Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Невротические расстройства
доц. В. П. Колосов
екция 25 апреля 2001 года
Тема нашей сегодняшней встречи - неврозы: то чего нет. Если мы откроем МКБ-10, то увидим, что слова этого там не существует, его нет совсем. Но мы продолжаем пользоваться этой терминологией, а, с точки зрения формального подхода, никаких неврозов, конечно же, нет. Наверное, это правильно. Мы прекрасно помним, что любая нозология должна включать в себя: этиологию, т.е. четко очерченную причину данного заболевания; патогенез, т.е. определенную последовательную смену клинических симптомов; пусть здесь есть масса нюансов, но есть и определенная закономерность и исход. И отсюда, что главное в медицине, - постановка диагноза и правильный выбор тактики лечения. Постольку- поскольку никаким из этих критериев неврозы в старом понимании (МКБ-9) не отвечали, то американские психиатры, прежде всего из конструкции DSM, по согласованию с международным психиатрическим сообществом, решили это понятие исключить. И исключили. Они много что исключили, много что включили в МКБ-10, но мы должны принять это, ибо мы сейчас живем и работаем по МКБ-10, по квалификационной рубрике, где неврозов нет. Многого в этой рубрике нет. Нет понятий лэндогенная и психогенная депрессии. То, с чем мы постоянно работаем, постоянно сталкиваемся в психотерапии... И тоже это, наверное, правильно, по тем же самым причинам, о которых я сказал: неясна этиологическая причина депрессии, до сих пор, очень разнообразные течения и исходы, соответственно. Классика современной клиники депрессий, которые нельзя оторвать от невротических расстройств (я имею в виду допсихотические депрессии, конечно), говорит о том, что на 70 % сегодняшние депрессии, по данным ВОЗ, имеют тенденцию к затяжному, пролонгированному, многолетнему течению, т.е. депрессия превратилась в своеобразное хроническое заболевание, вроде холицистита с камнями или что-нибудь в этом роде. Вот что такое депрессия сегодня. И депрессия в наше время - это хроническая затяжная депрессия, со сложной полиморфной картиной, с огромным количеством разного рода масок этой депрессии. Все депрессии крайне резистентны к любым видам терапии. Говорить о том, что такие затяжные формы депрессии психогенны или эндогенны, - просто смешно. Конечно, пусковой механизм чаще всего психогенный. Но почему депрессия затягивается, почему она не лечится, почему никакие подходы: ни психотерапевтические, ни лекарственные, не оказывают какого-то радикального влияния именно сегодня, сейчас, - остается загадкой. Такой картины не было 30 лет назад, все было совершенно по-другому. Считалось в тот период, что 65-70 % всех депрессий после лечения, предположим, трициклическими антидепрессантами дают стойкие хорошие ремиссии. Этим подчеркивался всегда эндогенный механизм депрессии, а теперь она стала больше психогенной. А эффективность терапии снизилась, как будто бы депрессия стала результатом хронической психогенной ситуации, которая постоянно давит на человека и сохраняет этот депрессивный радикал. Такое вроде бы создается впечатление, потому что большинство эндогенных депрессий - это циклы, циклы течения. А при дистимическом расстройстве, по МКБ-10, цикличность нечетко обозначена: ремиссий практически нет. Не менее двух лет с момента постановки диагноза дистимия тянется монотонно эта депрессия, с элементами апатии, вегетативной нестабильности, ипохондрическим уходом в болезнь, постепенной десоциализацией личности, т.е. структура самой депрессии, мало того, что стала атипичной, вообще стала другой. Повторяю, причин этому множество (просто депрессия в этом смысле довольно любопытная модель), но, возможно, это связано с резким снижением иммунного статуса гигантских масс населения так называемого цивилизованного мира ( с некоторой долей условности мы можем и себя причислять к этому цивилизованному миру). Но вот сексопатологи в своих исследованиях дают такие интересные цифры: уровень репродуктивной способности мужчин в Москве за последние 25 лет упал в три раза. С чего бы ему падать Но это факт, это действительно так. Поэтому дети не рождаются не только потому, что люди не верят в будущее и трудно воспитывать детей, но и, как показывают сексологические исследования, просто возможности нет, прежде всего со стороны мужской половины населения. Безусловно, это отдельный фактор, но он является показателем глобальной картины, которая отражается и в депрессиях, как в главном заболевании современной психиатрии (а депрессия на всех последних психиатрических съездах постулируется как основное заболевание, на что нацелена современная психиатрия и психотерапия тоже, как часть психиатрии). Такое же положение с заболеваниями, которые мы раньше называли неврозами: та же тенденция к хронизации, та же тенденция к сложной картине, та же тенденция к обязательному аффективному компоненту в этой картине неврозов. Очень редко сегодня мы видим тревожные расстройства, в чистом виде. Может быть, поначалу и звучит тревога, а потом она обрастает какими-то дополнительными симптомами, дополнительными факторами. И с этим приходится считаться.
Это общая позиция. Традиционно, из старых названий, как мы помним, осталось только одно - неврастения. В силу традиции, оставлена неврастения в качестве невротического нарушения, невротического расстройства. Все остальные поменяли свои основные названия и, в какой-то степени, появилось искусственное разделение, когда невротические и преимущественно тревожные расстройства - в одной рубрике (F.40), а, допустим, аффективные расстройства - в другой. Вроде бы они разделены, хотя, конечно, существуют и тревожно-депрессивные расстройства в этой рубрике (там представлена тревога с депрессией, и тревога как компонент депрессии), но их почему-то искусственно разделили, хотя любой врач, любой психотерапевт прекрасно знают, что это - две стороны одной медали, что эти симптомы идут параллельно, рядом, дополняют друг друга; а с точки зрения этой классификации они являются как бы коморбидными: два параллельно существующих заболевания, два параллельно существующих состояния. Это, конечно, одно состояние. А поскольку мы пользуемся такой классификацией, давайте ее кратко разберем, и потом уже подумаем, какие методы (психотерапевтические, лекарственные) наиболее приемлемы для лечения этих состояний, т.е. разных невротических нарушений.
Вначале несколько слов о лекарствах. Я сознательно меняю график своего выступления просто потому, что бывают ситуации, которые всем нелишне было бы знать. Проблем с лекарствами много, лекарства разные; вы постоянно имеете дело с фармакологическими фирмами, которые предлагают одни препараты, другие препараты. Но есть несколько проблем с современными лекарствами. Проблемы следующие, например, проблемы с препаратами, оказывающими воздействие на психическую сферу, т.е. с наркотиками. Какая сейчас ситуация с наркотиками Считается (так говорят работники МВД, которые озвучивали эту информацию на последней конференции в ЮАО), что в героине, распространяемом в Москве, настоящих компонентов героина не больше 30%, даже у самых приличных наркодилеров (условно, конечно; ничего там приличного нет). В основном процент колеблется от 15 до 20 в этом буром порошке, в этой дозе, в этом героиновом чеке. А что ж там еще, как вы думаетеЕ Больше всего добавляется галоперидол. Плюс бензодиазепины и, конечно, любимый народом фенозепам.
Реплика из зала: А сколько галоперидола добавляют Ведь он же дает побочные эффектыЕ Меня просто удивляет, как они могут вообщеЕ ( смех в зале)
В.П. - А от чего же наркоман умирает Да можно употреблять дозы героина в 10-20 раз превышающие допустимые. Героин сам по себе не слишком токсичное вещество, он не вызывает такого тяжелого отравления в средних дозах. А галоперидол может быть просроченным, старымЕ Современный наркоман нафарширован психотропными препаратами внутривенно, и из-за этого зависимость, которая формируется у них, не становится менее тяжелой. В наркомании есть чисто психологический фактор: он кольнул и знает - будет приход, он ждет его, возникает синдром ожидания. И, фактически, может быть это обстоятельство, может быть то, как он предварительно мутит, как наркоманы говорят, т.е. находится в поиске наркотика, стимулирует на специфическую реакцию после инъекции. И эта специфика реакции наркомана остается, как не странно, в таких мизерных дозах героина, достаточно тяжелой, выраженной, острой, и, конечно, несущей огромное количество побочных реакций. И это забавное сочетание (героин - галоперидол) дает тяжелые осложнения с точки зрения воздействия на дыхательные центры. Вот такая странная лекарственная проблема сейчас. А если исходить из того, что официально зарегистрированных наркоманов у нас насчитывается 300 000 (по последним данным)Е; а если считать при этом, что количество незарегистрированных в 10 раз превышает количество зарегистрированных, то вы видите, какая это проблема.
Это что касается препаратов. Я говорю это с одной единственной целью: страна нафарширована лекарствами, даже те же наркоманы напичканы психотропными препаратами, и яростная активность фармакологических фирм, которые, буквально, напичкивают страну препаратами, не имеет никаких преград и внутренних ограничений. Есть очень простая арифметика, касающаяся фармакологических фирм. Эта арифметика следующая: если принимать во внимание доходы фармакологических фирм, которые производят психотропные препараты за 1, то в любых других группах препаратов, например, кардиогенных или онкологических, чрезвычайно дорогостоящих в производстве, цифры уже будут на уровне 0.4, 0.3, 0.2. На сегодняшний день фармакологические фирмы, производящие психотропные препараты - чрезвычайно мощная и эффективная индустрия получения денег у огромных масс населения. Это чрезвычайно доходная статья; сегодня считается, что доходы фармакологических фирм уступают только доходам нелегального бизнеса: от наркотиков, от продаж оружия и т.п., настолько они высоки. А еще товарищ К. Маркс говорил, что нет такого преступления, на которое бы не пошел капиталист, если его доходы превысят 20, 30, 40 %. Фармакологические фирмы получают гораздо большие доходы, потому что большая часть населения западного мира, той же Европы, той же Америки, при всем том, что они крайне озабочены состоянием своего здоровья, уже сейчас сидит на таблетках. В европейской стране считается нормальным, что человек пьет снотворное на ночь. А зачем мучиться Просто проглотил, и - глубокий полноценный сон, не надо ни о чем задумыватьсяЕ Вот у нас в аптеках продается имован. Может быть кто-то из вас участвовал в апробации этого препаратаЕ Было несколько его апробаций в московских клиниках. Так вот, на сегодня многие фирмы, которые поставляют имован к нам, в этот бензодиазепин добавляют небольшие дозы барбитуратов, и во многие транквилизаторы они добавляются. Сочетанное действие довольно своеобразное, и зависимость от имована вполне сопоставима с зависимостью от героина. Ломка от имована - жесточайшая. У меня было несколько пациентов, один за другим, которые через реанимацию выходили из этой ломки, насколько она тяжела. У меня был пациент, который принимал в день 14 таблеток имована. Это не так еще много, бывает и больше. И он не мог от них отказаться. Выводить его было страшно тяжело: С реанимацией вытаскивали, с проблемами. Такая абстиненция. Я думаю, причина состоит не только в имоване, а в том, что препараты часто не качественные. Как-то по телевидению проскочила информация, что появились сорта пива (в частности, Балтика, №4) очень крутые. Что такое пиво Когда кто-то выпивает бутылку пива, беззастенчиво рекламируемого у нас по телевидению (вы видели эти безумные рекламные ролики), он ждет определенного эффекта, как наркоман ждет прихода наркотика. И вдруг его бьет по голове, круто, эта бутылка пива. Он чувствует: выраженное опьянение больше, чем ожидаемое. И высота этого уровня у него закрепляется: Ух ты, клевое пиво, классная штука! А что эти петербуржцы, производители этого пива, делали Они добавляли хороший чистый спирт, но градусы пива повышались до 8, приближаясь к вину. И покупка пива Балтика сразу возросла. В итоге, попались на этом деле: нарушение технологии, хотя ничего вредного в этом нет. Погоня за выгодой определяет все. И такую же ситуацию мы имеем сейчас с нашими психотропными препаратами. Поймите меня правильно, я не враг психотропных препаратов, их нужно применять, использовать, но мне представляется, что с учетом абсолютного беспредела с лекарствами, наша психотерапевтическая система обслуживания больных должна выходить на какие-то другие более приоритетные позиции. Потому что задача фармакологических фирм: посадить население на колеса, на те самые, которые в рот кладут. Это их задача, для получения дополнительных сверхдоходов. Это настоящая внутренняя целевая программа, которая последовательно реализуется. На примере наркоманов, которые колют галоперидол, вы видите, насколько эта проблема представляет серьезную опасность. Конечно, любому врачу, работающему с пограничными пациентами, намного проще и легче заниматься не психотерапией, а выписать лекарства, например, сонапакс, ативан, или альпрозалам, препарат с хорошим антидепрессивным действием, но с опасностью формирования зависимости у какой-то категории людей. Да, хороший препарат, никто не спорит. А постольку- поскольку тревожный радикал огромного количества людей в целом нарастает, а активность иммунной системы у населения падает, то ситуация, в этом плане, становится неуправляемой. Она становится близкой к катастрофической. Я никогда не думал, что абстиненция от бензодиазепинов может быть такой тяжелой. Тем не менее, я с этим реально столкнулся.
А теперь непосредственно к нашей лекции, к теме невротические расстройстваЕ
***
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги по разным темам