Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ...
-- [ Страница 2 ] --Средний срок действия элементов питания - 1 месяц, хотя он может сильно сокращаться в случае использования дистанционного управления, вибрационн ного режима и частого включения подсветки.
Инфузионный набор, через который инсулин подается в подкожно-жировую клетчатку, представляет собой гибкую пластиковую трубочку диаметром 9 мм, длиной 60-110 см с пластиковым катетером, иглой и пластырем на конце (Рис.
15). Игла после введения подкожно удаляется, и в подкожно-жировой клетчатке остается только катетер, которые прочно фиксируется пластырем. Для больн шего удобства пациентов, установка катетера осуществляется с помощью устн ройства quick serter. При нажатии на кнопку устройства, установленный в него катетер с иглой вводится быстро и безболезненно.
Инфузионная система устанавливается раз в три дня, далее во избежание тромбирования катетера с прекращением подачи инсулина, рекомендуется устан новить новый инфузионный набор. Сама процедура установки в помпу резервун ара, подключения и введения катетера очень проста, занимает не более 5 минут, и не создает проблем у пациентов. Локализация мест установки катетеров такая же, как и мест введения инсулина. Следует учитывать, что также как при других способах введения инсулина максимальная скорость всасывания его происхон дит из подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Эта локализация также является наиболее удобной при употреблении помпы для большинства больных.
Быстродействующие инсулины, коммерчески доступные для использован ния (lispro и aspart) обладают идеальными характеристиками для успешного применения в терапии с помощью помпы. Они обеспечивают такую скорость действия инсулина, которая планировалась прежде при внутривенном введен нии инсулина, при сохранении преимуществ подкожного введения. Скорость действия ультракоротких инсулинов обеспечивает лучшее их соответствие постпрандиальному повышению гликемии, а также уменьшение риска возникн новения постпрандиальных гипогликемии. Было доказано, что эти инсулины уменьшают частоту гипогликемии, улучшают уровень НЬА1с, а через 3 месяца введения их с помощью помпы повышают возможности печени продуцировать глюкозу в ответ на глюкагон.
Новая технология системы непрерывной мониторирования гликемии (CGSM) должна обеспечить еще большее количество информации, точно определяя время и случаи, требующие коррекции дозы инсулина, с тем чтобы уменьшить частоту и выраженность гипер- и гипогликемии.
Вариабельность действия инсулина Возможности достижения оптимального контроля гликемии зависит от инн дивидуальных метаболических характеристик данного пациента и фармакоди намики и схемы введения инсулина. Когда сравнивают внутрииндивидуальную вариабильность действия различных инсулинов, становится очевидным, что ежедневные колебания в уровнях глюкозы у одного и того же человека, имен ющего равные управляемые переменные, часто вызваны видом используемон го инсулина и вариабельностью его сахароснижающего действия. Последняя обусловлена вариабильностью скорости всасывания инсулина из подкожной клетчатки. При использовании помпы наблюдается самая низкая индивидуальн ная вариабельность. Эффективное использование инсулина зависит от восн производимости его действия.
Принципы расчета дозы инсулина Принципы расчета дозы инсулина при переводе на инсулиновую помпу очень просты. В качестве основы берется доза инсулина, которая была на рен жиме множественных ежедневных инъекций. 75% от этой дозы используются в инсулиновой помпе: 50% от нее идет на базисную дозу, 50% - на болюсную.
50% базисной дозы делится на 24 часа и устанавливается в помпе в режиме базальный профиль. 50% болюсной дозы равномерно распределяется межн ду основными приемами пищи. При наличии у больного феномена лутренней зари в утреннем интервале к базисной дозе добавляется +0,1 Ед/час;
при нан личии гипогликемии в ночное время - базисная доза уменьшается на -0,1 Ед/ час в том временном интервале, когда фикстровались эпизоды гипогликемии.
При гипергликемии в ночное время, или более, чем 3 часа после приема пищи, к базисной дозе добавляется +0,1 Ед/час. При постпрандиальной гипо или гин пергликемии болюсная доза инсулина меняется аналогично тому, как менялась доза инсулина короткого действия у данного больного на режиме множественн ных ежедневных инъекций.
В случае отказа помпы по тем или иным причинам очень быстро (в тен чение 2-3 часов) развивается декомпенсации сахарного диабета с кетоаци дозом. Больному необходимо проверить поступление инсулина по инфузи онной системе (отсоединив инфузионную систему от катетера, установить 1-2 ед. болюсной дозы инсулина и визуально проверить ее прохождение).
При нормальном поступлении инсулина проанализировать другие возможн ные причины: забыл сделать болюсную дозу на прием пищи, стресс, острое инфекционное заболевание, постгипогликемическая гипергликемия и пр. и ввести дополнительно болюс в небольших дозах. При неисправности помпы переходить на инъекции инсулина с помощью шприц-ручек или одноразовых шприцев с последующим обращением в специализированное сервисное обн служивание для выяснения причин отказа помпы. При закупорке инфузион ной системы - поменять ее на новую.
