Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | ... | 44 | НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...
-- [ Страница 18 ] --1,6 на 1000 лечащихся пациентов. Большое ран В 1988 г. был доказан существенный дополни- домизированное исследование показало, что если тельный эффект применения ацетилсалициловой тромболитическая терапия (ТЛТ) проводится кислоты в комбинации с фибринолитиками, что через 6Ц24 ч от начала острого ИМ, ее эффектив привело к предотвращению 50 смертельных слу- ность в среднем равняется таковой для плацебо, чаев на 1000 лечившихся больных. Благоприятный хотя частота ангиографически подтвержденного эффект терапии отмечали во всех предварительно открытия ИОКА при проведении ТЛТ альтепла 544 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА зой в сроки до 24 ч от начала острого ИМ остает- токиназа, урокиназа, анистреплаза, тканевый ся существенно выше, чем у пациентов, которым активатор плазминогена альтеплаза, мутантные ТЛТ вообще не проводилась. Учитывая результа- формы tPA: TNK-тенектеплаза, rPA-ретеплаза, ты больших исследований, можно говорить, что nPA-ланотеплаза). Адекватную реканализацию клиническая эффективность ТЛТ (в частности те- ИОКА при проведении ТЛТ (по данным корона рапии альтеплазой) превышает таковую для пла- рографии соответствует градации TIMI-3) реги цебо лишь в сроки до 12 ч от начала острого ИМ. стрируют в 34Ц50% случаев. Она зависит от вида Осложнения фибринолитической терапии используемого препарата [5]. Тем не менее в ис Тромболитическую терапию ассоциируют с следованиях ISIS-3 и GISSI-2 не выявили отли некоторым увеличением количества инсультов чий в показателях смертности при применении (приблизительно на 3,9 из 1000 лечившихся па- стрептокиназы и тканевого активатора плазми циентов), причем лизбыточные инсульты пре- ногена или анистреплазы. Кроме того, дополни имущественно отмечали в течение первого дня тельное подкожное введение гепарина не снижа после начала лечения. Ранние инсульты были по ло смертность по сравнению с терапией без его большей части обусловлены церебральным кро- применения. Впрочем, в исследовании GUSTO вотечением;
более поздние инсульты чаще опре- сравнивали ускоренное введение t-PA (тканево деляли как тромботические или эмболические. го активатора плазминогена) в течение 90 мин с Часть лизбыточных инсультов приходилась на обычной схемой введения в течение 3 ч. Уско умерших в дальнейшем пациентов, что нужно ренное введение t-PA и внутривенное введение учитывать при оценке смертности (увеличение гепарина, контролируемое по показателю АЧТВ, на 1,9 на 1000 больных). Тяжелые нецеребраль- позволило уменьшить количество смертельных ные кровотечения (требующие переливания кро- случаев на 10 среди 1000 лечившихся пациен ви или являющиеся жизненно опасными) могут тов. В исследовании GUSTO-I смертность за возникать в 4Ц13% количества лечившихся боль- 30-дневный период при применении t-PA была ных. Источник кровотечения преимущественно достоверно ниже, чем при использовании стреп связан с местом процедуры. Независимые пре- токиназы. Риск инсульта по данным исследова дикторы нецеребрального кровотечения Ч по- ния GUSTO-I был выше при применении t-PA жилой возраст, низкая масса тела, женский пол. по сравнению со стрептокиназой (0,7 и 0,5% со Существенными предикторами возникновения ответственно, р=0,03).
внутричерепных кровотечений считают пожилой Последние исследования в области тромбо возраст, низкую массу тела, женский пол, пере- литической терапии при остром ИМ были по несенное раньше заболевание мозговых сосудов священы сравнению ускоренного режима введе или АГ в анамнезе, систолическую и диастоличе- ния t-PA с одноболюсным (в случае TNK и rPA) скую гипертензию на момент госпитализации. или двухболюсным (для rPA) введением мутант Назначение стрептокиназы может ассоцииро- ных форм тканевого активатора плазминогена.
ваться с гипотензией, но тяжелые аллергические ре- Так, болюсное введение зарегистрированного в акции отмечают редко. Польза от рутинного назна- Украине TNK-tPA с коррекцией в зависимости чения гидрокортизона не доказана. При возникно- от массы тела является эквивалентным ускорен вении гипотензии следует уменьшить скорость вве- ной инфузии t-PA по показателю смертности дения стрептокиназы, а в случае необходимости Ч через 30 дней. Это мероприятие ассоциируют с временно прекратить инфузию, придать пациен- существенным уменьшением частоты возникно ту горизонтальное положение с приподнятыми вения немозговых кровотечений и уменьшением нижними конечностями, увеличить объем подачи потребности в переливании крови. Осуществле кислорода. Иногда необходимо ввести атропин ние фибринолитической терапии болюсом по или пополнить объем внутрисосудистой жидко- зволяет быстро применить ее в госпитале или сти. Прессорные амины не рекомендованы для на догоспитальном этапе и снизить риск оши лечения гипотензии, сопровождающей введение бок, связанных с введением препарата. Выбор стрептокиназы, если АД может быть нормализо- фибринолитического средства будет зависеть от вано применением вышеперечисленных средств. индивидуальной оценки риска и пользы, а так В некоторых случаях может понадобиться инфузия же от факторов доступности и стоимости. Для допамина со скоростью 5Ц10 мкг/кгмин. пациентов, которым тромболизис осуществляют Сравнение фибринолитических средств после 4 ч с момента развития симптомов, лучшие В настоящее время существует большое ко- результаты могут дать препараты с большей сте личество тромболитических препаратов (стреп- пенью фибриноспецифичности.
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Клинические последствия ТЛТ Таблица 1. Для уменьшения количества осложнений и Противопоказания к фибринолитической летальности у больных с острым ИМ, если у них терапии нет очевидных противопоказаний, следует как Х Геморрагический инсульт или инсульт неиз можно быстрее применять фибринолитические вестного происхождения любой давности средства и ацетилсалициловую кислоту, которые Х Ишемический инсульт в течение последних создают взаимодополняющий эффект. На дан- 6 мес Х Структурные цереброваскулярные наруше ном этапе цель Ч начать фибринолиз в течение ния (например, артериовенозная мальформа 90 мин с момента обращения пациента за меди ция), интракраниальные новообразования цинской помощью (лот обращения до введения Х Недавняя значительная травма/операция/по иглы) или в течение 30 мин после поступления вреждение головы (в течение последних 3 мес) в госпиталь (лот двери до введения иглы). У па Х Желудочно-кишечные кровотечения в тече циентов с ИМ, который формируется медленно ние последнего месяца или волнообразно (stuttering), следует осуществ Х Диагностированные расстройства, которые лять серийную регистрацию ЭКГ или монито- сопровождаются кровотечением Х Расслоение аорты рирование сегмента ST, клиническую оценку и Х Транзиторные нарушения мозгового крово повторные анализы сывороточных маркеров для обращения в течение последних 3 мес диагностики ИМ.
Х Терапия пероральными антикоагулянтами Фибринолитическую терапию не следует на при МНО1, значать пациентам, у которых ИМ развился бо Х Беременность или первая неделя после родов лее 12 ч назад, если нет признаков сохранения Х Пункции несжимаемых (то есть недоступных компрессии) сосудов ишемии (с надлежащими ЭКГ-критериями для Х Травматичная или продолжительная проведения фибринолиза). Пациенты пожило (>10 мин) реанимация го возраста при отсутствии противопоказаний Х Рефрактерная АГ (АД >180/110 мм рт. ст.) также должны получать фибринолитическую Х Значительные нарушения функции печени терапию, если нет условий для своевременного Х Инфекционный эндокардит выполнения механической реперфузии. Следует Х Активная пептическая язва отметить, что позднее проведение реперфузион ной терапии в условиях значительной некроти- Режимы фибринолитической терапии Дозирование современных фибринолитиче зации с нарушением целостности коронарного ских средств и информация относительно по русла ниже места обструкции может привести к геморрагической конверсии ИМ со значитель- требности в сопутствующем применении анти тромбинов приведены в табл. 1.7.
ным распространением его на неповрежденные участки сердечной мышцы. В этом случае про- Повторное назначение фибринолитического сред ства гноз для пациента может быть даже хуже, чем в Если есть признаки реокклюзии или ре случае отказа от проведения реперфузионной инфаркта с возобновлением элевации сегмента ST терапии.
Имеются данные о том, что фибринолитиче- или блокадой ножки пучка Гиса, следует опять ская терапия, приводя к открытию ИОКА и тем назначать фибринолитическую терапию (если самым к ограничению зоны некроза миокарда, нет условий для осуществления механической предотвращает развитие ранней постинфаркт- реперфузии). Повторно в сроки свыше 3 и более ной дилатации (РПД) полости ЛЖ и дисфункции суток от первого введения не следует назначать ЛЖ, что является одним из основных факторов, стрептокиназу, поскольку антитела к стрепто улучшающих прогноз при остром ИМ. киназе сохраняются в течение по крайней мере Противопоказания к фибринолитической те- 10 лет в концентрациях, которые могут повлиять рапии на ее активность. Альтеплаза (t-PA) и TNK-tPA Абсолютные и относительные противопока- не ведут к формированию антител. Однако сле зания к фибринолитической терапии приведены дует помнить, что повторное назначение фибри в табл. 1.6. Следует отметить, что сахарный диа- нолитических средств может привести к повы бет и, в частности, диабетическая ретинопатия, шению риска геморрагических осложнений.
не является противопоказанием к фибриноли- Дополнительная антикоагулянтная тической терапии. Травматичную реанимацию и антитромбоцитарная терапия рассматривают как относительное противопока- Независимые и дополнительные благоприят зание для осуществления тромболизиса. ные эффекты ацетилсалициловой кислоты описа 546 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Абсолютные противопоказания СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Относительные противопоказания дозу 150Ц325 мг (не применять ацетилсалицило Таблица 1. вую кислоту в защитной оболочке!), затем еже Дозирование современных фибринолитических дневно применять более низкую дозу (125Ц175 мг) средств* перорально. Если пероральный прием невозмо жен, ацетилсалициловую кислоту можно ввести внутривенно (250 мг). В случае ее непереносимости Начальное Сопутствующие показано назначение клопидогрела. При комбина лечение антитромбины ции клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой доза последней может составлять 75Ц100 мг.
Агрегация и адгезия тромбоцитов подавля лась ацетилсалициловой кислотой лишь частич 1,5 млн МЕ Гепарин внутри но, прогресс был достигнут благодаря разработ в 100 мл венно болюсно ке ингибиторов гликопротеиновых рецепторов 5% глю- (60 МЕ/кг) с по тромбоцитов IIb/IIIa, которые блокируют конеч козы или следующей ин ный этап агрегации тромбоцитов и их адгезию к изотониче- фузией в течение участкам поврежденного эндотелия. Ангиогра ского рас- 48 ч под контролем фические исследования доказали способность твора NaCl АЧТВ (в пределах этих препаратов вместе с половинной дозой фи в течение 50Ц70 мс) или бринолитиков и уменьшенной дозой гепарина 30Ц60 мин эноксапарин 30 мг улучшать коронарный кровоток подобно полной болюсно (у па 15 мг вну дозе фибринолитиков, но с более полной ткане циентов старше тривенно 75 лет без болюса), вой реперфузией. Применение этих препаратов болюсно;
потом подкожно 0,75 мг/кг в двух больших исследованиях не снижало ле 1 мг/кг (у пациен в течение тальность в течение 30 дней и количество вну тов старше 75 лет - 30 мин, тричерепных кровотечений, хотя уменьшало ко 0,75 мг/кг) не боль дальше ше 80 мг дважды личество рецидивов инфарктов. Также на фоне 0,5 мг/кг (при повышении в течение их применения отмечено увеличение количества уровня креатинина 60 мин;
немозговых кровотечений (преимущественно >2,5 мг/дл у муж общая доза спонтанных), особенно у пациентов пожило чин или 2 мг/дл у не должна го возраста. Поэтому не рекомендуют рутинное женщин или если превышать клиренс креатини применение уменьшенной дозы фибриноли 100 мг на <30 мл/мин - тического средства вместе с абсиксимабом или Внутри один раз) в сутки венно другими парентеральными ингибиторами глико на протяжении болюсно в протеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ IIIa.
3 - 8 сут, или дозе фондапаринукс Необходима дальнейшая оценка возможных бла 0,5 мг/кг (если уровень сы гоприятных эффектов такой комбинированной в течение вороточного креа терапии у пациентов отдельных подгрупп, на 10 с;
общая тинина <3 мг/дл) пример у больных с наивысшей степенью риска доза не 2,5 мг болюсно, или планируемым выполнением ЧТКА.
потом 2,5 мг под должна кожно один раз в превы- В последние годы подтвердили высказанную сутки от 3 до 8 сут шать 50 мг ранее теорию о том, что фибринолитические аген (10000 ЕД) ты (в первую очередь стрептокиназа) обладают собственной прокоагулянтной активностью вслед * Приведена информация относительно препаратов, зареги ствие активации высвобождения тромбина, гло стрированных в Украине. N.B. Ацетилсалициловую кислоту следует назначать всем пациентам при отсутствии противо- бального повреждения эндотелия с развитием его показаний к применению этого препарата.
дисфункции. Было отмечено, что системная ТЛТ ны выше. Точно неизвестно, способствует ли аце- стрептокиназой повышает активность тромбина тилсалициловая кислота фибринолизу, предотвра- в 3 раза и производит протромбиногенные сдвиги щению реокклюзии или ограничению микрососу- в калликреин-кининовой системе. Это привело к дистых эффектов активации тромбоцитов. В иссле- необходимости разработки адъювантной терапии, дованиях поздней реокклюзии ацетилсалициловая которая могла бы компенсировать постфибрино кислота была более эффективным средством в пре- литический всплеск тромбиновой активности.
дотвращении последующих клинических событий, Эффективность применения гепарина изуча чем в поддержке проходимости коронарной арте- ли во многих исследованиях во время или после рии. Сначала пациент должен разжевать первую фибринолиза, особенно вместе с применением ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Специфические Тромболитиче ские препараты противопоказания Стрептокиназа СЕКЦИЯ Предыдущее введение стрептокиназы ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Альтеплаза (t-PA) Тенектеплаза тканевого активатора плазминогена. Гепарин не Низкомолекулярный гепарин Ч подфракция улучшает результатов лизиса сгустка фибриноли- стандартного гепарина с молекулярной массой тиком, болюсное введение даже больших доз (до около 4500 Да (молекулярная масса нефракцио 300 МЕ/кг), по данным ангиографии, не приво- нированного гепарина 12 000Ц15 000 Да). Харак дит к увеличению частоты спонтанного открытия теризуется рядом теоретических преимуществ по коронарной артерии. Тем не менее проходимость сравнению со стандартным гепарином. Среди коронарной артерии через часы и дни после тром- них Ч лучшее предотвращение нового образова болитической терапии тканевым активатором ния тромбина в результате большей степени по плазминогена лучше при одновременном вну- давления фактора Ха, лучший предполагаемый тривенном применении гепарина. Длительное фармакокинетический профиль, меньшее связы внутривенное назначение гепарина не позволя- вание с протеинами, меньшая активация тром ло предотвратить реокклюзии после достижения боцитов, более низкая частота возникновения успешного коронарного фибринолиза, подтверж- тромбоцитопении, отсутствие необходимости денного ангиографическим методом. Суммируя контроля АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины приведенные факты, можно заключить, что, не изучены в больших исследованиях у пациентов обладая собственной тромборазрушающей актив- с острым коронарным синдромом без элевации ностью, гепарин (по крайней мере при контроли- сегмента ST, но лишь недавно их применение на руемом внутривенном инфузионном введении) чали исследовать в комбинации с фибринолити обладает профилактическими свойствами в от- ческими средствами при остром ИМ. Ранее вы ношении коронарного ретромбоза, особенно в полненные клинические исследования позволя период прокоагулянтного сдвига в системе свер- ют допустить, что низкомолекулярный гепарин тывания, вызванного системным фибринолизом. по сравнению с нефракционированным гепари Во время внутривенной терапии гепарином необ- ном может уменьшить риск возвратной ишемии ходимо тщательное мониторирование показателя и формирования тромбов в желудочках, хотя и за АЧТВ (который не должен превышать 70 с, так счет большей частоты кровотечений. В трех не как сверхвысокие его значения ассоциируются с давно проведенных ангиографических исследова большей вероятностью смерти, кровотечения и ниях применение эноксапарина натрия или даль реинфаркта). Следует отметить, что в большин- тепарина натрия ассоциировалось с тенденцией стве исследований по применению внутривенно к уменьшению риска реокклюзии и/или более гепарина у больных в острый период ИМ средние длительным сохранением проходимости инфар показатели АЧТВ не достигали целевых значений ктобусловившего сосуда. В ASSENT-3, первом в течение первых 48 ч заболевания, с чем может большом исследовании с применением низкомо быть связан ряд негативных результатов, получен- лекулярного гепарина на фоне TNK-tPA, энок ных в вышеупомянутых исследованиях. Несмотря сапарин натрия (30 мг внутривенно болюсно и на отсутствие прямых доказательств развития 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) в течение 7 дней клинически значимого синдрома рикошета при уменьшал риск внутригоспитального реинфаркта резкой отмене гепарина у больных с острым ИМ, или внутригоспитальной рефрактерной ишемии теоретические предпосылки для использования по сравнению с гепарином. При этом в исследо схемы лечения с постепенным уменьшением дозы вании не отмечали увеличения частоты внутри препарата (и возможным переходом на подкожное черепных кровотечений (за исключением незна введение) все же достаточно убедительны. Таким чительного увеличения количества немозговых образом, инфузию гепарина после терапии фибри- кровотечений по сравнению с гепарином). Тен нолитиком можно прекратить через 48 ч и пере- денция к уменьшению летальности через 30 дней йти на подкожное введение низкомолекулярного свидетельствовала в пользу эноксапарина на или обычного гепарина. Продление терапии гепа- трия, хотя в течение 1 года наблюдения не была рином внутривенно может быть сопряжено с раз- выявлена разница в смертности между группами витием специфического осложнения Ч гепарин- пациентов, получающих нефракционированный индуцируемой тромбоцитопении и увеличением и низкомолекулярный гепарины. В исследова количества геморрагий, что следует принимать во нии ASSENT-3 PLUS (2002) догоспитальное на внимание. Поводом для принятия такой тактики значение эноксапарина натрия сопровождалось может быть длительно сохраняющаяся ишемия существенным увеличением риска внутричереп (особенно при отсутствии возможности осуще- ных кровотечений по сравнению с применением ствить механическую или повторную фармаколо- гепарина у пациентов в возрасте 75 лет. Резуль гическую реперфузию). таты исследования ExTRACT TIMI-25 свидетель 548 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ствуют, что эноксапарин натрия, назначаемый с гепарином. В исследовании HERO-2 бивалиру в качестве адъювантной терапии у больных с дин в комбинации со стрептокиназой не снижал острым ИМ и элевацией сегмента ST, получав- смертность в течение 30 дней по сравнению с ших реперфузионную терапию, уже через 48 ч применением гепарина внутривенно. При вну приводил к снижению частоты развития рециди- тривенном введении бивалирудина в течение ва ИМ на 36% и случаев проведения ургентной 48 ч случаи реинфаркта отмечены реже, но при реваскуляризации на 22% по сравнению с инфу- этом недостоверно увеличилось количество не зионной терапией нефракционированным гепа- церебральных кровотечений. Рекомендованные рином. Через месяц от начала лечения данные дозы гепарина приведены в табл. 1.8.
соотношения сохранялись, тогда как снижение Относительно проблемы антикоагулянтной 30-дневной смертности в группе эноксапарина терапии при ОКС следует отметить, что в по натрия носило лишь характер тенденции. Кроме следние годы появилась новая группа препара того, терапия эноксапарином натрием ассоции- тов, с которой связаны надежды в отношении ровалась с существенным (на 50%) повышением оптимизации лечения этих больных. Это селек частоты больших кровотечений к 30-м суткам тивные ингибиторы Ха-фактора, по химической лечения, что, безусловно, следует учитывать при структуре представляющие собой пентасахарид выборе антикоагулянта и схемы лечения у боль- ную последовательность, которая составляет ак ных с острым ИМ и высоким риском кровотече- тивную в отношении указанного фактора часть ний. В данном исследовании применяли апроби- молекулы гепарина. Проведено большое рандо рованную ранее у больных с острым ИМ схему мизированное исследование MICHELANGELO:
введения: 30 мг эноксапарина натрия внутривен- OASIS 5, в котором принимали участие свыше но болюсно в начале тромболитической терапии, 20 тыс. пациентов с ОКС без элевации сегмента затем подкожные инъекции из расчета 1 мг/кг ST. В этом исследовании пентасахарид фонда массы тела (но не более 100 мг) каждые 12 ч в те- паринукс натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки был чение 5 дней. Существенное дополнение к схеме так же эффективен, как и эноксапарин натрия терапии касалось уменьшения дозы препарата на в предотвращении смерти, нефатального ИМ 25% и исключения внутривенного болюса у па- и рефрактерной ишемии в течение 9 сут после циентов в возрасте старше 75 лет, что позволило включения в исследование. Но применение пен избежать увеличения частоты внутричерепных тасахарида на 17% снизило 30-дневную леталь кровоизлияний во время терапии эноксапарином ность, на 11% Ч 6-месячную летальность и на натрием. С учетом убедительных доказательств 47% Ч частоту больших геморрагических ослож пользы от применения приведенной схемы лече- нений. Более того, при применении пентасаха ния эноксапарином натрием ее можно рекомен- рида значительно снизилась частота возникно довать для применения в лечении острого ИМ. вения гепарининдуцируемой тромбоцитопении.
Тем не менее представляется целесообразной Были получены первые результаты исследова ее модификация у пациентов с высоким риском ния MICHELANGELO: OASIS 6, в котором уча кровотечений (в первую очередь у больных с обо- ствовали более 12 тыс. больных с острым ИМ и стрениями гастрита и пептической язвой желуд- элевацией сегмента ST. Данное исследование ка в анамнезе) с уменьшением дозы препарата на показало, что пентасахарид, назначаемый в дозе 25% и исключением внутривенного болюса. С це- 2,5 мг 1 раз в сутки по 9-е сутки при остром ИМ, лью дополнительного снижения риска геморра- позволил снизить частоту развития смерти и ре гии у таких пациентов оправдано включение в инфаркта к 30-м суткам на 18% у больных, ко сопутствующую терапию блокаторов протонного торым не проводили ургентную ангиопластику, насоса (омепразол, ланзопразол и др.). а частота геморрагических осложнений при его В ранее проведенных исследованиях в до- применении была даже несколько ниже, чем у полнение к фибринолитикам применяли пря- больных контрольной группы, получавших не мые ингибиторы тромбина Ч бивалирудин, ле- фракционированный гепарин. Согласно данным пирудин, аргатробан, эфегатран. Эти препараты пилотных исследований, у пациентов с острым улучшали проходимость коронарных артерий и ИМ и элевацией сегмента ST на фоне введения снижали частоту кровотечений по сравнению с альтеплазы применение пентасахарида по срав гепарином. Невзирая на это, в двух крупномас- нению с вводимым внутривенно нефракциони штабных исследованиях применение гирудина рованным гепарином привело к снижению ча на фоне фибринолитической терапии не давало стоты реокклюзий и реваскуляризаций в течение четких клинических преимуществ по сравнению первой недели заболевания.
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Перкутанные коронарные вмешательства Наибольшие преимущества первичная ЧТКА име Среди перкутанных коронарных вмеша- ет по сравнению с тромболитической терапией у тельств, которые осуществляют в первые часы больных пожилого возраста (свыше 65 лет) и у мо ИМ, различают первичную ЧТКА, ЧТКА в со- лодых пациентов, которые находятся в состоянии четании с фармакологической реперфузионной кардиогенного шока к моменту начала лечения.
терапией и ЧТКА спасения (rescue PCI) после Осуществление первичной ЧТКА возможно при неудачной попытки фармакологической репер- наличии опытной бригады, в которую включе фузии. В последнее время большое внимание ны не только интервенционные кардиологи, но и уделяют сопоставлению клинической эффектив- вспомогательный персонал с соответствующими ности разных стратегий, которые комбинируют навыками. Если пациенты поступают в госпиталь, фармакологические и хирургические подходы. где нет условий для выполнения катетеризации, Первичная ЧТКА следует произвести тщательную индивидуальную Под этим термином понимают ангиопластику оценку потенциальных преимуществ механиче и/или стентирование без предыдущей или сопут- ской реперфузии по сравнению с риском, а также ствующей фибринолитической терапии. Первич- потенциальными расходами времени на транс ной ЧТКА предоставляют преимущество, если портировку больного в ближайшую лабораторию ее можно выполнить в течение 90 мин с момента катетеризации сердца. Недавно в исследовании контакта больного с медицинским персоналом. DANAMI-2 стратегию рутинной перевозки боль Таблица 1. А) Сопутствующая терапия антикоагулянтами Нефракционированный гепарин:
внутривенно болюсно: 60 МЕ/кг, максимум 4000 МЕ внутривенная инфузия: 12 Ед/кг на протяжении 24Ц48 ч, максимум 1000 Ед/ч, целевой АЧТВ 50Ц70 мс мониторирование АЧТВ: 3;
6;
12;
24 ч после начала терапии Эноксапарин (если уровень сывороточного креатинина <2,5 мг/дл у мужчин или <2 мг/дл у женщин или клиренс креатинина >30 мл/мин): для пациентов младше 75 лет: внутривенно болюсно 30 мг и через 15 мин - подкожная инъекция 1 мг/кг (по вторять каждые 12 ч на протяжении госпитального периода, но не больше 8 сут);
для пациентов старше 75 лет: подкожная инъекция 0,75 мг/кг (повторять каждые 12 ч на протяжении госпи тального периода, но не больше 8 сут) Фондапаринукс (если уровень сывороточого креатинина <3 мг/дл):
внутривенно болюсно: 2,5 мг подкожные инъекции: 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитального периода, но не больше 8 сут Б) Сопутствующая терапия антикоагулянтами, если больному требуется проведение коронарных вмешательств Нефракционированный гепарин:
внутривенное (болюсное) введение в дозе, необходимой для проведения процедуры (в случае одновремен ного использования блокаторов В/А рецепторов дозу гепарина нужно уменьшить) Эноксапарин (если после последнего введения прошло > 8 ч):
внутривенно болюсно 30 мг независимо от возраста и уровня креатинина В) Терапия антикоагулянтами у пациентов, которые не получали реперфузионной терапии Эноксапарин (если уровень сывороточного креатинина <2,5 мг/дл у мужчин или <2 мг/дл у женщин или клиренс креатинина >30 мл/мин)2:
для пациентов младше 75 лет: внутривенно болюсно 30 мг и через 15 мин - подкожная инъекция 1 мг/кг (по вторять каждые 12 ч на протяжении госпитального периода, но не больше 8 сут);
для пациентов старше 75 лет: подкожная инъекция 0,75 мг/кг (повторять каждые 12 ч на протяжении госпи тального периода, но не больше 8 сут) Фондапаринукс (если уровень сывороточого креатинина <3 мг/дл):
внутривенно болюсно: 2,5 мг подкожные инъекции: 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитального периода, но не больше 8 сут При необходимости возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса;
если клиренс креатинина (по формуле Cockroft - Gault) на протяжении периода лечения составляет 30 мл/мин и менее, единая дозировка эноксапарина составляет 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки.
550 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ных в специализированный госпиталь для выпол- данным уже достаточно большого количества ис нения первичной ЧТКА сравнивали со стратегией следований (INTRO AMI, AMI-SK, ASSENT-3, внутригоспитального тромболизиса. Перевозку TIMI 14, ENTIRE-TIMI, HERO-2, GUSTO V) больных из территориальных госпиталей в центры частота реканализации ИОКА с адекватным тка инвазивной кардиологии позволяли осуществлять невым кровотоком TIMI-3 достигает 70%.
в течение 3 ч. В среднем срок транспортировки ка- ЧТКА в сочетании с фибринолизом ретой скорой помощи составлял менее 32 мин, а Выполнение ЧТКА немедленно после фи время от прибытия в территориальный госпиталь бринолитической терапии стрептокиназой с до начала ЧТКА (лот двери до ЧТКА) Ч менее 2 ч. целью содействия реперфузии или уменьшения Через 30 дней отмечали достоверное уменьшение риска реокклюзии в исследовании PRAGUE не общего количества случаев смерти, реинфаркта оправдало надежд. Впрочем, эффективность и инсульта у пациентов, которых перевозили для и безопасность ЧТКА после введения тромбо осуществления первичной ЧТКА (14,2% по сравне- литиков повысились в результате накопления нию с 8,5%, р<0,002), тогда как уменьшение смерт- опыта выполнения процедур, появления стентов ности было недостоверным (8,6% против 6,5%, и более мощных антитромбоцитарных средств р = 0,20). Результаты этого иследования подтверж- (антагонистов гликопротеиновых рецепторов дены исследованиями PRAGUE и PRAGUE-2, а тромбоцитов IIb/IIIa и тиенопиридинов), а так также другими большими исследованиями. В ре- же догоспитального болюсного тромболизиса альной же практике, согласно итальянскому реги- половинной дозой со следующим проведением стру BLITZ, среднее время доставки в госпиталь ангиографии в ближайшие сроки и ЧТКА в слу составило 129 мин, время лот двери до иглы Ч чае сохраняющейся окклюзии ИОКА.
45 мин, а лот двери до ЧТКА Ч 85 мин. Существен- ЧТКА спасения ным дополнением к стратегии первичной ЧТКА ЧТКА спасения (Rescue PCI) определя были полученные в этих исследованиях данные ют как выполнение ЧТКА на коронарной арте относительно равной эффективности первичной рии, которая после фибринолитической терапии ЧТКА и тромболитической терапии, если лечение остается закрытой. При этом подразумевают, что начиналось менее, чем через 3 ч от начала развития предшествующая тромболитическая терапия мог симптомов острого ИМ. Первичная ЧТКА эффек- ла быть проведена как на догоспитальном этапе, тивна для обеспечения и поддержания проходимо- так и в отделении неотложной кардиологической сти коронарной артерии и при этом лишена риска помощи, не оснащенном катетеризационной ла кровотечений, присущего фибринолитической бораторией для проведения коронаровентрикуло терапии. Рандомизированные клинические иссле- графии. Ограниченный опыт позволяет допустить дования по сравнению своевременной первичной тенденцию к благоприятным последствиям река ЧТКА и фибринолитической терапии в квалифи- нализаций ИОКА методом ангиопластики в слу цированных центрах с большим объемом процедур чае неэффективности тромболизиса (табл. 1.9).
свидетельствуют о более эффективном восстанов- Результаты исследования PACT указывают на лении проходимости, менее частом возникновении безопасность и большую (по сравнению со стан реокклюзии, улучшении остаточной функции ЛЖ дартной тромболитической терапией) эффектив и более благоприятных клинических исходах после ность догоспитального болюсного тромболизиса первичной ЧТКА. Рутинная установка коронарно- половинной дозой с последующей перевозкой го стента у пациента с острым ИМ уменьшает по- больного в территориальный госпиталь для вы требность в реваскуляризации целевого сосуда, но полнения ангиографии и в случае необходимости ассоциируется лишь с тенденцией к снижению ча- ЧТКА спасения. Следует отметить, что вторую стоты смерти или реинфаркта по сравнению с пер- половину дозы фибринолитика в этом исследо вичной ангиопластикой. У пациентов с противопо- вании больные получали лишь после проведения казаниями к фибринолитической терапии уровень ангиографии, если ИОКА оказывалась полностью заболеваемости и смертности выше, чем у больных (или более чем на 75%) открытой.
без противопоказаний. Первичную ЧТКА могут Основной проблемой во внедрении алгоритма успешно выполнять у подавляющего большинства первичной (догоспитальной) ТЛТ с последующей этих пациентов. ЧТКА спасения является сложность неинва В современных оптимизированных алгорит- зивного определения степени эффективности мах фибринолизиса используют антикоагулянты тромболизиса в ближайшие часы от начала ТЛТ.
и антитромбоцитарные препараты (блокаторы Поскольку проведение коронароангиографии для гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa). Так, по определения необходимости ЧТКА спасения ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА уже является сложной процедурой с определен- там ангиографии не может считаться эффективным ной степенью риска и требует доставки больного решением проблемы. Кроме того, шунтирование в катетеризационную лабораторию, целесообраз- коронарных артерий осуществляют у отдельных но выделение группы больных в острой фазе ИМ, пациентов с кардиогенным шоком или в сочетании прошедших ТЛТ, которым ангиография показана с хирургическим лечением дефекта межжелудоч в первую очередь. Срок для оценки эффективно- ковой перегородки или митральной регургитации, сти ТЛТ должен быть 3 ч, критерием эффективно- обусловленной дисфункцией или разрывом папил сти следует считать снижение элевации сегмента лярной мышцы. Показаниями для хирургического ST (в отведениях с наиболее выраженной элева- шунтирования коронарных артерий было и есть на цией) >50% при передней локализации острого личие многососудистого повреждения коронарного ИМ и >70% Ч в случае задней локализации. дерева в подострый период заболевания. В частно По данным исследования ASSENT-3, коро- сти, шведские исследователи доказали позитивное нарное вмешательство у пациентов, которые влияние на одногодичную смертность реваскуляри получили полную дозу фибринолитического зации, которую выполняли через 2 нед после начала средства в сочетании с антагонистом рецепторов острого ИМ. Обобщение рекомендаций по репер гликопротеина IIb/IIIa, может сопровождаться фузионной терапии представлено в табл. 1.10.
повышенным риском осложнений, обусловлен ных кровотечениями. ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА Хирургическое шунтирование коронарных И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО артерий ПЕРИОДА ИМ Количество пациентов, которые нуждаются в хирургическом шунтировании коронарных арте- Нарушения гемодинамики рий в острой фазе ИМ, ограничено. Впрочем, это В данную группу объединены наиболее ти вмешательство может быть показано после не- пичные нарушения гемодинамики, которые мо удачной ЧТКА, когда во время катетеризации вне- гут возникать при ИМ (табл. 1.11). Кроме того, запно возникла окклюзия коронарной артерии СН может быть следствием аритмических или или в случаях, когда выполнение ЧТКА по результа- механических осложнений.
Таблица 1. Обзор рандомизированных исследований по применению ЧТКА и тромболизиса при остром ИМ Перед Сравни- Смерть/ ний Шок, Время до Время до Исследование ваемые n Тромболитик смерть или ОИМ, % ТЛТ, ч ЧТКА, ч группы СН, % % Belenkie ТЛТЧ 16 Стрептокиназа 53,6 0 4,31,0 6, et al., 1992 >ЧTКA?* 12 (СК) или tPA 33, ТЛТ Rescue I ТЛТ Ч 78 СК или tPA 100 0 4,51,9 5,1/ 1994 >ЧTКA? 73 9,6/ ТЛТ TAMI 1** Первич- 49 СК или tPA 41 0 2,9 2,8 6, 1994 ная ЧTКA 59 42 4,5 1, ТЛТ PRAGUE ТЛТ Ч 100 СК 1999 >ЧTКA? 99 ТЛТ 101 Первич ная ЧTКA Vermeer Первич- 75 tPA 48 0 3,6 et al., ная ЧTКA 74 59 2,5 4,0 1999 ТЛТ Ч 75 45 2,25 >ЧTКA?
ТЛТ MERLIN ТЛТ Ч 153 СК 96% 48,4 0 3,0 5,5 9,8/ 2004 >ЧTКA? 154 (или tPA) 40,3 2,8 11/40, ТЛТ * ЧТКА спасения;
** больные с коронарным кровотоком TIMI 2.
552 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Наиболее частым вариантом нарушений гемо- мерной эхоКГ на фоне снижения системного АД, динамики во время острой фазы ИМ является ле- но явления застоя в легких, напротив, прогрессиру вожелудочковая недостаточность, ассоциируемая ют и при соответствующей степени митральной не с плохим коротко- и долговременным прогнозом достаточности может развиться кардиогенный шок.
выживания. Ее клинические черты Ч одышка, си- Впрочем, даже выраженный застой в легких может нусовая тахикардия, третий тон сердца и влажные не сопровождаться аускультативными признаками.
хрипы в легких, первоначально в базальных участ- Если же к левожелудочковой недостаточности при ках, позже Ч по всем легочным полям. В ряде случа- соединяется острая правожелудочковая, развива ев левожелудочковая недостаточность сопровожда- ется так называемый синдром малого выброса (low ется острой недостаточностью митрального клапана output). К его клиническим проявлениям относят (вследствие дисфункции или отрыва папиллярной уменьшение или исчезновение застойных явлений мышцы, растяжения митрального кольца). В этой в легких при выраженном снижении системного ситуации снижение постнагрузки на ЛЖ (часть кро- давления, некорригируемые инотропами. Ввиду ви уходит обратно в левое предсердие против низ- разгрузки ЛЖ также могут отмечать временное улуч кого градиента давления) может приводить к вре- шение его сократимости, но снижение проявлений менному уменьшению проявлений острой ишемии его ишемии и перегрузки носит временный харак (боль, изменения на ЭКГ) и лулучшению показа- тер. Некорригированный синдром малого выброса телей сегментарной сократимости по данным двух- часто трансформируется в истинный кардиоген Таблица 1. Реперфузионная терапия: резюме Рекомендации Реперфузионная терапия показана всем пациентам с болью/дискомфортом в грудной клетке в первые 12 ч, ассоциируемых с элевацией сегмента ST или (вероятно) новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ Первичная ЧТКА ХМетод выбора при выполнении опытной бригадой в течение менее 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом ХПоказана пациентам в состоянии шока и/или с противопоказаниями к фибринолитической терапии ХАнтагонисты рецепторов GP IIb/IIIa и первичная ЧТКА:
без стентирования со стентированием Ха) клопидогрел в дозе 75 мг в сутки показан в комбинации с низкой (до 100 мг в сутки) дозой ацетилсалици ловой кислоты у всех больных с острыми коронарными синдромами как средство, предупреждающее реок клюзию после реперфузионной терапии (если нет противопоказаний);
б) оптимальная нагрузочная доза клопидогрела составляет 300 мг, однако при наличии риска осложнений (возраст старше 75 лет, тромболитическая терапия у больных даже с умеренным риском геморрагических осложнений, в частности у пациентов, которые получали внутривенный болюс антикоагулянта) клопидогрел желательно назначать без нагрузочной дозы;
с) длительность лечения клопидогрелом после перенесенного ИМ у пациентов, которые получали реперфузионную терапию, должна составлять от 1 мес до 1 года (в зависимости от переносимости препарата) ЧТКА спасения ХПосле неудачного тромболизиса у пациентов с распространенным инфарктом, если: а) пациент моложе 75 лет;
б) у пациента острая СН или он в состоянии кардиогенного шока (в том числе вследствие гемодинамически значи мых аритмий сердца);
в) у пациента признаки кардиальной ишемии или электрической нестабильности Фибринолитическая терапия Если нет противопоказаний (см. табл. 1.5) и если первичная ЧТКА не может быть выполнена в кратчайшее время (в течение 90 мин с момента контакта больного с медицинским персоналом), фармакологическую ре перфузию следует начать как можно раньше ХВыбор фибринолитических средств зависит от индивидуализированной оценки пользы и риска, доступно сти и стоимости У пациентов, которые поступают в течение 6 ч с момента появления симптомов, преимущество отдают более фибриноспецифическим средствам, таким как тенектеплаза или альтеплаза ХНачало фибринолитической терапии на догоспитальном этапе при наличии соответствующего оснащения и сотрудничества работников скорой помощи с определенным стационаром, причем предпочтение отдают бо люсному внутривенному введению фибриноспецифических средств ХПовторное назначение неиммуногенного литического средства при наличии признаков реокклюзии и не возможности механической реперфузии ХЕсли больной раньше не принимал ацетилсалициловую кислоту, разжевать ее в дозе 150Ц325 мг (таблетки без оболочки!) ХВместе с альтеплазой (и другими тромболитиками) - определение дозы гепарина в зависимости от массы тела с частой коррекцией в соответствии с АЧТВ ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ный шок. Повторная аускультация сердца и легких кардиореанимационных систем мониторов. Не должна осуществляться у всех пациентов в ранний значительная СН корригируется нитратами, диу период ИМ вместе с оценкой других жизненно важ- ретиками (фуросемид 20Ц40 мг или торасемид в ных признаков. дозе 5Ц10 мг медленно внутривенно, при необхо К общим мероприятиям относят мониториро- димости с повторным введением через 1Ц4 ч;
ни вание нарушений ритма, оценку электролитных троглицерин внутривенно или нитраты перораль нарушений, своевременную диагностику сопут- но). Дозу нитроглицерина следует титровать под ствующих состояний, в частности дисфункцию контролем АД, для того чтобы избежать гипотен клапанов или заболевания легких. Степень вы- зии. Ингибиторы АПФ должны быть назначены раженности застойных явлений в легких можно в течение 24 ч при отсутствии гипотензии, гипо оценить с помощью рентгенографии. ЭхоКГ не- волемии или тяжелой почечной недостаточности.
обходима для оценки выраженности повреждения В последнее время все большую роль в терапии миокарда, механической функции желудочков и левожелудочковой недостаточности при остром выявления осложнений, в частности митральной ИМ отводят антагонистам альдостерона. Наибо регургитации и дефекта межжелудочковой пере- лее известный и распространенный препарат этой городки, которые могут вызывать нарушение на- группы Ч спиронолактон. Результаты рандоми сосной функции сердца. У пациентов с тяжелой зированного исследования с участием 1663 боль СН, шоком и синдромом малого выброса перку- ных с СН IIIЧIV класса по NYHA (ФВ 35%) при танная или хирургическая реваскуляризация мо- длительном применении спиронолактона в дозе гут улучшить выживание. 25 мг/сут показали снижение смертности вслед Степень левожелудочковой недостаточности ствие любой причины в течение 2 лет на 24% по классифицируют по Киллипу (Killip): класс 1 Ч сравнению с плацебо (p<0,001). К недостаткам нет влажных хрипов или третьего тона сердца;
спиронолактона следует отнести большое коли класс 2 Ч область хрипов занимает менее 50% чество побочных эффектов, среди которых основ аускультативной поверхности легких или наличие ное место занимает гинекомастия. Другой препа третьего тона сердца;
класс 3 Ч область хрипов за- рат из этой группы Ч эплеренон Ч лишен этого нимает более 50% аускультативной поверхности побочного действия. В исследовании EPHESUS легких;
класс 4 Ч кардиогенный шок. у больных с острым ИМ, осложненном СН, на Незначительная и умеренная СН значали длительную терапию эплереноном по Следует с самого начала назначать кислород, сравнению с плацебо. Частота смерти вследствие но быть осторожным при наличии хронического любой причины в группе лечения эплереноном заболевания легких. Рекомендуют мониториро- составляла 14,4%, тогда как в группе плацебо этот вание насыщения крови кислородом. Наиболее показатель был 16,7% (p=0,008);
комбинирован удобная и доступная методика оценки эффектив- ный показатель кардиоваскулярной смертности и ности внешнего дыхания Ч пульсоксиметрия, ко- регоспитализаций по поводу сердечно-сосудистых торая является опцией большинства современных заболеваний был 26,7% против 30% в группе пла Таблица 1. Клинический спектр состояний гемодинамики при ИМ и их лечение Состояние Показатели гемодинамики, клинические особенности, лечение гемодинамики Нормальное Нормальные показатели АД, ЧСС и дыхания, адекватное периферическое кровообращение Гипердинами- Тахикардия, звучные тона сердца, адекватное периферическое кровообращение. Показаны ческое блокаторы -адренорецепторов БрадикардияЧ Теплая гипотензия, брадикардия, венодилатация, нормальное давление в яремных венах, гипотензия сниженная перфузия тканей. Обычно Ч при нижней локализации ИМ, иногда провоцируется опиатами. Корректируется применением атропина и/или кардиостимуляции Гиповолемия Веноконстрикция, сниженное давление в яремных венах, сниженная перфузия тканей. Кор ректируется инфузией жидкости Инфаркт пра- Высокое давление в яремных венах, сниженная перфузия тканей или шок, брадикардия, гипо вого желудочка тензия (см. текст) Насосная не- Тахикардия, тахипноэ, сниженное пульсовое давление, сниженная перфузия тканей, гипоксе достаточность мия, отек легких (см. текст) Кардиогенный Резко сниженная перфузия тканей, олигурия, тяжелая гипотензия, сниженное пульсовое давление, шок тахикардия, отек легких, похолодание конечностей, гипергидроз, нарушения сознания различной степени тяжести (см. текст) 554 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА цебо (p=0,002). Наибольший эффект был получен острой СН очень слабо коррелирует с давлением в в группе больных со сниженной ФВ ЛЖ. левом предсердии, давлением наполнения ЛЖ. Из Выраженная СН мерение ЦВД неинформативно при трикуспидаль Исследование газового состава артериальной ной регургитации и вентиляции легких в режиме крови (по Аструпу) положительного давления в конце выдоха.
Это исследование позволяет оценить сте- Катетер в ЛА пень оксигенации (pО2), дыхательную функцию Катетер в ЛА (КЛА) представляет собой флоти (pCО2), кислотно-щелочное состояние (pH) и его рующий баллонный катетер, с помощью которого нарушения. Таким образом, проведение этого ис- можно измерить давление в верхней полой вене, следования показано всем пациентам с тяжелой правом предсердии, ПЖ, ЛА, а также определить СН. Неинвазивные методы исследования: пуль- сердечный выброс. Современные катетеры позво соксиметрия и определение CО2 в выдыхаемом ляют определять сердечный выброс полунепре воздухе могут заменить исследование по Аструпу рывным способом, оценивать смешанную веноз (уровень доказательности C), но только не при со- ную сатурацию, КДО и ФВ ПЖ. Хотя установка стояниях, сопровождаемых малым выбросом или КЛА для диагностики острой СН при остром ИМ вазоконстрикторным шоком. Определение веноз- обычно не нужна, его можно использовать для ной сатурации О2 (например из центральных вен) разграничения кардиогенных и некардиогенных проводят для общего определения адекватности причин у пациентов с сочетанной патологией или оксигенации организма. заболеванием легких. КЛА также используют для Пульсоксиметр определения давления заклинивания в ЛА, сердеч Это простое неинвазивное устройство, опре- ного выброса и других гемодинамических параме деляющее артериальную сатурацию гемоглоби- тров как проводник для терапии при диффузных на кислородом (SaО2, SpO2). Определение SaО2 заболеваниях легких и гемодинамической неста обычно не имеет погрешности более чем в 2% при бильности, несмотря на проводимое лечение. Дав определении данного показателя кооксиметром, ление заклинивания в ЛА не совсем точно отражает если только у пациента нет кардиогенного шока. конечно-диастолическое давление ЛЖ у пациентов Пульсоксиметрию следует проводить непрерывно с митральным стенозом, аортальной регургитаци любому пациенту, находящемуся в нестабильном ей, межжелудочковом шунте, высоком давлении в состоянии, или при респираторной поддержке с дыхательных путях или избыточной жесткости ЛЖ концентрацией кислорода в вдыхаемом воздухе при его гипертрофии, сахарном диабете, фиброзе (FiО2) больше, чем в воздухе. Также необходимо эндокарда, введении инотропных средств, ожире проводить измерение данного показателя через нии, ишемии. Значительная трикуспидальная ре определенные промежутки времени (каждый час) гургитация, часто выявляемая у пациентов с острой любому пациенту, получающему оксигенотера- СН, может также влиять на определение сердечно пию в связи с острой декомпенсацией. го выброса методом термодилюции. Использова Артериальный катетер ние КЛА рекомендовано у пациентов с гемодина Показаниями к введению артериального катетера мической нестабильностью, неудовлетворитель является необходимость непрерывного анализа АД ным ответом на классическую терапию, а также у вследствие гемодинамической нестабильности или пациентов с комбинацией застоя и гипоперфузии.
при необходимости повторного лабораторного иссле- В этих случаях имплантация катетера необходима дования артериальной крови. Частота осложнений с целью обеспечения оптимальной инфузионной после установки радиального катетера диаметром терапии и для контроля введения вазоактивных и 2 дюйма и размером 20 G невелика. инотропных средств. Так как частота осложнений Центральный венозный катетер увеличивается с частотой использования КЛА, не Центральный венозный катетер позволяет полу- обходимо вводить катетер при соответствующей чить доступ к венозной крови и, таким образом, его клинической ситуации (обычно после определе установка полезна при объемной инфузионной те- ния водно-электролитного состояния) и удалять рапии, введении различных лекарственных средств, его сразу, как только в нем исчезает необходимость мониторинге ЦВД и определении венозной сату- (например при оптимизации терапии диуретиками рации кислорода (SvO2) в верхней полой вене или и вазодилататорами).
правом предсердии, что дает важные сведения о Кислород, петлевой диуретик и периферический транспорте кислорода. Следует избегать переоцен- вазодилататор ки результатов определения давления в правом Эти мероприятия следует назначать при на предсердии, так как этот показатель у пациентов с личии признаков периферической гипоперфузии ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА и выраженного застоя в легких при сохраненном искусственной вентиляцией легких. Причиной системном давлении. Если нет выраженной гипо- острой СН может быть оглушение (реперфузия тензии, стоит начать введение нитроглицерина с с задержкой возобновления сократимости) или дозы 0,25 мкг/кг/мин, с увеличением дозы каж- гибернация (снижение перфузии с сохранением дые 5 мин до снижения АД на 15 мм рт. ст. или до жизнеспособности) миокарда. Реваскуляризация снижения САД до не менее 90 мм рт. ст. Как было миокарда, перфузия которого снижена, может указано выше, следует оценить целесообразность способствовать улучшению функции желудоч измерения давления в ЛА и давления заклинива- ков. При выраженной левожелудочковой недо ния в легочных капиллярах, а также сердечного статочности с застойными явлениями в легких выброса с помощью баллонного флотационного и сердечной астмой, рефрактерными к нитра катетера (Сван Ч Ганза). Давление заклинива- там и мочегонным средствам, препаратом вы ния должно быть менее 20 мм рт. ст., сердечный бора может служить морфин. При внутривен индекс Ч превышать 2 л/мин/м2. Среди диуре- ном введении в виде гидрохлорида в дозе 0,5 - тиков предпочтение следует отдавать петлевым 1 мл 1% раствора снижает давление в малом круге ввиду выраженности их эффекта по устранению кровообращения, блокирует симпатическую ги застойных явлений в малом круге кровообраще- перактивацию, замедляет ЧСС, оказывает выра ния. Рекомендовано начать терапию с внутривен- женное седативное действие.
ного введения (возможно капельное введение на Респираторная поддержка без эндотрахеальной изотоническом растворе NaCl) фуросемида в дозе интубации (неинвазивная вентиляция) 40Ц80 мг (суточная доза не должна превышать Для респираторной поддержки используют две 120 мг). Хотя введение фуросемида в растворе основные техники: в режиме постоянного повы гидрокарбоната натрия может быть оправдано с шенного давления и неинвазивную вентиляцию с точки зрения фармакодинамики, к этой методике положительным давлением. Неинвазивная венти следует относиться с осторожностью при отсут- ляция с повышенным давлением позволяет прово ствии данных о кислотно-щелочном состоянии дить механическую вентиляцию без эндотрахеаль крови. При недостаточном диуретическом эф- ной интубации. Бесспорно мнение о том, что одну фекте целесообразно продолжить диуретическую из этих техник всегда необходимо использовать терапию торасемидом (внутривенное капельное до интубации трахеи и проведения искусственной введение в изотоническом растворе NaCl в дозе вентиляции легких. Использование неинвазивных 5Ц20 мг). Также дополнительный эффект может техник позволило значительно снизить необхо быть получен при применении антагонистов аль- димость в интубации трахеи и проведении искус достерона (спиронолактон, эплеринон). При вы- ственной вентиляции легких. Использование по раженном ацидозе препаратом выбора может быть стоянного повышенного давления способно вос этакриновая кислота. При наличии у больного становить функцию легких и вызывает повышение выраженной толерантности к диуретикам (осо- функционального остаточного объема. Улучшается бенно в сочетании со значительными застойными податливость легких, уменьшается градиент транс явлениями в легких), в качестве адъювантной те- диафрагмального давления, снижается активность рапии в последнее время испытывают рекомби- диафрагмы. Все это ведет к уменьшению работы, нантный мозговой натрийуретический пептид Ч связанной с дыханием, и общему снижению мета несиритид. Согласно данным зарубежных иссле- болизма в организме. Неинвазивная вентиляция с дователей, внутривенное применение несири- повышенным давлением Ч более сложная методи тида в нагрузочной дозе 2 мкг/кг с последующей ка, требующая использования специального аппа инфузией в дозе 0,01 мкг/кг/мин у больных со рата. Добавление режима положительного давления значительной СН уменьшало частоту повторных в конце выдоха позволяет проводить поддержку по обращений в стационар по поводу СН в течение типу постоянного повышенного давления (также 30 нед на 13%. Но для широкого применения это- известно как двухуровневая поддержка положи го препарата необходимы дополнительные ис- тельного давления). Физиологически благотвор следования. Если невзирая на выше указанные ное действие данного режима вентиляции сходно с меры и введение 100% кислорода через маску постоянным повышенным давлением, однако пре со скоростью 8Ц10 л/мин (при адекватном при- доставляет также поддержку вдоха, что еще больше менении бронходилататоров) не удается под- уменьшает энергетические затраты на дыхание и держивать парциальное напряжение кислорода метаболическую потребность организма. Респи свыше 60 мм рт. ст. (при прямом измерении в раторная поддержка в режиме постоянного повы крови), показана эндотрахеальная интубация с шенного давления у пациентов с кардиогенным 556 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА отеком легких улучшает оксигенацию, уменьшает левосимендана в дозе 8Ц24 мкг/кг внутриклеточ симптоматику острой СН, а также ведет к сниже- ная концентрация кальция остается постоянной, нию потребности в эндотрахеальной интубации. сократительная способность сердечной мышцы Применение режима неинвазивной вентиляции с повышается, но увеличения использования ма повышенным давлением приводит к уменьшению кроэргов не происходит. Также была выявлена необходимости эндотрахеальной интубации, но способность этого препарата осуществлять вазоди это не приводило к снижению смертности и улуч- латацию как артериального, так и венозного русла шению долговременных функциональных показа- (допускают, что за счет открытия чувствительных телей. Таким образом, использование режимов по- к АТФ калиевых каналов в гладкомышечных клет стоянного повышенного давления и неинвазивной ках). Это подтверждено фактом снижения давле вентиляции с повышенным давлением при остром ния заклинивания в ЛА и общего сосудистого со кардиогенном отеке легких ассоциировано с до- противления у больных с застойной СН. Период стоверным уменьшением потребности в интуба- полураспада вещества в плазме крови составляет ции трахеи и искусственной вентиляции легких. в среднем 80 ч, поэтому эффект одной дозы со Инотропные средства храняется достаточно долго. Результаты сравне Могут быть использованы при наличии стойкой ния эффективности левосимендана (8Ц24 мкг/кг и выраженной системной гипотензии. Если име- нагрузочная доза в течение 10 мин со следующей ются признаки гипоперфузии почек, рекомендуют инфузией 0,1Ц0,2 мкг/кг/мин на протяжении су допамин внутривенно в дозе 2,5Ц5,0 мкг/ кг/ мин. ток) и добутамина (инфузия 5Ц10 мкг/кг/мин) у Если доминирует застой в легких, преимущество больных с декомпенсированной застойной СН отдают добутамину, начиная с дозы 2,5 мкг/кг/мин. свидетельствуют о более выраженном улучшении Дозу можно постепенно увеличивать с 5Ц10-ми- кардиогемодинамики, вазодилатирующего эффек нутными интервалами до 10 мкг/кг/мин или до та и уменьшении 30-дневной летальности (6,8% по улучшения состояния гемодинамики. В отноше- сравнению с 17% в группе добутамина). Об эффек нии применения инотропных агентов для ком- тивности препарата у больных, у которых тяжелая пенсации нарушений системной гемодинамики СН развилась в результате острого ИМ с элевацией в настоящее время существует точка зрения, что, сегмента ST, свидетельствуют результаты исследо невзирая на улучшение качества жизни и показа- вания RUSSLAN, в котором получено достоверное телей гемодинамики (системное АД, скорость клу- снижение приблизительно на 54% летальности бочковой фильтрации, периферический кровоток, в течение первых суток острого ИМ и на 42% Ч органная функция), эта терапия ассоциируется с 14-дневной летальности по сравнению с плацебо.
увеличением кардиальной смертности в результате Эти данные подтверждены также результатами от более быстрого исчерпания контрактильного ре- дельных исследователей.
сурса сердечной мышцы, развития толерантности В табл. 1.12 приведена сравнительная харак к экзогенным (и эндогенным) вазопрессорам и вы- теристика наиболее известных из существующих званного их избыточной концентрацией проарит- в настоящее время инотропных агентов.
могенного эффекта. Это утверждение справедливо Кардиогенный шок для таких инотропов, как допамин, добутамин, но- Кардиогенный шок (истинный) Ч клиническое рэпинефрин, ингибиторы ФДЭ и сердечные гли- состояние гипоперфузии, которое характеризуется козиды, что подтверждено результатами больших снижением САД <90 мм рт. ст. и повышением цен рандомизированных исследований. Такой эффект трального давления наполнения >20 мм рт. ст. или связан с тем, что большинство из этих препаратов снижением сердечного индекса <1,8 л/мин/м2. Дру повышает миокардиальную сократимость за счет гие характеристики шока Ч необходимость введе повышения внутриклеточной концентрации сво- ния внутривенных инотропных средств и/или вну бодного кальция. Это значительно увеличивает триаортальной баллонной контрпульсации для под энергозатраты и утилизацию кислорода миокар- держания САД на уровне >90 мм рт. ст. и сердечного дом, лишенного внешних источников кислорода индекса >1,8 л/мин/м2. Ранняя тромболитическая и макроэргов. Определенное изменение взглядов терапия уменьшает вероятность возникновения кар в этом направлении возможно с появлением ново- диогенного шока. Для установления диагноза кар го класса инотропных препаратов, в частности ле- диогенного шока нужно исключить другие причины восимендана. Это вещество стойко соединяется с гипотензии, такие как гиповолемия, вазовагальные тропонином С и стабилизирует его состояние, по- реакции, электролитные расстройства, побочные вышая ответ актомиозиновых мостиков на стиму- эффекты лекарственных средств или аритмии. Обыч ляцию кальцием. При внутривенном применении но кардиогенный шок ассоциируется с обширным ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Таблица 1. Сравнительная характеристика инотропных агентов, используемых при остром ИМ, осложненном тяжелой СН Левосимендан Мильринон Добутамин Допамин Класс препарата Кальциевый сен- Ингибитор ФДЭ Катехоламин Катехоламин ситайзер внутриклеточного содержания Нет Да Да Да Са++ Повышение контрактильности Да Да Да Да Вазодилатирующий эффект Коронарный и си- Периферический Слабый перифе- Слабый перифе стемный рический рический Повышение потребления О2 Нет Нет Да Да Аритмогенный потенциал Не отмечали до Желудочковые Желудочковая эк- Желудочковая эк настоящего вре- (12,1%) и надже- топическая актив- топическая актив мени лудочковые (3,8%) ность (5%) ность (5%) аритмии Способ введения Внутривенный Внутривенный, Внутривенный Внутривенный пероральный Взаимодействие с другими ле- Не выражено Малое количество Не выражено Антагонисты карственными препаратами взаимодействий допаминовых рецепторов (ме токлопрамид) ослабляют эффект допамина Сочетание с блокаторами Возможно Возможно Возможно Возможно -адренорецепторов Побочные эффекты Головная боль, Желудочковые Тахикардия, же- Тахикардия, же гипотензия аритмии, гипотен- лудочковые тахи- лудочковые тахи зия, головная боль аритмии аритмии повреждением ЛЖ, но может также возникать при Х имеется выраженная митральная регургита ИМ ПЖ. Функцию ЛЖ и наличие ассоциируемых ция или разрыв межжелудочковой перегородки Ч с механических осложнений следует оценивать мето- целью гемодинамической стабилизации для прове дом двухмерной допплерэхокардиографии. Оценку дения диагностических мероприятий или лечения;
состояния гемодинамики обычно осуществляют Х имеется тяжелая ишемия миокарда Ч для под баллонным флотирующим катетером. Следует стре- готовки к коронарной ангиографии и реваскуляри миться к достижению давления наполнения (закли- зации.
нивания в легочных капиллярах), по крайней мере Синхронизированную внутриаортальную бал 15 мм рт. ст. с сердечным индексом >2 л/кг/мин. лонную контрпульсацию производят путем раз С целью улучшения функции почек можно при- дувания и сдувания баллона объемом 30Ц50 мл, менить низкие дозы допамина (2,5Ц5 мкг/кг/мин), размещенного в грудной аорте через бедренный а также при необходимости Ч дополнительное на- доступ. Раздувание баллона в фазу диастолы уве значение добутамина (5Ц10 мкг/кг/мин). личивает аортальное диастолическое давление В клинической практике обычно предпола- и коронарный кровоток, тогда как сдувание во гают, что кардиогенный шок сопровождается время систолы уменьшает постнагрузку и об ацидозом. Ввиду того, что катехоламины мало- легчает выброс крови из ЛЖ. Внутриаортальная эффективны в кислой среде, коррекция ацидоза баллонная контрпульсация может значительно имеет важное значение. Как мостик к проведе- улучшить гемодинамику;
при наличии опреде нию механических вмешательств, рекомендуют ленных состояний ее использование облегчает поддерживающее лечение с помощью внутри- проведение дальнейших мероприятий (например аортальной баллонной контрпульсации. коронарную реваскуляризацию, замену клапана, Контрпульсация является стандартным ком- пересадку сердца) или помогает добиться полно понентом лечения пациентов с кардиогенным го выздоровления (например раннее оглушение шоком или тяжелой левожелудочковой недоста- миокарда после острого ИМ или операции на точностью при соблюдении следующих условий: сердце, миокардит). Внутриаортальная баллон Х улучшение не наступает, несмотря на объем- ная контрпульсация противопоказана при рас ную инфузию, инотропную поддержку и введе- слаивающей аневризме аорты или клинически ние вазодилататоров;
значимой аортальной недостаточности. Ее также 558 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА не следует применять при тяжелых поражени- Механические осложнения острого ИМ ях периферических сосудов, некорригируемых Ранняя постинфарктная дилатация причинах острой СН, полиорганной недостаточ- и формирование аневризмы ЛЖ Одним из наиболее типичных последствий об ности.
На ранних стадиях заболевания следует рас- ширного острого ИМ является ремоделирование смотреть возможность осуществления безотлага- ЛЖ. Полость ЛЖ теряет свою эллипсовидную форму за счет гибели кардиомиоцитов и замеще тельной ЧТКА или хирургического вмешательства.
ния погибших клеток соединительной тканью, Если это невозможно или эти вмешательства могут перераспределения объемной нагрузки на не быть выполнены лишь после длительной задержки, поврежденный миокард. С первых по 14-е сутки следует применить фибринолитическую терапию.
острого ИМ в изменении геометрии полости ЛЖ Пересадка сердца может рассматриваться в преобладает процесс дилатации, в последующем качестве лечебного мероприятия при тяжелой на первый план выходит компенсаторная гипер острой СН с заведомо неблагоприятным про трофия непораженного миокарда.
гнозом. Примером может служить циркулярный Выделяют от 2 до 4 периодов постинфарктного трансмуральный острый ИМ с неблагоприятным ремоделирования сердца. Первый период (раннее прогнозом после реваскуляризации. Тем не менее ремоделирование) регистрируют в первые 24 - пересадка сердца невозможна до тех пор, пока не 72 ч;
длится до 7Ц14 сут от начала ИМ. Гистоло достигнута стабилизация состояния естествен гически этот период соответствует окончанию не ным способом или с помощью вспомогательного кротической стадии острого ИМ и формированию кровообращения (баллонной контрпульсации).
молодого рубца, состоящего из грануляционной В общем виде рекомендации по ведению боль ткани с обильной сетью тонкостенных сосудов, ных с острым ИМ, тяжелой СН и кардиогенным представленной фибробластами и тонкими во шоком представлены в табл. 1.13.
локнами коллагена. Процессы ремоделирования в Таблица 1. первые 24Ц72 ч (некротическая фаза острого ИМ) Резюме: насосная недостаточность и шок в большей мере зависят от величины поражения Х Диагностика: рентгенография органов грудной миокарда, уровня поражения коронарного русла, клетки, эхокардиография, катетеризация правых проходимости инфарктобусловившей коронар отделов сердца и ЛА ной артерии, состояния тканевой перфузии.
Х Лечение незначительной или умеренной СН:
К факторам, влияющим на процессы раннего Кислород ремоделирования на 7Ц14-е сутки, относят на Фуросемид: 20Ц40 мг внутривенно, при необходимо личие и обширность зон резидуальной ишемии сти повторно с интервалами 1Ц4 ч и логлушения миокарда, выраженность воспа Нитроглицерин, если нет гипотензии лительной реакции в ответ на развитие острого Ингибиторы АПФ при отсутствии гипотензии, гипо ИМ, степень активации САС и РААС, процесса волемии или почечной недостаточности.
апоптоза кардиомиоцитов.
Х Лечение тяжелой СН:
Кислород Большинство авторов, изучающих проблему Фуросемид постинфарктного ремоделирования полости ЛЖ, Нитроглицерин, если нет гипотензии отмечают ведущую роль проходимости инфаркт Инотропные средства: допамин, добутамин и/или ле обусловившей коронарной артерии, срок ее откры восимендан тия и уровень поражения сосуда. Наиболее важным Оценка состояния гемодинамики баллонным флоти фактором, влияющим на активизацию процессов рующим катетером ремоделирования, в настоящее время считают тка Поддержание вентиляции при неадекватном напря невую перфузию миокарда Ч наличие адекватной жении кислорода Оценка возможности ранней реваскуляризации. микроциркуляции в зоне поражения. Однако вне Х Лечение шока:
зависимости от проходимости инфарктобусловив Кислород шей коронарной артерии при различном уровне по Оценка состояния гемодинамики баллонным флоти ражения сосуда и развитии коллатерального крово рующим катетером тока отмечают различную величину зоны некроза.
Инотропные средства: допамин и добутамин Учитывая величину зоны ишемизированного Поддержание вентиляции при неадекватном напря миокарда, кровоснабжаемого пораженным участ жении кислорода ком коронарного русла, можно предполагать и Внутриаортальная баллонная контрпульсация Оценка возможности применения ранней реваскуля- величину некротического поражения. Уровень ризации миокарда окклюзии коронарной артерии, тип коронарного ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА кровообращения в большей мере определяют раз- социацией, то есть сохранением электрической мер зоны некроза и предполагают возможность активности при потере сердечного выброса и отсут развития более или менее выраженного ремоде- ствии пульса. Стандартные мероприятия сердечно лирования полости ЛЖ.
легочной реанимации неэффективны, поскольку Наиболее неблагоприятным вариантом пост- обычно это заканчивается фатальным исходом в инфарктного ремоделирования является ранняя течение нескольких минут. Очень редко больного сегментарная постинфарктная дилатация с фор удается прооперировать (рис. 1.16).
мированием аневризмы ЛЖ. Причинами неблаго приятного протекания процессов ремоделирова ния, помимо обширности поражения миокарда, могут выступать перегрузка ЛЖ (причем в первые часы заболевания преобладает постнагрузка в силу гиперфункции стрессорных систем организма, в дальнейшем с развитием застоя в малом круге кро вообращения и формированием повышенного диа столического давления в левом предсердии Ч уве личение преднагрузки), несостоятельность грану ляционной ткани при ускоренной резорбции очага некроза. Клинически острая аневризма сердца мо жет проявляться усугублением явлений СН, появ лением прекордиальной пульсации. Эхокардиогра фически отмечен участок выпячивания стенки ЛЖ Рис. 1.16. Разрыв свободной стенки (при инфаркте перегородочной локализации выпя Подострый разрыв свободной стенки чивание ее происходит в полость ПЖ согласно гра Приблизительно в 25% случаев небольшие диенту давления) с ее истончением, ограниченный количества крови попадают в полость перикар по периферии перешейком. Впрочем, на ранних да, что вызывает нарастающие нарушения гемо стадиях формирования аневризмы сердца не всегда динамики. Клиническая картина может напоми удается выявить эти эхоКГ-признаки. В этом случае нать реинфаркт, учитывая возобновление боли более надежным признаком является наличие стой и реэлевацию сегмента ST, но чаще отмечают кого дискинеза (парадоксального движения) стенки внезапное ухудшение состояния гемодинамики с в систолу. При обширных поражениях с резким сни преходящей или стойкой гипотензией. Развива жением тотальной сократимости ЛЖ дискинез мо ются классические признаки тампонады сердца, жет не отмечаться, тогда следует обратить внимание которые можно подтвердить эхокардиографиче на участки полного акинеза. Наиболее неблагопри ским методом. Хотя во время эхоКГ обычно не ятным последствием острой аневризмы сердца яв устанавливают локализацию разрыва, можно ве ляется ее разрыв (см. далее). По локализации разрыв рифицировать наличие жидкости в перикарде с очага поражения бывает периферическим (ранним, признаками тампонады или без них (рис. 1.17).
возникающим преимущественно в первые 72 ч) и центральным (возникающим в период относитель ной стабилизации зоны некроза). Неблагоприят ным явлением, существенно повышающим риск раннего разрыва, является гиперкинез сегментов, прилегающих к участку некроза. Поздний разрыв происходит на фоне истончения стенки аневризмы и характеризуется несостоятельностью процессов рубцевания. К другим последствиям формирования острой аневризмы следует отнести усугубление на ее фоне явлений СН, турбулентность кровотока в ЛЖ, формирование тромба в полости аневризмы с воз можными тромбоэмболическими осложнениями.
Разрыв свободной стенки Острый разрыв свободной стенки Клиническая картина характеризуется сердечно- Рис.1.17. Гемотампонада сердца (сгусток в поло сосудистым коллапсом с электромеханической дис- сти перикарда) 560 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Для диагностики подострого разрыва свобод- перегородки. Шунтирование крови слева направо ной стенки недостаточно выявить лишь жидкость подтверждают цветным допплеровским методом и в перикарде, поскольку этот признак отмечают количественно оценивают методом пульсовой доп достаточно часто после острого ИМ. Типичной плерэхокардиографии. Оценку пиковой скорости находкой является эхогенная масса в перикарди- потока через место разрыва методом постоянной альном пространстве, которая напоминает сгусток допплерэхокардиографии используют для измере (гемоперикард). Следует рассмотреть необходи- ния систолического давления в ПЖ (ЛА).
мость немедленного хирургического вмешатель- Медикаментозное лечение вазодилататорами, ства в зависимости от клинического состояния. например внутривенным нитроглицерином, мо Перикардиоцентез может способствовать кор- жет обеспечить некоторое улучшение состояния в рекции тампонады у пациентов в состоянии шока случае, если нет кардиогенного шока. Но наибо в период ожидания перед хирургическим вме- лее эффективным методом поддержания крово шательством. В определенном проценте случаев обращения в период подготовки к хирургической прогрессу гемотампонады при подостром разрыве коррекции является внутриаортальная баллонная миокарда мешает развитие воспалительного про- контрпульсация. Ургентное вмешательство дает цесса в перикардиальной сумке с формированием единственный шанс для выживания при большом фибринозных спаек и тромбообразование в месте постинфарктном дефекте межжелудочковой пе разрыва. В этом случае часто формируется так на- регородки с кардиогенным шоком. Даже если нет зываемая псевдоаневризма сердца с достаточно гемодинамической нестабильности, раннее хи специфическими ультразвуковыми и рентгеноло- рургическое вмешательство показано также ввиду гическими признаками (рис. 1.18). того, что размер дефекта может увеличиться.
При решении вопроса о проведении хирурги ческого вмешательства следует выполнить доопе рационную коронарную ангиографию и при не обходимости установить шунты. Предикторами плохих последствий заболевания после хирурги ческого вмешательства являются кардиогенный шок, задняя локализация процесса, дисфункция ПЖ, возраст, значительный временной проме жуток между моментом разрыва перегородки и осуществлением вмешательства. Госпитальная смертность после хирургических вмешательств в пределах 25Ц60%, а среди выживших пациентов функциональное состояние в 95% соответствует СН класса или по NYHA.
Митральная регургитация Митральная регургитация является распро Рис. 1.18. Псевдоаневризма ЛЖ (вентрикулография) страненным осложнением острого ИМ. Суще Разрыв межжелудочковой перегородки ствуют три механизма острой митральной регур Дефект межжелудочковой перегородки, или гитации:
синдром Бернгейма, может развиться в ранние 1) расширение кольца митрального клапана в сроки ИМ;
частота этого осложнения составля- результате дилатации и дисфункции ЛЖ;
ет приблизительно 1Ц2% всех случаев инфаркта. 2) дисфункция папиллярной мышцы, обычно Если не выполнить хирургическую коррекцию, в результате ИМ нижней локализации;
летальность составляет 54% в течение первой не- 3) разрыв папиллярной мышцы.
дели и 92% в течение первого года. Диагноз можно Разрыв папиллярной мышцы обычно проявля заподозрить при значительном ухудшении клини- ется внезапным ухудшением состояния гемодина ческих проявлений. Его подтверждают аускульта- мики. Ввиду внезапности и тяжести повышения тивно (появление громкого систолического шума), давления в левом предсердии шум часто является методом эхоКГ и/или путем выявления повыше- мягким. Степень митральной регургитации луч ния содержания кислорода в крови ПЖ. Впрочем, ше всего оценить методом цветной допплерэхо шум может быть мягким или вообще отсутство- кардиографии.
вать. ЭхоКГ-исследование позволяет установить Наиболее частой причиной частичного или локализацию и размер дефекта межжелудочковой тотального разрыва папиллярной мышцы явля ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ется малый инфаркт заднемедиальной папилляр- При возникновении внутриполостного тром ной мышцы в бассейне правой или огибающей ба необходимо проведение активной антикоагу артерии. У некоторых пациентов для постановки лянтной терапии с включением гепаринов и не окончательного диагноза необходима чреспище- прямых антикоагулянтов.
водная эхоКГ. При развитии дилатации полости ЛЖ с на Кардиогенный шок и отек легких с тяжелой личием постинфарктной аневризмы и внутри митральной регургитацией требуют безотлага- полостного тромба возможно проведение опера тельного хирургического лечения. Во время под- тивного вмешательства, включающего аневризм готовки проводят внутриаортальную баллонную эктомию, тромбэктомию и АКШ.
контрпульсацию, целесообразно выполнение коронарной ангиографии. Профилактика и лечение аритмий и нарушений Протезирование клапана является методом вы- проводимости бора при разрыве папиллярной мышцы, хотя в не- Аритмии и нарушение проводимости чрезвы которых случаях можно попробовать откорректиро- чайно распространены в первые часы после ИМ.
вать дефект. Если нет разрыва папиллярной мышцы, В некоторых случаях, в частности при желудоч целесообразно осуществить попытку механической ковой тахикардии, фибрилляции желудочков и реперфузии инфарктобусловившей артерии. полной AV-блокаде, возникает угроза для жизни Внутриполостное тромбообразование и требуется проведение немедленной коррекции.
Внутриполостное тромбообразование, как пра- Часто аритмии являются проявлением серьезного вило, сопровождает распространенный инфаркт основного заболевания, например сохраняющей передней стенки ЛЖ сердца. Появление данного ся ишемии, насосной недостаточности, изменен феномена в первую очередь носит защитный ха- ного вегетативного тонуса, гипоксии, расстройств рактер. При большом поражении передней стенки электролитного (гипокалиемия) или кислотно ЛЖ происходит истончение стенки, нарушение ее щелочного состояния, требующих внимания и сократительной способности, вплоть до парадок- мероприятий по их коррекции. Необходимость сального движения, что вызывает местные турбу- лечения и степень его неотложности в основном лентные движения крови. В месте инфаркта часто зависят от гемодинамических последствий нару отмечают воспалительную реакцию эндокарда. Все шения ритма. Индукция стойкой мономорфной эти явления способствуют пристеночному тромбо- желудочковой тахикардии во время проведения образованию. При выраженном нарушении со- программируемой стимуляции желудочков в по кратительной функции, особенно сегментарной, дострый период острого ИМ является достаточно с формированием аневризмы сердца пристеноч- надежным маркером риска развития желудоч ное тромбообразование может перерастать во ковых тахиаритмий в последующем, но в острой внутриполостное. Внутриполостной тромб теряет фазе ИМ этот метод непригоден для применения.
профилактическое значение, может существен- Рутинное применение программируемой стиму но нарушать кардиогемодинамику и несет угрозу ляции желудочков в подострый период острого тромбоэмболических осложнений (рис. 1.19).
ИМ показано только у больных с высокой степе нью риска развития угрожающих жизни желудоч ковых аритмий, а также для оценки эффективно сти антиаритмической терапии у таких пациентов.
Для выявления больных с высоким аритмическим риском в последнее время используют неинвазив ные показатели вариабельности сердечного рит ма, нарушений процессов деполяризации и репо ляризации миокарда, но проблема еще далека от окончательного решения.
Желудочковые эктопические ритмы Желудочковые эктопические ритмы почти всегда отмечают в первый день заболевания;
рас пространенными являются сложные экстраси столические аритмии: полиморфные комплексы, Рис. 1.19. Внутриполостное тромбообразование, короткие эпизоды тахикардии, феномен R-на-T.
краевое отслоение тромба от эндокарда По Лауну (Lown) желудочковые экстрасистолы верхушки ЛЖ (эхоКГ) разделяют на 5 типов:
562 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА I Ч мономорфная с частотой <5 в мин;
дациям АСС/АНА, Европейского кардиологиче II Ч мономорфная с частотой >5 в мин;
ского общества (ESC) от 2006 г.
III Ч полиморфная;
Фибрилляция желудочков IV Ч парная желудочковая экстрасистола (а) или Следует немедленно выполнить дефибрилля группы из 3Ц5 желудочковых экстрасистол (b);
цию согласно международным рекомендациям V Ч ранняя с феноменом R-на-T. по сердечно-легочной реанимации 2005 г. Более Невзирая на удобство использования этой подробный алгоритм представлен на рис. 1.21 и классификации для формулировки диагноза у отображает порядок фармакотерапии и электро конкретного больного, значение этих аритмий импульсной терапии согласно объединенным как предикторов фибрилляции желудочков или рекомендациям ААС/АНА/ESC от 2006 г.
стойкой желудочковой тахикардии сомнитель- Суправентрикулярные аритмии ное. Если желудочковые аритмии не сочетаются Фибрилляция предсердий является осложне с дисфункцией ЛЖ, то потребности в отдельной нием ИМ в 15Ц20% случаев и часто ассоцииру терапии нет. ется с тяжелым поврежденим ЛЖ и СН. Также ее Желудочковая тахикардия причинами могут быть инфаркт предсердий (чаще Эпизоды неустойчивой (до 30 с) желудочковой при тромбозе в правой коронарной артерии), пе тахикардии (ЖТ) могут быть хорошо переносимы рикардит. Непосредственными причинами начала и не обязательно требуют лечения. Более длитель- и сохранения аритмии является растяжение пред ные эпизоды могут вызывать гипотензию и СН с сердий, избыточная симпатическая активность и возможным переходом в фибрилляцию желудоч- электролитный дисбаланс. Обычно аритмия про ков. Также выделяют раннюю ЖТ (возникает в ходит спонтанно. Эпизоды могут продолжаться первые 48 ч острого ИМ) и позднюю, которую ас- от минут до часов и часто повторяются. Во многих социируют с более плохим прогнозом. По морфо- случаях частота желудочкового ритма не увеличи логии различают мономорфную и полиморфную вается, аритмия хорошо переносится и лечение не ЖТ, по ЧСС Ч быструю ( >170 комплексов в мин) требуется. В других ситуациях тахикардия способ и медленную (120Ц170 комплексов в мин). ствует возникновению СН и поэтому необходимо Препаратами первой линии в случае отсут- немедленное лечение. С целью замедления часто ствия противопоказаний являются блокаторы ты ритма у многих пациентов эффективны блока -адренорецепторов. При стабильной стойкой торы -адренорецепторов, но амиодарон может мономорфной ЖТ в качестве начального лечения быть более эффективным для прекращения арит может быть применен прокаинамид и/или лидо- мии. Использование прокаинамида или пропафе каин в случае, если ЖТ носит явно ишемический нона менее приемлемо, учитывая значительный характер. Сначала применяют нагрузочную дозу кардиодепрессивный эффект первого и проарит лидокаина 1 мг/кг в/в, затем Ч половину этой могенный эффект второго. Возможно также вы дозы каждые 8Ц10 мин до максимальной дозы Ч полнение кардиоверсии. Впрочем, ее применяют 4 мг/кг или осуществляют длительную инфузию в лишь при необходимости, принимая во внимание дозе 1Ц3 мг/мин. Впрочем, у пациентов с возврат- большую частоту рецидивов. В общем виде схема ной стойкой желудочковой тахикардией, которая лечения стойкой мерцательной аритмии или тре требует кардиоверсии, или в случае фибрилляции петания предсердий представлена на рис. 1.22.
желудочков преимущество может быть отдано Другие суправентрикулярные тахикардии диа внутривенному введению амиодарона (5 мг/кг гностируют редко;
обычно проходят самостоятель в течение первого часа, затем 900Ц1200 мг в те- но. Они могут также прекращаться при массаже чение 24 ч). При сохранении гемодинамически каротидного синуса. Эффективными нередко ока значимой желудочковой тахикардии показана зываются блокаторы -адренорецепторов;
не реко электрическая кардиоверсия. При отсутствии мендуют применять верапамил. Если исключено или временной недоступности дефибриллятора трепетание предсердий и состояние гемодинамики следует попробовать применить прекардиальный стабильно, одним из возможных средств лечения удар. Важно отличить истинную желудочковую является аденозин;
во время введения препарата тахикардию от ускоренного идиовентрикулярно- необходимо мониторирование ЭКГ. При плохой го ритма, который обычно является безвредным переносимости аритмии следует осуществить кар следствием реперфузии, когда частота ритма же- диоверсию. Согласно рекомендациям Европейско лудочков сохраняется менее 120 уд./мин. го общества кардиологов, последовательность дей На рис. 1.20 отображен алгоритм лечения ствий при пароксизмальной суправентрикулярной стойкой ЖТ согласно объединенным рекомен- тахикардии следующая (рис. 1.23).
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 1.20. Алгоритм действий при желудочковой тахикардии (рекомендации АСС/АНА, 2004) Рис. 1.21. Алгоритм действий при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса 564 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 1.22. Алгоритм действий при устойчивой фибрилляции (ФП) или трепетании предсердий (ТП) что фармакологические стимуляторы сердечной деятельности (аминофиллин) не рекомендованы к применению в этой ситуации.
АV-блокада возникает в 14% случаев острого ИМ с элевацией сегмента ST, наиболее часто ас социируется с ИМ нижней локализации и имеет прогностическое значение для внутригоспиталь ной летальности. АV-блокада первой степени не требует лечения. АV-блокада второй степени типа I (Мобитц I или Венкебаха) обычно редко вызывает негативные гемодинамические эффек ты. При нарушениях гемодинамики следует сна чала ввести атропин, а при его неэффективности проводить кардиостимуляцию.
АV-блокада второй степени типа II (Мо битц II) и полная АV-блокада являются показа ниями для введения стимулирующего электрода, обычно если брадикардия вызывает гипотензию или СН. В случае тяжелых расстройств гемодина мики следует рассмотреть возможность последо Рис. 1.23. Фармакотерапия пароксизмальной су вательной АV-стимуляции. Развитие новой бло правентрикулярной тахикардии по типу кады ножки пучка Гиса или гемиблокады обычно re-entry указывает на обширный инфаркт передней лока Синусовая брадикардия и блокады сердца лизации. В этом случае высокой является веро Синусовую брадикардию могут отмечать в те ятность возникновения полной АV-блокады, а чение первых часов заболевания, особенно при также насосной недостаточности. В профилак ИМ нижней локализации или применении боль тическом порядке может быть показано введение ших доз опиоидов. Ее может сопровождать до временного электрода. После АV-блокады, двух- статочно выраженная гипотензия. В этом случае или трехпучковой блокады, а также электриче следует применить атропин внутривенно, начи ской кардиоверсии может возникать асистолия.
ная с дозы 0,3Ц0,5 мг с повторными введениями Если был введен электрод, в этой ситуации следу через каждые 5 мин до достижения общей дозы ет попробовать осуществить кардиостимуляцию.
1,5Ц2,0 мг. Если в этом случае нет реакции на Другой путь Ч массаж сердца и ИВЛ, а также введение атропина, может быть рекомендована трансторакальная кардиостимуляция. При на временная кардиостимуляция. Следует отметить, личии АV-блокады высокой степени, а также во ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА многих случаях двух- или трехпучковой блокады ниями крови или тяжелыми заболеваниями пече следует установить трансвенозный электрод для ни. Иногда ацетилсалициловая кислота является кардиостимуляции. В общем виде схема лечения пусковым фактором бронхоспазма у пациентов AV-блокады представлена на рис. 1.24. с БА. В отличие от фибринолитической терапии, В отношении транскутанной стимуляции нет четких доказательств связи между эффектив можно отметить, что в отечественной клиниче- ностью ацетилсалициловой кислоты и периодом ской практике этот метод практически не исполь- от начала симптомов. Невзирая на это, ацетил зуют, преимущество отдают профилактической салициловую кислоту нужно как можно раньше установке трансвенозного электрода со стимуля- назначать всем пациентам с острым ИМ или по цией в режиме деманд. Некоторые кардиологи дозрением на инфаркт. Этот препарат должны по предпочитают подключичный подход, но его сле- лучать 85Ц95% пациентов с ИМ. Следует помнить дует избегать на фоне или вскоре после введения о необходимости контроля количества тромбо фибринолитиков. В этой ситуации целесообразно цитов и нейтрофилов. Результаты исследования избирать альтернативные доступы. ESPRIT свидетельствуют о том, что профилак тическое действие ацетилсалициловой кислоты СТАНДАРТНЫЕ СРЕДСТВА ТЕРАПИИ может быть усилено комбинацией с ретардной И ПРОФИЛАКТИКИ В ОСТРОЙ ФАЗЕ формой дипиридамола, однако для принятия ре ЗАБОЛЕВАНИЯ шения о целесообразности рутинного использо вания этой комбинации данных недостаточно.
Ацетилсалициловая кислота и другие При наличии противопоказаний к применению антитромбоцитарные средства ацетилсалициловой кислоты следует рассмотреть Убедительные доказательства эффективности возможность назначения тиенопиридинов, кото ацетилсалициловой кислоты получены в иссле- рые имеют другой механизм действия и лишены довании ISIS-2. В этом исследовании доказано присущих ацетилсалициловой кислоте побоч дополнительное благоприятное влияние аце- ных эффектов. Самый существенный недостаток тилсалициловой кислоты на результаты лечения первых тиенопиридинов (тиклопидин) при при стрептокиназой. Существует ограниченный ряд менении их у больных с острым ИМ Ч слишком противопоказаний к применению ацетилсалици- длительный период достижения максимума их ловой кислоты: ее не следует назначать пациентам клинической эффективности, в то время как аце с гиперчувствительностью, пептической язвой тилсалициловая кислота начинает действовать в стадии обострения, патологическими измене- с первых минут после приема под язык или в ка Рис. 1.24. Алгоритм действий при АV-блокаде на фоне острого ИМ *БПНПГ Ч блокада правой ножки пучка Гиса;
**БЛНПГ Ч блокада левой ножки пучка Гиса.
566 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА честве внутривенной инфузии. Появление тие- В исследовании применение тиенопиридинов нопиридинов нового поколения (клопидогрел, в качестве дополнительного к ацетилсалицило празугрел) с разработкой нагрузочных режимов вой кислоте препарата оправдано тем фактом, их применения приблизили скорость их клини- что приблизительно в 50% случаев отмечают ческого эффекта к таковой у ацетилсалициловой так называемую резистентность к ацетилсали кислоты. Относительно комбинированного при- циловой кислоте, когда назначение ацетилса менения ацетилсалициловой кислоты и тиено- лициловой кислоты не вызывает селективной блокады метаболизма арахидоновой кислоты с пиридинов при ОКС можно сказать следующее:
данные проведенного большого рандомизирован- оптимизацией соотношения продукции проста ного исследования CLARITY TIMI 28 продемон- гландинов и тромбоксана А2. В этой ситуации блокада АДФ-зависимых рецепторов адгезии стрировали существенное уменьшение частоты тромбоцитов тиенопиридинами является очень 30-суточной комбинированной конечной точки важной для снижения склонности к тромбооб (кровоток 0-й или 1-й степени по TIMI на кон разованию. Альтернативными по отношению к трольной ангиограмме, смерть вследствие любой производным тиенопиридинов являются такие причины или развитие рецидива ИМ). В исследо пероральные препараты, как ривароксабан и вании COMMIT-CCS у 46 тыс. пациентов с ОИМ субстанция AZD6140, исследования по примене было получено снижение частоты смерти, реин нию которых у больных с ОКС (TIMI 46 ATLAS, фаркта и инсульта на 9% при комбинированной PLATO) еще не завершены.
терапии ацетилсалициловой кислотой и клопи Еще одной группой антитромбоцитарных догрелом длительностью 14 дней и более. Новый препаратов являются блокаторы гликопротеи препарат из данной группы Ч CS-747 или пра новых рецепторов IIB/IIIA. На настоящее вре сугрел в 3 пилотных исследованиях у здоровых мя несколько инфузионных препаратов из этой добровольцев в нагрузочной (60 мг) и поддержи группы (абсиксимаб, эптифибатид и тирофибан) вающей (5Ц20 мг) дозе продемонстрировал более являются золотым стандартом антитромбоцитар полное (на 58% по сравнению с клопидогрелом) ной терапии при проведении ЧТКА или стенти и стабильное ингибирование агрегации тромбо рования с целью подавления тромбообразования цитов с меньшей частотой малых кровотечений, в зоне дилатации ИОКА. Имеется информация о чем широко известный аналог клопидогрел в на позитивном эффекте по снижению частоты по грузочной/поддерживающей дозе. Эти данные следующих ургентных ЧТКА при применении подтверждены в крупном исследовании TRITON абсиксимаба и половинной дозы тенектеплазы TIMI 38 у больных ИБС (рис. 1.25).
в качестве модификации реперфузионной тера пии (исследование ASSENT-3), хотя по показа телю 1-летней смертности достоверной разницы между этой тактикой и режимом введения пол ной дозы тенектеплазы с добавлением прямого антикоагулянта не было. Кроме обязательной внутривенной инфузии в течение не менее одних суток, к отрицательным чертам этих препаратов следует отнести их высокую стоимость и увели чение геморрагических осложнений при их при менении (по сравнению с эноксапарин натрием и нефракционированным гепарином).
Антиаритмические средства Хотя показана способность лидокаина умень шать частоту возникновения фибрилляции же лудочков в острой фазе ИМ, этот препарат суще ственно увеличивает риск асистолии. Результаты Рис. 1.25. Результаты сравнения терапии прасугре- метаанализа 14 исследований выявили недосто лом и клопидогрелом у больных с ОКС, про- верное повышение летальности у пациентов, ко шедших первичную ангиопластику и стен- торые получали лидокаин, по сравнению с пла тирование (адаптировано по TRITON TIMI цебо. Рутинное профилактическое применение 38 Study Group, 2007) этого препарата не оправдано.
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Как видно на рис. 1.26, в результате проведен ного метаанализа исследований эффекта приме нения антиаритмической терапии у пациентов в разные сроки после перенесенного острого ИМ единственными препаратами, снижающими риск аритмических событий, оказались блока торы -адренорецепторов и амиодарон, причем эффективность последнего несколько превыша ла такую для блокаторов -адренорецепторов.
Рис. 1.27. Применение амиодарона и блокаторов -адренорецепторов у больных, перенесших ИМ Одним из возможных объяснений этого факта может служить гипотеза, согласно которой антиа ритмики третьей группы обладают таким свойством, как обратная частотная зависимость (reverse rate de pendency). Суть этого феномена заключается в том, что степень удлинения реполяризации при исполь зовании этих препаратов тем меньше, чем выше ЧСС в определенной точке, (для амиодарона эта точка на ходится между 70 и 80 уд./мин, тогда как для других Рис. 1.26. Сравнительная характеристика эффекта антиаритмиков третьей группы она, вероятно, еще применения различных классов антиаритми ниже), медикаментозное удлинение интервала QЦT ческих препаратов у больных с острым ИМ в непораженных зонах сердечной мышцы переста ет компенсировать электрофизиологические нару Наиболее вероятным объяснением такой шения в периинфарктной зоне. Подтверждением эффективности представителя третьей группы этой гипотезы могут также служить результаты ис антиаритмиков по сравнению с препаратами следований EMIAT (при наличии исходного уровня первой группы является особенность его меха ЧСС >84 уд./мин частота аритмических событий на низма действия. В отличие от препаратов первой фоне лечения амиодароном составляла 54%, тогда группы амиодарон приводит к удлинению репо как в группе больных с ЧСС <63 уд./мин аритмии ляризации, в первую очередь в неповрежденных возникали лишь в 17% случаев) и ECMA (если в ишемией участках миокарда. Учитывая, что в ходе лечения амиодароном не удавалось достигнуть ишемизированной периинфарктной зоне репо ЧСС <80, аритмии возникали в 59% случаев, тогда ляризация удлиняется в силу дисфункции ион как замедление ритма сердца до 63 уд./мин и ниже ных каналов (преимущественно медленных ка ассоциировалось с развитием аритмий всего лишь в лиевых), при назначении амиодарона разница в 12% случаев). Таким образом, можно предположить, длительности реполяризации между здоровым что назначение в дополнение к амиодарону блока и ишемизированным миокардом нивелируется.
торов -адренорецепторов приводит к снижению Следовательно, исчезают предпосылки для раз ЧСС, выводя амиодарон в зону его наибольшей вития желудочковых тахиаритмий по типу re эффективности, что и обусловливает дополнитель entry. Специально проведенный субанализ ис ный эффект их комбинации. К отрицательным следования CAMIAT установил (рис. 1.27), что качествам амиодарона можно отнести относитель эффективность комбинации амиодарона и бло но высокий процент таких побочных явлений, как катора -адренорецепторов превосходит таковую пневмосклероз, фотосенсибилизация, дисфункция для каждого из этих препаратов в отдельности, щитовидной железы при его длительном примене причем если исходная ЧСС у пациента была нии. Эффективность недавно разработанной мо >70 уд./мин, то отмечали дополнительное уве дификации амиодарона, лишенной атома йода и личение эффекта от назначения комбинации многих его побочных эффектов, Ч дронедарона у этих препаратов, что позволяет рекомендовать больных после острого ИМ пока не доказана.
такую комбинацию для лечения пациентов по сле острого ИМ с факторами риска внезапной Блокаторы -адренорецепторов смерти (особенно с повышением ЧСС в покое В острой фазе ИМ осуществлено немало ис >70 уд./мин). следований относительно назначения блокаторов 568 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА -адренорецепторов с учетом способности этих препаратов продлевать диастолу, улучшать пер фузию миокарда, в особенности субэндокарда, ограничивать зону некроза, уменьшать частоту фатальных аритмий, ослаблять боль и снижать частоту других осложнений, особенно у больных без сопутствующей ТЛТ. Также среди эффектов блокаторов -адренорецепторов Ч доказанное Рис. 1.29. Метаанализ исследований по примене уменьшение количества реинфарктов после ТЛТ и снижение ранней летальности. По данным со- нию блокаторов -адренорецепторов при вокупного анализа 28 исследований внутривен- остром ИМ ное применение блокаторов -адренорецепторов обеспечивает абсолютное уменьшение леталь ности через 7 дней с 4,3% до 3,7%, или 6 спасен ных жизней на 1000 лечившихся пациентов. Эти исследования осуществлялись до внедрения фи бринолитических средств или первичной ЧТКА.
Рис. 1.30. Эффективность раннего внутривен В проведенных рандомизированных исследо ного применения блокаторов -адрено ваниях осуществляли внутривенную блокаду рецепторов при остром ИМ (7-дневная ле -адренорецепторов на фоне применения фи тальность, %) бринолитиков, количество событий было слиш Целесообразность раннего (на 3-иЦ21-е сут ком малым для того, чтобы сделать определенные ки острого ИМ) назначения блокаторов -адрено выводы. Ретроспективный анализ применения рецепторов подтверждена в исследованиях с атенолола в исследовании GUSTO-I (1996) и си применением многих блокаторов - адреноре стематический обзор не свидетельствуют в пользу цепторов, в частности пропранолола и карведи рутинного раннего внутривенного применения лола.
блокаторов -адренорецепторов. Но длительное Следует отметить, что среди препаратов, ин их применение в постинфарктный период имеет гибирующих хронотропную функцию сердца, определенные преимущества (рис. 1.28, 1.29).
появился новый класс Ч ингибиторы автома Назначение внутривенных блокаторов -адрено тизма клеток Ч вводителей ритма синусного рецепторов особенно показано при тахикардии узла (представитель класса препарат ивабрадин).
(когда нет СН), относительной гипертензии или Данный препарат замедляет частоту генерации когда боль не проходит после введения опиои импульсов клетками синусного узла путем воз дов. Все больные, не имеющие противопоказа действия на мембранные If каналы, но не влияя ний, должны получать перорально блокаторы при этом на адренергические рецепторы сердца -адренорецепторов, однако сначала целесоо и сосудов. Таким образом, терапия данным пре бразно оценить ответ пациента на эту форму те паратом имеет контролируемый изолированный рапии путем использования препарата короткого отрицательный хронотропный эффект. В на действия (рис. 1.30).
стоящее время проводят рандомизированное клиническое исследование BEAUTYFUL по применению ивабрадина в качестве адъювант ной терапии у больных со стабильной ИБС и дисфункцией ЛЖ, однако данные масштабных исследований по применению этого препара та у больных с ОКС пока отсутствуют. В тече ние длительного времени обсуждали вопрос целесообразности применения блокаторов -адренорецепторов при проведении реваску ляризации. По данным последних исследований улучшение течения острого ИМ при применении Рис. 1.28. Снижение кардиальной смертности при блокаторов -адренорецепторов связано с боль применении блокаторов -адренорецепто- шим спектром эффектов этого класса препаратов ров в постинфарктный период (рис. 1.31).
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 1.31. Влияние времени назначения блокаторов -адренорецепторов у больных с острым ИМ Рис. 1.33. Эффект внутривенной инфузии нитро глицерина по ограничению зоны некроза Нитраты у больных с острым ИМ Метаанализ 10 исследований с ранним вну Применение форм нитратов внутривенно по тривенным введением нитратов, выполненным зволяет предотвращать дилатацию полости ЛЖ, у 2041 пациента, выявил достоверное уменьше развитие ишемических осложнений инфаркта ние летальности приблизительно на. Анализ и снижать внутригоспитальную летальность результатов GISSI-3 у 19 394 больных с острым (рис.1.34).
ИМ свидетельствует, что эффективность ком бинации нитратов и ингибиторов АПФ от носительно снижения случаев смерти и ише мических осложнений превосходит таковую для каждого из этих препаратов в отдельности (рис. 1.32).
Рис. 1.34. Эффекты внутривенной инфузии нитро глицерина у больных с острым ИМ Таким образом, пероральные нитраты следует назначать больным для лечения и профилактики дисфункции ЛЖ в сочетании с ингибиторами Рис. 1.32. Снижение кардиальной летальности при АПФ. Кроме того, есть данные, свидетельствую совместном применении нитратов и ин щие о том, что нитроглицерин способен пода гибиторов АПФ у больных с острым ИМ влять адгезию и агрегацию тромбоцитов.
При рутинном назначении нитратов не от мечали достоверного уменьшения летальности.
Аденозин В исследовании ISIS-4 пероральный изосорби В настоящее время отсутствуют данные от да мононитрат назначали с начала заболевания носительно выраженного позитивного эффекта в течение 1 мес, доказательства эффективности аденозина на клиническое течение острого ИМ.
препарата не получены. В исследовании ESPRIM В рандомизированных исследованиях AMISTAD (1994) также не доказана польза применения мол и AMISTAD II получены данные, свидетельству сидомина, донора оксида азота. Следовательно, ющие об уменьшении размера инфаркта (по дан внутривенное применение нитратов показано при ным позитронно-эмиссионной томографии) у наличии болевого синдрома, острой СН, в отдель- больных с острым ИМ, которые в острый период ных случаях Ч для коррекции АГ. Доказано, что заболевания получали терапию аденозином. До внутривенное введение нитратов может способ- стоверной информации о влиянии такой терапии ствовать ограничению зоны некроза (рис. 1.33). на прогноз исследователи не получили вслед 570 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ствие недостаточного количества пациентов. Но зах (табл. 1.14). Их прием ассоциируют с неболь полученную в исследовании ATTACC тенденцию шим, но достоверным уменьшением летальности к снижению кардиоваскулярной смертности в после 30 дней от начала заболевания, причем в течение 1 года у больных с острым ИМ передней основном благоприятный эффект достигают в локализации после назначения аденозина в виде течение первой недели. В настоящее время су инфузии (10 мкг/кг/мин в течение 6 ч в первые ществует общее согласие относительно начала часы острого ИМ) следует подтвердить проведе- применения ингибиторов АПФ в острый период нием рандомизированных исследований с при- ИМ больным с дисфункцией ЛЖ, наличием СН, влечением большего количества больных для сахарного диабета, АГ, с передней локализацией выяснения вопроса относительно возможности инфаркта, при отсутствии противопоказаний.
рутинного использования аденозина в качестве В многоцентровых исследованиях (SAVE, адъювантной терапии при остром ИМ передней AIRE, TRACE, SMILE, CCS-1, CATS, ISIS-4, локализации. GISSI-3) отмечено снижение летальности в го спитальном периоде острого ИМ и увеличение Антагонисты кальция выживаемости в отдаленные сроки заболевания.
Метаанализ исследований с применением ан- Ингибиторы АПФ используют с целью профи тагонистов кальция при остром ИМ выявил от- лактики ремоделирования ЛЖ, развития и про рицательную тенденцию в плане их влияния на грессирования СН.
кратко- и долгосрочный прогноз. Для использо- В то же время, несмотря на многочисленные вания антагонистов кальция (особенно коротко- исследования, посвященные применению пре го действия) с профилактической целью в острой паратов этой группы у больных с острым ИМ, в фазе ИМ нет оснований. данный момент остается открытым вопрос о це лесообразности применения ингибиторов АПФ в Ингибиторы AПФ первые часы развития ИМ, поскольку большин Установлено, что ингибиторы АПФ следует ство крупных исследований оценивали эффек назначать пациентам со сниженной ФВ или про- тивность назначения ингибиторов АПФ в сроки явлениями СН в ранней фазе заболевания. В ис- между 24Ц72 ч от начала развития заболевания следованиях GISSI-3, ISIS-4, FAMIS применение (рис. 1.35). Следует учесть тот факт, что в первые ингибиторов АПФ с первого дня заболевания не- часы заболевания эти препараты могут вызывать значительно, но достоверно уменьшало леталь- гипотензию с возможным усугублением наруше ность в течение следующих 4Ц6 недель. Впрочем, ния коронарной перфузии.
в исследовании CONSENSUS II благоприятного Каптоприл является одним из первых препа влияния эналаприлата на течение острого ИМ ратов, разработанных для модификации актив не выявлено. Очевидно, это обусловлено либо ности РААС. Исторически роль данного каскада случайными факторами, либо ранним введением состоит в быстрых адаптивных реакциях, регу препарата внутривенно в большой дозе, приво- лирующих взаимоотношения между сердечно дящей к артериальной гипотензии. сосудистой системой и жизненно важными ор Систематический анализ исследований эф- ганами при внезапных стрессах и повреждении.
фективности ингибиторов АПФ в ранний пе- Однако при хронической стимуляции РААС риод ИМ указывает на безопасность и хорошую происходят длительные и малообратимые рас переносимость этих препаратов в умеренных до- стройства ее регуляции. Причем поскольку раз Таблица 1. Дозирование ингибиторов АПФ после ИМ в контролируемых исследованиях Исследование, Начальная доза Целевая доза препарат CONSENSUS II, Эналаприлат 1 мг внутривенно, дальше 2Ц5 мг 2 раза в До 20 мг эналаприл сутки с увеличением до 20 мг при хорошей переносимости GISSI-3, лизиноприл 5 мг До 10 мг ISIS-4, каптоприл 6,25 мг;
через 2 ч Ч 12,5 мг, через 10Ц12 ч Ч 25 мг До 50 мг 2 раза в сутки CHINESE, каптоприл 6,25 мг;
через 2 ч Ч 12,5 мг До 12,5 мг 3 раза в сутки SMILE, зофеноприл 7,5 мг;
повторно через 12 ч, при хорошей переносимо- До 30 мг 2 раза в сутки сти Ч удвоение дозы AIRE, рамиприл 2,5 мг 2 раза в сутки, увеличение до 5 мг 2 раза в сутки До 5 мг 2 раза в сутки SAVE, каптоприл 6,25 мг;
при хорошей переносимости Ч до 25 мг 3 раза До 50 мг 3 раза в сутки в сутки TRACE, трандолаприл 0,5 мг До 4 мг ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА балансировке подвергаются как эндокринная в плазме крови на фоне инфузии эналаприлата.
(внутрисосудистая), так и тканевые РААС, со- Эналаприлат потенцировал эффекты экзогенного ответственно и последствия данных нарушений брадикинина как на вазодилатацию, так и на уве могут быть весьма разнообразны. К таким по- личение концентрации tPA. Примечательно, что в следствиям можно отнести стойкое увеличение исследовании изучено также влияние специфиче периферического сосудистого сопротивления, ской блокады брадикининовых рецепторов пре фиброз и гипертрофию миокарда, нарушение паратом HOE 140 на вышеописанные эффекты функции эндотелия и снижение фибринолити- брадикинина. В результате получено блокирова ческих свойств крови. ние эффектов как эндогенного, так и экзогенного брадикинина на вазодилатацию и фибринолити ческий баланс плазмы крови, причем даже тера пия эналаприлатом не приводила к сдвигам фи бринолитического баланса и вазодилатации.
По поводу лабораторной верификации эф фекта ингибиторов АПФ на фибринолиз утверж дают, что описанное влияние на концентрацию tPA и PAI-1 отмечено для различных ингибито ров АПФ, что дает основания предполагать на личие классового эффекта ингибиторов АПФ на фибринолиз. В указанном аспекте каптоприл является самым быстродействующим ингибито Рис. 1.35. Применение ингибиторов АПФ у больных ром АПФ, водорастворимость которого предпо с острым ИМ лагает более активное его блокирующее влияние Терапевтические задачи, которые можно ста- именно на внутрисосудистую РААС. Кроме того, по частоте клинических проявлений повышен вить перед ингибиторами АПФ в острейшей фазе ного уровня брадикинина в крови (лбрадикини ИМ, касаются влияния на функцию эндотелия, новый кашель, гипотензия) каптоприл превос фибринолитический баланс, а также на состояние тромбоцитарного звена гемостаза. С учетом ука- ходит практически все известные представители этого класса препаратов.
занных выше механизмов регуляции сосудистого тонуса, тромбообразования и аутогенного фибри- В отношении дополнительных положитель ных механизмов блокады АПФ в острейшей фазе нолиза быстрая блокада эндокринной РААС в острейшей фазе ИМ, препятствующая разруше- ИМ при помощи каптоприла также отмечают следующее: данный препарат является одним нию брадикинина, способна не только вызвать брадикинин-опосредованную вазодилатацию ко- из немногих ингибиторов АПФ, содержащих в своей структуре свободную SH-группу. Обще ронарных артерий, но и облегчить лизис тромба, вызвавшего данный инфаркт, а также способство- известен тот факт, что долговременный вазо дилатирующий эффект экзогенных нитратов вать предотвращению ранней тромботической ре обеспечивается их превращением в длительно окклюзии коронарного сосуда, включая реперфу зионные микрососудистые тромбоэмболические живущие доноры NOЦS-нитрозотиолы, устой осложнения. Результаты исследования HEART чивые к оксидативной инактивации супероксид дали клиническое подтверждение этой гипотезе. В анионом. Истощение в плазме крови молекул, частности, рамиприл, назначенный в первые 24 ч содержащих вакантные тиоловые (SH) группы острого ИМ, привел к существенному (p <0,02) (L-аргинин, метионин), приводит к развитию снижению активности PAI-1 к концу второй неде- так называемой толерантности к нитратам I типа ли инфаркта. Интересно, что как в данном иссле- и, как следствие этого, к снижению их вазодила довании, так и в исследованиях с лизиноприлом тирующего и антиангинального эффектов. При у больных с АГ и у пациентов пожилого возраста этом толерантность развивается как к экзогенно этот эффект ингибиторов АПФ не был связан с му, так и к эндогенному NO, так как механизмы их гипотензивным действием. Исследование эф- накопления и трансформации нитрозотиолов фекта ингибирования АПФ при помощи инфу- происходят по одному биохимическому каскаду.
зии эналаприлата (5 мкг/мин) на вазодилатацию Снижение уровня свободного NO в плазме крови и фибринолитический баланс плазмы проведено происходит путем превращения его супероксид Pretorius и соавторами. В данной работе показа- анионом в неактивный пероксинитрит. В данном но значительное увеличение концентрации tPA случае каптоприл оказывает двоякое действие:
572 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА во-первых, может выступать в качестве донатора Блокаторы рецепторов ангиотензина II первого сульфгидрильных групп и стимулировать не толь- типа ко брадикинин-опосредованную, но и нитрат- Результаты многочисленных исследований по применению ингибиторов АПФ при остром опосредованную вазодилатацию. Кроме того, каптоприл блокирует опосредованную ангио- ИМ показали достоверное снижение летально сти в госпитальный период ИМ и увеличение тензином II активацию мембранной NAD(P)H выживаемости в отдаленные сроки заболевания.
оксидазы и, следовательно, снижает продукцию Однако несмотря на столь высокую эффектив супероксид-аниона. Таким образом, стимулируя ность ингибиторов АПФ при остром ИМ, в на повышение в крови уровня оксида азота (NO) стоящее время систематизированы сведения о путем повышения его продукции и снижения его возможных ограничениях при использовании инактивации, каптоприл тем самым потенцирует данной группы препаратов. При этом отмечены и другие кратковременные системные эффекты выраженный сухой кашель (брадикининовый NO Ч ингибирование АДФ-зависимой адгезии эффект), гипотензия, требующие отмены пре и агрегации тромбоцитов, ингибирование ад парата. У большинства представителей класса гезии тромбоцитов к эндотелию путем блокады ингибиторов АПФ выявлен феномен снижения дегрануляции тромбоцитов. Это положение под эффективности действия препарата.
тверждено при изучении эффектов каптоприла Снижению эффективности ингибиторов АПФ на агрегацию и адгезию тромбоцитов в ранний способствует активация АПФ-независимого пути постинфарктный период.
трансформации А в А через химазы, CAGE Еще один возможный механизм позитивно (chymostatin Ч sensitive angiotensin II Ч generating го влияния блокады АПФ на течение острейшей enzyme), катепсин G. Образование А возмож фазы ИМ заключается в следующем. Являясь но непосредственно из ангиотензиногена, в об мембранной кининазой II, АПФ катализирует ход стадии образования А (тканевый активатор деградацию многих макромолекул, к которым, плазминогена, катепсин G, тонин). Блокаторы в частности, относят энкефалины и бета-нео рецепторов ангиотензина II (БРА) первого типа, эндорфин. Предотвращением распада этих ве действие которых не зависит от пути превраще ществ также отчасти можно объяснить получен ния ангиотензина II, блокируя его эффекты на ное в некоторых исследованиях снижение часто уровне рецепторов, одинаково влияют на си ты рецидивирующего или пролонгированного стемные эффекты и тканевые.
ангинозного статуса в острой фазе ИМ на фоне Ряд исследователей оценивал эффективность лечения каптоприлом.
блокаторов рецепторов ангиотензина II при Тем не менее группа ингибиторов АПФ не остром ИМ. В пилотных исследованиях блока однородна, состоит из препаратов липофильных торы рецепторов ангиотензина II определены и гидрофильных, с наличием сульфгидрильных как препараты, не уступающие ингибиторам групп короткого и длительного действия. При АПФ. Вместе с тем по результатам исследования менение большинства ингибиторов АПФ дока OPTIMAAL (The Optimal Therapy in Myocardial зало их клиническую эффективность при остром Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan), ИМ по сравнению с плацебо. Однако полномас которое оценивало эффективность применения штабного сравнения эффективности различных лозартана по сравнению с каптоприлом, не вы ингибиторов АПФ до настоящего времени не явлены преимущества блокаторов рецепторов проводили. Результаты проведенного исследова ангиотензина II перед ингибиторами АПФ. В на ния (SMILE-2) прямого сравнения лизиноприла стоящее время проведено другое многоцентро и нового представителя липофильных ингиби вое исследование VALsartan In Acute myocardial торов АПФ Ч зофеноприла свидетельствуют о iNfarcTion (VALIANT), в котором для лечения сопоставимой эффективности обоих препаратов 14 500 больных с высокой степенью риска после в предотвращении кардиальных событий в пост перенесенного острого ИМ применяли валь инфарктный период. Это лишний раз доказы зартан, каптоприл и их комбинацию. В данном вает, что данные метаанализов, в которых срав- исследовании доказана равная эффективность нивают эффективность различных ингибиторов вальзартана и каптоприла при отсутствии допол АПФ в разных исследованиях (и у разных катего- нительного эффекта комбинированного при рий пациентов), не могут заменить информации, менения этих групп препаратов. Противоречи получаемой при прямом сравнении этих препа- вость результатов исследований как при остром ратов в одном исследовании. ИМ, так и при СН только поддерживает интерес ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА к изучению эффективности ингибиторов АПФ, Магний блокаторов рецепторов ангиотензина II, а так- Метаанализ исследований эффективности же их комбинаций. Кроме того, нет убедитель- препаратов магния при остром ИМ позволял сде лать вывод о достоверности их эффекта. Однако ных данных об одинаковой эффективности всех осуществленное позднее исследование ISIS-4 не представителей класса блокаторов рецепторов подтвердило этого, хотя существовали разногла ангиотензина II у больных с острым ИМ. По сия относительно недостаточной дозы магния в казанием к назначению блокаторов рецепторов этом исследовании. Недавно опубликованные ангиотензина II остается непереносимость инги результаты большого исследования MAGIC под биторов АПФ.
твердили отсутствие благоприятного влияния Несмотря на то что во многих проведенных рутинного назначения солей магния у больных ранее исследованиях как при СН, так и при с острым ИМ. Однако внутривенное введение остром ИМ не было получено данных о преиму солей магния может быть применено у больных ществе блокаторов рецепторов ангиотензина II с удлинением интервала QЦT и наличием поли над ингибиторами АПФ, изыскания в данной морфных желудочковых тахикардий. Соли маг области не остановлены.
ния противопоказаны при сердечных блокадах Результаты последних исследований у нормо или ухудшении функционирования почек.
тоников и пациентов с метаболическим синдро мом свидетельствуют, что антагонисты рецепто Препараты с мембранопротекторными ров ангиотензина II первого типа, вызывающие свойствами повышение в крови его концентрации по меха Различные патологические процессы, разви низму обратной связи, относительно описанных вающиеся в сердце при ишемии и реперфузии функций эндотелия производят эффект, отлич (как в условиях эксперимента, так и у больных ный от эффекта ингибиторов АПФ. Антагони с нестабильной стенокарией или острым ИМ), сты рецепторов ангиотензина II первого типа принимают участие в повреждении мембранных снижают уровень активности tPA, снижая при структур кардиомиоцитов. Среди них принципи этом уровень PAI-1 значительно меньше, чем альное значение имеют увеличение образования ингибиторы АПФ, причем для этих препаратов свободных радикалов, перекисное окисление отмечена нивелировка эффекта на уровень PAI- липидов, кальциевая перегрузка, воспаление, при длительном назначении. Более того, некото ацидоз, угнетение антиоксидантной системы рые исследователи отмечают отсутствие влияния организма. Эти процессы не являются взаимо антагонистов рецепторов к ангиотензину II пер исключающими и действуют синергически, до вого типа на уровень PAI-1 или даже некоторое полняя друг друга. Главная цель мероприятий, повышение уровня PAI-1 в ответ на блокаду ан направленных на защиту мембранных систем гиотензиновых рецепторов первого типа. Одним кардиомиоцитов, Ч снизить степень их повреж из возможных объяснений того, что, по данным дения, препятствуя переходу обратимых измене большинства исследований, блокада этих рецеп ний в необратимые. На этой концепции базиру торов не приводит к значительному повышению ется использование мембранопротекторов.
уровня PAI-1, является неоднозначность воздей Мембранопротекторы оказывают комплекс ствия ангиотензина II на уровень антифибри ное воздействие на миокард, способствующее нолитического агента. Кроме вышеописанной ограничению ишемического и реперфузионного прямой стимуляции эндотелиальной выработки повреждения. Однако по преимущественному PAI-1, ангиотензин II стимулирует также ангио влиянию на одно из звеньев патологического тензиновые рецепторы второго типа, что при процесса препараты можно условно разделить на водит к опосредованному увеличению выработ несколько групп:
ки брадикинина и NO. Исследование Bouchie 1) инактивирующие свободные радикалы и и соавторов показало, что оксид азота наряду с процессы перекисного окисления липидов (при натрийуретическими факторами блокирует экс родные и синтетические антиоксиданты);
прессию PAI-1 в эндотелии. Тем не менее, исходя 2) снижающие образование прооксидантных из результатов вышеприведенных исследований, факторов путем воздействия на источники их об положительный эффект стимуляции ангиотен- разования (блокаторы -адренорецепторов, ин зином II рецепторов второго типа частично ни- гибиторы липоксигеназ);
велируется его опосредованным блокирующим 3) оптимизирующие метаболические процес действием на фибринолиз. сы кардиомиоцитов (убихинон, триметазидин);
574 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 4) стабилизирующие мембраны кардиомио- миокарда под влиянием триметазидина. В экс цитов (экзогенный фосфокреатин, фосфатидил- периментальных исследованиях на сердце кро холин, прогестерон, глюкокортикоиды);
лика отмечено значительное уменьшение вы 5) повышающие активность и мощность ан- хода КФК из кардиомиоцитов и ограничение тиоксидантных ферментов (силимарин, селенит размеров ИМ, преимущественно за счет воздей натрия, препараты супероксиддисмутазы).
ствия на зону риска. На изолированном сердце Триметазидин крысы добавление к перфузируемому раствору В последние годы получены данные об эф триметазидина приводило к уменьшению дис фективности применения триметазидина, ко функции ЛЖ и улучшению постишемического торый оказывает прямое защитное действие на восстановления сократительной способности клетку без влияния на гемодинамику. В терапев миокарда, позволяло предотвратить вызываемые тических концентрациях триметазидин ускоряет ишемией нарушения электрофизиологических восстановление энергетических запасов клетки свойств кардиомиоцитов.
изолированного сердца крысы во время репер Вышеизложенные результаты эксперимен фузии, способствует сохранению нормального тальных исследований подтверждают теорети уровня АТФ. Защитное действие триметазидина ческие обоснования необходимости примене на функцию митохондрий доказано в опытах на ния триметазидина в клинической практике.
изолированном перфузируемом сердце крысы, Препарат широко исследовали при назначении подвергнутом ишемии и реперфузии. Препарат у больных с хронической ИБС (рекомендован уменьшал вызванное кальциевой перегрузкой Европейским обществом кардиологов). При угнетение окислительного фосфорилирования проведении ЧТКА у больных с острым ИМ вну АДФ путем влияния гидролитической формы ми тривенное болюсное введение триметазидина с тохондриальной АТФазы, ингибируя движение последующим внутривенным капельным введе ионов водорода через мембрану митохондрий.
нием препарата в течение 48 ч приводило к более Механизм действия триметазидина заклю быстрому снижению сегмента ST до изолинии и чается в ингибировании фермента -окисления препятствовало его реэлевации, что связывают с жирных кислот Ч 3-кетоацил-КоА-тиолазы, что более ранней реперфузией миокарда и уменьше облегчает течение аэробного окисления глюко нием реперфузионных повреждений.
зы и обеспечивает лучшее использование оста Получены данные о влиянии триметазидина точного кислорода ишемизированной клеткой.
на вегетативную нервную систему. Birand и со Триметазидин способствует внутриклеточному авторы установили, что предварительный прием поддержанию синтеза АТФ, улучшению обме триметазидина способствует уменьшению тонуса на фосфолипидов клеточных мембран, умень симпатического и увеличению тонуса вагусного шению тканевого ацидоза, предупреждению отдела вегетативной нервной системы при прове кальциевой перегрузки и поддержанию сокра дении ЧТКА у больных с ИБС. В то же время об тительной функции миокарда. Это отражено в наружено, что применение триметазидина в ран результатах экспериментальных и клинических ний период острого ИМ приводит к повышению исследований при острой ишемии и реперфу тонуса парасимпатической нервной системы и не зии миокарда. В опытах in vitro триметазидин влияет на выявление ППЖ (неинвазивный мар ингибировал агрегацию тромбоцитов, стимули кер электрической нестабильности миокарда).
руемую тромбином, коллагеном, арахидоновой При назначении препарата достоверно увели кислотой, кальциевым ионофором и АДФ, а в чивается ФВ ЛЖ у больных с СН, развившейся опытах in vivo препятствовал росту внутрикоро после ИМ. Нами проведены исследования по нарного тромбоцитарного тромба. Установлено, раннему назначению таблетированной формы что триметазидин меняет текучесть наружного триметазидина у больных с острым ИМ. На фоне слоя плазматической мембраны тромбоцитов терапии триметазидином реже возникали угро и эритроцитов человека. Кроме того, выявлено жающие жизни аритмии, AV-блокады, выявлено уменьшение инфильтрации нейтрофилами зоны уменьшение массы некротизированного мио риска при введении триметазидина за 30 мин до лигирования коронарной артерии, что способ- карда (по данным неинвазивных маркеров Ч ствует ограничению окончательной зоны не- сокращением времени нормализации активности кроза. Данный механизм частично объясняет МБ-КФК в сыворотке крови), что способствова отмечаемое уменьшение размера зоны некроза ло предупреждению развития ранней дилатации при экспериментальной региональной ишемии полости ЛЖ.
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Несмотря на результаты исследования тативной антиоксидантной защиты, стабилизи EMIP-FR, опубликованные в 2000 г., где показа- ровать структуру клеточной мембраны.
но преимущество внутривенного введения три- Результаты экспериментальных и клинических метазидина только у больных без вмешательств исследований свидетельствуют, что лекарствен по реваскуляризации миокарда, теоретические ные формы кверцетина уменьшают реперфузион обоснования и проведенные пилотные иссле- ные нарушения коллатерального кровообраще дования дают основания для назначения мета- ния в сердце, предупреждают феномен невос болически активного препарата триметазидина становления кровотока (no-reflow) в коронарных не только при лечении больных со стабильной сосудах, улучшают гемодинамику, уменьшают стенокардией, но и при реваскуляризационных объем некротизированного миокарда и оказыва вмешательствах и развитии острого ИМ. ют противоаритмическое действие [1].
Кверцетин Ингибирующее влияние кверцетина на про Научно-исследовательские работы последне- цессы перекисного окисления липидов было экс го времени показали, что в основе патологиче- периментально и клинически подтверждено при ских процессов в сердце лежит нарушение функ- изучении его защитного действия на миокард ционирования мембран клеток. Это такие мем- при ишемии. Препарат, ограничивая накопле бранные механизмы, как активация фосфолипаз ние продуктов перекисного окисления липидов, и оксигеназ, образование свободных радикалов, предохраняет от окисления аскорбиновую кис активация перекисного окисления липидов. лоту и адреналин, продолжительное окисление Особую роль играет активация липоксигеназ которых способно активизировать перекисное и образование ее производных (лейкотриенов окисление липидов.
LТС4ЦLТЕ4, LТВ4, липоксинов), которые сужа- Существенным недостатком кверцетина была ют коронарные сосуды, оказывают аритмоген- нерастворимость в воде, то есть низкая биоло ный эффект, проагрегантное действие. Поэтому гическая доступность. С разработкой первой в торможение активности липоксигеназ являет- мире водорастворимой формы кверцетина прин ся важным направлением в лечении больных с ципиально расширились возможности приме острым ИМ. нения его в неотложной кардиологии, а именно В последние годы ведут интенсивные иссле- при остром ИМ.
Pages: | 1 | ... | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | ... | 44 | Книги, научные публикации