Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | Differential Diagnosis in Дифференциальный Abdominal Ultrasound диагноз при абдоминальном R. A. L. Bisset MBBS, FRCR, MHSM ультразвуковом Consultant Radiologist, North Manchester General Hospital and ...
-- [ Страница 4 ] --в те сроки, когда в норме они уже должны быть видны.
Уретероцеле.
Любое плодовместилище диаметром более 25 мм без при знаков эмбриона считается пустым, а беременность анэм 6.2.2 Солидные образования в области влагалища бриональной. Уровень ЧХГ положителен, но с течением Инородные тела, например, тампоны (изображение времени не происходит его нормальное повышение. Плод может быть различным Ч гиперэхогенным, с ниже ный мешок может быть деформирован или в нем могут по лежащим затенением или, при обильном промока являться внутренние эхоотражения ввиду кровоизлияний.
нии тампона, структура становится более различи 6.2 Влагалище мой). О возможности наличия инородных тел следу ет всегда помнить при обследовании детей, не все При условии достаточного наполнения мочевого пузыря гда признающихся во введении предметов, которые влагалище, как правило, доступно осмотру. Передняя и могут поэтому находится во влагалище некоторое задняя стенки влагалища обычно прилегают друг к другу, время.
образуя при поперечном сканировании щелевидное изо Фибромиомы матки. Гипоэхогенные образования, про бражение. При продольном сканировании эти же стенки лабирующие из цервикального канала.
выглядят, как две параллельные гиперэхогенные полоски, Опухоли. Опухоли влагалища редки в детском возрасте разделенные полосой нормальной эхогенности, которая и нечасты во взрослом. Светлоклеточная карцинома является отражением от слизистых оболочек.
может быть результатом воздействия ДЭС во внут Истинное отсутствие влагалища встречается редко Кли риутробном периоде. Первичные и вторичные опу ническое подобие возникает при сращении половых губ холи обычно предстают в виде солидных гетероэхо или стенок влагалища. Врожденное заращение влагалища генных образований.
наблюдается при наличии полной перегородки, распола гающейся сразу же проксимальнее гимена Реже такая пе 6.3 Яичники регородка может располагаться на границе верхней и сред Яичники формируются на задней брюшной стенке, ней третей влагалища, в месте слияния мюллеровых прото вблизи почек, но затем они опускаются в малый таз, а поч ков и синуса. Обструкция влагалища перегородкой может ки наоборот Ч поднимаются. По этой причине яичники привести к возникновению гематокольпоса у новорожден могут обнаруживаться высоко в брюшной полости, но ной или гематометрокольпоса у менструирующей девушки.
обычно к моменту рождения они лежат вдоль верхнего края Сонография может выявить область обструкции и расшире широкой связки. Размеры яичников новорожденной равны ние проксимальных отделов влагалища и матки.
1.5 х 0.3 х 0.25 см и до двухлетнего возраста их обнаружить 6.2.1 Кистозныз образования в области влагалища трудно. В возрасте 5 лет они обнаруживаются в большинст ве случаев. От рождения и до 5 лет объем яичников относи Гематокольпо^.
тельно постоянен, а затем начинается возрастное его увели Кисты гартнеровых протоков. Они обычно располага чение. Препубертатный объем яичника равен 0.3Ч0.9 см3.
ются проксимальнее влагалища, в области придат Во время полового созревания объем яичников увеличи ков или на границе передней и боковой стенок вается до 1.8Ч57 см3, а размеры до 2.4Ч4.1 х 1.5Ч2.4 х влагалища. Возникают из остатков мезонефральных 0.85Ч1.94 см. Одновременно с увеличением, в период поло протоков и являются наиболее часто встречающи Женские половые органы 214 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании вого созревания происходит дальнейшее опускание яични Табл. 6.4. Дифференциальный диагноз кистозных образа ков вглубь малого таза. До 6 лет эхоструктура яичников го ваши яичников могенна, но затем начинают формироваться микрокисты.
Фолликулярные кисты (Иногда они могут обнаруживаться у новорожденных Параовариалыные кисты вследствие воздействия материнских гормонов.) Яичник Кисты желтого тела взрослой женщины имеет миндалевидную форму и содер Текалютеиновые кисты жит множественные анэхогенные мелкие фолликулы, в ко Эктопическая беременность торых развиваются яйцеклетки. В течение каждого менстру Эндометриоз ального цикла один из фолликулов становится доминант Гематома ным и увеличивается в размерах. К моменту овуляции Перекрут придатков средний диаметр доминантного фолликула равен 2 см. По Перитонеалыные и брыжеечные кисты сле выхода яйцеклетки фолликул регрессирует и быстро Синдром поликистозных яичников сморщивается. Сразу после разрыва фолликула в полости Кистозные опухоли яичников малого таза обнаруживается небольшое количество свобод Тубоовариальные абсцессы и воспалительные заболевания ной жидкости. Повторные сонографии, регистрирующие органов малого таза рост фолликула, позволяют точно определить момент ову Петли кишечника ляции у большинства пациенток. Иногда возможны ошиб Осумкованные асциты ки. Это происходит при формировании после овуляции Аппендикулярный абсцесс кист желтого тела, напоминающих предшествующий фол Дермоид ликул или при кровоизлиянии в фолликул. Фолликулы, Дегенеративные (некротизированные) фибромиомы развивающиеся при гормонально-индуцируемой овуляции, имеют размеры больше нормальных. Чрезмерная гормо генным, гетерогенным, многокамерным или гипо- и даже нальная стимуляция приводит к образованию больших яич анэхогенным. В случае сомнений следует выполнить по никовых кист и двустороннему увеличению яичников. Мо вторные исследования, так как физиологическим кистам гут также развиваться асцит, плевральные выпоты, электро свойственны изменения размеров и обычное исчезновение литные нарушения и изменения объема крови.
после овуляции. Кисты с кровоизлияниями бывает трудно отличить от других кистозных или солидных яичниковых 6.3.1 Причины плохой визуализации яичников образований. Диагностика еще более затрудняется тем об Нормальные яичники закрыты кишечником. Мочевой стоятельством, что у 5~17% женщин с поликистозными пузырь может быть наполнен недостаточно или, на яичниками в дальнейшем развиваются опухоли.
оборот, чрезмерно.
А Фолликулярные кисты Малые размеры яичников;
например, синдром Тернера.
Нарушения развития из мюллеровых протоков.
Если с доминантным фолликулом не происходит овуля Эктопия яичника;
например, расположение его в пахо ция, он остается активным, но недостаточно зрелым. Фол вом канале или недостаточное опущение и локализа ликулы, подвергающиеся меньшей стимуляции, тоже могут ция в брюшной полости.
регрессировать с запозданием. Фолликулярные кисты Малые размеры яичников в постменопаузе.
обычно небольшие, около 1 Ч 1.5 см в диаметре, но часто множественные. Они тонкостенные и возникают в яичнике, 6.3.2 Кисты яичников нормальном во всех отношениях. Если такие кисты перси Яичниковые кисты малых размеров, до 3 см, накануне стируют, возможно сочетание с гиперплазией эндометрия.
овуляции являются физиологическими. Они выглядят как простые кисты, если только в них не происходят кровоиз лияния. В этих случаях содержимое становится более эхо 216 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские -головые органы В Кисты желтого тела Табл. 6.5. Двустороннее увеличение яичников После оплодотворения яйцеклетки фолликул превраща Синдром поликистозных яичников (Штейна-Левенталя) ется в желтое тело, которое продуцирует гормоны, необхо Гипотиреоз димые для поддержания развития ранней беременности.
Синдром МакКюна-Альбрайта Кисты желтого тела обычно представляют собой гладко Опухоли яичников - первичные и вторичные стенные анэхогенные или гипоэхогенные структуры, хотя Кровоизлияния они также могут выглядеть как придатковые образования Кистозная болезнь сложного строения. В ранних сроках беременности эти кис ты могут разрываться, вызывая сильные боли в нижних от даже в три раза, яичники, характеризующиеся тремя основ делах живота и обильное внутрибрюшное кровотечение.
ными признаками:
Это осложнение напоминает клинику внематочной бере менности. Х Мелкие, разрозненные кисты * Гипоэхогенность структуры С Текалютеиновые кисты Изоэхогенность структуры Эти кисты обычно являются вторичными и сопровож У этих пациенток повышен до 5Ч17% риск развития дают основное заболевание, например, пузырный занос, яичниковых новообразований. В 30% случаев наблюдается хориокарциному или являются следствием гормональной картина нормальных яичников с множественными мелкими стимуляции овуляции. Они обычно двухсторонние, толсто фолликулами, которая не должна исключать синдром поли стенные, с хорошо различимой многокамерной структурой, кистозных яичников до 10 см в диаметре.
D Геморрагические кисты яичников 6.3.3 Опухоли яичников Доброкачественные и злокачественные кисты яичников Они нетипичны для детей и весьма редки до 5-летнего могут осложняться кровоизлияниями в их просвет. Соно возраста Обнаруживаемые у детей опухоли (1-2% от всех графическая картина бывает очень разнообразной и зависит яичниковых опухолей) обычно являются доброкачествен от состояния крови в просвете кисты. Свежая кровь анэхо ными. Чаще всего в этом возрасте встречается тератома, генна, но, сворачиваясь, она приобретает эхогенность. Кис которая у самых маленьких детей обычно имеет доброкаче та может выглядеть анэхогенной, солидной, комбинирован ственный характер, но у более старших в 15% случаев быва ной, многокамерной, а также может определяться граница ет злокачественной. У взрослых женщин смерти от опухо между содержимым разной плотности.
лей яичников являются четвертыми по частоте срели всех Е Поликистозные яичники смертей от онкозаболеваний, а 5-летняя выживаемость со ставляет в среднем 35%. При помощи ультразвукового ис Пациентки с поликистозными яичниками могут страдать следования нельзя точно установить тип опухоли - добро аменореей, бесплодием, ожирением и гирсутизмом, хотя не качественный или злокачественный, но для обнаружения все эти симптомы могут присутствовать одновременно самого яичникового образования этот метод весьма эффек Этот синдром является следствием самоподдерживающегося тивен. После обнаружения опухоли, в случае клинической гормонального нарушения в организме. В редких случаях в необходимости, можно выполнить лапароскопию идя ее основе лежит гипофизарная аномалия. У 30% пациенток непосредственного осмотра и проведения биопсии.
обнаруживаются нормальных размеров яичники, хотя при повторных исследованиях становится видно, что фолликулы А Сонографические признаки опухолей яичников в этих яичниках не способны менять в течение цикла свои Солидное образование размеры и форму. У 70% пациенток имеются увеличенные, Солидное образование с кистозным компонентом Эхонегативное образование/кистозное образование Женские половые органы 218 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Поликистозное образование Табл. 6.6. Эхогенностъ опухолей яичников Гиперэхогенное образование с нижележащим затене АНЭХОГЕННЫЕ нием (калышфицированное) Муцинозные цистаденомы Одиночное кистозное образование яичника, имеющее Серозные цистаденомы вид простой кисты и диаметром менее 5 см, как правило, Муцинозные цистаденокарциномы является доброкачественным. Множественные кисты или Серозные цистаденокарциномы кисты с солидными включениями, особенно узловатого или Тератомы папиллярного типа, могут быть злокачественными. Наличие СМЕШАНОЙ ЭХОГЕННОСТИ асцита в сочетании с солидным или кистозным яичнико- Муцинозные цистаденомы Серозные цистаденомы вым образованием является веским аргументом в пользу Муцинозные цистаденокарциномы злокачественности. Однако, при синдроме Мейгса асцит и гидроторакс сочетаются с обычно доброкачественной опу- Серозные цистаденокарциномы Аденокарциномы (без серозного или слизистого секрета) холью яичника Ч фибромой или те комой. В основе клас Тератомы сификации опухолей яичников лежит их начало Ч эпители Цистаденофибромы альные, зародышевые клетки или строма. Эпителиальные Опухоли Бреннера опухоли составляют 70-80% опухолей у взрослых и 17% у Фибротекомы детей и они, как правило, бывают доброкачественными.
Гранулезоклеточные опухоли СЕРОЗНЫЕ ЦИСТДЦЕНОМЫ. При первичном рас Опухоли Крукенберга смотрении они неотличимы от простых кист. Могут быть ЭХОГЕННЫЕ двухсторонними и могут подвергаться озлокачествлению, Аденокарциномы (без серозного или слизистого секрета) превращаясь в цистоаденокарциному.
Тератомы МУЦИНОЗНЫЕ ЦИСТАДЕНОМЫ. Это обычно одно Опухоли Бреннера сторонние опухоли с низкой вероятностью злокачественных Фибротекомы превращений. Они могут достигать больших размеров и Гранулезоклеточные опухоли затем разрываться, вызывая развитие псевдомиксомы Опухоли Крукенберга брюшной полости. Хотя их содержимое может быть эхо генным, зачастую муцинозные цистаденомы трудно отли шют менее 20% всех яичниковых опухолей. К ним отно чить от простых кист, доброкачественных или злокачест сятся Гранулезоклеточные опухоли, фибромы, фибросарко венных серозных опухолей.
мы и опухоли Сертоли-Лейдига. Эти опухоли могут проду Часто встречаются опухоли, начало которым дают заро цировать гормоны и, таким образом, рано себя обнаружи дышевые клетки. К ним относятся дермоиды и доброкаче- вать. Стромальные опухоли обычно солидные и могут быть ственные кистозные тератомы. Они обычно обнаруживают- двусторонними.
ся у подростков и женщин молодого возраста, но могут N.B. Если у женщины в нижнем отделе брюшной полос встречаться и у более старших. В 10Ч15% случаев они дву- ти обнаруживается кистозное образование, то скорее всего сторонние. В дермоидах обычно содержатся аномально оно является яичниковым, какое бы место оно ни занима дифференцированные ткани, такие как жир, зубы, волосы ло.
и поэтому сонографически их вид очень разнообразен.
Б Опухоли Крукенберга Большинство дермоидов гиперэхогенно и дает нижележа Эти опухоли являются метастазами в яичники, хотя пер щее затенение. Такое же изображение могут давать петли воначально, при обнаружении перстневидных клеток с му кишечника или калышфицированные фибромы матки. В цинозными включениями, они могут описываться как про кистозных опухолях описаны разделительные уровни явления метастатического поражения яичников. Метастазы жир/жидкость. Стромальные опухоли более редки и состав 220 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские половые органы становится доступно визуализации ввиду основного пато Табл. 6.7. Образования в придатках и малом тазу логического процесса или отека и переполнения кровью. В Кисты яичников:
полости малого таза одновременно может определяться Фолликулярные, желтого тела, текалютеиновые, свободная жидкость. Без лечения инфарктный яичник со параовариальные и т. д.
временем кальцифицируется.
Поликистозные яичники Опухоли яичников - первичные и вторичные Эндометриоз Табл. 6.8. Образования в малом тазу пальпируются, но не Эктопическая беременность видны сонографически в тех случаях, когда Воспаление органов малого таза:
В действительности никаких образований не существует Гидросальпинксы Образование имелось, но спонтанно исчезло Тубоовариальные Образование закрыто петлями кишечника Абсцессы и т, д.
За образование ошибочно приняты петли кишечника или Злокачественные новообразования маточных труб мягкие ткани Образования матки, включая опухоли и фибромиомы на Образование сместилось в брюшную полость;
его положение ножке может варьировать в зависимости от наполнения мочевого Образования в малом тазу, но исходящие не из гениталий:
пузыря Образования кишечника Большие образования яичников могут приниматься за Злокачественные опухоли - первичные и вторичные мочевой пузырь или асцит Опущенные почки, в т.ч. пересаженные Дермоид или кальцифицированные образования дают столь Гематомы сильное эхоотражение от передней поверхности, с Лимфоцеле нижележащим затенением, что картина образования просто Образования мочевого пузыря не формируется Опухоли крестца Переднее менингоцеле Сосудистые аномалии становятся видны только при увеличении размеров яични ка. Наиболее типична картина тазового образования гомо генной, гипоэхогенной структуры. 50% всех метастазов в яичники исходят из желудочнокишечного тракта, в первую очередь желудка и толстого кишечника. Могут метастазиро вать опухоли молочной железы и мочеполового тракта. В детском возрасте источниками и причиной метастазов яв ляются нейробластомы, лимфомы и лейкемия.
6.3.4 Перекрут яичника В большинстве случаев перекрут яичника происходит вторично, вследствие основной предрасполагающей пато логии, например, кисты или опухоли яичника. Риск пере крута возрастает соответственно увеличению размеров яич ника, особенно свыше 5 см в диаметре. При сонографии может быть выявлено яичниковое образование, которое 222 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские половые органы 6.4 Преждевременное половое созревание Табл. 6.9.^Таз0вш образования у детей, определяемые сонографтески В 80% случаев преждевременное половое созревание Кистозные образования придатков: пооисходит идиопатически, ввщг} ранней активации гипо Простые кисты яичников таламо-гипофизарной системы В 20% оно развивается вто Цистаденомы рично, являясь результатом энцефалитов, гидроцефалии, Цистаденофибромы опухолей мозга или надпочечников Сонография важна как Тератомы метод исследования тазовых органов и исключения пато Гидросальлинкеы логических образований в брюшной полости и области ма Придатковые образования сложного строения: лого таза, особенно опухолей яичников и надпочечников Кисты Х Определение размеров и формы матки Ч дет Тератомы ская/промежуточная/взрослая Тубоовариальные абсцессы Х Яичники Ч визуализируются/не визуализируются Ч Дисгерминомы увеличены симметрично/асимметрично Геморрагические кисты Солидные придатковые образования:
Симметричное увеличение яичников и взрослая форма Геморрагические кисты матки вероятнее всего связаны с преждевременным поло Перекрут яичника вым созреванием Асимметрично увеличенные яичники Тератомы скорее всего обусловлены псевдо-преждевременным поло Дисгерминомы вым созреванием Это состояние развивается, когда жен Образования матки/влагалища:
ские половые гормоны продуцируются в опухолях яичников Кистозные - гидро-/гематометрокольпос или надпочечников, кистах яичников, тератомах, хориокар Сложные - беременность циномах или в любых других очагах, вне гипоталамо Солидные - рабдомиосаркома;
пузырный занос гипофизарной системы Табл. 6.11. Жидкость в малом тазу После нормальной овуляции Табл. 6.10. Негинекологические образования Асцит Кистоподобные Воспаление органов малого таза Абсцесс Разрыв кисты яичника Энтерогенная киста Ликвор (наличие желудочково-брюшинного шунта) Культя мочеточника Кровь - травма, после операции, эктопическая беременность, Неоднородной структуры эндометриоз, разрыв кисты яичника (например кисты Крестцово-копчиковая тератома желтого тела) Абсцесс После гистеросальпингографии Солидной структуры Моча (травма мочевого пузыря) Гематома Осумкованные образования Нейробластома Кишечная петля Киста яичника Очаг эндометриоза Абсцесс Уринома Лимфоцеле 224 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские половые органы ние случаев эктопический беременности, которая в на 6.5 Маточные трубы стоящее время наблюдается в 14 случаях на 1000 беремен Обычно маточные трубы неотличимы от других мягких ностей. В 95% эктопическая беременность локализуется в тканей малого таза, если только они не изменены патоло маточной трубе.
гически или выделяются ввиду асцита в полости малого Тест на беременность (уровень ЧХГ) является ценным таза. Визуализация труб может быть достигнута при введе средством диагностики. Тест становится положительным ко нии в полость матки стерильного изотонического раствора времени несостоявшейся менструации, но в ряде случаев NaCl с последующим сонографическим сканированием.
может быть положительным уже через 1 неделю после зача Этот способ позволяет оценить проходимость труб без при тия. Если тест отрицательный, то эктопическая беремен менения ионизирующего излучения.
ность маловероятна. Уровень ЧХГ в течение первых 6 не дель беременности возрастает экспоненциально, удваиваясь 6.5.1 Методика каждые 48 часов. Нарушение такого нормального повыше Выполняется первоначальное обычное сканирование по ния является существенным признаком ненормального раз лости малого таза. Производится влагалищное исследование вития беременности. В 20% случаев это обусловлено экто и в полость матки вводится около 20 мл изотонического пической беременностью. Сочетание внутри- и внематоч раствора NaCl, Проходимость труб оценивается по скопле ной беременностей крайне редко и встречается с частотой нию свободной жидкости в полости малого таза.
1:16,000Ч30,000 беременностей, поэтому если обнаружива ется внутриматочная беременность, то внематочная почти 6.5.2 Сальпингиты наверняка исключается. Следует помнить, что в пролифе В острой фазе первичного воспаления сонографическое рирующем эндометрии могут возникать структуры, похожие исследование обычно не обнаруживает никакой патологии на плодный мешок, что может быть причиной установле и диагноз ставится по клиническим данным. Местное про ния ложноотрицательного диагноза. С другой стороны, тест грессирование воспаления способно сформировать абсцесс, на содержание ЧХГ может становиться положительным еще который может быть обнаружен сонографически, хотя до визуализации плодного мешка и если в этот момент па обычно ультразвуковые находки свойственны рецидиви циентку будут беспокоить боли в области малого таза, то рующим или хроническим процессам. В этих случаях на ошибочно может быть выставлен диагноз эктопической блюдаются картины неспецифической потери нормальных беременности. Это особенно вероятно, когда из-за сопутст взаимоотношений тканей, с наличием (или без) пио вующей патологии, например при разрыве кисты желтого /гидросальпинксов, которые видны как скопления жидко тела, в заднем дугласовом пространстве будет обнаружена сти внутри или вокруг маточных труб. Абсцессы могут кровь.
иметь разный вид Ч от очень мелких до больших образова ний со сложной структурой. В полости малого таза может А Сонографические признаки нормальной определяться жидкость и сочетание скоплений жидкости с беременности воспаленными, утолщенными тканями формирует картину Они начинают определяться спустя 5 недель от 1 дня образований со сложной структурой.
последней менструации (т. е. 3 недели после оплодотворе ния).
6.5.3 Эктопическая беременность В эндометрии наблюдается децидуальная реакция и Это тяжелое состояние является причиной 10% всех появляется маленький гипоэхогенный участок.
смертей, связанных с беременностью. Этот диагноз всегда Визуализируется плодный мешок (на него может быть должен предполагаться у любой женщины детородного воз похож сгусток крови или участок децидуальной сли раста, которая жалуется на боли в животе или малом тазу и зистой).
отмечает отсутствие или изменение характера месячных. В В течение следующей недели внутри плодного мешка США с 1970 по 1980 год произошло трехкратное увеличе визуализируется плодный узелок.
226 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские половые органы Степень 2 - появляются эхопозитивные участки в Табл. бД12Д Эктопическая беременность Ч дифференциаль форме запятых ная диагностика Степень 3 - усиливается кальцификация плаценты Эндометриоз В сроке 33 недель в плаценте в 50% случаев обнаружи Тубоовариап ыный абсцесс Аппендицит ваются кальцификаты. Зрелая плацента обычно имеет тол Дивертикулит щину до 40 мм. Толщина 50 мм и более является патологи Перекрут кисты/опухоли яичника ческой и может быть признаком отека.
Перекрут/некроз фиброматозного узла 6.6.1 Преждевременная отслойка плаценты Разрыв кисты желтого тела Преждевременная отслойка плаценты - это отделение N.B. Эктопическая беременность представляет потенциаль плаценты от матки во 2-й половине беременности до мо ную смертельную опасность. Если данные сонографического ис мента рождения ребенка. При этом под плацентой образу следования сомнительны, то для подтверждения или исключения ется гиперэхогенная структура или скопление гетерогенного этого диагноза следует прибегнуть к лапароскопии.
вещества. Участок гематомы может быть ошибочно принят за утолщение плаценты.
В Признаки эктопической беременности Отсутствует внутриматочная беременность.
6.6.2 Инфаркт плаценты (N.B. сочетание внутри- и внематочной беременностей Инфаркт плаценты обусловлен гипертензией и преэк крайне редко.
лампсией. Он проявляется образованием разной формы К увеличенной, но пустой матке прилежит образование эхопрозрачных участков.
солидной или неоднородной структуры. Если экто пическая беременность прогрессирует, то внутри 6.6.3 Межворсинчатый тромбоз этого образования могут отмечаться сердцебиения Приводит к образованию эхопрозрачных участков в пла плода.
центе.
Утолщена маточная труба.
Децидуальная реакция/псевдоплодный мешок в матке. 6.6.4 Хориоангиома Жидкость в дугласовом пространстве (кровь).
Сосудистые новообразования или плацентарные геман гиомы появляются в 1% всех беременностей. Они вызывают N.B. Исчезновение контуров плода может сопровождаться утолщение плаценты с внутриплацентарными включениями изменением теста на беременность (становится отрицатель различных размеров, со сложной внутренней эхоструктурой.
ным).
6.6.5 Предлежание плаценты 6.6 Плацента Это расположение плаценты над внутренним отверстием цервикального канала. Поскольку с увеличением размеров В норме плацента хорошо видна с 12 недель беременно матки плацента может мигрировать вверх, окончательный сти. Ее эхогенность подобна эхогенности миометрия. К диагноз предлежания ставится только в поздние сроки бе неделям размеры плаценты равны размерам плода. Эхост ременности. Если расстояние между головкой плода и кре руктура плаценты изменяется по мере ее созревания и мо стцом менее 2 см, то предлежание плаценты, расположен жет быть разграничена по степеням.
ной на задней стенке матки, весьма маловероятно.
Степень 0 Ч гомогенная структура, ограниченная глад 6.6.6 Угроза прерывания беременности кой хориальной пластинкой Степень 1 Ч структура теряет однородность из-за появ Об угрозе прерывания говорят в тех случаях, когда у па ления эхогенных включений циентки в течение первого триместра беременности появ 228 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские половые органы ляются кровянистые выделения из влагалища. В 85-90% подняться специалистами, прошедшими полную подготовку таких случаев беременность прогрессирует до нормальных в этой области.
родов в срок. В большинстве случаев выполнять ультразву 6.7.1 Трофобластическая болезнь ковое исследование необязательно. Оно может выявить Пузырный занос Ч это аномальная пролиферация тро плод и его сердечные сокращения. Вокруг плодного мешка, фобластных тканей в матке. Полный занос состоит только из-за наличия крови может отмечаться сияющий гиперэхо из трофобластных тканей, но неполный Ч содержит как генный ободок. При нарастании угрозы прерывания и не аномальные трофобластные ткани, так и части плода. В избежности выкидыша влагалищные выделения будут про трофобластных тканях обнаруживается аномальный хромо должаться. Хотя плодный мешок все еще будет определять сомный набор, определяется положительный тест на бере ся сонографически, но с потерей жизнеспособности плода менность и резко повышенный уровень ЧХГ. В 30Ч40% уровень ЧХГ будет падать. При несостоявшемся выкидыше случаев выявляются тека-лютеиновые кисты. Матка увели определяется аномальный плодный мешок с отсутствием чена в размерах и содержит большое количество трофобла признаков сердечной деятельности плода. Если плодный стных тканей, которые визуализируются в виде суммы мешок отсутствует, значит произошел полный выкидыш.
среднеамплитудных эхосигналов, состоящих из пузырьков и Сонографические признаки неполного выкидыша участков кровоизлияний. В случаях неполного заноса вид Эхографическая картина может быть весьма разнообраз ны также части плода. Сочетание нормально развивающе ной:
гося плода, плаценты и пузырного заноса встречается 1 раз на 30,000 беременностей.
Плохо различимая жидкость в плодном мешке Плохо различимые части плода 6.7.2 Хориокарцинома Неразличимый головной полюс плода Это редкое трофобластическое новообразование, кото Отслаивающаяся децидуальная оболочка рое обычно развивается вторично, вслед за аномальной бе Сгусток в цервикальном канале ременностью. Опухоль формирует эхогенное образование с Расширенный цервикальный канал нечеткими контурами внутри матки, окруженное прерыви стыми гиперэхогенными блестящими зонами, которые об 6.7 Плод разуются за счет кровоизлияний. Уровень ЧХГ очень вы сок, часто сопутствуют текалютеиновые кисты. Опухоли Практическая любая аномалия плода, которая вызывает свойственна агрессивность и частое метастазирование в пе большие структурные изменения, может быть обнаружена чень, легкие, головной мозг и шейку матки.
сонографически. Однако следует помнить, что ряд анома лий не может быть виден до тех пор, пока орган или систе Рекомендуемая литература ма полностью не сформируются. Поэтому нормальные дан ные ультразвукового обследования в сроке 16 недель не ис Alpern М В et al. Sonographic features of paraovarian cysts and their ключают большинство возможных аномалий плода. К тому complications. Am. J. Roent. (1984) 143: 157-160.
Athey P A & Malone R S. Sonography of ovarian fibromas/thecomas. J. Ult.
же, по мере роста и развития плода его анатомия и физио Med (1987) 6: 431- логия меняются и выявляющаяся внутриутробно при ульт Austin C. Seminars in Ultrasound. 1(1) March развуковом исследовании патология к моменту рождения Babaknia A et al. The Stein Leventhal syndrome and coincidental ovarian исчезает и у новорожденного никак не обнаруживается. tumours. Obstet. Gynaecol. (1976) 47: 223-224.
Baltarowich О Н et al. The spectrum of sonographic findings in Диагностика аномалий плода сложна и ее точность тре haemorrhagic ovarian cysts. Am. J. Roent. (1987) 148: 901-905.
бует опыта и повторных исследований. Ошибки в диагно Berland L L et al. Ultrasonic diagnosis of ovarian and adnexal disease.
стике аномалий могут иметь непоправимые последствия как Seminars in Ultrasound. 1(1) (1980).
для самого плода, так и для его родителей. По этой причи- Bohlman M E et al. Sonographic findings in adenomyosis of the uterus. Am.
J. Roent. (1987) 148: 765-766.
не акушерские ультразвуковые исследования должны вы 230 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские половые органы Brown Т W et al. Analysis of ultrasonographic criteria in the evaluation for Welsh J W et al. Greyscale Ultrasonography in the diagnosis of endometriosis ectopic pregnancy. Am. J. Roent. (1978) 131: 967-971.
and adenomyosis. Am. J. Roent. (1979) 132: 87-90.
Callen P W et al. Intra-uterine contraceptive devices: evaluation by Wexler J S & MeGovern Т Р. Ultrasonography of female urethral sonography. Am. J. Roent. (1980) 135: 797-800.
diverticula. Am. J. Roent. (1980) 134: 737-740.
Chudleigh P & Pearce J M. Obstetric Ultrasound. Churchill Livingstone Wicks J D et al. Greyscale features of haematomas: an ultrasonic spectrum.
(1986).
Am. J. Roent. (1978) 131: 977-980.
Fleischer А С et al. Differential diagnosis of pelvis masses by greyscale Williams В D & Fisk J D. Sonographic diagnosis of giant urachal cyst in the sonography. Am. J. Roent. (1978) 131: 469-478.
adult. Am. J. Roent. (1981) 136: 417-418.
Frank В et al. Sonographic appearances of organised blood within a cyst. case reports. J. Can. Ult. (1975) 3: 233-234.
Hann L E et al. Polycystic ovarian disease: sonographic spectrum. Am. J.
Roent. (1984) 150: 531-534.
Helvie M A & Silver Т M. Ovarian Torsion: sonographic evaluation. J. Can.
Ult. (1989) 17: (5) 327-332.
Laing F С et al. Ultrasonic demonstration of endometrial fluid collections unassociated with pregnancy. Radiology (1980) 137: 471.
Littlewood Teele R et al. The radiographic and ultrasonographic evaluation of enteric duplication cysts. Paed. Rad. (1980) 10: 9-14.
McCarthy К A et al. Post menopausal fluid collections: always an indicator of malignancy. J. Ult. Med. (1986) 5: 647-649.
McCarthy S & Taylor К J W. Sonography of vaginal masses. Am. J. Roent.
(1983) 140: 1005-1008.
Moyle J W et al Sonography of ovarian tumours. Predictability of tumour type. Am. J. Roent. (1983) 141: 985-991.
Nyberg D A et al. Abnormal pregnancy: early diagnosis by US and serum chorionic gonadotrophin levels. Radiology (1986) 158: 393-396.
Pandleska S К et al. Splenic torsion presenting as a twisted haemorrhagic ovarian cyst. Ann. Emerg. Med. (1985) 14: 64Ч66.
Phalke I M. The lost IUCD. Brit. Med. Ult. Soc. bulletin 43 (1986): 7.
Quinn S F et al. Cystic ovarian teratomas: the sonographic appearance of the dermoid plug. Radiology (1985) 14: 64-66.
Reynolds Т et al. Sonography of haemorrhagic ovarian cysts. J. Clin. Ult.
(1986) 14: 449-453.
Sailer J R. Haematometria and haematocolpos ultrasound findings. Am. J.
Roent. (1979) 132: 1010.
Sanders R С & James A E (eds). Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynaecology 3rd Edn. Appleton-Century-Crofts (1985).
Sigel et at. Ultrasonography of blood during stasis and coagulation. Invest.
Radiol. (1981) 16: 71-76.
Steel W В & Cochrane W J. Eds. Clinics in Diagnostic Ultrasound 15.
Churchill Livingstone (1984).
Stein I F & Leventhal M L. Amenorrhoea associated with bilateral polycystic ovaries. Am. J. Obstet. Gynaecol. (1935) 29: 181-191.
Taylor К J W. Atlas of Ultrasonography (2nd Edn.). Churchill Livingstone (1985).
Thind С R et al. The role of ultrasound in the management of ovarian masses in children. Clin. Rad. (1989) 40: 180-182.
Van Dan P A et al. Application of ultrasound in the diagnosis of heterotopic pregnancy - a review of the literature. J. Can. Ult. (1988) 16: 159-165.
Walsh J W et al. Greyscale ultrasound in 204 proved gynaecological masses, accuracy and specific diagnostic criteria. Radiology (1979) 130: 391Ч397.
Weeks J D et al. Greyscale features of haematomas. An ultrasonic spectrum.
Am. J. Roent. (1978) 131: 977-980.
Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство Табя. 1 Л. Дифференциальный диагноз при гематоме Глава передней брюшной стенки Абсцесс Киста мочеточника Брюшная стенка, брюшина и Дивертикул пузыря забрюшинное пространство Лимфоцеле Лимфангиоматозные кисты 7.1 Кожа Распадающаяся опухоль Брыжеечная/сальниковая киста Сонография кожи - эффективный метод диагностики Энтерогенная киста подкожных кист или абсцессов. Изображение нормальной Экзофитная киста печени кожи включает:
Псевдокиста поджелудочной железы Киста яичника Эпидермис - выражено эхогенный слой толщиной 1- мм.
Дерма Ч гомогенная зона меньшей эхогенности, чем ред мочевым пузырем, хотя так же, как и кровяные сгустки, эпидермис, толщиной приблизительно 3 мм.
гематома может быстро становиться эхогенной или неодно Подкожный жир и соединительная ткань находятся родной структуры. Гематома четко ограничена стенками глубоко в дерме. Жир ослабляет интенсивность влагалища прямой мышцы и может иметь веретенообраз ультразвукового луча, но степень ослабления может ную форму.
заметно отличиться у разных пациентов. В то же 7.3 Диафрагма время, жир может иметь меньшую эхогенность по сравнению с кожей.
Диафрагма выглядит как изогнутый эхогенный лист. Она Толщина кожи чаще всего увеличивается при акроме пересекается нижней полой веной, пищеводом и аортой на галии и уменьшается при остеопорозе, синдроме уровнях тел 8, 10 и 12 грудных позвонков соответственно.
Кушинга и при старении, хотя диапазон этого про Ножки диафрагмы могут быть видны как несколько эхо явления гораздо шире.
прозрачные криволинейные структуры кпереди и по обе стороны от брюшной аорты.
7.2 Влагалище прямой мышцы живота 7.3.1 Подвижность диафрагмы Прямые мышцы легко идентифицируются в передней брюшной стенке. Они заключены в фиброзное влагалище, в Подвижность диафрагмы может быть оценена на попе котором может накапливаться кровь, если брюшная стенка речном субксифоидальном сечении с наклоном датчика повреждена. Таким образом формируется гематома. Гема вверх, чтобы увидеть обе половины диафрагмы одновре тома чаще возникает при патологических состояниях, пред- менно.
располагающих к кровотечению, например, при нарушении 7.3.2 Диафрагмальная грыжа свертывания крови. Спонтанные гематомы могут возникать при беременности, а также у пожилых женщин и у мужчин А Врожденная с хорошо развитой мускулатурой. Эти случаи могут давать Обычно задняя грыжа Богдалека. Она располагается сбоку клинику острого живота. Обычно гематома образуется от позвоночного столба и чаще встречается слева. Передняя вследствие разрыва нижних эпигастральных сосудов. Она грыжа Морганьи наблюдается реже и обычно размеры ее первоначально выглядит как анэхогенное образование в меньше.
передней брюшной стенке. Гематома - это одна из не многих причин формирования кистозных образований пе Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 234 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании изображения диафрагмы обнаруживается редко, но может Табл. 7.2. Ослабленное движение диафрагмы происходить в следующих случаях Паралич Перфорация/разрыв/грыжа Эмфизема легких Х Эвентрация Плевральный выпот Х Прорастание опухоли Ч непосредственно из легкого, Эмпиема плевры или живота Воспалительный процесс в легких, например, эмболия или Х Метастазы инфекция Х Первичная опухоль Диафрагмальная грыжа или эвентрация Х Вторжение или организация смежными абсцессом Поддиафрагмальный абсцесс или эмпиемой Абдоминальная боль Х Разрыв абсцесса печени через диафрагму Ч редко Перитонит (считается, что чаще возникает при амебных абсцес Гепатоспленомегалия сах печени) Асцит Диафрагмальные опухоли и кисты чрезвычайно редкие, чаще встречается патология в околодиафрагмальной облас В Приобретенная ти Почти все случаи диафрагмальных опухолей, например Травматическая и грыжа ворот Визуализация диафраг фибросаркома, наблюдаются у взрослых Они вызывают мальной грыжи может быть затруднена, если она не окру массивные повреждения, которые прерывают изображение жена жидкостью В сложных случаях при исследовании жи диафрагмы вота можно рассмотреть анатомию дистального отдела пи Оценка правой стороны купола диафрагмы и тканей око щевода в тот момент, когда пациент пьет воду При разрыве ло диафрагмы диафрагмы можно обнаружить петли кишечника в грудной Х Рентгенографии грудной клетки обычно достаточно клетке, хотя газ внутри кишечника обычно закрывает диа для постановки диагноза, но ультрасонография явля фрагму При наличии плеврального выпота петли кишеч ется методом выбора ника легко выявляются по обе стороны диафрагмы Х Зубчатый край диафрагмы Ч из-за гипертрофии мы С Эвентрация шечных волокон, обычно наблюдается на глубоком Эвентрация Ч врожденная слабость диафрагмы Соногра- вдохе или при эмфиземе фия выявляет в диафрагме ограниченную выпуклость, ко- Х Ограниченная эвентрация Купол диафрагмы запол торая содержит печень или внутренние органы При ультра- нен печенью В области патологически слабого участ звуковом исследовании в реальном масштабе времени* ка диафрагмы может определяться парадоксальное можно обнаружить парадоксальное движение ослабленного движение сегмента диафрагмы Х Скопление жидкости на любой стороне диафрагмы Х Грыжи 7.3.3 Потеря непрерывности ультразвукового изо бражения диафрагмы Диафрагма обычно видна как хорошо определяемый лист Прилегающая плевральная или асцитическая жидкость улучшает визуализацию диафрагмы Потеря непрерывности В настоящее время все используемые сканеры работают в реальном масштабе времени 236 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство Табл. 7.3. Образования, расположенные рядом с Табл. 7.4. Гигантские кистозные образования у детей диафрагмой Правый верхний квадрант:
Плевроперикардиальная киста Гидронефроз Перикардиальная жировая подушка Водянка желчного пузыря Энтерогенная киста Кистозное новообразование печени Аневризма аорты Энтерогенная киста Диафрагмальная грыжа Поликистоз печени Легочные кисты, заполненные жидкостью буллы, абсцессы, Левый верхний квадрант:
эхинококковая киста, секвестрация Эпидермоидные кисть селезенки Поддиафрагмалыный абсцесс Гидронефроз Абсцесс печени, новообразование, киста, эхинококковая Энтерогенная киста киста печени Средняя часть живота/эпигастрий Скопление жидкости, например, очаговый асцит Киста брыжейки Гидронефроз Энтерогенная киста Панкреатическая псевдокиста Нижняя часть живота/таз 7.3.4 Поддиафрагмальный абсцесс Киста мочеточника Аппендицит, перфоративная пептическая язва или ди Кишечная киста вертикул, воспалительные заболевания тазовых органов и Энтерогенная киста хирургические вмешательства Ч наиболее частые причины Серозная/муцинозная цистаденома яичника внутрибрюшных абсцессов. Абсцессы обычно образуются в отлогих частях брюшной полости, таких как подциафраг мальное и под печеночное пространство и таз. В верхних этажах брюшной полости абсцессы наблюдаются чаще в правой поддиафрагмальной области, чем в левой. Они вы глядят как скопления жидкости или неоднородные ткане вые массы над печенью или селезенкой, строго повторяя верхний контур этих органов. Абсцессы могут содержать детрит или даже газ, создающий эхогенный вид. Иногда бывает невозможно отличить подциафрагмальный абсцесс от внутрипеченочного. Правосторонние скопления могут быть разделены на передние и задние правой треугольной связкой, но эти пространства непрерывны с латеральной стороны.
Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 238 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 7.5. Тканевые образования верхней части жавота у Табл. 7*6. Абдоминальные тканевые образования новорожденных детей ^^ Эхогенные Почечные {55%) Опухоль Вильмса Гидронефроз {25%)л напрюер, ляаяаны уретры, Поликистоз почек у новорожденных стеноз лоханочнс-мочеточникового сегмента, Нейробластома уретероцеяе Гепатобластома Мультикиетозная почка (f5%) Гепатома Поликистоз почек у новорожденных Эхогенные с гипоэхогенными областями Тромбоз почечной вены Эктопия почки Опухоль Вильмса Мезобластическая нефрома Опухоль Вильмса Гепатобластома Мезобластная нефрома Нейробластома Генитальные (15%) Гипоэхогенные с эхогенными областями Киста яичника Гамартома печени Гидро/гемометрокольпос Желудочнокишечные Аденома печени Лимфома Дупл икатура кишки Кистозная Нейробластома Киста брыжейки Кавернозная гемангиобластома Ретроперитонеальные (непочечные) Кровоизлияние в надпочечник Тератома Метастазы, например, тестикулярной эмбрионально- Нейробластома клеточной карциномы Тератома Гематома Гепатоспленобилиарные Анэхогенные Гепатобластома Абсцесс Киста печени Киста холедоха Гематома селезенки Киста холедоха Доброкачественная кистозная гепатобластома Лимфома Уринома Гематома Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 240 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 7.8. Кистозные образования сложной структуры в Табл. 7.7. Сонографические проявления тканевых нижней части живота у взрослых образований таза у девочек ^^ (Кистозные образования сложной структуры могут иметь вид кист с Кистозные образования яичников внутренними перегородками или детритом, а также одновременно Киста яичника иметь тканевые и кистозные элементы) Тератома Образования яичников, например, простая киста, Цистаденома цистаденома/цистаденокарцинома, геморрагическая киста, Цистадеиофиброма поликистоз яичников Гидросальпинкс Инфекция, например, пиогенный абсцесс, туберкулезный Неоднородные образования яичников поясничный абсцесс, эхинококковая киста Киста яичника Гематома стенки кишечника, брыжейки, влагалища прямой Тератома мышцы или забрюшинная Тубо-овариальный абсцесс Почечная ткань, особенно в эктопированной или опущенной Геморрагическая киста почке, например, гидронефроз, лоликистозная почка, Дисгерминома некротизированная опухоль, расширенный извилистый Плотные образования яичников мочеточник, уретероцеле Геморрагическая киста Кишечник Смежные петли тонкого кишечника, заполненные Перекрут яичника жидкостью, воспаленная ткань кишечника, энтерогенная Тератома киста Дисгерминома Доброкачественные кисты брыжейки, кистозная опухоль Матка/влагалище брыжейки Беременность Доброкачественные ретроперитонеальные кисты, кистозная Гидрометрокольпос ретроперитонеальная опухоль Пузырный занос Кистозная лимфангиома брыжейки или забрюшинная Рабдомиосаркома Хилезная киста Негинекологические образования Постгравматическая псевдокиста мочевыводящих путей Абсцесс Лимфоцеле Дупликатура кишки Эндометриоз Культя мочеточника Гидро/пиосальпинкс Крестцово-копчиковая тератома Гематометер/пиометер Гематома Некротизированная эндометриальная карцинома или Нейробластома лейомиосаркома Растянутый кишечник, например, болезнь Гиршпрунга Некротизированная ретроперитонеальная опухоль, Растянутый пузырь например, саркома Экстрамедуллярный гемопоэз Кистозная тератома или дермоид Крестцово-копчиковая хордома Эктопическая беременность Эктопическая почка Ущемленная грыжа спигелиевой линии Мекониальная псевдокиста Киста мочевого хода Дисгенезия клоаки Желудочноперитонеальная псевдокиста Любая киста верхней части, простирающаяся в нижнюю часть живота 242 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 7.4 Брюшина Табл. 7.9. Дифференциальный диагноз локального асцита Брюшина Ч тонкая серозная мембрана, выстилающая Водянка желчного пузыря брюшную полость. Она имеет париетальный и висцераль Абсцесс ный листки, последний окружает внутренние органы. Два Послеоперационная кровь, травма, геморрагический диатез, листка отделяются тонким слоем серозной жидкости, кото разрыв аневризмы рая действует как смазка. Некоторые внутрибрюшные орга Хилезный асцит ны вдавливают висцеральный листок брюшины до такой Дуализированная жидкость степени, что почти полностью покрываются ею и имеют на Спинномозговая жидкость (из вентрикуло-перитонеального себе двойной слой брюшины в виде брыжейки и связок.
ЧЧШЗ) Моча 7.4.1 Серповидная связка Это двойной слой брюшины, который образуется спереди, в жидкости на такой протяженности, как это наблюдается рядом со срединной линией между пупком и пищеводом.
при асците.) Он проходит кзади и, расщепляясь, окаймляет печень Пе Наличие детрита в асцитической жидкости вызывает по редний листок брюшины образует треугольную и коронар дозрение на туберкулез или гемоперитонеум. Образование ную связки, которые ограничивают свободный край пече перегородок может происходить при хроническом пиоген ни. Листки брюшины, покрывающие печень, объединяются ном перитоните, псевдомиксоме брюшины или перитоне на висцеральной поверхности, формируя малый сальник, ально-атриальном шунтировании, тогда как пестрые или который проходит от печени к пищеводу, желудку и верх утолщенные стенки петель кишечника предполагают злока ней (I) части двенадцатиперстной кишки. Свободный край чественный процесс или воспаление кишечника.
малого сальника между воротами печени и двенадцатипер стной кишкой содержит портальную вену с печеночной Этиология асцита артерией и общим желчным протоком, расположенными Транссудат, например, при пороке сердца, гипоальбу соответственно переднемедиально и переднелатерально.
минемии, гипопротениемии, блоке нижней полой Слои малого сальника разделяются, покрывают желудок, вены, портальной гипертензии и циррозе печени.
затем снова соединяются, образуя большой сальник, спле Экссудат при перитоните, злокачественной опухоли ногастральную и спленоренальную связки брюшины.
Моча при внутриперитонеальном разрыве мочевыво 7.4.2 Асцит дящих путей.
Асцитическая жидкость выглядит как эхопрозрачная Хилезный асцит при врожденной или приобретенной жидкость между петлями кишечника. При малых количест блокаде лимфооттока, хотя у новорожденных не вах локализация жидкости зависит от положения пациента.
редко встречается небольшой хилезный асцит. При В этих случаях жидкость имеет тенденцию стекать в таз или обретенный хилезный асцит может быть вторичным пространства около толстого кишечника. Следы жидкости при нарушении лимфооттока вследствие опухоли, могут быть замечены в боковых отделах брюшной полости, травмы, лучевой терапии, филяриатоза.
вокруг печени, а также между печенью и правой почкой.
Кровь при травме, проникающем ранении, разрыве пе При больших объемах жидкости петли кишечника плавают, чени, селезенки или внутрибрюшной структуры ти поднимаясь к центру живота, который закрывается газом па кисты яичника.
кишечника. (Псевдомиксома брюшины может давать по Спинномозговая жидкость. Скопление цереброспи добный вид, но она охватывает петли кишечника или нахо нальной жидкости вокруг вентрикулоперитонеаль дится впереди них. К тому же петли кишечника не плавают ного шунта обычно происходит при слипании лист ков брюшины, что уменьшает способную к резорб Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 244 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании ции поверхность брюшины Внутри скопления мо Табл. 7.10. Дифференциальный диагноз метастазов в жет быть идентифицирована трубка вентрикуло брюшине перитонеального шунта Перитонеальные метастазы могут выглядеть как Мекониевый перитонит Ч химический перитонит, Асцит возникающий при проникновении мекония из ки Перитонеальные тканевые образования, выглядящие как шечника в брюшную полость плода Воспаление полиповидные образования в асцитической жидкости. Они может прекратить проникновение содержимого из могут быть узловыми, листоподобными или неправильными кишечника и, таким образом, мекониевый перито (рис. 15). Метастазы могут увеличиваться и прорастать нит может быть единственным ранним признаком соседние органы кишечной патологии В других случаях мекониевый Спайки между петлями кишечника перитонит вторичен по отношению к основной па Ткани между петлями кишечника тологии (атрезия кишечника или стеноз), которая Фиксация кишечника - сильное давление датчиком не может будет также проявляться сонографически Меконий изменить расположение петель кишечника в брюшной полости кальцифицируется, приводя к Обширные спайки могут облитерировать часть брюшной образованию криволинейных и неоднородных об полости ластей кальцификации In utero могут определяться Листки брюшины могут быть разделены метастатической многоводие, асцит и кишечная патология При ме инвазией ^_^^^_.^ кониевом перитоните появляется симптом снежной N В Даже распространенное метастатическое поражение брю бури вследствие множественных ярких кальцифи шины может не определяться при сонографии, если асцит не цированных частиц, плавающих в асцитической большой или его нет вовсе, а метастазы на серозной оболочке жидкости Эти патологические изменения могут со закрыты газом кишечника храняться после рождения, вызывая появление брюшных кист и кальцификатов 7.4.3 Метастазы в брюшине Перитонеальные метастазы могут возникать из любой первичной опухоли, но преимущественно из опухолей же лудочнокишечного тракта, почек, поджелудочной железы, молочных железы и органов таза Если брюшина визуали зируется, она выглядит как перитонеальный лист, который включает в себя брюшину и глубокую фасцию живота Это наиболее четко видно при сканировании высокочастотным датчиком При избытке экстраперитонеального жира брю шина и фасция видны как две отдельные линии Рис. 15. Сонографические проявления метастазов Когда они имеют малые размеры, их трудно идентифицировать и легко спутать Наличие асцита облегчает визуализацию мелких мета статических включений, которые могут выглядеть, как показано на рисунке Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 246 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании 7.4.4 Перитонеальная мезотелиома Табл. 7.11. Анэхогенные ретроперитотаяьные образования Перитонеальная мезотелиома визуализируется как ткане Ретроперитонеальное варикозное расширение вен вое образование листоподобной или неправильной формы змеевидные анэхогенные структуры В большинстве случаев сопровождается асцитом.
Саркома - в основном проявляется как анэхогенная или При асците могут быть видны жировые привески толстого гипоэхогенная ткань кишечника. Они расположены вдоль толстой кишки через Другие опухолевые ткани, особенно участки лимфомы равные промежутки.
Лимфаденопатия - в результате метастазов или воспаления Гематома - анэхогенная / гипоэхогенная / перегородчатая / 7.4.5 Сальниковая сумка (малая сумка) комплексная (проявление зависит от возраста гематомы) Сальниковая сумка Ч это карман брюшной полости, на АбсцессЧможет быть неотличим от,гематомы ходящийся позади желудка, который связан с брюшной Ретроперитонеальный фиброз - может создавать в полостью через сальниковое отверстие Винслоу и по ходу забрюшинном пространстве тканевую оболочку низкой или сверху вниз ограничен спереди печенью, малым сальником, умеренной эхогенности вокруг главных сосудов, которая желудком и большим сальником. Задняя стенка брюшной имеет хорошо определяемую переднюю, но плохо полости, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена определяемую заднюю границу. Зта оболочка трудно находятся сзади. Сальниковая сумка визуализируется в том дифференцируется от соседних структур и стремится случае, когда заполняется патологическим скоплением окутывать аорту и нижнюю полую вену, не вызывая их жидкости (типа ограниченного асцита или псевдокисты смещения поджелудочной железы).
Аневризма аорты (лимфатические узлы вокруг аорты могут создавать подобие аневризмы} 7.5 Забрюшинное пространство Ретроперитонеальный лимфангиоматоз и лимфангиомиома тоз - кистозные структуры вокруг аорты и нижней полой Забрюшинное пространство включает органы и фасциаль вены, могут выглядеть разделенными перегородками ные пространства, находящиеся позади брюшной полости и впереди мышц задней брюшной стенки. Структуры забрю шинного пространства включают главные сосуды и рядом расположенные лимфатические узлы, почки, надпочечники, 7.5.1 Аорта поджелудочную железу и поясничные мышцы. Заболевание У худых пациентов аорта обычно легко визуализируется любого из этих органов может влиять на забрюшинное про передним доступом в большей части своего абдоминального странство. Патология в других областях может воздейство отдела, но у тучных пациентов может потребоваться на вать на забрюшинное пространство или непосредственным клонный доступ слева сзади через левую почку. В настоя распространением или опосредованно, по кровеносным или щее время ультрасонография является основным методом лимфатическим сосудам исследования при пульсирующих образованиях брюшной полости. Этот метод позволяет:
Х Точно измерить диаметр аневризмы Х Увидеть конфигурацию аневризмы л Обнаружить в аневризме тромбы, которые при ан гиографии создают ошибочно малый размер аневриз мы Х Измерить толщину стенки аневризмы. Толщина стен ки при аневризме вследствие воспалительной реакции Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 248 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании больше, чем при аневризме атеросклеротического Табл. 7.12. Дифференциальный диагноз при аневризме происхождения, аорты Х Увидеть разрыв аневризмы Анэхогенные парааортальные узлы Х Может быть видна гематома вокруг разорванной Парааортальная/паравертебральная гематома аневризмы Косые сечения через извилистую аорту Х Нормальная аорта с покрывающими ее тканями мо Заполненные жидкостью маленькие петли кишечника над жет быть отдифференцирована от аневризмы.
передней стенкой аорты (Эхонегативные лимфоузлы при лимфоме могут да Ограниченный асцит в средней части живота вать вид аневризмы) А Нормальный максимальный диаметр (Общий риск разрыва 43% Ч в остальных случаях смерть наступает от сопутствующих сердечно-сосудистых заболева Х В диафрагме: 2.5 см ний и т. п.) Х В средней части живота: 2.0 см Х В месте бифуркации: 1.8 см 7.5.2 Нижняя полая вена Х Подвздошные артерии: 1.0 см Нижняя полая вена образована объединением общих под Аорта должна всегда исследоваться в поперечном и про вздошных вен на уровне тела 5 поясничного позвонка. Она дольном сечениях, поскольку наклонные сечения преувели поднимается с правой стороны от аорты до уровня тела чивают размеры аорты. Исследование в множественных второго поясничного позвонка и оттуда направляется не сечениях необходимо в тех случаях, когда аорта извилистая.
много вперед через печень. Правая почечная артерия может Аневризма аорты выглядит как расширение. Аневризма быть видна проходящей позади нижней полой вены, как может содержать различное количество сгустков, относи раз перед ее входом в печень и на задней стенке нижней тельно гипоэхогенных, но более эхогенных, чем сам анэ полой вены видно вдавление в этой точке. Просвет нижней хогенный просвет аорты. Большинство аневризм аорты ве полой вены изменяется в связи с дыханием, позицией тела ретенообразные, хотя могут быть мешотчатые или эксцен и фазой сердечного цикла.
тричные. Аневризмы часто распространяются на подвздош Расширение наблюдается в случаях правожелудочковой ные артерии, хотя в проксимальной части они обычно воз недостаточности, объемной перегрузки и вследствие других никают ниже уровня почечных артерий. Внутри аневризмы причин, приводящих к повышению центрапьного венозного может быть виден турбулентный поток. Кровь или сгустки давления. Поскольку нижняя полая вена растягивается, из могут наблюдаться вне просвета аорты в случаях разрыва или при ложных аневризмах.
Табл. 7.13. Образования в просвете нижней полой вены В Диаметр аневризмы аорты < 6 см Опухолевые тромбы Ч могут попадать в нижнюю полую вену Х 1-летнее выживание 75 % через почечные, надпочечниковые, печеночные вены и т. д.
Х 5-летнее выживание 47.8 % Наиболее частая причина - опухоли почки, а также С Диаметр аневризмы аорты > 6 см доброкачественные и злокачественные опухоли печени, надпочечников и забрюшинного пространства, например, Х 1-летнее выживание 50 % карцинома, саркома, тератома, лимфома Х 2-летнее выживание 25 % Неопухолевые тромбы, например, при распространении Х 5-летнее выживание 6 % глубокого венозного тромбоза Первичная опухоль нижней полой вены, например, лейомиосаркома При диаметре аорты больше нормы, но меньше 4 см, патологию следует расце Инородное тело, например, кава-фильтр нивать как расширение аорты, а не аневризму Брюшная стенка, брючина и забрюшинное пространство 250 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании 7.5.3 Отток лимфы из брюшной полости Табл. 7.14. Образования, смещающие нижнюю полую вену Лимфатические протоки передней и боковой брюшной кпереди стенки собираются в аксиллярные, передние медиастиначь Краниальная часть нижней полой вены почти всегда видна, в то время ные и поверхностные паховые лимфатические узлы.
как каудальная часть обычно закрыта петлями кишечника. Она может Лимфоотток из органов брюшной полости происходит в быть смещена ретроперитонеальными образованиями лимфатические узлы, расположенные около аорты, чрев Опухоль правого надпочечника ного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий и пар Неврогенная опухоль ных боковых ветвей аорты. Указанные лимфатические узлы Печеночные образования в задней части хвостатой и правой могут увеличиваться при опухолевом поражении или воспа долей лительных заболеваниях. Легче обнаруживается увеличение Аневризма правой почечной артерии преаортальных лимфатических узлов, когда смещаются пе Опухоль почки редние ветви аорты. Увеличенные лимфоузлы обычно гипо Лимфоаденопатия эхогенны по сравнению со смежными ретроперитонеаль Расширение ретрокавальной части мочеточника (нерасши ными тканями, но могут быть и эхогенными. Лимфома со ренный ретрокавальный отдел мочеточника обычно не провождается появлением большого количества анэхоген смещает нижнюю полую вену) ных узлов. Когда увеличенные пре- и парааортальные узлы Ретроперитонеальная опухоль идентифицированы, необходимо обследовать брыжейку Заболевания поясничного отдела позвоночника кишечника в связи с возможной лимфаденопатией. Органы Извилистая аорта брюшной полости должны быть исследованы для поиска Гематома первичной опухоли. Если первичная опухоль в брюшной Абсцесс полости не обнаружена, необходимо провести исследование Ретроперитонеальный фиброз яичек и щитовидной железы.
менения калибра, обычно наблюдаемые при дыхании, ста Рекомендуемая литература новятся менее заметными и в конечном счете исчезают.
Alonso de Santos L & Goldstein H M. Ultrasonography in tumours arising Сонографические признаки обструкции нижней полой from the spine and bony pelvis. Am. J. Roent (1977) 129: 1061-1064.
вены Bailey R V et al. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a report of a case and review of the literature. Ann Surg. (1976) 184: 169- Снижение подвижности нижней полой вены и умень Bresemhan E R & Keates P G. Ultrasound of dissection of the abdominal шение изменения диаметра просвета в связи с ды aorta. Clm. Rad. (1980) 3: 105-108.
ханием Bruyninck С M A & Derkson О S. Leiomyosarcoma of the IVC: a case report and review of the literature. J. Vase Surg. (1986) 3' 652-656.
Плотное образование в просвете Callen P W et al. Ascitic fluid in the anterior penvesica! fossa: misleading Уменьшенный или отсутствующий допплеровский сиг appearance on CT scans. Am J Roent. (1978) 130' 1176-1177.
нал Campbell J A. The diaphragm in roentgenology of the chest. Rad. Clin.
Измененный допплеровский сигнал/турбулентный по- North Am. (1963) 395-410.
Camphell W E & Weinstein В J. Sonographic appearances of pelvic ток extramedullary haematopoiesis. J. Ult. Med. (1986) 5: 103-104.
Коллатеральные сосуды Creed L et al Potential pitfalls in CT and Sonographic evaluation of suspected lymphoma. Am. J. Roent. (1982) 139: 606-607.
Derchi L E et al. Appendices epiploicae of the large bowel: Sonographic Табл. 7.15. Дифференциальный диагноз при обструкции appearances and differentiation from peritoneal seeding. J. Ult. Med. (1988) 7" 11-14.
нижней полой вены Didier D et al. Tumour thrombus of the IVC secondary to malignant Внешнее сдавление, например, лимфоузлами или abdominal neoplasm: ultrasound and CT evaluation. Radiology (1987) 162' 83 89.
забрюшинными образованиями Ретроперитонеальный фиброз 252 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство Didier D et al. Hepatic alveolar echinococcus: correlative ultrasound and CT Wheeler W E et al. Angiography and ultrasonography: a comparative study of study. Radiology (1985) 154: 179-186. abdominal aortic aneurysms. Am. J. Roent. (1976) 126: 95-100.
Edell S L & Gefter W B. Ultrasonic differentiation of types of ascitic fluid.
Wicks J D et al. Giant cystic abdominal masses in children and adolescents:
Am. J. Roent. (1979) 133: 111-114. ultrasonic differential diagnosis. Am. J. Roent. (1978) 130: 853-857.
Pagan С J et al. Retroperitonea! fibrosis: ultrasound and CT features. Am. J.
Worthen N J & Worthen W F. Disruption of diaphragmatic echoes: a Roent. (1979) 133: 239-243. sonographic sign of diaphragmatic disease. J. Clin. Ult. (1982) 10: 43-45.
Feinstein К A & Fernhoch S K. Septated urinomas in the neonate. Am. J.
Wu A & Siegel M J. Sonography of pelvic masses in children: diagnostic Roent. (1987) 149: 997-1000. predictability. Am. J. Roent. (1987) 149: 997-1000.
Hardin W J & Hardy J O. Mesenteric cysts. Am. J. Surg. (1970) 119: 640. Yeh H C. Ultrasonography of peritoneal tumours. Radiology (1979) 133:
Johnson A R et al. Tailgut cyst: diagnosis with CT and sonography. Am. J.
Roent. (1986) 147: 1309-1311.
Yeh H С & Chahinien A P. Ultrasonography and computed tomography of Kangarloo H et al. Ultrasonic evaluation of juxtadiaphragmatic masses in peritoneal mesothelioma. Radiology (1980) 135: 705-712.
children. Radiology (1977) 125: 785-787.
Khan A N & Gould D A. The primary role of ultrasound in evaluating right sided diaphragmatic humps and juxtadiaphragmatic masses. Clin. Rad. (1984) 35:
413-418.
Khan A N & Bisset R A L. A complex cystic abdominal mass: an unusual presentation of Crohn's disease in an anticoagulated patient. J. Clin. Ult. (1988) 16: 271-274.
Kordon В & Payne S D. Fat necrosis simulating a primary tumour of the mesentery Ч sonographic diagnosis. J. Ult. Med. (1988) 7: 345Ч347.
Kurtz А В et al. Ultrasound diagnoses of masses elevating the IVC. Am. J.
Roent. (1979) 132: 401-406.
Kutcher R et al. Renal angiomyolipoma with sonographic demonstration of extension into the IVC. Radiology (1982) 143: 755-756.
Lee Т G & Henderson S C. Ultrasonic aortography: unexpected findings.
Am. J. Roent. (1977) 128: 273-276.
Li et al. Pseudoperisplenic 'fluid collections': A clue -to normal liver and spleen echogenic texture. J. Ult. Med. (1986) 5: 397-400.
Mariona F et al. Sonographic detection of foetal extrathoracic pulmonary sequestration. J. Ult. Med. (1986) 5: 283-285.
Murphy N B. Abdominal aortic ultrasonography - a valuable diagnostic technique. J. Irish Med. Assoc. (1977) 70: 231-233.
Perry M et al. Causes of ahnormal right diaphragmatic position diagnosed by ultrasound. J. Clin. Ult. (1983) 11: 269-275.
Pussel S J & Cosgrove D 0. Ultrasound features of tumour thrombus in the IVC in retroperitoneal tumours. Brit. J. Rad. (1981) 5: 866-869.
Rao I С G & Woodlief R M. Greyscale ultrasonic demonstration of rupture right hemidiaphragm. Brit. J. Rad. (1980) 53: 812-814.
Raymond H W & Zweiber W J. Seminars in Ultrasound. (1980) Vol 1 No 3.
Schwartz S I et al. Tumours of the mesentery. In Principles of Surgery (McGraw Hill 1974), p. 1334.
Schwerk W В et al. Venous renal tumour extension: a prospective ultrasound evaluation. Radiology (1985) 156: 491-495.
Spring D В et al. The sonographic appearance of fluid in the prevesical space. Radiology (1983) 147: 205-206.
Spring D В et al. Ultrasonic evaluation of lymphocoele formation after staging lymphadenectomy for prostatic carcinoma. Radiology (1981) 141: 479Ч 483.
Subramanyah В R et al. Hepatocellular carcinoma with venous invasion:
sonographicЧangiographic correlation. Radiology (1984) 150: 793Ч796.
Walsh J et al. Greyscale ultrasonography in retroperitoneal lymphangiomatosis. Am. J. Roent. (1977) 129: 1101-1102.
По вопросам приобретения данного издания, а также других книг издательства БЕЛМЕДКНИГА, обращайтесь по адресу:
210035, Республика Беларусь, г. Витебск, а/я 29.
Для оптовых покупателей тел. (0212) 257 227 E-mail: cher@belmk.belpak.vitebsk.by Справочное издание Биссет Р. А. Л., Хан А. Н.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ Медицинский редактор русского перевода С. И. Пиманов Редакторы: Ф. И. Пяешков, Б. И. Чернин Подготовка оригинала-макета: Б. И. Чернин, Ф. И. Плешков, В. А. Костюченко Обложка Ф. И. Плешкова Подписано в печать 24.09.97. Формат 84 х 108/32.
Бумага офсетная № 1. Гарнитура Тип Тайме.
Усл. печ. л. 14.28. Уч.-изд. л. 8.65.
Тираж 5 000 экз. Заказ 2037.
ПТ "Белмедкшга", ЛВ № 958;
ЛВ № 959.
210035, г. Витебск-35, а/я 29.
ООО "Медицинская литература", 117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, 13/2.
Отпечатано с оригинала-макета ПТ "Белмедкшга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати".
220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации