Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 | -- [ Страница 1 ] --

Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной

терапии 13 2.2. Современные представления о лечебном эффекте мануальной тен рапии 14 2.2.1. Барьерные функции двигательной системы 14 Мышцы 16 Суставы 18 Фасции и связки 20 Кожа 21 Глава 3. Организация движения 22 Глава 4. Общая характеристика функциональной патологии локомоторн ной системы 28 4.1. Двигательный стереотип. Понятие 29 4.2. Методические указания по методике исследования двигательного стереотипа '. 33 4.2.1. Выявление функциональной патологии уровня А 33 Методика исследования 34 Повышение функциональной активности мышц Ч укорочение 35 Снижение функциональной активности мышц Ч вялость 36 Гипермобильность 37 4.2.2. Выявление функциональной патологии уровня В (уровня синергии и двигательных штампов) 39 Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника Оценка движений грудного отдела позвоночника Оценка движений головы и шеи Оценка сложных движений Ходьба 4.2.3. Выявление функциональной патологии уровня С (уровня пространн ственного поля) 4.3. Патология двигательного стереотипа 4.3.1. Генерализованные дискоординаторные синдромы 4.3.2. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы Верхний перекрестный синдром Нижний перекрестный синдром Этажный синдром 4.4. Стереотип дыхания Глава 5. Функциональная анатомия позвоночника (совместно с Михайлон вым М.К., Гайнутдиновым А.Р.) Глава 6. Диагностические приемы мануальной терапии (совместно с Гайн нутдиновым А.Р., Михайловым М.К.) 6.1. Пальпация 6.2. Растяжение 6.3. Исследование суставов Повышение квалификации массажистов - 4 Мануальная медицина 6.4. Толчковая пальпация суставов 6.5. Общеклиническое обследование 6.6. Неврологическое исследование 6.7. Ортопедическое исследование 6.8. Рентгенологическое исследование 6.9. Взвешивание двумя весами 6.10. Электромиография 6.11. Миотонометрия 6.12. Альгезиометрия Глава 7. Терапевтические приемы (совместно с Гайнутдиновым А.Р.) 7.1. Позиционная мобилизация 7.2. Ритмическая мобилизация 7.3. Постизометрическая релаксация 7.4. Постреципрокная релаксация 7.5. Растяжение 7.6. Прессура 7.7. Фасциотомия 7.8. Толчковая мобилизация (манипуляция) Глава 8. Боль 8.1. Структура болевого синдрома аппарата движения 8.1.1. Мышечная боль 8.1.2. Суставная боль 8.1.3. Фасциально-связочная боль 8.1.4. Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) Ч дефект построения и исполнения движения 8.1.5. Дискогенная боль 8.1.6. Кожные гипералгетические зоны 8.2. Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли.... 8.2.1. Механизмы нерефлекторного взаимодействия 8.2.2. Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли 8.3. Триггерные феномены в медицине Глава 9. Клинические аспекты миофасциальной боли (совместно с Гайн нутдиновым А.Р.) 9.1. Клинические проявления миофасциальныхтриггерных пунктов.... 9.2. Диагностика 9.3. Общие принципы лечения миофасциальной боли 9.3.1. Постизометрическая релаксация 9.3.2. Постреципрокная релаксация 9.3.3. Растяжение и протяжение 9.3.4. Прессура или миотерапия 9.3.5. Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) 9.3.6. Постизотоническая релаксация 9.3.7. Миофасциальная пунктура и миофасциотомия 9.3.8. Сочетание акупунктуры и релаксационных методик 9.3.9. Психотерапия 9.4. Методика релаксации, ауторелаксации и акупунктуры Мимические мышцы Мышцы головы Мышцы шеи Мышцы плечевого пояса и верхней конечности Мышцы туловища Мышцы нижней конечности и таза Повышение квалификации массажистов - Оглавление ЧАСТЬ Глава 10. Шейный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.).. 10.1. Краниовертебральный переход (0-С^ С^С,,) 10.1.1. Функциональная анатомия 10.1.2. Рентгеноанатомия 10.1.3. Клинические проявления функциональной патологии 10.1.4. Механизмы возникновения 10.1.5. Мануальная диагностика. Общая техника 10.1.6. Мануальная диагностика. Специальная техника 10.1.7. Лечение. Общая техника 10.1.8. Лечение. Специальная техника Толчковая мобилизация (манипуляция) 10.1.9. Самостоятельная мобилизация 10.2. Позвоночные двигательные сегменты С3-С7 10.2.1. Функциональная анатомия 10.2.2. Рентгеноанатомия 10.2.3. Клинические проявления функциональной патологии 10.2.4. Диагностика 10.2.5. Лечение. Общая техника 10.2.6. Лечение. Специальная техника 10.2.7. Самостоятельная мобилизация Глава 11. Грудной отдел позвоночника и грудной клетки (совместно с Михайловым М.К., Гайнутдиновъш А.Р.) 11.1. Функциональная анатомия грудной клетки 11.2. Рентгеноанатомия 11.3. Клинические проявления функциональной патологии 11.4. Диагностика 11.5. Лечение. Общая техника 11.6. Лечение. Специальная техника 11.7. Терапевтические приемы на ребрах Общие виды технических приемов на ребрах Специальная техника 11.8. Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер Глава 12. Поясничный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.) 12.1. Функциональная анатомия 12.2. Рентгеноанатомия Дегенеративно-дистрофические поражения 12.3. Клинические проявления функциональной патологии Жалобы больных 12.4. Диагностика Общие приемы Специальные приемы 12.5. Лечение. Общая техника 12.6. Лечение. Специальная техника 12.7. Самостоятельная мобилизация Глава 13. Пояснично-крестцовый переход и таз (совместно с Михайлон вым М.К.) 13.1. Функциональная анатомия 13.2. Рентгеноанатомия "3.3. Клинические проявления функциональной патологии КОСОЙ таз Повышение квалификации массажистов - 6 Мануальная медицина Скрученный, косо-скрученный таз Блокады крестцово-подвздошного сустава Связочная боль Кокцигодиния (синдром тазового дна) 13.4. Диагностика 13.4.1. Общие приемы 13.4.2. Специальные диагностические приемы 13.5. Лечение 13.6. Самостоятельная мобилизация таза Глава 14. Периферические суставы (совместно с Гайнутдиновым А.Р., Мин хайловым М.К.) 14.1. Плечевой сустав 14.1.1. Функциональная анатомия 14.1.2. Рентгеноанатомия 14.1.3. Ключично-акромиальныи и грудино-ключичный суставы 14.1.4. Клинические проявления функциональной патологии плечевого, ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов 14.1.5. Диагностика 14.1.6. Лечение. Общая техника 14.1.7. Лечение. Специальная техника 14.2. Локтевой сустав 14.2.1. Функциональная анатомия 14.2.2. Рентгеноанатомия 14.2.3. Клиника функциональной патологии 14.2.4. Диагностика... 14.2.5. Лечение. Общая техника 14.2.6. Лечение. Специальная техника 14.3. Кисть \.... 14.3.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 14.3.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.3.3. Диагностика 14.3.4. Лечение 14.4. Тазобедренный сустав 14.4.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 14.4.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.4.3. Диагностика 14.4.4. Лечение 14.5. Коленный сустав 14.5.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 14.5.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.5.3. Диагностика 14.5.4. Лечение. Общая техника 14.5.5. Лечение. Специальная техника 14.6. Тибио-фибулярный сустав 14.6.1. Функциональная анатомия 14.6.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.6.3. Диагностика 14.6.4. Лечение 14.7. Стопа 14.7.1. Функциональная анатомия 14.7.2. Рентгеноанатомия Повышение квалификации массажистов - Оглавление 14.7.3. Клинические проявления функциональной патологии 14.7.4. Диагностика 14.7.5. Лечение 14.8. Височно-нижнечелюстной сустав 14.8.1. Функциональная анатомия 14.8.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.8.3. Диагностика 14.8.4. Лечение. Общая техника 14.8.5. Лечение. Специальная техника - Глава 15. Перестройка нарушенного динамического стереотипа 15.1. Оценка стереотипов движения 15.2. Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа. 15.3. Общие принципы коррекции патологического двигательного стен реотипа Методика активации отдельных мышц при их вялости 15.4. Методика сенсомоторной активации Глава 16. Алгоритм применения мануальной терапии... Диагностическая часть.Х Терапевтическая часть Глава 17. Осложнения мануальной терапии Мышечная система Фасциально-связочные структуры Позвоночник Глава 18. Мануальная терапия в различных областях медицины (совместно с Гайнутдиновым А.Р.) 18.1. Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов и поражений нервной системы 419 N 18.1.1. Компрессионные синдромы 18.1.2. Рефлекторные синдромы Мышечно-тонические синдромы Нейродистрофические синдромы Нейроваскулярные синдромы 18.1.3. Миоадаптивные синдромы 18.1.4. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника 18.2. Боль в спине 18.3. Невропатология 18.3.1. Головная боль напряжения 18.3.2. Контрактура мимической мускулатуры 18.3.3. Спастическая кривошея 18.3.4. Болезненная сирингомиелия 18.4. Туннельные нейропатии 18.4.1. Передней лестничной мышцы синдром 18.4.2. Межлестничная плексопатия 18.4.3. Гиперабдукционный синдром 18.4.4. Нейропатия большого затылочного нерва 18.4.5. Пронаторный синдром 18.4.6. Запястного канала синдром 18.4.7. Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром 18.4.8. Грушевидной мышцы синдром 18.4.9. Нейропатия срамного нерва 18.4.10. Нейропатия запирательного нерва Повышение квалификации массажистов - 8 Мануальная медицина 18.4.11. Нейропатия малоберцового нерва 18.4.12. Мортоновская невралгия 18.4.13. Языкоглоточного нерва синдром 18.5. Кардиология 18.5.1. Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром 18.5.2. Титца синдром 18.5.3. Болезнь Бехтерева 18.6. Пульмонология. 18.7. Отоларингология 18.7.1. Головокружения 18.7.2. Цервикальная тугоухость 18.7.3. Функциональная дисфония 18.8. Психиатрия. Истерический клубок 18.9. Гастроэнтерология. Абдоменалгия 18.9.1. Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром 18.9.2. Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром 18.9.3. Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром 18.10. Тазового дна (кокцигодинии) синдром 18.11. Акушерство. Невынашивание беременности 18.12. Ортопедия. Пяточные шпоры 18.13. Приводящей плечо контрактуры синдром 18.14. Эпикондилез 18.15. Лопаточно-реберный синдром 18.16. Офтальмология. Миопия 18.17. Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.. Глава 19. Оборудование кабинета врача. Гигиена поз и движений специн алиста 19.1. Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста. 19.2. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических ситуаций 19.3. Руки врача Приказ №365 от 10.12.97 г. МЗ РФ "О.введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских спен циальностей" Литература Повышение квалификации массажистов - От автора Эта книга названа "Мануальная мен многочисленных публикаций, брошюр, дицина". Предыдущую книгу читатель переводных литературных источников знает как "Мануальная терапия". Изн должно было бы восполнить информан менение названия считаю оправданным ционный пробел, но этого не произон по следующим причинам. Во-первых,в шло. Отечественные публикации по ман России существует Ассоциация мануальн нуальной терапии отражают достижения ной медицины (РАММ), во-вторых, ман авторов в лечении остеохондроза позвон нуальная терапия является частью ман ночника или же иллюстрируют лечебн нуальной медицины, включающей не ные возможности частных методик, что, только лечебные возможности методин конечно же, затрудняет использование ки, но и мануальную диагностику пан их в качестве учебного пособия.Обилие тологии локомоторного аппарата, оценн иллюстративного материала без систен ку двигательного стереотипа, его нарун матического изложения теории мануальн шений и коррекцию. В третьих, эта книн ной терапии создает иллюзию легкости га существенно переработана: измеена технических приемов.

схема изложения некоторых глав перн Все это побудило автора взяться за вой части, включены раздел "Фиброми- составление и переиздание этого рукон алгический синдром" в главу 8 и глава 19 водства. Основная трудность, которую "Оборудование кабинета врача. Гигиен пришлось преодолеть, заключалась в на поз и движений специалиста", расн том, что доминирующая в нашей стран ширен список использованной литеран не концепция первичного структурного туры. Кроме того, в настоящее время в поражения позвоночника вошла в прон зарубежной литературе более корректн тиворечие с представлениями о перн ным считается название специальности вичности функциональной патологии как "Мануальная медицина", не исклюн позвоночника. Прежде всего, это касан чая использования старого названия лось роли остеохондроза позвоночника "Мануальная терапия". в общей структуре "боли спины". Струкн турно-нозологический принцип, предн Мануальная медицина, вобравшая в полагающий первичное дистрофическое себя достижения неврологии, ортопен поражение диска ответственным за бон дии, нейрофизиологии, стала привлекан лезненные проявления опорно-двиган тельной для многих медицинских спен тельного аппарата, привел к созданию циальностей благодаря своим практин классификаций, часто противоречивых и ческим результатам.Как известно,заклюн трудных для практического применения.

чается он в быстром восстановлении объема движений в суставах, исчезнон В этой книге основополагающая идея вении их болезненности, расслаблении патологии опорно-двигательного аппан мышц, улучшении осанки и др. Все это рата, в том числе позвоночника, заклюн создало некий ореол всемогущества и чается в признании первичной роли таинственности рукодействия, появин функциональных расстройств, следствин лись "специалисты бесконтактного" ем которых являются патологические массажа, экстрасенсорного диагноза, лен структурные перестройки различных чения и пр. В то же время, расширение звеньев кинематической цепи. В этом показаний к мануальной терапии,увлен отношении остеохондроз позвоночника чение примитивной ударной техникой рассматривается как саногенетический привело к многочисленным осложненин процесс, следующий за этапом функцин ям, послужившем настороженному отн ональных изменений и выключающий ношению к мануальной терапии среди позвоночно-двигательный сегмент из нейрохирургов и ортопедов. Появление движения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ЧАСТЬ Глава История мануальной терапии Имя первого специалиста по мануальн Впрочем, хождение по спине практикон ной терапии неизвестно. Но вероятно, валось у многих народов, были весьма что он был охотником. Травмы, ушин популярны хождения малолетних сынон бы, вывихи во время охоты, естественн вей по спине уставшего за день отца.

но, вынуждали к применению каких- Такая лечебная процедура проводилась либо лечебных мер. Иммобилизация, часто в бане, повествование о которой перевязки, тепло, отвары трав традицин мы встречаем у А.С.Пушкина в его прон онно применяются в народной медицин изведении "Путешествие в Арзрум" во не. Первоначально рукодействия содерн время похода 1829 года, где он вспомин жали в себе элементы хирургии, что сон нает тифлисские горячие бани и лечен провождалось накоплением сведений по ние, проведенное банщиком Гассаном, анатомии, функции суставов и внутренн который "начал ломать мне члены, вын них органов. Естественно, не все пон тягивать суставы, бить меня сильно кун вреждения опорно-двигательного аппан лаком". Здесь же упоминается, что "азин рата лечились с помощью ножа и лен атские банщики приводят иногда в восн карственных средств. Ручные пособия торг, вспрыгивают вам на плечи, скольн при вывихах, растяжениях, перетружи- зят ногами по бедрам и пляшут по спин ваниях положили начало новой специн не вприсядку". Гиляровский в книге альности Ч костоправному делу. Счин "Москва и москвичи" приводит описан тать эту специальность особенностью ние лечебного процесса в бане, когда какой-либо страны, разумеется, основан занедюжившего клали на порог двери, ний нет. Однако, накопление сведений а бабка-костоправка через горячий вен по анатомии и физиологии опорно-двин ник постукивала обушком топора по гательного аппарата, их систематизация спине. Таких сведений в художественн проводились преимущественно на Зан ной литературе можно найти немало.

