Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --
МНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВТЯ УКРАпНИ Нацональна медична академя пслядипломно освти м. П.Л. Шупика АНЕСТЕЗОЛОГЯ ТА НТЕНСИВНА ТЕРАПЯ ЕТАЛОНИ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК Пд редакцю .П. Шлапака Кив
2006 УДК 616 089.5 036.1(07) СКЛАД РОБОЧОп ГРУПИ:
ББК 54.5я73 Бондар М.В. - к.м.н., доцент кафедри анестезолог та нтенсивно терап Е 88 Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика, головний Еталони практичних навичок з анестезолог та нтенсивно терап (навчальний посбник) анестезолог ГУОЗ м. Кива, заслужений кар Украни.
ISBN 966 8326 98 9 Васильв Г.О. - к.м.н., доцент кафедри анестезолог та нтенсивно терап Пд редакцю:
Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
Шлапак .П. д.м.н., професор, завдувач кафедри анестезолог та нтенсивно терап Ващук Ф.С. - к.м.н., доцент кафедри анестезолог та нтенсивно терап Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика, заслужений дяч Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
науки технки Украни.
Веньовцева Ю.Ю. - аспрант кафедри анестезолог та нтенсивно терап Рецензенти:
Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
Белебезьв Г.. д.м.н., професор, завдувач кафедри дитячо анестезолог та Зврв В.В. - д.м.н., професор кафедри анестезолог та нтенсивно терап нтенсивно терап Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика, Харквсько медично академ пслядипломно освти.
головний дитячий анестезолог МОЗ Украни.
Зубков В.. - д.м.н., професор кафедри анестезолог реанматолог Укрансько Глумчер Ф.С. д.м.н. професор, зав. кафедри анестезолог та нтенсивно терап НМУ м. О.О. Богомольця, головний анестезолог МОЗ Украни. вйськово медично академ.
Лсецький В.А. д.м.н., професор кафедри анестезолог реанматолог Укрансько ванюшко В.Л. - к.м.н., доцент, завдувач кафедри анестезолог та нтенсивно вйськово медично академ.
терап Льввського державного медичного унверситету м. Данила Галицького.
Лтературний редактор: М.А. Шатило Клгуненко О.М. - д.м.н., професор, завдувач кафедри анестезолог та нтенсивно терап ФПО Днпропетровсько державно медично академ, лауреат Посбник затверджений на Проблемнй комс "Анестезологя та нтенсивна терапя" МОЗ та АМН Украни та кафедр пслядипломно освти за фахом "Анестезологя та нтенсивна Державно прем.
терапя" 23.12.2005 р. (протокол № 3) Коновчук В.М. - д.м.н., професор, завдувач кафедри анестезолог, Рекомендований ЦМК МОЗ Украни як навчально методичний посбник для карв реанматолог та уролог Буковинсько державно медично академ.
анестезологв та викладачв кафедр пслядипломно освти з фаху "Анестезологя та Лсний .. - к.м.н., асистент кафедри анестезолог та нтенсивно терап нтенсивна терапя". Протокол № 3 вд 15.06.2006 р.
Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
У данй робот детально проведене теоретичне обрунтування, описан основн принципи Лсянський М.С. - аспрант кафедри анестезолог та нтенсивно терап та технка проведення процедур манпуляцй, пов'язаних з наданням анестезологчно Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
допомоги та нтенсивно терап. Еталони наводяться також з рекомендацями щодо ступеню Мщенко Д.Л. - к.м.н., асистент кафедри анестезолог та нтенсивно терап опанування практичними навичками карями рзних квалфкацйних категорй. Навчальний Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
посбник колективною працею спвробтникв кафедр пслядипломно освти Украни з фаху Недашквський С.М. - асистент кафедри анестезолог та нтенсивно терап "Анестезологя та нтенсивна терапя".
Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
Посбник призначений для використання в навчальному процес на циклах пдготовки карв нтернв за фахом "Анестезологя та нтенсивна терапя", на передатестацйних Пилипенко М.М. - к.м.н., асистент кафедри анестезолог та нтенсивно терап циклах, а також на циклах тематичного удосконалення за вказаним фахом.
Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
Трщинський А.. д.м.н., професор кафедри анестезолог та нтенсивно Головний спонсор видання - компаня "АртурК" офцйний представник компан "BBraun" терап Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика, в Укран. Посбник виданий також за пдтримки компан "Ютас".
заслужений дяч науки технки Украни, лауреат Державно прем.
Усенко Л.В. - д.м.н., професор, завдувач кафедри анестезолог та нтенсивно терап Днпропетровсько державно медично академ, член кореспондент НАН та АМН Украни, лауреат Державно прем, лауреат Державно прем уряду Росйсько Федерац.
Чернй В.. - д.м.н., професор, член кореспондент АМН Украни, завдувач кафедри анестезолог, нтенсивно терап та медицини невдкладних станв Донецького державного медичного унверситету м. М. Горького.
Шевченко О.А. к.м.н., асистент кафедри анестезолог та нтенсивно терап Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика.
2 Шифрн Г.А. - д.м.н., професор кафедри анестезолог та нтенсивно терап Змст Запорзько медично академ пслядипломно освти, лауреат Державно прем, Вступ......................................................................................................
заслужений дяч науки технки Украни.
Шлапак .П. - д.м.н., професор, завдувач кафедри анестезолог та нтенсивно Список умовних позначень..........................................................................
терап Нацонально медично академ пслядипломно освти м. П.Л. Шупика, Роздл . Еталони практичних навичок...........................................................
заслужений дяч науки технки Украни.
Катетеризаця периферичних вен.................................................................
Катетеризаця центральних вен: загальн положення........................................
Катетеризаця пдключично вени.................................................................
Катетеризаця внутршньо яремно вени........................................................
Катетеризаця зовншньо яремно вени.........................................................
Катетеризаця стегново вени......................................................................
Пункця та катетеризаця артерй: загальн положення......................................
Пункця та катетеризаця стегново артер.....................................................
Пункця та катетеризаця променево артер..................................................
Визначення центрального венозного тиску.....................................................
Зондування шлунку...................................................................................
Катетеризаця сечового мхура.....................................................................
Ускладнена нтубаця трахе........................................................................
Туалет трахеобронхального дерева при аспрац шлункового вмсту...................
Пункця та катетеризаця епдурального простору............................................
Спнальна пункця.....................................................................................
Лкувально дагностична люмбальна пункця у хворих з пдвищеним внутршньочерепним тиском.....................................................
Пункця плеврально порожнини..................................................................
Пункця перикарду....................................................................................
Визначення крововтрати пд час операц.......................................................
Заходи при зупинц серця пд час операц.....................................................
Закритий масаж серця...............................................................................
Вдкритий масаж серця..............................................................................
Електрична дефбриляця при фбриляц шлуночкв серця................................
Електрична дефбриляця при миготливй аритм.............................................
Штучне ентеральне харчування....................................................................
Критер вдновлення хворого псля анестез..................................................
Ступнь опанування згдно з квалфкацйними вимогами..................................
Роздл .................................................................................................
4 Наказ № 303 Про регламентацю дяльност анестезологчно нформацйний лист Про заходи щодо пдвищення служби Украни................................................................................... безпеки гемотрансфузй у дтей.............................................................
Рекомендац щодо структури служби анестезолог та нтенсивно Наказ № 359 Про подальше удосконалення атестац карв...........................
терап в кувально профлактичних закладах Украни.................................
Положення про порядок проведення атестац карв......................................
Тимчасов штатн нормативи медичного персоналу Додаток 1 до пункту 2.3. положення про порядок анестезологчних груп, вддлень анестезолог проведення атестац карв. Атестацйний листок......................................
без жок з жками нтенсивно терап Додаток 2 до пункту 2.7. положення про порядок кувально профлактичних закладв Украни.............................................
проведення атестац карв. Сертифкат...................................................
Положення про вддлення анестезолог з жками Додаток 3 до пункту 3.3. положення про порядок та без жок для нтенсивно терап, анестезологчну групу, проведення атестац карв. Свдоцтво про вддлення нтенсивно терап кувально профлактичних закладв...............
складання спиту з спецальност............................................................
Положення про вддлення анестезолог з жками Додаток 4 до пункту 3.19. положення про порядок для нтенсивно терап обласно карн як проведення атестац карв. Посвдчення.................................................
органзацйно методичного центру служби анестезолог.............................
Список рекомендовано тератури...............................................................
Положення про вддлення анестезолог з жками для нтенсивно терап обласно (мсько) дитячо карн............................
Положення про визну консультативну педатричну бригаду невдкладно допомоги та нтенсивно терап.............................................
Положення про завдуючого вддленням структурного пдроздлу служби анестезолог кувально профлактичних закладв.....................................
Положення про каря анестезолога структурного пдроздлу служби анестезолог......................................................................................
Положення про старшу медичну сестру структурного пдроздлу служби анестезолог кувально профлактичних закладв.....................................
Положення про медичну сестру структурного пдроздлу служби анестезолог.............................................................
Положення про завдуючого експрес лабораторю вддлення анестезолог з жками для нтенсивно терап та вддлення нтенсивно терап................................................................
Положення про лаборанта з вищою освтою експрес лаборатор структурних пдроздлв служби анестезолог............................................................................
Положення про лаборанта з середньою освтою експрес лаборатор структурного пдроздлу служби анестезолог............................................................................
Положення про порядок госпталзац у вддлення анестезолог з жками для нтенсивно терап та вддлення нтенсивно терап................................................................
Наказ № 385 Про нфекцйну безпеку донорсько кров та компонентв.................................................................................
6 Вступ Останнм часом у медицин вдмчаються змни пдходв щодо вибору препаратв та методик кування. В клнчну практику впроваджуються принципи доказово медицини, коли препарат або методику кування вибирають з урахуванням знань, отриманих в яксно проведених клнчних дослдженнях. Такий пдхд сприя впровадженню в кувальний процес найбльш перспективних методв кування х стандартизац. Стандартизаця пдвищу яксть кувального процесу, полегшу контроль за його ефективнстю та безпечнстю може значною мрою знижувати затрати на кування.
Анестезологя та нтенсивна терапя - одна з провдних галузей медицини, яка розвиваться найбльш швидкими темпами в арсенал яко використовуться багато рзномантних методв манпуляцй. Тому для удосконалення надання анестезологчно допомоги кування хворих у критичному стан необхдно стандартизувати методи, процедури та манпуляц, як рутинно використовуються у повсякденнй практиц. Навчальний посбник Еталони практичних навичок з анестезолог та нтенсивно терап одним з крокв до стандартизац як повсякденно роботи каря анестезолога, так функцонування структурних пдроздлв служби анестезолог та нтенсивно терап.
У першому роздл даного навчального посбника представлен еталони практичних навичок, якими мають володти кар вддлень анестезолог та нтенсивно терап. При розробц еталонв практичних навичок автори намагались використовувати, в першу чергу, результати контрольованих клнчних дослджень, в яких порвняно ефективнсть та безпечнсть тих чи нших методик, способв чи манпуляцй. Проте багато методик манпуляцй, що входять до рутинно практики, не випробуван у контрольованих клнчних дослдженнях, як могли б обТктивно показати переваги одн методики над ншою. У таких випадках автори використовували аналогчн стандарти, прийнят у провдних захдних кранах, методики, описан найбльш визнаними авторами в монографях та посбниках, виданих за останн роки, а також свй власний досвд.
На думку групи розробникв (провдних спецалств бльшост кафедр пслядипломно освти Украни), роздл практичних навичок буде корисним не тльки карям нтернам, як оволодвають азами спецальност, а й анестезологам з стажем. На сьогодн здача практичних навичок другим етапом заключного екзамену, який складають кар спецалсти псля проходження передатестацйного циклу на кафедрах пслядипломно освти. Тому, окрм детального описання проведення необхдних манпуляцй, у навчальному посбнику представлен вимоги щодо ступеню опанування практичними навичками карями рзних квалфкацйних категорй.
У другому роздл посбника наведено Наказ № 303 МОЗ Украни Про регламентацю дяльност анестезологчно служби Украни. В Наказ затверджено 8 рекомендац щодо структури служби анестезолог та нтенсивно терап в Список умовних позначень кувально профлактичних закладах Украни, штатн нормативи медичного персоналу та положення про медичний персонал служби анестезолог. ВТ - вддлення нтенсивно терап Представлений Наказ чинний на сьогодншнй день розТясню та регламенту ВМС - вдкритий масаж серця.
основн аспекти функцонування служби анестезолог та нтенсивно терап. Крм ВЧТ - внутршньочерепний тиск.
того, наведено Наказ № 359 МОЗ Украни Про подальше удосконалення атестац ЕД - електрична дефбриляця.
карв Положення про порядок проведення атестац карв. Цей роздл ЗМС - закритий масаж серця.
допоможе спецалстам пдвищити квалфкацю належним чином пдготуватися до ОЦК - обТм циркулюючо кров.
атестац або переатестац на присвоння квалфкацйно категор. ПТКВ - позитивний тиск у кнц видиху.
СМК - спинно мозковий канал.
СМР - спинно мозкова рдина.
ФБС - фбробронхоскопя.
ЧМТ - черепно мозкова травма.
ШВЛ - штучна вентиляця легень.
Hb - гемоглобн.
Ht - гематокрит.
NB! - Nota bene - звернть увагу.
10 РОЗДЛ .
ЕТАЛОНИ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК КАТЕТЕРИЗАЦЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ ВЕН Практична навичка № Периферичний внутршньовенний катетер (ПВК) використовують у випадках, коли клнчна необхднсть у внутршньовенному доступ. Встановлення ПВК значно знижу необхднсть катетеризац центральних вен, тобто використання бльш нвазивно методики.
Показання:
Х пдтримка /чи корекця водно електролтного балансу у випадках, коли не можна це здйснювати пероральним шляхом;
Х внутршньовенне введення кв;
Х переливання кров та компонентв;
Х парентеральне харчування.
Протипоказання:
Х введення деяких розчинв карських засобв, що викликають подразнення судинно стнки (наприклад, розчини з високою осмолярнстю);
Х переливання великих обсягв кров;
Х необхднсть швидко нфуз (з швидкстю понад 200 мл/хв).
Загальн правила.
Вибр мсця для встановлення ПВК:
Х дистальн вени пунктуйте в першу чергу, потм венепункцю проводьте проксимальнше мсця попереднього втручання, Х використовуйте вени на недомнантнй сторон, Х для встановлення ПВК використовуйте сторону, протилежну сторон хрургчного втручання.
Намагайтеся уникати встановлення ПВК у:
Х вени нижнх кнцвок;
Х вени в област суглобних згинв;
Х близьк до артерй глибоко розташован вени;
Х серединну ктьову вену (v. mediana cubiti), що використовуться для забору кров на дослдження;
Х мал видим поверхнев вени (як не пальпуються);
Х вени, що ранше пддавалися катетеризац;
12 Х ломк та склерозован вени;
перебування кнця катетера. Переконавшись у вдсутност опору, просуньте катетер Х нфкован длянки. уперед на необхдну глибину. При цьому голка, утримувана середнм великим пальцями, частково вийде з катетера, що дозволить вам без зусиль витягти цлком.
При вибор вдповдного катетера слд брати до уваги: Заберть палець з судини, що фксуться для вдновлення кровообгу. Приднайте Х стан швидксть кровотоку в доступнй вен (катетер нколи не повинен цлком нфузйну систему чи установть заглушку на катетер, попередньо промивши його закривати просвт вени);
гепаринзованим зотончним розчином натрю хлориду.
Х довжина ПВК не повинна перевищувати довжину прямого вдрзка вени, яка 7. Знмть заглушку великим середнм пальцями, просуваючи при цьому голку пунктуться;
уперед вказвним пальцем. Помстть голку в контейнер для утилзац. Нколи не Х ндивдуальн анатомчн особливост пацнта;
намагайтеся знову вставити голку в захисний ковпачок (!).
Х необхдну швидксть нфузйного потоку (чим бльша швидксть, тим бльшого 8. Зафксуйте катетер на поверхн шкри пацнта за допомогою марлево даметра повинна бути вена);
повТязки, що самоклеться, чи лейкопластиру.
Х речовини, що вводяться (сильнодюч ки /чи розчини, що викликають 9. Захистть мсце пункц. Використовуйте стерильний марлевий бинт чи подразнення нтими, повинн вливатися у вени з високою швидкстю кровотоку спецальну стерильну повТязку, що самоклеться.
для достатнього розведення);
Х можливу тривалсть нфуз (катетер меншого розмру менше подразню стнку Догляд за ПВК:
вени тому може знаходитися в судинному русл довше). Х необхдно щодня оглядати мсце встановлення катетера для свочасного виявлення перших ознак нфкування;
Пдготовка до встановлення периферичного внутршньовенного катетера Х волог чи забруднен повТязки необхдно змнювати в обовТязковому порядку;
Необхдн матерали й оснащення: Х почервонння набряклсть тканин у мсц встановлення катетера свдчать про Х периферичний катетер вдповдного розмру;
локальну запальну реакцю вказують на необхднсть термнового видалення Х джгут;
ПВК;
Х стерильн серветки;
Х пд час проведення манпуляцй з ПВК нфузйною системою дуже важливо Х стерильн рукавички;
уникати х забруднення суворо дотримуватися правил асептики;
Х антисептик;
Х час встановлення катетера повинен бути письмово зафксований;
ПВК необхдно Х система для в/в нфуз. змнювати кожн 48 72 год., нфузйну систему - кожн 24 48 год.;
Х для промивання катетерв використовують зотончний чи гепаринзований Технка встановлення ПВК. зотончний розчин натрю хлориду.
1. Накладть джгут вище мсця передбачено пункц. Можлив ускладнення та х профлактика.
2. Ретельно продезинфкуйте мсце передбачувано венепункц длянки шкри, Гематома - це скупчення кров в тканинах. Гематома може утворитися в результат що прилягають до не за допомогою антисептика. Дайте антисептику висохнути виливання кров з судини в тканини, що прилягають до мсця встановлення (зазвичай протягом 1 3 хв). Не доторкайтеся до дано длянки. катетера. Це може вдбутися внаслдок невдало пункц вени безпосередньо в 3. Переконайтеся, що пакунок його вмст не ушкоджен. Переврте, чи не момент встановлення ПВК або у результат наступного видалення катетера. Для того, перевищений термн придатност. Надягнть захисн рукавички. Розгорнть щоб уникнути утворення гематоми, обумовлено встановленням ПВК, необхдно крильця катетера. Надйно захопть ПВК трьома пальцями. забезпечити наповнення вени, а також ретельно вибрати мсце встановлення 4. Зробть венепункцю як звичайно, пд невеликим кутом. Надходження кров в катетера. Не робть венепункцю судин, що слабо контуруються. Утворення гематоми камеру взуалзац свдчить про перебування голки провдника в просвт судини. при видаленн катетера можна уникнути, якщо притиснути мсце венепункц 5. Просуньте катетер вказвним пальцем на клька млметрв вперед у вену, протягом 3 4 хвилин псля видалення ПВК. Також можна пдняти кнцвку.
утримуючи при цьому голку за вертикальну пластинку. Переконайтеся у вдсутност нфльтраця утворються в тому випадку, якщо карськ речовини або розчини, опору при просуванн катетера у вену. Знмть джгут. Нколи повторно не що вводяться, надходять пд шкру, а не у вену. Проникнення в тканину деяких встановлюйте (!) голку пд час перебування катетера у вен. Це може призвести розчинв, таких як гпертончний, лужний або розчин цитостатикв, може викликати до ушкодження його стнок. некроз тканин. Тому дуже важливо виявити нфльтрацю на раннх стадях. При 6. Для запобгання витканню кров з катетера вльною рукою з зусиллям виникненн перших ознак нфльтрац варто негайно видалити ПВК. Щоб уникнути притиснть вену, яку пунктують, на клька сантиметрв вище мсця передбачуваного нфльтрац, використовуйте гнучк каплярн катетери ретельно х фксуйте.
14 Використовуйте турнкет для стаблзац катетера, якщо останнй встановлений у Для попередження флебту:
мсц згину. Перевряйте, чи не знизилася температура тканин, а також наявнсть Х використовуйте асептичну технку встановлення катетера;
набряку навколо мсця введення катетера. Х вибирайте мнмально можливий даметр катетера для досягнення необхдних Тромбоемболя розвиваться у випадку, якщо кровТяний згусток на катетер чи обсягв внутршньовенно терап;
стнц вени вдриваться з кровотоком просуваться до серця або системи Х попереджуйте рух катетера у вен шляхом надйно фксац;
легеневого кровообгу. Ризик утворення тромбв може бути стотно знижений Х розчиняйте карськ речовини адекватно вводьте х з швидкстю, що шляхом застосування катетера малого розмру, що постйно забезпечу задовльний рекомендуться;
кровоток навколо катетера. Уникайте встановлення ПВК у вени нижнх кнцвок, Х регулярно змнюйте мсце встановлення катетера (кожн 48 72 год.).
тому що в цьому випадку ризик тромбоутворення вищий. У випадку припинення нфуз, обумовлено утворенням кровТяного згустку на кнц катетера, його варто Видалення катетера.
видалити вставити новий вдповдно до схеми змни мсця його встановлення. Ретельно вимийте руки. Знмть ус фксуюч катетер повТязки. Не використовуйте Промивання обтурованого тромбом катетера може призвести до вдриву згустку ножиц, тому що це може призвести до розсчення катетера й ембол зрзаною мграц його в напрямку серця. длянкою катетера. Накрийте мсце встановлення катетера сухою стерильною Повтряна емболя може виникнути при проведенн будь якого виду бавовняною серветкою. Видалть катетер, притиснть мсце, де знаходився катетер, внутршньовенно терап. Однак при периферичнй катетеризац ризик протягом 3 4 хв. чи довше. Переконайтеся, що кровотеч нема. Пднмть руку виникнення повтряно ембол обмежений позитивним периферичним венозним пацнта, якщо кровотеча продовжуться. Якщо необхдно, накладть стерильну тиском. Негативний тиск може утворитися в периферичних венах за умови, якщо повТязку на длянку, де знаходився катетер. Завжди перевряйте цлсть вилученого мсце встановлення катетера знаходиться вище рвня серця. Повтря повинне бути катетера.
цлком видалене з усх заглушок елементв нфузйно системи перед приднанням до ПВК. Необхдно розТднати нфузйну систему ПВК, перш нж флакон з рдиною, що вводиться, чи розчином цлком спорожниться. Також можна видалити повтря, опустивши вихдний отвр системи нижче рвня флакона з нфузйним розчином зливши деяку кльксть розчину, тим самим припинивши надходження повтря в нфузйну систему. Крм того, важливу роль у попередженн повтряно ембол гра надйна фксаця всх зТднань Луер Лок.
Флебт - запалення вени, що може виникнути внаслдок хмчного чи механчного подразнення або нфекц. Крм запалення може сформуватися також тромб, що приводить до розвитку тромбофлебту. Серед усх факторв, що сприяють розвитку флебту (таких як розмр катетера, мсце венепункц т.д.), особливо важливими тривалсть перебування катетера у вен тип рдини, що вводиться. Першими ознаками виникнення флебту почервонння бль у мсц перебування катетера.
На бльш пзнх стадях спостергаються набряклсть утворення венозного тяжу, що пальпуться. Пдвищення температури шкри в мсц встановлення катетера може свдчити про наявнсть локально нфекц. В особливо важких випадках еритема поширються бльш нж на 5 см проксимальнше мсця перебування кнця катетера, при цьому в мсц встановлення катетера при видаленн його вдзначаться видлення гною. Це може призвести до гнйного флебту /чи септицем, що одними з найтяжчих ускладнень внутршньовенно терап й обумовлюють високий рвень смертност. При виникненн гнйного флебту чи септицем необхдно взяти на дослдження культуру кров вжити невдкладних заходв.
16 Таблиця 1. КАТЕТЕРИЗАЦЯ ЦЕНТРАЛЬНИХ ВЕН:
Основн переваги та недолки методв катетеризац центрально вени.
ЗАГАЛЬН ПОЛОЖЕННЯ Вена Переваги та недолки Внутршня Якщо тенденця до кровотеч або захворювання легень, яремна перевагу надають внутршнй яремнй вен.
Пдключична Загальна кльксть ускладнень бльша, нж при катетеризац внутршньо яремно вени.
Показання для катетеризац центрально вени:
Х визначення тиску в правих вддлах серця;
Стегнова Безпечна, якщо потрбен швидкий доступ. Використовуться для введення катетера легенево артер або електростимулятора, якщо Х введення карських речовин, як можуть подразнювати периферичн вени;
неможливо забезпечити доступ через внутршню яремну або Х забезпечення венозного доступу у хворих з поганими периферичними венами;
пдключичну вену. Недолк високий ризик нфкування та Х створення умов для тривалого парентерального харчування. Серед центральних венозного тромбозу. Найчастше центральн вени катетеризують вен для проведення парентерального харчування перевага надаться за методикою Сельдингера (введення катетера у вену по пдключичнй вен. Вона забезпечу доступ до центрального кровообгу й провднику).
можливсть фксування катетера в нерухомй зон тла. Друге мсце за частотою катетеризац займа внутршня яремна вена. Катетеризаця стегново вени повТязана з пдвищеним ризиком нфкування. Крм цього, нфузя концентрованих розчинв може викликати тромбоз здухвинно стегнових вен й емболю легенево артер. Тому повне парентеральне харчування через стегнову вену проводять при неможливост використати нш доступи;
Х для визначення серцевого викиду (метод розведення барвника, або метод термодилюц);
Х усунення повтряно ембол (аспраця повтря з порожнин правих вддлв серця);
Х введення електрода кардостимулятора.
Вибр одного з трьох основних методв катетеризац центрально вени здйснюють з урахуванням переваг та недолкв, наведених у табл. 1.1.
18 Технка проведення манпуляц.
КАТЕТЕРИЗАЦЯ ПДКЛЮЧИЧНОп ВЕНИ Пункцю вени можна здйснювати як пдключичним, так надключичним доступом (мал. 2.1). Доцльнше використовувати праву пдключичну вену, оскльки при Практична навичка № пункц во небезпека пошкодження грудно мфатично протоки, що впада у венозний кут у мсц злиття внутршньо яремно й во пдключично вени.
Показання:
Х вимрювання та монторинг центрального венозного тиску;
Х парентеральне харчування;
Х тривала нфузя карських засобв;
Х введення нотропних препаратв;
Х неможливсть забезпечення периферичного венозного доступу.
Протипоказання:
Х венозний тромбоз;
Х синдром Педжета Шретера, синдром верхньо порожньо вени;
Х коагулопатя (протромбновий час або частковий тромбопластиновий час в 1, рази вище нормальних величин);
Х гнйничков захворювання шкри в мсц пункц;
Х стандартний пдключичний доступ не використовуться для проведення гемодалзу через можливе стенозування пдключично вени.
Оснащення:
Х антисептик для обробки шкри;
Малюнок 2.1. Катетеризаця пдключично вени. Пунктиром позначено Х мсцевий анестетик (1% розчин докану);
анатомчн орнтири мсця пункц: 1 - точка Джилса, 2 - точка Аубанака, 3 - Х маска, стерильн гумов рукавички, серветки тампони;
точка Вльсона.
Х валик пд плеч;
Стандартний пдключичний доступ.
Х шприци, нТкцйн голки;
Дотримуючись стерильност, слд одягнути маску, халат, обробити шкру Х голка для катетеризац, скальпель, J подбний провдник, катетер;
пдключично й надключично длянок з боку пункц антисептиком вдмежувати Х шовний матерал;
стерильними серветками.
Х система для внутршньовенних вливань.
Пункця пдключично вени стандартним доступом може бути зроблена з рзних мсць (точок): Аубанака, Вльсона, Джилса. Точка Аубанака розташована на 1 см Анестезя.
нижче ключиц по н, що роздля внутршню й середню третину ключиц, точка Манпуляця виконуться пд мсцевою анестезю 1% розчином докану.
Вльсона - на 1 см нижче ключиц по середньо ключичнй н, точка Джилса - на Положення пацнта.
1 см нижче ключиц й на 2 см латеральнше вд груднини. Частше пунктують Лежачи на спин в положенн Тренделенбурга (за винятком хворих з легеневою пдключичну вену з точки Аубанака.
гпертензю, застйною серцевою недостатнстю, порушенням дихання).
При виконанн мсцево анестез шкри та прилеглих тканин длянки пункц, Мж лопатками в проекц грудного вддлу хребта покладть валик (висотою близько кожен раз перед введенням анестетика створюють розрдження в шприц.
10 см). Плеч пацнта повинн бути вдведен назад каудально (можна попросити У мсц пункц шкру проколюють або скальпелем, або голкою. Пдтягуючи помчника обережно потягнути за руку, що лежить уздовж тулуба на сторон поршень шприца до себе, повльно просувають голку пд ключицею в напрямку до катетеризац), а голова повернена у протилежну вд каря сторону.
яремно вирзки грудини або медального кнця протилежно ключиц. Голка 20 постйно повинна перебувати в горизонтальному положенн (паралельно пдлоз), щоб уникнути пневмотораксу, а зрз голки повинен бути повернутим до нг пацнта.
При проведенн голки постйно пдтягують за поршень шприца - поява венозно кров в шприц свдчить про попадання голки в просвт вени. Акуратно вдТднують шприц , швидко прикриваючи канюлю голки пальцем (для попередження повтряно ембол), в просвт на 1/3 довжини вводять гнучкий J подбний провдник. Провдник ма проходити з мнмальним опором. Якщо вдомо, що у пацнта в нижнй порожнй вен встановлений тромбофльтр, слд вдмовитися вд використання J подбного провдника, тому що при проходженн через серце в нижню порожню вену вн може зачепити та пошкодити фльтр. Неприпустиме насильне введення провдника. Якщо виник опр, витягнть провдник, переврте мсце розташування голки, створюючи розрдження в шприц, , якщо при цьому вдзначаться нтенсивне надходження кров в шприц, провдник вводиться Малюнок 2.2. Пункця пдключично вени надключичним доступом.
повторно, одночасно повертаючи голову пацнта у сторону вени, що Якщо раптово з голки зТявилися повтря або артеральна кров, пункцю негайно катетеризуться. Псля проходження провдника голку витягують, постйно припиняють (див. роздл Можлив ускладнення та х усунення).
утримуючи провдник. Пункцйний отвр розширюють стерильним скальпелем, на Якщо пункця вени виконана успшно, вдТднайте шприц, прикривши пальцем провдник надягають катетер обертальними рухами проводять його в просвт вени канюлю голки для попередження повтряно ембол, введть J подбний провдник, на 8 12 см. Глибоко заводити катетер у вену не рекомендують з за появи можливих дотримуючись методики Сельднгера, описано вище для пдключичного доступу.
ускладнень: аритм, болю у серц. Провдник витягають, за допомогою шприца перевряють наявнсть зворотного току кров. При правильному положенн катетера Догляд за катетером.
кров вльно входить у шприц. Псля цього пдключають систему для переливання Псля закнчення нфуз, забору кров для лабораторних дослджень слд рдини. Катетер фксують до шкри швами або лейкопластирем. Довжину вльного обовТязково проводити гепаринзацю катетера: катетер заповнюють розчином кнця катетера необхдно вимряти для контролю за положенням його в вен.
гепарину - 1000 ОД гепарину на 5 мл зотончного розчину хлориду натрю. При Якщо псля проходження 5 см венозна кров у шприц не зТявилася, починають догляд за катетером слд суворо дотримуватись правил асептики.
повльно витягати голку, створюючи розрдження в шприц (голка могла проколоти Можлив ускладнення та х усунення.
обидв стнки вени). Якщо кров не аспруться, а голка повнстю витягнута, уведть Прокол артер. Поява червоного пульсуючого струменя кров в шприц свдчить повторно, направляючи на 1 см вище яремно вирзки. Якщо й при цьому венозна про проникнення в артерю. При цьому голку слд витягти, мсце пункц притиснути кров не надходить у шприц, проводять повторну анестезю шкри на 1 см на 10 15 хв. , якщо знадобиться, придавити вантажем на 1 год.
латеральнше та повторюють спробу в новй точц доступу. Якщо й ця спроба Повтряна емболя. Повтряна емболя виника внаслдок засмоктування повтря в виявилася невдалою, слд спробувати пунктувати вену з протилежно сторони, судини з системи для переливання рдини або вдкритого катетера може псля виконання рентгенограф грудно клтки, для виключення пневмотораксу.
супроводжуватися раптовою втратою свдомост, судомами, зниженням Якщо раптово з голки зТявилися повтря або артеральна кров, виконання пункц артерального тиску. При аускультац правого передсердя визначаться шум негайно припиняють (див. роздл Можлив ускладнення та х усунення).
млинового колеса, можлива зупинка серця. При появ цих змн необхдно перекрити катетер, опустити головний кнець жка, повернути хворого на вий бк.
Надключичний доступ Спробуйте витягти повтря аспрацю через катетер. При нестабльнй гемодинамц Пункця та катетеризаця пдключично вени надключичним доступом виконуться (у тому числ зупинц серця) негайно розпочинають проведення реанмацйних з точки оффе - бля верхвки грудинно ключично сосцевидного кута, утвореного заходв викликають торакального хрурга для консультац. При стабльних верхнм крам ключиц й латеральною нжкою груднино ключично сосцевидного показниках гемодинамки покладть пацнта на вий бк у положенн мТяза. Напрямок руху голки - на протилежний сосок, це вдповда бсектрис кута, Тренделенбурга для того, щоб замкнути повтря в правому шлуночку.
який утворений грудинно ключичним зТднанням та ключичною головкою грудинно Рентгенологчне дослдження грудно клтки в цй позиц дозволить визначити ключично сосцевидного мТяза. Голка входить до пдключично вени у мсц злиття повтря (при його скупченн в значнй клькост) може бути використане для з яремною веною (мал. 2.2).
динамчного спостереження.
22 Пневмоторакс. Виника внаслдок пошкодження плеври та легень. При пдозр на КАТЕТЕРИЗАЦЯ ВНУТРШНЬОп ЯРЕМНОп ВЕНИ напружений пневмоторакс введть внутршньовенний (або ангографчний) катетер 16 калбру в друге межребрТя по середньоключичнй н для декомпрес.
Практична навичка № Виконайте рентгенографчне дослдження органв грудно порожнини. Викличте на консультацю торакального хрурга. Якщо пневмоторакс менше 10% - нгаляця Переваги катетеризац внутршньо яремно вени, порвняно з катетеризацю 100% кисню та рентгенологчний контроль кожн 4 год. Якщо пневмоторакс бльше пдключично вени обумовлен значно меншою небезпекою легеневих 10% - дренаж плеврально порожнини.
тромбоемболчних ускладнень. Однак катетеризаця внутршньо яремно вени Нерозпзнана пункця наступна катетеризаця порожнини плеври або технчно бльш складна, а вдсоток вдалих пункцй менший порвняно з пункцю середостння з вливанням рдини можуть призвести до гдротораксу, нших вен.
гдромедастинту, як проявляються поступовим погршенням стану хворого (бль у снують два найбльш розповсюджених доступи при катетеризац внутршньо грудях, цаноз, тахкардя, ускладнене дихання, зниження артерального тиску). Для яремно вени: центральний доступ заднй доступ. Особливстю катетеризац попередження цих ускладнень необхдно припинити нфузю зробити аспрацю з яремно вени послдовне введення в вену двох голок: малого даметра катетера, перкусю, аускультацю та рентгенографю грудно клтки. При (лпошукова голка) та великого даметра (для введення провдника).
пдтвердженн дагнозу слд провести пункцю плеврально порожнини, пункцю перикарда.
Показання:
нфкування тромбоз вени можуть виникнути при порушенн технки Х вимрювання та монторинг центрального венозного тиску;
катетеризац (недостатня гепаринзаця катетера, нфкування, тривале Х парентеральне харчування;
перебування в вен) проявлятися синдромом верхньо порожньо вени. При Х тривала нфузя карських засобв;
цьому необхдне негайне проведення антикоагулянтно та тромболтично терап.
Х введення нотропних препаратв;
При безуспшност консервативного кування показане оперативне втручання.
Х неможливсть забезпечення периферичного венозного доступу;
Х гемодалз.
Протипоказання:
Х хрургчне втручання на ши в анамнез (з боку запланованого мсця манпуляц);
Х гнйничков захворювання шкри в мсц пункц;
Х венозний тромбоз.
Оснащення:
Х антисептик для обробки шкри;
Х мсцевий анестетик (1% докану);
Х маска, стерильн гумов рукавички, серветки тампони;
Х шприци, нТкцйн голки;
Х голка для катетеризац, скальпель, J подбний провдник, катетер;
Х шовний матерал;
Х система для внутршньовенних вливань.
Анестезя.
Манпуляця виконуться пд мсцевою анестезю.
Положення пацнта.
Лежачи на спин в положенн Тренделенбурга (за винятком хворих з легеневою гпертензю, застйною серцевою недостатнстю, порушенням дихання). Голова пацнта повинна бути повернута на 45 у протилежну вд пункц сторону.
24 Технка катетеризац за допомогою центрального доступу. Якщо в шприц не зТявилася венозна кров псля просування голки на 3 см, Дотримуючись стерильност, надягнть маску, халат. Обробть шкру пдключично повльно витягнть голку, продовжуючи пдтримувати розрдження в шприц. Якщо й надключично длянок з боку пункц антисептиком вдмежуйте стерильними кров усе ще не зТявляться, не мняючи точки проколу, змнть напрямок голки на серветками. Визначте вершину трикутника, утвореного голвками грудинно 3 см латеральнше. Якщо й у цьому положенн кров не зТявляться, спрямуйте голку ключично сосцевидного мТяза, обробть цю длянку розчином антисептика й на 1 см медальнше. Стежте за пульсом на соннй артер. Якщо кров у шприц все вдмежуйте стерильними серветками. Крм того, визначте локалзацю зовншньо ще не зТявляться, уточнть орнтири, а псля трьох невдалих спроб перейдть до яремно вени й сонно артер (мал. 3.1). Рекомендуться пдготувати стерильне виконання манпуляц через заднй доступ.
поле для можливо катетеризац через пдключичний доступ при виникненн Якщо раптово з голки зТявилися повтря або артеральна кров, пункцю негайно необхдност. припиняють (див. роздл Можлив ускладнення та х усунення).
Якщо отримано гарний зворотний струм венозно кров, запамТятайте положення голки й кут, пд яким вона ввйшла у вену, витягнть голку. Для зменшення кровотеч притиснть це мсце пальцем. Голка може бути також залишена як орнтир.
Уведть голку бльшого даметра (для проведення провдника, 18 калбру) для пункц пд тим же кутом, пд яким уводилася пошукова голка (мал. 3.3).
Малюнок 3.1. Анатомчн орнтири при пункц внутршньо яремно вени.
Виконайте мсцеву анестезю шкри та пдшкрно клтковини в вершин трикутника, утвореного голвками грудинно ключично сосцевидного мТяза.
Нащупайте недомнуючою рукою пульс на соннй артер й обережно вдсуньте медальнше. Надягнть на шприц тонку пошукову голку (22 калбру). Уведть голку в точку на вершин трикутника пд кутом 45 60 до поверхн шкри (мал. 3.2) й повльно просувайте в напрямку до соска на тй же сторон, постйно створюючи розрдження в шприц.
Малюнок 3.3. Мсце пункц внутршньо яремно вени (центральний доступ).
Якщо отримано гарний зворотний струмнь кров, вдТднайте шприц, притискаючи отвр канюл голки пальцем для попередження повтряно ембол. Введть J подбний провдник через голку в напрямку до серця, утримуючи в тому ж самому положенн (методика Сельднгера). Провдник повинен проходити з мнмальним опором.
Якщо виник опр, витягнть провдник, упевнться, що голка перебува у вен (за допомогою аспрац кров в шприц), , якщо отримано гарний струм кров, знову введть провдник. Псля проходження провдника витягнть голку, утримуючи провдник на мсц. Розширте пункцйний отвр стерильним скальпелем. Уведть Малюнок 3.2. Точка введення голки при пункц яремно вени центральним катетер по провднику (постйно утримуючи провдник) на довжину приблизно 9 см, доступом. якщо проводиться пункця право внутршньо яремно вени, та 12 см - якщо во.
26 Витягнть провдник, аспруйте кров для пдтвердження розмщення катетера у протилежно сторони. ОбовТязково проведть рентгенологчне дослдження грудно вен, налагодьте нфузю стерильного зотончного розчину хлориду натрю. клтки для виключення пневмотораксу до переходу на ншу сторону.
Зафксуйте катетер на шкр шовковими швами й накладть стерильну повТязку. Якщо раптово з голки зТявилися повтря або артеральна кров, пункцю негайно Виконайте рентгенографю грудно клтки для пдтвердження розташування припиняють (див. роздл Можлив ускладнення та х усунення).
катетера у верхнй порожнй вен й виключення пневмотораксу. Якщо отримано гарний зворотний струм венозно кров, запамТятайте положення голки й кут, пд яким вона ввйшла у вену, витягнть . Для зменшення кровотеч Технка катетеризац за допомогою заднього доступу. притиснть це мсце пальцем. Голка може бути залишена, як орнтир. Уведть голку Дотримуючись стерильност, надягнть маску й халат. Визначте латеральний край бльшого даметра (пункцйну) пд тим же кутом, пд яким вводилась пошукова грудинно ключично сосцевидного мТяза й точку, де його перетина зовншня голка. З появою венозно кров вдТднайте шприц, прикрийте отвр голки пальцем яремна вена (приблизно на 4 5 см вище ключиц) (мал. 3). Варто створити для попередження повтряно ембол та введть J подбний провдник за стерильне поле для можливо катетеризац пдключично вени (при виникненн методикою Сельднгера.
необхдност).
Виконайте мсцеву анестезю шкри та пдшкрно клтковини в точц на 0,5 см Догляд за катетером.
вище (кранальнше) перетинання грудинно ключично сосцевидного мТяза й ОбовТязково псля закнчення нфуз, забору кров для лабораторних дослджень зовншньо яремно вени. Завжди пдтягуйте поршень шприца до себе перед слд проводити гепаринзацю катетера: катетер заповнюють розчином гепарину - введенням анестетика, тому що вена може бути розташована дуже поверхнево. 1000 ОД гепарину на 5 мл зотончного розчину хлориду натрю. Суворо Введть тонку (лпошукову) голку в точку, яка розташована на 0,5 см вище мсця дотримуйтесь правил асептики при догляд за катетером.
перетинання зовншньо яремно вени та латерального краю грудинно ключично сосцевидного мТяза (або на меж нижньо та середньо трет латерального краю Можлив ускладнення та х усунення.
грудинно ключично сосцевидного мТяза) та повльно просуньте вперед й униз у Прокол сонно артер. Негайно витягнть голку й притиснть це мсце пальцем.
напрямку до яремно вирзки груднини, постйно пдтримуючи розрдження в Якщо пальцеве притиснення неефективне, викличте судинного хрурга (може шприц (мал. 3.4). зТявитися необхднсть у хрургчному втручанн).
Повтряна емболя. Повтряна емболя виника внаслдок засмоктування повтря в судини з системи для переливання рдини або вдкритого катетера може супроводжуватися раптовою втратою свдомост, судомами, зниженням артерального тиску. При аускультац правого передсердя визначаться шум млинового колеса, можлива зупинка серця. При появ цих змн необхдно перекрити катетер, опустити головний кнець жка, повернути хворого на вий бк.
Спробуйте витягти повтря, проводячи аспрацю через катетер. При нестабльнй гемодинамц (у тому числ зупинц серця) негайно розпочнть проведення реанмацйних заходв викличте торакального хрурга для консультац. При стабльних показниках гемодинамки повернть пацнта на вий бк у положенн Тренделенбурга для того, щоб замкнути повтря в правому шлуночку.
Рентгенологчне дослдження грудно клтки в цй позиц дозволить визначити повтря (при його скупченн в значнй клькост) може бути використане для динамчного спостереження.
Малюнок 3.4. Мсце пункц внутршньо яремно вени (заднй доступ). Пневмоторакс. Виника внаслдок пошкодження плеври та легенв. При пдозр на напружений пневмоторакс введть внутршньовенний (або ангографчний) катетер Якщо нема зворотного струму кров псля просування голки на 3 см, повльно 16 калбру в друге мжреберТя по середньоключичнй н для декомпрес.
витягнть голку, пдтримуючи розрдження в шприц. Якщо кров все ще нема, знову Виконайте рентгенографчне дослдження органв грудно порожнини. Викличте на введть голку в тому ж самому мсц, злегка змнюючи напрямок голки вд яремно консультацю торакального хрурга. Якщо пневмоторакс менше 10% - нгаляця вирзки груднини у сторону пункц. Якщо знову не буде отримана кров, уточнть 100% кисню та рентгенологчний контроль кожн 4 год. Якщо пневмоторакс бльше орнтири та псля трьох невдалих спроб перейдть до виконання манпуляц з 10% - дренаж плеврально порожнини.
28 Неправильне положення катетера: у правому передсерд, правому шлуночку або КАТЕТЕРИЗАЦЯ ЗОВНШНЬОп ЯРЕМНОп ВЕНИ впираться в стнку вени - пдтягнть катетер, поки вн не досягне верхньо порожньо вени. У пдключичнй вен з протилежно сторони - зафксуйте катетер, Практична навичка № перемщати його не потрбно. У яремнй або груднй вен - повторно введть у катетер J подбний провдник, видалть катетер, по провднику введть довгий Показання:
внутршньовенний катетер 18 калбру й за допомогою аспрац кров Х монторинг ЦВТ;
переконайтеся, що катетер знаходиться у вен. J подбний провдник можна тепер Х парентеральне харчування;
провести у верхню порожню вену, змнивши положення пацнта: потягнть за Х тривала нфузя карських препаратв;
вдповдну руку пацнта в каудальному напрямку й повернть його голову й шию у Х введення нотропних препаратв;
бк встановлення катетера, щоб зменшити кут мж пдключичною та внутршньою Х гемодалз;
яремною венами.
Х неможливсть пункц периферично вени;
Синдром Горнера (птоз, моз, ендофтальм). Пункця каротидного синуса може Х вдносно безпечна при коагулопатях.
привести до тимчасового розвитку синдрому Горнера, котрий в бльшост випадкв проходить самостйно.
Протипоказання:
Порушення ритму серця. Передсердн або шлуночков аритм повТязан з Х хрургчне втручання на ши в анамнез (на сторон катетеризац);
подразненням правого передсердя або правого шлуночка провдником або Х гнйно запальн процеси поблизу мсця катетеризац;
катетером звичайно припиняються псля перемщення катетера у верхню порожню Х венозний тромбоз.
вену. При аритмях, що не припиняються, може виникнути необхднсть у хньому медикаментозному куванн.
Оснащення:
нфкування тромбоз вени можуть виникнути при порушенн технки Х антисептик для обробки шкри;
катетеризац (недостатня гепаринзаця катетера, нфкування, тривале Х мсцевий анестетик (1% розчин докану);
перебування в вен), невиконанн правил асептики.
Х маска, стерильн гумов рукавички, серветки тампони;
Х шприц, нТкцйн голки (25 калбру);
Х голка для катетеризац 16 калбру з катетером поверх голки, скальпель, J подбний провдник;
Х шовний матерал;
Х система для внутршньовенних вливань.
Анестезя.
Манпуляця виконуться пд мсцевою анестезю 1% розчином докану.
Положення пацнта.
Лежачи на спин в положенн Тренделенбурга (за винятком хворих з легеневою гпертензю, застйною серцевою недостатнстю, порушенням дихання). Голова пацнта повинна бути повернута на 45 у протилежну вд пункц сторону.
Технка проведення манпуляц.
Для першо спроби вибрати вену з право сторони, яка визначаться попереду грудинно ключично сосцевидного мТяза. Прийом Valsalva може бути корисним у визначенн вени у дегдратованих пацнтв, але через наявнсть клапанв грудний тиск не завжди передаться на зовншню яремну вену. Дотримуючись стерильност, надягнть маску, халат. Обробть шкру пдключично й надключично длянок з боку 30 пункц антисептиком вдмежуйте стерильними серветками. Введть анестетик КАТЕТЕРИЗАЦЯ СТЕГНОВОп ВЕНИ голкою 25 калбру в шкру та пдшкрну клтковину. Завжди пдтягуйте поршень на себе перед введенням анестетика, тому що вена може бути дуже поверхнево.
Практична навичка № Нащупайте другою рукою пульс на соннй артер (мал. 4.1).
Показання:
Х екстрена катетеризаця центрально вени;
Х неможливсть катетеризац пдключичних або внутршньо яремно вен для вимрювання центрального венозного тиску або введення нотропних препаратв;
Х гемодалз.
Протипоказання:
Х хрургчне втручання в паховй длянц в анамнез (вдносне протипоказання);
Х наявнсть cava фльтру.
Застереження: поки катетер перебува у вен, пацнт повинен дотримуватися постльного режиму.
Малюнок 4.1. Анатомя зовншньо яремно вени Обладнання:
Взьмть шприц та голку 16 калбру та виконайте пункцю пд кутом 20 у напрямку Х антисептик для обробки шкри;
до фронтально площини. Часто виникають труднощ через рухливсть зовншньо Х мсцевий анестетик (1% розчин докану);
яремно вени, тому потрбна фксаця вени та рзкий, впевнений рух.
Х маска, стерильн гумов рукавички, серветки тампони;
Якщо в шприц зТявилась венозна кров, введть голку на клька млметрв у вену Х шприци, нТкцйн голки;
та установть катетер поверх голки, катетер не треба заводити на всю довжину через Х голка для катетеризац, скальпель, J подбний провдник, катетер;
можливу наявнсть клапанв.
Х шовний матерал;
Шприц та голка виймаються та обережно вводиться J подбний провдник на Х система для внутршньовенних вливань.
20 см. По провднику заводиться катетер. Якщо необхдно провести трьохходовий катетер, то псля надрзу скальпелем спочатку вводиться венозний дилятатор, а Анестезя.
потм катетер. Важливо завжди утримувати провдник (!).
Манпуляця виконуться пд мсцевою анестезю 1% розчином докану.
Витягнть провдник, аспруйте кров для пдтвердження внутршньовенного положення катетера, почнть нфузю стерильного зотончного розчину. Фксуйте катетер до шкри шовковими швами. Накладть стерильну повТязку. Положення пацнта.
Встановть швидксть внутршньовенно нфуз 20 мл/годину та виконайте Лежачи на спин, пд сдниц хворого можна пдкласти валик.
рентгенографю грудно клтки для пдтвердження положення катетера.
Технка проведення манпуляц.
Можлив ускладнення та х усунення.
Дотримуючись стерильност, надягнть маску й халат. Поголть мсце майбутньо Катетеризаця успшна в 80% випадкв. Прокол сонно артер практично не манпуляц, проведть обробку шкри антисептичним розчином вдмежуйте ву зустрчаться. Ненавмисна пункця каротидного клубочка може призвести до або праву пахову длянку стерильним матералом. Пропальпуйте пульс на стегновй тимчасового розвитку синдрому Горнера, який проходить самостйно.
артер в точц на середин вдрзка мж передньою верхньою здухвинною остю та Передсердн або шлуночков аритм повТязан з подразненням правого лобковим зТднанням. Стегнова вена проходить паралельно та медальнше артер передсердя та правого шлуночка провдником чи катетером , звичайно, проходять (мал. 5.1).
псля перемщення катетера в верхню полу вену. Стйк аритм вимагають медикаментозно терап. Мсцева гематома спостергаться в 1 5% випадкв.
32 Малюнок 5.1. Анатомя пахово длянки.
Малюнок 5.3. Напрямок руху голки при пункц стегново вени.
Якщо венозна кров у шприц не зТявилася псля введення голки на глибину 5 см, Виконайте мсцеву анестезю шкри та пдшкрно клтковини в точц, яка повльно витягнть голку, постйно створюючи розрдження в шприц. Якщо кров не розташована на 1 см каудальнше та на 1 см медальнше мсця визначення пульсу зТявилася, змнть напрямок руху голки через попереднй пункцйний отвр на 1 2 см стегново артер (мал. 5.2).
латеральнше, ближче до стегново артер.
Якщо зворотного струменя кров, як ранше, не отримано, уточнть орнтири та повторть спробу катетеризац в точц, яка розташована на 0,5 см медальнше мсця визначення пульсу.
Якщо в шприц зТявилась артеральна кров, витягнть голку й притиснть рукою мсце пункц, як описано в роздл Можлив ускладнення.
При влученн у вену вдТднайте шприц, прикриваючи отвр канюл голки пальцем для попередження повтряно ембол.
Введть J подбний провдник через голку в напрямку серця. Провдник ма проходити з мнмальним опором. Насильне введення провдника неприпустиме.
Якщо виник опр, витягнть провдник, переврте мсце розташування голки, створюючи розрдження в шприц, , якщо при цьому вдзначаться нтенсивне надходження кров в шприц, повторно введть провдник. Псля проходження провдника витягнть голку, постйно утримуючи провдник. Пункцйний отвр розширюють стерильним скальпелем, на провдник надягають катетер обертальними рухами проводять його в просвт вени на 8 12 см. Провдник Малюнок 5.2. Мсце пункц стегново вени.
витягають, за допомогою шприца перевряють наявнсть зворотного току кров. При правильному положенн катетера кров вльно входить у шприц. Псля цього пдключають систему для переливання рдини. Катетер фксують до шкри швами Пропальпуйте пульс на стегновй артер й обережно вдсуньте латерально.
або лейкопластирем. До видалення катетера пацнт повинен дотримуватись Приднайте пункцйну голку до шприца, проколть анестезовану шкру. Створюючи жкового режиму.
розрдження в шприц, просуньте голку в кранальному напрямку пд кутом 45 до поверхн шкри, паралельно пульсуючй артер (мал. 5.3).
Можлив ускладнення.
Прокол стегново артер / гематома. Поранення артер з розвитком гематоми можливе при змщенн голки в сторону. При цьому треба витягти голку, притиснути 34 мсце проколу рукою на 15 25 хвилин, потм накласти давлячу повТязку ще на ПУНКЦЯ ТА КАТЕТЕРИЗАЦЯ АРТЕРЙ:
хвилин. Псля цього проводять пункцю на ншй сторон.
Пошкодження клапанв вени. Можливе при грубому введенн провдника у вену.
ЗАГАЛЬН ПОЛОЖЕННЯ.
нфкування тромбоз вени можуть виникнути при порушенн технки катетеризац (недостатня гепаринзаця катетера, нфкування, тривале перебування в вен), невиконанн правил асептики.
Катетеризаця артерй дозволя проводити безперервний монторинг частоти серцевих скорочень й артерального тиску, необхдний у пацнтв, що перебувають у вддленн нтенсивно терап, або одержують терапю нотропними засобами, або при нестабльност гемодинамки. нтраоперацйний монторинг також необхдно проводити хворим з високим ризиком ускладнень з боку серцево судинно системи.
Для черезшкрно катетеризац доступн ряд артерй.
Променеву артерю катетеризують найчастше, тому що вона розташована поверхнево й ма колатерал. Проте в 5 % людей артеральн долонн дуги виявляються незамкнутими, що робить колатеральний кровоток неадекватним.
Проба Алена - простий, хоча й не цлком достоврний спосб визначення адекватност колатерального кровообгу по ктьовй артер при тромбозах променево артер (!). Спочатку хворий клька разв енергйно стиска й розтиска кулак;
кулак залишаться стиснутим. Анестезолог притиска променеву й ктьову артер, псля чого хворий розтиска кулак. Колатеральний кровоток через артеральн долонн дуги вважаться повноцнним, якщо великий палець кист набува первинного забарвлення не пзнше, нж через 5 с псля припинення тиску на ктьову артерю. Якщо вдновлення первинного кольору займа 5 10 с, то результати тесту не можна трактувати однозначно (накше кажучи, колатеральний кровоток сумнвний), якщо бльше 10 с - то сну недостатнсть колатерального кровотоку. Альтернативними методами визначення артерального кровотоку дистальнше мсця оклюз променево артер можуть бути пальпаця, допплервське дослдження, плетизмографя або пульсоксиметря.
Катетеризацю ктьово артер проводити технчно складнше, тому що вона заляга глибше й бльш звивиста, нж променева артеря. Через ризик порушення кровотоку в кист не треба катетеризувати ктьову артерю, якщо псилатеральна променева артеря була пунктована, але катетеризаця не вдбулася.
Плечова артеря досить легко дентифкуться в ктьовй ямц. Вона розташована недалеко вд аорти, тому конфгураця пульсово хвил змнються незначною мрою, порвняно з формою пульсово хвил в аорт. Близьксть ктьового згину сприя перегинанню катетера.
При катетеризац стегново артер високий ризик формування псевдоаневризм атером, але часто тльки ця артеря залишаться доступною при великих опках важкй травм. Асептичний некроз голвки стегново кстки - рдке, але трагчне ускладнення при катетеризац стегново артер у дтей.
Тильна артеря стопи й задня великогомлкова артеря перебувають на значному вддаленн вд аорти по ходу артерального дерева, тому форма пульсово хвил 36 стотно змнються. Модифкована проба Алена дозволя оцнити адекватнсть ПУНКЦЯ ТА КАТЕТЕРИЗАЦЯ колатерального кровотоку перед катетеризацю цих артерй.
Пахвова артеря оточена пахвовим сплетенням, тому сну ризик ушкодження СТЕГНОВОп АРТЕРп нервв голкою або в результат стискання гематомою. При промиванн катетера, установленого в вй пахвовй артер, повтря й тромби можуть попадати в судини Практична навичка № головного мозку.
Рекомендуться для катетеризац променево, ктьово артер та артер тилу Показання:
стопи використовувати швидк внутршньовенн ангографчн катетери, а для Х тривалий монторинг показникв гемодинамки;
катетеризац стегново та пахвово артерй використовувати методику Сельднгера.
Х часта оцнка газового складу артерально кров;
Х доступ для артерографчних дослджень;
Х зондування порожнин серця з метою рентгенконтрастного та допплервського дослдження;
Х виконання емболзац артерй, проведення ангопластики;
Х проведення внутршньоаортально балонно контрапульсац.
Протипоказання:
Х запальний процес у длянц артер;
Х наявнсть здухвинного або стегнового артерального судинного трансплантанта (протезу) на сторон пункц;
Х операц в пахвиннй длянц в анамнез (вдносне протипоказання).
До вилучення катетера пацнт повинен дотримуватись суворого постльного режиму (!).
Необхдн нструменти:
Х антисептик для обробки шкри;
Х мсцевий анестетик (1% розчин докану);
Х маска, стерильн гумов рукавички, серветки тампони;
Х шприци, нТкцйн голки;
Х голка для катетеризац, J подбний провдник, катетер;
Х шовний матерал;
Х система для внутршньовенно нфуз з пристром для створення тиску в систем.
Анестезя.
Манпуляця виконуться пд мсцевою анестезю 1% розчином докану.
Положення хворого.
Лежачи на спин.
Технка проведення манпуляц.
Дотримуючись стерильност, надягнть маску й халат. Поголть мсце майбутньо манпуляц, проведть обробку шкри антисептичним розчином вдмежуйте ву або праву пахову длянку стерильним матералом. Пунктувати артерю потрбно через суху шкру. Пропальпуйте пульс на стегновй артер в точц на середин вдрзка мж передньою верхньою здухвинною остю та лобковим зТднанням (мал. 6.1).
38 Можливо також виконувати пункцю артер таким способом: артерю фксують мж пальцями руки, шкру мж пальцями проколюють голкою пд кутом 30 60 до поверхн шкри та вводять на глибину 2 4 см. Поява з голки пульсуючого багряного струменя кров свдчить про перебування голки у просвт артер.
Якщо не отримано зворотного току кров псля проходження голки на глибину 5 см, повльно витягнть голку, пдтримуючи розрдження в шприц. Якщо кров у шприц, як ранше, не зТявилася, знову направте голку до мсця пальпац пульсу, злегка змнивши напрямок руху, або переврте ще раз орнтири та спробуйте провести пункцю в точц, розташованй на 1 см проксимальнше точки А по ходу стегново артер.
Якщо в шприц зТявилася венозна кров, витягнть голку й притиснть мсце пункц Малюнок 6.1. Анатомя пахово длянки.
рукою (див. Можлив ускладнення).
Якщо голка пройшла в просвт артер, вдТднайте шприц та прикрийте канюлю Пальпаторно простежте хд артер на 1 2 см дистальнше - точка А (мал. 6.2).
голки пальцем для попередження надмрно кровотеч.
Уведть J подбний провдник через голку в напрямку до серця, не змнюючи положення голки (!) (методика Сельднгера). Провдник повинен проходити з мнмальним опором.
Якщо виник опр, витягнть провдник, переврте положення голки за допомогою аспрац кров в шприц.
Як тльки провдник пройшов, витягнть голку, постйно контролюючи положення провдника. Введть катетер по провднику в артерю. Витягнть провдник та приднайте необхдну систему монторингу, або систему для промивання катетера.
Фксуйте катетер на шкр шовковими швами. Накладть на шкру стерильну повТязку.
Пацнт повинен дотримуватися суворого постльного режиму до видалення Малюнок 6.2. Мсце пункц стегново артер.
катетера (!).
При пункц стегново артер ногу випрямляють у тазостегновому суглоб ротують назовн. Артерю пальпують фксують пальцями во руки. Виконайте Можлив ускладнення та х усунення.
мсцеву анестезю шкри та пдшкрно клтковини в длянц по ходу артер. Голкою Прокол стегново вени. Витягнть голку, притиснть рукою мсце пункц на для пункц проколть шкру в точц А та просуньте голку кранально, пд кутом 45 15 хв.
до поверхн шкри, у напрямку до пульсуючо судини (стегново артер), Тромбоз. Витягнть катетер, ретельно стежте за пульсом на артерях нижньо пдтримуючи розрдження в шприц (мал. 6.2 6.3).
кнцвки - при пдозр на тромбоз артер викличте на консультацю судинного хрурга.
Гематома. Витягнть катетер, притиснть рукою мсце пункц не менш, нж на 15 хв, а потм накладть тугу повТязку на це мсце ще на 30 хв. Хворий повинен суворо дотримуватись постльного режиму протягом 4 годин. Стежте за пульсом на артерях нижньо кнцвки.
нфкування мсця пункц та катетера можуть виникнути при порушенн технки катетеризац (недостатня гепаринзаця катетера, нфкування, тривале перебування в артер), невиконанн правил асептики.
Малюнок 6.3. Напрямок руху голки при пункц стегново артер.
40 ПУНКЦЯ ТА КАТЕТЕРИЗАЦЯ ПРОМЕНЕВОп АРТЕРп Практична навичка № Показання:
Х нвазивн методи обстеження (у першу чергу нвазивний монторинг АТ);
Х забр кров для аналзу (гази кров, КЛС тощо);
Протипоказання:
Х запальний процес у длянц артер;
Малюнок 7.1. Анатомя променево та ктьово артерй.
Х позитивний тест Алена.
Анестезя.
Манпуляцю виконують пд мсцевою анестезю 1% розчином докану. Шкра пдшкрна клтковина нфльтруються розчином анестетика, що забезпечу Необхдне обладнання:
безболснсть пункц й попереджу спазм артер.
Х шприц з голкою для в/м нТкцй;
Х катетер;
Технка виконання манпуляц.
Х спирт з хлоргексидином або ншй антисептик;
Пункця та катетеризаця променево артер за методикою Сельднгера.
Х стерильний матерал (кульки, серветки), лейкопластир, бинт;
Дотримуючись стерильност, надягнть маску й халат. Шкру слд обробити розчином антисептика, при необхдност видалити волосся у мсц пункц. Мсце Х мсцевий анестетик;
пункц обкладають стерильним матералом. Орнтуються на проекцю артер Х гумов рукавички;
(пульсова точка в променевй борздц передплччя). Пд гострим кутом 45 50 Х система для внутршньовенно нфуз з пристром для створення тиску в проколюють шкру, клтковину й фасцю, стнку артер, направляючи кнець голки в систем.
кранальному напрямку (мал. 7.2 7.3).
Положення хворого.
Хворий лежить на спин, кисть у положенн долонею догори, розгнута в променевозапТястному суглоб, запТястя розташовують на згорнутому валиком рушнику. Долоня й передплччя закрплюються на пдставц для руки. Анатомя променево та ктьово артерй представлена на мал. 7.1.
Малюнок 7.2. Мсце пункц променево артер.
42 артер. Шкру обробляють антисептиком через голку 25 го розмру нфльтрують мсцевим анестетиком у проекц артер. Б. Катетером на голц 20 22 го розмру проколюють шкру пд кутом 45. В. Поява кров в павльйон катетера свдчить про попадання в артерю. Кут уколу зменшують до 30, катетер на голц просувають ще на 2 мм углиб артер. Г. Катетер вводять в артерю по голц, яку потм видаляють.
Д. Притискуючи артерю середнм безменним пальцями проксимальнше катетера, запобгають викиду кров пд час приднання магстрал через конектор типу Люера.
Супнаця й розгинання кист забезпечують оптимальний доступ до променево Малюнок 7.3. Напрямок руху голки при пункц променево артер.
артер. Попередньо варто збрати систему катетер магстраль перетворювач заповнити гепаринзованим розчином (приблизно 0,5 1 ОД гепарину на кожен Для забезпечення точност попадання голки, артерю пд час пункц фксуються мллтр розчину), тобто пдготувати систему для швидкого пдключення псля пальцем во руки. Вибираючи напрям голки, користуються дотиком до пульсуючо катетеризац артер. Шляхом поверхнево пальпац кнчиками вказвного й стнки судини. При великй товщин пдшкрно жирово клтковини бува тяжко середнього пальцв недомнантно руки анестезолог визнача пульс на променевй визначити положення артер. У таких випадках орнтуються на положення артер розташування, орнтуючись на вдчуття максимально пульсац. Шкру вльного кнця голки. Якщо пунктувати артерю голкою зрзом догори, то варто обробляють йодоформом розчином спирту. Через голку 25 27 го розмру робити це пд гострим кутом, накше голка може проколоти дв стнки. Коли голка виконують мсцеву анестезю в проекц артер. Голкою 20 22 го розмру з проника у просвт артер, кров пд тиском почина заповняти шприц, видавлюючи тефлоновим катетером проколюють шкру пд кутом 45, псля чого просувають в поршень. Шприц вдТднують вд павльйону голки, який притискають пальцем.
напрямку до точки пульсац. З появою кров в павльйон катетера кут уколу голки Через просвт голки проводять провдник, по якому вводять катетер. Катетер зменшують до 30 для надйност просувають уперед ще на 2 мм у просвт артер.
фксують шовковою гатурою. Накладають притискаючу асептичну повТязку. Псля Катетер уводять в артерю по голц, яку потм видаляють. Пд час приднання завершення манпуляцй чи дослджень голку чи катетер видаляють, мсце пункц магстрал артерю притискають середнм безменним пальцями проксимальнше обробляють антисептиком, притискають стерильним тампоном на 3 4 хв катетера, щоб запобгти викиду кров. Катетер фксують до шкри лейкопластирем накладають стерильну поввязку.
або швами.
Технка виконання манпуляц за допомогою катетера на голц (ангографчн або швидк катетери) (мал. 7.4).
Можлив ускладнення.
До ускладнень катетеризац променево артер та нвазивного монторингу АТ належать: гематома, спазм артер, тромбоз артер, повтряна емболя та тромбоемболя, некроз шкри над катетером, ушкодження нервв, нфекця, втрата пальцв унаслдок шемчного некрозу, ненавмисне внутршньоартеральне введення препаратв. Факторами ризику тривала катетеризаця, гперлпдемя, багаторазов спроби катетеризац, приналежнсть до жночо стат, застосування екстракорпорального кровообгу, використання вазопресорв. Ризик розвитку ускладнень знижують так заходи, як зменшення даметра катетера вдносно просвту артер, постйна пдтримуюча нфузя розчину гепарину (5 тис. ОД на мл фзрозчину) з швидкстю 2 3 мл/годину, зменшення частоти струминних промивань катетера й ретельна асептика. Адекватнсть перфуз при катетеризац променево артер можна безупинно контролювати шляхом пульсоксиметр, розмщаючи датчик на вказвному пальц псилатерально кист.
У раз розвитку гематоми витягнть катетер, притиснть рукою мсце пункц не менш, нж на 15 хв, а потм накладть тугу повТязку на це мсце ще на 30 хв. Стежте за пульсом на артерях кист. Викличте на консультацю судинного хрурга. При Малюнок 7.4. Катетеризаця променево артер за допомогою катетера на шем пальцв кист витягнть катетер, стежте за станом кист. Викличте на голц. А. Виршальним моментом правильне укладання кнцвки та пальпаця консультацю судинного хрурга.
44 автоматично вимрюють ЦВТ вдображають нформацю в вигляд цифр або ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО графкв, накопичують нформацю.
Не сну дино думки щодо необхдност вдТднання хворого вд апарата ШВЛ на ВЕНОЗНОГО ТИСКУ час вимрювання ЦВТ. Якщо ранше ЦВТ вимрювали вручну не частше, нж клька разв на добу така необхднсть не викликала сумнву, то з впровадженням Практична навичка № постйного цифрового (електронного) монторингу ЦВТ хворого вд респратора вже не вдТднують. При цьому проведення ШВЛ може збльшувати рвень ЦВТ порвняно з самостйним диханням , тим самим, суттво впливати на нтерпретацю результатв вимрювання. Для того, щоб унфкувати процес вимрювання ЦВТ Показання:
зменшити вплив ШВЛ на нтерпретацю ЦВТ у хворих, що перебувають на ШВЛ, Х контроль за станом гемодинамки серцево дяльност при захворюваннях норми ЦВТ вважають вищими, нж у хворих, що перебувають на самостйному серцево судинно системи, шоц, колапс, травм, пд час оперативного диханн. Тому, в наших умовах, навть за вдсутност постйного електронного втручання;
монторингу ЦВТ, при вимрюванн ЦВТ за допомогою апарата Вальдмана (чи Х оцнка ефективност нфузйно терап;
звичайно крапельниц) вдТднувати хворого вд респратора не доцльно.
Х виявлення недостатност правих вддлв серця.
Флеботонометр Вальдмана складаться з штатива з нйною шкалою, що пересуваться за допомогою гвинтово ручки. В центр шкали закрплються скляна манометрична трубка, на нижнй кнець яко надягаться гумова трубка, що Необхдн нструменти та матерали:
зТднуться з трьохходовим краном. До другого виходу цього крана приднуться Х флеботонометр Вальдмана або апарат для нвазивного монторингу тиску з гумова трубка, що йде до скляного резервуара мсткстю 100 мл, укрпленого в стерильним трансдусером (системою для передач тиску з катетера до датчика);
спецальному гнзд на штатив. На третй вихд надягаться гумова трубка з Х стерильний зотончний розчин натрю хлориду.
канюлею для приднання до голки, якою пунктують вену хворого. В резервуар заливають зотончний розчин натрю хлориду або дистильовану воду, якими, переключаючи трьохходовий кран, заповнюють всю систему трубок. Рвень розчину Положення пацнта.
в манометричнй трубц встановлюють на нульовй н шкали.
У бльшост випадкв перед вимрюванням ЦВТ хворого вкладають в Резервуар, гумов трубки, трьохходовий кран, крапельниця, манометрична трубка горизонтальне положення на спин, з пд його голови забирають подушку.
повинн бути стерильними.
Проте в окремих категорй хворих х поворот на спину надання м Апарат розмщують поруч з хворим. Нульову позначку шкали флеботонометра горизонтального положення неможливий або несе в соб суттвий ризик, тому встановлюють на рвн правого передсердя за допомогою нвелра гвинта штативу.
ЦВТ у них слд вимрювати у тому положенн, в якому вони перебувають. Такими Для цього один кнець нвелра укрплюють утримуючою його нижньою лапкою, а категорями :
нший пдводять до проекц правого передсердя хворого - на точц пересчення III хвор, яких оперують у положенн на боц чи на живот;
мжребрТя або IV ребра з середньою пахвовою ню. Також сну ще один хвор з пдвищеним внутршньочерепним тиском, у яких головний кнець орнтир встановлення нульово позначки для вимрювання ЦВТ: нульове значення припднмають на 15 30;
ЦВТ шкали апарата встановлюють на рвн правого передсердя, для чого сагтальний хвор з гострим респраторним дистрес синдромом, яких тривалий час вентилюють даметр грудно клтки на рвн середини грудини длять на пТять частин;
проекцю у положенн на живот.
правого передсердя на грудну клтку точка, розташована на 3/5 даметра грудно Головною умовою при визначенн ЦВТ у положенн, ншому вд горизонтального на клтки вище горизонтально площини, на якй розмщений хворий (Шустер X.П. та спин, точне встановлення нульово позначки на рвн правого передсердя.
н., 1981) (мал. 8.1).
Технка.
Центральний венозний тиск вимрюють за допомогою флеботонометра Вальдмана, його модифкац або нших спецальних апаратв для нвазивного монторингу тиску.
При вимрюванн ЦВТ апарат або трансдусер приднують до катетера, проведеного шляхом венепункц або венесекц до правого передсердя. Сучасн апарати 46 ЗОНДУВАННЯ ШЛУНКА Практична навичка № Показання:
Х взяття шлункового соку;
Х аспраця вмсту шлунка;
Х декомпреся шлунка;
Х промивання шлунка;
Х ентеральне харчування хворого.
Необхдн нструменти:
Х шлунковий зонд;
Х вазелн чи нший стерильний засб для змащування;
Х гумов рукавички;
Х шприц;
Х фонендоскоп.
Технка.
Закруглений кнець зонда кладуть на корнь язика просять хворого зробити ковтальний рух, при цьому швидко просувають зонд в стравохд. Дал хворий Малюнок 8.1. Визначення центрального венозного тиску: встановлення нульово повинен зробити деклька глибоких вдихв, псля чого продовжують вводити зонд, позначки.
при цьому хворий робить ковтальн рухи глибоко диха через нс. Зонд не можна здавлювати зубами.
Псля цього апарат приднують до катетера, введеного в вену. Краном вимикають Довжина стравоходу вд верхнх рзцв до кардально частини шлунка в резервуар з рдиною, внаслдок чого тиск у вен витсня в систему кров, що в свою середньому рвна 40 см, проте вона значно варю залежно вд зросту конституц чергу витсня розчин. Останнй пднматься по склянй трубц до величини, рвно хворого. Перед проведенням зондування необхдно вимряти вдстань вд верхнх венозному тиску. В норм центральний венозний тиск склада 50 120 мм вод. ст.
рзцв до пупка, додавши до отримано цифри 6 7 см. Отримана довжина дорвню (0,5 1,2 кПа) у хворих, як перебувають на самостйному диханн, 80 140 мм у вдстан вд входу в ротову порожнину до воротаря шлунка, тобто до т його зони, хворих, як перебувають на ШВЛ.
до яко доцльно провести зонд.
Якщо у хворого сильно виражений блювотний рефлекс, то перед введенням зонда Можлив ускладнення.
йому необхдно оросити зв глотку розчином докану. При попаданн зонда в Обтураця голки, катетера, гумово трубки кровТяним згустком. При цьому гортань хворий почина кашляти, задихатися, втрача голос. У цих випадках зонд ускладненн необхдна замна тромбованих частин апарата.
слд негайно витягти процедуру почати спочатку.
Ослабленим хворим, що не можуть сидти, зондування шлунка виконуться у жку в положенн лежачи на спин. Розчином докану виконують поверхневу анестезю входу в глотку. Значно полегшу введення зонда нахилення голови уперед (протипоказане при перелом шийного вддлу хребта) чи застосування ларингоскопа. Для зменшення частоти виникнення ускладнень у вдповдь на больову стимуляцю (пдвищення АТ, пдвищення ВЧТ та н.) пд час встановлення шлункового зонда цю процедуру слд виконувати вдразу псля нтубац трахе, коли рвень анестез достатнй.
48 Можна вводити зонд назогастрально. Для цього тонкий шлунковий зонд КАТЕТЕРИЗАЦЯ СЕЧОВОГО МХУРА проводять через нижнй носовий хд. При попаданн зонда в трахею зТявляться сильний кашель. Тому зонд потрбно пдтягнути, не видаляючи його з носового ходу, Практична навичка № змнити положення голови повторити манпуляцю. Процедуру введення зонда полегшу згинання голови уперед.
Показання:
Впевнитися в правильному мсцезнаходженн зонда можна шляхом введення Х глибоке порушення свдомост та необхднсть погодинного вимрювання шприцом 20 мл повтря, вислуховуючи при цьому фонендоскопом епгастральну дурезу;
зону. Зонд слд надйно зафксувати лейкопластирем або марлевою мотузкою.
Х гостра затримка сеч.
Коли необхдно промити шлунок, то псля зондування шлунка, хворого повертають на бк прибирають подушку, щоб голова виявилася нижче рвня шлунка. До Протипоказання.
зовншнього кнця зонда за допомогою скляного або пластмасового перехдника Стриктура сечового каналу, обтураця каменем, травма, нструментальне приднують гумову трубку довжиною бля 1 м. На кнець ц трубки надягають лйку пошкодження задньо стнки уретри, уретрорагя, гострий уретрит, простатит, мнстю не менше 0,5 л, бажано скляну, можна металеву.
епдидимт, орхт.
Для проведення зондового харчування краще використовувати силконов чи полуретанов зонди, як не викликають ушкодження стнки стравоходу шлунка).
Необхдн нструменти:
Замна зонда повинна проводитися кожн 5 7 днв. Якщо у хворого плануться Х сечовий катетер (мТякий або металевий);
проведення тривалого зондового харчування на фон подовжено ШВЛ через Х стерильн рукавички;
ендотрахеальну трубку встановлену через рот, шлунковий зонд теж слд Х стерильний глцерин або вазелнове масло.
встановлювати через рот. Тривале використання назогастрального зонда значно пдвищу ризик розвитку нозокомальних синуситв.
Технка.
Для катетеризац використовують як мТяк, так металев катетери. Перед Можлив ускладнення:
використанням катетер змащують стерильним глцерином або вазелновим маслом.
Х дискомфорт у нос та глотц. При тривалому перебуванн зонда слд закапувати в Гумов катетери обробляють стерильним глцерином, тоьу що вазелнове масло погано нс по 2 крапл 2% розчину докану кожн 3 4 години;
вдмиваться. Руки необхдно ретельно вимити щткою з милом, обробити етиловим Х кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу. Першу допомогу при спиртом. Манпуляцю можна виконувати в стерильних гумових рукавичках.
виникненн даного ускладнення надають з використанням гемостатичних Перед катетеризацю сечового мхура у жнок проводять туалет зовншнх засобв. При нтенсивнй кровотеч вводиться зонд Блекмора Сингстекена.
статевих органв. Хвора лежить на спин, ноги згнут в колнах розведен, мж Х носова кровотеча;
ногами ставиться лоток. Той хто викону манпуляцю стоть праворуч, вою рукою Х попадання зонда в трахею;
розсову статев губи, а правою протира зовншн статев органи отвр сечового Х перфораця стравоходу;
каналу марлевим тампоном, змоченим розчином фурацилну (1:5000). Пнцетом Х нозокомальн синусити при тривалому застосуванн назогастрального зонда.
бере мТякий катетер на вдстан 4 5 см вд мхурового кнця повол без зусиль Для профлактики цього ускладнення при проведенн тривало ШВЛ з вводить в сечовий канал. Зовншнй кнець катетера пдтриму пнцетом медична використанням оротрахеально нтубац шлунковий зонд теж слд ставити сестра. Якщо манпуляцю виконують без помчника, зовншнй кнець мТякого через рот.
катетера затискають мж безменним пальцем мзинцем право руки. Жночий металевий катетер беруть у праву руку (катетер беруть за кльця). Виткання сеч через катетер вказу на те, що вн знаходиться в сечовому мхур.
При катетеризац сечового мхура у чоловкв хворий лежить на спин, ноги злегка розсунут, мж ногами ставлять лоток або судно. При виконанн манпуляц стають праворуч, вою рукою беруть статевий член, правою зсувають донизу крайню плоть, обробляють головку серветкою чи шариком, змоченими розчином фурацилну. Статевий член пд головкою необхдно обгорнути марлевою серветкою, щоб зручнше було його утримувати.
50 Гумовий катетер вводять так, як при катетеризац сечового мхура у жнок. При УСКЛАДНЕНА НТУБАЦЯ ТРАХЕп проведенн катетера в сечовий канал статевий член дещо натягаться доверху (на катетер). Це сприя бльш глибокому проходженню катетера по сечовому каналу. При Практична навичка № вдчутт перешкоди на шляху проходження катетера його потрбно злегка витягнути спробувати провести повторно. Довжина сечового каналу у чоловкв в середньому рвна Вд 1 до 28% всх летальних результатв пд час наркозу повТязан з важкою 20 см. Як тльки катетер потрапля в сечовий мхур, з нього почина видлятися сеча.
нтубацю. Хоча частота важких або невдалих нтубацй невелика, х Якщо мТякий катетер ввести не вдаться, застосовують чоловчий металевий несподвансть потенцйна небезпека може призвести до ситуацй, що загрожують катетер. При цьому трьома пальцями во руки беруть статевий член у длянц життю хворого.
головки, злегка натягають пднмають його паралельно пупартовй звТязц. Правою За визначенням Американсько асоцац анестезологв важка нтубаця це Уклнчна рукою вводять в уретру катетер, повернутий клювом вниз. Водночас обережно ситуаця, при якй досвдчений анестезолог стикаться з складнощами проведення натягають на катетер статевий член. Катетер, просуваючись вниз проникаючи в вентиляц за допомогою маски /чи нтубац хворого бльш нж у трьох спробах або передмхурову частину уретри, зазвичай зустрча незначну перешкоду. Псля цього протягом бльш нж 10 хвилинФ. При звичайнй анестез частота важко нтубац трахе статевий член разом з катетером перекладають на серединну ню живота склада вд 1,8 до 2,5%, а в акушерськй практиц сяга 7,9%. Труднощ при нтубац трахе поступово опускають донизу в сторону калитки. При цьому вдчуваться деякий опр можуть призводити до серйозних ускладнень, особливо при невдалй нтубац. Це одна внутршнього сфнктера сечового мхура. Поява сеч з катетера свдчить про з найскладнших ситуацй в анестезологчнй практиц. Якщо анестезолог може наперед проникнення його в сечовий мхур. У звТязку з тим, що нструмент може висковзнути передбачити, що нтубаця трахе виявиться важкою, це дозволя значною мрою знизити з сечового мхура, його необхдно пдтримувати.
ризик, повТязаний з проведенням анестез.
Для витягання катетера з сечового мхура статевий член пднмають доверху до серединно н живота, злегка нахиляють в сторону пупка псля цього починають Забезпечення прохдност може супроводжуватись розвитком наступних витягати катетер. Як тльки вн виходить за лобкове зчленування, статевий член ускладнень:
повертають воруч витягають катетер.
Х ушкодження мТяких тканин;
При необхдност промивання сечового мхура до катетера приднують шприц Х ларингоспазм;
Жане, за допомогою якого вводять 100 150 мл рдини (розчин фурацилну тощо).
Х паралч голосових звТязок;
Рдина витка самостйно або вдсмоктують шприцем.
Х вивих аритенодальних хрящв нижньо щелепи;
Х перфораця стравоходу або трахе;
Можлив ускладнення.
Х бронхальна або стравохдна нтубаця;
Пошкодження стнки уретри, утворення хибного ходу, уретрораг, Ууретральна Х пошкодження зубв;
пропасницяФ, гематуря.
Х кровотеча;
При пдозр на розрив стнки уретри слд припинити катетеризацю, провести Х аспраця шлункового вмсту чужордних тл;
уретрографю. Невелика кровотеча зупиняться самостйно, при бльш нтенсивнй - Х пдвищення внутршньочерепного внутршньоочного тиску;
призначають гемостатичн засоби.
Х гпокся тахкардя;
УУретральна пропасницяФ розвиваться через пвгодини 24 год. з моменту Х ушкодження хребта;
катетеризац виявляться рзким пдвищенням температури тла (до 39оС вище), Х ушкодження спинного мозку;
ознобом. При виникненн даного ускладнення слд призначати жарознижувальн Х травма очей.
засоби (парацетамол, асприн), антигстамнн препарати (димедрол, супрастин), Несприятлив рефлекси, що виникають пд час нтубац, бувають:
внутршньовенно вводять антиботики широкого спектра.
Х ларинговагальн (бронхоспазм, апное, аритмя, гпотензя);
Гострий орхоепдидимт розвиваться, як правило, на 2 3 добу псля катетеризац Х ларингосимпатичн (тахкардя, тахаритмя або гпертензя);
сечового мхура. Хвор скаржаться на бль у пахово здухвиннй длянц, збльшення Х ларингоспнальн (рухове збудження, кашель, блювота).
болснсть ячка, пдвищення температури тла. Призначаться постльний режим, антибактеральна та антигстамнна терапя, фзотерапевтичн процедури (УВЧ, Патологчн стани (варантна анатомя). Варац нормально анатом певн солюкс) на длянку калитки, суспензорй.
патологчн стани дихальних шляхв можуть серйозно змнити схему нормально Гематуря може виникнути внаслдок травматичного введення катетера. Необхдно нтубац трахе.
промити катетер, проводити спостереження за хворим.
52 Недостатн вдкриття рота, передн зуби, що стирчать, великий язик, погана визначаться кфоз, то сну врогднсть вторинного пошкодження);
рухливсть голови, ши, щелепи ус вони можуть бути результатом наступних станв: 2) мждисковий простр (потовщення, стоншення превертебральних, вертебральних Х нфекця: епглотит, абсцес, круп, бронхт, пневмоня. тканин може сприяти пошкодженню);
3) мТяк тканини (нормальна товщина тканин Х Травма: щелепно лицьова, гортан, пошкодження шийного вддлу хребта. вд 4 7мм на рвн С3 до 18 20 на рвн С7).
Х Ендокринна патологя: ожирння, цукровий дабет, акромегаля. При необхдност перед нтубацю шия пддаться аксальнй тракц. Звичайно, Х Сторонн тла. якщо потрбна нтубаця за екстреним показанням, то вона проводиться при Х Запалення: спондилт, ревматодний артрит. мнмальнй рухливост ши (аксальна стаблзаця).
Х Пухлини: верхнх нижнх дихальних шляхв.
Х Природжена патологя: атрезя хоан, трахеомаляця, розщеплювання твердого Велика надлишкова вага. Велика надлишкова вага веде до змни анатом пднебння, синдром ПТра Робна. патофзолог дихання. Зменшення функцонально залишково мност легень Х Фзологчн стани: вагтнсть. (ФЗк) призводить до зниження обсягу доступних запасв кисню пд час апное зменшення часу, вдведеного для нтубац.
нфекц. нфекцйн процеси, так як епглотит, абсцес, круп пневмоня, можуть Зменшення ФЗк особливо виражене у положенн лежачи, як наслдок, змнються позначитися на проведенн нтубац. Флегмони пдщелепно длянки та дна спввдношення перфузя/вентиляця, що веде до зниження насичення кров порожнини рота, ангна Людовика, ретрофарингеальн пдщелепн абсцеси киснем. Ус ц чинники зменшують безпечний перод при проведенн нтубац. У змнюють анатомю гортан глотки. Розпзнавання анатомчних орнтирв може пацнтв з великою масою тла також збльшений ризик аспрац, що повТязано з бути утруднене внаслдок змни ротоглоткового простору, досяжного для бльшим залишковим обТмом шлунку.
нструментального втручання. Крм того, вдсмоктування мокротиння може Пд час збору анамнезу слд дзнатися: чи хропе пацнт, чи бувають пероди викликати розрив абсцесу. В оцнц абсцесу можуть бути корисн КТ або апное, чи була обструкця в несвдомому стан. У пацнтв, що пддавалися рентгенографя в бчнй проекц. Епглотит гостра нфекця надгортанника можуть трахеостом або пластиц трахе, ризик виникнення проблем пд час нтубац трахе призвести до стридору, утруднення ковтання, обструкц. Круп, бронхти пневмоня вищий.
збльшують частоту виникнення ларингоспазму бронхоспазму.
Цукровий дабет. Приблизно в третин випадкв дабету 1 типу виникають Травми. При нтубац хворого з вдкритим пошкодженням очей можливе труднощ при ларингоскоп. Це, моврно, результатом глколзац протенв при погршання його стану в результат пдвищення внутршньоочного тиску. хрончнй гперглкем веде до множинних сполучнотканинних контрактур Щелепно лицьова травма може змнити анатомю в результат тризму, потовщення мжхребцевих тканин.
сублнгвально гематоми, набряку. Це призводить до неадекватно вентиляц У пацнтв з синдромом обмеження рухливост суглобв спостергаться маскою, обструкц верхнх дихальних шляхв , як наслдок, до важко нтубац. утруднення зворотного згинання пальцв кист. При залученн шийного вддлу Пошкодження Лефорт 2 протипоказанням до проведення назотрахеально зТявляються обмеження згинання в атланто потиличному зчленуванн. Пальмарний нтубац, оскльки може залучатися фронтальний вдросток верхньо щелепи. При тест може бути корисним для дагностики важко ларингоскоп та нтубац.
пошкодженнях типу Лефорт 3 слд уникати високого позитивного тиску при проведенн ШВЛ, оскльки може снувати комункаця мж субарахнодальним Акромегаля. Пацнти з акромегалю мають подовжений лицьовий вддл простором мозковою тканиною, що призводить до пневмоенцефалту. черепа, довшу товсту нижню щелепу, великий язик, надгортанник. Загалом, ц Пошкодження гортан слд пдозрювати у пацнтв з стридором, хропнням, пацнти бльш схильн до обструкц верхнх дихальних шляхв.
дисфагю, пдшкрною емфземою, диспное. Необхдно завжди враховувати можливсть аспрац шлункового вмсту. Сторонн тла. нструментальне втручання позитивний тиск при вентиляц може викликати подальше проштовхування стороннх тл. Також може спостергатися Пошкодження шийного вддлу хребта. У пацнтв, що пддалися швидкому клапанний ефект, який веде до напруженого пневмотораксу. Рентгенографя да розтягуванню або компрес хребта, сильному удару, з очевидною травмою ши або можливсть точнше локалзувати рентгенпозитивн сторонн тла.
голови, слд пдозрювати пошкодження шийного вддлу хребта, поки не буде доведено зворотн. Для цього рекомендуться виконати рентген дослдження або Спондилт. У пацнтв з анклозуючим спондилтом зменшена рухливсть хребта, що КТ кожного з 7 шийних хребцв. Три аспекти латерально проекц потрбно оцнити може зумовити важку нтубацю. У таких пацнтв рекомендують уникати значних ретельно: 1) вигин шийного вддлу (якщо замсть нормального лордозу рухв у шийному вддл, оскльки сну можливсть пошкодження спинного мозку.
54 Пацнти з ревматодним артритом ншими захворюваннями сполучно тканини Надмрно енергйне проведення прийому Селлка може серйозно змнити анатомю часто мають обмежену рухливсть у скронево нижньощелепних зчленуваннях глотки гортан. Як видно з вищесказаного, достатньо причин, що пояснюють хребт, девацю гортан крикоаритенодний артрит. Симптоми, як насторожують: бльшу частоту важко нтубац трахе у вагтних порвняно з ншими станами.
грубий голос, дисфагя, дизартря, стридор, стридорозне хропння вдчуття наповненост ротоглотки. Також при згинанн, розгинанн, ротац ши слд уважно Уникнення проблем з забезпеченням прохдност дихальних шляхв.
стежити за перемщенням трахе. У ряд випадкв потрбна нтубаця трубкою Труднощ з забезпеченням прохдност дихальних шляхв можуть спостергатися меншого даметра пд контролем фброскопу. як при вентиляц маскою, так при нтубац трахе. При неадекватнй вентиляц маскою не обовТязково виникнуть проблеми з нтубацю навпаки, але коли Пухлини. Пухлини ши або дихальних шляхв змнюють анатомю й обмежують неможлив вентиляця маскою, нтубаця трахе, виникають серйозн проблеми.
вльний простр рухливсть при нструментальному втручанн. Для процесу вище надгортанника характерний нспраторний стридор, а для процесу нижче Важка нтубаця може бути обумовлена:
надгортанника або трахе бльш характерний експраторний стридор. Стридор при Х неправильним положенням пацнта;
будь якй фаз дихання чтко вказу на пошкодження гортан. Х неадекватним або неробочим устаткуванням;
Х варантною анатомю;
Природжен аномал. До природжених аномалй, що викликають утруднення при Х патологчними причинами.
забезпеченн прохдност, вдносять: гпоплазю нижньо щелепи, макроглосю, готичне або роздвоне пднебння, атрезю хоан, трахеомаляцю, синдроми Дауна, Передоперацйна оцнка.
Тречера Коллнса Халерманна Стрейфа. Для передоперацйного прогнозування важко нтубац трахе краще використовувати поднання рзних теств, викладених дал. Найбльш надйними з Вагтнсть. При вагтност пдвищуться ризик аспрац шлункового вмсту них вважаються: модифкований тест Маллампат, вимрювання вдстан мж скорочуться допустимий час нтубац. Пдвищення вмсту позаклтинно рдини пдборддям щитоподбним хрящем, здатнсть висувати вперед нижню щелепу, а веде до набряклост дихальних шляхв, слизов стають бльш вразливими часто також розгинання голови в атланто аксальному зчленуванн.
кровоточать при незначнй травм. Отже, рекомендують уникати втручання через У хворих без прогностичних ознак важко нтубац на практиц, як правило, нс. нод виникають труднощ з розмщенням рукоятки ларингоскопа внаслдок нтубаця проходить легко. Бльшсть випадкв важко нтубац можуть бути збльшено у вагтних грудно клтки. Цих проблем уникають за допомогою передбачен за допомогою вдповдних теств, проте достатньо часто ц тести використання ларингоскопв з короткою ручкою. прогнозують важку нтубацю там, де вона виявляться легкою.
Велика метаболчна активнсть великий хвилинний обТм дихання пдвищують сну деклька рзних визначень важко нтубац: повторн спроби нтубац, потреби в кисн. При збльшенн матки резервн, залишков, функцональн обТми використання бужа нших спецальних методик. Проте найбльшого поширення легенв зменшуються. - чинники стотно скорочують допустимий час нтубац. набула класифкаця важко нтубац Лехане, що описав рзн варанти картини, як Естрогени пд час вагтност викликають набряк мТяких тканин;
набряк ми бачимо при ларингоскоп (мал. 11.1). Клас картини при ларингоскоп повинен ларингеальних тканин може серйозно утруднити проведення нтубац. Розширен фксуватися анестезологом в медичнй карт хворого, що дозволя прогнозувати судини, набрякла слизова носоглотки ларингеальних структур, як знаходяться пд нтубацю трахе в майбутньому при наступнй спроб ларингоскоп вже ншим нею, як збльшення язика можуть значно звузити просвт верхнх дихальних шляхв карем. Перед нтубацю необхдно враховувати результати попередньо утруднити взуалзацю голосово щлини. Крм цього, збльшення язика манпуляц.
призводить до зниження його рухливост. - ознаки особливо виражен при сну ряд клнчних теств, за допомогою яких можна спробувати передбачити розвитку прееклампс й еклампс. к також ряд нших причин, що утруднюють врогднсть важко нтубац трахе. Один з таких теств, широко використовуваних нтубацю в акушерств. Зазвичай вагтн жнки мають повний набр зубв, що в в даний час, був запропонований Маллампат модифкований Самсоном Юнгом.
поднанн з збльшенням молочних залоз збльшеним нерухливим язиком часто Тест поляга в наступному: пацнт сидить навпроти анестезолога на його утрудню введення клинка ларингоскопа в порожнину рота. Мнмальн дози прохання широко вдкрива рот. При огляд ротово порожнини анестезолог барбтуратв, як використовують для вводного наркозу, можуть виявитися класифку побачену картину за 4 класами (мал. 11.2):
недостатнми для потенцац д мТязових релаксантв. Положення хворо на Клас 1: видно мТяке пднебння, дужки мигдалин язичок.
операцйному стол при застосуванн прийомв для зменшення аорто кавально Клас 2: видно мТяке пднебння, дужки мигдалин, але язичок прихований язиком.
компрес утрудню або робить неможливим оптимзацю положення голови. Клас 3: видно тльки мТяке пднебння.
56 Клас 4: не можна розгледти мТякого пднебння. Вдстань мж пдборддям щитоподбним хрящем вимрються вд щитоподбно Другий третй клас зустрчаються у 1 18% пацнтв, 4 клас 0,35%. вирзки до кнчика пдборддя при розгнутй голов. У норм ця вдстань склада >6,5 см;
вона залежить вд ряду анатомчних чинникв, одним з яких розташування гортан. При вдстан мж пдборддям щитоподбним хрящем >6 см нтубаця трахе, як правило, не виклика проблем. Якщо ця вдстань <6 см, нтубаця може бути нездйсненною.
Враховуючи результати обох теств (модифкований тест Маллампат розрахунок вдстан мж пдборддям щитоподбним хрящем), Фрерк пропону розцнювати передбачувану нтубацю трахе як важку при класах III IV за Маллампат вдстан мж пдборддям щитоподбним хрящем <7 см вважа, що даний пдхд дозволя прогнозувати бльшсть складних нтубацй. Для вимрювання вдстан мж пдборддям щитоподбним хрящем можуть бути використан маркер або олвець завдовжки 7 см, а також палець анестезолога.
Вдстань мж пдборддям грудиною вимрються вд кнчика пдборддя до яремно вирзки грудини при розгнутй ши залежить вд ряду чинникв, основним з яких здатнсть хворого розгнути шию. Цей тест також може виявитися корисним для прогнозу важко нтубац трахе, що сну при вдстан мж пдборддям грудиною <12,5 см.
Малюнок 11.1. Класифкаця картини при ларингоскоп. Розгинання ши в атланто аксальному зчленуванн можна оцнити, якщо попросити хворого згнути шию, нахиливши вниз вперед. Псля цього пацнта З клнчно точки зору клас передбача легку нтубацю трахе, тод як клас просять пдняти голову, що дозволя зрозумти, наскльки можливе розгинання ши.
IV свдчать про значну врогднсть важко нтубац. При нормальнй рухливост в атланто аксальному зчленуванн проблем з На результати тесту Маллампат впливають здатнсть пацнта вдкрити рот, розмр нтубацю трахе частше всього не виника, тод як обмеження рухв служить ще рухливсть язика й нших структур ротоглотки, а також рухливсть атланто одню ознакою важко нтубац.
окциптального зчленування. Здатнсть висувати вперед нижню щелепу дозволя оцнити рухливсть. Якщо хворий висува нижню щелепу настльки, щоб нижн зуби опинилися попереду верхнх, труднощв з нтубацю трахе чекати не доводиться, тод як за ситуац, коли вн не може вирвняти х в одну ню, нтубаця обця бути складною.
Вльсон спвавт. вивчили поднання рзних чинникв, як призводять до важко нтубац, з пдрахунком загально клькост балв. Дана шкала врахову обмеження у вдкритт рота розгинанн ши, розмщення верхнх зубв вдносно нижнх, а також нездатнсть висунути вперед нижню щелепу. Хоча в бльшост випадкв цей метод може передбачити важку нтубацю, вн часто призводить до псевдо позитивних результатв, коли нтубаця розцнються як важка, а виявляться легкою. Цей недолк шкали стриму широке розповсюдження.
Рентгенологчне дослдження шийного вддлу хребта не використовуться як рутинна скриннгова методика важко нтубац, проте, у ряд ситуацй, воно може виявитися корисним для оцнки анатомчних особливостей нижньо щелепи.
Бльшсть випадкв важко нтубац можуть бути виявлен при простому передоперацйному огляд хворого з застосуванням достатньо нескладних клнчних теств. Отже, дуже важливо проводити передоперацйний огляд хворого тим анестезологом, який проводитиме наркоз. На жаль, у невелико групи хворих Малюнок 11.2. Оцнка врогдност важко нтубац за Маллампат. хоча нема ознак, характерних для важко нтубац, при поверхневому огляд, 58 псля вводного наркозу нтубаця трахе або становить серйозн труднощ, або переконатися, що хворий знаходиться в положенн, оптимальному для нтубац;
взагал неможлива. Така ситуаця зазвичай трапляться тод, коли нема крм того, повинна бути забезпечена достатня оксигенаця.
досвдченого каря, щоб допомогти. У таких випадках корисним застосування Псля нтубац трахе правильнсть положення ендотрахеально трубки повинна протоколу невдало нтубац вентиляц. бути пдтверджена:
Х просуванням ендотрахеально трубки через голосову щлину пд контролем зору;
Пдготовка до нтубац трахе. Х рвномрними екскурсями грудно клтки при ручнй вентиляц легень;
Анестезолог повинен бути готовим зткнутися з важкою нтубацю у будь який Х аускультацю дихальних шумв над обома легенями в пахвовй област;
момент, тому важливо, щоб пд рукою у нього завжди було наступне устаткування: Х крм того, для дентифкац позиц ендотрахеально трубки можуть бути Х ларингоскопи з набором клинкв;
використан капнографя, пульсоксиметря стравохдний детектор.
Х ендотрахеальн трубки рзного даметра;
Х провдники для ендотрахеальних трубок (стилети гнучк буж);
Спецальн методики нтубац трахе.
Х ротов носов повтроводи;
Якщо у хворого передбачаться важка нтубаця, необхдно завчасно виршити ряд Х набр для пункц перстнещитоподбно мембрани, канюля 14G пристосування питань. По можливост, в цй ситуац слд надати перевагу регонарнй анестез, яка, для струменево нсуфляц кисню пд високим тиском (апарат для проведення проте, не завжди можлива. При необхдност проведення загально анестез, в високочастотно струменево вентиляц - jet ventilation);
бльшост випадкв, проводять нтубацю хворого в свдомост, яка дозволя Х надйний вдсмоктувач;
пдтримувати прохднсть дихальних шляхв найбльш безпечна для пацнта.
Х пдготовлений асистент;
Х ларингеальная маска (розмри 3 4) (мал. 11.3). нтубаця пацнта в свдомост пд мсцевою анестезю.
Мета дано методики: за допомогою мсцевого анестетика провести анестезю верхнх дихальних шляхв з подальшою нтубацю трахе за одню з наявних методик. Найчастше використовуться нтубаця трахе через нс, оскльки оротрахеальна нтубаця супроводжуться бльш вираженою ноцицептивною стимуляцю. Методика вимага наявност контакту з хворим певних навикв з боку анестезолога.
нтубацю в свдомост виконують за допомогою гнучкого бронхоскопа або шляхом прямо ларингоскоп. Перед манпуляцю хворому пояснюють сенс процедури етапи. За 30 хв. до нтубац хворому для зменшення бронхально секрец салвац, полегшення д мсцевого анестетика кращо взуалзац анатомчних орнтирв вводять внутршньомТязово 0,5 мл атропну. Впродовж вс процедури хворому проводять нсуфляцю кисню через носовий катетер з швидкстю газоструму 2 3 л/хв (з цю метою може бути використаний катетер для вдсмоктування секрету з трахе). На перод манпуляц здйснюють седацю пацнта невеликими дозами дазепаму (2 мг) або ншими гпнотиками. Крм того, може виявитися корисним введення невеликих доз оподв.
сну багато методв проведення мсцево анестез при нтубац в свдомост, проте завжди необхдно памТятати про загальну дозу мсцевого анестетика (максимальна доза докану не повинна перевищувати 4 мг/кг). снують наступн методики мсцево анестез:
1) УЗрошування пд час просуванняФ в ход нтубац за допомогою спрею або Малюнок 11.3. Ларингеальна маска. болюсних введень мсцевого анестетика з шприца, зТднаного з канюлею, слизову оболонку дихальних шляхв зрошують 2 4% доканом. Деяк анестезологи Ларингоскопя ста безпечшою при проведенн адекватно преоксигенац доповнюють цю методику введенням 2 мл 2% докану через перстнещитоподбну хворого перед ндукцю в анестезю спробами нтубац. Анестезолог повинен мембрану, що пдсилю анестезю трахе пдзвТязкового простору.
60 2) Якщо проводиться нтубаця трахе через нс, мсцевий анестетик може наноситися у вигляд пасти з подальшою тампонадою носового ходу ватяною кулькою.
3) Розпилювання 4% докану в доз 4 мл. Багато анестезологв успшно використовують дану методику, проте вона не завжди зручна для нтубац через нс.
Псля настання анестез проводять нтубацю трахе.
нтубаця трахе через рот. При хорошй технц мсцево анестез нтубаця трахе може бути здйснена за допомогою стандартно методики шляхом прямо ларингоскоп. Проте часто ларингоскопя веде до дуже виражено ноцицептивно стимуляц, хвор погано переносять. Якщо при ларингоскоп добре взуалзуться голосова щлина нш структури гортан, проводять ндукцю в Малюнок 11.4а. Пункця трахе.
анестезю й нтубаця трахе здйснються як звичайно. Якщо голосова щлина не взуалзуться, потрбне застосування альтернативних методик. нтубаця в свдомост за допомогою введення бронхоскопа через рот технчно складнша, нж при назальнй методиц: язик надгортанник утруднюють огляд, , крм того, пацнт може перекусити бронхоскоп.
нтубаця трахе через нс оптимальним методом нтубац трахе з збереженою свдомстю хворого при всх методиках нтубац з використанням бронхоскоп. Бронхоскоп з надтою на нього ендотрахеальною трубкою проводиться через носовий хд просуваться дал в трахею. Псля того, як бронхоскоп пройшов через голосову щлину, ендотрахеальна трубка проводиться по ньому в трахею. Дана методика вимага наявност певних навикв устаткування недоступна в багатьох кувальних установах, тому не розглядаться дал в цьому огляд. Проте необхдно памТятати, що при вдсутност бронхоскопа замсть нього для нтубац трахе може бути використане нше Малюнок 11.4б. Проведення катетера з трахе в ротоглотку.
ендоскопчне устаткування, зокрема, цистоскоп.
Деяк анестезологи виконують назотрахеальну нтубацю вслпу. При цьому ендотрахеальна трубка просуваться через носовий хд до появи дихальних шумв.
В той момент, коли звуки дихання набувають максимально гучност, трубка просуваться вслпу через голосову щлину. У ряд ситуацй при цьому необхдно змнити положення голови ши хворого. Дана технка вимага певного досвду протипоказана при вдсутност рухливост голови ши.
Ретроградна нтубаця вперше описана в Нгер була запропонована для хворих з раком ротово порожнини. Голкою Туох проводиться пункця перстнещитоподбно мембрани, псля чого в кранальному напрямку через не проводять епдуральний катетер або провдник для катетеризац центрально вени, поки його кнчик не зТявиться в ротовй порожнин або носовому ход (у деяких хворих можна пдчепити катетер в рот за допомогою щипцв Маглла).
Услд за цим по катетеру або провднику в трахею проводять нтубацйну трубку.
Малюнок 11.4в. По катетеру ендотрахеальна трубка вводиться в просвт трахе.
Пд час процедури у хворого необхдно пдтримувати адекватну оксигенацю (мал. 11.4 а г).
62 трубку. Як альтернатива, бронхоскоп з надтою на нього трубкою №6 просувають вдразу в трахею, псля чого бронхоскоп ларингеальну маску видаляють починають ШВЛ.
Ларингоскоп Мак Коя (мал. 11.5) забезпечу рухливсть кнчика клинка, що дозволя краще пдняти надгортанник полегшу нтубацю. Дана модель виробляться Penlon UK Ltd.
Малюнок 11.4г. Ретроградна нтубаця трахе. Катетер видаляться, а трубка просуваться дал по трахе.
Малюнок 11.5. Ларингоскоп Мак Коя Гнучкий свтловод з джерелом свтла на кнц може бути проведений в трахею з Для того, щоб полегшити проходження трубки через голосову щлину, слд надтою на нього нтубацйною трубкою. Коли свтловод проходить в трахею, повернути зрзом дорсально.
джерело свтла видно через шкрн покриви ши. Для установки свтловода потрбна Просування ендотрахеально трубки може бути утруднене на рвн надгортанника темна кмната;
крм того, ця методика може бути неефективною у хворих з голосово щлини. сну ряд способв, направлених на подолання ц перешкоди. Так, ожирнням.
для полегшення проведення бронхоскопа з ендотрахеальною трубкою через голосову Комбнована стравохдно трахеальна трубка (мал. 11.6) вводиться вслпу щлину може використовуватися транстрахеальний провдник. Для того, щоб трубка використовуться для вентиляц легень в екстрених ситуацях.
краще пройшла по тонкому провднику або епдуральному катетеру, по них можна ввести Конструкця трубки передбача можливсть вентиляц незалежно вд попадання в в трахею провдник бльшого даметра (сечовдний катетер, трахеальний катетер або трахею або стравохд. Як правило, при установц комбнована трубка потрапля в шлунковий зонд), а вже по великому провднику просуваться ендотрахеальна трубка.
стравохд, псля чого обидва балони роздуваються, а вентиляця проводиться через Якщо потрбна назотрахеальна нтубаця, а провдник опинився в рот, необхдно отвори в глотковй частин трубки. Якщо трубка опиняться в трахе, вентиляцю провести катетер через нс вивести його кнець в ротову порожнину, псля чого катетер здйснюють безпосередньо через не також псля роздування балона.
провдник звТязати ниткою мж собою катетер витягнути з носового ходу разом з провдником. Псля цього по провднику проводять ендотрахеальну трубку.
Використання ларингеально маски. Ларингеальна маска може забезпечити пдтримку прохдност дихальних шляхв у випадках важко нтубац. Псля установки ларингеально маски анестезолог може використовувати в ход вс анестез або як промжний етап до нтубац трахе. При проведенн через ларингеальну маску еластичного бужа, останнй часто потрапля в трахею по ньому можна провести ендотрахеальну трубку №6. Псля установки нтубацйно трубки ларингеальну маску забирають. У ряд випадкв просування ендотрахеально трубки блокуться на рвн фенестрацй ларингеально маски, тому краще встановлювати за допомогою бронхоскопу. З цю метою через ларингеальну маску проводять бронхоскоп пд його контролем через голосову щлину просувають буж, псля чого маску бронхоскоп видаляють, а по бужу проводять ендотрахеальну Малюнок 11.6. Комбнована стравохдно трахеальна трубка.
64 Гастроскоп може бути використаний замсть бронхоскопа. Вн використовуться нтубацю псля того, як були введен анестетик морелаксанти. Першочерговий для того, щоб знайти голосов звТязки направити через них стилет або провдник в захд в цй ситуац забезпечити адекватну оксигенацю. Для цього необхдно трахею, а по ньому ендотрахеальну трубку. Направляюча для трубки струна може пдняти пдборддя хворого, ввести повтровд через нс або через рот вивести бути введена в трахею прямо через гастроскоп. вперед нижню щелепу. Якщо це не допомага, потрбно встановити ларингеальну ндукця в анестезю за допомогою нгаляцйних анестетикв (кисень з галотаном маску (або комбновану стравохдно трахеальну трубку). Якщо псля цього або ефром) широко використовуться у хворих з прогнозованою важкою вентиляця неадекватна, екстрено проводять крикотиреотомю за допомогою нтубацю. При обструкц верхнх дихальних шляхв пд час ндукц нгаляцю внутршньовенно канюл великого даметра, зТднано з системою подач кисню пд анестетика припиняють чекають пробудження хворого. Досягши глибокого рвня високим тиском. Для цих ситуацй розроблен спецальн комерцйн набори (Cook анестез, проводять пряму ларингоскопю. Якщо голосов звТязки добре Critical Care Products). Протягом перших 10 15 хвилин псля крикотиреотом взуалзуються, проводять нтубацю трахе вдразу або псля введення необхдно виконати екстрену трахеостомю або чекати пробудження хворого.
морелаксантв. Якщо взуалзаця голосово щлини утруднена, але прохднсть дихальних шляхв збережена вентиляця маскою адекватна, призначають Протокол невдало нтубац при екстренй анестез.
сукцинлхолн виконують спробу нтубац. В тому випадку, якщо нтубаця Ключовим моментом у такй ситуац усвдомлення того факту, що хвор вмирають безуспшна, продовжують вентиляцю маскою. При обструкц дихальних шляхв не вд того, що нтубаця не вдалася, а вд того, що не пдтримувалася оксигенаця.
введення анестетика припиняють. При ризику аспрац шлункового вмсту ндукцю Наступний виключно важливий момент поняття помилково гордост фахвця. Нема краще проводити в положенн з опущеним головним кнцем вим бчним нчого поганого в тому, що кар, у якого не вдалася нтубаця трахе, кличе на допомогу положенням операцйного столу. Дана методика засобом вибору для пдтримки бльш досвдченого колегу. Бльше того, передбачаться, що вн покличе на допомогу.
прохдност верхнх дихальних шляхв у дтей з стенозом (круп, епглотит н.). Це ршення ухвалються в нтересах порятунку життя хворого в ситуац, що потенцйно загрожу непоправними наслдками. Дагностика невдало нтубац виключно Планування анестез. важливим ршенням. Якщо не вдалося провести трубку в трахею псля 2 При прогнозованй важкй нтубац трахе необхдно ретельно спланувати спроби, повинен бути виставлений дагноз невдало нтубац. В даний час основна анестезю, зробивши безпечною. При протипоказаннях до регонарно анестез тактика у веденн невдало нтубац - пробудити хворого вдновити самостйне необхдно виршити, чи можна починати анестезю до того, як проведена нтубаця. дихання. Категорично протипоказане введення повторно дози сукцинлхолну.
Якщо в ход ндукц висока врогднсть порушення прохдност дихальних шляхв, Прийом Селлка продовжують виконувати до тих пр, поки не вдновиться самостйне нтубацю трахе краще проводити при збереженй свдомост хворого. дихання фарингеальн рефлекси. Хворому надають положення з опущеним головним NB: Пд час загально анестез у жодному випадку не можна призначати кнцем невеликим поворотом тла в ву сторону приблизно на 10 15 градусв.
морелаксанти, якщо анестезолог не впевнений, що зможе адекватно проводити Проводиться ШВЛ через маску 100% киснем. ОбовТязково слд покликати на допомогу.
вентиляцю легень. Якщо вентиляця за допомогою маски ефективна - вона трива до вдновлення У випадках несподвано важко нтубац трахе проритет повинен надаватися спонтанного дихання. Якщо ж вентиляця неефективна, то у розпорядженн адекватнй вентиляц й оксигенац хворого. Численн спроби нтубац трахе анестезолога деклька прийомв для пдтримки оксигенац. Сюди належить можуть призвести до кровотеч набряку верхнх дихальних шляхв, що ще бльш використання рзного роду повтроводв залежно вд досвду анестезолога наявност утрудню манпуляцю. Дуже важливо вчасно зупинитися дотримуватися плану дй устаткування. Можливе також застосування ларингеально маски, яка дозволя не при невдалй нтубац. тльки пдтримувати прохднсть дихальних шляхв, але , при необхдност, проводити ШВЛ. При цьому слд зазначити, що ларингеальна маска не забезпечу повно протекц Невдала нтубаця. дихальних шляхв вд попадання шлункового вмсту, тому прийом Селлка повинен При невдалй нтубац анестезолог повинен виршити: слд дочекатися виконуватися пд час ШВЛ через ларингеальну маску.
пробудження хворого виконати операцю пд регонарною анестезю чи Якщо ларингеально маски нема або застосування неефективне, як екстрений перенести оперативне втручання. Якщо операцю необхдно провести за захд може бути використана транстрахеальна вентиляця легенв шляхом пункц екстреними показаннями, при нормальнй прохдност дихальних шляхв загальна крикотиреодно мембрани проведення високочастотно струменево вентиляц.
анестезя проводиться в умовах вентиляц маскою. При порушенн прохдност Псля вдновлення самостйного дихання хворого пробуджують питання про дихальних шляхв розвитку гпокс виконують екстрену крикотиреотомю. Якщо подальше проведення операц виршуться в ндивдуальному порядку. Слд дозволя час ситуаця, може бути виконана екстрена трахеостомя. вдзначити, що проритет в данй ситуац вддаться збереженню життя хворого, а у Неможливсть вентиляц маскою виника, як правило, у хворого з важкою раз акушерсько операц - життя матер.
66 Екстубаця хворого, у якого була важка нтубаця, повинна виконуватися вкрай ТУАЛЕТ ТРАХЕОБРОНХАЛЬНОГО ДЕРЕВА обережно. сну небезпека того, що пацнт потребуватиме рентубац, яка може стати ще складншою, нж первинна процедура. Через це головними показаннями до ПРИ АСПРАЦп ШЛУНКОВОГО ВМСТУ екстубац пробудження хворого, його контакт з анестезологом, а також вдновлення прохдност дихальних шляхв адекватна вентиляця. У сумнвнй Практична навичка № ситуац перед екстубацю можна провести в трахею буж або провдник лише псля цього екстубувати хворого. При необхдност рентубац ендотрахеальна При аспрац в трахеобронхальне дерево бльше нж 25 мл шлункового вмсту з трубка може бути повторно встановлена через буж, що залишився в трахе, або рН < 2,5 може виникнути аспрацйний пневмонт, який може ускладнитись провдник. Деяк буж спецально призначен для цих цлей (Сook Critical Care) синдромом гострого пошкодження легень, а в тяжких випадках - гострим мають вбудован порти для нсуфляц кисню.
респраторниим дистрес синдромом. Крм цього, сну високий ризик обтурац бронхв твердими частинками з шлункового вмсту та розвитку ателектазв.
Подальше нфкування мсць ателектазування призводить до аспрацйно пневмон. Проте тяжксть ушкодження легень у першу чергу обумовлена пошкоджуючим впливом кислого шлункового вмсту. Основними прогностичними факторами саме обТм аспрату та його рН.
Фактори, як пдвищують ризик аспрац:
Х порушення свдомост хворого (будь яко етолог);
Х анатомчн та механчн фактори (дафрагмальна кила, склеродерма, травма стравоходу та дихальних шляхв, трахеостравохдна нориця);
Х вагтнсть;
Х набряки;
Х ургентна хрургя.
При високому ризику регургтац для профлактики аспрац застосовують:
Х встановлення контролю над дихальними шляхами шляхом нтубац трахе чи трахеостом;
Х евакуацю вмсту шлунку;
Х зниження кислотност шлункового вмсту.
Для профлактики аспрац пд час анестез використовують:
Х премедикацю з глкопролатом (0,3 мг/кг) в поднанн з Н2 блокатором, як пдвищують рН шлункового вмсту;
Х метоклопрамд (10 мг в/в за 30 40 хв до нтубац трахе) для пдвищення тонусу кардального сфнктера;
Х метод краш ндукц в наркоз;
Х псля введення морелаксантв - прийом Селлка (надавлювання на щитоподбний хрящ).
При попаданн в дихальн шляхи шлункового вмсту треба негайно провести нтубацю трахе, потм аспрацю з трахеобронхального дерева вдсмоктувачем з введенням невеликого обТму рдини (до 2 3 мл теплого зотончного розчину 68 натрю хлориду). Псля цього якомога швидше викликати каря ендоскопста для ПУНКЦЯ ТА КАТЕТЕРИЗАЦЯ проведення фбробронхоскоп (ФБС). ФБС виконуться для аспрац вмсту нижнх дихальних шляхв пд взуальним контролем. Головна мета ФБС - поновлення повно ЕПДУРАЛЬНОГО ПРОСТОРУ прохдност нижнх дихальних шляхв до рвня субсегментарних бронхв.
Ефективнсть таких заходв, як промивання нижнх дихальних шляхв з Практична навичка № використанням розчинв антиботикв (до яких чутлива анаеробна мкрофлора), глюкокортикодних гормонв (метилпреднзолон) та нгбторв протеолзу Показання:
(контрикал, амнокапронова кислота), потребу подальшого дослдження. У хворих Х знеболення оперативних втручань (епдуральна анестезя, подовжена з аспрацю слд регулярно оцнювати показання до проведення ШВЛ чи епдуральна анестезя, епдуральна блокада);
допомжно вентиляц. За наявност вдповдних показань, ШВЛ треба неодмнно Х псляоперацйне знеболення (подовжена епдуральна аналгезя);
проводити з використанням помрного чи високого рвня ПТКВ (достатнього для Х кування хрончного ракового болю (подовжена епдуральна аналгезя);
пдтримання ушкоджених альвеол у вдкритому стан).
Х проведення симпатично блокади (з кувальною метою Ч для стимуляц перистальтики кишечнику);
Х з дагностичною метою для визначення ефективност майбутньо симпатектом).
Протипоказання.
Абсолютн:
Х вдмова пацнта вд цього методу знеболювання;
Pages: | 1 | 2 | 3 |
Книги, научные публикации