Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 1 ДИАГНОСТИКУМ МЕХАНИЗМОВ И МОРФОЛОГИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ СКЕЛЕТА 2 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА НОВОСИБИРСК "НАУКА" СИБИРСКОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ РАН 1997 3 УДК ...
-- [ Страница 2 ] --Стрелками указаны напряжения в тазовом кольце, возникающие при повторной травме.
лома. Крестцово-подвздошный сустав со стороны воздействия силы испытывает напряжения сжатия, а с противоположной стороны Ч растя жения.
Повторное воздействие сзади (рис. 62) в крестец за счет сжимающих деформаций в области трира диальных хрящей сопровождается расхождением костных отломков перелома "Ш" и смещением их кна ружи. В результате этого объем раз рушения в первичном переломе увеличивается без образования признаков повторной травматизации.
Анатомические особенности строения костей таза у детей обусловливают появления признаков повторной травматизации, которые отличаются от таковых у лиц зрелого возраста.
Следует выделить три варианта первичных переломов костей таза, характер дополнительных разрушений которых зависит от особенностей повторной травматизации.
Морфологические признаки повторной травматизации, возникающие в месте первоначального надлома, образовавшегося в зоне сжатия Кости таза у детей покрыты толстой прочной надкостницей, поэтому почти в половине случаев переломы бывают поднад костничными, т.е. костные отломки находятся как бы в футляре, образованном надкостницей. Данный факт обусловливает в мо мент повторной травмы контакт концов отломков друг с другом и дополнительное их повреждение.
Рис. 63. Схема механизмов образования признаков первичной (а) и по вторной (б) травматизации в области неполных переломов, возникших в зоне сжатия.
а: 1 Ч патологическая подвижность в одну сторону, 2 Ч "валикообразные вспу чивания", "желобообразные углубления", 3 Ч продольные трещины, 4 Ч отщеп компактной пластинки;
б: 1 Ч патологическая подвижность в две стороны, 2 Ч разрыв компакты в зоне первичного сжатия, 3 Ч края разрыва неровные, имеют расщепленный вид, не смыкаются, 4 Ч около линии разрыва сохраняются вспу чивания и углубления, 5 Ч смятие отщепа компактной пластинки.
Разрушение костной ткани в зоне сжимающих напряжений может быть в виде "валикообразного вспучивания", "желобовид ного углубления" и продольных трещин. Если при повторном воздействии в первичном переломе имеет место та же дефор мация, то дополнительные разрушения здесь от сжатия нельзя отличить от первичных. Следовательно, судить по ним о повтор ной травме невозможно. Если область первичного перелома вто рично испытывает другую деформацию, возникают признаки, свидетельствующие о дополнительной травматизации.-При этом костная пластинка, ранее подвергавшаяся сжатию, подвергается растяжению. Возможно образование вторичного перелома также со стороны сжатия, который по локализации может совпадать или не совпадать с траекторией первичного перелома. В зоне сжатия второго перелома появляются признаки, типичные для этого напряжения, а кость имеет патологическую подвижность в противоположные стороны. Этот признак свидетельствует о повторной травме, но не позволяет решать вопрос об очеред ности воздействий.
При повторном изгибе может произойти разрыв компактной пластинки в зоне первоначального сжатия. Разрыв чаще опре деляется по дну "желобообразного углубления". Края разрыва неровные, имеют расщепленный вид и плотно не смыкаются.
Около линии разрыва сохраняется "валикообразное вспучива ние" или имеется патологическая подвижность компакты, сви детельствующие о первичной травме.
Если разрыв компакты прошел по вершине "валикообраз ного вспучивания", то края этого разрыва также неровные, име ют расщепленный вид, а рядом располагается "желобообразное углубление" (рис. 63).
Морфологические признаки повторной травматизации, возникающие в месте первоначального надлома, образовавшегося в зоне растягивающих напряжений При формировании первичного надлома со стороны растя жения (края относительно ровные и хорошо сопоставимые) по вторная травма в другую область таза приводит к изгибу кости в противоположную сторону. Первоначально разошедшиеся концы костных отломков смыкаются и травмируют друг друга.
В результате образуются признаки, свидетельствующие о по вторной травматизации.
При давлении костных отломков друг на друга происходит отгибание компактной пластинки разной степени выраженности Рис. 64. Схема механизмов образования признаков первичной (а) и повторной (б) травматизации в области неполных переломов, возникших в зоне растяжения. а: Ч патологическая подвижность в одну сторону, 2 Ч ли ния перелома ровная, края перелома сопоставляются;
б:
1 Ч патологическая подвижность в две стороны, 2 Ч отгибание компактной пластинки с одной стороны, неповрежденный край ровный, 3 Ч сгибание компактной пластинки внутрь со смятием губчатого ве щества, 4 Ч продольные трещины, 5 Ч выкрашивание и скол компактной пластинки (встречаются редко).
одной или двух сторон кнаружи или кнутри. Отогнутым может быть весь край отломка или его отдельные участки, ограничен ные продольными трещинами. Если компактная пластинка от гибается с одной стороны, то противоположный край ровный.
При отгибании компактной пластинки внутрь возникает смятие губчатого вещества. Скол и выкрашивание компактной пластин ки при повторной травме у детей, в отличие от взрослых, встре чается не часто, их объем бывает микроскопическим. Смятие краев первичного надлома обычно хорошо выражено, особенно около синхондрозов, где компактный слой имеет наименьшую толщину (рис. 64).
Таким образом, у детей в области первичного надлома, об разовавшегося со стороны растяжения, при вторичном воздей- ствии возникают морфологические признаки повторной трав матизации, как и у взрослых, но со своими особенностями.
Морфологические признаю!
повторной травматизации, образующиеся в области полных переломов После появления первичного полного перелома резко уве личивается подвижность в этом участке. При повторной травме в другую область таза отломки первичного перелома (как и в случаях повреждения таза у взрослых) вступают между собой в контакт: скользят или вклиниваются друг в друга. На форми рование и выраженность морфологических признаков повтор ной травмы влияют вид и степень смещения отломков.
В зоне первичного сжатия полного перелома у детей обра зуются отщеп компакты и смятие губчатого вещества. При по вторной травме возникает изгиб отщепленного участка компак тной пластинки в сторону губчатого вещества, и на нем может быть обнаружена патологическая подвижность (см. рис. 63).
На изломе первичного перелома в зоне растяжения наблю дается выдергивание волокон компактного и губчатого вещест ва, которые при повторной травме сминаются или сгибаются.
Возможно также повреждение губчатого вещества в виде "ямки" от вклинивания края противоположного отломка (рис. 65).
Повторная травматизация при первичных полных переломах может привести к "вывиху" отломков из ложа надкостницы. Та кая картина обычно имеет место на верхних ветвях лобковых костей. Например, при ударе спереди возникают повреждения в области синхондрозов у наружных и (или) внутренних концов лобковых костей. Повторное воздействие сбоку увеличивает объем движений этих костей, приводит к разрыву надкостницы и вывиху их.
В заключение следует подчеркнуть, что признаки дополни тельной травматизации в области первичного перелома (пере- Рис. 65. Схема механизма образования "выдергивания" волокон компактного и губчатого вещества при первичной травме (а), их смятие и сгибание при повторной травме (б).
ломов) возникают даже в тех случаях, когда повторная травма не формирует новых повреждений таза. Это исключительно важ ное положение, так как оно позволяет эксперту делать вывод о неоднократности воздействий.
Если обнаруживаются признаки повторной травматизации, то степень их выраженности (симметричная, несимметричная или односторонняя выраженность) дают возможность даже при отсутствии вторичных повреждений таза не только утверждать факт неоднократного травмирования, но и предполагать место и направление второго воздействия. Так, одинаковая выражен ность признаков повторной травматизации на симметричных переломах переднего полукольца таза свидетельствует о повтор ном воздействии сзади. При асимметричном расположении этих признаков Ч о повторном воздействии сбоку, со стороны боль шей выраженности.
Неоднократные воздействия в область тазового кольца чаще всего наблюдаются в случаях автомобильной и других видов транспортной травмы, а также при падениях с высоты. Выяв ление признаков повторной травматизации в этих ситуациях, а также характер и локализация повреждений таза позволяют экс перту определить кратность и очередность воздействий, их на правление, вид и положение тела потерпевшего в определенные фазы травматизации.
В случаях транспортной травмы анализ первичных и повтор ных повреждений таза, с учетом других повреждений, дает воз можность установить вид транспортной травмы и минимальное количество фаз. При падениях же с высоты Ч определить вид падения, дифференцировать не только первичные локальные и первичные конструкционные переломы, но и вторичные.
Контрольные вопросы 1. Какие процессы лежат в основе образования призна ков повторной травматизации?
2. От чего зависят частота формирования признаков повторной травматизации и их выраженность?
3. В какой зоне первичного перелома прежде всего сле дует искать признаки повторной травматизации?
4. О чем свидетельствует обнаружение в области пе релома признаков повторной травматизации при отсут ствии других повреждений таза?
5. Чем отличается "скол" компактного вещества от его "отщепа "?
6. Можно ли по признакам повторной травматизации установить кратность и очередность воздействий при уда рах в одно и то же место?
Гла ва Множественные повреждения таза при неоднократных воздействиях Как было указано, множественные переломы костей таза могут возникать как при однократных, так и при последователь ных неоднократных воздействиях Ч повторяющихся ударах, не однократной компрессии, комбинации удара и сдавления. Чаще всего подобная травматизация таза наблюдается при различных видах транспортной травмы (в первую очередь Ч автомобиль ной), реже при ступенчатых падениях с высоты.
В случаях обнаружения множественных повреждений таза эксперт в первую очередь должен исключить возможность их об разования от однократного удара или сдавления. В основу такого решения должен быть положен анализ характера и локализации повреждений, а также диагностики природы разрушения повер хности и краев переломов, которые могут быть расценены как признаки повторного воздействия.
Экспериментальные исследования и практические наблюде ния показали, что при различных комбинациях первичного и повторного воздействий признаки повторной травматизации возникают в тех комбинациях, когда энергия второго передается в область первичных переломов, вызывая смещение их концов со взаимным вклиниванием и скольжением.
С этих позиций все комбинации двух воздействий на таз мо гут быть представлены тремя вариантами:
1. Признаки повторной травматизации всегда формируются на переломах костей переднего полукольца, если первичное воз действие было в эту область, а повторные Ч в другие отделы.
2. Признаки повторной травматизации не формируются на первичных переломах костей заднего полукольца при повторных воздействиях в передние отделы (в основе определения после- довательности воздействий в данном случае лежит наличие пе реломов переднего отдела таза без признаков повторной трав матизации).
3. Если оба воздействия были в задние и боковые отделы таза, то последовательность определяется с учетом характера и локализации переломов.
Существует большое количество вариантов ударных, удар но-компрессионных и компрессионных воздействий. Определе ние их последовательности приведено в дифференциально-ди агностических таблицах (см. приложение, табл. 3, 4).
Комбинации ударных воздействий Первичный удар в область симфиза, повторный Ч в область кре стца. В результате первичного удара в переднем отделе (вслед ствие его уплощения) образуются симметричные локальные (разгибательные) переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза, его разрыв. Возможны кон струкционные (сгибательные) переломы верхних ветвей лобко вых костей в области (или около) подвздошно-лобковых воз вышений и седалищных костей (рис. 66, а).
Второй удар (в зависимости от уровня его воздействия и параметров травмирующего предмета) может формировать по перечные переломы крестца, задних остей крыльев подвздош ных костей, полные или неполные разрывы связок крестцово подвздошных суставов (см. рис. 66, б).
Энергия второго удара (в момент формирования указанных повреждений) передается через боковые отделы костей таза на переднее полукольцо. Возникает смещение концов отломков первичных переломов с изменением угла между ними на про тивоположный. У отломков "разгибательных" переломов первич но открытый кнаружи угол изменяется на угол, открытый кнут ри (у "сгибательных" Ч наоборот). Происходят смещение от ломков и вклинивание их друг в друга, что сопровождается до полнительной травматизацией краев переломов в зонах бывшего первоначального разрыва. Таким образом, признаки разрыва от первоначального растяжения как бы уничтожаются вследствие повторного воздействия. Исходя из этого, эксперт выявляет признаки повторной травматизации на локальных переломах пе- Рис. 66. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область симфиза;
6 Ч повторный удар в область крестца;
в Ч смещение отломков первичных переломов и локализация признаков повтор ной травматизации.
реднего полукольца на внутренней поверхности, а на конструк ционных Ч на наружной (см. рис. 66, в). Эти признаки могут быть как единичными, так и множественными, в различных комбинациях. Их выраженность и количество прежде всего за висят от величины энергии второго удара.
Следует обратить внимание, что установление даже единич ного признака свидетельствует о факте повторного воздействия и первичности образования этих переломов.
Если при этой комбинации первичный удар был причинен сзади в область крестца, а второй Ч спереди в область симфиза, то ха рактер и локализация возникающих первичных и повторных по вреждений будут такими же. Однако при такой очередности на несения ударов признаки повторной травматизации на первично сформировавшихся переломах не образуются. Это связано с на рушением непрерывности крестцово-подвздошных суставов по сле первичного воздействия. В результате этого энергия второго удара поглощается процессом разрушения переднего полуколь ца и затухает в области поврежденных суставов, не распрост- Рис. 67. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область крестца;
б Ч повторный удар в область симфиза.
раняясь на крестец, что почти исключает смещение отломков поврежденного крестца (рис. 67).
Отсутствие признаков повторной травматизации в данном случае позволяет утверждать, что первый удар был нанесен сза ди в крестец, а второй Ч спереди в симфиз.
Первичный удар спереди в область симфиза и повторный Ч в область крыла подвздошной кости. В этой комбинации первичный удар формирует типичные для этого направления и места при ложения повреждения (рис. 68, а).
Второй удар в область крыла подвздошной кости (в зави симости от места приложения) образует линейные "сгибатель ные" или "разгибательные" переломы крыла (возможно, вдавлен ные или дырчатые), полные или неполные разрывы крестцово подвздошного сустава и вертикальный краевой перелом крестца на стороне удара (см. рис. 68, б).
Несмотря на то что место второго воздействия находится выше уровня входа в малый таз, часть энергии этого удара пе редается на переднее полукольцо, вызывая смещение отломков первичных переломов преимущественно на стороне второго воз действия и формирует там признаки повторной травматизации (см. рис. 68, в).
Если первичный удар был нанесен в область крыла подвздошной кости, а второй Ч в область симфиза, то на первичных переломах крыла признаков повторной травматизации нет. Вектор второго воздействия распространяется ниже уровня расположения пер- Рис. 68. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область симфиза;
б Ч повторный удар в область крыла подвздошной кости;
в Ч смещение отломков первичных переломов и локализа ция признаков повторной травматизации.
Рис. 69. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область крыла подвздошной кости;
б Ч повторный удар в область симфиза.
вичных переломов и не вызывает смещения их отломков. В про цесс повторной деформации не вовлекается и крестец из-за пол ного или частичного повреждения крестцово-подвздошного су става после первого удара (рис. 69).
Рис. 70. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область крыла подвздошной кости;
б Ч повторный удар в область крестца.
Аналогичная картина последовательности образования пе реломов наблюдается при комбинациях первичных и повторных ударов по диагонали спереди в сочетании с повторными и пер вичными ударами в задние и боковые отделы таза.
Некоторые особенности определения последовательности образования переломов и установления очередности имеют ком бинации ударных воздействий в заднебоковые отделы таза.
Если первичный удар был нанесен в область крыла подвздошной кости, а повторный Ч по крестцу, то на крыле формируются ли нейные "сгибательные" или "разгибательные" переломы. На этой же стороне возникают полный или неполный разрыв крестцо во-подвздошного сустава и вертикальный краевой перелом кре стца на этой же стороне (рис. 70, а).
Повторный удар в область крестцовой кости сопровождается разрывом первично неповрежденного крестцово-подвздошного сустава, "сгибательным" или "разгибательным" поперечным пе реломом крестца.
Кроме того, возможен перелом верхней ветви лобковой ко сти (около подвздошно-лобкового возвышения) на противопо ложной первому удару стороне с зоной разрыва на наружной и долома на внутренней поверхностях. Аналогичный перелом мо жет быть и на нижней ветви этой лобковой кости. Указанные переломы не типичны для однократного удара в область крыла подвздошной кости. Их возникновение можно объяснить еле- Рис. 71. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область крестцовой кости;
б Ч повторный удар в об ласть крыла подвздошной кости.
;
дующим образом: вектор второго воздействия не распространя ется в сторону первичного удара из-за поврежденного крестцо во-подвздошного сустава, а энергия передается по противопо ложной половине таза на переднее полукольцо. В области под вздошно-лобкового возвышения появляется зона повышенной концентрации растягивающих напряжений на наружной повер хности и сжимающих Ч на внутренней, что и приводит к фор мированию здесь "сгибательных" переломов (см. рис. 70, б).
При такой комбинации ударов признаки повторной трав матизации на первичных переломах не возникают, так как энер гия удара не распространяется на крестец из-за имеющегося уже разрыва крестцово-подвздощного сустава. В данном случае оче редность нанесенных ударов определяется по наличию локаль ного перелома крыла подвздошной кости на одной стороне и "нетипичных сгибательных" переломов переднего полукольца Ч на противоположной. Вместе с тем о первичности удара в об ласть крыла может свидетельствовать и наличие вертикального краевого перелома крестцовой кости.
Если сочетание ударов меняется на обратное, то первый удар в крестцовую кость формирует, кроме ее переломов, двусторонние разрывы крестцово-подвздошных суставов (рис. 71, а).
Второе воздействие в крыло подвздошной кости образует здесь "сгибательные" или "разгибательные" переломы. Из-за имеющегося разрыва крестцово-подвздошного сустава энергия не передается на крестец, но распространяется на ту же поло вину переднего полукольца, обусловливая для этого направле- Рис. 72. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область большого вертела бедренной кости;
б Ч по вторный удар в область крестца.
ния удара появление "нетипичных" конструкционных переломов ветвей лобковых и седалищных костей с зоной разрыва на на ружной и долома Ч на внутренней поверхностях, иногда с раз рывом симфиза (см. рис. 71, б).
В области первичных переломов признаки повторной трав матизации не возникают, а очередность нанесения ударов оп ределяется по расположению локальных переломов крыла и "не типичных" конструкционных переломов в переднем полукольце на одной стороне таза и отсутствию вертикального краевого пе релома крестца на этой же стороне из-за первичного разрыва крестцово-подвздошных суставов.
Другое сочетание заднебокового воздействия Ч первичный удар в область большого вертела бедренной кости, повторный Ч в область крестца.
Первый удар влечет за собой образование типичных локаль ных "разгибательных" переломов в области вертлужной впадины.
Кроме того, в переднем полукольце на стороне удара форми руются полные, неполные или атипичные "сгибательные" пере ломы верхней и нижней ветвей лобковой кости около лобкового симфиза и "разгибательный" перелом ветви седалищной кости, а также неполный разрыв симфиза. В заднем полукольце Ч вер тикальный краевой "сгибательный" перелом крестца, полный или неполный разрывы крестцово-подвздошного сустава на этой же стороне, разрыв передних крестцово-подвздошных свя зок Ч на противоположной (рис. 72, а).
Рис. 73.Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область крестца;
б Ч повторный удар в область боль шого вертела бедренной кости.
Повреждения крестцовой кости в результате второго удара зависят от целостности связок крестцово-подвздошного сустава на стороне первого удара. Если они были повреждены не пол-* ностью, то второй удар обычно приводит к образованию попе речного "сгибательного" (или "разгибательного") перелома кре стца. При полном разрыве связок этого сустава перелом крест цовой кости не формируется, а происходят полный разрыв су- става противоположной стороны и смещение крестца в полость таза. В случаях удара предметом с параметрами, выходящими за пределы крестца, возможно появление косых переломов за-?
дних остей крыльев подвздошных костей (см. рис. 72, б).
;
Обратное сочетание воздействий Ч первичный удар в область крестца, повторный Ч в область вертела бедренной кости Ч харак теризуется следующими повреждениями: первично возникают поперечные переломы крестца, возможны переломы задних ос тей крыльев подвздошных костей, полные или неполные дву сторонние разрывы суставов (рис. 73, а).
Второй удар в область большого вертела формирует типич- Й ные для этого направления повреждения вертлужной впадины I и переднего полукольца таза. Однако из-за нарушения целост ности крестцово-подвздошных суставов второй удар не влечет типичного вертикального краевого перелома крестца на стороне воздействия (см. рис. 73, б). ;
При описанных комбинациях двух ударов признаки повтор ной травматизации на первичных переломах не возникают из-за уже поврежденных крестцово-подвздошных суставов. Критери ем определения очередности воздействий является наличие или отсутствие вертикального краевого "сгибательного" перелома крестцовой кости (наличие такого перелома свидетельствует о первичном ударе в область большого вертела).
Сочетание двух ударов: первичный в крестец и вторичный по ди агонали сзади в область заднего отдела крыла подвздошной кости сопровождается образованием от первого воздействия попереч ного перелома крестца. Возможны переломы задних остей крыльев подвздошных костей, полные или неполные разрывы крестцово-подвздошных суставов (рис. 74, а).
Второй удар по диагонали сзади, как правило, локальных повреждений не формирует. Из-за первичного разрыва связок крестцово-подвздошных суставов и передачи энергии удара на переднее полукольцо возникают не характерные для этого на правления удара "сгибательные" переломы ветвей лобковых ко стей не только на стороне воздействия, но и на противополож ной при условии неповрежденного лобкового симфиза (см.
рис. 74, б).
Обратная очередность ударов этой комбинации сопровождается следующими повреждениями. Первый удар по диагонали сзади влечет за собой повреждения связочного аппарата: полный или неполный разрывы крестцово-подвздошного сустава на стороне удара и разрыв только передних связок Ч на противоположной.
Реже (при целостности суставов) образуется вертикальный кра евой "разгибательный" перелом крестца на стороне удара или локальный (косой или косопродольный) перелом заднего отдела крыла травмируемой подвздошной кости (рис. 75, а).
Второй удар в крестец сопровождается его поперечным пе реломом только в тех случаях, когда после первого воздействия связки крестцово-подвздошных суставов повреждаются не пол ностью. Если же связки крестцово-подвздошного сустава со сто роны первого удара разрываются полностью, то повторное воз действие в крестец его перелома не формирует, а приводит к полному разрыву сустава противоположной стороны и смеще нию крестца в полость таза (см. рис. 75, б).
Следует обратить внимание, что определение последова тельности ударов в приведенных ситуациях основано не на вы явлении признаков дополнительных повреждений (в этих усло виях они не образуются). Диагностика базируется на наличии Рис. 74. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар в область крестца;
б Ч повторный удар по диагонали сза ди справа;
в Ч локализация переломов костей таза при а и б.
или отсутствии нетипичных "сгибательных" переломов в пере днем полукольце. Их наличие свидетельствует о том, что удар по диагонали сзади был вторым. Отсутствие указанных повреж дений подтверждает, что удар по диагонали сзади был первым.
В этих же ситуациях наличие краевого вертикального "разгиба тельного" перелома крестца указывает на первичный удар по ди агонали сзади со стороны этого перелома.
Рис. 75. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а Ч первичный удар по диагонали сзади;
б Ч повторный удар в область крест ца;
в Ч локализация переломов костей таза при а и б.
Чрезвычайно редкое сочетание, но возможное в экспертной практике, Ч нанесение двух ударов в одно и то же место. Опре деление кратности и последовательности ударов в данном слу чае предельно затруднительно, так как последующие воздейст вия только увеличивают выраженность первичных разрушений (рис. 76).
Рис. 76. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза при первичном (а) и повторном (б) ударах в область симфиза.
в Ч локализация переломов костей таза при двух ударах в область симфиза.
В случаях автомобильной травмы не исключена возможность повреждения таза в результате трех ударов: два удара выступа ющими частями, движущегося автомобиля при тангенциальном столкновении с пешеходом и последующий удар пострадавшего о дорожное покрытие. В подобных ситуациях каждое воздейст вие будет формировать свою группу повреждений в зависимости от области травмирования. Признаки повторной травматизации могут последовательно возникать на предыдущих переломах пе реднего полукольца и будут отсутствовать на переломах от по следнего воздействия.
Комбинации ударного и компрессионного воздействий Подобные двойные воздействия наблюдаются в основном при автомобильной травме, когда удар выступающими частями движущегося транспорта в последующем сменяется переездом через область таза. Реже удар и компрессия у водителя или пас сажиров могут происходить при травме внутри салона автомо биля.
Наиболее часто встречается комбинация: первичный удар спе реди в область симфиза и вторичное сдавление в сагиттальном на правлении. Первичный удар сопровождается образованием ти пичных для этого воздействия локальных и конструкционных повреждений переднего полукольца таза (рис. 77, а).
Последующее сдавление таза в сагиттальном направле нии формирует только разрывы связок крестцово-подвздош ных суставов со смещением крестца в полость таза, что объяс няется первичным нарушением целостности переднего полу кольца и разворачиванием подвздошных костей в стороны (см.
рис. 77, б).
При наличии разорванного лобкового симфиза сагиттальная компрессия ведет к прогибанию лобковых и седалищных костей в полость таза с одновременным изгибом книзу. Это определяет развитие сжимающих напряжений на их внутренних поверхно стях. Отломки первичных переломов, смещаясь, вклиниваются друг в друга по внутренней поверхности верхних и нижних вет вей лобковых костей (вблизи лобкового симфиза) и формируют в зонах первоначального растяжения дополнительные повреж дения Ч признаки повторной травматизации (см. рис. 77, в).
На первичных конструкционных переломах в области под вздошно-лобковых возвышений при указанной повторной де формации дополнительно повреждаются края отломков по внут ренней поверхности, где и первоначально были признаки до лома. Поэтому признаки дополнительных повреждений не от личимы от первичных.
Рис. 77. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.
а Ч первичный удар в область симфиза;
б Ч повторное сдавление в сагиттальном направлении;
в Ч механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.
После первичного удара в область симфиза образуются типич ные повреждения в виде симметричных "разгибательных" пере ломов ветвей лобковых костей около лобкового симфиза и "сги бательных" переломов верхних ветвей лобковых костей в обла сти подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных костей (рис. 78, а). Повторное сдавление в боковом направлении может быть с опорами на крылья подвздошных костей или на большие вертелы. При этом в заднем полукольце возникают од но- или двусторонние вертикальные краевые "сгибательные" пе реломы крестца с полными или неполными разрывами связок суставов. Если опорами были крылья подвздошных костей, то к этим повреждениям добавляются их "сгибательные" переломы (см. рис. 78, б).
Как в том, так и другом вариантах повторное воздействие вызывает изменение формы входа в малый таз за счет увели чения прямого размера. При этом наибольшей деформации под вергаются кости переднего полукольца, поэтому на их отломках в зонах первоначального разрыва формируются признаки допол- Рис. 78. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.
а Ч первичный удар в область симфиза;
б Ч повторное сдавление во фронтальном направлении;
в Ч механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.
нительной травматизации на локальных переломах Ч на внут ренней поверхности, а на конструкционных Ч на наружной (см.
рис. 78, в).
При автомобильной травме часто встречающейся комбина цией является сочетание первичного удара сбоку с последующей компрессией в сагиттальном или диагональном направлениях (при ударе выступающими частями с последующим переездом или при травме внутри салона автомобиля).
Первичный удар в область большого вертела бедренной ко сти обычно приводит к образованию "разгибательного" перело ма области вертлужной впадины и типичных повреждений в пе реднем и заднем отделах таза на стороне удара Ч "сгибательные" переломы ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза, "разгибательный" перелом ветви седалищной кости, а также вер тикальный краевой "сгибательный" перелом крестца и полный или неполный разрыв его суставов (рис. 79, а).
Повторное сдавление в сагиттальном направлении сопро вождается уменьшением прямого размера таза и увеличением бокового. Формируются характерные для такого сдавления по вреждения на "целой" половине таза в виде "разгибательных" пе- Рис. 79. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.
а Ч первичный удар в область большого вертела бедренной кости;
6 Ч повторное сдавление в сагиттальном направлении;
в Ч механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.
реломов ветвей лобковых костей вблизи симфиза, "сгибатель ных" переломов верхней ветви лобковой кости в области под вздошно-лобкового возвышения и ветви седалищной кости (см.
рис. 79, б). Повторная деформация таза вызывает изменение во взаимном расположении отломков первичных переломов пере днего полукольца и области вертлужной впадины с возникно вением здесь признаков дополнительной травматизации на тех поверхностях, которые первично подвергались действию растя гивающих сил. На первичных переломах заднего отдела таза признаков повторной травматизации нет (см. рис. 79, в).
Если первичный удар нанесен в крыло подвздошной кости, то повторное сдавление в сагиттальном направлении на пере ломах крыла признаков повторной травмы не формирует.
При травме внутри салона автомобиля вследствие бокового удара другого транспортного средства в проекции бокового от дела таза могут возникать "сгибательные" переломы переднего отдела крыла подвздошной кости или "разгибательные" передо- Рис. 80. Расположение переломов костей таза при травме внутри сало на автомобиля.
а Ч первичные переломы (вид слева);
б Ч переломы от повторного сдавления (вид спереди);
вЧ признаки повторной травматизации на первичных переломах.
мы области вертлужной впадины и даже переломы того и дру гого отделов (рис. 80, а). Право- или левосторонняя локализа ция данных повреждений указывает на расположение потерпев шего в салоне автомобиля в момент травмы (водитель или пас сажир переднего сидения).
Повторное (давление тазовой области пострадавшего в са гиттальном или диагональном направлении между сместивши мися деталями автомобиля, кроме типичных для таких направ лений компрессии повреждений (см. рис. 80, б), вызывает фор мирование признаков повторной травматизации на переломах в области вертлужной впадины и на первичных переломах пе реднего полукольца (см. рис. 80, в).
Другие варианты сочетаний удара и сдавления приведены в дифференциально-диагностических таблицах (см. приложе ние, табл. 3, 4).
В отличие от приведенных сочетаний двойных воздействий на область таза (два удара, удар и компрессия) в практике экс перта крайне редко встречаются случаи повреждений костей таза от двукратной компрессии, что может наблюдаться при "чи стых" переездах через эту область.
Переезд колесом (колесами) движущегося автомобиля сле дует рассматривать как перемещающуюся компрессию, при которой первичный контакт накатывающегося колеса переходит в сдав-ление в диагональном направлении. Образуются типичные переломы со стороны опоры переднего полукольца: "разгибатель-ные" Ч верхней ветви лобковой кости вблизи подвздошно-лоб-кового возвышения, ветви седалищной или нижней ветви лобковой кости;
"сгибательные" переломы ветвей лобковых костей возникают около лобкового симфиза. Со стороны опоры заднего полукольца формируются косой перелом заднего отдела крыла подвздошной кости и вертикальный краевой "сгибательный" перелом крестца со стороны опоры переднего полукольца (рис. 81, а).
Дальнейшее перекатывание колеса вызывает компрессию таза в сагиттальном направлении, формируя типичные переломы на ос тавшихся целыми участках тазового кольца (см. рис. 81, б). При этом изменяется положение концов отломков первичных пере ломов с их взаимным вклиниванием и образованием дополни тельных повреждений в зонах первоначального разрыва. Дан ный процесс образования признаков повторной травматизации происходит в переднем полукольце и в первую очередь на пер вичных "разгибательных" переломах (см. рис. 81, в).
Крайне редко при переезде колесами автомобиля через об ласть таза может наблюдаться обратное сочетание компресси- Рис. 81. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.
а Ч первичное сдавление в диагональном направлении;
б Ч повторное сдавление в сагиттальном направлении;
в Ч механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.
онных воздействий: первоначальное сдавление в сагиттальном направлении в последующем переходит з диагональное. При этом признаки повторной травматизации формируются также на переломах переднего полукольца, но более выраженные на сто роне "скатывания" колеса.
Контрольные вопросы 1. На каких переломах будут формироваться признаки повторной травматизации при двукратных воздействиях на область таза?
2. В каком отделе таза образуются признаки повторной травматизации при двукратных воздействиях на тазовую область?
3. Почему при двукратных воздействиях признаки по вторной травматизации не возникают на первичных пере ломах заднего полукольца?
4. Как дифференцировать повреждения, возникшие от двух ударов в противоположные отделы таза, от повреж дений, образовавшихся в результате однократного сдавления в том же направлении?
5. Как по переломам таза можно определить место по терпевшего в салоне автомобиля?
Г л а в а Рентгенологическая диагностика механизмов переломов и практические рекомендации по особенностям исследования повреждений тазового кольца Рентгенологическая диагностика Необходимость изучения повреждений таза по рентгено граммам возникает у судебно-медицинского эксперта, во-пер вых, в случаях экспертизы живых лиц при определении тяжести вреда здоровью;
во-вторых, при экспертизе трупов лиц с по вреждениями таза, умерших в стационаре ЛПУ через длитель ный промежуток времени после причинения травмы, когда пе реломы имеют выраженные процессы заживления.
В этих ситуациях судебно-медицинский эксперт, как пра вило, располагает рентгенограммами, выполненными в экстрен ном порядке (обычно удовлетворительного качества), из кото рых он должен получить максимум возможной информации о характере и морфологических особенностях переломов, явлени ях остаточной деформации для решения вопросов о механизмах их образования, направлении внешнего воздействия, а при воз можности Ч и его вида.
В отличие от рентгенограмм переломов длинных трубчатых костей, произведенных в двух и более проекциях, когда могут хорошо различаться морфологические признаки основных зон перелома (разрыва и долома), на рентгенограммах таза, выпол няемых преимущественно в одной проекции, эти детали разру шения часто плохо распознаются из-за того, что на снимке бо лее четко представлена (в зависимости от отдела таза) только одна из костных пластинок Ч наружная или внутренняя Ч с признаками разрыва или долома.
Существенное влияние на качество рентгенограмм и кон трастное изображение на них переломов (особенно вертикаль ных краевых переломов крестца) оказывает подготовка больного к рентгенографированию (очищение кишечника), что невоз можно в условиях оказания экстренной помощи.
При оценке повреждений костей тазового комплекса по рентгенограммам необходимо учитывать следующее: воздейст вие в разные отделы таза, как правило, формирует неодинако вые по локализации и характеру переломы и разрывы сочлене ний. Удары же твердым тупым предметом в рядом расположен ные участки таза или в один и тот же отдел, но в разных на правлениях, могут привести к образованию одинаковых по ло кализации, но разных по морфологическим признакам перело мов.
Так, наличие "разгибательных" переломов верхних и нижних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза (что в трав матологической литературе известно под названием "Х-образ ный" перелом, или перелом по типу "бабочки") свидетельствует о воздействии в область симфиза. Наличие "сгибательных" пе реломов той же локализации указывает на действие сбоку или по диагонали спереди.
Вертикальный перелом крестца, проходящий через крестцо вые отверстия или по боковой его массе, образуется от удара сбоку в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной кости, по диагонали сзади или от сдавления таза в боковом или диагональном направлениях. Если же этот перелом располага ется медиальнее крестцовых отверстий, то он возникает только при ударе сзади гранью или ребром тупого предмета.
Часто названные переломы на рентгенограммах по указан ным причинам не всегда хорошо различимы. Кроме того, по их рентгеновскому изображению невозможно дифференцировать их характер Ч "сгибательный" (при боковых воздействиях) или "разгибательный" (удар по диагонали сзади). В связи с этим при изучении рентгенограммы эксперт должен выполнить простей ший прием: через проекцию остистых отростков крестца каран дашом провести срединную линию, параллельно наметить ли нии, начиная от проекции нижнего края крестцово-подвздош ных суставов;
измерить расстояния между этими линиями спра ва и слева Ч их равенство свидетельствует либо об отсутствии перелома, либо, при наличии перелома, о "разгибательном" его характере (рис. 82,а). Неравенство расстояний позволяет экс перту диагностировать на стороне меньшего размера вертикаль- Рис. 82. Рентгенограммы костей таза.
а Ч больной К. 42 лет. Прямая проекция, вертикальный краевой перелом кре стца справа, переломы переднего полукольца справа и слева, расстояния от сре динной линии до крестцово-подвздошных суставов по 6 см (перелом "разгиба тельный", удар по диагонали сзади);
б Ч больной Т. 26 лет. Прямая проекция, вертикальный краевой перелом крестца слева, перелом переднего полукольца сле ва, левое расстояние от сустава до срединной линии 4,5 см, правое Ч 6 см (пе релом "сгибательный", диагональная компрессия спереди назад и слева направо).
ный перелом "сгибательного" характера как при его "визуальном отсутствии", так и при хорошем проявлении (см. рис. 82,5).
По данным Ю.М. Аникина и Л.Л. Колесникова [1993], у мужчин расстояния от крестцово-подвздошных суставов до сре динной линии одинаковые, а у женщин левый крестцово-под вздошный сустав в среднем на 2 мм дальше от средней линии.
Эта асимметрия обусловлена родоразрешающей функцией и дает возможность ротации головки плода во время родов. Эксперт может принять во внимание различия данных размеров, превы шающее 2 мм на рентгенограммах прямой проекции.
В качестве примера, когда только наличие перелома опре деленной локализации (даже без учета его морфологических свойств) позволяет эксперту делать вывод о механизмах и ус ловиях его возникновения, можно указать на переломы области вертлужной впадины. Они возникают только при воздействии сбоку на большие вертелы бедренных костей. Степень разру шения вертлужной впадины зависит от энергии воздействия.
Это может быть перелом в виде одиночной сквозной трещины без смещения отломков (рис. 83,о) либо полный перелом вер тлужной впадины с повреждением тел образующих ее костей со смещением отломков (рис. 83,5). Крайней формой разрушения вертлужной впадины является "центральный вывих" бедра, когда головка внедряется в полость малого таза.
При ударах сбоку в область вертела бедренной кости или по диагонали спереди, а также при сдавлении таза в боковом или диагональных направлениях в переднем полукольце на вер хней ветви лобковой кости, около лобкового симфиза, с одной или двух сторон возможно образование атипичных "сгибатель ных" переломов в виде "валикообразного вспучивания" или "же лобовидного углубления" компактного вещества по внутренней поверхности. На рентгенограммах эти повреждения проявляются очень плохо, а их диагностика основана на определении вы раженной закругленности по верхнему краю кости, не присущей данному участку (рис. 84).
Локализация атипичных переломов верхней ветви лобковой кости зависит от направления и вида внешнего воздействия.
При ударе в область вертела бедренной кости атипичный пе релом образуется на стороне удара;
удар по диагонали спереди, как правило, формирует этот перелом на противоположной сто роне. Однако при достаточной энергии удара повреждение мо- Рис. 83. Рентгенограммы костей таза, прямая проек ция.
а Ч больной Г. 12 лет. Пе релом области левой вертлуж ной впадины без смещения от ломков;
б Ч больная Т. 15 лет.
Оскольчатый перелом области левой вертлужной впадины с выраженным смещением от ломков лобковой и седалищ ной костей.
Рис. 84. Рентгенограмма костей таза, прямая проекция.
Больная Е. 72 лет. Атипичный перелом верхней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза слева в виде "желобовидного углубления", переломы верхней ветви лобковой кости в области подвздошно-лобкового возвышения и ветви се далищной кости слева (удар сбоку слева в большой вертел бедренной кости).
жет образоваться и на стороне воздействия, т.е. будет двусто ронним. Сдавление таза в боковом и диагональном направле ниях сопровождается чаще всего двусторонними атипичными переломами.
Тазовое кольцо по-разному реагирует на удар и сдавление.
При его компрессии с формированием переломов обязательно наблюдается явление остаточной деформации в виде изменения формы входа в малый таз, подтверждаемое различиями прежде всего диагональных размеров (рис. 85,а). Это не наблюдается при ударных воздействиях (рис. 85,6).
На рентгенограммах переломов заднебоковых отделов таза практически невозможно дифференцировать, на какой костной пластинке (наружной или внутренней) имеются морфологиче ские признаки краев перелома. Поэтому определение возмож ного механизма перелома должно быть основано на других кри териях (типичная локализация;
ориентация перелома;
наличие, Рис. 85. Рентгенограммы костей таза.
а Ч больной Ю. 19 лет. Прямая проекция, сдавление области таза в диаго нальном направлении спереди назад и слева направо: переломы переднего по лукольца, изменение формы входа в малый таз, левый косой диаметр равен 11 см, правый Ч 14,5 см;
б Ч больная Б. 33 лет. Прямая проекция, удар спереди и справа, правосторонний перелом переднего полукольца, косые диаметры по 13,5 см.
Рис. 86. Рентгенограмма костей таза, прямая проекция. Больной К. 38 лет. Вертикальный перелом крыла левой подвздошной кости со смещением периферического отломка (объяснение в тексте).
направление и степень смещения отломков;
при знаки остаточной дефор мации).
Как отмечено, переломы крыльев подвздошных костей могут быть как "сгибательными", образу ющимися при воздействии на гребень крыла под вздошной' кости, так и "разгибательными" Ч при ударе в область подвздош ной ямки, с вертикальной или горизонтальной ориентацией. Ха рактерная особенность этих переломов Ч смещение отломков, которое обусловлено не "мышечной тягой", а местом приложе ния силы и ее направлением, что хорошо проявляется на рент генограммах. Такая закономерность дает возможность при де тальном анализе рентгенограммы установить механизм образо вания конкретного перелома (рис. 86).
На рентгенограмме видно, что вертикальный перелом рас полагается на границе передней и средней третей крыла и про ходит через все крыло. Передний (периферический) отломок сильно смещен кнутри и повернут кзади (выраженное угловое смещение). На основе сопоставления локализации и ориента ции перелома и направления смещения отломка можно сказать1, что этот перелом мог возникнуть только от удара слева и спе реди в область передних остей крыла подвздошной кости (пе релом "сгибательный").
Своеобразным, но объективным рентгенологическим крите рием диагностики разрывов передних связок крестцово-под вздошных суставов служит степень расхождения симфиза: если на рентгенограмме расхождение не превышает 2,5 см, то пере дние крестцово-подвздошные связки интактны;
расхождение симфиза более 2,5 см свидетельствует о разрыве передних свя зок крестцово-подвздошных суставов [Muller M.E. et al., 1992].
В качестве примеров приводим описание рентгенологиче ских картин переломов костей таза.
Пример 1. Больная Г. 39 лет, 01.03.89 была придавлена "сда ющей назад" машиной к створу ворот (рис. 87). Наряду с дру гими повреждениями обнаружены переломы костей таза.
Описание. На рентгенограмме прямой проекции имеются пе реломы переднего полукольца таза: косопоперечный перелом вер хней ветви правой лобковой кости вблизи лобкового симфиза с крупнозубчатыми краями и наличием мелких осколков;
перелом нижней ветви правой лобковой кости около лобкового симфиза без смещения отломков. По нижнему краю виден дефект костной ткани на участке 0,4 х 0,2 см за счет скола и выкрашивания компакты. Косопоперечный перелом ветви седалищной кости на этой же стороне с расхождением отломков до 1,0 см с доста точно ровными краями. Косой перелом верхней ветви левой лоб ковой кости с расхождением до 1,5 см, края перелома доста точно ровные;
перелом ветви левой седалищной кости с расхож- Рис. 87. Рентгенограмма костей таза больной Г.
дением отломков до 1,5 см с относительно ровными краями. Пе релом верхней ветви левой лобковой кости в области подвздош-но лобкового возвышения с распространением на передний край вертлужной впадины. Разрыв передних связок левого крестцово подвздошного сустава. Вход в малый таз видоизменен, имеет фор му овала с преобладанием в 2 раза бокового диаметра по срав нению с прямым (16 и 8 см соответственно).
Указанные рентгенологические особенности, а именно: лока лизация переломов переднего полукольца, односторонний разрыв связок крестцово-подвздошного сустава (в данном случае слева), выраженная деформация таза Ч уплощение в переднезаднем на правлении, Ч позволяют сделать вывод, что данные повреждения образовались в результате компрессии таза в сагиттальном на правлении с воздействием в область лобкового симфиза и не сколько слева.
Пример 2. Больная С. 17 лет, 28.11.87 была сбита автомо билем с последующим переездом через область таза (рис. 88).
Описание. На рентгенограмме прямой проекции выявлены следующие повреждения: косопоперечный перелом верхней ветви левой лобковой кости на границе внутренней и средней трети Рис. 88. Рентгенограмма костей таза больной С.
со смещением отломков по ширине и их расхождением на 1,3 см.
Края отломков местами крупнозубчатые, местами относительно ровные. Косопоперечный перелом нижней ветви этой же лобковой кости с крупнозубчатыми краями и мелкими осколками;
попереч ный перелом ветви седалищной кости на этой же стороне со сме щением отломков по ширине до 0,5 см. Перелом верхней ветви правой лобковой кости вблизи подвздошно-лобкового возвышения и перелом ветви левой седалищной кости (в связи с выраженным смещением отломков и захождением их относительно друг друга морфологические свойства краев не проявляются). Разрыв лоб кового симфиза. Разрыв передних связок левого крестцово -под вздошного сустава. При сравнении ширины "левой"и "правой"по ловин крестцовой кости на уровне I позвонка выявлено: рассто яние от срединной линии до левого к рестцово-подвздошного сочле нения равно 4,6 см, а до правого Ч 5,6 см. Это свидетельствует о наличии вертикального краевого перелома крестца слева. Из мерением косых диаметров входа в малый таз установлено, что левый косой диаметр равен 10,5 см, правый Ч 13,5 см. Это ука зывает на выраженную остаточную деформацию таза.
На основании анализа локализации переломов, наличия раз рывов суставов и выраженной остаточной деформации следует сделать вывод: повреждения возникли в результате сдавления таза в диагональном направлении спереди назад и слева направо при положении потерпевшей лежа на спине.
Пример 3. Больная В. 43 лет, 23.10.90 была сбита автомо билем (рис. 89).
Описание. На рентгенограмме прямой проекции определяется оскольчатый перелом верхней ветви левой лобковой кости на гра нице внутренней и средней третей со смещением отломков по ширине до 1 см, края отломков крупнозубчатые. Косопоперечный перелом ветви левой седалищной кости без видимого смещения отломков, по его краям прослеживается некоторая волнистость костной ткани. Двусторонний разрыв передних связок крестцо во-подвздошных суставов, больше справа. При измерении ширины "правой" и "левой" половин крестца и косых диаметров входа в малый таз установлено, что они равны по 5 и 12,5 см соот ветственно.
Анализ повреждений с учетом их локализации и отсутствия признаков остаточной деформации позволяет заключить: пере- Рис. 89. Рентгенограмма костей таза больной В.
ломы переднего полукольца возникли от удара по диагонали спе реди и слева с последующим падением на заднюю поверхность ту ловища, больше на правую половину, и формированием разрывов связок крестцово-подвздошных суставов.
Контрольные вопросы 1. Каким образом по рентгенограмме поврежденного таза можно определить вид внешнего воздействия (удар, сдавление)?
2. Как можно установить по рентгенограмме наличие вертикальных краевых переломов крестца?
3. Каким критерием можно пользоваться для установ ления разрывов крестцово-подвздошных суставов?
4. Что лежит в основе определения направления внеш него воздействия при анализе рентгенограмм с поврежде ниями таза ?
Практические рекомендации по особенностям исследования повреждений тазового кольца При исследовании трупа диагностику повреждений таза и определение механизма их образования проводят с учетом по вреждений одежды, кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и связочного аппарата. При внутреннем исследовании трупа в момент осмотра брюшной полости следует обратить внимание на забрюшинное пространство, где могут быть выяв лены гематомы. Источниками кровотечения могут служить по врежденные кости заднего полукольца таза, поясничный отдел позвоночника, травмированные сосуды, органы забрюшинного пространства.
Локализацию и объем забрюшинной гематомы нужно опре делять до выделения брюшного органокомплекса, а источник кровотечения Ч в процессе исследования сосудов, внутренних органов и указанных костей.
По данным литературы и экспертной практики, закрытые переломы костей таза сопровождаются значительной кровопо терей, которая может стать непосредственной причиной смерти, а в случаях несмертельной травмы Ч основанием для квалифи кации повреждения, причинившего тяжкий вред здоровью.
Исследованиями В.С. Трещева [1967] установлено, что при переломах переднего отдела тазового кольца количество излив шейся крови достигает 700Ч800 мл, при вертикальных перело мах крестца Ч 1200Ч1600 мл, при поперечных переломах крыла подвздошной кости Ч 800Ч1000 мл, при разрывах крестцово подвздошных суставов Ч 1500Ч2000 мл. Комплексное клини-ко экспериментальное исследование А.А. Матышева [1975] по казало, что наибольшая кровопотеря возникает при вертикаль ных переломах крестца и достигает у взрослых, даже при од носторонних повреждениях, 1500Ч2000 мл, а при сочетании пе реломов боковых масс крестца и подвздошной кости на проти воположной стороне объем кровопотери может быть до 2500Ч 3000 мл.
Для определения объема забрюшинных гематом при пере ломах костей таза у детей Л.Е. Кузнецовым, В.М. Резиновым и Р.А. Кешишяном [1994] разработан способ диагностики, за- Ыспоясничного К К позвонка 1 5,1 II 40 III 3,1 IV V 1, Рис. 90. Способ определения объе ма забрюшинной гематомы у детей.
а Ч значения попра вочных коэффициен тов;
б Ч номограмма.
ключающийся в следующем: измеряют длину тела ребенка, оп ределяют уровень верхнего края гематомы относительно поряд кового номера тела поясничного позвонка. Сформулировано ма тематическое выражение для установления объема кровопотери в зависимости от роста ребенка:
V = К1 Р + К2, где V Ч объем кровопотери, мл;
Р Ч рост ребенка, см;
К\ и К2 Ч поправочные коэффициенты.
Значения поправочных коэффициентов приведены на рис. 90,а.
Подставляя в формулу значения роста и поправочных ко эффициентов, определяют объем кровопотери с одной стороны.
Если гематома двусторонняя, то находят объемы каждой из них, а затем общий (суммарный) объем.
На основании приведенной формулы построена номограмма для установления объема забрюшинной гематомы (см.
рис. 90,6).
После измерения длины тела ребенка и уровня расположе ния гематомы на горизонтальной оси находят точку соответст венно длине тела, от нее восстанавливают перпендикуляр до его пересечения с линией установленного поясничного позвонка.
От точки пересечения на ось ординат необходимо провести вто- рой перпендикуляр, который укажет объем забрюшинной гема томы.
Исследование состояния костей таза следует начинать с оп ределения целостности связочного аппарата крестцово-под вздошных суставов. Для этого подвздошно-поясничные мышцы пересекают на уровне лобковых костей, освобождают внутрен нюю поверхность крыльев подвздошных костей и тазового коль ца от мягких тканей. В случаях исследования трупов детей в области крестца и подвздошных костей по пограничной линии рассекают надкостницу и осматривают полость крестцово-под вздошных суставов для выявления там кровоизлияний.
После удаления мягких тканей и органов малого таза реги стрируют наличие остаточной деформации таза путем измере ния диаметров входа в малый таз (прямой, боковой и косые), что особенно важно при определении вида внешнего воздейст вия (удар, сдавление), а также при наличии атипичных пере ломов таза в детском возрасте.
Повреждения костей таза в детском возрасте часто можно диагностировать только после рассечения и удаления надкост ницы. Рассечение надкостницы нужно проводить по погранич ной линии тазового кольца, затем по наружной поверхности та зовых костей, обходя сверху вертлужные впадины. Признаком повреждения кости или синхондроза является отслоение над костницы и наличие крови в образовавшемся кармане.
Для извлечения таза срединный секционный разрез продол жают на переднюю поверхность бедер до уровня средней трети.
Отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковых, се далищных и подвздошных костей. После пересечения капсулы тазобедренных суставов и круглых связок выделяют головки бедренных костей. Позвоночник пересекают между IV и V по ясничными позвонками (при необходимости поперечные отро стки перепилить). После разделения позвоночника отсекают мягкие ткани от крестца, таз приподнимают и освобождают от мягких тканей седалищные бугры, сначала с одной, а затем с другой стороны. Выделение таза удобнее проводить при нахож дении тазовой области на валике.
Если у секционного стола эксперт обнаружил повреждения только переднего полукольца, то оно выделяется путем рас пиливания костей на уровне передних стенок вертлужных впа дин.
Освобождение костей таза от мягких тканей у взрослых про водится механическим путем после 2-часового кипячения. Ко сти таза детей очищают без предшествующей термической об работки, так как она приводит к разъединению костей и хрящей.
При механической обработке костей для исключения дополни тельной травматизации с особой осторожностью следует очи щать краевые участки переломов.
Поскольку кости детей содержат большое количество орга нических элементов и воды, костные препараты быстро высы хают на воздухе и деформируются. В связи с этим их следует хранить в 5Ч7%-м растворе формалина.
У детей первых лет жизни губчатое вещество может трав мироваться без видимого повреждения компактного слоя. Для диагностики этих повреждений в подозрительном участке кос тей таза необходимо сделать распил, очистить поверхность от костных опилок щеткой в проточной воде. В зоне повреждения губчатого вещества наблюдается патологическая подвижность, травмированный очаг будет светлее окружающей ткани. Если на поверхность распила налить зеленую тушь, то она заполнит ячейки отсутствующего костного мозга и придаст поврежден ному участку зеленый цвет. Для гистологического исследования выпиливается кусочек кости с надкостницей и прилежащей хря щевой тканью толщиной 0,3Ч0,5 см. Микроскопическое иссле дование позволяет обнаружить повреждения отдельных трабе кул, костного мозга, а также хрящевой ткани.
Согласно общепринятым положениям, после извлечения та за необходимо провести моделирование этой области. На трупах взрослых людей на место тазового комплекса укладывают из готовленную из 4Ч5-миллиметровой стальной проволоки кон струкцию в виде "двузубых вил". Верхнюю ее часть вставляют в спинно-мозговой канал, а нижние ("зубья") Ч в костно-моз говой канал перепиленных на уровне верхней трети диафизов бедренных костей. Для придания объема боковые части конст рукции егибают кпереди и фиксируют между собой (шпагатом, веревкой, тонкой проволокой). На трупах детей наиболее про стой способ моделирования Ч на место изъятых костей таза по ложить плотно скатанный валик ветоши.
Другой прием заключается в фиксации головок бедренных костей и позвоночника к деревянной доске толщиной 20Ч 30 мм, шириной не более 20 см и длиной 20Ч25 см. Доска ук- ладывается по задней поверхности позвоночника и головок бед ренных костей. Перед фиксацией костей стопам придают есте ственное положение, форму таза моделируют ветошью.
После соответствующей обработки очищенных костей таза их исследуют визуально и с помощью непосредственной мик роскопии. Каждый перелом с обязательным описанием локали зации, вида (косой, поперечный, "винтообразный", оскольча тый, полный, неполный) подлежит отдельному самостоятельно му анализу. Выделяют зоны разрыва и зоны долома на основе морфологических признаков краев и поверхностей переломов (компактное и губчатое вещество). Определяют наличие или от сутствие признаков повторной травматизации. Все эти признаки должны быть занесены на схему таза с обозначениями сходя щимися или расходящимися стрелками в зависимости от вида деформации на наружной поверхности краев перелома или бук вами: С Ч "сгибательный", Р Ч "разгибательный", А Ч атипич ный переломы. На первых двух переломах добавить ППТ Ч при знаки повторной травматизации (при их наличии).
Затем проводят реконструкцию поврежденного таза, фик сируя отломки и поврежденные сочленения с помощью прово лочных скобок. Восстановив "целостность" тазового кольца, вы являют остаточную деформацию входа в малый таз путем из мерения диаметров. Если повреждения сформировались от ударных воздействий, то форма и размеры входа в малый таз не изменяются. В случаях компрессионных воздействий отме чается стойкое изменение формы и размеров.
В итоге эксперт на основе общего анализа характера и ло кализации повреждений костей таза, его суставов в комплексе с повреждениями мягких тканей и одежды делает вывод о виде внешнего воздействия (удар, сдавление), его направлении, крат ности, последовательности и положении тела потерпевшего в момент травмы.
Прило же ние Дифференциально-диагностические таблицы Та б л и ц а Характер разрушений костей таза при сдавлении тупыми твердыми предметами по В.С. Семенникову [1972а,б] Направление Локализация типичных Макро и микроструктура Механогенез действующей повреждений тазового линий переломов повреждений Другие признаки силы кольца 1 2 3 4 Сагиттальное Перелом верхних вет- Выкрашивание или смятие ком- Уплощение Размятие и а) спереди на- вей лобковых костей в пактной пластинки на нижневнут- тазового кольца и осаднения кожи зад области подвздошно- ренней поверхности подвздошно- разворачивание и мягких тканей лобкового возвышения лобкового возвышения и внутрен- крыльев подвздош ных в области лобка с повреждением перед- ней поверхности вертлужной впади- костей в стороны Ч и передневерхних неверхней части верт- ны Линия перелома по разрыв вентральных остей крыльев лужной впадины верхнепередней поверхности крестцово-подвздош- подвздошных ко Одинарные или двой- подвздошно-лоб-кового ных связок Изгиб и стей Отслоение ные переломы нижних возвышения крупно- или кручение верхних кожи и ветвей лобковых и вет- среднезубчатая. Края перелома верт- ветвей лобковых подкожной вей седалищных костей лужной впадины ровные костей в области под- клетчатки в об Разрыв лобкового со- Выкрашивание компактной плас- вздошно-лобкового воз- ласти лобковых и единения Разрыв тинки по краю перелома на наруж- вышения Раздвигание седалищных кос вентральных крестцово- ной поверхности нижней ветви лоб- седалищных бугров и тей Надрывы и подвздошных связок ковой или внутренней поверхности увеличение разрывы Поперечный перелом ветви седалищной костей подлобкового угла или волокон в крестца, обычно в об- Образование черепицеобразных дуги Ч натяжение и раз- гребе шковой ласти IIЧIII позвонка переломов в месте соединения ниж- рыв дугообразной связ-, приводящей них ветвей лобковых и ветвей седа- ки лобка Изгиб и бедро и нежной лищных костей У мужчин линия некоторое кручение мышцах перелома крестцовой кости нижних ветвей ровная, зияет. У женщин Ч в виде лобковых и ветвей седа смятия и выпучивания компактного лищных костей слоя Продольное сгибание (сжатие) и поперечное растяжение крестца П р о д о л ж е н и е т а б л. 1 2 3 4 б) заднеперед- То же, что и при сдав- То же, что и при компрессии спе- Не имеет отличий, за Надрывы воло нее лении спереди назад реди назад исключением действия кон в большой силы с ограниченной поясничной мыш поверхностью, прило- це женной только на крестцовую кость Двусторонний пере- Образование треугольных отлом- Уменьшение попе- Размятие и Фронтальное лом вертлужных впадин ков или значительного выкрашива- речного размера таза и осаднения кожи в Дву- или односторон- ния, локализующихся на передней увеличение прямого области гребней ний перелом крыльев или передненижней поверхностях Выступание переднего подвздошных ко подвздошных костей верхних ветвей лобковых костей У- отдела таза кпереди с стей и вертелов Двусторонний разрыв образные переломы нижних ветвей одновременным изги- Отслоение кожи и спинных крестцово- лобковых и ветвей седалищных бом лобковых и седа- подкожной подвздошных связок костей Выкрашивание компактного лищных костей наружу клетчатки в об Двусторонний верти- слоя на внутренней поверхности и кручением книзу ласти боковых кальный перелом боко- крыльев подвздошных костей Сжатие компактного отделов таза, а вых отделов крестца Смятие компактной пластинки и слоя по внутренней по- также в крест Переломы верхних губчатого вещества в области боко- верхности крыльев под- цово-поясничной ветвей лобковых костей вых отделов крестца вздошных костей области на границе с наружным Крупнозубчатая линия перелома Сжатие боковых отде краем запирательного вертлужных впадин (внутренняя по- лов I и растяжение отверстия. Двойные верхность) Смятие костной ткани II крестцовых позвон или одинарные перело- лобковых костей в области их ков Медиальный мы нижних ветвей лоб- сращения изгиб нижних ветвей ковых и ветвей седа- лобковых костей и лищных костей кручение наружу ветвей седалищных костей Перелом лобковых и Образование треугольных отлом- Смещение вышележа Диагональное седалищных костей ков или выкрашивания компактной щего отдела таза кзади Разрыв лобкового ера пластинки лобковых и седалищных Изгиб вышележащих щения Разрыв костей, располагающихся на наруж- лобковых и седалищ вентральных связок у ной поверхности вышележащих и на ных костей из полости вышележащего и внутренней поверхности нижележа- таза, нижележащих Ч в спинных связок у ни- щих костей Смятие костной ткани полость Сжатие в жележащего крестцово- бокового отдела крестца на вышележащем подвздошных сочлене- стороне, подвергающейся действию боковом отделе I ний Перелом боковых давящего предмета крестцового позвонка и отделов крестца растяжение в боковом отделе крестца на про тивоположной стороне Приме ч а ние. Микроструктура переломов тазовых костей, возникающих от сдавления между твердыми предметами, для всех положений таза и направлений компрессии одинакова.
Та б л и ц а Характер разрушений костей таза при ударе тупыми твердыми предметами по В.С. Семенникову [1972а,б] Направление и Локализация типичных Макро- и микроструктура Механогенез Другие признаки место прило- повреждений тазового кольца линий переломов повреждений жения дейст вующей силы 1 2 3 4 1. Спереди а) Контактные: двусторонние пе- Места повреждений Уменьшение прямого Раны, ссадины в область лоб- реломы верхних (средняя или характеризуются обра- размера таза точке приложения кового сраще- внутренняя трети) нижних ветвей зованием множествен- Прогибание передней твердого тупого ния лобковых и ветвей седалищных кос- ных осколков При части таза вниз и внутрь предмета тей (вблизи от седалищного бугра) растрескивании с одновременным кру- Кровоизлияния в Перелом в месте перехода верх- плоской кости линия чением подвздошных мягкие ткани, ней ветви лобковой кости в ниж- перелома имеет пило костей в области соеди- больше на стороне нюю образный вид нения их с крестцом удара Пр о д о л ж е н и е т а бл. 1 2 3 4 Разрыв лобкового сращения Образование площа- Быстро протекающие Отдаленные: разрыв крестцово- док с полосчатыми уг- процессы деформации подвздошных сочленений (иногда лублениями дают локальные разру двусторонний) с преимуществен- Образование ступенек шения тазового кольца ным поражением вентральных первого и второго типа, связок Перелом задних отделов а также язычков и ру крыльев подвздошных костей чейков 6) верхняя Контактные: верхняя или ниж- Прогибание соударя То же ветвь лобко няя ветви лобковой, ветвь седа- емой области в полость вой кости лищной костей в месте удара таза Уменьшение (диагональ) Отдаленные: поперечные перело- косого диаметра по мы лобковой и седалищной костей направлению удара на противоположной стороне от места удара Разрыв лобкового сращения или отрыв межлобкового диска от кости, подвергшейся удару Разрыв крестцово-подвздошного сочленения на стороне, противоле жащей месту удара Прогибание в полость Раны, ссадины, 2. Сбоку а) Контактные: перелом вертлуж- область вер- ной впадины на соударяемой сто- таза участков вертлуж- кровоизлияния в тела бедрен- роне При значительной энергии ных впадин в большей мягкие ткани, ок ной кости удара возможен перелом степени на стороне уда- ружающие вертел подвздошной кости, ра от воздействия силы, и вертлужную впа начинающийся у женщин с на противоположной дину ягодичной, а у мужчин с тазовой стороне Ч под влияни поверхности ем реактивных сил от опорной конечности Отдаленные: у мужчин двусто- То же Такая деформация ха ронний перелом лобковых и седа- рактерна для тазов муж лищных костей У женщин ского пола У женщин односторонний перелом этих же наблюдается костей на стороне, равномерное распре противоположной месту удара деление энергии на ко Уженщин двусторонний, у муж- сти переднего отдела та чин односторонний (сторона, про- зового полукольца тивоположная удару) разрыв кре стцово-подвздошных сочленений б) гребень Контактные: горизонтальный В месте удара возни- Раны, ссадины, крыла под- перелом крыла, вертикальный или кает изгиб крыла и тела кровоизлияния в мягких тканях кре вздошной ко- косой перелом тела подвздошной подвздошной кости сти кости Отдаленные: перелом (при ударе ниже греб- стца и ягодиц верхней ветви лобковой кости на ня) в полость таза противоположной стороне от места Развитие реактивных удара Разрыв дугообразной связки сил на противоположной лобка У женщин разрыв стороне от места удара крестцово-подвздошного (область вертлужной сочленения на противоположной впадины) ведет к сме стороне от места удара щению половины таза вверх и изгибу перед ней части таза кпереди Контактные, перелом крестца в ме- Образование в местах Вколачивание крест- То же 3. Сзади сте приложения силы (обычно попе- переломов костных от- цовой кости в полость речный на уровне ПЧШ позвонков) ломков таза и последующее Двусторонний разрыв крестцово- разворачивание под подвздошных сочленений с пре- вздошных костей в сто имущественным поражением вент- роны, что ведет к вы ральных связок (у мужчин чаще, ступанию вперед лоб чем у женщин) Отдаленные: ковых костей (наблюда перелом задних отделов крыльев и ется в случаях действия тела подвздошных костей предмета с ограничен ной поверхностью) Ок о н ч а н и е табл. 1 2 3 4 У женщин перелом нижних вет- Смещение верхней То же части таза, расположен вей лобковых костей Разрыв ной выше линии, про лобкового сращения (начало ходящей между центра разрушения на внутренней ми вертлужных впадин, поверхности) кпереди и разгибание подвздошных костей в области больших седа лищных вырезок Действие реактивных сил через вертлужные впадины на кости пе реднего полукольца та за 4. Снизу (удар Контактные: перелом копчика. Чрезмерное сгибание Раны промежно То же или падение) Перелом нижних позвонков крест- в полость таза копчика сти при резком ца (IV-V) Перелом седалищного и нижнего отдела крест- значительном раз бугра Отдаленные, перелом цовой кости. Непосред- двигании бедер ветвей седалищных костей. ственное воздействие (часто при травме Перелом нижних ветвей силы на седалищные таза у мотоциклис лобковых костей бугры. Изгиб нижних тов) ветвей лобковых костей кпереди Та б л и ц а Принципиальная схема диагностики и дифференциальной диагностики переломов таза при двукратных ударах тупыми предметами по Б.А. Саркисяну [1985а,б] Направление и локализация Морфологические признаки Локализация повреждений ударов повторной травматизации и их локализация в области переломов первичного повторного первичных повторных первичных повтор ных 1 2 3 4 5 Спереди Ч Сзади Ч кре- Переломы верхних и Переломы крестцовой кос- На внутренней повер- Не об лонное сочле- стцовая кость нижних ветвей лобко- ти, задних остей подвздошных хности верхних и ниж- разу вых, восходящей части костей;
разрыв крестцово- них ветвей лобковых нение ются ветвей седалищных кос- подвздошных сочленений костей с обеих сторон тей;
разрыв лонного со членения Спереди Ч Сбоку Ч кры- То же Переломы крыла подвздош- На внутренней повер- То же лонное сочле- ло подвздош- ной кости, крестца на стороне хности верхних и ниж нение ной кости удара, разрыв крестцово- под- них ветвей лобковых вздошного сочленения там же костей больше на сто роне второго удара Спереди Ч Сбоку Ч вер- Переломы области вертлуж- То же лонное сочле- тел бедренной ной впадины, крестца на сто нение кости роне удара;
разрыв крестцово подвздошного сочленения там же, разрыв передних крестцо во-подвздошных связок на противоположной стороне Пр о д о л же н и е та б л. 1 2 3 4 5 Спереди Ч По диагонали Оскольчатый перелом верх То же То же То же лонное сочле- спереди Ч под- ней ветви лобковой кости на нение вздошно-лонное месте удара возвышение Спереди Ч По диагонали Переломы крестца и заднего На внутренней повер- лонное сочле- сзади Ч задний отдела крыла подвздошной хности верхних и ниж нение отдел крыла кости на стороне удара;
раз- них ветвей лобковых подвздошной рыв крестцово-подвздошного костей на стороне вто кости сочленения там же, разрыв рого удара передних крестцово-под вздошных связок на противо положной стороне По диагона- Спереди Ч Переломы верхней Переломы верхних и ниж- На внутренней повер- ли спереди Ч лонное сочле- ветви лобковой кости ней ветвей лобковой, восходя- хности верхних и ниж подвздошно- нение на месте удара, нижней щей части ветви седалищной них ветвей лобковых лонное воз- ветви лобковой кости костей на противоположной костей на стороне пер вышение противоположной сто- первому удару стороне вого удара роны;
неполный разрыв лонного сочленения и передних крестцово подвздошных связок на стороне удара По диагона- Сбоку Ч вер- Переломы области вертлуж То же То же ли спереди Ч тел бедренной ной впадины, нижней ветви подвздошно- кости противо- лобковой или ветви седалищ лонное воз- положной пер- ной костей, крестца на сторо вышение вому удару сто- не удара;
разрыв крестцово роны подвздошного сочленения там же По диагона- Сбоку Ч кры- То же Переломы крыла подвздош- На внутренней повер- То же ли спереди Ч ло подвздош- ной кости, крестца на стороне хности верхней ветви подвздошно- ной кости про- удара;
разрыв крестцово-под лобковой кости проти лонное воз- тивоположной вздошного сочленения там же воположной первому вышение первому удару удару стороны стороны Сзади Ч Спереди Ч Переломы крестцо- Переломы верхних и ниж- Не образуются крестцовая лонное сочле- вой кости, задних остей них ветвей лобковых, восхо кость нение подвздошных костей;
дящей части ветвей седалищ разрывы крестцово- ных костей;
разрыв лонного подвздошных сочлене- сочленения ний Сбоку Ч Спереди Ч Переломы крыла под- То же То же крыло под- лонное сочле- вздошной кости, крест вздошной ко- нение ца на стороне удара, сти разрыв крестцово-под вздошного сочленения там же Сбоку Ч Спереди Ч Переломы области вертел бед- лонное сочле- вертлужной впадины, ренной кости нение верхней и нижней вет вей лобковых или вое ходящей части ветви се далищной костей, кре стца на стороне удара;
разрыв крестцово-под вздошного сочленения там же, разрыв перед них крестцово-под вздошных связок на противоположной сто роне П р о д о л ж е н и е т а бл. 1 2 3 4 5 Сбоку Ч Сзади Ч кре- Переломы крыла под- Переломы крестцовой кос То же То же крыло под- стцовая кость вздошной кости, крест- ти, задних остей подвздошных вздошной ко- ца на стороне удара;
костей, верхней и нижней вет сти разрыв крестцово-под- вей лобковой кости на сторо вздошного сочленения не, противоположной перво там же му удару;
разрыв неповреж денного крестцово-подвздош ного сочленения Сзади Ч Сбоку Ч кры- Переломы крестцо- Переломы крыла подвздош- крестцовая ло подвздош- вой кости, задних остей ной кости, верхней и нижней кость ной кости подвздошных костей;
ветвей лобковой кости на сто разрывы крестцово- роне второго удара;
разрыв подвздошных сочлене- лонного сочленения ний Сбоку Ч Сзади Ч кре- Переломы области Перелом крестцовой кости;
вертел бед- стцовая кость вертлужной впадины, разрыв задних крестцово-под ренной кости верхней и нижней вет- вздошных связок на противо вей лобковой или ветви положной стороне седалищной костей, крестца на стороне уда ра;
разрыв крестцово подвздошного сочлене ния там же, разрыв пе редних крестцово-под вздошных связок на противоположной сто роне Сбоку Ч По диагонали Переломы верхней ветви То же То же То же вертел бед- спереди Ч под- лобковой кости в месте удара, вздошно-лон- нижней ветви на стороне уда ренной кости ное возвыше- ра, неполный разрыв лонного ние противопо- сочленения ложной перво му удару сторо ны Сзади Ч Сбоку Ч вер- Переломы крестцо- Переломы области вертлуж- крестцовая тел бедренной вой кости, задних остей ной впадины, верхней и ниж кость кости подвздошных костей, ней ветвей лобковой или вет разрывы крестцово- ви седалищной костей на сто подвздошных сочлене- роне удара ний Сбоку Ч По диагонали Переломы крыла под- Переломы верхней ветви крыло под- спереди Ч под- вздошной кости, крест- лобковой кости в месте удара, вздошной ко- вздошно-лон- ца на стороне удара;
нижней ветви на стороне уда сти ное возвыше- разрыв крестцово-под- ра, верхней ветви лобковой ние противопо- вздошного сочленения кости противоположной сто ложной перво- там же роны;
неполный разрыв лон му удару сторо- ного сочленения и передних ны крестцово-подвздошных свя зок на стороне удара Сзади Ч По диагонали Переломы крестцо- Переломы ветвей лобковых, крестцовая сзади Ч задний вой кости, задних остей восходящей части ветви седа кость отдел крыла подвздошных костей;
лищной костей на стороне подвздошной разрывы крестцово- второго удара кости подвздошных сочлене ний О к о н ч а н и е т а б л. 1 2 3 4 5 По диагона- Сзади Ч кре- Переломы крестца и Переломы крестца;
разрыв То же То же ли сзади Ч за- стцовая кость заднего отдела крыла задних крестцово-подвздош дний отдел подвздошной кости на ных связок на противополож крыла под- стороне удара;
разрыв ной первому удару стороне вздошной ко- крестцово- подвздошно сти го сочленения там же, передних крестцово подвздошных связок на противоположной сто роне Спереди Ч Спереди Ч Переломы верхних и Не дифференцируются лонное сочле лонное сочле- нижних ветвей лобко нение нение вых, ветвей седалищ ных костей;
разрыв лонного сочленения Пр им е ча ни е. Морфологические признаки повторной травматизации: выкрашивание компактного вещества по краю пе релома;
скол компактного вещества в форме небольших тонких пластинок;
продольные трещины, отходящие от основной линии перелома;
отгибание края перелома кнаружи или кнутри по отношению к толщине кости;
продольное смещение краев перелома по отношению друг к другу;
"отщеп" края перелома;
"смятие" и "вспучивание" компактного вещества.
Т а б л и ц а Принципиальная схема диагностики и дифференциальной диагностики переломов таза при первичном ударе и повторной компрессии по Б А. Саркисяну [1985а,б] Направление и локализация Морфологические признаки Локализация повреждений воздействия' повторной травматизации и их локализации в области переломов первичного повторной повтор первичных повторных первичных удара компрессии ных 1 2 3 4 5 Спереди Ч Переднеза- Переломы верхних и Разрывы крестцово-под- На внутренней по- Не об разует лонное сочле- дняя Ч лон- нижних ветвей лобковых, вздошных сочленений верхности верхних и ся нение ное сочлене- восходящей части ветвей нижних ветвей лобко ние, крестцо- седалищных костей;
раз- вых костей с обеих сто вая кость рыв лонного сочленения рон Спереди Ч Боковая Ч Переломы крыльев под То жв То же То же лонное сочле- крылья под- вздошных костей, верти нение вздошных ко- кальный перелом крестца;
стей разрывы крестцово-под вздошных сочленений Спереди Ч Боковая Ч Одно- или двусторонний лонное сочле- вертелы бед- вертикальный перелом нение ренных кос- крестца;
разрывы крестцо л тей во-подвздошных сочлене ний Пр б л. о д о л же н и е 2 3 4 5 1 " Спереди Ч Диагональ- Вертикальный перелом На внутренней То же Тоже лонное сочле- ная Ч под- крестца справа, задних поверхности верхних и нение вздошно-лон- остей подвздошной кости нижних ветвей ное возвыше- там же;
разрыв передних лобковых костей слева ние справа, крестцово-подвздошных задний отдел связок справа, разрыв крыла под- крестцово-подвздошного вздошной ко- сочленения слева сти слева По диагона- Переднезад- Переломы верхней ветви Переломы верхней ветви На внутренней повер- ли спереди Ч няя Ч лонное лобковой кости в месте лобковой кости у лонного хности верхних и ниж подвздошно- сочленение, удара, нижней ветви на сочленения на стороне уда- них ветвей лобковых лонное воз- крестцовая стороне удара, верхней вет- ра, верхней и нижней вет- костей на стороне удара вышение кость ви на противоположной вей противоположной сто стороне;
неполный разрыв роны;
разрывы лонного и лонного сочленения и пе- крестцово-подвздошных редних крестцово-под- сочленений вздошных связок на сторо не удара По диагона- Боковая Ч Вертикальный перелом То же То же ли спереди Ч крылья под- крестца, восходящей части подвздошно- вздошных ко- ветви седалищной кости, лонное воз- стей разрыв передних крестцо вышение во-подвздошных связок на противоположной удару стороне По диагона- Боковая Ч Вертикальный перелом На внутренней повер То же То же ли спереди Ч вертелы бед- крестца, верхней ветви лоб- хности нижней ветви подвздошно- ренных кос- ковой кости с переходом на лобковой кости на сто лонное воз- тей область вертлужной впади- роне удара вышение ны, ветви седалищной кос ти, разрыв передних крест цово-подвздошных связок на противоположной удару стороне, разрыв лонного сочленения Сбоку Ч Диагональ- Переломы области верт- Переломы верхней и На внутренней по- вертел бед- ная Ч под- лужной впадины, ветвей нижней ветвей лобковой верхности области верт ренной кости вздошно-лон- лобковой кости, крестца на кости справа, восходящей лужной впадины на слева ное возвыше- стороне удара;
разрыв кре- части ветви седалищных стороне удара ние справа, стцово-подвздошного со- костей;
разрыв лонного со задний отдел членения там же, передних членения крыла под- крестцово- подвздошных вздошной ко- связок на противополож сти слева ной стороне Сбоку Ч Диагональ- Переломы верхней ветви То же Не образуется вертел бед- ная Ч под- лобковой, восходящей час ренной кости вздошно-лон- ти ветви седалищной кос слева ное возвыше- тей противоположной пер ние слева, за- вому удару стороны дний отдел крыла под вздошной ко сти справа П р о д о л ж е н и е т а б л. 1 2 3 4 5 Сбоку Ч Переднезад- Переломы верхней и То же То же То же вертел бед- няя Ч лонное нижней ветвей лобковой, ренной кости сочленение, восходящей части ветви се крестцовая далищной костей противо кость положной удару стороны;
разрывы лонного сочлене ния и задних крестцово подвздошных связок Сзади Ч Переднезад- Переломы крестца, зад- Переломы верхних и крестцовая няя Ч лонное них остей подвздошных нижних ветвей лобковых кость сочленение, костей;
разрывы крестцо- костей;
неполный разрыв крестцовая во-подвздошных сочлене- лонного сочленения кость ний Сзади Ч Боковая Ч Вертикальный перелом То же крестцовая крылья под- крестца, переломы верхних кость вздошных ко- и нижних ветвей лобковых стей или ветвей седалищных костей;
разрыв лонного со членения Сзади Ч Боковая Ч Вертикальные переломы крестцовая вертелы бед- крестца, переломы области кость ренных ко- вертлужнои впадины, верх стей них ветвей лобковых и вет вей седалищных костей;
разрыв лонного сочлене ния Сзади Ч Диагональ- Вертикальный перелом То же То же То же крестцовая ная Ч под- крестца справа, переломы кость вздошно-лон- верхней ветви лобковой и ное возвыше- ветви седалищной костей ние справа, там же, верхней ветви лоб задний отдел ковой кости слева;
разрыв крыла под- лонного сочленение вздошной ко сти слева Сбоку Ч Переднезад- Переломы крыла подвз- Переломы верхних и крыло под- няя Ч лонное дошной кости, крестца на нижних ветвей лобковых вздошной ко- сочленение, стороне удара;
разрыв кре- костей;
неполный разрыв сти крестцовая стцово-подвздошного со- лонного сочленения, раз кость членения там же рыв передних крестцово подвздошных связок цело го сочленения Сбоку Ч Диагональ- Переломы верхней ветви То же крыло под- ная Ч под- лобковой и ветви седалищ вздошной ко- вздошно-лон- ной костей, задних остей сти слева ное возвыше- подвздошной кости справа;
ние слева, за- разрыв передних крестцо дний отдел во-подвздошных связок крыла под вздошной По диагона- Переднезад- Переломы крестца и зад- Переломы верхних и ли сзади Ч за- няя Ч лонное него отдела крыла под- нижних ветвей лобковых дний отдел сочленение, вздошной кости на стороне костей;
неполный разрыв крыла под- крестцовая удара;
разрыв крестцово- лонного сочленения, раз вздошной ко- кость подвздошного сочленения рыв задних крестцово-под сти там же, передних крестцо- вздошных связок противо во-подвздошных связок положной стороны противоположной стороны Та б л и ц а Сравнительная характеристика разрушений костей таза у детей и взрослых при травме тупыми твердыми предметами по Л.Е. Кузнецову [1994] Локализация Механогенез Условия Локализация Особенности разрушения п/п повреждений таза у детей образования переломов травмы повреждений таза у лиц таза у детей и лиц зрелого зрелого возраста (по возраста данным литературы) Переломы внутрен- Уменьшение прямого Удар спере- Разрыв лобкового Разрыв хряща лобково них концов верхних размера таза и прогиб ди в область сращения. Двусторон- го симфиза у детей встре ветвей лобковых костей переднего полукольца, лобка в го- ние переломы верхних чается редко. Обычно на границе с хрящом растяжение хряща лоб- ризонтальной (средняя или внутрен- бывают поднадкостнич лобкового симфиза. кового симфиза с внут- плоскости няя треть) нижних вет- ные неполные поврежде Винтообразные перело- ренней поверхности, вей лобковых и ветвей ния у внутренних концов мы у наружных концов сжатие синхондрозов седалищных костей. верхних ветвей лобковых верхних ветвей лобко- трирадиальных хрящей Переломы в месте пере- костей на границе с хря вых костей или разры- с внутренней поверхно- хода верхних ветвей щом лобкового симфиза вы У-образных хрящей. сти лобковых костей в ниж- (синхондролизы). Над Один-два перелома на ние. Разрывы крестцо- ломы в области триради нижней ветви лобковой во-подвздошных суста- ального хряща начина и ветви седалищной ко- вов ются в зоне сжатия со стей с обеих сторон стороны внутренней по верхности тазового коль ца. Повреждений заднего полукольца таза у детей обычно не встречается Переломы у внутрен- Тазовые кости совер- Удар спере Данных нет них и наружных концов шают вращение вокруг ди сверху в верхних ветвей лобко- оси, проходящей через область лобка вых костей. Отрыв кра- крестцово-подвздош- под углом к евого хряща нижней ные суставы. Изгиб пе- плоскости та ветви лобковой и ветви реднего полукольца таза зового кольца седалищной костей с книзу. Растяжение хря обеих сторон. По два- ща лобкового симфиза три перелома в области в области подлобкового нижней ветви лобковой угла вследствие расхож и ветви седалищной ко- дения лобковых костей.
стей с обеих. сторон. Максимальная зона Неполные разрывы растяжения на верхней крестцово-подвздош- поверхности лобковых ных суставов костей около У-образ ного хряща, а сжатия Ч на нижней со стороны запирательных отверс тий. Двойной изгиб ветвей нижних лобко вых и седалищных кос тей Возможно образова- Вначале крылья, а за- Удар спере Данных нет ние локальных перело- тем подвздошные кости ди предметом мов в области под- расходятся в стороны. с широкой вздошных костей. Раз- Натяжение передних и ударяющей рыв хряща лобкового задних связок крестцо- поверхностью симфиза или синхонд- во-подвздошных суста- по передним ролизы у внутренних вов и растяжение в об- остям под концов лобковых кос- ласти хряща лобкового вздошных ко тей. Разрыв крестцово- симфиза стей подвздошных суставов Синхондролизы у В момент травмы таз Удар с ком Данных нет внутренних и наружных находится на твердом прессией в концов верхних ветвей основании, а травмиру- область лобка лобковых костей с обе- ющий предмет действу их сторон. По одному- ет спереди. Уменьше два перелома нижних ние прямого размера, ветвей лобковых и вет- изгиб переднего полу П р о д о л ж е н и е т а б л. 1 2 3 4 5 вей седалищных костей кольца таза, растяжение с обеих сторон. Разрывы хряща лобкового сим крестцово-подвздошных физа со стороны внут связок. Локальные пе- ренней костной плас реломы задних отделов тинки, трирадиальных подвздошных костей хрящей Ч со стороны наружной. Изгиб ветвей седалищных костей с растяжением наружных костных пластинок.
Расхождение суставных поверхностей, натяже ние и разрыв передних связок крестцово-под вздошных суставов и от слоение надкостницы по пограничной линии подвздошных костей Синхондролизы у Вследствие воздейст- Компрессия Разрыв лобкового сра- В отличие от взрослых внутренних и наружных вия травмирующей си- в переднезад- щения. Переломы верх- у детей повреждения концов верхних ветвей лы спереди и сзади про- нем направле- них ветвей лобковых верхних ветвей лобко лобковых костей или исходит уменьшение нии костей в области под- вых костей располага разрыв хряща лобкового прямого и увеличение вздошно-лобкового воз- ются обычно по границе симфиза. Переломы поперечного размеров вышения с поврежде- с хрящом или в зоне нижних ветвей лобко- таза. Кости переднего нием передневерхней роста кости Ч синхонд вых и ветвей седалищ- полукольца таза испы- части вертлужной впа- ролизы;
характерен от ных костей с каждой тывают деформацию из- дины. Одиночные или рыв краевых хрящей стороны и отрыв от них гиба и кручения. Мак- двойные переломы нижних ветвей лобко краевого хряща. Разры- симальные напряжения нижних ветвей лобко- вых и ветвей седалищ- вы крестцово-подвздош- возникают в области вых и ветвей седалищ- ных костей. Переломы ных суставов с хряща лобкового сим- ных костей. Разрыв вен- крестца у детей встреча обеих сторон. физа и у наружных кон- тральных крестцово- ются редко и Локальные переломы цов ветвей лобковых подвздошных связок. располагаются обычно в задних отделов костей. Вследствие рас- Поперечный перелом области IIIЧIV позвон подвздошных костей хождения лобковых и крестца, обычно в об- ков;
более типично об подвздошных костей в ласти IIЧIII позвонков разование переломов за стороны и движения дних отделов крыльев крестца кпереди проис- подвздошных костей ходит натяжение перед них крестцово подвздошных связок и разрывы крестцово подвздошных суставов Разрыв передних и Крестец вклинивается Удар сзади в Локальные переломы Переломы остистых задних крестцово-под между подвздошными область крест- крестца в месте прило- отростков крестцовых вздошных связок. При костями, задние отделы ца предметом жения силы (обычно позвонков у детей не разгибании крестца воз- которых разворачива- с ограничен- поперечный на уровне встречаются, так как никают разрывы на гра- ются и расходятся в сто- ной поверх- IIЧIII позвонков). Дву- они представлены хря нице IIIЧIV крестцовых роны. Повреждения ностью (мень- сторонний разрыв щевой тканью. Перело позвонков и межпозво- крестца возникают по ше ширины крестцово-подвздошных мы крестца бывают по ночных дисков. При двум вариантам: а) по крестца) суставов. Разрыв лобко- границе тел позвонков с сгибании крестца обра- типу разгибания крест- вого сращения межпозвоночными дис зуются переломы с при- ца кзади;
б) по типу из- ками обычно на внут знаками сжатия на внут- гиба крестца кпереди. ренней поверхности ренней поверхности Разгибание переднего крестца и возникают IIIЧIV крестцовых поз- полукольца таза, растя- вследствие деформации вонков. Образуются жение хряща лобкового сжатия или растяжения разрыв хряща лобкового симфиза со стороны симфиза или синхонд- внутренней поверхно ролизы у внутренних сти концов лобковых костей П р о д о л ж е н и е т а б л. 1 2 3 4 5 Локальные переломы Крестец частично Удар сзади в Поперечные перело- У детей помимо по краевых хрящей задних вклинивается в полость область крест- мы на уровне IIЧIII по- вреждений заднего на отделов подвздошных таза, уменьшается пря- ца и задних звонков. Двусторонние блюдаются переломы костей. Переломы кре- мой и увеличивается по- отделов под- разрывы крестцово- костей переднего полу стца. Разрывы передних перечный размеры. Из- вздошных ко- подвздошных суставов. кольца таза в виде син крестцово-подвздошных гиб костей переднего стей Переломы задних отде- хондролизов у внутрен связок. Синхондролизы полукольца таза с растя- лов крыльев и тел под- них и наружных концов у наружных и внутрен- жением внутренней ко- вздошных костей. Раз- верхних ветвей лобко них концов верхних вет- стной пластинки рывы лобкового сраще- вых костей вей лобковых костей ния Отрыв краевых хря- При соударении с Удар сзади Переломы копчика, В отличие от взрослых щей седалищных бугров плоскостью седалищны- снизу при па- перелом нижних по- у детей наблюдаются и переломы седалищ- ми буграми происходит дении на кре- звонков крестца (IVЧ переломы седалищных ных костей. По два-три сближение или их рас- стец и седа- V). Переломы ветвей се- костей и по два-три пе перелома с каждой сто- хождение в стороны в лищные буг- далищных костей. Пе- релома ветвей седалищ роны нижних ветвей зависимости от направ- ры релом нижних ветвей ных и нижних лобковых лобковых и ветвей седа- ления удара, а крылья лобковых костей костей, отрывы краевых лищных костей. Пере- подвздошных костей хрящей седалищных и ломы передней поверх- соответственно расхо- нижних ветвей лобко ности крестца, сформи- дятся или сближаются. вых костей, поврежде ровавшиеся на стороне Кости, составляющие ния в области хряща сжатия. Повреждения в запирательные отверс- лобкового симфиза и области хряща лобково- тия, испытывают де- разрывы крестцово го симфиза и разрывы формацию сжатия. В подвздошных суставов обоих крестцово-под- момент соударения кре вздошных суставов стцовой кости с плоско стью происходит сгиба ние крестца и углубле ние крестцового изгиба Локальные поврежде- Травмирующий пред- Удар с ком Данных нет ния в виде отрывов кра- мет действует в задне- прессией сза евых хрящей задних от- переднем направлении в ди в область делов подвздошных ко- область крестца и зад- крестца и стей, разрывы крестцо- них отделов подвздош- подвздошных во-подвздошных свя- ных костей, а лобок на- костей зок, переломы крестца. ходится на твердом ос Конструкционные сим- новании. Уменьшается метричные переломы у прямой и увеличивается наружных и внутренних поперечный размеры концов верхних ветвей таза. Заднее полукольцо лобковых и ветвей седа- таза разгибается за счет лищных костей локальной нагрузки, а переднее полукольцо Ч за счет противодействия твердого основания Локальные переломы Механизм образова- Компрессия Разрыв вентральных Локализация перело задних отделов крыльев ния повреждений от в заднеперед- крестцово-подвздошных мов у детей и лиц зре подвздошных костей, сдавления таза в задне- нем направле- связок. Поперечный пе- лого возраста при этом крестца, разрывы крест- переднем и переднезад- нии релом крестца обычно в механизме травмы в це цово-подвздошных сус- нем направлениях име- области IIЧIII позвон- лом совпадает, однако у тавов. Переломы по гра- ют общие закономерно- ков. Переломы верхних детей переломы обычно нице кость Ч хрящ у на- сти. Уменьшается пря- ветвей лобковых костей неполные, поднадкост ружных и внутренних мой и увеличивается по- в области подвздошно- ничные, локализуются в концов верхних ветвей перечный размеры таза. лобкового возвышения области синхондрозов и лобковых костей, раз- Изгиб заднего и перед- с повреждением перед- нередко формируются в рыв хряща лобкового него полукольца таза за неверхней части верт- зонах сжимающих на симфиза. По одному- счет сближения крестца лужных впадин. Разрыв пряжений, а не растяги два перелома лобковых и лобка лобкового сращения. вающих, как у взрослых и ветвей седалищных Одиночные или двой костей ные переломы нижних ветвей лобковых и вет вей седалищных костей П р о д о л ж е н и е т а б л. 1 2 3 4 5 Локальный горизон- Изгиб крыла под- Удар сбоку Горизонтальный пе- У детей горизонталь тальный перелом крыла вздошной кости с растя- в крыло под- релом крыла, верти- ный перелом крыла подвздошной кости. жением наружной кост- вздошной ко- кальный или косой пе- подвздошной кости Повреждение губчатого ной пластинки;
сдвиг сти релом тела подвздош- обычно сопровождается вещества между наруж- наружной и внутренней ной кости. Перелом сдвигом наружной и ной и внутренней кост- компактных пластинок верхней ветви лобковой внутренней костных ными пластинками, пе- относительно друг дру- кости, крестца;
разрыв пластинок и частичным релом - краевого хряща. га, отрыв краевого хря- крестцово-подвздошного отрывом краевого хря Перелом бокового отде- ща. Действующая сила сустава ща крыла. Переломы ла крестца и верхней может воздействовать на бокового отдела крестца ветви лобковой кости, передний, задний отде- и верхней ветви лобко обычно со стороны уда- лы таза. Лобковые кости вой кости возникают не ра испытывают деформа- всегда. Разрывы крест цию изгиба, наиболее цово-подвздошных сус выраженную со стороны тавов обычно не встре удара с признаками сжа- чаются тия на наружной кост ной пластинке, а боко вой отдел крестца разру шается вследствие сжа тия Переломы дна верт- Действуя наподобие Удар сбоку Переломы вертлуж- Переломы вертлуж лужной впадины по У- клина, головка бедрен- в область ной впадины на соуда- ной впадины у детей образному хрящу и вер- ной кости может разор- большого вер- ряемой стороне и пере встречаются редко. Об тикальные переломы вать синхондроз У-об- тела бедрен- ломы подвздошной кос- разование повреждений подвздошной кости. разного хряща и прохо- ной кости ти. Двусторонние пере- переднего или заднего Перелом верхней ветви дит в полость таза. Че- ломы лобковых и седа- полукольца таза зависит лобковой кости и пе- рез головку бедренной лищных костей, боково- от направления дейст релом бокового отдела кости напряжение пере- го отдела крестца. Раз- вия травмирующей си крестца наиболее выра- дается на вертлужную рывы крестцово-под- лы;
они могут встре жены на стороне удара, впадину, а затем на пе- вздошных суставов чаться отдельно или в хотя могут встречаться с реднее и заднее полу- сочетании друг с дру противоположной от кольцо таза пропорци- гом, чаще на стороне удара стороны онально направлению удара. Разрывы крест действовавшего предме цово-подвздошных сус та. В переднем полу тавов обычно не встре кольце таза происходит чаются изгиб верхних ветвей лобковых костей внутрь, а хрящ лобкового сим физа смещается кпере ди. В области заднего полукольца Ч сустав ные поверхности крест цово-подвздошных сус тавов прижимаются друг к другу и напряжение сжатия передается на боковые отделы крест ца, где и образуются пе реломы Переломы могут быть В момент травмы внутрь Удар с комп- Данных нет более выражены как на прогибаются обе поло- рессией сбоку стороне удара, так и с вины таза Ч одна вслед- в область боль противоположной сторо- ствие действия травми- шого вертела ны. Переломы вертлуж- рующего предмета, вто- бедренной ко ной впадины по грани- рая Ч от действия опо- сти це трирадиального хря- ры, при этом уменьша ща. Переломы верхних ется поперечный размер ветвей лобковых костей, и увеличивается пря боковых отделов крест- мой. Верхние ветви лоб ца. С одной или двух ковых костей изгибают сторон перелом нижней ся вследствие смещения ветви лобковой и седа- хряща лобкового сим лищной костей физа кпереди. Кости заднего полукольца ис пытывают деформацию Пр о д о л ж е н и е т а б л. 1 2 3 4 5 изгиба вследствие сбли жения подвздошных ко стей Локальные переломы Действующая сила че- Сдавление в Двусторонний пере- Переломы вертлуж вертлужных впадин по рез головки бедренных боковом на- лом вертлужных впадин ных впадин и под границе трирадиального и крылья подвздошных правлении и крыльев подвздошных вздошных костей у де хряща с телами под- костей передается на костей. Двусторонний тей встречаются не все вздошной, лобковой, вертлужные впадины и разрыв спинных крест- гда. Типичными для седалищной костей. Ло- подвздошные кости, ко- цово-подвздошных свя- данного механизма кальные горизонталь- торые прогибаются зок и вертикальный пе- травмы следует считать ные или вертикальные внутрь;
уменьшается по- релом крестца. Перело- переломы боковых от переломы подвздошных перечный и увеличива- мы верхних ветвей лоб- делов крестца и верхних костей. Повреждения ется прямой размеры ковых костей на грани- ветвей лобковых костей;
хрящей и боковых отде- таза. За счет сближения це с наружным краем на наружных костных лов крестца обычно с подвздошных костей запирательного отверс- пластинках в средней двух сторон. Поврежде- происходит сжатие кре- тия. Двойные или оди- трети образуются вали ния наружных костных стца с наибольшим на- ночные переломы ниж- кообразные вспучива пластинок верхних вет- пряжением на передней них ветвей лобковых и ния, а около хряща лоб вей лобковых костей на поверхности. Вследст- ветвей седалищных кос- кового симфиза Ч пере границе средней и на- вие увеличения прямого тей ломы и вывихи внутрен ружной третей в виде размера лобок движется них концов верхних вет валикообразных вспу- кпереди, а верхние и вей лобковых костей чиваний. Надломы и нижние ветви лобковых вывихи у внутренних костей испытывают де концов верхних ветвей формацию изгиба с лобковых костей. По максимальными сжима одному-два перелома ющими напряжениями нижних ветвей седа- на наружных костных лищных костей с отры- пластинках вом краевого хряща Локальный перелом Направление действия Удар в диа- Локальные переломы У детей перелом верх верхней ветви лобковой силы идет вдоль одного гональном на- верхней и нижней вет- ней ветви лобковой кос кости, перелом передне- из косых размеров таза, правлении вей лобковой и ветви ти обычно сопровожда верхней стенки верт- который при этом спереди в об- седалищной костей на ется повреждением пе лужной впадины. Одно- уменьшается, в то время ласть ветви стороне удара. Перело- редневерхней стенки или двухсторонние син- как другой Ч увеличи- лобковой кос- мы лобковой и седа- вертлужной впадины и хондролизы в области вается. Верхняя и ниж- ти лищной костей на про- синхондролизами в об хряща лобкового сим- няя ветви лобковой и тивоположной от места ласти хряща лобкового физа. Переломы ниж- ветвь седалищной кости удара стороне. Разрыв симфиза. В момент уда ней ветви лобковой и со стороны удара проги- лобкового сращения ра обе подвздошные ко ветви седалищной кос- баются в полость таза. В или отрыв лобка от кос- сти двигаются в одном тей на стороне удара и заднем полукольце таза ти, подвергшейся удару. направлении, поэтому разрыв крестцово-под- со стороны действия си- Разрыв крестцово-под- со стороны удара будет вздошного сустава с лы суставные поверхно- вздошного сустава, рас- перелом бокового отде противоположной от сти крестцово-под- положенного на сторо- ла крестца, а с противо удара стороны вздошного сустава при- не, противолежащей ме- положной стороны Ч жимаются друг к другу и сту удара разрыв крестцово-под сжимающие напряже- вздошного сустава ния передаются на бо ковые отдела крестца, а с противоположной сто роны происходит рас хождение суставных по верхностей и разрыв крестцово-подвздошно го сустава Горизонтальный пе- Изгиб крыла под- Удар в диа Данных нет релом крыла подвздош- вздошной кости кзади гональном на ной кости. Разрушение кнаружи, сдвиг наруж- правлении по губчатого вещества, рас- ной и внутренней кост- внутренней положенного между ных пластинок относи- поверхности компактными пластин- тельно друг друга, отрыв крыла под ками. Отрыв краевого краевого хряща гребня вздошной ко хряща в области гребня подвздошной кости сти спереди П р о д о л ж е н и е т а б л. 1 2 3 4 5 Отрыв краевого хряща На стороне удара про- Удар в диа- Односторонние пере- В месте удара у детей подвздошной кости в исходит расхождение гональном на- ломы заднего отдела встречаются отрыв крае месте удара. Вертикаль- подвздошной и крест- правлении крыла подвздошной ко- вого хряща, разрыв кре ный перелом крыла цовой костей и изгиб сзади в об- сти, крестцовой кости, стцово- подвздошного подвздошной кости и подвздошной кости. На ласть задне- разрыв крестцово-под- сустава. С противопо разрыв крестцово- под- противоположной сто- нижней ости вздошного сустава на ложной стороны возни вздошного сустава на роне сжатие суставных подвздошной той же стороне кает перелом бокового стороне удара. Перелом поверхностей крестцо- кости отдела крестца. В перед бокового отдела крестца во-подвздошного суста- нем полукольце таза со с противоположной от ва и внутренней кост- стороны удара лобковая удара стороны. Перелом ной пластинки крестца. кость сгибается, а с про у наружного конца Верхняя ветвь лобковой тивоположной Ч разги верхней ветви лобковой кости на стороне удара бается;
в результате этих кости со стороны удара. изгибается внутрь, а деформаций возникают Перелом у внутреннего противоположная кна- типичные для этого ме конца верхней ветви ружи. Нижние ветви ханизма травмы по лобковой кости с проти- лобковых и ветви седа- вреждения лобковых и воположной стороны. лищной костей испыты- седалищных костей По одному-два перело- вают деформацию изги ма нижних ветвей лоб- ба с кручением ковых и ветвей седа лищных костей с обеих сторон Локальный перелом в Воздействие травми- Удар с ком Данных нет месте воздействия трав- рующего предмета в прессией в мирующего предмета. диагональном направле- диагональном Переломы-лвывихи у нии спереди и сзади направлении внутренних концов вер- приводит к одинаковым спереди и сза хних ветвей лобковых повреждениям, так как ди в положе костей. Переломы у на- действие предмета и нии таза на ружных концов верхних опоры направлены друг твердом осно ветвей лобковых костей. к другу. В момент трав- вании По одному-два перело- мы тазовые кости совер ма в области нижних шают частичное враща ветвей лобковых и вет- тельное движение отно вей седалищных костей. сительно крестца, при Разрыв крестцово-под- этом один косой размер вздошного сустава на таза уменьшается, дру стороне уменьшающе- гой увеличивается. Вер гося косого размера та- хние ветви лобковых за, перелом бокового костей испытывают раз отдела крестца на сторо- личное напряжение;
не увеличивающегося лобковая кость умень косого размера таза шающегося диаметра разгибается, другая сги бается. Хрящ лобкового симфиза смещается кпереди. Происходит изгиб с кручением ниж них ветвей лобковых и ветвей седалищных кос тей с одной стороны кпереди, с другой Ч кзади. Крестцово-под вздошные суставы ис пытывают различное напряжение: с одной стороны подвздошная кость прижимается к крестцу, с противопо ложной происходит рас хождение суставных по верхностей крестцово подвздошного сустава Ок о н ч а н и е т а б л. 1 2 3 4 5 Вертикальные перело- При сдавлении тазо- Компрессия Перелом лобковых и В детском возрасте ха мы подвздошных кос- вой области происходит в диагональ- седалищных костей. рактерно образование тей. Разрыв крестцово- поворот подвздошных ном направ- Разрыв лобкового со- разрыва крестцово-под подвздошного сустава с костей вокруг крестца и лении единения. Разрыв вент- вздошного сустава с од одной стороны, перелом возникает деформация ральных связок у выше- ной стороны и перелом бокового отдела крест- тазового кольца с лежащего и спинных бокового отдела крест ца Ч с другой. Надло- уменьшением одного связок у нижележащего ц а Ч с другой. Могут мы, переломы верхних косого размера и увели- крестцово-подвздошных возникать переломы ветвей лобковых костей чением другого. Обе суставов. Перелом боко- подвздошных костей с у наружных и внутрен- подвздошные кости ис- вых отделов крестца одной стороны в резуль них концов или в сред- пытывают деформацию тате сгибания, с дру ней их части. Вывих изгиба (одна на сгиба- гой Ч разгибания.
внутренних концов вер- ние, вторая на разгиба- Лобковая кость на сто хних ветвей лобковых ние). В заднем сегменте роне увеличивающегося костей или перелом таза обе подвздошные диаметра таза сгибается, хряща лобкового сим- кости смешаются в од- на противоположной физа. Перелом нижних ном направлении, по- разгибается. В результа ветвей лобковых костей, этому суставные те этих напряжений разрыв хряща лобкового поверхности крестцово- возникают довольно симфиза. Перелом ниж- подвздошных суставов с типичные повреждения них ветвей лобковых и одной стороны расхо- костей переднего полу ветвей седалищных кос- дятся, с другой Ч при- кольца таза тей. Отрывы краевых жимаются друг к другу.
хрящей подвздошных, Верхние ветви лобковых седалищных и лобковых костей смещаются также костей в одном направлении, поэтому одна сгибается, другая разгибается.
Нижние ветви лобковых и ветви седалищных ко стей испытывают изгиб с кручением Список литературы Андронеску А. Анатомия ребенка: Пер. с рум. Ч Бухарест: Мерили ане, 1970. - 363 с.
Аникин Ю.М., Колесников ЛЛ. Построение и свойства костных структур. - М.: ММСИ, 1993. - 128 с.
Берзинып УЛ., Симановская Г.В., Шмидт В.К. Некоторые практи ческие аспекты проблемы установления прижизненности и давности ме ханических повреждений // Тез. докл. к XV Пленуму правления ВНОСМ. - Барнаул, 1978. - С. 85-86.
Бугуев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных уда ров при травме грудной клетки: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1980.-23 с.
Буров С.А., Резников БД. Рентгенология в судебной медицине. Ч Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1975. Ч 287 с.
Дамье Н.Г. Основы травматологии детского возраста. Ч М., 1950. Ч 260 с.
Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой трав ме скелета. Т. 1. Механизмы и морфология переломов длинных трубча тых костей / В.И. Бахметьев, В.Н. Крюков, В.Н. Новоселов и др. Ч Но восибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 1996. Ч 166 с.
Ешмуратов Б. Хроматографическое и спектрофотометрическое ис следование содержания гемина в кровоподтеках при установлении при жизненности их происхождения: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1987. Ч 25 с.
Кидралиев С.К. Гистохимическое исследование некоторых гидролаз для установления давности и прижизненности повреждений // Матери алы 1-го Всесоюз. съезда судебных медиков. Ч Киев, 1976. Ч С. 109Ч 111.
Клевно ВА. Экспертные критерии вида и последовательности по вреждений грудной клетки тупыми предметами: Автореф. дис.... канд.
мед. наук. Ч М., 1980. Ч 25 с.
Коновалов А.И. Судебно-медицинское установление механизмов об разования переломов грудного отдела позвоночника при ударах твердыми тупыми предметами и при падении с высоты: Автореф. дис.... канд. мед.
наук. - М., 1983. - 33 с.
Коновалов А.И., Саркисян БА. Особенности переломов позвоноч ника и таза, возникающие при прямом свободном падении человека с!
высоты на ягодицы в эксперименте // Актуальные вопросы судебной ме дицины и экспертной практики. Ч Барнаул, 1985. Ч С. 52Ч55.
Крюков В.Н. Механизмы переломов костей. Ч М.: Медицина, 1971. - 107 с.
Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. Ч М.: Медицина, 1986. - 160 с.
Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. Ч М.: Фо лиум, 1995. Ч 232 с.
Кузнецов Л.Е. Биомеханические обоснования судебно-медицинских критериев переломав костей таза у детей при травме тупыми предметами:
Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ч Рига, 1989. Ч 46 с.
Кузнецов Л.Е. Переломы таза у детей. Ч М.: Фолиум, 1994. Ч 190 с.
Кузнецов Л.Е., Розинов В.М., Кешишян Р.А. Определение объема за брюшинных гематом у детей при повреждении костей заднего полуколь ца таза // Современные вопросы судебно-медицинской и экспертной практики. Ч Ижевск, 1991. Ч С. 137Ч140.
Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. Ч М.: Медицина, 1981. Ч 368 с.
Лебедев А.Н. Материалы судебно-медицинской экспертизы повреж дений при падениях с высоты: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч Л., 1985. - 24 с.
Лысенко О.В. Особенности экспертных критериев при оценке пере ломов костей тазового комплекса в пожилом и старческом возрасте: Ав тореф. дис.... канд. мед. наук. Ч Барнаул, 1995а. Ч 24 с.
Лысенко О.В. Особенности экспертных критериев при оценке пере ломов костей тазового комплекса в пожилом и старческом возрасте: Дис.
... канд. мед. наук. Ч Барнаул, 19956. Ч 163 с. Ч Машинопись.
Марчук А.И. Гистохимическое исследование некоторых ферментов кожи в области колото-резаных ран различной давности // Тез. докл. к XV Пленуму правления ВНОСМ. Ч Барнаул, 1978. Ч С. 85Ч86.
Матышев АЛ. Распознавание основных видов автомобильной трав мы. Ч Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1969. Ч 128 с.
Матышев А.А. Морфологическая характеристика и судебно-меди цинская экспертиза повреждений таза при смертельной тупой травме:
Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ч Л., 1975. Ч 32 с.
Матышев А.А., Лебедев А.Н. Судебно-медицинская экспертиза по вреждений от падений с высоты / Информ. письмо МЗ РФ, Бюро глав ной судебно-медицинской экспертизы. Ч М., 1990. Ч 25 с.
Михайлов С.С., Теньков А А. Определение последовательности трав матизации головы методом СВЧ-диагностики // Экспертиза поврежде ний тупыми предметами. Ч Барнаул, 1978. Ч С. 61Ч63.
Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к орто педии, травматологии и протезированию. Ч Киев, Госмедиздат УССР, 1950. - Ч. 2. - 378 с.
Саркисян БА. Судебно-медицинская оценка множественных пере ломов таза при травме тупыми предметами: Автореф....дис. д-ра мед.
наук. Ч М., 1985а. Ч 37 с.
Саркисян ЪЛ. Судебно-медицинская оценка множественных пере ломов таза при травме тупыми предметами: Дис. д-ра мед. наук. Ч М., 19856. Ч 305 с. Ч Машинопись.
Саркисян Б.А. Установление механизмов переломов костей таза по рентгенограммам // Материалы 3-го Всерос. съезда судебных меди ков. - Саратов, 1992. - С. 159-162.
Саркисян Б.А., Янковский В.Э. О возможности рентгенодиагностики механизмов образования переломов // Материалы 2-й науч. конф., по священной 100-летию открытия рентгеновских лучей. Ч Барнаул, 1995. - С. 92-96.
Семенников В.С. Экспертная оценка механизмов повреждений кос тей таза при травме тупыми орудиями: Автореф. дис....канд. мед. наук. Ч Новосибирск, 1965. Ч 11 с.
Семенников B.C. Судебно-медицинские критерии механизмов трав мы костей таза: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ч Ярославль, 1972а. Ч 26 с.
Семенников В.С. Судебно-медицинские критерии механизмов трав мы костей таза: Дис.... д-ра мед. наук. Ч Ярославль, 19726. Ч 403 с. Ч Машинопись.
Солохин А.А., Солохин ЮЛ. Судебно-медицинские аспекты травмы от падения с высоты. Ч М.: Фолиум, 1993. Ч 62 с.
Солохин Ю.А. Судебно-медицинская диагностика механизмов пере ломов костей таза у подростков и юношей при действии тупых твердых предметов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1985а. Ч 24 с.
Солохин Ю.А. Судебно-медицинская диагностика механизмов пере ломов костей таза у подростков и юношей при действии тупых твердых предметов: Дис.... канд. мед. наук. Ч М., 19856. Ч 208 с. Ч Машинопись.
Сушко В.А. Судебно-медицинское значение определения свободно го серотонина в травмированной коже для диагностики прижизненности и давности возникновения механических повреждений: Автореф. дис....
канд. мед. наук. Ч М., 1987. Ч 24 с.
Трещев В.С. Локализация и распространение гематом при разрывах КПС и переломах крестца // Клин, хирургия. Ч 1967. Ч Т. 10. Ч С. 61Ч 65.
Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждения таза и тазовых органов. Ч М.: Медицина, 1966. Ч 272 с.
Фениш X. (при участии В. Даубера). Карманный атлас анатомии че ловека (на основе Международной номенклатуры): Пер. с англ. Ч Минск Вышэйш. шк., 1996. Ч 464 с.
Midler M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by the AO-ASIF Group.
Abridged AO-Manual. Ч Limited 3rd Edition. Ч Berlin et al.: Springer-Verlag, 1992. - 488 p.
Raekallio J. Estimation of the age of injuries by histochemical and biochemical methods // Z. Rechtsmed. Ч 1973. Ч Bd. 73. Ч S. 83Ч102.
Оглавление Г л а в а АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ТАЗА... Г л а в а ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ... Удар в область лобкового симфиза.......................................... Удар в область крестца................................................................ Удар в область крыла подвздошной кости.............................. Удар в область большого вертела бедренной кости... Удар по диагонали спереди......................................................... Удар по диагонали сзади....................................................... Повреждения таза в случаях падения с высоты на выпрямлен ные ноги......................................................................................... Повреждения таза в случаях падения с высоты на ягодицы Особенности повреждений таза в детском возрасте при ударе твердыми тупыми предметами................................................... Особенности повреждений таза у подростков и юношей при ударе твердыми тупыми предметами........................................ Особенности повреждений таза в пожилом и старческом воз расте при ударе твердыми тупыми предметами..................... Контрольные вопросы................................................................... Г л а в а ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ПРИ ОДНОКРАТНОЙ КОМПРЕССИИ Сдавление таза в сагиттальном направлении.......................... С давление таза во фронтальном направлении........................ Сдавление таза в диагональном направлении......................... Особенности повреждений таза в пожилом и старческом воз расте при компрессии.................................................................. Особенности повреждений таза у детей, в подростковом и юношеском возрасте при компрессии...................................... Контрольные вопросы................................................................... Г л а в а МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИЗНАКОВ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗА- ЦИИТАЗА.............................................................................................. Особенности формирования признаков повторной травмати- зации таза у детей......................................................................... Морфологические признаки повторной травматизации, воз никающие в месте первоначального надлома, образовавше гося в зоне сжатия................................................................... Морфологические признаки повторной травматизации, воз никающие в месте первоначального надлома, образовавше гося в зоне растягивающих напряжений..................... Морфологические признаки повторной травматизации, об разующиеся в области полных переломов.......................... Контрольные вопросы................................................................... Г л а в а МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ПРИ НЕОДНО КРАТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ............................................................. Комбинации ударных воздействий........................................... Комбинации ударного и компрессионного воздействий. Контрольные вопросы................................................................... Г л а в а РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЗМОВ ПЕ РЕЛОМОВ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОСО БЕННОСТЯМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА.................................................................................................. Рентгенологическая диагностика Контрольные вопросы................................................................... Практические рекомендации по особенностям исследования повреждений тазового кольца.................................................... ПРИЛОЖЕНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТАБЛИЦЫ....................................................................................... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................... Справочник специалиста ДИАГНОСТИКУМ МЕХАНИЗМОВ И МОРФОЛОГИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ СКЕЛЕТА Том Составители Крюков Виталий Николаевич Кузнецов Леонид Ефимович Новоселов Владимир Павлович Саркисян Баграт Амаякович Солохин Юрий Анатольевич Янковский Владимир Эдуардович МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА Редактор Л. Б. Комарова Художественный редактор В.И. Шумаков Художник В. И. Шумаков Технический редактор Н.М. Остроумова Оператор электронной верстки Т. Р. Пантюхина ЛР № 020297 от 27.11.91. Сдано в набор 11.08.97. Подписано в печать 14.10.97. Бумага тип. № 1.
Формат 60 х 90 */16. Гарнитура тайме. Офсетная печать. Усл. печ. л. 11,0. Уч.-изд. л. 9,2. Тираж 1526 экз. Заказ № 112.
Сибирское издательско-полиграфическое и книготорговое предприятие "Наука" РАН.
630077, Новосибирск, ул. Станиславского, 25.
Редакционная подготовка и изготовление оргинал-макста:
630099, Новосибирск, ул. Советская, 18.
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации