Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ А.В.Мелешевич ПАНАРИЦИЙ И ФЛЕГМОНА КИСТИ Учебное пособие по курсу ...
-- [ Страница 3 ] --СОЭ - 19 мм/ч. Анализ мочи: 150 мл, прозрачная, соломен но-желтого цвета, реакция кислая, уд. вес - 1026, 4-5 лей коцитов в поле зрения. На рентгенограмме (28.09.) обнару жены деструктивные изменения со стороны сочленяющих ся концов фаланг дистального межфалангового сустава (рис. 40). Под местной проводниковой анестезией новокаи ном двумя продольными тыльно-боковыми разрезами про изведена артротомия. Выпущен гной. Раны дренированы резиновыми полосками. Наложена повязка с раствором фурацилина. Произведена иммобилизация пальца. Назна чена антибактериальная терапия. Острота течения воспали тельной реакции уменьшилась. Из ран умеренное гнойное отделяемое. Нормализовалась температура. На контрольной рентгенограмме II пальца правой кисти (09.10.) определя ется выраженный остеопороз дистальной и средней фаланг.
Отмечается разрушение костной структуры основания сред ней фаланги. Суставная щель отсутствует, подвывих дис тальной фаланги кнаружи. Деструкция дистального эпифиза средней фаланги с повреждением кортикального слоя. Оп ределяется наличие мелких секвестров. Заключение: остео миелит дистальной фаланги II пальца правой кисти с вовле чением в воспалительный процесс головки средней фаланги.
Продолжено консервативное лечение. На 47 сутки процесс за вершился анкилозом межфалангового сустава.
Рис. 40. Больная К. На рентгенограмме - костно-суставной панариций дистального межфалангового сустава II пальца правой кисти, развив шийся в результате нерационального лечения ифицированной раны на этапах обращения пациентки за медицинской помощью Рассматривая неблагоприятные исходы хирургического лечения суставного панариция, следует отметить, что это, пожалуй, самая трудная для лечения клиническая форма заболевания. Традиционная тактика при суставном панари ции - артротомия и дренирование - в самом начале лечения обрекает больного и хирурга на неудачу. Причина неудовлет ворительных результатов при артротомии состоит в том, что в обычном объеме ее технического выполнения она радикально не устраняет патолого-физиологических условий поддержания инфекции. Источниками сохранения инфекции обычно яв ляются гнойно-некротические очажки плотных тканевых структур суставной капсулы, прилежащих к ней межфалан говых связок и костно-хрящевых формирований сустава.
Места расположения этих очажков в силу анатомических сложностей строения межфалангового сустава труднодоступ ны для обнаружения и представляют технические сложнос ти их иссечения общепринятыми хирургическими приемами.
Следует признать, что операция при суставном панариции относится к категории микрохирургических как по техниче ской оснащенности, так и по приемам выполнения. Задача артротомии - обеспечить относительно свободный доступ для обзора полости сустава и тщательной его ревизии. Установив места локализации гнойно-некротических очажков, присту пают к их удалению. Кончиком зажима москит захваты вается, затем иссекается каждый из подобных участков. На хрящевой поверхности очажки тангенциально соскабливаются кончиком острого скальпеля. Путем инстилляции полости су става раствором антисептика удаляются мельчайшие частички тканевого и клеточного детрита. В послеоперационном пери оде следует обеспечить краткосрочное двух-трехсуточное дре нирование раны. При дренировании следует избегать меха нического повреждения дренажным материалом синовиаль ной поверхности сустава. Подобным требованиям при хирургическом лечении суставного панариция отвечают пред ложенные нами ниточные дренажи, в частности, их вариан ты б и в [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кис ти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С.60].
ГЛАВА 11. СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ По статистическим данным, частота встречаемости су хожильного панариция среди других его клинических форм составляет 3,7% (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975). Сухо жильный панариций трудно поддается терапии, функцио нальные ее результаты крайне неудовлетворительны. Харак тер последствий гнойного воспаления сухожильного влага лища пальца приводят Е.В.Усольцева и К.И.Машкара (1986). Согласно исследованиям этих авторов, наиболее час тым осложнением сухожильного панариция являлась кон трактура пальца - 72,6%, затем - анкилоз его сочленений - 20,5%, комбинированные виды осложнений регистрирова лись у 5,5% пациентов, необходимость в ампутации пора женного пальца возникла у 1,4% больных, лечившихся по поводу сухожильного панариция.
Согласно современным представлениям, динамика и ха рактер происходящих в воспаленных тканях патолого-фи зиологических изменений при сухожильном панариции объясняются исключительно биолого-токсическими харак теристиками патогенных микроорганизмов (Д.Г.Дерябин, 2000;
В.И.Хрупкин и др., 2001;
D.Buck-Gramcko, H.Nigst, 1992). Исходя из этого, при лечении сухожильного панари ция основное внимание отводится этиотропным средствам воздействия на воспалительный процесс.
На основании изучения протоколов операций 29 боль ным, лечившимся по поводу сухожильного панариция, ус тановлено, что суть оперативного вмешательства при этой патологии сводилась к вскрытию сухожильного влагалища и дренированию гнойной полости. Инфицированная подкож ная клетчатка, прилежащая к структурным элементам су хожильного аппарата, оставалась неприкосновенной. Основ ной расчет лечения сводился к созданию условий для есте ственного самоочищения гнойно-воспалительного очага.
Акцентируя внимание на качественной характеристике тканевой среды в развитии гнойно-воспалительного процес са, этим самым мы еще раз хотели бы обратить внимание на то, что подкожная клетчатка фаланг пальцев кисти являет ся ведущим компонентом в формировании и развитии сухо жильного панариция. В этих условиях патогенетически обо снованное лечение сухожильного панариция неотъемлемо от радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага в подкожной клетчатке пораженных фаланг кисти.
Пальцы кисти по архитектонике представляют уникаль ное анатомо-функциональное образование, принципиально отличающееся от других анатомических формирований тела человека. В связи с этим развивающийся гнойно-воспали тельный процесс в подкожной клетчатке фаланг пальцев кисти подчиняется особым, только присущим этому органу, биологическим законам формирования и развития воспали тельного очага. Не учитывать хирургу в практической дея тельности этих очевидных фактов - следовательно, заранее обрекать себя на закономерное допущение ошибок и неудач при хирургическом лечении сухожильного панариция.
В плане разработки рациональной этиопатогенетической методики хирургического лечения сухожильного панариция важное значение имеет установление наиболее вероятных источ ников и механизмов инфицирования сухожильного аппарата.
В современной монографической литературе, посвящен ной острым гнойно-воспалительным заболеваниям кисти, доминирующее значение в развитии сухожильного панари ция отводится трем возможным источникам инфицирова ния сухожильного аппарата: 1) первичное занесение инфек ции при случайном проникающем ранении;
2) попадание инфекции в сухожильный аппарат из смежно расположен ного гнойного очага;
3) гематогенный или метастатический путь инфицирования (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;
Е.В.Усольцева, К.П.Машкара, 1986;
А.П.Чадаев и др., 1996;
Klapp, Beck, 1953).
Следует отметить, что метастатический панариций - казуистика, не имеющая прямого отношения к сути патоло гии гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Воспалитель ный процесс в тканях пальца, развившийся в результате ге матогенного переноса инфекционного материала, следует рас сматривать не как панариций, а как один из многих гнойных очагов генерализованного инфекционного процесса.
Вместе с тем сохраняют реальную опасность и в прак тической работе хирурга должны учитываться два других вероятных механизма занесения инфекции в полость сухо жильного аппарата, а именно: прямое инфицирование сухо жильного влагалища в момент проникающего ранения или проникновение гноеродных микроорганизмов из смежного, чаще всего, подкожного источника инфекции.
Однако спорным остается вопрос о возможности первич но обособленного занесения инфекции в полость сухожиль ного влагалища при случайной микротравме без одновремен ного инфицирования подкожной клетчатки по ходу ранево го канала. Не исключая реальность изолированного первичного инфицирования сухожильного аппарата при слу чайном ранении, однако, прямых тому доказательств, обосно ванных экспериментально или клинически, в настоящее вре мя не существует, в то время как доказательств перехода ин фекции из очага подкожной клетчатки на сухожильный аппарат множество и их достоверность не вызывает сомнения.
Проследим механизм вероятного распространения инфек ции по ходу раневого канала при случайной микротравме.
При этом следует исходить из того, что глубина случайного микроранения определяет и протяженность инфицирования поврежденных тканей. Когда речь идет о проникающем в полость сухожильного влагалища ранении, инфицирование микрораневого канала должно произойти на всем его реаль ном протяжении, начиная с уровня кожи, подкожной клет чатки и заканчивая полостью сухожильного влагалища. Бо лее того, следуя той же логике, начальный отрезок микрора невого пути должен подвергнуться более интенсивному микробному обсеменению, чем, например, любая другая точка глубины раневого канала.
Кроме того, вероятность развития инфекции в повреж денных тканях определяется не только патогенностью мик роорганизмов, но и степенью чувствительности поврежден ных тканевых структур к возбудителю инфекции. Учиты вая последовательность расположения по ходу раневого канала анатомических структур, кожа в составе мягких тканей пальца наиболее часто подвержена открытым мик роранениям. Однако инфекционные осложнения микро травм кожи (кожный панариций) - явление относительно редкое. По нашим клинико-статистическим данным, кож ный панариций среди других клинико-анатомических его разновидностей встречается примерно в 10-11%. Следова тельно, не существует прямой зависимости между количе ством микротравм кожи и частотой их инфекционных ос ложнений. Существующая количественная диспропорция между частотой микротравм и случаями гнойных заболе ваний свидетельствует о высокой резистенции кожных структур к инфекции.
Согласно данным литературы и нашим наблюдениям, жировая клетчатка и рыхлая соединительная ткань, наобо рот, чрезвычайно восприимчивы к патогенным микроорганиз мам. О степени чувствительности к инфекции висцеральной оболочки и синовиальной жидкости сухожильного влагали ща известно мало. Однако она, вероятно, также достаточно высоко подвержена опасности инфицирования, как и сино виальный секрет полостей любых других суставов.
Тем не менее, в данном случае нелогично из контекста последствий микробной контаминации поверхности всего раневого канала выделять только тот его отрезок, который оказался в полости сухожильного влагалища, исключая ве роятность инфицирования подкожной клетчатки.
Между тем, официально принятая точка зрения на па тогенез сухожильного панариция при случайном микропов реждении признает только первичное инфицирование эле ментов сухожильного влагалища, что является причиной патогенетически необоснованной хирургической тактики лечения сухожильного панариция, предусматривающей ис ключительно вскрытие сухожильного влагалища и практи чески не учитывающей расположенной вдоль его инфици рованной подкожной клетчатки. В этом неверном тактиче ском действии хирурга видится основная причина столь часто наблюдаемых осложнений и неудач при хирургическом лечении сухожильного панариция, которые широко отраже ны в современной медицинской литературе (В.И.Юхтин и др., 1987;
А.П.Чадаев, 1996;
H.Sixl et al., 1969).
Первичность развития воспалительного процесса в по лости сухожильного влагалища при сухожильном панари ции обычно объясняют характерной клинической картиной его проявления.
Ведущими симптомами при диагностике сухожильно го панариция являются равномерная припухлость пальца и наличие боли по ходу сухожильного влагалища, отчетливо выявляемой при исследовании пуговчатым зондом. И это, пожалуй, главный довод в пользу первичности инфициро вания сухожильного влагалища при случайной микротрав ме. Однако подобные симптомы наблюдаются и при воспа лении подкожной клетчатки, расположенной вдоль сухо жильного влагалища. Достоверность подобных доводов можно подкрепить практическими наблюдениями, когда при классической клинической картине сухожильного панари ция во время хирургического вмешательства в полости вскрытого сухожильного влагалища не обнаруживают не только гнойного, но и серозного экссудата (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;
Л.Г.Фишман, 1963). Тем не менее, не смотря на очевидные объективные данные, мысль хирурга, как и его дальнейшие действия, остается по-прежнему при кованной исключительно к патологии сухожильного влага лища как первоисточнику поддержания гнойно-воспалитель ного процесса.
Признание факта первичности или вторичности проис хождения флегмонозного процесса при сухожильном панари ции - вопрос не риторический, а принципиально важный для научной интерпретации патогенеза заболевания, так как от понимания последовательности вовлечения в воспалительный процесс анатомических структур пальца зависят методологи чески правильная хирургическая тактика и эффективность лечения сухожильного панариция. Мы считаем, что в ситуа ции несовпадения точек зрения на патогенез раневого процесса будет правильным сблизить существующие позиции по дан ной проблеме, признав, что при сухожильном панариции вос палительный процесс развивается одновременно в подкожной клетчатке и в полости сухожильного влагалища.
Опираясь на изложенную патогенетическую схему раз вития воспалительного процесса, операция при сухожиль ном панариции должна выполняться в следующей последо вательности. Сначала вскрывается гнойно-воспалительный очаг в подкожной клетчатке фаланг и производится ее хи рургическая обработка. Затем, убедившись в поражении сухожильного влагалища, операция переносится на сгиба тельный сухожильный аппарат пальца кисти. Действия хирурга при сухожильном панариции следует считать оши бочными, когда они ограничиваются простым вскрытием сухожильного влагалища и последующим его дренировани ем в расчете на то, что очищение гнойно-некротического очага произойдет самостоятельно, естественным путем.
Патологическая анатомия. Патолого-анатомический очаг при сухожильном панариции отличается разнородностью вхо дящих в него соединительнотканных структур и изначаль ной обширностью вовлеченных в патологический процесс анатомических образований, остротой течения и тяжестью клинического проявления воспалительного процесса. Зона поражения складывается из инфицированной подкожной клетчатки, плотной соединительной ткани сухожильного влагалища, сухожилий мышц сгибателей пальца, синови альной полости, заполненной гнойно-воспалительным экс судатом. Каждая тканевая структура, входящая в патоло го-анатомический очаг, при сухожильном панариции обла дает разными временными границами воспалительных цикловых изменений - от начальной, серозно-воспалитель ной реакции до гнойно-деструктивных и некролитических разрушений нежизнеспособных тканей. Формирование про филя патолого-анатомического очага при сухожильном па нариции определяется последовательностью автолитического разрушения всех входящих в него инфицированных ткане вых структур.
