Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | Кубанская государственная медицинская академия
Кафедра психиатрии.
Заведующая кафедрой доктор медицинских
наук, профессор Гладкова К.И.
Преподаватель Зайцева О.Г.
Б, 34 года.
Диагноз: Эпилептическая болезнь с выраженными
изменениями личности, полиморфными
эпилептическими припадками.
Куратор - студент V курса 17 гр.
лечебного факультета
Сапожников В.М.
Начало курации – 13.03.99г.
Конец курации – 22.03.99г.
г. Краснодар – 1999г.
Паспортная часть.
1. Ф.И.О. - Б.
2. Пол женский
3. Год рождения - 1964г. Возраст - 34 года.
4. Домашний адрес:
5. Место работы, профессия или должность - инвалид II группы.
6. Кем направлен больной - ККПД.
7. Диагноз направившего учреждения: эпилепсия с полиморфными эпипри-
падками, органическое изменение личности.
8. Диагноз клинический: эпилептическая болезнь с выраженными измене-
ниями личности, полиморфными эпиприпадками.
Жалобы.
На головные боли, частые (до 3 - 4 раз в месяц) эпиприпадки.
Анамнез жизни.
Наследственность не отягощена. Родилась от первой беременности, протекавшей с выраженным токсикозом; роды были тяжелые, длительные, родилась в "синей" асфиксии, с весом 3500 грамм. Вскармливание - естественное.
Из детских инфекций перенесла корь - в 2 года, ветряную оспу - в 2,5 года.
Развивалась с задержкой - отставала от сверстников в физическом и умственном развитии (ходить начала в 1,5 года, длительно занималась с логопедом). В школу пошла с 7 лет; с трудом справлялась с точными предметами. Школу и мед. училище закончила с помощью матери (врач). Нигде не работала. Инвалид II группы.
Туберкулез, вен. заболевания, болезнь Боткина отрицает.
В 1983 году перенесла черепно - мозговую травму, после чего эпиприпадки стали частыми.
Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные. Половой жизнью не жила.
За последние 3 недели в контакте с инфекционными больными не была.
После смерти матери с 1992г. проживает с семьей тети (по материнской линии).
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 7-ми месячного возраста, когда впервые возник судорожный припадок (какой больная не знает). С 4-х лет начались эпиприпадки, по поводу чего получала противосудорожное лечение.
В 1983 году после перенесенной черепно - мозговой травмы появились тонико - клонические припадки до 3 - 4 раз в месяц длительностью 4 - 5 минут. Припадки начинаются внезапно без предвестников, после припадков сразу засыпает; непроизвольного мочеиспускания и дефекации не было. Пробуждение после припадков с головной болью, чувством разбитости и усталости. Как проходит припадок, больная не помнит, но по самочувствию предполагает, что он был. С 1984 года стала агрессивной по отношению к родственникам (ненавидела отца), злопамятной, конфликтной.
В 1985 году впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу г.Одессы с диагнозом: эпилепсия, органические изменения личности. Выписана через 1,5 месяца в относительно удовлетворительном состоянии. Принимала фенобарбитал. При ухудшении состояния ежегодно госпитализировалась в психиатрическую больницу г.Одессы.
После смерти бабушки в 1990 году и матери в 1992 году припадки участились до 3 - 4 раз в месяц, характер их не изменился. Стала плаксивой, раздражительной, беспокоят головная боль, бессонница. Неоднократно лечилась в ККПБ, последняя госпитализация в августе 1998 г.
С января 1999 года отмечает ухудшение своего состояния: беспокоят непонятный страх, тоска, беспричинная плаксивость, головные боли.
Госпитализирована 18 января 1999 года в 4 отделение ККПБ.
Объективный анамнез.
(со слов родственников)
Со слов тети по материнской линии, родственники не страдали психическими заболеваниями и эпилепсией.
Больная родилась от первой беременности, протекавшей с выраженным токсикозом (рвота, головные боли на протяжении всей беременности). Роды были в срок, тяжелые, родилась в "синей" асфиксии, весом 3500 г. Первый судорожный припадок возник в 7 месяцев. Развивалась с задержкой: ходить начала в 1,5 года, разговаривать начала поздно. Речь была дизартричная, длительно занималась с логопедом. С 7 месяцев находилась на диспансерном учете у невропатолога с диагнозом эпилепсия. Получала противосудорожные препараты (какие - тетя не знает). В школу пошла с 7 лет; точные предметы давались с трудом. Неоднократно личилась в психиатрической больнице города Одессы.
Месячные - с 12 лет, болезненные с выраженным возбуждением. Во время месячных возникали приступы разного характера: от больших судорожных припадков до припадков иного типа (неожиданно умолкала, "выключалась", не реагировала на обращение; при этом - речь слышала, но не понимала значения слов.
Закончила 10 классов и мед. училище. Студенткой работала санитаркой в поликлинике; по специальности не работала. С 1985 года - инвалид второй группы без переосвидетельствования. После смерти матери переехала к тете.
Состояние больной при поступлении в стационар.
18.01.99г. - больная поступила в стационар.
Ориентирована в месте, времени, собственной личности правильно. Речевому контакту доступна, речь дизартрична, замедленная по темпу, заикается. Жалуется на учащение припадков, раздражительность, плаксивость, просит о помощи. Бреда, галлюцинаций не выявлено. Память снижена, внимание фиксировано, переключается с трудом. Мышление торпидное, тугоподвижное, обстоятельное. Эмоционально лабильна.
Неврологически: микроочаговая симптоматика.
Психическое состояние.
В кабинет врача вошла самостоятельно, походка быстрая. Немного волнуется, периодически нерешительна и не уверена в себе, теребит воротник халата. Неопрятна. Поза естественная. В контакт вступает легко, общительная. Среди мед. персонала чувствует себя свободно, называет себя коллегой. Речь дизартричная, по темпу - замедленная, заикается. Запас слов - беден. При воспоминании об отце - озлобляется, выражается нецензурно.
Ориентирована в месте, времени, собственной личности правильно. Эмоционально лабильна. Во время беседы периодически плачет, закрывая лицо руками. По просьбе "взять себя в руки" - прекращает плакать и продолжает вести беседу.
Бреда, галлюцинации не выявлено. Мышление вязкое, тугоподвижное, характеризуется патологической обстоятельностью. Интеллект снижен.
Настроение неустойчивое, с преобладанием депрессивных черт. Плачет, вспоминая умерших мать и бабушку; одинаково ровно говорит о них, без эмоциональной окраски.
Эмоции малоподвижны, ригидны, злопамятна (со злобой вспоминает об отце, который бросил мать до ее рождения).
Уступчива, легко внушаема. Внимание фиксировано, при беседе смотрит прямо в глаза, переключается с трудом. Память на ближайшие и отдаленные события снижена.
Полностью сосредоточена на своей болезни, надеется на выздоровление. Выполняет все распоряжения врача, соблюдает режим, добросовестно относится к лечению.
Данные дополнительных методов исследования.
Консультация психолога (18.01.99г.).
В ходе психологического исследования выявлено мышление вязкое, конкретное. Выражена истощаемость психических функций, выраженное снижение ассоциативного запоминания. Эмоционально - волевая неустойчивость. Изменения личности выраженной степени.
Консультация невропатолога (4.02.99г.).
ЧМН - речь с элементами дизартрии. Сходящееся косоглазие. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, оживлены. Шаткость в позе Ромберга. Координаторные пробы вполне удовлетворительные.
Диагноз: эписиндром.
Электроэнцефалография (10.02.99г.).
Заключение: пароксизмальной активности не выявлено. ЭЭГ без отклонений от нормы.
Обоснование диагноза.
Учитывая жалобы больной:
на эпиприпадки с частотой 3 - 4 раза в месяц, головные боли;
данные анамнеза:
рождение в "синей" асфиксии, появление судорожных припадков с 7-ми месячного возраста, отставание в развитии, наблюдение у невропатолога с четырехлетнего возраста с диагнозом эпилепсия, с 1983 года после ЧМТ возникновение больших тонико - клонических судорожных припадков продолжительностью 4 - 5 минут с частотой 3 - 4 раза в месяц в сочетании с припадками иного характера ("выключение сознания" во время беседы, отсутствие реакции на обращение, отсутствие понимания значения обращенных слов), что говорит о тенденции к полиморфным пароксизмам, возникающим без видимой внешней причины, без предвестников, с наличием стойкого астенического состояния - головная боль, разбитость, усталость;
данные настоящего психического статуса:
выявлены следующие изменения личности - быстрая утомляемость, легкая ранимость, повышенная чувствительность, нерешительность, неуверенность в себе, постоянное беспокойство, раздражительность, злопамятство, мышление со склонностью к конкретизации, обстоятельности, снижение репродуктивной памяти, ограничение интеллектуальных способностей;
данные дополнительных исследований:
консультация психолога - мышление вязкое, конкретное, выражена истощаемость психических функций, выраженное снижение ассоциативного запоминания, эмоционально - волевая неустойчивость, изменения личности выраженной степени;
консультация невропатолога - речь с элементами дизартрии, сходящееся косоглазие, сухожильные и периостальные рефлексы D=S, оживлены, шаткость в позе Ромберга, координаторные пробы вполне удовлетворительные;
электроэнцефалография - без отклонений от нормы;
можно поставить диагноз: эпилептическая болезнь с выраженными изменениями личности, полиморфными эпиприпадками.
ечение.
Основными принципами лечения больных эпилепсией являются следующие:
- Комплексность.
- Индивидуальность.
- Непрерывность.
- Длительность.
- Преемственность.
При этом должны соблюдаться ряд моментов:
1. Соблюдение общего и пищевого режима.
2. Психотерапия.
3. Медикаментозное лечение.
4. Лечебная физкультура.
5. Правильно организованная трудовая деятельность, трудотерапия.
Режим: не переутомляться, преобладание сна над бодрствованием.
Диета: с ограничением поваренной соли, специй, острых, соленых блюд, приема жидкости.
Медикаментозная терапия.
1. Противосудорожное лечение.
2. Терапия при психических состояниях.
3. Терапия, направленная на функциональные состояния мозга при нару-
шении функции сон - бодрствование и с учетом временного возникно-
вения припадков.
4. Этиологическая и патогенетическая терапия (причиной стали воспали-
тельные заболевания головного мозга спаечные процессы, травмы и
т.д.).
При выборе противосудорожной терапии нужно отдавать предпочтение монотерапии с учетом характера судорожных припадков. Учитывая, что у больной судорожные припадки полиморфные, следует назначить:
Препараты I ряда (основные ПЭП) | Препараты II ряда (резервные ПЭП) |
Вальпроат Карбамазепин Фенитоин Фенобарбитал | Вигабатрин Клобазан |
Препаратом выбора является
- Вальпроат. Механизм действия: противосудорожное, обусловленное повышением содержания тормозного нейромедиатора гамма - аминобутеровой кислоты (ГАБК) в ЦНС вследствие ингибирования фермента ГАБК - трансферазы. Форма выпуска: таблетки 0,2; 0,3; 0,5 г. Назначать: в начальной дозе по 0,3 2 раза в день, постепенно увеличивая дозу на 0,2 в сутки с трехдневным интервалом до достижения клинического эффекта.
- Бензонал (бензобарбитал). Механизм действия: оказывает успокаивающее, снотворное и противосудорожное действие. Сильно (по сравнению с другими барбитуратами) понижает возбудимость двигательных центров коры головного мозга за счет связывания с рецепторами ГАМК - бензодиазепинбарбитурового комплекса. Эффективен при полиморфных судорожных припадках. Применять по 1 таблетке 3 раза в день.
- Сибазон. Этот препарат относится к группе транквилизаторов, производных бензодиазепина. Механизм действия: оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, обладает противосудорожной активностью, потнциирует действие снотворных, анальгетиков, других противосудорожных средств, оказывае умеренный снотворный эффект (только в первые 3 - 5 суток применения). Подавляет чувство страха, тревоги, напряжения. В больших дозах уменьшает психомоторное возбуждение. Антипсихотического действия не оказывает. Применять по 4,0 3 раза в день.
- Во время эпилептических приступов повышается внутричерепное давление, что в свою очередь может стать причиной отека головного мозга, следовательно следует проводить профилактическую противоотечную терапию: а) Фуросемид.
Механизм действия: является сильным салуретическим средством. Эффект связан с угнетением реабсорбции ионов К+, Na+, Cl-, причем это действие происходит не только в проксимальных, но и в дистальных участках извитых канальцев и в области восходящего отдела петли Генле. Принимать по 1 таблетке утром до еды.
Учитывая, что салуретики выводят ионы калия из организма, вызывая состояние гипокалиемии, следует включать в рацион продукты, богатые содержанием калия (картофель, курага, изюм) или назначать препараты калия - оротат калия по 1 таблетке 3 раза в день.
Психокоррекционная работа.
Преследует цель:
1. Убедить больного в возможности выздоровления.
2. Пользе проводимого лечения.
3. Отвести внимание от собственной болезни.
4. Осуществить лечебно - активирующий режим, обеспечивающий макси-
мальную связь с домом.
5. Рассмотреть взаимоотношения врача и больного, как обоюдное партнер-
ство.
По возможности, необходимо расширить круг интересов больного, проводить трудотерапию, занятия ЛФК, оказывающие общеукрепляющее действие, что в свою очередь повышает социальную адаптацию больного - эпилептика.
Pages: | 1 | 2 | Книги по разным темам