паде. Это свидетельство того, что в народе приемы традиционной медицины перен Сведения о ручных пособиях при давались из поколения в поколение, травмах опорно-двигательного аппаран творчески перерабатывались, способн та содержатся в многочисленных литен ствуя становлению лекаря-костоправа.

ратурных источниках древнего мира.

К сожалению, до нас в виде отдельного Гиппократу они были известны как эфн руководства опыт народных целителей фективный метод лечения болезней пон не дошел. Зачастую представители офин звоночника (рахитерапия);

некоторые циальной медицины притесняли народн технические приемы были весьма орин ных лекарей, способствуя разделению гинальны: два помощника растягивали медицины для имущих и неимущих лежащего пациента, привязав его за руки слоев населения. По-видимому, это и ноги, а третий (может быть, главный справедливо не только по отношению специалист) ходил по спине больного.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il История мануальной терапии образование для обеих школ было нен к костоправному делу, впоследствии обязательным, подготовка врачевателей превратившемуся в мануальную медин в разных центрах проводилась за срок цину, но и к другим разновидностям нан от нескольких дней и недель (хиропракн родной медицины: траволечению (фин тики) до нескольких лет (остеопаты).

тотерапии), заговорам (психотерапии), В настоящее время, несмотря на налин баням (бальнеотерапии, массажу). Есн чие международной федерации мануальн тественно, на фоне неоспоримых успен ной медицины (FIMM), организованной хов хирургии, фармакотерапии, физион совместными усилиями обоих направн логических и других наук методы нан лений в 1965 году в Лондоне, в мире родной медицины вызывали у ученых существуют многочисленные хиропракти не только недоверие, но и неприязнь, ческие и остеопатические центры (США, что явилось усугубляющим фактором Англия).

между теоретическими достижениями Специалистами проведено несколько официальной и практическими резульн конгрессов, которые проводятся через татами народной медицины.

каждые три года. Издается журнал Ма Новый этап развития мануальной тен nuelle Medizin, штаб-квартира которого рапии относится к концу XIX века. Прон находится в ФРГ.

изошло выделение двух специальностей История мануальной терапии в Росн в этой области на основании техничесн сии несколько отличается от развития ких отличий и некоторых теоретичесн названных школ в мире. Здесь не было ких предпосылок: остеопаты и хирон противопоставления народной медицин практики. Хотя в патологии внутренних ны, в том числе, костоправного дела органов оба направления основную роль официальной медицине. Не было тех отводили поражению позвоночника и шумных судебных процессов, которын его связи со многими органами, отлин ми богата история хиропрактики. Кос чия в практическом отношении имели топравное дело включало в себя элеменн принципиальный характер. Хиропракн ты массажа, в том числе точечного, расн тики (основатель D.D.Palmer) отличан тяжек, ударов, прогреваний и заклинан лись быстротой выполнения манипулян ний. Пользовались костоправными прин ций, грубой контактной, в том числе, ударной техникой и немалым колтгче- емами народные умельцы в провинцин ях огромной империи, куда достижения ством осложнений. Часто эту технику официальной медицины доходили с трун называют методикой коротких рычагов.

дом. Отсутствие необходимости в дорон В ряде случаев лечебный эффект окан гостоящих лекарственных препаратах, зывался поразительным, и ошеломленн доступность и достаточная эффективн ные пациенты убегали, забыв костыли.

ность при многих заболеваниях опорн Подобный эпизод описан финским пин но-двигательного аппарата являются сателем Марти Ларни в известном прон причиной существования этой истинно изведении "Четвертый позвонок".

народной отрасли медицины. К сожан Напротив, остеопаты (основателем лению, в виде какого-либо официальн считается Andrew Still) пользовались так ного направления костоправное дело не называемой техникой длинных рычагов, оформилось. Единичные энтузиасты т.е. воздействие на позвоночник оказын практики в разных регионах страны в вали опосредованно через конечности разные периоды времени пользовались пациента. В отличие от хиропрактиков, достаточной известностью, чем еще дон остеопаты пользовались достижениями статочно давно привлекали внимание официальной медицины, достигли знан общественности, лишь позже Ч орган чительных высот в диагностике, хотя нов здравоохранения.

они и уступали хиропрактикам в техн ническом отношении. На начальных В 1989 г. состоялся первый Всесоюзн этапах своего развития медицинское ный симпозиум по мануальной терапии Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12 Мануальная медицина (г. Москва);

в исполнение его решений является профессор Я.Ю.Попелянский со в 1990 году была организована Всесоюзн своими многочисленными учениками.

ная Ассоциация мануальной медицины В последующем эти представления прин (ВАММ), впоследствии Российская Фен менительно к мануальной терапии перен деративная Ассоциация мануальной мен смотрены: объектом мануальной терапии дицины, имеющая многочисленные рен являются не структурные изменения, а гиональные отделения. Теоретической функциональные перестройки в деян основой первого этапа развития мануальн тельности локомоторной системы (Ива ной терапии в стране является концепн ничев Г.А., 1990;

Лиев А.А., 1995).

ция первичного структурного поражения Почетным президентом ВАММ изн позвоночника (остеохондроз), основопон бран профессор K.Lewit за выдающийн ложником и продолжателем фундаменн ся вклад в развитие мануальной медин тальных исследований в этом направлении цины в мире, становление ее в России.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Механизмы мануальной терапии Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии Современные представления о лечебном эффекте мануальной терапии Барьерные функции двигательной системы Мышцы Суставы Фасции и связки Кожа сформулированная J.Palmer в 30-е годы 2.1. Эволюция взглядов нашего столетия. Основу патологичесн на механизмы мануальной ких изменений автор усматривает в подн терапии вывихах (саблюксациях) суставов, в том числе позвоночных с последующими Самые первые обобщения в этой часн сдавлениями топографически соответстн ти нам неизвестны. Можно предполон вующих нервов, сосудов, мышц. Вправн жить, как это сейчас бытует в народной ление вывихов восстанавливало первон медицине, патологические изменения и начальные анатомические соотношен лечебный эффект связывались с перен ния, что сопровождалось исчезновенин мещениями, скольжением и натяженин ем боли, восстановлением объема двин ем тканей частей человеческого тела, в жений.

том числе внутренних органов. Дело врачевателя, таким образом, сводилось Механистичность теории очевидна.

к "репозиции" и возврату смещенного Прежде всего, с точки зрения ортопен органа на соответствующее место. Эти дии, настоящих вывихов в ситуациях, примитивные представления живучи и описываемых J.Palmer, нет. Они не обн сейчас в медицинской среде, когда утн наруживались рентгенологически как до верждается, что путем манипуляций удан манипуляции, так и после нее. Во-втон лось вправить пять или шесть выпавн рых, мышечная болезненность, формин ших дисков позвоночника. Почему-то рование патологических двигательных "специалисту" не хочется вспоминать, комплексов, повторяемость "подвывин что внутридисковое давление равно хов" не могли быть объяснимы этой теон 5-6 атмосферам (благодаря высокому рией.

внутридисковому давлению и обеспечин Следует сказать, что в видоизмененн вается амортизационная функция позвон ном варианте эти представления сущен ночника), и наружными приемами ручн ствуют и в настоящее время. Они часто ного воздействия "вправить" выпавший используются в популярной литературе диск (грыжу) с точки зрения биомехан ввиду удобства объяснения звукового ники невозможно. феномена, сопровождающего манипулян цию, и быстроты наступления лечебнон У хиропрактиков наиболее последован го эффекта.

тельно обоснована теория "подвывихов", Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 14 Мануальная медицина Остеопатическое направление отводит блокад суставов признается не решаюн основное место в патогенезе рефлекторн щей. Иначе говоря, первичной дисфункн ным механизмам, вызывающим "остеон ции нейромоторного аппарата двиган патическое повреждение" (!?), проявн тельной системы отводится главенстн ляющееся спазмом и вторичными огран вующее место.

ничениями суставной подвижности. Из- С этой точки зрения нейромоторная за мышечных спазмов устанавливаются система как активная структура опрен нарушения гемодинамики, прежде всен деляет как патогенез, так и саногенез го венозной, что усугубляет имеющиен функций пассивных элементов двиган ся патологические изменения за счет тельного аппарата. К активным струкн отека. Вовлечение в патологический турам, как известно, относятся мышцы, процесс невральных элементов допусн связки, фасции, имеющие способность кается за счет туннельного механизма. к сокращению (контрактильность). Пасн Эти основные представления двух нан сивные структуры: суставы, суставные правлений мануальной терапии длительн хрящи, межпозвонковые диски, надн ное время не учитывались официальной костница. В свою очередь, патологичесн медициной, что служило препятствием кие изменения в пассивных тканях спон в понимании механизмов развития лен собны вызвать вторичные изменения чебного эффекта и использовании его в активных элементов. В широком смысн практической деятельности дипломирон ле слова цель мануальной терапии зан ванных врачей. ключается в оказании лечебного эффекн та на оба эти элемента и прерывание патологических связей между ними с 2.2. Современные восстановлением нормальных (функцин представления о лечебном ональных) отношений. Здесь в общем эффекте мануальной виде укажем на основные патологичесн терапии кие изменения в активных и пассивных элементах, являющиеся объектом манун альной терапии.

2.2.1. Барьерные функции Мышечная ткань Ч миофасцикуляр двигательной системы ный алгический гипертонус (миогенный Очевидно, что современная трактовн триггер), патологическое укорочение ка лечебного эффекта МТ базируется на мышцы, изменения координационных достижениях клинической вертеброло- отношений.

гии, ортопедии, неврологии и нейрофин Фасции Ч локальное болезненное зиологии. В наиболее общем виде нон укорочение (фасциальный триггер).

вую концепцию можно назвать теорией Связки Ч патологическое укорочение обратимых двигательных расстройств.

(лигаментный триггер).

В основу этих представлений положена Надкостница Ч периостальный тригн так называемая теория функциональных гер.

расстройств двигательной системы, сфорн Суставы Ч функциональные, т.е. обн мулированная и обоснованная сильной ратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit). \f школой чешских и немецких исследован Кожа Ч участки укорочения.

телей (Wolf J., 1946;

Lewit К., Janda V., Анализ механизмов действия мануальн Wolff G.D., 1968).

ной терапии будет проведен позже, здесь Современная концепция учитывает же укажем на ее методы, избирательно механизмы мышечной контрактильнос- применяемые к перечисленным патон ти и болезненности, а также фасциаль- логическим изменениям для их устран но-связочных феноменов в формирован нения.

нии обратимых двигательных расстройств, Мышцы Ч растяжение (протяжение), где роль так называемых функциональных различные виды релаксаций, массаж.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Механизмы мануальной терапии Рис. 2.1. Схема барьерных функций по Terrier: АБ Ч анатомический барьер;

ФБ функциональный барьер;

ПБ Ч патологический барьер.

локальное давление (миотерапия по D.Siн Здесь мы подошли к понятию барьерн mons). ных свойств любой системы. Впервые эта Фасции Ч растяжение (протяжение), точка зрения сформулирована J.C.Terrier локальное давление. (1968) и получила свое развитие в рабон Связки Ч растяжение. тах J.Cyriax (1983), KLewit (1985), J.Bas Суставы Ч разрешение функциональн majian (1993) (рис. 2.1).

ной блокады мобилизацией и манипун Нами это понятие представлено в виде ляцией. круговой диаграммы, что упрощает пон Межпозвонковые диски Ч тракция. нимание основной идеи диагностики и Надкостница Ч локальное давление. лечения функциональной патологии лон Кожа Ч растяжение. комоторной системы (рис. 2.2).

Как объяснить возможность применен На этом графике внутренний круг озн ния однородных лечебных приемов при начает нормальные физиологические патологических состояниях разных ткан границы активных движений, условно ней? У читателя может сложиться нен названный активным барьером (АБ), сон верное представление, что сам вид лен вершаемых суставом, мышцей, связкой, чебного приема "подбирает" под себя фасцией в любом направлении. Этот различные заболевания опорно-двиган объем обусловлен внутренними физион тельного аппарата. Дело заключается в логическими возможностями системы.

особенностях реагирования тканей в Объем пассивных движений под дейстн ответ на внешнее усилие, направленное вием внешнего усилия в тех же струкн на изменение частей какой-то системы турах и в тех же направлениях опреден по отношению друг к другу, которое мон лен средним кругом с внешней границей жет быть растягивающим, либо сжиман УБ (упругий упор) и наружным кругом ющим, скручивающим и комбинированн с внешней границей ЖБ (жесткий упор).

ным. Выход за границы внешнего круга ЖБ Рис. 2.2. Барьерная функция тканей: АБ Ч барьер активных движений (объем 1] УБ Ч упругий барьер (объем 1+2);

ЖБ Ч жесткий барьер (объем 1+2+3).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 16 Мануальная медицина движений в избранном направлении сон означает разрушение элемента локомон провождается ощущением третьего бан торного аппарата (сустава, мышцы, связн рьера Ч жесткого упора ЖБ и характен ки и др.).

ризует достижение границы, выход за ее Таким образом, объем пассивных двин пределы сопровождается разрушением жений в каком-нибудь направлении опн (перелом, разрыв). Разница между барьен ределяется суммой отрезков 2+3. Естен рами УБ и ЖБ составляет резерв движен ственно, этот объем выходит за гранин ния (РД) любого элемента локомоторной цы объема активных движений, но меньн системы. Чем больше резерв движения, ше объема патологической границы двин тем лучше биомеханические свойства этой жения, определяемого жестким упором системы в целом. Нахождение резерва ЖБ. Определяется это анатомическими движения составляет суть диагностики в границами системы.

мануальной терапии. Соответственно, Самое интересное понятие в этой диан нормализация барьерных функций, восн грамме Ч упругий барьер УБ, опреден становление резерва движения системы ляемый как пальпаторный феномен, является ее целью. В конечном итоге в недоступный инструментальной объекн результате лечебных приемов восстанавн тивизации. Но это объективная реальн ливается нормальный динамический стен ность, выявляемая в любом звене двин реотип движений.

гательной системы, особенно демонн Суть так называемой функциональной стративно в суставе. Физиологический патологии (в самом термине заключено смысл упругого барьера заключается в известное противоречие) или обратимой обеспечении тормозных функций, в зан патологии заключается в уменьшении щите от чрезмерного усилия, способного объема как активных, так и пассивных разрушить звено цепи или всю цепь.

движений в такой мере, ограничиваюн Осуществляется эта функция не только щего резерв движения.

упругостью и эластичностью тканей, принимающих на себя внешнюю нагрузн Более подробно это предстоит расн ку, инерционные и другие силы, но и смотреть на примере патологии отдельн активной ролью в обеспечении проприо- ных слагаемых двигательной системы.

цептивного потока, необходимого для Мышцы нормальных координационных отношен Наиболее массивный и важный элен ний в пограничных областях движения.

мент локомоторной системы Ч скелетн Таким образом, пассивная граница ная мускулатура может находиться в движения представляется как двухфазн четырех разных состояниях. Это норма, ный подвижный процесс, смысл котон контрактура, вялость, локальный мио рого заключается в формировании осн фасцикулярный гипертонус (МФГ) таточной деформации системы, выстун мышцы (болезненное мышечное уплотн пающей в виде буфера для смягчения нение).

завершения движения, т.е. как пассивн ного тормоза или резерва движения. Исследование нормальной мышцы Сущность барьера демонстрируется на заключается в оценке силы, тонуса, трон этой же диаграмме (рис. 2.2). фики и объема движений в суставе при Возможный объем какого-то активнон участии одной мышцы или группы го движения "до упора" характеризует мышц. Эти приемы хорошо известны в первый барьер активных движений, он классической невропатологии, описание соответствует АБ. Продолжение этого их не входит в нашу задачу. Наша цель Ч движения внешним усилием до упругого оценка линейных ее характеристик.

упора системы (сустава, мышцы, фасции) Ясно, что эта ее функция не является будет характеризовать достижение второго самостоятельной, она нам необходима барьера Ч упругого барьера УБ. Дальн для характеристики резерва пространн нейшее увеличение усилия пассивных ственных изменений мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Механизмы мануальной терапии Рис. 2.3. Барьеры мышц: а Ч нормальная мышца;

б Ч активная контрактура;

в Ч пассивная контрактура;

г Ч мышца с локальным гипертонусом;

д Ч вялая (гипотонич ная) мышца;

1 Чобъем активного барьера;

1+2 Чобъем упругого барьера;

1+2+3 Ч эбъем жесткого барьера.

При активной (функциональной) конн, Волевое сокращение мышцы харакн трактуре мышцы объемы активного и теризуется ее укорочением (концентрин пассивного удлинений, естественно, ческое сокращение), волевое расслаблен уменьшены. Причем ограничения обън ние Ч удлинением ее. Поскольку пасн емов пропорциональны, т.е. существун сивное сжатие мышцы не носит патон ет уменьшенный резерв движения, сон логического характера, нас интересует ответствующий уменьшенному объему возможность растяжения мышцы до активных движений!АБ (рис. 2.36)1 Это упругого и жесткого барьеров. Она опн состояние встречается в норме у людей ределяется дополнительным растяженин с тренированной мускулатурой с повын ем ?гышцы за счет переразгибания в сусн шенным исходным тонусом мышц.

таве или деформацией мышцы в виде Фибротически перерожденная мышца зигзага (протяжение) и др. В норме этот характеризуется уменьшением в одинакон резерв всегда должен определяться в вой степени объемов активного и пассивн : ;

*ле дополнительного удлинения мышн ного растяжения, причем резко огранин цы на 5-10%.

чивается резерв движения р>ис. 2.3в). Контрактура мышцы может быть следн Локальный миофасцикулярный гиперн ствием реализации контрактильности, тонус существенно ограничивает функн т.е. результата активного сокращения, циональные характеристики скелетных а также вследствие склерозирования мышц (патогенезу их будет посвящен (фибротизации) путем пассивного ее специальный раздел). Формируются укорочения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 18 Мануальная медицина суставных функций. Речь идет не о морн локальные гипертонусы в различных фологических изменениях суставов, зан участках скелетных мышц, обладают ведомо ограничивающих их функцион местной болезненностью различной нальные возможности.

степени, усиление которой происходит Так называемая функциональная пан при растяжении мышцы. Патофизиолон тология сустава как основное понятие в гическая направленность изменений при мануальной медицине характеризуется МФГ похожа на изменение при укорочен рядом клинических особенностей. Осн ниях с одной существенной оговоркой.

новой ограничения объема движений в МФГ вызывает укорочение лишь огранин суставе и резерва (по другому это носит ченной части мышцы, растягивая соседн название "игры суставов") являются ние "здоровые" участки в такой мере, что многообразные явления: структурные длина мышцы в сравнении с укорочен изменения в суставе и периартикуляр \ ной мышцей может и не меняться.

ных тканях, спазмы околосуставных Особенность реакции мышцы с МФГ мышц и пр. Особое место в этом ряду (рис. 2.3г) характеризуется нормальной занимают так называемые функциональн границей ЖБ, уменьшением объема акн ные блокады суставов.

тивных движений, причем граница упрун Демонстрация барьерных функций гого барьера сдвигается в сторону жестн наиболее иллюстративна на примере кого барьера ЖБ, что также характеризу суставов. Объем активных движений -_ ет уменьшение резерва движения^ Осон определяется состоянием мышц, осун бенность ситуации заключается в усилен ществляющих движение в каком-нибудь нии напряжения мышцы после достижен направлении. Объем пассивных движен ния активного объема движений при исн ний определяется состоянием связок, следовании пассивных границ. Происхон суставных поверхностей и других элен дит это вследствие активации проприоре ментов сустава, которые мы называем цепторов на стыке МФГ и нормальной пассивными тканями. Упругий упор, мышцы. Резерв же движения ограничин определяемый при пассивном увеличен вается сравнительно негрубо, у нии объема движения в суставе, опрен Клинически вялая (гипотоничная, деляется состоянием этих тканей и явн гипермобильная) мышца характеризуетн ляется основной характеристикой сусн ся своеобразным комплексом осязательн тава. Иначе ее еще называют моделью ных ощущений тестоватости, сниженин сустава (Cyriax J., 1977). Дополнительн ем упругости при пальпации, повышенн ное увеличение пассивного напряжения ной растяжимостью и, естественно, увен в определенном направлении позволян личением объема движений в соответн ет добиться анатомического барьера сусн ствующем суставе.

тава, т.е. жесткого барьера (рис. 2.4). Этот Схематически это выглядит следуюн дополнительный объем движений назын щим образом (рис. 2.3d).

вается игрой сустава, т.е. резерв движен Резерв движения в этом случае резко ния. Функциональный смысл игры сусн ограничен, и ощущение барьера осязан тава заключается в обеспечении защитн тельно напоминает рубцовую контракн ных Ч тормозных Ч функций. В анан туру мышцы. Понятно, что длина мышн лизе этих положений мы подошли к тем цы, т.е. границы жесткого барьера ЖБ феноменам, которые в норме и при так при вялой и укороченной мышцах явн называемой обратимой патологии сусн ляются отличительной чертой двух разн тавов играют решающую роль. Выяснен ных патологических состояний.

но, что в обеспечении конгруэнтности суставных поверхностей особое место отн Суставы водится особым выростам синовиальной оболочки, получившим название менис В структуре нарушений двигательной KOHflpB\(Wolf J., 1946, 1975). Оказалось, системы важную роль играют расстройства Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 20 Мануальная медицина Рис. 2.6. Барьерные функции фасции (связки): I Ч нормальная фасция (связка);

II Ч укороченная фасция (связка);

III Ч растянутая фасция (связка);

а, б, в Ч направления растяжения фасции (связки).

медленно, чем в поперечно-полосатой Фасции и связки мускулатуре. В результате изолированн К сожалению, физиологическое знан ного сокращения фасций и связок мен чение фасций в кинематике по новому няется положение мышц, суставов, что оценивается лишь в настоящее время.

может быть ошибочно оценено как рен Считалось, что они являются пассивным зультат деятельности мышц. В практин субстратом движения, удерживающим ческом отношении это значит, что в мышцы и связки в анатомических гранин активной стабилизации аппарата движен цах и выполняющих роль амортизаторов.

ния одновременно участвуют мышцы, Активная роль фасций и связок вын фасции и связки.

ражается в реализации контрактильнос Выделение активной составляющей в ти. Только весь сократительный процесс структуре объема движения представляет (укорочение) совершается гораздо более собой неразрешимую задачу вследствие Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Механизмы мануальной терапии Рис. 2.7. Барьеры кожи: а, б, в Ч направления растяжения кожи.

сильного влияния мощной поперечнон пальпации, точнее при скользящем кан полосатой мускулатуры/Поэтому на рин сании, эти участки определяются как сунке (рис. 2.6) эта грагоща АБ отсутстн препятствие скольжению пальцев Ч вует. Разница ЖБ и УБ_так же характен "феномен прилипания". Механизмы ризует резерв движенияЛВсе рассужден возникновения этих участков будут расн ния, которые были приведены выше в смотрены позже.

отношении мышц и связок по огранин В практическом же отношении важн чению резерва движения, справедливы но, что "феномен прилипания" являетн и в этом случае, у ся частым диагностическим симптомом, и что устранение кожной гипералгезии Кожа является важным компонентом лечебных Кожа не является принадлежностью приемов так называемой мягкой технин гвигательного аппарата. Однако, рефн ки мануальной терапии.

лекторное взаимодействие кожи и мусн Кожная гипералгетическая зона (КГЗ) кулатуры, выражающееся многообраз- характеризуется сниженной эластичносн :-гы\пт феноменами (дрожание при ох- тью при растяжении. В этом отношен -:

-тении, повышение или понижение нии можно говорить о выявлении бан лышечного тонуса, изменение микроцир- рьера (резерва движения) при исследон хуляшги) позволяет считать эти связи сун вании динамического сопротивления на щественными. В клиническом отношении растяжение.

бояее известны дерматомоторные отно- Пальпаторные ощущения при растян гзекия. хотя диагностическое значение жении в определенном направлении моторно-дермальных отношений не ме- кожи иллюстрируются на рис. 2.7. Как.:

- ажио. Установлено, что над участ- видим, активный барьер, как и при исн вхы мышечного гипертонуса или по со- следовании фасций и связок, не опрен CSZCTBV часто формируются зоны кожной деляется, интервал между УБ и ЖБ расн - ;

г::_7гезии с одновременной пиломо- тянут, что характеризует достаточный - r-:;

i реакцией. При поверхностной резерв движения даже при КГЗ.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Организация движения Нам предстоит познакомиться с осн нам предстоит рассмотреть основные новными теоретическими сведениями морфо-функциональные характеристин об организации и контроле движений.

ки нейромоторной системы периферин В широком смысле слова под нейромо ческой и центральной локализации.

торной системой понимают функцион Структурной единицей спинного мозн нально-структурное единство различных га является сегмент, где сгруппированы уровней нервной системы и мускулан нейроны различного назначения. Задн туры. Отношения центра и периферии ние рога и центральная часть сегмента (в нашем случае моторного аппарата) орн ориентированы на обработку сенсорных ганизованы по типу функциональных сигналов. В нейрофизиологической лин систем (Анохин П.К., 1975). Суть этой тературе их часто обозначают как 1-6 зоны организации заключается в том, что кон Рекседа. Передние рога содержат тела мандный пункт Ч центр Ч имеет нен эфферентных нейронов (7-9 зоны Рекн прерывную информацию о выполнении седа). Отметим, что сенсорных нейрон задания. Это обеспечивается возвратной нов в количественном отношении нан (обратной) афферентацией. Следует много больше, чем эфферентных.

подчеркнуть важность афферентации в Мотонейроны представляют собой деятельности нейромоторной системы обособленную группу нейронов. Наибон на всех уровнях. В деятельности центра лее крупные из них ос-мотонейроны с с помощью афферентных систем строн диаметром аксона 12-22 мкм, скоростью ится афферентная модель будущего двин проведения импульса 70-120 м/с, обесн жения со всеми его временными и прон печивают выполнение произвольных странственными параметрами. При расн сокращений в поперечно-полосатой согласовании параметров идеального, мускулатуре. Потенциал действия, возн афферентного образа движения и реальн никающий в теле нейрона в зоне аксон ного результата центр вносит соответн ного холмика проводится до конечного ствующую поправку в эфферентную пункта Ч нервно-мышечного соединен систему. Следовательно, рассогласован ния (моторной бляшки). Здесь энергия ние на входе в функциональную систен потенциала действия (ПД) расходуется му является условием ее активации.

на высвобождение медиатора (в нервн Следует иметь в виду, что функциональн но-мышечном соединении Ч ацетилхо ная система не является постоянной лин) из пресинаптического окончания, структурой. Она может формироваться переход его на постсинаптическую мемн для достижения близкой цели в малые брану. Затем под влиянием медиатора интервалы времени (часто бытовые явн происходит генерация нового ПД, но ления), а также для решения задач долн уже на базе мышечного субстрата. Возн госрочного, стратегического назначения, никающий ПД передается на соседние к примеру, творчество, образование и участки мышц (скорость проведения ПД др. Естественно, что в этом контексте по мышце 4-6 м/с). Охватившая волна моторика является малой частью систен возбуждения вызывает пространственн мы. Как уже говорилось, в функцион ную перестройку сократительного субн нальной системе периферия и центр страта мышц Ч образование актин-мио представляют собой единство. Сейчас зиновых комплексов, что сопровождается Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Организация движения фазическим (быстрым) сокращением практически не испытывая коррекции поперечно-полосатой мускулатуры.

при прохождении через сегментарный Кроме фазического сокращения, в мусн аппарат. Это позволяет понять, что кулатуре поддерживается постоянный функциональная роль такого типа про сократительный процесс, реализуемый приорецепторов заключается в осущестн особыми мышечными клетками Ч красн влении рефлекса на растяжение. Про ными волокнами, в результате чего подн приорецепторы мышц имеют разную держивается постоянная готовность к морфологию и специализацию. Известн быстрому сокращению. Это состояние ны ядерно-сумчатые и ядерно-цепочные известно как тонус мышцы. В обеспен рецепторы, а также так называемые втон чении тонической активности мышц ричные окончания. Часть из них являн ведущее место принадлежит малым а-мо ется сигнализатором статического усин тонейронам. Существует еще одна групн лия мышцы. Подчеркнем, что для норн па нейронов Ч у-эфференты, возбужн мальной функциональной активности дение которых не сопровождается вин систем построения движения важно сон димым сокращением мышцы, а менян отношение проприоцепции динамичесн ется состояние возбудимости проприо кого и статического характера.

рецептора в результате деформации Кроме мышечных рецепторов важную участка мышцы внутри проприоцепто роль в организации рефлекторной деян ра, т.е. интрафузального мышечного тельности нейромоторного аппарата игн волокна.

рают сухожильные аппараты Гольджи.

Следует подчеркнуть, что деятельн Они включены последовательно (тан ность мотонейронов контролируется в демно) с сухожилием, являются сигнан сложно организованной структуре двин лизатором степени растягивающего усин гательной системы, как в пределах сегн лия, развиваемой силы мышцы, дают мента, так и за счет супраспинальных начало афферентам 1с.

влияний. Определенный Шеррингтоном Импульсация, поступающая по аффен "принцип общего конечного пути" зан рентам 1а, вызывает в сегментах возбужн ключается в конвергенции многих рен дение (активацию) мотонейрона своей гулирующих влияний на мотонейроне.

мышцы и тормозит мотонейроны антан Это значит, что количество афферентн гониста (т.е. осуществляется реципрок ной информации должно испытывать ное торможение). Афференты группы II, значительную обработку во вставочных начинающиеся от вторичных окончаний нейронах и на самом теле мотонейрон веретен, путем полисинаптических влин на, чтобы последний мог воспроизвесн яний возбуждают мотонейроны сгибан ти ПД необходимой интенсивности и телей и тормозят мотонейроны разгин точности.

бателей.

Афферентный поток из мускулатуры Афференты 1о вызывают торможение организован несколькими каналами. мотонейронов собственной мышцы В мышцах различают собственные про- (собственное, т.е. аутогенное торможен гтриорецепторы Ч нервно-мышечные ние) и возбуждение мотонейронов анн зеретена. Они соединены параллельно тагонистов.

основной мышце. При удлинении мыш- Мышечные веретена имеют и эффен _' гни возбуждаются, при ее укорочен рентную иннервацию Ч к ним идут акн нии активация рецептора снимается. соны у-мотонейронов, располагающихн Установлено, что такой вид рецепции ся в передних рогах сегмента. В состоян ". гнечивает центр информацией о сте- нии покоя количество импульсов из вен шеяи растяжения мышцы и динамичес- ретен невелико. При растяжении мышн ХХ".".грузках. Афференты этой группы цы частота импульсации из проприо tlai заканчиваются моносинаптически на рецепторов повышается. У первичных ::'ХХХ "г.гьных клетках передних рогов, окончаний частота импульсации зависит Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 24 Мануальная медицина и временной суммации. С точки зрения от скорости растяжения, у вторичных Ч приложения тормозных влияний на нейн от длины мышцы. Иначе, первичные рон различают пресинаптическое и окончания обеспечивают динамическую постсинаптическое торможение.

составляющую проприорецепции, втон Пресинаптическое торможение осун ричные Ч статическую.

ществляется на входе в нейрон;

в его Активация у-эфферентов приводит к основе лежит деполяризация мембраны повышению чувствительности нервно с уменьшением величины ПД, поступан мышечных веретен, т.е. рецепторов.

ющего к этому нейрону из другого, в Установлено, что афферентация из вен результате чего генерация постсинапти ретен может быть осуществлена не тольн ческого ПД резко угнетается.

ко растяжением, но и активацией у-эфн Постсинаптическое торможение вын ферентов. Это означает, что рефлекторн зывает уменьшение величины ПД нейн ная возбудимость а-мотонейронов зан рона на выходе, т.е. генерация ПД пост висит от состояния возбудимости у-мо синаптической мембраной под влиянин тонейрона через изменение возбудимосн ем тормозных потенциалов затрудняетн ти нервно-мышечного веретена. Покан ся или становится невозможной. В осн зано, что возбуждение а-мотонейронов нове постсинаптического торможения тоже сопровождается активацией у-эфн лежат механизмы гиперполяризации ферентов опять же через изменение про мембраны синапса.

приоцепции: это так называемая а-у ко Классическим примером пресинапти активация. Состояние баланса возбудин ческого торможения является уменьшен мости рефлекторного кольца обеспечин ние сенсорного потока в заднем роге вается супраспинальным контролем чен рез кортикоспинальный и ретикулоспи- спинного мозга, благодаря чему осун ществляется так называемый воротный нальный пути. Реализуются эти влиян контроль. Постсинаптическое торможен ния путем изменения возбудимости как ние, к примеру, представлено возвратн а-, так и у-нейронов.

ным торможением а-мотонейрона, обесн Таким образом, мышечные веретена печиваемого вставочным нейроном Рен реагируют на два взаимодействия: пен шоу. В свою очередь, вставочный нейн риферическое и центральное. Поэтому в естественных условиях проприоцеп- рон активизируется деятельностью осн новного: чем интенсивнее работа а-мон ция из мышц, сухожилий и суставов тонейрона, тем более активен тормоз испытывает сложные взаимоотношения.

ный и тем большее тормозящее влиян Следует учесть, что проприоцепторы ние испытывает мотонейрон. В сегменн суставов, связок оказывают на мотонейн тарном аппарате известен и другой тип роны не менее сложное влияние через торможения Ч двойное. В результате афференты различного назначения и торможения тормозного нейрона может систему вставочных нейронов. Взаимон быть активизирована деятельность осн действие нейронов реализуется двумя новного.

путями Ч возбуждением и торможением.

Возбуждение (активация) происходит Разумеется, основные сведения по в результате деполяризации мембраны структурно-функциональной организан клетки, изменения ионной проницаен ции сегментарного аппарата будут изн мости с последующим формированием ложены без детальной характеристики потенциала действия (ПД). Торможение реализуемых физиологических комплекн в своей сути тоже представляет собой акн сов, имеющих отношение к моторике.

тивный процесс с генерацией тормознон Спинной мозг осуществляет огромное го потенциала, отличающегося от пон количество рефлекторных ответов: сун тенциала действия тем, что он локален, хожильные рефлексы и рефлексы растян т.е. не передается по нервному волокну жения имеют самое короткое латентное и имеет возможность пространственной время, и их физиологическое значение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Организация движения наиболее заметно проявляется в механ сигналов. Тем самым обеспечивается низмах фазно-тонических реакций. Бон разносторонняя характеристика паран лее сложные рефлекторные реакции метров движения: силы, объема, точносн обеспечивают координационные отнон ти, плавности, целесообразности, законн шения, к примеру, сгибательные рефн ченности, согласованности с вегетативн лексы, имеющие защитное значение;

ными, гуморальными, поведенческими разгибательные рефлексы стопы и пр. компонентами движения и др. Многон Еще более сложный характер имеют уровневая обработка сенсорного потон ритмические рефлексы и рефлексы пон ка составляет основу акцептора дейстн ложения (позы). В мануальной терапии вия по П.К.Анохину, параметры котон большое практическое значение имеют рого сравниваются с афферентными шейно-тонические и вестибуло-тони- параметрами реального результата двин ческие рефлексы положения Р.Магнун жения. Следует учесть, что движению са. Методика их использования будет дается эмоционально-личностная, т.е.

приведена позже. Кроме рассмотренных сознательная оценка в пределах этой же соматических рефлексов, выражающихн функциональной системы.

ся в активации скелетных мышц, сегн Результат обработки сенсорного пон ментарный аппарат играет важную роль тока является базой организации нисн в рефлекторной регуляции внутренних ходящего контроля из вышерасположенн органов, являясь центром висцеральных ных структур за рефлекторной деятельн рефлексов. Установлено, что между сон ностью и деятельностью афферентных матическими и висцеральными рефлекн систем сегментарного аппарата, обеспен сами существует функциональное взаин чивающего информацию с периферии.

модействие (моторно-висцеральные Объектами супраспинальных влияний рефлексы Могендовича).

являются активность мотонейронов, вставочных нейронов, нейронов восхон Таким образом, основная функцион дящих систем и первичных афферентн нальная единица сегментарного аппаран ных волокон.

та Ч рефлекс. Как бы сложно ни была организована рефлекторная реакция, Быстропроводящие пути (кортико-, она строго ограничена временными и ретикуло-, вестибулоспинальные) спон пространственными параметрами, т.е. собны возбуждать мотонейроны спинн жестко детерминирована местом возн ного мозга моносинаптически. Тем сан буждения, количеством активированных мым обеспечивается высокая эффективн нейронных групп и способом реализан ность и специфичность нисходящих ции. Поскольку рефлекторные связи команд. Установлено, что моносинап организованы по.типу колец, включаюн тические кортико-спинальные влияния щих эфферентную иннервацию аффен наиболее активны в мотонейронах, ин рентных нейронов, этот тип организан нервирующих дистальные мышцы кон ции движения называют кольцевым или нечностей. Ретикуло- и вестибулоспин коррекционным. Тем самым подчеркин нальные пути оказывают преимущестн вается малая пластичность и функцион венное влияние на мотонейроны мышц нальная жесткость описанных рефлекн туловища и проксимальных мышц кон торных комплексов. нечностей.

Супраспинальный контроль над деян Нисходящие тракты оказывают влиян тельностью сегментарного аппарата осун ние и на различные типы вставочных ществляется системой нисходящих и нейронов спинного мозга. Наиболее восходящих путей. Восходящая аффе- важное значение, как уже говорилось, рентация осуществляется системой про- имеют связи с у-нейроном, результат "риоцептивных путей (сознательных и активации которого супраспинальной бессознательных), достигающих всех командой имеет важное значение в усн релейных станций обработки сенсорных тановочной активности мускулатуры Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 26 Мануальная медицина в будущем движении. Реализуется же движения. В отличие от этого, спиналь этот тип активности изменением возн но-сегментарный уровень организации будимости проприоцептора, предварин движения характеризуется жесткостью тельно активированного у-нейроном. исполнения и текущего контроля за рен Иначе, в афферентной системе мышцы ализацией каждого этапа сокращения кодируются параметры ожидаемого двин мышцы. Иначе, точность активации и жения. торможение мотонейронов сегментарнон Нисходящие пути могут вызвать торн го аппарата точно контролируется сон можение как первичных, так и вторичн стоянием проприоцепции в большей ных афферентов восходящего направлен мере, чем супраспинальным контролем.

ния. Это вызывает контроль интенсивн В принципе, командные супраспинальн ности и качества сенсорного потока, ные импульсы могут активировать больн доставляемого в супраспинальные струкн шую группу мотонейронов или даже туры. мотонейроны антагониста. Этим объясн Таким образом, деятельность супра- няются ошибки при заучивании новых движений, дискоординация их при мнон сегментарного комплекса организации гих патологических состояниях. В сегн движений интегрируется на многих ментарном же аппарате деятельность уровнях центральной нервной системы.

отдельного мотонейрона может быть Основными из них являются ствол гон охарактеризована возбуждением или ловного мозга (мозжечок, вестибулярн торможением. В наиболее общем виде ный анализатор, ретикулярная форман следует говорить о супрасегментарном ция, четверохолмие), подкорковые сен уровне организации как о качестве мон рые ядра (полосатое тело, хвостатое торики. Сегментарный уровень обеспен ядро, таламус) и сенсомоторные зоны чивает ее количественную характерисн коры больших полушарий, включающие тику Ч силу, тонус, объем.

передние и задние центральные извин лины, префронтальную кору. Функцин Постоянное взаимодействие механизн ональные отношения между различнын мов программного, т.е. вероятностного, ми уровнями организации движения характера организации движения с мен изучены Н.А.Бернштейном (1948).

ханизмами конкретных исполнителей Выделены уровни А, В, С, D, Е. Сущн создает неповторимую индивидуальную ность надсегментарной организации моторику как в совершенном, так и исн движения заключается в формировании каженном виде.

программ движения, алгоритма двиган Клиническая практика располагает тельных комплексов ("мелодии движен многочисленными фактами, свидетельн ния" Ч по Н.А.Бернштейну). Как пран ствующими о возможности быстрого вило, программа движения приобретан изменения функционального состояния ется большей частью индивидуальным спинально-сегментарного аппарата, опытом (игра на музыкальных инструн стойкости и пластичности механизмов ментах, профессиональные двигательн супраспинального контроля. В качестн ные навыки и пр.). Конечно же, в прон ве примера можно привести спастичесн грамме движения отражен и опыт вин кую кривошею.

довой, т.е. генетический Ч содружестн Известно, что спустя определенный венные движения, двигательные комн срок от начала заболевания патологин плексы взаимодействия анализаторов, ческая активность центральных механ характерные жесты, мимика и пр.

низмов гиперкинеза головы исчезает.

Программа движения не предусматн Патологическая поза головы может быть ривает жесткую сцепленность этапов обусловлена изменениями суставно выполнения, допускается изменение мышечного аппарата позвоночника, параметров движения в известных прен которые лечебными приемами манун делах, т.е. пластичность организации альной терапии могут быть устранены Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Организация движения достаточно быстро. Однако, у больший- Таким образом, в общем предметом ма ства больных сохраняется патологичес- нуальнои терапии является не только па кая синкинезия Ч подъем плеча на сто- тология мышц, суставов и других пери роне обращенного к нему лица. Пере- ферических элементов, но и патологичес стройка этой сложившейся патологичес- кий двигательный стереотип. Далее мы кой программы движения Ч патологи- покажем, как под влиянием патологичес ческого двигательного стереотипа пред- ких изменений на спинально-сегментар ставляет собой достаточно сложную за- ном уровне организации движения мо дачу. жет меняться программа его построения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Двигательный стереотип. Понятие Методические указания по методике исследования двигательного стереотипа Выявление функциональной патологии уровня А Методика исследования Повышение функциональной активности мышц Снижение функциональной активности мышц Гипермобильность Выявление функциональной патологии уровня В Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника Оценка движений грудного отдела позвоночника Оценка движений головы и шеи Оценка сложных движений Ходьба Выявление функциональной патологии уровня С Патология двигательного стереотипа Генерализованные дискоординаторные синдромы Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы Верхний перекрестный синдром Нижний перекрестный синдром Этажный синдром Стереотип дыхания В этом разделе работы дадим после- суставной дисфункции. По мере необ довательную характеристику патологии ходимости будут приведены дополни мышц, связочно-фасциальных структур, тельные сведения по рентгенологии, ор суставного аппарата и дисков в генезе топедии и др.

многих клинических синдромов. Для Мышечная дисфункция в структуре сохранения общей структуры изложения патологии двигательного аппарата зани представляется целесообразным распо- мает ведущее место. Определяется она ложение основного материала в такой двумя принципиальными соображения последовательности. В начале будут ми. Во-первых, мышечная система явля представлены подробные сведения о ется самой динамичной и многокомпо мускулатуре туловища и конечностей с нентной в развертывании целого ком точки зрения диагностических и лечеб- плекса патологических явлений. Иначе ных аспектов мануальной терапии. В пос- говоря, синдромы мышечной дисфункции ледующем будет дана характеристика могут быть локализованы как в пределах Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы проявления условнорефлекторной деян тельности является методологически нен верным.

Крупнейший знаток локомоций Ч Н.А.Бернштейн (1990) в основе ДС вин дел биомеханические свойства двиган тельного аппарата, самым важным свойн ством которого является наличие стен пеней свободы вследствие многозвенн ности суставов. В каждом движении исн пользуются лишь некоторые из степен ней свободы, но механизмы координан ции движений должны постоянно огн раничивать все остальные, чтобы обесн печить устойчивость выполнения задан ния. На конечный результат движения влияют не только силы, развиваемые мышцами, но и силы инерции масс двин жущихся участков тела, эластическое сопротивление мышц-антагонистов и свян зок. Движения смещают различные звен нья двигательного аппарата и положения тела, а следовательно, по ходу движения меняются моменты действующих сил.

Кроме этих сил, на организацию движен ния влияют внешние усилия, связанные с рабочей деятельностью: силы трения, вес, инерция и пр. Необходимо учитын вать также изменение моментов мышечн ных и немышечных сил по ходу движен ния, а также нейтрализовать действие нен предвиденных помех, которые могут возн никнуть. "В этом преодолении избыточн ных степеней свободы движущегося орн гана, т.е. в превращении последнего в управляемую систему, заключается осн новная задача координации движений" (Н.А.Бернштейн, 1990). Как следует из этого определения, координация движен ний представляет собой более сложное явн ление, чем динамический стереотип.

Для пояснения нашей мысли напомн ним, что координация движения по Н.А.Бернштейну обеспечивается взаин модействием нескольких уровней пон строения движений.

Уровень А (рубро-спинальный) опреден ляет самые простые слагаемые движения:

тонус, реципрокную иннервацию, силон вые, скоростные и другие характерисн тики сокращения мышц. Этот уровень Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 30 Мануальная медицина определяет ограниченный круг функцион основу локомоций, полностью офорн нальных возможностей мускулатуры, в мляя всю кинетику сложнейших синерн основном связанных с функционирован гии в отвлеченном, автоматизированном нием сегментарного аппарата спинного виде. Очевидно, что деятельность уровн мозга и фоновым изменением его возн ня В реализуется через уровень А, подн будимости. Это уровень слепого исполн чиняясь вышележащему уровню С. Осон нения движения. Сенсорная организан бенностью организации функционирон ция деятельности этого уровня включан вания этого уровня является специфин ет в себя лишь проприоцепцию. Патон ческая организация афферентного потон логия этого уровня проявляется нарун ка. Основной вклад в сенсорную, инфорн шением тонуса мышц, т.е. дистониями. мационную организацию этого комплекса Согласно Н.А.Бернштейну, "расстройн исполняет проприоцепция, в меньшей ства распределения и приспособительн степени экстрацепция. Деятельность ной реактивности мышечного тонуса анализаторов дистантного действия, их очень часто сопровождают нарушения афферентного потока в обеспечении в других, вышележащих уровнях, но функционального состояния этого уровн всегда свидетельствуют о втягивании в ня практически не сказывается. По этой болезненный процесс руброспинального причине можно говорить о корпораль уровня Ч абсолютного монополиста по ной направленности результатов сенсорн тонусу всей центральной нервной сисн ного взаимодействия, что реализуется в темы". Это уровень палеокинетических упомянутых сложных синергиях и штамн движений. Следующий характерный пах (комплексах) движений. Эти качен признак поражения этого уровня Ч тре- ства выступают как врожденные особенн моры покоя и движения (интенцион- ности моторики: ловкость, грациозн ный). Механизм возникновения тремо- ность, пластика, индивидуальные осон ров заключается в нарушении функции бенности моторики, пантомимика. Пан реципрокной иннервации и денервации тологическая гипофункция этого уровн антагонистов. Все эти явления характен ня проявляется паркинсонизмом, склан ризуют нарушение сегментарного кор- дывающимся из выключения уровня рекционного уровня организации двин синергии и снятия его контроля над жений. уровнем А, впадающим вследствие этон го в состояние гипервозбуждения с разн Уровень В (таламо-паллидарный) или витием мышечной ригидности и тремо уровень синергии определяет всю внутн ров покоя. Патологическая гиперфункн реннюю структуру пластики, сочетания ция уровня синергии сказывается в возн отдельных слагаемых двигательных компн никновении разнообразных гиперкине лексов в сложное соединение. Уровень зов, избыточных синергии и бесполезн В проявляется в обширных мышечных ных синкинезий. По образному выран синергиях, обеспечивающих согласованн жению НА.Бернштейна, в таких случан ную работу многих десятков мышц. Слен ях "из глубин моторики вылезают уродн дующее свойство уровня В Ч обеспечен ливые, гротескные фоны без фигур и ние мышечных синергии во времени, передних планов, без смысла и адекватн т.е. правильное чередование отдельных ности: всяческие торсионные спазмы, комплексов движений в общем ритме.

обломки древних движений, атетозы, Последнее свойство уровня В Ч наклонн хореи, непроизвольные рычания и ность к штампам, к чеканной повторян вскрикивания Ч психомоторные химен емости движений. В результате реалин ры, безумие эффекторики". Другими зации всех особенностей уровня В сон словами, патология этого уровня прон здается динамическая устойчивость двин является диссинергиями.

жений, отличающая каждого индивидун ума от другого. Этот уровень обеспечин Следующие уровни построения двин вает всю внутреннюю координационную жений кортикальные. Сюда относятся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы при выпадении афферентаций вследстн пирамидно-стриарный уровень прон странственного поля (уровень С), темен- вие поражения стриарного комплекса.

Высшие кортикальные уровни (темен но-премоторный уровень действий D, но-премоторный уровень действий D и смысловой уровень Е.

смысловой уровень Е) характеризуются Уровень С, включающий пирамидную условно-рефлекторной деятельностью.

систему и полосатое тело, Ч в функцин Эти движения заучиваются, они не явн ональном отношении слитное образон ляются врожденными. Деятельность вание, обеспечивает движения, имеюн этих уровней, связанных с корой головн щие ясно выраженный целевой харакн ного мозга, с большим трудом поддаетн тер: они откуда-то ведут, куда-то и зан ся описательному вычленению. Проблен чем. Эти движения обращены во внешн ма кортикальной локализации принадн ний мир не в меньшей степени, чем лежит к числу труднейших проблем невн движения уровня синергии В обращен ны внутрь. По выражению Н.А.Бернш- рологии именно потому, что в коре осон бенно сложны и особенно функциональн тейна, "эти движения несут, давят, тян но изменчивы связи и соотношения ее нут, берут, рвут, перебрасывают. Соотн анатомических образований. Заинтерен ветственно с этим они имеют начало и сованного читателя мы отсылаем к книге конец, приступ и достижение, замах и А.Р.Лурия "Высшие корковые функции бросок или удар. Движения в пространн человека и их нарушения при локальн ственном поле всегда переместительны".

ных поражениях мозга" (1962). Коорн Таким образом, внутренняя гармония динационные отношения, складываюн движений, координационная пластика щиеся в результате взаимодействия корн реализуется в геометрическом масштан ковых концов разнообразных анализан бе. Если действия уровня В трудно изн торов, проявляются во время обучения мерить в этом масштабе, то результат точным смысловым движениям: письн действия уровня С всегда пространстн му, счету, речи, многим профессиональн венно известен точками координат, векн ным двигательным навыкам. Проще нан тором движения и пр. Конечно, сенсорн звать патологию этого уровня построн ная организация деятельности этого ения движений Ч апраксии и двигательн уровня существенно отличается от уровн ные агнозии, выходящие за пределы ней А и В. Здесь происходит многостон темы этой книги.

роннее афферентное взаимодействие хтя наиболее точной оценки параметров Таким образом, динамический стереон пространства и результатов исполнения тип должен быть определен как часть пвгокения в этом пространстве. Для этон системы организации движений, вклюн го используются дистантные рецепторы.

чающий уровни А, В и С. Другими слон Патология этого уровня проявляется вами, динамический стереотип реалин атаксиями. Все известные в клинике зуется с помощью механизмов обеспен виды атаксий связаны с поражениями чения тонуса и синергии в пространстн афферентаций описываемого уровня.

венных соотношениях. Как видим, это Атаксии не затрагивают уровня синер определение не включает профессиональн пш В. резко и избирательно нарушая ные двигательные навыки, высшие корн пространственную координацию, в перн ковые двигательные функции, обращенн вую очередь равновесие, локомоции и ные к предметным действиям. По этой точность (меткость). При поражении причине мы не можем согласиться с мнен пирамидного пути, как известно, появн нием K.Lewit, допускающим "временную ляются спастические параличи, сущестн константу условных рефлексов" в форн венно ухудшающие качество движений мировании динамического стереотипа.

в пространственном поле. При пораже Как мы только что показали, динамичесн пирамидного пути атаксии проявн кий стереотип складывается на основе ляются не столь резко, как это бывает структурных комплексов организации Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 32 Мануальная медицина движений, не имеющих отношений к ус- реализации. Это индивидуальная пласн ловнорефлекторной деятельности. Весь тика, грация, поза, особенности жестин комплекс физиологических отправлений куляции, позволяющие безошибочно динамического стереотипа Ч это цепь узнать знакомого человека по походке, безусловных рефлексов с различными не видя его лица.

уровнями замыкания. Самый низкий Стержнем ДС является уровень В, уровень замыкания Ч сегментарный обеспечивающий синергии, реализуюн аппарат спинного мозга, самый высон щий свои влияния через уровень А па кий Ч премоторные области коры гон леокинетических движений и подчинян ловного мозга. ющийся пирамидно-стриарному компн Следовательно, в эволюции ДС склан лексу С. Поэтому в реализации функн дывается как соподчинение нескольких ций ДС мы неизбежно встречаемся с систем безусловно-рефлекторной деян двумя составляющими: статической и тельности в восходящем направлении. динамической. Статические функции Индивидуально ДС формируется под определяют фиксацию позы, ее сохран влиянием разнообразных факторов, нение и коррекцию в конкретных двин имеющих отношение к становлению гательных ситуациях. Динамические же моторики. Эти факторы могут быть зан функции проявляются в смене позной кономерными и случайными: вспомним активности, при автоматизированной школьника, склонившегося над низким ходьбе, ритмических двигательных акн столом и проводящего многие часы учен тах, в пластическом восточном танце и бы в этой позе, лишенного своевременн прочих движениях, не требующих заучин ной педагогической поправки. В посн вания.

ледующем накопившиеся двигательн Таким образом, ожидаемые расстройн ные ошибки суммируются с неизменно ства ДС могут быть обусловлены патон наступающими возрастными изменен логией в любом из трех звеньев функн ниями в осанке подростка, что в итоге ционального комплекса построения двин способствует фиксации патологической жений.

цепи ошибок в формировании осанки, Применительно к теме нашей книги пластики, ловкости. Подобных ситуаций мы должны определить объект исследон достаточно в профессиональной деян вания и лечебного вмешательства с учен тельности, когда люди с правильно том упомянутых трех составляющих дин сформированной моторикой в нерацион намического двигательного стереотипа.

нальной рабочей позе подвергают ДС Первый уровень (уровень А палеоки проверке на устойчивость с нередкими нетических движений) предусматриван потерями. Здесь ДС выступает как инн ет исследование состояния мышц, тон дивидуальное приобретение моторики.

нуса, рефлекторной активности, кон Таким образом, динамический стереон трактильных характеристик. Патологин тип можно определить как устойчивый ческие изменения этого уровня: гипон индивидуальный комплекс безусловно- тония и гипертония мышцы, локальные рефлекторных двигательных реакций, ее уплотнения, укорочение и вялость, реализуемых в определенной последон парез и повышение силы.

вательности в обеспечении позно-тони- Второй уровень (уровень В синергии ческих функций. Как видно из этого и двигательных штампов) предусматрин определения, основная цель ДС состон вает исследование синергического расн ит в формировании осанки, синергичес- пределения тонуса различных мышечн кого распределения активности мышц ных групп в обеспечении позы, прямо различного назначения в поддерживан стояния, внешнего вида пациента. Дин нии позы и двигательной активности, намическая составляющая этого уровня не связанной с профессиональными двин проверяется во время выполнения осн жениями, а являющейся базой для их новных движений: вставания, посадке, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы С учетом этих оговорок нам остается определить круг исследовательских прин емов для выявления функциональной патологии двигательной системы для характеристики уровня А Ч уровня тон нуса мышц.

4.2.1. Выявление функциональной патологии уровня А 1. Сила мышц определяется с помон щью прямого измерения или функцион нальных методов по выявлению повын шенной утомляемости слабой мышцы.

В мануальной терапии широкого прин менения этот способ исследования не имеет, т.к. при функциональной патон логии мышц сила их практически не страдает.

2. Тонус мышц определяется с помон щью разнообразных клинических и инн струментальных способов. В мануальной терапии диагностическое значение имен ют специфические изменения тонуса, определяемые как вялость мышцы. Клин нически это проявляется не столько в снижении тонуса мышц, сколько в снин жении сократительной их активности в обеспечении тонической, позной активн ности. При динамической активности, т.е.

произвольном сокращении, эти мышцы прекрасно справляются с нагрузкой. Такн же вялость исчезает при сдавлении мышн цы. Образно эту мышцу можно назвать как ленивую, нуждающуюся в посторонн ней стимуляции. В этом термине подчерн кивается функциональное происхождение этого синдрома, выявляемое по восстан новлению исходного нормального тонун са после кратковременной активации.

В составе вялой мышцы могут образоватьн ся локальные гипертонусы. Очевидно, что при вялости мышцы не страдает механизм реализации тонуса как постоянного про приоцептивного рефлекса, определяется же она снижением возбудимости нейро моторной системы спинальной регуляции тонуса. Проприоцептивная (сенсомотор ная) активация способствует восстановн лению нормальной возбудимости уровн ня А регуляции тонуса.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 34 Мануальная медицина 3. Другой показатель изменения тон всегда вместе, в так называемых перен нуса мышц Ч локальные уплотнения, крестных синдромах.

которые могут обнаружиться как в сон Методика исследования ставе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить 1. Основной метод исследования Ч в виде малоактивных в клиническом кинестезическая пальпация.

отношении образований, в других слун 2. Вялые мышцы выявляются с помон чаях проявляют себя триггерными фен щью кинестезической пальпации, сравн номенами. О триггерных феноменах мы нивая консистенцию соседних и удаленн можем говорить в тех случаях, когда ных мышц. Вялая мышца напоминает имеются локальные уплотнения мышц, гипотоничную, но в отличие от нее при проявляющиеся местной и отраженной энергичном сдавлении исследующими болью, локальным судорожным ответом.

пальцами она сокращается, повышаетн При наличии локальных гипертонусов ся ее твердость, вялость исчезает. При мышца несколько укорачивается. Лон динамической нагрузке вялость также кальные гипертонусы характеризуются исчезает. "Настоящая" гипотония при рядом электрофизиологических особенн нагрузке и сдавлении мышцы не исчен ностей. Мы подчеркиваем, что триггер- зает.

ный феномен обязан своим происхожн 3. Укорочения мышцы выявляются дением патологической устойчивой (де путем ее растяжения. Этот технический терминантной) структуре, складываюн прием используется в методике постн щейся прежде всего в деятельности сегн изометрической релаксации в качестве ментарного аппарата спинного мозга.

предварительного напряжения. Поэтон Уровень патологической активности нен му все замечания по установлению предн устойчив и зависит от разнообразных варительного напряжения мышц перед факторов, что и определяет выраженн ПИР будут справедливы в отношении ность клинической картины миогенно выявления укорочения. Очевидно, что это го триггерного пункта: от латентной до метод также сравнительный Ч сравниван выраженной.

ются между собой симметричные мышн 4. Укорочение мышцы, являющееся цы и антагонисты. О вялости и укорочен разновидностью контрактуры, клинин нии можно говорить при выявлении их чески проявляется уменьшением длины противоположности в другой мышечной активной части мышцы. Происхожден группе.

ние этого явления обусловлено не стольн 4. Локальные мышечные уплотнения ко увеличением контрактилъности. скольн и сопровождающие их триггерные фен ко уменьшением способности к релакн номены определяются кинестезической сации. В составе укороченной мышцы пальпацией, растяжением с целью прон могут быть локальные гипертонусы.

вокации боли и установления зоны отн В сути этого феномена лежит сохранен раженной болезненности. В этих же ние остаточной деформации мышцы.

целях используется щипковая пальпан Нарушение реципрокных отношений ция, позволяющая выявить локальный мышц-антагонистов является нейрофин судорожный ответ.

зиологической основой их укорочения.

Как мы убедились, оценка мышцы В основе явления лежит начальное расн производится в состоянии ее покоя и согласование между аутогенным (аффе определяется основной показатель функн рентация с рецепторов Гольджи) торн циональной активности уровня А Ч тон можением и рефлексом на растяжение, нус мышцы.

подкрепляемое нарушением реципрокн Дизрегуляция уровня А организации ных отношений антагонистов. Укорон движения характеризуется двумя осон ченные и вялые мышцы в "чистом" виде бенностями. Первая Ч локализацией не существуют, обнаруживаются они патологических изменений в отдельных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы поверхности: аддукторы бедра, прямая мышечных группах, которые могут нахон мышца бедра, напрягающая широкую диться как в антагонистических, так и в фасцию бедра, подвздошно-поясничная, синергических отношениях. Вторая Ч косые мышцы живота, грудные, лестн перераспределением мышечной активн ничные, грудино-ключичные мышцы;

ности как во фронто-вентральном, так в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.

и латеро-латеральном направлениях, т.е.

Вялыми мышцами считаются:

может быть асимметричной. Установлен а) ягодичные, нижняя часть трапециен но, что некоторые мышечные группы видной мышцы, передняя зубчатая, над имеют тенденцию к увеличению кон и подостная мышцы, дельтовидная мышн трактильности, а другие Ч к ее уменьн ца;

б) передняя большеберцовая, разгин шению. V.Janda (1975) называет гиперн батели пальцев, малоберцовые, широн активные мышцы "предоминантно-по кие мышцы бедра, прямая мышца жин стуральными", а вялые Ч "предоми вота, глубокие сгибатели шеи;

в) разгин нантно-фазическими".

батели кисти и пальцев.

Мы считаем, что термин "предоми нантное", характеризующий изменение Повышение функциональной контрактильности мышц, не совсем точн активности мышц Ч укорочение но определяет физиологическую сущн Это состояние характеризует повышен ность явления. Известно, что доминантн ние контрактильной активности мускун ные отношения характеризуют преоблан латуры. Основное отличие от пассивных дание одного возбудительного процесн контрактур заключается в возможности са над другим, т.е. отношения двух син восстановления нормальных сократин ловых характеристик. Здесь же мы имен тельных ее свойств без структурной пен ем дело скорее с патологией координан рестройки мышцы. В нейрофизиологин ционных отношений, не подчиняющихн ческом отношении это состояние харакн ся доминантным закономерностям. Это теризуется повышением нейромоторной качественно иная ситуация. Складыван активности некоторых мышечных групп ется она патологическим образом на базе с реципрокным торможением их антан нормальных координационных штампов гонистов. В отечественной литературе при соответствующих условиях, среди это состояние обозначается как пассивн которых, по представлениям V.Janda, ная контрактура мускулатуры (Грин основным является утомление. Утомлен штейн М.С., 1972).

ние, обусловленное как статическими, так и динамическими перегрузками, вызывает Трехглавая мышца голени (камбало функциональную перестройку нейромо- видная мышца). При укорочении этой торного аппарата, напоминающую пиран группы мышц ограничено разгибание мидную спастику (Janda V., 1975). стопы. В норме глубокое приседание на корточки возможно с касанием пяткой опоры. При укорочении трехглавой мышн цы возможно приседание лишь на носн ках. В практических целях важно выден лить укорочение камбаловидной и икн роножных мышц. При укорочении икн роножной мышцы ограничение разгин бания стопы более заметно при вытян нутой ноге (т.е. при разгибании коленн ного сустава), тогда как для камбалон видной мышцы это не имеет значения.

На практике же чаще встречается укон рочение икроножной мышцы голени.

При этом приседание с касанием пяток Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 36 Мануальная медицина возможно, но укороченная камбаловид- об укорочении исследуемых мышц. Этот ная мышца не позволяет совершить это тест полезен в динамике процесса. Укон движение. рочение разгибателей шейного отдела Мышцы задней группы бедра. Сущн оценивается величиной сгибания голон ность теста состоит в воспроизведении вы Ч в норме всегда удается достать симптома Ласега. В норме возможен подбородком грудину.

подъем вытянутой (т.е. разогнутой в Квадратная мышца поясницы. Об уко^ коленном суставе) ноги до 80-85. При рочении этой мышцы в положении стоя укорочении мышц часто пациентами ис- можно судить по отклонению бедра на пытывается боль на задней поверхносн пораженной стороне при максимальных ти бедра, особенно в области подколенн наклонах в стороны. При этом исслен ной ямки. При сгибании колена подъем дователь должен следить за положенин ноги возможен без ограничения. ем таза: он не должен подниматься, и вен Сгибатели бедра (подвздошная, поясн личиной подъема (наклона) туловища.

ничная, прямая мышца бедра и мышца, Исследование остальных мышц, имен натягивающая широкую фасцию бедра). ющих тенденцию к укорочению (верхн Исследование проводится в положен няя порция трапециевидной мышцы и нии лежа на спине, ягодицы пациента др.) проводится во время лечебных ман находятся на краю кушетки. Одной рун нипуляций.

кой пациент обхватывает согнутое кон Снижение функциональной лено и притягивает (сгибает в тазобедн активности мышц Ч вялость ренном суставе) к животу, а другая нога свободно свисает. При укорочении под- Вялость мышцы не является слабостью, вздошно-поясничной мышцы свисаюн не сопровождается снижением силы. Вян щая нога поднимается выше горизонн лость Ч это снижение возбудимости сен тали. Укорочение прямой мышцы бедн сомоторной регуляции мышцы.

ра сопровождается при этом движении Клинически это проявляется снижен разгибанием в коленном суставе, а укон нием твердости мышцы, провисанием рочение мышцы, натягивающей широн вследствие удлинения, уменьшением кую фасцию бедра Ч отклонением надн скорости сокращения при активном усин коленника кнаружи. Уточнение обнарун лии и ее увеличением при повторении живаемых патологических изменений (врабатывание).

проводится нацеленным растяжением Как видим, эти симптомы не характен отдельной мышцы при описанном пон ризуют снижение силы, при слабости ложении пациента.

повторные нагрузки вызывают утомление.

Разгибатели спины. В положении стоя Как уже говорилось, тенденцию к вялосн предварительное мнение об укорочении ти имеют большая и средняя ягодичные, можно составить на основании увелин прямая мышца живота, нижняя часть чения лордоза поясничного отдела. трапециевидной, передняя зубчатая, глун В положении сидя пациенту предлаган бокие сгибатели шеи.

ется достать в наклоне вперед бом колен Большая ягодичная мышца. Исследон ни. Пациентам с длинным туловищем эта вание мышцы проводится в положении проба удается лучше. Диагностическая пациента стоя, затем лежа на животе.

ценность этого приема для оценки укон Оценивается симметрия контуров мышн рочения разгибателей спины поясничнон цы в положении лежа: округлость, упн го отдела позвоночника может быть пон лощение и сила волевого сокращения вышена, если пациенту предлагается удерн при однократном или повторных нагрузн жать гребни тазовых костей руками и зан ках (разгибании бедра).

тем совершить сгибание туловища. Если Средняя ягодичная мышца. Первое во время этого движения кифоз в поясн исследование включает активное отвен нице не формируется, можно говорить дение бедра в положении стоя на одной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы ноге, причем не допускается ротация при поочередном удерживании веса одн бедра кнаружи или внутрь. В положен ной рукой. На стороне вялости происн нии лежа на боку, подогнув нижнюю ходит заметное выстояние лопатки.

ногу, проводится активная абдукция Глубокие сгибатели шеи. Некоторое бедра. Особо следует следить за тем, представление о вялости глубоких флекн чтобы отведение проводилось без учасн соров шеи может быть составлено по тия сгибателей бедра, включая мышцу, усилению лордоза шейного отдела пон натягивающую широкую фасцию бедн звоночника. В положении лежа на спин ра. Включение этих мышц происходит не пациенту предлагается несколько при ротации бедра кнаружи. приподнять голову без отрыва грудной Прямая мышца живота. В положении клетки от кушетки. В норме удается стоя оценивается форма живота, выбун удерживать голову в течение полминун хание нижней и верхней частей. При вян ты или больше, при вялости же исслен лости мышц живота форма последнего дуемых мышц это положение удается своеобразна Ч выбухает его нижняя выдержать в течение нескольких секунд.

часть с некоторым втяжением верхней Проверка силы мышц проводится пун части. Это является отличием от вздун тем оказания сопротивления против тия или ожирения. руки врача, оказывающего давление на Нижняя часть трапециевидной мышн лоб пациента. Другая рука фиксирует цы. В положении стоя оценивается вын грудину. При вялости указанных мышц сота подъема плеч и конфигурация лон происходит синергическое участие ки паток. При вялости нижней порции тран вательной и лестничных мышц, тогда пециевидной мышцы плечи обычно как в норме этого не бывает. Описанн приподняты вследствие реципрокной ное выше является четким симптомом активации верхней части. На стороне вялости и дискоординированной деян преимущественной вялости плечо обычн тельности этой группы мышц.

но выше. Иногда можно увидеть под Гипермобильность кожей выступающий нижний угол лон Не только вялость или укорочение патки.

В положении лежа на животе патьпа- мышц, но и гипермобильность являетн ся следствием нейромышечной активн торно оцениваются контуры, напряжение ности. Важность оценки гипермобильн мышцы. Для исследования объема двин ности суставов заключается в комплексн жения и силы мышцы пациенту предлан ной оценке наиболее общих показатен гается вытянуть руки и сместить лопатки лей организации нейромоторной систен вниз. Без внешнего сопротивления оцен мы. Если вялость и укорочение мышцы нивается величина опускания лопатки имеют регионарное значение, то нарун вдоль позвоночника. Сила мышцы исслен шение координаторных отношений, гин дуется при усилии смещения лопаток пермобильность характеризует фоновое кверху. При вялости мышцы на стороне снижение нейромоторной активности.

выступающего нижнего угла лопатки J.Sachse (1969) установил ориентировочн можно заметить поворот его в сторону ные границы для определения объема позвоночника. При вялости нижней порн движения основных сегментов туловин ции никогда не формируется симптом ща, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на крыловидных лопаток, как это бывает при основании рентгенографических исн парезе передней зубчатой мышцы.

следований установил, что сгибание тун Передняя зубчатая мышца. При осмотн ловища от вертикали возможно до 145, ре отчетливо обнаруживается контури до 135 Ч в разгибании, 75 Ч в наклонах рование медиального края лопатки Ч в стороны и 90-95 Ч ротации в стороны.

отхождение от задней поверхности грудн ной клетки. Вялость мышцы хорошо Для нас, естественно, важное значение заметна в положении на четвереньках имеет гипермобильность позвоночника, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 38 Мануальная медицина В Ч легкую гипермобильность, С Ч вын при оценке которой приходится учитын раженную гипермобильность. В полон вать пол и возраст исследуемых. Как жении сгибания туловища могут быть правило, у женщин объем движений значительные вариации Ч от невозможн соответствующих показателей выше, чем ности достать пол руками до касания ее у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюден всей ладонью.

ний и больше.

При латерофлексии особо следует обн Мы приводим клинические критерии ратить внимание на параллельное стоян оценки гипермобильности по данным ние крыльев таза для получения достон Sachse (1969) Ч рис. 4.1. В положении верных данных. В расчетах J.Sachse лежа на животе при выполнении разгин (1969) исследование гипермобильности бания туловища следует особо обратить при латерофлексии ведется по величин внимание на фиксацию таза на поверхн не отклонения от средней линии перпенн ности кушетки. Угол А характеризует дикуляра, опущенного с подмышечной подвижность до нормальной величины, Рис. 4.1. Исследование подвижности позвоночника: а Ч в разгибании;

б Ч в сгибании;

в Ч в наклоне;

А Ч норма;

В Ч легкая гипермобильность;

С Ч выраженная гипермобильн ность.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.2. Исследование ротации: а Ч туловища, отведение бедра в положении лежа на спине;

б Ч головы;

А Ч норма;

В Ч легкая гипермобильность;

С Ч выраженная гипермон бильность (по J.Sachse).

ямки противоположной стороны. Слен отдел позвоночника кпереди. В таком дует предостеречь от возможной ошибн варианте исследуемые параметры уменьн ки, подстерегающей при исследовании шаются соответственно на 10-15.

гипермобильности в положении анте- и В этом разделе книги мы показали латерофлексии. Ложная гипермобилъ- основные клинические тесты на выявн ность может быть диагностирована при ление общей гипермобильности. Устан длинном туловище и коротких ногах новление этой ситуации важно для диагн испытуемого.

ностики локальной гипермобильности, В качестве заключительной части к часто являющейся следствием гипомо этой главе не лишне указать важный бильности соседнего сегмента.

скрининг-тест на выявление обшей гин Остальные клинические тесты в диагн пермобильности. Если в положении стоя ностике гипермобильности будут прин в расслабленном состоянии испытуемого ведены в соответствующих разделах.

возникает гиперлордоз (курвиметричес ки это устанавливается легко), а сидя 4.2.2. Выявление усиливается кифоз, то предположение функциональной патологии о гипермобильности становится обоснон уровня В (уровня синергии ванным.

и двигательных штампов) Исследование подвижности в ротации туловища проводится измерением угла Придерживаясь схемы изложения ман поворота межакромиальнои линии в териала, приведенного выше, следует положении пациента верхом на стуле. определить перечень исследуемых паран По J.Sachse (1969) эти величины предн метров для оценки уровня В.

ставлены на рис. 4.2.

1. Общая осанка Ч поза пациента в Методика. Положение пациента сидя положении стоя и сидя.

с выпрямленным туловищем, межакро- 2. Положение головы, шеи, плечевон миальная линия параллельна продольн го пояса, грудной клетки, поясницы, ной оси таза. В таком положении тулон тазового пояса, нижних конечностей в вища и шеи ротация головы совершаетн покое.

ся с поворотом верхнегрудных позвонн 3. Состояние частей тела при станн ков, что не соответствует анатомичесн дартной двигательной нагрузке. Станн ким границам. Для исключения участия дартная двигательная нагрузка включан верхнегрудных ПДС в движении рекон ет диагностические приемы по соверн мендуется слегка "сдвинуть" шейный шению определенных движений.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 40 Мануальная медицина Еще раз подчеркнем, что эти задания в икрах опорной ноги. Фиксация лопан не носят профессиональный характер, ток может быть асимметричной. Тогда на эти движения для пациента "естественн стороне более высокого плеча лопатка мон ны" своим происхождением. жет напоминать крыловидную. Асимметн Методика исследования (приводится рия может быть и на верхних конечносн по K.Lewit, 1993). тях, в области лица, в том числе на уровн 1. Как и во всех областях медицины, не надбровных дуг. На брюшной стенке за анамнезом следует клиническое исн пупок может быть слегка отклонен в стон следование. Для врача оно начинается рону более сильных мышц, боковое втя в тот момент, когда пациент входит в жение говорит об укорочении наружной приемную. Мы наблюдаем за его двин косой мышцы живота. Верхний контур жениями, как он раздевается и т.д. Нен плечевого пояса, соответствующий верхн обходимо, чтобы пациент разделся полн ней части трапециевидной мышцы, кверху ностью, допустимо ему остаться лишь в слегка вогнут, его выпуклая форма укан трусах и бюстгальтере. Во время разден зывает на гипертонус этой мышцы.

вания наблюдаем, нет ли у пациента С точки зрения методики исследован признаков боли в каком-либо отделе ния важно, что многие пациенты нагрун позвоночника. жают ноги неодинаково и при этом кан Начинаем исследование с осмотра всен чаются со стороны в сторону. Отклонен го пациента сзади, сбоку, спереди, прин ния от линии отвеса при этом нельзя чем наш взгляд следует от ног до голон оценивать по первому взгляду, а только вы. При этом мы регистрируем все отн после длительного наблюдения. Рекон клонения каждого участка: положение мендуется исследование с отвесом дон и форму стоп, голеней, уровень ягодичн полнить контролем распределения масн ной линии, ход анальной складки, пон сы тела, стоя на двух весах, при этом ложение бедер и таза, особое внимание отвес может быть помещен позади межн обращая на оба треугольника талии, ду обоими весами. Известно, что эта которые образуются линиями рук, бен проба вовсе не предполагает исследован дер и талией. Боковая асимметрия обоих ния типичной статики: в норме в полон треугольников, особенно выдающееся жении стоя масса тела в основном падает кнаружи бедро так же важны, как и отн на опорную ногу, а не распределяется клонение осевой линии позвоночника равномерно на обе ноги. В этом случае от отвеса. Отвес должен провисать в сен мы определяем способность исследуемон редине между пятками, он дает возможн го правильно оценить и осуществить симн ность наблюдать отклонение анальной метричную нагрузку обеих ног. Так как складки, отдельных участков позвоночн позвоночник является органом равновен ника и головы от его вертикали. Мы нан сия, эта проба показывает, что наиболее блюдаем также сколиотические дефорн частой причиной различной нагрузки на мации, уровень плеч, установку голон ноги является блокирование. Более чем в вы. Хотя линия остистых отростков из- 80% случаев блокирования в области пон за сколиотической ротации, несмотря на звоночника мы обнаруживаем различия имеющийся сколиоз, часто не отклонян в нагрузке между правой и левой ногами ется от средней линии, при наклоне более 5 кг. Более чем у 70% пациентов пациента вперед можно получить перн это различие после лечения исчезает.

воначальное представление о ротации На эти показатели наиболее заметно влин всего туловища и распознать при этом яние блокад краниовертебрального перен деформацию. хода и суставов шеи. У пациентов, нан пример, с люмбаго, при сохранении Нельзя забывать об асимметрии мышц разницы в их нагрузке после лечения и их трофике: можно отличить ногу, мен необходимо тщательное исследование нее нагружаемую, несколько тонкую в верхнешейного отдела позвоночника.

голени и бедре, от более массивной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Исследование на двух весах часто бын в положении сидя. При этом мы наблюн вает определяющим при изучении стан даем состояние изгибов позвоночника, тики. К методике этого исследования его изменения;

оценивается стабильн следует добавить, что от пациента трен ность сидения, покачивания в стороны, буется одинаковая нагрузка обеих ног. равномерная посадка на обе ягодицы.

При этом нужно следить, чтобы он не Исследование функций при стандартн видел показаний весов. У взрослых люн ной двигательной нагрузке представлян дей разницу менее 5 кг не следует учин ет собой сложную методическую задан тывать, у детей разница более чем 3 кг чу. Обусловлена она не недостатком имеет большое значение. диагностических приемов, а скорее их Наблюдение сбоку мы тоже начинан избытком и отсутствием возможности ем со стоп, затем оцениваем коленные, стандартизации. В лечебной гимнастин тазобедренные суставы и изгиб спины. ке в этих целях предложено множество Здесь также рекомендуется отвес, спусн методических приемов, к сожалению не кающийся перед лодыжками к ладьевидн систематизированных с точки зрения ной кости. В норме этот отвес проходит фундаментальных основ построения от наружного слухового прохода через движения. Скорее они призваны решать позвонки С и L вплотную за тазобедн задачи отдельных клинических дисципн 7 ренным суставом. Типична "вялая" лин: ортопедии, неврологии, протезин осанка, при которой почти весь поясн рования и пр.

ничный отдел позвоночника выдается Для разрешения общих проблем реан далеко вперед относительно отвеса. Мы билитации, включающих этапные конн наблюдаем увеличение живота от ожин кретные задачи, наиболее приемлема сисн рения (пупок втянут) или из-за мышечн тема упражнений для диагностики и лен ной слабости.

чения, разработанная Mensendiek (1927), Укорочение расстояния между нижн усовершенствованная V.Janda. Основан ними ребрами и тазом в сочетании с на эта система на эмпирических и эстен гиперлордозом поясничного отдела пон тических представлениях по общей оценн звоночника говорит о расслаблении (вян ке моторики при выполнении наиболее лости) ягодичных мышц или об укорон характерных двигательных задач.

чении подвздошно-поясничной мышцы.

Оценка движений таза Длинный изгиб гиперлордоза с вершин и поясничного отдела ной на уровне пупка указывает на расн позвоночника слабление мышц живота или/и напрян жение поясничного отдела разгибателя Тест. Положение сидя на табурете, во спины.

время беседы мы наблюдаем положение Далее мы оцениваем кривизну грудн стоп, уровень гребня подвздошной косн ного отдела позвоночника и положение ти, положение поясничного отдела пон плеч, шеи, головы. Особое значение звоночника, тонус мышц живота, пара имеет вентральное расположение плеч вертебральных и ягодичных мышц.

и шеи с гиперлордозом верхнешейного Оценка. При правильной осанке сидя отдела позвоночника. Сбоку наблюдан стопы располагаются плашмя на полу, ем также дыхание в покое, соотношен гребень подвздошной кости с обеих стон ние торакального и абдоминального рон на одинаковом уровне, поясничный дыхания, положение грудной клетки. лордоз уплощен, мышцы слегка равнон мерно напряжены (рис. 4.3).

Тест. Сгибание туловища в положен нии стоя: пациент должен поднять с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног, кон ленных суставов, поясничного отдела Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 42 Мануальная медицина а б Рис. 4.3. Осанка в положении сидя: а Ч правильно;

б Ч неправильно.

позвоночника и смещение центра тяжесн позвоночника, затем на положение рук, ти тела. соотношение паравертебральных мышц Оценка. При правильном сгибании грудного отдела позвоночника и плечен ноги слегка согнуты в коленных суставах, вых суставов. Мы наблюдаем реакцию одновременно сгибается туловище. При грудного отдела на любые изменения пон этом сначала наклоняется голова, затем ложения головы и конечностей.

начинается сгибание туловища. Кифози- Оценка. При правильной осанке предн руется позвоночник, напрягаются мышн мет лежит на коленях, руки свободно цы живота и ягодичные мышцы. Мышн опущены, грудной отдел слегка кифо ца, выпрямляющая спину, сначала сон зирован, нижние фиксаторы плечевого кращается с последующим максимальн пояса и верхние квадранты мышц жин ным расслаблением при сгибании. Во врен вота слегка напряжены. Плечи не должн мя разгибания туловища сначала разгин ны выдаваться вперед, а верхняя часть баются колени, затем поясничный отн трапециевидной мышцы и мышца, подн дел, далее краниальные части и, након нимающая лопатку, не должны напрян нец, голова принимает вертикальное гаться.

положение. Туловище никогда не должн Тест. После этого предлагаем пацин но выпрямляться как доска во избежан енту поднять тетрадь на уровень голон ние нефизиологического давления на по- вы с поворотом назад. При повороте яснично-крестцовый переход за счет удн корпуса наблюдаем состояние мышц линения длинного рычага сил, действун живота и спины, положение лопаток, ющих на позвоночник (рис. 4.4). грудного отдела позвоночника, напрян жение шейной мускулатуры и верхней Оценка движений грудного части трапециевидной мышцы.

отдела позвоночника Оценка. При правильном исполнении Тест. Пациент также сидит на табурен движения происходит плавная ротация те, держа в руках какой-либо предмет (тетн грудного отдела, начиная с Th. Ноги | радь). Мы обращаем внимание на пран стоят прямо, косые мышцы живота, верхн вильное положение поясничного отдела ние квадранты мышц живота и мышцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.4. Подъем тяжести: 1 Чправильное выполнение;

2 Ч неправильное выполнение а Ч захват;

б Ч выпрямление.

Оценка движений головы и шеи спины напряжены примерно одинакон во. При этом движении не должен прон Тест. Положение головы в покое в исходить боковой наклон, нижние углы положении стоя и сидя: наблюдаем пон лопаток не должны раздвигаться, шейн ложение шейного отдела позвоночника, ная мускулатура и мышца, поднимаюн его мышц и угол, образованный подбон щая лопатку, остаются расслабленными родком и шеей.

'рис. 4.5).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 4.5. Поворот туловища в положении сидя с предметом: а Ч правильно;

б Ч непран вильно.

Оценка. При правильной осанке сон грудино-ключично-сосцевидная мышца здается легкий лордоз шейного отдела, не перегружена, плечи вперед не выдан который при уплощенном грудном отн ются (рис. 4.6).

деле позвоночника может отсутствовать, Оценка сложных движений задняя шейная мускулатура слегка нан пряжена. Угол между подбородком и После описанных элементарных двин шеей составляет примерно 90. жений тестируем сложные движения.

Тест. Поворот головы к врачу: оценин Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем ваем шейный отдел позвоночника, мышн положение всех суставов опорной ноги, цы шеи и положение плечевых суставов.

ось и центр тяжести тела, таз и позвон Оценка. При правильно выполненном ночник, напряжение мышц, особенно движении лордоз не должен увеличин стабилизирующих тазобедренный сустав ваться, но возникает боковой наклон, (большая и средняя ягодичные мышцы).

Оценка. При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены в проекции вертикального отвеса. Центр тяжести тела смещается вперед относин тельно головок 2 и 3 плюсневых костей по сравнению с положением стоя на обеих ногах. Гребни подвздошных косн тей расположены горизонтально, физион логический изгиб позвоночника не изн менен, не происходит также сколиози рования. Стабилизирующие тазобедренн ный сустав мышцы, в особенности отн водящие, напряжены на стороне опорн ной ноги. Сгибатели и разгибатели поясн Рис. 4.6. Положение головы при поворон ничного отдела позвоночника (мышцы те: а Ч правильное;

б Ч неправильное.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.7. Оценка сложных движений. Положение стоя на одной ноге: а Ч правильно;

б Ч неправильно.

живота, мышца, выпрямляющая позвон поднимается и опускается в ритме ходьн ночник) и тазобедренного сустава равн бы. Эти колебания у женщин больше, номерно напряжены, в том числе мышн чем у мужчин. Позвоночник движется цы живота и квадратная мышца поясн волнообразно из стороны в сторону, при ницы (рис. 4.7). этом самые большие экскурсии соверн При расслаблении отводящих мышц. шает среднепоясничный отдел позвон часто встречающемся у наших пациентов, ночника, что вызывает легкий компенн и при порочных положениях приподнин саторный изгиб в грудном отделе в прон мается гребень подвздошной кости на тивоположную сторону. Голова еле зан стороне, противоположной опорной ноге. метно двигается вбок. Движения рук Опускается гребень подвздошной кости симметричны (у правшей размахивание (признак Тренделенбурга) только при левой рукой чуть больше) и идут от плен тяжелых параличах или резком расслабн чевых суставов. Лопатки фиксированы лении мышц, к примеру, при вывихе к спине нижними фиксаторами. Двин бедра. жения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, Ходьба что шагающий не должен качаться и Пациент должен быть максимально колебаться во время ходьбы;

асимметн раздетым и без обуви. Мы оцениваем рию быстрой ходьбы можно явственно позу, нагрузку на ноги, движения пон воспринять и на слух.

звоночника, положение головы и син Пациенты с шейными болевыми синн кинезию рук.

дромами часто жалуются на ухудшение Оценка. При нормальной ходьбе шаги состояния при ношении тяжестей. В этих одинаковы, сначала пациент касается случаях надо проконтролировать стереон пола пяткой, затем перекатывается всей тип пациента при ношении сумки. Наин стопой. Таз находится в срединном пон более частая ошибка Ч смещение впен ложении, вертикально и равномерно ред плеч и шеи. При этом напрягаются Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 46 Мануальная медицина верхняя часть трапециевидной мышцы анализаторов: проприоцептивного, зрин и мышца, поднимающая лопатку, нан тельного, вестибулярного, слухового.

грузка перемещается на шейный отдел Поэтому все тесты, описанные выше для позвоночника. При правильном ношен характеристики функций уровня В должн нии тяжести плечи находятся позади ны быть стереометрическими: вышен плоскости тела, верхние фиксаторы лон ниже, ближе-дальше, правее-левее, впен патки остаются расслабленными. Сгин ред-назад. Из описательной характерисн батели пальцев, удерживающие ручку тики тестов уровня В видно, что некон ноши, не должны быть напряженными: торые из них тоже имеют такие паран они сокращаются рефлекторно на гран метры, но они все отнесены к внешним витационное отягощение. При непран размерам пациента: уровень плеча, подн вильном ношении часто наблюдаются нять и опустить предмет с полу и пр.

эпикондилиты. Таким образом, выполненная пациенн Завершается эта часть исследования том двигательная задача должна быть демонстрацией пациентом типичной измерена в метрических единицах: прон рабочей позы. При этом, естественно, шел три шага, вошел в узкую дверь, пон пациент "старается" и его движения вернулся на 90, сел на высокий табурет могут не совсем соответствовать тем, кан и пр. Поэтому двигательные тесты уровн кими он пользуется при работе. В таких ня В могут быть применены к характен случаях, если это возможно, имеет смысл ристике уровня С после соответствующей оценить его рабочую позу в привычной переработки их в указанном смысле. На для пациента рабочей обстановке. практике это не означает, что проводитн В заключение отметим, что тестирон ся раздельное исследование функций вание движений является синтетическим уровня В, затем выполнение тех же зан исследованием, основанным на аналин дач в новом контексте. Методически эти зе функций отдельных мышечных групп задачи нами решаются в комбинированн и фрагментов простых двигательных ном варианте. После выполнения станн штампов (паттернов). Поэтому нельзя дартной нагрузки пациенту предлагаетн преувеличивать значение отдельных ся это же движение совершить примен мышц и паттернов, более простых для нительно к окружающим предметам:

исследования и оценки, как и нельзя "положить на верхнюю полку", "поверн пренебрегать сложными двигательными нуться на 45", "сделать два с половиной комплексами, более трудными в исслен шага вперед", "поднять голову на уровень довании и интерпретации. поднятой руки врача" и пр. В конечном счете, творческая фантазия врача при 4.2.3. Выявление выполнении этих нагрузок не является функциональной патологии лишней.

уровня С (уровня пространственного Необходимо подчеркнуть, что оценка поля) волевого контроля функций этого уровн Деятельность этого уровня построения ня должна проводиться задачами друн движений, как указано выше, опреден гого качественного состава. Мы указын лена отношением к пространству Ч впин вали, что уровень С является кортика сыванием двигательных штампов в рен лизированным, и реализация соответстн альное пространство. Следовательно, все вующих функций должна происходить двигательные задачи должны быть отн при сознательном контроле над функн несены к конкретной реальности. Это циями уровней А и В. Приводим набор означает, что в реализацию движений этих тестов:

вплетается корковый контроль по обесн 1. Умение расслабляться по команде печению общей оценки двигательной врача.

задачи на основании взаимодействия разн 2. Умение напрягать отдельную мышн личных корковых центров афферентных цу или группу мышц.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 3. Имитация движений, незнакомых и разгибателях туловища и конечностей, пациенту, по показу. Не нужно смешин обеспечивающих вертикальную позу и вать с воображаемыми движениями, прямохождение. Следовательно, синн уровень построения которых другой Ч дром поражения складывается из симпн ЕиБ. томов участия в патологическом процесн 4. "Группирование тела" Ч пациент се симметричных мышечных групп. Эти должен волевым контролем опустить изменения не ограничиваются изолирон плечи ("тянуть лопатки" книзу). При ванной группой агонистов и антагонисн этом сложном движении он должен тов, а перераспределяются по вертикальн опустить руки по средней подмышечн ной оси (кранио-каудальном) и передне ной линии, не выдвигая плечи кпереди заднем направлениях. Изменения в нан или кзади. Одновременно должны сон правлении вправо-влево не встречаются.

кратиться мышцы живота, ягодиц и расн Другим фактором перестройки норн слабиться верхняя порция трапециевидн мальных координационных отношений с ной, большая грудная, поясничная порн формированием патологических являетн ция разгибателя спины и глубокие флекн ся изменение или даже генетический ден соры шеи. При этом происходит вын фект программы движения, представленн прямление грудного кифоза и поясничн ной как многоуровневая функциональн ного лордоза, уменьшается живот, подн ная система. Как пишет Н.А.Бернштейн нимается передний край таза Ч пациент (1966), уровень В (таламо-паллидарный становится стройнее. Эта двигательная уровень) является наиболее ранимым в задача является достаточно сложной, и функциональном отношении. "Причин умение ее решения целиком зависит от ны такой уязвимости заключаются, во активности коркового уровня построн первых, в том, что управляющие корн ения движений С. рекции движений уровня синергии полн ностью строятся на проприоцептивных 5. Сохранение позы, описанной в прен и осязательных ощущениях, неотрывно дыдущем разделе, при ходьбе. Описанн связанных с элементами самого движен ная двигательная нагрузка является осн ния: последовательно проходимыми новной в перестройке многих порочных позами, формулами суставных углов, двигательных стереотипов. По стабильн скоростями звеньев, испытываемыми ими ности выполнения этой задачи можно ускорениями, усилиями и т.д.... узость судить о степени волевого контроля над зоны допускаемых вариаций обусловлин двигательной активностью, т.е. о функн вается у движений и фонов уровня син циях уровня С.

нергии феноменом динамической устойн Очевидно, что патология мышечного чивости". В свою очередь подчеркнем, динамического стереотипа является отран что дефицит и дисбаланс афферентации жением нарушения функции прямостоя в этом процессе являются основополан ния. Это нарушение может быть обусловн гающими (Иваничев Г.А., 1990). Упон лено патологическими механизмами, зан мянутый нами фактор утомления при пускающимися двумя принципиально статической нагрузке не столько перен разными уровнями построения движения.

гружает эфферентное звено, сколько ден Нарушение программного типа органин стабилизирует проприоцептивный пон зации движения (супрасегментарного) ток, необходимый для устойчивого обусловливает клинические синдромы, функционирования уровня В. При дефин имеющие принципиальные отличия от ците и дисбалансе этого потока формин тех, которые вызываются патологией кор руются патологические двигательные стен рекшюнного или сегментарно-перифери реотипы Ч "штампы" (Бернштейн Н.А., ческого типа организации движения.

1990), определенные как "не что иное, Нарушение программного типа орган как свойственный этому уровню прием низации характеризуется перераспреден борьбы со сбивающим и разрушающим лением контрактильности в сгибателях Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 48 Мануальная медицина действием реактивной динамики". Зан 4.3. Патология пускающими моментами этого длительн двигательного стереотипа ного процесса являются локальные изн менения в биомеханике отдельных элен 4.3.1. Генерализованные ментов двигательного аппарата: миоген дискоординаторные синдромы ные, фасциальные, периостальные триг герные пункты, суставные блокады, дин Первичные ГДС характеризуются масн строфические изменения ПДС и др.

сивными изменениями в моторике. Как Считать преобладающим фактором в правило, они касаются одновременнон длинной цепи описываемых изменений го дефекта координационных отношен остеохондроз диска оснований нет. Как ний мускулатуры шеи, плечевого поян любой патологический процесс, меняюн са, грудной клетки, поясничного отден щий биомеханику отдельного звена и сон ла и нижних конечностей. ГДС может провождающийся болью, так и дегенен формироваться по мере развития мотон ративное поражение диска меняет кан рики ребенка от первых комплексов двин чество и количество афферентации, пон жения до устойчивой сформированной ступающей в церебральные структуры, моторики, т.е. патологическое развитие в том числе и в уровень В. Другое дело, моторики сопутствует созреванию двин когда ноцицептивный поток из поран гательной системы. Иначе происходит женного ПДС большой, и его дестабин формирование дефектного моторного лизирующее влияние в начале патолон стереотипа.

гического процесса очень высоко. В тан Пациенты с таким типом организации ких случаях формируются патологичесн моторики отличаются неуклюжестью с кие позы и искривления позвоночника, детских лет, неумением расслабляться, не имеющие ничего общего с изменен они с трудом обучаются танцам, гимн нием двигательного стереотипа Ч они настическим упражнениям, так называен являются компенсаторными или защитн мые "моторные бездари". Специфичен ными. Позже влияние этих патологичесн их внешний вид Ч гиперлордоз или сун ких установок приобретает самостоятельн тулость, приподнятые или выдвинутые ное значение в качестве патогенетичесн вперед плечи, несколько согнутые ноги, кого фактора, адресованного в супраспи гиперлордоз поясницы. Часто в основе нальные отделы организации двгокения.

этой патологии лежит минимальная цен Разделение клинических синдромов ребральная дисфункция, являющаяся дискоординации, очевидно, должно бан следствием антеперинатальной патолон зироваться на фундаменте нейрофизион гии ЦНС. Декомпенсация этих состоян логических принципов организашш двин ний и прогредиентное течение может быть жения, т.е. программного и кольцевого следствием разнообразных эндогенных и типа. В этом плане необходимо выделить экзогенных неблагоприятных факторов.

генерализованные и регионарно-локальн Вторичные нарушения ГДС возникан ные дискоординационные синдромы сон ют в онтогенезе в результате изменений ответственно программному и кольцевон осанки у нормального субъекта. Прин му типу. В свою очередь, генерализованн чинами этого могут быть дефекты форн ный и регионарно-локальный тип вклюн мирования осанки, нерационально устн чает первичные и вторичные синдромы, роенная рабочая поза (высокий стол, выделяемые по механизму развития. Схен высокое сиденье, нерациональная одежн матично это выглядит таким образом:

да и пр.). У детей такие нарушения мон Генерализованные дискоординатор- гут возникнуть и зафиксироваться в рен ные синдромы (ГДС): первичные и втон зультате заболеваний, вызывающих длин ричные. Регионарно-локальные диско- тельную общую и последующую мышечн ординаторные синдромы (РЛДС): перн ную гиподинамию. Особенно неблагон вичные и вторичные. приятны такие ситуации в пубертатном Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы процесс или по соседству с ними. Очен периоде, характеризующемся минимальн видно, что длительно существующий ными адаптивными возможностями.

дефект исполнения сопровождается разн Особо следует подчеркнуть фактор стан витием компенсаторных реакций и даже тической перегрузки мышечной систен изменением программы движения.

мы, вызывающей появление симптомов Наиболее демонстративны РЛДС в дефицита супраспинального контроля клинике спондилогенной патологии нервн организации движений. Конечно же, ной системы.

заболевания, вызывающие поражения Подгруппа первичной РЛДС включан центрального нейрона (травмы, рассеянн ет клинические синдромы, генез котон ный склероз и др.) гротескно характерин рых определен, прежде всего, локальн зуются ГДС.

ным структурным дефектом, возникан У женщин вторичные синдромы ГДС ющим генетически (аномалии развития, могут возникнуть при ношении очень тропизма) или в ранней стадии онтоген высоких каблуков. Как известно, в обесн неза (рахит и пр.). Но эти изменения печении коррекции движения проприо не разворачиваются в генерализованные цепция со стопы и голеней имеет рен нарушения дискоординации по причине шающее значение.

качественного обеспечения программной Естественно, клиническое разделение организации движения.

первичных и вторичных ГДС не всегда Вторичные РЛДС возникают исклюн является простой задачей, тем более чительно в результате структурно-функн феноменологически они почти однотипн ционального поражения элементов опорн ны. Решающее значение имеет динамика но-двигательного аппарата. В этом ряду симптомов. Первичные синдромы ГДС стоят поражения суставов, локальные более стабильны с тенденцией к сглажин дистрофические изменения ПДС (остен ванию клинических проявлений. Вторичн охондроз, межпозвонковый артроз), их ные же синдромы ГДС возникают позже функциональные блокады, а также ми и отличаются значительной флюктуацией офасциальные, связочные, периосталь симптомов с тенденцией к ухудшению.

ные триггерные пункты. В наиболее 4.3.2. Регионарно-локальные общем виде следует подчеркнуть, что дискоординаторные синдромы локальная дисфункция нейромоторной системы способна вызвать патологичесн Клинические симптомы первичных регионарно-локальных дискоординатор- кие изменения координационных отнон шений синергистов и антагонистов как ных синдромов (РЛДС) не проявляютн в выполнении одного двигательного ся значительными нарушениями в пон акта, так и целой группы движений.

строении движения, симптомы РЛДС Разумеется, что это замечание справедн складываются в сфере дефектного исн ливо как для статических, так и динан полнения правильно построенного двин мических нагрузок.

жения. Для этого круга явлений требун ется значительная структурная перен По нашему мнению, особое место в стройка исполнительных органов, чаще происхождении вторичных РЛДС прин асимметричная. Такими факторами мон надлежит миофасциальным триггерным гут быть врожденные и приобретенные пунктам. Нами была показана их исклюн дефекты позвоночника, суставов, мышц, чительно важная нейрофизиологическая а также грубые функциональные блон активность в патологической модуляции кады суставов, укорочение мышц и пр. нейромоторной активности, т.е. в дизре В результате дефекта исполнения на уровн гуляции механизмов периферического и не отдельного ПДС, сустава конечности, сегментарного звеньев моторики. Мио мъшгцы, связки меняются координационн фасциальные триггерные пункты вызын ные стереотипы на уровне тех структур, вают искажение проприоцепции с мышн которые вовлечены в патологический цы, замедляют скорость прохождения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 50 Мануальная медицина волны возбуждения по мышце, расстран характеристики отдельных мышечных ивают реципрокные отношения мышц групп. Эти особенности реализуются антагонистов, меняют территорию двин независимо от этиологического фактон гательной единицы. Все эти изменения ра, вызвавшего патологическую перен характеризуют нарушение кольцевой стройку локомоторной активности.

организации движения. Особенным в Очевидно, что распределение мышц нейрофизиологических проявлениях по их склонности к преимущественно МФТП является искажение в проявлен тоническим статическим (контрактиль ниях длиннопетлевых рефлекторных ным) и преимущественно вялым (фа комплексов, ответственных за установн зическим) реакциям имеет эволюционное ление функциональных связей между происхождение. На четырех конечностях сегментарным аппаратом и супрасегмен животного с горизонтальным позвоночн тарными структурами, т.е. между кольн ником с преимущественно динамическим цевым и программным типом построения характером двигательной активности эти движений. Уровень генераторной активн мышцы выполняют совершенно другой ности МФТП может изменяться от мин вид работы, чем у двуногого человека, нимальной до значительной. Происн вынужденного постоянно контролирон ходит усиление патологической бион вать вертикальную позу. Мы уже упон электрической активности, способной минали, что выделяют преимущественн поддерживать местные изменения сон но тонические мышцы, склонные к укон кратительной деятельности мускулатун рочению и преимущественно вялые, ры ПДС, сустава, т.е. локальную мио склонные к расслаблению (Lewit К., Jan фиксацию или достаточно массивные da V., 1977). Кстати, гротескное выран тонические реакции с формированием жение этих соотношений клинически регионарных или полирегионарных мы проявляется при постинсультной геми шечно-тонических реакций. Эти клинин плегии в известной позе Вернике-Ман ческие находки хорошо известны в пракн на, когда имеется грубый дефицит прон тике.

граммной организации движения. Нен Практическое значение генерализон обходимо отметить, что утомление и ванных и локально-регионарных диско- боль активизируют оба процесса, т.е.

ординаторных синдромов заключается в тонические мышцы еще больше повын том, что:

шают напряжение, а вялые еще больше 1. ГДС и РЛДС способствуют началу расслабляются. Эта особенность прин и формируют клиническую картину нен нимает качественно новую окраску при оптимальной моторики Ч порочного вертеброгенных заболеваниях, когда перн двигательного стереотипа. вично возникающие тонические мышечн 2. Способствуют формированию и ные реакции вызывают вторичные динан поддержанию (рецидивов) функцион мические расстройства.

нальных блокад ПДС, суставов конечн Опишем наиболее часто встречающиен ностей. ся РЛДС.

3. Взаимно патологическим образом Верхний перекрестный синдром могут усилить механизмы дискоордини рованной деятельности систем органин Этот синдром складывается из дисбан зации и реализации движения.

ланса:

В соответствующих разделах мы покан 1) Между верхними и нижними фикн жем важные в практическом отношении саторами плечевого пояса, т.е. между отдельные дискоординаторные синдромы.

верхней и нижней частями трапециевидн Здесь же отметим, что в формировании ной мышцы со стороны спины. Передн генерализованных и локально-регионарн няя зубчатая мышца в данном случае ных дискоординационных синдромов выполняет роль нижнего фиксатора лон важную роль играют контрактильные патки со стороны живота.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.8. Верхний перекрестный синдром.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |    Книги, научные публикации