Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ... | 44 | НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...
-- [ Страница 36 ] --непрямых антикоагулянтов (AFASAK, SPAF-II, Интересным и перспективным в плане про EAFT, AFASAK-II, PATAF). Как свидетельству- филактики тромбоэмболических осложнений у ют результаты исследования SPAF-I с участи- больных с ФП является использование синтети ем 715 больных, среди пациентов в возрасте до ческих прямых ингибиторов активного центра 75 лет частота ишемического инсульта при лече- тромбина. В двух самых больших исследованиях нии ацетилсалициловой кислотой (325 мг/сут) SPORTIF и V изучался первый представитель 1128 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА этой группы ксимелагатран, результаты при- действия на систему коагуляции. Такое лече менения которого в фиксированной дозе 36 мг ние не нуждается в контроле показателей коа 2 раза в сутки сравнивали с применением варфа- гуляции. Эффективность фондапаринукса на рина (МНО 2,0Ц3,0). В исследовании участво- трия для предупреждения тромбоэмболических вали более 7000 больных с ФП неклапанного ге- осложнений исследована в четырех больших неза и хотя бы одним фактором риска инсульта. рандомизованных исследованиях (EPHESUS, Ксимелагатран, применяемый без контроля коа- PENTATHLON 2000, PENTAMAKS, PENTIFRA) гуляции и подбора дозы, оказался настолько же у больных после обширных ортопедических опе эффективным для профилактики инсульта и си- раций, а также в двух исследованиях PENTUA и стемной эмболии, как и терапия подобранными, OASIS-5, включающих больных с острым коро постоянно контролируемыми дозами варфари- нарным синдромом.
на, и значительно снижал частоту общих крово- В 2006 г. в Барселоне на конгрессе Европей течений (32% при применении ксимелагатрана ского кардиологического общества канадский и 39% Ч варфарина). Но у 6,1% больных, полу- ученый Alexander G.G. Turpie обратил внимание чающих прямой ингибитор тромбина, в первые на внедрение новых парентеральных и перораль 6 мес лечения повышался уровень ААТ в 3 раза ных ингибиторов Ха-фактора, действие которых выше нормы. В связи с жизненно опасными по- не зависит от приема пищевых продуктов и ле бочными эффектами ксимелагатрана, несмотря карственных средств и не нуждается в проведе на определенные его преимущества перед вар- нии постоянного лабораторного контроля. В ис фарином, этот препарат был снят с регистрации. следовании AMADEUS ( фаза исследования В исследовании PETRO использовали другой PERSIST) изучали применение представителя препарат этой группы Ч дабигатран у больных этой группы идрапаринукса Ч пентасахарида с ФП в дозе 50Ц300 мг. Сделан вывод, что даби- продолжительного действия, который вводится гатран в дозе 150 мг подобен по эффективности подкожно в дозе 2,5 мг 1 раз в неделю, Ч по срав и безопасности варфарину, но в комбинации нению с варфарином для профилактики тромбо с ацетилсалициловой кислотой повышает риск эмболических осложнений у больных с ФП. В кровотечений. Для дальнейшего изучения пре- связи с развитием тяжелых кровотечений при ис парата дабигатран был выбран для включения пользовании идрапаринукса исследование было в фазу начатой программы RE-LY. Планиру- досрочно завершено. В двух японских исследо ется провести сравнение эффективности даби- ваниях проводится изучение перорального пря гатрана с варфарином у 15 000 больных, лечение мого ингибитора фактора Ха Ч ривароксабана у которых будет проводиться на протяжении 3 лет. пациентов с ФП. В одном исследовании сравни В последнее время большое внимание уде- вают действие разных доз препарата: 5, 10, 20 мг ляют новым антикоагулянтам Ч синтетическим на протяжении 30 дней приема, а в другом Ч селективным ингибиторам фактора свертывания действие ривароксабана в дозе 5, 10, 15 и 20 мг крови Ха. По химической природе данные ве- с варфарином (МНО 1,6Ц2,6). Эти исследования щества Ч искусственно синтезированные оли- позволят выявить этнические различия влияния госахариды. В отличие от низкомолекулярных на безопасность, фармакокинетику и фармако гепаринов, влияющих и на факторы Ха и а, динамику ривароксабана у пациентов с ФП, а эта группа препаратов изолированно блокирует также выбрать оптимальную дозу препарата для фактор Ха. Такой механизм действия позволяет проведения фазы японского исследования.
более эффективно блокировать тромбин, по- Кроме медикаментозной профилактики скольку блокада одной молекулы Ха-фактора тромбоэмболических осложнений у больных блокирует 50 молекул фактора а. Кроме того, с ФП используют и хирургические методы.
после инактивации одной молекулы фактора Ха Одной из новых хирургических методик, пока молекула ингибитора фактора Ха освобождается недостаточно исследованной для широкого при в кровоток и последовательно связывается с но- менения в клинике, является облитерация ушка выми молекулами фактора Ха. левого предсердия для ликвидации основного Фондапаринукс натрия является первым пре- источника тромбообразования у больных с ФП паратом из новой группы антикоагулянтов. Опи- с большой вероятностью развития осложнений санный выше механизм действия обеспечивает антикоагулянтной терапии. Кроме прямого хи возможность вводить 1 раз в сутки фиксирован- рургического удаления или отсечения части ную, единую для всех больных небольшую дозу ушка, разрабатывается несколько методик с препарата (2,5 мг) и достигать прогнозируемого внутрисосудистой катетеризацией или транспе ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 48 3 ( ) + 4 4 - ;
- ;
4 ( - ;
) Ц.
Схема 4.6. Антикоагулянтная терапия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при восстановлении синусового ритма рикардиальным доступом. Показания для выше- комолекулярные гепарины) до, во время и после упомянутых методик, остающихся эксперимен- кардиоверсии (перикардиоверсионный период).
тальными, пока не определены. В частности, M.J. Weigner и соавторы (1997) реко мендуют проводить антикоагулянтную терапию, назначая парентерально гепарин всем пациен ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ там с ФП, даже если ее продолжительность была ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ менее 48 ч. По их мнению, терапия гепарином СИНУСОВОГО РИТМА после кардиоверсии должна длиться не менее Рекомендации АСС/AHA/ESC 2006 г. по про 24 ч. Авторы считают, что такая стратегия имеет ведению антикоагулянтной терапии у больных с преимущества перед отсрочкой гепаринотерапии ФП при восстановлении ритма представлены в в ожидании, пока продолжительность ФП пре виде схемы (схема 4.6).
высит 48 ч, и отмечают, что преимущества этого Кратковременный пароксизм ФП до 48 ч не подхода, по имеющимся в настоящее время дан связан с повышением риска тромбоэмболии.
ным, неубедительны и нуждаются в дальнейшем Согласно опубликованным данным, если про исследовании.
должительность ФП менее 2 сут, риск возникно Но уже через 48 ч существования арит вения тромбоэмболических осложнений нахо мии повышается вероятность формирования дится в пределах 0,8Ц1,1%, а при использовании внутрипредсердных тромбов и тромбоэмболи гепаринина Ч 0,8%. Польза от антикоагулянтов ческих осложнений. Возрастает она в ранние при этом не установлена, поэтому и профилак- сроки после успешной кардиоверсии (так назы тическую антикоагулянтную терапию можно не ваемые нормализационные тромбоэмболии).
проводить. Но некоторые авторы рекоменду- Учитывая это, больным с персистирующей ФП ют использовать антикоагулянты (нефракцио- (более 2 сут или длительность неизвестна), ко нированные гепарины с поддержанием АЧТВ торым запланирована медикаментозная или в пределах терапевтического диапазона или низ- электрическая кардиоверсия, показана профи 1130 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА лактическая терапия непрямыми антикоагу- Другими недавно доказанными преимуществами лянтами (варфарином) на протяжении 3Ц4 нед низкомолекулярных гепаринов являются мень до и после кардиоверсии под контролем МНО шее влияние на IV фактор тромбоцитов и соот в пределах 2,0Ц3,0. Имеются ограниченные ветственно низкая частота возникновения ауто данные, свидетельствующие об эффективности иммунной тромбоцитопении, угнетение раннего низкомолекулярных гепаринов при подготовке роста фактора фон Виллебранда, что обусловли пациентов к кардиоверсии. вает уменьшение дальнейшего образования ак Проведены сравнительные исследования тивного тромбина в кровотоке.
эффективности и безопасности низкомолеку- С участием больных с ФП проведены неболь лярных гепаринов и стандартного гепарина и шие исследования, указывающие на возможность доказано преимущество первых в ортопедиче- использования у них низкомолекулярных гепа ской, хирургической, онкологической практике. ринов для профилактики тромбоэмболических Проведены также 4 больших рандомизованных осложнений. В исследовании D. Stellbrink и со исследования у больных с острым коронарным авторов предложен интересный подход к под синдромом, в которых сравнивали эффектив- кожному использованию низкомолекулярных ность одного из низкомолекулярных гепаринов гепаринов в амбулаторной практике. В работе и стандартного гепарина: FRIC (дальтепарин), A. Roer использовался дальтепарин натрия 1 раз FRAXIS (надропарин), TIMИ 11B и ESSENCE в сутки для профилактики тромбоэмболических (эноксапарин). Несмотря на то что все низко- осложнений у больных с ФП и противопоказа молекулярные гепарины имеют преимущества, ниями к назначению варфарина. На фоне лече только эноксапарин оказался достоверно более ния низкомолекулярными гепаринами тромбо эффективным по сравнению с низкомолекуляр- эмболических осложнений не отмечали. В ис ными гепаринами при лечении больных с острым следовании Harenberg (1993) установлено сни коронарным синдромом. Но четко не опреде- жение частоты развития тромбоэмболических лена оптимальная продолжительность лечения осложнений у пациентов с ФП при применении низкомолекулярным гепарином. По данным ме- надропарина. Поэтому при противопоказаниях таанализа во всех исследованиях, где эффектив- к проведению пероральной антикоагулянтной ность низкомолекулярных гепаринов сравнива- терапии применение надропарина можно рас ли с таковой плацебо после активной терапии на сматривать как альтернативный терапевтиче протяжении 3Ц5 сут, дополнительный эффект ский метод. Многоцентровое исследование АСС при увеличении продолжительности антикоа- показало, что назначение эноксапарина натрия гулянтной терапии не отмечен. Следовательно, за 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии оказа продолжительность терапии окончательно не лось более эффективным, чем лечение нефрак установлена, но она не должна быть меньше ционированными гепаринами с последующим 3 сут. Несмотря на значительные различия стои- переходом на непрямые антикоагулянты. В ис мости эноксапарина и гепарина, общие затраты следовании POSTEC доказана эффективность на лечение при назначении эноксапарина ниже. кратковременной антикоагулянтной терапии Эти результаты отмечены как в странах Западной эноксапарином натрия под контролем ЧПэхоКГ, Европы, так и СНГ. что вероятно является наиболее приемлемым Низкомолекулярные гепарины имеют ряд методом профилактики тромбоэмболических безоговорочных преимуществ перед нефракцио- осложнений у больных с ФП, учитывая наиболее нированным гепарином: высокая биодоступ- высокую анти-Ха-активность эноксапарина по ность (до 90% после глубокой подкожной инъек- сравнению с другими низкомолекулярными ге ции) с минимальным связыванием с белками паринами. Но достаточной информации о при плазмы крови, предвиденный антикоагулянт- менении низкомолекулярных гепаринов у боль ный эффект, который не нуждается в контроле ных с ФП нет, поэтому необходимо проведение АЧТВ, преобладающая активность относитель- дальнейших исследований.
но фактора Ха, более продолжительная анти- Риск системной тромбоэмболии при восста тромботическая активность (период полувыведе- новлении ритма составляет 1Ц5%, a при проведе ния более 4,5 ч после внутривенного введения по нии 4-недельной антикоагулянтной терапии до сравнению с 50Ц60 мин для обычного гепарина) и после кардиоверсии риск тромбоэмболических с частотой назначения 1Ц2 раза в сутки. Эти па- осложнений снижается и составляет около 1%.
раметры являются реальной основой для предви- Использование ЧПэхоКГ в клинической денной постоянно высокоэффективной терапии. практике разрешает оценить гемодинамические ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА показатели ушка левого предсердия и визуали- антикоагулянтной терапии после кардиоверсии, зировать тромб в нем, но не дает оснований не что определяется двумя причинами: частотой использовать антикоагулянтную терапию при возникновения повторных пароксизмов ФП и отсутствии тромба, так как он может сформи- риском развития тромбоэмболических ослож роваться спустя некоторое время после успеш- нений у конкретного больного в зависимости от ного восстановления синусового ритма. При возраста и наличия вышеупомянутых факторов переходе ФП в синусовый ритм спонтанно или риска тромбоэмболических осложнений.
с помощью электрической и фармакологической Наличие тромба в ушке левого предсердия кардиоверсии, чреспищеводной электрокар- повышает риск тромбоэмболических осложне диостимуляции или радиочастотной катетерной ний при кардиоверсии, поэтому таким больным абляции при трепетании предсердий отмечают необходимо проводить адекватную антикоагу преходящую механическую дисфункцию левого лянтную терапию на протяжении 3Ц4 нед до и предсердия и ушка левого предсердия, которая после кардиоверсии. Отсутствие тромба в ушке получила название stunning, или оглушение, и левого предсердия с помощью ЧПэхоКГ может характеризуется значительным снижением со- приблизить сроки проведения кардиоверсии, кратительной способности левого предсердия но не исключает полностью антикоагулянтную и скорости опорожнения систолы ушка левого терапию после ее проведения. При метаанализе предсердия. При этом часто отмечают появление 7 исследований по проведению кардиоверсии спонтанного эхоконтрастирования разной сте- под контролем ЧПэхоКГ у пациентов, не по пени проявления и даже тромбов в левом пред- лучающих антикоагулянты, опубликованном сердии и ушке левого предсердия. На восстанов- Моreyra и соавторами, тромбоэмболические ление механической функции левого предсердия осложнения возникали в 4 раза чаще, чем при нужно несколько недель. По мнению Manning традиционном применении антикоагулянтов на и соавторов (1995), Grimm и соавторов (1995), протяжении 3 нед (1,34 и 0,33% соответственно).
продолжительность этого периода связана с дли- В таких случаях гипокоагуляция перед процеду тельностью существования ФП до кардиоверсии. рой кардиоверсии может быть достигнута введе Обратимость феномена оглушения и его взаи- нием гепарина (с увеличением АЧТВ в 1,5Ц2 раза мосвязь с продолжительностью аритмии позво- от начального) с одновременным назначением ляют предположить, что главным механизмом непрямых антикоагулянтов и последующим их данного феномена является кардиопатия, инду- приемом в течение 1 мес после восстановления цированная высокой ЧСС. Максимальное угне- ритма. Альтернативой назначения гепарина мо тение сократительной способности предсердий гут быть низкомолекулярные гепарины.
отмечают непосредственно после кардиоверсии. В многоцентровом исследовании АCUTE В большинстве случаев даже у больных с продол- с участием 1222 больных с персистирующей ФП жительностью аритмии более 1 мес полное вос- (продолжительностью более 2 сут) или трепе становление сократительной способности пред- танием предсердий и ФП в анамнезе пациенты сердий наблюдают на протяжении 2Ц3 сут после были рандомизованы по ЧПэхоКГ и обычной кардиоверсии. Это коррелирует с клинически- методикой. Больные одной группы получали ан ми наблюдениями, которые свидетельствуют о тикоагулянтную терапию гепарином перед про максимальном количестве тромбоэмболических ведением кардиоверсии и варфарином на протя осложнений именно в этот период. По данным жении 4 нед после нее. При выявлении тромба Berger и Schweitzer, базирующимся на результатах назначали варфарин в течение 3 нед, а затем по объединенного анализа 32 исследований, около вторяли ЧПэхоКГ. Больные другой группы по 9% всех тромбоэмболических осложнений отме- лучали антикоагулянты на протяжении 3 нед до чают в первые 10 дней после кардиоверсии, а бо- и 4 нед после кардиоверсии. Обе тактики были лее 80% из них Ч на протяжении первых 3 дней. связаны со сравнительно низким риском ин Считают, что тромб может сформироваться в сульта (0,81% под контролем ЧПэхоКГ и 0,5% Ч период оглушения предсердия и может вытал- при стандартном подходе) на протяжении 8 нед киваться из него при восстановлении механиче- наблюдения, и риск развития значительных кро ской функции левого предсердия, что и является вотечений был приблизительно одинаковым.
причиной нормализационных тромбоэмболиче- Разницы в количественном соотношении паци ских осложнений. Возможность возникновения ентов с восстановлением синусового ритма не поздних тромбоэмболических осложнений обу- отмечали, но выявлены клинические преиму словливает необходимость удлинения периода щества проведения ЧПэхоКГ по уменьшению 1132 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА подготовительного периода к кардиоверсии. дить с помощью допплер-эхоКГ трансмитраль При этом уменьшение продолжительности ФП ного кровотока и позволяет отменять антикоагу способствует предупреждению электрического лянтную терапию в более ранние сроки без раз и морфологического ремоделирования предсер- вития тромбоэмболических осложнений. Хотя дий, чем снижает вероятность возобновления эти результаты нуждаются в подтверждении в ФП после кардиоверсии и возникновение тром- специально организованных исследованиях.
боэмболических осложнений. При необходимости экстренного проведения Проведено исследование POSTEC с оцен- кардиоверсии при ФП, сопровождающейся не кой функции ушка левого предсердия до кар- стабильностью гемодинамики, возможно при диоверсии и через 7 дней после восстановления менение прямых антикоагулянтов Ч нефракцио ритма методом ЧПэхоКГ. В него были включе- нированного гепарина или низкомолекулярного ны 206 пациентов, которых распределили на две гепарина. Сначала осуществляется болюсная группы. Больные первой группы получали энок- внутривенная инфузия, затем Ч медленная ин сапарин натрий кратковременно до и в течение фузия до увеличения АЧТВ в 1,5Ц2 раза выше 7 дней после кардиоверсии, а после проведения изначального показателя с дальнейшим назна посткардиоверсионной ЧПэхоКГ и исключения чением непрямых антикоагулянтов на 4 нед, как признаков тромбообразования антикоагулянтная при плановой кардиоверсии.
терапия у них на 8-й день после кардиоверсии Приведенные данные показывают, что наи была заменена назначением ацетилсалициловой более исследованным и рекомендованным ACC/ кислоты. Больные второй группы кратковремен- AHA/ESC методом антикоагулянтной терапии но принимали нефракционированные гепарины является использование непрямых антикоагу и непрямые антикоагулянты, а после проведения лянтов (варфарина). При этом частые ослож докардиоверсионной ЧПэхоКГ и кардиоверсии нения такой терапии, связанные с трудностями продолжили прием непрямых антикоагулянтов контроля ее эффективности в связи с несовер на протяжении 4 нед. В каждой группе зафикси- шенством лабораторной системы нашей страны ровано одно тромбоэмболическое осложнение и и индивидуальной чувствительностью к пре одно незначительное геморрагическое осложне- парату, не дают возможности использовать ее в ние, а также одно большое кровотечение у боль- полном объеме. Поэтому на сегодня проводятся ного первой группы, который получал варфарин в поиски путей усовершенствования проведения связи с тромбозом ушка левого предсердия. Итак, профилактики тромбоэмболических осложнений в исследовании POSTEC уменьшены сроки анти- у больных с ФП, что обусловлено ограничением коагулянтной терапии как до, так и после кардио- существующих методик. Современные рекомен версии благодаря проведенной дважды ЧПэхоКГ дации АСС/AHA/ESC, при всей их многогран и использованию прямых антикоагулянтов. ности и объемности, оставляют открытыми не Есть небольшие исследования ранней отме- которые вопросы, требующие нашего внимания.
ны антикоагулянтной терапии после электри- В настоящее время четко определены рекоменда ческой кардиоверсии под контролем ЧПэхоКГ. ции относительно сроков антикоагулянтной те Так, С.Г. Канорский и соавторы исследовали рапии для тех случаев ФП, когда продолжитель восстановление механической функции лево- ность пароксизма не определена или выявлены го предсердия после успешной кардиоверсии, тромбы в ушке левого предсердия и левом пред определяя максимальную скорость предсердного сердии при проведении ЧПэхоКГ. Для больных, наполнения ЛЖ. При повышении этого показа- у которых известно начало пароксизма и ФП не теля до 50 см/с и более механическую функцию продолжительная, а также не выявлены тромбы левого предсердия считали восстановленной, а в ушке левого предсердия и левом предсердии, антикоагулянтную терапию отменяли. Иссле- общепринятых схем лечения как в отношении дования проводили в течение 1 мес. Результаты антитромботического препарата, так и по срокам демонстрируют положительное влияние корот- его назначения нет. Возникает вопрос, как вести кой продолжительности ФП, нормального раз- себя с больными, у которых ФП длится от 2 сут до мера левого предсердия и отсутствия основной 1 мес? Должны ли они получать антикоагулянт сердечно-сосудистой патологии на темп восста- ную терапию на протяжении 3Ц4 нед до и после новления функции левого предсердия. Нали- кардиоверсии или, возможно, им достаточно чие этих факторов ассоциируется с достаточно короткого курса использования низкомолеку быстрой (в пределах 3Ц7 дней) нормализацией лярных гепаринов? Какая доза этих препаратов функции левого предсердия, что можно подтвер- и продолжительность их применения для профи ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА лактики тромбоэмболических осложнений необ- 3. Внутривенное введение амиодарона может ходима? Поэтому есть все основания надеяться, быть полезным для контроля ЧСС у пациентов с что ответы на эти вопросы спустя некоторое вре- ФП в случаях, когда другие меры неэффективны мя будут получены в больших контролируемых или противопоказаны.
4. Если отсутствует необходимость в кардио исследованиях, также будет разработана тактика версии у пациентов с ФП и дополнительным пу использования низкомолекулярных гепаринов в практической деятельности, учитывая их про- тем проведения, обоснованной альтернативой гнозируемое антитромботическое действие и от- может быть внутривенное введение прокаин амида или ибутилида.
сутствие потребности в тщательном лаборатор Малоэффективно ном контроле.
1. Если частоту желудочковых сокращений при ФП не удается адекватно контролировать с РЕКОМЕНДАЦИИ помощью блокатора -адренорецепторов, дил КОНТРОЛЬ ЧСС ПРИ ФП С ПОМОЩЬЮ тиазема, верапамила или дигоксина (в виде мо ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ нотерапии или комбинации этих средств), для Высокоэффективно снижения ЧСС можно назначить амиодарон 1. Измерение ЧСС в покое и контроль ЧСС с внутрь.
помощью лекарственных средств рекомендуют- 2. У пациентов со стабильной гемодинами ся всем пациентам с персистирующей и постоян- кой, у которых в ФП участвует дополнительный ной формой ФП. путь проведения, можно рассмотреть возмож 2. При отсутствии предвозбуждения желу- ность внутривенного введения прокаинамида, дочков рекомендуется внутривенное введение дизопирамида, ибутилида или амиодарона.
блокаторов -адренорецепторов (эсмолол, ме- 3. Если частоту желудочковых сокращений топролол или пропранолол) или дилтиазема (ве- при ФП не удается контролировать с помощью лекарственных средств или есть подозрение на рапамила) для снижения частоты желудочковых кардиомиопатию, вызванную тахикардией, сле сокращений при остро возникшей ФП;
при этом дует рассмотреть целесообразность катетерной следует соблюдать осторожность у пациентов абляции AV-узла.
с артериальной гипотензией или СН.
3. Внутривенное введение дигоксина или амио ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ дарона рекомендуется для контроля ЧСС у паци Высокоэффективно ентов с ФП и СН, у которых отсутствует дополни 1. Антитромботическая терапия для профи тельный путь проведения.
лактики тромбоэмболий рекомендуется всем 4. У пациентов с развитием при физической пациентам с ФП, за исключением лиц с изо нагрузке симптомов, обусловленных ФП, следует лированной ФП или при наличии противопо оценить адекватность ЧСС во время физической казаний.
нагрузки, при необходимости провести коррек 2. Выбор антитромботического средства для цию медикаментозной терапии для поддержания конкретного пациента должен базироваться на ЧСС в пределах целевых значений.
сопоставлении абсолютного риска инсульта и 5. Дигоксин эффективен при пероральном при кровотечения, а также относительного риска и еме у пациентов с ФП для контроля ЧСС в покое;
пользы.
он показан пациентам с СН или дисфункцией ЛЖ, 3. Пациентам с высоким риском инсульта ре а также пациентам, ведущим малоподвижный об комендуется при отсутствии противопоказаний раз жизни.
проведение длительной антикоагулянтной тера Эффективно пии антагонистом витамина К (целевая величи 1. Комбинация дигоксина с блокатором на МНО: 2,0Ц3,0). К числу факторов, ассоцииро -адренорецепторов или с дилтиаземом (вера ванных с высоким риском инсульта у пациентов памилом) целесообразна для контроля ЧСС как с ФП, относятся ранее перенесенный инсульт, в покое, так и при физической нагрузке у паци- транзиторная ишемическая атака или системная ентов с ФП.
тромбоэмболия, а также ревматический стеноз 2. Целесообразно применять абляцию AV-узла митрального клапана или наличие механическо или дополнительный путь проведения для кон- го искусственного клапана сердца.
троля ЧСС в случаях, когда медикаментозная те- 4. Антикоагулянтная терапия антагонистом рапия недостаточно эффективна или сопровож- витамина К рекомендуется пациентам с не дается развитием побочных эффектов. сколькими факторами умеренного риска тром 1134 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА боэмболических осложнений (возраст старше сутствии противопоказаний к проведению анти 75 лет, АГ, сахарный диабет, СН, нарушение коагулянтной терапии, а также у пациентов, ко систолической функции ЛЖ (ФВ 35% или торые не могут перенести без осложнений стан фракция укорочения <25%).
дартную антикоагулянтную терапию (с целевым 5. На начальном этапе терапии МНО следует МНО 2,0Ц3,0), можно рассмотреть вопрос о бо определять не реже 1 раза в нед, а после стаби лее низкой целевой величине МНО (1,6Ц2,5) для лизации его целевой величины Ч 1 раз в мес.
первичной профилактики инсульта и системной 6. Применение ацетилсалициловой кислоты тромбоэмболии.
в дозе 81Ц325 мг/сут рекомендуется пациентам 2. В случаях когда пациентам группы высоко с низким риском тромбоэмболических ослож го риска необходимо прервать антикоагулянтную нений или лицам, которым противопоказан терапию пероральными средствами на время бо пероральный прием антикоагулянтов.
лее чем 1 нед, можно вводить парентерально не 7. У пациентов с ФП и механическими кла фракционированный или низкомолекулярный панами сердца определение целевого уровня для гепарин, хотя эффективность такого лечения не антикоагулятной терапии должно базироваться достаточно хорошо установлена.
на типе искусственного клапана;
при этом под 3. После реваскуляризации миокарда пациен держивают величину МНО не менее 2,5.
там с ФП можно назначить одновременно с не 8. Пациентам с трепетанием предсердий ре прямыми антикоагулятами ацетилсалициловую комендуется такая же антитромботическая те кислоту в низких дозах (менее 100 мг/сут) и/или рапия, как и лицам с ФП.
клопидогрел (75 мг/сут), но такая тактика ассо Эффективно циируется с повышенным риском кровотечений.
1. В целях первичной профилактики тромбо 4. Пациентам, которым проводят реваскуля эмболии у пациентов с ФП неклапанной этио ризацию миокарда, можно прервать проведение логии, у которых установлен хотя бы один из антикоагулянтной терапии для предотвращения факторов риска (возраст старше 75 лет, особенно развития кровотечений, однако после вмеша для женщин, АГ, сахарный диабет, СН или дис тельства ее следует возобновить как можно бы фукция ЛЖ), целесообразно проведение анти стрее и провести коррекцию дозы препаратов для тромботической терапии ацетилсалициловой достижения терапевтических значений МНО.
кислотой или антагонистом витамина К с уче Во время такого перерыва в лечении можно на том оценки риска кровотечения, возможности значить ацетилсалициловую кислоту. Пациентам, безопасного проведения длительной антикоагу которым проводят чрескожное коронарное вме лянтной терапии и предпочтений пациента при шательство, в качестве поддерживающей терапии выборе лечения.
следует назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут 2. У пациентов с неклапанной ФП, у кото и варфарин (МНО 2,0Ц3,0). Клопидогрел следу рых имеется 1 или несколько менее подтверж ет применять после введения непокрытого ме денных факторов риска (возраст 65Ц74 года, таллического стента в течение минимум 1 мес, женский пол или ИБС), целесообразно лече ние ацетилсалициловой кислотой или антаго- после имплантации стента, элютирующего сиро лимус, Ч 3 мес, после стента, элютирующего па нистом витамина К.
3. Выбор антитромботической терапии на клитаксел, Ч 6 мес, у отдельных пациентов, при основе вышеописанных критериев обоснован нимающих только варфарин, Ч 12 мес и дольше.
независимо от формы ФП (пароксизмальной, 5. У пациентов с ФП, перенесших ишемический персистирующей или постоянной).
инсульт или системную тромбоэмболию во время 4. Пациентам с ФП, не имеющим механиче- терапии антикоагулянтами (МНО 2,0Ц3,0), может ского клапана сердца, целесообразно прервать быть обоснованным проведение более интенсив антикоагулянтную терапию (не более чем на ной антикоагулянтной терапии до целевого зна 1 нед) для проведения процедур с повышен чения МНО 3,0Ц3,5.
ным риском кровотечения.
КАРДИОВЕРСИЯ ПРИ ФП 5. Целесообразно регулярно проводить по вторную оценку необходимости в антикоагу- Фармакологическая кардиоверсия Высокоэффективно лянтной терапии.
1. В целях фармакологической кардиоверсии Малоэффективно 1. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с при ФП рекомендуется применение флекаини повышенным риском кровотечения, но при от- да, дофетилида, пропафенона или ибутилида.
ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Эффективно Медикаментозное усиление кардиоверсии по стоянным током 1. Обосновано применение амиодарона для Эффективно фармакологической кардиоверсии при ФП.
1. Предварительная терапия амиодароном, 2. У отдельных пациентов можно прибегать к флекаинидом, ибутилидом, пропафеноном или однократному приему внутрь пропафенона или соталолом может быть полезной для усиления флекаинида (лтаблетка в кармане) для купиро кардиоверсии постояным током и предотвраще вания приступа ФП в амбулаторных условиях, ния рецидивов ФП.
если в клинике установлено, что такое лечение 2. У пациентов с рецидивом ФП после успеш безопасно. Перед началом терапии антиарит ной кардиоверсии может быть целесообразным мическими препаратами пациенту следует на повторное проведение этой процедуры после значить блокатор -адренорецепторов или дил применения антиаритмических препаратов.
тиазем (верапамил) для предотвращения воз Малоэффективно можного быстрого проведения импульсов по 1. У пациентов с персистирующей формой AV-узлу.
ФП можно рассмотреть возможность примене 3. В амбулаторных условиях оправдано назна ния блокаторов -адренорецепторов, дизопира чение амиодарона у пациентов с пароксизмаль мида, дилтиазема, дофетилида, прокаинамида ной или персистирующей формой ФП в случаях, или верапамила, хотя эффективность указанных когда необходимо быстро восстановить синусо средств в повышении вероятности успешной вый ритм.
кардиоверсии постоянным током или в предот Малоэффективно вращении ранних рецидивов ФП точно не уста 1. Можно рассмотреть возможность примене новлена.
ния хинидина или прокаинамида для кардиовер 2. У пациентов, не имеющих заболевания сии при ФП, но эффект их применения в таких сердца, можно рассмотреть целесообразность случаях недостаточно хорошо установлен.
начала лечения антиаритмическими препарата ми в амбулаторных условиях для повышения ве Электрическая кардиоверсия постоянным роятности успешной кардиоверсии при ФП.
током 3. Можно рассмотреть возможность амбу Высокоэффективно латорного применения антиаритмических пре 1. В случае отсутствия быстрой реакции желу паратов для повышения вероятности успешной дочков на проведение медикаментозной терапии кардиоверсии при ФП у пациентов с определен при ФП пациентам с ишемией миокарда, симпто ными заболеваниями сердца, если у пациента мами АГ, стенокардией или СН рекомендуется уже установлена безопасность применения дан немедленная кардиоверсия постоянным током.
ного антиаритмического средства.
2. Немедленное проведение кардиоверсии по Профилактика тромбоэмболии у пациентов стоянным током рекомендуется для пациентов с с ФП при проведении кардиоверсии предвозбуждением желудочков в случаях, когда Высокоэффективно ФП сопровождается высокой частотой желудоч 1. У пациентов с ФП длительностью 48 ч и бо ковых сокращений или нестабильной гемодина лее, или если ее длительность неизвестна, реко микой.
мендуется проведение антикоагулянтной терапии 3. Кардиоверсия рекомендуется в случаях, с целевыми значениями МНО 2,0Ц3,0 в течение когда пациент плохо переносит симптомы ФП.
минимум 3 нед перед кардиоверсией и в течение В случае рецидива ФП можно провести повтор 4 нед после нее независимо от метода, используе ную кардиоверсию постоянным током после мого для восстановления синусового ритма.
применения антиаритмических препаратов.
2. Пациентам с ФП длительностью более 48 ч, Эффективно которым необходимо немедленное проведение 1. Кардиоверсия постоянным током может кардиоверсии в связи с нестабильной гемоди быть эффективна в восстановлении синусового намикой, следует ввести внутривенно болюсно ритма в качестве составной части долгосрочной гепарин с последующей непрерывной внутри тактики ведения пациентов с ФП.
венной инфузией гепарина до увеличения АЧТВ 2. При выборе редко повторяемых кардиовер в 1,5Ц2,0 раза по сравнению с контрольным зна сий для лечения симптоматической или рециди- чением. После этого необходимо проводить те вирующей ФП целесообразно учитывать поже- рапию пероральными антикоагулянтами (МНО лания пациента в отношении лечения. 2,0Ц3,0) в течение минимум 4 нед, так же как при 1136 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА плановой кардиоверсии. Недостаточно данных 3. Целесообразно проводить медикаментоз об эффективности подкожного введения в этих ную терапию амбулаторно у пациентов с ФП, не целях низкомолекулярного гепарина. имеющих сопутствующих заболеваний сердца и 3. Пациентам с ФП длительностью менее 48 ч, хорошо переносящих прием антиаритмических сопровождаемой нестабильной гемодинамикой, препаратов.
кардиоверсию следует проводить немедленно без 4. При идиопатической ФП без структурных предварительной антикоагулянтной терапии.
изменений сердца можно назначить прием про Эффективно пафенона или флекаинида амбулаторным паци 1. В течение 48 ч после начала ФП вопрос о ентам, у которых на момент начала терапии от необходимости проведения антикоагулянтной мечается синусовый ритм.
терапии перед кардиоверсией или после нее мо 5. Благоприятный эффект может оказать при жет решаться на основании оценки риска разви менение соталола у амбулаторных пациентов тия тромбоэмболии у пациента.
с наличием синусового ритма, отсутствием или 2. В качестве альтернативы применения анти минимальной выраженностью заболевания серд коагулянтов перед кардиоверсией при ФП це ца и пароксизмальной ФП в случае, если исход лесообразно провести ЧПэхоКГ для выявления ная длительность интервала QЦT менее 460 мс, тромба:
отмечен нормальный уровень электролитов и от 2a) пациентам, у которых тромб не выявлен, сутствуют факторы риска, ассоциированные целесообразно немедленно провести кардиовер с проаритмией.
сию после введения антикоагулянта.
6. Катетерная абляция является обоснован После этого рекомендуется продолжить ле ной альтернативой медикаментозному лечению чение пероральным антикоагулянтом (МНО для предотвращения рецидивирующей ФП у па 2,0Ц3,0) в течение минимум 4 нед, как при пла циентов с аритмией, сопровождающейся выра новой кардиоверсии.
женной симптоматикой, при отсутствии увели Недостаточно данных, свидетельствующих чения или незначительном увеличении левого об эффективности применения в данном случае предсердия.
низкомолекулярного гепарина.
2б) пациентам, у которых выявлен тромб, це- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФП лесообразно провести антикоагулянтную терапию Высокоэффективно (МНО 2,0Ц3,0) в течение минимум 3 нед перед вос- 1. При отсутствии противопоказаний реко становлением синусового ритма и в течение 4 нед мендуется применение блокаторов -адрено после него;
более длительная терапия антикоагу- рецепторов для предотвращения развития после лянтами может быть обоснованной после успеш- операционной ФП у пациентов, которым прове ной кардиоверсии, поскольку в таких случаях со- дено оперативное вмешательство на сердце.
храняется повышенный риск тромбоэмболии.
2. Рекомендуется применение средств, замед 3. При кардиоверсии у пациентов с трепетанием ляющих проведение по AV-узлу, для контроля предсердий может оказать благоприятный эффект ЧСС у пациентов с развившейся послеопераци проведение антикоагулянтной терапии в соответ онной ФП.
ствии с рекомендациями для пациентов с ФП.
Эффективно 1. Применение амиодарона в предоперацион ПОДДЕРЖАНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА ный период у пациентов, которым запланирова Высокоэффективно но оперативное вмешательство на сердце, сни 1. Перед началом терапии антиаритмическими жает частоту случаев ФП и является адекватной препаратами рекомендуется лечение, направлен профилактической терапией у пациентов с высо ное на устранение обратимых причин ФП, вызы ким риском развития послеоперационной ФП.
вающих развитие повторных приступов.
2. Пациентам, у которых развилась после Эффективно операционная ФП, целесообразно проводить 1. У пациентов с ФП может применяться ме фармакологическую кардиоверсию ибутилидом дикаментозная терапия для поддержания сину сового ритма и предотвращения кардиомиопа- или кардиоверсию постоянным током для вос становления синусового ритма.
тии, вызываемой тахикардией.
2. Обоснованно рассматривать редкие, хоро- 3. Рекомендуется применение антиаритми шо переносимые пациентом рецидивы ФП в ка- ческих препаратов для поддержания синусового честве успешного результата терапии антиарит- ритма у пациентов с рецидивирующей или ре мическими препаратами. фрактерной послеоперационной ФП.
ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 4. Рекомендуется применение антитромботи- стотой желудочковых сокращений, сопровождае ческих средств у пациентов с развившейся послео- мую нестабильной гемодинамикой.
перационной ФП. 3. Рекомендуется внутривенное введение про каинамида или ибутилида для восстановления си Малоэффективно 1. У пациентов с повышенным риском раз- нусового ритма у пациентов с WPW-синдромом, у которых ФП сопровождается стабильной гемо вития ФП после оперативного вмешательства динамикой при наличии широких комплексов QRS на сердце можно рассмотреть возможность при (120 мс) на ЭКГ или высокой частоты желудочко менения соталола в профилактических целях.
вых сокращений вследствие их предвозбуждения.
ОСТРЫЙ ИМ Эффективно Высокоэффективно 1. Целесообразно внутривенное введение флека 1. Кардиоверсия постоянным током рекомен инида или проведение кардиоверсии постоянным дуется пациентам с тяжелыми нарушениями гемо током в случаях, когда у пациентов с ФП с участием динамики, стойкой ишемией или в случае невоз дополнительных путей проведения отмечается вы можности достижения адекватного контроля ЧСС сокая частота желудочковых сокращений.
с помощью медикаментозной терапии у пациентов Малоэффективно с острым ИМ и ФП.
1. Целесообразно внутривенное введение 2. Рекомендуется внутривенное введение амио прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или дарона для снижения частоты желудочковых со амиодарона при стабильной гемодинамике у па кращений в ответ на ФП и улучшения функции циентов с ФП с вовлечением дополнительных ЛЖ у пациентов с острым ИМ.
путей проведения.
3. Рекомендуется внутривенное введение блока ГИПЕРТИРЕОЗ торов -адренорецепторов и недигидропиридино Высокоэффективно вых блокаторов кальциевых каналов для снижения 1. Рекомендуется применение блокаторов частоты желудочковых сокращений в ответ на ФП -адренорецепторов при отсутствии противопо у пациентов с острым ИМ, у которых отсутствует казаний для контроля ЧСС у пациентов с ФП, дисфункция ЛЖ, бронхоспазм или AV-блокада.
осложненной тиреотоксикозом.
4. Пациентам с ФП и острым ИМ рекоменду 2. Если нельзя назначить блокатор -адрено ется при отсутствии противопоказаний введение рецепторов, рекомендуется применение недигид нефракционированного гепарина (до достижения ропиридинового блокатора кальциевых каналов АЧТВ в 1,5Ц2,0 раза больше по сравнению с конт для контроля частоты желудочковых сокращений рольным значением).
у пациентов с ФП и тиреотоксикозом.
Эффективно 3. Пациентам с ФП и тиреотоксикозом реко 1. Целесообразно внутривенное введение пре мендуется пероральное применение антикоагу паратов наперстянки для снижения частоты же лянтов (МНО 2,0Ц3,0).
лудочковых сокращений и улучшения функции 4. После достижения эутиреоидного состоя ЛЖ у пациентов с острым ИМ и ФП, ассоцииро ния проводят такую же профилактику анти ванной с выраженной дисфункцией ЛЖ и СН.
тромботическими средствами, как и у пациентов с ФП без гипертиреоза.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП, АССОЦИИРОВАННОЙ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ФП С WPW-СИНДРОМОМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Высокоэффективно Высокоэффективно 1. Катетерная абляция дополнительных путей 1. Рекомендуется применение дигоксина, бло проведения рекомендуется пациентам с наличием катора -адренорецепторов или недигидропири симптомов ФП с WPW-синдромом, особенно па диновых блокаторов кальциевых каналов для кон циентам с синкопальными состояниями, обуслов троля частоты желудочковых сокращений у бере ленными высокой ЧСС и коротким рефрактерным менных с ФП.
периодом дополнительных путей проведения.
2. Рекомендуется кардиоверсия постоянным 2. Немедленное проведение кардиоверсии током беременным, у которых ФП сопровожда постоянным током рекомендуется для предот- ется нестабильной гемодинамикой.
вращения фибрилляции желудочков у пациентов 3. Профилактику тромбоэмболии рекоменду с коротким рефрактерным периодом антероград- ется проводить в течение всего периода беремен ного пути, у которых отмечают ФП с высокой ча- ности пациенткам с ФП, за исключением лиц с 1138 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА низким риском развития тромбозов. При выборе сокращений у пациентов с бронхообструктивным антикоагулянтов или ацетилсалициловой кисло- заболеванием легких, у которых развилась ФП.
ты должен учитываться период беременности. 3. Следует провести кардиверсию постоян Малоэффективно ным током у пациентов с заболеванием легких с 1. Во время I триместра и последнего месяца нестабильной гемодинамикой в результате ФП.
беременности у пациенток с ФП и факторами ри ска развития тромбоэмболии следует рассмотреть ЛИТЕРАТУРА возможность введения нефракционированного 1. Де Фритас Г.Р., Богусславский Д. (2001) Первичная профилактика инсуль гепарина посредством непрерывной внутри- та. Инсульт, 1: 7Ц31.
2. Дзяк Г.В., Клигуненко О.М., Снигар В.И. и соавт. (2004) Фракционированные венной инфузии (до достижения АЧТВ, в 1,5 - и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. Здоровье, 192 с.
раза превышающего контрольные значения) или 3. Дзяк Г.В., Лапшей С.Л. (1997) Мерцательная аритмия: современное со стояние проблемы. Междунар. мед. журнал, 3: 6Ц9.
подкожных инъекций по 10 000Ц20 000 ЕД через 4. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г. и соавт. (2004) Стратегия каждые 12 ч с коррекцией дозы через 6 ч после лечения фибрилляции предсердий. Леч. врач, 3: 60Ц65.
5. Комарова В.П. (2000) Фармакоэкономические исследования низкомоле инъекции для увеличения АЧТВ в 1,5 раза по кулярного гепарина эноксапарина в клинической практике. Клин. фарма сравнению с контрольным значением.
кология и терапия, 1: 79Ц81.
6. Кушаковский М.С. (1999) Фибрилляция предсердий. Фолиант, Спб.,176 c.
2. Во время I триместра и последнего месяца 7. Панченко Э.П. (2003) Профилактика кардиоэмболического инсульта у беременности можно рассмотреть возможность больных мерцательной аритмией. Кардиоваскуляр. терапия и профилак подкожного введения низкомолекулярного гепа- тика, Т. 2, 3: 64Ц69.
8. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fi рина пациенткам с ФП и факторами риска раз brillation Ч executive summary (2006) Eur. Heart J., 27: 1979Ц2030.
вития тромбоэмболии, хотя недостаточно дан 9. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fi bril lation. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ных об эффективности такого метода.
(AFFIRM) Investigators (2002) New Engl. J. Med., 347 ( 23): 1825Ц1833.
3. Во время II триместра беременности следу 10. Albers G.W., Dalen J.E., Laupacis A. et al. (2001) Antithrombotic therapy in ет рассмотреть возможность перорального при- atrial fi brillation. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest., 119 (1 Suppl): 194Ц206.
менения антикоагулянтов у беременных с ФП и 11. Berger M., Schweitzer P. (1998) Timing of thromboembolic events after electri высоким риском развития тромбоэмболий.
cal cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis.Amer. J.
Cardiology, 82: 1545Ц1547.
4. Можно рассмотреть возможность при 12. Blackshear J.L., Johnson W.D., Odell J.A. et al. (2003) Thoracoscopic ext менения хинидина или прокаинамида для фар racardiac obliteration of left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1249Ц1252.
макологической кардиоверсии у пациенток со 13. Carlsson J. (2001) Mortality and stroke rates in a trial of Rhythm Control versus стабильной гемодинамикой, у которых ФП раз Rate Control in atrial fi brillation: results from the STAF Pilot Phase (Strategies вилась во время беременности. of Treatment of Atrial Fibrillation). J. Amer. Coll. Cardiol., 38 (3): 603Ц604.
14. Chung S., Blackshear J., Shеn W.K. et al. (2001) Epidemiology and atrial fibril lation: clinical implications. JACC, 37: 371Ц378.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП И ГКМП 15. Deplanque D., Corea F., Arquizan C. et al. (1999) Stroke and atrial fi brillation:
Высокоэффективно is stroke revention treatment appropriate beforehand? Heart, 92: 563Ц569.
1. Рекомендуется пероральное применение 16. Design of a clinical trial for the assessment of cardioversion using transesoph ageal echocardiography (the ACUTE Multicenter Study) (1998) Am. J. Cardiol., антикоагулянтов (МНО 2,0Ц3,0) у пациентов с 81: 877Ц883.
ГКМП, у которых развилась ФП.
17. Dunn M. (1998) Thromboembolism with atrial flutte. Am. J. Cardiol., 82: 638.
18. Ezekowitz M.D., Verheugt F.W. (2000) Should patients with paroxysmal atrial Эффективно fi brillation be treated with chronic antiplatelet drugs? Abstracts of the XXIInd 1. Можно применять антиаритмические пре Congress of ESC: 26.
параты для предотвращения рецидива ФП у па- 19. Falk R.H. (2002) Management of Atrial fi brillation - radical reform or modest modification? N. Engl. J. Med., 347(23): 1883Ц1884.
циентов с ГКМП. Предпочтительно приме 20. Fukazawa H., Yamamoto K., Ikeda U. et al. (1998) Effect of mitral regurgitation нять дизопирамид в комбинации с блокатором on coagulation activity in atrial fibrillation. Am. J. Cardiol., 81: 93Ц96.
21. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. (2001) Prevalence of diagnosed atrial -адрено рецепторов или недигидропиридино fi brillation in adults: national implications for rhythm management and stroke вый блокатор кальциевых каналов, или прово prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study, 285: 2370Ц2375.
дить монотерапию амиодароном.
22. Halperin J.L., Gomberg-Maitland M. (2003) Obliteration of the left atrial append age for prevention of thromboembolism. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1259Ц1261.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП 23. Hart R.G., Benavente O., McBride R. et al. (1999) Antithrombotic therapy to И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ prevent stroke in patients with atrial fi brillation: a meta-analysis. Ann. Intern.
Высокоэффективно Med., 131: 492Ц501.
24. Hart R., Halperin J.L. (2001) Atrial fi brillation and Stroke. Concepts and con 1. В первую очередь рекомендуется провести troversies, 32: 803Ц808.
коррекцию гипоксемии и ацидоза пациентам, у 25. Hart R.G., Palacio S., Pearce L.A. (2002) Atrial fibrillation, Stroke, and acute Anti thrombotic Therapy. Analysis of randomized clinical trials. Stroke, 33: 2722Ц2727.
которых ФП развилась во время острого легоч 26. Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T. et al. (2000) Cardioembolic vs. Noncardioembolic ного заболевания, его обострения или при хро strokes in atrial fi brillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation studies, Cardiovascular Dis., 10: 39Ц43.
ническом заболевании легких.
27. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. (2000) Stroke with intermittent atrial 2. Рекомендуется применение дилтиазема или fi brillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in верапамила для контроля частоты желудочковых Atrial Fibrillation Investigators. J. Amer. Coll. Cardiol., 35 (1): 183Ц187.
ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 28. Hirsh J., Anand S.S., Halperin J.L. et al. (2001) Guide to Anticoagulant Ther- 36. Ro er A., Eskilsson J., Olsson B. (2000) Transesophageal echocardiography apy: Heparin. A Statement for Healthcare professionals From the American guided cardioversion atrial fibrillation and flutter. Eur. Heart J., 21: 837Ц847.
Heart Association. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 21: 9Ц33. 37. Sievert H., Lech M., Treples T. et al. (2002) Percutaneous left atrial appendage 29. Hirsh J., Fuster V., Ansell J. et al. (2003) American Heart Association/American Col- transcatheter occlucion to prevent stroke high risk patients with atrial fi brilla lege of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation: 1692Ц1711. tion.Circulation, 105: 1887Ц1889.
30. Klein A.L., Grimm R.A., Murray R.D. et al. (2001) Assessment of Cardioversion 38. Stellbrink D., Hanrath P. (2000) Optimal management cardio version atrial fi Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesopha- brillation and flutter: still a stunning problem. Eur. Heart J., 21: 793Ц798.
geal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. 39. Stellbrink D., Nixdorff U., Hofmann T. et al. (2004) ACE (Anticoagulation in Car N. Engl. J. Med., 344(19): 1411Ц1420. dioversion using Enoxaparin) Study Group. Safety and effi cacy of enoxaparin 31. Mark D., Cowper P., Bercowitz S. et al. (1998) Economic assessment of low- compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention molecular-weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin in acute of thromboembolic complications in cardioversion of nonvalvular atrial fi brilla coronary syndrome patients: results from the ESSENSE randomized trial, Cir- tion: the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin (ACE) trial. Circu culation, 97: 1702Ц1707. lation, 109: 997Ц1003.
32. Nacarelli G.V., DellТOrfano J.T., Wolbrette D.L. et al. (2000) Cost-effective 40. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Transesophageal echocar management of acute atrial fi brillation: role of rate control, spontaneous con- diographic correlates of thromboembolism in high- risk patients with nonvalvular version, medical and direct current cardioversion, transesophageal echocar- atrial fibrillation: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Commit diography, and antiembolic therapy. Amer. J. Cardiology, 85: 36Ц45. tee on Echocardiography (1998) Ann. Intern. Med., 128: 639Ц647.
33. Ostermayer S.H., Reisman M., Kramer P.H. et al. (2005) Percutaneous left 41. Thibault B., Talajic M., Dubuc M. et al. (2000) Thromboembolic events occur atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in in patients with atrial fibrillation despite maintenance of sinus rhythm or use of high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the interna- anticoagulations. Circulation, 102: 627.
tional multi-center feasibility trials. J. Am. Coll. Cardiol., 46: 9Ц14. 42. Turpie A.G., Gallus A.S., Hoek J.A. for the Pentasaccharide Investigators 34. Page R.L. (2000) Atrial Fibrillation takes the spotlight in the Arrhythmia Ses- (2001) A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis sions at this yearТs AHA. Annual Scientifi c Sessions of the American Heart after total hip replacement. N Engl J Med, 344: 619Ц25.
Association, November, New Orleans, USA. 42. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. (2002) A comparison of rate control 35. Reiter M., Bucek R.A., Koca N. et al. (2003) PERSIST. Idraparinux and liver enzymes: and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fi brillation. New observations from the PERSIST trial. Blood Coagul. Fibrinol., 14(1): 61Ц65. Engl. J. Med., 347 ( 23): 1834Ц1840.
1140 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 5 О.С. Сычев, А.Н. Соловьян СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ...................1147 ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С ГЕМОДИ НАМИЧЕСКИ СТАБИЛЬНОЙ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ОЧАГОВАЯ) ТАХИКАРДИЕЙ........................................... ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ................. ТАХИКАРДИИ У ПАЦИЕНТОВ ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА.. КОМПЛЕКСАМИ QRS.................................1161 ЛИТЕРАТУРА............................................... Пароксизмальные нарушения сердечного ных аритмий включают re-entry, эктопический ритма Ч одна из наиболее острых проблем со- автоматизм и триггерную активность.
временной кардиологии. По данным ACC они Тахикардии с узкими комплексами QRS ежегодно уносят от 300 до 600 тыс. жизней, что В основе тахиаритмий лежит один или не составляет 1 смерть каждую минуту. Большин- сколько механизмов, включая нарушение фор ство больных Ч лица трудоспособного возраста. мирования импульса и нарушение проведения Как правило, к такому фатальному исходу, как импульса (циркуляция волны возбуждения Ч остановка кровообращения, приводят желудоч- re-entry). Ткани с аномальным автоматизмом, ковая фибрилляция (75%), асистолия (20%) и лежащим в основе механизма наджелудочко электромеханическая диссоциация (5%), причем вых тахиаритмий, могут находиться в предсер доля выживших пациентов, перенесших хотя бы диях, AV-соединении или в мышечных муфтах однократно эпизод вышеуказанных ситуаций, сосудов, которые непосредственно вступают достаточно невелика Ч 19% общего количества. в контакт с предсердиями, таких как верхняя и С другой стороны, относительно более благо- нижняя полые вены или легочные вены. Клет приятное течение пароксизмальных нарушений ки с повышенным автоматизмом обладают бо сердечного ритма может осложнять множество лее высокой скоростью 4 фазы диастолической заболеваний. Пароксизмальные суправентрику- деполяризации и, следовательно, повышенной лярные тахиаритмии составляют 4/5 общего числа скоростью формирования импульса по сравне тахикардий. Они занимают промежуточное ме- нию с основным водителем ритма Ч синусовым сто между потенциально летальными аритмиями узлом. Если скорость формирования импульса и доброкачественными нарушениями сердечно- в эктопическом очаге превышает таковую в си го ритма. нусовом узле, то эктопический очаг становится Пароксизмальные суправентрикулярные доминирующим очагом автоматизма сердца, по тахиаритмии имеют следующие характеристики: давляя активность синусового узла. Активность 1) внезапное начало и окончание приступа;
эктопического очага может быть устойчивой (до 2) обычно регулярный ритм с незначительны- минирует большую часть времени в течение су ми колебаниями частоты;
ток) или неустойчивой.
3) ЧСС 100Ц250 уд./мин, обычно Ч 140 - Пусковой (триггерный) механизм тахикардии 220 уд./мин;
связан с нарушением фазы реполяризации. Триг 4) частота сокращений желудочков соот- герные ритмы возникают в результате преры ветствует частоте сокращений предсердий или вания фазы реполяризации сердечной клетки, меньше при наличии АV-блокады;
это явление называется постдеполяризацией.
5) комплексы QRS, как правило, узкие, но при Если величина постдеполяризации достигает аберрантном проведении могут расширяться. порогового значения, то возникает ранний ПД Основные механизмы развития пароксизмаль- в фазу реполяризации.
ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Наиболее распространенный механизм арит- сердной активности, ее частоты и связи с желу мии Ч повторный вход импульса в один и тот же дочковым ритмом имеет важное значение.
участок миокарда, который может проявляться В ходе типичной предсердной тахикардии предсердная активность предшествует каждому в различных формах. Самая простая форма Ч комплексу QRS. Поскольку интервал PЦR мо это циркуляция электрического импульса вокруг жет меняться в соответствии со способностью определенного участка миокарда. Этот механизм АV-узла к проведению и частотой предсерд возникновения повторного входа возбуждения ной тахикардии, обычно волна Р расположе называют re-entry. Для возникновения и под на во второй половине цикла тахикардии, при держания re-entry требуется ряд условий. Для этом интервал PЦR короче, чем интервал RЦP.
возникновения кругового движения тахикардии Важно, что предсердная тахикардия может про необходим однонаправленный блок проведения должаться, несмотря на развитие АV-блокады, в одном из участков круга re-entry. Однонаправ поскольку активация желудочков не является ленный блок может быть следствием повыше обязательной частью петли тахикардии. Четыре ния ЧСС или возникновения преждевременного других вида тахикардии с узкими комплексами импульса (экстрасистолы), который изменяет QRS, при которых интервал RЦP обычно превы рефрактерный период одного из участков петли шает интервал PЦR, включают синусовую реци re-entry. Замедление проведения необходимо как прокную тахикардию, неправильную синусовую для инициации, так и для поддержания круго тахикардию, атипичную АV-реципрокную та вого движения импульса. В случае ортодромной хикардию, а также перманентную (непароксиз АV-реципрокной тахикардии (то есть антеро мальную) форму реципрокной тахикардии АV градное проведение импульса происходит через соединения. АV-блокада при продолжающейся АV-узел, а ретроградное проведение Ч по допол тахикардии может возникать в случае re-entry нительному пути), замедление проведения че в синусовом узле, синусовой тахикардии и ати рез АV-узел дает возможность дополнительному пичном АV-узловом re-entry. Антероградное про пути восстановиться, то есть выйти из периода ведение через быстрый проводящий путь АV-узла рефрактерности.
и ретроградное проведение через медленный Тахикардия с узкими комплексами QRS (ком проводящий путь АV-узла образуют петлю по плекс QRS <120 мс) может быть вызвана форми вторного входа для атипичного АV-узлового re рованием импульсов в синусовом узле (синусо entry, в то время как антероградное проведение вая тахикардия), петлей re-entry в синусовом узле через АV-узел и ретроградное проведение через или прилежащем участке предсердия (синусовая медленный дополнительный проводящий путь реципрокная тахикардия), в предсердии (пред обеспечивают петлю дпя непароксизмальной сердная тахикардия, трепетание и фибрилляция АV-реципрокной тахикардии. У некоторых па предсердий, в области АV-узел Ч пучок Гиса циентов, у которых волна Р расположена в сере (тахикардия АV-соединения), а также в результа дине сердечного цикла, отмечается АV-узловое те re-entry, возникающего в АV-узле или в пере re-entry с двумя медленными проводящими путя ходной зоне по периметру АV-узла Ч АV-узловая ми, один антероградный, а другой pетроградный, реципрокная тахикардия (АВУРТ), или re-entry, так называемое медленно-медленное (slow-slow) при котором АV-узел и пучок Гиса образуют путь АV-узловое проведение.
антероградного АV-проведения, а дополнитель При типичной тахикардии АV-узлового re ный АV-путь обеспечивает ретроградное прове entry предсердия и желудочки активируются дение ортодромная АV реципрокная тахикардия.
одновременно в связи с антероградным прове Реже замедление проведения импульса во вну дением через медленный проводящий путь и ре трижелудочковой специализированной прово троградным проведением через быстрый прово дящей системе может приводить к формирова дящий путь. Ретроградная волна Р скрывается нию желудочковой тахикардии с комплексами комплексом QRS или прорисовывается в конеч продолжительностью <120 мс (фасцикулярная ной части комплекса QRS. Может отмечаться тахикардия). Довольно часто тщательный анализ АV-блокада при продолжающейся тахикардии.
ЭКГ в 12 отведениях, особенно если удается за- При ортодромной АV-реципрокной тахикардии регистрировать ее в ходе массажа каротидного петля тахикардии формируется антероградным синуса или другой вагусной пробы, облегчает проведением через АV-узел и ретроградным про установление правильного диагноза. Правиль- ведением через дополнительный АV-путь. Рет ная идентификация места возникновения пред- роградная активация предсердий следует за ком 1142 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА плексом QRS, а волна Р расположена на сегмен- Клинический анамнез ритмичных и нерит те ST. Тахикардия не может продолжаться при мичных сердцебиений у пациентов с установлен наличии АV-блокады. В обоих случаях, при АV- ным синдромом предвозбуждения желудочков узловом re-entry и АV-реципрокной тахикардии, указывает на эпизоды фибрилляции предсердий, ретроградные волны Р отмечаются в первой по- что требует проведения ЭФИ, поскольку у этих ловине цикла тахикардии, так что интервал RЦP пациентов отмечают высокий риск внезапной короче интервала PЦR. смерти. В других случаях диагноз устанавливают При тахикардии с узкими комплексами QRS на основании тщательного анализа ЭКГ (в 12 от может отмечаться АV-диссоциация. Если это ведениях), снятой во время тахикардии. Поэто происходит, тахикардия чаще всего исходит из му пациентам с длительной аритмией в анамнезе АV-узла Ч пучка Гиса или дистальных отделов целесообразно иметь, по крайней мере, одну ЭКГ пучка Гиса. В 12 отведениях, снятую во время пароксизма Дифференциальная диагностика тахикардии аритмии. Автоматические системы анализов с узкими комплексами QRS ЭКГ ненадежны, что затрудняет установление Пациентам необходимо выполнить ЭКГ точного аритмического диагноза.
в 12 стандартных отведениях в со стоянии по- При узких комплексах QRS (<120 мс) тахи коя. Выявление синдрома предвозбуждения кардия почти всегда является наджелудочко желудочков (дельта-волны) на ЭКГ у пациен- вой (схема 5.2). Если отсутствуют зубцы Р или тов с анамнезом пароксизмов ритмичного серд- имеются явные признаки предсердной актив цебиения достаточно для постановки диагноза ности, а интервалы RЦR одинаковы, то, веро WPW-синдрома, и нет необходимости регистра- ятнее всего, это АV-узловая реципрокная та ции спонтанных эпизодов тахикардии для назна- хикардия. Зубец Р при АV-узловой реципрокной чения терапии (схема 5.1). тахикардии может частично скрываться внутри Клиника сердцебиения (исключить заболевания сердца) Преэкзитация Нет Да Подозрение на Клиническая характеристика AV-реципрокную аритмий тахикардию Наличие синкопе Да Нет Подтверждается Неритмичное ритмичное сердце- сердцебиение биение Подозрение на фибрилляцию предсердий, мультифокальную предсердную тахикардию или трепетание предсердий с неправильной Направить АV-проводимостью к аритмологу Заключительное исследование и рекомендации Схема. 5.1. Первичная оценка больных с подозрением на AV-реципрокную тахикардию ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА комплекса QRS или деформировать комплекс ны, то может также оказаться полезным исполь QRS, имитируя псевдозубец R в отведении V1 зование пищеводных электродов.
и/или псевдозубец S в нижних отведениях. Фокусная узловая тахикардия у пациентов Если зубец Р выявляется на сегменте ST и от- может имитировать образец АV-узловой реци стоит от комплекса QRS >70 мс, то скорее все- прокной тахикардии и может демонстрировать го, это АV-реципрокная тахикардия. Если при АV-диссоциацию и/или при этом отмечается ре тахикардии интервал RЦP длиннее интер вала гулярный ритм.
PЦR, то более вероятный диагноз Ч латипичная Неотложная терапия при тахикардии с узкими АV-узловая реципрокная та хикардия (посто- комплексами QRS янная форма узловой реципрокной тахикардии Для купирования тахикардии с узкими ком либо АV-реципрокная тахикардия через мед- плексами QRS следует начать с вагусных при ленно проводящий дополнительный путь) или емов (проба Вальсальвы, массаж каротидного предсердная тахикардия. синуса, погружение лица в холодную воду и В дифференциальной диагностике могут по- т.д.), влияющих на АV-проводимость. При от мочь реакции тахикардии с узкими комплексами сутствии положительного эффекта пациентам QRS на аденозин фосфат или массаж каротид- со стабильной гемодинамикой следует начать ного синуса. При введении аденозин фосфата внутривенное введение противоаритмических и массаже каротидного синуса желательно сня- лекарственных средств. Препаратами выбора тие ЭКГ в 12 отведениях. Если зубцы Р не вид- являются аденозин фосфат или антагонисты Тахикардия с узкими комплексами QRS Регулярная ли тахикардия?
Нет Да Видимые ли волны Р?
Фибрилляция предсердий Предсердная тахикардия/ трепетание с неправильным АV-проведением Предсердный ритм больше, Полифокусная предсердная чем желудочковый ритм Нет тахикардия Да Трепетание предсердий или Анализ интервала RЦP предсердная тахикардия Короткий Длинный (RP>PR) (RP
и коротком периоде полувыведениия. Поэтому Критериями СА тахикардии являются:
чаще всего предпочтение отдается внутривен- 1) правильный ритм с ЧСС 100Ц200 уд./мин;
ному введению аденозин фосфата, исключая 2) зубец Р на ЭКГ практически не отличается пациентов с тяжелой формой БА. Больным, по- от синусового Р.
лучающим теофиллин, для достижения эффек- Предсердная тахикардия Ч это нарушение та может потребоваться применение аденозин ритма, возникающее по механизму эктопическо фосфата в более высоких дозах, а дипиридамол го автоматизма.
потенцирует действие аденозин фосфата. Кро- ЭКГ-критерии:
ме того, может нарастать степень АV-блокады 1) правильный ритм с частотой сокращения в тех случаях, когда аденозин фосфат назнача- предсердий 150Ц250 уд./мин;
ют пациентам, принимающим карбамазепин. 2) зубцы Р по конфигурации отличаются от Применение препаратов длительного действия синусовых;
(блокаторы кальциевых каналов или блокато- 3) начало тахикардии характеризуется в ряде ры -адренорецепторов) предпочтительнее у случаев постепенным учащением ритма.
пациентов с частыми предсердными или желу- Наибольшее клиническое значение имеют дочковыми экстрасистолами, которые являют- АV-узловые реципрокные тахикардии. Электро ся пусковым механизмом непароксизмальных физиологической основой пароксизмальной желудочковых тахикардий. Аденозин фосфат АV-узловой тахикардии является наличие внутри или электроимпульсная терапия (кардиоверсия) узла двух путей проведения, обладающих раз является методом выбора у лиц с гемодинамиче- личными функциональными свойствами. Один ски значимой непароксизмальной желудочко- из этих путей (быстрый) проводит импульсы от вой тахикардией. Аденозин фосфат может спро- предсердий к желудочкам с большей скоростью воцировать фибрилляцию предсердий в 1Ц15% и имеет большую продолжительность эффектив случаев, которая обычно носит временный ха- ного рефрактерного периода. Другой путь (мед рактер, но может быть угрожающей для жиз- ленный) проводит импульс с меньшей скоростью ни у пациентов с синдромом предвозбуждения и имеет меньшую продолжительность эффек желудочков. Необходимо соблюдать крайнюю тивного рефрактерного периода. Эти два пути осторожность при одновременном внутривен- замыкают кольцо циркуляции волны возбужде ном назначении блокаторов кальциевых каналов ния. При нормальном синусовом ритме импульс и блокаторов -адренорецепторов, поскольку обычно проводится через быстрый путь, поэтому существует опасность появления гипотензии функционирование медленного пути АV-узла и/или брадикардии. Во время выполнения ва- на ЭКГ не проявляется. При возникновении па гусных приемов или введения препаратов целе- роксизмальной АV-узловой тахикардии импульс сообразна регистрация ЭКГ, поскольку реакция проводится по медленному пути к желудочкам и на них может помочь в диагностике, даже если возвращается к предсердиям по быстрому пути.
аритмия не прекратилась. Купирование тахикар- В связи с тем, что возбуждение желудочков и дии с зубцом Р, расположенным после комплек- предсердий во время пароксизма тахикардии са QRS, предполагает диагноз АV-реципрокной наступает почти одновременно, на ЭКГ редко тахикардии или АV-узловой реципрокной та- удается зарегистрировать зубцы Р. Они, как пра хикардии. Предсердная тахикардия часто нечув- вило, сливаются с желудочковыми комплексами.
ствительна к аденозин фосфату. Трансформация Если зубцы Р все же удается определить, то они в тахикардию с АV-блокадой фактически указы- отрицательны во II, III и aVF-отведениях, что вает на предсердную тахикардию или трепетание указывает на ретроградное возбуждение пред предсердий (в зависимости от интервала РЦР или сердий.
FЦF), исключает АV-реципрокную тахикардию Пароксизмальная АV-реципрокная тахикардия и делает АV-узловую реципрокную тахикардию с участием дополнительных путей проведения воз маловероятной (табл. 5.1). никает на фоне синдромов преэкзитации и рас Синоатриальная (СА) тахикардия возникает сматривается в аритмологии как классическая по механизму re-entry с циркуляцией волны воз- естественная модель тахикардии, протекающей ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Т Таблица 5. а б л и ц а.
Рекомендации по неотложной помощи при гемодинамически стабильной суправентрикулярной тахикардии ЭКГ-признаки Рекомендации Эффективность Узкий комплекс QRS Вагусные пробы Высокоэффективно Аденозин фосфат Высокоэффективно Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно Амиодарон Малоэффективно Дигоксин Малоэффективно Тахикардии с широкими комплексами QRS Вагусные пробы Высокоэффективно Х суправентрикулярная тахикардия + блокада ветви Аденозин фосфат Высокоэффективно пучка Гиса Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Х преэкзитация + суправентрикулярная тахикардия/ Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно фибрилляция предсердий Амиодарон Малоэффективно Х тахикардии с широким комплексом QRS неизвест- Дигоксин Высокоэффективно ного происхождения Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно Прокаинамид Высокоэффективно Флекаинид Высокоэффективно Ибутилид Высокоэффективно Прокаинамид Высокоэффективно Соталол Высокоэффективно Амиодарон Высокоэффективно Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно Лидокаин Малоэффективно Аденозин фосфат Малоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Не показаны Верапамил Не показан Тахикардии с широким комплексом QRS неизвест- Амиодарон Высокоэффективно ного происхождения у пациентов с нарушенной Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно функцией ЛЖ Лидокаин Высокоэффективно по электрофизиологическому механизму re-en- нагрузке, вагусных или медикаментозных про try. Синдром преэкзитации заключается в том, что бах, ЭФИ (скрытый синдром преэкзитации).
во время одного сердечного цикла желудочки ЭКГ-регистрация пароксизма тахикардии возбуждаются как импульсом, проведенным из является одним из важнейших условий верифи предсердий по дополнительному (аномальному) кации синдрома преэкзитации и правильного пути, так и по нормально функционирующей выбора лечения. В то же время кардиологам не проводящей системе, причем при проведении редко приходится сталкиваться с клиническими импульса по дополнительному пути проведения случаями заболевания, когда ЭКГ-регистрация часть миокарда или весь желудочек возбуждается пароксизма тахикардии затруднена по тем или ранее, то есть преждевременно. ЭКГ-проявления иным причинам. В данной ситуации объектив синдрома преэкзитации на фоне синусового ную информацию можно получить с использова ритма широко варьируют, что зависит от степе- нием ЭФИ как неинвазивного (чреспищеводная ни преэкзитации и постоянства проведения по электрокардиостимуляция), так и инвазивного дополнительному пути проведения. Возможны (эндокавитарное ЭФИ).
следующие варианты: Особенно часто выявляют вариант АV-ре Х на ЭКГ постоянно имеются признаки пре- ципрокной тахикардии, при которой волна воз экзитации (манифестный синдром преэкзита- буждения распространяется антероградно через ции);
АV-узел в систему Гиса Ч Пуркинье, ретроград Х на ЭКГ признаки преэкзитации имеют пре- но Ч через дополнительные пути проведения ходящий характер (интермиттирующий или пре- к предсердию. Эту тахикардию называют орто ходящий синдром преэкзитации);
дромной. Значительно реже отмечают вариант Х ЭКГ в обычных условиях нормальная, при- АV-реципрокной тахикардии, при котором вол знаки преэкзитации появляются только в период на возбуждения совершает круговое движение по пароксизма или при провокационных пробах Ч той же петле: антероградно через дополнитель 1146 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ный путь проведения, ретроградно через систему вечает на автономные воздействия. Синусовый Гиса Ч Пуркинье и АV-узел к предсердию. Эту узел Ч сложная структура, на которую влияют тахикардию называют антидромной.
многие факторы, включая гипоксию, ацидоз, Пароксизм ортодромной суправентрикуляр- температуру и гормоны (например трийодтиро ной тахикардии характеризуется частыми (140 - нин, серотонин).
250 уд./мин), лишенными признаков преэксита Синусовая тахикардия определяется как ции нормальными (узкими) комплексами QRS. В учащение синусового ритма >100 уд./мин в от ряде случаев после комплекса QRS наблюдаются вет на соответствующую степень физического, инвертированные зубцы Р, что указывает на ре эмоционального, патологического или фарма троградную активацию предсердий.
кологического стресса. К патологическим при Антидромная суправентрикулярная тахикардия чинам синусовой тахикардии относят гипертер проявляется на ЭКГ частым регулярным ритмом мию, гиповолемию или анемию, которые могут (150Ц200 уд./мин), желудочковыми комплексами быть результатом инфекции, злокачественных по типу максимально выраженной преэкзитации процессов, ишемии миокарда, застойной СН, (QRS >0,1 с), после которых иногда выявляются эмболии легких, шока и тиреотоксикоза. К про инвертированные зубцы Р.
воцирующим факторам синусовой тахикардии Уточнение диагноза пароксизмальная относятся стимуляторы: кофеин, алкоголь, ни АV-узловая тахикардия, как правило, требует котин;
лекарственные средства (сальбутамол, применения метода клинического ЭФИ. Парок аминофиллин, атропин, катехоламины и др.), сизмальная наджелудочковая тахикардия при а также определенные наркотические препараты скрытом WPW-синдроме имеет определенное (амфетамины, кокаин, экстази и др.). Противо сходство с АV-узловой тахикардией, но отлича раковые препараты, особенно антрациклинового ется структурой цепи re-entry. Поэтому диффе ряда, такие как доксорубицин и даунорубицин, ренциальная диагностика между ними строится могут также вызвать синусовую тахикардию как на признаках, выявляющих участие различных результат острого или отсроченного кардиоток структур в цепи re-entry. Наиболее полезная ин сического эффекта, индуцированного катехола формация при дифференциации АV-узловой та минами и гистамином. Синусовая тахикардия хикардии и реципрокной тахикардии с участием может сигнализировать о серьезных патологи дополнительных путей проведения может быть ческих состояниях и часто требует тщательной получена на чреспищеводной электрограмме оценки. Предсердную и синусовую тахикардию при пароксизме тахикардии. Величина интер довольно трудно дифференцировать.
вала VЦА по данным пищеводного отведения Синусовая тахикардия возникает в результате <100 мс в 90% случаев указывает на АV-узловую нейрогуморальных воздействий на пейсмейкер тахикардию. При этом зубец Р на наружной ЭКГ ные клетки и морфологических изменений в са не виден, поскольку он накладывается на ком мом синусовом узле.
плекс QRS или начало сегмента ST.
В норме при синусовом ритме зубец Р на ЭКГ в 12 отведениях положительный в отведениях I, СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ II и aVF и отрицательный в aVR. Его ось во фрон Синусовая тахикардия, как правило, возни тальной плоскости лежит между углом 0 и +90;
кает в ответ на соответствующий физиологиче в горизонтальной плоскости ось направлена впе ский (например, физическая нагрузка) или па ред и немного влево, и поэтому зубец Р может тологический (например, гипертиреоз) стимул.
быть отрицательным в отведениях V1 и V2, но по Нарушение механизмов контроля синусового ложительным Ч в отведениях V3ЦV6. При нарас ритма может привести к синусовой тахикардии.
тании амплитуды зубец Р может стать заострен Синусовая тахикардия может также возникать ным. Синусовая тахикардия Ч непароксизмаль при переходе тела из горизонтального поло ная, что отличает ее от других re-entry.
жения в вертикальное (синдром постуральной Патологическая (аномальная) синусовая тахи ортостатической тахикардии). Петли re-entry кардия могут находиться внутри или рядом с синусным Патологическая синусовая тахикардия Ч это узлом, приводя к так называемой реципрокной синусовой тахикардии, которую иногда называ- персистирующее повышение ЧСС в состоянии покоя, не соответствующее уровню физического, ют синоатриальное re-entry.
В норме синусовый узел генерирует прибли- эмоционального, патологического или фарма зительно от 60 до 90 импульсов в минуту и от- кологического стресса.
ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Патологическая основа аномальной сину- кальциевых каналов, такие как верапамил и дил совой тахикардии, вероятно, включает многие тиазем, также эффективны.
факторы, однако, предполагается два основных Таблица 5. механизма:
Рекомендации для лечения синусовой 1. Повышенный автоматизм синусового узла;
тахикардии 2. Нарушение автономной регуляции синус ного узла с повышением симпатического и сни- Методы Эффектив Рекомендации терапии ность жением парасимпатического тонуса.
