Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ж. и. синило ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ м. и. синило АТЛАС ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1979 ББК 54.58я6 617.04 С38 УДК 617Ч001 (084.4) Атлас травматических вывихов. С и н и л о М. И. ...
-- [ Страница 2 ] --ВЫВИХИ В ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ Среди вывихов в пястно-фаланговых суставах (luxatio articulationes metacarpophalangeae) чаще всего встречается вывих большого пальца (рис. 100). Механизм его основан на резком пере разгибании большого пальца, чаще при падении на относительно вытянутую руку. При этом головка пястной кости чаще смещается в ладонную сторону, а фаланга пальца Ч в тыльную (рис. 101). Сильно натянутая смещаемой фалангой суставная капсула по ладонной поверхности разрывается и вместе с двумя сесамовидными косточками увлекается к тылу. Фиксированное между последними сухожи лие длинного сгибателя соскальзывает с головки пястной кости в локтевую сторону и вместе с разор ванной частью суставной сумки ущемляется здесь между суставными концами, нередко являясь не преодолимым препятствием при вправлении.
Клиническая картина настолько характерна, что по одной деформации пальца можно легко поста вить диагноз, хотя рентгенологическое исследова ние, позволяющее исключить отрывные переломы, возникающие при разрыве суставной сумки, явля ется обязательным. Первая пястная кость находит ся в положении приведения, основная фаланга Ч в положении переразгибания, почти под прямым углом к пястной кости, а ногтевая фаланга Ч в по ложении сгибания, нередко также под прямым углом к основной фаланге (рис. 102). Область тенора в дистальном отделе четко ограничена вы ступающей головкой пястной кости. Область суста ва отечна и болезненна. Движения ограничены (рис. 103).
100. Схема ладонного вывиха большого пальца Закрытое вправление подвывиха достигается в пястно-фаланговом суставе медленным разгибанием ногтевой фаланги. При 101. Схема тыльного вывиха этом сместившееся сухожилие длинного сгибателя большого пальца в пястно-фаланговом суставе постепенно выпрямляется и соскальзывает на ла W2. Ладонный вывих донную поверхность головки пястной кости, увлекая большого пальца за собой сесамовидные косточки, которые в свою в пястно-фаланговом суставе очередь натягивают разорванную капсулу. Иногда 103. Тыльный вывих большого пальца разгибание ногтевой фаланги хирург дополняет упо в пястно-фаланговом суставе ром в основание первой фаланги и смешением ее дистально с одновременным сгибанием пальца, что и соответствует моменту вправления.
При полных вывихах мягкими редрессирующими движениями, увеличивая переразгибание пальца до крайних пределов с упором в основание первой фа ланги, хирург стремится сдвинуть палец дистально и только после этого производит разгибание ногте вой фаланги и сгибание пальца, то есть эти мани пуляции позволяют уменьшить степень смещения основной фаланги до положения подвывиха с по следующим вправлением последнего (рис. 104).
Вправление вывиха, осложненного ущемлением длинного сгибателя и сесамовидных косточек, зна чительно труднее и его следует производить при одновременной ротации большого пальца в лучевую сторону.
Фиксацию пальца осуществляют в полусогнутом положении сроком на 14Ч16 дней. С 8Ч9-го дня назначают активные и пассивные движения в соче тании с физиотерапией. Трудоспособность восста навливается к концу 1-го месяца.
Вывихи пястно-фаланговых суставов IIЧV паль цев мало чем отличаются от вывихов большого пальца и встречаются значительно реже.
Позднее бескровное вправление этих вывихов не всегда удается, а по истечении 2Ч3-недельного срока оно почти невозможно. Этому в значительной степе ни препятствует ущемившаяся между костными концами суставная сумка. При безуспешности за крытого вправления, а также во всех случаях заста релых вывихов показано оперативное вмешательство (рис. 105).
Х4 104. Вправление вывиха большого пальца вытягиванием его кверху с увеличением разгибания и смещением вывихнутой фаланги дистально 105. Вывих основной фаланги V пальца кисти МЕЖФАЛАНГОВЫЕ ВЫВИХИ Вывихи в межфаланговых суставах (luxatio arti culationes interphalangeae), чаще всего первого пальца, обычно возникают при насильственном пе реразгибании пальцев со смещением в тыльную и реже в ладонную или боковую стороны. Эти выви хи нередко сочетаются с отрывными внутрисустав ными переломами, что иногда усложняет вправле ние их и функциональное лечение (рис. 106,.107, 108). В свежих случаях вывих легко вправляется при соответствующем вытяжении по длине и давле нием на основание вывихнутой фаланги. Иммоби лизация шиной в функциональном положении Ч 8Ч10 дней, а при осложненных вывихах удлиняет ся до 16Ч18 дней. Рентгенологический контроль в 2 проекциях обязательный.
106. Тыльный вывих ногтевой фаланги I пальца 107. Тыльно-боковой вывих ногтевой фаланги II пальца кисти 108. Вывих средней фаланги IV пальца кисти Травматические вывихи в суставах нижней конечности ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Травматические вывихи бедра (luxatio femoris traumatica) встречаются значительно реже вывихов плеча, предплечья и ключицы, но несколько чаще вывихов кисти, голени и костей стопы. Частота их колеблется в пределах 5Ч20% и в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими осо бенностями, знание которых приобретает существен ное практическое значение.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Тазобедренный сустав (articulatio coxae, рис. 109) является не только самым крупным, но и самым сложным по своему анатомическому стро ению. Он образован суставной поверхностью голов ки бедренной кости, которая на всем протяжении, за исключением небольшого углубления, располо женного в центре (fovea capitis), место прикрепле ния круглой связки, покрыта гиалиновым хрящом и вертлужной впадиной, которая покрыта только по периферической части полулунной поверхности (fa des lunata). Нижне-центральная часть вертлужной впадины лишена хряща. Она выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой.
У задне-нижнего края ее расположена вырезка (incisura acetabuli), над которой натянута попереч ная связка вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli). Суставная впадина образована слияни ем 3 тазовых костей. Верхний край ее составляет подвздошная кость (os ilei), внутренний Ч лобковая (os pubis) и нижний Ч седалищная (os ischii). Это важно учитывать при определении местонахожде ния головки при ее вывихе. Хрящевая губа вертлуж ной впадины (labium acetabulare), прикрепляясь на всем протяжении свободного края впадины и дости гая высоты 0,5Ч0,6 см, еще больше увеличивает глубину вертлужной впадины, которая в среднем достигает 3 см при ширине 4,5 см. По своей форме вертлужная впадина напоминает половину шара, а головка бедра Ч примерно две трети его. Такое анатомическое соотношение позволяет головке бед ра глубоко, более чем на половину, погружаться 7 в полость вертлужной впадины, обеспечивая себе надежную защиту от механических' воздействий и хорошую опору для нижней конечности. Конгру энтность суставных поверхностей и почти полное соответствие между величиной и формой головки, с одной стороны, формой, емкостью и глубиной верт лужной впадины Ч с другой, позволяют из разряда предрасполагающих факторов перевести их в пред охраняющие сустав от возможных вывихов.
Следует иметь в виду, что ось головки и шейки, образующие с диафизарной частью бедра шеечно диафизарный угол 125Ч127 во фронтальной плос кости не совпадают. Ось головки и шейки чаще всего отклонена кпереди (anteversio) и реже кзади (retroversio). Причем угол этого отклонения колеб лется в широких пределах (от 10 до 22).
Капсула сустава (capsula articularis) представ ляет собой весьма плотное фиброзное образование.
Начинаясь по окружности костного края вертлуж ной впадины, она направляется к проксимальному концу бедра и прикрепляется спереди к межвер тельной линии (linea intertrochanterica), а сзади Ч несколько проксимальнее межвертельного гребеш ка (crista intertrochanterica). В силу этого передняя поверхность шейки бедра полностью находится в по лости сустава, а задняя Ч только на /з своей по верхности. Винтообразное направление капсулы и плотное ее прилегание к шейке, с одной стороны, как бы ввинчивает головку в полость вертлужной впадины, что предохраняет ее от повреждения, а с другой стороны, она значительно ограничивает ем кость тазобедренного сустава (до 15Ч20 мл), что обусловливает резкую болезненность даже при не значительных кровоизлияних в полость сустава.
109. Анатомия Поверхностные пучки наружного фиброзного слоя тазобедренного сустава:
1 Ч os ischii;
капсулы имеют продольное направление, а более 2 Ч Hg. transversum acetabuli;
3Чfossa acetabuli заполнена глубокие, переплетаясь между собой, создают жировой клетчаткой;
ей дополнительную прочность более тонкого сино 4 Ч fades lunala;
5 Чl abrum acetabularo;
виального слоя, у мест прикрепления которого 6 Ч os il ium;
7 Ч m. rectus femoris;
8 Ч capsula articularis;
образуются складки, смягчающие механические 9 Ч os pubis;
10 Ч caput femoris;
воздействия, направленные на суставные концы.
11 Ч Hg. pubofemorale Прочность капсулы сустава в различных участках неодинакова. Одни из них имеют весьма прочное подкрепление окружающими связками, другие это го подкрепления не имеют. Наиболее существенное значение приобретают те связки, которые подходят к капсуле со стороны тазовых костей.
Подвздошнобедренная связка (lig. ileofemorale) находится на передней поверхности тазобедренного сустава (рис. ПО). Начинаясь своим широким осно ванием у нижнего края передне-нижней ости под вздошной кости (spina iliaca anterior inferior), она направляется веерообразно вниз и кнаружи, лате ральным пучком прикрепляется к большому верте лу и верхней части межвертельной линии, создавая как бы навес над суставом, а медиальным, идущим более вертикально, перекрещивая передний отдел сустава, прикрепляется к малому вертелу и нижней части межвертельной линии. Указанная связка яв ляется самой прочной. Она ограничивает разгиба ние в тазобедренном суставе, приведение и наруж ную ротацию бедра и принимает участие в удержа нии туловища в положении стоя.
Винтообразное направление имеют и две другие связки. Лобковобедренная связка (lig. pubofemora 1е) идет от верхней ветви лобковой кости вниз и ла терально, вплетаясь в капсулу сустава, и своими пучками заканчивается у внутреннего края меж вертельной линии. Она ограничивает разгибание, отведение и внутреннюю ротацию бедра.
Седалищнобедренная связка (lig. ischiofemora 1е) подкрепляет задний отдел капсулы (рис. 111).
Она начинается на передней поверхности тела седа лищной кости, винтообразно переходит на заднюю поверхность, затем верхнюю, частично вплетается в капсулу сустава и достигает дна вертельной ямки (fossa trochanterica). Эта связка ограничивает при ведение и внутреннюю ротацию бедра. Волокна указанных связок частично переходят в круговую связку (zona orbicularis), которая располагается в толще капсулы и в виде петли охватывает сред нюю часть шейки бедра, направляясь к нижней ости 110. Сумочно-связочный аппарат подвздошной кости (spina iliaca inferior).
тазобедренного сустава Винтообразное направление связок тазобедрен- спереди:
1 Ч capsula articularis;
ного сустава, как и самой капсулы, значительно ' Ч Hg. ileofemorale;
3 Чlig. pubofemorale усиливает ее прочность. Однако капсула сустава 111. Сумочно-связочный аппарат имеет и свои слабые места. Они расположены у пе тазобедренного сустава сзади:
редне-внутреннего края, между подвздошнобедрен- 1 Ч lig. ischiofemorale;
2 Ч lig. iliofemorale;
ной и лобковобедренной связками, у нижнего края, 3 Ч capsula articularis вблизи запирательного отверстия, между седалищ нобедренной и лобковобедренной и сзади между подвздошнобедренной и седалищнобедренной связ ками. Эти участки капсулы лишены подкрепляю щих связок. Они являются наиболее слабыми, и при их разрывах головка бедра покидает полость су става.
Тазобедренный сустав со всех сторон защищен мощными мышцами (рис. 112), которые непосред ственно прилегают к капсуле сустава. Передне-на ружную поверхность сустава прикрывает прямая мышца бедра (m. rectus femoris), пояснично-под вздошная (т. ileopsoas) и гребешковая мышцы (т. pectineus). Более поверхностно располагается мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), и портняжная мышца (m. sartorius). Указанные мышцы имеют продоль ное направление и при разогнутом бедре, напряга ясь, плотно прилегают к суставу, особенно пояснич но-подвздошная мышца, которая покрывает почти всю переднюю часть сустава, а при сгибании они расслабляются, что влечет за собой потерю функции защиты сустава от возможного вывиха головки кпе реди. Заднюю и отчасти нижнюю часть сустава при крывают мышцы (рис. ИЗ), идущие поперечно. Все они являются сравнительно короткими и прикрепля ются в области большого вертела. К верхнему краю капсулы прилежит малая ягодичная мышца (m. glu taeus minimus), несколько ниже располагается грушевидная мышца (m. pyriformis), которая почти полностью перекрывает капсулу сустава. Средний слой составляют внутренняя запирательная мышца (m. obturator internus), близнецовая (т. gemeli), квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) и средняя ягодичная мышца (т. glutaeus medius), а поверхностный Ч большая ягодичная мышца (m. glutaeus maximus). Указанные мышцы прижи мают бедро к вертлужной впадине, а при его вывихе 112. Топография мышц головка или раздвигает мышцы, или их разрывает.
тазобедренного сустава спереди: Источниками кровоснабжения служат многочи 1 Ч m. rectus femqris;
сленные концевые сосудистые ответвления. Сущест 2 Ч т. tensor fasciae latae;
3 Ч т. sartorius;
4 Ч т. iliopsoas;
венную роль в этом играет медиальная огибающая 5 Ч т. pectlneus артерия бедра (a. circumflexa femoris medialis), 113. Топография мышц тазобедренного сустава сзади: а также восходящая ветвь латеральной огибающей 1 Ч т gluteus maximus артерии бедра (a. circumflexa femoris lateralis). Эти 2 Ч т gluteus medius;
3 Ч m gluteus minimus;
сосуды свободно анастомозируют, обеспечивая пи 4 Ч m pyriformis;
5 Ч т obturatorius internus;
танием капсулу сустава, а через нее и шейку бедра.
6 Ч т quadratus femoris;
Хорошо здесь развиты и сосуды типа a. nutritiae, 7 Ч mm. gemelli а также отходящие от межвертельной области ветви нижней ягодичной артерии (a. glutaea inferior).
В кровоснабжении сустава принимает участие и ветвь запирательной артерии (a. obturatoriae), ко торая проникает в полость сустава под поперечной связкой. Кровоснабжение головки бедра значитель но хуже. По-видимому, этим и объясняются нередко возникающие асептические некрозы ее, особенно при застарелых вывихах.
Иннервация передне-наружного отдела сустава осуществляется ветвями бедренного нерва, передне внутреннего Ч запирательного и заднего Ч ветвями седалищного и верхнеягодичного нервов.
Тазобедренный сустав относится к ореховидным (articulatio cotylica), являясь разновидностью мно гоосных шаровидных суставов. Ему присущи 3 сте пени свободы движений, вокруг 3 главных осей (рис. 114). Вокруг фронтальной оси осуществляется сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной Ч отве дение и приведение, а вокруг вертикальной оси Ч наружная и внутренняя ротация. Причем ротацион ные движения совершаются по дуге в 49 (наружная ротация Ч на 13, а внутренняя Ч на 36), а в по ложении сгибания бедра и голени под прямым углом амплитуда их достигает 90.
Движения в сагиттальной плоскости совершают ся по дуге в 105Ч180, а во фронтальной Ч сгиба ние возможно до соприкосновения передней поверх ности бедра с передней брюшной стенкой, а пере разгибание до 10Ч15. Движения в тазобедренном суставе возможны во всех направлениях и в боль шом объеме. Однако в жизни такая большая функ циональная возможность, которая ставила бы тазо бедренный сустав в какое-либо вынужденное поло жение, способствующее вывиху, используется редко, так как в этом нет необходимости, то есть в этом суставе большие функциональные возможности не соответствуют их запросам, что в значительной сте пени снижает вероятность возникновения травма тических вывихов.
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫВИХОВ Смещение головки бедра по отношению к верт 114. Амплитуда движений лужной впадине может произойти в различных на в тазобедренном суставе:
1 Ч разгибание, 2 Ч сгибание, правлениях. Некоторые из них встречаются чаще 3 Ч внутренняя ротация, и имеют существенное практическое значение, дру- 4 Ч наружная ротация гие Ч встречаются сравнительно редко. С учетом этих обстоятельств все травматические вывихи бед ра можно разделить на 2 основные группы Ч задние и передние, причем в каждой из этих групп смеще ния головки возможны вверх и вниз. С учетом клиники, а также рентгенологической картины, ко торые полностью отражают анатомическое место расположения вывихнутой головки, следует разли чать задне-верхний, или подвздошный, вывих (luxa tio iliaca), задне-нижний, или седалищный, вывих (luxatio ischiadica), передне-верхний, или надлон ный, вывих (luxatio pubica) и передне-нижний, или запирательный, вывих (luxatio obturatioria). Задние вывихи бедра встречаются в 7Ч8 раз чаще, чем пе редние. Среди первых превалируют подвздошные вывихи.
Придерживаясь определенной рентгенологиче ской схемы (рис. 115), нетрудно определить тот или иной вид вывиха. Если на передне-заднем снимке тень головки бедра проецируется выше вертлуж ной впадины, а клинически внутренняя ротация, сги бание и приведение бедра выражены умеренно, так как вывихнутая головка делает упор в подвздошную кость своей внутренней поверхностью и частично передней, то в данном случае имеем дело с под вздошным вывихом (рис. 116). Если тень головки в большей или меньшей степени накладывается на вертлужную впадину, а клинически внутренняя ро тация, сгибание и приведение бедра более выраже ны, так как вывихнутая головка смещена кзади больше и делает упор в седалищную кость преиму щественно своей передней поверхностью, то в дан ном случае речь идет о седалищном вывихе (рис. 117).
Смещение головки в запирательное отверстие, с упором ее задне-внутренней поверхности и выра женное сгибание, отведение и наружная ротация бедра свидетельствуют о запирательном вывихе (рис. 118), а расположение ее на горизонтальной ости лобковой кости с упором задней поверхностью 115. Рентгенологическая схема подтверждает надлонный вывих (рис. 119) с наруж положения головки при различных видах ной ротацией, сгибанием и отведением бедра.
вывихов бедра:
При задних вывихах четко определяются вну 1 Ч задне-верхний (подвздошный) 2 Ч задн-е-нижний (седалищный) тренняя ротация, сгибание и приведение бедра, при 3 Ч передне-нижний чем чем выше вывих, тем меньше выражены ука (запирательный), 4 Ч передне-верхний (падлонный) занные признаки, а при передних, наоборот Ч на 116. Задне-верхний, ружная ротация, отведение и сгибание в тазобед или подвздошный, вывих бедра ренном суставе, причем чем ниже расположена головка, тем более четко выражены названные ком поненты.
Механогенез. Травматические вывихи бедра воз никают почти исключительно от непрямого прило жения действующей силы и к тому же весьма зна чительной. Непрямой механизм обусловливается рычагообразным действием, вследствие которого бедренная кость с коленным суставом превращается в рычаг первого рода с малым плечом и точкой опоры, расположенными внутрисуставно, то есть рычаг образуется только из бедренной кости. На правление смещения головки зависит от направле ния и величины ротации бедра в момент приложе ния силы, а также от приведения или отведения при непременном сгибании в тазобедренном суставе, которое, как правило, возможно лишь при опреде ленной степени сгибания в коленном суставе. Если конечность в момент травмы находится в положе нии внутренней ротации, приведения и сгибания, то возникают задние вывихи, а если в положении наружной ротации, отведения и сгибания, имеют место передние вывихи. Чем меньше сгибание бедра в момент травмы, тем головка смещается выше, и, наоборот, чем больше сгибание, тем она распола гается ниже. Подвздошный вывих возникает тог да, когда конечность в момент травмы занимает положение сгибания в тазобедренном суставе под прямым или тупым углом, а седалищный Ч когда сгибание бедра достигает угла 45. В первом случае головка бедра, упираясь в задний отдел капсулы, сначала напрягает ее, а затем разрывает и прокла дывает себе путь между m. obturator internus и ди стальной ножкой m. gemelli, а во втором Ч головка выходит кзади между mm. glutaeus medius et mini mus. При задних вывихах нередко разрывается одна из порций mm. gemelli et obturator, а при седалищ ном Ч сместившаяся головка может сдавить прохо дящий в этой области седалищный нерв с после дующим развитием травматического неврита.
При передних вывихах, в зависимости от степе ни сгибания в тазобедренном суставе, отведении и наружной ротации бедра, головка, делая упор в передний отдел капсулы, сначала напрягает ее, 117. Задне-нижний, или а затем разрывает и выходит кпереди между гори- седалищный, вывих бедра 118. Передне-нижний, или зонтальной и вертикальной частями lig. ileofemora запирательный, вывих 1е. При большом отведении капсула разрывается бедра в нижнем отделе и головка располагается у запи 119. Передне-верхний, или рательного отверстия, а при небольшом Ч капсула надлонный, вывих бедра разрывается выше и головка достигает горизонталь ной ветви лобковой кости.
Вследствие резко выраженной вторичной ретра кции мышц наступает полное нарушение взаимомы шечного равновесия. При задних вывихах передняя группа.мышц обычно растягивается, а задняя Ч находится в состоянии ретракции, нередко представ ляя собой непреодолимое препятствие при вправле нии вывиха. При передних вывихах, наоборот, зад няя группа мышц растянута, а передняя находится в состоянии ретракции. Кроме того, большая функ циональная недостаточность отмечается со стороны двусуставных, а также длинных мышц бедра.
При травматических вывихах бедра в области тазобедренного сустава нет ни единого анатомиче ского образования, которое не было бы в той или иной степени втянуто в этот сложный и тяжелый патологический процесс, требующий особого внима ния и неотложных вмешательств.
Клиника. В клинике травматических вывихов бедра (рис. 120) особое место занимают симптом деформации и вынужденное положение конечности, которые обусловлены определенным положением вывихнутой головки по отношению к вертлужной впадине. При самых частых задних вывихах конеч ность обычно находится в положении приведения, внутренней ротации и сгибания, причем при седа лищных вывихах (рис. 121) по сравнению с под вздошными деформация выражена более четко. Для передних вывихов (рис. 122), наоборот, характерна прямо противоположная деформация Ч отведение, наружная ротация и сгибание, причем при запира тельном вывихе (рис. 123) указанные компоненты выражены более резко, чем при надлобковом. Не зависимо от вида вывиха у всех больных определя ется более или менее выраженное относительное 120, Клиника-анатомическая укорочение конечности. При подвздошных и надлон картина при задне ных вывихах оно будет большим, чем при седалищ верхнем, или подвздошном, вывихе бедра: ных и запирательных.
1 Ч анатомическое положение Активные движения в тазобедренном суставе головки Ч подвздошная кость, 2 Ч типичная деформация конеч практически отсутствуют, пассивные возможны в не ности Ч умеренное приведение, больших пределах, но болезненны, а при попытке внутренняя ротация и сгибание 121. Клиника-анатомическая вывести конечность из вынужденного положения, картина при задне-нижнем, что достигается при задних вывихах осторожным или седалищном, вывихе отведением бедра, а при передних Ч приведением, бедра:
1 Ч анатомическое положение определяется симптом пружинистой подвижности.
головки Ч седалищная кость, 2 Ч типичная деформация При подвздошных вывихах большой вертел сме конечности Ч резкое приведение, щен выше линии Резер) ЧНелатона (рис. 124), яго внутренняя ротация и сгибание дичная складка располагается несколько выше, чем на здоровой стороне, а головка бедра пальпируется под ягодичными мышцами. При седалищных выви хах головки бедра определяется у седалищной кос ти, ягодичная область на стороне вывиха более округла, а на здоровой Ч несколько уплощена. При передних вывихах большой вертел пальпировать не удается, ягодичная область обычно уплощена, а па ховая, особенно при надлонных вывихах, увеличена за счет смещенной головки.
При сдавлении сосудисто-нервного пучка в скар повском треугольнике нередко возникают трофиче ские расстройства конечности, а при запирательных вывихах Ч боль по ходу запирательного нерва. Кли ника травматических вывихов бедра настолько ха рактерна, что распознавание их не представляет особых затруднений и дифференцировать их прак тически приходится разве только с переломами шей ки бедра, при которых в области сустава определя ется значительная патологическая подвижность, в то время как при вывихах движения резко огра ничены или отсутствуют вовсе.
Рентгенограмма, произведенная в двух проекци ях, дополняет клиническую картину, уточняет ана томическое положение сместившейся головки, а так же выявляет больных с осложненными переломами костной ткани.
Клиника несвежих, и особенно застарелых выви хов бедра, со временем несколько сглаживается.
Боль обычно уменьшается, деформация частично компенсируется за счет увеличения поясничного лордоза и наклона таза в сторону поврежденной конечности, функциональные проявления со сторо ны конечности нарастают, хотя полного восстанов ления функции практически никогда не наступает.
Лечение. При лечении травматических вывихов 122. Клиника-анатомическая бедра принцип неотложной хирургии приобретает картина при передне особую значимость, так как всякое промедление верхнем, или надлонном, вывихе бедра:
весьма затрудняет дальнейшее вправление, которое 1 Ч анатомическое положение следует осуществлять только в стационаре при пол головки Ч лобковая кость, 2 Ч типичная деформация ном общем обезболивании с применением мышеч конечности Ч умеренное отведение, ных релаксантов. В настоящее время наибольше наружная ротация и сгибание 123. Клиника-анатомическая всего распространен способ Джанелидзе, основан картина при передне-нижнем, ный на использовании силы тяжести конечности, или запирательном, вывихе и рычагообразный способ Кохера. Первый показан бедра:
1 Ч анатомическое положение при вправлении свежих подвздошных, седалищных головкиЧзапирательное отверстие, и запирательных вывихов, второй Ч при вправле- 2 Ч типичная деформация конечности Ч резкое отведение, нии надлонных, а также всей несвежих вывихов.
наружная ротация и сгибание Спос об Джа не л ид з е. Пострадавшего укладывают на стол лицом вниз (рис. 125). Вывих нутая конечность должна свисать со стола, а таз фиксирован к нему путем подкладывания под перед не-верхние ости мешочков с песком и давления рукой ассистента на область крестца. Спустя 10Ч 15 мин хирург постепенно сгибает голень до пря мого угла, одновременно несколько отводит постра давшую конечность и ротирует ее кнаружи. Затем медленно, без резких движений надавливает на область подколенной ямки вывихнутой конечности вниз по оси бедра, в результате чего головка под водится к вертлужной впадине. Этот момент опре деляется ясным ощущением сдвига бедра кпереди (вниз). Не ослабляя давления по оси бедра, хи рург на заключительном этапе осуществляет не сколько ротационных движений, при которых голов ка обычно и проскальзывает во впадину с характер ным щелкающим звуком (рис. 126). Возможность полностью разогнуть пострадавшую конечность яв ляется неоспоримым доказательством успешного вправления вывиха, а произведенная рентгенограм ма это подтверждает.
При вправлении надлонных вывихов из-за опас ности возникновения перелома шейки бедра этот способ не применяют.
Способ Кохера. Пострадавшего укладыва ют на спину. Ассистент надавливанием на обе ости подвздошных костей фиксирует таз. Хирург вначале осторожно сгибает пострадавшую конечность в ко ленном и тазобедренном суставах до прямого угла, а затем осуществляет вытяжение по оси бедра. Не редко в этот момент происходит вправление с ха 124. Нарушение линии РозераЧНелатона при задних (1) и передних (2) вывихах бедра 125. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе:
I момент Ч пострадавший лежит на животе, конечность свободно свисает рактерным щелкающим звуком. Если эти приемы не позволили вправить вывих, то хирург, продолжая тягу по оси бедра, вначале осуществляет ротацию внутрь, а затем несколько кнаружи с одновремен ным отведением и разгибанием конечности. Обычно эти приемы позволяют вправить задние вывихи (рис. 127).
При вправлении надлонных вывихов хирург вначале сгибает пострадавшую конечность, затем производит вытяжение за голень по оси бедра, мак симально ротируя его кнаружи. При этом вывихну тая головка отходит кпереди от лобковой кости.
Продолжая вытяжение ротированной конечности, хирург постепенно приводит, сгибает и ротирует ее внутрь. Этим приемом головка подводится к перед не-верхнему краю вертлужной впадины. На заклю чительном этапе, сохраняя вытяжение приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург разгибает ее и отводит. В этот момент головка бед ра обычно соскальзывает в вертлужную впадину.
При вправлении запирательных вывихов для смещения головки кпереди от запирательного отвер стия и подведения к переднему краю вертлужной впадины необходимо согнуть пострадавшую конеч ность в коленном суставе, постепенно увеличивая отведение, добиться максимальной наружной рота ции. Не уменьшая вытяжения по оси бедра, при веденную конечность постепенно переводят из на ружной ротации в положение внутренней ротации с одновременным разгибанием.
Если описанным способом передний вывих впра вить не удается, необходимо его перевести в задний, что достигается сгибанием, внутренней ротацией Х^ 126. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе:
II момент Ч хирург сгибает голень до прямого угла, осуществляет тягу вниз, отводит и ротирует конечность кнаружи 127. Вправление вывиха бедра по К.охеру и приведением бедра, а затем применить один из способов вправления задних вывихов (рис. 128, 129, 130).
Во всех этих случаях важно убедиться, что вы вих действительно вправлен. После устранения вывиха пострадавший должен находиться в посте ли, на щите в течение 2 нед с фиксацией конечности либо гипсовой повязкой, либо вытяжением с грузом 2Ч3 кг в положении небольшого сгибания и отве дения в тазобедренном суставе (рис. 131). С первых дней рекомендуют УВЧ-терапию на область тазо бедренного сустава, массаж мышц бедра, а для восстановления функции вначале пассивные, а за тем и активные движения. Спустя 3 нед больному резрешают ходить с костылями без нагрузки на поврежденную конечность и только через 2Ч2,5 мес с нагрузкой.
Преждевременная нагрузка может привести к асептическому некрозу головки бедренной кости с последующим развитием деформирующего остео артроза тазобедренного сустава.
При застарелых вывихах, когда вокруг головки уже сформированы мощные рубцы, а вертлужная впадина заполнена обильными разрастаниями сое динительной ткани, попытка закрытого вправления, как правило, успеха не дает. Такие вывихи требуют оперативного вмешательства.
128. Техника вправления задних вывихов бедра 129. Вправление задних вывихов бедра по Белеру 130. Вправление вывихов бедра по Сомихину 131. Система вытяжения после устранения вывиха бедра в сочетании с возможностью пассивно активных движений в суставе ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЫВИХ БЕДРД Центральный вывих бедра (luxatio femoris cen tralis), при котором головка смещается в полость малого таза, возникает при переломе дна вертлуж ной впадины. В одних случаях она частично внедря ется в полость таза, в других Ч отмечается полное внедрение головки в полость малого таза (рис. 132).
Возникают эти вывихи как от прямого, так и не прямого воздействия, но при обязательном совпа дении действующей силы с длинной осью головки и шейки бедра, что чаще всего встречается при сог нутом, повернутом кзади и отведенном бедре.
Клиника. При центральном вывихе бедра (рис. 133) поврежденная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена и умеренно ротирована кнаружи. Отмечаются функциональное укорочение, тугоподвижность в суставе и полная невозможность отведения бедра. При ректальном исследовании выявляются болезненность и куполо образная деформация боковой стенки таза. Для по становки точного диагноза решающее значение имеет рентгенограмма.
Лечение. В свежих случаях центральный вывих устраняют с помощью двойного скелетного вытяже ния (рис. 134). Одну спицу или клемм проводят через большой вертел, а вторую Ч через надмыщел ковую область бедра. Вначале наращивают груз системы вытяжения за большой вертел до 6Ч12 кг, а по оси конечности он остается дисциплинирующим (2Ч3 кг). Как только с помощью боковой тяги удалось извлечь головку из полости малого таза, сила вытяжения и ее направления меняются. Она 132. Центральный вывих бедра с переломом вертлужной впадины и деформацией переднего полукольца таза 133. Центральный вывих бедра:
1 Ч отрывной перелом дна вертлужной впадины с внедрением головки в полость малого таза, 2 Ч типичная деформация конечности увеличивается по оси конечности до 6Ч10 кг и, на оборот, уменьшается до 3Ч4 кг на системе вытяже ния за большой вертел. Система вытяжения с по степенным уменьшением груза устраняется спустя 2Ч2,5 мес. Через 8Ч10 дней после вправления вы виха назначают активную лечебную гимнастику, которая в достижении хороших функциональных результатов имеет решающее значение.
Нагрузку на поврежденную конечность разре шают не ранее 3Ч4 мес, а трудоспособность восста навливается спустя 7Ч8 мес.
При застарелых вывихах консервативным путем добиться вправления не удается. В таких случаях показана операция.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Травматические вывихи голени (luxatio cruris traumatica) встречаются сравнительно редко. Они встречаются у 1,5Ч2% больных по отношению к вы вихам других локализаций. Это находит свое объ яснение в анатомо-физиологических особенностях коленного сустава, который по своей анатомической сложности и биомеханике занимает особое место.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Коленный сустав образован дистальным концом бедра, проксимальным концом большеберцовой кос ти и надколенником. Причем со стороны бедра в нем участвуют внутренний и наружный мыщелки бедра (condylus medialis et lateralis), разделенные сагит 134. Система двойного скелетного вытяжения при центральном вывихе бедра тально расположенной межмыщелковой ямкой (fos sa intercondylaris).
Внутренний мыщелок несколько больше наруж ного. Передние поверхности мыщелков бедра, пере ходя одна в другую, образуют слегка вогнутую су ставную поверхность для надколенника (fades patellaris), который, являясь самой крупной сесамо видной костью, заложен в сухожилии четырехгла вой мышцы (m. quadriceps femoris). Задняя поверх ность надколенника покрыта хрящом, и сагиттально идущий суставной гребень (crista glenoidalis) делит ее на 2 неравные части: наружную Ч большую и внутреннюю Ч меньшую. При движениях надко ленник смещается только по отношению бедра, при чем при сгибании он занимает межмыщелковый промежуток, а при разгибании прилежит к надко ленниковой поверхности, а его гребень находится в его выемке (рис. 135).
Со стороны голени в образовании коленного сустава принимает участие суставная поверхность большеберцовой кости своими внутренним и наруж ным мыщелками. Причем суставная поверхность внутреннего мыщелка несколько вогнута, а наруж ного Ч более плоская и длиннее. Между мыщелка ми расположено межмыщелковое возвышение.
Инконгруэнтность суставных поверхностей бед ра и большеберцовой кости в значительной степени компенсируется межсуставными хрящами (miniscLi medialis et lateralis), которые располагаются на соответствующих мыщелках большеберцовой кос^и (рис. 136) и своими передними и задними концами прикрепляются к межмыщелковому возвышению.
Впереди мениски соединены поперечной связкой колена (lig. transversum genus). Они имеют серпо видную форму, наружный край которых утолщен и сращен с капсулой сустава, а внутренний, обра 135. Внутрисуставные щенный в полость сустава, несколько заострен и бо анатомические образования лее свободен. Нижняя поверхность менисков плос коленного сустава спереди (А) кая;
верхняя Ч несколько вогнута. Благодаря этому и сзади (Б):
! Ч condylus medialis;
коленный сустав фактически разделен на 2 сообща 2 Ч condylus lateralis;
ющихся между собой сустава: верхний Ч более об- 3 Ч fossa intercondylaris;
4 Ч fades patellaris;
ширный Ч мениско-бедренный и нижний Ч щеле 5 Ч paiella;
6 Ч tendo m. guadricipitis femoris;
видный Ч мениско-большеберцовый. Вследствие 7 Ч lig. patellae;
8 Ч condylus medialis tibiae;
своей эластичности и относительной подвижности, 9 Ч condylus lateralis tibiae;
меняя свою толщину и форму соответственно кри- 10 Ч lig. cruciatum anterius;
// Ч lig. cruciatum posterius;
визне мыщелков бедра, мениски приспосабливаются 12 Ч meniscus lateralis;
13 Ч meniscus medialis;
к различным положениям коленного сустава, что 14ЧHg. collaterale tibiale;
имеет большое значение в его биомеханике.
/5 Чlig collaterale fibulare Отличительной особенностью коленного сустава являются внутрисуставные крестообразные связки, которые, перекрещиваясь друг с другом, прочно сое диняют бедро с болыпеберцовой костью. Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) идет от внутренней поверхности наружного мыщел ка бедра косо вниз и медиально к внутреннему меж мыщелковому бугорку, а задняя (lig. cruciatum pos terius) Ч от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедра идет косо вниз и латерально к на ружному межмыщелковому бугорку. Указанные связки вместе с менисками, выполняя роль аморти заторов, представляют собой сложную буферную и тормозную систему, что имеет немаловажное значение в функции коленного сустава.
Капсула сустава обширна, натянута слабо и сравнительно тонка. Она прикрепляется в области бедра спереди на 4Ч5 см выше суставного хряща мыщелков, сзади ХЧ по краю суставного хряща, а по бокам Ч над его краем. В области большеберцовой кости капсула прикрепляется несколько ниже края суставного хряща. Состоит она из наружного фиб розного слоя, более плотного по задней поверхности и прочно сращенного с сухожильным растяжением четырехглавой мышцы бедра по передней поверх ности и внутреннего синовиального слоя, выстилаю щего полость коленного сустава. Синовиальный слой образует многочисленные складки, между ко торыми заключена жировая ткань, заполняющая свободные пространства, возникающие вследствие инконгруэнтности суставных поверхностей. Особен но развиты парные крыльные складки (plicae ala res), расположенные по бокам надколенника и иду щие до верхнего края менисков. Поднадколенниковая складка (plica infrapatellaris), идущая от верхуш ки надколенника к переднему межмыщелковому полю, вместе с крестообразными связками делит полость сустава на сообщающиеся между собой на ружный и внутренний отделы. Объем полости суста ва меняется в зависимости от его положения. Осо бенно увеличивают полость сустава карманы Ч за вороты. Самым большим является передне-верхний заворот (recessus superior), который образован 136. Проксимальная переходом синовиальной оболочки с задней поверх внутрисуставная поверхность ности сухожилия четырехглавой мышцы на бедрен болыиеберцовой кости:
1 Ч meniscus medialis;
ную кость. Остальные располагаются вокруг хряще 2 Ч lig. cruciatum anterius;
3 Ч lig. transversum genus;
вого покрова мыщелков бедра и большеберцовой 4 Ч meniscus lateralis;
кости. Все они сообщаются с полостью сустава, ко 5 Ч lig. cruciatum posterius торая увеличивается еще больше вследствие соеди нения со слизистыми сумками.
Коленный сустав (рис. 137) окружает крепкий и хорошо развитый связочный аппарат. Болыпебер цовая окольная связка (lig. collaterale tibiale) идет от внутреннего надмыщелка бедра к верхнему отде лу болыпеберцовой кости, срастается с сумкой сустава и внутренним мениском, а малоберцовая окольная связка (lig. collaterale fibulare) направ ляется от наружного надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости. Задние отделы капсулы укреп лены косой и дугообразной подколенными связками (lig. popliteum obliquum et arcuatum). Первая идет косо сверху от наружного мыщелка бедра вниз к внутреннему мыщелку болылеберцовой кости, вто рая Ч от наружного надмыщелка бедра, соединяясь с предыдущей, и достигает головки малоберцовой кости. Последние 2 связки имеют меньшее отноше ние к устойчивости сустава, чем 2 предыдущие.
Особо важную роль здесь играет сухожилие четы рехглавой мышцы, которое начинается на 8Ч10 см выше надколенника, направляется к его основанию, охватывая его спереди и с боков, опускается в виде прочного тяжа вниз, образуя связку надколенника (lig. patellae), и прикрепляется к бугристости боль шеберцовой кости. Другая часть пучков от боковых отделов надколенника направляется к соответству ющим мыщелкам бедра, образуя так называемые боковые поддерживающие связки надколенника (ге tinaculum patellae laterale et mediale).
Сосудистая система коленного сустава отлича ется большой сложностью и многообразием строе ния. Его кровоснабжение осуществляется за счет богатой артериальной сети, образованной анастомо зами между ветвями бедренной артерии (a. femora lis), подколенной (a. poplitea), являющейся продол жением первой и передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior), отходящей от подколенной 137. Внесуставные артерии. Указанные источники кровоснабжения на анатомические образования ходятся в определенной зависимости от анатомо- коленного сустава спереди (А, и сзади (Б):
физиологических особенностей коленного сустава 1 Ч lig. collaterale tibiale;
и играют особо важную роль в коллатеральном кро 2 Ч lig. collaterale fibulare;
3 Ч lig. popliteum obliquum;
вообращении голени, особенно при повреждении 4Чl i g. popliteum acruatum;
5 Ч tendo m. recti femoris;
подколенной артерии.
6 Чpatella;
7 Чlig. patella;
Иннервация осуществляется за счет кожных 8 Ч retinaculum patellae mediale;
9Ч retinaculum patellae laterale;
и мышечных ветвей бедренного нерва (п. femora 10 Ч m. vastus lateralis;
// Ч m. vastus medialis;
lis), запирательного (п. obturatorius), внутреннего 12 Ч m. semimembranosus;
кожного нерва (п. saphenus), а также ветвей боль- 13 Ч caput mediale m. gastrocnemii шеберцовой и малоберцовой частей седалищного нерва (п. ischiadicus).
Функционально коленный сустав относится к вращательно-блоковидным (trochoginglymus). Бло ковидный бедренно-менисковый сустав обеспечи вает сгибательно-разгибательные движения вокруг фронтальной оси, а вращательный большеберцово менисковый обеспечивает ротацию голени по отно шению к бедру вокруг продольной оси. В блоко видном суставе движения носят спиральный харак тер, вокруг внутреннего мыщелка, а так как послед ний несколько больше наружного, к концу полного разгибания голень отклоняется несколько кнаружи.
Наряду с вращательными движениями типа пере катывания для коленного сустава характерны и движения типа скольжения. Первые обеспечивают сгибание голени в пределах 20, вторые в пределах 110. Разгибание голени в основном происходит за счет скольжения. В положении разгибания сустав ные поверхности больше соприкасаются между со бой, чему способствует и большая приспособля емость менисков. При сгибании, наоборот, зона контакта уменьшается, она смещается кзади с пре имущественной опорой на область внутреннего мыщелка. Поэтому устойчивость конечности в по ложении сгибания заметно уменьшается. Свободная амплитуда сгибания в коленном суставе равна 130.
Дальнейшее сгибание ограничивает естественный объем конечности, а также действие крестообразных связок. Тормозом для переразгибания служат пре дельно напряженные боковые связки и задняя крестообразная связка, а также сухожилия сгиба телей голени. Препятствием для приведения и отве дения в положении разгибания голени являются напряженные боковые и крестообразные связки, ко торые, кроме того, удерживают суставные поверх ности относительно друг друга, а при сгибании препятствуют смещению их в передне-заднем на правлении. Вращательные движения, которые осу ществляются вокруг продольной оси, проходящей через внутренние мыщелки бедра и болыпеберцовой кости с перемещением наружного мыщелка бедра и соответствующего мениска по отношению к на ружному мыщелку большеберцовой кости, возмож ны только в положении сгибания. Наружная рота ция достигает 30, внутренняяЧ10Э. Последняя тормозится крестообразными связками, которые при наружной ротации несколько расслабляются.
По мере разгибания голени объем ротационных движений уменьшается и в положении полного раз гибания они исчезают. Надколенник, являясь пере датчиком силы сокращающейся четырехглавой мышцы бедра на голень, при сгибательно-разгиба тельных движениях перемещается только вдоль межмыщелковой поверхности бедра. Боковые сме щения его возможны при разогнутой голени только пассивно. Наилучший контакт между суставными поверхностями бедра и надколенника достигается при сгибании голени под углом 145Ч150. В других положениях, особенно при разгибании и максималь ном сгибании, полного соответствия между ними нет. С внутренней стороны надколенник фиксирован менее прочно, чем с наружной, где поддерживающие его боковые связки толще и крепче. Наружная суставная поверхность его более покатая и плос кая, а наличие физиологического наружного откло нения голени (germ valgum) при каждом сокраще нии прямой мышцы бедра способствует смещению надколенника кнаружи, создавая анатомические предпосылки к его вывиху.
Коленный сустав расположен поверхностно, его костные образования рельефно вырисовываются и сравнительно легко доступны для пальпации. Вме сте с тем в его механике, кроме крепкого сумочно связочного аппарата, принимает участие около по лутора десятка мышц, обеспечивая довольно боль шой объем движений, хотя жизненные запросы для их полного использования возникают сравнительно редко. Указанные анатомо-физиологические особен ности, где форма и функция взаимно обусловлива ют друг друга, делают коленный сустав более устойчивым к механическим воздействиям, которые могли бы стать непосредственной причиной травма тических вывихов.
ВЫВИХИ ГОЛЕНИ Под вывихом голени (luxatio cruris) обычно под разумевается вывих большеберцовой кости, так как малоберцовая кость не входит в сочленение с ди стальной суставной поверхностью бедра. Смеще ния голени по отношению к мыщелкам бедра могут быть во всех направлениях Ч кпереди, кзади, кна ружи, кнутри, нередко возникают сочетанные сме щения, а также стойкие ротационные подвывихи.
Чаще всего в клинической практике встречаются передне-наружные вывихи. Вывихи голени, как правило, сопровождаются значительным поврежде нием сумочно-связочного аппарата коленного су става, нередко внутрисуставными переломами, а также серьезными нарушениями сосудисто-нерв ного пучка, особенно при задних вывихах, с после дующим угрожающим развитием некроза конеч ности.
Механогенез. Вывих голени может возникнуть как от прямого насилия, так и от очень сложного непрямого воздействия травмирующей силы. При чем травма всегда значительна, так как вывих может произойти только при разрыве как боковых, так и крестообразных связок. Для переднего вывиха характерна сила, действующая на переразогнутую голень, для заднего Ч на максимально согнутую в коленном суставе, а боковые вывихи возникают при воздействии силы в момент сгибания с наруж ной или внутренней ротацией голени. Наиболее типичный непрямой механизм переднего вывиха (рис. 138) возможен при падении с высоты на вы прямленные ноги. При этом сила, действующая по продольной оси бедра, переходя на фиксированную голень, вызывает дальнейшее псреразгибание в ко ленном суставе с последующим смещением бедра кзади. В этих условиях задний сумочно-связочный аппарат сустава, оказывая сопротивление, вначале напрягается, а затем разрывается, точка опоры перемещается на суставную поверхность больше берцовой кости, по которой и соскальзывают мыщел ки бедра кзади, то есть бедро образует двуплечий рычаг с коротким плечом и точкой опоры, располо женными внутрисуставно. Передний вывих возмо жен и при согнутой голени, но в этих случаях фик сированным должно быть бедро.
Механизм задних вывихов характеризуется обратным соотношением сгибанияЧразгибания, а также направлением действующей силы.
Клиника. Наиболее типичными клиническими признаками вывиха голени являются деформация сустава, боль и нарушение функции. При передних вывихах отмечается увеличение передне-заднего размера коленного сустава, штыкообразная дефор мация со сдвигом вертикальной оси бедра кзади, а большеберцовой кости кпереди (рис. 139). Пас сивные движения надколенника сохраняются. При 138. Схема непрямого механизма задних вывихах, наоборот, штыкообразная дефор.переднего вывиха голени мация зависит от сдвига вертикальной оси бедра кпереди, а большеберцовой кости кзади. Надколен ник плотно прилежит к бедру и пассивные движения невозможны. Объем сустава, как правило, увеличен.
Для полного вывиха характерно выпрямленное положение конечности с некоторой ротацией и зна чительное укорочение ее за счет сдвига голени квер ху. Активные сгибательно-разгибательные движе ния отсутствуют, пассивные резко ограничены и бо лезненны. В большинстве своем, особенно при зад них вывихах, отмечаются нервно-сосудистые рас стройства в виде отека голени и стопы, бледности или цианоза кожи, отсутствие пульса на тыле стопы, расстройства чувствительности, снижение темпера туры. Рентгенограммы, сделанные в 2 проекциях, позволяют определить не только вид вывиха и сте пень смещения большеберцовой кости, но и исклю чить возможный остеоэпифизиолиз бедренной кости в молодом возрасте, а также внутрисуставные пе реломы (рис. 140, 141). В противоположность вы виху при остеоэпифизиолизе пассивные сгибатель но-разгибательные движения хотя и небольшие, но сохраняются, определяются более четко выражена локализованная болезненность в области мыщелков бедренной кости и весьма незначительные перифе рические расстройства.
Лечение. При травматических вывихах голени прежде всего речь идет о сохранении жизнеспособ ности конечности, так как даже растяжение, сдав ление или ушиб сосудов сравнительно быстро ведет к образованию тромбов, нарушению периферическо 139. Деформация коленного сустава при переднем (1) и заднем (2) Х4 вывихе голени 140. Вывих голени кпереди (1) и кнутри (2) 141. Задний вывих голени го кровообращения и некрозу конечности. Поэтому неотложное вмешательство при вывихах голени должно носить ургентный характер и отличаться чрезвычайной осторожностью, нежностью манипу ляций и правильностью направления тяг при устра нении вывиха. При полном обезболивании и рас слаблении мускулатуры, что достигается глубоким наркозом, вправление не представляет особых труд ностей (рис. 142).
При передних вывихах ассистент захватывает обеими руками надмыщелковую область бедра, а хирург смещенную кпереди голень. Одновремен ной тягой и противотягой очень осторожно и мед ленно производят тракцию по оси конечности в со четании с нажатием руками хирурга на переднюю поверхность проксимального отдела голени, а ру ками ассистента Ч на задне-нижний отдел бедра, переводя сустав из положения разгибания в поло жение сгибания. Боковые смещения устраняют про тивоположным давлением на голень и бедро, а ро тационные Ч сочетанием с наружной или внутрен ней ротацией голени.
При вправлении задних вывихов манипуляции аналогичны, но направления давлений прямо проти воположны Ч хирург при одновременной тяге по оси осуществляет давление на проксимальный конец голени сзади наперед, а ассистент на дистальный конец бедра спереди назад (рис. 143).
Исчезновение деформации, появление пассивных движений в суставе, а нередко и характерный щел кающий звук в заключительный момент манипуля ций свидетельствует о вправлении вывиха.
Заднюю гипсовую шину до ягодичной складки со стопой накладывают в положении сгибания в ко ленном суставе под углом 8Ч10 на 2Ч3 нед. Стро гий постельный режим в условиях стационара.
С первых дней назначают лечебную гимнастику для свободных от иммобилизации пальцев, спустя 10Ч 12 дней Ч массаж мышц бедра и голени, через ме сяцЧ легкие сгибательно-разгибательные движе ния в суставе и ходьбу с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность, а спустя 1,5Ч2 мес Ч с нагрузкой. Однако увлекаться слиш 142. Исходное положение конечности при вправлении ком ранними движениями и нагрузкой не следует, вывиха голени так как это может привести к рецидиву вывиха 143. Схема вправления и разболтанности коленного сустава. Полное восста задних (1) новление функции конечности обычно наступает не и передних (2) вывихов голени ранее 2Ч3 мес, хотя у ряда больных образуется некоторая степень ограничения подвижности. В этот срок восстанавливается и трудоспособность.
Застарелые вывихи голени, являются большой редкостью и, как правило, подлежат оперативному вправлению.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА Травматические вывихи надколенника (luxatio patellaris traumatica) встречаются сравнительно редко и по различным статистическим данным они составляют 0,4Ч0,7% всех вывихов. Особенность этих повреждений состоит в том, что они часто склонны к рецидивам, а переходя в привычные вы вихи, как правило, влекут за собой развитие дефор мации коленного сустава в виде вальгусного откло нения голени, прогрессирующее нарушение функ ции, а иногда и ограничение трудоспособности.
Чаще всего встречаются наружно-боковые выви хи, несколько реже Ч кнутри и вверх (при разрыве собственной связки надколенника), а если повреж дается сухожилие четырехглавой мышцы, возника ют вывихи книзу. При боковых вывихах надколен ник смещается кнаружи или кнутри, а при верти кальных Ч вокруг своей продольной оси. Капсула сустава, а также боковые связки Ч держатели над коленника Ч при всех видах вывихов, как правило, разрываются на противоположной вывиху стороне.
Механогенез. В механизме вывихов надколенни ка, кроме решающего действия, чаще всего прямого насилия в сочетании с резким сокращением четырех главой мышцы бедра, существенную роль играют такие предрасполагающие факторы, как выражен ное genu valgum или случайное состояние приведе ния голени с внутренней ротацией в момент травмы, а также степень выстояния переднего отдела на ружного мыщелка бедра и несоответствие направ ления четырехглавой мышцы с направлением соб ственной связки надколенника.
Боковые вывихи возникают, как правило, при разогнутой голени, когда прямая мышца бедра на ходится в расслабленном состоянии. В положении сгибания вывих надколенника невозможен, так как вследствие плотного прилегания к межмыщелковой поверхности бедра он становится неподвижным.
Вертикальные вывихи, наоборот, возможны и при согнутой голени, когда надколенник распола гается в нижнем отделе межмыщелковой ямки.
Удар, нанесенный спереди и сбоку, смещает его вокруг вертикальной оси, а рефлекторное сокраще ние четырехглавой мышцы усиливает и закрепляет это смещение.
Клиника. В клинической картине прежде всего преобладает деформация коленного сустава, свиде тельствующая о характере и направлении смещения надколенника. При полном вывихе он располагается кнаружи от наружного мыщелка бедра, а при не полном Ч на передней поверхности наружного мыщелка. Поперечник слегка согнутого коленного сустава несколько расширен и уплощен, межмы щелковая ямка пуста. Сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника напря жены и несколько смещены кнаружи, как бы увле каясь за смещенным надколенником. Отмечается резкая боль. Активные движения невозможны, пас сивные резко ограничены и болезненны. Сравни тельные осмотр и пальпация позволяют четко опре делить не только вид вывиха, но и степень смещения надколенника. Рентгенографическое исследование подтверждает и уточняет диагноз (рис. 144). Осо бенно характерны снимки, произведенные симме трично при согнутых голенях и касательном направ лении лучей спереди снизу вверх или сверху вниз (рис. 145).
При вертикальных вывихах, наоборот, увеличен передне-задний размер коленного сустава за счет поворота надколенника вокруг своей продольной оси и установки ребром между мыщелками бедра.
Этот поворот четко определяется и пальпаторно.
Лечение. Основным условием для вправления 144. Наружно-боковой вывих ^ надколенника 145. Вывих надколенника кнаружи. Рентгенограмма произведена при максимально согнутой голени и касательном направлении лучей надколенника является полное обезболивание и рас слабление мышц, в том числе и четырехглавой мышцы бедра. В тазобедренном суставе конечность устанавливается в положение сгибания под прямым углом, а в коленном Ч в положении разгибания.
Вывих устраняют пальцевым нажатием на надко ленник (рис. 146). Накладывают заднюю гипсовую шину в положении полного разгибания в коленном суставе (рис. 147). Чтобы предупредить рецидив и переход вывиха в привычный, фиксацию сохраня ют не менее 3 нед. Спустя 2 нед назначают массаж четырехглавой мышцы и электропроцедуры, не сни мая шины. Полная нагрузка возможна не ранее чем через 1 мес.
Несвежие, застарелые, а также привычные вывихи служат показанием для оперативного впра вления.
ИЗОЛИРОВАННЫЕ ВЫВИХИ ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ Возникают они редко и обычно от прямого удара по проксимальному концу малоберцовой кости. Кли нически определяется деформация в области голов ки, боль и нарушение функции коленного сустава.
Возможны двигательные и чувствительные рас стройства за счет повреждения малоберцового нер ва. Рентгенограмма в боковой проекции дает четкое определение вывиха. Устраняют этот вывих пальце вым нажатием на головку: при передних вывихах Ч кзади, при задних Ч кпереди. Фиксацию конечности до средней трети бедра сохраняют не менее 3 нед с последующим назначением лечебной гимнастики и тепловых процедур, а по показаниям Ч электро терапии, прозерина, дибазола, витамина B[2.
СУСТАВЫ СТОПЫ Сравнительная редкость травматических выви хов в суставах стопы стоит в прямой зависимости от анатомического строения ее, формы и выполняе мой функции (рис. 148). Кроме вывихов, для суста вов стопы характерны подвывихи, изолированные 146. Техника устранения вывиха вывихи стопы и отдельных костей, а также вывихи надколенника в сочетании с переломами, которые наиболее ха 147. Принцип иммобилизации рактерны для надтаранного сустава. В отличие от конечности после устранения других суставов вправленный вывих в суставах вывиха надколенника стопы требует более длительного срока фиксации, а также применение более настойчивой функцио нальной терапии.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Надтаранный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными концами берцовых костей, которые, сформировав вилку голеностопного суста ва в виде суставной ямки, входят в плотное соеди нение с блоком таранной кости, выполняющим роль суставной головки. Суставные поверхности их как по форме, так и по величине в общем соответствуют друг другу. Капсула сустава, проходящая по гра ницам суставного хряща, замыкает полость, кото рая с соседними суставами сообщения не имеет.
Спереди и сзади капсула свободна и более тонкая.
С боков она натянута и подкреплена прочными связками, которые берут свое начало от вершин ло дыжек, расходятся веером и прикрепляются к ни жележащим костям стопы. Движения стопой осу ществляются в передне-заднем направлении через единственную ось, проходящую поперечно через таранную кость. Так как блок последней имеет некоторый скос, при подошвенном сгибании проис ходит умеренное приведение и супинация стопы, а при тыльном Ч отведение и пронация. В передне заднем направлении амплитуда движений возможна в пределах 60Ч80, причем подошвенное сгибание стопы достигает 50, тыльное Ч 20 от среднего по ложения, когда стопа с голенью образует прямой угол. Прочный боковой связочный аппарат движе ния в стороны почти исключает.
Подтаранный сустав (articulatio pedis subtalo) образован таранно-пяточным, таранно-ладьевидным и пяточно-кубовидным сочленениями. Первые 2 су става по своей форме приближаются к шаровидным и функционируют одновременно, а сами движения 148. Суставы стопы:
1 Ч articulatio talocruralis;
2 Ч articulatlo pedis sub talo;
3 Ч articulatio cuneocuboideonavicularis;
4Ч articulationes tarsometatarseae (Lisfranci);
5 Ч articulationes metatarsophalangeal;
6 Ч articulationes interphalangeal осуществляются только вокруг одной оси. Третий сустав, анатомически являясь самостоятельным, считается седловидным, но функционирует, как и предыдущие. Изолированные движения в назван ных суставах практически невозможны, поэтому функционально они рассматриваются как единый подтаранный сустав, состоящий из 4 костей. В нем, в отличие от надтаранного, преобладают боковые движения Ч приведение и отведение, супинация и пронация, но в передне-заднем направлении они невозможны. Прочный связочный аппарат в сочета нии с полной конгруэнтностью сочленовных поверх ностей делает подтаранный сустав достаточно устойчивым к травматическим вывихам.
Клиновидно-кубовидно-ладьевидное сочленение (articulatio cuneocuboideonavicularis) образовано одноименными костями, обращенными друг к дру гу, и имеют общую суставную полость с одним щелсвидным уступом прочной и туго натянутой кап сулы кзади и тремя Ч кпереди. С тыльной и подош венной сторон капсула сустава подкреплена проч ными связками, натянутыми между костями, обра зующими данное сочленение. Последнее является типичным амфиартрозом с весьма ничтожными скользящими движениями одной суставной поверх ности по отношению к другой.
Предплюсно-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae Ч Lisfranci) образованы 5 плюсне выми костями, 3 клиновидными и кубовидной. При чем плоскость сочленения между несколько выпук лой кпереди предплюсной и согнутыми кзади осно ваниями плюсневых костей представлена своеобраз ной ломаной линией, где вторая плюсневая кость и вторая клиновидная своим уступом кзади обра зуют подобие замка, который почти полностью ис ключает боковые движения плюсны. Лисфранковое сочленение фактически состоит из 3 отдельных частей, каждая из которых имеет собственную су ставную капсулу. Все они тесно связаны между собой межкостными связками, а по тыльной и по дошвенной поверхностям подкреплены добавочны ми связками. Объем возможных движений в суста ве Лисфранка, как и функциональные запросы к нему, весьма ничтожны, поэтому и вывихи в нем встречаются сравнительно редко.
Плюсне-фаланговые суставы (articulationes me 149. Передний вывих стопы tatarsophalangeae) образованы головками плюсне с переломом переднего края вых костей с их неправильно шаровидной формой болъшеберцовой кости и овальными суставными ямками оснований фаланг пальцев. Капсула суставов свободна, с тыльной стороны тонкая, по подошвенной поверхности и с боков она подкреплена связками. Подошвенная часть капсулы большого пальца постоянно включа ет 2 довольно большие сесамовидные кости, кото рым на суставной поверхности головки соответству ют 2 достаточно выраженных углубления. В плюс не-фаланговых суставах возможны сгибания в пре делах до 30, разгибания до 60, а также легкие ротационные движения.
Межфаланговые суставы (articulationes inter phalangeae) расположены между смежными фалан гами каждого пальца. Все они имеют одинаковое анатомическое строение и в отношении формы и функции сходны с такими же суставами кисти.
Капсула суставов свободна, прочно укреплена бо ковыми связками, которые совершенно исключают возможность боковых движений.
ВЫВИХИ СТОПЫ Травматические вывихи стопы (luxatio pedis traumatica), при которых таранная кость выходит из вилки голеностопного сустава, при сохранении взаимного расположения остальных костей возмож ны только при воздействии большого внешнего насилия. Эти вывихи нередко осложняются перело мами дистального суставного конца голени. Сме щения стопы возможны кпереди, кзади, кнутри и кнаружи.
Для передних вывихов (рис. 149) характерна деформация области голеностопного сустава с не которым удлинением и разгибанием стопы. Спереди четко контурируется блок таранной кости, а сза ди Ч суставной край большеберцовой кости (рис. 150). Функция стопы резко нарушена. Для задних вывихов (рис. 151, 152) характерна обрат ная деформация.
При наружных вывихах стопа (рис. 153, 154, 155) смещается кнаружи и принимает положение пронации, при внутренних, наоборот, кнутри, стопа находится в положении супинации. Таранная кость обычно выступает из-под соответствующей лодыж 150. Вывих стопы кнаружи ки. Иногда встречаются и центральные вывихи сто и кпереди в сочетании пы (рис. 156, 157, 158, 159).
с переломом лодыжек и переднего края Одномоментное вправление вывиха осуществля большеберцовой кости ют под общим обезболиванием, проводниковой или внутрикостной анестезией при полном расслаблении ахиллова сухожилия путем сгибания конечности в коленном и тазобедренном суставах (рис. 160).
При передних вывихах стопе вначале придается положение разгибания, затем она при умеренной тракции по длине голени смещается кпереди и уста навливается в положение сгибания. При задних вывихах манипуляции обратные. Боковые смещения стопы устраняются вытяжением по оси голени и со ответствующим противодавлением на область де формации.
Иммобилизацию стопы осуществляют циркуляр ной гипсовой повязкой до средней трети бедра сро ком на 2Ч3 нед. Стопа фиксируется при устранении переднего вывиха в положении умеренного подош венного сгибания и варуса, заднего Ч тыльного сги 151. Задний вывих стопы с отрывным переломом заднего края большеберцовой кости 152. Вывих стопы кзади в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости и наружной лодыжки 153. Наружный вывих стопы с переломом наружной лодыжки 154. Вывих стопы кнаружи в сочетании с переломом наружной лодыжки бания, наружного Ч приведения и супинации, вну треннего Ч под прямым углом и легкого варуса.
После указанного срока стопу выводят в среднефи зиологическое положение, а коленный сустав осво бождают от иммобилизации. После снятия гипсовой повязки назначают курс физиотерапевтического лечения (массаж, ЛФК, парафин) и ношение супи натора в течение 1 г.
Вправление свежих вывихов стопы не представ ляет особых затруднений, если оно осуществляется при полном обезболивании, тем более, что чаще при ходится иметь дело с подвывихами или переломо вывихами.
При неудавшейся попытке вправить вывих руч ным способом показан метод скелетного вытяжения, а при застарелых Ч иногда требуется кровавое вправление с применением наружного доступа.
155. Полный надтаранный вывих стопы кнаружи и кпереди 156. Внутренний вывих стопы с переломом внутренней лодыжки 157. Надтаранный вывих стопы кнутри в сочетании с переломом лодыжек 158. Вывих стопы вверх с разрывом межберцового синдесмоза 159. Центральный вывих стопы.
Рентгенограмма. (по Шабанову) ПОДТАРАННЫЕ ВЫВИХИ СТОПЫ Подтаранные вывихи стопы (luxatio pedis sub talo, рис. 161) характеризуются смещением всей стопы, за исключением таранной кости, взаимоот ношение которой с дистальным суставным концом голени остается ненарушенным.
В механогенезе этих вывихов превалирует сила, вызывающая чрезмерный сдвиг стопы при фиксиро ванной голени и таранной кости, или наоборот. При этом стопа смещается кпереди, кзади, кнутри или кнаружи. Причем передний вывих возникает, как правило, при выраженном тыльном сгибании стопы, задний Ч при подошвенном сгибании, внутренний Ч при супинации, а наружный Ч при пронации. Раз рыв связок обычно происходит на противоположной вывиху стороне. При передних или задних вывихах разрывы связок бывают более обширными, чем при боковых, нередко с отрывами заднего отростка та ранной кости или костного фрагмента у места их прикрепления.
Для подтаранных вывихов кпереди характерно увеличение переднего отдела стопы и сглаженность контуров пяточной области нередко с западением на месте ахиллова сухожилия. Между головкой та ранной кости и ладьевидной определяется углубле ние, причем головка резко контурируется под натяну той кожей, а ладьевидная кость находится сбоку, сни зу и сзади от нее. Функция стопы отсутствует. Для задних вывихов, наоборот, характерно удлинение заднего отдела стопы и укорочение переднего.
При внутренних вывихах (рис. 162) стопа сме щается кнутри и принимает положение резкого варуса и умеренного эквинуса. Внутренняя лодыжка не контурируется, наружная головка таранной кос ти четко выступает с наружной стороны под натя нутой кожей. Кнутри от последней определяется ладьевидная кость в виде выступа. Функция стопы резко нарушена.
При вывихах кнаружи, наоборот, стопа смеща ется кнаружи и принимает положение вальгуса. На ружная лодыжка не контурируется, внутренняя и головка таранной кости Ч четко.
Устранение подтаранных вывихов возможно только при полном обезболивании, предпочитая наркоз. После сгибания конечности в коленном 160. Техника вправления суставе и фиксации нижнего отдела голени хирург надтаранного вывиха стопы.
осуществляет сильную тягу за стопу по оси голени 161. Подтаранный вывих стопы и в зависимости от вида вывиха дополняет ее давле нием на выступающую кость. При передних выви хах эти манипуляции проводятся при тыльном сги бании стопы, при задних Ч стопе придается подош венное сгибание, при внутренних Ч приведение, су пинация и подошвенное сгибание при одновремен ных легких ротационных движениях с последующей пронацией и отведением стопы, а при наружных, наоборот, стопе придается положение крайнего отведения, пронации и умеренного подошвенного сгибания.
Фиксация вправленной стопы осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до коленного суста ва сроком на 4Ч5 нед при обязательном рентгено графическом контроле. Спустя 2 нед разрешается всевозрастающая нагрузка, а по снятии иммобили зации назначают физиотерапевтические процеду ры, лечебная физкультура, а также специальная ор топедическая обувь или супинаторы сроком на 1 год.
В зависимости от профессии трудоспособность вос станавливается спустя 2Ч3 мес.
При невправимых и застарелых вывихах требу ется открытая репозиция.
ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА В механогенезе вывихов в суставе Лисфранка (luxatio articulatioe Lisfranci) превалирует прямое воздействие значительного внешнего насилия. При этом возможны полные вывихи всех плюсневых костей или нескольких, подвывихи, а также вывихи в сочетании с переломами либо плюсневых, либо предплюсневых костей. Чаще всего встречаются изолированные вывихи первой плюсневой кости.
В зависимости от механизма и направления силы смещение вывихнутых плюсневых костей возможны кнаружи или кнутри, в подошвенную или тыльную сторону.
В клинической картине отчетливо проявляется деформация, которая определяет направление и сте пень смещения всех плюсневых костей или только первой. При наиболее часто встречающихся тыльно наружных вывихах стопа несколько супинирована, передний отдел расширен и смещен к тылу и кна ружи. Здесь же определяется ступенеобразный костный выступ, а по внутренней поверхности Ч 162. Внутренний подтаранный западение. Стопа укорочена, своды ее уплощены.
вывих стопы с выраженной Опорная функция конечности почти невозможна, супинацией (1) и умеренным эквинусом (2) хотя движения пальцев сохраняются.
При изолированных тыльных вывихах, преиму щественно первой плюсневой кости, в проекции ее основания на тыле стопы четко определяется кост ное выпячивание, а проксимальнее от него запа дение.
Характер и тяжесть повреждения уточняют рентгенограммы.
Лечение вывихов в суставе Лисфранка (рис. 163) сводится к безотлагательному вправлению при пол ном обезболивании. Прочно зафиксировав задний отдел стопы и осуществляя постепенную тракцию за ее дистальные отделы в положении легкого по дошвенного сгибания, хирург пальцевым давлением на костный тыльный выступ в дистальном направ лении сдвигает плюсну кнутри и погружает вывих нутые кости. Для вправления этих вывихов иногда целесообразно использовать систему постоянного вытяжения за пальцы.
Фиксацию вправленного вывиха осуществляют с помощью гипсовой повязки до коленного сустава сроком на 5Ч6 нед. Стопа устанавливается в по ложении умеренной супинации и приведения с тща тельным моделированием ее сводов. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру, а при ходьбе рекомендуют стельки-супинаторы или ортопедиче скую обувь на срок не менее 1 года. Трудоспособ ность обычно восстанавливается к 2Ч3 мес в зави симости от выполняемой работы.
При неудавшемся вправлении, а также при за старелых вывихах показано открытое вправление.
ВЫВИХИ В ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОВЫХ И МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ В механизме вывихов пальцев стопы превалиру ет прямое насилие. Чаще страдает первый палец.
В зависимости от характера смещения в большин стве своем вывихи происходят в тыльную или тыль но-наружную сторону.
В клинической картине, как и при вывихах пальцев кисти, превалирует характерная деформа ция, боль и нарушение функции.
Вправление осуществляют путем переразгиба ния соответствующего пальца с одновременным 163. Тыльно-наружный вывих вытяжением его по оси и давлением на основание в суставе Лисфранка.
вывихнутого конца фаланги с последующим пере Рентгенограмма водом в положение подошвенного сгибания. Иммо- в двух проекциях билизацию производят тщательно отмоделирован ной гипсовой повязкой типа сапожок сроком на 2Ч 3 нед с последующим физиотерапевтическим лече нием. Необходимо помнить, что нередко между го ловкой плюсневой кости и основной фалангой про исходит ущемление сухожилия сгибателя пальца, которое служит препятствием для вправления выви ха. Высвобождается ущемившееся сухожилие путем переразгибания пальца с последующей тягой по оси и переводом его в подошвенную сторону при про должающемся давлении на основную фалангу. Кон трольная рентгенография является обязательной.
Для предупреждения вторичного смещения и реци дива вывиха через основную фалангу вводят в го ловку плюсневой кости спицу, конец которой остав ляют над кожей. Удаляют ее после прекращения иммобилизации. Неустраненные, а также застарелые вывихи подлежат открытому вправлению. Если последнее не удается, следует прибегнуть к резек ции части основной фаланги.
Другие вывихи в суставах стопы, в частности изолированные вывихи таранной, пяточной, ладье видной, а также вывихи в суставе Шопара встре чаются крайне редко и особого практического значения не имеют (рис. 164, 165).
lj)4. Вывих в Шопаровом суставе 165. Изолированный вывих ладьевидной кости Травматические вывихи в других суставах ВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ Вывихи позвонков (luxatio vertebrale) встреча ются редко и почти исключительно в наиболее подвижном шейном отделе. В значительной степени это объясняется анатомо-физиологическими и био механическими особенностями позвоночника, кото рый представляет собой сложное образование, вы полняющее одновременно опорную и двигательную функции. Стабильность позвоночника, состоящего из 34 различных по величине и форме позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дис ками, обеспечивается мощным связочным аппара том Ч передней и задней продольными связками (lig. longitudinale anterius et posterius), надости стой и межостистой (lig. supraspinosum et intraspi nosum), желтыми связками (lig. flava), а также межпозвонковыми сочленениями. Сложное устрой ство сочленений между позвонками, а также не менее сложная система прикрепления многообраз ных мышц обеспечивают возможность движения позвоночника в нескольких направлениях и вокруг нескольких осей. И хотя эти движения между от дельными позвонками ничтожны, суммируясь, они в итоге позволяют осуществлять значительные и ча ще всего комбинированные экскурсии. Вокруг фрон тальной оси осуществляется сгибание и разгибание корпуса, вокруг сагиттальной Ч: наклон вправо и влево и вокруг вертикальной Ч ротационные движения. Колебания амплитуды движений в раз личных отделах позвоночника стоят в прямой зави симости от наличия лордоза или кифоза. Эти дугообразные изгибы наряду с межпозвонковыми дисками, в свою очередь, смягчают толчки и сотря сения. Наибольшей подвижностью обладает-шейный отдел, несколько уступает ему поясничный и менее подвижным является грудной отдел позвоночника.
В механизме вывихов, где в отличие от других суставов вывихнутым считается вышележащий по звонок, преобладает чрезмерное сгибание шейного отдела позвоночника, чаще при падении с высоты головой вниз, а также прямой удар по шее. При этом поврежденные связки суставов не могут про тивостоять смещению, где боковые суставные по верхности вышележащего позвонка вначале сдви гаются вперед, а затем заскакивают за верхние края нижележащего позвонка. Возникает двусторонний сгибательный вывих, при котором, как правило, от рывается межпозвонковый хрящ от места своего прикрепления. Задние разгибательные вывихи встре чаются крайне редко и, как правило, сопровождают ся переломами. Односторонние или ротационные вывихи в одном из суставов позвонка обычно возни кают при падении назад с резким поворотом головы и по сравнению с двусторонними встречаются реже.
Полные вывихи позвонков в своем большинстве яв ляются осложненными, так как сопровождаются повреждением спинного мозга, при подвывихах прогноз более благоприятный (рис. 166).
Клиника двустороннего сгибательного вывиха достаточно характерна. Вынужденное положение головы с резким наклоном и смещением кпереди больной бережно поддерживает руками. Малейшие движения головой усиливают боль. Мышцы шеи на пряжены. На месте остистого отростка вывихнутого 166. Передний двусторонний ^ вывих IV шейного позвонка 167. Вынужденное положение головы при двусторонних вывихах шейных позвонков позвонка определяется западение мягких тканей, а остистый отросток нижележащего позвонка, наобо рот, резко выступает кзади (рис. 167). Пальпация болезненна. Иногда выявляются чувствительные и двигательные расстройства, а также расстройства глотания вследствие сместившегося кпереди шейно го позвонка. При односторонних вывихах голова обычно наклонена в сторону вывиха, а повернута в противоположную. Остистый отросток вывихнуто го позвонка смещен в сторону вывиха. Движения резко ограничены и болезненны. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, имеет особо важ ное диагностическое значение (рис. 168).
При лечении свежих двусторонних вывихов чаще всего рекомендуется одномоментный метод вправле ния путем постепенного, но с возрастающей силой вытяжения за голову с последующим осторожным сдвигом и разгибанием шейного отдела (рис. 169).
Если одномоментная репозиция не удалась, целесо образно использовать вытяжение грузами на на клонной плоскости кровати с помощью петли Глис сона или скелетного вытяжения за теменные бугры (рис. 170). При одномоментном вправлении одно стороннего вывиха вытяжение сочетается с отведе нием головы в противоположную сторону, а затем поворотом в сторону вывиха. Все манипуляции сле дует производить с большой осторожностью. Рент генографический контроль вправления обязателен.
168. Переломо-вывих V шейного позвонка 169. Техника одномоментного закрытого вправления передних вывихов шейных позвонков:
а Ч вытяжение, б Ч отклонение головы в противоположную вывиху сторону, в Ч поворот в сторону вывиха отклоненной в здоровую сторону головы После репозиции строгий постельный режим с фик сацией головы и шейного отдела позвоночника сохраняется в течение 2Ч3 нед, а затем наклады вают торако-краниальный гипсовый полукорсет сро ком на 1Ч2 мес (рис. 171). При застарелых вывихах показано скелетное вытяжение за череп, а при без успешности его Ч открытое вправление.
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Травматические вывихи нижней челюсти (luxa tio mandibularis traumatica) встречаются сравни тельно редко. Обычно они возникают в результате увеличения объема возможных движений в суставе при чрезмерном открывании рта во время зевоты, крика, рвоты, различных манипуляций в ротовой полости.
Челюстно-височному суставу свойственны и свои особенности. Во-первых, сочленовные поверхности костей вместо гиалинового покрыты соединительно тканным хрящом, а в полости сустава располагает ся внутрисуставной диск в виде двояковогнутой овальной пластины, который увеличивает его кон груэнтность. Во-вторых, капсула сустава настолько свободна и растяжима, что при вывихах разрыва ее практически не наступает. Кроме опускания и под нятия нижней челюсти, в этих суставах возможны движения вперед, назад, а также в стороны. Так как эти движения справа и слева осуществляются одно временно, то физиологически оба сочленения пред ставляют собой один комбинированный сустав. По этой причине двусторонние вывихи возникают зна чительно чаще, чем односторонние, а среди двусто ронних превалируют вывихи кпереди (рис. 172).
Клиника двустороннего вывиха достаточно ха рактерна. Нижняя челюсть смещена книзу и не 170. Скелетное вытяжение ^ за кости черепа 171. Варианты, торако-краниальных гипсовых повязок:
1 Ч полная, 2 Ч с лобным кольцом сколько кзади. Рот широко открыт. Невозмож ность закрыть его резко нарушает функцию глота ния и приема пищи. Речь невнятна и затруднена, прикус зубов невозможный, слюнотечение изо рта.
Впереди слухового прохода определяется свободная от суставной головки впадина, а сама головка ока зывается смещенной под скуловую дугу. При одно стороннем вывихе рот открыт умеренно, нижняя челюсть смещена кпереди и в здоровую сторону, прикус зубов нарушен. Для уточнения диагноза обязательна двусторонняя рентгенография в двух проекциях.
Приступая к вправлению вывиха, прежде всего необходимо устранить чрезвычайную силу напря жения мощной жевательной мускулатуры. Для этого обычно достаточно в полость сустава ввести 3Ч5 мл 2% раствора новокаина. Усадив больного на стул, ассистент придерживает его голову сзади, а хирург защищенные большие пальцы устанавли вает на задних коренных зубах, а остальными паль цами захватывает нижнюю челюсть снаружи. Дав лением на задние зубы нижнюю челюсть вначале оттягивают книзу с одновременным поднятием под бородка, а затем смещают кзади (рис. 173). В этот момент суставная головка перескакивает через бу горок, как правило, с характерным щелчком и рот закрывается. Ограничение движений нижней че люсти в течение первых 5Ч7 дней после вправления обеспечивает примененная подбородочная праще видная повязка. В последующие 2Ч3 нед рекомен дуют избегать резких движений челюстью и приема твердой пищи.
В более отдаленный срок, который для консерва тивного вправления вывихов нижней челюсти, в от личие от вывихов в других суставах определяются двумя и даже тремя месяцами целесообразно ис пользовать глубокий наркоз. И хотя выраженные рубцовые изменения в этих случаях, как правило, отсутствуют, так как суставная капсула остается только растянута, но не разорвана, безнаркозное вправление недопустимо.
Важной особенностью этих вывихов является остающаяся наклонность к рецидивам и возмож ность образования привычного вывиха нижней че- 172. Схема двустороннего вывиха о нижнечелюстном суставе люсти. Необходимо отметить и то обстоятельство, кпереди что вывихи нижней челюсти возникают не только 173. Техника вправления у взрослых, преимущественно у женщин преклонно двустороннего вывиха го возраста, вследствие недостаточной выраженнос- нижней челюсти ти предсуставного бугорка, но эти вывихи встреча ются и у детей.
Односторонние вывихи вправляются так же как и двусторонние. Однако в подобных случаях иногда достаточно ввести роторасширитель между задними зубами на стороне вывиха и развести его бранши с одновременным легким надавливанием на подбо родок с противоположной стороны. Если этим при емом вправить вывих не удастся, следует применить пальцевое вправление по вышеописанной методике.
Рецидивирующие вывихи нижней челюсти требу ют оперативного пособия в специализированном ста ционаре челюстнолицевой хирургии.
Хирургия суставов при травматических вывихах Оперативное лечение травматических вывихов является делом трудоемким и весьма сложным, но вместе с тем и наиболее эффективным для восста новления анатомо-функциональных нарушений. Ча ще всего оно показано при невправимых и застаре лых вывихах. Причиной первых нередко являются серьезные анатомические препятствия в виде интер позиции различных тканевых структур, а причиной вторых Ч формирующиеся многочисленные сраще ния, грубые рубцовые изменения и перерождения в сочетании с нарушениями тканевых взаимоотно шений в области поврежденного сегмента. Наруше ния анатомических взаимоотношений, как правило, влекут за собой в различной степени выраженные функциональные изменения с тяжелыми последст виями, фактическая оценка которых имеет решаю щее значение. Поэтому, несмотря на большие ком пенсаторные возможности, принцип созерцания дол жен быть сведен до минимума.
Показания и выбор оперативного вмешательства зависят от анатомо-функциональных особенностей сустава, вида вывиха, степени его невправимости и застарелости, а также от возраста и профессии пострадавшего. В одних случаях достаточно произ вести простое открытое вправление, в других Ч при ходится прибегать к реконструктивно-восстанови тельным операциям или к операциям типа артро пластик, а иногда возникает необходимость и в ста билизирующих операциях. Во всех этих случаях функциональный прогноз не всегда безупречный, ибо каждому суставу с его тонкой и неповторимой структурой свойственны те или иные специфические особенности, которые всегда и везде должны быть учтены, как и индивидуальные особенности постра давшего.
При операциях на суставах необходимо соблю дать и ряд конкретных принципов, среди которых важное значение приобретают строжайшая асепти ка во время операции, анатомически правильно произведенный разрез, тщательный гемостаз, бе режное отношение к хрящевому покрову, стремле ние к восстановлению естественной формы сустава, устранению антифизиологического давления сустав ных поверхностей, применение непродолжительных сроков иммобилизации и раннего физиотерапевтиче ского лечения в сочетании с механотерапией, мас сажем и лечебной гимнастикой. При вынужденном артродезе важно придать конечности функциональ но выгодное положение. Однако произведенная операция Ч это только первая половина на пути к намеченной цели. Тщательно продуманные, всесто ронне обоснованные и воплощенные в действитель ность приемы полной реабилитации имеют не менее важное значение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУСТАВАХ НАДПЛЕЧЬЯ Акромиально-ключичный сустав. Операции на данном суставе в своем большинстве преследуют цели искусственного воссоздания разорванной клю вовидно-ключичной связки и фиксацию ключицы к акромиальному отростку лопатки (рис. 174).
Оп е р а ц и я Ма л ь це в а. П-образным разре зом кожи обнажают область сустава. Удаляют рубцовЫе ткани. В акромиальном отростке лопатки просверливают одно отверстие, в акромиальном кон це ключицы Ч второе. Через дельтовидную мышцу обнажают клювовидный отросток и сухожилие ко 174. Хирургические доступы к суставам ключицы:
роткой головки двуглавой мышцы плеча, которое 1 Ч дугообразный передне вдоль волокон разделяют на две порции. Перифери наружный к акромиальному концу ключицы, ческую часть его у места перехода в мышечные во 2 Ч П-образный к акромиальному концу ключицы, локна отсекают и поворачивают вверх. Сухожиль 3 Ч полукружный к грудинному ный лоскут, имеющий точку прикрепления на клю концу ключицы 175. Схема устранения вывиха вовидном отростке, проводят вначале через отвер акромиального конца стие в ключице спереди назад, а затем сзади наперед ключицы по Мальцеву через отверстие в акромиальном отростке и приши 176. Операция Беннеля вают к своей средней части. Таким образом, одно при застарелом вывихе акромиального конца временно создаются и клювовидно-ключичная, и ключицы акромиально-ключичная связки. Иммобилизацию 177. Оперативное вправление осуществляют на отводящей шине в течение 3 нед вывиха акромиального конца ключицы по Уаткинсу (рис. 175).
Оп е р а ц и я Бе нне ля. Доступ передне-на ружный дугообразный. После образования одного отверстия в акромиальном отростке и двух в наруж ном отделе ключицы проводят натертую парафином толстую шелковую нить сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке, а затем снизу вверх через дистальное отверстие в ключице. Иглой Дешампа нить проводят под клювовидный отросток, а затем через проксимальное отверстие в ключице снизу вверх. Концы нити завязывают над вправленным вывихом. Для фиксации можно использовать ленту фасции или сухожилие (рис. 176).
Оп е р а ц и я Уа т к и нс а. Разрез П-образ ный. В ключице непосредственно над клювовидным 178. Фиксация акромиального конца ключицы гвоздем, конец которого повторяет изгиб ключицы Х4 179. Оперативная фиксация ключицы металлическим стержнем 180. Фиксация акромиального конца ключицы круглым стержнем с резьбой 181. Создание двойной внутренней связки по Марксеру при вывихе грудинного конца ключицы:
1 Ч шелковая нить или фасциальная лента проведена сверху вниз через отверстие в ключице и грудине, 2 Ч ключица вправлена и фиксиревана крепким узлом отростком просверливают отверстие. Подведенную над клювовидным отростком толстую шелковую нить или фасциальную ленту проводят через отвер стие в ключице и концы туго завязывают. Мягкие ткани над сочленением сшивают (рис. 177).
Для фиксации вправленного вывиха акромиаль ного конца ключицы используют и металлокон струкции (рис. 178). Предпочтение отводят кругло му металлическому стержню, который после вправ ления вывиха и предварительно проделанного канала вводят через акромиально-ключичное сочле нение в акромиальный конец ключицы до упора в верхний кортикальный слой (рис. 179). Связки сшивают шелком. Метод обеспечивает прочную фик сацию и раннее восстановление функции (рис. 180).
Грудино-ключичный сустав. Оперативную фикса цию вправленного грудинного конца ключицы осу ществляют несколькими способами.
Опе ра ция Ма ркс е ра. Обычным полу кружным разрезом открывают грудино-ключичный сустав, который освобождают от обрывков мягких тканей и рубцов. Хрящевой диск удаляют. В клю чице, отступя примерно на 2 см от ее конца, про сверливают 2 канала, которые направлены к центру сустава. В таком же направлении просверливают 2 канала и в грудине. Через образованные каналы проводят толстую шелковую нить или фасциальную ленту и туго затягивают. Создается двойная внут ренняя связка. Отводящая гипсовая повязка на 3 нед, а затем на такой же срок Ч клиновидная подушка (рис. 181).
Опе р а ция Лоумену. Выкраивают фасцию бедра размером 13X4 см. Центральную ее часть 182. Схема операции Лоумена складывают в трубку и прошивают, а концы ее при застарелом грудино протягивают через каналы, просверленные в ключи ключйчпом вывихе:
1 Ч после рассечения глубокой це и грудине, натягивают, заворачивают и сшивают фасции, суставной сумки друг с другом. Гипсовая повязка на 4Ч5 нед и периоста через каналы в грудине и ключице (рис. 182). " проведена фасция 2 Ч наружный конец сшитой Другие операции на этом суставе более сложные фасции петлеобразно переброшен и их практически не применяют.
через ключицу, а внутренний Ч перекрыл сустав спереди и фиксирован к наружному 3 Ч рассеченные вначале фасция и периост сшиты ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 183. Хирургические доступы к плечевому суставу:
НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ 1 Ч расположение п. axillaris;
2 Ч передний крючкообразный, 3 Ч передний П-образный, При хирургических доступах к плечевому суста 4 Ч передне-медиальный Олье-Гютера, ву (рис. 183) большое практическое значение имеет 5 Ч задний Кохера-Аббота, топография сосудов и нервов в верхней трети плеча.
в Ч эполетообразный В области хирургической шейки его огибает сзади наперед ветвь подкрыльцовой артерии (a. circum flexa humeri posterior), а проксимально последней проходит подкрыльцовый нерв (п. axillaris), кото рый иннервирует дельтовидную мышцу (m. deltoi deus) и малую круглую (т. teres minor), а также кожу дельтовидной области. Доступы к суставу не посредственно через дельтовидную мышцу обычно ведут к повреждению п. axillaris, что, как правило, влечет за собой паралич мышцы.
Своевременно невправленные вывихи плеча за крытым путем дают тем лучшие результаты, чем раньше произведено открытое вправление (рис. 184).
Техника операции. Разрез передний продольный от вер хушки акромиона вниз до 10 см. Дельтовидную мышцу раздви гают тупо. От метафиза плечевой кости доходят до головки.
Захватив ее в области хирургической шейки на круговую марлевую держалку, хирург несколько сдвигает ее, а асси стент приводит локоть больного к туловищу и ротирует плечо кнаружи. В ране появляются бугорки плечевой кости и на тянутое сухожилие подлопаточной мышцы. Последнее пере секают, после чего головку вправляют. Конечность устанав ливают в положение отведения и рану послойно зашивают.
Фиксация Ч 10Ч12 дней.
При застарелых вывихах, где с течением време ни формируются рубцовые изменения мягких тка ней, нередко создающие непреодолимое препят ствие, иногда может быть оправдана осторожная попытка закрытого вправления, тем более что она предпринимается на операционном столе под глу боким наркозом. Если эта попытка не увенчалась успехом, приступают к открытому вправлению.
Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину Ч от акромиона параллельно ключице, затем вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Разделив волокна дельтовидной и большой грудной мышц, сухожилие т. сога cobrachialis отсекают. Короткую головку двуглавой мышцы отводят в сторону. Определяют местонахождение головки пле ча, тщательно выделяют ее из Рубцовых тканей, пересекают сухожилие подлопаточной мышцы, освобождают суставную впадину и путь для вправления головки. Вправление произ водят по Кохеру или путем продольной тяги по оси плеча с одновременным надавливанием на область хирургической шейки. Капсулу сустава, а также сухожилие подлопаточной мышцы не сшивают. Сухожилие m. coracobrachialis укрепляется на прежнее место к клювовидному отростку. Рану закрывают наглухо. Конечность фиксируют на отводящей шине в положе- 184. Открытое вправление свежего нии наружного и переднего отведения при умеренной наруж- подклювовидного вывиха ной ротации сроком на 10Ч12 дней (рис. 185). плеча Оторванные бугорки плеча, сместившиеся в по лость суставной впадины, как правило, создают серьезное препятствие для вправления головки.
Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину. Сместившееся при травме сухожилие двуглавой мышцы на заднюю поверхность головки, а также ротаторы плеча освобождают. Головку вправляют. Сухожилие указан ных мышц подшивают на прежнее место. Внутрикапсулярную часть сухожилия двуглавой мышцы резецируют, а прокси мальный конец подшивают к диафизу плеча. Большой бугорок остеосинтезируют, лучше спицей. Отводящая шина сроком на 4Ч5 нед. (рис. 186).
Неудавшаяся попытка вправить свежий вывих плеча в сочетании с переломом шейки плеча является показанием к оперативному вмешательству.
Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину. Обнажают дистальный фрагмент плечевой кости.
Освобождают доступ к суставной впадине. Захватив острым однозубым крючком за короткий проксимальный конец, головку вправляют. Дистальный фрагмент сопоставляют с проксималь ным, создав конечности положение отведения и отклонения кпереди до 30 при умеренной ротации. Для остеосинтеза используют или костный трансплантат или одну из металли ческих конструкций. Иногда целесообразно осуществить диа фиксацию спицами, выведенными на поверхность торако брахиальной гипсовой повязки, которую сохраняют в течение 4 нед. Затем назначают всевозрастающую функцию и физио терапию (рис. 187).
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА / 2 Привычные вывихи плеча как осложнение трав матических вывихов встречаются сравнительно ча 185. Открытое вправление застарелого вывиха плеча сто и по различным статистическим данным состав 186. Техника открытого ляют от 2 до 38%. Возникают они чаще всего вслед вправления вывиха плеча ствие погрешностей при вправлении свежих выви в сочетании с отрывным хов, особенно при недиагностированных сопутству переломом большого буера:
1 ~ доступ передний ющих повреждениях в области сустава, а также при крючкообразный, 2 Ч освобождение сместившегося в полость сустава нарушении принципов восстановительного лечения, большого бугра и сухожилия среди которых важное значение имеют несоблюде длинной головки двуглавой мышцы, 3 Ч вправление вывиха, ние срока иммобилизации и ранняя физическая репозиция и фиксация большого бугра;
дистальная часть нагрузка.
сухожилия фиксирована Рецидивирующий вывих, как правило, возникает к метафизу плеча 187. Техника открытого под влиянием самых незначительных причин. Часто вправления вывиха плеча повторяющиеся рецидивы делают больного раздра в сочетании с переломом жительным, нередко напряженным и осторожным шейки:
1 Ч обнажение фрагментов в процессе труда, а иногда просто беспомощным.
плечевой кости и суставной Диагностика базируется на данных анамнеза и жа впадины, 2 Ч вправленние головки плеча и остеосинтез фрагментов лоб больного на часто беспричинно повторяющиеся костным трансплантатом вывихи. Из клинических признаков заслуживают внимание симптомы Вайнштейна и Голяховского.
Первый характеризуется ограничением активных и пассивных ротационных движений заинтересован ного плеча кнаружи, вследствие ретракции и рубцо вого изменения подлопаточной мышцы, второй Ч ограничением подвижности плеча на крайних пре делах его движений, вследствие выраженных руб цовых изменений в мягких тканях пораженного сустава.
Лечение привычных вывихов плеча только хи рургическое. Оно направлено на предотвращение рецидивов вывиха при полном сохранении функции верхней конечности и нацелено на имеющийся ана томический дефект как причину часто повторяющих ся вывихов. И несмотря на то что к настоящему вре мени предложено около 200 различных хирургиче ских методов и их модификаций, после которых процент рецидивов сохраняется все же высоким и нередко достигает до 55, при выборе наиболее рационального метода следует исходить из принци па устранения диссоциации взаимомышечного си нергизма и укрепления передне-нижнего отдела капсулы плечевого сустава.
Опе р а ция За йд е л я основана на перерезке сухожилия подлопаточной мышцы для создания вза имомышечного равновесия и укреплении передне нижнего отдела капсулы широкой фасцией бедра.
Продольным разрезом от акромиального отростка по передне-внутренней поверхности плеча через дельтовидную мышцу обнажается капсула сустава.
При наружной ротации плеча подлопаточную мыш цу у места ее прикрепления к малому бугорку пле чевой кости пересекают поперечно. Взятую из бедра фасциальную ленту длиной до 10 см,и шириной до 3 см вначале одним своим концом фиксируют к кап суле сустава у нижнего полюса суставной впадины, а затем по мере постепенно осуществляемой вну тренней ротации плеча ленту укладывают на по верхность капсулы в косом направлении Ч снизу вверх и изнутри кнаружи и фиксируют к капсуле на всем протяжении до верхне-наружного края раз деленной дельтовидной мышцы. Затем свободный конец фасциальной ленты подводят под ее мышеч ный пучок и укрепляют к плечевому отростку лопат ки. Послойные швы на рану. Отводящая гипсовая повязка. Иммобилизацию устраняют при достиже нии самостоятельных более активных движений, ко торые с возрастающей силой показаны с 10Ч12-го дня после операции. Средний срок нетрудоспособ ности с учетом тяжести выполняемого труда равен 1,5мес (рис. 188).
Опе р а ция Ва й н шт е й н а преследует цель оперативного удлинения подлопаточной мышцы и перемещение сухожилия длинной головки двугла вой мышцы плеча на переднюю поверхность головки плечевой кости. Операцию выполняют из переднего доступа по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, которые широко разводятся.
Продольно рассекают глубокую фасцию и кнутри смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую. Вскрывают межбугорковую бо розду и обнажают сухожилие длинной головки дву главой мышцы, которое при наружной ротации пле ча перебрасывают через малый бугорок кнутри и укладывают впереди головки плеча. Верхнюю часть его фиксируют к проксимальному отрезку Z-образно рассеченной подлопаточной мышцы, а нижнюю Ч к малому бугорку. Подлопаточную мышцу сшивают с удлинением над этим сухожили ем. Послойные швы на рану. Мягкая повязка на 7 дней. После снятия швов назначают лечебную гимнастику. Операцией достигается свыше 96% успешных результатов (рис. 189).
Опе ра ция Андре е в а преследует цель создания мышечного утолщения у переднего края суставного отростка, ограничивающего выхождение головки плеча кпереди. Оперативный доступ косой, от верхушки клювовидного отростка до нижнего края передней стенки суставной впадины. От клю вовидного отростка отсекают сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мыш 188. Операция Зайделя цы. Через сформированный сверху вниз тоннель по при привычном вывихе плеча:
1 Ч подлопаточная мышца зади подлопаточной мышцы проводят отсеченные у малого бугра отсечена;
мышцы и снова их фиксируют на прежнее место фасциальная лента укреплена у ниэкне-внутреннего угла к клювовидному отростку. Послойные швы на рану.
капсулы сустава, 2 Ч последняя пришита Верхнюю конечность фиксируют к туловищу на 10Ч к передней поверхности капсулы, проведена под внутренний край 12 дней и по истечении этого срока приступают к фи дельтовидной мышцы зиотерапии и лечебной гимнастике (рис. 190).
и фиксирована к акромиальиому отростку лопатки Оп е р а ц и я Бойч е в а преследует ту же 189. Схема операции Вайшитейна цель, что и операция Андреева, но отличается тем, при привычном вывихе плеча:
1 Ч линия рассечения что вместе с клюво-плечевой мышцей и короткой m. subscapularls, 2.Ч мышца головкой двуглавой мышцы от клювовидного от рассечена, длинная головка двуглавой мышцы перемещена ростка отсекают и наружную часть малой грудной внутрь;
3 Ч m. subscapularis, сшита с удлинением, мышцы, так как последняя в значительной степени сухожилие длинной головки препятствует рецидиву вывиха.
подшито к ней Оп е р а ц и я Ге нд е р с о на преследует цель создания сухожильной связки между акромиальным отростком лопатки и плечом. Эполетообразным раз резом обнажают дельтовидную мышцу и ключично акромиальное сочленение. В акромиальном отрост ке и большом бугре плечевой кости после расслойки дельтовидной мышцы просверливают по каналу, в который проводят сухожилие длинной малоберцо вой мышцы, взятое на половину его толщины, туго натягивают и концы его сшивают. Послойное за крытие раны. Покой на 10Ч12 дней достигается прибинтовыванием конечности к туловищу, затем приступают к функциональному лечению (рис. 191).
Оп е р а ц и я Ба н к а р т а отличается просто той и надежностью результатов. Передняя артрото мия. Вертикально рассекают подлопаточную мыш цу. Наружный край капсулы сустава фиксируют к переднему краю суставной впадины лопатки через предварительно сделанный костный канал.
Рассеченную подлопаточную мышцу сшивают по типу двубортного пальто (рис. 192).
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ В области локтевого сустава сравнительно быс тро развиваются обширные рубцовые ткани и осси фикаты. Поэтому открытое вправление вывиха предплечья, как только попытка вправить его обыч ным способом оказалась безуспешной, является наи более оправданным.
При застарелых вывихах показана операция Кемпбелла, вправление по типу артропластики или стабилизирующая операция с резекцией суставных поверхностей (рис. 193).
От крыт о е в пр а в л е ние. Вскрытие суста 190. Операция Андреева ва достигается латеральным разрезом Олье или при привычном вывихе плеча:
1 Ч короткая головка двуглавой лучше задним дугообразным разрезом МерфиЧ и клюво-плечевой мышц Лексера. В первом случае разрез несколько удли- от клювовидного отростка отсечены, 2 Ч они проведены через няют кверху, чтобы полностью освободить наруж тоннель подлопаточной мышцы.
3 Ч фиксация их на прежнее место ный мыщелок плеча, тщательно осмотреть сустав 191. Операция Гендерсона и удалить имеющиеся рубцовые ткани и костные при привычном вывихе плеча:
образования. При заднем доступе снимается кост- 1 Ч сухожилие длинной малоберцовой мышцы проведено ная пластина локтевого отростка вместе с прикреп через каналы в акромиальном отростке и бугре плечевой лением сухожилия трехглавой мышцы плеча и от кости, 2 Ч туго натянутое тягивается проксимально. Осторожно выделяют и укрепленное сухожилие служит локтевой нерв и с помощью держалки сдвигают в подвешивающей связкой сторону. Вскрывают полость сустава. Все рубцовые, соединительнотканные и костные разрастания в об ласти сустава тщательно удаляют. Хорошо мобили зованные вывихнутые суставные концы вправляют сравнительно легко. Отсеченную костную пластинку локтевого отростка вместе с сухожилием трехгла вой мышцы плеча низводят и укрепляют на свое прежнее место. Накладывают швы на капсулу су става. Локтевой нерв укладывают в образованное для него мягкотканное ложе. Послойные швы. Гип совая иммобилизация сустава под углом 100 сро ком на 7Ч10 дней с последующими мероприятиями, направленными на восстановление его функции (активные и пассивные движения, массаж мышц плеча и предплечья (исключая область сустава), ле чебная физкультура, теплые ванны, озокерит, меха нотерапия, грязелечение.
Опе р а ция Ке мпб е л л а. Отличительные особенности этой операции состоят в том, что доступ к суставу осуществляют задне-наружным разрезом Олье, который начинается по средней линии выше локтевого отростка, а на его верхушке загибается к головке лучевой кости и далее идет вниз на пред плечье. Сухожильную часть трехглавой мышцы плеча рассекают проксимально и дистально низво дят. Капсулу сустава отсекают непосредственно у мыщелков плеча. Локтевой нерв оберегается от повреждения. Тщательно освобождается от рубцов и костных разрастаний нижний конец плечевой ко сти и головка луча, а при необходимости и суставной конец предплечья. После вправления и контроля дви жений рассеченное сухожилие трехглавой мышцы подшивают несколько ниже места сечения для его удлинения. Восстановительное лечение аналогично лечению после открытого вправления (рис. 194).
При застарелых вывихах с наличием поврежде ний суставного хряща и развитием тугоподвижности 192. Техника операции Банкарта показана артропластика.
по поводу привычного вывиха плеча:
1 Ч подлопаточная мышца Техника артропластики. Вправление вывиха по типу артро рассечена, наружный край капсулы пластики осуществляют из заднего дугообразного разреза фиксирован к переднему краю МерфиЧЛексера и отличается он от обычного вправления необ суставной впадины, 2 Ч подлопаточная мышца сшита ходимостью резекции поврежденного хрящевого покрова и час по типу двубортного пальто ти суставных концов костей, образующих локтевой сустав.
193. Хирургические доступы Объем резекции зависит от давности вывиха и особенно от к локтевому суставу:
величины и характера смещения костей предплечья. Артро 1 Ч продольный задний пластика может достигнуть своей цели только в том случае, по Лангенбеку, 2 Ч задне-латеральный если после частичной резекции суставных поверхностей по Олье, и вправления вывиха полностью исключена сила давления 3 Ч задний дугообразный одного резецированного суставного конца на другой, что по Мерфи Ч Лексеру позволит избежать в последующем развития тугоподвижности в суставе. Для подавления регенеративной способности резе цированных концов последние подвергаются одной из обще принятых методик механической, термической, химической или биологической обработок (рис. 195).
Восстановление функции достигается упорным и систематическим комплексным лечением (лечеб ная гимнастика, электролечение, физиотерапия, ме ханотерапия) в сочетании с активной волевой уста новкой больного, направленной на разработку дви жений в оперированном суставе.
При застарелом изолированном вывихе головки лучевой кости нередко показана оперативная резек ция головки. После этой операции, как правило, вос станавливаются супинационно-пронационные дви жения предплечья, а также увеличивается объем сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе.
При застарелых вывихах костей предплечья у по жилых больных оправданы стабилизирующие опе рации с установкой конечности в функционально выгодное положение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ Наиболее частыми показаниями к оперативным вмешательствам в области лучезапястного сустава являются застарелые и несвежие вывихи полулун ной кости и перилунарные вывихи кисти, а также свежие вывихи после неудавшейся попытки бес кровной репозиции.
При вывихе полулунной кости характер опера тивного вмешательства не может быть одинаков.
В одних случаях вывихнутая кость может быть вправлена открыто, в других, особенно при явной нежизнеспособности, показано ее удаление.
194. Схема операции Кемпбелла Техника операции. Тыльно-лучевым доступом между су- при застарелом вывихе костей хожилием длинного разгибателя большого пальца и собствен- предплечья:
а Ч сухожильная часть ным разгибателем указательного пальца доходят до сустава.
трехглавой мышцы отсечена Тщательно освобождают от рубцов и спаек ложе полулунной проксимально и отвернута кости, а затем и вывихнутую кость, особенно с ладонной сто- дистально, б Ч суставные концы роны. При достаточной мобилизации ее и растяжении сустава плеча и предплечья осторожным нажимом большими пальцами с ладонной сторо освобождены от рубцов, вывих ны осуществляют вправление. Во избежание повреждения вправлен, в Ч восстановление рассеченного сухожилия хрящевого покрова пользоваться подъемниками не рекомен трехглавой мышцы с некоторым дуется. Восстановительное лечение такое же, как и при бес удлинением путем подшивания кровном вправлении (рис. 196).
его несколько ниже от места При вывихе большой давности (свыше 2Ч3 мес), наличии асептического некроза или тяжелой зуде ковской атрофии показана экстирпация полулунной кости, которую осуществляют из ладонного доступа по проекции вывихнутой кости с последующим при менением энергичной функциональной терапии.
Открытое вправление перилунарного вывиха ки сти осуществляют из тыльного доступа, как и при вывихе полулунной кости. Успех обеспечивает пол ное преодоление мышечных сокращений и тщатель ное удаление рубцово измененных тканей и спаек.
Вначале следует освободить концы вывихнутых ко стей, особенно с ладонной стороны, затем ассистент производит вытяжение за кисть, а хирург тщательно освобождает ложе около полулунной кости. Как только достигнута достаточная мобилизация меж запястных суставов, вывихнутая головчатая кость пальцевым нажатием осторожно погружается на свое прежнее место. Прогноз при неосложненных вывихах и внимательном послеоперационном лече нии, как правило, удовлетворительный.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ СУСТАВОВ КИСТИ Открытое вправление застарелых вывихов пяст ных костей нередко приходится осуществлять из тыльных разрезов (рис. 197). Между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собствен ного разгибателя указательного пальца открывается доступ к основаниям II и III пястных костей, а меж ду общим разгибателем пальцев и собственным раз гибателем V пальца Ч к IV и V пястным костям.
Тщательно освобождают основания вывихнутых ко стей и их ложе от Рубцовых тканей. При одновре менной тяге по оси и нажатии на вывихнутые кости в сторону ладони и дистально последние вправля ют на свои места. Поперечный свод ладони следует 195. Артропластика восстанавливать полностью. В запущенных случаях локтевого сустава:
/ Ч доступ к суставу по приходится прибегать к артродезированию пястных Мерфи Ч Лексеру, костей с дистальным рядом костей запястья. Функ 2 Ч локтевой отросток сбит, суставные концы ция кисти обычно восстанавливается, хотя и не мобилизованы и резецированы, 3 Ч поверхности их покрыты всегда в полном объеме.
фасцией, 4 Ч локтевой отросток фиксирован на прежнем месте Открытое вправление в пястно-фаланговом су 196. Техника открытого ставе большого пальца (рис. 198) осуществляют вправления через разрез по ладонной поверхности соответствен ладонного вывиха но сочленению. После тщательного освобождения полулунной кости от рубцовой ткани головки пястной кости и основной фаланги пальца, а также устранения интерпозиции вправление достигается сравнительно легко давле нием на головку пястной кости снизу вверх при одновременном переразгибании пальца и последую щего перевода его в положение сгибания. Гипсовая иммобилизация. Через 5Ч6 дней активные движе ния и тепловые процедуры.
В крайне запущенных случаях прибегают к ар тродезу сустава в функционально выгодном поло жении пальца., Аналогичным образом поступают и при застаре лых вывихах в пястно-фаланговых суставах осталь ных пальцев, используя тыльные разрезы.
При вывихах в межфаланговых суставах иногда прибегают к оперативному вправлению или еще реже к артропластической резекции части прокси мальной фаланги.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ Широкий доступ к тазобедренному суставу при невправимых и застарелых задних подвздошных вывихах бедра обеспечивает передне-латеральный разрез, а при запирательных и седалищных выви хах Ч разрез МерфиЧЛексера или Смит-Петерсена (рис. 199).
Техника операции. После разреза кожи и рассечения m. tensor fastiac latae с помощью долота сбивают верхушку большого вертела и вместе с прикрепляющимися к нему мыш цами оттягивают кверху. Обнажив шейку бедра, тщательно и последовательно придавая при этом бедру сгибание и вну треннюю ротацию, иссекают рубцово измененную ткань вместе с утолщенной капсулой до полного освобождения головки.
Определить направление вертлужной впадины, расчистить к ней путь и освободить ее от рубцов, не повредив хрящевой поверх ности, является наиболее сложной задачей. Направление верт лужной впадины можно определить, если от верхней передней ости седалищной кости отсчитать 7Ч8 см книзу и направить палец кпереди. При этом обычно удается ощутить край сустав ной впадины. Освободив последнюю от рубцов, приступают к вправлению, манипуляции которого нужно производить пла номерно и мягко. Ассистент вначале осуществляет тракцию по 197. Хирургические доступы длине, сгибание и приведение бедра, чем достигается прибли к суставам кисти:
жение головки к вертлужной впадине, а хирург, используя а Ч ладонные к кисти и боковые широкое желобоватое долото, подведенное под верхний край к пальцам, вертлужной впадины и упирающееся в головку, как рычаг, б Ч тыльные к суставам кисти обеспечивает непосредственное вправление ее в вертлужную 198. Открытое вправление вывиха, впадину. Как только вправление достигнуто, ассистент осу- в пястно-фаланговом суставе ществляет отведение и умеренную ротацию конечности, не большого пальца после уменьшая тракции по длине. Отбитую верхушку большого устранения интерпозиции вертела фиксируют к своему прежнему месту, а се хорошее прилегание обеспечивается отведенным положением конечнос ти. Тщательный гемостаз. Послойный глухой шов (рис. 200).
Для предупреждения развития тугоподвижности или асептического некроза головка не должна на ходиться под давлением в верхний край вертлужной впадины. Между ними должна оставаться неболь шая щель. В послеоперационном периоде наиболее оптимальное и при необходимости регулируемое положение ее обеспечивает система скелетного вы тяжения сроком до 2Ч3 нед. Если сохраняется опас ность релюксации, показана гипсовая повязка на несколько дней с последующим скелетным вытяже нием и ранними движениями. В дальнейшем пока заны тепловые процедуры, парафиновые или гря зевые аппликации на область тазобедренного суста ва, общие ванны, массаж мышц поврежденной конечности, лечебная гимнастика.
При грубых повреждениях хрящевого покрова головки и вертлужной впадины целесообразно при бегнуть к первичной артропластике, а при резко выраженной мышечной контрактуре, препятствую щей вправлению головки, показана подвертельная резекция бедра с последующим остеосинтезом его металлическим штифтом.
При застарелых центральных вывихах бедра открытое вправление чаще всего сводится к артро пластике.
Техника операции. Разрез МерфиЧЛексера. Большой вер тел сбивают и оттягивают кверху. Вскрывают капсулу и обна жают шейку бедра. С помощью двух желобоватых долот внедренную головку в сломанную вертлужную впадину моби лизуют и извлекают из глубины. Резецированную часть голов ки обрабатывают рашпилем, а вертлужную впадину Ч обыч ными приемами. Покрытую толстым фасциальным слоем го ловку осторожно вправляют во впадину, причем она не долж на проникать в полость таза. Отбитый большой вертел укреп ляют на прежнее место. Послойные швы на мышцы и кожу.
Система скелетного вытяжения обеспечивает удержание вправ 199. Хирургические доступы ленной головки, а ранние лечебные движения способствуют к тазобедренному суставу:
1 Ч латеральный по Мерфи Ч моделированию суставной впадины. Нагрузку на поврежден Лексеру Ч Олье, ную конечность разрешают не ранее 3Ч4 мес. Общий срок 2 Ч по Смит-Петерсону, реабилитации занимает в среднем 7Ч8 мес (рис. 201).
3 Ч по Кохеру, 4 Ч по Лангенбеку, 5 Ч по Омбредану, 6 Ч передний После оперативных вмешательств на тазобедрен по Гютеру Ч Путти ном суставе по поводу травматических вывихов об 200. Схема открытого- вправления 1 Ч отсечение большого вертела окончательных результатах можно говорить только с ретрагированными мышцами, 2Чвправление вывихнутой головки по истечении года. У части оперированных больных и укрепление большого вертела наступает вполне удовлетворительное функциональ на прежнем месте ное приспособление, у других, к сожалению, остает ся в той или иной степени выраженная функцио нальная недостаточность. Все это свидетельствует не только о сложности оперативного лечения заста релых вывихов, но и подчеркивает важность свое временной диагностики и раннего закрытого вправ ления свежих травматических вывихов бедра.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ Застарелые вывихи голени подлежат кровавой репозиции.
Техника операции. Передне-медиальным разрезом Пайра со смещением надколенника в наружную сторону широко вскрывают сустав и производят тщательную его ревизию.
Рубцове измененную жировую подушку, поврежденный ме ниск, обрывки крестообразных связок с их Рубцовыми пере рождениями иссекают. Вправление осуществляют с помощью элеватора, заведенного между суставными концами за зад ний край дистального конца бедра путем осторожного его сме щения кпереди и медиально при умеренной тракции за голень.
Если наружная боковая связка поддерживает наружный вы вих и служит препятствием к вправлению, ее рассекают.
К формированию крестообразных связок при вправлении вы виха прибегать не следует, так как образующиеся в послеопе рационном периоде параартикулярные спайки обеспечивают достаточную устойчивость сустава. Задняя гипсовая шина в положении сгибания коленного сустава под углом 5Ч7.
Спустя 2Ч3 нед. приступают к массажу мышц бедра и голени, лечебной гимнастике, физиотерапии. В отдельных случаях при тяжелых и обширных разрушениях суставных концов целесо образно отдать предпочтение артропластике (рис. 202).
Привычные вывихи надколенника, а также не свежие и застарелые подлежат оперативному лече нию, особенно у лиц молодого возраста, у которых нередко создаются все предпосылки для нарушения равномерности роста конечности и образования де формации в виде genu valgum. В последних случаях только оперативное вмешательство может предот вратить последующие неизбежные функциональные расстройства со стороны пострадавшей конечности. 201. Артропластика тазобедренного сустава:
Простая надмыщелковая корригирующая остео 1 Ч отбивание большого вертела томия бедренной кости, изменяя механическую ось и обнажение шейки бедра, 2 Ч мобилизация и извлечение конечности и силу действия четырехглавой мышцы, головки с помощью двух желобоватых долот, обычно устраняет смещение надколенника кнару и вертлужной впадины ружи, которое, как правило, сочетается с genu val- и обшивание их фасцией, 4 Ч укрепление большого вертела gum (рис. 203).
на прежнем месте В других случаях, особенно у взрослых, характер оперативных вмешательств может быть различным.
Чаще всего прибегают к пластическим операциям на капсуле сустава и сухожилиях разгибателей го лени, препятствующих возможному вывиху надко ленника (рис. 204).
Опе р а ци я Вре д е на преследует цель устранения мышечно-связочного угла между сухо жилием прямой мышцы бедра и собственной связкой надколенника путем перемещения места прикрепле ния последней. Полукружный или продольный раз рез ниже бугристости большеберцовой кости. Соб ственную связку надколенника вначале мобилизуют, а затем вместе с костной частью бугристости от крепляют и переносят на передне-внутреннюю по верхность внутреннего мыщелка большеберцовой кости, внедряют в заранее приготовленное костное ложе и фиксируют костным штифтом. Костный де фект бугристости закрывают такой же пластинкой, перенесенной с нового места прикрепления собствен ной связки надколенника. Внутренний край послед ней подшивают к окружающим мягким тканям, а су хожилие прямой мышцы бедра к m. vastus medialis.
Место нового прикрепления связки перекрывают заранее приготовленным периостальным лоскутом.
Швы на кожу. Гипсовая иммобилизация до верхней трети бедра сроком на 3 нед (рис. 205).
Опе р а ц и я Сит е нк о основана на ослабле нии наружного апоневротического растяжения и фиксации надколенника. Полуовальным продоль ным разрезом по наружной поверхности надколен ника рассекают кожу и подлежащие ткани, а затем отступя на 1 см кнаружи от края надколенника проводят продольный разрез апоневротического рас тяжения и части капсулы от m. vastus lateralis до tuberositas tibiae, не проникая в сустав. Соответству ющей длины и ширины до 2 см фасциальную ленту, взятую с противоположного бедра, переносят на дефект апоневротического растяжения и фиксируют шелковыми швами вдоль всего наружного его края, а по внутреннему Ч ее прошивают только в средней части, соответствующей длине надколенника. Свер 202. Техника открытого ху и снизу фасциальная лента раздваивается, и ее вправления вывиха голени ножки поворачиваются под прямым углом кнутри.
203. Надмыщелковая корригирующая остеотомия Верхняя перебрасывается через сухожилие прямой бедра (2), устраняющая мышцы над верхним полюсом надколенника, а ниж genu valgum няя через собственную связку надколенника у ниж и смещение надколенника него полюса. Обе фасциальные ножки подтягивают кнаружи (1) и фиксируют к апоневротическому растяжению по передне-внутренней поверхности коленного сустава.
Внутренние свободные верхний и нижний края фасциальной ленты вшивают в края рассеченного апоневроза. Швы на кожу. Гипсовая иммобилизация на 3 нед (рис. 206).
Оп е р а ц и я Крог иу с а. Продольный разрез кожи и подлежащих тканей через середину надко ленника. Отступя на 1Ч2 см от наружного края надколенника, рассекают апоневротическое растя жение и фиброзную часть капсулы, начиная от су хожильной части m. vastus lateralis до tuberositas tibiae. Кнутри от надколенника проводят 2 парал лельных разреза. Выкроенную апоневротическую ленту приподнимают, смещают кнаружи через над коленник и фиксируют между краями наружного апоневротического разреза. Края апоневроза на месте выкроенной ленты плотно сшивают между собой. Швы на кожу. Гипсовая иммобилизация (рис. 207).
Оп е р а ц и я Фр ид л а нд а основана на пол ной мобилизации m. rectus femoris от его верхней трети до lig. patella proprium, перемещении их кну три и прочной фиксации швами к mm. sartorius, adductor magnus и vastus medialis. Операцию вы полняют через разрез от границы верхней и средней трети бедра по его передней поверхности до надко ленника. Гипсовую иммобилизацию осуществляют при полном разгибании конечности сроком на 2Ч 3 нед.
При любой операции после устранения иммоби лизации показаны всевозрастающие пассивно-ак тивные движения, массаж мышц и электропроцеду ры. Нагрузка возможна спустя месяц после опера ции. Полное восстановление функции наступает к концу 2-го месяца.
204. Хирургические доступы ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ СТОПЫ в области коленного сустава:
1 Ч парапателярные, 2 Ч V-образные по Текстору, Среди оперативных вмешательств на суставах 3 Ч продольный разрез через надколенник стопы заслуживает внимания открытое вправление 205. Операция Вредена подтаранного вывиха и вывиха в суставе Лисфран- при привычном вывихе ка. На других суставах такая необходимость возни- надколенника:
1 Ч мобилизация собственной кает крайне редко. Чистые вывихи и подвывихи связки надколенника, 2 Ч перемещение места стопы в голеностопном суставе наблюдают исключи прикрепления на передне внутреннюю поверхность тельно редко. Обычно они сочетаются с переломами внутреннего мыщелка больше лодыжек, заднего и переднего края большеберцовой берцовой кости кости, а также при разрыве межберцового соедине ния, репозиция и восстановление которых одновре менно обеспечивают и вправление вывиха.
Подтаранные вывихи. Оперативное вправление подтаранных вывихов при выраженном смещении кнутри или кнаружи показано при наличии механи ческого препятствия, которым чаще всего служат сухожилия разгибателей и сухожилия передней и задней большеберцовых мышц, которые иногда захлестывают головку таранной кости в виде петли и служат основной преградой при попытке консер вативного вправления. Операция также показана при застарелых вывихах.
Техника операции. Передне-наружным разрезом от уровня голеностопного сустава до кубовидной кости субпериостально обнажают подтаранное сочленение. Головку таранной кости освобождают от вышеуказанных сухожилий, окружающих руб цов и мягких тканей, особенно в области сместившихся сустав ных поверхностей, и с помощью элеватора, введенного между таранной и.пяточной костями, сдвигают последнюю на свое место. При внутреннем вывихе эту манипуляцию осуществляют при одновременном отведении и супинации стопы, а при на ружномЧ приведении и пронации (рис. 208).
В послеоперационном периоде иммобилизацию стопы осу ществляют гипсовой повязкой типа сапожок со тщательно отмоделированным продольным сводом сроком до 2 мес. Пос ле снятия повязки назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК, а также специальную ортопедическую обувь или стельку-супинатор сроком до 1 года (рис. 209).
Вывихи в суставе Лисфранка. Застарелые, а так же свежие невправимые вывихи в суставе Лисфран ка подлежат открытой репозиции. Это важно пото му, что попытка закрытой репозиции нередко 206. Схема операции Ситечко при привычном вывихе должного эффекта не дает, а для нормальной и без надколенника:
болезненной функции стопы требуется идеальное 1 Ч разрез апоневротического растяжения, сопоставление суставных концов.
2 Ч свободная фасциальная лента пришита к наружному краю апоневротического растяжения, Техника операции. Дугообразным разрезом по тыльно-на а разделенные сверху и снизу ружной поверхности стопы достигают предплюсно-плюсневых ножки переброшены через суставов. Тщательно освобождают их от Рубцовых тканей сухожилие прямой мышцы и собственную связку и обнажают суставные поверхности, пользуясь защитником надколенника и элеватором. Последние подводят под суставные концы плюс и укреплены к апоневротическому невых костей и при одновременной тяге по оси стопы, а также растяжению внутренней поверхности коленного сустава подошвенного сгибания переднего отдела осуществляют посте 207. Операция Крогиуса пенное сопоставление. При застарелых вывихах эти приемы при привычном вывихе иногда оказываются невыполнимыми. В подобных случаях по надколенника:
казана частичная резекция суставных концов для артродезиро 1 Ч разрезы апоневротического вания. Циркулярную гипсовую повязку типа сапожок со тща растяжения, 2 Ч апоневротическая тельно отмоделированными сводами накладывают в среднем полоска, остающаяся на ножках, переносится с внутренней стороны на 1,5Ч2 мес, а при частичной резекции Ч срок иммобилизации надколенника на наружную удлиняют до 3 мес. В последующем рекомендуют пользовать и ушивается в дефект сделанного ся стелькой-супинатором в течение 1 года.
разреза ОПЕРАЦИИ НА ДРУГИХ СУСТАВАХ Открытая репозиция позвонков. При невправи мых и застарелых вывихах шейных позвонков оправ дана попытка открытой репозиции под контролем глаза, а если и она оказалась безуспешной, осуще ствляют резекцию суставных отростков нижележа щего позвонка и с помощью небольшой ложечки, подведенной под суставные поверхности, осторожно сдвигают их на место. Открытое вправление необхо димо проводить при одновременном вытяжении за череп, которое продолжают и в послеоперационном периоде. По истечении 2Ч3-недельного срока по стельного режима накладывают торако-краниаль ный гипсовый полукорсет, который обычно снимают в сроки от 4 до 6 мес. Если открытое вправление вывиха заканчивается задним спондилодезом между вышележащим и нижележащим позвонками с при менением ауто- или гомотрансплантатов, вытяжение продолжается в течение 3Ч5 нед, а иммобилизацию гипсовым полукорсетом удлиняют до 1Ч1,5 лет, то есть до полной перестройки трансплантатов и прочной стабилизации вправленных позвонков.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации