Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 10 |

ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...

-- [ Страница 6 ] --

гастроэнтероанастомоз, предпочтительнее терминолатеральный с отсеченной ранее начальной петлей тонкой кишки. С участн ком тощей кишки, располагающимся на 40 см дистальнее, нан кладывают дуоденоэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомо зом. Необходимо напомнить о значении тщательности выполнен ния селективной проксимальной ваготомии, так как нарушение ее техники может привести либо к образованию пептической язвы, либо к развитию эвакуаторных нарушений за счет пон вреждения нерва Латарже.

По окончании селективной проксимальной ваготомии произн водят один из наиболее ответственных этапов операции. После мобилизации области привратника по большой и малой кривизн не примерно на протяжении 4 см прошивают сшивающим аппан ратом двенадцатиперстную кишку в 1 см дистальнее привратнин ка, который отсекают, и формируют культю кишки путем пон гружения скобочного шва полукисетными и узловыми швами.

Вслед за этим пересекают тощую кишку в 5 Ч 7 см ниже связки Трейтца и формируют две культи кишки. Начальный отрезок тощей кишки проводят через локно брыжейки поперечной обон дочной кишки к пилорическому отделу желудка и накладывают терминолатеральный гастроэнтероанастомоз двухрядным швом.

Культю тощей кишки следует тщательно фиксировать выше линии соустья к малой кривизне желудка для профилактики ее инвагинации в просвет анастомоза. С учетом того, что сохранен ние привратника после его мобилизации часто приводит к пи лороспазму и развитию расстройств желудочной эвакуации, нан ложение термино-терминального анастомоза не имеет преимун ществ перед терминолатеральным в отдаленном послеоперацин онном периоде, а в раннем Ч увеличивает частоту развития анастомозита.

На 40 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают дуоде ноэнтероанастомоз по описанной выше технике, особенностью которого являются несколько меньший диаметр (до 2 см), пон скольку вследствие отключения кишки через него не осущестн вляется пассаж пищи. Если дуоденоэнтероанастомоз располон жен глубоко и может возникнуть перегиб отводящей петли, на 5 Ч 7 см от него накладывают анастомоз бок в бок между привон дящей и отводящей петлями кишки двухрядным швом.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом панкреатин те, сочетающемся с ХДН, неоправданная холецистэкомия при отсутствии конкрементов в желчном пузыре значительно ухудн шает результаты вмешательства. Даже, казалось бы, целесообн разное вмешательство на желчных путях в условиях ХДН не всегда является оправданным, и его выполнение возможно только при условии выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа и адекватного ее дренирования.

Особенности ведения больных в раннем послеоперационн ном периоде. В раннем послеоперационном периоде у больн ных с ХДН довольно высок процент нарушений эвакуации из желудка. Неоценимую помощь в ранней диагностике нарушен ний сократительной функции желудочно-кишечного тракта оказывают имплантированные в стенку антрального отдела жен лудка электроды. Регистрацию биологических потенциалов проводят ежесуточно. У всех больных в 1-е сутки после операн ции на электромиограмме отмечаются наличие волн медленнон го ритма с амплитудой 0,4 Ч 2,2 мВ, амплитуда медленного компонента 0,25 Ч 0,45 мВ соответственно. Спайковые потенн циалы либо отсутствуют, либо становятся единичными и низн коамплитудными Ч до 0,1 мВ.

У /3 больных после операции с сохраненной вагальной инн нервацией желудка отмечено увеличение амплитуды медленного компонента волны в среднем на 0,1 мВ в сутки, а амплитуды всей волны Ч на 0,35 мВ;

увеличение достигает максимума к 4 Ч5-м суткам. На 5 Чб-е сутки амплитуда несколько снижается, а количество спайковых потенциалов увеличивается с 7 в 1-е сутки до 14Ч15 к 4 Ч5-м суткам. У трети больных в раннем послеоперационном периоде развивается легкий парез желудка и у каждого десятого Ч выраженный парез. Это характеризуется значительным уменьшением амплитуды медленного компонента, отсутствием спайковой активности даже на 7 Ч 10-й день послен операционного периода. Восстановление электрической активн ности желудка по сравнению с контрольными группами больных происходит у пациентов с ХДН в 3 Ч 7 раз медленнее. Опреден ляемые при электромиографии нарушения сократительной акн тивности коррелируют с клиническими и рентгенологическими данными.

После антрумэктомии с полной ваготомией культи парез жен лудка развивается у 70 % больных, что требует проведения ме дикаментозной или электрической стимуляции с имплантирон ванных электродов. Если у больных при анализе гастрограмм на 2 Ч3-й сутки после операции признаков разрешения пареза желудка нет, то общепринятая медикаментозная стимуляция церукалом, прозерином или убретидом в общепринятых дозин ровках лишь незначительно увеличивает амплитуду медленной волны и вызывает появление отдельных спайковых потенциан лов. Динамический контроль электромиограмм позволяет индин видуально подобрать наиболее эффективный комплекс терапии расстройств сократительной активности желудка после произн веденной ваготомии.

Довольно характерным осложнением послеоперационного периода является длительно существующий парез кишечника, не поддающийся стандартной терапии, в связи с чем может быть заподозрен вяло текущий перитонит. В тех случаях, когда во время операции были имплантированы электроды в стенку желудка или тонкой кишки, ситуация поддается контролю в большей степени. В этой ситуации нецелесообразно применять прямую электростимуляцию до попыток фармакологического воздействия. Сначала следует провести стандартную медикан ментозную стимуляцию, регистрируя миограмму для оценки эффектности воздействия. При отсутствии эффекта показано внутривенное введение больших доз метоклопрамида (церука ла) или серотонина адипината. Только в случае неэффективн ности проводимой терапии или достижения частичного эффекн та, регистрируемого на электромиограмме, целесообразно прон ведение прямой электростимуляции током силой до 1 мА, часн тотой 50 Гц в течение 5Ч10 мин.

Если во время операции электроды не были имплантирован ны, то оценивать эффективность стимуляции приходится тольн ко по клиническому действию, которое наступает часто не сразу, при этом время подбора адекватной терапии значительно растягивается. В этой ситуации целесообразным является ранн нее назначение транскутанной или зондовой электростимулян ции в комбинации с поддерживающей терапией церукалом. Эти мероприятия в большинстве случаев позволяют разрешить парез желудочно-кишечного тракта.

Как уже отмечалось выше, частота развития анастомозита у больных с ХДН диктует необходимость у ряда больных провен дения назоеюнального зонда. В тех случаях, когда это не было произведено в ходе операции, при развитии у больного гастро стаза необходимо проведение эндоскопии, которая позволяет дифференцировать анастомозит от постваготомического гастро стаза, а также провести зонд в тощую кишку, что следует осун ществлять не позднее 5 Ч6-х суток послеоперационного перион да, так как в более поздние сроки прогрессирование процесса часто не позволяет интубировать анастомоз катетером для энте рального питания.

4.4. РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ Для лечения хронического панкреатита предложены и с различн ной частотой применяются следующие варианты резекций поджен лудочной железы: 1) дистальная, или каудальная;

2) субтотальн ная, при которой сохраняется лишь небольшая часть железы, нен посредственно прилежащая к двенадцатиперстной кишке;

3) секн торальная (изолированная) резекция головки железы с сохранен нием двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и тела поджелудочной железы;

4) панкреатодуоденальная резекция и 5) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

4.4.1. Дистальная резекция поджелудочной железы Резекция дистального отдела поджелудочной железы является наиболее распространенным видом так называемых радикальн ных операций на этом органе. Необходимо различать две разн новидности данной операции: дистальную резекцию как самон стоятельное, или основное, вмешательство на поджелудочной железе и как первый этап наложения панкреатодигестивного анастомоза.

Дистальную резекцию поджелудочной железы в качестве самостоятельной операции, по нашему опыту, целесообразно применять лишь в тех относительно редких случаях хроничесн кого панкреатита и его осложнений, когда патологический прон цесс ограничивается исключительно дистальной половиной жен лезы, в то время как ее головка представляется нормальной по данным внешнего интраоперационного осмотра и пальпации, а также панкреатикографии. Подобные формы изолированного левостороннего панкреатита [Mallet-Guy P., 1973], часто сон провождающегося образованием панкреатических кист и свин щей, обычно возникают как следствие тупой травмы живота и поджелудочной железы, после чего наступает сужение или обн литерация главного панкреатического протока обычно в обласн ти перешейка железы;

подобные изменения протока реже могут возникать и вследствие перенесенного нетравматического пан креонекроза. В анамнезе больных с подобной разновидностью хронического панкреатита часто отмечаются безуспешные палн лиативные операции наружного или внутреннего дренирования панкреатических протоков и кист, рецидивы болей, стойкие нен заживающие свищи. Только радикальная операция Ч резекция хвоста и тела поджелудочной железы, часто выполняемая в дон вольно трудных технических условиях, может избавить больн ных от тягостных симптомов панкреатита и его осложнений.

Характерны выводы, к которым приходит R. Rossi (1990) при анализе приводимой в американской литературе сборной статистики (1976Ч 1989 гг.) 244 наблюдений за больными, под вергшимися дистальной резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита и его осложнений. По данн ным автора, дистальная резекция поджелудочной железы наин лучшим образом подходит для больных: с псевдокистами тела и хвоста железы;

тяжелым панкреатитом, сопровождающимся обструкцией главного протока на уровне перешейка железы, его посттравматическим стенозом на этом уровне;

со свищами после травматического разрыва протока в области перешейка железы.

Необходимо подчеркнуть, что попытки применения дистальн ной резекции поджелудочной железы при диффузном панкреан тите с расчетом на дальнейшее улучшение течения патологичесн кого процесса в оставшейся части железы под влиянием удален ния лосновного патологического очага, как правило, не увенн чиваются успехом. Удаление части измененной поджелудочной железы у больных диффузным первичным панкреатитом не предотвращает прогрессирования воспалительно-дистрофичесн ких изменений в культе резецированного органа. В то же время удаление значительной доли островкового аппарата создает опасность развития или прогрессирования уже имеющегося сан харного диабета при сохранении или усугублении симптомов панкреатита.

По данным М. Biichler и Н. Beger (1989), основным фактон ром, ограничивающим применение дистальной резекции поджен лудочной железы при хроническом панкреатите, является появн ление после этой операции почти у каждого второго больного сахарного диабета, вызванного удалением части инсулярной ткани железы, что в поздние сроки может приводить к летальн ному исходу. По данным R. Rossi (1985), ограниченная (до 60 %) дистальная резекция поджелудочной железы сопровожн дается ликвидацией болевого синдрома лишь у 20 % больных хроническим панкреатитом;

только значительное расширение объема резекции позволяет достигнуть болеутоляющего эффекн та примерно у 2/3 оперированных, что, однако, омрачается знан чительным повышением частоты и тяжести возникающих после операции метаболических расстройств.

Мы наблюдали 15 больных после изолированной дистальн ной резекции поджелудочной железы различного объема, у кон торых потребовалось выполнение повторных вмешательств на железе в связи с развитием после операции таких расстройств, как рецидивы болевого синдрома, Ч у 9 больных, рецидивы кист Ч у 2, стойкие наружные панкреатические свищи Ч у 4.

Таким образом, дистальная резекция поджелудочной желен зы как самостоятельная операция занимает довольно скромное место в хирургическом лечении хронического панкреатита и имеет более существенное значение как один из этапов вмешан тельств, дренирующих протоковую систему поджелудочной железы.

Объем дистальной резекции, выполняемой в качестве единстн венного (основного) оперативного вмешательства на поджелун дочной железе, определяется распространенностью поражения железы и ее протоковой системы, что может быть установлено при операционной ревизии и панекреатикографии, а также при учете данных дооперационной ЭРПХГ. При этом одинаково важно избегать как чрезмерного удаления малоизмененной желен зистой ткани, так и оставления пораженной части железы, что может привести к возникновению (рецидиву) гипертензии в блон кированном участке протоков оставшейся части органа.

Практически линия пересечения проходит обычно либо по перешейку поджелудочной железы, когда удаляют все тело и хвост ее, либо на 3 Ч 4 см дистальнее, при этом разрез прохон дит через проксимальную часть тела железы Ч такой объем рен зекции может быть условно обозначен как гемипанкреатэкто мия (рис. 38). По оценке R. Rossi, если в ходе дистальной рен зекции поджелудочной железы ее пересекают в области перен шейка над верхней брыжеечной веной, то при этом удаляется от 50 до 60 % от всей массы железы. При необходимости расн ширения объема резекции (до 80 %) приходится прибегать к мобилизации головки поджелудочной железы слева направо, отделению ее от воротной вены;

железу в этом случае пересекан ют уже в области головки. Наконец, после выполнения субтон тальной (near-total) резекции 95 % поджелудочной железы осн тается лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредстн венно примыкающей к двенадцатиперстной кишке, где прохон дят сосуды, осуществляющие кровоснабжение стенки кишки.

В тех случаях, когда дистальную резекцию выполняют не в качестве самостоятельной лечебной процедуры, а как этап той или иной операции на поджелудочной железе, объем удаления ее ткани может варьировать в более широких пределах. Минин мальной по объему оказывается резекция, выполняемая чисто с диагностической целью для поиска главного протока в культе железы. Необходимость в этом возникает тогда, когда хирург во время операции с помощью пункции не может обнаружить панкреатический проток и произвести панкреатикографию. Для того чтобы обнаружить проток в культе железы и интубировать его с целью последующего рентгеноконтрастного исследования, объем резекции может составлять всего несколько сантиметров;

в ряде случаев удается ограничиться отсечением свободной часн ти хвоста железы, не связанного с селезеночными сосудами.

При калькулезном панкреатите иногда и после пересечения жен лезы невозможно катетеризировать ее главный проток из-за его окклюзии камнями или наличия стриктур. В этих случаях в устье протока, найденного в культе резецированной железы, вводят желобоватый зонд и по нему рассекают переднюю пон верхность железы, на которую затем накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз.

Рис. 38. Дистальная гемипанкреатэктомия. Объяснение в тексте.

Резекция поджелудочной железы может быть выполнена и как плановый этап наложения каудального (терминолатераль ного) либо продольного панкреатоеюноанастомоза. В первом случае обычно удаляют не менее половины поджелудочной жен лезы, накладывая терминолатеральное соустье оставшейся ее части с тощей кишкой. При выполнении продольного инвагина ционного панкреатоеюноанастомоза типа Пьюстоу-I такой обън ем резекции необходим лишь при грубом регионарном поражен нии дистального отдела железы, например псевдокистозном;

в остальных случаях достаточно резецировать хвостовую часть органа на протяжении всего 5 Ч 6 см, после чего мобилизовать оставшуюся часть тела железы и продольно рассечь ее по ходу почти всего главного протока.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы слен дующая. Операцию начинают с выделения передней поверхносн ти железы на всем ее протяжении путем порционного разделен ния же луд очно-ободочной связки, перевязывая сальниковые ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При этом нужно особенно внимательно следить за целостью бры жейки поперечной ободочной кишки во избежание поврежден ния средней ободочной артерии и ее ветвей с последующим нен крозом указанной кишки. Перевязку основных стволов желун дочно-сальниковых артерий производят уже после ревизии подн желудочной железы и решения вопроса об объеме предстоящей операции на поджелудочной железе.

Создание доступа к поджелудочной железе, обычно не предн ставляющее трудностей при первичных операциях, может окан заться сложной задачей при выполнении повторных операций у больных после перенесенного панкреонекроза, наружного или внутреннего дренирования панкреатических кист за счет развин тия после подобных паллиативных вмешательств обширных плотных сращений железы с задней стенкой желудка и брын жейкой поперечной ободочной кишки, облитерации сальникон вой сумки. В таких условиях сальниковую сумку следует вскрывать ближе к большой кривизне желудка, расширяя отн верстие в желудочно-ободочной связке путем перевязки желун дочных ветвей желудочно-сальниковых артерий. Если и этот доступ к железе затруднен, следует проделать отверстие в бесн сосудистой средней части малого сальника и введенным в этб отверстие пальцем осторожно тупо отслоить от передней пон верхности железы брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, которую затем под контролем зрения порционно разделяют.

Массивные сращения железы с задней стенкой желудка у больных, перенесших панкреонекроз, а также операции на подн желудочной железе иногда дают основание думать об опухолен вом поражении этих органов. Разделение сращений следует производить преимущественно острым путем с помощью ножн ниц и скальпеля, постепенно отделяя желудок от железы.

Чтобы избежать повреждения стенки желудка, рекомендуется держаться ближе к поджелудочной железе, при необходимости отделяя и оставляя на желудке ее брюшинный покров;

в услон виях первичного хронического панкреатита с выраженным фиброзом ткани железы подобный прием обычно не таит в себе опасности развития послеоперационного панкреонекроза.

После завершения ревизии органов и решения вопроса о нен обходимости резекции поджелудочной железы приступают к мобилизации ее. При выполнении этой операции по классичесн кой методике мобилизацию начинают с выделения селезенки.

Для этого рассечение желудочно-ободочной связки продолжан ют влево, переходя к рассечению желудочно-селезеночной связки, лигируя и пересекая при этом короткие желудочные сон суды. Последние следует перевязывать особенно тщательно, расщепляя связку на небольшие пряди во избежание соскальн зывания лигатур.

Чтобы предотвратить возникновение трудно контролируемон го кровотечения в ходе операции, селезенку следует вывихи вать из ложа только после ее максимальной мобилизации, прон водимой in situ с разделением всех ее связок. При первичных операциях и отсутствии выраженной портальной гипертензии выполнение этого этапа технически несложно. Мобилизацию начинают с нижнего полюса селезенки, разделяя селезеночно ободочную связку. При необходимости мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезенку вправо и вниз, рассекают диафрагмально-селезеноч ную связку, перевязывая проходящие в ней сосуды.

У больных, перенесших в прошлом операции на поджелун дочной железе, особенно наружное дренирование крупных кист ее дистального отдела, обычно имеются обширные, богато вас куляризированные сращения селезенки с заднебоковой брюшн ной стенкой и диафрагмой. Эти сращения приходится порционн но разделять и лигировать, причем в наиболее сложных случан ях это удается сделать только в условиях тораколапаротомии.

Закончив разделение связок и сращений селезенки, оттягин вают ее вправо так, что в поле зрения хирурга оказывается место перехода брюшины с задней поверхности селезенки на переднюю поверхность левой почки. Скальпелем или ножницан ми рассекают брюшину, отступя 1 Ч 2 см от края селезенки пан раллельно ее кривизне, после чего пальцем тупо отслаивают кпереди хвост поджелудочной железы вместе с селезенкой и ее сосудами. При выполнении данного этапа операции хирург должен манипулировать в непосредственной близости от задней стенки поджелудочной железы, в противном случае легко может быть травмирован левый надпочечник, а при дальнейн шем продвижении вглубь может быть повреждена и даже удан лена в блоке резецируемых органов и левая почка.

При дистальной резекции поджелудочной железы ее обычно удаляют одним блоком с селезенкой. Однако при больших разн мерах селезенки, ее рыхлости, при угрозе кровотечения или его возникновении селезенку целесообразно удалить отдельно и, перевязав сосуды ее ножки, продолжить далее выделение дистальной части железы.

Продвигаясь вправо, выделяют вначале нижний край поджен лудочной железы, осторожно рассекая верхний листок брыжейн ки поперечной ободочной кишки до уровня пересечения желен зы. Этот этап операции обычно проходит бескровно, лишь иногда приходится лигировать или коагулировать мелкие сосун ды. Необходимо следить за тем, чтобы при этом не оказался поврежденным нижний листок брыжейки поперечной ободочн ной кишки и ее магистральные сосуды, которые следует остон рожно смещать книзу.

Далее рассекают брюшину параллельно верхнему краю жен лезы на расстоянии примерно 1 см от нее. Предварительно нен обходимо обнаружить селезеночную артерию по ее пульсации, при возможности ее берут на держалку на уровне будущего пересечения железы. Расширяя разрез брюшины над поджелун дочной железой, тупо выделяют ее из забрюшинной клетчатки и отводят кпереди вместе с селезеночной веной, тесно связанн ной с телом железы.

При отсутствии грубого спаечного процесса в области тела поджелудочной железы целесообразно применять другой, более рациональный способ выделения железы. Рассекают верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки в зоне средней части тела поджелудочной железы на протяжении 2 Ч 3 см. Жен лезу обходят пальцем и над его кончиком рассекают брюшину выше верхнего края железы и селезеночной артерии. Под жен лезу подводят резиновый катетер, за который подтягивают ее кпереди, а при необходимости контролируют возникшее кровон течение, сдавив селезеночные сосуды. Вдоль тела железы прон должают рассечение брюшины влево вплоть до ворот селезенн ки, после чего тупо выделяют пальцем всю дистальную половин ну железы. Вслед за этим следуют выделение и удаление селен зенки, если оно показано.

Заканчивая мобилизацию поджелудочной железы и опреден ляя уровень ее резекции, необходимо в ходе осторожного расн сечения брюшины по нижнему краю железы четко идентифицин ровать уходящую под ее перешеек верхнюю брыжеечную вену, чтобы предотвратить ее повреждение в ходе пересечения жен лезы.

Завершив мобилизацию железы, перевязывают селезеночн ные сосуды. При выполнении гемипанкреатэктомии уровень их перевязки отстоит на 3 Ч 4 см влево от верхних брыжеечных сон судов. На этом уровне ствол селезеночной вены отделяется от ткани железы перед слиянием с верхней брыжеечной веной;

сен лезеночная артерия, отойдя от чревного ствола, приближается к верхнему краю железы. Таким образом, селезеночные сосуды в данном участке обычно доступны для лигирования. Вначале перевязывают артерию на 1,5 Ч 2 см проксимальнее уровня предполагаемого пересечения железы, что легче выполнить, если артерия была предварительно выделена и взята на дерн жалку. Затем на том же уровне перевязывают вену, проходян щую по задневерхней поверхности железы. Если отделение вены от железы затруднено, лигатуру на игле подводят под сосуд с захватом участка ткани железы на небольшую глубину.

Дистальная резекция поджелудочной железы, как показано выше, обычно включает в себя как обязательный этап операции спленэктомию, что обусловлено тесными анатомическими взаин моотношениями железы с селезеночными сосудами, особенно с веной. Сосуды, проходящие по задневерхнему краю поджелун дочной железы, при ее минимальных анатомических измененин ях могут быть отделены от железы с помощью осторожной прен паровки. При грубых изменениях поджелудочной железы, хан рактерных для хронического первичного панкреатита, селезе ночные сосуды оказываются обычно сращенными с железой или даже окруженными ее воспалительно- или рубцово-изме ненной тканью. В связи с этим дистальная резекция поджелун дочной железы с сохранением селезенки выполнима лишь в тех случаях, когда отсутствует грубый спаечный процесс по задней поверхности железы и магистральные сосуды могут быть остон рожно отделены от нее.

Примером дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки при хроническом панкреатите может служить следующее наблюдение.

Больная Б., 23 лет, поступила в Институт хирургии им А.В. Вишневскон го 18.12.80 г. с жалобами на интенсивные приступообразные боли в эпиган стральной области с опоясывающей иррадиацией. Возникновение заболеван ния связывает с перенесенной в 1978 г. тупой травмой живота. При обследон вании выраженных расстройств функции поджелудочной железы не выявлен но. При инструментальном исследовании, включая УЗИ, панкреатосцинти графию, селективную целиакографию, установлен диагноз хронического панкреатита с локализацией в дистальной половине поджелудочной железы.

На операции 30.01.81 г. обнаружено: печень и желчные пути не изменены.

Поджелудочная железа увеличена, плотная, ее дистальная половина имеет вид капустной кочерыжки. Решено произвести дистальную гемипанкреатэк томию с сохранением селезенки. Железа тупым путем выделена ретроградн но, от нее осторожно, без их повреждения отделены селезеночные артерия и вена. Мелкие сосуды, идущие от них к железе, лигированы. Железа пересен чена на 4 см дистальнее ее перешейка, в ее культе найден нерасширенный главный панкреатический проток. Произведена антеградная панкреатикогра фия, показавшая отсутствие расширения главного протока на протяжении оставшейся части железы и свободную эвакуацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. При контрольном обследовании спустя год после операции больная отмечает значительное улучшение состояния. Умен ренные боли возникают только после погрешностей в диете, признаков сан харного диабета нет. Масса тела увеличилась на б кг. Выполняет прежнюю работу.

В отдельных случаях сохранить селезенку при дистальной резекции поджелудочной железы допустимо даже после перен вязки на протяжении селезеночной артерии, а иногда и вены благодаря богатому окольному кровообращению селезенки. Нен обходимо подчеркнуть, что, оставляя селезенку на месте, нельн зя разделять и перевязывать ее связки, в которых проходят коллатеральные сосуды. Необходимо также при осмотре убен диться в жизнеспособности селезенки после перевязки ее магин стральных сосудов, в отсутствии грубых изменений ее окраски, в частности темных очагов, свидетельствующих о возникновен нии инфарктов.

Вопрос о сохранении селезенки не является центральным в проблеме радикальных операций при хроническом панкреатин те. Стремление сохранить этот орган не должно идти в разрез с основной задачей операции Ч удалением главного патологичесн кого очага, а также при необходимости с осуществлением ден компрессии протоковой системы оставшейся части поджелудоч ной железы. Если эти задачи полностью выполнимы и без спле нэктомии, селезенку целесообразно сохранить. Естественно, что сделать это тем легче, чем меньше необходимый объем удан ляемой части органа. Удаление селезенки, безусловно, необхон димо при наличии регионарной портальной гипертензии, осн ложняющей хронический панкреатит, так как оно ликвидирует пути патологического коллатерального кровообращения через вены подслизистой основы пищевода и желудка, предотвращая опасность кровотечений.

Вместе с тем следствием удаления селезенки является увелин чение риска послеоперационных осложнений вплоть до развин тия в отдельных случаях общей постспленэктомической инфекн ции, фульминантного сепсиса, вызываемого пневмококками.

По данным D. Singer (1973), из 2795 больных, подвергшихся спленэктомии, у 119 (4,3 %) наблюдался молниеносный сепсис с летальным исходом у 71 (2,5 %) из них.

В отдаленные сроки после спленэктомии может возникать синдром гипоспленизма, проявляющийся снижением общего тон нуса и работоспособности больных, эмоциональной лабильносн тью вплоть до психических расстройств, а также развитием стойкого тромбоцитоза и моноцитоза. Доказано, что после спленэктомии снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, увеличивается восприимчивость к инфекции за счет снижения иммунорезистентности. Повышенный риск возникновения перен численных осложнений в основном связан с уменьшением уровн ня IgM, изменением опсонической функции и снижением сон держания комплемента, пропердина и Т-лимфоцитов в сывон ротке крови.

Несмотря на разработку органосберегающих операций с сон хранением селезенки, техническое их выполнение не всегда осуществимо. При неизбежности удаления в ходе операции сен лезенки единственной возможностью сохранения ее функцион нирующей ткани является аутотрансплантация ее фрагментов.

По данным экспериментов, проведенных М.М. Дурдыевым (1985), гетеротопическая аутотрансплантация селезеночной ткани является действенной защитой от инфекции;

пересаженн ная ткань селезенки обеспечивает нормальный клеточный клин ренс и хорошую фагоцитарную активность Ч важные факторы в обеспечении защиты организма против инфекции.

В настоящее время проведен целый ряд исследований по аутотрансплантации ткани селезенки в эксперименте и клинин ке;

наиболее часто эту процедуру использовали у больных с зан крытой травмой живота и повреждением селезенки. М. Seufert и соавт. (1981) производили аутотрансплантацию измельченн ной пульпы селезенки в большой сальник с обнадеживающими результатами. Н. Shennib и соавт. (1983) показали, что после аутотрансплантации фрагментов селезенки восстанавливается фагоцитарная активность нейтрофилов и улучшается функция альвеолярных макрофагов в легких. Имеются сообщения о том, что аутотрансплантация гомогенизированной ткани удаленной селезенки после дистальной резекции поджелудочной железы способствует гладкому течению послеоперационного периода.

Простота техники и малая продолжительность аутотрансплан тации селезенки делают возможным ее широкое применение в тех случаях, когда органосохраняющее вмешательство по тем или иным причинам невозможно и спленэктомия оказывается неизбежной.

Как показывают данные экспериментальных исследований, суммированные М.М. Дурдыевым (1985), важной предпосылн кой функционирования аутотрансплантатов селезенки является их оптимальная величина, которая не должна превышать 100 мг, поскольку крупные фрагменты ткани селезенки подверн гаются некрозу. Так, оптимальный размер частичек ткани селен зенки может быть получен при ее измельчении на терке, что обеспечивает сохранность клеток вокруг частичек. Полученную тканевую кашицу распределяют в месте трансплантации тонким слоем.

Исследования, проведенные в Институте хирургии им.

А.В. Вишневского, показали, что для аутотрансплантации цен лесообразнее использовать не гомогенат, а небольшие фрагменн ты ткани селезенки. В полноценном функционировании клеток и восстановлении иммуногенеза большую роль играет сохранн ность их микроокружения, ретикулярной стромы органа. Кон оперативное взаимодействие лимфоцитов и фагоцитов селезенн ки более эффективно в условиях сохранности органной струкн туры, без чего они не могут обеспечивать ни естественной рен зистентности, ни специфического иммунного ответа.

Для приживления фрагментов селезенки существенное знан чение имеет выбор места трансплантации, при котором обеспен чивается хорошая диффузия. Этого можно достичь, заворачин вая кусочки селезенки, лишенные капсулы, в большой сальник, который хорошо кровоснабжается, имеет большую поверхн ность. Аутотрансплантация ткани селезенки в брюшную пон лость более эффективна, чем под кожу;

здесь важную роль, очевидно, играют смыкание ткани пересаженной селезенки с сосудами портальной системы и двойная фильтрация крови в ткани селезенки и печени.

М.М. Кузин и соавт. (1985) обобщили полученные в эксперин менте на морских свинках результаты аутотрансплантации фрагн ментов удаленной селезенки и механизмы защиты От хирургичесн кой инфекции при этом. Уже через 4 Ч 5 мес после аутотрансн плантации фрагменты приобретали гистологическое строение, типичное для интактной селезенки. Приживление и восстановлен ние структуры фрагментов селезенки происходят вслед за ее ре васкуляризацией за счет сохранившейся части ретикулярной стромы органа, заселяющейся в дальнейшем лимфоцитами.

При иммунологическом контроле через 30 Ч 35 дней трансн плантированные фрагменты селезенки обеспечивают восстановн ление содержания активных Т-лимфоцитов и лимфоцитов с рен цепторами для стафилококка, а также процентного содержания нейтрофилов с рецепторами для комплемента. Через 3 Ч 4 нед отмечена способность имплантированных участков ткани селен зенки поглощать микробные тела стафилококка, вводимого внутрисердечно;

в те же сроки нормализовался уровень тромбон цитов в крови, тогда как в контрольной группе животных, у которых не производили аутотрансплантацию удаленной селен зенки, концентрация тромбоцитов оставалась высокой.

Авторы также обобщили результаты аутотрансплантации фрагментов селезенки у 13 больных после дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией по поводу панкреатин та и рака поджелудочной железы. По сравнению с контрольной группой больных, у которых та же операция не сопровождан лась аутотрансплантацией селезенки, в основной группе больн ных отмечены более гладкое течение послеоперационного пен риода, отсутствие серьезных гнойно-септических осложнений.

При иммунологическом обследовании больных через 1 и 2 мес после резекции железы с аутотрансплантацией ткани селезенки отмечено увеличение процентного содержания активн ных Т-лимфоцитов, а уровень лимфоцитов с рецепторами для стафилококка снижался до исходных величин, что косвенно свидетельствовало об активации лимфоцитов и снижении опасн ности инфекционных осложнений и, таким образом, о восстан новлении функции трансплантата. В те же сроки у больных контрольной группы отмечено снижение уровня активных Т-лимфоцитов, тогда как процентное содержание лимфоцитов с рецепторами для стафилококка было выше, что определяло пон вышенный риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Одновременно у больных после аутотрансплантан ции фрагментов селезенки в отличие от контрольной группы наблюдалась нормализация числа тромбоцитов и их функцион нальной активности. При контрольном радионуклидном исслен довании с 99пТс через 2 Ч 3 мес после аутотрансплантации ткани селезенки выявлялось накопление нуклида в пересаженной функционирующей селезеночной ткани.

Приведенные данные, как нам кажется, свидетельствуют о перспективности метода аутотрансплантации фрагментов удан ленной селезенки как эффективного способа компенсации ее функции, утрачиваемой вследствие спленэктомии.

Центральным моментом дистальной резекции поджелудочн ной железы является обработка ее проксимальной культи. В случаях, когда до операции с помощью ретроградной панкреа тикографии выявляется нормальная картина протоков проксин мального отдела поджелудочной железы и она сама представн ляется малоизмененной в ходе интраоперационной ревизии, культя железы может быть ушита наглухо. Многие хирурги исн пользуют для этой цели сшивающий аппарат типа УО. После прошивания железы механическим швом и отсечения ее по аппарату его снимают с культи железы и прошивают кровотон чащие участки П-образными гемостатическими швами. Дополн нительно к культе железы фиксируют участок сальника на ножке или желудочно-ободочной связки и подводят дренажную трубку.

Накопленный нами опыт резекций поджелудочной железы свидетельствует о травматичности данного способа обработки ее культи. После раздавливания края культи железы сшиваюн щим аппаратом и наложения скобок на ее рыхлую ткань неизн бежно возникает краевой панкреонекроз и как частое его следн ствие Ч панкреатические свищи, вторичные гнойные осложнен ния. Учитывая это, мы в последние годы практически отказан лись от использования подобной методики завершения дисталь ной резекции поджелудочной железы. В особенности нецелесон образно ушивание металлическими скобами отечной, рыхлой, хрупкой ткани проксимальной культи железы;

этой методики следует избегать и при увеличении размеров железы в зоне пересечения.

От использования подобного метода обработки культи подн желудочной железы целесообразно отказаться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии патологических изменений в протоковой системе остающейся части органа. Методику обн работки культи при этом следует изменить: на остающуюся часть железы накладывают две держалки, а на удаляемую часть Ч жесткий зажим, по которому скальпелем отсекают жен лезу. Швом фиксируют главный панкреатический проток. Обн шивают кровоточащие участки культи П-образными швами.

Интубируют главный панкреатический проток и выполняют операционную панкреатикографию.

Если данные панкреатикографии свидетельствуют об отсутстн вии патологических изменений, в частности, признаков нарушен ния оттока панкреатического секрета, культю железы можно зан крыть наглухо. Изолированно прошивают тонкой нитью на атравматичной игле и перевязывают главный проток железы на ее срезе. Культю железы вокруг протока ушивают П-образными швами из нерассасывающегося материала, не затягивая их сильн но во избежание прорезывания рыхлой ткани железы;

к этим швам фиксируют также участок неизолированного сальника.

По мере накопления опыта мы, как и А.А. Шалимов и соавт. (1986), максимально упростили технику обработки прон ксимальной культи поджелудочной железы после ее дисталь ной резекции. Было выяснено, что наложение любых швов на ткань поджелудочной железы, а особенно П-образных, захван тывающих значительную часть органа, закономерно приводит к краевому некрозу участка культи железы, при этом создать герметичность протоковой системы железы обычно не удается.

Поэтому в настоящее время мы обычно полностью отказываемн ся от ушивания проксимальной культи поджелудочной железы, а лишь изолированно перевязываем с прошиванием ее главный проток и осуществляем гемостаз путем обкалывания кровоточан щих участков на срезе железы тончайшими нитями. Важнейн шим средством профилактики послеоперационных осложнений является тщательное дренирование зоны культи железы и левон го поддиафрагмального пространства.

Применение более сложных методов закрытия культи подн желудочной железы после ее дистальнои резекции мы считаем излишним. При установлении признаков гипертензии в протон ковой системе остающейся части поджелудочной железы, выявн лении на панкреатикограмме стриктур и камней с престеноти ческой дилатацией протоков ушивать культю железы наглухо недопустимо. Для предотвращения осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидива панкреатита в поздние сроки в подобных случаях дистальную резекцию поджелудочн ной железы следует завершать наложением каудального (терн мине латерального) или, предпочтительнее, продольного пан креатоеюноанастомоза.

4.4.2. Субтотальная резекция поджелудочной железы Субтотальная резекция поджелудочной железы является одной из разновидностей ее дистальнои резекции, однако имеет ряд принципиальных отличий от резекции меньшего объема, наприн мер от гемипанкреатэктомии, поскольку при истинной субтон тальной резекции предусматривается удаление почти всей функционирующей ткани поджелудочной железы. С. Frey и К. Warren (1980) рекомендовали прибегать к выполнению субн тотальной, или 95-процентной, резекции поджелудочной желен зы в тех случаях, где ранее применяли панкреатодуоденальную резекцию или тотальную панкреатэктомию. Авторы указывают на ряд преимуществ резекции 95 % поджелудочной железы, производимой слева направо, при ее выполнении не нарушаетн ся целость двенадцатиперстной кишки и общего желчного прон тока, что позволяет сохранить естественный пассаж пищевых масс и желчи, а следовательно, улучшить состояние пищеварен ния в отдаленном послеоперационном периоде.

При выполнении субтотальной резекции поджелудочной жен лезы удаляют одним блоком селезенку, хвост, тело и большую часть головки железы вместе с ее крючковидным отростком, осн тавляя лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредстн венно прилегающей к медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Осуществление данного вмешан тельства представляет большие технические трудности, особен но на этапе выделения и резекции головки железы. При ее мон билизации следует стремиться сохранить целость общего желчн ного протока, а также гастродуоденальнои, верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий, чтобы не нарушить кровон снабжение стенки двенадцатиперстной кишки, что может прин вести к ее некрозу.

Поскольку субтотальная резекция поджелудочной железы закономерно приводит к почти полной утрате внешне- и внутн рисекреторной функции этого органа, приближаясь по своему эффекту в этом отношении к тотальной панкреатэктомии, удан ление 95 % ткани поджелудочной железы оправдано лишь при ее тотальном поражении, обычно в той практически финальной стадии хронического панкреатита, при которой развитие забон левания привело к полной или почти полной утрате внешнесе креторной функции органа и тяжелому сахарному диабету.

С. Frey и К. Warren считают наиболее целесообразным прин менять субтотальную резекцию поджелудочной железы в тех случаях тяжелого диффузного хронического панкреатита, когда наиболее грубые патологические изменения локализуютн ся в головке железы. К их числу могут быть отнесены: цирроз поджелудочной железы без расширения ее протоков;

мелкие множественные интрапанкреатические псевдокисты, непригодн ные для дренирования;

их сочетание с ложными аневризмами сосудов головки поджелудочной железы, приводящими к крон вотечению в полость кист и далее в просвет желудочно-кишечн ного тракта. В меньшей степени резекция 95 % поджелудочной железы оправдана в случаях диффузного хронического панкрен атита с расширением протоков железы и интрапанкреатической гипертензией, когда обычно более уместным является применен ние внутреннего дренирования панкреатических протоков. Одн нако неуспех дренирующих операций, рецидив болевого синн дрома после них может обосновывать применение субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы как реконструкн тивного вмешательства.

Ряд обстоятельств, зависящих как от общего статуса больн ного, так и от местных технических условий, делают выполнен ние субтотальной резекции поджелудочной железы нецелесон образным или противопоказанным. Планируя эту операцию, которая, как и тотальная панкреатэктомия, неизбежно сопрон вождается развитием трудноконтролируемого нестабильного сан харного диабета, следует оценить способность больного к сон блюдению после операции необходимого режима, к самоконн тролю, проведению инсулинотерапии, а также возможность рен гулярного наблюдения больного эндокринологом с целью предн упредить развитие фатальной гипер- или гипогликемической комы.

Субтотальную резекцию поджелудочной железы нецелесообн разно выполнять в тех случаях, когда в ходе операции подозре вается опухолевое поражение головки железы;

в подобных слун чаях субтотальная резекция должна быть заменена парциальн ной или тотальной дуоденопанкреатэктомией. Отказаться от субтотальной резекции поджелудочной железы в пользу ПДР приходится и при осложнении хронического панкреатита стенон зом двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, при воспалительной инфильтрации стенки кишки, при наличии псевдокист и других грубых анатомических изменений крючко видного отростка железы, непосредственно прилежащих к дуон денальной стенке, поскольку в этих условиях не удается сохран нить полноценное кровообращение стенки кишки.

Как видно, общие и местные условия для выполнения столь сложной по технике и сопровождающейся существенными пон бочными эффектами операции, каковой является субтотальная резекция поджелудочной железы, при хроническом панкреатин те встречаются редко. По существу применение этой операции оправдано лишь у единичных многократно безуспешно оперин рованных больных, в том числе перенесших более ограниченн ную по объему дистальную резекцию железы, как альтернатива ПДР и ТДПЭ.

В последнее время в литературе отмечается переоценка роли субтотальной резекции поджелудочной железы при хирургин ческом лечении хронического панкреатита: появляется все больше скептических суждений о результативности этой операн ции, сомнений в целесообразности ее применения у больных панкреатитом. Так, если С. Frey и соавт. (1973, 1976) в ранних публикациях сообщали о хорошем болеутоляющем эффекте субтотальной резекции поджелудочной железы у 80 % больных хроническим панкреатитом, то спустя 7 Ч 8 лет подобный эфн фект сохранялся лишь у 56 % оперированных;

в отдаленные сроки после операции умерло 27 % больных, преимущественно на почве тяжелых метаболических расстройств. По данным С. Frey и соавт. (1976), С. Morrow и соавт. (1984), частота возникновения тяжелого сахарного диабета после данной опен рации колеблется от 58 до 100 %.

Значительная техническая сложность субтотальной дис тальной резекции поджелудочной железы, неудовлетворительн ные результаты ее в последние годы все чаще служат поводом к отказу от выполнения этого обширного и травматичного вмен шательства. Так, М. Buchler и Н. Beger (1989), обобщившие опыт 557 операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите, половину из которых составили ее дистальные и субтотальные резекции, выполнили подавляющее большинство подобных вмешательств до 1980 г.;

с этого времени субтотальн ная резекция железы была заменена изолированной резекцией ее головки с сохранением двенадцатиперстной кишки. I. Ihse и соавт. (1990), как и большинство современных авторов, нахон дят очень мало показаний для выполнения левосторонней ре зекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите с выраженным болевым синдромом, поскольку все последние сон общения о результатах подобных операций выглядят удручаюн щими.

Наш собственный опыт 88 дистальных резекций поджен лудочной железы при хроническом панкреатите, среди котон рых 7 были субтотальными, согласуются с приведенной оценн кой разбираемой операции. В подавляющем большинстве тех случаев, где по описанию пропагандистов этой операции имен ются показания к субтотальной резекции, целесообразно зан менять ее более Х функционально выгодными оперативными вмешательствами, в частности органосохраняющими вариантан ми ПДР.

Техника субтотальной резекции поджелудочной железы в начале операции совпадает с методикой парциальной дисталь ной резекции железы. Железу мобилизуют вместе с селезенн кой;

селезеночную артерию перевязывают в начальном ее отден ле, одноименную вену Ч вблизи ее слияния с верхней брыжен ечной. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку и в печеночно двенадцатиперстной связке находят и выделяют общий желчн ный проток. После окончательного принятия решения о выполн нении субтотальной резекции железы производят супрадуоде нальную холедохотомию и в дистальный отдел протока провон дят металлический зонд, по которому в ходе пересечения желен зы ориентируются относительно расположения дистального отн дела протока во избежание его повреждения. Отделяют от верхней брыжеечной вены крючковидный отросток железы, тщательно перевязывая идущие к нему и от него мелкие сосун дистые ветви, что затруднительно при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в этой зоне.

Закончив мобилизацию головки поджелудочной железы, рассекают ее ткань спереди назад;

разрез проводят параллельн но внутренней стенке нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При этом стремятся избен жать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоде нальных артерий. Осуществляют тщательный гемостаз. В кульн те поджелудочной железы находят ее главный проток, проверян ют его ход с помощью зонда, после чего изолированно с прон шиванием перевязывают проток. Культю железы ушивают нен прерывным или П-образными швами, что может представлять трудности из-за большой раневой поверхности железы и ее обильной васкуляризации. У больных с наличием сопутствуюн щих пилородуоденальных язв или при опасности их возникнон вения после операции в связи с имеющейся и выявленной до операции гиперпродукцией хлористоводородной кислоты опен рация может быть дополнена селективной проксимальной ваго томией либо другим видом ваготомии в сочетании с пилоро пластикой.

4.4.3. Панкреатодуоденальная резекция Многочисленные данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что имеется довольно значительное число больных хроническим панкреатитом Ч первичным алкон гольным либо, как показано выше, возникшим на фоне дизонто генетических поражений органов панкреато дуоденальной зоны, у которых основные и обычно резко выраженные патологичесн кие изменения ткани поджелудочной железы: цирроз, литиаз, псевдокистоз Ч сосредоточены преимущественно в головке жен лезы. При.этом в патологический процесс часто вовлекаются такие жизненно важные анатомические образования, как дис тальный отдел общего желчного протока (протяженный тубу лярный стеноз), двенадцатиперстная кишка (стеноз), воротная вена (сдавление), реже Ч ветви гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий (ложные аневризмы). К моменту развития подобной стадии поражения поджелудочной железы продолжин тельность клинических проявлений хронического панкреатита обычно уже приближается к десятилетнему сроку или превышан ет его, а попытки применения различных паллиативных хирурн гических вмешательств уже исчерпаны;

в частности, оказываютн ся неэффективными операции на вегетативной нервной системе, наружное и внутреннее дренирование протоков и псевдокист поджелудочной железы, дистальная резекция ее с ретроградн ным дренированием протоков головки железы, шунтирующие операции на желчных путях и желудке. В подобных наиболее трудных для лечения случаях осложненного хронического панн креатита патогенетически обоснованным и технически оправн данным является выполнение радикальной операции Ч ПДР.

Преимущественное поражение головки поджелудочной жен лезы с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки при значительно меньн шей степени поражения корпорокаудального отдела железы, полное или частичное сохранение функции ее инсулярного апн парата должны рассматриваться как аргументы в пользу именн но панкреатодуоденальной, а не субтотальной дистальной рен зекции железы. Несмотря на значительный объем удаления ткани поджелудочной железы и смежных с ней органов, ПДР, при которой сохраняется богатый островковой тканью дисталь ный отдел железы, является функционально более обоснованн ной операцией, чем субтотальная резекция. Наконец, в ходе операции нередко выясняется, что диагностированный при обн следовании хронический панкреатит имеет вторичный характер и обусловлен злокачественной или доброкачественной опухон лью БСД или устья главного панкреатического протока, что также, безусловно, требует выполнения ПДР.

Применение ПДР при хроническом панкреатите в опреден ленной степени ограничивается рядом технических трудностей, поскольку при этом заболевании в гораздо большей степени, чем при опухолях, выражены спаечный процесс и воспалительн ная инфильтрация окружающих поджелудочную железу ткан ней, что усложняет и делает более травматичным этап выделен ния железы и двенадцатиперстной кишки. Трудности могут возникать и в ходе реконструктивного этапа операции. У ряда больных панкреатитом, не сопровождающимся стенозом общего желчного протока, его просвет остается нерасширенным или расширен в небольшой степени, а стенка протока остается тонн кой, нежной, что затрудняет наложение желчеотводящего анасн томоза достаточного диаметра, а в послеоперационном периоде может служить причиной стеноза соустья, холангита и механин ческой желтухи. Малый диаметр главного панкреатического протока, наличие по его ходу стриктур и камней могут затрудн нить формирование функционально полноценного панкреато дигестивного анастомоза, а в дальнейшем послужить причиной рецидива симптомов панкреатита.

R. Rossi (1990) приводит сборную статистику результатов ПДР у 130 больных хроническим панкреатитом: непосредственн ная послеоперационная летальность оставила от 0 до 5 %, болен утоляющего эффекта удавалось достигнуть у 60 Ч 90 % оперин рованных. Инсулинзависимый сахарный диабет возник в отдан ленные сроки после ПДР у 40 % пациентов, однако он, как правило, носил стабильный характер и без труда поддавался коррекции. Как указывают R. Rossi (1987, 1990), М. Schneider и соавт. (1987), W. Stone и соавт. (1988), достигнутые в посн ледние годы благоприятные результаты ПДР, постоянное снин жение послеоперационной летальности объясняют факт все более широкого внедрения данной операции в хирургическом лечении хронического панкреатита. По мнению М. И. Кузина и соавт. (1985), R. Rossi (1990), ПДР показана в первую очередь при наиболее тяжелых формах хронического панкреатита, не сопровождающегося расширением протоков поджелудочной жен лезы, при невозможности исключить опухолевое поражение проксимального отдела железы.

Таким образом, ПДР можно признать вполне обоснованным методом хирургического лечения наиболее тяжелых случаев хронического панкреатита с преимущественным или изолирон ванным поражением головки поджелудочной железы. Достигн нутое усовершенствование техники ПДР, ее анестезиологичесн кого обеспечения и методов интенсивной терапии в послеоперан ционном периоде позволило улучшить исходы этой операции.

Согласно сборной статистике зарубежных авторов, обобщаюн щей наблюдения за 467 больными хроническим панкреатитом, которым произведена ПДР в различных модификациях, средн ний показатель непосредственной послеоперационной летальн ности составил 1,7 % [Howard J., 1990]. Тем самым было снято основное возражение против применения ПДР при хроничес ком панкреатите Ч повышенная опасность послеоперационных осложнений с чрезмерно высоким показателем летальности.

Техника ПДР подробно описана в главе 7, посвященной хин рургическому лечению опухолей поджелудочной железы. Ниже приведены особенности выполнения ПДР при хроническом панкреатите и его осложнениях. Как показано выше, при панн креатите выполнение этой операции и особенно ее первого этапа нередко технически затруднено из-за более выраженного спаечно-инфильтративного процесса в окружности поджелудочн ной железы. Одновременно ряд факторов способствует благон приятному исходу ПДР, выполняемой по поводу панкреатита.

В частности, манипуляции на плотной склерозированной подн желудочной железе значительно облегчаются в связи с меньн шей кровоточивостью ткани железы;

наложение швов на нее становится более простым и надежным. Во многих случаях при операциях по поводу хронического панкреатита главный прон ток поджелудочной железы оказывается расширенным, стенка его утолщенной и уплотненной, что делает более безопасным и надежным выполнение реконструктивного звена ПДР Ч внутн реннего, а также и наружного дренирования панкреатических протоков. Облегчает выполнение первого этапа ПДР при хрон ническом панкреатите отсутствие необходимости соблюдения правил абластики и удаления регионарного лимфатического апн парата. При необходимости брюшина, покрывающая поджелун дочную железу, может быть оставлена на окружающих органах без ущерба для радикализма операции.

Как и при операциях по поводу опухолей, на первом этапе ПДР, выполняемой по поводу осложненного панкреатита, провон дят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость радикальн ной операции. Особое внимание уделяют оценке состояния крюч ковидного отростка поджелудочной железы, являющегося клюн чом при выделении и удалении панкреатодуоденального комплекн са. Обнаружение спаяния воротной вены и ее притоков с тканью крючковидного отростка и других отделов поджелудочной желен зы при панкреатите не является противопоказанием к радикальн ной операции, оно лишь требует предельной осторожности при отн делении железы от сосудистой стенки, на которой при необходин мости может быть оставлен тонкий слой ткани железы.

При выделении панкреатодуоденального комплекса особое внимание должно быть направлено на предупреждение поврежн дений жизненно важных анатомических образований, в первую очередь магистральных сосудов: воротной вены и ее притоков, общей печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжеечной арн терии. Необходима прежде всего точная ориентировка в местопон ложении этих сосудистых стволов;

в ряде случаев их, например общую печеночную артерию, целесообразно взять на держалки.

10-560 На снижение интраоперационного травматизма направлен выбор порядка этапов мобилизации различных элементов пан креатодуоденального комплекса и пересечения резецируемых органов. Поскольку при панкреатите вовлечение верхней брын жеечной и воротной вен в воспалительно-инфильтративный процесс весьма вероятно, туннелизацию и пересечение перен шейка поджелудочной железы над указанным магистральным венозным стволом целесообразно отложить до пересечения жен лудка или двенадцатиперстной, а также тощей кишки, гепати кохоледоха, гастродуоденальной артерии. Затем осторожно вын деляют верхнюю брыжеечную вену ниже, а воротную вену выше перешейка поджелудочной железы, после чего туннелиза ция и пересечение перешейка осуществляются более просто и безопасно;

этот этап операции необходимо выполнять очень осн торожно, внимательно контролируя целость венозного ствола.

Такая техника позволяет максимально снизить опасность пон вреждения вены, стенка которой часто довольно тесно сращена с перешейком железы. В тех случаях, когда туннелизация над магистральным венозным стволом и отделение его от ткани жен лезы представляются невыполненными или опасными, прихон дится пересекать перешеек железы скальпелем без предварин тельной туннелизации и по ходу порционного рассечения желен зистой ткани отделять ее от венозной стенки, внимательно следя за целостью последней.

Особенностью техники ПДР при неопухолевых поражениях поджелудочной железы является более частая возможность исн пользования органосохраняющих вариантов этой операции;

при соответствующих условиях целесообразен отказ от включен ния в комплекс резецируемых органов дистального отдела жен лудка и привратника и завершение операции наложением прян мого дуоденоеюноанастомоза (рис. 39) [Braasch J. et al., 1984, 1991;

Grace P., 1990].

Реконструктивный этап ПДР, выполняемой по поводу хрон нического панкреатита, также имеет определенные особенности.

Прежде всего это касается выбора метода обработки дистальной культи поджелудочной железы, который, по нашему опыту, не может быть однозначным. Характер анатомических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в частн ности уплотнение железистой ткани и стенки обычно расширенн ного главного протока, создает технические условия для формин рования более надежного панкреатоеюноанастомоза. В свою очередь это позволяет избежать применения иных способов обн работки панкреатической культи, которые могут либо сопрон вождаться частыми осложнениями, либо не сохраняют остаточн ную внешнесекреторную функцию резецированной поджелудочн ной железы Ч таких, как экстирпация культи железы, ушиван ние ее наглухо, наружная панкреатикостомия, наконец, интрао перационная окклюзия протоковой системы культи железы.

Рис. 39. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с прямым дуоденоеюноанастомозом.

При выполнении ПДР у больных хроническим панкреатин том нами практически используется два основных способа нан ложения панкреатоеюноанастомоза. При первом из них, технин ка которого подробно изложена в главе 7, предусматривается формирование терминолатерального анастомоза главного прон тока железы, обычно умеренно расширенного, с изолированной петлей тощей кишки. Этот анастомоз мы обычно формируем отдельными узловыми швами на наружном дренаже, выводин мом через микроеюностому;

вторым рядом швов весь срез кульн ти железы подшивают к стенке нерассеченной кишки.

При значительном расширении панкреатического протока, его залегании на небольшой глубине близко к передней поверхности железы мы предпочитаем другой вид соустья Ч наложение на культю железы продольного панкреатоеюноанастомоза (рис. 40), ю* Рис. 40. Гастропанкреатодуоденальная резекция с наложением продольного панкреатоеюноанастомоза на дистальную культю поджелудочной железы.

что, по нашему опыту, сопровождается минимальным числом осложнений, создавая оптимальные условия для сохранения осн таточной внешнесекреторной функции железы. По зонду, ввен денному ретроградно в главный проток культи железы, ее расн секают на протяжении 2 Ч 3 см в случае равномерного расширен ния протока по ходу всей оставшейся части железы. При перн вичном (алкогольном) панкреатите, когда по ходу протока имен ются стриктуры и конкременты, культю железы следует рассен кать практически почти на всем протяжении, не доходя 2 Ч 3 см до ворот селезенки. Затем накладывают однорядными узловын ми швами продольный панкреатоеюноанастомоз с частичной инвагинацией культи железы в просвет кишки (рис. 41). Техн ника этого соустья отчасти напоминает методику наложения панкреатоеюноанастомоза после дистальной резекции поджелун дочной железы. При этом дополнительное наружное дренирон вание панкреатического протока в большинстве случаев излишн не, хотя при малом диаметре получающегося соустья, рыхлости Рис. 41. Схема продольного панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоде нальной резекции по поводу первичного хронического панкреатита. Объясн нение в тексте.

ткани железы, опасности возникновения недостаточности сон устья использование этого приема оправдано.

Приводим характерное клиническое наблюдение.

Больной Е., 49 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневско о 20.03.91 г. с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, хиливающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту после приема пищи, по удание на 8 кг за последние 2 мес. В течение 15 лет страдает хроническим анкреатитом с частыми обострениями, неоднократно лечился стационарно, ри УЗИ выявлены киста головки поджелудочной железы размером 2x4 см, алькулез паренхимы поджелудочной железы, при КТ Ч в паренхиме под елудочной железы и просвете ее главного протока множество конкремен ов, резкое утолщение стенок двенадцатиперстной кишки. При ФГДС и ентгенологическом исследовании заподозрена опухоль верхней горизон альной части двенадцатиперстной кишки, при гистологическом исследован нии биопсийного материала опухолевого роста не выявлено. Операция 3.04.91 г. После широкого вскрытия сальниковой сумки обнаружена увели енная напряженная поджелудочная железа, преимущественно в проксин мальных отделах;

размер головки железы 8x6 см, она плотная, бугристая, граниченно подвижная. На передней поверхности железы в области ее тела и хвоста пальпируется расширенный до 1,5 см напряженный главный про ~ок. Признаков билиарной гипертензии нет, диаметр общего желчного прон тока 1 см, стенки его тонкие. По данным интраоперационной ревизии запон дозрен рак головки поджелудочной железы на фоне хронического кальку лезного панкреатита. Решено произвести панкреатодуоденальную резекцию.

Панкреатодуодекальный комплекс мобилизован и удален с пересечением жен лудка в средней трети, тощей кишки на 10 см дистальнее связки Трейтца, общего желчного протока в супрадуоденальной части, поджелудочной желен зы на уровне перешейка. Из пересеченного панкреатического протока диан метром до 1,5 см под давлением стали выделяться мутный панкреатический сок и множество мелких конкрементов. Выполнена холецистэктомия. При срочном гистологическом исследовании препарата Ч хронический кальку лезный панкреатит с фиброзом головки поджелудочной железы и гнойной полостью в ней диаметром 4 см, мелкие абсцессы между стенкой общего Желчного протока и головкой железы. На начальный отдел тощей кишки нан ложен гастроэнтероанастомоз конец в бок, на изолированную кишечную петлю Ч гепатикоеюноанастомоз с дополнительным наружным дренировани ем протока Т-образной трубкой. При зондировании главного протока культи поджелудочной железы выявлены стриктуры по его ходу. Проток рассечен продольно в направлении хвоста железы на протяжении 12 см, при этом обн наружены множественные стриктуры и лакунообразные его расширения по типу лцепи озер, удалены множественные конкременты диаметром до 1, см. На начальный отдел изолированной тонкокишечной петли наложен прон дольный панкреатоеюноанастомоз шириной 12 см однорядными узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной вын писан через 1 мес после вмешательства.

Альтернативой завершения ПДР наложением панкреатоди гестивного анастомоза является интраоперационная или отсрон ченная окклюзия (пломбировка) протоков дистальной культи поджелудочной железы. Достаточно широко применяя эту мен тодику при выполнении радикальных операций по поводу опун холей панкреатодуоденальной зоны, мы обычно избегаем ее исн пользовать у больных хроническим панкреатитом по ряду сообн ражений. Во-первых, как показали исследования А.А. Шалин мова и соавт. (1984), а также наши наблюдения, даже при тщан тельном выполнении данной процедуры она в большинстве слун чаев сопровождается развитием постокклюзионного острого панкреатита различной тяжести. На фоне уже существующего хронического панкреатита при этом вполне реальна опасность развития послеоперационного панкреонекроза и его вторичных осложнений. Во-вторых, применение окклюзии протоковой сисн темы поджелудочной железы при хроническом панкреатите обычно излишне, поскольку у большинства подобных больных имеются технические возможности для наложения терминола терального или продольного панкреатоеюноанастомоза, обеспен чивающего частичное сохранение внешнесекреторной функции поджелудочной железы после ПДР.

При сомнениях относительно возможности наложения нан дежного панкреатоеюноанастомоза при выполнении ПДР у больных как хроническим панкреатитом, так и с опухолями, мы используем разработанную нами и описанную одновременн но с Н. Waclawiczek и D. Lorenz (1987) комбинацию интраопе рационной окклюзии протоков культи поджелудочной железы и анастомоза ее с тощей кишкой Ч так называемый окклюзион ный панкреатоеюноанастомоз. Эта методика значительно снин жает опасность развития послеоперационного панкреонекроза, панкреатогенного перитонита, стойких панкреатических свин щей. Кроме того, как показывают эксперименты Н. Waclawiн czek и D. Lorenz, И.М. Буриева (1989), постепенная и довольн но быстрая (в среднем 10 Ч 14 дней) деградация окклюзионного материала в просвете протоков культи поджелудочной железы приводит к частичному восстановлению оттока панкреатическон го секрета через анастомоз в тощую кишку, что позволяет в опн ределенной мере использовать внешнесекреторную функцию оставшейся части железы для улучшения качества жизни перен несших операцию больных.

Наши наблюдения показывают, что при хроническом гон ловчатом панкреатите могут встречаться различные изменения дистальной культи резецированной поджелудочной железы, пан ренхима ее не во всех случаях фиброзно изменена;

наряду с выраженным расширением просвета главного протока и уплотн нением его стенки у ряда больных в ходе резекции выявляется нерасширенный проток с тонкой нежной стенкой. В связи с этим не удается во всех случаях пользоваться одним стандартн ным способом обработки панкреатической культи;

среди больных, подвергшихся ПДР по поводу неопухолевых поражен ний, у 19 применяли разнообразные варианты панкреатоеюно анастомоза: продольный Ч у 6, терминолатеральный - - у 7, локклюзионный Ч у 6;

у 7 вынужденно прибегали к обработн ке культи без анастомоза Ч внутрипротоковой окклюзии, пан креатикостомии и ушиванию культи наглухо, что обычно сон провождалось фистулообразованием.

Наиболее технически сложную задачу представляет выполн нение ПДР у тех больных хроническим осложненным панкреан титом, которые ранее перенесли различные операции на смежн ных с поджелудочной железой органах: желчных путях, жен лудке и особенно на самой поджелудочной железе. При выполн нении подобных реконструктивных операций мы стремимся по возможности сохранить ранее наложенные анастомозы (гастро энтеро-, билио- и панкреатодигестивные анастомозы).

Примером трудностей выполнения ПДР в качестве реконн структивного вмешательства и путей преодоления этих трудн ностей может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной А., 43 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневскон го 20.02.91 г. с жалобами на желтуху, боли в эпигастральной области, похун дание. Болен в течение 10 лет. В 1987 г. больному была выполнена лапаро томия, при которой было выявлено значительное увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы со сдавлением двенадцатиперстной кишки.

При срочной биопсии поджелудочной железы опухолевого роста не обнарун жено. Был наложен передний гастроэнтероанастомоз. С 1990 г. вновь стали беспокоить боли в эпигастральной области, сопровождавшиеся рецидивин рующей желтухой. Склеры желтушны. В эпигастральной области прощупын валось неподвижное опухолевидное образование диаметром до 7 см. При ФГДС выявлены функционирующий гастроэнтероанастомоз, картина пон верхностного гастрита, сужение двенадцатиперстной кишки в зоне двенадца типерстно-тощего перехода. При УЗИ и КТ выявлены гепатомегалия, расн ширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы;

главный панкреатический проток расширен до 1,5 см. На операции 06.02.91 г. обнаружено: головка поджелудочной желен зы увеличена до 8 см в диаметре, имеет вид и консистенцию плотной опухон ли с вовлечением в патологический процесс двенадцатиперстной кишки.

Тело и хвост железы умеренно увеличены. Общий желчный проток диаметн ром до 1,2 см. Под контролем интраоперационного УЗИ пунктированы плотные узлы и мягкое кистозное образование в головке железы. При срочн ном цитологическом исследовании пунктата обнаружен гной, опухолевых клеток не выявлено. В связи с наличием индуративного панкреатита, осложн ненного непроходимостью двенадцатиперстной кишки, общего желчного и устья главного панкреатического протока решено выполнить ПДР с сохране нием гастроэнтероанастомоза и двусторонней стволовой ваготомией во избен жание образования пептических язв в обширной культе желудка. Выделение панкреатодуоденального комплекса представляло значительные технические трудности из-за резко выраженной инфильтрации тканей в окружности подн желудочной железы;

ее отделение от верхней брыжеечной и воротной вен производили острым путем. После удаления панкреатодуоденального комн плекса и холецистэктомии на изолированную петлю тощей кишки были нан ложены терминолатеральные гепатико- и панкреатоеюноанастомозы на нан ружных дренажах. При морфологическом исследовании удаленного прен парата выявлены картина хронического панкреатита с выраженным фиброн зом железы и перипанкреатит. Послеоперационный период протекал без осн ложнений.

Таким образом, у больных хроническим панкреатитом, часто ранее уже перенесших одну или несколько операций, при ПДР обычно требуется принятие нестандартных технических решений, изменение порядка и методики выполнения различн ных этапов реконструктивной части операции.

4.4.4. Секторальная резекция поджелудочной железы Секторальная резекция поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки является наиболее современной ор ганосохраняющей разновидностью проксимальной резекции поджелудочной железы. Попытки выполнения сходного по идее оперативного вмешательства были сделаны З.Т. Сенчил ло-Явербаум (1963). Предпосылками для разработки данного метода операции послужили также исследования авторов [Frey С. et al., 1976], которыми была показана возможность технин ческого выполнения субтотальной резекции поджелудочной жен лезы при сохранении двенадцатиперстной кишки вместе с нен большим участком прилегающей к пей ткани железы. Анатомин ческими исследованиями Н.Н. Городецкой (1976) также была доказана возможность сохранить двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток при удалении головки поджелудочной железы.

При дальнейших исследованиях в этой области установлено, что во многих случаях хронического панкреатита с изолированн ным или преимущественным поражением головки поджелудочн ной железы нет никакой необходимости в одновременном удан лении корпорокаудального отдела органа. Рядом отечественн ных авторов [Шалимов А.А. и др., 1978, 1988;

Добряков Б.Б., 1985] были разработаны оригинальные методики изолированн ного удаления головки поджелудочной железы с сохранением ее тела и хвоста, двенадцатиперстной кишки и общего желчнон го протока. Была доказана возможность и разработаны методин ческие приемы сохранения кровообращения двенадцатиперстн ной кишки, обеспечения целости общего желчного протока, способы рациональной обработки проксимальной и дистальной культей поджелудочной железы.

Рис. 42. Секторальная резекция головки поджелудочной железы с сохранен нием двенадцатиперстной кишки. Объяснение в тексте.

Наибольшим опытом применения дуоденосохраняющей рен зекции головки поджелудочной железы обладает Н. Beger (1990), который сообщил о выполнении им за период с 1972 по 1987 г. 128 подобных операций при так называемом головчатом хроническом панкреатите с непосредственной летальностью 0,8 %. Среди 541 больного, оперированного автором на поджен лудочной железе по поводу хронического панкреатита и его осн ложнений, удельный вес этой операции составил 23,6 %. В многочисленных публикациях Н. Beger приводит и наиболее детальное описание методики этого органосохраняющего операн тивного вмешательства.

Техника секторальной резекции головки поджелудочной жен лезы (рис. 42) в ряде этапов сходна с субтотальной (90%) рен зекцией железы и классической панкреатодуоденальной резекн цией. На этапе выделения головки поджелудочной железы осон бое внимание уделяют сохранению кровоснабжения двенадцан типерстной кишки;

для этого, в частности, стремятся при вскрытии сальниковой сумки избежать повреждения желудоч но-сальниковых артерий. Тщательно мобилизуют двенадцатин перстную кишку по Кохеру;

при этом разделение плотных рас пространенных сращений в окружности кишки нередко позвон ляет ликвидировать сужение кишечной трубки и восстановить ее проходимость. Выделяют верхнюю брыжеечную вену ниже, а по возможности и выше перешейка железы, который после создания под ним туннеля берут на резиновую держалку. Целен сообразно также выделить общую печеночную артерию над верхним краем железы и общий желчный проток в печеночно двенадцатиперстной связке, также взяв их затем на держалки.

Этап собственно секторальной резекции поджелудочной жен лезы начинают с пересечения ее перешейка над мезентерико портальным венозным стволом, после чего производят гемостаз на срезе дистальной культи железы путем наложения на нее тонких обкалывающих швов. Головку железы вместе с двенадн цатиперстной кишкой отворачивают направо и отделяют от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, перен вязывая впадающие в него мелкие сосудистые веточки. Намечан ют линию рассечения ткани головки железы, параллельную изн гибу нисходящей части кишки и отстоящую от нее на 5 Ч 8 мм.

Обычно нет необходимости, как указывает Н. Beger, в сохранен нии гастродуоденальной артерии, поскольку ее перевязка не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки. Выден ляют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из ткани поджелудочной железы до места его слияния с главным панкреатическим протоком;

при затруднениях в осуществлении этого этапа операции в гепатикохоледох целесообразно для ориентировки ввести металлический зонд через холедохотоми ческое отверстие или культю пузырного протока. Согласно нан блюдениям Н. Beger и соавт. (1990), в большинстве случаев панкреатита стеноз общего желчного протока обусловлен его компрессией воспалительно измененной тканью железы, котон рая может быть устранена в процессе выделения протока.

После отсечения препарата должна оказаться сохраненной дорн сальная дуоденопанкреатическая артериальная дуга, которая вместе с другими мелкими сосудами обеспечивает кровоснабжен ние стенки кишки и общего желчного протока. Остающийся на стенке кишки участок поджелудочной железы имеет форму кон журы апельсина и обычно состоит главным образом из фиброзн ной ткани.

Реконструктивный этап операции включает прежде всего сон здание анастомоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу конец в конец или конец в бок. При наличии стриктур по ходу протока корпорокаудального отдела поджелудочной железы Н. Beger у 24 больных завершал резекцию головки железы наложением продольного протяженного панкреатоеюноанастомоза. Обран ботка протока остающейся небольшой проксимальной культи железы может быть произведена различными методами. Так, Б.Б. Добряков (1985) рекомендует перевязывать его, тогда как H. Beger советует изолированно анастомозировать его с той же петлей тощей кишки, которая была использована для анастомон за с дистальной культей железы.

Согласно данным Н. Beger, в большинстве случаев при выполн нении этого вида резекции головки поджелудочной железы би лиодигестивное шунтирование не требуется, поскольку выделение общего желчного протока из ткани головки железы обеспечивает достаточную его декомпрессию. Однако автору у 12 оперированн ных им больных, у которых имело место истинное стенозирование желчного протока за счет воспалительной инфильтрации и рубцо вого перерождения его стенки, пришлось прибегнуть к наложен нию билиодигестивного анастомоза интрапаикреатической части общего желчного протока с тем же изолированным участком тощей кишки. Более простым техническим решением этой задачи может явиться наложение типичного супрадуоденального холедо ходуодено- или холедохоеюноанастомоза.

Применение данного вида органосохраняющей проксимальн ной резекции поджелудочной железы, как показывают сообщен ния применявших ее авторов, в целом сопровождается благон приятными непосредственными исходами, а также вполне удовн летворительными функциональными результатами, в частности сохранением или возрастанием у большинства оперированных массы тела и отсутствием выраженных послеоперационных нан рушений функции инсулярного аппарата. В то же время сообн щается о значительной технической сложности выполнения данной операции, в связи с чем в ряде случаев она оказывается невыполнимой и приходится занять ее другими радикальными или паллиативными вмешательствами.

Таким образом, в настоящее время еще рано давать окончан тельную оценку методу секторальной резекции головки поджен лудочной железы при хроническом головчатом панкреатите.

Первый опыт использования этого органосохраняющего вмешан тельства свидетельствует о перспективности более широкого применения его при хирургическом лечении хронического панн креатита, однако это потребует более четкой формулировки пон казаний к данной операции и совершенствования ее техники для снижения числа и тяжести осложнений.

4.4.5. Тотальная дуоденопанкреатэктомия ТДПЭ является наиболее обширным по объему оперативным вмешательством, применяемым в самых тяжелых случаях хрон нического диффузного панкреатита, как правило, в качестве повторной процедуры после перенесенных неэффективных разн нообразных паллиативных операций на поджелудочной железе и смежных органах.

По сравнению с наиболее близкой к ней по показаниям и технике другой операцией Ч панкреатодуоденальной резек цией Х*Х ТДПЭ обладает определенными преимуществами, к числу которых может быть отнесено отсутствие необходимости технически сложной обработки культи поджелудочной железы, в частности наложения панкреатоеюноанастомоза, что позволян ет исключить опасность осложнений, связанных с его недостан точностью и развитием панкреонекроза. Это делает выполнение ТДПЭ подчас технически более простым, требующим меньшего времени, чем ПДР. Помимо соображений большей безопасносн ти операции, поводом к выполнению ТДПЭ может служить обоснованное подозрение на опухолевый характер поражения всей поджелудочной железы или большей ее части.

Наш собственный опыт выполнения ТДПЭ по различным показаниям у 26 больных, в том числе у 6 по поводу осложненн ного хронического панкреатита, свидетельствует о том, что практически больные подвергаются тотальной панкреатэктомии в следующих случаях:

1) при невозможности исключить рак головки и тела поджен лудочной железы;

2) при рецидиве хронического панкреатита в головке желен зы после перенесенной ранее ее дистальной резекции, когда выполняемая ПДР превращается по существу в ТДПЭ;

3) при возникновении в ходе ПДР интраоперационных осн ложнений, прежде всего кровотечения из магистральных сосун дов, когда удаление корпорокаудального отдела железы, по мнен нию оперирующего хирурга, может помочь корригировать осн ложнение. Сходная ситуация возникает и в случаях, Когда хин рург переходит к ТДПЭ из опасения развития таких послеоперан ционных осложнений, как панкреонекроз и его последствия, нан пример, при выявлении уже в ходе операции признаков недостан точности только что наложенного панкреатоеюноанастомоза.

Приведенные выше конкретные показания к выполнению ТДПЭ при осложненном хроническом панкреатите могут комн бинироваться, как это показывает следующее наблюдение.

Больной А., 48 лет, 18.03.81 г. переведен в Институт хирургии им. А.В.

Вишневского из одной из больниц с диагнозом хронического стенозирующе го панкреатита, полного наружного желчного свища. Болен с 1977 г., когда появились постоянные и приступообразные боли в верхней половине живон та. В январе 1980 г. больному выполнена холецистэктомия по поводу бескан менного холецистита;

вскоре боли усилились, появилась желтуха. В связи с этим больному произведена повторная операция Ч трансдуоденальная па пиллосфинктеротомия с транспапиллярным дренированием. После операции сформировался полный наружный желчный свищ. При обследовании в инн ституте у больного выявлена картина хронического калькулезного панкреан тита со стенозированием дистального отдела общего желчного протока. Прон изведена операция 23.04.81 г. После разделения обширных сращений обнан ружено, что вся поджелудочная железа каменистой плотности, в области гон ловки она имеет вид опухоли. Свищ исходит из дистальной части общего желчного протока, общий печеночный проток расширен до 1,5 см, напрян жен. При рентгенотелевизионном исследовании выявлено, что контрастное вещество из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку не поступает.

Мобилизован панкреатодуоденальный комплекс, при этом в области крючко видного отростка железы вскрыт абсцесс, содержавший 20 мл густого гноя.

При манипуляциях в области перешейка железы возникло массивное кровон течение из устья селезеночной вены. Решено произвести тотальную дуодено панкреатэктомию вместе с селезенкой. После удаления комплекса органов культя селезеночной вены ушита тотчас у места ее впадения в воротную вену. Сформированы гепатико- и гастроеюноанастомозы с начальной петлей тощей кишки, проведенной позадиободочно. При морфологическом исследон вании удаленного препарата выявлен хронический калькулезный панкреан тит, лимфаденит регионарных лимфатических узлов с абсцедированием.

Послеоперационный период осложнился образованием обширных гнойников в ложе удаленной поджелудочной железы, по поводу чего производили ре лапаротомию, дренирование и длительное промывание гнойных полостей.

Одновременно осуществляли коррекцию возникшего нестабильного сахарнон го диабета. При обследовании спустя 3 года после операции состояние больн ного значительно улучшилось, поправился на 15 кг. Аппетит хороший. Пон стоянно принимает большие дозы панкреатина и фестала, при этом имеет оформленный стул 2 Ч 3 раза в день. Суточная доза инсулина 44 ЕД.

В приведенном наблюдении обращает на себя внимание ошин бочная тактика предшествующих операций, в частности выполн нение папиллосфинктеротомии при протяженном тубулярном стенозе общего желчного протока, что привело к травме его и обн разованию стойкого наружного желчного свища. В этих условин ях на фоне кахексии и тяжелого спаечного процесса расширение реконструктивной радикальной операции до объема ТДПЭ имело следствием развитие тяжелых послеоперационных осложн нений, потребовавших длительного лечения. Тем не менее даже в таких неблагоприятных условиях ликвидация многочисленных осложнений панкреатита и выполненных по его поводу операций с помощью ТДПЭ позволила значительно улучшить состояние больного на фоне постоянной заместительной терапии. В привен денном случае вынужденное выполнение панкреатэктомии может рассматриваться как выход из весьма сложной операционной син туации. По мере накопления опыта выполнения реконструктивн ных операций в финальной стадии осложненного панкреатита мы стремимся ограничиваться менее травматичными вмешательн ствами, включая различные варианты ПДР.

Техника ТДПЭ описана в разделе 7.1.2. Эта операция, вын полняемая у больных с финальной стадией хронического осложн ненного панкреатита, как и при опухолях панкреатодуоденальн ной зоны, включает в себя соответствующие этапы проксимальн ной и дистальной резекций поджелудочной железы. Однако при неопухолевых поражениях железы выполнение этапов этого расширенного хирургического вмешательства, которое обычно оказывается повторным и реконструктивным после перенесенн ных неэффективных менее радикальных операций, предн ставляет гораздо больную техническую трудность, чем у онколон гических больных, и в нередких случаях требует принятия нен стандартных технических решений. Хотя весь комплекс удаляен мых органов может быть выделен одним блоком, при техничес кой сложности этого этапа операции целесообразно пересекать поджелудочную железу в области перешейка и затем типично удалять отдельно панкреатодуоденальный комплекс и корпоро каудальную часть железы вместе с селезенкой. Как и ПДР, эксн тирпация поджелудочной железы может сопровождаться резекн цией желудка либо желудок и привратник может быть сохранен.

Реконструктивный этап ТДПЭ оказывается менее сложным, чем при ПДР, поскольку включает создание лишь билиодигестивно го, а также гастро- или дуоденоеюноанастомоза.

Для того чтобы уменьшить объем и травматичность ТДПЭ, ряд авторов [Braasch J., 1986;

Warren К., 1990] рекомендуют использовать вариант операции с сохранением желудка и прин вратника. При выполнении этой органосохраняющей операции задачей хирурга является тщательное сохранение кровоснабжен ния привратника и самого начального участка двенадцатиперстн ной кишки. С этой целью вскрытие сальниковой сумки выполн няют путем отделения сальника от поперечной ободочной кишн ки, стремясь не повредить желуд очно-сальниковые сосуды, а также правую желудочную артерию. Прямой дуоденоеюноанас томоз допустимо выполнять лишь при отсутствии интраопера ционных признаков ишемии стенки дуоденальной культи во изн бежание недостаточности соустья, а также длительного гаст ростаза.

Закономерным последствием ТДПЭ является развитие после нее выраженных разнообразных функциональных расстройств.

Следует отметить, что у больных хроническим панкреатитом выключение внешней секреции поджелудочной железы после ее экстирпации во многих случаях переносится относительно легче, чем при операциях по поводу рака, поскольку в далеко зашедшей стадии заболевания, как правило, уже имеются вын раженная атрофия ацинарной паренхимы поджелудочной желен зы и нарушение проходимости ее протоков, что к моменту опен рации уже значительно снизило или полностью прекратило вын брос панкреатических ферментов в кишечник. Указанные нарун шения в большинстве случаев доступны коррекции Ч заместин тельной терапии.

Более тяжелым последствием ТДПЭ является тяжелый сан харный диабет с суточной потребностью в инсулине в среднем около 40 ЕД. Основной отличительной особенностью постпан креатэктомического диабета является его крайняя нестабильн ность и чувствительность к инсулину, что объясняется отсутстн вием одновременного выделения глюкагона после удаления всего островкового аппарата поджелудочной железы. В связи с этим у больных, подвергшихся ТДПЭ, гипергликемические сон стояния могут быстро сменяться тяжелыми гипогликемически ми кризами, которые приводят к развитию тяжелой энцефалон патии и являются одной из главных причин смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде. Развитию гипоглике мии способствуют и нарушения переваривания и всасывания углеводов в кишечнике после экстирпации поджелудочной жен лезы. Опасность быстрого развития тяжелых гипер- и гипогли кемических состояний предъявляет повышенные требования к способности оперированных больных к самоконтролю, требует обеспечения их инсулином, возможностью постоянного наблюн дения эндокринологом, регулярного контроля гликемии. Исн пользование ТДПЭ является опасным у лиц с недостаточным интеллектом, страдающих алкоголизмом, а также у больных, которым по тем или иным причинам не могут быть обеспечены достаточный медицинский уход и лабораторный контроль.

Таким образом, выполнение ТДПЭ при осложненном панн креатите оправдано только у дисциплинированных, достаточно интеллектуально развитых и сохранных больных, способных строго следовать врачебным предписаниям. При этом необхон димо также обучение ряду медицинских приемов самого больн ного и его родственников. Более обосновано планировать ТДПЭ у тех больных, у которых к моменту операции уже имен ется тяжелый сахарный диабет;

подобные^пациенты легче адапн тируются к экстирпации поджелудочной железы вместе с ее пон раженным инсулярным аппаратом.

После периода определенного увлечения применением ТДПЭ у больных в конечной стадии хронического панкреатин та [Braasch J., 1976] в последние годы энтузиазм в отношении данной операции в значительной мере угас. Этому способствон вали накопление значительного опыта применения этой операн ции и объективный анализ полученных ее исходов. Характерн ны данные R. Rossi (1990), обобщившего опыт применения в четырех ведущих клиниках США ТДПЭ у 130 больных хронин ческим панкреатитом. Хотя непосредственную послеоперационн ную летальность удалось снизить в среднем до 4,8 %, однако отдаленные результаты операции не оказались удовлетворин тельными. Так, поздняя послеоперационная летальность в сроки 5 Ч 9 лет после ТДПЭ в клинике Lahey [Braasch J., 1978] достигла 46 %, а в клинике Mayo [Stone W., 1988] Ч 40 %.

Большинство больных, перенесших экстирпацию поджелудочн ной железы, требовали повторных госпитализаций главным обн разом в связи с нестабильным сахарным диабетом. W. Stone, сравнивший результаты 15 ПДР и 15 ТДПЭ, выполненных при хроническом панкреатите без непосредственной летальности, отметил худшее качество жизни и менее выраженный болеутон ляющий эффект после экстирпации поджелудочной железы.

Основываясь на подобных сообщениях, R. Rossi считает, что тотальная дуоденопанкреатэктомия может рассматриваться лишь в качестве последнего прибежища для больных, у котон рых предшествующие операции на поджелудочной железе окан зались неэффективными и которые смогут справиться с жизн нью без поджелудочной железы.

4.5. ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Операции данного типа являются наиболее распространенным патогенетически обоснованным способом хирургического лечен ния хронического панкреатита и его осложнений.

Как было показано, одним из факторов патогенеза хронин ческого панкреатита, в особенности первичного (автономного), а также одной из важнейших причин упорного болевого синн дрома при этом заболевании является гииертензия в системе протоков поджелудочной железы. Эта же причина является одновременно важным фактором возникновения и существован ния важнейших осложнений панкреатита - псевдокист, длин тельно не заживающих панкреатических свищей и др. Поэтому представляется логичным применение внутреннего дренирован ния протоковой системы, а также кистозных полостей поджелун дочной железы с целью купирования важнейших симптомов хронического панкреатита, ликвидации его осложнений. По данным P. Banks (1979), нормальная величина давления в панн креатических протоках неизвестна;

оперативное снижение его у больных хроническим панкреатитом с 17 до 7Ч 10 мм рт.ст. изн бавляет пациентов от болей. Измерения давления при пункции расширенного главного панкреатического протока у больных хроническим панкреатитом выявили, по данным Е. Bradley (1982), его повышение до 35,4 см вод.ст., а согласно исследон ваниям С. Frey (1990) 33,4 см вод.ст., что служило обоснон ванием для декомпрессии протоковой системы железы методом продольной панкреатоеюностомни.

Сложнее обстоит дело с оценкой воздействия оперативной декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы на патогенетические механизмы и течение хронического панкреан тита;

в частности, в литературе противоречиво оценивается'возн можность хотя бы частичной обратимости атрофического и фиброзного процессов в железе. По данным Н. Greenlee (1990), первоначальная надежда на то, что дренаж панкреатин ческих протоков улучшит или стабилизирует экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы, не была подн тверждена проведенными исследованиями. Однако ряд сообн щений [Nealon W. et al., 1987] свидетельствует о возможности хотя бы частичной стабилизации функции поджелудочной жен лезы и течения панкреатита, об уменьшении опасности его осн ложнений после дренирующих операций, что полностью оправн дывает целесообразность их выполнения.

При определении показаний к применению внутреннего дрен нирования должен быть принят во внимание их оргапосберегаю щий характер. В связи с этим аргументами в пользу применения подобных операций могут служить: 1) сохранение у больных хроническим панкреатитом в той или иной степени функции ин сулярного аппарата;

2) неполная утрата внешнесекреторной функции железы, о чем могут свидетельствовать отсутствие знан чительного снижения массы тела больного, умеренная степень стеато- и креатореи по данным функционального исследования.

Вместе с тем целесообразность, а также техническая возможн ность выполнения внутреннего дренирования определяются рядом условий, главным из которых является наличие доказанн ного препятствия оттоку панкреатического секрета на том или ином уровне и вызванной этим интрапанкреатической гипертен зии. Эффект ликвидации последней с помощью дренирующих операций оказывается тем полнее, чем более полноценно осун ществлена разгрузка системы протоков поджелудочной железы.

Длительная разработка проблемы хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений путем внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы привен ла к созданию разнообразных способов выполнения этой операн ции, основанных на различных концепциях их лечебного воздейн ствия. Так, концепция лечебной роли ретроградного дренажа панн креатических протоков привела М. Du Val (1954) к разработке методики каудальной терминолатеральной или термино-терми нальной панкреатоеюностомии. Представление о ведущей роли обструкции выходного участка главного протока поджелудочной железы в патогенезе панкреатита дало стимул к внедрению в практику сначала трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, а затем вирзунготомии и вирзунгопластики Ч рассечения самого проксимального отдела главного панкреатического протока.

Недостаточная эффективность подобных вмешательств на прон токовой системе поджелудочной железы при хроническом панкрен атите, в первую очередь автономном, для которого характерно нан личие не изолированной, а множественных стриктур панкреатин ческих протоков, нередко в сочетании с литиазом протоков, дала основание для разработки и внедрения в клиническую практику более радикальных способов внутреннего дренирования Ч разн личных вариантов продольной панкреатоеюностомии, предусматн ривающей включение в соустье протоков поджелудочной железы на максимально большом протяжении. Эта разработка связана с именами А.А. Шалимова (1960), Ch. Puestow (1958), P. Partн ington и R. Rochelle (1960). Ниже описаны различные способы внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы, осуществляемые лапаротомным доступом.

4.5.1. Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирзунгопластика) При данном методе предусматривается устранение блокады отн току секрета поджелудочной железы при наличии препятствия в проксимальном отделе ее протоковой системы. Наиболее прон стым методом декомпрессии протоковой системы железы явля ется рассечение БСД при его сужении или блокаде конкременн тами, вызывающими нарушение оттока панкреатического секрен та. Показания и техника трансдуоденальной папиллосфинкте ротомии описаны выше. При сужении или облитерации устья собственно главного панкреатического протока его проходин мость может быть восстановлена тем же трансдуоденальным дон ступом путем рассечения наряду с ампулярным также и собстн венного сфинктера главного панкреатического протока Ч так называемая Y-образная сфинктеротомия. Следует подчеркнуть принципиальное отличие этой операции от описанной выше па пиллосфинктеротомии, поскольку при этом объектом вмешан тельства является не только БСД, но и непосредственно главн ный проток поджелудочной железы.

Описываемая операция включает после выполнения папил лосфинктеротомии и папиллосфинктеропластики рассечение перемычки между терминальными участками общего желчного и главного панкреатического протоков с последующей пластин кой полученного отверстия. Иссечения тканей перемычки межн ду терминальными отделами обоих протоков обычно не требун ется, но при значительном расширении обоих протоков пран вильнее удалить треугольный лоскут разделяющей их ткани, что обеспечивает свободное зияние нового расширенного устья панкреатического протока.

П.Н. Напалков и соавт. (1980) возражают против рассечен ния перегородки (перемычки) между выходными отделами обн щего желчного и главного панкреатического протоков;

при опн ределенных условиях, когда отчасти остается сохраненной сон кратительная функция сфинктеров, после операции могут сон здаваться условия для возникновения билиарно-панкреатичес кого и панкреатобилиарного рефлюксов. Авторы рекомендуют рассекать медиальную (противоположную общему желчному протоку) стенку выходного отдела главного панкреатического протока на протяжении 15 Ч 25 мм. Однако при таком способе рассечения повышается опасность травмы паренхимы и сосудов поджелудочной железы, что может приводить к развитию пан креонекроза. В связи с этим мы рекомендуем с осторожностью относиться к использованию подобного приема, избегая рассен чения медиальной стенки устья панкреатического протока на значительном протяжении.

Y-образная сфинктеротомия, или вирзунгопластика, технин чески выполнима только при стриктурах самой начальной части главного панкреатического протока, приблизительно на протяжении 1,5 см, где он еще довольно тесно прилежит к стенке общего желчного протока. Точная протяженность возн можного рассечения может быть определена лишь при учете анатомических вариантов строения БСД, взаимоотношения обн щего желчного и главного панкреатического протоков, что уточняется с помощью рентгеноконтрастного исследования и зондирования протоков. Практически трансдуоденальное рассен чение и пластику главного панкреатического протока следует считать невозможными и нецелесообразными в тех случаях, когда сужение распространяется более чем на 2 см от устья.

При подобных распространенных стриктурах начального отден ла главного протока железы более целесообразно прибегать к ретроградному внутреннему дренированию с помощью того или иного способа панкреатоеюностомии.

Техника рассечения и пластики устья главного панкреатин ческого протока следующая. Выполнив трансдуоденальную па пил лосфинктеротомию, находят и интубируют устье главного панкреатического протока пластмассовой трубкой и производят ретроградную панкреатикографию. Затем панкреатический проток зондируют с помощью тонкого зонда. Эту манипуляцию выполняют с большой осторожностью во избежание образован ния ложного хода;

при этом уточняют диаметр протока, налин чие, локализацию, протяженность стриктур, число и размеры камней. При зондировании удается также определить протян женность того участка главного панкреатического протока, кон торый непосредственно прилегает к стенке общего желчного протока и, следовательно, может быть рассечен трансдуоден нальным доступом без повреждения ткани поджелудочной жен лезы и двенадцатиперстной кишки.

Рассечение передней стенки главного панкреатического прон тока производят угловыми ножницами по желобоватому или пуговчатому зонду, изогнутому соответственно направлению протока (рис. 43, а). Рассечение стенки панкреатического прон тока продолжают до тех пор, пока не будет преодолен суженн ный его участок и вскрыта широкая престенотическая часть протока. Если при этом обнаруживают, что стенка панкреатин ческого протока отходит от стенки общего желчного, рассечен ние перемычки между ними прекращают;

одновременно решан ют вопрос о целесообразности дополнения вирзунготомии ретн роградным дренированием протоков поджелудочной железы.

При наличии единичных небольших конкрементов в устье главн ного протока их удаляют с помощью щипцов или ложек. При наличии множественных крупных камней попытки их трансдун оденального удаления и ретроградной декомпрессии протоков поджелудочной железы оказываются недостаточными, в этих случаях операцию необходимо дополнять более эффективными способами внутреннего дренирования, например продольной панкреатоеюностомией.

Как и при выполнении обычной папиллосфинктеротомии, рассечение устья главного протока поджелудочной железы прон изводят порционно с одновременным выполнением сфинктеро пластики. При рассечении тонкой перемычки между начальнын ми отделами общего желчного и главного панкреатического протоков кровотечения обычно не наблюдается. Целью сфинк Рис. 43. Транс-дуоденальное рассечение (а) и пластика устья главного панн креатического протока (б). Объяснение в тексте.

теропластики здесь является тщательная адаптация слизистых оболочек панкреатического и общего желчного протоков, а такн же двенадцатиперстной кишки, призванная обеспечить гладкое заживление краев создаваемого соустья и предотвратить его рестеноз. Наложение швов (рис. 43, б) производят самыми тонкими синтетическими (предпочтительно монофиламентными или рассасывающимися) нитями на атравматичных иглах. Вын полняя сфинктеропластику, необходимо следить за тем, чтобы не деформировать швами создаваемое соустье.

Закончив сфинктеротомию и пластику главного панкреатин ческого протока, проверяют проходимость соустья с помощью зонда. Дальнейшие манипуляции: закрытие дуоденотомической раны, дренирование общего желчного протока Ч производят так же, как и при выполнении других трансдуоденальных вмен шательств.

Для более гладкого течения послеоперационного периода вирзунгопластику в ряде случаев дополняют временным наружн ным отведением панкреатического секрета. С этой целью после пластики устья главного панкреатического протока в его просвет вводят на глубину 3 Ч 4 см тонкую мягкую пластмассовую трун бочку, имеющую в концевой части несколько боковых отверстий или без них. Трубку выводят наружу через холедохотомическое отверстие рядом с Т-образным дренажем или через культю пу зырного протока;

в двенадцатиперстной кишке трубка должна образовывать петлю длиной 4 Ч 5 см без перегиба просвета во изн бежание блокады оттока панкреатического секрета.

Описанная дополнительная панкреатикостомия может повын сить безопасность операции после технически сложных травман тичных манипуляций на БСД и устье главного протока поджен лудочной железы. Однако в большинстве наблюдений после технически тщательно выполненной пластики устья главного панкреатического протока его наружное дренирование может рассматриваться как чрезмерное расширение объема операции, опасное развитием осложнений, в частности дуоденальных свин щей. Задачу наружного отведения желчи и избыточных колин честв панкреатического секрета с успехом может решить препа пиллярный дренаж общего желчного протока, применение кон торого в подобных случаях должно быть правилом.

Показания к трансдуоденальной вирзунгопластике и ее техн ника могут быть иллюстрированы следующим наблюдением.

Больная Н., 47 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневн ского 14.08.76 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье, периодически возникающие приступы острого панкреатита с гиперамилазурией. Желтухи не было. При обследовании обн щее состояние удовлетворительное, питание снижено. При внутривенной хо леграфии отмечено снижение сократительной функции желчного пузыря без признаков конкрементов, расширение тени общего желчного протока с сужен нием его дистальной части. ЭРХГ Ч умеренное расширение желчных протон ков, диаметр общего желчного протока 1 см, дисгальная часть его сужена, эвакуация контрастного вещества резко замедлена;

рефлюкс контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы на протяжении ее головн ки. Диагностированы стеноз БСД, вторичный рецидивирующий панкреатит.

На операции 24.08.76 г. обнаружен перихолецистит, камни в желчном пузын ре отсутствуют. Общий желчный проток тонкостенный, несколько напрян жен, расширен до 1,2 см. Поджелудочная железа уплотнена, особенно в обн ласти головки. Произведена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. Найдено и интубировано тонким пластмассовым катетером суженное устье главного панкреатического протока. Ретроградная панкреатикография: начальная часть главного панкреатического протока в области головки сужена на протяжении 1 см с престенотическим расширенин ем протока до 0,6 см в диаметре. Рассечена перегородка между общим желчн ным и главным панкреатическим протоками, произведена вирзунгопластика синтетическими нитями 6/0. Операция закончена Т-образным дренированин ем общего желчного протока. Послеоперационный период протекал без осн ложнений. Больная повторно обследована через 2 года и через 15 лет после операции: периодически возникают опоясывающие боли в эпигастральной области, частота и интенсивность которых после операции значительно снин зились. Содержание панкреатических ферментов в крови и моче, гли кемическая кривая в пределах нормы. При рентгенологическом исследован нии рефлюкс принятой через рот контрастной массы в желчные протоки в положении стоя не выявляется, в положении лежа контрастируются желчн ные протоки, эвакуация из них контрастной массы свободная. При фиброду оденоскопии определяется отверстие рассеченного БСД, из которого интенн сивно поступает желчь;

при ЭРПХГ контрастирован на всем протяжении нен расширенный главный панкреатический проток, диаметр общего желчного протока 1,2 см, эвакуация контрастного вещества из обеих протоковых сисн тем не нарушена.

Таким образом, несмотря на технически адекватно проведенн ную операцию, можно говорить лишь об ее удовлетворительн ном отдаленном результате. Приведенная история болезни ден монстрирует недостаточную радикальность данного метода ден компрессии протоковой системы поджелудочной железы, устун пающей по эффективности другим видам внутреннего дренирон вания.

По нашему опыту, у больных хроническим первичным панн креатитом нечасто встречаются такие анатомические условия, при которых возможно выполнить эффективную трансдуоден нальную сфинктеротомию и пластику главного панкреатическон го протока. Стремление расширить показания к этому вмешан тельству, осуществить его при распространенных и множестн венных стриктурах и камнях панкреатических протоков требун ет применения значительно более сложных оперативных прин емов, что повышает опасность возникновения тяжелых послен операционных осложнений, в первую очередь панкреонекроза, а также рецидивов заболевания.

Мы рекомендуем остерегаться расширения показаний к трансдуоденальной вирзунгопластике как самостоятельному или основному хирургическому вмешательству, заменяя эту операцию при выраженных нарушениях проходимости протон ков поджелудочной железы более радикальными вариантами внутреннего дренирования, прежде всего панкреатоеюносто мией. При наличии абсолютных показаний к рассечению устья главного протока поджелудочной железы эту процедуру достан точно эффективно и гораздо менее травматично можно выполн нить бескровно с помощью эндоскопической техники, не прибен гая к лапаротомии.

4.5.2. Панкреатоеюностомия Продольная панкреатоеюностомия. Как показано выше, при хроническом первичном панкреатите сужение главного протока поджелудочной железы редко бывает изолированным;

чаще по ходу его встречаются многочисленные стриктуры, чередующиен ся с лакунообразными расширениями, заполненными секретом, в результате чего главный проток при его рентгеноконтрастном исследовании приобретает характерный вид лцепи озер, по определению Ch. Puestow. Стриктуры, а также обтурация конн крементами распространяются также и на более мелкие протон ки. В этих случаях анастомозирование лишь одного из участн ков протока с пищеварительным трактом оказывается недостан точным для декомпрессии всей протоковой системы поджелун дочной железы. Исходя из этого, при хроническом панкреатин те, сопровождающемся формированием множественных стрикн тур и лакунообразных расширений панкреатических протоков, патогенетически наиболее обоснованным оказывается метод продольной панкреатоеюностомии, разработанный Ch. Puestow (1958), который предложил два основных варианта выполнен ния данной операции.

Существенная особенность этой операции, по описанию ее автора, состоит в том, что с тощей кишкой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную поджелудочную железу.

Соблюдение этого основополагающего принципа обеспечивает свободный отток в кишку панкреатического секрета из мельн чайших протоков, создает условия для стихания патологичесн кого процесса в поджелудочной железе, обеспечивает прекран щение или существенное уменьшение интенсивности болей и предотвращает угрозу обострения панкреатита после операции.

Достоинством операции является также максимальное сохранен ние функционирующей ткани поджелудочной железы, как ин сулярной, так и ацинарной, предотвращение развития сахарнон го диабета и в определенной степени создание условий для улучшения перевариваемости пищи за счет повышения выброса панкреатического секрета в кишечник.

Несомненные преимущества этой операции перед другими способами внутреннего дренирования протоковой системы подн желудочной железы позволяют рассматривать продольную пан креатоеюностомию как метод выбора хирургического лечения во всех тех случаях хронического панкреатита, где препятствие оттоку секрета поджелудочной железы локализуется на протян жении главного ее протока более чем в 2 см от его устья.

Продольная панкреатоеюностомия наиболее эффективна при значительном расширении (водянке) панкреатических прон токов (рис. 44). Ряд авторов [Leger L., 1978;

Marzioli J., 1981] считают нецелесообразным прибегать к данному вмешательстн ву, если диаметр главного панкреатического протока не превын шает 8 мм. Однако при хроническом панкреатите нередко разн вивается полная облитерация главного панкреатического протон ка на всем его протяжении или на значительном участке, обли терированными могут оказаться и его разветвления. В подобн ных случаях, по нашим наблюдениям, также может быть прин менена продольная панкреатоеюностомия, но выполнение ее в подобных условиях усложняется, требуя использования ряда специальных приемов.

При выполнении продольной панкреатоеюностомии должны быть с максимальной тщательностью раскрыты все полости и затеки на протяжении всего главного протока поджелудочной железы и его разветвлений, в результате чего анастомозируе мая поверхность железы представляет собой довольно обширн ную рану, в которую истекает панкреатический секрет из вскрытых мелких канальцев. Не следует, даже если это технин чески выполнимо, при наложении анастомоза стремиться сопон ставлять слизистые оболочки главного панкреатического протон ка и тощей кишки, в швы захватывают ткань железы по сторо \ Рис. 44. Операционная панкреатикограмма. Хронический первичный кальку лезный панкреатит. Водянка главного панкреатического протока и его ветвей;

эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку отсутствует.

нам от ее разреза. После продольного рассечения увеличенной поджелудочной железы ткань ее может нависать над вскрытым протоком. Чтобы избежать обусловленного этим нарушения отн тока секрета, целесообразно иссечь нависающую ткань железы, придав ране корытообразную форму, более удобную для нан ложения соустья. А.А. Шалимов (1979) в таких случаях рекон мендует для более полного вскрытия мелких канальцев поджен лудочной железы перед наложением анастомоза полностью исн секать весь главный проток вместе с покрывающей его тканью железы. К. Warren (1980) в аналогичной ситуации наносит на переднюю поверхность железы от 2 до 4 довольно глубоких продольных разрезов для вскрытия и дренирования в анастон моз мелких панкреатических протоков.

Более удобной и рациональной методикой продольной пан креатоеюностомии, наименее травматичной и позволяющей в максимальной степени сохранить паренхиму органа, является создание соустья тощей кишки с рассеченной на всем протяжен нии поджелудочной железой, со вскрытием всех изолированн ных карманов внутри ее протоков, но без широкой мобилизан ции железы и спленэктомии. В тех случаях, когда стриктуры не имеют столь распространенного характера, а ограничены лишь проксимальным отделом главного панкреатического прон тока, возможно вскрытие его на несколько более ограниченном участке.

Техника продольной панкреатоеюностомии следующая. Опен рацию начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки и вын деления передней поверхности поджелудочной железы обычно на всем протяжении от ворот селезенки до подковы двенадцатин перстной кишки. С этой целью приходится, особенно у тучных больных, освобождать головку железы от корня брыжейки пон перечной ободочной кишки. При выполнении данной разновидн ности панкреатоеюностомии в большинстве случаев мобилизан ции поджелудочной железы не требуется. Однако при глубоком залегании и небольших размерах ее, затрудняющих наложение анастомоза, целесообразно продольно рассечь верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки по нижнему краю жен лезы, слева от верхних брыжеечных сосудов. Разрез продолжан ют влево параллельно поджелудочной железе, после чего ее тупо отслаивают от забрюшинной клетчатки без повреждения сосудов. Эта обычно почти бескровная манипуляция облегчает последующее формирование панкреатодигестивного соустья.

Также облегчает наложение продольного панкреатоеюноанасто моза на проксимальный отдел (головку) железы и предварин тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки, а точнее, всего панкреатодуоденального комплекса по Кохеру.

Следующей задачей является обнаружение главного панкрен атического протока. При первичном панкреатите, в особенности калькулезном, главный проток обычно удается выявить путем тщательной пальпации железы, чаще всего в области перешейн ка или проксимальной части тела, ближе к верхнему краю жен лезы. Обычно проток определяется как продольно расположенн ное флюктуирующее либо, при меньшем его диаметре, тестова той консистенции образование. Пальпаторно найти главный проток легче у больных с плотной поджелудочной железой, пон скольку при этом он по консистенции резко отличается от ткани железы, тогда как при мягкой, рыхлой ткани органа эта разница скрадывается.

Подтвердить обнаружение протока помогает пункция его тонкой иглой. В зависимости от размеров поджелудочной желен зы и степени расширения ее главного протока он может распон лагаться на различной глубине Ч от 0,2 Ч 0,3 см до 1,5 см. При полной обструкции протоковой системы железы и ее водянке пункция удается легко, в шприц под давлением поступает прон зрачный или мутный панкреатический секрет. При менее выран женном расширении протоков пункцию иногда приходится пон вторять;

при этом может быть получен не только светлый, но и геморрагический секрет. При уверенности в успешной пункции протока в него вводят контрастное вещество и производят пан креатикографию. При ревизии железы по ходу главного протон ка или вне его можно в ряде случаев обнаружить кистевидные расширения, которые также необходимо пунктировать, чтобы оценить характер их содержимого (панкреатический секрет, гной) и установить с помощью последующего рентгеноконт растного исследования, являются ли они расширением протока либо расположены вне его, имеется ли их связь с протоковой системой железы.

Обнаружение главного панкреатического протока и его кис тозных расширений, а также пункции их значительно облегчан ются с помощью интраоперационного УЗИ при использовании миниатюрных стерилизуемых датчиков. Опыт проведенных нами совместно с А.В. Гаврилиным (1986) 140 операций на поджелудочной железе с использованием интраоперационного УЗИ, так же как и данные P. Prinz и Н. Greenlee (1990), покан зывают, что эхография надежно определяет диаметр, располон жение и глубину залегания главного и добавочного панкреатин ческих протоков, а также расширенных их основных ветвей;

позволяет выявить конкременты в ткани железы, определить их отношение к протокам либо их нахождение в просвете посн ледних;

обнаруживает стриктуры протоков, интрапанкреати ческие кисты различного диаметра. Под контролем УЗИ обычн но без труда удается пунктировать как сами протоки, так и кисты поджелудочной железы, выполнить их рентгеноконт растное исследование, наконец, выбрать наиболее удобное место для вскрытия просвета протока или кисты, расположенн ное на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосун дов, которые также можно отчетливо выявить с помощью инн траоперационного УЗИ.

Если путем пальпации и пункций обнаружить главный панн креатический проток не удается, может быть применен ряд спен циальных приемов, которые существенно изменяют методику продольной панкреатоеюностомии. К числу таких приемов отн носится иссечение поперечного эллипса из тела поджелудочной железы. Таким способом находят главный панкреатический проток или его пересеченные концы, которые используют для панкреатикографии и продольного рассечения железы с послен дующим наложением анастомоза [Partington P., Rochelle R., 1960]. Наконец, при невозможности выявить панкреатический проток другим путем, его можно обнаружить на срезе железы после ее полного пересечения на том или ином уровне, начиная с самого хвостового отдела, что может быть сделано в ряде слун чаев и без удаления селезенки.

Вслед за пункцией главного панкреатического протока и вын полнением панкреатикографии приступают к вскрытию его просвета. При его небольшом диаметре из протока не следует удалять иглу, через которую вводили контрастное вещество;

по ней скальпелем или электроножом постепенно рассекают под желудочную железу, пока главный проток не окажется вскрын тым. Еще до вскрытия его можно выявить по белому цвету и характерной структуре стенки. При трудности идентификации протока уже после надсечения железы прибегают к повторным пункциям. Вскрыв просвет протока, берут его на держалки, кон торыми прошивают вместе со стенкой протока и всю толщу расн сеченной железы. В проток вводят изогнутый желобоватый зонд, по которому скальпелем или ножницами рассекают прон дольно переднюю поверхность железы, стремясь провести разн рез примерно посередине ее, чтобы облегчить последующее нан ложение швов анастомоза.

При хроническом калькулезном панкреатите с выраженным склерозом и атрофией поджелудочной железы рассечение ее ткани обычно сопровождается минимальным кровотечением, почти не требующим гемостаза. Однако у больных, недавно перенесших обострение панкреатита, васкуляризация железы и кровоточивость при ее разрезе могут быть более обильными. В подобных случаях приходится прибегать к обкалыванию кровон точащих участков ткани железы. Следует, однако, следить за тем, чтобы не брать в лигатуры избыточных участков ткани жен лезы во избежание прошивания и перевязки мелких панкреатин ческих протоков, что может ухудшить декомпрессивный эфн фект операции.

Длина разреза варьирует в зависимости от характера измен нений поджелудочной железы и ее протоков. При тяжелых формах хронического панкреатита с множественными стриктун рами по ходу главного протока и кальцификацией поджелудочн ной железы, наличием конкрементов в просвете протоков целен сообразно продольное рассечение железы почти на всем ее прон тяжении. В этих случаях разрез проксимальной части железы заканчивают не доходя 1 Ч 2 см до медиальной стенки нисходян щей части двенадцатиперстной кишки, дистальную часть желен зы рассекают по возможности ближе к воротам селезенки.

В процессе продольного рассечения железы освобождают главный проток, его разветвления и кистевидные расширения от конкрементов и известково-некротических масс. Участки кальцификации паренхимы железы следует иссекать лишь тогда, когда они пролабируют в просвет протоков, нарушая их проходимость. Производят вскрытие всех лакун и ответвлений главного панкреатического протока, что требует особой тщан тельности в области головки поджелудочной железы. Иссекая избыточную ткань железы, нависающую над протоком и вын дающуюся в ее просвет, придают ране железы корытообразн ную форму (рис. 45, а).

Широкая панкреатотомия должна непременно сопровожн даться срочной биопсией поджелудочной железы;

материал для морфологического исследования берут прежде всего из мест, где изменения железы напоминают опухолевые, причем не Рис. 45. Продольная панкреатоеюностомия без резекции поджелудочной железы, а, б Ч этапы операции. Объяснение в тексте.

только из поверхностных, но особенно из глубоких слоев орган на, со дна вскрытого протока. Задача этого исследования состон ит, как указывает R. Prinz (1990), во-первых, в том, чтобы подтвердить диагноз панкреатита, уточнить его форму и глубин ну поражения железы, а во-вторых, выявить доброкачественн ные или злокачественные опухоли поджелудочной железы, кон торые макроскопически могут быть неотличимы от псевдотумо розного хронического панкреатита. Согласно нашим наблюден ниям, а также данным P. Kestens (1988), R. Prinz и Н. Greenн lee (1990), не менее чем у 2 Ч4 % больных в отдаленные сроки после продольной панкреатоеюностомии выявляются опухоли поджелудочной железы и даже генерализация опухолевого прон цесса.

После продольного рассечения поджелудочной железы по ходу ее главного протока, удаления камней, вскрытия лакун, гемостаза железа оказывается подготовленной к наложению анастомоза. Для наложения продольного панкреатоеюноанасто моза целесообразно использовать длинную (30 Ч 40 см) петлю тощей кишки, выключенную Y-образным анастомозом по Ру, что, во-первых, облегчает формирование соустья, ибо такая петля более мобильна, а во-вторых, способствует профилактике осложнений операции, поскольку в случае возникновения недон статочности панкреатоеюноанастомоза значительно уменьшаетн ся опасность развития перитонита и кишечных свищей. Прен дупреждение дигестивно-панкреатического рефлюкса, достигаен мое при использовании для соустья изолированной тощекишеч ной петли, служит мерой профилактики обострения панкреатин та и развития воспалительных изменений в зоне соустья, прин водящих к сужению последнего. Лишь при технической трудн ности выкраивания изолированной кишечной петли, недостан точном опыте хирурга либо при необходимости ускорить заверн шение операции возможно как исключение использовать нен пересеченную кишечную петлю, что технически проще и гаранн тирует полноценное кровоснабжение анастомозируемой кишки.

При использовании изолированной по Ру петли тощей кишки ее пересекают на расстоянии примерно 20 см от двенад цатиперстно-тощего перехода и, изучив методом трансиллюмин нации архитектонику сосудов брыжейки, выбирают подходян щий участок для ее рассечения. Между двумя крупными радин альными сосудами рассекают и лигируют сосудистую аркаду.

Закрывают конец изолированной кишечной петли двухрядным швом. Y-образный межкишечный анастомоз накладывают двухн рядным швом, его можно формировать в поперечном направлен нии в расчете на арефлюксный эффект. Однако более удобно, особенно при малом диаметре кишки, вскрывать ее и накладын вать межкишечный анастомоз в продольном направлении, расн полагая его на середине расстояния между брыжеечным и про тивобрыжеечным краями кишки. Кишку, подготовленную для наложения панкреатоеюноанастомоза, проводят позадиободочн но через отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки с целью профилактики нарушения эвакуации из протоков поджен лудочной железы и анастомозированной кишечной петли.

Панкреатоеюноанастомоз удобнее накладывать изопери стальтически, так чтобы ушитый слепой конец кишечной петли был направлен в сторону хвоста железы и прилежал к нему (рис. 45, б). Анастомоз формируют узловыми швами;

испольн зование непрерывного шва при малой мобильности поджелун дочной железы затруднительно, в связи с чем соустье может оказаться суженным и деформированным. Следует применять нерассасывающийся шовный материал, так как кетгут быстро разрушается панкреатическими ферментами.

При мобильной поджелудочной железе, ее значительных размерах, а также при выраженной дилатации ее главного прон тока мы иногда фо'рмировали соустье двухрядными узловыми швами. В этих случаях первый задний ряд узловых швов зан хватывает серозно-мышечную оболочку кишки и ткань поджен лудочной железы вместе с ее брюшинным покровом. При плотн ной ткани железы завязывание этих швов не представляет зан труднений;

при рыхлой, мягкой ткани железы их следует затян гивать осторожно во избежание прорезывания. Стремясь вклюн чить в анастомоз максимально большую часть рассеченной жен лезы, первый ряд швов накладывают возможно ближе к нижнен му краю последней. Линия шва должна заходить в стороны от углов разреза железы на 0,5 Ч 1 см. В большинстве случаев до полного наложения заднего ряда швов удобнее не завязывать нити, а брать их на зажимы.

Наложив задний ряд швов панкреатоеюноанастомоза, прон дольно рассекают кишку на протяжении, соответствующем длине разреза железы. Для лучшей адаптации краев анастомон за и с целью гемостаза несколькими узловыми швами соединян ют слизистую и серозную оболочки вскрытой кишки. Второй ряд задних узловых швов проводят через все слои тощей кишки и край рассеченной железы, не стремясь захватить в шов слизистую оболочку протока (это допустимо только при кистозном расширении протока). Далее, соблюдая описанные технические условия, накладывают два ряда узловых швов на переднюю губу анастомоза.

Однако в большинстве случаев относительно небольшой пон перечный размер поджелудочной железы, малая мобильность ее, обильная васкуляризация стенки органа, а иногда и другие факторы делают затруднительным наложение продольного панн креатоеюноанастомоза двухрядным швом, и на практике мы редко прибегаем к подобной достаточно трудоемкой методике его формирования. Чтобы избежать создания заведомо узкого соустья, уменьшить травму железы, мы в настоящее время обычно применяем упрощенную технику операции. Предвари тельное продольное рассечение поджелудочной железы и кишки позволяет более четко сопоставить их, осуществить предварительный гемостаз и тем самым создать максимально удобные условия для наложения широкого панкреатоеюноанас томоза. Наложение соустья однорядными узловыми швами обычно обеспечивает его вполне надежную герметичность. В ряде случаев при выполнении продольной панкреатоеюносто мии мы заднюю стенку соустья, как более надежную, формирун ем однорядными швами, а переднюю губу анастомоза подкрепн ляем вторым рядом более редких узловых серо-серозных швов.

Несколько более сложна другая методика наложения прон дольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с дисталь ной резекцией поджелудочной железы. Показания к выполнен нию этого варианта операции являются, как правило, вынужн денными из-за наличия необратимых изменений дистального отдела железы, которые не могут быть излечены одним внутн ренним дренированием ее протоковой системы, либо в связи с необходимостью обнаружить главный проток на срезе резецин рованной железы. Объем резекции железы может быть различн ным, для отыскания в ее культе главного протока достаточно отсечь сравнительно небольшой участок хвостовой части желен зы протяженностью 5 Ч 6 см.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации