Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 20 | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...
-- [ Страница 10 ] --Этиология и патогенез Омепразол Гастрозол Причины СКК разнообразны. Если в начале XX века Омез 868 чаще всего СКК развивался вследствие резекции Ромесек 918 кишки по поводу непроходимости кишечника, то по последним данным наиболее частой причиной служит Ультоп болезнь Крона с поражением дистального отдела под Рабепразол вздошной кишки. К другим этиологическим факторам Париет относятся хирургическое удаление подвздошной ЛС, угнетающие кишки при ее инфаркте или тяжелом травматичес перистальтику кишечника: ком повреждении, а также лучевой энтерит.
Лоперамид 806 Тяжесть клинической картины обычно определя ется не столько объемом резекции, сколько собст Нутрицевтики:
венно резецированным участком. Почти половина Глутаминовая кислота тонкой кишки может быть удалена без развития в Опиоиды:
дальнейшем СКК, если сохраняется подвздошная Кодеин кишка. Однако более объемная резекция практичес Другие ЛС:
ки всегда приводит к развитию клинической симпто Соматропин матики. Удаление тощей кишки сопровождается только непереносимостью лактозы. В этом случае Энтеральное питание:
подвздошная кишка берет на себя все функции то Берламин модуляр щей кишки, за исключением расщепления лактозы.
Именно резекция подвздошной кишки вызывает развитие СКК, так как приводит к нарушению вса сывания жиров, желчных кислот и витамина В12.
В ответ на кардинальное изменение строения в же лудочно кишечном тракте (ЖКТ) начинаются ком пенсаторные изменения. Все слои кишечной стенки гипертрофируются вследствие повышения функци ональной активности, ворсинки эпителия удлиняют ся, ускоряется замена эпителиоцитов. При этом за медляется опорожнение желудка. Однако для пол ной адаптации кишечника требуется сохранение пи щеварения, поэтому пациентов, перенесших резек цию подвздошной кишки, необходимо как можно раньше переводить на энтеральное питание. В таком Глава 33. Заболевания тонкой кишки случае полная компенсация, как правило, Консервативное лечение. Условно наступает через 3Ч6 мес после операции. можно выделить три этапа консерватив ной терапии: полное парентеральное пи тание, переход на энтеральное питание и Клинические признаки полная адаптация с переходом на обыч и симптомы ное питание.
Первый этап: полное парентеральное Клинические проявления зависят от объ питание начинают с малых порций, что ема поражения или резекции тонкой киш позволяет предотвратить диарею и ги ки, а также длительности синдрома маль пергликемию. Парентеральное питание абсорбции. Общими симптомами служат: должно обеспечивать потребности ор потеря массы тела;
ганизма в белке, энергии, микроэлемен диарея;
тах. Сложности лечения на этой стадии метеоризм;
могут быть обусловлены водно элект слабость;
ролитными нарушениями, инфекцион стеаторея. ными осложнениями и установкой ка тетера. Больные с объемной резекцией При длительном нарушении всасыва тонкой кишки в ранний послеопераци ния развивается синдром мальабсорбции. онной период в первую очередь страда ют от нарушения водно электролитного баланса вследствие диареи. В связи с Диагноз и рекомендуемые этим необходимо полное замещение клинические исследования потери жидкости и электролитов, ко торая происходит по назогастральному При наличии в анамнезе оперативного зонду и с испражнениями. Кроме того, вмешательства диагностика не затруд необходимо добавление 300Ч500 мл нена. Из инструментальных методов ис растворов для замещения менее оче следования следует выделить рентгено видных потерь. Суточный диурез дол логическое исследование для уточнения жен составлять не менее 1 л. При сохра состояния оставшейся части тонкой нении тяжелой диареи на фоне полного кишки и анастомоза. парентерального питания показаны ко деин и опиаты.
Дифференциальный диагноз Кодеин в/м60мг C каждые 4 ч Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями, протекающими Диарея может быть связана с повы с диареей и синдромом мальабсорбции. шенной секрецией желудком соляной Кроме того, необходимо учитывать нали кислоты, что служит показанием к на чие в анамнезе удаления тонкой кишки. значению ИПП или ингибиторов H2 ре цепторов.
Общие принципы лечения Омепразол внутрь 40Ч60 мг/сут C или или или или При СКК применяют консервативные и Фамотидин в/в 20 мг струйно хирургические методы лечения. медленно или капельно каждые 12 ч РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Второй этап: переход на энтеральное Кислота глютаминовая п/к 0, D или или питание осуществляется очень мед г/кг/сут или или ленно, начиная с введения элементных Кислота глютаминовая внутрь смесей, для утилизации которых не г/сут требуется значительная работа ЖКТ.
По мере адаптации кишки к такому Необходимо соблюдение диеты с высо питанию добавляют другие компонен ким содержанием углеводов (55Ч60% ты. Для ускорения адаптации пищевые энергетической ценности за счет углево смеси вводят через назогастральный дов, 20Ч25% Ч за счет жиров и 20% Ч за зонд 24 ч в сутки. В случае сохранения счет белков).
диареи при переходе на энтеральное Третий этап: при достижении полной питание необходимо применение лопе адаптации кишечника можно отказаться рамида. от энтерального питания.
Хирургическое лечение. Оперативные Лоперамид внутрь 5 мг вмешательства по поводу синдрома ко C каждые 6 ч роткой кишки можно разделить на две категории: с трансплантацией и без В рефрактерных случаях возможна те трансплантации кишки.
рапия настойкой опия. Наиболее сложны случаи сочетания колэктомии и резекции подвздошной кишки с сохранением не бо Прогноз лее 1 м тощей кишки. Таким больным подкожно вводят аналог соматостатина Ближайший прогноз достаточно благо октреотид, что позволяет уменьшить приятен в тех случаях, когда у пациента объем стула более чем на 50%. имеется возможность получать парен теральное питание в домашних услови Октреотид п/к 100 мкг ях. Четырехлетняя выживаемость па B 3 р/сут циентов, находящихся на полном парен теральном питании, составляет около Несмотря на адаптацию кишки и под 70%. Однако длительное полное парен держивающую терапию, у некоторых теральное питание не только является пациентов (обычно при сохранении ме фактором риска развития инфекцион нее 60 см тонкой кишки, удалении под ных и метаболических осложнений, но и вздошной кишки, илеоцекального кла сопровождается прогрессирующим на пана и толстой кишки) не удается отме рушением функции печени и желчных нить парентеральное питание. В данном путей. Очень часто возникает холестаз, случае целесообразно введение сомат приблизительно через 3 мес после нача ропина (соматотропного гормона) в те ла полного парентерального питания у чение 4 нед. 50% больных диагностируются сладж синдром и конкременты желчного пу Соматропин п/к 0,03Ч 0,14 зыря. В дальнейшем у этих больных C мг/кг/сут развивается неалкогольный стеатогепа тит с инфильтрацией печени воспали Кроме того, рекомендуется паренте тельными клетками и формированием ральное или энтеральное применение фиброза. Основной причиной смерти па глютаминовой кислоты. циентов, длительно получающих парен Глава 33. Заболевания тонкой кишки теральное питание, является печеноч 3. Byrne T.A., Persinger R.L., Young L.S., et ная недостаточность. al. A new treatment for patients with Трансплантация кишки сопровожда short bowel syndrome. Growth hormone, ется высоким риском раннего послеопе glutamine, and a modified diet. Ann Surg.
рационного смертельного исхода (30%), 1995;
222: 243Ч54.
годичная выживаемость составляет 80Ч 4. Booth I.W. Enteral nutrition as primary 90%, 4 летняя Ч около 60%. therapy in short bowel syndrome. Gut.
1994;
35 Suppl. 1: 69Ч72.
5. Cavicchi M., Beau P., Crenn P. et al.
Литература Prevalence of liver disease and contribut ing factors in patients receiving home 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт parenteral nutrition for permanent intes С.И., ред. Краткое руководство по гас tinal failure. Ann. Intern. Med. 2000;
132:
троэнтерологии. М.: М Вести, 2001. 525Ч32.
2. Farthing M.J. Octreotide in dumping and 6. Vanderhoof J.A., Langnas A.N. Short short bowel syndromes. Digestion. 1993;
54 bowel syndrome in children and adults.
Suppl. 1:47Ч52. Gastroenterology. 1997;
113:1767Ч78.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке Диагноз избыточного роста бактерий в тонкой Указатель описаний ЛС кишке подразумевает следующие изменения:
Антибактериальные ЛС: избыточное заселение бактериальной микро Ампициллин 723 флорой тонкой кишки, качественное изменение бактериальной микро Метронидазол флоры тонкой кишки, Тетрациклин нарушение всасывания определенных пищевых Витамины веществ, в особенности жиров и витамина В12.
Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий тонкой кишки является присут ствие так называемых фекальных микроорга низмов (т.е. штаммов облигатных анаэробов или коли форм) в тонкой кишке, в концентрации бо лее 105 микроорганизмов в 1 мл аспирата из то щей кишки.
Этиология и патогенез Основной причиной развития избыточного рос та бактерий является затруднение двигатель ной функции кишечника с формированием стаза. К наиболее важным причинам относятся следующие:
анатомическая или хирургически сформирован ная слепая петля;
снижение кислотности желудочного сока;
иммунные нарушения;
тонкотолстокишечный свищ;
поступление бактерий из внекишечного резерву ара (например, при холангите).
Избыточный рост бактерий в тонкой кишке ве дет к значительному нарушению процессов пи щеварения и всасывания, вследствие чего возни кают клинические симптомы (метеоризм, диарея) и проявления недостаточности определенных пи тательных веществ. Кроме того, снижается био доступность и нарушается метаболизм использу емых ЛС.
Глава 33. Заболевания тонкой кишки определение неконъюгированных Клинические признаки желчных кислот в аспирате из тощей и симптомы кишки;
14 С или С гликохолатный тест;
14 Так как состав микрофлоры при синдро С D ксилозный тест или С D кси ме избыточного роста бактерий в тонкой лозный дыхательный тест.
кишке достаточно многообразен, его кли нические проявления также различны. К На практике диагностику синдрома из ним относятся следующие: быточного роста бактерий в тонкой киш снижение массы тела;
ке проводят по следующим пунктам.
2 диарея;
Предположительный диагноз на осно стеаторея;
вании данных анамнеза (операции, ос образование оксалатных конкремен новное заболевание) и клинической тов в почках;
картины.
2 недостаточность витаминов А, D, E, K Выявление нарушений, способствую иВ12. щих развитию синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке, при Повышенное потребление бактериаль помощи рентгенологического, маноме ной микрофлорой витамина В12 приво трического и лабораторного обследо дит к развитию макроцитарной анемии. вания.
Синдром мальабсорбции в большинстве Прямое определение избыточного рос случаев развивается после некоторого та бактерий в тонкой кишке или его латентного периода, например, при фор подтверждение непрямыми методами.
мировании анастомоза бок в бок Ч в сред Выявление нарушений функции тон нем через 4Ч5 лет. Конечный разрешаю кой кишки, обусловленных избыточ щий фактор пока неизвестен. В некото ным ростом бактерий.
рых исследованиях показано, что факто Дополнительное обследование паци ром риска развития синдрома мальаб ента для исключения других причин сорбции является пожилой возраст. Это синдрома мальабсорбции.
может быть обусловлено снижением с возрастом секреции желудочного сока и Синдром мальабсорбции подтвержда побочными действиями применяемых ЛС. ется при обнаружении более 7 г нейт рального жира в кале, выделенного за сутки, или значительной концентрации Диагноз и рекомендуемые сывороточного каротина, изменением клинические исследования результатов С D ксилозного теста и теста Шиллинга для определения всасы Существуют следующие прямые и не вания витамина В12.
прямые методы диагностики: При наличии анатомических или па водородный дыхательный тест с глю тофизиологических изменений, пред козой;
располагающих к развитию синдрома водородный дыхательный тест с лак избыточного роста бактерий в тонкой тулозой;
кишке, диагноз подтверждается норма определение короткоцепочечных лизацией перечисленных показателей жирных кислот в аспирате из тощей после проведения антибактериальной кишки;
терапии.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ного жира в кале и нормализуются ре Дифференциальный диагноз зультаты С D ксилозного теста.
Дифференциальный диагноз в первую Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, C или или очередь необходимо проводить с целиа курсами от 7 до 14 дней или или кией и внешнесекреторной недостаточ Метронидазол внутрь 500 мг ностью поджелудочной железы р/сут, курсами от 7 до 14 дней или или или или Тетрациклин внутрь 0,25 г Общие принципы лечения р/сут, курсами от 7 до 14 дней Цель лечения пациентов с синдромом из По показаниям также проводят замес быточного роста бактерий в тонкой киш тительную внутривенную витаминоте ке заключается в следующем: рапию и коррекцию гипопротеинемии с Ликвидация или уменьшение выра помощью диеты. При сохранении выра женности симптомов основного забо женной стеатореи вследствие неэффек левания. тивности проводимой терапии или тяже Симптоматическое лечение по поводу сти основного заболевания показана за синдрома мальабсорбции и замести мена пищевого жира среднецепочечны тельная терапия. ми триглицеридами. В подобных случаях В некоторых случаях хирургическое также показана диета со сниженным со лечение по поводу механической обст держанием оксалатов для предотвраще рукции. ния нефролитиаза.
ЛС, подавляющие двигательную Во многих случаях на первый план функцию кишечника, при развитии син выступают терапия, направленная на дрома избыточного роста бактерий в тон основную причину (например, в случае кой кишке не показаны, так как они мо нарушения двигательной функции же гут усиливать имеющиеся нарушения.
лудочно кишечного тракта при диабе Однако в случае диареи, резистентной к тической нейропатии, склеродермии, антибиотикотерапии, а также при агам распространенном дивертикулезе тон маглобулинемии эти ЛС могут быть на кой кишки у пожилых пациентов) и пе значены.
риодическое эффективное консерва Хирургическое лечение. Дивертику тивное лечение. лез и слепая петля могут осложниться Основой лечения является назначение перфорацией и кровотечением, в этом антибактериальных ЛС широкого спек случае показано экстренное хирургичес тра, эффективных против анаэробных кое вмешательство.
бактерий. Стандартной схемы лечения При неэффективности терапевтичес не существует, однако по данным многих кого лечения показана селективная ре исследований удовлетворительные ре зекция слепой петли, например, в слу зультаты получены при использовании чае единичного дивертикула или огра тетрациклина, ампициллина и метрони ниченного дивертикулеза с возможнос дазола). В большинстве случаев требу тью формирования анастомоза конец в ются повторные курсы продолжительно конец. Показанием к операции является стью от 7 до 14 дней;
уже во время лече также быстрое увеличение размеров ния уменьшается количество нейтраль слепой петли. Так как после только ре Глава 33. Заболевания тонкой кишки зекции слепой петли или дивертикула тивного вмешательства, на фоне кото возможны рецидивы, рекомендуется ре рых развивается синдром избыточного зекция пораженного участка кишки с роста бактерий.
наложением анастомоза конец в конец.
При экстренных оперативных вмеша тельствах в случае перфорации или Литература развития кровотечения смертность со ставляет 10%. 1. Corazza G.R., Menozzi M.G., Strocchi A. et al. The Diagnosis of Small Bowell Bacterial Overgrowth. Gastroenterology. 1990;
98:
Ошибки и необоснованные 302Ч9.
назначения 2. Rhodes J.M., Jewell D.P. Lactulose Hydrogen Breath Test in the Diagnosis Test Неправильное лечение может быть, в of Bacterial Overgrowth. Gastroenterology.
первую очередь, обусловлено неверной 1990;
99: 1547.
постановкой диагноза, так как в прак 3. Armbrecht U., Eden S., Seeberg S., тике отечественных врачей диагноз Stockbrьgger R.W. The Value of the синдрома избыточного роста бактерий Hydrogen (H2) Breath Test for the является редким и методологическая Diagnosis of Bacterial Overgrowth in база для адекватной диагностики от Gastric Achlorhydria. Hepato gastroen сутствует. terol. 1987;
34: 219Ч22.
4. King C.E., Toskes P.P. Comparison of the 1 Gram (14C) Xylose, 10 Gram Lactulose Прогноз H2, and 80 Gram Glucose H2 Breath Tests in Patients With Small Intestine Bacterial Определяется тяжестью заболевания Overgrowth. Gastroenterology. 1986;
91:
или особенностями проведенного опера 1447Ч51.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке К нарушению всасывания в тонкой кишке приво Указатель описаний ЛС дят такие паразитарные инфекции, как аскаридоз, Антибактериальные ЛС:
лямблиоз, криптоспоридиоз, кокцидоз, дифилло Метронидазол ботриоз, капилляриоз, стронгилоидоз.
Фуразолидон Противопаразитарные ЛС:
Албендазол Аскаридоз Мебендазол Пиперазина адипат Ascaris lumbricoides Ascaris lumbricoides Ascaris lumbricoides Ч наиболее крупный круглый Ascaris lumbricoides Пирантела памоат червь, достигающий в длину 40 см и паразитирую щий у человека.
Жизненный цикл. Аскариды обитают в просвете тонкой кишки. Женские особи необычайно плодови ты, каждая из них откладывает более 240 000 яиц в день, которые могут быть обнаружены в каловых массах. Яйца аскарид, чрезвычайно устойчивые к внешним воздействиям, становятся заразными по сле нескольких недель развития в почве и остаются таковыми в течение года. После попадания яиц в желудок из них появляются личинки, которые вне дряются в слизистую оболочку тонкой кишки, попа дают через кровеносное русло в легкие, разрушают альвеолы, поднимаются по бронхам до трахеи. От сюда при кашле они попадают в ротовую полость, и, будучи проглоченными, возвращаются в тонкую кишку, где развиваются взрослые особи. Между на чальным заражением и откладыванием яиц прохо дит 2Ч3 мес. Взрослые особи живут от 1 до 2 лет.
Эпидемиология Всего в мире инфицированы более 1 млрд человек.
Аскаридоз часто встречается в тропических и суб тропических регионах, а также в областях с влаж ным климатом. Эндемичных районов по данному заболеванию не существует, тем не менее возмо жен перенос яиц аскарид вместе с овощами. Пере дача инфекции обычно осуществляется через за ражение почвы фекалиями и связана с низким са Глава 33. Заболевания тонкой кишки нитарным состоянием или использова При рентгенологическом исследовании нием человеческих экскрементов как грудной клетки может быть выявлена эо удобрения. Механизм передачи Ч фе зинофильная пневмония (синдром Лефф кально оральный. лера) с круглыми или овальными инфиль тратами диаметром от нескольких милли метров до нескольких сантиметров. Ин Клинические признаки фильтраты могут быть преходящими и не и симптомы обнаруживаться через несколько недель.
При копрологическом исследовании в У большинства инфицированных забо фекалиях обнаруживаются яйца аскарид.
левание протекает бессимптомно. На протяжении легочной стадии миграции личинок (9Ч12 дней после их внедрения) Общие принципы лечения появляются непродуктивный кашель и ощущение дискомфорта за грудиной, Цель лечения Ч предотвращение тяже усиливающееся при кашле или глубоком лых осложнений.
вдохе, а также лихорадка, реже одышка ЛС выбора и кровянистая мокрота.
При паразитировании большого коли Мебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут, B или или чества гельминтов в тонкой кишке могут 3 дня или или возникать абдоминальные боли, наруше Пиперазина цитрат внутрь ние всасывания белков, жиров, углево мг/кг (мaксимально 3,5 г/сут), дов и витаминов. дня Осложнения. При тяжелой инфекции, особенно у детей, клубок аскарид может Альтернативные ЛС стать причиной боли в животе, непрохо димости тонкой кишки, иногда осложня Пирантела памоат внутрь B ющейся перфорацией или заворотом ки мг/кг (мaксимально 1 г/сут), од или или шок. Взрослые аскариды могут вызы нократно или или вать закупорку желчных протоков, что Албендазол внутрь 400 мг, одно приводит к развитию желчной колики, кратно холангита, панкреатита и (редко) внут рипеченочного абсцесса. Миграция взрос Лечение осложнений лых особей в пищевод может провоциро Частичная непроходимость кишечни вать кашель или выделение паразита че ка может быть купирована с помощью рез рот. постановки назогастрального зонда, вну тривенного введения жидкостей.
Диагноз и рекомендуемые Пиперазина цитрат через назогас B клинические исследования тральный зонд 65 мг/кг (мaкси мально 1 г/сут) каждые 12Ч24 ч, В клиническом анализе крови может всего 6 доз быть выявлена эозинофилия. На протя жении миграционной фазы личинки ас При полной непроходимости кишечни карид могут быть обнаружены в мокроте ка требуется немедленное хирургичес или аспирате желудочного содержимого. кое вмешательство.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ прогноз при острой или хронической об Прогноз турации протоков либо полых органов определяется своевременностью диагно Для кишечной фазы инвазии хороший стики и лечения.
Лямблиоз Lamblia intestinalis Lamblia intestinalis Lamblia intestinalis Ч грушевидной фор гус, у детей, не обученных правилам Lamblia intestinalis мы многожгутиковое простейшее, обита личной гигиены).
ющее в тонкой кишке человека и других млекопитающих.
Жизненный цикл. Лямблии проника Эпидемиология ют из окружающей среды в организм человека в виде устойчивых цист, кото Лямблиоз широко распространен по все рые теряют защитную оболочку в тон му миру, особенно в районах с неудовле кой кишке, где и размножаются путем творительными санитарными условиями продольного деления. Лямблии могут и среди людей, не соблюдающих прави активно передвигаться по поверхности ла личной гигиены. Дети младшего воз неповрежденного слоя слизи у основа раста поражаются чаще, чем взрослые.
ния микроворсинок или прикрепляться к слизистой оболочке кишки с помощью большого вентрального присасыватель Клинические признаки ного диска. Неприкрепленные трофозо и симптомы иты могут спускаться с каловыми мас сами в толстую кишку. Если пассаж со У 65% инфицированных лиц лямблиоз держимого по толстой кишке ускорен, может протекать бессимптомно. Инкуба лямблии выделяются с испражнениями ционный период составляет 1Ч3 нед. Че и погибают. При нормальной двигатель рез 1Ч3 нед после заражения возникает ной функции кишки лямблии вбирают водянистая, зловонная, пенистая диарея, жгутики, покрываются защитной мемб с увеличением объема стула, без приме раной, и в них происходит деление ядра. си крови и слизи, сопровождающаяся В результате образуется четырехъя схваткообразными болями в животе.
дерная циста, которая может переда Кроме того, возникают анорексия, тош ваться новому хозяину несколькими нота, рвота, отрыжка, субфебрилитет, способами. Попав в холодную воду, цис которые могут наблюдаться от несколь ты способны выжить в течение более 2 ких дней до нескольких месяцев. Чаще мес, а также сохранять устойчивость в заболевание заканчивается спонтанно концентрации хлора (0,4 мг/л), исполь через 1Ч4 нед или переходит в хрониче зуемой обычно для обезвреживания во скую фазу, характеризующуюся перио допроводной воды. Для заражения чело дически возникающими болями в животе века достаточно 10 цист паразита. Ино и кашицеобразным стулом. Нередко ука гда встречается прямая передача ин занные признаки возникают с самого на фекции (у лиц, практикующих анилин чала заболевания.
Глава 33. Заболевания тонкой кишки При неэффективности первичного курса Диагноз и рекомендуемые лечения показан повторный, более дли клинические исследования тельный курс. Однако следует иметь в ви ду, что почти все пациенты излечиваются В клиническом анализе крови может после первого курса, хотя у некоторых лиц быть выявлена эозинофилия. При ко с хроническим течением заболевания отме прологическом исследовании могут чается замедленное обратное развитие быть обнаружены цисты лямблий в симптомов после проведения эрадикации.
оформленных фекалиях или трофозои Если у пациентов не удалось достичь ты в жидких испражнениях. Целесооб эрадикации после повторных курсов, не разно проведение повторных исследо обходимо проверить состояние иммуни ваний. тета и наличие лямблиоза у членов семьи.
Исследование дуоденального содер жимого или биоптатов тощей кишки позволяет выявить цисты лямблий или Прогноз трофозоиты.
Благоприятный. Важно, чтобы пациен ты, у которых проведен курс лечения, Общие принципы лечения оставались под наблюдением врача дли тельное время, так как в течение 7 нед Метронидазол внутрь 250 мг после лечения возможны паразитарные B или или 3 р/сут, 5 дней или и клинические рецидивы инфекции.
или Фуразолидон внутрь 100 мг Прогноз считается благоприятным.
4 р/сут, 7Ч10 дней В случае рефрактерности к многократ Литература ным курсам лечения:
1. Vesy S.J. et al. Review article: the manage Метронидазол внутрь 750 мг ment of giardiasis. Aliment. Pharmacol.
B 3 р/сут, 21 день Ther. 1999;
13: 843.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Опухоли тонкой кишки, предраковые заболева ния и состояния Указатель описаний ЛС Классификация Гормональные средства, Опухоли тонкой кишки могут исходить из любых фор снижающие кровоток:
мирующих ее клеток. Аденома и аденокарцинома Октреотид происходят из железистых клеток, лейомиома и лей Сандостатин омиосаркома Ч из гладких мышечных клеток, карци ЛС, угнетающие ноид Ч из аргентофильных клеток кишечных желез.
перистальтику Клетки нейроглии дают начало и доброкачественной, кишечника:
и злокачественной шванноме, нервные клетки нейро Лоперамид фибромам и нейрофибросаркомам, из сосудов форми Цитостатики:
руются лимфангиомы, гемангиомы и ангиосаркомы;
Стрептозоцин фибромы и фибросаркомы происходят из фиброблас Фторурацил тов, лимфомы Ч из лимфоцитов, находящихся в сли Другие ЛС:
зистой оболочке и групповых лимфатических фолли Никотиновой кислоты препараты кулах тонкой кишки (пейеровых бляшках).
По характеру роста различают внутренние опу холи, растущие в просвет кишки и приводящие к стенозу, а также наружные, растущие кнаружи и не изменяющие просвет кишки.
Эпидемиология Первичные опухоли тонкой кишки встречаются крайне редко. Среди всех доброкачественных и злокачественных опухолей желудочно кишечного тракта (ЖКТ) опухоли тонкой кишки составляют 2Ч3%, а среди всех опухолей кишечника Ч 3Ч6%.
Этиология и патогенез Длина тонкой кишки составляет около 75% от длины всего кишечника, а поверхность Ч приблизительно 90% от поверхности слизистой оболочки ЖКТ, одна ко в ней локализуется только 1% аденокарцином ЖКТ. В настоящее время нет единой гипотезы, объ ясняющей столь редкое развитие злокачественных опухолей, особенно аденокарцином, в тонкой кишке по сравнению с аденомами и аденокарциномами тол стой и прямой кишки или карциномой желудка. Для Глава 33. Заболевания тонкой кишки объяснения этого феномена предложены Однако некоторые состояния повыша множество теорий. ют риск развития злокачественных опу В тонкой кишке содержится меньшее холей тонкой кишки.
количество бактериальных клеток, У пациентов с аденоматозными поли особенно анаэробных, которые пре пами толстой кишки риск развития аде вращают желчные кислоты в канцеро номатозных полипов двенадцатиперст генные соединения. ной кишки выше, чем в популяции.
Наличие ферментов, таких как бенз Аденокарцинома проксимального от пиренгидролаза, которая превращает дела тонкой кишки часто является при канцерогенные соединения в менее ак чиной смерти больных, перенесших тивные. проктоколэктомию по поводу наследст Ускоренный пассаж по тонкой кишке, венного семейного полипоза. Кроме то приводящий к ограничению времени го, возможно развитие аденокарциномы контакта между потенциальным кан из аденомы, в связи с чем тонкокишеч церогеном и слизистой оболочкой. ная аденома рассматривается как пред Большая степень разведения канцеро раковое состояние. При синдроме Гард гена в химусе тонкой кишки по сравне нера (сочетание аденоматозных поли нию с более плотным содержимым пов с остеомами черепа и опухолями толстой кишки. кожи) высок риск развития аденокар Различный темп обновления клеток циномы преампулярного отдела тол слизистой оболочки в тонкой и толстой стой кишки. Болезнь Крона может со кишке. четаться с аденокарциномой тонкой Высокая концентрация секреторного кишки. Повышенный риск малигниза IgA и T лимфоцитов слизистой обо ции полипов у пациентов с синдромом лочки тонкой кишки. ПейтцаЧЕгерса остается спорным.
Доброкачественные опухоли тонкой кишки но и диагностируются случайно. Однако Эпидемиология они могут проявляться болью в животе, метеоризмом, кишечным кровотечением, Доброкачественные опухоли тонкой кишки непроходимостью кишечника.
обычно развиваются на пятой, шестой и седьмой декадах жизни. Около 80% из них локализуются в тощей и подвздошной киш Диагноз и рекомендуемые ке. Наиболее часто встречаются аденома клинические исследования тозные полипы, далее в порядке убывания следуют лейомиома, липома и гемангиома. Необходимо рентгенологическое иссле дование тонкой кишки (пассаж бария, Клинические признаки ирригоскопия). При локализации про и симптомы цесса в двенадцатиперстной кишке или терминальном отделе подвздошной Чаще всего доброкачественные опухоли кишки опухоль может быть визуализи тонкой кишки развиваются бессимптом рована при эндоскопическом исследо РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ вании. Кроме того, при эндоскопичес лимфатических узлов, брыжейки тонкой ком исследовании можно получить био кишки, опухолей матки и яичников.
псийный материал. Применяемый в на стоящее время метод энтероскопии позволяет визуализировать тонкую Общие принципы лечения кишку.
Артериография позволяет визуализи Опухоли тонкой кишки подлежат опера ровать сосудистые опухоли. тивному лечению.
Дифференциальный диагноз Прогноз Проводят дифференциальный диагноз Благоприятный. После проведения опе со злокачественными опухолями, в том ративного лечения наступает выздоров числе исходящими из забрюшинных ление.
Злокачественные опухоли тонкой кишки ная тонкокишечная ганглионеврома Ч с Эпидемиология медуллярной карциномой щитовидной железы и феохромоцитомой или синдро Первичный рак тонкой кишки развивает мом множественной эндокринной нео ся в шестой и седьмой декадах жизни. Ча плазии типа 2 (МЭН 2).
ще всего малигнизируется карциноид (в подвздошной кишке;
его распространен Клинические признаки ность составляет 2,9 на 1 000 000 населе и симптомы ния);
далее по частоте следуют аденокар цинома (наиболее часто локализуется в Хотя большинство злокачественных опу двенадцатиперстной кишке и циркулярно холей желудочно кишечного тракта раз суживает ее просвет;
распространенность виваются бессимптомно, от 60 до 75% опу 3,7 на 1 000 000 населения), лимфома (ло холей тонкой кишки, при которых возни кализуется чаще всего в подвздошной кают клинические симптомы, являются кишке и имеет В клеточное строение;
рас злокачественными. У пациентов по мере пространенность 1,6 на 1 000 000 населе прогрессирования заболевания могут воз ния) и лейомиосаркома (распространен никать боли в животе, непроходимость ность 1,2 на 1 000 000 населения). кишечника, тромбоз мезентериальных За исключением первичной лимфомы, сосудов, перфорация кишки, кишечное неэпителиальные злокачественные опу кровотечение. При объективном обследо холи тонкой кишки практически никогда вании в далеко зашедших случаях забо не встречаются изолированно. Так, сар левания в животе пальпируется опухоль.
кома Капоши ассоциирована со СПИДом, Лимфома, особенно ходжкинская, мо саркома Ч с вирусом герпеса, шваннома жет проявляться синдромом мальабсорб тонкой кишки Ч с нейрофиброматозом ции со снижением массы тела, диареей, (болезнью Реклинхаузена), множествен недомоганием, слабостью и отеками.
Глава 33. Заболевания тонкой кишки Перспективным препаратом для лече Диагноз и рекомендуемые ния нейроэндокринных опухолей ЖКТ, клинические исследования особенность которых Ч высокая экс прессия рецепторов соматостатина и из В клиническом анализе крови можно быточная продукция гормонов, является выявить гипохромную железодефицит синтетический аналог соматостатина Ч ную анемию. октреотид и, особенно, его пролонгиро При рентгенологическом исследо ванная форма (ЛАР) с режимом введе вании экзофитные формы проявляют ния 1 раз в месяц.
