Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПСИХОПАТИЙ
Доцент Михаил Михайлович Ракитин
Пожалуй, нет в психиатрии темы, которой бы было посвящено столько работ, сколько их известно о психопатиях. По-видимому, эту лекцию необходимо начать с разбора перевода самого термина "психопатия". Если его попытаться перевести о греческого на русский язык, то мы должны говорить о "психической болезни". Таким образом, сам термин ни в коем случае не отвечает требованию - дать краткое обозначение нозологической формы заболевания. Он звучит слишком обще и предполагает наличие в его рамках всей палитры психических заболеваний. Впрочем, в психиатрии есть масса примеров, когда наименование заболевания абсолютно противоречит его содержанию. Достаточно вспомнить "делирий", что в переводе с французского обозначает бред. Но из общей психопатологии мы хорошо знаем, что одним из основных качеств делирия является инкогеренция /бессвязность/ мышления, естественно, задается вопрос, как при бессвязности да еще и нарушенной памяти возможно формирование бреда. Подобных примеров можно привести массу. Что касается термина психопатия, то он встречается еще в работах Гиппократа - психопатический темперамент. До середины 19 века этим термином пользовались в истинном значении его перевода, т.е. психическая болезнь. Однако уже в 1846 году отечественный терапевт Герцог говорит о лицах, у которых "хотя и нет помешательства, но находится состояние, подобное помешательству", называя его психопатическим. В 70 г.г. 19 века Гризенгер, Модели, Крафт-Эбинг и др. все чаще пользуются термином "психопатическое состояние", "психопатическая конституция", "психопатическое расположение", "нервно-психопатические личности", подразумевая под этим термином необычные, болезненные характеры, осложняющие жизнь окружающих или себе. Однако еще долго и многие по-прежнему под ним понимали душевную болезнь. Даже при судебно-поихиатрической экспертизе "первой русской психопатки" Семеновой мнение экспертов разделилось: И.М.Балинский настаивает на душевной болезни, В.Х.Кандинский - на патологии характера. Эта терминологическая путаница сохраняется до 30 годов нашего века. Как известно, С.А.Суханов, а вслед за ним Э.Кречмер обосновывают мысль, что каждому патологическому характеру соответствует свой психоз. Однако вторая гипотеза: психопатия - есть самостоятельная нозологическая форма заболевания, - после работ Крафт-Эбинга, В.Х.Кандинского, В.М.Бехтерева, а затем и Э.Крепелина постепенно вытеснила первоначальный смысл термина, и он получил обозначение патологического характера.
Что касается этиологии рассматриваемой болезни, то и здесь нет окончательной ясности. На первых порах считалось, что причиной заболевания является "дегенерация", связанная с нервными и психическими заболеваниями родственников, не исключается наследственная гипотеза, предполагаются преморбидные "мозговые заболевания", т.е. то, что ныне мы бы обозначили как "психопати-зацию личности". Как бы то ни было, во главе угла стояли утверждения стабильности психопатических характеров, возникновение патологии характера в раннем детстве и прослеживаемость ее на протяжении всей жизни. В конце концов усилиями многих исследователей одно время было достигнуто понимание психопатии, как заболевания с наследственно-конституционально-биологической причиной. Однако уже И.М.Балинский и позже С.С.Корсаков предположили, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же гипотеза отстаивается в основных работах О.В.Кербикова, который увидел отчетливую корреляцию между формой психопатии и особенностями воспитания личности в семье.
Приходится признать, что психопатия полиэтиологична, причины ее развития, по-видимому, могут лежать в наследственности, нарушении внутриутробного развития, патологическом постнатальном периоде и даже в уродливом воспитании. Таким образом, мы вынуждены констатировать, что этиология неясна. С этой точки зрения психопатия - не нозологическая единица, а группа патологических состояний, различных по своему происхождению /О.В.Кербиков/.
Еще меньше ясности в патогенезе изучаемого заболевания. В.Х.Кандинокий считал, что при психопатии "неправильно" организована нервная система, Э.Крепелин предположил в основе психопатии задержки развития эмоций и воли. Г.Е.Сухарева причину видит в аномалии развития нервной системы, О.В.Кербиков - в уродливом воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизмам импритинга, и т.д. То есть сколько-нибудь ясного, доказанного патогенеза в настоящий момент в литературе не дано.
Первая попытка классификации психопатий принадлежит Э.Крепелину (I904). Он использовал феноменологический.принцип классификации и выделял такие типы, как "плуты и мошенники", "враги общества", "псевдокверулянты". "неустойчивые" и т.д. Подобная классификация, естественно, не привилась. С.А.Суханов описал четыре патологических характера; эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил значительно позже О.В.Кербиков, правда, опираясь на физиологические механизмы - тормозимые и возбудимые. Каждую из групп подразделил на соответственно поихаотеничных и аотеничных; возбудимых и истерических. Наибольшее признание как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация К.Шнейдера, предполагающая следующие формы психопатий: паронойяльные, аффективные /циклоидные/, шизоидные, эксплозивные /эпилептоидные, возбудимые/, ананкастные /психастенические/, истерические, астенические, эмоционально тупые, неустойчивые.
Надо признать, что эта синдромологическая классификация нас отнюдь не устраивала. В ДSМ-4 и 10-м пересмотре болезней эти же формы мы узнаем под другим названием. Вся группа обозначается как "расстройства личности", в которой выделяются: "расстройства личности с проявлениями странности и эксцентричности", "расстройства личности о проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности", "расстройства личности с проявлениями тревоги и страхаФ, а также "другие расстройства личности". В рамках каждой из групп выделяются уже отдельные психопатические характеры, впрочем, термин "психопатия" в международной классификации тщательно избегается.
Как бы то ни было, сегодня мы будем пользоваться привычной, ранее предложенной классификацией, естественно, сопоставляя с 10-м пересмотром болезней. Попытаемся описать достаточно ясно очерченные отдельные формы психопатий. Но прежде позвольте вернуться к замечательной работе Л.Б.Ганнушкина - "клиника психопатий". Он впервые обобщил и выделил основные критерии диагностики этих состояний. Психопатические состояния отличаются стабильностью /патологический характер прослеживается на протяжении всей жизни пациента/; тотальностью /одна черта личности определяет весь характерологический.склад человека/; и выраженностью патологических черт личности до степени ее дезадаптации в среде. И он же одним из первых замечает, что не смотря на стабильность характерологических особенностей больных психопатией, у них может наблюдаться и определенная.динамика усложнения или упрощения психопатологических проявлений. Эти изменения нередко связаны с влиянием в том числе социальной среды. Большой вклад в учение о динамике психопатий и условиях их формирования сделал один из учеников П.Б.Ганнушкина - О.В.Кербиков. На его работе мы остановимся в заключении нашей лекции. А сейчас позвольте описать формирование характерологических особенностей отдельных групп психопатов /"расстройств личности"/, их декомпенсации, возможную динамику, в том числе возрастную, и, если хотите, наши сомнения.
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ ТИП ПСИХОПАТИИ
Паранойяльная психопатия в 10-м пересмотре заболеваний называется: "параноидное расстройство личности". Одной из основных черт личности параноического характера является обостренное, завышенное чувство собственного достоинства. Вся их деятельность, отношения с людьми несут на себе отпечаток эгоцентризма, постоянного самодовольства и чрезмерного самомнения. Для них свойственна "сверхчувствительность" собственного УЯФ, которое противостоит всему обществу. Явления, не затрагивающие их "Я", глубоко безразличны параноическим личностям и кажутся им малоинтересными, пустыми и не стоящими их внимания. Это создает определенную узость интересов и увлечений, их логика носит отпечаток аффективности суждений. которые незрелы, излишне прямолинейны и далеко не всегда последовательны. Правильно и значимо лишь то, что нравится параноику, любое другое мнение ложно, глупо, либо и вовсе несет в себе угрозу благополучию паранойяльной личности. Собственно, ими утрачивается критическое отношение к самому себе и своим умозаключениям. Столь негибкое, одностороннее мышление в конечном итоге приводит к отсутствию сомнений, отсутствию диалогичности мышления у больных.
Нельзя оказать, что внутренний диалог исчезает вдруг, он как бы постепенно утрачивается с годами, с тем, чтобы к 30-35 годам исчезнуть полностью, то есть наблюдается определенная прогредиентность в утрате основного свойства мышления - спора с самим собой. Наверное, именно это качество пациентов заставило Э.Крепелина сравнивать параноиков с олигофренами /те тоже не сомневаются/, как нам представляется, именно из-за этой утраты отмечается контрастность суждений, оценок окружающих, умозаключений больных только по типу: белое или черное. Этим же объясняется обстоятельность, ригидность мышления параноиков, нередко их резонерство. Больные постоянно черпают из окружавшего факты, подтверждающие их нередко ложные умозаключения. В основе резонерских суждений всегда лежат либо формально-спекулятивные, либо даже парадоксальные построения, что приводит нередко к грубейшим логическим ошибкам.
Выраженные эгоизм и эгоцентризм, а также перечисленные особенности мышления способствуют легкому сформированию сверхценных идей, которые постепенно заполняют все мышление больных, всю их психику и, главное, определяют все последующее поведение в обществе. Сверхценные идеи. подчиняя себе всю личность, в конечном. итоге и декомпенсируют больных в среде. Тематика сверхценных идей может быть самой разнообразной: ревность, изобретательство, кверулянство, ипохондричнооть или даже преданность какой-либо политической установке /Фанатики/.
Нельзя не сказать о своенравности, капризности больных, особенно в детском возрасте, нередкой неоткровенности, скрытности и повышенной раздражительности. Сверхчувствительность к собственному "Я" у них одновременно сочетается с холодностью, бесчувсвенностью к окружающим, т.е. наличествует свойственная шизоидам определенная доля психэстетическай пропорции, описанная Э.Кречмером. Некоторые из пациентов отличаются высокой добросовестностью, чрезмерной аккуратностью, нетерпимостью к любого рода несправедливости, причем свойственное юношескому возрасту правдолюбие у зрелой личности перерастает в мелочное, распространяющееся только на утверждение узко эгоистических устремлений и продвижение своих сверхценных идей в жизнь.
Мы уже говорили об аффективном мышлении больных и в связи с этим упомянем я о властвующем аффекте параноиков. Он отличается определенной экспансивностью, повышенным тоном настроения, самодовольством и самонадеянностью. В.Ф.Чиж отмечал, что неудачи и несомненное фиаско в деятельности пациентов не смущают их, даже тогда сохраняется определенная экзальтация, восторженность, самовлюбленность с явной переоценкой собственной личности, ее возможностей. Тем более подобное характерно для них в случае успеха. При этом отмечается ускоренность мышления, физическая подвижность, доходящая до суетливости, т.е. идеомоторная расторможенность. Больные, как правило, всегда бодры, целеустремленны, неунывающи, мало спят. непрерывно занимаясь претворением своих сверхценных идей в жизнь. Таким образом, у параноиков налицо все признаки гипоманиакальности.
Тесно связан с гипоманиакальностью следующий признак - повышенная стеничность. Тот врач, которому не посчастливилось, и он столкнулся в своей деятельности с параноической личностью, хорошо знает, какую бурную деятельность она развивает для утверждения своих сверхценных идей. Идя напролом, преодолевая любые препятствия и преграды, больные как бы забывают об усталости, забывают об отдыхе /утрачивают чувство утомления/, спят по 3-4 часа в сутки и т.д. Сила увлеченности такова, что своей неуемной энергией и стеничностью они способны заряжать целые толпы людей. Примером тому могут служить фанатики.
Нельзя не упомянуть и, еще об одной примечательном свойстве параноической личности. Давно подмечена их уникальная память, Приходится удивляться, с какой точностью они цитируют целые страницы когда-то прочитанного текста, малоизвестных авторов. Они легко усваивают иностранные языки даже в пожилом возрасте, если это необходимо для достижения их основной цели /утверждения в жизни сверхценной идеи/. С мельчайшими подробностями вспоминают давно прошедшие события, давно забытые всеми, но не ими, факты, разговоры, явления и обстоятельства, при которых они это наблюдали, Если же дело касается собственной сверхценной идеи, то их память превращается в фотографическую. Наверное, именно этим объясняется с одной стороны обстоятельность мышления параноиков, а с другой - необыкновенная злопамятность, легко переходящая в мстительность.
Нельзя не упомянуть и еще об одном качестве больных - подозрительности, когда любое замечание, любое событие воспринимается и трактуется больными весьма односторонне, добавляя доказательства правильности срерхценной идеи. По -моему мнению, это качество весьма напоминает бредовую дереализапию - все несет угрозу, все что-то значит.
Коротко подытоживая все выше оказанное, можно выделить несколько отличительных признаков, позволяющих диагносцировать паранойяльную психопатию. В первую очередь это нарушения мышления с утратой способности к внутреннему диалогу /спору с самим собой, сомнениям/. Склонность к сформированию сверхценных идей, которые и декомпенсируют личность в среде. Признаки легкой гипоманиакальности, сопровождающие личность на протяжении всей жизни. Выраженная стеничность с утратой способности к утомлению. Замечательная память, доходящая до фотографической.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | Книги по разным темам