Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | При истерическом неврозе преобладающим механизмом соматизации клинической картины в случаях соматической концепции заболевания во внутренней картине болезни является конверсия, ведущая к разрешению психического конфликта сенсомоторными актами, или иными словами, обусловливающая трансформацию психологических конфликтов в функциональные соматоневрологические проявления (СмулевичаА.Б. и др., 1984). Больные истерическим неврозом часто в трудных, фрустрирующих ситуациях используют прежние, инфантильные стереотипы поведения в качестве защитного механизма регрессии, а также манипулятивный способ ухода в болезнь с целью переложить ответственность за решение всех своих проблем на врача и лиц своего ближайшего окружения.
Характерными для больных неврозами навязчивых состояний являются защитные механизмы интеллектуализации и изоляции аффекта. Эти механизмы способствуют формированию жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения больных. Они приводят также к подавлению и ослаблению эмоционального опыта, повышению интеллектуальной концентрации и сосредоточенности внимания на своих мыслях и поступках. В зависимости от типа концепции своего заболевания и особенностей самооценки в ВКБ больные неврозом навязчивых состояний могут использовать и другие защитные механизмы. У пациентов с психогенной концепцией болезни, фрустрацией потребности в безопасности (угроза снижения самооценки, утраты самоконтроля), блокированием стремления к независимости определяется механизм реактивного образования (развитие подчеркнуто подчиняемого, зависимого, послушного поведения). Для больных с этой формой невроза и соматической концепцией заболевания характерны защитные механизмы соматизации, рационализации. Примером действия рационализации может быть поведение пациента с социофобическнм синдромом, оправдывающего отказ от предложения более высокой должности ссылкой на необходимость обдумать это предложение, а при развитии фобииа— на невозможность поездок и служебных командировок. В то время как истинными, но малоосознаваемыми причинами отказа являлись чувство неуверенности и представление о собственных ограниченных возможностях и деловых способностях. Защитную роль при этой форме невроза выполняет и фобическая симптоматика, за фасадом которой скрываются истинные, но неосознаваемые страхи и опасения больного. В целом, у каждого конкретного больного неврозом можно выявить индивидуальный стиль защитного функционирования личности.
МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ И СОВЛАДАНИЯ
В КЛИНИКЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Знание психологических механизмов защиты и совладения, с помощью которых больной пытается приспособиться к заболеванию или справиться с ним, важно не только для психиатра, по и для врача-соматолога. Принятие биопсихосоциальной модели заболевания при психосоматических расстройствах позволяет врачу определить роль личностного фактора и их патогенезе. В этом случае целью лечении становится не только устранение симптомов, но и научение пациента более конструктивному адаптивному поведению в совладании с болезнью и трудными жизненными ситуациями.
В последние годы увеличивается распространенность психосоматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, в этиопатогенезе которых значительную роль играют психологические факторы (ГубачеваЮ.М., СтабровскийаЕ.М., 1981). При этом в механизмах развития хронического эмоционального напряжения существенное значение придается не только определенным личностным факторам, но и особенностям формирования механизмов психической адаптации (БассинаФ.В., 1969; СоложенкинаВ.В., 1980, и др.).
В зависимости от типа ВКБ, прежде всего особенностей концепции собственного заболевания, у больных с психосоматическими расстройствами могут формироваться различные механизмы психической адаптации. При чисто соматической концепции своей болезни, с учетом особенностей личности больного, актуальной жизненной ситуации и социального статуса, ведущими механизмами психологической защиты являются вытеснение, отрицание, соматизация и регрессия. Многие их этих больных, как правило, отрицают участие психологических факторов в развитии их заболевания или придают им второстепенное значение. Действие механизма вытеснения приводит к тому, что за фасадом соматических жалоб трудно выявить скрываемые психотравмирующие проблемы и переживания, а также подавляемый страх перед болезнью и ее последствиями.
При психогенной концепции своего заболевания пациенты с психосоматическими расстройствами придавали существенное значение эмоциональным факторам в развитии и сохранении болезни, однако источник их видели в психотравмирующем отношении к ним окружающих, неблагоприятных обстоятельствах жизни или даже в злом роке, иногда же обвиняли медицинскую службу в несвоевременной диагностике болезни и ненадлежащем лечении. Наряду с защитными механизмами вытеснения и отрицания для данной категории Пациентов характерны проекция и рационализация. Поведение таких больных приобретает черты инфантильности, покорности, беспомощности, зависимости от окружающих. Нередко защитное регрессивное поведение приводит к манипулятивному уходу в болезнь, попыткам решать все возникающие проблемы с помощью роли больного. У этих больных при изучении периода, предшествующего развитию заболевания, можно обнаружить готовность к отказу от ответственности за возникновение и решение трудных ситуаций в их жизни.
В то же время, у части больных (при адекватно развитой системе отношений личности, достаточной силе Я) с данным типом ВКБ отмечаются активные, преимущественно, сознательные механизмы совладанияа— разумное игнорирование болезни при тщательном соблюдении медицинских предписаний, отсутствие обвинений окружающих в развитии заболевания, сохранение самообладания и переключение внимания на новые интересы и занятия и др.
Особенности защитного функционирования больных с психосоматическими нарушениями определяются не только содержанием внутренних и внешних конфликтов, но и такими характерными для них свойствами ВКБ как подавление тревоги за состояние своего здоровья, преобладание ригидной нормативности и контроля в отношении своего поведения, а также алекситимией. Если при неврозах характер и формы психологической защиты направлены в основном на приведение в некоторое соответствие нарушенного внутриличностного функционирования с внешней реальностью, то при психосоматических заболеваниях защитные способы ослабления эмоционального направления сосредоточены на межличностном функционировании больных в их социальной среде.
По мнению Т.В.Кагахи (1979), для больных с психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные неспособны выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. Многие пациенты с такой патологией рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемыа— как равнозначные симуляции, типичным для них является отношение к проявлению зависимости как к чему-то постыдному. Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживаются стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности.
Особенности психологической зашиты и совладания у больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями во многом определяются характером саморегуляции, когнитивными, эмоциональными и поведенческими стереотипами личностного и социального функционирования. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) наличие черт поведенческого типа А (стремление к конкуренции, спешка при нехватке времени, враждебность, повышенная тревога, интенсивное и непрерывное стремление к достижениям при недостаточно определяемых целях и возможностях) может приводить к длительному эмоциональному напряжению, страху неудачи, выраженным вегетативным реакциям и прогрессирующему развитию заболевания. У части больных с преморбидно активной системой саморегуляции проявляется активные способы совладания и защиты. Преодолевая страх смерти, тревогу и депрессию, они стремятся вовлечься в работу, активно изменить ситуацию, сменить работу, отказаться от прежних целей. Иногда они проявляют и такие неконструктивные механизмы защиты как отрицание серьезности состояния здоровья, отреагирование в действиях (несоблюдение рекомендаций врача, суицидальные попытки), негативизма и враждебности (обычно в форме подозрительности) в отношении врача и лиц ближайшего окружения.
У больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями с преморбидно пассивной системой саморегуляции побуждения к действию блокируются неуверенностью и нерешительностью, отмечается погружение в эмоционально неприемлемую ситуацию, сохранение притязаний при снижении уровня возможностей, ипохондризация (устойчивая направленность эмоционального реагирования на соматическую сферу). Для них характерными защитными механизмами являются регрессивное поведение, инфантильная зависимость от окружающих, соматизация и уход в болезнь. В случае заметного снижения работоспособности и неблагоприятного изменения статуса в семье такой больной пытается справиться с чувствами унижения и агрессии посредством защитных механизмов вытеснения и рационализации, позволяющих оправдать болезнью свою несостоятельность.
ичностные особенности больных психосоматическими желудочно-кишечными нарушениями также могут определять два типа защитного поведения. В.И.Симаненков (1991) выделяет у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка пассивно-гетерономный личностный тип, характеризующийся доминированием мотивационной тенденции боязнь неудачи, склонностью к зависимости и конформности. В ситуациях, требующих ответственности и самостоятельности такие больные прибегают к пассивным механизмам защитыа— вытеснению, регрессии, уходу в болезнь. Реже встречаются среди больных с этой патологией второй личностный тип, названный автором активно-автономным, со свойственной ему мотивационно-поведенческой ориентацией на достижение успеха. Обычно эти больные пытаются активно преодолевать трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания (отвлечение внимания от болезни или стремление получить о ней полную информацию), психологическую защиту по типу отрицании (неохотное посещение врача и избегание диагностических исследований) или агрессии, обвинения других в возникновении своих трудностей (при этом вытесняется чувство вины).
Психологическая защита у больных язвенной болезнью связана с наличием наиболее характерного для них интрапсихического конфликта между потребностями зависимости и независимости. Конфликт и соответствующая психологическая защита (прежде всего, вытеснение и регрессия), предшествующие манифестации язвенной болезни, активируются в ситуации, когда больной не находит признания собственной личности, достоинств и заслуг, окружающая среда (профессиональная сфераа— у мужчин, семейно-любовнаяа— у женщин) его недооценивает, игнорирует или подавляет. Повышенная потребность зависимости от других вытесняется из сознания, так как вступает в конфликт с сознательными претензиями личности на независимость, активность, самостоятельность, ответственность. Однако вытесненная потребность зависимости возвращается а виде переживания беспомощности, необходимости помощи и опеки, что, в свою очередь, сопровождается малоосознаваемым чувством вины, унижения Я больного, стремящегося в своих желаниях к независимости. Включение в защитную деятельность механизма рационализации снижает остроту травмирующих переживаний.
В целом, психологическая защита у больных психосоматическими расстройствами, в отличие от страдающих неврозами, характеризуется более глубокой неосознаваемостью, пассивностью и ригидностью. С другой стороны, у части больных с этой патологией чаще, чем у невротиков, встречаются гибкие и более сознательные способы совладания с болезнью и стрессовыми ситуациями.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ
МЕХАНИЗМОВ ЗАЩИТЫ И СОВЛАДАНИЯ
Знание и учет механизмов психологической защиты и совладания необходимы при проведении патогенетически обоснованных психотерапевтических мероприятий с целью повышения эффективности терапии и реабилитации. Выявление этих механизмов происходит при изучении стратегий поведения больных в связи с болезнью, а также способов реагирования в трудных жизненных ситуациях в преморбидный период. Особенности психологической защиты проявляются в период интенсивной психотерапевтической работы при обсуждении существенной проблематики больных, анализе самооценки, прояснении неотчетливо выражаемых пациентом эмоций, конфронтации (сопоставление и демонстрация больному его противоречивых высказываний и поведения), осознании внутреннего конфликта, а также в общении с врачом. Защитные механизмы пациента представляют собой один из источников сопротивления в процессе психотерапии. Сопротивление отражает прежде всего наличие противоречивой мотивации к лечению, с одной стороны, сознательного стремления к выздоровлению, с другойа— неосознаваемой потребности в сохранении заболевания, так называемой лусловной желательности болезни. Пациент оказывает сопротивление в определенные моменты психотерапевтического процесса, используя типичный для его личности стиль защиты, с помощью которого он избегает болезненных переживаний.
Важнейшим правилом в психотерапевтической тактике при работе с защитными механизмами больного является признание врачом определенного позитивного значения психологической защиты, проявление уважения к Я пациента, которое осуществляет центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Следующим, также важным правилом является постепенная, пошаговая работа с выявлением, осознанием и истолкованием способа защиты. В моменты выраженного сопротивления пациента психотерапии врач может показать очевидность этого защитного противодействия, а пациент будет в состоянии осознать и признать факт действия этих неосознаваемых им прежде сил. Только тогда можно приступить к истолкованию механизма проявления конкретного способа психологической защиты, его адаптивных и дезадаптивных функций.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги по разным темам