Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | А.В. Шапошников Ятрогения терминологический анализ и конструирование понятия Россия Ростов-на-Дону Издательство АО КНИГА 1998 г. ...
-- [ Страница 2 ] --онном качестве жизни Ч весьма харак Личностные особенности ординато терные черты этой группы врачей. Ино ров-хирургов, определяемые по опросни гда операция выступает в качестве заме ку Лири, выявили преобладание среди нителя, суррогата мыслительных процес них автократического, эксплуатирующие сов ("разрежем Ч узнаем"). Потенциаль соревнующегося и прямолинейно ная опасность их очевидна.
агрессивного типов поведения Несомненно влияние специализации (Т.К.Бугаева, 1996), что и накладывает хирурга в той или иной области. Хирурги- свой отпечаток на их отношение к боль ным.
ГЛАВА IV 106 ГЛАВА IV а стайеры Ч к флегматикам и меланхоли Особые ятрогенные условия, "вредо кам. В итоге формируются 4 группы:
генная среда", создаются при возникно а) спринтер-холерик Ч обладает по вении экстремальных стрессорных об вышенной устойчивостью к кратковре стоятельств.
менным, сильным депрессорным факто "Форс-мажор" в хирургии имеет три рам стороны: исходящий от хирурга, от боль среды;
ного и существующий независимо, вовне.
б) спринтер-сангвиник Ч устойчив Мы используем этот термин с некоей до к длительным слабым раздражениям;
зой условности, поскольку форс-мажор в) стайер-флегматик Ч хорошо пере (фр. force majeure) Ч событие, чрезвычай носит чрезвычайно сильные и кратковре ные обстоятельства, которые не могут менные воздействия и плохо Ч слабые быть предотвращены или устранены ка и длительные;
кими-либо мероприятиями;
непреодоли г) стайер-меланхолик Ч устойчив мое препятствие (СИС).
к длительным, слабым раздражениям Чаще всего экстремальная ситуация и плохо переносит быстрые и сильные возникает вследствие внезапного измене воздействия.
ния состояния больного (остановка серд Трудно говорить о точных цифрах раз ца, дыхания, кровотечения, лекарствен деления хирургов по этим группам, но ные реакции и пр.), реже они могут быть можно с определенной долей уверенно обусловлены и хирургом (неправильные сти подтвердить существование их в технические действия, невозможность любом клиническом коллективе. Вероят продолжить операцию и др.). Описаны (и но, что колебания в ту или иную сторону в случаются) внешние причины (отключе значительной мере будут также зависеть ние электропитания, прекращение пода от психоэмоциональных характеристик и чи кислорода, природные катастрофы, других качеств руководителя.
терроризм, взрывы газа и др.).
На принятие того или иного решения Так или иначе, именно в это время и хирургом, быстроту реакции оказывают возникают условия для причинения вре влияние и другие факторы.
да. Необходимость неотложного приня Хирург, сам ранее подвергшийся той тия нестандартных решений, быстрых или иной операции, в зависимости от ее оперативных приемов, реанимации и т.п.
результатов может предлагать или отвер нарушает привычный ход событий, тре гать ее для своих пациентов.
бует адекватных реакций врача.
Усталость после 4-часовой операции По современным представлениям увеличивает продолжительность выпол (Л.А. Китаев-Смык, 1983;
В.П. Казначе нения мыслительных задач на 28,0%, а ев, С.В. Казначеев, 1986), существует процент ошибок при этом возрастает до несколько типов реагирования людей на 40 (Е.А. Крачковский и соавт., 1970). Су экстремальные факторы:
ществует ряд профессиональных вредно 1) спринтеры;
2) стайеры и 3) миксты стей (В.Ф. Кириллов, 1982), которые, в Ч смешанный тип. Спринтеры более свою очередь, мешают разрешению за близки к холерикам и сангвиникам, дач, стоящих перед хирургом.
108 ГЛАВА IV ГЛАВА IV Несомненно влияние возраста и пола.
спешно, скрупулезно выполнять опера Старение сопровождается снижением цию, опаздывая на поезд;
думать о том, активности ряда процессов в организме, как будет чувствовать себя больной через особенно мыслительных и моторных ре 20 лет, когда 15 минут тому назад получил акций. Кроме того, у хирурга за многие выговор от руководителя;
можно легко годы работы создается свой способ обще мысленно обещать полное выздоровле ния с пациентом, стереотипы подходов к ние после операции, связанной с боль оперативному и консервативному лече шим риском, находясь в эйфории от пре нию, которые, с одной стороны, являют дыдущего успеха и т.п.
ся благом, накопленным с опытом, а с В связи с наличием ошибок в диагно другой Ч "злом", поскольку любой неиз стике, тактике и технике операций, раз меняемый набор методик, правил, прие витием осложнений, неблагоприятных мов рано или поздно превращается в исходов, часто встает вопрос о профессио "прокрустово ложе" со всеми его "не нальной компетенции, способности дан удобствами" для пациента.
ного врача быть именно хирургом.
Можно также заметить различия в ра Но кто такой профессионал? Как и боте хирургов Ч мужчин и женщин.
когда им становятся? Что для этого необ Женщины менее способны к обобще ходимо?
ниям, синтезу, прогнозированию на отда Монасери Моритани (1983), япон ленный период. Операции обычно носят ский бизнесмен, так оценил качества ра менее объемный характер, некоторые ботника в современном мире:
психофизиологические особенности "трудолюбие;
адаптивность к переме женского организма (и мозга) заставляют нам;
хорошие трудовые навыки;
точность их по-разному относиться к пациентам:
и аккуратность;
быстрота реакции;
тре оценки внешних проявлений заболева бовательность к качеству;
организован ния часто завышены, эмоциональны;
ме ность ".
тоды лечения (в т.ч. операции) отличают Все они в равной мере могут быть от ся некоторой ригидностью подходов, од несены и к хирургу. Рис.1 представляет нотипностью решений (A.L. Schueneman алгоритм становления специалиста в со et al, 1985).
временном мире.
Хирург без "профессионального вен Очевидно, что профессионал Ч это ца" Ч рядовой человек со своими пред плод удачного союза биологии и соци почтениями, предрассудками, привычка альной системы, растение, за которым ми, болезнями, бытовыми, семейными долго ухаживали, которое лелеяли и обе заботами и неурядицами, радостями и пе регали. Люди, обладающие высокими чалями. Все, что происходит вокруг, не профессиональными навыками, Ч это может не оставлять следов на качестве и гордость народа, золотой фонд государ характере его деятельности: трудно войти ства, надежда и объект его постоянного в тесный контакт, так необходимый для внимания и забот. К сожалению, не вез постановки правильного диагноза, с пья де и не всегда...
ным, грязным, завшивленным пациен том;
не- ПО ГЛАВА IV ГЛАВА IV тов и коллег, сужение круга общения и др.);
5) экономические потери.
Понятно, что степень реализации их зависит от многих причин, в том числе от характера ятрогений и особенностей лич ности хирурга. Однако в той или иной ме ре они всегда присутствуют.
Частое повторение ятрогенных ситуа ций, отсутствие в настоящее время реаль ных механизмов защиты врача от необос нованных жалоб и нареканий ведет к фор мированию у хирурга "защитных реакций ".
К ним можно отнести:
1) отказ от выполнения сложных ин вазивных диагностических методов;
на значение чрезмерно большого объема об следования, не оправданного состоянием пациента;
Неблагоприятные последствия дея 2) уклонение от лечения тяжелых, не тельности хирурга, вред, причиненный ясных больных с высоким риском небла им больному, Ч нож обоюдоострый. Все, гоприятного течения и исхода;
что происходит с пациентом, не может в 3) выбор менее сложных, "безопас той или иной степени не отражаться на ных" операций, ортодоксальных методик хирурге, Ч "бумеранг возвращается". Эти вмешательств;
последствия вкратце можно свести к сле 4) отказ от показанного оперативного дующим:
лечения, особенно у онкобольных;
1) нервно-психические нарушения 5) затягивание процесса подготовки (раздражительность, конфликтность, пациента к операции, организация не вспыльчивость или, напротив, подавлен нужных консультаций, консилиумов, ность, "уход в себя", неуверенность, фо конформизм.
бии и пр.);
Перечисленные особенности поведе 2) соматические болезни (возникно ния хирургов могут негативно сказаться вение новых Ч стрессорные язвы или на пациентах.
обострение существующих Ч ишемия Вторая группа мер несет положитель миокарда и т.п.);
ный заряд:
3) изменения социального статуса 1) рациональная, интенсивная тера (понижение в должности, увольнение, су пия и подготовка больных к операции;
димости и др.);
2) проведение мероприятий по про 4) морально-этические последствия филактике интра- и послеоперационных (падение престижа, недоверие пациен- осложнений;
112 ГЛАВА IV ГЛАВА1У 3) стремление к повышению уровня тие информации, на источник и получа профессиональных знаний и навыков теля которой, а также на пути передачи (самоподготовка, повышение квалифика- оказывают влияние многочисленные ции и пр.);
помехи (H.J. Wright, D.В. Macadam, 4) правовая защита (должное оформ- 1979).
ление медицинской документации, ин- Модифицированная нами схема пред формированного согласия пациента на ставлена на рис. 2.
тот или иной метод диагностики, лече ния, включая операцию, соблюдение регламентирующих правил и распоряже ний и т.п.).
Маловероятно, что бы указанные ме ханизмы "per se" привели к рождению "безвредного" хирурга. Формирование профессионала, как уже говорилось, про цесс многогранный, сложный и неодно значный. Однако все то, что делает хи рурга более осмотрительным, более уме лым и более надежным, идет во благо па циенту.
4.2. Пациент Ч "пособник" ятрогений Было бы абсолютно неверно представ лять больного в качестве некоего пассив ного объекта ятрогенных воздействий, об реченно отдавшего себя в руки "эскулапа".
В соответствии с этой схемой потен Многие неправильные действия врачей в циально вредные "помехи" могут исхо большинстве случаев нивелируются паци дить от врача, пациента и их окружения.
ентом как на психоэмоциональном уров В предыдущем разделе мы рассматри не, так и на физиологическом. Ятрогении вали врача в качестве "индуктора" ятро не развиваются.
гений. Здесь мы можем говорить о "поме С другой стороны, больной может хах", исходящих от больного. Они соот стать (и часто становится) непреднаме ветствуют этапам диагностики, принятия ренным стимулятором, "пособником" решения и лечения.
ятрогенных решений и действий врача.
На диагностическом этапе со стороны С современных позиций теории ин больного отмечаются:
формационного поля процесс контакта и 1) неумение, нежелание или физиче взаимоотношений врача и больного ская невозможность оценить свое со представляется как передача и восприя- стоя- ГЛАВА IV 114 ГЛАВА IV экстраполировано на пациентов, по ние, рассказать о причинах, начале и ди скольку психические, эмоциональные, намике заболевания;
поведенческие реакции суть отражение 2) намеренно извращенное, ложное врожденных, заданных качеств каждого, представление симптоматики (агграва однако существует значительная разница ция, симуляция);
между психикой здорового (в данном 3) сокрытие данных о перенесенных контексте Ч хирурга) и больного челове или имеющихся хронических заболева ка.
ниях, их проявлениях, операциях, трав В литературе имеется ряд работ, по мах (диссимуляция).
священных анализу личностных реакций На этапе принятия решения:
больных в зависимости от характера со 1) отказ от консультации, госпитализа матических заболеваний (И. Харди, 1973;
ции, операции или других методов лечения;
А. Пэунеску-Подяну, 1976;
Р. Конечный, 2) настойчивое требование выпол М. Боухал, 1983;
В.Д. Тополянский;
нить ту или иную операцию без необхо М.В. Струковская, 1986;
W. Zander, 1978;
димых показаний;
H. Hafner, 1979, и др.).
3) поиски "лучшего врача".
Изменения поведения, вызываемые На этапе лечения:
болезнью, весьма разнообразны. Они по 1) нарушение пищевого, двигатель лучили название соматонозогнозии. А.В.
ного или больничного режимов, прием Квасненко, Ю.Г. Зубарева (1980) выде завышенных или заниженных доз препа ляют 4 типа личностных реакций на бо ратов, самолечение;
лезнь.
2) отказ от лечения, суицидальные Нормосоматонозогнозия. При этом попытки.
больные правильно оценивают свое со Можно продолжить перечисление и стояние, принимают правильные реше других примеров "девиантного" поведения ния о выборе лечения, позитивно отно больных, но нас более интересуют меха сятся к врачу и его назначениям.
низмы их возникновения. К ним следует Гиперсоматонозогнозия. Больные пе отнести:
реоценивают значимость симптомов, по а) психоэмоциональные и личностные следствий болезни, гиперболизируют ее характеристики пациентов;
опасность.
б) соматические и психические, врож Гипосоматонозогнозия, напротив, ха денные и приобретенные болезни, стрес рактеризуется недооценкой состояния, сорные воздействия;
часто Ч отсутствием интереса к обследо в) этические препятствия;
ванию и лечению, нежеланием обращать г) социально-правовые и экономиче ся к врачу.
ские ограничения;
Диссоматонозогнозия. При этом типе д) религиозные депривации;
личностной реакции отрицается наличие е) национальные особенности;
болезни, преуменьшается выраженность ж) половые и возрастные различия.
симптомов (диссимуляция). Страх, неже Многое из того, что говорилось о типах лание говорить о заболевании, иногда на- личности хирургов, может быть смело ГЛАВА IV 116 ГЛАВА IV ствия врача могут приводить к самым не меренное сокрытие его Ч отличительные ожиданным осложнениям.
черты пациента.
Они Ч эти действия Ч становятся Перечисленные особенности относят ятрогенными вследствие особого состоя ся к разряду "нормальных" реакций чело ния пациента.
века на болезнь. Однако не исключается Стрессорные воздействия, обусловлен и формирование патологических вариан ные необычной обстановкой скоропо тов:
мощного приемного отделения хирурги а) депрессивный синдром с подвида ческого стационара, способны нарушить ми Ч тревожно-депрессивный;
астено адекватное восприятие ситуации у мно депрессивный;
гих пациентов.
б) фобический;
Известны трудности общения с алко в) истерический;
голиками, наркоманами, лицами с врож г) ипохондрический синдром.
денными отклонениями в психике, инва Влияние конкретных заболеваний на лидизированными длительными заболе психику пациентов представляет собой ог ваниями, тяжелыми травмами и т.п.
ромный пласт информации. Выяснено, Этические препятствия Ч еще одна что поведенческие акты больного зачас группа факторов, потенциально способ тую зависят не только от характера забо ствующая возникновению ятрогений.
левания, его продолжительности, ослож Сюда следует отнести сокрытие беремен ненности, но и от локализации процесса ности, венерических заболеваний, (J.D. Adamson, et al, 1976;
I. Penn, 1976;
P.
СПИДа, локализации патологического Maguire, 1976;
J. Hinton, 1979, и др.).
процесса в интимных местах и др. По ме Так, энцефалопатия, часто развиваю ре снижения "уровня стыдливости" обще щаяся при циррозах печени, хронической ства, снятия запретов на внебрачные по почечной недостаточности, вследствие ловые связи, большую информационную черепно-мозговой травмы, хронических и поведенческую свободу количество вра запорах и др., затрудняет контакт с боль чебных ошибок, связанных с такого рода ным, оказывает негативное влияние на сокрытиями, уменьшается.
его отношение к выбору метода лечения.
Блок социально-правовых и экономиче Необходимость выполнения операции ских причин, исходящих от больного, со при раке желудка вызывает меньше внут держит ряд элементов, создающих базу реннего сопротивления и страха, чем для ятрогений.
предстоящая гемиколэктомия с колосто Профессия пациента накладывает от мой. Потеря "женскости" после мастэк печаток на его поведение, отношение к томии приводит к необоснованной за своей болезни, врачу, отношение к жизни держке с операцией.
вообще.
Тяжелые хронические заболевания Так, больные из милиции, следствен изменяют фактически все системы чело ных органов, прокуратуры, суда, как пра веческого организма, вызывая их функ вило, недоверчивы, откладывают свое циональную недостаточность. В этих ус решение, ищут различные варианты ле ловиях диагностические и лечебные дей- че- 118 ГЛАВА IV ГЛАВА IV ния, немногословны, склонны к установ больше доверяют новейшим методам ап лению "собственных" диагнозов, заняты паратной диагностики (эндоскопия, ком выбором лучшего врача.
пьютерный томограф, ядерно-магнитные Пациенты из сфер искусства, культу резонансные исследования и др.) сим ры, образования (писатели, поэты, ху птоматику заболевания надо "выпраши дожники, музыканты, актеры, учителя) вать" на контакт с врачом благоприятно отличаются пониженным порогом боле действует внешняя презентабельная об вой чувствительности, склонны к гипер становка;
ищут пути лечения обязательно в болизации симптомов, мнительны, бояз крупных российских и зарубежных меди ливы, неврастеничны, предъявляют цинских центрах, часто недоверчивы.
большое количество жалоб, увлекаются Своеобразную группу составляют рос "проявлениями себя", "играют болезнь".
сийские предприниматели.
Особую группу составляют врачи.
В.Н.Дружинин (1994), изучая их лично При кажущейся легкости межперсональ стные черты, интеллект, когнитивный ного общения с коллегами, вместе с тем, стиль и мотивационные характеристики, возникает ряд трудностей понимания. В выделил 5 типичных групп:
частности, среди врачей отмечается тяга к Ч интеллектуально независимые;
самодиагностике и самолечению, уве Ч эмоционально неустойчивые;
ренность в правильности своих решений.
Ч авантюристически зависимые;
Одновременно наблюдается боязнь зна Ч неуверенные в себе;
ний о себе, отказ от обследования, опе Ч творчески неконформные. Нетруд раций, оценки исходов пессимистичны но прогнозировать поведение или, напротив, чрезмерно радужны. Врач такого рода людей в условиях возникнове пациент стремится навязать свое мнение ния заболевания, их отношение к врачу.
о болезни, часто ошибочное.
Расслоение общества на богатых и Т.К. Бугаева (1996), изучая личност бедных, социальное и экономическое не ные качества хирургов, нашла, что только равенство тяжелым грузом легло на мало 5% врачей обращаются за медицинской имущих граждан России. Человек, стоя помощью или находятся на диспансер щий у подножия иерархической лестни ном учете по поводу хронических заболе цы, находящийся в нижних слоях "соци ваний. К факторам, провоцирующим ального пирога" (П.Сорокин, 1992), не психогенную патологию среди хирургов, только болеет несколько иным набором следует отнести их эмоциональную на болезней, но и имеет значительно меньше пряженность и тревожность.
возможностей для своевременного их вы Занимаемое место в обществе, соци явления и терапии. Появились "дешевые альный статус накладывают свой неизгла способы" диагностики и лечения (био димый отпечаток на пациента.
энергетика, уринотерапия, заговоры от Лица, занимающие высокие админист "сглаза", тотальное траволечение, очище ративно-хозяйственные посты, руководи ние от "шлаков", вера в чудодейственные тели учреждений, крупные государствен препараты, "высшие силы", экстрасен ные чиновники, партийные функционеры сов, "старцев", хилеров и т.п.). Возроди- ГЛАВА IV 120 ГЛАВА IV и происходит благодаря его "чудесам".
лась средневековая мечта выздороветь Человек не является хозяином своей "сразу" и помолодеть. Отсюда уродли жизни, она целиком принадлежит одно вые сочетания современных и прими му Богу и не заканчивается после смер тивных способов лечения, отказ от гос ти. Жизнь души Ч вечна, лучший лекарь питализации и операций ("не верю" и Ч Господь.
"нечем заплатить"), запущенные, ослож "...врачебную твою силу с небес нис ненные стадии болезней.
посли, прикоснися телеси, угаси огневи Криминализация общества привела в цу, украти страсть и всякую немощь приемные покои больниц новых пациен таящуюся, буди врач раба твоего..."
тов Ч уголовных элементов, киллеров и их жертв, участников массовых "разбо Молитвослов, 1980, 117.
рок", одиноких воров и проституток.
Многие из них отличаются максималь Эта общая тенденция в той или иной ной скрытостью поведения, немногосло мере присуща и другим "большим" ре вием, живостью, невозможностью по лигиям мира (иудаизм, ислам, буддизм, лучить достоверные данные об истинном индуизм). Однако детали могут значи механизме огнестрельных и ножевых тельно разниться (Всемирное писание, ранений, травм. Общение с такого рода 1995).
больными затруднено, а иногда и опас но. Впору ввести в оборот новый термин "Тело Ч это всего лишь оболочка Ч ипациентогения".
души".
Особое место следует отвести влия Талмуд, Санхедрин, 8а.
нию религии на поведение больного.
Проблема может рассматриваться в не "Аллах приемлет души в момент их скольких плоскостях:
смерти".
1) отношение верующих к болезни, жизни и смерти;
Коран, 39:43 (42).
2) ограничения и запреты, сущест вующие в различных конфессиях на ме- Буддизм рассматривает жизнь как тоды диагностики и лечения;
часть бесконечного акта рождений и 3) влияние образа жизни верующего смертей, цикличного и непрерывного.
на возникновение и развитие заболева- "Наша жизнь и наша смерть Ч это ний. одно и то же. Когда мы поймем это, у Христианство (в т.ч. православие) нас не будет больше ни страха смерти, исходит из концепции святости жизни, ни трудностей жизни как таковых".
данности ее Богом, жизнь является бла С.Судзуки, 1995, гом каждого человека. Болезни в биб 127.
лейском понимании рассматриваются как испытание веры, наказание за кол Близкое к данному пониманию жиз лективные и индивидуальные грехи, ни и смерти мы находим и в индуист страдание во искупление. Истинное ис ской религиозной традиции Ч доктрине целение есть следствие глубокой веры в реинкарнации.
Создателя ГЛАВА IV 122 ГЛАВА IV "тоталитарных сектах", построенных на "Как человек надевает новые одежды, принципах строгого подчинения, диктата сбросив старые, так и душа принимает одного Ч "святого".
новое тело, оставив старое и бесполез Сказанное выше относится прежде ное". Бхагавад-Гита, 1986, текст 22, всего к глубоко верующим людям ("intrin стр.112.
sic type" Ч G.Allport, 1966). В других группах, с преобладающими "внешни Появилась масса работ преимущест ми" признаками религиозности, отноше венно спекулятивного характера, рассмат ние к болезни, методам лечения не отли ривающих состояние пациента на грани чается от сложившихся у атеистов.
жизни и смерти (Р. Моуди, 1991;
А. Ланд Образ жизни верующего человека име сберг., Ч. Файе, 1991;
П. Калиновский, ет ряд особенностей, которые не всегда 1991, и др.). Вместе с тем существуют и благоприятно сказываются на состоянии серьезные исследования проблем эсхато его здоровья. Не следует восторгаться логии и психосоциологии смерти (Ф.
строгим соблюдением постов (общее ко Арьес, 1992, и др.).
личество дней их в году достигает двухсот).
Понимание жизни как страдания, Периоды больших постов (Великий, По греха, вера в другую, лучшую жизнь вы кров, Успенский, Рождественский) длятся зывает у ортодоксальных верующих бо от 15 до 40 дней, приводят к несбалансиро лее спокойное отношение к болезни.
ванному питанию, нарушению обмена ве Вместе с тем это обстоятельство часто ществ. Ощущение своей "греховности", обусловливает позднюю обращаемость постоянное подавление "я" иногда может за медицинской помощью, необоснован приводить к нервным срывам, депрессии.
ные надежды на самоизлечение, пассив Опыт общения с верующими, священ ное отношение к себе.
нослужителями говорит, что они страда В некоторых случаях религиозные ют всеми распространенными заболева убеждения становятся прямым препятст ниями (атеросклероз, желчнокаменная и вием к выполнению жизненно необходи мочекаменная болезни, гипертония, диа мых методов лечения. Это в первую оче бет, ожирение и др.). Кроме того, у мо редь относится к последователям церкви нахов и высших иерархов церкви (епи Свидетелей Иеговы. В соответствии с их скопат) вследствие принятия обета без убеждениями человеку не может произво брачия (целибат) развивается ряд сим диться переливание крови, а также транс птомов, характерных для гормонального плантация других тканей и органов. Лица, дисбаланса (хронический простатит, ран принадлежащие к этой конфессии, отка нее старение и др.).
зываются от выполнения данных вмеша Впрочем, указанные негативы во мно тельств и одновременно не верят в "бес гом нивелируются глубокой верой этих смертие души" (М. Зноско-Боровский, пациентов в излечение, даже если оно 1992).
основано на старом изречении: "Тебе по В Римско-католической церкви суще может врач, если врачу поможет Бог".
ствует запрет абортов (A. Paton, 1976). От Во многих религиозных источниках со- каз от лечения более распространен в т.н.
124 ГЛАВА IV ГЛАВА IV держится ряд полезных рекомендаций по к пессимизму и агрессии. Женщины бо запрету алкоголя, пищевым режимам, лее эмоциональны, лабильны, также ис уважительному отношению к врачу и т.п.
пытывают чувство страха перед вмеша (Сирах, 38, 1-154 и др.).
тельством, но легче поддаются убежде В некоторых случаях незнание нацио нию, решительнее мужчин.
нальных нюансов поведения пациентов мо Возрастные различия касаются пре жет стать источником трудностей в обще имущественно лиц пожилого и старче нии с ними, а возможно, и тактико ского возраста, среди которых преобла диагностических ошибок.
дают либо пессимистические, либо, на Речь идет о национальных особенно против, чрезмерно завышенные оценки стях восприятия и переносимости боли, своего состояния. Эта группа пациентов способах установления межличностных представляет объективные трудности в контактов, о некоторых заболеваниях, ха постановке диагноза, что связано с не рактерных для жителей определенных преднамеренным сокрытием ими ряда стран и континентов.
симптомов, проявлениями цереброскле Так, J.M.Andrew (1978) отмечает роза, социальной неблагоустроенностью, меньшую переносимость болей мексика ощущениями "конца жизни".
но-американцами по сравнению с англи Все же наиболее неблагоприятные чанами. Индейцы племени Papago игно ближайшие и отдаленные последствия рируют болевые симптомы и обращают для пациента связаны с задержкой или от ся к врачам слишком поздно. В одном из казом его от необходимого оперативного исследований негры-ветераны войны вмешательства.
охотнее, чем белые соглашались на опе Имеется ряд социоэкономических, рацию-грыжесечение.
этнических, культурных, образователь Разнится и частота некоторых заболе ных и др. факторов, которые определяют ваний. В Дании велик уровень гемофи отрицательный настрой больных к опера лии, в Израиле Ч сахарного диабета. Ко ции, оценка которых с помощью различ ренные жители Латинской Америки зна ных тестов позволила (J.M.Andrew, 1978) чительно чаще страдают желчнокамен выделить три типа пациентов:
ной болезнью (до 35% населения).
и а) избегатели" Ч пациенты исполь Степень коммуникабельности значи зуют свой отказ в качестве психологиче тельно выше у арабов, русских, евреев, ской защиты, стремятся уйти от непри американцев, чем у японцев, китайцев, ятных эмоциональных фактов;
чаще это шведов. Скорость "наведения мостов" более пожилые мужчины, бедные, мало между пациентом и врачом существенно образованные лица с низким интеллек облегчает диагностику и принятие реше том;
ния с обеих сторон.
б) "понимающие" Ч редко отказыва Известны особенности поведения муж ются от операции, осознают ее необходи чин и женщин.
мость;
обычно имеют полную информа Первые более боязливы, недоверчи цию о своем состоянии и предстоящей вы, откладывают операцию, склонны операции;
ГЛАВА IV 126 ГЛАВА IV ческие реакции в период принятия реше в) "нейтралы " Ч занимают срединное ния о выборе предлагаемых методов лече положение;
могут вначале отказаться от ния, особенно оперативных.
операции, а затем неожиданно согласить По-видимому, нельзя сбрасывать со ся на нее.
счетов паттерны внешней и внутренней Проблема встает особенно остро, ко референции (Д.О. Коннор, Д. Сеймор, гда операцию необходимо выполнять в 1997).
срочном порядке.
Пациенты с внешней референцией при Надо иметь в виду, что возникновение нимают решение о выборе лечения, в том и развитие заболеваний, а следовательно, числе и об операции, под влиянием убеж функционирование каналов "больной Ч дения врача. Они, как правило, хорошо врач Ч больной" происходит в настоящее управляемы, исполнительны.
время на фоне и вследствие характерного Больные с внутренней референцией с для многих хронического напряжения, трудом поддаются убеждению, упрямы, стресса, обусловленного нереализован ностью своих биологических и социаль- сопротивляются решению врача.
ных потребностей или их "разбаланси- Мы рассмотрели многие стороны по ровкой", что часто приводит к неадекват- ведения и состояния пациентов, которые ным реакциям как на болезнь, так и на могут ввести в заблуждение врача, прямо врача. или косвенно помешать адекватному Одним из важных моментов, обуслав- процессу диагностики и лечения.
ливающих отношение больного к болез- Описание методов и способов выхода ни, врачу, лечению, является та или иная из подобных ситуаций не входит в нашу доминанта в иерархии потребностей по задачу. Можно только подчеркнуть, что A. Maslow (1954):
моральная ответственность за благопри 1) физиологические (голод, жажда, ятное решение проблемы в этих случаях секс, сон);
почти всегда ложится на плечи врача.
2) потребность в безопасности (лич Однако, как уже говорилось, пациент ная и общественная, страхование жизни, не является пассивным объектом ятроге жилья и т.п.);
нии. Воспринимая врача не только как 3) социальные потребности (инфор благо, но и как потенциальную угрозу мация, принадлежность к определенной своему здоровью, он иногда выстраивает социальной группе и др.);
дополнительную "линию обороны", за 4) уважение окружающих (титулы, щищая себя в меру своих знаний и воз продвижение по службе, признание за можностей от опасных, с его точки зре слуг);
ния, действий хирурга.
5) самовыражение (создание, построе К таким "защитным "механизмам сле ние "Я", неповторимость, индивидуаль дует отнести:
ность и т.п.).
1) отказ от обследования, операции в Другими словами, шкала ценностей данной больнице и у данного хирурга;
личности пациента несомненно наклады 2) поиск нового лечебного учрежде вает глубокий отпечаток на его поведен- ния и нового врача Ч "поиск веры";
128 ГЛАВА IV 3) материальное стимулирование ме дицинских работников в надежде на большее внимание, лучшее исполнение ими своих обязанностей и т.п.;
4) страхование своего здоровья и жиз ни Ч социальная защита;
5) правовая защита Ч обращение с письмами, жалобами в вышестоящие медицинские и юридические инстанции в поисках моральной и материальной компенсации утраченного здоровья.
Можно по-разному относиться к этим действиям пациентов, но отказать им в праве на поиск путей самосохранения было бы несправедливо.
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ 130 ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ циентом, баланс должного и запретного, ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ полезного и вредного в их взаимодейст обудительным мотивом к созданию виях привлекали исследователей с мо работы явилось ощущение некоего мента появления "первоврача" (жреца, П пробела в наших представлениях и шамана, знахаря). Философы и полити оценках неблагоприятных последствий ки, юристы и теологи, профессионалы и медицинских воздействий на человека, дилетанты посвятили обсуждению этого отсутствие необходимого взаимопони вопроса ни одну тысячу страниц.
мания, договоренностей, "консенсуса" в В книге намеренно сужен круг рас том, что же мы подразумеваем под ятро сматриваемых отношений, описаны пре генией, как ее правильно трактовать и где имущественно внутренние негативные расположены ее истинные границы.
факторы, присущие врачу и пациенту.
Вследствие этого основное внимание Некоторые вопросы были опущены, дру в монографии было уделено лингвистиче гие Ч только обозначены из-за их спе ским, правовым и медицинским оценкам цифичности и сложности, требующих от слов и определений, которые широко дельных, самостоятельных исследований применялись (и применяются сейчас) для в будущем.
характеристики негативных последствий В меру представившихся нам возмож врачебной деятельности.
ностей, задач и объема работы, знаний в Без четкого осознания "терминологи данной и сопредельных областях мы пы ческих пределов" этого явления, невоз тались приблизиться к проблеме ятроге можно ни правильно описать его, ни гра нии различными путями, рассматривая ее мотно спланировать программу профи "вблизи и на расстоянии".
лактики.
Однако подходя к завершению книги, С другой стороны, было чрезвычайно автор не испытывает ожидаемого удовле трудно удержаться от соблазна построе творения от проделанной работы, по ния собственной конструкции, называе скольку над ним постоянно довлеет мой классификацией. При этом речь идет осознание глубинной правды вечной биб как о констатации неправильных дейст лейской мудрости "...и кто умножает по вий, приведших к неблагоприятным по знания, умножает скорбь" (Екклесиаст, следствиям и соотнесенных с этапами 1.16).
взаимодействия между врачом и боль Вместе с тем не хочется верить, что за ным, так и о попытке разобраться в пер траченные усилия были напрасны и что вопричинах их возникновения.
они никак не помогут сделать медицину Третья и четвертая стороны пробле (и хирургию, конечно) менее опасной, мы, а на самом деле Ч первая и вторая, Ч менее непредсказуемой и менее агрес это врач и больной, субъект и объект ят сивной.
рогении, "обверс и реверс монеты".
Здесь легко быть немногословным, поскольку отношения между врачом и па- 158 ЛИТЕРАТУРА ЛИТЕРАТУРА ЛИТЕРАТУРА Мюллер В. К.
Англо-русский словарь.
Лексикографические у правовые и М., 1981.
Ожегов СИ, Шведова Н.Ю.
исторические источники * Толковый словарь русского языка. М., Бартошек М.
1993 (ТСРЯ).
Римское право. Понятия, термины, опреде Свод законов иТайхоре ".
ления.
702-718 гг., XVI-XXX законы. М., М., 1989, пер. с чешек. Стр. 215.
1985, стр. 98-106.
Большая медицинская энциклопедия.
Словарь синонимов русского языка М., 1979, изд. III (БМЭ).
под ред. А.П.Евгеньева.
Л., 1970, т. 1,2(ССРЯ).
Большой энциклопедический словарь.
М, 1991, т. 1,2 (БЭС). Толковая Библия.
Петербург, 1904Ч1907, Стокгольм, 1987, т.
Бунимович Н. Т. и соавт.
1-3.
Краткий словарь современных понятий и терминов.
Словарь иностранных слов.
М, 1993 (КССП).
М., 1987 (СИС).
Бхактиведанта Свами Прабхупада.
Уголовный Кодекс Российской Федерации.
Бхагавад-Гита как она есть. М., М., 1996, с. 187 (УК РФ).
1986, стр. 83-164.
Фасмер М.
Всемирное писание.
Этимологический словарь русского языка.
Сравнительная антология священных тек М., 1984, т. IЧIV (Фасмер).
стов.
Черных П.Я.
М., 1995, пер. с англ.
Историко-этимологический словарь современно Даль В.
го русского языка. М., 1993, т. 1,2(ИЭС).
Толковый словарь живого великорусского "Чжуд-Ши".
языка.
Памятник средневековой тибетской культу М., 1956, т. 1-4 (Даль).
ры.
Дворецкий И.Х.
Новосибирск, 1988, 140-147.
Латинско-русский словарь. М., Шанский Н.М., Иванов В.В., Шанская Т.В.
1976 (ЛРС).
Краткий этимологический словарь русского Комментарии к Уголовному Кодексу Россий языка.
ской Федерации.
М., 1961 (КЭС).
М., 1994 (КУК РФ).
Энциклопедический словарь медицинских Комментарий к Уголовному Кодексу Россий терминов.
ской Федерации.
М., 1982 (ЭСМТ).
под ред. Скуратова Ю.И. и Лебедева В.М. М., Юридический энциклопедический словарь.
1996 (КУК РФ).
М., 1984 (ЮЭС).
Коран.
Churchill Livingston Pocket Medical Diction М., 1990.
ary.
Лингвистический энциклопедический словарь.
Edinburgh, London and New York, М., 1990 (ЛЭС).
(PMD).
Devlin J.
В скобках приведена аббревиатура A Dictionary of Synonims and Antonyms.
New York, 1961 (DSA).
словарных изданий, упоминающихся в тексте. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, 160 ЛИТЕРАТУРА ЛИТЕРАТУРА Nursing and Allied Health, W.B. Saunders Com Монографии и периодика pany, Philadelphia, London, Toronto, 1983, p.
560.
Анастази А.
Gandelsman A.
Психологическое тестирование. М., English Synonyms. M., 1982, кн. 1,стр. 17-65.
1963 (ES).
Аз-Захрави.
Hippocratic writings.
Трактат о хирургии и инструментах. М., Middlesex, 1983, pp. 7-380.
1983, стр. 9-33.
Miller B.F. and Keane C.B.
Арьес Ф.
Hornby A. S.
Человек перед лицом смерти. М.,1992, Oxford Advanced Learners Dictionary of Cur стр. 111 Ч 145, пер. с франц.
rent English.
Брунер Дж.
Oxford, 1988 (ALD).
Психология познания.
ISPIC Ч Aims and Scope.
М., 1977, стр. 131Ч241, пер. с англ.
in Iatrogenics, Complications in Health Care.
Ерушлинский А. В.
Munksgaard, Copengagen, 1991, v. 1, uss. 1.
Мышление и прогнозирование. М., Levin L.S.
1979, стр. 7-24.
A new "home" for iatrogenic research.
Бугаева Т.К.
Iatrogenics;
1991, v. 1, uss. 1.
Интеграция личностной и профессиональ Longman Dictionary of Scientific Usage.
ной готовности медиков к труду в системе здра M., 1987 (DSU). воохранения.
Автореф. докт. дисс.
Mc Arthur.
М., 1996, стр. 3-35.
Longman Lexicon of Contemporary English.
Essex, 1980 (LCE). Белякова A.M.
Гражданско-правовая ответственность за Oxford English Dictionary.
причинение вреда.
Suppl. VII, H-N, М., 1986, стр. 34-67.
Oxford, Claredon Press, 1974, p. 255. Васильев И.А., Поплужный В.Л., Тихомиров O.K.
Rights and Responsibilities of Doctors.
Эмоции и мышление. М., В MA Professional Division.
1980, стр. 165-184.
London, 1992.
Виничук Л.
Rothenberg R.E.
Люди, нравы, обычаи Древней Греции и Ри The New American Medical Dictionary and ма.
Health Manual.
М., 1988, стр. 244Ч250 (пер. с польск.).
New York, 1988 (NAMD).
Громов А. П.
The American Heritage Dictionary of English Права, обязанности и ответственность медицин Language.
ских работников. М., 1976.
Boston, Atlanta, 1981 (AHD).
Громов А. П.
The Random House Dictionary of the English Юридические аспекты хирургической дея Language, College Edition.
тельности.
New Delhi, 1980 (RHDC).
Хирургия, 1992, №11-12, стр. 11-16.
Websters Encyclopedic Unabridged Dictionary Дельгадо X.
of the English Language.
Мозг и сознание.
New York, 1989 (Webster).
М., 1971, стр. 27Ч29, пер. с англ.
Долецкий С. Я.
Ятрогения в хирургии.
ЛИТЕРАТУРА 162 ЛИТЕРАТУРА О'Коннер Д., Сеймор Д.
в кн.: Ятрогенные болезни и повреждения.
Введение в НЛП (пер. с англ.). Че Махачкала, 1991, стр. 14Ч18.
лябинск, 1997, стр. 95-116.
Драгонец Ян, Холлендер П.
Кречковский Е.А., Ситковский Н.Б., Габо Современная медицина и право. М., 1991, вич Р.Д.
стр. 225Ч258, пер. со словац. Дружинин Статическое напряжение в профессиональ В.Н.
ной деятельности хирурга.
Новые хозяева вишневого сада. Вестник РАН, Клин. хир., 1970, 11, стр. 18-21.
1994, т. 6. №3, стр. 213-216.
Кемпинскас В.
Дубинин И.П.
Лекарство и человек.
Что такое человек. М., М., 1984, стр. 46-55.
1983, стр. 206-233. Зей Конечный Р., Боухал М.
гарник Б.В.
Психология в медицине. Прага, Теории личности в зарубежной психологии.
1983, пер. с чешек.
М., 1982, стр. 6-98.
Ландсберг А., Ч. Файе.
Ильюченок Р.Ю., Ильюченок И.Р., Фин Встречи с тем, что мы называем смертью. В кни кельберг А.Л., Афтанас Л. И.
ге: Жизнь земная и последующая, М., 1991, стр.
Взаимодействие полушарий мозга у челове 81Ч211, пер. с англ.
ка: установка, обработка информации, память.
Новосибирск, 1989, стр. 31Ч59.
Магомедов А. 3.
Карамзин Н.М. Предисловие.
История Государства Российского. В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения.
Санкт-Петербург, 1842, книга II, т. VI, сс.
Махачкала, 1991, стр. 3Ч7.
120, 121, кн. III, т. X, стр. 157-158.
МецА.
Москва, 1989, репринт.
Мусульманский Ренессанс. М., Китаев- Смык Л.А.
1973,473 с.
Психология стресса. М., 1983, стр.
Моритани М.
305-324. Казначеев В.П., Казначеев Современная технология и экономическое разви С.В.
тие Японии. М., 1983, стр. 56.
Адаптация и конституция человека. Но восибирск, 1986, стр. 118.
Моуди Р.А.
Жизнь после жизни.
Калиновский П.
В книге: Жизнь земная и последующая.
Переход. Последняя болезнь, смерть и после.
М., 1991, стр. 7Ч80, пер. с англ.
М., 1991, стр. 3-180.
Кириллов В. Ф.
Петровский Б.В. (ред.).
Гигиена труда врачей хирургического про Деонтология в медицине. М., филя.
1988, т. 2, стр. 329-401.
М., 1982, стр. 60-138.
Пэунеску-Подяну А.
Квасненко А.В., Зубарев Ю.Г.
Трудные больные. Бухарест, Психология больного. Л., 1976, стр. 308Ч325.
1980, стр. 105-143.
Рыков В.А., Крипальский Л.Н., Морозов Коледа С.
В.П., Тукин А.С.
Моделирование бессознательного.
О структуре диагноза при ятрогенных забо М., 1996, стр. 5-60.
леваниях.
Хирургия, 1994, 12, стр. 54-55.
164 ЛИТЕРАТУРА ЛИТЕРАТУРА Робер М.А., Тильман Ф.
Шапошников А. В.
Психология индивида и группы. ML О классификации ятрогенных повреждений 1988, стр. 77-106, пер. с франц.
желчевыводящих путей.
Анналы хирургической гепатологии.
Рубинштейн С.А.
Материалы 4-й конф, хирургов-гепатоло Основы общей психологии.
гов, 3Ч5 октября, 1996.
М., 1989, т.1, стр. 360-400.
Тула, 1996, т. 1, приложение, стр. 312.
Смольянинов А.В., Калитеевский П.Ф., Шапошников А.В.у Абоян И,А,, Хитарьян Пермяков Н.К., Штерн Р.Д.
А.Г., Неделько А.И.
Архив патологии, 1988, т. 50, №5, стр. 3-11.
Ятрогенные повреждения и осложнения по Саркисов Д. С.
сле открытой и лапароскопической холеци Общая патология человека. М., стэктомии.
1990, т. 1, стр. 5-40.
Там же, стр. 313Ч314.
Столяренко Л.Д., Корешков а И. В.
Шапошников А.В.у Неделько А.И.
Психология личности и типология поведе Ятрогенные повреждения и неблагоприят ния.
ные последствия ваготомий.
Ростов-на-Дону, 1994, стр. 4Ч80. Соро В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения.
кин П. Махачкала, 1991, стр. 101 Ч 105.
Человек, цивилизация, общество. М., Шапошников А.В.у Федотова Л.И., Маслен 1992, стр. 115Ч156, пер. с англ.
ников СВ.
Спрингер С, Дейч Г. Ятрогенные повреждения в хирургии органов Левый мозг, правый мозг. брюшной полости. Там же, стр. 81Ч83.
М., 1983, стр. 198-223, пер. с англ.
Шапошников А. В.
Судзуки С. Ятрогения в хирургической гастроэнтероло гии: классификация и факты.
Сознание Дзэн, сознание начинающего.
Российский журнал, ГТК, 1997, т. VII, №5, Рига, 1995, стр. 69Ч135 (пер. с англ.).
стр. 725.
Сук КС Шерер Э.
Врач как личность.
Золотые пески Самарканда. М., М., 1984, стр. 3-62.
1981, стр. 46., пер. с англ.
Тополянский В.Д., Струковская М.В.
Шнур А.
Психосоматические расстройства. М., Уголовно-правовая ответственность врача и 1986, стр. 10-31.
ФРГ.
Федоров В.Д., Саркисов Д. С Хирургия, 1992, № 11-12, стр. 8-11.
О понятии "Ятрогенные заболевания".
Хирургия, 1992, №11-12, стр. 3-8. Ярошенко К. Б.
Жизнь и здоровье под охраной закона. М., ФазерДД 1990, стр. 68.
Золотая ветвь.
М., 1984, стр. 174-196. Adamson J.D., Hershberg D., Shane F.
The Psychic Significance of Parts of the Body in Хамидов А.И.
Surgery.
Некоторые аспекты хирургической ятро In Modern Perspectives in the Psychiatric As гении.
pects of Surgery.
В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения.
London and Basingstoke, 1976, pp. 20Ч48.
Махачкала, 1991, стр. 34Ч38.
Allport G.
Харди И.
The Religions Context of Prejudice. Journal for the Врач, сестра, больной.
Scientific Study of Religion, I л>(>(), v. 5, pp.
Будапешт, 1973, стр. 15Ч120 (пер. с венг.).
454Ч455.
166 ЛИТЕРАТУРА ЛИТЕРАТУРА Andrew J. M.
Rorschach H.
Delay in Surgery: Patients Motivations.
Psychodiagnostics.
Ibid, pp. 77-108. Bern, Stuttgart, Vienna, 1981, pp. 126-142.
Baker J.D., Reines H.D., Wallace C.T. Schueneman A.L., Picleman J., Freeark R.J.
Learning style analysis in surgical training. Am. Age, gender, lateral dominance, and prediction Surg., 1985, 51,9, pp. 494-496. of operative skill among general surgery residents.
Surgery, 1985, 98, 3, pp. 506-515.
Brazier M.
Medicine, Patients and the Law. Har Vealch R.M.
mondsworth, 1987, pp. 10-106. Death, Dying, and Biological Revolution. New Haven, London, pp. 116Ч161, 1978.
Das Bhagman.
Caraka. Wrignt H.J., Macadam D.D.
In book: Scientists. Clinical Thinking and Practice.
Calcutta, 1976, pp. 24-44. Edinburgh, London, New York, 1979, p. 61-85.
Davis L. Zander W.
The Surgeon. Stress and Strain. Basle, In Davis Ч Christopher Textbook of Surgery. Phila- 1978, pp. 1-16.
delphia, London, Toronto, Tokyo, 1972, pp. 2123 2131.
Feldman R.S.
Understanding Psycholody. New York, 1987, pp. 401-430.
Howells J.G. (edit) Modern Perspectives in the Psychiatric Aspects of Surgery.
London and Basingstoke, 1976, p. 745.
Наfner H.
Crisis intervention. Basle, 1979, pp. 1-15.
Lyons A.S., Petrucelli R.J.
Medicine. An Illustrated History.
New York, 1978, pp. 59-369.
Mas low A.
Motivation and Personality.
N.Y., 1954, p. 380.
Mooney G.H.
The Valuation of Human life.
London, 1977, pp. 36-48.
Nizsalovszky E.
A Legal Approach to organ Transplantations and some other.
Extraondinary medical action.
Budapest. 1974, pp. 100-215.
Paton A.
The Ethical Objectives of Surgery.
In Modern Perspectives in the Psychiatric As pects of Surgery.
London and Basingstok. 1978, pp. 1-18.
Александр Васильевич Шапошников доктор медицинских наук, профессор Ятрогения Терминологический анализ и конструирование по нятия ISBN 5-86692-092- й А. В. Шапошников, й В.Лазарев, художник, Дизайн, верстка и корректура РИ - ЗАО Комсомольская правда-Ростов 344010, Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 259, оф. Отпечатано в ООО "МП Книга" 344016, г.Ростов-на-Дону, Таганрогское шоссе,106, тел.: 77-73-93.
1998 г., 168 стр.
Заказ № 223 Тираж 2000 экз.
Pages: | 1 | 2 |
Книги, научные публикации