ся в виде дефекта наполнения с неров ными и нечеткими контурами и ати Сандостатин (октреоктид) Ч синте пичным рельефом окружающей сли тический аналог соматостатина, зистой оболочки. Инфильтративные взаимодействуя с его клеточными формы вызывают асимметричное су рецепторами, повышает активность жение просвета кишки, в далеко за внутриклеточной тирозинфосфата шедших случаях Ч супрастенотичес зы и оказывает прямое цитотокси кое расширение. ческое действие, тормозит секре Эндоскопическое исследование с цию ряда гормонов и факторов рос биопсией позволяет верифицировать та опухолей, угнетает неоваскуля диагноз. В связи с объективными ризацию. Находит примненение в сложностями диагностики иногда тре онкологии с диагностической целью буется проведение диагностической (сцинтиграфия с октреотидом, ме лапаротомии. ченным In), для профилактики послеоперационных осложнений (у больных раком поджелудочной же лезы), для лечения нейроэндокрин Дифференциальный диагноз ных опухолей (Сандостатин ЛАР) и для купирования рефрактерной ди На ранних стадиях, когда злокачествен ареи, вызванной цитостатиками.
ную опухоль обнаруживают во время Оказывая симптоматический эф рентгенологического или другого инст фект, сандостатин улучшает каче рументального исследования, диффе ство жизни и увеличивает выжива ренциальную диагностику следует про емость больных с нейроэндокрин водить с доброкачественными опухоля ными опухолями, даже при наличии ми тонкой кишки. метастазов (Ann Oncol, 1996;
(suppl.5): 47, A219).
Общие принципы лечения Прогноз Основным мероприятием является ре зекция пораженного участка кишки. Пятилетняя выживаемость при адено Лучевая терапия и химиотерапия эф карциноме составляет 30%, при лимфоме фективны только при лимфомах. и лейомиосаркоме Ч 50%.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Карциноид Карциноид Ч самая распространенная розной оболочке, брыжейке, в результате нейроэндокринная опухоль, составляю возможна частичная непроходимость ки щая более 1/3 всех опухолей тонкой шечника с интермиттирующей болью в кишки. Тонкая кишка занимает второе животе.
место по частоте локализации в ней кар циноида после червеобразного отростка.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Классификация Диагноз карциноида основывается на оп Различают 5 гистологических типов кар ределении в крови уровня серотонина, ав циноида. Тип А Ч узловатая форма моче Ч 5 оксииндолуксусной кислоты.
(22,6%), тип В Ч трабекулярная форма Компьютерная томография брюшной (21%), тип С Ч тубулярная с ацинарными полости может выявить лимфаденопа или розеткообразными структурми тию, метастазы в печень. Сцинтиграфия (3,6%), тип D Ч малодифференцирован с октреотидом, меченным In, выявля ный или атипичный. Все карциноиды яв ющим в ткани рецепторы к соматостати ляются потенциально злокачественны ну, обладает 90% чувствительностью при ми. Риск малигнизации увеличивается по метастазах в печень.
мере роста опухоли. Карциноид прямой кишки обычно диа гностируется случайно в виде подслизи стого узелка при ректоскопии. Карцино Клинические признаки ид в червеобразном отростке обнаружи и симптомы вается в 0,3% аппендэктомий.
Карциноид в ранней стадии протекает бес симптомно. Клинические симптомы карци Дифференциальный диагноз ноида обусловлены как самой опухолью (частичная или полная непроходимость;
При карциноидном синдроме, который кровотечение), так и выбрасом в кровь се проявляется диареей, дифференциаль ротонина и брадикинина. Классический ную диагностику необходимо проводить карциноидный синдром наблюдается ред с широким кругом заболеваний, сопро ко. Этот синдром обусловлен избыточным вождающихся этим симптомом.
поступлением в кровь серотонина, выраба тываемого карциноидом, развивается обычно при метастазировании опухоли в Общие принципы лечения печень. Опухоли менее 2 см метастазиру ют редко, но опухоли более 2 см, как пра Пациентам, у которых обнаружена опу вило, дают метастазы в регионарные лим холь без метастазов, может быть выпол фатические узлы и печень. Карциноидное нено только хирургическое вмешатель поражение сердца Ч это позднее проявле ство (резекция опухоли). При одиночных ние метастатической болезни. Карциноид метастазах в печень проводится секто может располагаться в мышечном слое, се ральная резекция пораженной доли.
Глава 33. Заболевания тонкой кишки Консервативные мероприятия.
Исключение из рациона продуктов, тельного времени и облегчает рабо содержащих серотонин (орехи, бана ту медперсонала и соблюдение ре ны, ананасы и др.). жима лечения больными.
Применение антагонистов серотонина (метилсергид, периактинол, нуран).
Симптоматическое лечение включает Метилсергид внутрь 1Ч3 мг/сут применение антидиарейных ЛС (лопе B или рамид) и препаратов никотиновой или или или Периактинол внутрь 6Ч30 мг/сут кислоты.
или или или или Нуран внутрь 6Ч30 мг/сут Лоперамид внутрь 2 мг/сут, мак C симально 16 мг/сут, добиваясь час или или Эффекты серотонина могут быть по тотыдефекации 1Ч2 в сутки или или давлены подкожным введением октрео Кислота никотиновая внутрь до тида. 100 мг/сут Октреотид п/к 0,2Ч0,6 мг/сут Неэффективность фармакотерапии (развитие карциноидного поражения Cандостатин (октреотид) подавляет сердца, выделение 5 оксииндолуксус продукцию биологически активных ной кислоты с мочой более 150 мг/сут) веществ опухолью и в дозе 150Ч300 служит показанием к химиотерапии.
мкг/сут устраняет у 50Ч90% боль Применяют стрептозоцин и 5 фтору ных тягостные (иногда опасные) рацил.
симптомы, существенно улучшая качество жизни. Под влиянием пре Стрептозоцин в/в 500 мг на 1 м А парата показано уменьшение раз поверхности тела + + меров опухоли [Digestion, 1999;
60 + + (suppl.2): 9Ч14]. Сроки выживаемо Фторурацил в/в 400 мг на 1 м2 по А сти при метастазирующих карцино верхности тела в течение 5 дней с идах на фоне лечения Сандостати интервалом 6 нед ном достигают 8,8 лет (с момента ус тановления метастазов) по сравне нию с 1,8 годами в группе без лече Прогноз ния [Ann Oncol, 1996;
7 (Suppl.5): 47, A219]. Лечение Сандостатином яв При операбельном карциноиде с во ляется экономически выгодным, так влечением в процесс лимфатических как приводит к существенному сни узлов 5 летняя выживаемость состав жению затрат на госпитализацию, ляет 80%, однако через 25 лет выжива оплату труда медперсонала и т.д. емость снижается до 25%. Прогноз при [Int J Tech Ass Health Care, 1998;
14: злокачественном карциноиде с отда 514Ч25]. Полонгированный препа ленными метастазами неблагоприят рат Сандостатин ЛАР, вводимый 1 ный, хотя в отдельных случаях комби раз в месяц, обеспечивает поддер нированное (хирургическое и химиоте жание терапевтических концентра рапевтическое) лечение позволяет ций в крови на протяжении дли продлить жизнь больного до 3 лет.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Метастатическое поражение тонкой кишки Несмотря на то что первичные опухоли Литература тонкой кишки встречаются редко, тон кая кишка часто оказывается вовлечен 1. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни ки ной в метастатическую болезнь. Мета шечника. М.: Медицина, 2000;
с. 541Ч55.
стазы в тонкую кишку могут прояв 2. Струков А.И., Серов В.В. Патологичес ляться симптомами непроходимости кая анатомия. Учебник. М.: Медицина, кишечника, кишечным кровотечением, 1993;
с. 186, 196.
болями в животе. Чаще других (в 60% 3. Серов В.В., Пальцев М.А., ред. Лекции по случаев) в тонкую кишку метастазиру общей патологической анатомии (об ет меланома. Теоретически в тонкую щий курс). М.: Медицина, 1996;
с. 238.
кишку может метастазировать любая 4. Kulke M. et al. Carcinoid tumor. N. Engl. J.
злокачественная опухоль. Med.1999;
340: 858.
В случае метастатического пораже 5. Hamilton S.R., Aaltonen L.A., editors. World ния кишки могут быть проведены пал Health Organization>
лиативная резекция пораженного уча Pathology and Genetics Tumor of the Digestive стка и лечение по поводу основной опу System. Lyon: IARSPress, 2000.
холи. 6. Mayer R.J. Gastrointestinal tract cancer.
Прогноз при метастатическом пора In: Kasper D.L. HarrisonТs principles of жении тонкой кишки неблагоприят internal medicine. 14th ed. The MacGraw ный. Hill comp. 1998;
p. 568Ч578.
Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника Как диагностика, так и лечение неспецифического Болезнь Крона язвенного колита и болезни Крона, к сожалению, часто сопряжены с врачебными ошибками, несмот Неспецифический язвенный колит 510 ря на то что в последние годы сделан существенный шаг вперед в понимании патогенеза этих состояний, а мировая литература, посвященная воспалитель ным заболеваниям кишечника, весьма обширна. В главе представлены современные данные об эпиде миологии, патогенезе и клинике воспалительных заболеванийкишечника, освещен их дифференци альный диагноз. Препараты 5 аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды остаются основойлече ния этих заболеваний. Однако последние достиже ния в молекулярной биологии позволили предло жить новые ЛС для фармакотерапии, применение которых, возможно, более патогенетически оправ дано. Следует отметить, что ведение больных с вос палительными заболеваниями кишечника благода ря многочисленным клиническим исследованиям имеет вескийфундамент с точки зрения медицины, основаннойна доказательствах.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона Ч хроническое рецидивирующее Указатель описаний ЛС заболевание, характеризующееся трансмураль Антибактериальные ЛС:
ным гранулематозным воспалением с сегментар Метронидазол 831 ным поражением разных отделов пищеваритель Ципрофлоксацин 998 ного тракта.
Цифран Глюкокортикоиды:
Эпидемиология Будесонид Буденофальк Распространенность болезни в мире составляет Преднизолон 50Ч70 случаев на 100 000 населения. Наиболее вы Преднизон сокая распространенность наблюдается в сканди Иммуносупрессоры:
навских странах. Первый эпизод заболевания, как Азатиоприн правило, возникает в возрасте от 15 до 35 лет. Муж Меркаптопурин чины и женщины поражаются одинаково часто. У Циклоспорин родственников первойлинии пациентов с болезнью Крона риск развития данного заболевания в 10 раз Препараты 5 АСК:
больше, чем в популяции. Если больны оба родите Месалазин ля, то в 50% случаев их дети заболевают болезнью Салофальк Крона в возрасте моложе 20 лет.
Сульфасалазин Сульфасалазин Средства Этиология и патогенез с иммунодепрессивным действием:
Причины развития болезни Крона в настоящее Инфликсимаб время неизвестны. Давно замечено, что некоторые Цитостатики:
характеристики этой патологии характерны для Метотрексат наследственных заболеваний: начало болезни в Другие ЛС:
детском и молодом возрасте, семейная отягощен Дегидратационные растворы ность, сходность клинического течения заболева Кортикотропин ния внутри однойсемьи, при этом дети заболевают раньше, чем родители. Обнаружено множество му Энтеральное питание:
таций, чаще встречающихся при болезни Крона и Берламин модуляр неспецифическом язвенном колите, чем в среднем в популяции.
В 1996 г. Дж. П. Хугот (с соавт.) впервые опубли ковали результаты обнаружения участка генома в 16 йхромосоме, названного IBD1 и определяющего предрасположенность к болезни Крона.
В настоящее время рабочей гипотезой, касаю щейся патогенеза болезни Крона, служит предпо ложение о нарушении иммунного ответа на кишеч ную микрофлору у генетически предрасположен Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ пациентов с болезнью Крона Средняя степень тяжести Тяжелое обострение Обострение (ИАБК 150Ч300) (ИАБК) и образование фистул Х Системные Х Системные Х Системные кортикостероиды кортикостероиды кортикостероиды перорально 40Ч60 мг перорально или в/в перорально или в/в в сочетании или без Х Аминосалицилаты Х Азатиоприн аминосалицилатов 3Ч4,5г/сутки и метронидазол Х Возможна комбинация Х Инфликсимаб этих препаратов Ремиссия Стероидорезистентное Рецидив при снижении течение дозы стероидов Профилактика Азатиоприн (2,5) мг/кг массы тела/сутки или рецидива: 5 АСК 3Ч4,5 метотрексат (25 мг 1 раз в неделю) г/сут перорально в течение одного года Диагноз БК: Ч анализ клинической картины и данных анамнеза Ч анализ результатов ла бораторных и инструментальных методов (особенно эндоскопических методов с морфо логическим исследованием биоптатов) ных лиц. Роль кишечной микрофлоры потеря массы тела;
подтверждают исследования на мышах, лихорадка;
у которых в стерильном состоянии бо наличие крови в кале;
лезнь Крона не развивалась, но призна пальпируемое уплотнение кишки;
ки заболевания возникали при попада перианальные трещины, свищи и аб нии в кишку обычных непатогенных ми сцессы.
кроорганизмов.
К внекишечным симптомам относятся воспалительные поражения глаз, кожи, Клинические признаки суставов, у детей Ч задержка роста и и симптомы появления вторичных половых призна ков.
Классическая клиническая картина скла Хотя заболевание обычно развивается дывается из следующих признаков: постепенно, иногда оно принимает мол хроническая диарея (иногда ночная);
ниеносную форму или начинается с ток боли в животе;
сического мегаколона.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Несмотря на возможную гетероген вания или возникновение рецидива пока ность, индивидуальность клинической не доказано. Хотя многие пациенты (и картины и осложнений, можно выделить члены их семей) утверждают, что стресс три формы заболевания: явился важным фактором, провоцирую воспалительную;
щим начало или рецидивирование забо фибростенотическую;
левания, установить взаимосвязь между с образованием свищей. его течением, психологическими харак теристиками и эмоциональными пере Чаще всего поражаются подвздошная грузками не удалось.
кишка и толстая кишка, что осложняется Определение активности болезни Кро непроходимостью кишечника, формиро на затруднено гетерогенностью локали ванием воспалительного конгломерата и зации поражения, наличием осложнений.
абсцесса. Непроходимость кишечника Не существует одного симптома, по кото может быть обусловлена сужением рому можно было бы достоверно выста вследствие воспаления, фиброза и спаеч вить диагноз болезни Крона. Сложные ин ного процесса. Дифференциальный диа дексы активности заболевания применя гноз в этом случае основывается на кли ются при проведении контролируемых нической картине (признаки активного клинических исследований, но не оконча воспалительного процесса) и данных пре тельно еще вошли в повседневную клини дыдущих рентгенологических исследо ческую практику. Наиболее распростра ваний. Картина острого илеита может на ненным способом оценки клиническойак поминать приступ аппендицита. Харак тивности заболевания и эффективности терно, что еще до возникновения ки проводимойтерапии служит индекс кли шечной симптоматики процесс локали ническойактивности по Бесту (табл. 34.1).
зуется в перианальной области. При по Кроме того, разработаны индексы эндо ражении толстой кишки появляются скопическойактивности заболевания.
примесь крови в кале, перианальные ос Длительное течение болезни Крона по ложнения и внекишечные симптомы, в вышает риск развития рака и лимфомы.
том числе признаки вовлечения кожи или суставов. Болезнь Крона с изолиро ванным поражением толстой кишки Диагноз и рекомендуемые сложно дифференцировать от неспеци клинические исследования фического язвенного колита. Диффузный еюноилеит встречается реже, но часто Диагноз болезни Крона основывается на сопровождается развитием множествен сочетании эндоскопических, рентгено ных участков стеноза, избыточным рос логических и морфологических данных, том бактерий и энтеропатией с потерей свидетельствующих о наличии очагово белка. го, асимметричного, трансмурального и К факторам, провоцирующим реци гранулематозного воспаления. Последо див, относятся интеркуррентные инфек вательность применения методов диа ции (инфекции верхних дыхательных гностики зависит от клиническойкарти путей, кишечные инфекции), курение, ны, данных объективного обследования и прием нестероидных противовоспали лабораторных показателей.
тельных средств (НПВС). Влияние эмо Ультразвуковое исследование (УЗИ), циональных стрессов на начало заболе компьютерная томография (КТ) и маг Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника Таблица 34.1 Индекс клинической активности болезни Крона по Бесту Симптом Коэффициент умножения Число эпизодов жидкого стула в неделю Степеньабдоминальных болей (нет=0, незначительные=1, значительные=2, сильные до непереносимых=3) Изменение общего состояния (нет=0, незначительное=1, значительное=2, тяжелое=3, крайне тяжелое=4) Внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, афтозный стоматит, свищи, повышение температуры тела более 37,5С, гангренозная пиодермия, увеит, ирит, анальные трещины, анальные свищи, абсцесс) Необходимостьсимптоматического лечения по поводу диареи (нет=0, да=1) Наличие участка резистентности при пальпации живота (нет=0, сомнительно=2, достоверно=5) Показатели гематокрита (женщины: 42 - значение гематокрита;
мужчины: 47 - значение гематокрита) Масса тела (1Цмасса тела пациента/нормальная масса тела) Сумма Менее 150 = ремиссия Более 150 = обострение Более 450 = тяжелое обострение нитно резонансная томография (МРТ) Общие принципы лечения показаны для исключения кишечных конгломератов и межкишечных абсцес сов, а также при перианальных осложне Основной целью лечения при болезни ниях. Крона является устранение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациента на должном уровне. Вы Дифференциальный диагноз бор лечения определяется локализацией процесса, степенью тяжести воспаления Болезнь Крона дифференцируют от дру и наличием внекишечных осложнений.
гих воспалительных процессов (инфек ционного, ишемического, лучевого коли тов, а также лекарственного колита, в Обострение легкой и средней частности, связанного с приемом НПВС), степени тяжести идиопатических заболеваний (неспеци фического язвенного колита, целиакии и В случае локализации процесса в под микроскопического колита) и синдрома вздошнойи толстойкишке показан при раздраженного кишечника. Обнаруже ем аминосалицилатов внутрь со сниже ние лейкоцитов в кале подтверждает нием дозы при достижении ремиссии:
воспалительную природу нарушений.
При наличии диареи необходимо иссле Месалазин внутрь 3Ч4 г/сут, с по А дование кала для выявления кишечных степенным снижением дозы патогенных микроорганизмов, яиц глис при достижении ремиссии (при или или тов и паразитов, а также Clostridium dif близительно 1 г/нед) или или ficile. Сульфасалазин внутрь 3Ч6 г/сут РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ При сравнении различных доз месала тронидазол более эффективен при илео зина (3Ч4 г/сут) не выявлено достовер колите и колите, чем при изолированном ной разницы между эффективностью поражении подвздошной кишки. Однако препарата и плацебо, однако низкое ме небольшой размер исследования не поз тодологическое качество и небольшой волил определить зависимость эффекта размер указанных исследований не поз от дозы препарата. В то же время дли воляют отказаться от применения ЛС тельное применение метронидазола про этой группы при болезни Крона с пора тивопоказано в связи с высоким риском жением подвздошнойи толстойкишки. развития периферической полинейро Результаты крупных контролируемых патии.
клинических исследований, проведен Кроме того, при локализации процесса ных в 70Ч80 х гг. XX века в США и Ев в подвздошной и восходящей толстой ропе, свидетельствуют о большей эф кишке доказана высокая эффективность фективности сульфасалазина по сравне будесонида (специальная форма КС с нию с плацебо при обострении болезни высвобождением активного вещества в Крона с поражением подвздошнойи тол дистальном отделе подвздошной кишки стой кишки. Хотя сульфасалазин менее и преимущественным местным воздей эффективен, чем КС, приблизительно у ствием).
50% пациентов была достигнута клини ческая ремиссия. Менее очевидна эф Будесонид внутрь 9 мг/сут (пре А фективность сульфасалазина при лока имущественно при поражении иле лизации воспалительного процесса в оцекальной области, снижая дозу в тонкойкишке. зависимости от клинической кар или или Эффективность ципрофлоксацина по тины или или сравнению с месалазином (4 г/сут) была Преднизолон внутрь 60 мг/сут, по оценена в ходе 6 недельного контроли 5Ч10 мг/нед, снижая дозу в зависи руемого исследования: мости от клинической картины Ципрофлоксацин внутрь Данные относительно эффективности А 1 г/сут лечения болезни Крона у пациентов с поражением верхних отделов желудоч При этом клиническая ремиссия была но кишечного тракта (пищевода, же достигнута приблизительно у 50% паци лудка и тощей кишки) пока противоре ентов из каждойгруппы. чивы. Выраженность симптомов болезни Для пациентов, не чувствительных к Крона с поражением верхних отделов аминосалицилатам, может быть эффек желудочно кишечного тракта уменьша тивен метронидазол: ется на фоне приема ингибиторов про тоннойпомпы (ИПП). Так как еюноилеит Метронидазол внутрь 10Ч20 часто осложняется синдромом избыточ А мг/кг/сут ного роста бактерий, в данном случае по казан курс антибактериальнойтерапии.
В ходе плацебо контролируемого ис Оценку эффективности начатойтера следования метронидазола (10Ч20 пии проводят в течение нескольких не мг/кг/сут) при легкойи среднейстепени дель. При достижении ремиссии назна тяжести заболевания выявлено, что ме чают поддерживающую терапию.
Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника но при этом значительно реже регистри Обострение средней степени ровались побочные эффекты.
тяжести и тяжелое Более 50% пациентов, получавших КС в фазе обострения, становятся стероидо В данном случае назначают преднизо зависимыми или стероидорезистентны лон или будесонид до исчезновения ми. Большую часть из них составляют симптомов (в среднем на 7Ч28 дней): курильщики и пациенты с локализацией процесса в толстойкишке. Сочетание КС Преднизолон внутрь 40Ч60 с аминосалицилатами не сопровождает А или или мг/сут, по 5Ч10 мг/нед или ся повышением ответа на лечение. В то или Будесонид внутрь 9 мг/сут (пре же время при добавлении к КС азатио имущественно при поражении прина и 6 меркаптопурина эффектив илеоцекальной области) ность лечения повышается, но ее оценку можно проводить только через 4 мес по При абсцессах необходимы антибакте сле начала терапии. В настоящее время риальная терапия и дренирование аб режим оптимального дозирования и ме сцесса. Инфликсимаб (химерные моно тоды оценки эффективности лечения клональные антитела к ФНО) назначают азатиоприном не изучен в клинических в отсутствие ответа на применение ами исследованиях, однако эмпирически по носалицилатов, антибиотиков, КС и им добрана доза 2,5 мг/кг/сут для перо муномодуляторов. Улучшение через рального применения:
4 нед после инъекции инфликсимаба на блюдалось у 80% пациентов, у 50% была Азатиоприн внутрь 2, C достигнута ремиссия. На фоне инфузии мг/кг/сут инфликсимаба возможно развитием ост рых и отсроченных инфузионных реак Внутривенное введение азатиоприна ций, в том числе реакцийпозднейгипер не имеет преимуществ перед его при чувствительности. Кроме того, возможно емом внутрь.
формирование антихимерных антител и Парентеральное введение метотрекса антител к ДНК. та позволяет снизить дозу КС у стерои В настоящее время исследования, в ко дозависимых пациентов:
торых бы проводилась оценка режима до зирования КС при болезни Крона, отсут Метотрексат п/к или в/м C ствуют. При сравнении с плацебо у 50Ч мг/нед 70% пациентов, получавших преднизон в дозе 0,5Ч0,75 мг/кг/сут, клиническая ре Тяжелая или фульминантная миссия была достигнута в течение 8Ч (молниеносная) форма 12 нед. При достижении ремиссии дозу КС постепенно уменьшают (на 5Ч10 мг/нед Сохранение симптомов заболевания на до достижения суточнойдозы 20 мг, затем фоне приема КС или инфликсимаба, а на 2,5Ч5 мг/нед до полнойотмены). также наличие лихорадки, частойрвоты, Эффективность приема будесонида симптомов непроходимости кишечника, (9 мг/сут) при болезни Крона с пораже кахексии и абсцесса служат основанием нием подвздошной и слепой кишки ока для госпитализации больного. При нали залась сравнимой с эффективностью чии симптомов непроходимости кишеч преднизона и преднизолона (40 мг/сут), ника или болейв животе требуется кон РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ сультация хирурга. УЗИ и КТ позволяют Вместо внутривенных КС возможно подтвердить или исключить формирова применение АКТГ, но при этом повыша ние абсцесса. При диагностике абсцесса ется риск развития кровоизлияния в производят чрескожное или хирургиче надпочечники. В отсутствие эффекта от ское дренирование. После исключения внутривенного введения КС показано абсцесса, а также в случае, если пациент внутривенное введение циклоспорина.
получал пероральные КС, назначают КС Данных, позволяющих рекомендовать (в пересчете на преднизолон): широкое применение инфликсимаба при тяжелой форме болезни Крона, пока не Преднизолоновый эквивалент в/в получено:
B 40Ч60 мг Инфликсимаб в/в медленно одно D При обезвоживании необходима инфу кратно 5 мг/кг зионная терапия электролитными рас творами. В случае тяжелой анемии и Отсутствие ответа на активную лекар кровотечения проводят переливание ственную терапию служит показанием к крови. При непроходимости кишечника и хирургическому лечению.
крайне тяжелом состоянии больного на значают парентеральное питание. Эф фективность полного парентерального Перианальное поражение питания не доказана. Оно показано в слу чае невозможности энтерального пита При остром гнойном воспалении с фор ния. Симптомы стеноза вследствие фиб мированием перианальных или перирек роза часто исчезают на фоне паренте тальных абсцессов требуется хирурги рального питания и терапии КС, но вновь ческое вмешательство Ч дренирование возникают при снижении дозы препара абсцесса. В случае формирования не тов. При стенозировании, обусловленном гнойного хронического свища либо пери воспалением, помимо КС показаны анти анальной трещины назначают антибак биотики широкого спектра действия. териальные препараты, иммунодепрес При тяжелойи фульминантнойформе санты или инфликсимаб.
болезни Крона показано внутривенное Негнойные перианальные осложнения введение КС: болезни Крона обычно купируются метро нидазолом или сочетанным применением Преднизолоновый эквивалент в/в метронидазола и ципрофлоксацина:
C 40Ч60 мг/сут (постепенно умень шая дозу на 5Ч10 мг/нед до дости Метронидазол внутрь 400 мг 2Ч C или или жения суточной дозы 20 мг, затем р/сут, 2Ч3 мес или или на 2,5Ч5 мг/нед до полной отмены) Метронидазол внутрь 400 мг 2Ч р/сут + + Хотя исследования по режиму дозиро + + вания отсутствуют, наиболее часто КС Ципрофлоксацин внутрь 500 мг применяют в дозе 40Ч60 мг /сут в пере р/сут, 2Ч3 мес счете на преднизолон.
Внутрь или в/в, постепенно снижая Считается, что для профилактики та дозу в зависимости от клиническойкар ких осложненийнеобходима длительная тины: антибактериальная терапия, однако в Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника случае применения метронидазола сле Сульфасалазин и месалазин неэффек дует проводить тщательное наблюдение тивны для поддержания ремиссии после за пациентом для исключения развития терапевтически купированного обострения.
периферической полинейропатии. В Азатиоприн и меркаптопурин позволяют большинстве случаев необходима дли снизить дозу КС и поддерживать ремис тельная терапия азатиоприном или 6 сию. Первый результат лечения можно меркаптопурином. оценить через 2Ч3 мес. В течение всего пе В плацебо контролируемых исследо риода поддерживающей терапии цитоста ваниях показана эффективность трех тиками следует не менее одного разав3мес кратнойинфузии инфликсимаба 5 мг/кг проводить клинический анализ крови для на 0, 2 йи 6 йнеделях, которая прояви исключения отсроченной нейтропении.
лась закрытием более 50% свищей у па Панкреатит, как правило, через несколько циентов с отсутствием ответа на КС, ан недель после начала терапии наблюдается тибиотики и иммуномодуляторы: у 3Ч15% пациентов. Риск развития злока чественнойопухоли на фоне такойтерапии Инфликсимаб в/в 5 мг/кг, повтор не повышен. Данных об эффективности B ные инъекции через 2и6нед поддерживающей терапии метотрексатом пока не получено. Циклоспорин для про филактики рецидива не показан.
Поддерживающая терапия После хирургического вмешательства по поводу болезни Крона прием сульфа КС не должны использоваться в качестве салазина (более 3 г/сут) и месалазина поддерживающей терапии. После приме (более 3 г/сут) снижает риск развития нения КС в острую фазу заболевания сле рецидива в течение первых 3 лет после дует перейти на поддерживающую тера операции.
пию азатиоприном или 6 меркаптопури Краткосрочное применение высоких ном. После хирургического вмешательст доз метронидазола (20 мг/кг) также ва по поводу болезни Крона для профи уменьшает вероятность развития реци лактики рецидива применяют аминосали дива в течение одного года.
цилаты, азатиоприн или меркаптопурин.
В случае применения КС необходимо четко различать зависимость от КС и Хирургическое лечение поддерживающую терапию КС. Стерои дозависимость означает невозможность Для лечения осложненийи не контроли снижения дозы КС или возобновление руемой терапевтическими мероприяти симптомов при снижении до определен ями формы заболевания показаны:
ной дозы. Риск развития такой зависи резекция измененного вследствие мости выше у молодых лиц, пациентов с воспаления участка кишки;
поражением толстой кишки и куриль стриктуропластика;
щиков. Поддерживающая терапия Ч это дренирование абсцесса.
лечение для профилактики рецидива.
Без поддерживающей терапии после Хирургическая резекция, исключая то проведения терапии КС в острую фазу тальную колэктомию с наложением илео практически в 100% случаев развивается стомы, редко приводит к излечению. Тем рецидив в течение 1 года. не менее хирургическое вмешательство РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ требуется приблизительно 2/3 пациентов При стероидорезистентном течении для купирования тяжелого кровотечения, дополнительно к КС и азатиоприну на при перфорации кишки, непроходимости значают инфликсимаб:
кишечника, абсцессах и фульминантной форме заболевания. Чаще всего показа Инфликсимаб в/в 5 мг/кг, повтор B ниями к хирургическому вмешательству ная инъекция через 8 нед становятся рефрактерная форма заболе вания или тяжелые побочные эффекты проводимой терапии (стероидозависи Ошибки и необоснованные мость). В случае неэффективности актив назначения нойтерапии в течение 7Ч10 днейпри тя желойформе заболевания требуется кон Поддерживающая терапия КС (т.е. про сультация опытного хирурга. филактика рецидива КС после достиже Крайне важно своевременное проведе ния ремиссии) неэффективна и нецеле ние вмешательства, так как обычно по сообразна.
сле резекции или стриктуропластики качество жизни больных быстро восста навливается, а поддерживающая тера Оценка эффективности лечения пия позволяет предотвратить риск раз вития рецидива. Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лаборатор ных показателей свидетельствуют об Обструкция или стенозирование эффективности терапии.
Эффективность аминосалицилатов оце При этих состояниях проводят паренте нивают на 14Ч21 й день терапии, КС Ч ральное питание. на 7Ч21 й день, азатиоприна Ч через 2Ч3 мес.
Хроническое активное течение заболевания Прогноз Применяют КС всегда в сочетании с ци тостатиками: При адекватном лечении больные могут сосуществовать со своим заболевани Преднизолоновый эквивалент ем и вести полноценную жизнь. При раз B внутрь или в/в 60 мг/сут, посте витии осложнений, тяжелой или фуль пенно уменьшая дозу на 5Ч10 минантнойформе прогноз неблагоприят мг/нед до достижения суточной ный.
дозы 20 мг, затем на 2,5Ч5 мг/нед до полной отмены + Литература + + + Азатиоприн внутрь 2,5 мг/кг/сут или 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт или или или Меркаптопурин внутрь 1,5 С.И. Краткое руководство по гастроэн или или мг/кг/сут или терологии. М.: М Вести, 2001.