Бльшая часть больных с аномальной сину Медика- Блокаторы Высокоэф совой тахикардией Ч женщины. Средний воз- ментозный -адренорецепторов Ч фективно (неинва- верапамил, дилтиазем Эффективно раст больных Ч 3812 лет. Хотя наиболее частой зивный) жалобой является учащенное сердцебиение, мо Инвазив- Катетерная абляция Ч Малоэффек гут быть и такие симптомы, как боль в грудной ный модификация/устране- тивно клетке, затруднение дыхания, головокружение;
ние синусного узла описываются также предобморочные состояния.
Степень нетрудоспособности может значительно Модификация синусного узла методом ка варьировать Ч от полного отсутствия симптомов тетерной абляции потенциально может быть во время медицинского обследования до случа- использована при лечении большинства реф ев, когда пациенты полностью нетрудоспособ- ракторных случаев аномальной синусовой та ны. Клинические и инструментальные методы хикардии. Возможными осложнениями проце обследования, проведенные в установленном дуры катетерной абляции являются перикардит, порядке, позволяют устранить вторичную при- повреждение диафрагмального нерва, синдром чину Ч тахикардию, однако редко помогают верхней полой вены, деструкция синусового установить диагноз.
узла с необходимостью имплантации системы Синусовую тахикардию диагностируют на постоянной электрокардиос тимуляции. В ряде основании критериев, полученных с помощью случаев сообщалось об успешной радиочастот инвазивных и неинвазивных исследований: ной модификации синусного узла. Перед тем как 1. Персистирующая синусовая тахикардия выполнить радиочастотную абляцию, необходи (ЧСС >100 уд./мин) в течение дня с чрезмерным мо исключить диагноз синдром постуральной учащением пульса в ответ на физическую актив- ортостатической тахикардии. По данным ретро ность и нормализацией ЧСС в ночное время, спективного анализа 29 случаев модификации подтвержденная результатами 24-часового хол- синусного узла по поводу аномальной синусовой теровского мониторирования. тахикардии положительный эффект был достиг 2. Тахикардия (и симптомы) носят непароксиз- нут в 22 (76%) случаях. Отдаленная эффектив мальный характер. ность составила 66%.
3. Морфология зубца Р на ЭКГ и эндокарди- Синусно-предсердная узловая re-entry тахикар альных ЭКГ при тахикардии идентична таковой дия на синусовом ритме. В основе синусовой re-entry тахикардии лежит 4. Исключение вторичных причин (например возникновение петли re-entry внутри синусного гипертиреоз, феохромоцитома, физическая не- узла с индукцией пароксизмальных, часто неу тренированность). стойчивых залпов тахикардии с зубцами Р, кото Лечение при аномальной синусовой тахикар- рые похожи, если не идентичны, с аналогичными дии в основном симптоматическое. Нет данных при синусовом ритме. Она обычно запускается и о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вы- прерывается предсердной экстрасистолой.
званной этой тахикардией у пациентов, не про- Гетерогенность проводимости внутри си ходивших лечение. Вероятнее всего, риск разви- нусового узла способствует возникновению re тия аритмогенной кардиомиопатии невысок. entry, однако до сих пор неизвестно, возникает Хотя нет проведенных рандомизированных, ли петля re-entry изолированно внутри самого плацебо-контролируемых клинических иссле- синусного узла, вовлечена ли перинодальная дований, блокаторы -адренорецепторов могут предсердная ткань, а также может ли существо быть эффективны и должны назначаться в ка- вать re-entry вокруг участка crista terminalis. Од честве терапии первой линии у большинства па- нако тот факт, что данная форма аритмии, как и циентов с данной тахикардией (табл. 5.2). Есть АV-узловая реципрокная та хикардия, отвечает данные, позволяющие полагать, что блокаторы на вагусные приемы и аденозин фосфат, дает 1148 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА возможность предполагать, что ткань синусового на, а ЭФИ может оказать помощь в выборе со узла вовлечена в круг re-entry. ответствующей лекарственной терапии. Радио Распространенность синусовой re-entry та- частотная катетерная абляция персистирующей хикардии среди пациентов, которым проводили синусовой re-entry тахикардии, выявленной во ЭФИ в связи с суправентрикулярной тахикарди- время ЭФИ, обычно эффективна.
ей, колеблется в пределах 1,8Ц16,9% и до 27% у AV-узловая реципрокная тахикардия пациентов с очаговой предсердной тахикардией. AV-реципрокная тахикардия Ч самая частая Отмечается высокая частота случаев органичес- форма непароксизмальных же лудочковых та ких заболеваний сердца у пациентов с синусовой хикардий. Чаще выявляют у женщин;
сопро re-entry тахикардией. Пациенты предъявляют вождается сердцебиением, головокружением, жалобы на сердцебиение, легкое головокруже- пульсацией в области шеи и обычно не связана ние и предобморочное состояние. Обмороки со структурным заболеванием сердца. Пульс при крайне редки, частота тахикардии обычно не бо- тахикардии, как правило, в пределах 140 - лее 180 уд./мин. Важное значение в диагностике уд./мин.
имеет пароксизмальный характер тахикардии. Вначале считали, что круг re-entry ограничи Диагноз синусовой re-entry тахикардии уста- вается компактной частью AV-узла, но позднее навливается на основании критериев, получен- появились данные о том, что перинодальная ных с помощью инвазивных и неинвазивных предсердная ткань является составляющей петли исследований. Следующие клинические харак- re-entry. Однако установлено, что АV-узловая ре теристики позволяют заподозрить диагноз дан- ципрокная тахикардия может существовать и без ной формы аритмии: участия предсердной ткани. Для возникновения 1. Тахикардия и связанные с ней симптомы Ч АV-узловой реципрокной та хикардии необхо пароксизмальные. димо два функционально и анатомически раз 2. Морфология зубца Р идентична таковой личных канала. В большинстве случаев быстрый при синусовом ритме, при этом его вектор имеет путь (fast pathway) располагается рядом с верхуш направление сверху вниз и справа налево. кой треугольника Коха. Медленный путь распо 3. Эндокардиальная предсердная активация ложен сзади и ниже компактной части АV-узла имеет вид сверху вниз и справа налево, а после- и проходит вдоль септального края фиброзного довательность активации подобна таковой при кольца трехстворчатого клапана на уровне или синусовом ритме. чуть выше коронарного синуса.
4. Индукция и/или купирование аритмии Во время типичной АV-узловой реципрок вызывается преждевременными предсердными ной тахикардии медленный путь (slow pathway) стимулами. выступает в качестве антероградного участка 5. Купирование происходит при выполнении петли, в то время как быстрый (fast) канал Ч это вагусных приемов или введении аденозин фос- ретроградное колено (то есть slow-fast re-entry фата. AV-узла). Импульс по медленному каналу про 6. Индукция аритмии не зависит от времени водится через пучок Гиса к желудочкам, а по синоатриального проведения или времени про- быстрому каналу проведение идет назад к пред ведения через АV-узел. сердиям, в результате чего появляется зубец Р Контролируемых исследований по лекар- продолжительностью 40 мс, который накладыва ственной профилактике синусовой re-entry та- ется на комплекс QRS или возникает сразу после хикардии не проводилось. Клинические сим- него (<70 мс), что часто приводит к появлению птомы, позволяющие заподозрить синусовую псевдо-гТ в отведении V1. В редких (5Ц10%) слу re-entry тахикардию, могут отвечать на вагусные чаях петля тахикардии имеет обратное направ приемы, аденозин фосфат, амиодарон, блокато- ление, то есть проведение осуществляется анте ры -адренорецепторов, блокаторы кальциевых роградно по быстрому каналу и ретроградно по каналов и даже на дигоксин. Пациентам, у кото- медленному каналу (fast-slore-entry AV-узла или рых тахиаритмия переносится и хорошо контро- атипичная АV-узловая реципрокная тахикардия), лируется вагусными приемами и/или иной тера- приводя к появлению длинного интервала RЦP.
пией, проведение ЭФИ не показано. ЭФИ пока- Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, зано лицам с частыми или плохо переносимыми регистрируется перед комплексом QRS. Бывают приступами тахикардии, которые не отвечают редкие случаи, когда оба участка круга тахикар на лекарственную терапию, а также пациентам, дии состоят из медленно проводящей (slow-slow у которых точная природа тахикардии не извест- re-entry АV-узла), зубец Р регистрируется после ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА QRS (то есть интервал RЦP 70 мс). Для лечения про должительности непароксизмальных желу пациентов с частыми и устойчивыми приступа- дочковых тахикардий при применении этих пре ми АV-узловой реципрокной та хикардии, ко- паратов.
торые предпочитают постоянную пероральную Препараты I класса терапию и отказываются от катетерной абляции, Данные, свидетельствующие об эффектив может использоваться ряд противоаритмиче- ности прокаинамида, хинидина и дизопирами ских препаратов. Стандартная терапия включа- да, взяты из старых литературных источников ет блокаторы кальциевых каналов, блокаторы и ограничены небольшим количеством ис -адренорецепторов и дигоксин. При лечении следований. В настоящее время эти препара пациентов без структурной патологии миокар- ты редко применяют при лечении пациентов да, резистентных к препаратам, замедляющим с АV-узловой реципрокной та хикардией. От АV-проводимость, предпочтение отдается анти- даленный эффект перорального применения аритмическим препаратам класса IС Ч фле- флекаинида при АV-узловой реципрокной та каиниду и пропафенону. В большинстве случа- хикардии сначала был показан в открытом ис ев препараты класса III, такие как соталол или следовании. Флекаинид в дозах 200Ц300 мг/сут амиодарон, не применяют;
препараты класса полностью подавляет пароксизмы тахикардии lА Ч хинидин, прокаинамид и дизопирамид ис- у 65% пациентов. Несколько рандомизирован пользуют ограниченно, поскольку они требуют ных двойных слепых исследований подтвер длительного применения, оказывают умеренную дили эффективность флекаинида в предотвра эффективность и обладают проаритмогенным щении пароксизмов. По сравнению с плацебо действием. количество приступов уменьшилось, при этом Значительно ограничивает оценку эффек- увеличилось среднее время до возникновения тивности противоаритмических препаратов при первого пароксизма, увеличивался межпри лечении АV-узловой реципрокной та хикардии ступный интервал. Открытые продолжительные отсутствие крупных многоцентровых, рандоми- исследования свидетельствуют о хорошей пере зированных, плацебо-контролируемых исследо- носимости и безопасности препарата. Среди ваний. пациентов без структурных заболеваний сердца Профилактическая фармакологическая тера- 7,6% прекратили применение препарата в связи пия с отсутствием жалоб, а 5% Ч в связи побочными Блокаторы кальциевых каналов, блокаторы действиями флекаинида (как правило, со сто -адренорецепторов и дигоксин. Комментарии роны ЦНС). Препараты класса IС (флекаинид относительно эффективности длительного пер- и пропафенон) противопоказаны пациентам орального приема блокаторов кальциевых ка- со структурными заболеваниями сердца. Более налов, блокаторов -адренорецепторов и дигок- того, препараты класса IС часто назначают в со сина при лечении АV-узловой реципрокной та- четании с блокаторами -адренорецепторов, хикардии ограничены небольшим количеством чтобы повысить эффективность и снизить риск рандомизированных исследований данной груп- АV-проведения 1:1 в случае возникновения тре пы пациентов. Результаты рандомизированного петания предсердий.
плацебо-контролируемого исследования неболь- Флекаинид обладает большей эффективно шой группы из 11 пациентов свидетельствуют, стью при постоянной терапии, чем верапамил.
что пероральный прием верапамила уменьша- Несмотря на то, что оба препарата (средние дозы ет количество и продолжительность приступов 200 и 240 мг/сут соответственно) показали оди (как по сообщениям пациентов, так и по данным наковое снижение частоты приступов, у 30% па ЭФИ). Эти данные были получены при приме- циентов, получавших флекаинид, полностью нении верапамила в дозе 360Ц480 мг/сут. Тен- отсутствовала клиническая симптоматика, тогда денция к более выраженному положительному как при применении верапамила Ч только у 13%.
эффекту отмечалась при применении препарата Доля пациентов, прекративших применение в более высоких дозах. препаратов из-за побочных реакций, была почти Дигоксин (0,375 мг/сут), верапамил одинаковой Ч 19 и 24% соответственно.
(480 мг/сут) и пропранолол (240 мг/сут), назна- Пропафенон также эффективен при профи чаемые перорально 11 пациентам (по данным лактике АV-узловой реципрокной та хикардии.
рандомизированного исследования), оказывали В двойном слепом плацебо-контролируемом ис одинаковую эффективность. При этом не по- следовании анализировали временные периоды, лучено различий по частоте возникновения или при которых лечение становилось неэффектив 1150 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ным. Относительный риск неэффективности синусового узла фактически являются эктопи лечения для плацебо по сравнению с пропафе- ческими. Термин лавтоматическая узловая тахи ноном составлял 6,8. В другом исследовании по- кардия предполагает, что основным механиз казано, что пропафенон (300 мг 3 раза/сут) сни- мом является нарушение автоматизма;
однако жает частоту возникновения пароксизмов на 1/5 эта тахикардия может возникать и по другим ме по сравнению с плацебо. ханизмам.
Препараты III класса Отличительная черта очаговых узловых та Имеются только предположительные данные хикардий Ч их происхождение из АV-узла относительно применения препаратов III клас- или пучка Гиса. Это местонахождение нача са (амиодарон, соталол, дофетилид). Хотя мно- ла аритмии приводит к возникновению разных гие из них были эффективны в применении ЭКГ-признаков, поскольку для существования для профилактики пароксизмов, тем не менее аритмии не требуется участия ни предсердий, ни рутинного применения этих препаратов сле- желудочков. К ЭКГ-признакам очаговой узло дует избегать из-за проаритмогеннго действия вой тахикардии относятся ЧСС 110Ц250 уд./мин, (torsades de pointes Ч веретенообразная желу- узкие комплексы QRS или морфология типич дочковая тахикардия). Результаты плацебо- ной блокады ножек пучка Гиса. Часто отмечает контролируемого исследования свидетельствуют ся АV-диссоциация, хотя транзиторно может на о том, что соталол по сравнению с плацебо уве- блюдаться ретроградное проведение в соотноше личивает межприступный период АV-узловой нии 1:1. Иногда узловой ритм бывает совсем не реципрокной та хикардии. Как показало сле- правильный, напоминая фибрилляцию предсер дующее многоцентровое исследование, у паци- дий. Наконец, изолированные скрытые узловые ентов с непароксизмальными же лудочковыми экстрасистолы, которые не проводятся на же тахикардиями, получавших дофетилид (500 мкг лудочки, могут вызывать эпизоды АV-блокады, 2 раза в сутки), в 50% случаев полностью исчеза- приводя к интермиттирующей рефрактерности ли симптомы при 6-месячном динамическом на- АV-узла.
блюдении, в то время как в контрольной группе При ЭФИ каждому желудочковому потенци устранение симптомов составило 6% (р<0,001). алу предшествует потенциал пучка Гиса. Счита Проаритмических эффектов не наблюдали. ется, что электрофизиологическим механизмом В этом же исследовании установлено, что дофе- такой аритмии является либо нарушение автома тилид обладает такой же эффективностью, как тизма, либо триггерная активность, обусловлен и пропафенон (150 мг 3 раза в сутки). Имеются ные -адренергической стимуляцией и блокадой ограниченные данные относительно эффек- кальциевых каналов.
тов амиодарона при АV-узловой реципрокной Очаговая узловая тахикардия, известная так тахикардии. По данным одного открытого ис- же как автоматическая или пароксизмальная следования, проводимого в ходе эндокавитар- узловая тахикардия, Ч очень редкая форма арит ного ЭФИ, внутривенное введение амиодарона мии. Она редко развивается у детей и еще реже Ч (5 мг/кг массы тела в течение >5 мин) купирова- у взрослых. Понятие лочаговая узловая тахикар ло тахикардию у 7 из 9 пациентов. Пероральное дия включает несколько отдельных клинических применение амиодарона (в поддерживающей синдромов. Наиболее распространенные среди дозе 200Ц400 мг/сут) в течение 6624 дня пре- них Ч врожденная узловая эктопическая тахи дотвращало пароксизмы у всех пациентов;
при кардия и послеоперационная узловая эктопи этом его основным действием было замедление ческая тахикардия, которые развиваются ис проводимости по быстрому пути в ретроградном ключительно у детей и поэтому не будут рассма направлении. Следует отметить, что применение триваться в настоящем пособии.
амиодарона безопасно у пациентов со структур- Очаговая узловая тахикардия, как правило, ной патологией сердца, особенно при снижении развивается в раннем юношеском возрасте. Счи ФВ ЛЖ. тается, что эта форма аритмии Ч проявление Очаговая (фокусная) АV-узловая тахикардия патологии, дебютирующей в детском возрасте и Патологический ускоренный ритм из АV-узла обычно называется врожденной узловой экто обозначался разными терминами, каждый из ко- пической тахикардией. Характер этой аритмии торых имеет свои недостатки. Например, некото- у взрослых более доброкачественный, чем у де рые называют это нарушение ритма лузловой тей. Данная форма аритмии, как правило, про эктопической тахикардией. Неточность этого воцируется физической нагрузкой или эмоцио термина в том, что все очаги автоматизма вне нальным стрессом и может развиваться у лиц без ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА патологии сердца и у больных с врожденными формы тахикардии является то, что она может пороками, такими как дефект межпредсердной быть проявлением серьезного патологического или межжелудочковой перегородки. В случае, состояния, такого как дигиталисная интокси если не проводить лечения, может развиться СН, кация, состояние после операции на сердце, особенно если тахикардия носит постоянный ха- гипокалиемия или ишемия миокарда. Часто эта рактер.
тахикардия развивается при ХОБЛ с гипокси Имеется относительно мало информации ей и миокардите. В отличие от очаговой узло о реакции очаговой узловой тахикардии на ме вой тахикардии, имеющей более частый ритм, дикаментозную терапию (табл. 5.3). Некото при данной форме обычно наблюдается АV рые пациенты чувствительны к блокаторам ассоциация с соотношением 1:1. В некоторых -адренорецепторов. Тахикардия может быть случаях, особенно при интоксикации препара замедлена или купирована внутривенным вве тами наперстянки, может появляться антеро дением флекаинида;
некоторый положительный градная АV-блокада с периодами Самойлова Ч эффект достигается при длительном приеме пре Венкебаха.
парата внутрь. Лекарственная терапия не всегда Необходимо проводить дифференциаль эффективна и процедура радиочастотной абля ную диагностику с другими видами тахикардии ции показана для лечения тахикардии. Катетер с узкими комплексами, включая предсердную ная абляция приводит к деструкции очагов, при тахикардию, АV-узловую реципрокную та легающих к АV-узлу, но связана с риском раз хикардию, АV-реципрокную тахикардию. Как вития АV-блокады (в 5Ц10% случаев).
правило, данные ЭКГ позволяют клиницисту Таблица 5. предположить механизм аритмии. Однако в не Рекомендации для лечения при синдромах которых случаях его удается определить только с помощью инвазивного ЭФИ.
эктопической и непароксизмальной узловой Главный принцип лечения при непарок тахикардии сизмальной узловой тахикардии Ч коррекция Тахикар- Эффектив Рекомендации основной патологии. Если узловая тахикардия дия ность является проявлением интоксикации препара Эктопи- Блокаторы ческая -адренорецепторов Эффективно тами наперстянки, то достаточно отменить пре узловая Флекаинид Эффективно параты наперстянки. Однако в случае возникно тахикар- Пропафенон Эффективно вения желудочковой аритмии или АV-блокады дия Соталол Эффективно высокой степени показано назначение антидота Амиодарон Эффективно наперстянки. Довольно часты случаи, когда авто Катетерная абляция Эффективно матизм АV-узла превышает автоматизм синусо Непа- Устранение интоксика вого узла, приводя к потере АV-синхронизации.
роксиз- ции препаратами напер- Высокоэф К этому явлению надо относиться как к физиоло мальная стянки фективно гическому состоянию, никакой специфической узловая Коррекция гипокалиемии Высокоэф терапии при этом не требуется. Персистирую тахикар- фективно дия Лечение ишемии мио- Высокоэф- щая узловая тахикардия может быть купирована карда фективно применением блокаторов -адренорецепторов Блокаторы или блокаторов кальциевых каналов. В редких -адренорецепторов Эффективно случаях возникновение узлового ритма явля Блокаторы кальциевых ется результатом дисфункции синусового узла.
каналов Эффективно Симпатическая стимуляция АV-соединения мо жет вызвать ускоренный узловой ритм, превы Непароксизмальная узловая тахикардия шающий по частоте синусовый ритм. В таких Непароксизмальная узловая тахикардия Ч случаях симптомы имитируют пейсмейкерный доброкачественная форма аритмии, характери синдром, в связи с ретроградным проведением зующаяся тахикардией с узкими комплексами из АV-соединения на предсердия, что приводит с ЧСС 70Ц120 уд./мин. Механизмы аритмии Ч к сокращению предсердий на фоне закрытых повышение автоматизма из верхних отделов АV-клапанов. Появляются волны А, и возможна АV-узла или триггерный механизм. Тахикардия гипотензия. Эффективным лечением при дан имеет период разогрева и лохлаждения и не может быть купирована при электрической сти- ном состоянии является электрическая стимуля муляции. Характерной особенностью данной ция предсердий.
1152 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА АV-реципрокная тахикардия (дополнительные нифестирующие дополнительные предсердно предсердно-желудочковые соединения) желудочковые соединения обычно могут прово Дополнительными предсердно-желудочко- дить импульсы в обоих направлениях Ч антеро вы ми соединениями являются экстранодаль- градном и ретроградном. Дополнительные пути ные пути, которые соединяют миокард пред- только с антероградной проводимостью выявля сердия и миокард желудочка через АV-борозду. ют редко, а с ретроградной Ч наоборот часто.
Дельта-волна на ЭКГ определяется у 0,15Ц0,20% Диагноз WPW-синдром устанавливают па общей популяции. Проведение по дополнитель- циентам при наличии сочетания синдрома пред ному предсердно-желудочковому соединению возбуждения желудочков с тахиаритмией. Среди может быть прерывистым. Дополнительные пациентов с WPW-синдромом самая распростра АV-соединения можно классифицировать на ненная аритмия Ч АV-реципрокная тахикар основании их расположения относительно фи- дия, составляющая 95% реципрокных тахикар брозных колец митрального или трикуспидаль- дий с участием дополнительного предсердно ного клапанов, типа проводимости (декремент- желудочкового соединения.
ное Ч нарастающее замедление проведения по АV-тахикардия по механизму re-entry под дополнительному пути в ответ на повышение разделяется на ортодромную и антидромную частоты стимуляции или недекрементное Ч без АV-реципрокную тахикардию. Во время орто существенного уменьшения величины проведе- дромной АV-реципрокной тахикардии импуль ния), а также в зависимости от того, способны сы проводятся антероградно по АV-узлу и они на антероградное, ретроградное проведение, специализированной проводящей системе из их сочетание или нет. Обычно дополнительные предсердия в желудочки, а ретроградно Ч из предсердно-желудочковые соединения имеют желудочков на предсердия по дополнительно быстрое недекрементное проведение, анало- му предсердно-желудочковому соединению.
гичное таковому нормальной ткани системы Во время антидромной АV-ре цип рокной та Гиса Ч Пуркинье и миокарда предсердий или хикардии импульсы идут в обратном направ желудочков. Приблизительно 8% дополнитель- лении с антероградным проведением из пред ных путей имеют декрементное антероградное сердий в желудочки через дополнительное или ретроградное проведение. Термин посто- предсердно-желудочковое соединение и ретро янная форма узловой реципрокной тахикардии градным проведением через АV-узел или второе относится к редкому клиническому синдрому, дополнительное предсердно-желудочковое со подразумевающему замедленное скрытое прове- единение. Антидромную АV-реципрокную та дение, как правило, по заднесептальному (ниж- хикардию выявляют лишь у 5Ц10% пациентов несептальному) дополнительному предсердно- с WPW-синдромом. Тахикардии с предвозбужде желудочковому соединению. Данный синдром нием желудочков могут возникать и у лиц с пред характеризуется постоянной наджелудочковой сердной тахикардией, трепетанием предсердий, тахикардией, обычно с отрицательными зубцами фибрилляцией предсердий или АV-узловой Р1 в отведениях II, III naVFn, удлиненным интер- реципрокной тахикардией, при этом дополни валом RЦP (RЦP > PЦR). тельный путь выступает в качестве свидетеля Дополнительные пути, способные толь- (то есть не является критической частью круга ко на ретроградное проведение, считаются тахикардии).
скрытыми, а те дополнительные предсердно- Фибрилляция предсердий является жизне желудочковые соединения, которые способны угрожающей у пациентов с WPW-синдромом.
на антероградное проведение,Ч манифести- Если дополнительный путь имеет короткий рующими, с возникновением предвозбужде- антеро градный рефрактерный период, то про ния желудочков на ЭКГ в стандартных отведе- ведение импульсов на желудочки с высокой ча ниях. Степень предвозбуждения определяется стотой во время фибрилляции предсердий может соотношением проведения на желудочки че- привести к фибрилляции желудочков. Прибли рез АV-узел и систему Гиса Ч Пуркинье. У не- зительно у 1/3 пациентов с WPW-синдромом от которых пациентов антероградное проведение мечают фибрилляцию предсердий. Дополни выявляется только при предсердной стимуля- тельные предсердно-желудочковые соединения ции из участков, близких к дополнительному играют патофизиологическую роль в развитии предсердно-желудочковому соединению, на- фибрилляции предсердий у данной категории пример при левых латеральных дополнительных больных;
большинство из них лица молодого предсердно-желудочковых соединениях. Ма- возраста без структурной патологии сердца. АV ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА реципрокная тахикардия с высокой частой рит- 3) множественные дополнительные пути;
ма может играть определенную роль в индукции 4) аномалия Эбштейна.
фибрилляции предсердий. Хирургические мето- Сообщалось о высокой частоте внезапной ды лечения и катетерная абляция дополнитель- смерти при семейном WPW-синдроме, хотя се ных путей способны устранить фибрилляцию мейные формы WPW-синдрома крайне редки.
предсердий так же, как и АV-реципрокную тахи- Предлагался ряд неинвазивных и инвазивных кардию. исследований, помогающих стратифицировать Частота случаев внезапной смерти среди па- риск внезапной смерти. Выявление интермитти циентов с WPW-синдромом варьирует в пределах рующего синдрома предвозбуждения желудоч 0,15Ц0,39% в течение периода динамического на- ков, характеризующегося внезапным исчезнове блюдения от 3 до 10 лет. Остановка сердца редко нием дельта-волны и нормализацией комплекса является первым симптоматическим проявлени- QRS, свидетельствует о том, что дополнитель ем WPW-синдрома. В противоположность почти ный путь имеет относительно длинный рефрак в половине случаев остановка сердца у пациен- терный период и возникновение фибрилляции тов с WPW-синдромом является первым прояв- желудочков маловероятно. Исчезновение пред лением АV-реципрокной тахикардии. С целью возбуждения после введения антиаритмического предупреждения развития фибрилляции пред- препарата прокаинамида также использовалось сердий у пациентов с WPW-синдромом и риска для того, чтобы определить подгруппу низкого внезапной смерти в результате фибрилляции риска. Считается, что неинвазивные методы ис предсердий имеет значение проведение катетер- следования уступают инвазивной электрофизио ной абляции. логической оценке риска внезапной смерти. По В исследованиях пациентов с WPW-синдро - этому в настоящее время неинвазивные методы мом, перенесших остановку сердца, ретроспек- не имеют большого значения при исследовании тивно определили ряд критериев, с помощью пациентов.
которых можно выявить пациентов с повышен- Медикаментозная антиаритмическая тера ным риском внезапной смерти. К ним относятся: пия может использоваться при лечении арит 1) укороченный RЦR <250 мс при предвоз- мий с участием дополнительного предсердно буждении желудочков во время спонтанной или желудочкового соединения, однако катетерная индуцированной фибрилляции предсердий;
абляция стала методом выбора при лечении дан 2) симптоматическая тахикардия в анамнезе;
ных аритмий. К антиаритмическим препаратам, Таблица 5. Рекомендации для длительной терапии пациентов с аритмией при наличии дополнительных путей проведения Вид аритмии Рекомендации Эффективность WPW-синдром (преэкзитация и симптоматиче- Катетерная абляция Высокоэффективно ские аритмии), хорошо переносимые Флекаинид, пропафенон, сота лол, амиодарон Эффективно Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно Верапамил, дилтиазем, дигоксин Не показано WPW-синдром (с фибрилляцией предсердий Катетерная абляция Высокоэффективно и быстропроводимой или плохо переносимой Флекаинид, пропафенон, сота АV-реципрокной тахикардией) лол, амиодарон Эффективно АV-реципрокная тахикардия, плохо переносимая Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно (без преэкзитации) Верапамил, дилтиазем, дигоксин Не показано Единичные или редкие эпизоды АV-реципрокной Терапию не проводить Высокоэффективно тахикардии (без преэкзитации) Вагусные пробы Высокоэффективно Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Эффективно Катетерная абляция Эффективно Соталол, амиодарон Малоэффективно Флекаинид, пропафенон Малоэффективно Дигоксин Не показано Преэкзитация, асимптоматическая Терапию не проводить Высокоэффективно Катетерная абляция Эффективно 1154 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 5. Рекомендации для длительной терапии возвратной АV-реципрокной тахикардии Клинические данные Рекомендации Эффективность Нестойкая АV-реципрокная тахикардия Катетерная абляция Высокоэффективно с гемодинамической нестабильностью Верапамил, дилтиазем Эффективно Блокаторы -адренорецепторов Эффективно Соталол, амиодарон Эффективно Флекаинид, пропафенон Эффективно Возвратная симптоматическая Катетерная абляция Высокоэффективно АV-реципрокная тахикардия Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Высокоэффективно Дигоксин Малоэффективно Возвратная АV-реципрокная тахикардия, Флекаинид, пропафенон Эффективно устойчивая к -блокаторам, блокато- Соталол, амиодарон Малоэффективно рам кальциевых каналов и у пациентов, не желающих проводить радиочастотную абляцию Редкие или одиночные эпизоды АV- Катетерная абляция Высокоэффективно реципрокной тахикардии у пациентов, желающих полного контроля аритмии Пароксизмальная суправентрикулярная Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно тахикардия, которая проявляется толь- Блокаторы -адренорецепторов Эффективно ко двунаправленным проведением по Флекаинид, пропафенон Эффективно АV-узлу, зарегистрированная при ЭФИ, Катетерная абляция Высокоэффективно и нет никаких других признаков аритмии Медленная устойчивая АV-узловая реци- Без лечения Высокоэффективно прокная тахикардия Вагусные пробы Высокоэффективно Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов в таблетках Эффективно Катетерная абляция Высокоэффективно непосредственно модифицирующим проведение лудочковыми тахикардиями. В этих исследова по АV-узлу, относятся дигоксин, верапамил, бло- ниях в одну из подгрупп вошли пациенты с АV каторы -адренорецепторов, аденозин фосфат и реципрокной тахикардией. Полученные данные дилтиазем. Противоаритмические препараты, не позволяют провести сравнение эффективно подавляющие проведение через дополнитель- сти этих препаратов между собой. Препараты, ный путь, включают препараты I класса, такие применяемые при лечении АV-реципрокной как прокаинамид, дизопирамид, пропафенон и тахикардии, включают любые лекарственные флекаинид, а также препараты III класса Ч ибу- средства, которые либо меняют проведение че тилид, соталол и амиодарон (табл. 5.4). рез АV-узел (блокаторы кальциевых каналов, Крупные рандомизированные исследования блокаторы -адренорецепторов, дигоксин), либо по лекарственной профилактике у пациентов проведение по предсердиям, желудочкам или с АV-реципрокной тахикардией не проводили, дополнительному предсердно-желудочковому однако имеются данные ряда небольших не- соединению (противоаритмические препараты рандомизированных исследований (в каждое классов IА, IС или III) (табл. 5.5). Примечатель из которых вошли <50 пациентов), показы- но, что ни в одном из исследований не изуча вающих безопасность и эффективность лекар- ли эффективность постоянного перорального ственной терапии по поддержанию синусового применения блокаторов -адренорецепторов ритма у пациентов с непароксизмальными же- при лечении АV-реципрокной тахикардии ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА и/или WPW-синдрома. Отсутствие исследова- тельность интервала PЦR зависит от частоты та ний, специально изучающих роль блокато ров хикардии. Появление АV-блокады во время тахи -адренорецепторов в профилактике пароксиз- кардии исключает АV-реципрокную тахикардию мов тахикардии при WPW-синдроме, связано и делает маловероятным диагноз АV-узловая с тем, что для таких пациентов методом выбора реципрокная тахикардия. Во время предсерд лечения является катетерная абляция. Несмотря ной тахикардии изоэлектрическая линия четко на отсутствие данных клинических исследований, определяется между зубцами Р, что помогает можно утверждать, что постоянную пероральную дифференцировать предсердную тахикардию терапию блокаторами -адренорецепторов мож- от типичного или атипичного трепетания пред но использовать при лечении больных с WPW- сердий. Однако, если предсердная тахикардия синдромом, особенно если в результате ЭФИ имеет высокую частоту и/или при наличии на выявлена неспособность дополнительного пути рушения внутрипредсердной проводимости, к быстрому проведению в антероградном на зубцы Р могут быть очень широкими, что при правлении.
водит к исчезновению изоэлектрической ли нии имитации трепетания предсердий. Следует подчеркнуть, что модель ЭКГ при предсердной ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ОЧАГОВАЯ) тахикардии с дискретными зубцами Р и четкой ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ изоэлектрической линией не позволяет исклю Очаги предсердной тахикардии локализуются чить тахикардию по механизму macro-re-entry, в предсердиях и характеризуются ритмичностью особенно у пациентов с сочетанной структурной распространения импульсов в центробежном на патологией сердца и/или после хирургической правлении. Очаговая предсердная тахикардия, как коррекции врожденного порока сердца. Точный правило, возникает с частотой 100Ц250 уд./мин, диагноз предсердная тахикардия может быть в редких случаях Ч до 300 уд./мин. Ни синусо установлен только в процессе эндокавитарного вый, ни AV-узел не принимают участия в ини ЭФИ, включающего картирование тахикардии циации и поддержании тахикардии.
и вхождение в цикл тахикардии (entrainment).
Неустойчивая предсердная тахикардия ча Точная локализация фокуса предсердной сто регистрируется во время холтеровского мо тахикардии определяет ся при интракардиаль ниторирования ЭКГ и редко проявляется кли ном картировании. Однако поверхностная ЭКГ нической симптоматикой. Устойчивые очаги в 12 стандартных отведениях позволяет по морфо предсердной тахикардии относительно редки;
логии отличить зубцы Р синусового происхожде они диагностируются приблизительно у 10Ц15% ния от зубцов Р фокусного происхождения, что пациентов с непароксизмальной желудочковой так же делает возможным локализовать очаг тахикардией во время эндоскопической ЭФИ и предсердной тахикардии. При отрицательных радиочастотной абляции. Распространенность зубцах Р в отведениях I или aVL или положитель очаговой предсердной тахикардии невелика;
она ных зубцах Р в отведении V1 очаг располагается определяется у 0,34% пациентов без симптомов и в левом предсердии. Кроме того, отрицатель у 0,46% пациентов с симптомами.
ные зубцы Р в нижних отведениях предполагают У пациентов с очаговой предсердной тахикар нижнепредсердное происхождение фокуса, в то дией обычно благоприятный прогноз, исключая время как положительные зубцы Р в этих отве постоянно рецидивирующие формы, которые дениях Ч его верхнепредсердную локализацию.
могут привести к аритмогенной кардиомиопа Отметим, что зубцы Р во время синусового рит тии. Очаговая предсердная тахикардия может возникнуть как у пациентов с ИМ, так и у паци- ма могут быть похожи по конфигурации на зуб ентов с органическим поражением сердца. Пред- цы Р, исходящие из верхней части crista terminalis сердная тахикардия, часто в сочетании с АV- или правой верхней легочной вены. В последнем случае зубцы Р чаще всего положительны в от блокадой, может быть вызвана передозировкой сердечных гликозидов. Гипокалиемия обуслов- ведении V1, что позволяет предположить локали зацию очага предсердной тахикардии в правой ливает развитие аритмии. Очаговые предсердные верхней легочной вене. Следовательно, опреде тахикардии могут носить либо пароксизмальный, либо постоянный характер. ление полярности зубца Р в различных отведени При предсердной тахикардии зубцы Р обыч- ях дает возможность предположить локализацию но появляются во второй половине цикла тахи- очага предсердной тахикардии. Поверхностное кардии. Поэтому зубцы Р часто скрыты внутри ЭКГ-картирование также может помочь локали волны Т предшествующего комплекса QRS. Дли- зовать очаг тахикардии.
1156 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Очаги предсердной тахикардии возникают чительная часть предсердных тахикардий купи в определенных анатомических зонах. Большин- руется аденозин фосфатом, при этом часто по ство правосторонних предсердных тахикардий сле введения аденозин фосфата отмечается ее локализуются в области crista terminalis, между трансформация в предсердную тахикардию с АV синоатриальным и АV-узлами. В левом пред- блокадой. Аденозинчувствительные предсерд сердии очаги часто выявляют в легочных венах, ные тахикардии, как правило, имеют фокусное предсердной перегородке или фиброзном кольце происхождение. Сообщалось, что предсердные митрального клапана;
во многих случаях они яв- тахикардии могут быть чувствительны к верапа ляются пусковым фактором фибрилляции пред- милу или блокаторам -адренорецепторов при сердий. их внутривенном введении. Очевидно, что меха Очаговые предсердные тахикардии характери- низм предсердной тахикардии у таких пациентов зуются радиальным распространением возбуж- связан либо с micro-re-entrу, либо с триггерной дения из очага, при этом активация эндокарда активностью. Антиаритмические препараты завершается раньше предсердного цикла. Рутин- класса IА или IС, подавляющие автоматизм или ными клиническими методами установить меха- увеличивающие длительность ПД, могут быть низм очаговых предсердных тахикардий трудно. эффективными у некоторых пациентов с пред Вероятными механизмами этой аритмии явля- сердной тахикардией.
ются аномальный или повышенный автоматизм, Предсердная стимуляция (или введение аде триггерная активность или micro-re-entry. При нозин фосфата) может привести к транзиторно предсердной тахикардии, в основе которой лежит му постстимуляционному замедлению частоты механизм повышенного автоматизма, отмечает- предсердной тахикардии, в основе которой ле ся постепенное нарастание частоты предсердно- жит аномальный автоматизм, но не к полному го ритма вначале тахикардии (период разогре- ее купированию. Это относится к электриче ва), перед окончанием пароксизма предсердной ской кардиоверсии, которая тоже редко купи тахикардии наблюдается постепенное снижение рует автоматическую предсердную тахикардию.
частоты интервалов РЦР (период лохлаждения). Но у пациентов с предсердной тахикардией по Автоматические предсер дные тахикардии но- механизму micro-re-entrу или триггерной актив сят, как правило, непрерывно-рецидивирующий ностью Ч кардиоверсия эффективна. Электри характер, особенно у детей, в то время как триг- ческая кардиоверсия может быть предпринята герные предсердные тахикардии могут иметь как у пациентов с аритмией, резистентной к лекар непрерывно-рецидивирующий, так и пароксиз- ственным препаратам.
мальный характер. Как правило, экстренная терапия предсерд Дигоксин наиболее часто вызывает индукцию ной тахикардии включает парентеральное введе очаговой предсердной тахикардии, при этом от- ние блокаторов -адренорецепторов или блока мечается развитие АV-блокады. Поэтому частота торов кальциевых каналов, которые хоть и редко желудочковых сокращений не бывает высокой. купируют ее, но снижают ЧСС вследствие раз Определение концентрации дигоксина в сыво- вития АV-блокады. Непосредственного подав ротке крови помогает установить диагноз. Лече- ления очага тахикардии можно достичь путем ние заключается в отмене препаратов наперстян- внутривенного введения препаратов класса IА и ки. В случае персистирующей АV-блокады мо- IС или III (соталол, амиодарон). Противопоказа жет потребоваться назначение специфического нием для назначения антиаритмических препа антидота. ратов классов IА или IС является СН, при кото Эффективность противоаритмических препа- рой предпочтительнее применение амиодарона.
ратов невысока, поскольку очаговую предсерд- Существует сложность точного дифферен ную тахикардию диагностируют редко. Нами не цирования очаговой предсердной тахикардии выявлено ни одного крупного исследования по от тахикардии, развивающихся по другим ме определению эффективности фармакологиче- ханизмам (АV-реципрокная тахикардия или ской терапии у пациентов с очаговыми предсерд- АV-узловая реципрокная та хикардия) или от ными тахикардиями, однако следует отметить, других форм предсердной тахикардии. Обзор что как пароксизмальные, так и непрерывно- имеющихся данных поддерживает рекоменда рецидивирующие предсердные тахикардии труд- ции о том, что терапию следует начинать с при но поддаются лекарственной коррекции. менения блокаторов кальциевых каналов или В редких случаях предсердные тахикардии блокаторов -адренорецепторов, поскольку эти можно купировать вагусными приемами. Зна- препараты могут оказаться эффективными и ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА имеют минимальные побочные действия. При катетерной абляции, однако она не меняет под их неэффективности следует применять препа- ходов к медикаментозной терапии.
раты класса IА и IС (флекаинид, пропафенон) Признаки истмусзависимого трепетания в сочетании с блокаторами кальциевых каналов Основой патофизиологии истмусзависимого или блокаторами -адренорецепторов или пре трепетания является циркуляция возбуждения параты класса III (соталол и амиодарон). При на вокруг трехстворчатого кольца. Сrista terminalis и значении данных препаратов следует помнить о венозный синус, то есть область между верхней потенциальном риске их проаритмогенного дей- и нижней полой веной, по-видимому, является ствия и побочных эффектах. Поскольку пред- функциональным барьером для формирования сердные тахикардии чаще всего выявляют у лиц круга re-entry. При типичном трепетании пред пожилого возраста со структурной патологией сердий возбуждение циркулирует вокруг истмус сердца, препараты класса IС следует назначать зоны против часовой стрелки, реже отмечают трепетания, при которых движение возбужде только после исключения ИБС.
Политопная (полиморфная) предсердная тахи- ния происходит по часовой стрелке. Трепетание предсердий с re-entry против часовой стрелки кардия на ЭКГ характеризуется отрицательными вол Диагноз политопная предсердная тахикар нами f в нижних отведениях, положительными дия устанавливают, если на ЭКГ при аритмич волнами f в V1, и отрицательным в V6 при часто ной тахикардии регистрируют зубцы Р трех (и те 250Ц350 уд./мин. При трепетании предсердий более) видов морфологии при разных интервалах по часовой стрелке наблюдается противопо сцепления. Ритм сердечных сокращений всег ложная ЭКГ-картина. Периодически картина да неправильный, однако частота тахикардии ЭКГ может быть нетипичной, поэтому наличие не слишком высока. Этот вид нарушений ритма истмусзависимого трепетания может быть уста чаще всего определяется при хронических за новлено только с помощью инвазивного ЭФИ.
болеваниях легких, но может быть связан также Истмусзависимое трепетание может разви с метаболическими или электролитными нару ваться по так называемому механизму двухвол шениями. Передозировка сердечных гликозидов нового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое редко приводит к развитию политопной пред re-entry представляет собой круг, по которому сердной тахикардии. Антиаритмическая тера одновременно движутся два фронта возбужде пия малоэффективна;
описана незначительная ния. Такая аритмия носит временный характер эффективность блокаторов кальциевых каналов, и обычно прекращается в пределах 3Ц6 комплек блокаторы -адренорецепторов обычно проти сов, редко переходит в фибрилляцию предсердий.
вопоказаны вследствие имеющегося у пациента При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта тяжелого заболевания легких. Целью терапии яв волны происходит вокруг нижней полой вены ляется компенсация патологии легких или кор вследствие возможности проведения импульсов рекция электролитных нарушений. Блокаторы через crista terminalis. Образующаяся в резуль кальциевых каналов часто назначают в качестве тате петля re-entry может дать необычную ЭКГ постоянной терапии, поскольку электрическая картину;
но поскольку в одном из колен фронт кардиоверсия, противоаритмические препараты re-entry проходит через кавотрикуспидальный и катетерная абляция неэффективны.
перешеек, целесообразно выполнение абляции Трепетание предсердий нижнего перешейка.
Трепетание предсердий характеризуется ре Клиника гулярным ритмом с частотой сокращений пред Пациенты с трепетанием предсердий жалу сердий 250Ц350 уд./мин. По данным ЭФИ, по ются на одышку, быструю утомляемость, боль поверхностной ЭКГ можно предположить раз в груди. В то же время, эта аритмия может харак личные круги re-entry. Часто круги re-entry зани теризоваться более серьезными симптомами, на мают значительные области миокарда предсер пример, резкой слабостью, ощущением останов дий и поэтому называются macro-re-entry. Клас ки сердца или отеком легких. Трепетание пред сический тип трепетання предсердий (то есть сердий бывает у 25Ц30% пациентов с фибрилля типичное трепетание) зависит от области каво- цией предсердий и может быть связано с более трикуспидального перешейка, расположенного выраженными симптомами, вследствие более между нижней полой веной и кольцом трикуспи- частых желудочковых сокращений. В большин дального клапана. Зависимость типа трепетания стве случаев трепетание предсердий характери от конкретного перешейка Ч важные данные для зуется AV-проведением 2:1. Частота сокращений 1158 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА предсердий Ч приблизительно 300 уд./мин, же- состояния. Если у больного гемодинамический лудочков Ч 150 уд./мин (трепетание с непра- коллапс или застойная СН, то показана синхро вильным AV-проведением может проявляться низированная электрическая кардиоверсия (схе чрезвычайно нерегулярным ритмом). В редких ма 5.3). Успешное востановление синусового рит случаях, при нагрузках, может регистрироваться ма возможно разрядом <50 Дж при использова AV-проведение 1:1, что может приводить к угро- нии однофазных разрядов и даже меньшей энер гией при использовании двуфазных разрядов.
Pages: | 1 | ... | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ... | 44 | Книги, научные публикации