Результаты клинических исследований В настоящее время как исследователи, так и практические врачи оцениван ют инсулиновую помпу как золотой стандарт из всех альтернативных методов введения инсулина. Получены многочисленные данные зарубежных исследон вателей, подтверждающие, что инсулиновая помпа обеспечивает лучший спон соб достижения нормального уровня глюкозы крови по результатам снижения уровня НЬА1 с независимо от популяционной группы, возраста, пола и социальн но-экономического статуса.
Вызывало опасения, что это снижение уровня гликемии, подтвержденное всеми, может приводить к увеличению частоты ятрогенных гипогликемией - нан иболее опасных осложнений инсулинотерапии. В исследованиях DCCT каждое снижение уровня НЬА1с на 10% было ассоциировано не только с многократно опубликованным 43-процентным уменьшением риска прогрессирования ретин нопатии, но также с 18-процентным увеличением риска тяжелых гипогликемии, ассоциированных с комой. Как сказал Phil Cryer в 1994 году, гипогликемия - это луровень, ограничивающий шаг диабета. Терапия с помощью инсулиновой помпы продемонстрировала не только уменьшение сахара крови, но также чисн ла гипогликемических эпизодов, что имело место при других видах терапии при улучшении уровня гликемии.
Следует заметить, что эти успехи стали возможны только благодаря внедрен нию технологии, которая позволяла определять глюкозу крови быстро и точно самими пациентами. Самоконтроль глюкозы крови при использовании инсу линовых помп необходим для определения и коррекции введения инсулина в базисном и болюсных режимах, и это улучшило уровень глюкозы при точном и эффективном введении инсулина.
Программное обеспечение механизма ввода инсулина в помпе позволяет добавить параметры безопасности и накопление информации об использон вании помпы пациентом, которые можно посмотреть на дисплее помпы или загрузить в компьютер. Наличие сигналов безопасности помпы вместе с улучн шением образования больных в вопросах самоконтроля, а также постоянный мониторинг глюкозы в результате привели к более низкой частоте диабетичесн кого кетоацидоза, чем он был при введении инсулина шприцами.
Быстро действующие инсулины (лизпро и аспарт) коммерчески доступны и при использовании обладают идеальными характеристиками для получения успеха в терапии с помощью инсулиновых помп. Быстрота действия позволян ет достичь лучшей настройки инсулина на характер пищи без так называемого хвостового эффекта, который бывает при использовании обычного инсулин на короткого действия и проявляется поздней увеличенной постпрандиальной гипогликемией. Было доказано, что эти инсулины уменьшают гипогликемию, улучшают НЬА1с через 3 месяца использованияв инсулиновой помпе, а также улучшают выход глюкозы из печени в ответ на глюкагон.
В отделении сахарного диабета Института детской эндокринологии ЭН - РАМН к настоящему времени на инсулиновую помпу переведено 27 больных сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 6 до 38 лет, средний возраст 15,8 7,0 лет, с длительностью сахарного диабета от 2 до 24 лет, в среднем 7,25, лет. Уровень гликированного гемоглобина НЬА1с исходно составлял от 6,1% до 14,7%, в среднем 10,22,2%. У 16 человек доза инсулина при переводе на помпу была подобрана в условиях стационара, у 11 - амбулаторно. Все пацин енты проходили индивидуальное обучение работе с помпой, которое в средн нем занимало около 3 дней. По мере дальнейшего эксплуатирования помпы проводились дальнейшие занятия, направленные на углубление и совершенсн твование знаний и навыков работы с ней.
Контрольное исследование НЬА1с пациентов проводилось через 3, 6 и месяцев после перевода на помпу. Уровень гликированного гемоглобина НЬА1с через 3 мес. составлял 8,71,8% (п=21), через 6 мес. - 9,1%2,4 (п=13), через 12 мес. - 8,51,7 % (Рис.16). Таким образом, за первые 3 мес. наблюдалось снижение его уровня на 1,5%, через 12 мес. - на 1,7% от исходного. На рис.
17 представлен результат 72-часового мониторирования гликемии с помощью системы CGMS у пациентки 20 лет на инсулиновой помпе.
У большинства пациентов после перевода на помпу доза инсулина уменьн шилась, в среднем на 9,6 %. Ни у одного из пациентов не отмечалось тяжен лых гипогликемии при использовании инсулиновои помпы. При физических нагрузках также отмечалось снижение частоты гипогликемических состоян ний благодаря снижению базисной дозы инсулина на время занятий спорн том или другой нагрузки.
Реакция кожи в местах введения катетера наблюдалась у отдельных больных в виде небольшой гиперемии, исчезавшей спустя несколько часов после смен ны места введения. Воспалительных изменений кожи и подкожной клетчатки в местах введения катетера не отмечалось.
Среди неоспоримых преимуществ помпы все пациенты выделяли следующие:
Х отсутствие ежедневных многократных инъекций инсулина Х более ровную гликемию в ночное время Х большую гибкость режима дня и улучшение качества жизни Х удобство использования при физических нагрузках.
Заключение. Проводимая в последние годы терапия сахарного диабета с помощью инсулиновых аналогов является новым, эффективным и безопасн ным методом лечения, позволяющим у многих больных добиваться целевых уровней углеводного обмена при одновременном снижении риска гипогликен мии. Современная инсулиновая помпа является новым средством введения экзогенного инсулина, позволяющая больному сахарным диабетом улучшить течение заболевания и компенсацию углеводного обмена без повышения риска гипогликемии, а также избавиться от многократных ежедневных инън екций. В итоге конечной целью перевода больных на инсулиновые аналоги, а также применение инсулиновых помп является профилактика специфических осложнений сахарного диабета и повышение качества жизни детей и подросн тков с сахарным диабетом.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулиноте рапии. Springer.-1995.- 365 с.
2. Дедов И.И., КураеваТ.Л., ПетерковаВ.А. Инсулинотерапия сахарного диан бета 1 типа у детей и подростков. Пособие для врачей. М. 2003. 87 с.
3. Дедов И.И., Кураева Т.П., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н.// Сахарный диабет у детей и подростков. М. 2002.
4. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. М., Медицина, 1996.-239 с.
5. Коледова Е. Современные проблемы инсулинотерапии. Сахарный диан бет.- 1999.-N4.-C.35-40.
6. Петеркова В.А., Дедов И.И., Волеводз Н.Н., Щербачева Л. Н., КураеваТ.Л., Андрианова Е.А. 5-летний опыт применения хумалога в педиатрической пракн тике. //Сахарный диабет.- 1999.- N. 4. С.45-48.
7. Петеркова В.А., Кураева Т.Л., Андрианова Е.А., Щербачева Л.Н., Максин мова В.П., Титович Е.В. Опыт применения аналога человеческого инсулина ультракороткого действия НороРапид (Аспарт) у детей. - Сахарный диабет -№4(21)-2003гС.22-27.
8. Петеркова В.А., КураеваТ.Л., Титович Е.В. Лантус (инсулин гларгин): рен альные преимущества и перспективы применения в педиатрии. // Сахарный диабет. - 2003 - №3 (20). С. 26-30.
9. Brink S.J.Presentation and ketoacidosis. In Christopher J.N. Kelnar (ed), Childhood and Adolescent Diabetes. Chapman, Hall Medical.- 1995.- P.213-240.
10. Colquitt J., Royle P., Waugh n. Are analogue insulins better than solluble in continuous subcutaneous insulin infusion? Results of a meta-analysis. Diabet Ved/ 2003,20,863-866.
11. Dahl-Jorgensen K. Modern insulin therapy in children and adolescents. Acta Paediatr Suupl 1999 Jan;
88 (427):25-30.
12. DCCT Research. Group. Epidemiology of severe hypoglycemia in the DCCT Amer.J.Med.- 1991.-Vol.90.- P.450-459.
13. Edith Shober, Eugen Schoele, JacobVan Dyk, and the Pediatric Study Group of Insulin Glargin), Comparative trial between Insulin Glargin and NPH in Children and Adolescents with Type 1 Diadetes Mellitus, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism (Vol 15, N4, 2002) 14. Elliot J. Krane. Diabetic Ketoacidosis. Pediatric Clinics of North America. 1987.- Vol.34, N 4.- P.935-960.
15. Federlin K. Therapie des Diabetes Mellitus. Aventis, 2004, 117s.
16. Graff MR, Rubin RR, Walker EA. How diabetes specialists treat their own diabetes: findings from a study of the AADE and ADA membership. Diabetes Educ 26:460Ч467,2000.
17. Insulin Therapy. Edd.Leahy J.L, Cefalu W.T. New York, Basel, 2002, 270 p.
18. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. 2000.-125 p.
19. Kordonouri O, Danne T. Present and future perspectives on children with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppl 1999 Jan;
88 (427):43-6.
20. L Touger et al., Glargine Insulin in Children Younger than 6 Years with DM T1, Annu Meet Pediatr Acad Soc Seattle, May 2003, Pediatr Res 2003;
53(4): 132 abs 21. Ludvigsson J, Bolli GB. Intensive insulin treatment in diabetic children. Diabetes NutrMetab2001 Oct;
14(5):292- 22. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KGMM. Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycemia. Br Med J 1:204Ч207, 1978.
23. RatnerR.E., Hirschl.B., NeifingJ.Letal. Less hypoglucemiawith insulin glargine in intensive insilin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care, 2000, 23, 639-643.
24. Witthas Т., Stewart J., Bradley С Treatment satisfaction and psychological well-being with insulin glargine compared with NPH in patients with type 1 diabetes.
Diabet. Med., 2001, 18, 619-625.
25. Ziegler R., Landgraf R., Muller O.-A., von zur Muhlen A. Red. Rationelle Therapie in der Endokrinologie. Stuttgart-New York.- 1997.- S.454.
Pages: | 1 | 2 |
Книги, научные публикации