или Метотрексат в/м 25 мг/нед с пе 2. Campieri M., Ferguson A., Doe W. et al.
реходом на 15 мг/нед внутрь Oral budesonide is as effective as oral Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника prednisolone in active CrohnТs disease. The resistance and dependency in CrohnТs dis Global Budesonide Study Group. Gut. ease. Gut. 1994;
35: 360Ч2.
1997;
41: 209Ч14. 6. Prantera C., Cottone M., Pallone F. et 3. Hugot J.P., Laurent Puig P., Gower al. Mesalamine in the treatment of mild Rousseau C. et al. Mapping of susceptibili to moderate active CrohnТs ileitis:
ty locus for CrohnТs disease on chromo results of a randomized, multicenter some 16. Nature. 2001;
411: 603Ч6. trial. Gastroenterology. 1999;
116:
4. Lichtenstein G.R. Treatment of fistulizing 521Ч6.
CrohnТs disease. Gastroenterology. 2000;
7. Present D.H., Rutgeerts P., Targan S. et al.
119: 1132Ч47. Infliximab for the treatment of fistulas in 5. Munkholm P., Langholz E., Davidsen M., patients with CrohnТs disease. N. Engl. J.
Binder V. Frequency of glucocorticoid Med. 1999;
340: 1398Ч405.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит (НЯК) Ч хро Указатель описаний ЛС ническое рецидивирующее заболевание, при кото Антибактериальные ЛС:
ром воспаление имеет диффузный характер и ло Метронидазол 831 кализуется поверхностно, только в пределах сли Ципрофлоксацин 998 зистой оболочки толстой кишки.
Цифран Глюкокортикоиды:
Эпидемиология Будесонид Буденофальк НЯК регистрируется по всему миру, однако наиболее Преднизолон высокая заболеваемость отмечается в СевернойАме Иммуносупрессоры:
рике, СевернойЕвропе и Австралии. Ежегодно регис Азатиоприн трируется от 3 до 15 случаев на 100 тыс. населения в Меркаптопурин год, распространенность составляет 50Ч80 на Циклоспорин тыс. населения. По данным длительных эпидемиоло гических исследований, заболеваемость остается ста Препараты 5 АСК бильной(в отличие от болезни Крона, заболеваемость Месалазин которойза тот же период выросла в 6 раз). Реже яз Салофальк венный колит встречается в странах Азии, Южной Сульфасалазин Америки и Японии.
Сульфасалазин Мужчины и женщины страдают НЯК одинаково часто, максимальная заболеваемость отмечается среди лиц в возрасте 20Ч40 и 60Ч70 лет.
Этиология и патогенез Этиология НЯК неизвестна. Предполагается на следственная предрасположенность, при кото рой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реакции запускают воспалительный процесс.
Классификация Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Разли чают:
тотальныйколит;
левостороннийколит;
проктит.
Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника Таблица 34.2 Индекс клинической активности неспецифического язвенного колита по Truelove Показатель I II III Частота дефекации Менее 4 в день* Более6вдень Выявление крови Незначительно * Значительно в кале при макроскопическом исследовании Лихорадка, С * а) вечером Нет Более 37, б) 2 из 4 дней Нет Более 37, Анемия Не выражена * Уровеньгемоглобина менее 75% от нормы Тахикардия, уд/мин Нет * Более СОЭ, мм/ч Менее 30 * Более * Промежуточные значения Приблизительно в 10% случаев всех При хроническом рецидивирующем те тотальных колитов воспаление захваты чении терапевтические мероприятия при вает дистальный отдел подвздошной водят к длительнойремиссии. Частота ре кишки. цидивирования при этом зависит не от ло кализации и протяженности воспаления, а от характера поддерживающей терапии.
Клинические признаки Примерно в 10Ч15% случаев рецидив воз и симптомы никает на фоне бактериальнойили вирус нойинфекции, а также приема антибакте Характерны следующие симптомы: риальных препаратов и нестероидных диарея с примесью крови и слизи;
противовоспалительных средств (НПВС).
боли в животе;
У больных с хроническим непрерыв тенезмы;
ным течением, несмотря на активную субфебрильная температура тела. медикаментозную терапию, не удается достигнуть клинической, лабораторной и Разработаны различные индексы кли эндоскопическойремиссии.
нической активности для оценки тяжес Острая фульминантная (молниенос ти состояния больного, выбора адекват ная) форма представлена токсическим ной терапии и оценки прогноза (индекс мегаколоном (у 1Ч6% пациентов), ха Truelove, индекс Rachmilewitz). Наибо рактеризующимся кровавой диареей, лее удобен в использовании индекс лихорадкой с клинической картиной Truelove (табл. 34.2). сепсиса, анемией, обезвоживанием, ги По характеру ремиссии и обострения попротеинемией, гипокалиемией и бо различают: лезненностью при пальпации живота с хроническое рецидивирующее тече высоким риском перфорации толстой ние (85%);
кишки. Предполагается, что дилатация хроническое непрерывное течение связана с повышением концентрации ок (10%);
сида азота, ингибитора сократительной острое молниеносное течение (5%). активности гладкоймускулатуры.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Среди кишечных осложнений разли ниях были диагностированы при чают следующие: близительно в 35% случаев НЯК.
тяжелое кровотечение (3%), которое Причина неизвестна.
чаще наблюдается при левосторон Поджелудочная железа: в настоя нем колите;
щее время остается предметом для стенозы (достаточно редкое ослож дискуссии отношение острого пан нение, наблюдается в 6Ч12% случа креатита, антител к экзокринной ев);
ткани поджелудочной железы к ис перфорация. тинным внекишечным симптомам НЯК.
Внекишечные симптомы выявляются Печень и желчные протоки: в ост у 20% больных. рую фазу НЯК незначительное по Кожа: узловатая эритема и гангре вышение сывороточных трансами нозная пиодермия, обусловленные наз наблюдается достаточно часто, циркулирующими иммунными ком однако на фоне снижения активнос плексами, бактериальными антиге ти основного заболевания показате нами и криопротеинами. ли приходят к норме. При сохране Ротоглотка: приблизительно у 10% нии повышения следует помнить о пациентов с активным колитом обна возможности развития первичного руживаются афты на слизистойобо склерозирующего холангита.
лочке рта, исчезающие по мере сни жения активности основного заболе вания. Диагноз и рекомендуемые Глаза: 5Ч8% пациентов страдают от клинические исследования воспалительных заболеваний глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, Диагноз ставят на основании жалоб и кератит, ретробульбарный неврит, данных анамнеза, а также результатов хориоидит). Часто они сочетаются с эндоскопического обследования с мор другими внекишечными симптома фологическим исследованием биопта ми (узловатая эритема, артрит). тов. На начальной стадии наблюдаются Воспалительные заболевания суста отек и контактная гиперчувствитель вов: артриты (2Ч25%), сакроилеит ность слизистой оболочки. Эта контакт (4Ч14%), анкилозирующий спонди ная гиперчувствительность приводит к лит (2Ч8%) могут сочетаться с коли тому, что малейшее механическое раз том или возникать до появления ос дражение ведет к кровотечению (кон новнойсимптоматики. тактная кровоточивость). Степень крово Костная система: остеопороз, остео точивости колеблется от петехиальных маляция, ишемическийи асептичес до профузных кровотечений.
кий некроз относятся к осложнени Позднее появляются единичные эро ям терапии КС. зии и язвы, сливающиеся между собой.
Васкулиты, гломерулонефриты и Оставшиеся интактными участки слизи миозиты Ч редкие внекишечные стой оболочки между язвами выглядят симптомы. как псевдополипы. В зависимости от сте Бронхопульмональные симптомы: пени активности и продолжительности нарушения функции дыхательной воспалительного процесса язвенные по системы в клинических исследова вреждения могут захватывать также Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника глубокие слои кишечнойстенки с вовле tolytica, возбудители инфекций, переда чением мышечной пластинки слизистой ваемых половым путем). Нередко именно оболочки и нервных волокон. инфекции служат причинойобострения, После купирования активной фазы так как поврежденная слизистая оболоч выявляются грубыйи подчеркнутыйре ка легко контаминируется патогенными льеф складок, гладкая и бледная слизис микроорганизмами.
тая оболочка с множественными псевдо полипами.
Воспалительная инфильтрация затра Общие принципы лечения гивает преимущественно слизистую обо лочку, реже подслизистую основу и про Этиотропнойтерапии НЯК не существу текает с формированием криптальных ет. Проводят симптоматическое лечение, абсцессов и поверхностных язв и исчез которое направлено на подавление вос новением бокаловидных клеток. Актив палительного процесса. Выбор препара ный язвенный колит характеризуется та зависит от активности заболевания, отеком слизистойоболочки с гиперемией наличия осложнений, локализации и и кровотечениями в ее строму. Строение распространенности процесса.
крипт нарушено. Так, при легком обострении применя Лабораторные методы (определение ют аминосалицилаты, пероральные КС, СОЭ, числа лейкоцитов, тромбоцитов, в более тяжелых случаях Ч внутривен выявление гипохромной анемии, гипо ное введение КС. При неэффективности протеинемии и гипокалиемии) позволя терапии КС возможно использование ют уточнить тяжесть состояния и эф циклоспорина. Последним этапом лече фективность проводимойтерапии. ния остается тотальная колэктомия.
В случае токсического мегаколона при При обострении НЯК наиболее широко рентгенологическом обследовании вид продолжают использовать аминосали на дилатация петель толстой кишки бо цилаты и КС. Их эффективность была лее 7 см, преимущественно поперечного доказана в многочисленных плацебо и нисходящего отделов. Колоноскопия в контролируемых исследованиях. В од этом случае противопоказана. Гистоло ном из мета анализов было показано, что гически выявляется трансмуральное при дистальнойформе НЯК эффективно воспаление с поверхностными и глубоки местное применение аминосалицилатов ми язвами, в воспалительный процесс по сравнению с плацебо. Однако зависи вовлекаются сосуды и нервные сплете мости эффекта от дозы ЛС не выявлено, ния. т.е. аминосалицилаты в дозе 0,5Ч1,5 г в виде суппозиториев или 1Ч4 г в виде клизм одинаково эффективны. Резуль Дифференциальный диагноз таты другого мета анализа подтвердили, что КС эффективнее плацебо, однако НЯК в первую очередь следует диффе при сравнении местного применения КС ренцировать от болезни Крона с пораже и аминосалицилатов последние оказа нием толстойкишки. Кроме того, необхо лись эффективнее. При тотальном пора димо всегда исключать инфекционную и жении толстойкишки аминосалицилаты паразитарную причину диареи (Campy в дозе выше 3 г/сут также были эффек lobacter jejuni, Shigella spp., Salmonella тивнее плацебо. При сравнении с суль spp., Clostridium difficile, Entamoeba his фалазином существенных отличийв эф РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ фективности не было, но применение мии в 66% случаев, в то время как соче аминосалицилатов позволило избежать танное применение с аминосалицилата значительного числа побочных эффек ми Ч всего в 40%.
тов, связанных с приемом сульфасала зина.
Пациентам с тяжелыми формами НЯК Хирургическое лечение целесообразно назначать внутривенное введение КС в дозе 240Ч360 мг/сут в пе К сожалению, в случаях тяжелого, рези ресчете на преднизолон с постепенным стентного к терапии тотального НЯК, а снижением дозы после достижения кли также при развитии осложнений может нического эффекта. В отсутствие эффек потребоваться хирургическое вмеша та от введения больших доз преднизоло тельство.
на в течение 7Ч14 дней возможно внут Абсолютные показания:
ривенное введение циклоспорина в дозе перфорация;
4 мг/кг с переходом через 3Ч7 дней на непроходимость кишечника;
пероральный прием из расчета 5 токсическиймегаколон;
мг/кг/сут. Несмотря на то что в тяжелых абсцесс;
случаях назначают антибактериальную кровотечение;
терапию и парентеральное питание, эф тяжелая дисплазия или рак толстой фективность этих вмешательств не до кишки.
казана в клинических исследованиях.
Поддерживающая терапия определя Относительные показания:
ется выбором ЛС для лечения острого неэффективность консервативной процесса. Так, для поддержания ремис терапии при выраженной активнос сии после использования местных и сис ти заболевания;
темных форм аминосалицилатов перехо задержка развития у детейи подро дят на поддерживающую дозу в той же стков;
форме введения. Доказано, что риск раз свищи;
вития рецидива снижается при постоян легкая дисплазия эпителия.
ном приеме поддерживающейдозы ами носалацилатов, причем при дистальном Необходимость хирургического ле колите более эффективно местное вве чения возникает приблизительно у дение ЛС. При тотальном колите при 20% пациентов. Это значительно ниже, близительно одинаково эффективны чем при болезни Крона, при которой аминосалицилаты и сульфасалазин, од вероятность хирургического вмеша нако применение последнего ограничи тельства в течение 20 лет заболевания вается побочными эффектами. После те достигает 90%.
рапии КС возможно использование ами носалицилатов в поддерживающей дозе (0,75Ч2 г/сут), а также переход на цито РФТ обострения заболевания статики: азатиоприн из расчета 2 мг/кг легкой и средней степени тяжести или 6 меркаптопурин. После циклоспо рина применяют только цитостатики. По Месалазин внутрь 4 г/сут, сни А данным одного из исследований, исполь жая дозу при достижении ремис зование цитостатиков в поддерживаю сии, приблизительно на 1 г/нед или или щей дозе позволяет избежать колэкто или или Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника Преднизолон внутрь 60 мг/сут, Оценка эффективности лечения снижая дозу в зависимости от кли нической картины на 5Ч10 мг/нед Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лаборатор РФТ тяжелого обострения НЯК ных показателейсвидетельствует об эф фективности терапии.
Преднизолон в/в или внутрь 100 Эффективность аминосалицилатов оце A мг/сут, снижая дозу в зависимос нивают на 14Ч21 й день терапии, КС Ч ти от клинической картины на 5Ч на 7Ч21 й день, азатиоприна Ч через 10 мг/нед 2Ч3 мес.
+ + _ _ + + _ _ Циклоспорин в/в 4 мг/кг/сут 1Ч B или или нед, затем внутрь 5 мг/кг 6 мес или Ошибки и необоснованные или Азатиоприн внутрь назначения 2,5 мг/кг/сут Монотерапия месалазином или сульфа При частичной непроходимости или салазином при высокойактивности забо токсическом мегаколоне назначают па левания нецелесообразна, эти ЛС необ рентеральное питание. ходимо комбинировать с КС.
При лихорадке, клинических симпто мах сепсиса показана антибактериаль ная терапия: Прогноз Ципрофлоксацин в/в 500 мг каждые Прогноз определяется не только тяжес B или или 8чили тью заболевания, развитием осложне или Имипенем в/в 500 мг каждые 8 ч ний, при которых требуются хирургичес кие вмешательства, но и высоким риском развития рака толстой кишки. По дан РФТ хронического активного ным недавно проведенных исследований, течения НЯК частота развития рака толстойкишки на фоне НЯК колеблется от 3 до 10%. Таким Преднизолон в/в или внутрь образом, суммарныйриск развития рака A 60 мг/сут, подбирая дозу в зависи толстойкишки при длительности заболе мости от активности заболевания вания 30 лет составляет 10Ч16%. У паци + ентов с НЯК рак развивается приблизи + _ _ + + _ _ Азатиоприн в/в 2Ч2,5 мг/кг/сут тельно на 20 лет раньше, чем в среднем в B или популяции. Риск развития рака зависит или или или Меркаптопурин в/в 1 мг/кг/сут от следующих факторов:
длительность заболевания (более лет при тотальном колите, 10Ч Для профилактики рецидива НЯК лет при левостороннем колите);
распространенность процесса и тя или или Месалазин внутрь 1,5Ч3 г/сут или жесть заболевания (тотальныйколит);
или A или или Олсалазин внутрь 2 г/сут или возраст первого обострения (моложе или Сульфасалазин внутрь 2 г/сут 30 лет);
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛГОРИТМ профилактики рака толстой кишки при неспецифическом язвенном колите Левосторонний колит Тотальный колит Через 10 лет от начала заболевания Через 8 лет от начала заболевания Колоноскопия в фазу ремиссии Биопсия всех макроскопически подозрительных участков Взятие биопсии через каждые 10Ч15 см 24 фрагментов с точным указанием места биопсии Нет дисплазии Нет дисплазии Тяжелая дисплазия Легкая дисплазия Контрольная Контроль Контрольная Колэктомия колоноскопия через 3 мес;
при колоноскопия через 8Ч10 лет подтверждении каждые 2Ч контролькаждые 1Ч2 года года сочетание с первичным склерозиру ки, причем почти 2/3 опухолей диа ющим холангитом. гностируются в левых отделах и пря мойкишке.
Предполагается, что раннее развитие ра Макроскопически возможна как поли ка толстойкишки связано как с собственно позная, так и плоская или диффузная заболеванием, так и проводимым лечением форма роста опухоли. Гистологически по поводу НЯК. Ключевую роль играет уси преобладают аденокарциномы. Прогноз ление пролиферации эпителия, предраспо лечения соответствует таковому при лагающее к возникновению спонтанных ге обычном раке толстойкишки.
нетических изменений. Вклад длительной Для ранней диагностики рака толстой терапии цитостатиками в этиологию рака кишки при НЯК разработана программа пока окончательно не решен. эндоскопического наблюдения, позволя Рак при язвенном колите может раз ющая выявить дисплазию и рак на ран виться в любом участке толстой киш нейстадии (см. алгоритм.).
Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника Литература 5. Hanauer S.B. Dose ranging study of mesalamine (PENTASA) enemas in the 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт treatment of acute ulcerative proctosig С.И., ред. Краткое руководство по гас moiditis: results of a multicentered place троэнтерологии. М.: М Вести, 2001. bo controlled trial. The U.S PENTASA 2. Campieri M., Gionchetti P., Belluzzi A. et Enema Study Group. Inflamm Bowel Dis.
al. Efficacy of 5 aminosalicylic acid ene 1998;
4: 79Ч83.
mas versus hydrocortisone enemas in 6. Marshall J.K., Irvine E.J. Rectal corticos ulcerative colitis. Dig. Dis. Sci. 1987;
32: teroids versus alternative treatments in 67SЧ70S. ulcerative colitis: a meta analysis. Gut.
3. Cohen R.D., Woseth D.M., Thisted R.A., 1997;
40: 775Ч81.
Hanauer S.B. A meta analysis and 7. Oshitani N., Kitano A., Matsumoto T., overview of the literature on treatment Kobayashi K. Corticosteroids for the man options for left sided ulcerative colitis and agement of ulcerative colitis. J Gastro ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol. enterol. 1995;
30 Suppl. 8: 118Ч20.
2000;
95: 1263Ч76. 8. Stack W. A., Long R.G., Hawkwy C.J.
4. Gionchetti P., Rizzello F., Venturi A. et al. Short and long term outcome of patients Comparison of oral with rectal mesalazine treated with cyclosporin for severe acute in the treatment of ulcerative proctitis. Dis ulcerative colitis. Aliment. Pharmacol.
Colon Rectum. 1998;
41: 93Ч7. Ther. 1998;
12: 973Ч8.
Фармакокинетика и клиническая эффективность препаратов месалазина (5 аминосалициловой кислоты)* К адекватной фармакотерапии воспали месалазина и фармакокинетических тельных заболеваний кишечника (ВЗК) свойств между различными препарата сегодня предъявляются очень высокие ми месалазина в таблетках, покрытых требования. Многочисленные исследова оболочкой, в зависимости от вида покры ния, проведенные в течение последних 10 тия. К сожалению, эти фармакокине лет, показали, что основу лекарственной тические особенности часто не учитыва терапии ВЗК на сегодняшнийдень долж ются практическими врачами, что суще ны составлять препараты месалазина (в ственно отражается на эффективности качестве препаратов выбора для стан терапии у больных ВЗК.
дартной терапии язвенного колита и бо Месалазин легко всасывается в тонкой лезни Крона). Ведущей лекарственной кишке и уже в слизистой оболочке формойпри этом являются таблетки ме начинает превращаться в неактивную салазина. N ацетил 5 аминосалициловую кислоту При назначении фармакотерапии сле (N ацетил 5 АСК). Поэтому к оболочке дует иметь в виду, что существуют чет таблеток, содержащих месалазин, предъ кие различия в отношении выделения являются определенные требования. По скольку наиболее важными местами при ложения препарата являются терми * Автор ст. С.И. Ситкин РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ нальный отдел подвздошной кишки и отдел подвздошной кишки из таблеток толстая кишка, то именно в этих отделах пентасы освобождается уже до 20% при кишечника оболочка должна обес нятой дозы месалазина [Layer и соавт., печивать максимальное высвобождение 1995]. Кроме того, исследования Lauersen месалазина. и соавт. (1990) свидетельствуют о том, что На сегодняшний день имеются три ос общий уровень суточного выделения новных вида таблеток месалазина, каж 5 АСК и N ацетил 5 АСК (с мочой и ка дому из которых соответствуют зарегис лом) при приеме пентасы составляет толь трированные в нашей стране патенто ко 74% (при 98% м уровне выделения при ванные лекарственные средства: приеме таблеток салофалька). По всейви с покрытием из эудрагита L (сало димости, около 25Ч30% 5 АСК остается в фальк): освобождение месалазина на микросферах и в конечном итоге не осво ступает при pH>6 и происходит по бождается. Приведенные факты, по наше степенно во время пассажа по ки му мнению, позволяют сделать вывод о шечнику, при этом 25Ч30% высво меньшей эффективности препаратов ме бождается в терминальном отделе салазина с покрытием из этилцеллюлозы подвздошной кишки, а 70Ч75% Ч в при язвенном колите и болезни Крона (у толстойкишке;
пациентов с илеоколитом или поражени микросферы с покрытием из этилцел ем толстой кишки), по крайней мере по люлозы (пентаса): освобождение меса двум причинам. Во первых, в результате лазина происходит уже при pH=1, при "потери" части препарата за счет высво этом 20% препарата высвобождается бождения 5 АСК уже в двенадцатиперст еще до поступления в терминальный нойи тощейкишках (с последующим вса отдел подвздошнойкишки, 25Ч30% Ч сыванием и ацетилированием). Во вто в терминальном отделе подвздошной рых, вследствие неполного освобождения кишки, 25Ч30% Ч в толстой кишке, и 5 АСК из микросфер. Назначение таких до 25Ч30% активного вещества может препаратов может потребовать сущест оставаться в микросферах (!);
венно больших дозировок для достижения таблетки с акриловой кишечно рас эквивалентного клинического ответа и, со творимой оболочкой (месакол): высво ответственно, повысит стоимость лечения.
бождение месалазина происходит при В подтверждение сказанного Tromm и со pH>6, при этом в первые 15 мин вы авт. (1999), на основании детального обзо свобождается 90 96% (!) препарата, в ра клинических исследованийс анализом течение 60 мин Ч 94Ч100% (при тре фармакокинетических свойств месала буемых критериях: 15 мин: <5%, 60 зин содержащих препаратов, показали, мин: >80%). что препараты 5 АСК с оболочкой из этилцеллюлозы были эффективны только Давая сравнительную характеристику при болезни Крона тонкой кишки, и различным видам таблеток месалазина, считают, что они не должны использо следует отметить, что таблетки, содержа ваться у пациентов с илеоколитом или по щие микросферы с покрытием из этил ражением толстойкишки.
целлюлозы (например пентаса), начина В свою очередь сравнительное иссле ют высвобождать месалазин из микро дование высвобождения 5 АСК in vitro сфер путем диффузии уже в желудке из таблеток месалазина с покрытием из при значениях pH, равных 1. К моменту эудрагита L (салофальк 500 мг) и таб поступления препарата в терминальный леток с акриловым покрытием (месакол Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника 400 мг), зарегистрированных в России и воспаленных участков кишечника, то других странах СНГ, показало, что таб есть дистального отдела подвздошной летки с акриловым покрытием не соот кишки и ободочной кишки (при болезни ветствуют всем критериям и требовани Крона) и ободочной кишки (при язвен ям, предъявляемым к таблеткам меса ном колите). Для достижения клиничес лазина [Tauschel, 2001]. Согласно этим кого эффекта при применении таблеток критериям высвобождение месалазина месакола дозы препарата, несомненно, из таблеток в течение первых 15 мин должны быть увеличены. Таким обра должно составлять не более 5%, а в по зом, экономия, полученная от покупки следующие 60 мин должно высвободить таблеток с акриловым покрытием, будет ся более 80% препарата. Таблетки же потеряна из за необходимости исполь месалазина с акриловым покрытием зования более высоких доз препарата.
(месакол) оказались не резистентными к При этом сомнительным является сам желудочному соку и почти полностью факт получения клинического эффекта растворялись и высвобождали 5 АСК в вообще. Кроме того, поскольку высокий искусственном кишечном содержимом уровень 5 АСК в плазме крови может при pH=6,8 уже в течение 15 мин, из обусловить развитие побочных эффек чего можно заключить, что высвобожде тов из за токсичности препарата, паци ние 5 АСК из них происходит, по всей ент при такойтерапии подвергается по видимости, уже в желудке или, по край вышенному риску.
ней мере, в двенадцатиперстной кишке. График (см. рисунок) наглядно пока Это означает, что 5 АСК будет метабо зывает, что в отличие от таблеток с акри лизироваться в неэффективную N аце ловым покрытием высвобождения тил 5 АСК в слизистой оболочке ки АСК из таблеток салофалька в первые шечника уже в верхней части тонкой 15 минут (при исследовании in vitro) кишки и, кроме того, быстро абсорбиро практически не происходит. In vivo же ваться в проксимальных отделах кишки, это соответствует 2Ч3 х часовой за обусловливая высокийуровень 5 АСК в держке, позволяющей таблеткам сало плазме крови. Как следствие, только фалька достичь подвздошной кишки.
низкие концентрации 5 АСК достигнут Там или, точнее, в дистальном отделе % 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 мин Таблетки с покрытием из зудрагита L Критерий высвобождения 5 ACK Таблетки с акриловой оболочкой Рисунок. Спектр высвобождения (месалазина) 5 АСК из таблеток с покрытием из эудра гита L (салофальк) и из таблеток с акриловой кишечно растворимой оболочкой (меса кол) [Tauschel, 2001] РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ подвздошной кишки и в ободочной киш (салофальк), обеспечивающие макси ке, то есть в тех участках кишечника, где мальную эффективность препарата как локализуется воспалительный процесс при поражении тонкой, так и на протя при ВЗК, и происходит высвобождение жении толстой кишки. Таблетки с обо 5 АСК из таблеток салофалька. лочкой из этилцеллюлозы следует при Таким образом, с точки зрения фарма менять только при болезни Крона тонкой кокинетики наиболее эффективной ле кишки, а эффективность таблеток с ак карственнойформоймесалазина являют риловым покрытием вообще ставится ся таблетки с покрытием из эудрагита L под сомнение.
Глава 35. Синдром раздраженного кишечника Глава 35. Синдром раздраженного кишечника Указатель описанийЛС Одним из достижений современной гастроэнтероло гии является концепция функциональных заболе ЛС, угнетающие ваний желудочно кишечного тракта, к которым перистальтику кишечника:
следует отнести и синдром раздраженного кишеч Лоперамид ника. Предполагается, что синдромом раздражен Миотропные ного кишечника страдают до 20% населения разви спазмолитики тых стран. В главе обсуждается понятие синдрома Блокаторы раздраженного кишечника, различные его вариан кальциевых каналов:
ты и диагностика этого состояния. Большое внима Отилония бромид ние уделено ведению пациентов, как с учетом общих Пинаверия бромид мероприятий, так и фармакотерапии. Приведены Блокаторы принципы назначения ЛС с различным механизмом натриевых каналов:
действия в зависимости от варианта заболевания.
Мебеверин Дюспаталин Согласно последнему уточненному определению, М холиноблокаторы:
принятому в ходе состоявшегося в 1999 г. в Риме Гиосцина бутилбромид Согласительного совещания по функциональным расстройствам желудочно кишечного тракта, и из Слабительные ЛС:
ложенному в Римских критериях II, о синдроме Plantaginis ovatae semen раздраженного кишечника (СРК) как функцио Мукофальк нальном заболевании правомерно говорить в тех Лактулоза случаях, когда у больного на протяжении послед Макроголь него года по меньшей мере в течение 12 нед отме Средства, повышающие чаются боли или дискомфорт в животе, проходя тонус и моторику ЖКТ:
щие после дефекации и сопровождающиеся изме Тегасерод нением частоты или консистенции стула.
Психотропные ЛС:
Доксепин Флувоксамин Эпидемиология Распространенность СРК среди населения разви тых стран Европы составляет в среднем 15Ч20%.
СРК выявляется у 28% всех пациентов, обращаю щихся к гастроэнтерологам, и у 12% всех пациен тов, обращающихся к врачам общей практики (в США число таких обращений достигает ежегодно 2,4Ч3,5 млн).
Однако указанные данные, полученные в основ ном по результатам обращаемости, не отражают истинной распространенности этого заболевания, поскольку к врачу обращается лишь каждый тре РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ тий пациент с СРК. Остальные пациен таты специальных психологических ис ты, учитывая деликатный характер следований не подтверждают наличие жалоб, предпочитают лечиться самосто какого либо особого личностного профи ятельно. Тем не менее ежегодные расхо ля, присущего пациентам с СРК, однако ды на обследование и лечение пациентов свидетельствуют, что у таких пациентов с СРК в США составляют 25 млрд долла чаще отмечаются проявления депрессии ров. Общее число дней нетрудоспособно и панические приступы.
сти вследствие СРК сопоставимо с тако В ряду патогенетических факторов вым вследствие острых респираторных СРК важное место отводится различ заболеваний. ным нарушениям двигательной функ У женщин СРК встречается в 2 раза ции кишечника. У пациентов с СРК об чаще, чем у мужчин. Правда, эти разли наруживаются нарушения базальной чия могут быть связаны в определенной двигательной функции кишечника, ее мере с большей обращаемостью женщин расстройства после приема пищиивот за медицинской помощью по сравнению с вет на действие эмоционального стрес мужчинами. Наибольшая распростра са, нарушения миоэлектрической ак ненность заболевания отмечается среди тивности мышечных волокон толстой лиц в возрасте 30Ч40 лет. Первое появ кишки. Правда, эти изменения не явля ление симптомов СРК в пожилом возра ются специфичными для СРК и наблю сте считается маловероятным, поэтому даются также при органических заболе диагноз СРК в подобных случаях сомни ваниях кишечника. Тем не менее повы телен. шение сократительной активности мы шечного слоя стенки кишечника счита ется в настоящее время основной при Этиология и патогенез чиной возникновения болей в животе у пациентов с СРК.
Этиология и патогенез СРК еще до конца Результаты исследований, проведен не изучены. Тот факт, что симптомы СРК ных в последние годы с помощью введе у однояйцовых близнецов встречаются ния в прямую кишку специального бал чаще, чем у двуяйцовых, может свиде лона и последующего растяжения ее сте тельствовать об определенной роли на нок (баллонный дилатационный тест), следственной предрасположенности к свидетельствуют, что при СРК снижен развитию заболевания. порог болевой чувствительности прямой Большое внимание уделяется возмож кишки (висцеральная гипералгезия).
ной роли психоэмоционального стресса Висцеральная гипералгезия у пациентов в возникновении СРК. Показано, в част с СРК может проявляться снижением ности, что пациенты с функциональными порога восприятия боли, а также более расстройствами кишечника в период, интенсивным ощущением боли при нор предшествующий появлению клиничес мальном пороге ее восприятия.
ких симптомов, примерно в 32Ч44% слу Условием формирования повышенной чаев подвергались физическому наси висцеральной чувствительности часто лию или сексуальным домогательствам. является наличие так называемых сен В анамнезе у таких пациентов часто от сибилизирующих факторов (например, мечаются так называемые жизненные перенесенная кишечная инфекция, пси стрессовые ситуации (например, потеря хоэмоциональный стресс, физическая близкого человека, развод и др.). Резуль травма и др.). Эти факторы, вызывая Глава 35. Синдром раздраженного кишечника изменения двигательной функции ки бенностями, позволяющими нередко уже шечника, способствуют активации спи на этапе сбора жалоб предположить, что нальных нейронов и приводят в даль у пациента имеется данное заболевание.
нейшем к развитию феномена повы Так, боли при СРК локализуются обычно шенной спинальной возбудимости, ког в подвздошных (преимущественно в ле да обычные по силе раздражители (на вой) областях. Они могут быть ноющими, пример, растяжение кишечника не тупыми, жгучими или схваткообразны большим количеством газа) вызывают ми, как правило, не иррадиируют, усили усиленную реакцию, проявляющуюся ваются после приема пищи и уменьша болью. При этом у пациентов с СРК мо ются после акта дефекации или отхож жет быть нарушен процесс нисходяще дения газов. Важно подчеркнуть, что бо го (т.е. обусловленного влиянием коры ли не возникают в ночное время и не пре большого мозга) подавления восприятия рывают, таким образом, сон больного.
боли. Болевые ощущения могут вторич У женщин боли усиливаются во время но приводить к возникновению других менструации, что, возможно, связано с изменений функции кишечника (напри изменением уровня простагландинов Е2 и мер, метеоризма). Это явление носит на F2 в первую фазу менструального цикла.
звание аллодинии. Если в клинической картине СРК пре обладают запоры, то они отмечаются ли бо постоянно, либо возникают периоди Клинические признаки чески, продолжаясь от нескольких дней и симптомы до нескольких недель и прерываясь ко роткими эпизодами диареи. Из за возни Для СРК характерны следующие клини кающих спастических нарушений двига ческие симптомы: тельной функции сигмовидной и прямой Стул реже 3 раз в неделю. кишки стул принимает вид ленты или Стул чаще 3 раз в сутки. карандаша. Нарушение двигательной Твердая консистенция кала (в том чис функции толстой кишки обусловливает ле УовечийФ кал). появление стула в виде ловечьего кала Жидкий или кашицеобразный кал. или орешков. С целью нормализации Напряжение при акте дефекации. функции кишечника больные часто при Императивные позывы на дефекацию. бегают к приему слабительных ЛС или Ощущение неполного опорожнения применению очистительных клизм.
кишечника. Диарейный синдром у пациентов с Выделение слизи при дефекации. СРК характеризуется следующими осо Ощущение вздутия и переполнения в бенностями. Диарея отсутствует в ноч животе. ное время и возникает обычно утром по сле завтрака. Позывы на дефекацию но Для СРК с преобладанием диареи ха сят часто императивный характер, что рактерно сочетание признаков 2, 4, 6 в объясняется не только усилением двига отсутствие признаков 1, 3, 5. В свою оче тельной функции кишечника, но и повы редь, для СРК с преобладанием запоров шенным газообразованием. Столь выра характерно сочетание признаков 1, 3, 5 в женные клинические проявления полу отсутствие признаков 2, 4, 6. чили в литературе название Усиндром Клинические проявления СРК часто утренней буриФ. Частота стула не превы характеризуются определенными осо шает, как правило, 2Ч4 раз в день. По РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ зывы на дефекацию возникают с неболь наружении которых, как правило, диа шими интервалами в течение короткого гноз СРК исключается. К таким симпто времени. При этом при первом акте де мам относятся.
фекации стул нередко бывает оформ Появление первых симптомов СРК в ленным, при последующих актах Ч ка пожилом возрасте.
шицеобразным или жидким. Общая мас Лихорадка.
са выделенного кала в течение суток не Примесь свежей крови в кале (гемато превышает 200 г. хезия).
Тщательный расспрос пациента поз Возникновение кишечных расстройств воляет выявить у него большое число в ночное время.
внекишечных симптомов вегетатив Немотивированное похудение.
ной природы. К ним относятся неред Прогрессирующее течение заболева кие головные боли (по типу мигрени), ния.
ощущение кома при глотании, неудов Анемия.
летворенность вдохом (периодически Лейкоцитоз.
появляющееся желание вдохнуть пол Увеличение СОЭ.
ной грудью), невозможность спать на Стеаторея и полифекалия.
левом боку из за появляющихся не приятных ощущений в области сердца, Для уточнения диагноза СРК в обяза вазоспастические реакции (зябкость тельном порядке выполняют клиниче пальцев рук). Отмечено частое сочета ские и биохимические исследования ние симптомов СРК с клиническими крови, анализ кала для выявления проявлениями неязвенной диспепсии скрытой крови, сигмо или колоноско (в 25% случаев), синдромом раздра пию (при необходимости с биопсией), женного мочевого пузыря (в 30% случа позволяющую обнаружить полипы и ев), сексуальными нарушениями. Об опухоли, а также различные варианты ращает на себя внимание, что вопреки воспалительных заболеваний кишеч большому числу разнообразных жалоб ника. Данные ультразвукового иссле пациенты обычно сохраняют цветущий дования (по показаниям выполняют вид, и признаков прогрессирования за компьютерную томографию) позволя болевания (несмотря на его длительное ют исключить желчнокаменную бо течение) в большинстве случаев вы лезнь, наличие кист и кальцинатов в явить не удается. поджелудочной железе, объемных об разований в органах брюшной полости (например, малом тазу) и забрюшинно Диагноз и рекомендуемые го пространства, способных обусловить клинические исследования симптомы кишечных расстройств. Оп ределение суточной потери жира с ка Клиническая картина СРК, характери лом позволяет диагностировать внеш зующаяся описанными выше особеннос несекреторную недостаточность под тями, недостаточно специфична, в связи желудочной железы. Для выявления с чем требуется исключение различных скрытой лактазной недостаточности органических заболеваний. В ходе об назначают на 2Ч3 нед диету с исклю следования пациентов рекомендуется, чением лактозы или же прибегают к прежде всего, обращать внимание на на тесту с нагрузкой лактозой. По показа личие у них симптомов тревоги, при об ниям проводят рентгенологическое ис Глава 35. Синдром раздраженного кишечника следование кишечника (ирригоскопию кишечных расстройств и роли наруше или исследование пассажа бария по ний двигательной функции кишечника тонкой кишке), гастродуоденоскопию в их возникновении. Поскольку пациен (с глубокой биопсией при подозрении ты с СРК часто испытывают опасения, на целиакию или болезнь Уиппла), эле связанные с возможным наличием у ктромиографию или определение дав них тяжелого органического поражения ления в просвете прямой кишки, иссле кишечника (прежде всего онкологичес дование кала для выявления бактерий кого заболевания), большое значение кишечной группы (Shigella spp., Salmo имеет так называемое снятие напряже nella spp., Yersinia spp. и т.д.) и парази ния, которое достигается с помощью тов (Lamblia intestinalis). Целесообраз демонстрации пациенту результатов ны консультации пациентов гинеколо исследований, свидетельствующих об гом и психотерапевтом. отсутствии тяжелой органической па тологии. Полезной может оказаться также рекомендация ведения дневни Дифференциальныйдиагноз ка, в котором пациенты фиксируют из менения своего самочувствия. С одной СРК дифференцируют прежде всего от стороны, это делает отношение пациен хронических воспалительных заболе тов к своему заболеванию более ответ ваний (болезнь Крона, неспецифичес ственным, а, с другой стороны, позволя кий язвенный колит), инфекционных и ет выявить возможную причинную паразитарных поражений кишечника связь возникновения кишечных расст (например, лямблиоз), а также от синд ройств с теми или иными факторами рома избыточного роста бактерий, опу (погрешности в диете, стрессовые ситу холи кишечника, дивертикулеза ки ации и др.).
шечника с явлениями дивертикулита, Рекомендации по питанию дают паци ишемического колита, хронического ентам с СРК с учетом преобладания у панкреатита, скрытого злоупотребле них в клинической картине тех или иных ния слабительными ЛС (наблюдается расстройств двигательной функции ки иногда у женщин, желающих поху шечника. Так, при наклонности к диарее деть), эндокринными заболеваниями ограничивают содержание грубых пище (гипер и гипотиреоз), карциноидным вых волокон в рационе, исключают упо синдромом, иммунодефицитными со требление фруктозы, сорбитола, кофе, стояниями и др. алкоголя и газированных напитков. При наличии метеоризма рекомендуют избе гать приема продуктов, усиливающих Общие принципы лечения газообразование в кишечнике (напри мер, молока, капусты и др.). При наклон Лечение пациентов с СРК предполагает ности к запорам принято назначать дие проведение общих мероприятий, назна ту с высоким содержанием пищевых во чение ЛС, а также (при необходимости) локон, хотя данные об их эффективности применение различных методов психо при СРК остаются противоречивыми.
терапии. Кроме того, 15Ч25% пациентов с СРК от Общие мероприятия включают обу мечают, что при включении в рацион чение пациентов, т.е. объяснение им продуктов с высоким содержанием пи причин и механизмов имеющихся у них щевых волокон (в частности, отрубей) РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ усиливаются болевые ощущения и мете щается поступление в клетки Са2+, ста оризм. новится невозможным фосфорилирова Лекарственную терапию назначают с ние миозина и как следствие этого не учетом преобладания тех или иных кли происходит сокращения мышечных нических симптомов СРК. клеток. Мебеверин дает спазмолитичес Для купирования болевого синдрома в кий эффект, не вызывая блокады мус настоящее время наиболее эффективны кариновых рецепторов, что позволяет ми признаны ЛС, обладающие спазмо избежать побочных эффектов, возника литической активностью. Традиционно ющих при применении антихолинерги с этой целью применялись антихолинер ческих ЛС.
гические средства (в частности, гиосцина Пинаверия бромид оказывает спазмо бутилбромид). литическое действие за счет блокады по ступления Са2+ через кальциевые кана Гиосцина бутилбромид внутрь лы в гладкие мышечные клетки кишеч А 10Ч20 мг 3Ч4 р/сут при болях в ника. Он также не дает антихолинерги животе ческих эффектов и не влияет на сердеч но сосудистую систему.
В дальнейшем были синтезированы новые ЛС этой группы, обладающие Пинаверия бромид внутрь 50 мг 3Ч А большей селективностью действия (ци 4 р/сут (во время еды;
в исключи метропия бромид, дицикламин). Однако тельных случаях доза может и эти ЛС часто приводят к появлению су быть увеличена до 50 мг 6 р/сут) хости во рту и сонливости. В настоящее время изучается возможность примене Отилония бромид оказывает спазмо ния антихолинергических ЛС последне литическое действие в результате нару го поколения, не дающих системных по шения процесса мобилизации Са2+ из бочных эффектов (замифенацин, дари интра и экстрацеллюлярного простран фенацин). ства гладких мышечных клеток кишеч Основное место в лечении болевого ника, не влияя на рецепторы клеточной синдрома у пациентов с СРК занимают мембраны. Отилония бромид также не спазмолитические ЛС, селективно дей оказывает антихолинергического дейст ствующие на двигательную функцию вия.
кишечника. Одним из них является ме беверин. Отилония бромид 20Ч40 мг 2Ч А р/сут (перед едой) Мебеверин внутрь 200 мг 2 р/сут А или 135 мг 3 р/сут (за 20 мин до ЛС выбора при СРК с преобладанием еды) до достижения клинического диареи является лоперамид. Он связыва эффекта с последующим постепен ется с опиатными рецепторами стенки ным уменьшением дозы в течение кишечника. В результате происходит ин нескольких недель гибирование высвобождения ацетилхо лина и простагландинов, что приводит к Он оказывает спазмолитическое дей снижению пропульсивной двигательной ствие за счет уменьшения проницаемо активности кишечника и увеличению сти гладких мышечных клеток кишеч времени пассажа его содержимого. Кроме ника для Na+. В результате предотвра того, лоперамид повышает тонус аналь Глава 35. Синдром раздраженного кишечника ного сфинктера, снижая частоту и выра Удерживая воду в кишечнике, это ЛС женность позывов на дефекацию. Дейст увеличивает объем кишечного содержи вие ЛС наступает быстро и продолжает мого, в результате чего достигается по ся 4Ч6 ч. Важно, что лоперамид, в отли слабляющий эффект. С симптоматичес чие от других опиатов, не проникает че кой целью могут применяться слаби рез гематоэнцефалический барьер и не тельные ЛС: лактулоза, макроголь и др.
дает центральных побочных эффектов.
Лактулоза внутрь 20Ч60 мл/сут А Лоперамид внутрь (доза подбира (доза подбирается индивидуально) А или ется индивидуально и составляет или или или в среднем т.е. 4 мг/сут, или 2 кап Макроголь внутрь 10Ч20 г/сут сулы) (предпочтительно на один прием утром) Перспективным в лечении пациентов с диарейным вариантом СРК является В последние годы при СРК с преобла комбинированное ЛС, в состав которого данием запоров стали с успехом приме помимо лоперамида (в дозе 2 мг) входит нять селективный агонист 5 НТ4 рецеп симетикон (в дозе 125 мг), эффективно торов тегасерод.
адсорбирующий газы в кишечнике. Про веденные исследования показали, что Тегасерод внутрь 2Ч6 мг А это комбинированное ЛС эффективнее 2 р/сут устраняет диарею и дискомфорт в живо те по сравнению с обычной формой лопе Отдельное место в лечении пациентов рамида. с СРК занимают психофармакологиче Еще недавно определенные надежды в ские ЛС и психотерапевтические ме лечении пациентов с диарейным вариан тоды. Из психотропных ЛС применяют том СРК возлагались на алосетрон, ся трициклические антидепрессанты представляющий собой селективный ан или ингибиторы обратного захвата се тагонист 5 НТ3 рецепторов и оказав ротонина, которые уменьшают выра шимся эффективным у женщин, в тех женность внекишечных жалоб при СРК случаях, когда в клинической картине (в том числе проявления депрессии), СРК преобладали боли и диарея. Однако потенцируя эффект симптоматических позднее были описаны случаи ишемиче ЛС (спазмолитиков, антидиарейных ского колита, развивавшиеся на фоне ле средств и т.д.).
чения алосетроном. В связи с этим воз можность широкого клинического при Доксепин внутрь 75Ч150 мг/сут А или или менения данного ЛС становится не столь или или очевидной. Флувоксамин внутрь 150Ч При СРК с преобладанием запоров мг/сут можно использовать ЛС растительного происхождения, получаемый из семян В настоящее время продолжается подорожника Plantago ovata. оценка эффективности гипнотерапии, релаксационной терапии (образование Plantaginis ovatae semen внутрь 5 г биологической обратной связи), познава А 2Ч4 р/сут (перед приемом поро тельно поведенческой терапии и других шок размешать в стакане воды) психотерапевтических методов лечения.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ двигательную функцию кишечника и Ошибки и необоснованные чувствительность рецепторного аппара назначения та его стенки к растяжению, позволяет надеяться, что результаты лечения па Оптимальная схема терапии не разрабо циентов с СРК, а соответственно, и про тана. Основной ошибкой является недо гноз при данном заболевании в будущем оценка функционального расстройства и улучшатся.
его отрицательного влияния на качество жизни пациента, следствием чего может быть необоснованный отказ от активной Литература лечебной тактики (в том числе примене ния ЛС различных классов), рекоменду 1. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром емой при данном заболевании. раздраженного кишечника. В кн.: В.Т.
Ивашкин, А.А. Шептулин, ред. Избран ные лекции по гастроэнтерологии. М., Прогноз 2001;
с. 54Ч83.
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян СРК характеризуется волнообразным ская О.А. Синдром диареи. М.: Гэотар течением с чередованием периодов обо Мед, 2002.
стрения, нередко провоцируемых психо 1. Camilleri M., Spiller R.C. Irritable bowel эмоциональными стрессами, и ремиссии. syndrome. Diagnosis and treatment.
Лечение оказывается эффективным у London: W.B. Saunders, 2002.
30% пациентов, стойкая ремиссия на 1. Heaton K., Thompson W.G. Irritable Bowel блюдается у 10%. Заболевание, как пра Syndrome. Oxford: Health press, 1999.
вило, не прогрессирует и общее состоя 1. Olden K.W., Schuster M.M. Irritable Bowel ние пациентов обычно остается удовле Syndrome In: Feldman M. et al., editors.
творительным на протяжении многих Sleisenger & FordtranТs gastrointestinal лет. При этом риск развития органичес and liver disease. 6th ed., 1998;
p. 1536Ч48.
ких заболеваний кишечника (в частнос 1. Thompson W.G., Longstreth G.F., ти, рака прямой и толстой кишки) у лиц с Drossman D.A. et al. Functional bowel dis СРК не выше, чем в популяции. Постоян orders and functional abdominal pain.
ный поиск новых ЛС, нормализующих Gut. 1999;
45, Suppl. 11: 143Ч7.
Глава 35. Синдром раздраженного кишечника Оценка эффективности препарата Бактисубтил в терапии функциональных заболеванийкишечника с синдромом диареи и в профилактике дисбиоза кишечника у пациентов с заболеваниями легких на фоне проводимой антибактериальнойтерапии* Одним из основных принципов лечебной Нами было проведено исследование коррекции хронической патологии желу [Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Ели дочно кишечного тракта (ЖКТ), сопро зарова Н.А. Оценка эффективности пре вождающейся нарушениями процессов парата Бактисубтил в терапии функ пищеварения и всасывания, является циональных заболеваний кишечника с коррекция дисбиотических сдвигов ки синдромом диареи и в профилактике шечника [Елизаветина Г.А., Ардатская дисбиоза кишечника у пациентов с забо М.Д., Минушкин О.Н. Хронические забо леваниями легких на фоне проводимой левания кишечника. Современный взгляд антибактериальной терапии. Кремлев на этиологию, патогенез, диагностику и ская медицина, N4, 2003, с. 22Ч25], цель лечение (обзор). Кремлевская медицина, которого состояла в оценке клинической №2, 1998;
с. 22Ч25]. Ведущее место в ле эффективности препарата Бактисубтил чении дисбиоза занимает группа фарма в терапии функциональных заболеваний кологических препаратов Ч пробиоти кишечника с синдромом диареи и в про ков, к которым относится препарат Бак филактике дисбиоза у пациентов с забо тисубтил. леваниями легких на фоне проводимой Препарат Бактисубтил содержит спо антибактериальной терапии (АБТ) по ры штамма Bacillus cereus IP 5832 (1млрд данным комплексного обследования.
спор) 35 мг, карбонат кальция Ч25 мг, Мы исследовали 20 пациентов с функ каолин Ч 100 мг. циональными заболеваниями кишечника Прорастание спор бактерий происхо (синдром раздраженного кишечника с дит в кишечнике. Вегетативные формы преобладанием диареи (СРК Д) Ч 11 че бактерий высвобождают энзимы, кото ловек, функциональные диареи (ФД) Ч рые расщепляют белки, жиры и углево 9 человек), подтвержденными результа ды. В результате этого образуется кис тами лабораторно инструментальных лая среда, препятствующая росту гнило методов исследования (1 я группа);
а стной условно патогенной микрофлоры также 10 пациентов с хроническими и и способствующая восстановлению и со острыми заболеваниями легких (пять па хранению физиологического равновесия циентов страдали хроническим бронхи кишечной микрофлоры. том в стадии обострения;
острые пневмо нии диагностированы у пяти пациентов) (2 я группа). В группу сравнения были * Авторы ст.: Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., включены10 пациентов с хроническими Елизарова Н.А., УН - М - УДПРФ, кафедра гастроэнтерологии, г. Москва и острыми заболеваниями легких (шес РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ теро страдали хроническим бронхитом в больных с СРК Д и функциональными стадии обострения;
острые пневмонии диареями. Эффективность его по кли диагностированы у четверых пациентов) ническим данным и по результатам на фоне АБТ. лабораторно инструментальных ис Бактисубтил назначали по две капсу следований составила 87%;
лы три раза в день в течение 10 дней. Бактисубтил является препаратом, Критериями оценки эффективности и изменяющим внутриполостную среду переносимости Бактисубтила служили: толстой кишки, что выражается изме динамика клинических симптомов;
нением состава и спектра КЖК и ана бактериологическое исследование кала;
эробного индекса;
2 время транзита по кишечнику активи лечение Бактисубтилом способствует рованного угля Ч Укарболеновая про положительным изменениям толсто баФ (у пациентов с синдромом диареи);
кишечного микробиоценоза, под электрогастроэнтеромиография (у па твержденного данными микробиоло циентов с синдромом диареи);
гического исследования;
2 определение короткоцепочечных жир изменения микробиоценоза и внутри ных кислот (КЖК) в кале в качестве ин кишечной среды приводят к уменьше тегрального показателя состояния мик нию или купированию клинических рофлоры кишечника [Ардатская М.Д. симптомов, нормализации времени Исследование содержания и профиля транзита карболена, таким образом низкомолекулярных метаболитов са увеличивается число больных с нор харолитической толстокишечной ми мальным типом моторики;
крофлоры в норме и патологии. Канд Бактисубтил является эффективным диссер., М., 1996;
Минушкин О.Н., Ми препаратом для профилактики дисби наев В.И., Митрохин С.Д., Ардатская отических нарушений при проведении М.Д. и др. Комплексная диагностика, АБТ;
лечение и профилактика дисбактерио Бактисубтил хорошо переносится и за (дисбиоза) кишечника в клинике вну лишен побочных реакций.
тренних болезней М - УД ПРФ (мето дические рекомендации), М., 1997]. Эти данные позволяют рекомендовать использовать препарат Бактисубтил в После обсуждения результатов иссле лечении заболеваний, сопровождаю дования нами были сделаны следующие щихся синдромом диареи, а также в про выводы: филактике и восстановлении нарушений препарат Бактисубтил является эф микробиоценоза, связанного с проведе фективным средством для лечения нием АБТ.
Глава 36. Заболевания толстой кишки Глава 36. Заболевания толстой кишки В главе описаны четко очерченные нозологические Дивертикулярная формы, причем некоторые Ч коллагеновый и лим болезнь толстой кишки фоцитарный колит, а также псевдомембранозный Псевдомембранозный колит Ч получили свое оформление в качестве са колит мостоятельныхзаболеваний совсем недавно и мало известны врачам. Тем не менее фармакотерапию Ишемический колит этих заболеваний можно считать уже проверенной Лимфоцитарный в клинической практике.
и коллагеновый колит При рассмотрении дивертикулярной болезни Полипы толстой кишки и ишемического колита преставлены как медика Рак толстой кишки ментозная терапия, так и показания к хирургичес кому лечению.
Актуальность раздела, посвященного опухолям толстой кишки и предраковым состояниям толстой кишки, очевидна, так как колоректальный рак в не которыхстранахявляется второй причиной смерти среди опухолевых заболеваний. Рассмотрено зна чение полипов толстой кишки и некоторыхсиндро мов, сопровождающихся полипозом толстой киш ки, как предраковыхзаболеваний.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ Дивертикулярная болезнь толстой кишки Дивертикулярная болезнь Ч воспаление диверти Указатель описаний ЛС кула толстой кишки или кровотечение из него. Ди Антибактериальные ЛС:
вертикул толстой кишки представляет собой выпя Ко тримоксазол 791 чивание слизистой оболочки и подслизистой осно Метронидазол 831 вы через мышечный слой кишки. При врожденных Ципрофлоксацин 998 (истинных) дивертикулах выпячиваются все слои стенки кишки, при приобретенных (ложных) сли Цифран зистая оболочка выпячивается через просветы в Слабительные ЛС:
мышечной оболочке. Дивертикулез Ч наличие ди Метилцеллюлоза* вертикулов без развития клинических симптомов.
Дивертикулит Ч воспалительные изменения ди вертикула с возможным переходом воспаления на близлежащие структуры (перидивертикулит).
Эпидемиология Частота выявления дивертикулов толстой кишки увеличивается с возрастом. Так, среди жителей эко номически развитыхстран дивертикулы выявляют ся у 5% лиц в возрасте 40 лет (причем страдают пре имущественно мужчины), в возрасте 60 лет Ч у 30%, а у лиц старше 80 лет Ч более чем у 50% (преобла дают женщины). Однако у жителей развивающих ся стран в связи со значительно более низкой сред ней продолжительностью жизни дивертикулез об наруживается крайне редко.
Этиология и патогенез Считается, что у большинства пациентов диверти кулез развивается на фоне многолетней недоста точности пищевых волокон в рационе. В узких, сокращенныхучасткахтолстой кишки повышает ся внутриполостное давление. Через некоторое время мускулатура толстой кишки, противостоя щая повышенному давлению, гипертрофируется, становится ригидной, в ней отмечаются явления фиброза. Дивертикулы чаще всего развиваются в сигмовидной кишке, так как именно в этом отделе отмечается наиболее высокое внутриполостное давление. Степень влияния наследственных фак Глава 36. Заболевания толстой кишки торов и измененной двигательной функ Дивертикулит ции кишечника пока не уточнена. Воз Перфорация дивертикула толстой кишки можно, у пациентов с диффузным ди приводит к инфицированию брюшной по вертикулезом имеется врожденная сла лости. Размер перфоративного отверстия бость стенки толстой кишки. Это под определяет распространение инфекцион тверждается тем, что к дивертикулезу ного процесса: микроперфорация (наибо предрасположены больные с дисплази лее частая форма) сопровождается лока ей соединительной ткани (включая лизованным околокишечным воспалением, синдромы ЭйлерсаЧДанлоса, Марфа а макроперфорация может вести к форми на) и склеродермией. рованию абсцесса или генерализованного перитонита. Таким образом, степень тяже сти заболевания варьирует от легкой до Клинические признаки крайне тяжелой. У большинства больныхс и симптомы ограниченным инфекционным воспалени ем возникают следующие симптомы:
Неосложненный дивертикулез умеренная боль в животе, чаще в ле Примерно в 2/3 случаев дивертикулы не вой подвздошной области;
вызывают симптомов и случайно диагно запор или неоформленный стул;
стируются при эндоскопическом или тошнота и рвота.
рентгенологическом исследовании.
Размеры дивертикулов толстой кишки Во многихслучаяхсимптомы настолько колеблются от нескольких миллиметров слабо выражены, что пациент несколько до нескольких сантиметров. Дивертику дней не обращается к врачу. При осмотре лы могут быть единичными или множест обнаруживаются болезненность в левой венными (до несколькихдесятков). Почти подвздошной области, субфебрильная ли всегда они располагаются в сигмовидной хорадка, пальпируется уплотненная сиг кишке и лишь в 15% случаев Ч в прокси мовидная кишка. Результаты определе мальныхотделахтолстой кишки. ния скрытой крови в кале часто положи Иногда пациенты предъявляют неспе тельные, однако видимая кровь в кале Ч цифические жалобы на: достаточно редкое явление. При наличии хронический запор;
явной перфорации клиническая картина боли в животе;
более выражена и представлена распро неустойчивый стул. страненной абдоминальной болью и при знаками перитонита.
Остается неясным, связаны ли эти Возможно формирование свища с мо симптомы с изменением мускулатуры чевым пузырем, мочеточником, влага толстой кишки или с синдромом раздра лищем, кишкой и брюшной стенкой.
женного кишечника. При объективном Дивертикулит может приводить к раз обследовании обычно никакихизменений витию стриктуры толстой кишки с час не обнаруживается, но иногда отмечает тичной или полной непроходимостью.
ся незначительная болезненность при пальпации в левой подвздошной области Особые формы с уплотненной сигмовидной и нисходя дивертикулярной болезни щей толстой кишкой. При неосложнен Дивертикулярная болезнь у молодых ном дивертикулезе лабораторные пока Как уже отмечалось, дивертикулярная затели остаются в пределахнормы. болезнь значительно чаще встречается у РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ лиц пожилого возраста, в то время как у сахарный диабет;
лиц моложе 40 лет Ч всего 2Ч5% от об почечная недостаточность;
щего числа случаев, при этом чаще стра злокачественное новообразование;
дают мужчины с ожирением (основной цирроз печени;
фактор риска). Дивертикулы обычно ло химиотерапия и прием цитостатиков.
кализуются в сигмовидной и нисходя щей кишке. Развитие дивертикулярной болезни в этих случаях характеризуется крайне Правосторонний дивертикулит нечеткой клинической картиной и сопро У жителей азиатских стран дивертику вождается высоким риском перфорации лы чаще локализуются в правых отде (43%, в то время как у пациентов с со лахтолстой кишки (35Ч84%) и возника хранным иммунитетом этот показатель ют в молодом возрасте, что позволяет составляет всего 14%), повышенной час предположить наследственную обус тотой хирургического вмешательства ловленность их развития. В этой попу (58 и 33% соответственно) и повышением ляции правостороннее поражение киш смертности в послеоперационном перио ки чаще сочетается с множественными де (39 и 2% соответственно).
дивертикулами, хотя у жителей запад ного полушария в правых отделах обычно обнаруживаются единичные ди Диагноз и рекомендуемые вертикулы. клинические исследования При обследовании пациента с право сторонним дивертикулитом крайне При подозрении на неосложненный ди сложно провести дифференциальный вертикулез проведение дорогостоящих диагноз с аппендицитом. Клиническая визуализирующих исследований неце картина представлена следующими при лесообразно. Наиболее хорошо диверти знаками: кулы видны при рентгенологическом болью в правом верхнем квадранте исследовании. Пораженные участки живота;
толстой кишки также могут быть суже тошнотой, рвотой и лихорадкой;
ны и деформированы. Колоноскопия ме пальпируемым уплотнением (в 26Ч нее чувствительная для выявления ди 88% случаев);
вертикулов.
лейкоцитозом. При подозрении на осложненное те чение дивертикулеза всем пациентам Компьютерная томография (КТ) поз необходимо провести рентгенологичес воляет провести дифференциальный ди кое исследование брюшной полости, агноз с аппендицитом (при этом как чув чтобы исключить наличие свободного ствительность, так и специфичность воздуха в брюшной полости (свидетель данного метода составляют 98%). ство перфорации), непроходимости тон кой или толстой кишки. У пациентов со Дивертикулярная болезнь у пациен слабовыраженной симптоматикой и тов со сниженным иммунитетом предположительным диагнозом дивер К состояниям, сопровождающимся по тикулита эмпирическая терапия может давлением иммунитета, относятся: быть начата до проведения рентгеноло тяжелая инфекция;
гического исследования. Если терапия в прием кортикостероидов;
острой фазе эффективна, то через 7Ч Глава 36. Заболевания толстой кишки дней необходимо провести сигмоскопию блюдением, соблюдая диету с низким со или ирригоскопию для подтверждения держанием пищевых волокон и прини диагноза и исключения другой патоло мая метронидазол в комбинации либо с гии. Если при рентгенологическом ис ципрофлоксацином либо с тримето следовании с контрастированием выяв прим/сульфаметоксазолом.
ляется стриктура или опухоль, то для исключения злокачественного новооб Метронидазол внутрь 500 мг C разования следует провести колоноско 3 р/сут, 14 дней + + пию. В отсутствие улучшения после + + проведения в течение 2Ч4 дней эмпири Ципрофлоксацин внутрь 500 мг или или ческой терапии, а также при тяжелых 2 р/сут, 14 дней или или формах заболевания КТ позволяет ис Триметоприм/сульфаметоксазол ключить наличие свободного или огра (ко тримоксазол) внутрь 960 мг ниченного абсцесса. На начальных ста 2 р/сут14 дней диях острого заболевания сигмоскопия и ирригоскопия противопоказаны, так В более редких случаях требуется не как сопровождаются риском развития медленная госпитализация. При этом на перфорации. значают голод и внутривенное введение жидкости. Пациентам с признаками не проходимости устанавливают назогаст Дифференциальный диагноз ральный зонд. Кроме того, внутривенно вводят антибиотики широкого спектра Очаговый дивертикулит следует диффе действия, эффективные против ана ренцировать от перфорации злокачест эробных и грамотрицательных бакте венной опухоли толстой кишки, болезни рий. Уменьшение выраженности симпто Крона, аппендицита, ишемического ко мов начинается через 2Ч3 дня. Антибак лита и гинекологическихзаболеваний. териальное лечение должно быть про должено в течение 7Ч10 дней, после чего может быть проведено рентгенологичес Общие принципы лечения кое исследование толстой кишки с кон трастированием для уточнения диагноза.
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 20 | Книги, научные публикации