Формирование гнойного экссудата в очаге поражения на чинается с расплавления жировой и рыхлой соединительной тканей подкожной клетчатки, завершается лизисом и сек вестрацией самой толерантной к инфекции фиброзной тка ни и плотных анатомических образований сухожильного ап парата (В.И.Стручков и др., 1975;
А.М.Светухин и др., 1999).
Отсюда видно, насколько обширен, разнообразен и сло жен патолого-анатомический конгломерат воспаленных тка ней при сухожильном панариции.
При естественном развитии или в случае нерациональ ного лечения сухожильного панариция воспалительный про цесс в силу вышеотмеченных обстоятельств принимает за тяжное, торпидное течение, что является основной причи ной обширного диффузного склерозирования подкожной клетчатки, приводящего к сморщиванию и деформации эле ментов скользящего сухожильного аппарата пальца.
Задача хирургического лечения сухожильного панари ция заключается в том, чтобы после вскрытия гнойника избирательно иссечь в пределах здоровых тканей девитали зированные образования и тем самым сократить экссудатив ный период раневого процесса и обеспечить естественные условия для репаративных преобразований.
Лечение. Выбор метода лечения сухожильного панари ция зависит от фазы воспалительного процесса (серозно-ин фильтративной или гнойно-некротической), установленной в момент первичного осмотра больного.
В серозно-инфильтративной фазе сухожильного пана риция воспалительные изменения происходят в глубоком слое подкожной клетчатки, богатой кровеносными и лим фатическими сосудами. Инфильтративный процесс, начав шись локально в пределах раневого канала, в короткое вре мя по ходу волокон рыхлой соединительной ткани охваты вает всю подкожную клетчатку, расположенную вдоль сухожильного влагалища. Время формирования серозного инфильтрата при сухожильном панариции занимает в сред нем от 8 до 24 часов. Лечение серозно-инфильтративной фазы воспалительного процесса при сухожильном панариции дол жно быть консервативно-абортивным. Используемые тера певтические средства непременно должны обладать этио патогенетическим эффектом, т.е. быть способными угнетать биологическую активность патогенных микроорганизмов и в то же время повышать неспецифическую резистентность поврежденных тканей к инфекции.
Высоким этиопатогенетическим противовоспалительным лечебным потенциалом обладает разработанная нами мето дика местной пролонгированной гипотермии [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3ч.
Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96Ц115], а также регионар ная антибактериальная терапия по М.И.Лыткину и И.Д.Ко сачеву (1975).
В сомнительных случаях для диагностики консерватив но-абортивная терапия по указанным методикам может быть использована и как прием уточнения фаз воспалительного процесса (диагностика ex juvantibus). Если в течение 1,5 - суток после проведения консервативно-абортивной терапии лечебный эффект не достигнут, следовательно, воспалительные изменения в очаге поражения носят необратимый гнойно-вос палительный характер, после чего принимается незамедлитель ное решение о срочном хирургическом вмешательстве.
Неоправданным тактическим действием при сухожиль ном панариции в фазе серозной инфильтрации является выжидательная позиция хирурга на фоне применения заве домо неэффективных лечебных процедур, как то: ручные ванны, мазевые повязки, спиртовые компрессы. Следует считать ошибочным и оперативное вмешательство в сероз но-инфильтративной фазе сухожильного панариция. Если подобная ошибка все же допущена и в процессе операции диагностирован в подкожной клетчатке серозный инфильт рат, последний подлежит иссечению по правилам хирурги ческой обработки гнойно-воспалительного очага. Дополни тельно полость сухожильного влагалища нужно экономно вскрыть и промыть антисептиком. Подкожная рана дрени руется ниточной прядью, огибающей снаружи фиброзный тоннель сухожильного влагалища. Затем накладывается сухая асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гип совой лонгетой. Назначается общая антибактериальная те рапия. На 2-3 сутки ниточный дренаж извлекается, и про водится сеанс противоотечной местной гипотермии. Еще на несколько суток иммобилизируется кисть и продлевается антибактериальная терапия. Отмеченные лечебные действия в течение 4-5 дней обеспечивают стойкое купирование вос палительного процесса.
Гнойно-некротическая фаза воспаления. Гнойно-воспа лительный процесс при сухожильном панариции чаще все го является следствием нерационального лечения подкож ного панариция (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;
Л.Г.Фишман, 1963;
Р.Кош, 1966).
Механизм формирования гнойно-некротической фазы сухожильного панариция можно представить следующей патогенетической схемой.
Обширный гнойно-воспалительный очаг, сформировав шийся глубоко в подкожной клетчатке, вдоль сухожильно го влагалища, блокирует крово- и лимфообращение синови альной оболочки сухожилий сгибателей фаланг пальца, при водит к развитию застойных явлений и накоплению продуктов метаболизма, способствует сдвигу реакции тка невой среды в кислую сторону. В очаге воспаления повыша ется осмотическое давление, что приводит к усилению ком прессии элементов скользящего аппарата. Возрастанию ком прессии на сухожильные структуры пальца в значительной мере способствуют и анатомические особенности строения пальцев: малая объемность органа, плотность расположения анатомических структур, ригидность внешней кожной обо лочки, жесткость и неподатливость фиброзно-сухожильно го тоннеля, прочная его фиксация к костным образованиям фаланг кисти. Усугубляющееся нарушение кровообращения в анатомических элементах сгибательного аппарата пальцев, нарастание токсического действия продуктов жизнедеятель ности микроорганизмов и денатурированных белков в зоне воспаления способствуют застойным явлениям в синовиаль но-брыжеечном аппарате сухожилий мышц сгибателей паль ца и образованию в полости сухожильного влагалища сна чала серозного, а затем - гнойного экссудата. Появление гнойного экссудата в полости сухожильного влагалища в условиях глубокой ишемии окружающих тканей и нарас тания токсического воздействия биологически активных веществ (медиаторов воспаления) вызывает отек сухожилий мышц, способствует их набуханию, а затем и разволокне нию, тем самым подготавливает их к автолитическим и сек вестрационным процессам. С этого момента в очаге воспа ления преобладают гнойно-деструктивные некротические изменения.
Следует отметить, что при сухожильном панариции в любой фазе развития воспалительного процесса серозно гнойная экссудация быстро преодолевает межфаланговые барьеры подкожной клетчатки и приобретает разлитой флегмонозный характер.
Вышеизложенный механизм развития гнойно-воспали тельных изменений при сухожильном панариции положен в основу разработанной нами методики хирургического его лечения.
Методика хирургического лечения гнойно-воспалитель ной фазы сухожильного панариция основывается на пато генетической предпосылке, что после случайной микротрав мы развитие воспаления начинается с поражения глубоко го слоя подкожной клетчатки средней и проксимальной фаланг пальцев. Усугубление процесса сопровождается ран ним образованием в полости сухожильного влагалища ре активного выпота, который в короткое время трансформи руется в гнойный экссудат. С этого момента воспалительные изменения в зоне поражения приобретают патофизиологи ческую общность развития и направленность в сторону наи меньшего сопротивления по глубокому рыхлому слою под кожной клетчатки, вдоль сухожилий и по ходу внутренне го пространства сухожильного влагалища пальца.
Цель оперативного вмешательства: удалить гнойно воспалительный источник поддержания инфекции, воспре пятствовать ее дальнейшему распространению, иссечь деви тализированные участки со стороны элементов сухожильного аппарата, максимально сберечь анатомическую и функцио нальную целостность прилежащих жизнеспособных тканей.
Хирургическое лечение сухожильного панариция тра диционно принято рассматривать отдельно в пределах смеж ных (, , IV пальцев) и крайних (I и V) пальцев кисти (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;
Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986).
Сухожильный панариций II, III и IV пальцев Касаясь технической стороны вопроса хирургического лечения сухожильного панариция, следует помнить, что в гнойной хирургии кисти манипуляции по разъединению или иссечению тканей должны быть предельно избирательными, целесообразными и выполненными в оптимальном объеме.
Обоснованность объема операции определяется тщательностью удаления подвергшихся альтерации структур с максималь ным сохранением интактных и жизнеспособных тканей.
Технические действия в гнойном очаге подкожной клетчат ки пальцев должны выполняться микрохирургическими приемами. Заранее должен быть составлен четкий план пред стоящих действий, продуманы технические детали выпол нения операции. Используемый при операции на кисти инструментарий должен отвечать требованиям прецизион ной хирургии.
Недопустимы в работе хирурга слепые грубые действия, такие, например, как расширение раны при помощи бранш хирургических инструментов, сопровождающиеся разрывом тканевых структур и неоправданной их травматизацией, ослабляющей устойчивость тканей к патогенным микроор ганизмам, усиливающие инфекционно-травматический отек в послеоперационном периоде.
Операция при сухожильном панариции II, III и IV паль цев может быть выполнена под местной проводниково-ин фильтрационной анестезией 0,5Ц1%Цным раствором ново каина или с использованием других анестетиков - триме каина, цельЦновокаина или лидокаина. Однако при операции по поводу сухожильного панариция следует отдать предпоч тение общему обезболиванию - ингаляционному или неин галяционному.
Ход оперативного вмешательства складывается из трех последовательно осуществляемых действий: хирургический доступ, радикальная обработка инфицированной подкожной клетчатки, хирургическая обработка анатомических элемен тов сухожильного аппарата.
Хирургический доступ. С учетом обширности гнойно некротического очага при сухожильном панариции задача хирургического доступа заключается не только в его вскры тии, но и в создании надлежащих условий для тщательной ревизии зоны воспалительных изменений, выявления и доль чатого иссечения участков нежизнеспособных тканей на всем протяжении патолого-анатомического пространства. Эта за дача решается при установлении степени и объема гнойно воспалительных изменений со стороны подкожной клетчат ки. Очень трудно бывает оценить жизнеспособность элемен тов сухожильного аппарата пальца, в частности, сухожилий мышц сгибателей. Не создав условия для полноценной ре визии гнойно-некротических изменений, нет гарантии ра дикальной их хирургической обработки. Доступ к гной но-воспалительному очагу при сухожильном панариции обеспечивается парными средне-боковыми разрезами на уровне средней и проксимальной фаланг пораженного пальца. Произведенные разрезы обеспечивают свободный доступ к сухожильному влагалищу на всем протяжении пальца. Для осмотра и оценки состояния проксимального отдела сухожильного влагалища в дистальном отделе ладо ни в проекции его заворота делается дополнительный про дольный разрез. Таким образом, только подойдя к сухожиль ному влагалищу с пяти сторон, можно сделать безошибоч ное заключение о степени жизнеспособности сухожильного аппарата пальца и примыкающей к нему инфицированной подкожной клетчатки.
Операция при сухожильном панариции должна выпол няться при достаточном обезболивании в условиях тщатель ного гемостаза и хорошей видимости операционного поля и отдельных тканевых элементов вскрытого гнойно-некроти ческого очага. Путем послойного рассечения кожи и инфи цированной подкожной клетчатки поочередно в пределах межфаланговых складок средней и проксимальной фаланг производится по два парных средне-боковых разреза длиной 2Ц2,5 см. Края кожно-подкожного разреза расширяют до обнажения глубокого инфицированного слоя подкожной клетчатки. После освобождения раны от гнойного содержи мого обнажаются боковые поверхности сухожильного вла галища. Затем производится экономная отслойка прилежа щей к поверхности сухожильного влагалища инфицирован ной подкожной клетчатки, в результате чего достигается полное обнажение гнойной полости.
После этого начинается второй этап операции. Каждый обнаруженный нежизнеспособный участок подкожной клет чатки гнойно-воспалительного очага последовательно захва тывается кончиком зажима москит, слегка подтягивается и затем под визуальным контролем иссекается у основания.
Прежде всего обнаруживаются и подобным способом локально удаляются нежизнеспособные фрагменты скелетированных фиброзных переплетений подкожной клетчатки. Подобными микрохирургическими действиями последовательно иссека ется нежизнеспособная клетчатка со стороны каждого из че тырех произведенных разрезов на уровне фаланг пальцев кисти. Локально-выборочному иссечению подлежат прови сающие в рану лишенные жировой клетчатки фиброзные во локна, исходящие из субдермального слоя покровных тка ней. Объем подлежащей иссечению нежизнеспособной клет чатки из каждого произведенного хирургического доступа определяется в зависимости от глубины и распространеннос ти воспалительного очага. Более полной хирургической об работке подлежат места первоначального инфицирования подкожной клетчатки. После завершенной хирургической обработки между слоем инфицированной клетчатки и наруж ной поверхностью сухожильного влагалища образуется сво бодное щелевидное пространство. Результаты следует рассмат ривать как критерий оптимальности объема хирургической обработки гнойно-воспалительного очага на уровне обеих фа ланг пораженного пальца.
Продолжением второго этапа хирургического лечения сухожильного панариция является продольный разрез кожи и подкожной клетчатки в дистальном отделе ладони в про екции проксимального заворота сухожильного влагалища.
Выполнив разрез, края раны раздвигаются. Обнаруживает ся проксимальный отдел сухожильного влагалища. С помо щью зажима москит и остроконечных с изогнутыми бран шами ножниц иссекаются обнаруженные нежизнеспособные участки подкожной клетчатки, после чего между поверхно стью проксимального заворота сухожильного влагалища и подкожной клетчаткой кисти, как на уровне фаланг, фор мируется узкое свободное щелевидное пространство. Раны инстиллируются раствором антисептика.
Завершив второй этап операции, меняются инструмен ты, производится дополнительная обработка операционно го поля, освежается обкладочный материал, дезинфициру ются перчатки хирурга и ассистента.
Третий этап оперативного вмешательства начинается с оценки жизнеспособности сухожильного влагалища со всех выполненных хирургических доступов. Производится его пункция. При отсутствии патологического секрета в полость сухожильного влагалища в объеме 0,5 - 0,7 мл вводится кон центрированный раствор антибиотиков. В случае обнаруже ния гнойного экссудата стенка влагалища рассекается. Коль цевидная часть фиброзного влагалища и коллатеральные связ ки межфаланговых суставов сохраняются (Е.В.Усольцева, 1986). Осматриваются сухожилия сгибателей фаланг пальца.
Полость сухожильного влагалища многократно промывается антисептиком. Рана осушивается.
Дальнейшие действия хирурга зависят от состояния скользящего аппарата пальца. В случае, если стенки сухо жильного влагалища умеренно отечны, поверхность синови альной оболочки гладкая, сухожилия сгибателей блестящие и легко смешиваются при пассивных движениях, произво дится дополнительное вскрытие сухожильного влагалища со стороны хирургического доступа в дистальном отделе ладон ной поверхности кисти. Осуществляется сквозное проточное промывание полости сухожильного влагалища и поверхно стей сухожилий мышц сгибателей пальца раствором анти септика. В разрез на уровне средней фаланги вставляется хлорвиниловый капилляр для последующих 2-3-дневных фракционных инстилляций сухожильного влагалища анти биотиками. Подкожная клетчатка фаланг и ладони дрени руется пучками шовных хирургических нитей.
Если из разрушенного воспалительным процессом сухо жильного влагалища выделяется гной, а через его отверстие выступает отечное, разволокненное, потерявшее анатомиче скую структуру сухожилие, операцию следует продолжить.
Широко вскрывается полость сухожильного влагалища, об нажаются анатомические элементы скользящего сухожиль ного аппарата. При помощи зажима москит и острых нож ниц с узкими изогнутыми браншами иссекаются грануля ции, некротизированные участки брыжейки сухожилий и нежизнеспособные участки стенки фиброзного влагалища.
При необходимости производится резекция некротизирован ных участков одного или двух пораженных сухожилий сги бателей пальца. Раневая полость тщательно промывается раствором антибиотиков или антисептиков. Для осуществ ления инстилляций в послеоперационном периоде сухожиль ное ложе дренируется перфорированной нипельной трубкой.
Закончив хирургическую обработку гнойно-некротиче ского очага в пределах сухожильного аппарата, производится дренирование раны. Дренажные материалы проводятся по верх фиброзных сухожильных влагалищ. Существуют оп ределенные требования к форме дренажей и к физическим качествам дренажных материалов. Оптимальным материа лом для дренирования послеоперационных ран при сухо жильном панариции являются пряди капроновых или шел ковых хирургических нитей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С.57].
Мы считаем, что в хирургических отделениях поликли ник и больниц нужно иметь стандартные дренажи или спе циальные материалы для их изготовления. Базовой моделью для подобных дренажей могли бы служить предложенные нами и проверенные на практике капроновые, шелковые или капроно-шелковые дренажные нити.
После дренирования на поверхность раны накладыва ется сухая асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой в средне-физиологическом положении пальцев. При нахождении в полости сухожильного влага лища капиллярной трубки дополнительно проводится фрак ционное его орошение раствором антибиотиков широкого спектра действия.
После операции в течение 3Ц5 суток рекомендуется ин тенсивная антибактериальная терапия в виде внутримышеч ных инъекций. На вторые-третьи сутки после операции про водится первая смена повязки. Осматривается рана. Оцени ваются количество и характер гнойного экссудата.
Источниками первой порции гнойного экссудата являются подвергшаяся автолическому процессу излившаяся в полость раны кровь и тканевой детрит. При эффективной операции с 3 дня объем гнойного отделяемого из раны резко уменьшает ся. Экссудат принимает серозно-гнойный, а затем серозный характер. Для уменьшения инфекционно-травматического отека тканей и активизации экссудативно-пролиферативных процессов показан сеанс местной пролонгированной гипотер мии. Местная гипотермия проводится через сухую марлевую повязку самим пациентом в режиме холодового комфорта [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. посо бие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96Ц112]. Нами установлено, что наиболее выраженный противоотечный эф фект имеет первый сеанс местной пролонгированной гипотер мии. У некоторых больных противоотечная терапия была успешной после 2-3 сеансов. Спустя 5-6 суток после опера ции целесообразно назначение традиционных физиотерапев тических процедур - УВЧ и УФО.
Прогрессирование воспалительного процесса после пе ренесенной операции по поводу сухожильного панариция всегда является следствием нерациональных действий хи рурга. Они становятся таковыми, когда операция выполня ется наспех, вслепую, без учета патогенетических особенно стей болезни, когда основными целями оперативного вме шательства являются вскрытие и дренирование полости сухожильного влагалища. После подобной операции в гной ном очаге сохраняется в неприкосновенности значительный объем нежизнеспособных, фиксированных и устойчивых к раневым энзимам тканей. Дренирование раны в этих усло виях оказывает пассивное влияние на самоочищение гной но-некротической полости при сухожильном панариции, наступает десинхронизация экссудативно-пролиферативных процессов, и болезнь закономерно принимает затяжной про грессирующий характер.
Сухожильный панариций I и V пальцев кисти Среди гнойно-воспалительных заболеваний сухожильного аппарата кисти сухожильный панариций I и V пальцев за нимает несколько автономное положение. Право на подобную клиническую обособленность в литературе объясняется суще ствующей анатомической связью сухожильных влагалищ крайних пальцев кисти с лучевой и локтевой синовиальны ми сумками (Б.Бойчев и др., 1971;
Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;
И.Г.Гришин и др., 1985). В этом объяснение развития синовиальных и перекрестных флегмон кисти, в то время как воспалительный процесс в области смежных пальцев (II, III, IV) протекает преимущественно изолированно, в пределах су хожильного влагалища (Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986;
В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986).
Однако в категоричности подобной точки зрения на патогенез флегмон синовиальных сумок кисти можно усом ниться хотя бы потому, что живые ткани сухожильных вла галищ в ответ на инфекционное раздражение способны к выработке защитных барьерных механизмов в виде остро развивающегося отека и набухания, заканчивающихся об разованием спаек или сращений, подобных известному за щитному механизму серозных оболочек и сальника в брюшной полости при формировании аппендикулярного ин фильтрата.
Аргументами в пользу правомерности подобных утвер ждений служат полученные нами фактические данные мор фометрических исследований подкожной и рыхлой клетча ток пальцев и кисти [Мелешевич А.В. Панариций и флег мона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 6Ц22]. Установлено, что глубокий околосухожильный слой подкожной клетчатки крайних пальцев кисти и клетчатка околосиновиальных сумок ладони представляют единое тка невое пространство. Его формирующей основой является рыхлая соединительная ткань. По мере проксимального смещения от фаланг пальцев к синовиально-сумочным об разованиям кисти доля рыхлой соединительной ткани уве личивается. Поэтому остроразвивающийся воспалительный процесс в подкожной клетчатке на уровне сухожильных влагалищ I и V пальцев стремительно перемещается вдоль сухожильных влагалищ в сторону наименьшего тканевого сопротивления в область концентрации рыхлой клетчатки, охватывающей поверхность лучевой и локтевой синовиаль ных сумок. В подобных анатомических условиях инфекция из зоны лучевой синовиальной сумки свободно может пере меститься в рыхлую клетчатку окололоктевой синовиальной сумки, спровоцировав таким образом формирование перекре стной или U-образной флегмоны кисти.
Уточнение анатомических деталей патогенеза сухожиль ного панариция и механизма вовлечения в этот процесс си новиальных сумок ладони имеет важное значение в выра ботке патогенетических приемов его хирургического лече ния в пределах смежных пальцев кисти.
Следует также отметить, что острый воспалительный процесс при сухожильном панариции I и V пальцев в на чальном периоде развития протекает ограниченно, в анато мических пределах сухожильных влагалищ пальцев. И толь ко в условиях длительного самостоятельного развития забо левания или в результате нерационального лечения он приобретает тенденцию к прогрессированию и перемещению в сторону скопления рыхлой клетчатки глубоких анатоми ческих образований ладони кисти.
Сухожильный панариций I пальца кисти. Источником развития сухожильного панариция I пальца кисти является случайная микротравма или прогрессирующий гнойно-воспа лительный очаг подкожной клетчатки дистальной или про ксимальной его фаланг. Механизм формирования сухожиль ного панариция первого пальца кисти имеет общую патофи зиологическую основу с развитием сухожильного панариция в пределах смежных пальцев кисти. Гнойно-воспалительная инфильтрация глубокого слоя подкожной клетчатки вовле кает в патологическую реакцию и тканевые элементы сухо жильного аппарата большого пальца. Под действием накап ливающихся в гнойно-воспалительном очаге подкожной клет чатки токсических веществ в околосухожильной зоне нарушаются микроциркуляционные процессы. Замедление ес тественного тока крови, лимфы усиливает застойные явле ния в тканях, способствует образованию в синовиальной полости сухожильного влагалища серозного реактивного, а затем и гнойного экссудата. В случае задержки хирургиче ского лечения воспалительный процесс по ходу рыхлой со единительной ткани и по заполненному экссудатом простран ству полости сухожильного влагалища устремляется в про ксимальном направлении в сторону лучевой синовиальной сумки кисти.
Следует отметить, что в научной литературе отсутству ют исследования, которые могли бы пролить свет на после довательность и механизм вовлечения в острый инфекцион ный процесс элементов скользящего сухожильного аппара та пальца. Однако нет сомнения в том, что невозможно полноценное развитие флегмозного процесса при сухо жильном панариции без вовлечения в этот процесс подкож ной клетчатки.
Тем не менее, наличие гноя в подкожной клетчатке при сухожильном панариции в современной литературе обычно объясняется его пассивным затеканием из дефекта разорван ной стенки переполненной воспалительным экссудатом поло сти сухожильного влагалища (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;
А.В.Григорян, 1978). И никак не воспринимается, что воспаление подкожной клетчатки является первоначальным этапом формирования сухожильного панариция, а образова ние гнойного экссудата в полости сухожильного влагалища - вторичный процесс.
Лечение сухожильного панариция I пальца проводится с учетом клинически установленной фазы воспалительного процесса.
В фазе серозной инфильтрации сухожильный панари ций лечится консервативно-абортивным методом. Эффек тивным приемом лечения ранней формы сухожильного па нариция является местная пролонгированная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по собие: В 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 100Ц112] или регионарная инфузия антибиотиков широкого спектра дей ствия (Л.Г.Фишман, 1963;
М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975).
В гнойно-некротической фазе развития сухожильного па нариция показано хирургическое лечение. Доступ к гнойно воспалительному очагу обеспечивается средне-боковыми пар ными разрезами на уровне проксимальной фаланги пальца.
Производится ревизия гнойно-воспалительного очага и дается оценка патофизиологическим изменениям со стороны подкож ной клетчатки и стенок сухожильного влагалища длинного сги бателя большого пальца. При установлении гнойно-воспали тельных изменений последовательно (с использованием мето да дольчатого иссечения) производится хирургическая обработка прилежащей к поверхности сухожильного влагали ща инфицированной клетчатки. Раневая поверхность обиль но интиллируется раствором антисептика. Затем продольным разрезом вскрывается полость сухожильного влагалища. Ще левидное пространство сухожильного влагалища промыва ется фурацилином или раствором антибиотика. Рана осуши вается. Оценивается степень гнойно-некротических измене ний сухожильного аппарата. Используя прием дольчатого иссечения, производится тщательное удаление гнойно-не кротических участков как со стороны поврежденного су хожильного влагалища, так и сухожилия мышц сгибате ля пальца вплоть до его резекции. После окончания хирур гической обработки раневая поверхность промывается антисептиком.
В полость сухожильного влагалища через один из боко вых разрезов вставляется хлорвиниловая ниппельная трубка для ее фракционной инстилляции в послеоперационном пе риоде. Рана дренируется. Ниточный дренаж проводится по верх фиброзного сухожильного влагалища. Накладывается асептическая повязка. Осуществляется иммобилизация кис ти. На протяжении первых 4-5 суток послеоперационного периода назначается внутримышечное введение антибиотиков.
При тяжелом течении инфекционного процесса показана ре гионарная антибактериальная терапия. Первая смена повяз ки производится спустя 2-3 дня после операции. Осуществ ляется послабление ниточного дренажа. Полость сухожиль ного влагалища инстиллируется раствором антибиотиков и раневых энзимов. Проводится сеанс местной противоотечной гипотермии. Дальнейший ход лечебных действий зависит от динамики регрессирования раневого процесса. На 4-5 сутки после удаления дренажей рекомендуются УВЧ и УФО-тера пия. Применение ручных ванн в процессе лечения сухожиль ного панариция считаем нецелесообразным.
Сухожильный панариций V пальца. Механизм развития воспаления при сухожильном панариции V пальца подобен последовательности нагноения сухожильного аппарата боль шого пальца кисти. Клиническая картина его развития опи сана нами ранее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 45Ц47]. Воспалительный процесс закономерно проходит две фазы развития: серозно-инфильтративную и гнойную.
Лечение серозно-инфильтративной фазы проводится кон сервативным путем при помощи местной пролонгированной гипотермии или методом регионарного депонирования анти биотиков в тканях воспалительного очага. Гнойно-некроти ческая фаза сухожильного панариция V пальца лечится хи рургическим методом. Под наркозом или местной анестези ей на уровне средней и проксимальной фаланг пальца производятся парные средне-боковые разрезы. Обнажаются воспаленная подкожная клетчатка и поверхность сухожиль ного влагалища. Способом дольчатого иссечения производится хирургическая обработка гнойно-воспалительного очага: сна чала - в пределах инфицированной подкожной клетчатки вдоль сухожильного влагалища, а затем - анатомических элементов сухожильного аппарата. Вскрытый гнойный очаг освобождается от гнойного экссудата. Визуально оценивает ся жизнеспособность сухожилий мышц сгибателей пальца.
Производится тщательное иссечение девитализированных тканей. Полость сухожильного влагалища обильно промыва ется антисептиком, затем дренируется ниппельной хлорви ниловой трубкой, через которую осуществляется орошение анатомических элементов сухожильного влагалища раство ром антибиотиков или раневых энзимов. Выполняется ниточ ный дренаж ран гнойно-воспалительного очага на уровне под кожной клетчатки. Операция завершается наложением сухой асептической повязки. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой. Проводится общая или регионарная антибактери альная терапия. На третьи сутки после операции выполняет ся первая смена повязки. Послабляются ниточные дренажи.
