Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 47 |

Раздел F20 - F29, включающий шизофрению,шизотипические состояния и бредовые расстройства, расширен за счет введенияновых категорий, таких как недифференцированная шизофрения, постшизофреническаядепрессия и шизотипическое расстройство. По сравнению с МКБ-9, значительнорасширена классификация острых кратковременных психозов, которые частонаблюдаются в развивающихся странах.

В классификации аффективных расстройствболее всего проявился принцип объединения состояний с общими клиническимипроявлениями. Не используются такие термины как "невротическая депрессия" и"эндогенная депрессия", но среди различных типов депрессии и ее градаций потяжести выделены их фактические эквиваленты (включая дистимию(F34.-)).

Поведенческие синдромы и психическиерасстройства, сочетающиеся с физиологическими дисфункциями и гормональнымиизменениями, такие как расстройства приема пищи, расстройства снанеорганической природы и половые дисфункции, объединены в разделе F50 - F59 иописаны более подробно, чем в МКБ-9, в связи с возросшей потребностью в такойклассификации. Раздел F60 - F69 содержит ряд новых расстройств поведения увзрослых, таких как патологическая склонность к азартным играм, пиромания иклептомания, наряду с более традиционными расстройствами личности. Расстройстваполового предпочтения четко дифференцируются от расстройства половойидентификации, а гомосексуализм больше не учитывается в качествесамостоятельной категории.

Проблемы терминологии

Расстройство

Во всей классификации используется термин"расстройство", поскольку термины "болезнь" и "заболевание" вызывают при ихиспользовании еще большие сложности. "Расстройство" не является точнымтермином, но здесь под ним подразумевается клинически определенная группасимптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняютстрадание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные социальныеотклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться вгруппу психических расстройств,

Психогенное и психосоматическое

В названиях категорий термин "психогенное"не используется ввиду различий в его значении на разных языках и при разныхпсихиатрических традициях. Тем не менее, он иногда встречается в тексте иуказывает, что диагност рассматривает очевидные жизненные события или проблемыв качестве играющих важную роль в происхождении данного расстройства.

Термин "психосоматические" не используетсяпо тем же причинам, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто придругих заболеваниях психологические факторы не имеют значения в ихвозникновении, течении и исходе. Расстройства, описываемые в другихклассификациях как психосоматические, могут быть обнаружены здесь в F45.-(соматоформные расстройства), F50.- (расстройства приема пищи), F52.-(сексуальная дисфункция) и F54.- (психологические и поведенческие факторы,связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в другихразделах). Особенно важно отметить категорию F54.- (в МКБ-9 это категория 316)и напомнить, что она используется для указания на эмоциональное происхождениефизических расстройств, классифицированных в других разделах МКБ-10. Обычнымпримером является кодирование психогенной астмы или экземы под рубрикой F54.-из Класса V(F) и одновременно под соответствующей рубрикой физическогосостояния из других Классов МКБ-10.

Нарушения в социально-психологическойсфере

В этой главе используется ряд терминов,которые в соответствии с

рекомендациями ВОЗ подразумевают нарушениепсихологического функционирования, снижение продуктивности и препятствие квыполнению социальной роли, хотя в некоторых случаях эти термины имеют болееширокий смысл.

Специфические проблемы

Дети и подростки

Разделы F80 - F89 (расстройствапсихологического (психического) развития) и F90 - F98 (эмоциональныерасстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском иподростковом возрасте) охватывают лишь те расстройства, которые являютсяспецифичными для детского и подросткового возраста. Ряд расстройств, помещенныхв других разделах, могут возникать почти в любом возрасте и при необходимостиих коды могут использоваться и у детей и подростков. Примерами являютсярасстройства приема пищи (F50.-), сна (F51.-) и половой идентификации (F64.-).Некоторые встречающиеся у детей типы фобий представляют собой особуюклассификационную проблему, как указывается в описательной части (F93.1(фобическое тревожное расстройство в детском возрасте )).

Кодирование более одного диагноза

Клиницистам рекомендуется следовать общемуправилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для того, чтобыотразить клиническую картину. При кодировании более одного диагноза обычнолучше всего отметить один из них в качестве основного, и остальные - в качествевспомогательных или дополнительных. Предпочтение следует отдавать диагнозу,который больше всего подходит для целей, преследуемых в статистической работе;в клинической практике такой диагноз часто характеризует расстройство,послужившее причиной для консультации или обращения в стационарное,амбулаторное или полустационарное учреждение. В других случаях, например, когдаоценивается анамнез больного, в качестве основного может быть "продольный"диагноз, который может не совпадать с тем, что отражает непосредственнуюпричину консультации (например, больной с хронической шизофренией обращается запомощью в связи с симптомами острой тревоги). При сомнениях в выборе основногодиагноза или неопределенности статистической задачи рекомендуется кодироватьдиагнозы в соответствии с их порядковыми номерами в данной классификации.

Кодирование диагнозов из других КлассовМКБ-10

Убедительно рекомендуется использованиедругих Классов МКБ-10 в дополнение к Классу V(F).

Примечания к отдельным категориям вклассификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10

В ходе подготовки Класса по психическимрасстройствам МКБ-10 некоторые категории вызвали значительный интерес и споры,прежде чем заинтересованные лица смогли достичь достаточного уровня согласия.По некоторым из обсуждавшихся при этом вопросов приводятся следующие короткиезамечания.

Деменция (F01а0 2-а0 2F03)

Хотя для диагностики деменции необходимоснижение когнитивных способностей, в качестве диагностического критерия неиспользуется возникающее в результате этого нарушение выполнения социальнойроли ни в семейной, ни в профессиональных сферах. Это частный пример общегоправила, распространяющегося на дефиниции всех расстройств Класса V МКБ-10 ипринятого ввиду большого разнообразия в фактически доступных и считающихсяадекватными социальных и трудовых ролях между различными культурами, религиямии национальностями. Тем не менее, установив диагноз с использованием другойинформации, часто бывает целесообразным оценивать тяжесть заболевания постепени нарушений в сферах профессиональной занятости, семьи и досуга.

Продолжительность симптоматики, требуемой длядиагностики шизофрении (F20.-)

Продромальные состояния

Перед развитием типично шизофреническойсимптоматики иногда в течение нескольких недель или месяцев, особенно у молодыхлюдей, отмечаются неспецифические продромальные симптомы (такие как сужениеинтересов, избегание общества, прогулы работы, раздражительность и повышеннаясензитивность). Эти симптомы не имеют диагностического значения для какого-либоконкретного расстройства, но они не являются типичными и для состоянияздоровья. Часто они настолько же тягостны для семьи и настолько жеинвалидизируют больного, насколько и развивающиеся позднее симптомы с болееотчетливым болезненным характером, такие как бред и галлюцинации. Приретроспективном взгляде такие продромальные состояния представляются важнымэтапом в развитии заболевания, но пока малоизвестно, насколько характерныподобные продромы для других психических расстройств и возникают ли время отвремени сходные состояния у лиц, никогда не обнаруживающих какого-либодиагностируемого психического расстройства.

Если бы могло быть выявлено и описано ввоспроизводимых критериях типичное и специфичное для шизофрении продромальноесостояние, которое было бы нехарактерно для других психических расстройств идля людей без психических расстройств, то было бы оправданным включитьпродромальное состояние среди факультативных критериев шизофрении. Учитываязадачи МКБ-10, имеющаяся в настоящее время информация по этой проблеме быларасценена как недостаточная для того, чтобы оправдать включение продромальногосостояния в число диагностических критериев шизофрении. С данной проблемойтесно связана другая еще неразрешенная проблема: в какой мере подобныепродромальные состояния могут быть отдифференцированы от шизоидных ипараноидных расстройств личности.

Дифференциация острых и преходящихпсихотических расстройств

(F23.-) от шизофрении (F20.-)

В МКБ-10 диагноз шизофрении зависит отналичия типичных симптомов бреда, галлюцинаций и других, приведенных в рубрикеF20.-, а в качестве минимальной продолжительности симптоматики определен периодв 1 месяц.

В ряде стран прочные клинические традиции,основанные на описательных, хотя и не эпидемиологических исследованиях,приводят к заключению, что, какова бы ни была природа ранней деменции Крепелинаи шизофрений Блейлера, она (или они) представляет собой не то же самое, что иочень острые психозы с внезапным началом, краткосрочным течением за нескольконедель или даже дней и благоприятным исходом.

В соответствии с установившимися традициямина разнообразие мнений по этой широко признанной проблеме указывают такиетермины как "бредовые вспышки", "психогенный психоз", "шизофреноформныйпсихоз", "циклоидный психоз" и "короткий реактивный психоз". Существующиеданные и, соответственно, мнения относительно возможности развития при этихрасстройствах транзиторной, но типичной шизофренической симптоматики ихарактерности или обязательности сочетания их с острым психологическим стрессом(бредовые вспышки, во всяком случае, первоначально описывались как чаще несвязанные с явными психологическими провоцирующими факторами) также оченьразнятся.

Учитывая, что знания о шизофрении и этихболее острых расстройствах в настоящее время недостаточны, в МКБ-10 было решенопредусмотреть такой необходимый для диагностики шизофрении период времени,который позволил бы симптоматике острых расстройств возникнуть, бытьраспознанной и в значительной мере уменьшиться. По сообщениям большинстваклиницистов в подавляющем числе случаев этих острых психозов психотическиесимптомы возникают в течение нескольких дней, самое большее в течение 1-2недель и многие больные выздоравливают в течение 2-3 недель независимо отпроведения терапии. Поэтому представляется целесообразным определить 1-месячныйпериод в качестве переходной точки между острыми расстройствами, при которыхшизофренические симптомы были лишь одним из признаков, с одной стороны, и самойшизофренией, с другой. Для больных с психотическими, но нешизофреническимисимптомами, которые сохраняются более одного месяца, нет необходимости изменятьдиагноз пока продолжительность состояния не достигает срока (3 месяца, смотриниже), регламентируемого для бредового расстройства (F22.-).

О сходной продолжительности речь идет приострых симптоматических психозах (лучшим примером являются амфетаминовыепсихозы). Отмена токсического вещества обычно сопровождается исчезновениемсимптоматики в течение 8-10 дней, но поскольку часто требуется 7-10 дней, чтобысимптоматика проявилась и стала причинять неприятности (и чтобы больнойобратился в психиатрическую службу), то в общем итоге продолжительность психозасоставляет 20 дней и более. Таким образом, для определения расстройства вкачестве шизофрении представляется адекватным исходить из необходимостипримерно 30-дневного или одномесячного периода наблюдения (проспективного илиретроспективного) за сохраняющейся типичной симптоматикой. Принятие в качествеобязательного диагностического критерия шизофрении одномесячного периодатипичной психотической симптоматики противоречит мнению о том, что шизофрениядолжна иметь относительно большую продолжительность. Не в одной национальнойклассификации минимальная длительность шизофрении принята за 6 месяцев, но принедостаточности современных знаний подобное ограничение диагноза шизофрении непредставляется имеющим каких-либо преимуществ. В двух проводившихся под эгидойВОЗ крупных международных мультицентровых исследованиях шизофрении и близких кней расстройств (второе из этих исследований осуществлялось на основеэпидемиологического подхода) было выявлено, что у значительной части больных сотчетливой и типичной шизофренической симптоматикой длительность психозасоставляла более месяца и менее 6 месяцев и наблюдалось хорошее или даже полноевыздоровление. Поэтому для задач МКБ-10 представлялось целесообразным избегатькаких-либо предположений о непременно хроническом характере шизофрении ирассматривать этот термин как описательный, соответствующий синдрому сразнообразными причинами (многие из которых до сих пор неизвестны) и сразнообразием исходов, зависящих от соотношения генетических, физических,социальных и культуральных воздействующих факторов.

Широкую дискуссию вызвал также вопрос отом, какую продолжительность симптоматики следует определить в качествеобязательной для диагностики хронического бредового расстройства (F22.-). Вконечном итоге как наименее неудовлетворительный срок выбрали три месяца,поскольку откладывание принятия решения до 6 месяцев или более обусловливало бынеобходимость введения другой диагностической категории, промежуточной междуострыми и транзиторными психотическими расстройствами (F23.-) с одной стороны ихроническим бредовым расстройством с другой. Вся проблема взаимоотношений междуобсуждаемыми расстройствами нуждается в получении более детальной икачественной информации, чем имеющаяся в настоящее время; сравнительно простоерешение, в соответствии с которым диагностическое предпочтение отдается острыми транзиторным состояниям, представлялось наилучшим выходом из положения испособствующим дальнейшему развитию исследований в этой области.

Для острых и транзиторных психотическихрасстройств (F23.-) был использован такой принцип описания и классифицированиярасстройства или группы расстройств, который скорее показывал бы возможныеварианты решения, нежели опирался бы на традиционные посылки; эти и связанные сними вопросы коротко обсуждаются во введении к рубрике F23.-.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 47 |    Книги по разным темам