Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 44 | НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...
-- [ Страница 12 ] --Как и любой метод, цветовая допплер-эхоКГ Энергетическое допплеровское исследование имеет свои недостатки, основными из которых Используя оригинальную методику при энер являются относительно низкая временная раз- гетическом допплеровском исследовании, уда решающая способность, а также невозможность ется оценить интенсивность потока благодаря отображения высокоскоростных потоков крови анализу отраженного УЗ-сигнала от движущихся без искажений. Последний недостаток связан эритроцитов. Информация отображается в цвете, с явлением переброса, которое проявляется в том как бы накладываясь на черно-белое двухмерное случае, если определяемая скорость кровотока изображение обследуемого органа, определяя превышает ограничение Найквиста и визуализи- сосудистое русло. Этот способ допплеровского руется на экране через белый цвет. Необходимо исследования активно вошел в клиническую ме отметить, что при использовании режима цвето- дицину и довольно широко применяется в оцен 346 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ке кровенаполнения органов и степени их пер- торами: 1) акустическая тень протеза сердечного фузии. Диагностические возможности данного клапана;
2) кальциноз клапана;
3) малые разме метода проявились в исследовании сосудистого ры объемных образований. Метод обеспечивает русла при тромбозе глубоких вен голени и ниж- практически абсолютное, равномерное акусти ней полой вены, дифференциации окклюзии ческое окно хорошего качества. Использование внутренней сонной артерии от стеноза со сла- высокочастотных датчиков (5Ц7 МГц) позволяет бым кровотоком, выявлении хода позвоночных на порядок улучшить пространственную разре артерий, изображении сосудов с выраженной из- шающую способность в аксиальном и латераль вилистостью, контурировании бляшек, сужаю- ном направлениях. Это еще один определяющий щих просвет сосудов, а также транскраниальном фактор получения высококачественного изобра изображении сосудов головного мозга. жения, недоступного при проведении стандарт ной эхоКГ. С помощью данного метода можно Цветовой М-режим исследовать структуры, недоступные при стан При методике цветового М-режима на экране дартной эхоКГ: верхняя полая вена, ушки пред эхокардиографа визуализируется изображение, сердий, легочные вены, проксимальные части соответствующее стандартному М-режиму с ото венечных артерий, синусы Вальсальвы, грудная бражением скорости и направления кровото аорта. Открыты новые возможности в исследо ка, как при цветовой допплер-эхоКГ. Цветовое вании правого сердца. Выявлены уникальные представление потоков крови нашло свое приме возможности чреспищеводной эхоКГ у пациен нение при оценке диастолического расслабления тов в критическом состоянии, при внутриопе миокарда, а также для определения локализации рационном мониторинге функции желудочка, и продолжительности турбулентных потоков.
когда требуется диагностика гиповолемии, сис толической дисфункции желудочка, транзитор ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ эхоКГ ной ишемии, ИМ. Метод высокоэффективен для дифференциальной диагностики объемных Чреспищеводная эхоКГ Ч эхоКГ- и допплер и условно принимаемых за объемные образова эхоКГ-исследование сердца с помощью эндоско ний сердца: опухолей, тромбов;
предвестников пического зонда со встроенным УЗ-датчиком.
системной тромбоэмболии: спонтанного эхоКГ Пищевод непосредственно прилежит к лево контрастирования полости, нитей фибина;
веге му предсердию, которое размещено кпереди от таций малых размеров, нитей шва протеза кла него, а нисходящая аорта Ч кзади. В результате пана, ложных хорд желудочка, миксоматозной расстояние от апертуры чреспищеводного датчи дегенерации митрального клапана. Метод чрес ка до структур сердца составляет несколько сан пищеводной эхоКГ сравнивали с другими мето тиметров и менее, в то время как у ТТ-датчика дами, в том числе рассматриваемыми в качестве может достигать многих сантиметров. Это один стандартных, включая стандартную двухмерную из определяющих факторов получения высоко эхоКГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2003).
качественного изображения. По данным специ Протокол исследования определяется конкрет альной группы ACC/AHA, более чем в полови ной клинической ситуацией, чреспищеводной не случаев чреспищеводная эхоКГ дает новую эхоКГ всегда предшествует чрезгрудное эхоКГ или дополнительную информацию о структуре исследование.
и функции сердца, уточняет прогноз и тактику лечения. Представляет также немедленные ре ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ зультаты в масштабе реального времени об эф фективности реконструктивных операций, про- ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ эхоКГ тезировании клапанов сразу после прекращения 1. Субоптимальная стандартная ТТ-эхоКГ.
искусственного кровообращения. Изображение, 2. Выявление инфарктобусловившей венечной полученное через пищевод, позволяет преодо артерии.
леть ограничения, типичные для стандартной 3. Оценка эффективности реконструктивных ТТ-эхоКГ, связанные с экстракардиальными операций, протезирования клапанов, транс факторами: 1) респираторные артефакты Ч плантированного сердца, состоятельность аорто ХОБЛ (в том числе эмфизема), гипервентиля коронарных маммарно-коронарных шунтов сра ция;
2) ожирение, наличие выраженного слоя зу после выхода из искусственного кровообраще подкожно-жировой клетчатки;
3) выраженный ния. Оценка стентирования венечной артерии.
реберный каркас грудной клетки;
4) развитые 4. Внутриоперационный мониторинг общей молочные железы;
а также с кардиальными фак- и локальной функции желудочка;
диагностика ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ишемии, ИМ;
дифференциация состояния гипо- 4. Кровотечение из варикозно расширенных волемия/систолическая дисфункция желудочка.
вен пищевода или вследствие фрагментации 5. Точная диагностика значимости стеноти внутрипищеводно расположенной опухоли.
ческих и регургитирующих потоков при пороках 5. Фибрилляция желудочков, другие желудоч сердца.
ковые ритмы.
6. Патологические состояния аорты, включая 6. Ларингоспазм.
расслаивающую аневризму, коарктацию.
7. Бронхоспазм.
7. Необходимость проведения дифференци 8. Тонические, клонические судороги.
ального диагноза объемных и условно принима 9. Ишемия миокарда.
емых за объемные образований сердца:
7.1. Опухоль.
Легкие 7.2. Тромб.
1. Транзиторная гипо- и гипертензия.
7.3. Вегетация (инфекционный эндокардит).
2. Рвота.
7.4. Абсцесс кольца клапана.
3. Суправентрикулярные нарушения ритма.
7.5. Аневризматическое расширение венеч 4. Стенокардия.
ной артерии.
7.6. Аневризма перегородки предсердий, ее 5. Гипоксемия.
липоматоз.
7.7. Миксоматозная дегенерация парусов ми ОСНОВНЫЕ ПЛОСКОСТИ трального клапана.
СКАНИРОВАНИЯ 7.8. Ложная хорда желудочка.
7.9. Сеть Хиари. Методика чреспищеводной эхоКГ предпо 7.10. Нити шва протеза клапана.
лагает план исследования, который разделен на 7.11. Спонтанное эхоКГ-контрастирование три этапа. Базальное, четырехкамерное и транс полости предсердия (предвестник тромбоэмбо гастральное сканирование возможно на различ лии).
ных пунктах локализации конца эндоскопа от 7.12. Нити фибрина (предвестник тромбоэм носительно расстояния от передних зубов паци болии).
ента (рис. 7.24).
7.13. Микропузырьки.
Затем переходят от общего плана исследо 8. Оценка инфекционных осложнений, свя вания к частному, с получением стандартных занных с установленными катетерами и электро результирующих плоскостей сканирования.
дами, включая электрод пейсмекера.
9. Диагностика септальных дефектов, вклю- Сканированием по базальной короткой оси по чая малые коммуникации. лучают по крайней мере четыре стандартных 10. Наличие рецидивирующих ПЖ-ритмов вида: с 1 по 4 (см. рис. 7.24). В четырехкамерном (подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ сечении Ч три вида: с 5 по 7, что примерно соот сердца).
ветствует стандартным ТТ-двухмерным эхоКГ 11. Предполагаемый источник системной видам по длинной оси. При помещении конца тромбоэмболии в предсердиях или ушке пред эндоскопа в фундальную часть желудка (транс сердия, нижней полой вене.
гастральное сканирование по короткой оси) по 12. Выявление парадоксальной воздушной лучают сечение желудочков на уровне средних эмболии у пациентов при нейрохирургиче отделов сосочковых мышц ЛЖ (см. рис. 7.24, ских процедурах, лапараскопии, цервикальной вид 8), где проводится анализ локальной функ ламинэктомии.
13. ТЭЛА. ции сегментов стенок желудочка, мониторинг 14. Контроль эффективности перикардиоцен- его общей функции.
теза, эндомиокардиальной биопсии.
Уровень усиления сигнала начально уста 15. Отбор доноров для трансплантации сердца.
навливают до получения артефактов Ч то есть высоко с целью определения истинных конту ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ров эндокарда.
Наклоняя конец эндоскопа кверху или же ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ эхоКГ слегка извлекая, получают последовательное сканирование структур по базальной короткой Тяжелые оси (см. рис. 7.24, вид 1).
1. Перфорация пищевода.
В результате конец эндоскопа помещается 2. Преходящий паралич голосовых связок.
3. Травма ротовой полости. сразу сзади левого предсердия.
348 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ o o I o II III Рис. 7.24. Диаграмма перехода от первичных плоскостей сканирования к результирующим: с 1 по 8. Ба зальные сечения по короткой оси: 1 Ч корень аорты;
2 Ч венечные артерии;
3 Ч ушко левого предсердия;
4 Ч бифуркация ствола ЛА. Четырехкамерные сечения: 5 Ч тракт оттока ЛЖ;
6 Ч четырехкамерный вид;
7 Ч коронарный синус. Чрезгастральные сечения по короткой оси:
8 Ч вид желудочков в сечении сосочковых мышц. ПСМ Ч переднелатеральная сосочковая мышца;
ЗСМ Ч заднемедиальная сосочковая мышца;
Ао Ч аорта;
АК Ч клапан аорты;
КС Ч коронарный синус;
ОЯ Ч овальная ямка;
НПВ Ч нижняя полая вена;
ВПВ Ч верхняя полая вена;
L Ч левая коронарная заслонка;
R Ч правая коронарная заслонка;
N Ч некоронарная заслонка;
ЛКА Ч левая коронарная (венечная) артерия;
ПКА Ч правая коронарная (венечная) артерия;
ЛП Ч левое пред сердие;
УЛП Ч ушко левого предсердия;
ПП Ч правое предсердие;
УПП Ч ушко правого предсер дия;
СЛА Ч ствол ЛА;
ЛЛА Ч левая ЛА;
ПЛА Ч правая ЛА;
ЛВЛВ Ч левая верхняя легочная вена;
ЛНЛВ Ч левая нижняя легочная вена;
ЛК Ч легочный клапан;
ПВЛВ Ч правая верхняя легочная вена;
ПНЛВ Чправая нижняя легочная вена. I Ч базальные короткоосевые плоскости сканиро вания BASAL SHORT AXIS;
II Ч четырехкамерные плоскости сканирования 4 CHAMBER;
III Ч чресжелудочковые плоскости сканирования по короткой оси TRANSGASTRIC SHORT AXIS ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ мерной эхоКГ, который состоит в измерении ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КДР и КСР с последующим вычислением МЕТОДИК эхоКГ объемов ЛЖ:
Сравнительные возможности различный ме КДОЦКСО тодик эхоКГ представлены в табл. 7. ФВ = ЧЧЧЧЧЧЧХ 100%.
КДО ОЦЕНКА ФУНКЦИИ Однако этот метод имеет серьезные недо статки из-за того, что, во-первых, у очень мно ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА гих больных не удается достичь прохождения СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ линии сканирования строго перпендикулярно к межжелудочковой перегородке, что необходи Основным и наиболее часто используемым показателем суммарной сократимости ЛЖ яв- мо для точности расчетов, во-вторых, формула ляется ФВ. Наиболее широкое распростране- Тейхольца для расчета объема ЛЖ верна только ние получил метод определения ФВ по одно- тогда, когда его геометрия правильная.
Таблица 7. # Сравнительные возможности различный методик эхоКГ ТТ-эхоКГ Спек- Цветовая Чреспи Показатель тральный допплер- щеводная М-режим 2D-режим допплер эхоКГ эхоКГ Анатомия - патология Размер полостей ++++ ++++ - - ++ Толщина стенок ++++ +++ - - +++ Соотношение полостей + ++++ - - +++ Раннее закрытие митрального клапана ++++ + - - + Масса ЛЖ ++++ ++++ - - - Систолическое движение митрального кла- ++++ +++ - - +++ пана вперед Образования ЛЖ (опухоли, тромбы, веге- + +++ - - ++++ тации) Образования в предсердиях и ПЖ + ++ - - ++++ Анатомическая клапанная патология ++ ++++ - - ++++ Дефекты перегородок + ++++* ++ ++++ ++++ Выпот в перикарде ++ ++++ - - ++ Функция Общая систолическая функция ЛЖ (ФВ) ++ ++++ ++ - +++ Региональные движения стенок + +++ - - ++++ Тяжесть стеноза клапанов + ++ ++++ +++ ++ Тяжесть клапанной регургитации + + +++ +++ +++ Место шунтов слева-направо и справа- - +++* +++ ++++ +++ налево (суммарно) (суммарно) Систолическое давление в ЛЖ и ЛА - - ++++ - - Давление наполнения ЛЖ - - ++ - - УОК и сердечный выброс + ++ +++ - - (сумарно) Диастолическая функция ЛЖ + + +++ - - Выявление ишемии и жизнеспособного - +++ - - - миокарда при помощи физической нагруз ки или фармакологических проб Заболевания аорты - ++ - ++ ++++ Оценка протезированных клапанов + ++ ++++ +++ ++++ + Наименьшая ценность (применимость);
++++ наибольшая ценность;
- не применимо;
#если сигнал доп плеровского тока крови субоптимальный, введение эхоконтрастного агента может улучшить качество сигнала;
*с контрастом (внутривенное введение солевой смеси);
2D Ч двухмерный режим.
350 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ У пациентов с ИБС и при некоторых других за- левожелудочковая манжетка, обеспечивающая болеваниях преимущественно в систолу геометрия достаточный выброс крови в аорту. У больных ЛЖ нарушается. Также нельзя забывать и о том, с удовлетворительной сократимостью базальных что при этом методе учитывается сократимость отделов отмечают значительно лучший прогноз, только базальных отделов ЛЖ. Из-за этих же при- чем у тех, у которых один или несколько базаль ных сегментов сокращаются патологически. Ин чин фракция укорочения и скорость циркулярного укорочения не могут использоваться как показате- формативность исследования повышается, если ли систолической функции ЛЖ (они также опреде- наряду с величиной ФВ одновременно оценивать индекс сократимости ЛЖ, который характеризу ляются по базальным сегментам ЛЖ).
ет выраженность сегментарных нарушений.
Поэтому были предложены другие, плани Для характеристики суммарной сократимо метрические методы определения объемов ЛЖ сти ЛЖ имеет значение и оценка движения ми в систолу и диастолу с последующим расчетом тральных створок. При значительно сниженной ФВ. При этих методах используется верхушеч суммарной сократимости ЛЖ в раннюю диасто ный доступ или комбинация верхушечного до лу происходит патологическое прикрытие ми ступа с парастернальным доступом по короткой тральных створок вследствие высокого конечно оси (методы Bullet, Simpson и др.). Проведение диастолического давления в ЛЖ.
исследования этими методами требует очень Для определения систолической функции ЛЖ много времени при их довольно низкой точно можно использовать допплер-эхоКГ. Для это сти. Из-за этого они не нашли широкого приме го рекомендуется определять время ускорения нения при рутинном обследовании больных.
потока и временной интеграл скорости потока Часто опытные врачи оценивают ФВ визуаль в выносящем тракте ЛЖ. Если сократимость ЛЖ но. Результаты исследований свидетельствуют, снижена, то уменьшается площадь временного что при определенной квалификации визуальная интеграла скорости и время ускорения, которое оценка ФВ является очень точной.