Для снятия инфекционно-травматического отека проводится сеанс местной пролонгированной гипотермии. Через два-три дня проводится регулярная смена пропитанного гноем пере вязочного материала. На 3Ц5 сутки после прекращения вы деления гноя извлекается ниппельная трубка, а затем - дре наж подкожной клетчатки. Чем тщательнее выполнена хи рургическая обработка гнойно-воспалительного очага, тем короче период экссудации. В среднем при сухожильном па нариции он продолжается 5Ц7 суток.
ГЛАВА 12. ПАНДАКТИЛИТ Пандактилит - наиболее тяжелая разновидность ослож нения панариция, проявляющаяся тотальным гнойно-некро тическим поражением мягких и плотных структур фаланг пальцев кисти: скелета, сухожильного аппарата, связочно сумочных межфаланговых образований, подкожной клетчат ки и кожи (А.Н.Шабанов и др., 1980;
Е.В.Усольцева, Е.Е.Рас сол, 1981). Следует отметить, что кожа является наиболее устойчивой к инфекции тканью при всех клинических раз новидностях панариция, не исключая и пандактилита.
М.И.Лыткин и И.Д.Косачев (1975) делятся опытом ле чения 63 случаев пандактилита. Исходной клинической формой для его формирования у 13 (20,6%) больных послу жил сухожильный, у 22 (35%) - костный, у 28 (44,4%) - костно-суставной панариций. Авторы не анализируют тех неблагоприятных клинических обстоятельств, которые спо собствовали формированию исходных, менее тяжелых кли нических заболеваний панариция.
Следовательно, если подходить к пандактилиту с пози ций патогенеза, то следует учитывать в хронологическом порядке все причинно-следственные моменты, реально пред шествовавшие этому тяжелому осложнению. При ретроспек тивном анализе причин развития пандактилита обычно рас крывается следующая закономерность: 1) неэффективная обработка случайной микротравмы;
2) безуспешное лечение панариция в фазе серозной инфильтрации;
3) череда оши бок при хирургическом лечении подкожного панариция, а затем, в зависимости от последовательности его осложнения - костного, суставного или сухожильного.
Таким образом, проанализировав обстоятельства форми рования пандактилита на этапах лечения больного в меди цинском учреждении, можно составить представление об истинном патогенезе этого заболевания и оценить уровень организации медицинской помощи населению.
Мы располагаем 11 клиническими наблюдениями за больными пандактилитом. Тяжелому осложнению пальцев у 5 пациентов предшествовала документально зафиксирован ная нерациональная обработка микротравмы, у 6 первая ме дицинская помощь отсутствовала. Все пациенты начали ле читься в гнойно-некротической фазе подкожного панариция.
Большинство из них (7 человек) многократно оперировались.
В 3 случаях нерациональное лечение подкожного панариция закончилось развитием костного, у 5 - сухожильного и у 3 - костно-суставного панариция. В дальнейшем на фоне не рационально проводимого лечения воспалительный процесс прогрессировал, что привело к тотальному разрушению ана томических структур пальца. Лечение 7 больных пандакти литом закончилось ампутацией и экзартикуляцией фаланг, у одной пациентки процесс завершился самоампутацией пальца, у 3 больных болезнь была купирована в состоянии грубой анатомической деформации пальца с функциональ но невыгодными результатами.
Развитию пандактилита, как и других тяжелых клини ческих форм панариция, предшествуют регионарное наруше ние кровообращения, гипоксия и распад тканей. В условиях тотального поражения мягких тканей пальца инфекция при обретает высокую степень патогенности и агрессивности. Кар тина формирования пандактилита во всех наших наблюдени ях развертывалась на фоне неадекватно проводившегося ле чения. В медицинских документах, в дневниковых записях врача, объясняющих возникшие осложнения, часто встреча лось замечание: позднее обращение больного за медицинской помощью. При глубоком анализе негативных явлений вина заболевшего человека не находила фактического подтверж дения, так как пациенты в преобладающем большинстве слу чаев своевременно обращались к врачу и аккуратно выпол няли его назначения.
Рассмотрим хронологию реальных обстоятельств лече ния трех больных панарицием, закончившегося осложнен ным пандактилитом.
Больная П., 65 лет, домохозяйка, находилась в хирур гическом отделении городской больницы по поводу острого заболевания органов брюшной полости. Оперирована. При исследовании обнаружено отсутствие двух фаланг указатель ного пальца правой кисти. Из анамнеза установлено, что от сутствие пальца связано с перенесенным несколько лет на зад острым воспалительным заболеванием этого органа. Боль ная поведала историю болезни и лечения.
Во время выполнения домашней работы получила не глубокий укол дистальной фаланги. Ранение вначале не было замечено. На следующие сутки на месте микротравмы по явились незначительное покраснение кожи и боль. Боль с каждым днем усиливалась, затем приняла изнуряющий по интенсивности характер. Воспалительная инфильтрация тканей кончика пальца в короткое время распространилась на межфаланговый сустав и среднюю фалангу. Обратилась на фельдшерский пункт по месту жительства. Использова ла мазевые повязки, тепловые процедуры и домашние сред ства. Спустя 7Ц10 дней отек фаланги пальца настолько уси лился, что кожа приобрела серо-фиолетовый оттенок. Еще через несколько дней на верхушке пальца сформировался гнойный свищ. Обратилась к хирургу в районную поликли нику. Рентгенологическое исследование пораженного паль ца не производилось. Под местным обезболиванием осуще ствлены вскрытие гнойника и дренирование раны марлевой полоской, пропитанной мазью. Наложена асептическая по вязка. После операции интенсивность боли в пальце несколь ко уменьшилась. Поликлинику больная посещала нерегуляр но. Гнойно-воспалительный процесс принял хронически прогрессирующий характер. Нарастала инфильтрация тка ней межфалангового сустава, инфекция распространилась на среднюю фалангу. Развитие заболевания сопровождалось выраженными гнойно-некротическими изменениями со сто роны дистальной, затем и средней фаланг. Посетила еще несколько раз хирургический кабинет районной поликли ники. От повторной операции отказалась. Чаще обращалась на фельдшерский пункт. Лечилась мазевыми компрессами, принимала различные физиотерапевтические процедуры.
Продолжала выполнять домашнюю работу. Происходило медленное отторжение некротически измененных тканей.
Гнойное отделяемое из раны постепенно уменьшалось. При мерно через 6,5 месяцев с начала заболевания воспалитель ный процесс завершился.
Объективно: отсутствует указательный палец правой кисти до уровня проксимального межфалангового сустава.
В области ампутационной культи выступает плотное, цилин дрической формы, коричневого цвета, безболезненное, по консистенции напоминающее мумифицированную ткань, стержневидное образование высотой до 0,7 см. У основания стержень охвачен серо-розового цвета кожным валиком.
Наблюдается выраженная атрофия мягких тканей сохранив шейся проксимальной фаланги (рис. 41). На рентгенограмме в мягких тканях культи проксимального отдела II пальца правой кисти определяется косо расположенный с четкими Рис. 41. Больная П. Пандактилит II пальца правой кисти. Самоампута ция пальца на уровне проксимального межфалангового сустава. Символ тяжести последствий болезни и яркое выражение неистощаемых защитно восстановительных способностей организма человека контурами костный фрагмент размером 1,5х0,1 см. По мне нию рентгенолога, он может быть или частью дистального конца проксимальной фаланги, или остатком средней фалан ги. Сделана рентгенограмма здоровой (левой) кисти. Путем метрического исследования установлено, что длина прокси мальной фаланги указательного пальца здоровой кисти со ставляет 4,5 см, длина той же культи пальца - 3,1 см, раз меры рядом расположенного свободного костного фрагмен та - 1,4 см. Суммарно они образуют длину здоровой проксимальной фаланги. На основании этого можно утвер ждать, что данный фрагмент принадлежит проксимальной фаланге пораженного пальца. Следовательно, на рентгено грамме полностью отсутствуют дистальная и средняя фалан ги. Поперечник мета-эпифизарного отдела проксимальной здоровой фаланги равен 1,7 см, поперечник кости на этом же уровне пораженного пальца - 2 см (рис. 42). Диагноз:
пандактилит II пальца правой кисти (после самоампутации двух фаланг).
Больной Х., 48 лет, столяр, обратился к хирургу поли клиники 18.10. (на 4 день после заболевания) с жалобами Рис. 42. Больная П. Рентгенограмма после самоизлечения пандактили та II пальца правой кисти ), рентгенограмма здоровой кисти той же ( больной ) ( на боль во II пальце левой кисти. Заболевание связывает с укусом во время драки с другим человеком. Объективно:
на ладонной поверхности средней фаланги II пальца левой кисти рана размером 0,5х0,6 см с неровными осадненны ми краями. Дно раны покрыто серо-грязноватым налетом, прилежащие ткани отечны, глубоко инфильтрированы. Ди агноз: укушенная рана средней фаланги указательного пальца левой кисти. Произведен туалет раны. Наложена асептическая повязка. В течение пяти дней применял ма зевые повязки и ручные ванны. Состояние пациента не улучшалось. Нарастала боль. Последние двое суток из-за сильной боли плохо спал. Повторно осмотрен хирургом 23.10. Наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса. Температура тела субфебрильная (37,4 оС). Боль ного решено оперировать.
Первое оперативное вмешательство 23.10. Под местной проводниковой анестезией 1%Цным раствором новокаина 15 мл поперечным разрезом инфицированная рана ладонной поверхности пальца рассечена и расширена. Из-под кожной клетчатки выделилось значительное количество гноя. Рана дренирована резиновой полоской. Наложена повязка с ма зью Вишневского. Кисть иммобилизирована гипсовой лон гетой. Назначена антибактериальная терапия. Осмотрен на 3 сутки после операции. Со стояние больного ухудши лось. Отмечает нарастаю щую боль в области инфици рованной раны. Усилился отек пальца, кожа приобре ла фиолетово-багровый цвет.
На поверхности пальца от крылось три свищевых от верстия с обильным гной ным отделяемым: в области укушенной раны, на ладон ной поверхности прокси мальной фаланги и на боко вой поверхности дистальной фаланги пальца (рис. 43).
Сделана ручная ванна с ра створом марганцево-кислого калия. Свищевые отверстия дренированы резиновыми полосками. Наложена повяз Рис. 43. Больной Х. Пандактилит ка с гипертоническим ра II пальца левой кисти (гнойно-не створом хлорида натрия.
кротическая форма) Второе оперативное вме шательство предпринято 27.10. Под местной анестезией рана расширена, рассечены свищевые отверстия. Иссечены учас тки с бледными гипотрофичными грануляциями. Раны дре нированы резиновыми полосками.
На вторые сутки после операции боль в пальце несколь ко уменьшилась. Отечность мягких тканей сохраняется.
Ткани пальца дряблые, с пониженным тонусом. Активные движения в суставах отсутствуют. Из раны обильное гной ное отделяемое. Осмотрен 05.11. Отмечено прогрессирование воспалительного процесса. Тотальный отек мягких тканей пальца, в межфаланговых суставах определяется хруст.
Продолжено консервативное лечение. 13.11. направлен в хирургическое отделение стационара. При поступлении состо яние больного средней тяжести. Палец резко увеличен в объе ме. Кожа цианотично-багровой окраски, напряжена. Из раны и свищевых отверстий пальца выделяется гной и выступают фрагменты разволокненных сухожилий. Разболтанность в межфаланговых суставах. На рентгенограмме - резко выражен ный остеопороз дистальной и средней фаланг. Деструкция и смещение сочленяющихся их отделов. Температура тела 37,7оС.
Диагноз: пандактилит II пальца левой кисти. Анализ крови:
12/л Нв. 107 г/л, эр. - 3,9 10. л 8,6 10 9/л, э.35%, п.7%, с.59%, лимф.24%, мон.7%, СОЭ 25 мм/ч. Анализ мочи: прозрачная, кислая, следы белка, плоский эпителий до 10 в поле зрения, единичные соли оксалатов.
Третье оперативное вмешательство осуществлено 14.11.
Под эфиро-закисно-кислородным наркозом на уровне пястно фалангового сочленения произведена экзартикуляция II пальца левой кисти. Послеоперационный период протекал без ослож нений. Общая продолжительность лечения составила 69 дней.
Прослеживая допущенные при лечении больного ошиб ки медицинского персонала, следует обратить внимание на следующие моменты. Хирургом недооценена опасность ин фекции укушенной раны, поэтому не произведена ее хирур гическая обработка в день обращения больного за медицин ской помощью. Не определена чувствительность раневой микрофлоры к антибиотикам. Не была назначена массив ная антибактериальная терапия. Две выполненные операции не достигли желаемой цели, так как по своей сущности но сили паллиативный характер, третья операция - экзарти куляция пальца - осуществлена по жизненным показани ям. Во время первых двух операций не произведена реви зия раны на всем протяжении инфицированной подкожной клетчатки. Не осуществлено полноценное иссечение некро тических тканей, что послужило причиной тотального по ражения анатомических структур пальца.
Больная А., 33 лет, обратилась к хирургу спустя 3 не дели после безуспешного лечения сухожильного панариция II пальца правой кисти в другом медицинском учреждении.
Перенесла три операции. Первая заключалась во вскрытии сухожильного влагалища на уровне средней и проксималь ной фаланг с дренированием раны резиновыми полосками.
Получала антибактериальную терапию. Процесс прогрес сировал. Два последующих хирургических вмешательства заключались в расширении и освежении ранее выполненных разрезов, частичном иссечении нежизнеспособных тканей и дренировании ран.
При осмотре больной выявлена удручающая клиниче ская картина. Второй палец правой кисти колбообразно вздут. Диффузно инфильтрированные ткани тестовидной консистенции, тургор их снижен, кожа цианотично-пепель ного цвета. Из функционирующих свищевых отверстий скуд ное гнойное отделяемое. По краям раны выступают бледные атрофичные, бескровные грануляции. Патологическая под вижность в межфаланговых суставах. В дистальном отделе ладони ограниченная болезненная припухлость. На рентге нограмме - резкое сужение суставной щели проксимально го межфалангового сустава пальца правой кисти. Остео пороз и грубая деструкция костных структур сочленяю щихся фаланг. Заключение рентгенолога: остеоартрит проксимального межфалангового сустава III пальца правой кисти (рис. 44). Клинический диагноз: пандактилит II паль ца правой кисти. От ампутации пальца больная отказалась.
Рис. 44. Больная А. Пандактилит II пальца правой кисти, возникший в процессе нерационального лечения сухожильного панариция. Перенес ла 4 операции. Лечение закончилось сгибательной рубцово-фиброзной контрактурой пальца Предпринята четвертая операция. Под местной провод никовой анестезией 1%Цным раствором новокаина 15 мл продольно широко рассечены сформировавшиеся свищевые каналы. Произведена широкомасштабная ревизия гнойно некротического очага. При помощи зажима москит и ост рых малогабаритных ножниц дольчатым способом тщатель но иссечены участки нежизнеспособных тканей на уровне средней и проксимальной фаланг. Кожа пораженного паль ца на отдельных участках полностью оголена от инфициро ванной клетчатки до дермального слоя. Раневая поверхность обильно промыта фурацилином. Широко вскрыто сухожиль ное влагалище. Обнажены тусклого серого цвета, разволок ненные, с множественными надрывами глубокое и поверхно стное сухожилия сгибателей пальца. Капсула проксимального межфалангового сустава набухшая, рыхлая, местами потеряв шая анатомическую структуру, расползающаяся. При помо щи зажима москит и острых ножниц повсеместно иссече ны некротизированные участки коллатериальных межфалан говых связок. Тщательно иссечены нежизнеспособные продольные участки сухожилий и стенки сухожильного вла галища, удалены грануляции и освежены края кожи по пе риметру свищевых отверстий. Раневая поверхность орошена раствором фурацилина. Раны дренированы прядями капро новых хирургических нитей. Наложена асептическая повяз ка. Иммобилизация кисти в средне-физиологическом поло жении пальцев. Назначены массивная антибактериальная терапия и препараты симптоматического действия. Осмотре на на третьи сутки после операции. Отек тканей спал. Из раны скудное серозно-гнойное отделяемое. Извлечены ниточные дренажи. Наложена сухая асептическая повязка. Продлена иммобилизация кисти. На 5 сутки отменены антибиотики.
Осмотрена на 8 день после операции. Самочувствие больной удовлетворительное. Сон нормальный. Улучшился аппетит.
Края раны чистые. Идет процесс регенерации. В дальнейшем - выздоровление. Продолжительность лечения - 59 дней. В отдаленном периоде сформировалась сгибательная рубцово фиброзная контрактура пальца.
Собственные ошибки и неудачи коллег в лечении пана риция всегда вызывают досаду и чувство неудовлетворенно сти. Данное явление прежде всего неблагоприятно отража ется на здоровьи заболевшего человека. Врач в подобной ситуации всегда испытывает перед пациентом чувство вины за профессиональную беспомощность. В данных обстоятель ствах важно установить истоки допущенных ошибок и ме ханизм формирования осложнения воспалительного процес са. И только тщательно проанализировав случившееся, мож но установить истинную причину ошибок и гарантировать их неповторение. Данный клинический пример показыва ет, как важна для купирования такого тяжелого и обшир ного гнойно-некротического процесса, каким является пан дактилит, тщательно и методически последовательно выпол ненная некрэктомия.
В ограниченных и крайне стесненных анатомических ус ловиях, характерных для хирургического лечения глубоких гнойных процессов пальцев кисти, технически нельзя полно ценно произвести хирургическую обработку патолого-анатоми ческого очага общепринятыми хирургическими приемами. Это можно сделать только с использованием разработанных нами приемов дольчатого иссечения инфицированных тканей с по мощью зажима москит и острых с узкими лезвиями нож ниц. Данные приемы сродни прецизионным, микрохирурги ческим. Особенно важно соблюдать данные принципы при хирургической обработке гнойно-некротического очага при пандактилите, который отличается особой масштабностью и глубиной поражения анатомических структур пальца кисти.
Последний рассматриваемый пример успешного купи рования тяжелого воспалительного процесса при пандакти лите путем дольчатой некрэктомии послужил своеобразным толчком для оценки значения структуры и состава подкож ной клетчатки кисти в патогенезе клинико-анатомических форм панариция и флегмоны кисти.
Успешно повторив описанную хирургическую тактику при хирургической обработке гнойно-некротического очага при лечении многих других больных панарицием, мы пришли к выводу о необходимости и важности знания структуры и со става подкожной клетчатки фаланг пальцев и анатомических областей кисти. Выполненные морфометрические исследова ния мягких тканей пальцев кисти позволили к патогенезу панариция подвести гисто-топографическую основу [Мелеше вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.
Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 6Ц22, 37Ц52]. Построив так тику хирургического лечения панариция на гистотопографи ческом базисе его патогенеза, в дальнейшем мы не имели про блем с купированием гнойно-воспалительного процесса после первично выполненных хирургических приемов при самом тя желом клинико-анатомическом его проявлении.
Следует сделать краткое замечание по сущности пандак тилита. Многие авторы монографий о панариции (Д.Ф.Скрип ниченко и др., 1981;
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986;
В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986;
А.П.Чадаев и др., 1996) вклю чают пандактилит в классификационную номенклатуру как самостоятельную нозологическую единицу заболевания. Мы считаем, что это неверно как с позиций существа рассматри ваемого вопроса, так и с методологической и даже морально гуманистической точек зрения. Признать пандактилит клас сификационно - значит признать моральное право врача на по вторение ошибок, приводящих к его развитию. Может ли с подобным мнением согласиться наш современник? Ведь это все имеет непосредственное отношение к сохранению его психи ческого и физического здоровья и прежде всего его трудоспо собности, так как болезнь калечит орган труда человека.
Нозологической единицей панариция правомерно считать такие его клинико-анатомические формы, которые могут про являться первично. Все другие формы панариция, входящие в современную классификацию, соответствуют упомянутым требованиям первичности проявления. Развитию пандактилита предшествует многоступенчатая череда осложнений при лече нии подкожного, костного, сухожильного панариция. Поэто му пандактилиту патогенетически не должно быть места в со временной классификации гнойно-воспалительных заболева ний пальцев кисти.
ГЛАВА 13. ФЛЕГМОНА КИСТИ Флегмона кисти развивается в результате мелкой произ водственной или бытовой травмы, широко распространена сре ди населения, нарушает здоровье и приводит к потере трудо способности. Однако по частоте встречаемости флегмоны ки сти уступают гнойно-воспалительным заболеваниям пальцев верхней конечности. На протяжении 10 лет (с 1954 по год) из 2845 больных, лечившихся в 1-ой городской поликли нике с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и ки сти, с флегмоной кисти зарегистрированы 275 человек, что составляет 9,7% от общей заболеваемости. Спустя десять лет (с 1964 по 1973 год) в том же медицинском учреждении из 2910 лечившихся больных с теми же заболеваниями, на флег монозно-абсцедирующие процессы кисти приходилось 422 па циента, что составляет 14,5% от числа лечившихся (А.В.Ме лешевич, С.А.Павлович, 1987). За пятилетний период (с по 1999 год) среди 215 госпитализированных в хирургичес кий стационар 4-ой городской клинической больницы с раз личными формами панариция и гнойными заболеваниями ки сти больных с флегмонами кисти было 86 человек, что со ставляет 40% от общего числа поступивших на лечение.
Флегмона кисти протекает с местными и общими симпто мами заболевания. Местное проявление болезни выражалось в локальной гиперемии кожи, развитии инфильтрата, отечности и нарушении функции кисти;
общие симптомы проявляются болью в кисти, явлениями интоксикации организма, недомога нием, слабостью и головной болью, повышением температуры.
В регионе кисти различают пять анатомически четко обо значенных областей, каждая из которых может являться мес том развития гнойно-воспалительного процесса. К ним отно сятся: 1) в дистальном отделе ладони места проекций кожи на три дефекта ладонного апоневроза;
2) область тенара;
3) область гипотенара;
4) область среднего ладонного пространства (повер хностного и глубокого);
5) тыльная поверхность кисти.
Нами изучены топографическое положение и продолжи тельность лечения флегмон кисти у 86 больных, лечивших ся в стационаре хирургического отделения.
Анатомо-топографическое распределение и средние показатели продолжительности лечения больных (в днях) флегмонами кисти в условиях хирургического стационара, n=86, Х m Анатомическая локализация Количество Продолжительность № воспалительного процесса больных лечения 1. Комиссуральная флегмона 19 10,60, 2. Флегмона тенара 11 16,82, 3. Флегмона гипотенара 5 12,22, Флегмона среднего 4.
ладонного пространства:
а) поверхностная 25 17,11, б) глубокая 19 17,80, всего: Правомерность анатомо-топографического распределения флегмон кисти находит подтверждение и в индивидуальных сроках продолжительности их лечения, о чем свидетельству ют приведенные в таблице сравнительные цифровые показа тели. Исключением являются результаты продолжительнос ти лечения больных поверхностными и глубокими флегмо нами среднего ладонного пространства. Как видно из таблицы, разницы в сроках лечения между ними нет. Отсюда вытека ет вопрос: существуют ли какие-то особые анатомические условия строения этой области, которые бы давали право де лить среднее пространство на отдельные ярусы. Согласно про веденным нами морфометрическим исследованиям, оба упо мянутых анатомических пространства до 75% заполнены рыхлой соединительной тканью и имеют одинаковые струк туру и тканевое содержание. Между тем, анатомическое де ление среднего ладонного фасциального пространства на поверхностное и глубокое имеет свою предысторию. В мо нографии Панариций и его лечение на основе методов А.В.Вишневского А.Н.Рыжих (1953) отмечает, что по ха рактеру проявления флегмонозного процесса среднее ла донное пространство следует подразделять на поверхност ное и глубокое. Подобной точки зрения придерживаются Д.Ф.Скрипниченко и др. (1981). A.Kanavel (1933), В.Ф.Вой но-Ясенецкий (1956), Е.В.Усольцева, К.И.Машкара (1986).
А.П.Чадаев и др. (2001) придерживаются противоположной точки зрения. Они рассматривают эту форму нагноения как общую для поверхностного и глубокого отделов среднего ла донного пространства кисти. Отсутствие различий в сроках хирургического лечения поверхностной и глубокой флегмо ны кисти непосредственно подтверждает справедливость мне ния упомянутых авторов. Следовательно, среднее ладонное пространство с позиций топографии и патогенеза флегмоноз ного процесса нужно рассматривать как анатомически еди ное тканевое образование.
Ладонный апоневроз кисти является своеобразной мем браной между двумя контрастирующими по структуре и тканевому составу анатомическими средами - поверхност ной (подкожной) и глубокой, включающей единое среднее фасциальное пространство.
Между кожей и поверхностью апоневроза находится тонкий слой подкожной клетчатки ладони. Согласно выпол ненным нами морфометрическим исследованиям [Мелеше вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.
Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С.6], основу подкожной клет чатки ладони в 76Ц77,9% состава занимает плотная соеди нительная ткань, в то время как на долю рыхлой соедини тельной ткани приходится от 18,7 до 21,3%, жировой - от 2,7 до 3,4%. Плотные тканевые структуры подкожной клет чатки представлены многочисленными системно расположен ными между дермой и поверхностью апоневроза тканевы ми жгутиками, максимально ограничивающими смещае мость кожного покрова ладони и удерживающие его в состоянии функционального натяжения. В промежутках между отмеченными жгутиковыми очажками формируют ся фиброзные ячейки, плотно заполненные жировыми клет ками. При глубоком рассечении кожи жировые ячейки, ос вободившись от внешнего давления окружающих их оболо чек, заметно распрямляются и выступают на поверхности разреза в виде мелкозернистых бугорков.
Борозды на поверхности ладони формируются за счет частокола фиброзных жгутиков, прочно фиксирующих ли нии прогибов кожи к поверхности ладонного апоневроза. В результате кожа ладони, тонкий слой подкожной клетчат ки и подлежащий апоневроз формируют единое анатомо функциональное образование.
К поверхностному отделу подкожной клетчатки ладо ни относятся и жировые подушечки комиссуральных отвер стий ладонного апоневроза. Более половины их тканевого состава - 56,3% - приходится на плотную соединительную ткань, около трети - 29,6% - на жировую клетчатку и 14,1% занимает рыхлая волокнистая соединительная ткань.
Под апоневрозом, в глубине ладони, расположены три глубокие фасциальные клетчаточные пространства: лучевое, в котором располагаются мышцы большого возвышения ла дони (тенар), локтевое - с мышцами малого возвышения ла дони (гипотенар) и среднее ладонное пространство, в котором расположены сухожилия мышц сгибателей пальцев, крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Cреднее клет чаточное пространство ладони имеет многостороннюю анато мическую связь с анатомическим пространством Пирогова Парона, образуемым квадратным пронатором предплечья и сухожилиями сгибателей пальцев и кисти.
В результате морфометрических исследований нами установлено, что в составе подапоневротической клетчатки ладони кисти от 75 до 87% занимает рыхлая волокнистая соединительная ткань, на плотные тканевые образования в разных местах среднего фасциального ложа приходится от 9,8 до 23%, на долю жировой ткани - от 1,8 до 3,2%.
Рыхлая волокнистая соединительная ткань с вкраплен ными в ее сетчатую структуру островками жировых клеток заполняет все свободные межфасциальные пространства глу боких анатомических областей кисти, окружает сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы, следует по ходу кровеносных сосудов, формирует щелевидные пространства между отдельными группами мышц, входящих в состав боль шого и малого анатомических возвышений ладонной повер хности кисти. Тонкие фасциальные пластинки, разделяю щие глубокие фасциальные пространства, благодаря нежно сти строения и наличию множественных перфорационных отверстий, легко пропускают вдоль сосудов и нервов элемен ты рыхлой клетчатки, а через нее - серозный и серозно-гной ный экссудат из гнойно-воспалительного очага среднего ла донного пространства в сторону смежных фасциальных лож (лучевого и локтевого). Таким образом, рыхлая соединитель ная ткань дистального отдела руки представляет единую раз ветвленную сеть глубоких анатомических образований с кон центрацией основной тканевой массы в пределах среднего ладонного пространства кисти.
В этом плане предлагаемое некоторыми авторами подраз деление среднего ладонного пространства на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное) анатомиче ские образования имеет условное топографическое разграни чение. Только на раннем этапе развития воспалительный про цесс носит изолированный внутрифасциальный характер. По мере распространения гнойно-воспалительного очага и расши рения зоны его инфильтрации существующие фасциальные перегородки не препятствуют экспансии экссудата в соседние анатомические регионы. Воспалительный экссудат быстро разрушает имеющиеся анатомические перегородки и в корот кое время формирует единое патолого-анатомическое про странство (А.П.Чадаев и др., 2001). Агрессивной тенденции распространения флегмонозного процесса в значительной мере благоприятствует инфильтрационная способность структур рыхлой соединительной ткани, богатой коллагеновыми волок нами и лимфатическими сосудами (Е.Л.Яновский, И.Г.Дех тярев, 1953;
Д.Ф.Скрипниченко, 1981).
Согласно данным И.Г.Гришина и др. (1985), флегмона глубокого фасциального пространства кисти в 50% случаев склонна к разнообразным местным осложнениям в смежных областях верхней конечности. Наиболее частыми путями рас пространения инфекции из среднего ладонного пространства являются каналы червеобразных мышц, через которые ин фекция может проникнуть в клетчатку межпальцевых скла док, в подкожную основу тыла кисти или в клетчаточное пространство соседней щели тенара (А.Н.Рыжих, 1953).
Подкожная клетчатка тыла кисти независимо от глу бины ее залегания отличается относительной однородностью анатомического состава. Основная ее масса - 75Ц78% - при ходится на рыхлую волокнистую соединительную ткань, от 21 до 25% занимают плотные тканевые структуры, около 1% ее объема принадлежит жировой клетчатке.
Источником развития флегмоны ладонной поверхности кисти является острая травма (ссадины, уколы, занозы) и другие открытые повреждения. Комиссуральные флегмоны начинаются с места глубоких инфицированных трещин ла дони (Л.Г.Фишман, 1963;
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986). Флегмонозный процесс фасциальных лож тенара и гипотенара чаще является следствием распространения инфек ции из соседних очагов при гнойном поражении лучевой или локтевой синовиальной сумок (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;
А.В.Григорян и др., 1978). К флегмонозному процессу подкожной клетчатки тыла кисти часто приводит случайное ранение кожи, ожог, фурункул, карбункул (Г.П.Зайцев, 1938;
R.Klapp, H.Beck, 1953;
M.Iselin, 1956).
Патологическая анатомия. В патогенезе флегмоны кисти ведущая роль принадлежит патолого-анатомической характеристике воспалительного очага. Патолого-анатоми ческий профиль воспалительного очага при флегмоне кис ти, как и в пределах подкожной клетчатки фаланг пальцев, определяется структурой и тканевым составом подкожной основы и особенностями физиологической реакции рыхлой соединительной клетчатки на действие патогенных микро организмов.
Как нами отмечалось ранее (гл. 4), согласно современ ной классификации, воспалительный процесс в инфициро ванных тканях проходит последовательно три этапа патофи зиологических изменений: альтерация, экссудация и про лиферация.
Современная официальная патофизиологическая наука в этапности формирования воспалительного процесса (пато генеза) не учитывает начальных функционально обратимых серозно-инфильтративных сосудистых проявлений, законо мерно предшествующих альтеративным изменениям в тка нях. Игнорирование в патогенезе воспаления начальных его проявлений имеет негативные последствия для практики лечения серозно-флегмонозных заболеваний кисти. Суть проблемы заключается в том, что альтерация в тканях - явление необратимое, в то время как фаза серозной инфиль трации поддается обратному развитию.
Возможность абортивно-консервативного лечения сероз но-инфильтративной фазы флегмонозного процесса в анато мических регионах кисти получила широкое признание в лечебной практике. Однако данное положение до сих пор научно не признано, и серозно-инфильтративная фаза не включена в классификацию воспалительного процесса. Это свидетельствует о научном консерватизме и застое творче ской мысли в разработке современной теории воспаления.
Таким образом, отсутствие в современной классифика ционной характеристике серозно-инфильтративного компо нента воспаления сужает рамки превентивных лечебных действий врача не только при панариции, но и при флегмо нозных процессах кисти.
Серьезным недостатком в классификационной номенк латуре воспалительного процесса является отсутствие раз вернутой характеристики альтерации как материального субстрата его проявления. Если альтерация тканей в пато логическом очаге мертвого организма человека может исчер пывать свое смысловое выражение, то существующее клас сификационное ее определение не выражает всей сущности инфекционно-воспалительной альтерации в тканях живого организма.
Поэтому существующая интерпретация патогенеза гной но-воспалительного процесса не удовлетворяет потребностям хирургической практики в плане выработки методики рацио нального лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти.
Воспалительная альтерация в существующей классифи кации рассматривается как мгновенно развивающийся про цесс в условиях однородной тканевой среды, заканчиваю щийся образованием гнойного экссудата, в то время как в практической хирургии в условиях реально протекающего воспаления у больного человека, благодаря разнородности вовлеченных в воспалительный процесс тканевых образова ний с присущей им неодинаковой степенью чувствительно сти к протеолитическому действию раневых энзимов, аль терация развивается как многоступенчатая, хронологичес ки последовательно протекающая реакция. К моменту вскрытия воспалительного очага полному гнойному расплав лению успевают подвергнуться только жировая и рыхлая со единительная ткани. Плотные тканевые структуры, несмотря на их явную нежизнеспособность, длительное время сохра няют свою тканевую структуру и прочную связь со здоро выми тканями.
Сохраняющаяся связь некротически измененных тка ней в гнойно-воспалительном очаге с окружающими жиз неспособными структурами является главным сдерживаю щим фактором пролиферативных и репаративно-восстанови тельных процессов в завершающей фазе раневого процесса.
Мягкие ткани кисти, как и ткани подкожной клетчат ки фаланг пальцев, по морфологическому составу подразде ляются на гомогенные и гетерогенные.
К гомогенной следует отнести такую ткань, когда одна из составляющих структур объемно преобладает и занима ет не менее 70% ее общей массы. В связи с этим тканевую гомогенность анатомических областей кисти следует подраз делить на два типа. Первому типу соответствует компактно расположенная, высоко восприимчивая к инфекции рыхлая соединительная ткань. Для второго типа характерно преоб ладание высокотолерантных к гнойной инфекции плотных тканевых образований. Особенностями анатомического стро ения первого типа обладает клетчатка фасциальных лож и подкожной основы тыльной поверхности кисти, где на рых лую соединительную ткань приходится от 75 до 87%. Вто рому типу гомогенности соответствует подкожная клетчат ка ладони, в которой основной ее объем - от 72 до 82% - составляют плотные тканевые структуры [Мелешевич А.В.
Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 6Ц22].
К гетерогенным тканям следует отнести такие, где жи ровая, плотная и рыхлая соединительная ткани находятся примерно в одинаковом пропорциональном соотношении или когда одна из них не превышает 50% объема. Гетероген ные особенности строения в области кисти характерны для подкожной клетчатки жировых подушечек комиссу ральных отверстий ладонного апоневроза.
Сравнивая по однородности (гомогенности) анатомиче ский состав мягких тканей отдельных областей кисти с по добными структурами в пределах фаланг пальцев, следует отметить, что подкожная клетчатка пальцев, за исключением дистальных фаланг, по нашему подразделению относится к гетерогенным структурам, в то время как в области кисти, за исключением жировых подушечек ладони, она построе на по гомогенному типу.
Особенности структуры и элементов тканевого состава (включая неодинаковую их чувствительность к инфекции) определяют своеобразие патогенеза флегмонозного процесса в каждом из отмеченных анатомических регионов кисти.
Флегмозно-воспалительный процесс в гомогенной рыхлой соединительной клетчатке протекает стремительно, агрессив но, сопровождается быстрым расплавлением высокочувстви тельных к инфекции тканей и заканчивается образованием гнойно-экссудативного коллектора, в то время как в подкож ной клетчатке анатомических областей ладонной поверхнос ти кисти (проекция тенара, гипотенара и ладонной впадины), где сосредоточены плотные тканевые элементы, за такой же промежуток времени успевает сформироваться смешанный воспалительный очаг, в котором превалируют некротичес кий изменения. Воспалительный процесс в данных гистото пографических условиях протекает медленно, торпидно, ха рактеризуется локализованностью и четкостью проявления внешних границ воспалительного очага, плотностью и чрез мерной его болезненностью.
Лечение флегмон кисти. При флегмонозном процессе кисти в фазе серозной инфильтрации показано абортивно консервативное лечение: пролонгированная местная гипо термия или регионарная антибактериальная терапия по вы шеописанным методикам [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96Ц115].
При флегмонозном процессе в подкожной клетчатке ладони, гомогенной по преобладающему содержанию плот ного тканевого компонента, патогенетически обоснованным способом лечения будет вскрытие гнойно-некротического оча га и тщательная его некроэктомия путем использования раз работанной нами методики дольчатого иссечения инфици рованных тканей. Операция заканчивается краткосрочным дренированием раны и наложением асептической повязки.
Комиссуральная флегмона. По тканевому составу под кожная клетчатка воспаленных жировых подушечек явля ется гетерогенной. На плотные тканевые элементы в ней приходится чуть больше 50% ее состава. Остальной объем подкожной клетчатки занимают жировая и рыхлая соеди нительная ткани. К моменту вскрытия воспалительного оча га в его полости обнаруживается значительная масса густо го по консистенции гнойного экссудата и значительная доля устойчивых к инфекции плотных тканевых структур. Для сокращения экссудативного периода гнойно-воспалительного процесса производится дольчатое иссечение девитализиро ванных участков подкожной клетчатки. Заканчивается опе рация краткосрочным дренированием инфицированной раны. В качестве дренажей используются пряди хирурги ческих капроновых или шелковых нитей. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой.
Для достижения зияния раны вскрытого гнойно-воспа лительного очага при комиссуральной флегмоне некоторые авторы рекомендуют иссечение вдоль краев раны дополни тельных кожных полосок (И.Г.Гришин и др., 1985). Дан ные действия отражают существующее представление об универсальности развития воспалительного процесса, следо вательно, патогенетически они не обоснованы. Поверхност ное зияние раны не может компенсировать недостатки не полноценной хирургической обработки пораженных тканей в глубине гнойно-воспалительного очага и, следовательно, при лечении комиссуральных флегмон кисти к подобным техническим приемам хирург не должен прибегать.
Флегмонозный очаг в среднем фасциальном простран стве, в пределах тенара и гипотенара, расположенный в го могенных по преобладанию рыхлого компонента тканях, из лечивается путем широкого вскрытия гнойного коллектора, устранения сохранившихся в гнойном очаге нежизнеспособ ных тканевых тяжей и перегородок и формирования единой гнойной полости. По ходу раневого канала дольчатым спо собом иссекаются сохранившиеся немногочисленные некро тизированные участки тканевых структур. Рана дренирует ся. Накладывается сухая асептическая повязка. Производит ся иммобилизация кисти гипсовой лонгетой.
Флегмона тыльной поверхности кисти как процесс, развивающийся в гомогенных тканевых условиях рыхлой подкожной или подапоневротической клетчатки, с преобла данием восприимчивых к инфекции переплетающихся пуч ков коллагеновых волокон излечивается широким продоль ным послойным рассечением тканей в проекции воспалитель ного очага. Полость освобождается от гнойного экссудата.
Промывается антисептиком. Тщательно осматривается. Вы явленные очажки некротической ткани иссекаются. Рана дренируется ниточной прядью. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется. Ведение послеопераци онного периода осуществляется по общепринятым правилам [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по собие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 159].
При тяжелом токсическом проявлении гнойно-воспали тельного заболевания кисти назначается антибактериальная, десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Пер вая смена повязки производится через 2-3 дня после опера ции. Послабляются ниточные дренажи. Полное их удаление осуществляется на 4-5 день после операции. При флегмонах фасциальных лож кисти в момент первой смены повязки показано проведение сеанса противоотечной местной пролон гированной гипотермии. Соблюдение описанной методики операции и правил ведения послеоперационного периода спо собствует закономерному купированию флегмонозного про цесса кисти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исходя из анализа обстоятельств неблагоприятных ис ходов лечения панариция и флегмоны кисти, следует сде лать заключение, что причиной наиболее часто допускаемых ошибок и наблюдаемых осложнений является несоблюдение хирургами этиопатогенетических принципов профилактики и лечения данной патологии.
Общеизвестно, что первоисточником панариция и флег моны кисти является случайная (инфицированная) микро травма. В плане выработки этиопатогенетических приемов профилактики инфекционных осложнений микротравм ки сти важное значение имеет знание времени и механизма попадания в ткани патогенных микроорганизмов.
Низкая эффективность общепринятых приемов обработ ки микротравм объясняется тем, что все они без исключе ния исходят из предпосылки вторичного их инфицирования и не учитывают опасность инфекции, занесенной в ткани первично, в момент случайного ранения. Особую опасность для больного представляет герметизация микрораневого де фекта клеевыми повязками. Подобные лечебные действия идут в разрез с общепринятыми нормами лечения случай ных ранений.
Нами установлено, что источником панариция и флегмо ны кисти является экзогенная инфекция, заносимая первич но в поврежденные ткани поверхностью ранящего предмета.
Утверждение о первичности экзогенного инфицирования должно быть взято за основу при выработке этиопатогене тических приемов санации случайных микротравм пальцев и кисти.
С учетом механизмов инфицирования случайных мик ротравм следует пересмотреть лечебно-тактические действия при оказании больным первой медицинской помощи. Сма зывание поверхности микроранения кожным антисептиком (спиртом, йодной настойкой, йодонатом) - необходимое ус ловие оказания помощи, но оно не затрагивает микроорга низмы, проникшие глубоко в ткани по ходу раневого кана ла. С данной точки зрения в патогенезе панариция и флег моны кисти следует учитывать единство трехэтапности их формирования: 1) случайная микротравма;
2) серозно-ин фильтративная фаза панариция (флегмоны) и 3) фаза гной ного воспаления подкожной клетчатки.
В современной практике отмеченные заболевания паль цев и кисти лечатся как самостоятельные, независимые яв ления.
Следовательно, современная трактовка патогенеза воспа лительного процесса при панариции не учитывает этапной взаимообусловленности и преемственности явлений при фор мировании панариция и тем самым сужает поле организаци онно-лечебных действий врача.
Этиопатогенетические средства лечения панариция сле дует подразделить на консервативные и хирургические.
Этиопатогенетичность консервативных средств лечения предусматривает санацию случайной микротравмы и мето ды абортивной терапии серозно-воспалительного инфильт рата при очаговой инфекции.
Наиболее эффективным, простым и доступным сред ством санации случайных микротравм является разработан ный нами метод орошения зоны микроповреждения 2,5% - ной йод-хлорэтиловой композицией с последующим наложе нием асептической повязки. Достоинство йод-хлорэтиловой санации микротравм состоит в том, что, обладая широким этиопатогенетическим эффектом, она в состоянии не толь ко нейтрализовать возбудителя инфекционного процесса в более глубоких слоях поверхности кожи, но, благодаря опе режающему терапевтическому действию, способна прервать начавшуюся цепную воспалительную реакцию.
В серозно-инфильтративной фазе воспалительного про цесса надежным консервативно-абортивным средством явля ется местная пролонгированная гипотермия. Нами не толь ко разработана ее методика, но и впервые определен крите рий оптимальности терапевтического режима ее проведения.
Серозно-инфильтративную фазу панариция не всегда легко отличить от стадии гнойно-некротических изменений в тканях. Проводя местную гипотермию воспалительного очага в сложных для диагностики случаях, по ближайше му эффекту терапевтического действия можно судить о глу бине патофизиологических изменений в воспаленных тка нях и предпринять в короткие сроки правильные лечебно тактические действия. Нами установлено, что под действием пролонгированной местной гипотермии уменьшается интен сивность болевой реакции, сокращается перифокальный отек тканей, достигается своеобразное консервирование воспали тельной реакции. Следовательно, оперативное вмешательство на этом фоне будет осуществляться в более благоприятных условиях воспалительной реакции.
Следовательно, местная гипотермия может быть приме нена не только для абортивного лечения серозно-инфильт ративной фазы панариция или флегмоны кисти, но и как процедура подготовки воспаленных тканей к оперативному вмешательству.
В основе разработанных нами этиопатогенетических приемов санации случайных микротравм, абортивного ле чения серозно-инфильтративной фазы панариция и флег моны кисти, в методике снятия инфекционно-травмати ческого отека в раннем послеоперационном периоде зало жен единый гипотермический лечебный механизм, что позволяет говорить об этиопатогенетической преемствен ности разработанных нами лечебных приемов на всех этапах формирования и развития панариция и флегмоны кисти.
Наблюдаемые негативные явления в практике профи лактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти можно объяснить методологическим несо вершенством современной классификации воспалительного процесса.
По современной классификационной номенклатуре вос паление рассматривается как трехкомпонентное явление:
альтерация, экссудация и пролиферация. Следовательно, согласно существующей классификации, начало воспаления следует рассматривать с альтеративных проявлений в тка нях. С этого момента регламентируется активное хирурги ческое лечение. Однако современная классификация не учи тывает предшествующей альтерации серозно-инфильтратив ной фазы развития воспалительного процесса и связанной с ней возможностью консервативно-абортивного лечения.
Слабым местом в научной трактовке воспаления явля ется то, что развитие альтерации предполагает однородную, гомогенную тканевую среду, характерную для подкожной клетчатки экспериментальных животных, а полученные ре зультаты безоговорочно перенесены на воспалительный про цесс в тканях высокоорганизованного организма человека.
Существующее представление о воспалении (патогене зе) в какой-то мере может удовлетворить потребности общей хирургической практики при лечении очаговой инфекции кожи и подкожной клетчатки крупных анатомических ре гионов поверхности тела, но оно неприемлемо в качестве ме тодологического теста при лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.
В практике лечения панариция и флегмоны кисти хи рург должен руководствоваться рабочим (регионарным) па тогенезом, реально учитывающим происходящие изменения в сложной по составу тканевой структуре инфицированной подкожной клетчатки.
Основой регионарного патогенеза, и, следовательно, и патогенетического хирургического лечения панариция и флегмоны кисти является созданная нами гисто-топографи ческая анатомия подкожной клетчатки фаланг пальцев и анатомических областей кисти. Тканевые характеристики подкожной клетчатки фаланг на протяжении всей жизни человека остаются незыблемыми и не подвержены суще ственным изменениям. Это в свою очередь определяет посто янство и предсказуемость патолого-физиологических нару шений при различных клинико-анатомических формах па нариция и флегмоны кисти.
Игнорирование регионарных особенностей патогенеза воспалительного очага является наиболее распространенной ошибкой в современной практике хирургического лечения панариция и флегмоны кисти.
Для выработки патогенетически обоснованных приемов хирургического лечения панариция и флегмоны кисти па тологический очаг, с учетом структуры и особенностей тка невого состава подкожной клетчатки, целесообразно подраз делить на гомогенный и гетерогенный.
Гомогенный очаг альтерации, за исключением подкож ной клетчатки ладони, развивается в однородной высокочув ствительной к инфекции рыхлой соединительнотканной сре де (фасциальные ложа и подкожная клетчатка тыльной по верхности кисти) и заканчивается образованием однородного гнойного коллектора. Вскрытие и опорожнение заполненной гноем полости соответствует методике и объему патогенети ческого лечения.
Гетерогенный (гнойно-некротический) очаг развивается в разнородной по составу и структуре тканевой среде с не одинаковой устойчивостью ее структур к инфекции. В мо мент вскрытия подобного очага гнойная полость освобожда ется только от жидкой части патологического субстрата, масса некротически измененных тканей, толерантная к ин фекции, прочно удерживается в гнойной полости. В усло виях гетерогенного воспалительного очага задача хирурги ческого лечения заключается в том, чтобы, не дожидаясь естественной секвестрации, иссечь устойчивые к автолизу тканевые структуры и механическим путем освободить гной ную полость от нежизнеспособных инфицированных тканей.
Досрочное (не дожидаясь естественного завершения альте рации) освобождение воспалительного очага от патологиче ского субстрата синхронно ускоряет включение патофизио логических механизмов экссудации и пролиферации в зоне тканевого дефекта. Подобной хирургической тактики сле дует придерживаться при всех клинико-анатомических фор мах панариция, где в воспалительном процессе участвует подкожная клетчатка фаланг пальцев: подкожном, костном, сухожильном, суставном панариции и пандактилите.
Следует заметить, что технические приемы иссечения нежизнеспособных тканей, принятые в общей хирургии, неприемлемы при хирургической обработке гнойно-некро тического очага при панариции. Единственно рациональной, наиболее щадящей, технически легковыполнимой и абсолют но надежной является разработанная нами методика доль чатой некроэктомии.
В обеспечении оптимального послеоперационного режи ма для воспалительного процесса важное значение имеет дре нирование раны. В наибольшей степени функцию физиче ской антисептики выполняют дренажные материалы, изго товленные из хирургических шовных нитей. Задача дренирования после радикальной хирургической обработки гнойно-воспалительного очага - освободить рану от подверг шейся протеолитическому расплавлению излившейся пос ле операции крови и оставшихся мелких фрагментов раз рушенных клеток и тканевого детрита. Это, как правило, краткосрочное и по выполняемой функции естественное дре нирование. Следует также отметить, что дренаж раны име ет важное, но не решающее значение в благоприятном ис ходе раневого процесса при панариции.
Таким образом, подводя итоги анализа причин допус каемых ошибок и наблюдаемых многочисленных осложне ний в процессе лечения панариция и флегмоны кисти, сле дует сделать заключение, что все они в определенной мере запрограммированы существующими в науке несовершенны ми методологическими позициями в трактовке воспалитель ной реакции. Их недопущение заключается в научном пе ресмотре современных взглядов на воспаление и на патоге нез гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей пальцев и кисти.
ЛИТЕРАТУРА Абаев Ю.К., Катько В.А., Капуцкий В.Е. и др. Пато морфоз гнойно-воспалительных заболеваний у детей: пробле мы и возможности их решения // Первый съезд врачей Рес публики Беларусь.Ч Мн., 1993. Ч С. 188Ц189.
Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А. Многоком понентные перевязочные средства в лечении гнойных ран // Хирургия.Ч 1999. Ч № 10. Ч С. 69Ц71.
Антонов А.М., Ракитская С.И. Сравнительная оценка открытого и закрытого способов ведения раны после опера тивного лечения панариция в условиях поликлиники // Вестн. хирургии. - 1975. - № 11. - С. 142Ц145.
Апаницкий В.Ю. Применение местной оксигенации в условиях медицинского пункта части // Военно-мед.
ж-л. Ч 1983. Ч № 4. Ч С. 62Ц63.
Батвинков Н.И., Сидорчук И.Д. Лечение гнойных за болеваний кисти и пальцев// Тез. докл. XIV Пленума правле ния Всесоюзн. науч. мед. о-ва хирургов. Ч Калининград, 1973. Ч С. 172Ц173.
Бердяев А.Ф. К вопросу о лечении панариция // Хирур гия. Ч 1949. - № 3. Ч С. 81.
Бойчев Б., Божков Вл., Матев Ив. Хирургия кисти и паль цев. Ч София: Медицина и физкультура, 1971. Ч 279 с.
Бубнова Н.А., Тоне Р.В., Висмонт В.Г., Бухтеева Г.Е.
Лечение заболеваний пальцев и кисти в стационаре// Клин.
хирургия. Ч 1989. Ч № 1. Ч С. 3Ц6.
Бучацкий С.Г., Веселова З.П., Рекечинский Б.Р. О лечении и профилактике панарициев у рабочих металлур гической промышленности // Тез. докл. XIV Пленума правления Всесоюз. науч.-мед. о-ва хирургов. - Калинин град, 1973. - С. 133Ц135.
Васильева А.К., Ляшенко З.С. Опыт лечения лиц, стра дающих гнойно-воспалительными заболеваниями кисти и пальцев в амбулаторных условиях//Заболевания внепече ночных желчных ходов и травма живота / Материалы XIII пленума правления науч. о-ва хирургов УССР. Ч Киев, 1972. Ч С. 22Ц23.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. Ч Л.:
Ленгиз, 1956. Ч 631 с.
Водянов Н.М. Регионарная перфузия в комплексном лечении больных с тяжелыми хроническими остеомиелита ми костей кисти // Труды Московского НИИ скорой помо щи: Ч 1977. Ч Т. 27. Ч С. 63Ц65.
Воропанов И.М. Острые гнойные заболевания кисти у моряков // Военно-мед. ж-л. Ч 1989. Ч № 10. Ч С. 45Ц47.
Горбачева З.Н., Рассол Е.Е., Усольцева Е.В. Остеоартрит пястно-фалангового сустава вследствие микротравмы // Вестн.
хирургии. - 1985. - № 7. - С. 108Ц111.
Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Ч М.:
Медицина, 1996. Ч 415 с.
Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение по вреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. Ч М.: Медицина, 1985. Ч 191 с.
Григорян А.В. Ошибки в лечении острой гнойной ин фекции // Хирургия. Ч 1977. Ч № 7. Ч С. 127Ц134.
Григорян А.В., Гостищев В.К., Костиков Б.А. Гнойные заболевания кисти ЧМ.: Медицина, 1978. Ч 215 с.
Гринев М.В., Поляков А.Н. О закрытом методе лече ния костного панариция // Вест. хирургии. - 1973. Ч № 3. Ч С. 76Ц79.
Горбашко А.И., Самофалов А.А., Рахманов Р.К. Ком плексный метод лечения гнойных заболеваний кисти// Вест.
хирургии. Ч 1991. Ч Т. 146, № 1. Ч С. 96Ц97.
Губар К.Н. Местная внутривенная пенициллинотерапия при панарициях, флегмонах кисти и стопы // Хирургия. - 1957. - № 9. - С. 43Ц48.
Гуров П.И. Сравнительная оценка методов хирургичес кого лечения и дренирования ран при панариции // Здраво охранение Казахстана. Ч 1963. Ч № 11. Ч С. 21Ц25.
Дейкало В.П. Частота и структура заболеваемости кис ти в Витебской области // Здравоохранение Беларуси. Ч 1990. Ч № 12. Ч С. 30Ц33.
Демянюк Д.Г., Мазурик М.Ф. Гнойные заболевания пальцев и кисти у механизаторов // Сов. мед. - 1972.Ч № 10. Ч С.139Ц143.
Дерябин Д.Г. Стафилококки: этиология и патоген ность. Ч Екатеринбург: УрО РАН, 2000. Ч 239 с.
Журавок А.И., Антипов С.Г., Саввов В.И. Комбиниро ванное хирургическое и лучевое лечение панариция в амбу латорно-поликлинической практике // Тез. докл. XV съез да хирургов УССР.Ч Киев, 1984. Ч С. 22-23.
Зайцев Г.П. Острая гнойная инфекция кисти и пальцев руки (панариций). Ч М. - Л.: Медгиз, 1938. Ч 108 с.
Золтан Я. Операционная техника и условия оптималь ного заживления ран: Пер. с венгер. Ч Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1977. Ч 175 с.
Иоффе И.Л. Рациональные разрезы при панарициях // Клин. хирургия. Ч 1980. Ч № 1. Ч С. 34Ц36.
Касьянов М.И. Осложнения при различных хирургиче ских процедурах и их судебно-медицинское значение. Ч М.:
Медицина, 1963. Ч 189 с.
Киров А.И., Липский Л.И., Соколов Н.Н. Острые гнойные заболевания кисти и пальцев рук рабочих машиностроительно го предприятия // Клин. хирургия. - 1978. - № 1. - С. 58Ц60.
Ковальчук И.А. О лечении ультразвуком различных форм панариция // Вестн. хирургии. Ч 1966. Ч № 12. Ч С. 113Ц117.
Конычев А.В. Осложненные формы панариция: Авто реф. дис... канд. мед. наук. Ч Томск, 1997.
Костюченок Б.М., Доценко Б.М., Блатун Л.А. Современ ные принципы местного медикаментозного лечения гнойных ран // II Всесоюз. конф. Раны и раневая инфекция: Тез.
докл. - М., 1986. - С. 128Ц130.
Красовцева Л.В., Овсянников В.А. Применение лазера в поликлинической практике хирурга // Вестн. хирургии. - 1988. - № 7. - С. 114Ц115.
Койко А.А., Иващенко В.В., Ильинская И.А., Максименко А.А. Применение рентгенотерапии в комплексном лечении панариция// Клин. хирургия. Ч 1979. Ч № 1. Ч С. 38Ц40.
Киров А.И., Липский Л.И. Лечение гнойных заболева ний пальцев и кисти у рабочих судоремонтных заводов г.
Архангельска // Тез. докл. XIV Пленума правления Всесо юз. науч. мед. о-ва хирургов. Ч Калининград, 1973. Ч С. 187.
Конычев А.В., Каюков А.В. Парентеральное введение тер ридеказы в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кис ти// Вест. хирургии. Ч 1998. Ч Т.157, № 3. Ч С. 79Ц81.
Кош Р. Хирургия кисти. Ч Будапешт: Изд-во АН Вен грии, 1966. Ч 354 с.
Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Хирургические ошиб ки. Ч М.: Медгиз, 1967. Ч 192 с.
Липский Л.И. Опыт лечения осложненных форм пана риция // Клин. хирургия. Ч 1985. Ч № 1. Ч С. 26Ц29.
Липский Л.И., Хатайзейский В.К., Гмызин С.М. Лечение больных с флегмоной кисти// Хирургия. Ч 1987. Ч № 10. Ч С. 24Ц27.
Лишке А.А., Лунегов А.И. Костный панариций у взрослых и детей. Ч Пермь: Пермское книж. изд-во, 1977. Ч 147 с.
Лыткин М.И., Косачев И.Д. Панариций. Ч Л.: Ме дицина, 1975. Ч 200 с.
Мазурик М.Ф., Демянюк Д.Г., Головко А.В. Профи лактика и лечение панариция // Хирургия. - 1979. - № 8. - С. 35Ц38.
Мелешевич А.В. Абортивное лечение островоспали тельных заболеваний пальцев и кисти путем применения местной гипотермии // Тез. докл. V съезда хирургов БССР. Ч Мн., 1964. Ч С. 16Ц17.
Мелешевич А.В., Таврель В.В. Методика и ближайшие результаты влияния местной гипотермии на течение воспа лительного инфильтрата в эксперименте // Вопросы теории и практики медицины. Ч Мн., 1971. Ч С. 201.
Мелешевич А.В., Свидченко А.Л. Пути инфицирова ния микротравм пальцев и кисти // Здравоохранение Бе ларуси. Ч 1976. Ч № 1. Ч С. 18Ц19.
Мелешевич А.В., Свидченко А.Л. Микробиологические предпосылки к выбору способа обработки микротравм паль цев и кисти // Вестн. хирургии. - 1977. - № 7. - С. 120Ц122.
Мелешевич А.В., Свидченко А.Л., Мелешевич М.В. Срав нительная характеристика эффективности действия кожных антисептиков при обработке микротравм пальцев и кисти // Асептика и антисептика. - М., 1979. - С. 49Ц51.
Мелешевич А.В., Павлович С.А. Посттравматические остроинфекционные заболевания кисти. - Мн.: Беларусь, 1987. - 128 с.
Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб.
пособие: В 3 ч. Ч.1. Ч Гродно: ГрГУ, 1997. Ч 133 с.
Мелешевич А.В., Ляликова В.И. Оценка режимов меха нической обработки рук хирурга в комплексной их подготовке к операции // Сб. материалов междунар. науч. конф., посвя щенной 40-летию Гродн. ГМИ. Ч Гродно, 1998. Ч С. 149.
Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб.
пособие: В 3 ч. Ч. 2. Ч Гродно: ГрГУ, 1999. Ч 195 с.
Мелешевич А.В. Материалы к обоснованию онтогенеза человека в плане процесса скорости регенерации поврежден ных тканей // Веснк ГрДУ. Ч 2001. Ч Серыя 2, № 2. Ч С. 95Ц105.
Миронова З.С., Баднин И.А., Багуцкая Е.В. Микротрав ма // БМЭ. Ч 3-е изд. Ч М., 1981. Ч Т.15. Ч С. 608.
Михайлов М.М., Тельнов Ю.А., Попова Л.И. Бета-тера пия панарициев // Тр. Воронеж. мед. ин-та. - Воронеж, 1961. - Т. 43. - С. 165Ц166.
Овнатанян К.Т. Остеомиелит ногтевой фаланги и паль цев кисти// Совет. медицина. Ч 1940. Ч № 4. Ч С. 25.
Остроумов П.Б., Немченко В.И., Старк М.И. Стафило кокковое носительство среди больных хирургической кли ники // Вест. хирургии. Ч 1969. Ч № 12. Ч С. 51Ц55.
Ошибки, опасности и осложнения в хирургии / Под ред.
Н.И.Блинова, Б.М.Хромова. Ч Л.: Медицина, 1972. Ч 486 с.
Палий Г.К., Кравец В.П., Желиба Н.Д. Лечение ос ложненных форм панариция с применением декаметокси на // Клин. хирургия. - 1988. - № 1. - С. 56Ц58.
Петрунин А.А. Комплексный подход к лечению глубо ких форм панариция: Автореф. дис... канд. мед. наук. Ч Самара, 1997.
Поликарпов М.Я., Хамидов А.Х., Рабиджанов М.Р. О лечении панариция // Здравоохранение Таджикистана. Ч 1982. Ч № 6. Ч С. 47Ц49.
Попов В.А., Воробьев В.В. Панариций. Ч Л.: Медици на, 1986. Ч 188 с.
Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хи рургии. Ч Л.: Медицина, 1973. Ч 268 с.
Рыжов П.В., Голигорский С.Д. Ошибки предопераци онного диагноза. Ч Кишинев, 1961. Ч 183 с.
Рыжих А.Н. Панариций и его лечение на основе мето дов А.В.Вишневского. Ч М.: Медгиз, 1953. Ч 155 с.
Савчук Б.Д., Зубков М.Н. Микробиологическая экспресс диагностика при гнойных заболеваниях мягких тканей // Асептика и антисептика: Сб. науч. тр. - М., 1979. - С. 32-33.
Светухин А.М., Матасов В.М., Истратов В.Г. Этиопато генетические принципы хирургического лечения гнойных ран// Хирургия. - 1999. Ч № 1. Ч С. 9Ц11.
Симбирцев С.А., Бегишев О.Б., Конычев А.В. и др. Со циальные аспекты проблемы гнойных хирургических забо леваний // Хирургия. Ч 1993. Ч № 2. Ч С. 53Ц56.
Скиданенко В.В. Комбинированное лечение костного панариция кисти// Актуальные вопросы современной луче вой диагностики: Сб. науч. тр. Ч Томск, 1997. Ч С. 132.
Скиданенко В.В. Комбинированное лечение гнойно-вос палительных заболеваний кисти и пальцев с применени ем излучения бетатрона 7 Мэв: Автореф. дис... канд. мед.
наук. - Томск, 1997. - 23 с.
Скороглядов А.В., Капенкин С.С., Охотская О.В., Со колов Д.А. Выбор метода обезболивания гнойно-воспали тельных процессов кисти // Сов. медицина. Ч 1988. Ч № 12. Ч С. 87Ц90.
Скрипниченко Д.Ф., Мазурик М.Ф., Демянюк Д.Г.
Острые гнойные заболевания кисти. Ч Киев: ЗдоровТя, 1981. Ч 134 с.
Скрипниченко Д.Ф., Мазурик М.Ф., Демянюк Д.Г.
Ошибки в диагностике и лечении панариция // Клин. хи рургия. - 1981. Ч № 1. Ч С. 51Ц52.
Стручков В.И., Григорян А.В., Недвецкая Л.М. Анти биотики в хирургии. - М.: Медицина, 1973. - 182 с.
Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная рана. Ч М.: Медицина, 1975. Ч 309 с.
Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. В.М.Доценко. - Киев: ЗдоровТя, 1995. Ч 383 с.
Усольцева Е.В., Рассол Е.Е. Реабилитация больных пан дактилитом // Хирургия. - 1981. - № 8. - С. 88Ц90.
Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Ч Л.: Медицина, 1986. Ч 352 с.
Усольцева Е.В. Дистальные фаланги пальцев и кисти:
клинико-анатомические аспекты // Вест. хирургии. Ч 1989. Ч № 10.Ч С. 138.
Фенчин К.М. Заживление ран. Ч Киев: ЗдоровТя, 1979. Ч 166 с.
Фишман Л.Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти. Ч М.: Медгиз, 1963. Ч 392 с.
Хрупкин В.И., Зудилин А.В., Писаренко Л.В. Местное применение низкоэнергетической воздушной и органовой плазмы в лечении гнойных ран и трофических язв // Вест.
хирургии. Ч 2001. Ч Т.160, № 2. Ч С. 39Ц45.
Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные забо левания пальцев и кисти. Ч М.: Геликон, 1996. Ч 146 с.
Чадаев А.П., Любский А.С., Алексеев М.С., Бровкин А.Е. Хирургическое лечение флегмон кисти различной ло кализации // Хирургия. Ч 2001. Ч № 7. Ч С. 70.
Шабанов А.Н., Дмитриев А.Е., Островский В.К. Про филактика острых гнойных заболеваний кисти // Сов.
медицина. Ч 1975. Ч № 11. Ч С. 82Ц85.
Шабанов А.Н., Васильев В.С., Комиссаров Б.П. Внутри артериальная инфузия антибиотиков в комплексном лечении запущенных форм панариция // Хирургия. - 1980. - № 11. - С. 44Ц47.
Юхтин В.И., Чадаев А.П., Буткевич А.И. К дискуссии о глубоком шве раны при лечении различных форм пана риция // Хирургия. Ч 1987. Ч № 4. Ч С. 115Ц117.
Яновский Е.Л., Дехтярев И.Г. Панариций и его ослож нения. Ч М.: Медгиз, 1953. Ч 303 с.
Яриз Н.Т. Лечение паронихии // Хирургия. Ч 1971. Ч № 1. Ч С. 64Ц66.
Buck-Gramcko D., Nigst H. Die handchirurgische Sprechstunde Hippokrates Verlag Stuttgart. Ч 1992. Ч 162 s.
Jselin M. Chirurgie de la main. Ч Paris, 1965. Ч 230 p.
Kanavel A. Jntections of the hand.Ч Philadelphia, 1933.Ч 160 s.
Klapp R., Beck G. Das Panaricrium. Ч2 Ausgabe. - Leipzig: Hitzel. - 1953. - 123 s.
Moberg E.Dringliche Handchirurgie. Ч Stuttgart, 1964. Ч S. 30Ц33.
Rebentiesch K. Das Panaritium ossale (unter besonderer Berucksichtignug rontgenologischer uberlegungen). Ч Hamburg, 1968.
Ritter M.A., Fronch M.L., Eutson H. Evaluation of microbial contomination of surgical gloves during actual use // Clin. Orthop. - 1976. - Vol. 117/ - P. - 303Ц306.
Sixl H., Spelsberg F., Rueff F.L. Zur Behandlung der Handphlegmons. Ч Med. Welt. Ч 1969. Ч Bd. 20.Ч S.1167-1170.
Smitt W., Kiene S. Chirurgien der jnfectionen. Ч Leipzig, 1991. Ч 768 s.
Vakilzaden F., Macher E. Behandlung der Paronychie. Ч Dtsch.
med. Wschr., Ч 1975. Ч Bd. 99, H. 46. Ч S. 2363-2364.
Veraguth P. La radiotherapia antiЦinflammatoire et antalgigne // Raridiol. Clin. Biol. - 1970. - Vol. 39, N 3. - Р. 281Ц293.
Walker S. Paronychia of the great toe of infants // Clin.
Pediatr. - 1979. - Vol. 18, N 4. - P. 247.
ОГЛАВЛЕНИЕ Введение............................................................................................ ОБЩАЯ ЧАСТЬ Глава 1. Проблема лечения панариция и флегмоны кисти.................................................... Глава 2. Ошибки в организации и проведении хирургического лечения панариция и флегмоны кисти.................................................. 1 Глава 3. Этиология панариция и флегмоны кисти (рабочая гипотеза)................................... 3 Глава 4. Регионарный патогенез панариция и флегмоны кисти (рабочая гипотеза)................................... 4 ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОН КИСТИ Глава 5. Серозно-инфильтративная фаза панариция............................................................................ 5 Глава 6. Кожный панариций.................................................... 6 Глава 7. Паронихия..................................................................... 6 Глава 8. Подкожный панариций............................................. 7 Глава 9. Костный панариций................................................... 9 Глава 10. Суставной панариций............................................ Глава 11. Сухожильный панариций.................................... Глава 12. Пандактилит............................................................. Глава 13. Флегмона кисти....................................................... Заключение.................................................................................. Литература................................................................................... Учебное издание Мелешевич Алексей Владимирович ПАНАРИЦИЙ И ФЛЕГМОНА КИСТИ Учебное пособие В 3 частях Часть Редактор Н.П.Дудко Компьютерная верстка: В.Р.Закревский Сдано в набор 15.02.2002. Подписано в печать 25.07.2002.
Формат 60х84/16. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Гарнитура Школьная.
Усл.печ.л. 10,84. Уч.-изд.л. 10,62. Тираж 100 экз. Заказ Учреждение образования Гродненский государственный университет имени Янки Купалы.
ЛВ №96 от 02.12.97. Ул. Пушкина, 39, 230012, Гродно.
Отпечатано на технике издательского отдела Учреждения образования Гродненский государственный университет имени Янки Купалы.
ЛП №111 от 29.12.97. Ул. Пушкина, 39, 230012, Гродно.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации