Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | Вызовы системе здравоохранения СЕРГЕЙ ШИШКИН, настоящее время заместитель директора много говорится о Независимого института со- Взадачах социальных циальной политики отраслей. Поднимается вопрос о том, что в данной сфере давно назрели реформы, и предлагаются конкретные направления этих реформ. Давайте рассмотрим те вызовы, с которыми будет иметь дело российское здравоохранение в ближайшие 10Ц15 лет.

Мы привыкли полагать, что задача системы здравоохранения - улучшение показателей здоровья. Это действительно так. Но, по мнению Всемирной организации здравоохранения, экспертного сообщества, у системы здравоохранения, помимо этой, главной, задачи, есть и другие (WHO, 2000). К ним относятся:

Х защита населения от финансовых рисков, связанных с лечением заболеваний;

Х справедливое распределение бремени финансирования здравоохранения между группами населения;

Х справедливый доступ к медицинской помощи;

Х эффективное использование ресурсов системы здравоохранения.

Как наша система здравоохранения справляется с решением этих универсальных для всех систем здравоохранения задач Смертность - интегральный показатель результативности системы здравоохранения (хотя он зависит не только от эффективности деятельности системы здравоохранения). На протяжении длительного времени смертность в России росла (см. рис. 1), и только в последние два года смертность стала снижаться.

17 17 16,316,416 16,1 16 16 15,7 15,415,7 15,2 15 15 15 14,8 14,5 14,7 14,2 14 14 13,813,7 13,4 13 13 12,1 12,2 12 12 11,3 11,4 11 11 10,7 11,2 10,210,410,210,4 10 10 9,7 9,6 9,4 9,3 9 9 9 8,9 8,8 8,7 8,6 8,3 8 8 7 7 Смертность на 1000 чел. населения Рождаемость на 1000 чел. населения Источник: Росстат, Минздравсоцразвития РФ.

Рис. 1. Рождаемость и смертность в России в 1990Ц2007 гг.

Оснований для выводов о том, что это является результатом проводимой государством политики в сфере здравоохранения, и в частности, Национального проекта Здоровье, реализуемого с 2006 г.

недостаточно. Более реалистичным представляется связывать наблюдаемое уменьшение с действием других факторов. Необходимо отметить, что в последние два года государство усилило борьбу с реализацией суррогатного алкоголя, потребление которого было одной из главных причин высокой смертности мужчин в нашей стране.

Следует обратить внимание и на то, что средний уровень подушевых доходов домохозяйств именно с 2006 г. превысил в реальном выражении уровень доходов до начала рыночных реформ1. Эти факторы, а также продолжающийся экономический рост, сокращение безработицы и соответственно снижение уровня депрессии для части категорий населения, по всей видимости, и оказали влияние на уменьшение смертности.

Перейдет ли это в долгосрочную тенденцию снижения смертности Этот вопрос остается открытым. Это реальный вызов для нашей системы здравоохранения.

Российская Федерация члены ЕС до мая 2004 г.

члены ЕС с 2004 г. или 2007 г.

Источник: European Health for All Data Base.

Рис. 2. Общий коэффициент cмертноcти на 1000 человек наcеления в России и странах ЕС в 1970Ц2005 гг.

Малева (ред.), 2007. С. 218Ц219.

Теперь сравним динамику смертности у нас и в странах европейского сообщества (см. рис. 2). В нашей стране в последние 25 лет смертность имела тенденцию к росту, а в ЕС она, наоборот, стабильно снижалась. Правда, у нас устойчиво снижались показатели младенческой смертности, но и в странах ЕС динамика этого показателя была весьма впечатляющей (см. рис. 3). Разрыв между уровнями смертности в Российской Федерации и в странах Западной и Восточной Европы все еще очень велик - 1,5Ц2 раза, и его преодоление потребует значительных усилий и времени.

Российская Федерация члены ЕС до мая 2004 г.

члены ЕС с 2004 г. или 2007 г.

Источник: European Health for All Data Base.

Рис. 3. Младенческая cмертноcть, на 1000 живорожденных в России и странах ЕС в 1970Ц2005 гг.

При позитивных изменениях демографических показателей сохраняется тенденция роста общей заболеваемости населения (см.

рис. 4). Таким образом, в целом пока нельзя говорить о том, что состояние здоровья нашего населения улучшается, даже в условиях начавшегося экономического роста.

76,74,74,74,73,74,72,70,67,9 67,66,8 65,4 67,65,65,64,61,Источник: данные Минздравсоцразвития РФ.

Рис. 4. Общая заболеваемость населения в России в 1990Ц2006 гг.

(на 100 человек) Если мы посмотрим на то, как система здравоохранения решает остальные задачи, то мы увидим три ключевые проблемы, которые формируют серьезные вызовы этой системе.

Отечественная система здравоохранения (1) плохо защищает население от финансовых рисков, возникающих в случаях заболеваний. При этом (2) существует значительное неравенство в доступности медицинской помощи, а (3) сама система неэффективна.

Приведем некоторые свидетельства наличия этих проблем.

В Российской Федерации с 2000 г. (после значительного спада государственного финансирования здравоохранения в 1990-е годы) расходы государства на здравоохранение (из бюджетов всех уровней и из средств обязательного медицинского страхования) в реальном выражении росли (см. рис. 5), особенно с 2005 г. Но все это время также устойчиво росли расходы населения на лекарства и медицинские услуги.

Источник: расчеты автора на основе данных Росстата.

Рис. 5. Расходы государства и населения на здравоохранение в ценах 1994 г.

Если изолированно рассматривать этот факт, то ничего плохого нет в том, что население больше тратит средств на лечение. Но возникают вопросы: как эти деньги аккумулируются Попадают ли они в страховые фонды Реализуется ли принцип солидарности в финансировании оказания медицинской помощи Оплачивается ли лечение из страховых фондов или мы платим наличными за оказываемые медицинские услуги Защищает ли нас существующая система финансирования здравоохранения от возникающих финансовых рисков или нет Есть официальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Есть нормативы, по которым рассчитывается ее стоимость (как для страны в целом, так и для каждого региона). В 2006 г. при значительном увеличении государственного финансирования в России показатель уровня финансовой обеспеченности территориальных программ в среднем по России составил 82%. То есть государство пока финансово не обеспечивает даже те нормативы, которые оно само утверждает. При этом, как демонстрирует рис. 6, наблюдаются большие различия в значениях этого показателя в разных регионах: образно говоря, где-то пусто, а где-то густо.

Уровень финансовой обеспеченности, % Сахалинская область Ханты-Мансийский АО Агинский Бурятский АО Республика Татарстан г. Санкт-Петербург Мурманская область Свердловская область Московская область Тюменская область (без АО) Краснодарский край Ненецкий автономный округ г. Москва Республика Алтай Корякский автономный округ Чукотский автономный округ Оренбургская область Ярославская область Астраханская область Пермская область Тверская область Белгородская область Архангельская область Таймырский (Долгано-Ненецкий) АО Республика Тыва Коми-Пермяцкий АО Республика Карелия Псковская область Чувашская Республика Ленинградская область Калужская область Читинская область Хабаровский край Липецкая область Ямало-Ненецкий АО Брянская область Ростовская область Нижегородская область Саратовская область Республика Калмыкия Республика Саха (Якутия) Пензенская область Костромская область Томская область Республика Бурятия Самарская область Омская область Новосибирская область Красноярский край Республика Марий Эл Ульяновская область Республика Адыгея Волгоградская область Челябинская область Вологодская область Курская область Иркутская область Новгородская область Рязанская область Курганская область Магаданская область Смоленская область Республика Коми Карачаево-Черкесская Республика Камчатская область Удмуртская Республика Приморский край Кабардино-Балкарская республика Усть-Ордынский Бурятский АО Тульская область Алтайски край Кемеровская область Воронежская область Республика Башкортостан Калининградская область Ставропольский край Эвенкийский автономный округ Тамбовская область Еврейская автономная область Республика Северная Осетия Орловская область Владимирская область Ивановская область Амурская область Республика Мордовия Кировская область Республика Хакасия Чеченская республика Республика Дагестан Республика Ингушетия Источник:

База данных Реализация реформы здравоохранения в субъектах Российской Федерации.

Рис. 6.

Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гаран100% 120% 140% 20% 40% 60% 80% 0% тий оказания бесплатной медицинской помощи населению в 2006 г., % В среднем по России 81,9% Как же поступает население По данным социологических исследований, доля пациентов, которые платят за получение медицинской помощи (за визит к медицинским работникам, за обследование и процедуры, за лечение в стационарах, в том числе за лекарства), за 10 лет выросла примерно в 3 раза (см. рис. 7).

50% 40% 30% 20% 10% 0% 1994 2000 за визит к медработникам за обследования и процедуры за стационарную помощь (в т.ч. за лекарства) Источник: Шишкин и др., 2007; расчеты по данным РМЭЗ пятого (1994 г.), девятого (2000 г.) и тринадцатого (2004 г.) раундов.

Рис. 7. Доля плативших за различные виды медицинской помощи в 1994, 2000 и 2004 гг., % А когда плохо работает система страхования, когда высока доля частного финансирования, когда неопределенны государственные гарантии для пациентов и непонятно, что платно, а что бесплатно, то все это приводит к тому, что бремя расходов на получение медицинской помощи распределяется неравномерно среди групп населения с разными уровнями благосостояния. Необходимость платить за формально бесплатную медицинскую помощь тяжелым беременем ложится именно на более бедные группы населения. У первых трех квинтильных групп населения по уровню доходов доля расходов на здравоохранение в расходах на непродовольственные цели примерно одинакова - около 11%. Это на 2Ц4 процентных пункта выше, чем у более богатых групп. Конечно, богатые тратят в абсолютном выражении больше, но для них эти траты менее обременительны.

Недостаток государственного финансирования здравоохранения приводит к тому, что хотя и бедные тратят в абсолютном выражении меньше богатых, но для них эти траты - тяжелое бремя.

14% 11,6% 12% 10,9% 10,6% 9,5% 10% 8% 7,0% 6% 4% 2% 0% 1 (бедные)2 3 45 (богатые) квинтили домохозяйств по размеру подушевых доходов Источник: Шишкин и др., 2007; расчеты по данным Национального обследования благосостояния и участия населения в социальных программах (НОБУС), 2003 г.

Рис. 8. Средние доли расходов на лечение в доходах домохозяйств за вычетом расходов на питание (в месяц) по группам домохозяйств с разными уровнями подушевых доходов, % Неравенство существует и в доступности бесплатной помощи между регионами. Можно было бы подумать, что там, где богаче люди, там они больше и чаще платят. В реальности чаще пациенты платят как раз в более бедных регионах. Об этом свидетельствуют данные масштабного обследования - НОБУС (2003 г.). Регионы, для которых выборка НОБУС была репрезентативной (46 регионов), были разбиты на 4 группы2:

1) лидеры и развитые в освоенной зоне (развитые регионы Европейской части России);

2) развитые в слабо освоенной зоне (добывающие регионы Сибири и Севера);

3) середина;

4) лаутсайдеры.

Как наглядно демонстрирует рис. 9, доля людей, которые получают стационарную помощь бесплатно, больше в богатых регионах.

Источник: Шишкин и др., 2007; расчеты на основе данных обследования НОБУС, 2003 г.

Рис. 9. Доля пациентов, не плативших за стационарную помощь, в регионах с разными уровнями экономического развития, % При этом нагрузка на домохозяйства по оплате медицинской помощи (доля расходов на медицинскую помощь в совокупных расходах домохозяйств за вычетом расходов на питание) несколько выше в бедных регионах (см. рис. 10).

Использована типология, разработанная в проекте Социальный атлас российских регионов (

12% 10,6% 10,5% 10% 9,2% 8,1% 8% 6% 4% 2% 0% Лидеры и развитые в Развитые в "Середина" "Аутсайдеры" освоенной зоне слабоосвоенной зоне * Расходы домохозяйств на амбулаторную и стационарную медицинскую помощь и на лекарства.

Источник: Шишкин и др., 2007; рассчитано по данным НОБУС, 2003 г.

Рис. 10. Средняя доля расходов на лечение* в ресурсах домохозяйств за вычетом расходов на питание (за последний месяц) в группах регионов с разным уровнем экономического развития Выявлены и существенные различия в доступности медицинской помощи для жителей разных типов населенных пунктов. В Москве, Санкт-Петербурге, а также в больших городах больше потребляют амбулаторную медицинскую помощь, больше проходят обследований, больше обращаются к врачу-специалисту, чем в малых городах и сельской местности (см. рис. 11).

И совершенно обратная картина наблюдается в отношении обращаемости к стационарной помощи (рис. 11). Жителей малых городов и сел чаще госпитализируют. Почему Потому что недостаток амбулаторного лечения приводит к тому, что люди обращаются за медицинской помощью тогда, когда их надо уже помещать в стационары. Что несправедливо и нерезультативно с точки зрения влияния на показатели здоровья.

В заключение обратимся к оценкам эффективности системы здравоохранения в России. Можно было бы приводить массу пока зателей и примеров. Сошлемся только на данные ранжирования систем здравоохранения, которые в 2000 г. провела Всемирная организация здравоохранения (WHO, 2000). По размеру расходов на здравоохранение на одного жителя (в долларах США) по паритету покупательной способности Россия занимала 75-е место в мире, а вот по интегральному показателю деятельности системы здравоохранения (который характеризует прогресс в решении задач систем здравоохранения, о которых говорилось выше) - только 130-е место.

Источник: Шишкин и др., 2007; расчеты по данным опроса Индекс потребительских настроений (ИПН), март 2006 г.

Рис. 11. Доля населения, обращавшегося за медицинской помощью Вызовы, которые мы рассмотрели, существуют и будут существовать дальше. Однако следует отметить, что продолжающийся экономический рост формирует совершенно новые вызовы, которые еще только начинают проявляться.

Pages:     | 1 | 2 |    Книги по разным темам