определяется от начала ускорения потока до до В настоящее время одной из самых точных и в стижения максимальной скорости.
то же время простых методик определения ФВ яв ляется вычисление соотношения ударного объема ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЖ, полученного при импульсной допплерогра фии в выносящем тракте ЛЖ на уровне аорталь В клинической практике довольно часто отме ных створок, к КДО, рассчитанному по формуле чают случаи, когда у больных развивается ХСН, а Тейхольца. Данный метод позволяет оценивать желудочки при этом не увеличены и ФВ нормаль систолическую функцию ЛЖ у больных с сегмен ная, поскольку продуктивность работы сердца за тарными нарушениями сократимости, а также при висит не только от его способности выбрасывать выраженной митральной недостаточности, когда кровь в аорту в систолу, но и от его возможности значительная часть крови в систолу выбрасывается заполниться кровью в диастолу. У этих больных не в аорту, а возвращается в левое предсердие. Этот наблюдается характерная рентгенологическая метод точно регистрирует минимальные измене картина: застой в малом круге кровообращения ния ФВ в динамике, что особенно ценно при оцен при отсутствии кардиомегалии. В этой ситуации ке течения заболевания и эффективности лечения причиной застойной СН может быть нарушение пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.
диастолического расслабления миокарда и/или В норме суммарная сократимость ЛЖ должна со его повышенная жесткость. Процесс расслабле ставлять >55%. Удобно делить нарушения суммар ния после сокращения не является пассивным, ной сократимости ЛЖ на следующие степени: уме 15% всех энергетических затрат миокарда идут на ренное снижение (ФВ ЛЖ Ч 40Ц55%), снижение покрытие нужд диастолы. Нарушение процесса средней тяжести (ФВ ЛЖ Ч 30Ц40%), выраженное диастолического расслабления и снижение по снижение (ФВ ЛЖ <30%).
датливости миокарда ЛЖ возникают при таких Данная классификация является довольно заболеваниях, как ИБС, АГ, аортальный стеноз, удобной и позволяет следить за течением болез- ГКМП. Кроме того, миокард становится жестким ни и эффективностью терапии, а также точно и неподатливым при развитии фиброза.
оценивать прогноз пациентов.
Катетеризация сердца и определение первой У больных с СН большое прогностическое производной давления по времени (dP/dT) яв значение имеют размер полости ЛЖ в базальном ляются эталонным методом исследования диа отделе и ФУ. Если базальные отделы ЛЖ сокра- столической функции сердца. Однако импульс щаются удовлетворительно, то функционирует ная допплер-эхоКГ является довольно простым, ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ неинвазивным и достаточно надежным мето- Нормальная длительность периода изово дом оценки диастолической функции миокарда. люмической релаксации (isovolumic relaxation Для оценки диастолической функции ЛЖ при про- time, IVRT) составляет 70Ц90 мс, при ухудше ведении эхоКГ получают верхушечное четырехка- нии расслабления ЛЖ эта величина возраста мерное изображение и размещают пробный объем ет. С целью оценки диастолической функции во входном тракте ЛЖ. Следует получить график миокарда нашли широкое применение диасто потока через митральное отверстие с наибольшей лические временные интервалы. Среди них и скоростью. Обычно это удается на уровне краев время ускорения раннедиастолического потока митральных створок в диастолу, то есть немного (acceleration time Ч AT), которое определяют от дальше от фиброзного кольца клапана в направ- начала трансмитрального потока до достижения лении к верхушке желудочка. При хорошем каче- максимальной скорости (Е) и которое в норме стве записи четко видны момент начала и момент составляет 10010 мс. Показатель длительности прекращения потока через митральный клапан, а раннедиастолического наполнения Ч dE, нор также максимальная скорость раннего диастоличе мальное значение которой 21426 мс и которая ского наполнения (точка Е) и максимальная ско значительно увеличивается при обструкции вы рость в предсердную систолу (точка А).
носящего тракта ЛЖ. Также для характеристики Если воспользоваться постоянно-волновым диастолической функции миокарда используется допплеровским методом и направить сканирую время замедления (deceleration time Ч DT) Ч от щий луч так, чтобы он на пути к митральному от точки, когда достигнута максимальная скорость верстию пересек выносящий отдел ЛЖ, то мож раннедиастолического наполнения, до момен но зарегистрировать, кроме диастолического та его прекращения;
нормальная величина Ч митрального потока, еще и систолический поток 19020 мс.
крови, выбрасываемой в аорту. Такая запись дает Отношение максимальной скорости ранне возможность измерить длительность периода диастолического потока (Е) к потоку, обуслов изоволюмической релаксации (IVRT): от момен ленному систолой предсердий (А), Ч важный та прекращения выброса крови в аорту до начала показатель диастолической функции (Е/А).
митрального потока (рис. 7.25).
В норме колеблется от 1,07 до 2,35.
При нарушении диастолической функции ЛЖ выделяют различные типы графиков потока.
Первый из них связан с нарушением релакса ции ЛЖ и характеризуется такими изменениями:
увеличивается период изоволюмической релак сации;
снижается скорость раннедиастоличе ского наполнения, а скорость потока вследствие DT систолы предсердий не меняется или возрастает;
dE dA IVRT соответственно уменьшается отношение Е/А;
увеличивается время замедления раннедиастоли ческого потока.Такой характер потока чаще от мечают у лиц с ГЛЖ и/или ИБС при нормальном или умеренно повышенном давлении в левом предсердии, когда систолическая функция ЛЖ не нарушена, а выявляется только нарушение диастолического расслабления. Как следствие, уменьшается раннедиастолическое наполнение Рис. 7.25. Показатели диастолической функции желудочка кровью, а на долю предсердия при ЛЖ по трансмитральному потоку. IVRT Ч ходится соответственно большая работа, которая время изоволюмического расслабления от вызывает его дилатацию. Аналогичная графика момента закрытия аортального клапана до момента открытия митрального кла- потока выявляется у больных с остро возникшим пана;
AT Ч время ускорения раннедиасто- повышением постнагрузки.
лического кровотока;
DT Ч время замед- У некоторых пациентов с выраженной ГЛЖ ления раннедиастолического наполнения;
и небольшой полостью ЛЖ наблюдается поток dE Ч длительность раннедиастолического в выносящем тракте в позднюю диастолу и пе наполнения;
dA Ч длительность позднедиа- риод изоволюмического сокращения. Скорость столического наполнения этого потока прямо пропорциональна скорости 352 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ пика А трансмитрального потока и обратно про- пает быстрая нормализация этих показателей.
порциональна объему ЛЖ в диастолу. Этот фе- Также отмечено, что лечение пациентов с АГ номен, вероятно, связан с плохой податливостью сопровождается улучшением диастолической ЛЖ и неспособностью его быстро увеличиться функции ЛЖ, что подтверждается нормализаци в размере, при этом кровь в систолу предсердий ей значений индексов Е'/Т' и А'/Т'.
быстро устремляется в выносящий тракт. Таким образом, можно выявить три типа Другой тип графики потока, рестриктивный, трансмитрального потока при заполнении ЛЖ.
бывает у больных, у которых намного более вы- Нормальный тип характеризуется тем, что вол ражены симптомы застойной СН или снижена на Е несколько выше волны А. При нарушении релаксации ЛЖ волна Е является низкой, а вол податливость ЛЖ. Для него характерны такие на А становится высокой. При рестриктивном показатели: короткий период IVRT;
нормальная или повышенная скорость раннедиастолическо- характере диастолического заполнения ЛЖ волна Е становится высокой, а волна А Ч более го наполнения Ч высокая волна Е;
сниженная низкой. При ИБС или АГ нарушение диастоли или нормальная скорость наполнения вследствие систолы предсердия Ч снижена волна А;
укоро- ческой функции сначала проявляется в том, что волна Е становится низкой, а волна А Ч высо ченное DT раннедиастолического потока. Такая кой. Если же развивается СН или возникает ми графика трансмитрального потока объясняется тем, что в этих случаях давление в левом предсер- тральная недостаточность Ч состояния, при ко торых повышается давление в левом предсердии дии значительно повышено, а его сократительная (давление наполнения ЛЖ), то происходят про способность существенно ослаблена. В раннюю тивоположные изменения: волна Е становится диастолу создается высокое давление наполнения высокой, а волна А Ч более низкой. В процессе ЛЖ, которое способствует быстрому поступле трансформации одного патологического типа нию крови из предсердия, а в систолу предсердий трансмитрального потока в другой может наблю остается относительно небольшой объем крови даться псевдонормализация графики трансми для проталкивания в неподатливый желудочек.
трального потока. Необходимо помнить, что на Подобную картину выявляют также у больных с графику трансмитрального потока влияют и дру повышенной преднагрузкой, рестриктивной кар гие факторы. С возрастом первая волна (Е) сни диомиопатией, перикардиальной констрикцией.
жается, а вторая (А) Ч повышается, также повы Кроме указанных показателей, диастоличес шается волна А при тахикардии.
кую функцию можно характеризовать с помощью В настоящее время апробированы подходы временных интегралов скорости раннедиастоли определения состояния диастолической функ ческого и предсердного наполнения (Е' и А' ), а ции ЛЖ посредством оценки трансмитрального также их доли в общем диастолическом наполне потока с использованием цветового М-режима нии (Е'/Т' и А'/Т'). Временной интеграл скорости с определением угла распространения ранне определяется как площадь под кривой скорости диастолического потока в ЛЖ, который зависит потока, поэтому Е' Ч площадь под той частью от способности ЛЖ к активной релаксации.
кривой, которая отражает изменение скорости в фазу раннедиастолического наполнения, А'Ч на полнение вследствие предсердной систолы. Т' Ч РЕКОМЕНДАЦИИ площадь под всей кривой изменения скорости ПО ПРОВЕДЕНИЮ эхоКГ диастолического потока. Нормальные значения ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ этих показателей:
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ Е' СИСТЕМЫ Ч = 0,620,07, Т' А' ЭхоКГ В ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИИ Ч = 0,260,07.
Т' КЛАПАНОВ СЕРДЦА У пациентов с ИБС и сохраненной ФВ ЛЖ ЭхоКГ особенно показана при оценке сердеч снижается первый из этих двух показателей и ных шумов, стенозов и регургитаций всех четы повышается второй по сравнению со здоровыми рех клапанов сердца, оценки функционирования лицами тех же возрастных групп. протезированных клапанов и у больных с инфек Выявлено, что после успешной чрескожной ционным эндокардитом (Erbel R. и соавт., 2001;
баллонной коронарной ангиопластики насту- Клив Розендорф, 2007) (см. табл. 7.3Ц7.20).
ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 7. Класс Рекомендации по проведению эхоКГ 1. Рутинная повторная оценка состояния у взрослых пациентов без клинической симптоматики со стено у пациентов с сердечными шумами зом устья аорты легкой степени, стабильными фи (согласно АСС/AHA/ASE, 2003) зическими параметрами, нормальными размерами и Класс I функцией ЛЖ 1. Пациент с шумом и кардиореспираторной симп 2. Рутинная повторная оценка состояния у пациен томатикой тов без клинической симптоматики с митральным 2. Пациент с шумом без клинической симп стенозом легкой и средней степени и стабильными томатики, клинические данные которого указы физическими параметрами вают, как минимум, на умеренную возможность Таблица 7. того, что шум отражает наличие органического за болевания сердца Рекомендации по проведению эхоКГ Класс IIa при нативной клапанной регургитации Пациент без клинической симптоматики, с низкой Класс I вероятностью сердечного заболевания, но у ко- 1. Диагноз;
оценка степени тяжести гемодинами ческих нарушений торого диагноз заболевания сердца не может быть 2. Первичная и повторная оценка размеров, функ обоснованно исключен с помощью стандартного ции и/или гемодинамики ЛЖ и ПЖ клинического обследования сердечно-сосудистой 3. Повторная оценка состояния у пациентов с кла системы панной регургитацией легкой и средней степени Класс при изменении симптоматики Взрослый пациент без клинической симптоматики, 4. Повторная оценка состояния у пациентов без кли сердечный шум которого расценен опытным спе нической симптоматики с тяжелой регургитацией циалистом как функциональный или незначимый 5. Оценка изменений тяжести гемодинамических нарушений и компенсации функции желудочков Таблица 7. у больных с установленной клапанной регургита Рекомендации по применению эхоКГ цией в период беременности 6. Повторное обследование пациентов с клапанной при стенозе клапанов регургитацией легкой и средней степени с дилата Класс I цией желудочков без клинической симптоматики 1. Диагноз;
оценка гемодинамической тяжести 7. Оценка влияния лечебных мероприятий на тяжесть 2. Оценка размеров, функции и/или гемодинами- регургитации и степень компенсации функции желу ки ЛЖ и ПЖ дочков, если это может изменить тактику лечения 3. Повторная оценка у пациентов с установленным 8. Оценка морфологии клапанов и регургитации клапанным стенозом при изменении симптомати- у пациентов с указанием в анамнезе на примене ки или показателей ние анорексигенных препаратов, а также любых 4. Оценка изменений гемодинамической тяжести и средств или других препаратов, использование ко желудочковой компенсации у больных с установ- торых может быть связано с клапанной патологией ленным клапанным стенозом в период беремен- сердца, с наличием клинической симптоматики, ности сердечных шумов, или обследовавшихся аускуль 5. Повторная оценка пациентов без клинической тативно с использованием неадекватных методик симптоматики с тяжелым стенозом (технически несовершенных) Класс b Класс IIa 1. Повторная оценка состояния у больных с митраль 1. Оценка гемодинамической значимости клапан- ной регургитацией легкой и средней степени без рас ного стеноза легкой и средней степени методом ширения камер сердца и клинической симптоматики стресс-эхоКГ 2. Повторное обследование больных с умеренной 2. Повторное обследование больных со стенозом аортальной регургитацией без расширения камер устья аорты легкой и средней степени с дисфунк- сердца и клинической симптоматики Класс цией или ГЛЖ даже при отсутствии клинической 1. Рутинная повторная оценка состояния у паци симптоматики ентов без клинической симптоматики с клапанной Класс b регургитацией легкой степени, стабильными фи 1. Повторная оценка состояния больных с аорталь- зическими параметрами, нормальными размерами ным стенозом легкой и средней степени со ста- и функцией ЛЖ 2. Рутинные повторные эхоКГ-исследования бильными признаками и симптомами 2. ЭхоКГ с введением добутамина для оценки со- у лиц, принимавших ранее анорексигенные препа раты, с нормальными показателями или имеющих стояния больных с низкоградиентным стенозом незначительные клапанные отклонения устья аорты и желудочковой дисфункцией 354 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 7.6 Таблица 7. Рекомендации по эхоКГ при пролапсе Рекомендации по эхоКГ при инфекционном митрального клапана эндокардите: нативные клапаны Класс I Класс I Диагноз;
оценка гемодинамической тяжести, морфоло- 1. Выявление и установление характера клапан гии створок, и/или компенсации функции желудочков ных поражений, их гемодинамической тяжести у больных с клиническими признаками пролапса ми и/или компенсации функции желудочков* трального клапана 2. Выявление вегетаций и характеристика поражений Класс IIa у пациентов с врожденными заболеваниями сердца 1. Для исключения пролапса митрального клапана с подозрением на инфекционный эндокардит у больных с данным установленным диагнозом, однако 3. Выявление сопутствующих аномалий (например без клинических подтверждений этого диагноза абсцесс, шунты)* 2. Для исключения пролапса митрального клапана 4. Повторные комплексные исследования при эндо у ближайших родственников пациентов с установлен кардите (например при тяжелых нарушениях гемоди ной миксоматозной клапанной болезнью намики, поражении аортального клапана, персисти 3. Стратификация риска у больных с физикальными рующей лихорадке или бактериемии, клинических признаками пролапса митрального клапана или уста изменениях или ухудшении клинической картины) новленным пролапсом митрального клапана 5. Оценка пациентов с высокой степенью клини Класс ческого подозрения на инфекционный эндокардит 1. Исключение пролапса митрального клапана у паци при наличии эндокардита и негативных результа ентов с признаками заболевания при отсутствии комп тов бактериального посева* лекса клинических симптомов или физикальных дан 6. Если данные ТТ-эхоКГ неясны, показано про ных в пользу пролапса митрального клапана или при ведение чреспищеводной эхоКГ для установления наличии положительного семейного анамнеза причины бактериемии, особенно стафилококко 2. Рутинное повторение эхоКГ у больных с пролапсом митрального клапана без регургитации или с регурги- вой бактериемии, а также фунгемии (гематогенная тацией легкой степени и без изменений клинической грибковая инфекция) при отсутствии определен симптоматики ного источника инфицирования Класс IIa Таблица 7. 1. Оценка персистирующей нестафилококковой бак Рекомендации по проведению эхоКГ териемии при отсутствии определенного источника инфицирования* при инфекционном эндокардите:
2. Стратификация риска при манифестирующем эн протезированные клапаны докардите* Класс I Класс b 1. Выявление и установление характера клапанных по Рутинное повторное исследование при неослож ражений, тяжесть гемодинамических нарушений и/ или компенсации функции желудочков* ненном эндокардите под влиянием антибиотико 2. Выявление сопутствующих аномалий (например терапии абсцессов, шунтов)* Класс 3. Повторные комплексные исследования при эндо Выявление причины транзиторной лихорадки кардите (например тяжелое нарушение гемодинамики, при отсутствии данных о бактериемии или новый поражение аортального клапана, персистирующая ли шум хорадка или бактериемия, клинические изменения или *Чреспищеводная эхоКГ часто может предоставить ухудшение клинической картины)* 4. Оценка состояния пациентов с высокой степенью врачу дополнительную информацию в дополнение клинического подозрения на инфекционный эндокар- к полученной при ТТ-эхоКГ. Роль чреспищеводной дит при негативных результатах посева* эхоКГ в качестве исследования первого ряда нуж 5. Оценка бактериемии неустановленной этиологии* дается в дальнейшем обосновании.
Класс IIa Оценка персистирующей лихорадки без данных о бактериемии или новом шуме* Класс b Рутинное повторное исследование при неосложненном эндокардите под влиянием антибиотикотерапии* Класс Оценка транзиторной лихорадки при отсутствии данных о бактериемии или новый шум *Чреспищеводная эхоКГ может обеспечить врача но вой информацией в дополнение к полученной при проведении ТТ-эхоКГ.
ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ применимы для описания функции ЛЖ, опреде Таблица 7. ления прогноза и оценки результатов лечения.
Рекомендации по эхоКГ при интервенционных вмешательствах Таблица 7. при клапанных заболеваниях сердца Рекомендации по использованию эхоКГ и протезировании клапанов в диагностике острых ишемических синдромов миокарда Класс I Класс I 1. Оценка временных интервалов вмешательства 1. Диагностика подозреваемой острой ишемии или на клапанах, основанная на желудочковой компен ИМ, недиагностированных стандартными методами сации и функции и/или тяжести первичных и вто 2. Оценка исходной функции ЛЖ ричных поражений 3. Оценка состояния у пациентов с ИМ нижних от 2. Выбор альтернативных методов лечения при за делов сердца и клинических данных, позволяющих болеваниях митрального клапана (например бал предположить ИМ ПЖ лонная пластика клапана, оперативное восстанов 4. Оценка механических осложнений и пристеночных ление клапана и протезирование клапана)* тромбов* 3. Использование эхоКГ (особенно чреспищевод Класс IIa ной эхоКГ) для коррекции техники инвазивного Идентификация локализации/тяжести заболевания или хирургического вмешательства (например бал у пациентов с развивающейся ишемией (в ходу) лонная вальвулотомия и восстановление клапана) Класс при клапанной патологии Подтверждение диагноза лострый ИМ, уже уста 4. Базисные исследования клапанной функции новленного стандартными методами (ранние) и ремоделирования желудочков (поздние) *Проведение чреспищеводной эхоКГ показано, когда после инвазивного вмешательства ТТ-эхоКГ диагностически неинформативна.
5. Повторная оценка у пациентов с протезирован ными клапанами при условии изменения клиниче Таблица 7. ской симптоматики, подозрении на дисфункцию Рекомендации по использованию эхоКГ протеза (стеноз, регургитация) или тромбоз* в диагностике и прогнозировании хронической ИБС Класс IIa Класс I Рутинная повторная эхоКГ-оценка после базисных 1. Диагностика ишемии миокарда у лиц c клинической исследований пациентов с замещениями клапанов, симптоматикой* легкой и средней степенью дисфункции желудочков, 2. Нагрузочная эхоКГ с целью диагностики ишемии без изменения клинической симптоматики миокарда у отдельных пациентов (тех, у которых ЭКГ-оценка менее диагностически значима по при Класс b чине применения дигоксина, или тех, у которых от Рутинная повторная оценка во время повышения мечена ГЛЖ, депрессия сегмента ST >1 мм в покое степени недостаточности биопротеза без клиниче на исходной ЭКГ, синдром преждевременного воз ских данных о дисфункции протеза буждения (WPW-синдром) или полная блокада ле вой ножки пучка Гиса) с промежуточными данными, Класс позволяющими предположить наличие заболевания 1. Рутинная повторная оценка пациентов с протези коронарных артерий рованными клапанами без подозрения на дисфунк 3. Оценка глобальной функции желудочков сердца цию клапана и неизмененной клинической симпто- в покое матикой 4. Оценка жизнеспособности миокарда (гибернирован 2. Пациенты, клинический статус которых препят- ный миокард) для плановой реваскуляризации** 5. Оценка функциональной значимости коронарных ствует лечебным вмешательствам нарушений (если это еще не установлено), при плани *Чреспищеводная эхоКГ может обеспечить врача но ровании проведения ЧТКА* вой информацией в дополнение к полученной при Класс IIa проведении ТТ-эхоКГ.
1. Прогнозирование развития ишемии миокарда у отдельных больных (тех, у кого ЭКГ менее пре ЭхоКГ ПРИ ИБС зентабельна) со следующими аномалиями на ЭКГ:
синдром преждевременного возбуждения желудоч У пациентов с хронической ИБС эхоКГ при ков (WPW-синдром), искусственно навязанный же лудочковый ритм, депрессия сегмента ST в покое менима во многих случаях, включая диагностику, >1 мм, полная блокада левой ножки пучка Гиса* стратификацию риска и решение о лечебной стра 2. Выявление артериопатии коронарных артерий тегии. Количественные показатели глобальной и у больных после трансплантации сердца** регионарной систолической функции (включая 3. Выявление ишемии миокарда у женщин с данны фрагментарное укорочение, фрагментарные из- ми промежуточных исследований, у которых пред полагается заболевание коронарных артерий* менения площади и индексы движения стенок) 356 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Класс b Класс IIa 1. Внутрибольничная или ранняя оценка нали 1. Оценка пациента без клинической симптоматики, но с позитивными результатами скрининга с помо- чия/распространенности индуцибельной ишемии щью пробы с нагрузкой на тредмиле* при отсутствии исходных аномалий, которые могут 2. Оценка глобальной желудочковой функции с по повлиять на интерпретацию ЭКГ* мощью нагрузочных тестов* 2. Повторная оценка функции желудочков в пери Класс III од реконвалесценции (реабилитационный период), 1. Скрининг пациентов без клинической симптома- причем используемые результаты влияют на лечеб тики с низкой вероятностью возникновения заболе- ный режим вания коронарных артерий 3. Оценка функции желудочков после реваскуляри 2. Рутинные периодические повторные исследования зации клинически стабильных пациентов, для которых не Класс b рассматриваются возможности изменений в лечении Оценка позднего прогноза (2 года после перенесен 3. Рутинное замещение исследований с нагрузкой ного ИМ) на тредмиле у больных, для которых ЭКГ-контроль Класс признан достаточным* Рутинные повторные оценки при отсутствии любых В табл. 7.11 и 7.13: *физическая нагрузка или фармаколо изменений клинического статуса гическая стресс-эхоКГ;
**стресс-эхоКГ с добутамином.
Оценка сегментарной сократимости ЛЖ ЭхоКГ и ее чреспищеводный вариант откры Таблица 7. вают для клиники ценную возможность диагно Рекомендации по эхоКГ при оценке стики инфарктобусловившей венечной артерии интервенционных вмешательств по вторичным (механическим) признакам нару при хронической ИБС шения коронарной перфузии Ч локальной дис Класс I функции сегмента стенки желудочка.
1. Оценка функции ЛЖ при необходимости назначе Согласно представлениям о так называемом ния и модификации фармакотерапии у больных с уста ишемическом каскаде, механические аномалии новленной дисфункцией ЛЖ или подозрением на нее 2. Оценка рестеноза после реваскуляризации у боль (локальная дисфункция сегмента стенки желу ных с атипичной рецидивирующей симптоматикой* дочка) наступают уже на этапе неоднородности Класс II кровотока, а депрессия сегмента ST на ЭКГ ре 1. Оценка рестеноза после реваскуляризации у боль гистрирует один из конечных этапов ишемии.
ных с типичными рецидивными симптомами* Уменьшение венечного кровотока на 50% в бас 2. Оценка функции ЛЖ у больных с ИМ в анамнезе, сейне инфарктобусловившей артерии сопрово при необходимости имплантации кардиостимулятора дефибриллятора у пациентов с установленной дис- ждается появлением механических аномалий функцией ЛЖ или подозрением на нее движения стенки желудочка, которые можно ре Класс III гистрировать при эхоКГ-исследовании. Это об Рутинная оценка у пациентов без клинической симп стоятельство позволяет регистрировать ишемию томатики после реваскуляризации на ранних этапах ишемического каскада, задолго *Физическая нагрузка или фармакологическая стресс до появления смещений сегмента ST на ЭКГ, ан эхоКГ.
гинозной боли. Хотя эхоКГ в состоянии покоя не относится к методам диагностики ИБС, тем Таблица 7. не менее посегментный анализ движения сте Рекомендации по применению эхоКГ в оценке нок камер сердца эффективен и информативен риска, прогнозирования и эффективности в ряде клинических ситуаций. Анализ предостав лечения при острых ишемических ляет объективные данные для оценки эффектив миокардиальных синдромах ности лечения острых форм ИБС за счет возмож Класс I ности отслеживания локальной функции стенок 1. Оценка размеров ИМ и/или зон риска в миокарде желудочка в динамике. Метод позволяет оцени 2. Внутрибольничная оценка функции желудочков, вать эффективность хирургической реваскуля результаты которой отразятся на выборе терапии ризации, коронарной ангиопластики. Успешно 3. Внутрибольничная или ранняя оценка наличия/ конкурирует с ангиографией в оценке прогноза распространенности индуцибельной ишемии даже осложнений, летального исхода острого ИМ.
в отсутствие исходных аномалий, могущих повлиять на интерпретацию ЭКГ* Метод позволяет оценить объем некротизиро 4. Оценка жизнеспособности миокарда с целью ванного и жизнеспособного миокарда, особенно определения потенциальной эффективности рева эффективно при использовании стресс-эхоКГ.
скуляризации** Сегментный анализ позволяет проводить диф ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ференциальную диагностику при боли в грудной имеют низкую воспроизводимость, а механи клетке: отсутствие механических аномальных ческие аномалии движения стенки желудочка движений стенки желудочка практически ис- должны быть подтверждены несколькими орто ключает ишемию миокарда и/или ИМ в каче- гональными позициями.
() стве причины болевого синдрома. Сегментный анализ особенно информативен в том случае, () () ( () ) когда трактовка и интерпретация стандартной ЭКГ затруднена относительно топики пораже ния при блокадах, гипертрофии, повторных ИМ, () () на фоне применения лекарственных средств.
() Не вызывает сомнения обоснованность проведе ния сегментного анализа при ИМ ПЖ или при его вовлечении при ИМ нижнедиафрагмальной () стенки ЛЖ. () Для сегментного анализа в чреспищеводной () эхоКГ используют стандартизованные подхо () ды, детально разработанные для стандартной двухмерной эхоКГ, стрессовой эхоКГ. Подходы () () основаны на том, что эхоКГ-сегменты стенки желудочка, предсердия васкуляризируются соот ветствующей ветвью венечной эпикардиальной сети сердца. Благодаря анатомическим данным, прямым сопоставлениям результатов корона роангиографии, аутопсии и стандартной эхоКГ установлены регионы миокарда, васкуляриза ция которых осуществляется эпикардиальными Рис. 7.26. Схема деления ЛЖ на сегменты венечными артериями сердца. Эти данные под тверждены и документированы при проведении Установлено, что передние и переднепере эхоКГ-исследования на экспериментальной городочные сегменты верхней и средней трети модели с применением специальной мелкоди ЛЖ, а также верхушечный сегмент васкуляри сперсной среды при ее селективном введении в зируются левой передней нисходящей артерией.
главные венечные стволы. Для анализа локаль- Перегородочные нижние и задние на базальном ной функции сегмента стенки желудочка при- и среднем уровне Ч правой венечной артерией.
меняются стандартные двухмерные эхоКГ-виды:
Боковые, базальный и средний, Ч левой оги короткоосевые парастернальные с плоскостью бающей артерией. Во взрослой популяции в 85% сканирования на трех уровнях Ч митральный наблюдений или в 90% случаев сегменты задней клапан, средние отделы сосочковых мышц ЛЖ, стенки ЛЖ васкуляризируются задней нисходя верхушка сердца;
парастернальный длинноосе- щей артерией, отходящей от правой венечной ар вой вид с оптимальным изображением митраль- терии Ч правовенечная форма кровоснабжения.
ного клапана;
апикальные четырех- и двухкамер- В остальном числе наблюдений задняя нисходя ные изображения по длинной оси. Стандартизо- щая артерия отходит от левой огибающей арте ванным и унифицированным считается подход, рии. Тем не менее с клинической точки зрения предполагающий деление стенок ЛЖ на 16 сег- сеть ствола левой венечной артерии всегда более ментов (Segar D.S. et al., 1992), предложенный значима, поскольку васкуляризирует большин Американским обществом эхокардиографии ство сегментов стенок ЛЖ. Вместе с тем имеются (рис. 7.26). данные, указывающие, что лево- и правовенеч Каждый сегмент соответствует 6,25% поверх- ные формы отмечают лишь в 10 и 5% наблюдений ности желудочка, а верхушка Ч 25%. В практике соответственно, а более часто выявляемой ока исследований применяют номенклатуру и томо- зывается равномерная, при которой оба крупных графический анализ, где используется и 14-сег- венечных ствола имеют примерно равные регио ментная модель ЛЖ: по 6 сегментах на верхней ны кровоснабжения. Считается, что короткоосе и средней трети, 2 Ч на верхушке. Анализ пред- вой вид в плоскости сканирования сосочковых полагает дополнительно длинноосевые проек- мышц Ч это обычно вид выбора для диагностики ции, поскольку короткоосевые в ряде случаев механических аномальных движений стенки же 358 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ лудочка, а также для мониторирования функции ный анализ удобен в случаях, когда требуется желудочка с высокой вероятностью внутриопе- количественная оценка дисфункции сегментов рационной ишемии. в процессе лечения. Однако визуальный анализ Дисфункция переднеперегородочного сег- признан более точным, особенно при гипоки мента на среднем уровне и отсутствие изменений незии. Он используется в качестве контрольной этого сегмента на базальном указывают на вы- процедуры при анализе локальной функции сег сокую вероятность окклюзии левой передней мента стенки желудочка. Наличие подобного нисходящей артерии ниже отхождения перед- визуального контрольного теста, который при ней септальной ветви. Апикальные сегменты меняется в большинстве медицинских центров, нижней трети ЛЖ снабжаются левой передней приобретает особое значение: сегменты миокар нисходящей артерией. Задние апикальные сег- да, сохранившие способность к систолическому менты нижней трети всегда питаются задней утолщению в покое и пребывающие в состоянии нисходящей артерией, которая может отходить гипокинезии (в сопоставлении с акинетичны как от левой огибающей артерии, так и от правой ми), чаще оказываются жизнеспособными.
венечной артерии. Если инфарктобусловившей Разработаны многочисленные протоколы ис окажется левая передняя нисходящая артерия, следования. Часто используется протокол, уже механическая сегментная дисфункция может ставший классическим и включающий следую выявляться во всех апикальных сегментах, тогда щие характеристики:
как в случае тромбоза в системе правой венечной Х нормокинезия (систолическая экскурсия артерии Ч задней нисходящей артерии Ч только эндокарда) >5 мм;
в задних сегментах. Х гипокинезия 2Ц5 мм;
Особое внимание рекомендуется уделять сег- Х акинезия <2 мм;
ментам базального уровня Ч заднебазальному, Х дискинезия.
базальному боковому, базальному нижнеперего- В клинической практике пользуется попу родочному. Механическую дисфункцию задне- лярностью стандартная номенклатура анализа базального сегмента задней стенки ЛЖ может аномальных движений сегмента стенки, где мар имитировать систолическое латеральное движе- кером дискинезии считается отсутствие систо ние эпи- и эндокардиальных контуров без утол- лического утолщения и/или наличие систоличе щения с небольшим истончением в фазе изово- ского истончения сегмента стенки. Эта модель люмического сокращения. Феномен латераль- представляется удобной в практическом аспекте, ного движения не следует расценивать как ар- поскольку имеется возможность анализировать тефакт или локальную дисфункцию вследствие тот или иной регион миокарда с различных про ИМ. Аналогичным подходом следует руковод- екций. Это приобретает особое значение при ствоваться относительно базального бокового и исследовании взрослой популяции, когда для базального перегородочного сегментов, систо- конкретной эхоКГ-проекции имеются ограни лическое движение которых в норме в услови- чения. К достоинствам модели следует отнести ях покоя ограничено. Стрессовая эхоКГ может стандартную номенклатуру, что обеспечивает выявить изолированную гипокинезию указан- унификацию процедуры и тщательный анализ ных сегментов, что следует расценивать как лож- двухмерной томограммы.
ноположительный результат. Изолированная, Некоторые протоколы предполагают учет ряда наблюдающаяся только в указанных базальных рубрик дополнительно: компенсаторная гипер сегментах, гипокинезия является вариантом кинезия, дискинезия + аневризма, дискинезия + нормальной реакции как у интактных лиц, так и рубец. Тем не менее в клинической практике в популяции с поражением коронарных артерий уместно применять протоколы, которые хорошо (Varga A. еt al., 1992). Низкая чувствительность в описывают прогноз и осложнения острого ИМ.
выявлении локальной дисфункции стенок ЛЖ Американским обществом эхокардиографии установлена для нижних сегментов в состоянии предложена 16-сегментная модель ЛЖ, однако покоя при компьютерном анализе. короткоосевые томограммы часто опасифици Оценивая локализацию и протяжение меха- рованы и/или плохо воспроизводимы. Поэтому нических сегментных аномалий одновременно возрастает роль апикальных изображений.
проводят их количественный анализ, который Индекс асинергии (отношение суммы значе указывает на степень выраженности дисфунк- ний экскурсий сегментов с дисфункцией к коли ции. Существуют два способа анализа: визуаль- честву исследованных сегментов) сегментного ный и компьютерный (цифровой). Компьютер- анализа используется как прогностический по ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ казатель выживаемости на кратко-долгосрочный исследований у пациентов с АГ без клиниче период, распределяет пациентов с острым ИМ ской симптоматики и нормальной функцией на подгруппы высокого и низкого риска. Уста- ЛЖ не установлено.
новлено, что индекс асинергии обладает значимо Таблица 7. большей прогностической чувствительностью, Рекомендации по эхоКГ при АГ нежели общая ФВ камеры желудочка. Его значе Класс I ние >1,9 расценивается как прогностически не 1. При оценке функции расслабления ЛЖ, ГЛЖ или благоприятное.
концентрического ремоделирования (эхоКГ важна при При значении>2,0 частота осложнений остро принятии клинического решения) го периода ИМ достигала 89% против 16% Ч 2. Выявление и оценка функциональной значимости при значении <2,0. Поэтому индекс асинергии сопутствующего заболевания коронарных артерий удобно использовать как маркер прогноза ослож с помощью стрессовой эхоКГ нений и летального исхода острого периода ИМ.
3. Динамическая оценка размеров и функции ЛЖ Известно, что чреспищеводная эхоКГ в ва- у больных с его дисфункцией, у которых было доку рианте добутаминового теста с целью выявле- ментированное изменение клинического состояния, или для подбора медикаментозной терапии ния жизнеспособного миокарда повышала чув Класс IIa ствительность и специфичность диагностики 1. Идентификация аномалий диастолического напол стандартной эхоКГ с 84 и 81% до 91 и 100% со нения ЛЖ с наличием систолических аномалий или ответственно. Проводя чреспищеводную эхоКГ без таковых внутриоперационную диагностику механиче 2. Оценка ГЛЖ у пациентов с пограничной АГ без при ских сегментных аномалий, всегда необходимо знаков ГЛЖ на ЭКГ с целью принятия решения о целе учитывать давление наполнения желудочка, его сообразности начала лечения податливость, другие параметры кровоснабже Класс b ния, которые являются величинами перемен Стратификация риска для прогнозирования произ ными, их значения могут широко варьировать, водительности работы ЛЖ оказывая влияние на систолическую экскурсию Класс сегмента стенки желудочка.
1. Повторная оценка для выбора антигипертензив С целью получения более объективной кар ной терапии, основанная на уменьшении массы ЛЖ тины механических сегментных аномалий в 2. Повторное обследование пациентов без клини ческой симптоматики для оценки функции ЛЖ 1989 г. разработана концепция использования импульсного допплеровского метода. Метод допплеровского изображения ткани (DTI) по- Кардиоэмболические заболевания и сосудистые окклюзивные события зволяет получать цифровой анализ пиковых скоростей расслабления/сокращения сегмен- Двухмерная эхоКГ является единственной тов стенок, пиковый миокардиальный градиент методикой, легко осуществляемой и широко скорости, который предполагает соотнесение применяемой для выявления потенциального указанных параметров к систолическому утол- источника эмболии.
щению стенки. Метод практически не зависит Исследования могут проводиться с исполь от ручной планиметрии и субъективного факто- зованием ТТ- или чреспищеводного доступа.
ра, хорошо воспроизводим. Результаты иссле В табл. 7.15 сопоставлены данные по чреспище дования удобно архивируются с возможностью водной и ТТ-эхоКГ в плане выявления потенци повторного анализа и сопоставлений в процессе альных источников эмболии.
лечения.
Информативная ТТ-эхоКГ позволяет с уве Новые возможности сегментного анализа от ренностью диагностировать заболевание, а чрес крывает цифровая вычитательная эхоКГ с высо пищеводная эхоКГ в данном случае не обеспе кой скоростью кадров.
чивает получения дополнительной информации.
При выявлении заболевания методом ТТ-эхоКГ Артериальная гипертензия проведение чреспищеводной эхоКГ у всех паци ЭхоКГ Ч неинвазивная диагностическая ентов не обязательно. Диагностическая ценность процедура выбора в оценке влияния системной уставленного диагноза возрастает при проведе АГ на сердце как наиболее частой причины развития ГЛЖ и застойной СН у взрослых. Па- нии чреспищеводной эхоКГ после отрицатель ных результатов ТТ-эхоКГ или же в том случае, циентам с пограничной АГ без признаков ГЛЖ на ЭКГ эхоКГ может быть показана непосред- если выявленные признаки являются уникаль ственно для оценки ГЛЖ. Значение повторных ными и могут быть определены только на чрес 360 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ пищеводной эхоКГ, даже в случае результатив- АРИТМИИ ной ТТ-эхоКГ.
При наличии аритмии роль эхоКГ состо ит в первую очередь в выявлении сопутствую Таблица 7. щей сердечной патологии, знание о которой ТТ-эхоКГ по сравнению с чреспищеводной повлияет на лечение аритмии или обеспечит эхоКГ для выявления потенциальных прогностическую информацию. В этом плане источников кардиоэмболии эхоКГ-исследование часто проводят у больных Диагностика Диагностика с фибрилляцией или трепетанием предсердий, с помощью чреспище с помощью ТТ-эхоКГ* предсердными тахикардиями, желудочковой та водной эхоКГ хикардией или фибрилляцией желудочков. Хотя Х Митральный стеноз Х Тромбы левого предсер эхоКГ обеспечивает полноценную информацию Х ДКМП дия о влиянии аритмии на сердечную функцию, Х Аневризма ЛЖ Х Спонтанное контрасти не существует рекомендаций относительно по Х Тромбы ЛЖ рование левого предсердия вторных клинических исследований, за исклю Х Пролапс митрального Х Аневризма предсердной чением случаев произошедших изменений кли клапана перегородки нического статуса или если результат эхоКГ мо Х Вегетации Х Открытое овальное окно жет повлиять на принятие решения о лечебной Х Дефекты перегородок Х Атероматоз аорты тактике.
предсердий *Достаточно проведения ТТ-эхоКГ;
чреспищеводную Таблица 7. эхоКГ можно проводить дополнительно, однако это Рекомендации по эхоКГ у пациентов исследование не обязательно.
с нарушениями ритма сердца Эти категории предполагают, что высокока и сердцебиением чественная ТТ-эхоКГ является диагностическим Класс I методом оценки потенциальных кардиальных 1. Аритмия с клиническим подозрением на органи источников эмболии. В случае сомнительных ре ческое заболевание сердца зультатов ТТ-эхоКГ необходимо дополнительно 2. Аритмия у пациента с наличием в семейном проводить чреспищеводную эхоКГ.
анамнезе генетически обусловленного поражения сердца, ассоциированного с аритмией, такого как Таблица 7. туберозный склероз, рабдомиома или ГКМП Рекомендации по выполнению эхоКГ 3. Оценка у пациентов как компонент программы у пациентов с цереброваскулярными или другими перед проведением электрофизиологических про сосудистыми окклюзивными событиями цедур абляции Класс I Класс IIa 1. Пациенты любого возраста с острой окклюзией основ- 1. Аритмия, требующая лечения ных периферических или висцеральных артерий 2. Чреспищеводная эхоКГ или внутрисердечное УЗИ 2. Пациенты более молодого возраста (обычно <45 лет) как контроль проведения процедур радиочастотной с цереброваскулярными событиями абляции 3. Пациенты более старшего возраста (обычно >45 лет) Класс IIb с неврологическими событиями без данных об имею 1. Аритмии, обычно ассоциированные с сердечным щемся цереброваскулярном заболевании или другой заболеванием, но без клинических данных в пользу очевидной причине последнего 4. Пациенты, у которых решение о применении той или иной тактики лечения (например о назначении антикоа- 2. Оценка состояния пациентов, перенесших ради гулянтной терапии) будет зависеть от результатов эхоКГ очастотную абляцию при отсутствии осложнений (в центрах с четко разработанными абляционными Класс IIa программами проведение эхоКГ после процедуры Пациенты с подозрением на эмболию или цереброваску абляции может не являться необходимым) лярное заболевание невыясненной этиологии и клиниче 3. Послеоперационая оценка больных, перенесших ской значимости процедуру MAZE, для мониторинга функции Класс b предсердий Пациенты с неврологическим событием и выражен ным цереброваскулярным заболеванием, достаточ- Класс ным для того, чтобы развилось клиническое событие 1. Сердцебиение без сопутствующей аритмии или Класс другой кардиальной симптоматики 2. Изолированные преждевременные сокращения Пациенты, у которых результаты эхоКГ не повлияют желудочков, при которых нет клинического подо на решение о применении антикоагулянтной терапии или других подходов к диагностике или лечению зрения на заболевание сердца ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ОБМОРОКИ Таблица 7. Рекомендации по эхоКГ перед кардиоверсией Таблица 7. Класс I Рекомендации по эхоКГ у пациентов I 1. Пациенты, нуждающиеся в скорой с обмороками (но не неотложной) кардиоверсии, для которых нежелательно проведение Класс I обширной антикоагулянтной терапии перед 1. Обморок у пациента с клиническим подозрением кардиоверсией* на заболевание сердца 2. Больные без предшествующих кардиоэм 2. Обмороки при физическом напряжении болических событий, связанных, вероятно, Класс IIa с внутрипредсердными тромбами* 3. Пациенты с противопоказаниями к анти- Обмороки у пациентов профессий высокого риска коагулянтной терапии, для которых реше- (например летчики) ние о кардиоверсии принимается с учетом Класс b данных чреспищеводной эхоКГ* Обмороки неясной этиологии без выявленных сер 4. Пациенты, у которых наличие тромба дечных заболеваний по данным анамнеза или физи в предсердиях продемонстрировано ранее кального обследования с помощью чреспищеводной эхоКГ* 5. Оценка пациентов, для которых на реше- Класс ние относительно кардиоверсии влияет зна- 1. Рецидивирующие обмороки у пациента с установлен ние о прогностических факторах (таких как ной ранее на эхоКГ или при другом исследовании при функция ЛЖ или сопутствующее заболева чиной обморока ние митрального клапана) 2. Обмороки у пациента без клинического подозре Класс IIa ния на заболевание сердца IIa Пациенты с фибрилляцией предсердий 3. Классический неврогенный обморок длительностью <48 ч и другими заболева ниями сердца* ЭхоКГ КАК МЕТОД СКРИНИНГА Класс b Многогранность метода эхоКГ делает воз b 1. Пациенты с фибрилляцией предсердий длительностью <48 ч и отсутствием другой можным его применение в качестве метода скри сердечной патологии* нинга. Однако среди многих состояний, которые 2. Пациенты с заболеваниями митрального могут быть выявлены с помощью эхоКГ, только клапана или ГКМП, которые длительный незначительная часть соответствует критериям период перед кардиоверсией получали для скрининга лиц без клинической симптома антикоагулянты в терапевтических дозах, исключая другие причины для примене- тики. К соответствующим этим критериям за ния антикоагулянтов (например ранее су болеваниям относятся наследственные болезни ществовавший эмбол или установленный сердца и крупных сосудов, когда в качестве ис тромб при предшествующей чреспищевод следуемой группы для скрининга выступают чле ной эхоКГ)* ны семьи пациента с наличием патологии. Одни 3. Пациенты, подвергавшиеся кардиовер из наиболее распространенных заболеваний, по сии по поводу трепетания предсердий* падающие в эту категорию, Ч кардиомиопатия Класс 1. Пациенты, нуждающиеся в неотложной и синдром Марфана.
кардиоверсии Последние достижения в области молекуляр 2. Пациенты, получавшие лечение антикоа ной генетики выявили семейную основу многих гулянтами длительное время перед кардио форм кардиомиопатий (Charron P. et al., 1997).
версией в терапевтических дозах и не имею Хотя в будущем в качестве метода скрининга щие заболеваний митрального клапана или все шире будет использоваться генетическое те ГКМП до проведения кардиоверсии, кроме других причин для применения антикоагу- стирование, в настоящее время одним из основ лянтов (например ранее существовавший ных методов скрининга продолжает оставаться эмбол или установленный тромб при пред эхоКГ. Генетическое тестирование, дополненное шествующей чреспищеводной эхоКГ)* эхоКГ, обеспечивает документирование генети 3. Оценка состояния пациентов до прове ческого субстрата заболевания с последующим дения кардиоверсии, обследованных ранее определением его проявлений и прогрессирова с помощью чреспищеводной эхоКГ и без клинического подозрения на существен- ния. Однозначно определена роль эхоКГ как ме ные изменения сердечного ритма тода скрининга для трех форм миопатии ГКМП *Только чреспищеводная эхоКГ. и ДКМП, а также аритмогенная дисплазия ПЖ.
362 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 7.20 Приложение 7. Рекомендации по проведению эхоКГ для скрининга Нормальные значения измерений наличия сердечно-сосудистого заболевания в М-режиме у взрослых лиц Ао (КД), мм 27 21 - Класс I ЛП (КС), мм 29 18 - 1. Пациенты с семейным анамнезом генетически пе ПЖ (КД), мм 19 9 - редающегося сердечно-сосудистого заболевания ПЖ (КС), мм 18 15 - 2. Потенциальные доноры для трансплантации сердца МЖП (КД), мм 9 6 - 3. Пациенты с фенотипическими признаками синд ЗСЛЖ (КД), мм 9 6 - рома Марфана или подобными заболеваниями сое МЖП/ЗСЛЖ <1,3: динительной ткани ЛЖ (КД), мм 47 37 - 4. Исходная и повторные оценки пациентов, принимаю ЛЖ (КС), мм 35 27 - щих химиотерапию кардиотоксическими агентами ФУ, % 25 - 5. Ближайшие родственники (родители, родные бра- LVET, мс 280 230 - тья и сестры или дети) пациентов с ДКМП неуста- MCC-расстояние, мм >6 5 - АоК-раскрытие створок, мм >16 15 - новленной этиологии ФВ, % 62 45 - Класс b Параметры приведены по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Пациенты с системными заболеваниями, которые Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература, могут поражать сердце Москва.
Класс МЖП Ч межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ Ч задняя 1. Общая популяция стенка ЛЖ, LVET Ч время выброса ЛЖ, МСС Ч митрально септальная сепарация.
2. Рутинный эхоКГ-скрининг для участия в спортивных соревнованиях у пациентов с нормальными кардиоло Приложение 7. гическим анамнезом, ЭКГ и данными обследования.
Нормальные значения измерений НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ в В-режиме у взрослых лиц Норма Сред РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ Позиция (средние ние Индекс, В М- И В-РЕЖИМАХ исследования значения значе- см/м У ВЗРОСЛЫХ ЛИ - 2 ), см ния, см Апикальная четырехкамерная Приложение 7. ЛЖ (КД) длина 6,9Ц10,3 8,6 4,1Ц5, Нормальные значения измерений в В-режиме ЛЖ (КД) попереч у взрослых лиц: апикальная четырехкамерная ник 3,3Ц6,4 4,7 2,2Ц3, позиция (с учетом площади поверхности тела) ЛЖ (КС) попереч ЛЖ (КД) длинная ось, см/м 4,1Ц4, ник 1,9Ц3,7 2,8 1,3Ц2, ЛЖ (КС) длинная ось, см/м 2,7Ц3, ПЖ длина 6,5Ц9,5 8,0 3,8Ц5, ЛЖ (КД) короткая ось, см/м 2,3Ц2, ПЖ поперечник 2,2Ц4,4 3,3 1,0Ц2, ЛЖ (КС) короткая ось, см/м 1,4Ц2, Парастернальная длинная ось ПЖ (КД) длинная ось, см/м 3,6Ц4, ЛЖ (КД) 3,5Ц6,0 4,8 2,3Ц3, ПЖ (КС) длинная ось, см/м 2,5Ц3, ЛЖ (КС) 2,1Ц4,0 3,4 1,4Ц2, ПЖ (КД) короткая ось, см/м 1,3Ц2, ПЖ 1,9Ц3,8 2,8 1,2Ц2, ПЖ (КС) короткая ось, см/м 0,9Ц1, ЛП (КД) длинная ось, см/м 1,1Ц1,9 Парастернальная короткая ось на уровне створок МК ЛП (КС) длинная ось, см/м 1,7Ц2, ЛЖ (КД) 3,5Ц6,2 4,8 2,3Ц3, ЛП (КД) короткая ось, см/м 0,9Ц1, ЛЖ (КС) 2,3Ц4,0 3,2 1,5Ц2, ЛП (КС) короткая ось, см/м 1,5Ц2, На уровне папиллярных мышц ПП (КД) длинная ось, см/м 1,1Ц1, ЛЖ (КД) 3,5Ц5,8 4,7 2,2Ц3, ПП (КС) длинная ось, см/м 1,9Ц2, ЛЖ (КС) 2,2Ц4,0 3,1 1,4Ц2, ПП (КД) короткая ось, см/м 1,1Ц1, ПП (КС) короткая ось, см/м 1,4Ц2, Параметры приводятся по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература, Корень Ао, см 1,8Ц3, Москва.
Восходящая Ао, см 1,7Ц4, ЛА на уровне створок, см 1,5Ц2, НПВ, см 1,5Ц2, Параметры приведены по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Спра вочник по эхокардиографии. Медицинская литература, Москва.
Здесь и далее в приложениях: КС Ч конец систолы, КД Ч конец диастолы, ЛП Ч левое предсердие, ПП Ч правое предсердие, НПВ Ч нижняя полая вена.
ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Приложение 7.4 Приложение 7. Нормальные показатели максимальных Показатели динамики наполнения ПЖ у взрослых лиц скоростей потоков у взрослых лиц Возраст, лет <50 > Labovitz, Показатель Hatle, м/с Kisslo, м/с Трехстворчатый клапан м/с Е, м/с 0,510,07 0,410, MК 0,9 (0,6Ц1,3) 0,9 (0,6Ц1,4) 0,4Ц1, A, м/с 0,270,08 0,330, ТК 0,5 (0,3Ц1,3) 0,6 (0,4Ц0,8) 0,3Ц1, Е/A-соотношение 2,00,5 1,34+0, ЛК 0,7 (0,6Ц1,3) 0,7 (0,5Ц0,9) 0,5Ц1, DT, мс 18822 198 АоК 1,3 (1,0Ц1,7) 1,4 (0,9Ц1,8) 0,5Ц1, IVRT, мс 7611 90 ВосхАо 0,5Ц1, Верхняя полая вена НисхАо 0,5Ц1, пик S, м/с 0,410,09 0,420, МК Ч митральный клапан, ТК Ч трикуспидальный клапан, АоК Ч пик D, м/с 0,220,05 0,220, аортальный клапан, ЛК Ч клапан ЛА, ВосхАо/НисхАо Ч вос пик A, м/с 0,130,03 0,160, ходящая/нисходящая часть аорты.
Параметры приведены по Klein A., Cohen G. (1992) Doppler Параметры приведены по следующим источникам:
echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac Hatle L. (1985) Doppler Ultrasound in Cardiology. Lea&Febiger.
amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleve Clin. J. Med., 59: 281.
Philadelphia.
Kisslo J. et al. (1986) Basic Doppler Echocardiography. Churchill ЛИТЕРАТУРА Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne.
1. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б. и др. (1998) Современная эхокар Labovitz A. (1988) Doppler Echocardiography. Lea&Febiger, диография. Фортуна-Пресс, Харьков, 248 с.
Philadelphia.
2. Бобров В.А., Чубучный В.Н., Иванив Ю.А., Павлюк В.И. (1998) Трансторакаль ная эхокардиография: методика исследования и клиническая интерпретация.
Приложение 7. Дельфин, Киев, 84 с.
3. Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Справочник по эхокардиографии. Медицинская Нормальные значения показателей литература, Москва, 223 с.
потоков в аорте и ЛА у взрослых лиц 4. Клнчна допплрвська ультрасонографя (2001) За ред. Пола Л. Аллана, Пола А. Доббса, Мирона А. Посняка та н. Пер. з англ. Медицина свту, Показатель Аорта ЛА Львв. 293 с.
V, м/с 0,92 (0,72Ц1,20) 0,63 (0,44Ц0,78) 5. Коваленко В.Н., Деяк С.И. (ред.) (2004) Клиническое применение эхокардио макс графии: Практ. пособие для врача. Киев, 32 с.
ET, мс 294 (265Ц325) 331 (280Ц380) 6. Коваленко В.Н., Коношевич С.Н. (2003) Клиническая чреспищеводная эхокар AT, мс 98 (83Ц118) 159 (160Ц185) диография. Мотор Сич, Запорожье, 178 с.
7. Митьков В.В. (рук.) (1996) Клиническое руководство по ультразвуковой диа Среднее уско- 9,40 (7,35 - 3,96 (2,70Ц5,15) гностике. 2-е изд. Т. 1. Видар, Москва, 336 с.
рение, м/с 13,18) 8. Основы кардиологии: принципы и практика (2007) Под ред. Клива Розендор фа. 2-е изд. Медицина свту, Львов. 1064 с.
Среднее замед- 4,73 (3,90Ц6,30) 3,56 (2,57Ц4,60) 9. Стаднюк Л.А., Лапшин О.В., Динник О.Б., Долженко М.М. и др. (2004) Стрес ление, м/с ехокардографя: Навч. посб., Кив, 164 с.
10. Фейгенбаум Х. (1999) Эхокардиография. Пер. с англ. под ред. В.В. Митькова.
АТ Ч время ускорения потока, ЕТ Ч время выброса, V Ч макс Видар, Москва, 512 с.
максимальная скорость.
11. Шиллер Н., Осипов М.А. (2005) Клиническая эхокардиография. Москва, Параметры приведены по Gardin J. et al. (1984) Evaluation of blood 347 с.
flow velocity in the ascending aorta and main pulmonary artery of 12. Attenhofer J.C.G., Tutina J., Mayer K. et al. (2000) Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of unknown cause. Am. J. Med., normal subjects by Doppler echocardiography. Am. Heart J., 107: 310.
108: 614Ц620.
13. Aurigemma G.P., Gaash W.H., Villegas B. et al. (1995) Noninvasive assessment Приложение 7. of left ventricular mass, chamber volume, and contractile function. Curr. Probl.
Показатели динамики наполнения ЛЖ Cardiol., 20: 361Ц440;
14. Charron P., Dubourg O., Desnos M. et al. (1997) Diagnostic value of у взрослых лиц electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophyc cardiomyopathy in a genotyped adult population. Circulation, 96: 214Ц229.
Возраст, лет <50 > 15. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P. et al. (2003) ACC/AHA/ASE Митральный клапан 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary пик Е, м/с 0,720,14 0,620, article Ч a report of the American college of cardiology. American heart association task force on practice guidelines (ACC/AHA/ASE committee to update the пик A, м/с 0,400,10 0,590, guidelines for the clinical application of echocardiography). J. Am. Coll. Cardiol., Е/A-соотношение 1,90,6 1,10, 42(5): 954Ц970.
DT, мс 17920 210 16. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. (2001) Diagnosis and management of aortic dissection. Europ. Heart. J., 22: 1642Ц1681.
IVRT, мс 7611 90 17. Gibler W.B., Runyon J.P., Levy R.C. et al. (1995) A rapid diagnostic and treatment Легочные вены center for patients with chest pain in the emergency department. Ann. Emerg.
пик S, м/с 0,480,09 0,710, Med., 25: 1Ц8.
18. Mulvagh S.L., De Maria A.N., Feintein S.B. et al. (2000) Contrast echocardiography:
пик D, м/с 0,50,1 0,380, Current and future applications. American Society of echocardiography task force пик A, м/с 0,190,04 0,230, on standards and guidelines for the use of ultrasonic contrast in echocardiography.
DT Ч время замедления потока, IVRT Ч время изоволюми- J. Am. Soc. Echocardiogr., 13(4): 331Ц342.
19. Segar D.S., Brown S.C., Sawada S.C. et al. (1992) Dobutamine stress ческого расслабления.
echocardiography: corellation with coconary lesion severity as determined by Параметры приведены по Klein A., Cohen G. (1992) Doppler quantitative angiography. J. Am. Coll. Cardiol. 19: 1197Ц1202.
echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac 20. Varga A., Picano E., Dodi C. et al. (1992) Madness and method in stress echo amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleve Clin. J. Med., 59: 281. reading. Eur. Heart. J. 20(17): 1271Ц1275.
364 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ А.П. Викторов Глава 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ФАРМАКОЛОГИИ........................ 366 В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ Глава 2. ОСОБЕННОСТИ ВОЗРАСТЕ...................................... ФАРМАКОКИНЕТИКИ Глава 5. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ..... ПРИМЕНЯЕМЫХ Глава 6. КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ В КАРДИОЛОГИИ......................... 388 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ Глава 3. ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО- ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ИХ ПРИМЕНЕНИИ...................... СРЕДСТВ НА СИСТЕМУ МАТЬ Ч ПЛАЦЕНТА Ч ПЛОД, ОРГАНИЗМ НОВОРОЖДЕННОГО И ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ............... ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ А.П. Викторов ВВЕДЕНИЕ.....................................................366 Рецепторы эндогенных регуляторных факторов Лекарственное вещество Регуляция рецепторов Лекарственное средство Заболевания, обусловленные наруше Основные виды лекарственных форм ниями функции рецепторов Дозирование лекарственных средств.
Классификация рецепторов Фармакокинетика и фармакодинами ка лекарственных средств Действие лекарственных средств, не опосредованное рецепторами Клиренс Количественные аспекты взаимо Распределение действия лекарственных средств Период полувыведения с рецепторами Биодоступность и скорость всасывания Количественная оценка взаимодей Подбор и коррекция дозы ствия рецепторов с агонистами Механизмы действия лекарственных средств Количественная оценка взаимодей ствия рецепторов с антагонистами Фармакодинамика ЛИТЕРАТУРА................................................. Рецепторы - антагонисты альдостероновых рецепторов ВВЕДЕНИЕ 10. Нитраты Современный арсенал лекарственных средств 11. Сердечные гликозиды для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями чрезвычайно обширен, он вклю- 12. Адреномиметики 13. Антиаритмические лекарственные средства чает около 20 основных фармакологических групп, насчитывающих сотни препаратов с раз- Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов личными механизмами действия.
Классификация сердечно-сосудистых лекарст- 14. Антикоагулянты прямого действия - нефракционированный (стандартный) гепарин венных средств (Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., 2004) - низкомолекулярный (фракционированный) 1. Блокаторы -адренорецепторов 2. Антагонисты кальция (блокаторы кальцие- гепарин - фондапаринукс натрия вых каналов) - ингибиторы тромбина прямого действия 3. Ингибиторы АПФ 15. Антикоагулянты непрямого действия 4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II 5. Антигипертензивные средства центрально- 16. Антиагреганты - кислота ацетилсалициловая го действия - производные тиенопиридина - агонисты центральных 2-рецепторов - агонисты имидазолиновых I1-рецепторов - блокаторы гликопротеиновых IIв/IIIа ре 6. Вазодилататоры прямого действия (мио- цепторов тромбоцитов тропные) 17. Фибринолитики 7. Блокаторы -адренорецепторов 18. Гиполипидемические лекарственные средства 8. Ганглиоблокаторы - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ста 9. Диуретики тины) - петлевые (мощные) диуретики - производные фиброевой кислоты (фи - тиазидные и тиазидоподобные диуретики браты) - ингибиторы карбоангидразы - никотиновая кислота и ее производные - калийсберегающие диуретики 19. НПВП 366 _ ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 20. Наркотические анальгетики C02D Средства, влияющие на тонус гладких мышц артериол 21. Флеботонизирующие лекарственные сред C02DA Тиазидные производные ства C02DB Производные гидразинофталазина В связи с тем, что в Украине с 2000 г. в соответ C02DС Производные пиримидина ствии с международными требованиями при- C02DD Производные нитроферрицианида C02DG Производные гуанидина нята классификация лекарственных средств, С02К Прочие гипотензивные средства рекомендованная ВОЗ (1999), Ч анатомо С02КА Алкалоиды, за исключением алкалоидов терапевтическая классификация Ч Anatomical раувольфии С02КВ Ингибиторы тирозингидроксилазы Therapeutic Chemical (АТС)>
алкалоиды раувольфии и диуретики С02LB Комбинированные препараты, содержащие Таблица 1. метилдопу и диуретики Классификация лекарственных средств, С02LC Комбинированные препараты, содержащие влияющих на сердечно-сосудистую систему агонисты имидазолиновых рецепторов и диуретики (АТС, WHO, 2007) С02LE Комбинированные препараты, содержащие С01 Кардиологические препараты блокаторы -адренорецепторов и диуретики С01А Сердечные гликозиды С02LF Комбинированные препараты, содержащие С01АА Гликозиды наперстянки производные гуанетидина и диуретики С01АВ Гликозиды морского лука (Scilla maritima) С02LG Производные гидразинофталазина в комби С01АС Гликозиды строфанта нации с диуретиками С01АХ Прочие сердечные гликозиды С02LK Алкалоиды (за исключением алкалоидов С01В Антиаритмические средства I и III класса С01ВА Антиаритмические препараты Iа класса раувольфии) в комбинации с диуретиками С01ВВ Антиаритмические препараты Ib класса С02LL Ингибиторы МАО в комбинации с диуре С01ВС Антиаритмические препараты Iс класса тиками С01ВD Антиаритмические препараты III класса С02LN Антагонисты серотонина в комбинации C01BG Прочие антиаритмические препараты с диуретиками I класса С02LX Прочие гипотензивные препараты в комби C01C Негликозидные кардиотонические средства нации с диуретиками С01СА Адренергические и допаминергические C02N Комбинации гипотензивных препаратов препараты в АТС-ГР. С C01CE Ингибиторы ФДЭ C03 Мочегонные препараты С01СХ Прочие кардиотонические средства С03А Мочегонные препараты с умеренно выра С01D Вазодилататоры, применяемые в кар женной активностью, группа тиазидов диологии С03АА Простые тиазидные диуретики С01DA Органические нитраты С03АВ Комбинации тиазидных диуретиков и пре C01DB Вазодилататоры хинолоновой структуры паратов калия C01DX Прочие вазодилататоры, применяемые С03АН Комбинации тиазидных диуретиков с пси в кардиологии холептиками и/или анальгетиками C01E Прочие кардиологические препараты С03АХ Тиазидные диуретики в комбинации с про С01EA Простагландины чими лекарственными средствами C01EB Прочие кардиологические препараты С03В Нетиазидные диуретики с умеренно выра C01EX Различные комбинированные кардиологи женной активностью ческие препараты С03ВА Cульфамиды, простые препараты С02 Гипотензивные лекарственные средства С03ВВ Сульфамиды в комбинации с препаратами С02А Антиадренергические средства с централь калия ным механизмом действия С03ВC Ртутные диуретики С02АА Алкалоиды раувольфии С03ВD Производные ксантина С02АВ Метилдопа С03ВK Сульфамиды в комбинации с прочими пре С02АС Агонисты имидазолиновых рецепторов паратами С02В Антиадренергические средства, ганглио С03ВX Прочие нетиазидные диуретики с умеренно блокаторы выраженной активностью С02ВА Производные сульфония С03С Высокоактивные диуретики С02ВВ Вторичные и третичные амины С03СA Простые препараты сульфамидов С02ВС Соединения бис-четвертичного аммония С03СB Сульфамиды в комбинации с препаратами С02С Антиадренергические средства с перифери калия ческим механизмом действия С03СC Производные арилоксиуксусной кислоты С02СА Блокаторы -адренорецепторов С03СD Производные пиразолона С02СС Производные гуанидина ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ С03СX Прочие высокоактивные диуретики С07D Блокаторы -адренорецепторов в комбина С03D Калийсберегающие диуретики ции с тиазидными и прочими диуретиками С03DА Антагонисты альдостерона С07DА Неселективные блокаторы -адренорецеп С03DВ Прочие калийсберегающие диуретики торов, тиазидные и прочие диуретики С03Е Комбинации диуретиков, включающие ка С07DВ Селективные блокаторы -адренорецеп лийсберегающие препараты торов, тиазидные и прочие диуретики С03ЕA Диуретики с умеренно выраженной актив С07Е Блокаторы -адренорецепторов в комбина ностью в комбинации с калийсберегающи ции с вазодилататорами ми средствами С07ЕА Неселективные блокаторы -адренорецеп С03ЕB Высокоактивные диуретики в комбинации торов и вазодилататоры с калийсберегающими средствами С07ЕВ Селективные блокаторы -адренорецеп С04 Периферические вазодилататоры торов и вазодилататоры С04А Периферические вазодилататоры С07F Блокаторы -адренорецепторов в комбина С04АA Производные 2-амино-1-фенилэтанола ции с прочими гипотензивными препаратами С04АB Производные имидазолина С07FА Неселективные блокаторы С04АC Никотиновая кислота и ее производные -адренорецепторов с прочими гипотензив С04АD Производные пурина ными препаратами С04АE Алкалоиды спорыньи С07FВ Cелективные блокаторы С04АF Ферменты -адренорецепторов с прочими гипотензив С04АX Прочие периферические вазодилататоры ными препаратами С05 Ангиопротекторы С08 Антагонисты кальция С05А Средства для лечения геморроя и анальных С08С Селективные антагонисты кальция с пре трещин для местного применения имущественным действием на сосуды С05АА Кортикостероиды С08СА Производные дигидропиридина С05АВ Антибиотики C08CX Прочие селективные антагонисты кальция С05АD Местноанестезирующие средства с преимущественным действием на сосуды С05АE Миорелаксанты С08D Селективные антагонисты кальция с пре С05АX Прочие средства для лечения геморроя имущественным действием на сердце и анальных трещин для местного применения C08DА Производные фенилалкиламина С05В Средства, применяемые при варикозном C08DB Производные бензотиазепина расширении вен С08Е Неселективные антагонисты кальция С05ВА Гепарин или гепариноиды для местного С08ЕА Производные фенилалкиламина применения С08ЕХ Прочие неселективные блокаторы кальцие С05ВВ Склерозирующие препараты для локально вых каналов го введения C08G Антагонисты кальция в комбинации С05ВХ Прочие склерозирующие препараты с диуретиками С05С Капилляростабилизирующие средства C08GA Антагонисты кальция и диуретики С05СА Биофлавоноиды С09 Средства, действующие на РАС С05СХ Прочие капилляростабилизирующие средства С09А Ингибиторы АПФ С07 Блокаторы -адренорецепторов С09АА Ингибиторы АПФ монокомпонентные С07А Блокаторы -адренорецепторов С09В Комбинированные препараты ингибиторов С07АА Неселективные блокаторы АПФ -адренорецепторов С09ВА Ингибиторы АПФ и диуретики С07АВ Селективные блокаторы -адренорецепторов С09ВВ Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция С07АG Сочетанные блокаторы - и -адренорецеп С09С Монопрепараты антагонистов ангиотензина II торов С07В Блокаторы -адренорецепторов в комбина- C09CA Простые препараты антагонистов ангиотен ции с тиазидными диуретиками зина II С07ВA Неселективные блокаторы -адрено- С09D Комбинированные препараты ингибиторов рецепторов с тиазидными диуретиками ангиотензина II С07ВB Селективные блокаторы -адренорецеп- С09DA Антагонисты ангиотензина II и диуретики С09DB Антагонисты ангиотензина II и блокаторы торов с тиазидными диуретиками кальциевых каналов С07ВG Сочетанные блокаторы - и -адренорецеп C09Х Прочие средства, действующие на РААС торов с тиазидными диуретиками С09ХА Ингибиторы ренина С07С Блокаторы -адренорецепторов в комбина С10 Гиполипидемические лекарственные ции с прочими диуретиками средства С07СA Неселективные блокаторы С10А Гиполипидемические препараты, моноком -адренорецепторов с прочими диуретиками понентные С07СB Селективные блокаторы С10АA Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы -адренорецепторов в комбинации с про С10АB Фибраты чими диуретиками С10АC Секвестранты желчных кислот С07СG Сочетанные блокаторы - и -адрено С10АD Никотиновая кислота и ее производные рецепторов в комбинации с прочими С10АX Прочие гиполипидемические препараты диуретиками C10B Гиполипидемические средства, комбинации 368 _ ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ C10BA Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в комби- шить качество жизни больных с различными, в том нации с прочими гиполипидемическими числе и тяжелыми, кардиоваскулярными заболева C10BX Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, прочие ниями.
комбинации Фармацевтам вместе с производителями ле В01 Антитромботические средства карственных средств удалось достичь высокой В01А Антитромботические средства В01АА Антагонисты витамина К степени безопасности новых препаратов при дли В01АB Группа гепарина тельном применении относительно риска разви В01АC Антиагреганты тия онкологических заболеваний, сахарного диа В01АD Ферменты В01АE Прямые ингибиторы тромбина бета, сосудистых поражений головного мозга и др.
В01АX Прочие антитромботические средства Геномные технологии создают перспективу соз В Украине в настоящее время разрешено для дания новых поколений лекарственных средств, медицинского применения свыше 700 наимено- призванных решать проблему неизлечимых на се ваний из вышеуказанных лекарственных средств, годня заболеваний, например кардиомиопатии.
их потребление и арсенал постоянно расширяют- Подобные успехи клинической фармаколо ся. Только для лечения АГ, согласно информации гии обусловлены развитием фармакоэпидемио Фармстандарт компании Морион, а также ис- логии, доказательной медицины, фармакогене следований PromotestSM компании Medical Data тики.
Management Ukraine и проекта PrIndex компании За последнее десятилетие разработаны техно КОМКОН-Фарма Украина, в I полугодии 2007 г.
логии для решения современных проблем меди в Украине продано через аптечную сеть антигипер- цины. Так, оценку эффективности лечения стали тензивных препаратов на сумму более 0,25 млрд грн., проверять по так называемым конечным твердым то есть выше на 14,9% по сравнению с аналогичным точкам (для сердечно-сосудистых заболеваний периодом 2006 г. В структуре потребления наиболее это ИМ, ишемический инсульт, смертность в ре объемным кластером являются ингибиторы АПФ зультате сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.).
(50,9% объема продаж) (рис. 1.1).
Подобный подход позволяет решать фундамен Все это требует от врача-кардиолога глубоких тальные проблемы заболеваемости и снижения и разносторонних знаний в области клинической смертности, особенно относительно лекарствен фармакологии* как фундаментальной основы, ных средств, исследуемых во многолетних иссле в соответствии с позициями доказательной ме- дованиях по оценке эффективности и безопас дицины, рациональной фармакотерапии.
ности, на выходе которых можно будет получить В настоящее время в клинической фармаколо- инструменты для достижения целевых уровней гии появились подходы, которые помогают улуч- АД, ХС, функции внешнего дыхания и т.д.
Рис. 1.1. Распределение объемов продаж антигипертензивных лекарственных средств по классам в общем объеме аптечных продаж таковых отечественного и зарубежного производства в нату ральном выражении в I полугодии 2005Ц2007 гг. с указанием их доли *По определению ВОЗ клиническая фармакология Ч это наука, изучающая действие лекарственных средств на организм здорового и больного человека, особенности эффективности и безопасности лекарственных средств при физиологических и патологических состояниях у пациентов с различными заболеваниями и позволяющая оптимизировать фармакотерапию, исходя из принципа польза/риск (WHO, 1999).
ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Применение точных биохимических лабора- необходимые для приготовления лекарственных торных маркеров безопасности лекарственных средств в готовой лекарственной форме.
средств повысили достоверность доклиниче- Словосочетание лекарственное средство ских и клинических исследований. Сейчас по- имеет ряд равноценных синонимов: лекарство, явился целый ряд новых разработок, позволяю- лекарственный препарат, лечебное средство, щих решить вопрос безопасности применения медицинский препарат, однако термин лекар лекарственных средств у пациентов с сердечно- ственный препарат чаще используют для обо сосудистыми заболеваниями. Кроме того, в на- значения лекарственного средства, когда это ка стоящее время составной частью рандомизи- сается индивидуального химического вещества рованных клинических исследований является или его лекарственной формы.
фармакоэкономическая приемлемость новых Если лекарственное средство состоит из препаратов и технологий. одного лекарственного вещества, эти понятия В последние годы для лечения целого ряда кар- совпадают.
диоваскулярных заболеваний (хроническая СН, Для того чтобы лекарственное вещество нача АГ, острый ИМ, стенокардия, нарушение рит- ло оказывать действие на организм, необходимо ма сердца) применяют целый ряд лекарственных его поступление (всасывание), которое опреде средств, эффективных с позиций доказательной ляется лекарственной формой (схема 1.1) и пу медицины (ингибиторы АПФ, блокаторы -адре- тем введения (схема 1.2).
норецепторов, антагонисты кальция (особенно длительно действующие), гиполипидемические ОСНОВНЫЕ ВИДЫ препараты Ч статины, антиагрегантные препара- ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ ты). Для многих групп указанных лекарственных Все лекарственные средства производятся и средств подтвержден высокий уровень доказатель- выпускаются на фармацевтический рынок в опре ности, то есть высокий уровень достоверности дан- деленной лекарственной форме Ч то есть форме, ных, полученных в ходе крупных рандомизирован- придаваемой лекарственному веществу (-ам) в ных клинических исследований. В связи с этим, удобном для практического применения состоя ряду основных клинико-фармакологических осо- нии, при котором достигается необходимый ле бенностей кардиоваскулярных лекарственных чебный или профилактический эффект.
средств посвящен данный раздел настоящего ру- Лекарственная форма Ч способ выпуска лекар ководства. ственного средства. В лекарственные средства вхо дят дополнительные вещества (целлюлоза, крахмал, ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЕЩЕСТВО тальк, сахар, мука и др.), которые изменяют вкус, Лекарственное вещество является действу- цвет или количество препарата. Суточная дозиров ющим началом лекарственного средства. ка лекарственного вещества обычно измеряется в Лекарственные вещества получают химиче- миллиграммах Ч такое количество лекарственного ским синтезом из лекарственного сырья путем вещества представляет собой лишь несколько мел его специальной обработки, а также биотехно- ких крупинок, едва видимых глазом. Чтобы облег логическими методами, включая генную и кле- чить прием заданного количества лекарственного точную инженерию. вещества, в него добавляют балластные вещества, увеличивающие объем лекарственной формы до ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО размеров, хорошо видимых невооруженным гла В соответствии с законом Украины О лекар- зом. Кроме того, они могут влиять на сохранность ственных средствах (1996) под лекарственными лекарственного вещества, на скорость его высво средствами подразумевают вещества или их сме- бождения из лекарственной формы, что в большин си естественного, синтетического или биотехно- стве случаев позволяет пациенту самостоятельно логического происхождения, применяемые для принимать лекарственные препараты (схема 1.3).
предотвращения беременности, профилактики, Лекарственные формы в зависимости от кон диагностики и лечения пациентов или измене- систенции делятся на жидкие (растворы, настои, ния состояния и функции организма. отвары, настойки, экстракты, слизи, микстуры, Лекарственным средством в фармакологии линименты), мягкие (мази, пасты, пластыри) называют лекарственное вещество в опреде- и твердые (таблетки, драже, порошки). Одно и ленной лекарственной форме. то же лекарственное средство может быть назна Наряду с лекарственными веществами, в со- чено в различных лекарственных формах (в рас став лекарств входят вспомогательные вещества, творе, мази, таблетках и др.).
370 _ ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Основные виды лекарственных форм Твердые Жидкие Мягкие Другие Таблетки Растворы Мази Драже Суспензии Пасты Порошки Отвары, настои Суппозитории Гранулы Микстуры Пилюли Экстракты Желатиновые Капсулы Кишечно-растворимые Схема 1.1. Основные виды лекарственных форм Основные пути введения лекарственных средств Парентеральный Энтеральный Смешанный Сублингвальный Инъекционный Чрескожный Пероральный Ингаляционный и суббукальный Интраназальный Внутриполостной Ректальный Дуоденальный В слуховой В конъюнктивальный Внутрижелудочный проход мешок Схема 1.2. Основные пути введения лекарственных средств Все пути введения лекарственных средств име- вальном применении пропранолола его биодо ют свои преимущества и недостатки (табл. 1.2Ц1.5, ступность в 3 раза выше, чем при пероральном.
см. схема 1.2) Сублингвально вводят нифедипин, клонидин для Сублингвальное (под язык) и суббукальное (за- купирования гипертонического криза, глицин Ч щечное) введение лекарственных веществ осно- для нормализации мозгового кровотока. Боль вано на том, что слизистая оболочка ротовой по- шинство гомеопатических средств применяют лости имеет обильное кровоснабжение, особенно сублингвально или суббукально.
в области языка и его корня. Такое введение ле- Основные препараты для сублингвального и карственных средств обычно обеспечивает их бы- суббукального применения указаны в табл. 1.6.
строе поступление в системный кровоток, минуя Как следует из табл. 1.7, эти препараты относятся печень, с высокой степенью биодоступности и со- к разным фармакологическим группам и имеют ответственно быстрое развитие терапевтических различные спектры терапевтического действия.
эффектов. Например, при сублингвальном вве- При сублингвальном или суббукальном вве дении нитратов их максимальная концентрация в дении лекарственных средств важно равномерно крови достигает в течение 1Ц2 мин. При сублинг- и полностью рассасывать соответствующую ле ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Вариабельность эффектов при пероральном применении препаратов Лекарственные взаимо Особенности пациента Скорость высвобождения действия рН желудка действующего вещества из Скорость прохождения химу- С другими препаратами лекарственной формы С ионами са по ЖКТ (по убыванию) С компонентами пищи Поверхность ЖКТ Раствор Особенности кровоснабже- С желудочно-кишечными со Суспензия ками:
ния тонкого кишечника Капсула слюна Количественный и качествен Таблетка желудочный сок ный состав слизи и желчи Таблетка, покрытая сок поджелудочной железы Активность ферментов поло оболочкой желчь стей ЖКТ и печени тонкокишечный сок Количественный и качествен ный состав микрофлоры Схема 1.3. Основные факторы, влияющие на фармакокинетиче кишечника ские параметры и эффективность лекарственных препа Заболевания ЖКТ ратов при пероральном применении Таблица 1.2 Таблица1. Преимущества и недостатки Преимущества и недостатки перорального внутримышечного введения лекарственных применения лекарственных препаратов препаратов Преимуще Недостатки Преимущества Недостатки ства Удобство Медленное развитие терапевтическо- Быстрое достижение Болезненность максимальной концен применения го эффекта Возможность Индивидуальная вариабельность трации в плазме крови и самостоя- терапевтических эффектов быстрое развитие тера Возможность раздражения слизистой тельного певтического эффекта.
оболочки ЖКТ Возможность примене- Возможность повреждения применения ния препаратов, разру- сосудов или нервов препаратов Зависимость скорости вса шающихся при других пациентами сывания от капиллярного путях введения Таблица 1. кровотока Необходимость участия Преимущества и недостатки энтерального медицинского персонала пути введения лекарственных средств Таблица 1. Преиму Недостатки Преимущества и недостатки подкожного щества пути введения лекарственных препаратов Ком- Вариабельность терапевтических эффектов Преимущества Недостатки форт Медленное всасывание Болезненность ность Достижение концентра- Зависимость скорости вса для боль ции препарата в плазме сывания от местного крово ного крови, близкой к стан- тока Не тре- Невозможность введения лекарственных дартной, что обеспечи буется веществ, разрушающихся в ЖКТ или об вает стабильный тера участия ладающих сильным раздражающим дей певтический эффект меди- ствием Возможность при- Неэффективность при цинского менения препаратов, серьезных нарушениях мест персо разрушающихся при ного кровообращения, на нала других путях введения пример при шоке Возмож- Ограниченная возможность применения Возможность развития вос ность препаратов при рвоте, поносе, бессозна паления, гематомы в месте длитель- тельном состоянии пациента введения ной тера Необходимость участия пии медицинского персонала 372 _ ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ карственную форму, иначе уменьшается посту- Таблица 1. пление лекарственного вещества в кровь и сни Примеры некоторых лекарственных жается эффективность терапии.
препаратов с широким и узким Таблица 1.6 терапевтическим диапазоном Широкий Основные препараты системного действия Узкий терапевтический терапевтический для сублингвального и суббукального диапазон диапазон применения Антациды Антиаритмические средства Основные показания (в том числе хинидин, прокаина Препарат к применению мид, дигоксин) Сублингвальные препараты Большинство Антикоагулянты и другие пре Биклотимол Инфекционно-воспалительное антибиотиков параты, влияющие на свертывае заболевание слизистой оболочки рта мость крови (в том числе ацетил салициловая кислота) Глицин Нарушение кровообращения Гепатопротекторы Аминогликозидные головного мозга, стресс антибиотики Клонидин Гипертонический криз Гидрофильные сер- Гормоны и их синтетические Молсидомин Приступ стенокардии дечные гликозиды аналоги Нитроглицерин Приступ стенокардии Дерматологиче- Иммуномодуляторы, иммуносу Нифедипин Гипертонический криз ские средства прессанты Диуретики Противосудорожные препараты Суббукальные препараты (фенитоин) Нитроглицерин Приступ стенокардии Местные Регуляторы аппетита Недостатки сублингвального и суббукального анестетики Большинство Средства для наркоза путей введения лекарственного вещества Сердечные гликозиды НПВП К сожалению, не все препараты для энтераль Обволакивающие Нейролептические препараты ного введения всасываются в ротовой полости.
препараты Обычно при сублингвальном введении в систем Регуляторы мото- Стимуляторы дыхания ный кровоток поступают неорганические соли, рики кишечника моносахара, аминокислоты и другие низкомоле- Слабительные, Сурфактанты Цитостатические препараты препараты для кулярные органические соединения.
лечения диареи Сублингвальный и суббукальный пути вве cхеме 1.4. Оба эти процесса играют важную роль дения имеют ограничения при наличии любых воспалительных заболеваний полости рта. Кро- в механизмах действия лекарственных веществ, без них развитие терапевтического эффекта не ме того, при длительном применении некоторые препараты могут сами индуцировать раздраже- возможно. В реальных условиях четкой грани между фармакокинетическими и фармакодина ние слизистой оболочки ротовой полости.
мическими процессами нет. Нарушение любой ДОЗИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ составляющей приводит к изменению концен СРЕДСТВ. ФАРМАКОКИНЕТИКА трации лекарственного вещества в месте дей И ФАРМАКОДИНАМИКА ствия и соответственно Ч к снижению эффек ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ тивности терапии или повышению вероятности Форма выпуска лекарственного вещества развития побочных реакций.
во многом определяет его путь введения в орга- Концентрация лекарственного вещества низм. После поступления лекарственного веще- в плазме крови и месте действия, а также разви ства в организм одновременно начинаются два тие терапевтических эффектов и побочных реак процесса: ций определяется режимом дозирования лекар ХИзменение концентрации лекарственно- ственного вещества.
го вещества во времени. Эти процессы количе- Доза Ч количество лекарственного вещества ственно описывает фармакокинетика. на прием. Выделяют разовую, суточную и кур ХВзаимодействие лекарственного вещества совые дозы. В разовых дозах обычно назначают с молекулярными мишенями действия в органах препараты для экстренного вмешательства в жиз и тканях организма, определяющие терапевтиче- недеятельность организма. Действие этих лекар ский эффект и побочные реакции лекарственного ственных средств обычно проявляется достаточно средства. Эти вопросы изучает фармакодинамика. быстро. В суточных дозах обычно назначают пре Соотношение между фармакокинетикой и параты, обладающие кумулятивным (накопитель фармакодинамикой схематично представлено на ным) эффектом. При этом суточная доза может ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ быть разделена на несколько приемов. В курсовых Х Если ED99
ным терапевтическим эффектом. Для некоторых Х Если ED1TD1, то даже в минимальной дозе препаратов такого типа эмпирически подобраны применение препарата сопряжено с развитием схемы введения, определяющие то количество ле- токсических осложнений;
карственного вещества, которое необходимо вве- Х Если ED1>ТD1, то препарат токсичен.
сти в тот или иной день проводимой терапии. Так, относительно безопасным считается Для определения доз лекарственных средств и применение НПВП, диуретиков, сердечных гли оценки их безопасности обычно используют экс- козидов и др. Применение противоопухолевых периментальный метод. С его помощью на под- препаратов, нейролептиков и других практиче опытных животных в экспериментальной прак- ски всегда сопряжено с риском развития токси тике определяют эффективную, токсическую и ческих осложнений (см. табл. 1.7).
летальную дозы. Эксперименты на животных не позволяют Под эффективной понимают дозу, вызы- выявить все возможные терапевтические и по вающую определенный фармакологический бочные реакции. Особенно это касается кумуля эффект, например гипотензивный, противо- тивных эффектов и эффектов пролонгированно воспалительный. Токсическая Ч это доза, при- го применения препаратов. В этих условиях так водящая к развитию токсических осложнений. же трудно определить реальное тератогенное и Летальная Ч доза, приводящая к гибели подо- мутагенное действие. Поэтому после испытания пытных животных. Эти дозы принято обозна- новых лекарственных веществ на животных их чать как ED (effective dose), TD (toxic dose) и LD исследуют на людях Ч и лишь затем разрешают (lethal dose). для применения.
Чаще всего определяют ED1, ED50, ED99, TD1, При изучении действия лекарственных пре TD50, TD99, LD1, LD50, и LD99, то есть дозы, обус- паратов на здоровых добровольцах определяют ловившие эффект (например гибель) у 1;
50 и минимальную терапевтическую и минимальную 99% исследуемых животных. Так, ED1 характе- токсическую дозы. Минимальная терапевтиче ризует минимальную дозу, способную оказать ская доза (аналог ED1) определяется минималь фармакологический эффект, ED50 Ч дозу, вы- ным количеством лекарственного вещества, зывающую эффект у половины исследованных которое необходимо ввести для получения тера животных, ED99 Ч дозу, вызывающую эффект певтического эффекта. Минимальная токсиче практически у всех животных. ская доза (аналог ТD1) определяется минималь Следует отметить, что для одного и того же ным количеством лекарственного вещества, при лекарственного вещества эффективная доза мо- котором начинается развитие нежелательных, жет отличаться в зависимости от того, какой эф- побочных или токсических явлений. Диапазон фект является желательным. Так, для взрослого между минимальной токсической и терапевти человека эффективная доза ацетилсалициловой ческой дозой называется терапевтическим диа кислоты в качестве антитромботического сред- пазоном. Чем шире терапевтический диапазон, ства составляет 0,075Ц0,5 г/сут, в качестве про- тем меньше вероятности возникновения ослож тиворевматичекого средства Ч 3 г/сут. нений при применении данного лекарственного Отметим, что LD определяется только на жи- вещества. Минимальная терапевтическая и ми вотных. Для человека определены значения ED и нимальная токсическая доза лекарственного ве для ряда лекарственных веществ Ч значения TD. щества во многом определяется путем введения Чем больше интервал между ED50 и TD50, тем бо- лекарственного вещества в организм. Поэтому лее безопасным является его применение: оптимизация фармакологической терапии мо Фармакокинетика Фармакодинамика Концентрация Терапевтические Режим дозирования и др. эффекты В плазме В месте крови действия Схема 1.4. Схема соотношения между фармакокинетическими и фармакодинамическими аспектами действия лекарственных веществ 374 _ ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ жет быть сведена к поддержанию концентрации позволяет повысить эффективность и безопас лекарственного вещества в заданной ткани в пре- ность медикаментозного лечения.
делах терапевтического диапазона. Это позволит Необходимость изменить дозу при тех или достигнуть лечебного эффекта без развития по- иных физиологических и патологических состоя бочного действия. Поскольку в большинстве ниях зачастую обусловлена изменением фар случаев выявить концентрацию лекарственного макокинетики препарата. К наиболее важным вещества в месте его действия (в точке приложе- фармакокинетическим параметрам относятся клиренс, характеризующий элиминацию препа ния) не представляется возможным, чаще всего рата, объем распределения Ч кажущийся объем, на практике определяют концентрацию в плазме крови, поскольку именно концентрация лекар- в котором содержится лекарственное вещество, период полувыведения (Т) Ч параметр, харак ственного вещества в плазме крови определяет теризующий скорость выведения препарата из его системное действие: поступление в органы мишени и развитие побочных реакций. Поэто- организма, и биодоступность Ч доля введенного препарата, поступившая в системный кровоток.
му оптимизация лечения с целью повышения эффективности терапии и снижения риска раз- Менее значимые параметры Ч скорость всасы вания и скорость распределения.
вития побочных реакций может быть сведена к определению концентрации лекарственного ве Клиренс щества в плазме крови либо в других биологиче ских средах организма человека.
Клиренс лекарственного вещества Следовательно, режим дозирования лекар Это важнейший фармакокинетический пара ственного вещества должен быть подобран так, метр, позволяющий подобрать дозовый режим при чтобы концентрация лекарственного вещества в длительном лечении. Чтобы обеспечить необходи плазме крови была в пределах терапевтическо мый терапевтический эффект и свести к минимуму го диапазона. Закономерности изменения кон риск побочного действия, средняя концентрация центрации лекарственных веществ в организме препарата в сыворотке крови в стационарном со изучает фармакокинетика. Теоретическая часть стоянии должна находиться в пределах терапевти этой науки основана на математических методах ческого диапазона. Если биодоступность составляет анализа процессов изменения концентрации ле 100%, в стационарном состоянии скорость элими карственных веществ в организме. Клиническая нации препарата равна скорости его поступления.
фармакокинетика базируется на терапевтиче Скорость поступления = Сl С, (1.1) ском лекарственном мониторинге (therapeutic средн drug monitoring, TЛМ) Ч определении концент где скорость поступления Ч количество введенно рации лекарственных веществ в биологических го препарата в единицу времени, Сl Ч суммарный тканях и жидкостях, что позволяет рационально клиренс, а С Ч средняя концентрация препара средн подбирать индивидуальный режим применения та в сыворотке крови в стационарном состоянии.
лекарственного средства у больного для дости Если известна требуемая средняя концентрация жения максимального терапевтического эффек препарата в сыворотке крови, скорость поступле та и безопасности.
ния можно рассчитать по клиренсу.
Клиническая фармакокинетика основана на Важнейшая с клинической точки зрения осо существовании взаимосвязи между доступной бенность клиренса Ч он, как правило, не зависит определению концентрацией лекарственного от концентрации препарата. Дело в том, что сис средства (например в плазме крови или цельной темы, отвечающие за элиминацию большинства крови) и его эффектами (терапевтическими или лекарственных средств (ферментные, транспорт побочными). Для многих лекарств это действи- ные), обычно не насыщаются, и абсолютная ско тельно справедливо, но в некоторых случаях выя- рость элиминации линейно зависит от концент вить такую взаимосвязь не удается. Как правило, рации препарата в сыворотке крови. Иными сло концентрация лекарственного средства в крови вами, элиминация подчиняется кинетике первого связана с его концентрацией в ткани-мишени.
порядка Ч доля препарата, удаляемая за единицу Клиническая фармакокинетика позволяет коли- времени, постоянна. Если же системы элимина чественно оценить зависимость эффекта от дозы ции насыщаются, постоянна не доля, а количество и интерпретировать данные о динамике концен- препарата, удаляемого за единицу времени. При трации лекарственного средства в биологических этом элиминация подчиняется кинетике нулевого жидкостях. Выбор и коррекция схемы лечения с порядка, а клиренс зависит от концентрации пре учетом фармакокинетических закономерностей парата в сыворотке крови:
ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Сl = V / (К + С), (1.2) чень очищает от пропранолола 1120 мл крови.
m m Клиренс не всегда соответствует плазмотоку где K Ч концентрация препарата, при которой m (или кровотоку) через орган, отвечающий за эли скорость элиминации составляет половину от минацию. Если препарат связывается с эритро максимальной, а V Ч максимальная скорость m цитами, скорость его доставки в этот орган су элиминации, С Ч концентрация препарата в сы щественно выше, чем можно предположить ис воротке крови.
ходя из концентрации препарата в плазме крови.
Понятие клиренса лекарственного средства В стационарном состоянии клиренс для плазмы аналогично понятию клиренса в физиологии по крови и цельной крови выглядит следующим об чек. Так, клиренс креатинина равен отношению разом:
скорости экскреции креатинина с мочой к кон центрации креатинина в плазме крови. В общем Сl / Сl = С / С = 1 + Ht [С / С - 1], (1.6) п к к п э п случае клиренс лекарственного средства равен где Сl Ч клиренс для плазмы крови, Сl Ч кли п к отношению скорости элиминации вещества все ренс для цельной крови, С Ч концентрация п ми органами к концентрации препарата в биоло препарата в плазме крови, С Ч концентрация к гической жидкости.
препарата в цельной крови, С Ч концентрация э Сl = скорость элиминации / С. (1.3) препарата в эритроцитах, Ht Ч гематокрит.
Таким образом, клиренс для цельной крови Если клиренс постоянный, скорость элимина равен частному от деления клиренса для плазмы ции прямо пропорциональна концентрации лекар крови на отношение концентраций препарата ственного средства. Клиренс отражает не количе в цельной крови и плазме крови.
ство элиминировавшегося препарата, а объем био логической жидкости (плазма крови или цельная Распределение кровь), полностью очищающийся от данного ве щества за единицу времени. Этот показатель можно Объем распределения рассчитать для плазмы крови или цельной крови, а Этот второй важнейший фармакокинетиче также определить клиренс свободного препарата. ский параметр характеризует распределение пре Элиминация лекарственных средств осуще- парата в организме. Объем распределения (V ) р ствляется почками, печенью и другими органа- равен отношению общего содержания веще ми. Рассчитав клирес для каждого органа как от- ства в организме (ОСО) к его концентрации (С) ношение скорости элиминации данным органом в плазме крови или цельной крови. Объем рас к концентрации препарата (например в плазме пределения часто не соответствует никакому ре крови) и просуммировав клиренсы для всех ор- альному объему. Этот объем, необходимый для ганов, получим суммарный клиренс. равномерного распределения вещества в кон центрации, равной концентрации этого веще Сl + Сl + Сl = Сl, (1.4) поч печ пр ства в плазме крови или цельной крови.
где Сl Ч почечный клиренс, Сl Ч печеноч поч печ V = ОСО / С. (1.7) р ный клиренс, Сl Ч клиренс для прочих органов пр (лекарственные сред ства могут метаболизиро- Объем распределения отражает долю веще ваться в других органах, выводятся с калом, по- ства, содержащегося во внесосудистом про странстве. У человека массой тела 70 кг объем том, слюной).
В стационарном состоянии суммарный кли- плазмы крови составляет 3 л, ОЦК Ч около 5,5 л, ренс можно определить с помощью уравне- межклеточной жидкости Ч 12 л, общее содержа ние воды в организме Ч примерно 42 л. Однако ния 1.1. При однократном введении препарата, биодоступность которого равна 100%, а элими- объем распределения многих лекарственных ве ществ гораздо больше этих величин. Например, нация подчиняется кинетике первого порядка, суммарный клиренс можно рассчитать на осно- если у человека массой тела 70 кг в организме вании закона сохранения массы и интегрирова- содержится 500 мкг дигоксина, его концентра ция в плазме крови составляет 0,75 нг/мл. Раз ния уравнения 1.3 по времени.
делив общее содержание дигоксина в организме Сl = Доза / AUC. (1.5) на его концентрацию в плазме крови, получим, Например. Клиренс пропранолола (для цель- что объем распределения дигоксина равен 650 л.
ной крови) составляет 16 мл/мин/кг (1120 мл/мин Это более чем в 10 раз превышает общее содер при массе тела 70 кг). Препарат элиминируется жание воды в организме. Дело в том, что дигок преимущественно печенью, то есть за 1 мин пе- син распределяется преимущественно в миокар 376 _ ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ де, скелетных мышцах и жировой ткани, так что ней стационарной, достигается за время, равное его содержание в плазме крови невелико. Объем 4 Т. Кроме того, с помощью Т можно оценить распределения лекарственных средств, активно время, необходимое для полной элиминации связывающихся с белками плазмы крови (но вещества из организма, и рассчитать интервал не с компонентами тканей), примерно соот- между введениями.
ветствуют объему плазмы крови. Вместе с тем некоторые лекарственные средства содержатся Биодоступность и скорость всасывания в плазме крови преимущественно в связанной Биодоступность с альбумином форме, но имеют большой объем Как выше отмечено, в системный кровоток распределения за счет депонирования в других поступает не весь всосавшийся препарат. Ко тканях.
личество лекарственного средства, поступив шее в системный кровоток, зависит не только Период полувыведения от дозы, но и от биодоступности. Последняя Период полувыведения (Т) Ч это время, за определяется степенью всасывания, а также которое концентрация вещества в сыворотке степенью элиминации, которой лекарственное крови (или его общее содержание в организме) средство подвергается до поступления в систем снижается вдвое. В рамках однокамерной мо ный кровоток. Помимо неполного всасывания дели определить Т очень просто. Полученное (см. выше), низкая биодоступность может быть значение используют затем для расчета дозы.
обусловлена интенсивным метаболизмом в ки Однако для многих лекарственных средств при шечнике или печени либо экскрецией с желчью.
ходится использовать многокамерную модель, поскольку динамика их концентрации в сыво- Скорость всасывания ротке крови описывается несколькими экспо- Скорость всасывания, как правило, не влияет на среднюю концентрацию препарата в сыворот ненциальными функциями. В таких случаях ке крови в стационарном состоянии, но может рассчитывают несколько значений Т.
В настоящее время общепризнано, что Т за- существенно сказываться на фармакологических висит от клиренса и объема распределения веще- эффектах. Если препарат поступает в системный кровоток быстро (например при внутривенном ства. В стационарном состоянии зависимость струйном введении) и первоначально распреде между Т, клиренсом и объемом распределения вещества приблизительно описывается следую- ляется в небольшом объеме, концентрация его в сыворотке крови может быть достаточно высо щим уравнением:
кой. По мере распределения препарата в менее Т 0,693 V / Cl. (1.8) р интенсивно кровоснабжаемые органы и ткани Клиренс характеризует способность организ- она снижается. Если препарат поступает в си ма элиминировать вещество, поэтому при сни- стемный кровоток медленнее (например при жении этого показателя вследствие какого-либо внутривенной инфузии), его распределение на заболевания Т увеличивается. Но это справед- чинается еще до того, как будет введена вся доза.
ливо лишь в том случае, если не меняется объем Поэтому максимальная концентрация в сыво распределения вещества. Например, с возрастом ротке крови ниже и достигается позднее. Пре Т диазепама увеличивается, но не за счет сниже- параты длительного действия обеспечивают мед ния клиренса, а вследствие увеличения объема ленное, равномерное всасывания лекарственных распределения (Klotzet et al., 1975). На клиренс средств, снижая колебания концентрации пре и объем распределения влияет степень связыва- парата в сыворотке крови в период между введе ния вещества с белками плазмы крови и тканей, ниями. Скорость распределения лекарственного так что прогнозировать изменение Т при том вещества в разные ткани-мишени может быть или ином патологическом состоянии не всегда разной, поэтому при изменении скорости введе возможно. ния выраженность терапевтических эффектов и По Т не всегда можно судить об изменении побочных реакций может временно меняться.
элиминации препарата, зато этот показатель по зволяет рассчитать время достижения стацио- Подбор и коррекция дозы нарного состояния (в начале лечения, а также Терапевтический эффект при однократном при изменении дозы или частоты введения). введении препарата появляется спустя некото Концентрация лекарственного вещества в сыво- рое время после введения, постепенно дости ротке крови, составляющая примерно 94% сред- гается максимума, затем ослабевает и исчезает.
ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Его динамика соответствует концентрации пре- бочных реакций при неэффективности лечения парата в сыворотке крови, что определяется его или препарат применяют с профилактической фармакологическими особенностями (всасыва- целью, дозу меняют незначительно, тщатель ние, распределение, элиминация). Терапевти- но наблюдая больных для выявления побочных ческий эффект появляется по достижении тера- реакций. Так или иначе средняя концентрация певтической концентрации и возрастает по мере лекарственного средства в стационарном со ее повышения. Длительность эффекта зависит стоянии должна находиться в пределах тера от времени, в течение которого концентрация певтического диапазона. В большинстве случаев препарата в сыворотке крови превышает тера- определять фактическую концентрацию препа певтическую. Аналогичным образом побочные рата в сыворотке крови нет необходимости: до реакции зависят от токсической концентрации статочно лишь знать, как она зависит от дозы и препарата. В диапазоне между этими концент частоты введения. Однако для небольшого ко рациями (терапевтический диапазон) лекар личества препаратов терапевтическая концен ственное средство эффективно, но не оказывает трация отличается от токсической всего в 2 - побочных реакций. При многократном введении раза (дигоксин, теофиллин, лидокаин, амино препарата дозу и интервал между введениями гликозиды, циклоспорины, противосудорожные подбирают таким образом, чтобы достичь макси средства) в стационарном состоянии, в которой мального терапевтического эффекта при мини он эффективен, но обусловливает минимум по мальном побочном действии. Нижней границей бочных реакций. Затем измеряют фактическую терапевтического диапазона, как правило, счита концентрацию препарата и при необходимости ют концентрацию препарата в сыворотке крови, корригируют дозу так, чтобы фактическая кон при которой терапевтический эффект составляет центрация была максимально приближена к тре примерно половину максимального. Верхняя же буемой.
граница соответствует концентрации, в кото Поддерживающая доза рой побочные реакции возникают не более чем В большинстве случаев лекарственные сред у 5Ц10% больных. Токсическая концентрация ства вводят дробно или в виде инфузии так, чтобы некоторых лекарственных средств превыша стационарная концентрация находилась в пре ет терапевтическую менее чем в 2 раза. Следует делах терапевтического диапазона. В стацио помнить и об индивидуальных особенностях па нарном состоянии скорость поступления препа циентов: одни хорошо переносят концентрацию рата равна скорости его элиминации. Подставив препарата в сыворотке крови, превышающую в уравнение требуемую концентрацию препарата токсическую, а у других возникают выраженные в сыворотке крови, получим:
побочные реакции, когда концентрация в сыво ротке крови остается в пределах терапевтическо Скорость поступления = С Сl / F, (1.9) средн го диапазона.
где F Ч биодоступность.
Если фармакологические эффекты лекар Зная требуемую сывороточную концентра ственных средств оценивать легко (например цию препарата, его клиренс и биодоступность, по изменению АД или уровню глюкозы плазмы можно рассчитать дозу и частоту введения.
крови), то дозу можно подбирать методом проб Дозу и частоту приема (то есть скорость по и ошибок. Чтобы определить, в каких преде ступления препарата) можно рассчитать на осно лах и насколько часто можно менять дозу, при вании уравнения 1.9. Биодоступность дигоксина меняют эмпирические правила, учитывающие равна 0,7.
вышеприведенные фармакологические законо мерности (например, дозу меняют не более чем Скорость поступления = С Сl / F = средн на 50% и не чаще чем через 3Ц4 Т). Если дозоза 1,5 нг/мл 1,6 / 0,7 мл/мин/кг = 3,43 нг/кг/мин = висимой токсичности нет, для обеспечения мак 236 нг/мин = 236 60 24 / 1000 мкг/сут = симальной эффективности и увеличения вре 340 мкг/сут = 0,34 мг/сут.
мени действия препарата можно применять его в дозе значительно выше средней терапевтиче- На практике дозу округляют до ближайшей стандартной, например до 375 мкг/сут или до ской. Так, например, поступают с большинством блокаторов -адренорецепторов. 0,25 мг/сут. В первом случае средняя концентра Если фармакологические эффекты оценить ция в плазме крови в стационарном состоянии тяжело, лекарственное средство обладает узким составит 1,5 375 / 340 = 1,65 нг/мл, во втором Ч терапевтическим диапазоном, высокий риск по- 1,5 250 / 340 = 1,1 нг/мл.
378 _ ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Интервал между введениями подбор дозы и частоты введения Ч важнейшее Желательно, чтобы в промежутке между введе- условие эффективности лечения. Основываясь ниями не было резких колебаний концентрации на вышеописанных фармакологических зако препарата в сыворотке крови. Если бы всасывание номерностях, схему лечения подбирают таким и распределение препарата происходили мгно- образом, чтобы обеспечить необходимый тера венно, размах этих колебаний зависел бы только певтический эффект и свести к минимуму риск от Т. Когда интервал между введениями равен Т, побочных реакций. По возможности измеряют минимальная и максимальная концентрация раз- концентрацию лекарственных средств в сыво личаются в 2 раза, что вполне допустимо.
ротке крови. На основании полученных данных Если терапевтический диапазон лекарствен- по специальным методикам корригируют дозу ного средства достаточно широк, то есть в кон- препаратов с узким терапевтическим диапазо центрациях, значительно превышающих тера- ном (например сердечных гликозидов, анти певтическую, оно переносится хорошо, можно аритмических средств, дифенина, теофиллина).
назначать максимальные дозы. В данном случае Количественные и качественные методы фар интервал между введениями может быть намного макокинетики сложны и дорогостоящи для обыч больше Т, что очень удобно для больного.
ного применения, которое к тому же во многих Для лекарственного средства с узким терапев случаях не оправдано, так как существуют от тическим диапазоном нередко приходится изме работанные схемы дозирования лекарственных рять максимальную и минимальную концентра средств и их коррекции с учетом индивидуальных ции препарата в сыворотке крови. Минималь особенностей пациентов. Однако в ряде случа ную концентрацию в стационарном состоянии ев для этого необходим терапевтический лекар (С ) дигоксина рассчитывают по следующему ственный мониторинг, который обязателен в сле мин уравнению:
дующих ситуациях, к которым в первую очередь относятся (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005):
С = (F Доза / V )/ 1-е-kТ е-kТ, (1.10) мин p 1. Значительная индивидуальная вариация где k = 0,693 / Т, а Т Ч интервал между введе фармакокинетических параметров препаратов.
ниями. Величина е-kТ представляет собою долю Например, известны случаи, когда лечебный эф предыдущей дозы, оставшуюся в организме фект препарата в плазме крови достигался при к моменту введения следующей дозы (с учетом минимальной терапевтической концентрации.
биодоступности).
Так, острые гепатотоксические эффекты в ре Насыщающую дозу можно принимать внутрь зультате применения парацетамола были отме или вводить внутривенно. Чтобы снизить риск чены в плазме крови в соответствии с терапевти побочных реакций, ее дробят. Вначале вводят ческим коридором, а другие факторы, которые 0,5 мг, через 6Ц8 ч Ч еще 0,25 мг, тщательно на могли бы привести к подобному осложнению блюдая больного. Последние 0,25 мг при необ (например алкоголизм), были исключены.
ходимости тоже можно разделить на 2 дозы по 2. Особенности фармакокинетики у детей и 0,125 мг и вводить с интервалом 6Ц8 ч, особен лиц пожилого возраста. У первых отмечают суще но если на прием дигоксина в поддерживающий ственные вариации в развитии систем метаболиз дозе планируется перейти в течение 24 ч с мо ма и экскреции лекарственного вещества. Прак мента начала лечения.
тически у всех лиц пожилого возраста выявляют заболевания, изменяющие фармакокинетические Индивидуальный подбор дозы Схему лечения определяют на основании за- параметры известных лекарственных препаратов или требующие комплексной терапии, при ко кономерностей всасывания, распределение и торой могут возникнуть непредсказуемые лекар элиминации препарата и фармакокинетических параметров (F, Cl, V, и Т). Рекомендуемые схе- ственные взаимодействия. Кроме того, с возрас p том даже у лиц без заболевания почек отмечается мы обычно рассчитаны на среднего больного.
снижение почечного клиренса креатинина, что Для многих лекарственных средств стандартное характеризует снижение эффективности системы отклонение таких параметров, как F, Cl, и V, p составляет соответственно 20;
50 и 30%. Иными элиминации лекарственных средств.
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 44 | Книги, научные публикации