Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва 1999 Оглавление Предисловие VII 11. Нейромышечная блокада 233 J. Hunter Список авторов IX 12. ...
-- [ Страница 6 ] --кишечного тракта, но он также пере- Новое поколение секает гематоэнцефалический барьер. ческих соединений может оказаться анические соединения. вполне благоприятным при болезни Эти вещества рассматриваются как Альцгеймера (в настоящее время необратимые ингибиторы ацетилхо- проводятся клинические испытания).
линэстеразы, так как при фосфори- В случае необходимости анестези лировании фермента они продуци- рования таких пациентов руют весьма стабильный комплекс, шечные блокаторы должны резистентный к реактивации и гид- няться с особой осторожностью.
ролизу. Для восстановления необ ходим синтез нового фермента. Эти препараты, включающие диизопро- НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ пилфлюорофосфонат и тетраэтил пирофосфат, применяются как ин сектициды и боевые отравляющие К сожалению, не существует кли вещества. Они хорошо абсорбиру- нического способа точного ются через легкие и кожу. Отравле- ления нейромышечной передачи в| ния ими нередки среди фермеров. группе мышц. Следовательно, не-] Их мускариноподобные эффекты, возможно оценить ни | такие как саливация, потоотделение ацетилхолина, выделенного в и бронхоспазм, сочетаются с нико- на стимул, ни число тиноподобными эффектами, такими ческих рецепторов, как мышечная слабость. Возможно недеполяризующим мышечным влияние на ЦНС (наблюдаются, Однако с помощью например, тремор и судороги), а личных методов во время также потеря сознания и дыхатель- можно получить грубую оценку ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ шечной сократимости. Все они тре буют нанесения на периферический нерв электрического стимула (ток до 50 мА) с фракцией в 1 мс (нередко 0,2 мс) и вольтажем до 300 В. Обыч но используется какой-либо из легко доступных анестезиологу нервов:
локтевой, лицевой или боковой под коленный. Мышечный ответ на сти муляцию нерва может оцениваться визуально или тактильно, а при бо лее совершенных методах возможна и его регистрация.
11.7. Положение руки, которое необхо Струнный димо для записи электромиографического трансдуцер может использоваться ответа m. adductor pollicis на стимуляцию локтевого нерва Заземляющий электрод для измерения силы мышечного помещается вокруг запястья. Два сокращения (например, большого регистрирующих электрода размещаются пальца) в ответ на стимуляцию лок над мышцей на руке;
дистальный электрод тевого нерва в области запястья. лежит над моторной точкой.
Это измерение может быть зафик сировано с помощью регистрирую щего устройства. Этим методом (правда, менее точную) запись. Фик можно осуществить точное измере- сированная позиция руки при элект ние ответа на судорожный или те- ромиографии не столь важна, как танический стимулы, хотя для по- при механомиографии.
лучения воспроизводимых резуль- При этом мето татов рука должна быть плотно де осуществляется определение ак шинирована. Метод используется селерации сокращения в большом прежде всего для исследовательских пальце в ответ на стимуляцию нер целей. ва;
сила сокращения может быть Электромиография. С помощью вычислена по формуле: Сила = Мас данного метода измеряется мышеч- са х акселерация. Существует кли ный ответ на такие же электрические ническое оборудование (например, стимулы, при этом используются акселерограф), позволяющее полу электроды, аналогичные электрокар- чить количественную оценку, напри диографическим, которые помеща- мер, высоты ответа на судорожный ются над моторными точками сти- стимул в сравнении с контрольной мулируемых мышц. Например, при регистрацией.
стимуляции локтевого нерва регист рирующие электроды располагают ся над моторной точкой п. adductor Виды стимуляции pollicis большого пальца (рис.
Возможна и регистрация потенциа- С целью получения достаточно чув ла действия группы мышц. Хотя ствительного индекса нервно-мы этот метод используется главным шечной функции могут использо образом для исследовательских це- ваться различные скорости стиму лей, в настоящее время имеется ряд ляции нерва. Как полагают, необ несложных клинических приборов ходимо, чтобы все наносимые сти (например, релаксограф фирмы Da- мулы были супрамаксимальные;
для tex), осуществляющих аналогичную этого следует повышать силу элект 252 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 11.8. введения деполяризующего мышечного релаксанта (в данном случае атракуриума в дозе 0,5 мг/кг) снижение высоты четвертого судорожного ответа на четырехкратную пробу более заметно, чем снижение высоты третьего ответа, которое более выражено, чем снижение второго ответа, которое в свою очередь превышает снижение первого Этот эффект называется листощением В течение 2 мин ответ на четырехкратную пробу полностью исчезает восстановлении первый судорожный ответ появляется первым, за ним следуют второй, третий и, наконец, четвертый Наблюдается выраженное истощение, однако после введения антихолинэстеразного препарата происходит быстрое восстановление всех четырех судорожных ответов Ответ на четырехкратный рического стимула до уровня, не вызывающего дальнейшего усиле- судорожный стимул ния ответа, а затем увеличить ее еще на 25%. С целью клинической оценки степе ни нейромышечного блока Ah, Ut и Grey (1971) описали развитие Судорожный стимул судорожного ответа, который, как Квадратно-волновой стимул корот- рассчитывали авторы, должен быть кой длительности (0,1 Ч 0,2 мс) на- чувствительнее ответов на повтор носится на периферический нерв. ные одиночные судорожные стиму В изолированном виде такой стимул лы. Четыре стимула (каждый около имеет ограниченную ценность, од- 2 Гц) наносятся в течение 2 с;
ин нако при повторном нанесении (на- тервал между этими пример, до и после введения дозы ными пробами составляет 10 с.
мышечного релаксанта) он позволя- ле введения небольшой дозы неде ет получить грубую оценку эффекта поляризующего миорелаксанта препарата. Преимущество стимуля- жет наблюдаться листощение ции, проводимой с такой скоростью, тырехкратных проб. Отношение чет в ее безболезненности, что вертого судорожного ответа к важно при восстановлении пациента вому называется лотношением после анестезии. тырехкратной пробы. При большей i ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ дозе того же препарата судорожный ответ исчезает первым, затем отмечается исчезновение третьего, второго и, наконец, пер вого (рис. А). При восстанов лении после нейромышечного блока первым появляется первый судорож ный ответ, за ним следует второй (при восстановлении первого при мерно до 20% контрольной вели Рис. 11.9. Двухимпульсная стимуляция.
чины), затем третий и, наконец, чет Показана группа из трех тетанических вертый (рис. Б).
импульсов по 50 Гц с интервалами в 20 мс, Как обычно полагают, по край- которая повторяется каждые 750 мс.
ней мере три из четырех судорож ных ответов должны отсутствовать, чтобы блок можно было считать Тетаническая стимуляция достаточным для начала операции в верхних отделах брюшной полос- Это наиболее чувствительный метод ти. Для надежного восстановления нейромышечной стимуляции. Часто реверсию остаточного блока анти- ты 50-100 Гц, применяемые при холинэстеразным препаратом пред- стимуляции периферического нерва, почтительно проводить лишь после позволяют определить даже незна появления второго судорожного чительную степень остаточного ней сокращения. После реверсии хоро- ромышечного блока;
таким обра ший мышечный тонус (клинически зом, тетаническое истощение может оцениваемый по способности паци- иметь место и при нормальном су ента кашлять, удерживать голову дорожном ответе. Тетанические ско над подушкой не менее 6 с, показать рости стимуляции могут применять язык и пожать руку) может ожи- ся у анестезированного пациента;
даться, когда отношения четырех- у бодрствующего пациента они не кратной пробы достигнет примерно терпимы. Более того, при восста 0,7. новлении после анестезии, во время которой применялась тетаническая Понятно, что, хотя количество стимуляция, пациента может беспо судорожных ответов, определяемых коить некоторый дискомфорт в об при четырехкратной пробе во время ласти нанесения стимулов.
глубокого нейромышечного блока, может легко оцениваться визуально или тактильно, оценка отношения потенциация, четырехкратной пробы этими мето или фацилитация дами невозможна даже для экспер та. Кроме того, визуальное или Этот метод был разработан с целью тактильное определение какого-ли- получения инструмента оценки бо бо истощения четырехкратной про- лее высоких степеней нейромышеч бы невозможно, если ее отношение ного блока, вызываемого недеполя превышает 50%. Таким образом, ризующими нейромышечными бло наблюдаемое отсутствие истощения каторами. Если ответ на одиночный при применении нейростимулятора судорожный стимул нерва незначи не всегда гарантирует адекватность телен или вовсе отсутствует, то на реверсии. Предпочтительна регист- несенный после 5-секундной задерж рация ответа. ки тетанический импульс в 50 Гц 254 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ длительностью 5 с обусловит уси- лаксанты, но он особенно показан ление ответа на последующий су- при следующих обстоятельствах:
дорожный стимул уже через 3 с (см.
1) во время длительной анестезии, рис. 11.6). При наличии глубокого требующей повторных дробных блока повторные одиночные судо доз нейромышечных блокаторов;
рожные стимулы, наносимые после 2) при применении инфузии мышеч тетануса вплоть до исчезновения ных релаксантов (в том числе ответа, могут быть сосчитаны;
это в БИТ);
и есть так называемый посттетани 3) при наличии почечной или пече ческий счет. Увеличение судорожно ночной дисфункции;
го ответа, как полагают, обусловле 4) у пациентов с нервно-мышечны но пресинаптической мобилизацией ми расстройствами;
ацетилхолина вследствие простиму 5) у пациентов с анамнестическими лированной нанесенным тетанусом данными о повышенной чувстви положительной обратной связи.
тельности к миорелаксантам или о замедленном восстановлении Двойная импульсная стимуляция после блока;
(ДИС) 6) при неожиданно замедленном ре версировании нейромышечного При разработке клинического сред блока.
ства, позволяющего более точно оценить визуальные или тактильные РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА признаки истощения судорожного ответа после введения недеполяри АН Н.Н., J.E., Gray 1971, Quanti зующего препарата, Viby-Mogensen tative assessment of residual sing block (Part II). British Journal of и его коллеги (1982) предложили Anaesthesia 43: 478-484.
применение 2 или 3 коротких тета Beecher H.K., 1954, A study of the нических импульсов по 50 Гц, каж deaths associated with anaesthesia and дый из которых состоит из им- surgery. Annals of Surgery 140:
Bevan D.R., Bevan J.S., Donati F., 1988, Muscle пульсов, разделенных интервалом relaxants in clinical anesthesia. Year Book в 750 Каждый квадратноволно Medical Publichers Chicago.
вой импульс 0, Bowman W.C., 1992, Pharmacology of 11.9). При сравнении записи исто- muscular function. John Wright and Sons, щения ответов на ДИС и на четы- Bristol.
Gray T.C., 1946, A milestone рехкратную пробу отмечается их anaesthesia? (d-tubocuranne chloride). Pro большое сходство, однако есть ос ceedings of the Royal Society of Medicine нования полагать, что визуальная 39: 400-410.
W., Genest K., 1957, A method of de оценка ДИС точнее.
tection of atypical forms of human cholinesterase. Canadian Journal of Bio Показания к нейромышечному chemistry and Physiology 35: 339-346.
1959, The effects of muscle re мониторингу laxants other than relaxation.
Anesthesiology 29: 453-463.
Нейромышечный мониторинг пред Viby-Mogensen J., 1982, Clinical assessment of почтителен во всех случаях, когда neuromuscular transmission. British Journal j при анестезии используются миоре- of Anaesthesia 54: 209-223.
12. Медикаментозное воздействие на автономную нервную систему АВТОНОМНАЯ ствующие ткани. Ганглионарные клетки могут быть хорошо органи НЕРВНАЯ СИСТЕМА зованы, как, например, в чревном сплетении кишечника, или разбро Термин лавтономная нервная сис саны, как в желчном пузыре или тема (АНС) определяет нервные кровеносных сосудах. Химическим и гуморальные механизмы, моди трансмиттером пре- и постгангли фицирующие функционирование лав онарных синапсов является ацетил тономных, или лавтоматических, холин (АХ). Нейротрансмиттер хра органов. Эти органы или функции нится в пресинаптических оконча включают ЧСС и силу сокращения, ниях в агранулярных пузырьках, калибр кровеносных сосудов, сокра высвобождается при деполяризации щение и расслабление гладкой мус нерва и воздействует на специфи кулатуры кишечника, желчного пу ческие рецепторы постсинаптической зыря и бронхов, зрительную акко мембраны. Его активность завер модацию и размеры зрачка, секре шается диффузией от места действия цию экзокринных и других желез.
и более специфично разрушением АНС может подразделяться на сим ацетилхолинэстеразой.
патическую и парасимпатическую системы на основании анатомичес- На основании воздействия алка лоидов мускарина и никотина спе ких и фармакологических критериев.
цифические рецепторные места в Для понимания действия лекарств пределах парасимпатической нерв на АНС необходимо сначала дать ной системы были фармакологичес краткое описание этих подсистем.
ки подразделены. Так, действие АХ на постганглионарные рецепторы Парасимпатическая система симулируется мускарином и назы Нейронные компоненты парасимпа- вается мускариновым, тогда как тической системы происходят из тел преганглионарная передача называ клеток моторных ядер черепных ется никотиновой. АХ является так нервов III, VII, IX и X в стволе же трансмиттерной субстанцией, мозга, а также из крестцового от- высвобождаемой из произвольных дела спинного мозга. Преганглио- нервных окончаний в нейромышеч нарные волокна идут почти до ин- ном соединении. Рецепторные места нервируемого органа и в этой ситуации также являются ни в ганглиях внутри органа, давая котиновыми;
фармакология препа начало постганглионарным волок- ратов, действующих в таком рецеп нам, которые иннервируют соответ- торном месте, описана в главе 12.
256 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Хотя существует возможность мо- в связи с боковой цепочкой, закан дифицирования передачи в преганг- чивающейся аминной подгруппой лионарном (никотиновом) рецептор- (рис. 12.1). Оба катехоламина син ном месте, препараты, активные тезируются из незаменимой амино в таком месте (ганглиоблокаторы), кислоты фенилаланина, сейчас редко используются в кли- множество стадий, включающих об нической практике, поэтому в на- разование допамина, который при стоящей главе основное внимание экзогенном применении может дейст будет уделено прежде всего препа- вовать как предшественник адрена ратам, активным в постганглионар- лина и норадреналина (см. ниже).
ных мускариновых рецепторных Действие норадреналина, освобож местах. денного из гранул в пресинапти ческих окончаниях, заканчивается диффузией от места действия, пов Симпатическая нервная система торным поступлением в Преганглионарные волокна симпа- тическое нервное окончание и мест ным метаболизмом при тической нервной системы выходят фермента из клеточных тел в боковых рогах раза.
спинного мозга, которые связаны с сегментами T1-L2 так называе- Действие катехоламинов опосре мого тораколюмбального выхода. дуется специфическими Первый синапс располагается вско- на постсинаптической поверхности ре после выхода из спинного мозга В 1948 г. Ahlquist предложил в симпатической ганглионарной це- макологическое подразделение почке и дает постганглионарные цепторов на две группы (а иВ) на волокна, которые иннервируют эф- основании эффектов адреналина в фекторные органы. АХ является периферических рецепторных местах.
трансмиттером в никотиновых ре- Первоначально они соответственно цепторах на преганглионарных си- назывались возбуждающими и угне напсах (как и в парасимпатических тающими ввиду их общей тенденции ганглиях). Мозговое вещество над- вызывать такие эффекты при сти почечника иннервируется прегангли- муляции, но поскольку было онарными волокнами из тораколюм- ружено немало исключений из бального выхода, активация кото- правила, их теперь определяют рого через никотиновые АХ-рецеп- только как а- и Р-адренорецепторы торы высвобождает адреналин из Со времени первоначального описа железы. На постганглионарных сим- ния рецепторов Ahlquist было пред патических окончаниях химическая ложено дальнейшее подразделение передача опосредуется норадренали- обеих рецепторных систем по функ ном, присутствующим в пресинап- циональным и анатомическим при тических окончаниях, так же как знакам. Так, опосредованные В-адре и в мозговом слое надпочечников. норецепторами эффекты в сердце Адреналин в незначительном коли- -эффекты;
повышение силы и час честве находится в нервных окон- тоты сокращений) были дифферен чаниях и в основном высвобождает- цированы с эффектами рецепторов, ся как циркулирующий гормон из которые опосредуют расслабление мозгового слоя надпочечников. Ад- гладкой мускулатуры в бронхах и реналин и норадреналин основаны кровеносных сосудах на базисной кольцевой структуре Аналогично этому, опосредованные с группами ОН в 3-й и 4-й позициях а-адренорецепторы постсинаптичес МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ 12.1. - стандартная молекулярная структура катехоламинов строится из катехолового кольца при замене ОН в 3-й и 4-й позициях относительно ламинной боковой цепочки метаболизм натуральных катехоламинов из незаменимой аминокислоты L-тирозина кие события (например, вазоконст- нивается на основании функциональ рикция) были названы ного или биохимического ответа ад для их дифференциации с ингиби- ренорецепторов в различных тканях.
рованием обратной связи норадре- Так, на изопре налином их собственного высвобож- налин действует сильнее, чем адре дения из оконча- налин, который между тем мощнее ний через на норадреналина. Напротив, адрена пресинаптической мембране. Эти лин и норадреналин являются экви вариации суммированы в табл. 12.1. потентными на На основании более поздних де- Вполне вероятно, что постсинапти тальных фармакологических иссле- ческие в тканях дований ясно, что анатомическое тесно связаны с норадренергически подразделение адренорецепторных ми нейронами и отвечают на вы подтипов является сверхупрощени- свобождение норадреналина, тогда ем. Так, большинство органов и как располага тканей содержит как так и ются вдали от нервных окончаний которые могут и контролируются циркулирующим даже лобслуживать одну и ту же адреналином. Кроме того, сейчас функцию. Дифференциация подти- установлено, что и пов Р-рецепторов в настоящее вре- рецепторы располагаются постси мя основывается более прямо - на наптически и обслуживают функции иерархической силе различных аго- вазоконстрикции резистивных сосу нистов катехоламинов (изопреналин, дов, контролирующих артериальное адреналин и норадреналин) и оце- давление и тканевую перфузию.
258 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 12.1. Ответы основных эффекторных органов на автономные нервные импульсы Орган Адренергический Холинергический рецептора Сердце Т | [ Сила сокращения Сила сокращения Скорость f Автоматичность проведения и скорость проведения Артерии Дилатация Дилатация Вены Констрикция + + Дилатация + Легкие Бронхиальные Расслабление + Констрикция + + Бронхиальные Угнетение) Стимуляция + железы Моторика Снижение Повышение + + + Сфинктеры а Сокращение Расслабление Почки Секреция ренина Желчный пузырь Расширитель Расслабление Констрикция + + + Сфинктер а Сокращение Расслабление + Печень Гликогенолиз + + Синтез гликогена Глюконеогенез + Матка Сокращение беременной (а) Расслабление небеременной (Р) Однако в целях общего обсужде- событий при генерировании так на ния препаратов, действующих на зываемых вторичных передатчиков, синаптическую нервную систему, Так, стимуляция будет использоваться первоначаль- ров приводит через сцепление ное анатомическое подразделение мента к генериро и указаны важные отправные пунк- ванию внутриклеточного ты этой схемы там, где это уместно. ского аденозинмонофосфата (цАМФ).
Важнейшие действия подтипов АНС В свою очередь цАМФ через на различные эффекторные органы цию внутриклеточного ферментного суммированы в табл. 12.1. пути вызывает изменение клеточной функции (например, повышение си лы сокращения сердечной мышцы, гликогенолиз в печени, расслабление Система вторичных передатчиков гладких мышц бронхов).
Стимуляция катехоламиновых ре- трация внутриклеточного цАМФ цепторов на по- также модулируется ферментом верхности клеточной мембраны при- сфодиэстеразой, которая разрушает цАМФ до неактивной формы. Так, водит к активации внутриклеточных МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Клеточная мембрана Метилксантины цАМФ / (неактивная) (активная) АДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ АГОНИСТ Липолиз, сокращение гладких мышц и т д АТФ Рис. 12.2. Взаимосвязь адренергических агонистов и продукции цАМФ Связывание агониста с адренорецепторами на клеточной поверхности мембраны активирует стимуляцию или угнетение фермента аденилатциклазы с катализированием превращения АТФ в цАМФ, которая в свою очередь инактивируется внутриклеточным ферментом фосфодиэстеразой Циклическая АМФ взаимодействует с цитоплазматической для инициирования различных клеточных функций баланс между продукцией и разру- (см. рис. 12.2). Подобное отрица шением цАМФ является важной ре- тельное сопряжение наблюдается гулирующей системой для клеточ- при а-адренорецепторном опосредо ной функции. Несколько упрощен- вании агрегации тромбоцитов, ко ная схема событий представлена на торая связана с уменьшением тром рис. 12.2. Механизм передачи сигна- боцитарного содержания цАМФ.
ла от Р-адренорецептора через кле- Сложное взаимодействие точную мембрану к ферменту адени- ющих и стимулирующих эффектов латциклазе еще полностью не рас- цАМФ в отдельной клетке еще пол крыт, но почти точно установлено ностью не раскрыто.
вовлечение специализированного не влияет на внутримембранного протеина, кото- уровень цАМФ в клетке прямо. Ак рый взаимодействует с нуклеотидом тивация этого рецептора вызывает гуанином.
изменения проницаемости мембра После повышения продукции ны для и внутриклеточного цАМФ (3-адренорецепторной стиму- связывания что приводит, ляцией их ассоциация с ферментом например, к сокращению гладких аденилатциклазой называется по- мышц. Механизм, посредством ко ложительным сопряжением. Напро- торого изменя тив, рецепторная активация, приво- ют трансмембранный ионный по дящая к понижению внутриклеточ- ток, связан, вероятно, с рецепторак ного цАМФ, называется лотрица- тивируемыми изменениями фосфо тельным сопряжением для адени- липидного содержимого мембраны латциклазы;
это происходит и модулированием кальциевых ка стимуляции налов.
260 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ против, расслабление артериальных гладких мышц вызывает расшире ЭФФЕКТЫ В СИМПАТИЧЕСКОЙ ние сосудов через активацию НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ренорецепторов и физиологически опосредуется циркулирующим адре Препараты, которые частично или налином.
полностью имитируют эффекты сти муляции симпатических нервов или секреции из мозгового слоя надпо- Сердечное сокращение чечников, называются симпатоми Стимуляция силы и частоты сердеч метиками. Множество разнообраз ных сокращений (соответственно ных препаратов обладают симпато инотропный и хронотропный эффек миметической активностью;
они мо ты) опосредуется р-рецепторами в гут быть разделены на группы пре сердечной мышце, физиологически паратов, действующих следующим стимулируемой как адреналином, образом:
так и норадреналином. Хотя 1) прямо на на ренорецептор классически ассоции пример катехоламины адреналин, руется с этой активностью, послед норадреналин и изопреналин;
ние биохимические и функциональ 2) непрямо, вызывая высвобож ные исследования показали также дение норадреналина из нервных роль присутствующих в сердечной окончаний, например амфетамин, мышце в этих эфедрин;
эффектах симпатомиметиков.
3) по обоим механизмам, напри мер допамин.
Минутный объем сердца Основные клинические эффекты Среднее влияние катехоламинов на этих препаратов продуцируются че МОС зависит от взаимодействия рез а- и(или) Р-адренорецепторы влияния на ЧСС и сократимость, (допамин действует и через допа а также от изменений периферичес миновые ниже);
их кого сопротивления сосудов. Так, возможная классификация дана ни адреналин и изопреналин повыша же.
ют МОС через положительное ино тропное сопряжение с периферичес кой вазодилатацией. Однако норад Сердечно-сосудистые эффекты реналин, особенно в высоких дозах, снижает МОС при интенсивной ва Калибр кровеносных сосудов зоконстрикции, несмотря на одина ково эффективное влияние на сер Сокращение и расслабление гладкой дечную сократимость.
мускулатуры в стенке кровеносных сосудов определяет калибр просвета и, следовательно, сопротивление Артериальное давление кровотоку. Сокращение гладких мышц вызывает вазоконстрикцию, Влияние на артериальное давление повышает периферическое сопротив- зависит от баланса МОС и пери ление и опосредуется а-адренорецеп- ферического сопротивления и варь торной стимуляцией. Это включает ирует при действии различных сим физиологически нормальный норад- патомиметических агентов. Препа ренергический вазоконстрикторный раты, повышающие периферическое тонус кровеносных сосудов. И на- сопротивление, помимо сердечной МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ сократимости, наиболее эффективны на адипоцитах вызывает мобилиза в увеличении артериального давле- цию и выделение свободных жирных ния, однако эта интенсивность мо- кислот, что приводит к повышению жет дорого обойтись и привести их концентраций в крови.
к повреждающей вазоконстрикции.
I типа Гладкие мышцы, лишенные сосудов Высвобождение медиаторов анафи Несосудистые гладкие мышцы, как лаксии (гистамин, SRS-A) из туч правило, расслабляются симпато- ных клеток угнетается препаратами, миметиками. Эффект является гене- вызывающими повышение уровня рализованным и опосредуется цАМФ в тучных клетках, включая адренорецепторами. Так, гладкие некоторую активацию симпатоми мышцы в стенке желчного пузыря метических соединений через и более важные маточные гладкие ренорецепторы на поверхности мышцы могут расслабляться этими ных клеток. Данный эффект может препаратами. Последний эффект бо- быть уместным в случае использо лее выражен в эстрогендоминантной вания этих препаратов при острой матке, поэтому симпатомиметики астме и особенно при анафилаксии.
применяются для снижения сокра тительной способности матки при ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ угрозе преждевременных родов. На НА СИМПАТИЧЕСКУЮ иболее важное значение имеет брон НЕРВНУЮ СИСТЕМУ ходилатация;
препараты, избира тельно активирующие Мы рассмотрим наиболее часто ис цепторы являются пользуемые симпатомиметики в свя сильными бронходилататорами (см.
зи с классификацией их эффектов главу 13, том 1), помимо того, что и наиболее частым клиническим ис они обладают сосудорасширяющи пользованием при шоке, гипотензии ми свойствами.
и сердечной недостаточности. При менение как бронходи Метаболические эффекты лататоров обсуждается в главе первого тома.
Метаболические эффекты симпати ческий нервной стимуляции связаны Катехоламины с влиянием на глюкозу и метабо лизм липидов. Высвобождение ин В эту группу входят естественные сулина частично контролируется и синтетические соединения, имею симпатической нервной системой щие сходную молекулярную струк и стимулируется через активацию туру на основе катехолового ядра Аналогично и аминовой боковой цепочки, как этому вызываемый адреналином показано на рис. 12.1. Их эффекты гликогенолиз в печени и мышцах продуцируются при взаимодействии опосредуется на специфических катехоламиновых Таким образом, физиологический рецепторах (а, и допамин).
ответ на высвобождение адреналина включает повышенное высвобожде Адреналин ние инсулина и обеспечение доста точного субстрата для его действия.
Адреналин имеет как а-, так и Стимуляция Р-адренорецепторные эффекты. Он 262 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ используется главным образом как тает пульсовое давление. В низких дилататор бронхов и как средство дозах адреналин может не оказы лечения острых аллергических (ана- вать суммарное влияние на арте филактоидных) реакций. За исклю- риальное давление или может слегка чением экстренных ситуаций, в/в снижать его при повышении МОС.
введение не используется ввиду рис ка развития нарушений ритма серд Норадреналин ца. Подкожное введение вызывает вазоконстрикцию и пролонгирую- В отличие от адреналина норадре щий эффект при снижении абсорб- налин действует почти исключитель ции.
но на а-адренорецепторы, хотя на Адреналин может использовать- этих рецепторах он слабее, чем ад ся в аэрозольных ингаляторах при реналин. Инфузия любых нор бронхиальной астме, но его приме- адреналина повышает систоличес нение в этой области было в зна- кое и диастолическое артериальное чительной мере вытеснено новыми давление при вазоконстрикции ар (см. главу 13, том 1) териолярных и венозных гладко Внутривенное введение адреналина мышечных волокон. Несмотря на применятся при остановке сердца некоторое стимулирующее влияние для индуцирования фибрилляции на сердечную сократимость, интен желудочков, так что в случае воз- сивная вазоконстрикция не приво никновения асистолии может быть дит к изменению МОС или снижает инициирована электрическая дефиб- его при повышении потребности рилляция. Значительный интерес миокарда в кислороде. В высоких был вызван применением адренали- дозах универсальный на через трахеальный путь в экс- ный эффект уменьшает почечный тренных ситуациях. В отличие от кровоток и скорость клубочковой успешных опытов на животных у фильтрации.
людей абсорбция из легких при ос- Проблемы индуцирования сер тановке сердца лимитирована, ввиду дечных аритмий, отрицательного чего этого путь введения не реко- влияния на почечную функцию и мендуется.
выраженной вазоконстрикции (при Влияние адреналина на артери- водящей к периферической ишемии) альное давление и МОС зависит от обусловили ограниченное клиничес дозы;
хотя стимулируются а- и кое использование этого агента р-адренорецепторы, (лишь при гипотензии и шоке).
ный эффект является наиболее чувст вительным. Так, в больших дозах Изопреналин прямое стимулирующее влияние на МОС в сочетании с сильной вазо- Изопреналин фактически не оказы констрикцией (особенно в прекапил- вает воздействия на а-адренорецеп лярных резистивных сосудах кожи, торы. Его основное действие на слизистой оболочки и почек) вызы- правлено через Р-адренорецепторы вает быстрое повышение артериаль- в сердце, гладкие мышцы бронхов, ного давления. Диастолическое дав- сосуды скелетных мышц и кишеч ление изменяется в меньшей степени ник. Внутривенное введение снижает из-за в мышцах периферическое сопротивление глав (характерное физиологическое рас- ным образом в скелетных мышцах, пределение кровотока связано с ад- но также в сосудах почек и кишеч реналином);
следовательно, возрас- ника. МОС повышается при увели МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ чении венозного возврата к сердцу на из норадренергических нерв в сочетании с положительным ино- ных окончаний. В низких дозах (2 тропным и хронотропным действи- 5 мкг/кг/мин) главным эффектом ем этого препарата. Это может допамина является снижение регио привести к повышению систоличес- нарного артериального сопротивле кого артериального давления. ния в почечном и кишечном крове Гладкие мышцы в бронхах рас- носных руслах посредством дейст слабляются, и этот эффект в соче- вия на специфические допаминовые тании с другим на рецепторы. Результатом является высвобождение медиаторов тучных увеличение почечного кровотока, клеток обусловил его широкое при- крубочковой фильтрации и экскре менение при астме, хотя новые спе- ции натрия. Несколько повышенные цифические вероятно, дозы (5-10 мкг/кг/мин) приводят предпочтительны ввиду меньшего к усилению прямого инотропного риска стимуляции сердца. действия с очень слабым вазоконст Изопреналин ненадежно абсор- рикторным эффектом (или даже его бируется при пероральном и сублин- отсутствием). Такое сочетание повы гвальном применении и обычно наз- шенного МОС и почечной вазокон начается внутривенно или в виде стрикции особенно полезно при ле аэрозоля. Поскольку он является чении кардиогенного, травматичес прямым стимулятором сердца, его кого, септического и гиповолемичес наиболее важный кого шока, когда чрезмерное при ние частоты сердечных сокращений менение прямых симпатомиметиков при блокаде сердца через прямое связано с существенным возраста хронотропное действие на второсте- нием физиологической симпатичес пенные пейсмекеры;
использование кой активности и может привести препарата с этой целью обычно бы- к нарушению почечного кровотока вает временным способом поддерж- и периферической циркуляции. На ки после острого инфаркта миокар- низких и умеренно высоких дозах да перед имплантацией постоянного прямой сердечный хронотропный водителя ритма. Его использование эффект обычно минимален и тахи в качестве положительного инотроп- кардия возникает реже, чем при ного агента при септическом и кар- использовании других симпатоми диогенном шоке было вытеснено метиков. При таких дозах допамин новыми агентами. повышает систолическое и пульсо вое давление, а также оказывает слабое влияние на диастолическое Допамин артериальное давление (или несколь Допамин стимулирует а- и Р-адре- ко повышает его). Общее сосудистое норецепторы наряду со специфичес- сопротивление обычно не изменяет кими допаминовыми рецепторами ся.
в почечных и кишечных артериях. В высоких дозах (> 15 мкг/кг/мин) Баланс свойств агониста, которые допамин вызывает выраженную демонстрируются допамином, тесно адренорецепторную активность с связан с дозировкой. Он применяет- прямой вазоконстрикцией и повы ся только внутривенно. шением стимуляции сердца (стиму Допамин оказывает положитель- лирующая инфузия норадреналина).
ное инотропное действие на мио- Поэтому такие повышенные дозы кард через Р-адренорецепторы, а лучше не применять. Иногда соче также высвобождение норадренали- тание прямых вазодилататоров (на 264 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пример, нитропруссид натрия) и клинивания в легочной артерии, что высоких доз допамина может ис- указывает на уменьшение диастоли пользоваться при кардиогенном шо- ческого давления заполнения левого ке, хотя результаты в целом не яв- желудочка. Возрастают объем мочи ляются обнадеживающими. и экскреция натрия, предположи Период полураспада допамина тельно вторично, вследствие улуч очень короток, поэтому его эффекты шения сердечно-сосудистого стату легко контролируются при измене- са, так как препарат не оказывает нии скорости инфузии. прямого влияния на почечное сосу дистое сопротивление.
Поскольку влияние добутамина на ЧСС и систолическое артериаль Добутамин по своей химической ное давление минимально в срав структуре напоминает допамин, од- нении с другими катехоламинами, нако он является прежде всего потребность миокарда в кислороде агонистом с незначительной или ну- может повышаться в меньшей сте левой непрямой активностью. Он пени. Так, добутамин, по-видимому, имеет более слабое имеет теоретические преимущества кое действие, чем изопреналин, и не перед другими катехоламинами в влияет на допаминовые рецепторы. отношении улучшения миокардиаль Добутамин, по-видимому, более эф- ной функции при сердечной недоста фективен в усилении сократительной точности с высоким периферическим способности миокарда, нежели в по- сопротивлением и тахикардией;
в вышении Его влияние на уве- таких условиях комбинация с вазо личение автоматизма синусового дилататорами может повысить эф узла, скорость предсердного и же- фективность.
лудочкового проведения и повыше ние AV-узловой проводимости мень ше, чем у изопреналина. Последние эксперименты на животных и иссле- Данная группа препаратов включает дования у людей показали, что до- большое количество симпатических бутамин может вызывать некоторые аминов, которые обладают разно из своих специфических инотроп- образными клиническими эффекта ных эффектов через миокардиаль- ми, имитирующими эффекты кате ные Предпо- холаминов в различных сочетаниях.
ложительно это обусловлено угне- Эти препараты могут оказывать тением повышенного МОС адренер- прямое действие в гическими блокаторами и относи- рецепторах, вызывая высвобожде-, тельной селективностью активного ние катехоламинов после стереоизомера добутамина для поступления в окончания симпати агонистических эффектов на моде- ческих нервов.
лях у Соединения, вызывающие Инфузия добутамина со скоро- вобождение катехоламинов (напри стью 2,5-15 мкг/кг/мин вызывает мер, амфетамин, эфедрин), оказы прогрессивное повышение МОС. вают существенное влияние на] Это связано с повышенным систо- ЦНС, поэтому в настоящее время их] лическим артериальным давлением, применение в значительной так как периферическое сопротив- вытеснено новыми препаратами с| ление сначала не снижается. Наблю- более специфичным и дается также снижение давления за- мым действием.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Соединения с прямыми эффек- внутривенном или ингаляционном тами в адренорецепторах могут се- введении могут продуцировать та лективно воздействовать на а- или хиаритмии и тремор.
Р-адренорецепторы. Препараты с Влияние этих препаратов на сер избирательным а-адренорецептор- дечно-сосудистую систему в послед ным эффектом являются сильными нее время привлекает определенный вазоконстрикторами (например, фе- интерес в связи с лечением сердеч нилэфрин, метоксамин). Их влияние ной недостаточности. Внутривенное на сердечно-сосудистую систему введение сальбутамола понижает аналогично таковому норадренали- системное сосудистое сопротивле на со всеми вытекающими отсюда ние и давление заполнения левого последствиями (см. выше). В настоя- желудочка в результате перифери щее время фенилэфрин применяется ческой вазодилатации с последую преимущественно как средство сни- щим повышением МОС у пациентов жения носовой отечности, мидриаза с сердечной недостаточностью. При или как местный вазоконстриктор умеренных дозах (13 мкг/мин) от в растворе с местными анестетика- мечаются небольшие изменения сис ми. Абсорбция фенилэфрина в сли- темного артериального давления зистой оболочке иногда вызывает и Непрямые инотропные эф системные побочные эффекты. Ле- фекты дополняются прямым влия карственные препараты с прямым нием сальбутамола на сердечную действием на (3-адренорецепторы функцию, вероятно, через имеют широкое клиническое приме- норецепторы, присутствующие в нение и будут рассматриваться бо- сердечной мышце. В высоких дозах лее детально.
сальбутамол менее селективен и оказывает также некоторое стиму лирующее влияние на сердечные Селективные которое может Соединения этой группы включают ограничивать его использование сальбутамол, тербуталин, феноте- ввиду тахикардии. Вызываемые ва рол и римитерол. Благодаря их от- зодилатацией рефлекторная тахикар носительной специфичности для дия и гипотензия также могут адренорецепторов данные препара- уменьшить преимущества снижения ты вызывают расслабление гладких рабочей нагрузки сердца. По этим мышц бронхов, матки и сосудов, причинам сальбутамол может быть хотя они оказывают гораздо мень- менее полезен при кардиогенном шее стимулирующее влияние на сер- шоке, чем допамин или добута дце, чем изопреналин. Однако эти препараты являются лишь частич ными агонистами, и их максималь ная стимулирующая активность да Селективные же на меньше, чем у изопреналина.
Препараты с селективными Селективные широ- фекторами были выделены из груп ко используются при лечении брон- пы Р-адренорецепторных антагонис хоспазма (см. главу 14), что поз- тов с внутренней симпатомимети воляет избежать прямого и, воз- ческой (частичный агонист) актив можно, токсического влияния изо- ностью (см. ниже). Усиление внут преналина на сердце. Высокие дозы ренней активности р-блокирующих этих препаратов при пероральном, препаратов привело к появлению 266 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ соединении, которые в низких дозах недостаточности остается неопреде стимулируют р-адренорецепторы, ленным, и использование ксамоте а в высоких дозах действуют как рола при таких состояниях в на чистые Р-адренорецепторные анта- стоящее время не рекомендуется.
гонисты, блокируя эффекты цирку- Однако оно может быть целесооб лирующих в крови катехоламинов. разным в тех ситуациях, когда при Степень, в которой проявляются менение Р-блокаторов показано, свойства агониста или антагониста, но является потенциально пробле зависит от природы соединения, матичным при наличии у пациента а также от активности симпатичес- слабо функционирующего левого кой нервной системы пациента. Тео- желудочка, например у пациентов со ретически такие препараты потен- стенокардией и некоторой сердечной циально полезны как положитель- недостаточности. Кроме того, уста ные инотропы при сердечной недос- новлено, что ксамотерол полезен таточности. Так, в низких дозах они в качестве дополнения к стандарт несколько повышают сократимость ной антиаритмической терапии, на без чрезмерных хронотропных эф- пример при лечении амиодароном фектов, наблюдаемых при исполь- (см. главу том 1) пациентов зовании чистых агонистов типа изо- с упорной желудочковой тахикар преналина. В высоких дозах можно дией, сочетающейся с дисфункцией ожидать их действия как Р-блока- левого желудочка.
торов.
Препаратом этого класса, кото рый наиболее хорошо изучен кли Антагонисты р-адренорецепторов нически, является ксамотерол, Pi селективный частичный агонист, об- В целом р-адренорецепторные анта ладающий примерно 45% внутрен- гонисты (Р-блокаторы) по своей ней активности изопреналина у экс- структуре аналогичны Р-агонистам, периментальных животных и у че- например изопреналину. Однако из ловека. менение молекулярной структуры Как было первоначально уста- (первично в катехоловом кольце) новлено, ксамотерол оказывает привело к появлению соединений, не определенное благоприятное дейст- активирующих аденилатциклазу и вие у пациентов со слабой или уме- систему вторичных передатчиков, ренной сердечной недостаточностью, несмотря на связывающую актив у которых низка активация симпа- ность для Р-адренорецепторов.
тической стимуляционной поддерж- Эти соединения обладают высоким ки сердца. Однако у пациентов с сродством к рецептору с нулевой более тяжелой сердечной недоста- или незначительной внутренней ак точностью, у которых симпатичес- тивностью, вследствие чего конку кая стимуляция достаточно высока, рентно угнетают эффекты естест ксамотерол действует скорее как венных катехоламинов.
полный антагонист;
установлено, В настоящее время выпускается что его применение в этой группе множество различных Р-блокаторов больных обусловило небольшое, но для клинического применения, и весьма значимое повышение смерт- выбор соответствующего агента ности по сравнению с группой, по- становится все более трудным. Од лучающей плацебо. нако общие свойства этих лекарст венных препаратов лучше рассмат Таким образом, место подобных ривать одновременно.
препаратов в лечении сердечной МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Таблица 12.2. Фармакологические свойства Р-Блокирующая Примерный Относитель- Мембранный способность эквивалент Активность ная кардио- стабилизи Препарат относительно перораль- частичного селектив- рующий пропранолола агониста эффект Ацебутолол 0,3 100 + + Атенолол 1 50 0 + Ч Ч Бетаксолол 4 10 + 1 50 + 0 + Надолол 2-4 20 0 0 Окспренолол 0,5-1 40-60 0 + + + 6 5 + + + + Пропранолол 1 40 0 0 + + Соталол 0,3 0 0 6 5 0 свойства активность. Первым лекарственным препаратом, показавшим свою спо собность к блокированию Р-адре Свойства отдельных лекарственных норецепторов, был дихлоризопрена препаратов суммированы в табл.
лин. По своей структуре это соеди 12.2.
нение весьма напоминает изопрена Относительная сила Р-блокато- лин, отличаясь от последнего лишь ров менее важна, нежели их отно- заменой двух атомов хлора на груп сительная способность избиратель- пы ОН в катехоловом кольце. Бла но антагонизировать эффекты, опо- годаря такому сходству оно обла средуемые адренорецеп- дает некоторой стимулирующей или торов. Выпускаются соединения, агонистической активностью на блокирующие преимущественно Р-адренорецепторах, которая экви или хотя в валентна примерно 50% соответст клинической практике или так вующей активности изопреналина, называемые кардиоселективные пре- т. е. демонстрирует частичный аго параты имеют более важное значе- низм, или внутреннюю симпатоми ние. Однако явля- метическую активность (ВСА). Этот ется относительным свойством, и стимулирующий эффект очевиден в больших дозах эти препараты ан- при низком уровне симпатической тагонизируют Практо- активности, но при высоких уровнях лол был первым из разработанных симпатического выброса блокада препаратов с клинически полезной эндогенных катехоламинов представ кардиоселективностью. Более позд- ляет главный клинический эффект.
ние препараты менее кардиоселек- Клиническое значение ВСА является тивны, например атенолол, мето- в значительной мере теоретическим, пролол и ацебутолол. Клиническое однако ВСА может иметь опреде значение кардиоселективности будет ленную клиническую значимость, обсуждаться позднее.
о чем будет сказано позже.
Внутренняя ак 268 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 12.3. Фармакокинетические свойства Р-адреноблокаторов Период Объем рас- Неизменен- Значимость полу- Биодоступ- Активные Препарат пределения, ная часть эффекта пер распа- ность, % метаболиты л/кг в моче, % вого прохода да, ч Ацебутолол 8 3, Да Да Атенолол 6-9 0,7 40 95 Нет Нет Бетаксолол 12-16 90 90 Нет Нет Метопролол 3-4 5,6 50 3 Нет Да Надолол 14-24 - 35 100 Нет Нет Окспренолол 2 1,2 40 Да Да 3-4 2,0 100 40 Нет Нет Пропранолол 2-4 3,6 30 Выше 1.
Да Да Соталол 5-13 2,4 100 75 Нет Нет 4 75 10 Нет 1,6 Да Включает активные метаболиты тивность. Некоторые р-блокаторы вия пищи является скорее замедле оказывают хинидиноподобное дейст ние скорости, нежели снижение сте вие на нервную и сердечную про пени абсорбции препарата. Вряд ли водящую ткань. Это может быть имеется какое-либо значимое влия продемонстрировано in vitro как ние на хроническое равновесие кон стабилизирующее влияние на сер центрации препарата в плазме. Важ дечный потенциал действия, которое ной характеристикой высокометабо заметно снижает склон в фазе 4 и, лизированных Р-блокаторов (напри следовательно, уменьшает возбуди мер, является их тен мость и автоматизм миокарда (см.
денция подвергаться метаболизму главу 13, том 1). Как полагают, первого прохода через печень, что мембраностабилизирующая актив снижает биодоступность лекарствен ность в целом имеет небольшое кли ного вещества;
однако это компен ническое значение, так как она появ сируется тем, что 4-гидроксилиро ляется при концентрациях, значи ванный метаболит также является тельно превышающих достигаемые активным. Метаболизм первого про в плазме после введения обычных хода обнаруживает тенденцию к терапевтических доз.
постепенному насыщению, поэтому пропорционально высокие концент рации основного препарата дости Фармакокинетические свойства гаются при более высоких перораль Р-блокаторов ных дозах. Это существенно ослож Фармакокинетические свойства няет фармакокинетические исследо Р-блокаторов суммированы в табл. вания данных препаратов, которые 12.3. Все р-блокаторы являются сла- должны включать определение их быми основаниями и в большинстве фармакологической целесообразнос своем хорошо абсорбируются, соз- ти. Эффект первого прохода, кроме давая пиковую плазменную концент- того, служит источником широких рацию через 1-3 ч после перораль- индивидуальных вариаций плазмен ного введения. Влиянием присутст- ных концентраций, получаемых при МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ одинаковых дозах. Другие высоко- менениях плазменной концентрации - могут отмечаться лишь небольшие метопролол и изменения степени Р-блокады. Раз продуцируют активные метаболи- личия в формировании активных ты.
метаболитов среди высокометабо Значительная часть атенолола, лизируемых Р-блокаторов еще боль практолола, надолола и соталола ше усложняют взаимоотношения выделяется в неизмененном виде плазменная концентрация- ответ.
с мочой, поэтому ухудшение пече ночной функции слабо влияет на эти Сердечно-сосудистые эффекты препараты. Все Р-блокаторы широ р-блокаторов ко распространяются в организме вплоть до Это особенно спра- Антиаритмическая активность. Хотя ведливо для более жирораствори- механизм антиаритмической актив мых молекул (например, пропрано- ности Р-блокаторов неизвестен, дан лола). Распределение происходит ное свойство, видимо, присуще са быстро (в течение 5- 30 мин), так что мим Р-блокаторам (т. е. антагонизм после перорального введения р-бло- катехоламинового влияния на сер каторы могут соответствовать од- дечный потенциал действия и мы нокомпартментной фармакокинети- шечную сократимость). Результа ческой модели;
фаза распределения том этого является уменьшение имеет небольшое клиническое зна- ЧСС, исходящей из синусового и чение. какого-либо эктопического пейсме Период полураспада большинст- кера, а также замедление проводи ва р-блокаторов составляет 2-4 ч. мости и увеличение рефрактерного Наиболее жирорастворимые препа- периода AV-узла. Р-Блокаторы так л и же замедляют проводимость в ано ют больший период (соответственно мальных проводящих путях сердца.
6-9 и 9-12 ч), а Мембраностабилизирующие свойст продолжительный (24 ч). Хотя проп- ва не соответствуют клиническому ранолол зависит от почечной эли- антиаритмическому эффекту. Боль минации в меньшей степени, чем шинство р-блокаторов имеют срав другие Р-блокаторы, следует учесть нимые антиаритмические характе возможность аккумуляции активных ристики при адекватных дозах, метаболитов, экскретируемых поч- поэтому их выбор основывается на ками, у пациентов с почечной не- толерантности побочных эффектов.
достаточностью. Плазменная кон- Соталол демонстрирует III тип ан центрация неизмененного пропрано- тиаритмической активности (см.
лола повышается при уремии. главу том 1) и может проявлять ся более специфически при лечении Индивидуальные вариации плаз аритмий сердца, особенно наджелу менной концентрации у препаратов, дочковой тахикардии.
экскретируемых почками, меньше, чем у первично метаболизируемых. Отрицательный инотропизм. Влия Связь плазменная ние катехоламиновых антагонистов ответ также обнаруживает индиви- на силу сокращения сердечной мыш дуальные различия, что, возможно, цы антагонизируется Р-блокадой.
обусловлено различием уровня сим- Конечный отрицательный инотроп патического тонуса. Р-Блокаторы ный эффект оказывает слабое влия имеют плоскую кривую доза - от- ние на здоровое сердце, но может вет, так что при существенных из- быть ужасным при наличии повы 270 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лее эффективными у пациентов со симпатического тонуса, стенокардией в покое или с очень поддерживающего лослабленное низким уровнем физической актив сердце. Теоретически соединения с ВСА имеют меньший отрицатель- ности.
эффект. |3 ный инотропизм благодаря их час Блокаторы эффективны в контроле тичной агонистической активности.
Однако это предполагаемое преиму- артериального давления у большин щество не имеет практического ис- ства пациентов с гипертензией. Ме пользования при сердечной недоста- ханизм действия еще полностью не выяснен;
вероятно, однако, участие точности в случае более высокого, чем в норме, симпатического напря- в нем ряда факторов, описанных ниже.
жения.
активность. Сте нокардия наблюдается тогда, когда 1. Прямое влияние на потребность сердца в кислороде сосудистую систему. Оно включает превышает его доставку. Кислород- снижение МОС, которое коррелиру ная потребность левого желудочка ет с уменьшением ЧСС и сократи зависит от его сократимости, ЧСС мости миокарда. Значимость умень и давления внутри желудочка во шения ЧСС недостаточно ясна, так время систолы. Уменьшение ЧСС как р-блокаторы снижают МОС вследствие р-блокады приводит к в покое и при дозированной физи снижению работы сердца, что обус- ческой нагрузке. При длительном ловливает сокращение потребности пероральном применении в кислороде. При более низкой ЧСС торов отмечается тенденция возвра время диастолического наполнения щения МОС к исходным значениям увеличивается, что обеспечивает до лечения.
большую коронарную перфузию. 2. Снижение нервной Р-Блокада также снижает повышен- кой активности. Оно может опосре ное артериальное давление, скорость доваться Р-блокаторами в гипота сердечного сокращения и потребле- ламусе, изменяя центральный конт ние кислорода при физических уп- роль симпатического тонуса. Одна ражнениях любой интенсивности. ко различные препараты широко Все Р-блокаторы (без учета дру- варьируют в отношении их фильности и, следовательно, способ гих фармакологических свойств) обусловливают некоторое повыше- ности проникновения в ЦНС, но оказывают одинаковое влияние на ние производительности сердечной работы у пациентов со стенокар- контроль артериального давления.
дией. Все эти препараты ограничи- Таким образом, значимость цент рального действия этих лекарств вают ЧСС при физической нагрузке, еще недостаточно ясна.
но различаются по этому эффекту в покое. Препараты с ВСА оказы- 3. Влияние на концентрацию ре вают меньшее влияние на ЧСС нина в плазме. Р-Блокаторы в покое;
это особенно благоприятно вают различное влияние на для пациентов с существующей низ- бождение ренина в покое и на его кой ЧСС, поскольку снижается риск ортостатическое высвобождение.
нарушения атриовентрикулярной Неселективные пропранолол и ти проводимости. Однако ВСА может молол вызывают наибольшее сни теоретически повышать потребность жение, тогда как препараты с миокарда в кислороде. На практике (окспренолол, пиндолол) или В-се препараты без ВСА могут быть бо- лективностью менее МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Кроме того, отсутствует корреля- жения плато. При хроническом при ция между ренинпонижающим эф- менении гипотензивный эффект фектом и антигипертензивной ак- блокаторов длится дольше, чем тивностью этих лекарств или дози- фармакологический период полурас ровками Р-блокаторов. пада;
таким образом, для лечения 4. Влияние на периферическое достаточно одного приема в день.
сопротивление. Р-Блокада не снижа- В противоположность этому, од ет периферического сопротивления нако, существует более прямая связь прямо и даже может вызвать ее между плазменной концентрацией повышение при не встречающей и сердечной Р-блокадой, так что для сопротивления По- достижения достаточного скольку вазодилатационный эффект нального эффекта плазменная кон в скелетных мышцах центрация должна поддерживаться не встречающая в течение суток. Для достижения сопротивления а-стимуляция долж- этого одним приемом в день тре на быть меньшей у кардиоселектив- буются препараты с длительным ных препаратов или лекарств с ВСА. периодом полураспада (например, Однако кардиоселективность снижа- атенолол, надолол) или депо-препа ется с дозами, и поскольку неко- раты (например, окспренолол-SR, торым гипертензивным пациентам пропранолол-LA, метопролол-SR).
часто требуется большая доза Независимо от фармакологического Р-блокаторов, это создает неболь- профиля Р-блокаторы одинаково шое реальное преимущество. Лекар- эффективны как гипотензивные сред ства с ВСА могут не повышать пери- ства в покое и при физической на ферическое сопротивление в той же грузке. Пациенты, нечувствительные степени, что и препараты без ВСА. к одному Р-блокатору, нечувстви 5. Мембраностабилизирующий эф- тельны к ним всем.
фект. Этот путь предполагался как возможно значимый в ранних ис Вторичная профилактика инфаркта следованиях, которые установили, миокарда что антигипертензивный эффект пропранолола напоминает таковой В настоящее время точно установ хинидина. Однако все Р-блокаторы, лено, что снижение смертности на видимо, снижают артериальное дав- 25% в течение первых 2 лет после ление независимо от наличия мем- инфаркта миокарда может дости браностабилизирующего эффекта. гаться с помощью постоянного при Полный гипотензивный эффект менения Р-блокаторов. Это возмож Р-блокаторов достигается не рань- но лишь у пациентов без противо ше, чем через 2 нед после начала показаний для данных препаратов лечения, что показывает вовлечение (например, сердечная недостаточ нескольких механизмов. Возможно, ность, астма). Точный механизм подгонка сердечно-сосудистых реф- этого эффекта не совсем ясен, но, лексов (как центральных, так и пе- вероятно, он связан с антагониза риферических) является важным цией эффекта катехоламинов на сер фактором в развитии хронического дечных Р-адренорецепторах. Боль антигипертензивного эффекта. Сни- шинство Р-блокаторов считаются жение артериального давления на- эффективными, хотя в исследова чинается в течение часа после вве- ниях были получены доказательства дения Р-блокатора, но может потре- наилучшего клинического эффекта боваться несколько дней для дости- у тимолола, пропранолола и мето 272 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лекарства с ВСА могут е. Эффект отмены может наблю быть менее эффективными. Терапия даться после длительного при Р-блокаторами, которая начинается менения р-блокаторов с анти в течение нескольких часов после ангинальной целью. Он может появления симптоматики, может проявляться тахикардией, ухуд уменьшить степень инфаркта. Одна- шением течения стенокардии ко столь раннее вмешательство не или преципитацией инфаркта улучшает длительной выживаемос- миокарда.
ти в сравнении с соответствующими 2. Реакции идиосинкразии.
результатами, достигаемыми при а. Эффекты в ЦНС, наблюдае хронической пероральной терапии.
мые при применении некото рых Р-блокаторов, включают Побочные реакции на кошмарные сны, галлюцина ции, бессонницу и депрессию.
Они могут быть разделены на не Эти эффекты более характер сколько групп.
ны для липофильных лекарств, которые более свободно пере Реакции вследствие секают гематоэнцефалический а. Бронхоспазм у пациентов с барьер (например, пропрано симпатомиметически опосредо лол, ацебутолол, окспренолол ванной бронходилатацией и метопролол).
например у пациентов с аст б. Глазо-слизисто-кожный синд мой или хроническим брон ром определяется в связи с те хитом.
рапией практололом. При нем б. Провоцирование сердечной поражаются глаза, слизистые недостаточности у пациентов оболочки и серозные мембра с нарушенной сердечной функ ны.
цией. Совместное применение с другими препаратами, ухуд шающими сердечную сократи- Веские доказательства что мость (например, верапамил, какой-либо другой Р-блокатор спо дизопирамид, хинидин), потен- собен вызвать аналогичную реак циально опасно. цию, отсутствуют. Практолол боль в. Продуцирование холодных ко- ше не выпускается.
нечностей или ухудшение симп томов болезни Рейно и забо- ные) препараты теоретически с мень левания периферических сосу- шей степенью вероятности ухудша дов. ют бронхоспазм у пациентов с аст г. Нарушение сердечно-сосудисто- мой, но их селективность относи го и метаболического ответа тельна;
высокие дозы все же взаи на вызванную инсулином гипо- модействуют с бронхиальными гликемию;
снижение адренорецепторами, поэтому их сосудистого ответа (тахикар- применение не может рассматривать дия- и печеночного глико- ся как безопасное. Аналогичным об генолиза разом Р-блокаторы с ВСА ошибоч д. Мышечная слабость, возмож- но анонсировались как безопасные но, вследствие блокады опос- для пациентов с умеренной сердеч редованной вазодилатации в ной недостаточностью, поскольку мышцах при физической на- при высоких уровнях симпатической грузке. активности, наблюдаемой у этих МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ В клинической практике, по пациентов, присутствие имеющимся данным, представлены агонистической активности не имеет только классы 1 и 2. а-Блокаторы существенного значения.
вызывают снижение периферическо Антагонисты а-адренорецепторов го сосудистого сопротивления и повышение венозного объема, что Антагонисты а-адренорецепторов обусловлено блокадой норадренер (а-блокаторы) применяются глав гического вазо- и веноконстриктор ным образом как вазодилататоры ного тонуса.
и релаксанты уретральных гладких Антигипертензивная активность мышц. Их применение ограничено может комбинировать ввиду распространенного эффекта ся с Р-блокадой для предотвращения блокады симпатической нервной рефлекторной симпатической тахи системы;
это может вызвать мно кардии, следующей за вазодилата жество нежелательных эффектов цией. Празозин и индорамин явля (например, постуральную гипотен ются наиболее распространенными зию, набухание слизистой оболочки агентами этого класса, при приме носа, запоры, абдоминальный дис нении которых (в сравнении с пря комфорт и угнетение эякуляции).
мыми вазодилататорами, например Блокаторы а-адренорецепторов по с гидралазином, и неселективными прежнему играют определенную а-блокаторами, такими как фентол роль в послеоперационном ведении амин) постуральная гипотензия на больных с феохромоцитомой, хотя блюдается менее часто. Механизм они все больше заменяются прямы этих изменений не вполне ясен, но ми вазодилататорами, например он может вовлекать различие в про нитропруссидом натрия (см. главу порции и постсинаптических 13, том 1 и главу 16, том 2). а-Адре адренорецепторов в артериальных ноблокаторы селективно связыва и венозных гладких мышцах. Таким ются с а-подклассом адренорецеп образом, празозин и индорамин мо торов и ингибируют действие на них гут оказывать более сбалансирован катехоламинов. Препараты этой ное влияние на венозную и артери группы (например, феноксибенза альную циркуляцию. Альтернатив мин) могут связываться с рецепто ное объяснение состоит в том, что ром ковалентно (т.е. необратимо) неселективные а-агонисты блокируют или, как и по обра отрицательную обратную связь нор тимому конкурентному типу (на адреналина на его собственных пре пример, фентоламин).
синаптических Различия в относительной спо способствуя тем самым усилению собности а-блокаторов антагонизи хронотропного действия высвобож ровать эффекты на а-адренорецеп дающегося из нейронов норадрена торах двух подклассов обусловили лина на сердечные Р-адренорецепто следующую классификацию:
ры. Неселективные а-блокаторы в большей степени продуцируют пос 1) неселективные агенты (одинаково туральную гипотензию и рефлекто блокируют и например рную тахикардию, и отмечается бо фентоламин, толазолин;
лее выраженная тенденция толерант 2) агенты, например ности к развитию их терапевтичес празозин, индорамин, фенокси кого эффекта.
бензамин;
3) агенты, например Как и другие вазодилататоры, йохимбин. а-блокаторы могут оказывать не 274 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ прямое положительное инотропное гиперреактивность вагуса и блоки действие в результате снижения пре- руются постганглионарными муска и постнагрузки. Для получения это- риновыми антагонистами (напри го эффекта используется празозин, мер, атропином). Эти чистые эффек так как он продуцирует сбаланси- ты часто затушевываются в орга рованную вазо- и венодилатацию;
низме в целом многими факторами, следовательно, имеется меньшая ве- особенно высвобождением АХ из роятность рефлекторной тахикар- сердечных и внесердечных тканей, дии. К сожалению, эффекты празо- а также демпированием прямых эф зина при сердечной недостаточности фектов барорецепторными и други ограничены развитием тахикардии ми рефлексами.
несколькими месяцами позже, по этому препарат начинает вытеснять ся другими агентами.
Пищеварительная система Лабеталол является парентераль ным антигипертензивным агентом Все соединения, действующие на с и действием. парасимпатическую нервную систе В острых ситуациях он может вы- му, способны продуцировать повы зывать быстрое снижение артериаль- шенный тонус, увеличивать ампли ного давления с предположительным туду сокращений и перистальтичес преобладанием а-блокирующего дей- кую активность пищеварительного ствия. Его действие тракта наряду с усилением секретор может иметь более важное значение ной активности. Это может вызвать при хроническом применении. Он тошноту, рвоту, спазм и дефекацию.
успешно используется в предопера ционном лечении феохромоцитомы.
Мочевыводящие пути Действие медикаментов повышает МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ уретральную перистальтику, сокра В ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ щает расширяющую мышцу моче СИСТЕМЕ вого пузыря и увеличивает макси Стимуляция холинергических синап- мальное опорожняющее давление, сов в ганглиях и (что более важно) облегчая таким образом мочеиспус постганглионарных мускариновых кание.
холинергических рецепторов воздей ствует главным образом на перечис ленные ниже системы организма.
Бронхиальное дерево Под влиянием медикаментов, по мимо повышенной секреции слизис Сердечно-сосудистая система той оболочки, возникает бронхокон Ацетилхолин обладает тремя пер- стрикция. Такие эффекты могут вичными эффектами в сердечно-со- представлять проблему у пациентов судистой системе: вазодилатация, с астмой и аллергией, у которых снижение ЧСС (отрицательный хро- холинергические препараты следует нотропный эффект);
уменьшение си- использовать с особой осторожнос лы сердечного сокращения (отри- тью. Индукция бронхоспазма реф цательный инотропный эффект). лекторными холинергическими (ва Сердечные эффекты характеризуют гусными) эффектами у некоторых МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ астматиков приводит к использова- мерцательную аритмию. Возникно нию антихолинергических препара- вение брадикардии также может ухудшать течение ишемической бо тов в качестве бронходилататоров.
лезни сердца. Покраснение, потли вость и чрезмерная саливация яв Глаза ляются предсказуемыми побочными эффектами, которые можно преду Наблюдаются миоз и спазм цили предить при тщательном расчете арной мышцы;
таким образом, гла дозировок. Бетанехол противопока за приспосабливаются к ближнему зан пациентам с острой пептической зрению. Понижается внутриглазное язвой или обструктивным заболева давление в результате повышенной нием легких.
реабсорбции внутриглазной жидкос Антихолинэстеразные препараты ти.
(например, неостигмин, пиридостиг мин) уменьшают разрушение вы свободившегося АХ и оказывают ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ парасимпатомиметическое влияние НА ПАРАСИМПАТИЧЕСКУЮ наряду с действием на мионевраль ное соединение. Их применение в ане НЕРВНУЮ СИСТЕМУ стезии для реверсирования нейромы Основные препараты, воздействую- шечной блокады недеполяризующих щие на парасимпатическую нервную миорелаксантов обсуждается в главе систему, являются парасимпатичес- этого тома. Влияние на автоном кими агонистами (например, бета- ную нервную систему чаще всего нехол и антихолинэстеразы, нео- наблюдается при использовании стигмин и пиридостигмин) и муска- низких доз. Антихолинэстеразные риновыми антагонистами (напри- агенты могут использоваться для мер, атропин и пропантелин). повышения тонуса и тонуса гладких мышц мо чевого пузыря тем же путем, что и бетанехол. Их применение вклю Парасимпатические агонисты чает также симптоматическое лече Бетанехол применяется как стиму- ние миастении, когда пиридостиг лятор гладких мышц ЖКТ и моче- мин, относительно долгодействую вого пузыря. Он назначается под- щий агент, весьма полезен. Топи кожно или перорально при после- ческие антихолинэстеразы также операционном растяжении кишечни- применяются в офтальмологии как ка и задержке мочи. Бетанехол об- миотические агенты.
ладает в основном Физостигмин отличается от нео активностью в парасимпатических стигмина и пиридостигмина своей нервных со- способностью пересекать гематоэн храняющееся несколько часов, так цефалический барьер, вызывая воз как препарат не буждение. Физостигмин использует ацетилхолинэстеразой. Бетанехол ся для выведения больных из ме используется также для предотвра- дикаментозной комы, особенно при щения реф- отравлении антихолинергическими люкса. Как правило, он оказывает гами, кетамином, диазепамом слабое влияние на сердечно-сосудис- или трициклическими антидепрес тую систему, хотя у пациентов с ги- сантами, обладающими антихоли пертензией он может провоцировать нергическими эффектами. Это потен 276 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ циально опасно при использовании гическому кризу, описанному в гла препаратов последнего класса, так ве 18 первого тома и в главе 3 вто как физостигмин может вызвать су- рого тома. Гиосцин легче пересекает дороги и обострить сердечную бра- гематоэнцефалический барьер и ча диаритмию, связанную с прямым ще вызывает помрачение сознания, токсическим действием трицикличес- седатацию и атаксию. Он также кой группы. применяется как противорвотное средство.
Атропин внутривенно для противодействия Парасимпатические антагонисты брадикардии при наличии гипотен Парасимпатические антагонисты зии или для предотвращения бра действуют посредством блокады дикардии, связанной со стимуляцией мускариновых АХ-рецепторов. Они вагуса или использованием антихо являются третичными или четвер- линэстеразных агентов. Побочные тичными соединениями, которые сердечные эффекты атропина вклю различаются по своей способности чают повышение работы сердца пересекать биологические мембра- и желудочковые аритмии. Иногда ны. Третичные амины, например после подкожного введения атропи атропин и гиосцин, могут воздейст- на наблюдается преходящее замед вовать на центральные ацетилхоли- ление ЧСС, по-видимому, опосре новые рецепторы и вызывать седа- дованное центральным действием.
тивные или стимуляционные эффек- Атропин используется также для ты. Аналогичные антимускариновые блокады слюнной и железистой препараты, например бензтропин бронхиальной секреции при анесте и проциклидин, полезны как анти- зиологической премедикации (см.
паркинсонические агенты ввиду главу их преимущественно центрального бромид. Это чет действия.
вертичный амин, имеющий сходное Многие другие парасимпатичес- с атропином антихолинергическое кие антагонисты являются четвер- действие. Он используется ввиду его тичными аминами и с меньшей антисекреторных и гастроинтести вероятностью вызывают централь- нальных эффектов. Некоторые дру ные эффекты, но у них отмечается гие четвертичные амины, например тенденция к плохой абсорбции при пропантелин и дицикломин, имеют пероральном введении. преимущественно периферическое Атропин. Это мускаринблокирую- парасимпатическое антагонистичес щий агент с широким спектром кое действие и используются как действия на парасимпатическую агенты, оказывающие антиспазма нервную систему в зависимости от тическое действие на желудочно дозы. Нарушаются секреция слюны, кишечный тракт и мочевыделитель ЧСС и зрительная аккомодация ную систему. Способность этих двух (перечислено в порядке появления). агентов снижать желудочную кис Возможно влияние на (седа- лотность ограничена ввиду их не тация или возбуждение), но в соот- достаточного действия на кислот ветствующих условиях и при тера- ную секрецию;
необходимо избегать певтических дозах оно наблюдается доз, вызывающих нежелательные нечасто. При анестезии центральные эффекты, такие как сухость во рту эффекты более вероятны, что при- и расстройства зрения. Антихолин водит к центральному антихолинер- эстеразные агенты также замедляют МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА опорожнение при наличии язв. Пи A., 1983, Which Bri рензепин, недавно открытый анти tish Medical Journal 186: 1085.
холинергический агент, является бо J.M., B.N.C., 1988 (eds), лее селективным для рецепторов Beta blockers clinical practice Churchill слизистой оболочки желудка. В це Livingstone, Edinburgh.
лом антихолинергические агенты Goodman L.S. and Gilman A. (eds), The играют небольшую (или нулевую) cological basis of therapeutics.
роль в лечении пептического изъязв New York.
ления в связи с появлением гистами 1991, Drigs for the heart, 3rd edn.
новых (см. главу W. B. Saunders, Philadelphia.
13, том 1).
E., 1991 (eds), Adreno Ипратропиум полезен как топи ceptors: structure, mechanisms, function.
чески применяемый антихолинерги- Advances in pharmaceutical sciences. Birk hauser Verlag, Basel.
ческий бронходилататор-аэрозоль.
13. Вспомогательные препараты, применяемые при анестезии ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ казать. При использовании этих препаратов для лечения желудочно НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ кишечного кровотечения следует ТРАКТ стремиться к достижению внутри желудочного рН, близкого к 7, в Желудочно-кишечное кровотечение течение 3 дней.
или антигистаминная терапия эмпири Антациды чески для предотв ращения при стрессо- Антациды повышают желудочный вом рН и ускоряют заживление язв толь эффективны средство профилак- ко в случае применения больших тики при тяжелой че- доз, эквивалентных примерно 200 мл репно-мозгов0й травме и эрозив- в сутки обычного магнезий-алюми ного при молниенос- ниевого раствора. In vitro нейтра ной печеиочной недостаточности, лизующая способность варьирует а также после пересадки почек. Ци- в соответствии с используемым ме не предотвращает повреж- тодом титрования и не коррелирует дения слизистой оболочки;
он влия- со способностью устранения язвен е( только на частоту кровотечений. ных болей. Антацидные смеси, со Не менее эффективно внутривенное держащие местные анестетики, бар введение (предпоч- битураты или антихолинергические в виде постоянной инфу- агенты, не подтвердили своих пре зии для достижения стабильной сы- имуществ и являются потенциально вороточной концентрации), а также вредоносными. Не следует также пероральное назначение антацидов. применять кальцийсодержащие ан Как правило, требуются высокие тациды, поскольку при отмене они дозы антацидов с соответствующей вызывают повышение кислотности коррекцией по измерениям желудоч- и гиперкальциемию.
ного рН (рН > 4). Циметидин, ра Магнезийные соединения могут нитидин и фатотидин, по-видимому, вызывать диарею, тогда как алю одинаково эффективны в отношении миниевые антациды склонны вызы их влияния на частоту кровотечений, вать запоры. Корпускулярные анта хотя их окончательное влияние на циды способны вызвать пневмонит исход при профилактике или лече в случае аспирации и недостаточно нии желудочно-кишечных кровоте хорошо смешиваются с желудочным чений еще предстоит оценить и по содержимым. Цитрат натрия пред ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ почтителен в тех случаях, когда висит от дозы и коррелирует с плаз предоперационная антацидная тера- менной концентрацией препарата.
пия показана пациентам с риском Такие препараты эффективны в за аспирации желудочного содержимо- живлении язв желудка и двенадца го. типерстной кишки при их назначе Высокое содержание натрия в нии в течение нед по 2 раза некоторых антацидных смесях сле- в день или при приеме однократной дует принимать в расчет при их (на ночь) ежедневной дозы. При использовании у пациентов с забо- применении единичного курса лече леванием почек или сердца. Анта- ния не отмечается влияния на вы циды могут влиять на абсорбцию сокую частоту рецидивирования лекарств, включая тетрациклины, пептических язв.
железо, кетоконазол, дифлюнизал, При отмене хлорпромазин, преднизолон и (в по-видимому, не происходит пов больших дозах) циметидин и рани- торного всплеска гиперсекреции, и тидин. Их влиянию может подвер- ранние сообщения об острой пер гаться и множество других медика- форации после курса лечения, веро ментов, поэтому рекомендуется от- ятно, отражают тенденцию пепти делять всю пероральную терапию ческих язв к восстановлению их пер от антацидной (в высоких дозах) на воначального состояния активности.
1-2 ч. Множество неблагоприятных эф фектов отмечается при применении циметидина. Интоксикация ЦНС Препараты, подавляющие секрецию у пожилых и тяжелобольных па Эта группа включает антагонисты циентов ведет к различным, быстро гистаминовых (ци- обратимым проявлениям, таким метидин, ранитидин, фамотидин и как спутанность сознания, возбуж низатидин) и ингибиторы протоно- дение, психозы, судороги и снижение вых насосов (омепразол). уровня сознания. Это связывают и стимулированная секреция желу- с предсуществующим нарушением дочного сока опосредуется дейст- функции почек или печени. Интокси вием местно-секретируемого гиста- кация сердечно-сосудистой системы, мина на париетальные клетки же- включая возникновение брадикар лудка. Вовлекаемыми в этот процесс дии, гипотензии и асистолии, на рецепторами являются блюдается после быстрой внутри ры, которые ответственны также за венной инъекции, но при длительной гистаминовый эффект, проявляю- инфузии препарата изменения на щийся повышением частоты сердеч- ЭКГ не обнаруживаются.
ных сокращений и противодействи Эндокринные эффекты длитель ем сокращениям матки. На эти эф ного применения препарата вклю фекты гистамина не влияют тради чают гинекомастию, олигоспермию ционно применяемые антигистамин и импотенцию. Взаимодействие ци ные препараты, действующие на метидина с другими лекарственны другую группу гистаминовых рецеп ми препаратами обусловлено его торов -рецепторы), которые рас способностью подавлять метабо положены в бронхах, артериях и лизм многих веществ. Особое зна кишечнике.
чение в таких случаях приобретает Антагонисты сни- контроль эффектов препаратов, не жают кислотность и объем желу- сущих высокий риск интоксикации, дочной секреции. Этот эффект за- в том числе противосудорожных 280 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ средств, аминофиллина и теофил- лечении язвы желудка, а также для лина, а также варфарина и лидо- предупреждения желудочного кро каина. Может потребоваться сниже- вотечения у критически больных ние доз таких препаратов на 50% пациентов в отделении интенсивной или более. Другие препараты, на терапии, где его часто используют действие которых влияет цимети- вместо дин, включают бензодиазепины, хлорметиазол, пропранолол, мор фин и и прокинетические Ранитидин в терапевтических до препараты зах, по-видимому, не оказывает ин гибирующего влияния на метабо- Противорвотные средства часто лизм медикаментов и на эндокрин- применяются в послеоперационный ную систему, но он способен вы- период. Подавление тошноты и рво зывать нарушения ты может быть достигнуто с Омепразол вызывает сильное сни- мощью лекарств, оказывающих жение кислотной секреции путем ин- депрессивное влияние на рвотный гибирования ее последней центр (антигистаминные/антихоли переноса протонов париетальными нергические агенты), и препаратов, клетками (Н Инги- угнетающих хеморецепторную бирование бывает глубоким и дли- герную зону (например, фенотиази тельно сохраняющимся вследствие ны, метоклопрамид), а также с по необратимости подавления;
для мощью медикаментов, повышаю преодоления этого эффекта требует- щих моторику (например, ме ся синтез нового фермента. Омепра- токлопрамид, домперидон).
зол назначается перорально при рефрактерных пептических язвах и Антигистаминные агенты тяжелом рефлюксном эзофагите.
Диарея, головная боль, сонливость Применение этих агентов наиболее и различные проявления гиперсен- целесообразно при расстройствах;
как полагают, неблагоприятными эффектами. Оме- действуют в основном через празол подавляет метаболизм диа- холинергический эффект, зепама, фенитоина и варфарина.
щий стимуляцию рвотного центра импульсами из вестибулярных уз лов. Препараты, обладающие анти Сукралфат гистаминными свойствами и приме няемые для лечения периоператив это алюминиевая соль сульфосахаров;
препарат практичес- ной рвоты, включают ки не абсорбируется, и его небла- прометазин (см. главу том 1) гоприятные эффекты ограничивают- и пиперазиновый дериват циклизин ся в основном абдоминальным дис- Среди пиперазинов циклизин комфортом и запорами. При кон- лее эффективен и наименее токсичен При рвоте, индуцированной опиои такте с кислой средой сукралфат дами, он эффективен, как перфена приобретает повышенную вязкость и способность к связыванию с муко- зин;
экстрапирамидные эффекты наблюдаются редко. Он вызывает протеинами. Он также подавляет некоторую сонливость и сухость во активность пепсина и связывает желчные соли. Этот препарат при- рту. Доза для мг (в/м).
меняется при непродолжительном ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ иметь место, если препарат дается чаще чем с 6-часовыми интерва Это наиболее полезные противорвот- лами.
ные агенты в послеоперационный период. Их действие опосредовано, вероятно, блокадой допаминовых рецепторов в хеморецепторной герной зоне. Фенотиазины более Как и фенотиазины, метоклопрамид эффективны при лечении тошноты является антагонистом допамино и рвоты, которые вызваны опиои- вых рецепторов, который действует дами, а не цитотоксическими пре- прямо на хеморецепторную триггер паратами или укачиванием. Седата- ную зону и рвотный центр. Он эф ция (антигистаминное и антихоли- фективен при рвоте вследствие ра нергическое действие), гипотензия диотерапии и используется в очень (а-адренорецепторная блокада) и высоких дозах (10 для устра дистония (блокада допаминовых ре- нения тошноты при онкологической цепторов) являются важнейшими химиотерапии. Хотя он противодей побочными эффектами. Седатация ствует тошноте и рвоте, вызванным и гипотензия наиболее часты при опиоидами, он менее эффективен, использовании хлорпромазина. Со- чем фенотиазины при устранении единения, основанные на пиперази- послеоперационной рвоты.
новом кольце (перфеназин, прохлор- Метоклопрамид повышает тонус перазин, тиетилперазин и трифлю- нижнего пищеводного сфинктера операзин), являются наиболее силь- и усиливает моторику желудка и ными противорвотными средствами, кишечника. Периферическое дейст однако они также обусловливают вие метоклопрамида недостаточно наивысшую частоту экстрапирамид- изучено, но, по-видимому, помимо ных побочных эффектов, особенно блокады допаминовых рецепторов, при повторном применении. Острые он симулирует эффект ацетилхоли дистонические реакции наиболее ве- на. Он фактически не оказывает се роятны у детей и пожилых. Фено- дативного действия, но может вы тиазины могут снижать судорожный зывать возбуждение и беспокойство порог, поэтому больным с эпилеп- при в/в введении и в больших до сией их назначают с особой осто- зах способен вызвать экстрапира рожностью. Как и все противорвот- мидные расстройства;
они связаны ные средства, фенотиазины более с блокадой допаминовых рецепто эффективны в профилактике, нежели ров и реагируют на диазепам или в лечении.
антихолинергические антипаркинсо нические агенты, например бензтро Прохлорперазин является наибо лее эффективным фенотиазиновым противорвотным препаратом, в на- Токсические эффекты метоклоп стоящее время доступным в Вели- рамида иногда могут быть перепу кобритании. Обычно он применяет- таны с идиопатическим паркинсо ся в послеоперационный период в низмом.
дозе мг (в/м). Длительность рис- Нормальная доза метоклопра ка экстрапирамидных побочных эф- мида для взрослого составляет фектов превышает продолжитель- 10 мг в/м или в/в, но она должна ность противорвотного действия.
снижаться при наличии умеренной Кумуляция с повышением риска или тяжелой почечной недостаточ дистонических движений может ности.
282 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лицам с анамнезом тяжелой после операционной тошноты и рвоты, Этот бензимидазольный дериват а также пациентам, не поддающим химически не связан с фенотиази- ся лечению стандартными нами. Он действует на хеморецеп- ми. Ондансетрон в настоящее время торную триггерную зону и рвотный является единственным препаратом центр, а также повышает тонус ниж- этой группы, который разрешен для него пищеводного сфинктера и мо- использования в послеоперацион торику ЖКТ. Были описаны сердеч- ный период. Обычно он назначается ные аритмии и экстрапирамидные в дозе 8 мг (перорально) или 4 мг реакции после его в/в введения, (в/в или в/м).
и парентеральная форма препарата была исключена из применения.
Аминофиллин является самым ши Цизаприд роко применяемым бронходилата тором при остром бронхоспазме.
Действие цизаприда, как полагают, способствует высвобождению аце- Однако его периоперативное исполь зование весьма спорно, поскольку, холина в кишечном сплетении.
Препарат повышает давление ниж- по данным отдельных сообщений непищеводного сфинктера и не име- при анестезии наблюдаются сердеч ет антидопаминергической актив- ные аритмии, показывающие, что ности, что позволяет избежать мно- анестезируемые пациенты гих нежелательных эффектов мето- быть более чувствительными к его токсическому эффекту.
клопрамида.
5-Гидрокситриптаминовые Ксантиновые бронходилататоры антагонисты Теофиллин и его более водораство Химиотерапевтические препараты, римая этилендиаминовая соль, радиотерапия и стимуляция являются надежным брон дающего нерва, как предполагается, ходилататором при остром брон вызывают высвобождение серото- хоспазме. Другие ксантиновые нина (5-гидрокситриптамина;
ваты, включающие ацепифиллин в зоне postrema на дне четвертого дипрофиллин, этамифиллин и прок желудочка, что способствует воз- сифиллин, не имеют никновению рвоты. Получен ряд ан- и являются либо тагонистов (ондан- действующими, либо недостаточно сетрон, гранисетрон, трописетрон), абсорбируемыми при приеме внутрь, которые широко используются Ксантины расслабляют гладкую лечения рвоты, связанной с химио- мускулатуры, вызывая бронходила терапией. Эффективность этих пре- тацию, снижая системное сосудистое паратов отмечается также при пос- сопротивление и конечно-диастоли леоперационной тошноте и рвоте. ческое давление в левом желудочке Их главное Отмечается увеличение венозного вие побочных эффектов в централь- сосудистого русла, что полезно ной нервной системе. Однако ввиду остром отеке легких.
их высокой стоимости они не при- и инотропное влияние на сердце меняются рутинно у хирургических помимо прямого воздействия на больных, обычно они назначаются почечные канальцы, вызывает ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ эффект. Влияние ксанти- нием пациента. У здоровых (неку нов на гладкие мышцы и сердце рящих) пациентов период полурас частично обусловлено угнетением пада теофиллина составляет 7-9 ч, - фермента, ответ- тогда как среди ч.
ственного за разрушение цикличес- У недоношенных новорожденных кой формы аденозинмонофосфата и пациентов с тяжелым циррозом (цАМФ) внутри клетки. Потенциро- период полураспада составляет 20 вание эффектов катехоламинов и 30 ч, в то время как у детей кальция, по-видимому, тоже имеет 15 ч.
место. В этом направлении фарма- Поскольку в норме аминофиллин кологическое действие ксантинов разрушается быстро, поддерживаю имитирует Р-адренорецепторную щее лечение лучше всего обеспечи стимуляцию (см. главу том 1). вается постоянной в/в инфузией Терапевтический и токсический эф- после стандартной дозы примерно фекты ксантинов усиливаются в 5 мг/кг. Начальная нагрузочная агонистами. доза должна делиться пополам, если Ксантины вызывают также сти- пациент регулярно принимает ами муляцию Стимуляция дыха- нофиллин/теофиллин. Ранее реко тельного центра используется при мендованная скорость введения для лечении апноэ новорожденных и поддерживающей терапии у взрос дыхания Стимуля- лых (0,9 мг/кг в час) связывалась ция ЦНС при больших дозах также с фатальными исходами от судорог.
вызывает тошноту, рвоту, раздра- Начальная скорость введения дол жительность и судороги. В острых жна составлять примерно 0,5 ситуациях аминофиллин должен 0,6 мг/кг в час и там, где это воз применяться внутривенно, посколь- можно, должна титроваться по ку рН (9,4) исключает внутримы- плазменной концентрации. Важно шечный путь введения, а ректаль- понять, что судороги могут не пред ный путь не является надежным. варяться другими настораживаю При в/в введении следует принять щими симптомами (например, тош меры предосторожности, так как уз- нотой). Пациентам, получающим кая терапевтическая широта требует циметидин, может требоваться сни внимания для выбора дозы и ско- жение поддерживающей дозы на рости введения. Быстрое введение 50%. Терапевтический эффект мож аминофиллина продуцирует высо- но ожидать при плазменной кон кую пиковую концентрацию в кро- центрации в мг/л с небольшим ви, которая превосходит терапевти- дополнительным улучшением при ее ческую границу 10-20 мг/л й течение повышении, но выраженным увели первых 15 мин или же после вве- чением токсичности при уровне вы дения, с риском судорог, тахикар- ше 20 мг/л. Другие препараты (на дии, тошноты и рвоты. Аминофил- пример, кортикостероиды) не сле лин вводится внутривенно в течение дует добавлять к инфузионной по крайней мере 10-15 мин для кости. Аминофиллин нельзя вводить обеспечения полного распределения через центральный катетер ввиду его препарата в организме в этот пе- кардиотоксичности.
риод.
Теофиллин можно применять Вариации требуемой дозировки перорально в форме соли (холин обусловлены изменениями метабо- теофиллинат) 3 раза в день или лизма теофиллина, которые связаны в виде депо-препарата дважды в с возрастом, заболеванием и куре- день. Учитывая необходимость ин 284 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дивидуального титрования доз, сле- подтверждена измеряемая толерант дует избегать применения перораль- ность к терапевтическому эффекту ных форм комбинационных продук- при длительной системной терапии.
тов теофиллина и аминофиллина Относительно небольшие дозы, (например, с симпатомиметиками). применяемые в виде аэрозолей или порошка (100-500 мкг на измерен ную дозу), обычно не вызывают Агонисты Р-адренорецепторов системных эффектов. Следует вни р-Адренорецепторные агонисты хи- мательно относиться к дозировке мически основаны на изопреналине;
применяемых через их структурная модификация приве- небулайзер, поскольку количество ла к появлению относительно долго выдаваемого препарата действующих соединений, многие из в этом случае значительно больше, которых являются эффективными чем при вдыхании аэрозолей. Аб при пероральном применении и сорбция лекарства в легких избав большинство из которых в терапев- ляет от метаболизма первого про тических дозах являются селектив- хода и, следовательно, является ана ными агентами на внесердечных логом парентерального применения.
рецепторах. Оптимальная начальная доза саль Фармакологические профили се- бутамола или тербуталина при ис лективных пользовании небулайзера составляет агонистов идентичны;
они различа- 2,5-5 Если не считать удобства ются только по длительности дейст- применения, небулайзерная терапия вия. агонис- не более эффективна, чем аэрозоль ты популярны в аэрозолях. Саль- ная ингаляция.
бутамол и тербуталин могут также Неправильная техника аэрозоль применяться в виде инъекций, с ной терапии является наиболее ] помощью небулайзера и перораль- той причиной плохого контроля но. Фенотерол, римитерол и репро- хронических обструктивных | терол доступны и в виде аэрозолей. ваний легких. Выпускаются Большинство действу- ные альтернативные устройства, ет в течение 5- 7 ч после введения, за том числе автоматически исключением римитерола, который щийся ингалятор (римитерол действует приблизительно 2 ч. Ор- порошковый инсуффлятор I ципреналин является неселективным (сальбутамол Rotahaler) и аэро агентом. Хотя эти агонисты вызы- зольные ротовые ингаляторы вают меньший сердечный эффект, буталин Spacer и чем изопреналин или орципреналин, сальбутамол Volumatic).
тахикардия может возникнуть после Внутривенный сальбутамол в/в введения или после терапии тербуталин не менее эффективен при небулайзером в высоких дозах. Сер- обострении астмы, чем аминофил дечные эффекты могут быть частич- лин. Внутривенное введение но обусловлены снижением систем- филлина предполагает преимущест ного периферического сопротивле- ва (не доказанные) теоретического] ния. Другие признаки токсичности синергизма при включают тремор, головную боль Сальметерол является?
и головокружение. Эти побочные длительно действующим эффекты могут также наблюдаться ным р-агонистом, применяемым при пероральном применении. Была для профилактики приступов продемонстрирована и клинически ческой астмы. Он не должен ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ зоваться для немедленного снятия Проксимальный Дистальный острых приступов астмы;
не следует Сегмент заменять им уже начатую терапию Ипратропиум бромид Ипратропиум является антихолинер гическим бронходилататором, кото рый может применяться как аэро золь или через небулайзер. Он дейст вует посредством блокирования бронхоконстрикции через холинер гические рецепторы и, следователь но, снижает внутриклеточный иони зированный кальций и циклический Петля Генле гуанозинмонофосфат - внутрикле Рис. 13.1. Места действия диуретиков.
точный медиатор бронхоконстрик Проценты показывают пропорцию ции. Его эффект появляется в тече- внутрипросветного натрия, который абсорбируется в различных местах нефрона.
ние 15 мин и медленно достигает пика между 1-м и 2-м часом. Он считается менее эффективным, чем агонисты у пациен- ции натрия в четырех точках по тов с астмой, но, по-видимому, эф- чечного канальца (рис.
фективен при хроническом бронхи 1) проксимальный каналец, где те. При ингалировании ипратропиу блокада активной реабсорбции нат ма отсутствуют признаки системной рия может использоваться ограни токсичности;
препарат не нарушает ченно ввиду развития дистальных клиренса мокроты. У некоторых па компенсаторных механизмов;
циентов ипратропиум может иметь 2) восходящая часть петли Ген дополнительный бронходилатирую ле;
действие в этой точке вызывает щий эффект в комбинации с грубый, потенциально большой нистами или аминофиллином.
диурез даже при низком уровне клубочковой фильтрации;
3) сегмент разведения;
действие ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ в этой точке вызывает умеренный НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ диурез;
СИСТЕМУ 4) дистальный каналец, где бло када обмена натрия на калий при Диуретики водит к небольшому диурезу и сох ранению калия.
Лечение отеков может требовать планового подхода к использова- Фармакологические свойства нию требуемых диуретиков в зави- диуретиков показаны в табл. 13.1.
симости от ограничений отдельных Сильные диуретики полезны при агентов и ценности комбинации недостаточности.
диуретиков, которые имеют различ- После в/в введения непосредствен ные точки приложения и механизмы ный благотворный эффект фуросе действия. мида частично обусловлен увеличе Диуретический эффект реабсорб- нием емкости венозного русла 286 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 13.1. Распространенные диуретики Место Длитель- Примечания Диуретик Путь Начало действия ность, ч Сильные Фуросемид п/о 30 мин 4-6 Эффективны при низком УКФ Вы 2 в/в 2 зывают гиперурикемию, гипергли Буметанид 5 мин кемию, гипокальциемию и гипо Этакриновая 2 J магнезиемию Повышают экскре кислота цию кальция. Могут вызвать ухуд шение слуха, шум в ушах или го ловокружение после применения больших доз в/в (особенно при слишком быстром введении), слиш ком больших доз п/о при уремии иди в сочетании с аминогликози дами Средние п/о 6-12 Неэффективны при УКФ менее Тиазид 1 +3 2 ч (не- 20 мл/мин. Максимальный диурез сколько после небольших пов дольше) торных доз. Дополнительный эф п/о 12 J фект с сильными диуретиками. Вы Мефрусид 1 +3 2 ч зывают гиперурикемию, гипокалие мию и гипомагнезиемию Метозалон 1 +3 п/о 2 ч 12-24 Снижает экскрецию кальция Эф фективен при УКФ ниже 20 мл/мин Синергизм с сильными диуретика ми Диурез может быть выражен ным, вызванным начальной дозой Слабые Спироно- 4 п/о 12 ч 24 Действует посредством угнетения альдостерона. В отсутствие нагру лактон зочной дозы максимальный эффект наблюдается через 3 дня Натрий кан- в/в 12 ч 24 В/в форма является активным ме таболитом (канренон) Задержка реноат натрия. Избегать при почечной не достаточности Амилорид 4 п/о 2 ч 10 | Не зависит от альдостерона По 4 п/о 2 ч 12-16 J тенциально нефротоксичен. Задерж Триамтерон ка натрия. Избегать при почечной недостаточности Ацетаволамид 1 п/о 2 ч 12 Ингибирует карбоангидразу Мета болический ацидоз в течение пер в/в, в/м вых недель приводит к толерант ности через обмен. Си нергизм с сильными диуретиками и снижением постнагрузки. Быстрый гоприятен в том случае, когда вто диурез может ухудшить электролит- ричный гиперальдостеронизм спо ный дисбаланс при печеночном ас- собствует развитию отека (напри ците. Спиронолактон особенно бла- мер, при печеночной или сердечной ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИ АНЕСТЕЗИИ недостаточности). Калийсберегаю- калий в мембране миокардиальной щие диуретики потенциально опас- клетки. Отмечается ассоциирован ны при наличии нарушений почеч- ное повышение ионизированного ной функции в сочетании с избыт- кальция внутри клетки либо за счет ком калия или введением ингиби- высвобождения из внутриклеточных тора депо, либо вследствие увеличения фермента. При необходимости при- притока кальция в обмен на ионы менения комбинации диуретиков натрия. Повышение доступности вызывает трудности назначение внутриклеточного ионизированного максимальной переносимой дозы кальция усиливает сцепление воз каждого агента. буждение-сокращение внутри фибрилл.
Способность сердечных гликози Сердечные гликозиды дов угнетать проводимость в AVT и другие сердечные гли- узле является основой для их ис козиды улучшают МОС посредст- пользования в качестве антиаритми вом инотропного влияния на сокра- ков при наджелудочковых аритмиях.
тимость миокарда, а их способность Улучшение МОС, таким образом, к угнетению проводимости полезна наиболее выражено в случае застой при контроле желудочкового ритма ной сердечной недостаточности при при суправентрикулярной аритмии, наличии фибрилляции предсердий.
особенно при фибрилляции предсер- Применение сердечных гликозидов дий. при острой левожелудочковой не Реакция сердечно-сосудистой сис- достаточности было постепенно вы темы на сердечные гликозиды ус- теснено вазодилататорами и сим ложняется их непрямым действием. патомиметиками. Гликозиды не ис При явлениях сердечной недоста- пользуются при кардиогенном шо точности отмечается уменьшение ке, и их лучше не назначать при ЧСС, в основном за счет снижения остром инфаркте миокарда. Любое симпатического тонуса вследствие длительное благотворное влияние повышения МОС. Кроме того, име- на застойную сердечную недоста ется прямая стимуляция вагуса сер- точность при синусовом ритме дечными гликозидами. Наблюдает- по-прежнему требует полного под ся также периферическая вазодила- тверждения, ибо у многих пациентов тация благодаря снижению симпа- сердечные гликозиды могут быть тического тонуса, но клинически отменены без особого ущерба.
значимое прямое влияние на пери- Отмечается повышение чувстви ферическое сосудистое русло отсут- тельности к дигоксину и аналогич ствует. Хотя при использовании ным сердечным гликозидам в при сердечных гликозидов могло бы сутствии гипокалиемии, гипомагне ожидаться повышение работы серд- зиемии, гиперкальциемии, почечной ца и, следовательно, потребности недостаточности, хронического ле в кислороде, работа декомпенсиро- гочного или сердечного заболева ванного сердца часто снижается ния, микседемы и гипоксемии.
из-за уменьшения ЧСС и размеров Наблюдается снижение чувствитель сердца.
ности при тиреотоксикозе. Хинидин Механизм действия сердечных и (в меньшей степени) амиодарон гликозидов до конца не выяснен, но и верапамил имеют тенденцию к его важным звеном является угне- повышению плазменной концентра тение активного обмена натрия на ции дигоксина. Р-Блокаторы и вера 288 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ памил имеют сочетанные эффекты которая рассчитывается на базе в AV-узле. Дигоксин вводится внут- приблизительной нормальной мас ривенно с особой осторожностью сы тела. При выборе поддерживаю в тех ситуациях, когда уже имеется щих доз дигоксина следует прини угнетение AV-проводимости. мать во внимание почечную недос Проявления токсичности сердеч- таточность. Хотя эффект после в/в ных гликозидов весьма разнообраз- введения начинается в течение 30 ны. Наиболее частым осложнением 60 мин, распределение в тканях является желудочковая аритмия сердца происходит медленнее, в пер (особенно бигеминия и тригеминия). вые 6 ч после п/о или в/в введения.
Могут возникать наджелудочковые Максимальные ответы отмечаются аритмии, часто при некоторой сте- через 4-6 ч после в/в введения, пени блокады сердца. Другие симп- поэтому результаты определения томы практически непредсказуемы дигоксина в образцах крови, взятых и при хронической интоксикации раньше этого 6-часового периода, включают повышенную утомляе- не могут интерпретироваться доста мость, слабость мышц рук или ног, точно корректно. Внутримышечное возбуждение, ночные кошмары, раз- введение препарата болезненно и личные расстройства зрения, ано- ненадежно в отношении его абсорб рексию, а также тошноту или боли ции.
в животе. Эти симптомы могут не Действие десланозида начинает предшествовать сердечной интокси- ся через 10-30 мин после в/в вве кации. Терапевтическая и токсичес- дения и достигает максимума после кая концентрации в крови перекры- 1-2 ч.
вают друг друга, и определение Элиминация дигитоксина в мень плазменной концентрации целесооб- шей степени зависит от почечной разно прежде всего при подтвержде- функции. Продолжительный период нии клинической картины дигита- его полураспада (4- 6 дней) является лисной интоксикации. Лечение серь- недостатком ввиду длительного со езных аритмий включает осторож- хранения токсических эффектов.
ное применение хлорида натрия под контролем ЭКГ (особенно при на Вазодилататоры личии блокады сердца или почечной недостаточности). и фе Препараты, расширяющие просвет нитоин полезны при желудочковых артерий или вен, применяются изо аритмиях, а Р-блокаторы-при над лированно или в сочетании с желудочковых. Кардиоверсия во агентами при лечении время терапии сердечными гликози острой левожелудочковой недоста дами может привести к желудоч точности. Артериальные вазодила ковым аритмиям.
таторы полезны также при лечении Дигоксин имеет длительный пе- острых гипертензивных состояний риод полураспада (примерно 36 ч), и при селективной индукции конт который чувствителен к изменениям ролируемой гипотензии для умень почечной функции. В отсутствие шения кровотечения во время ] нагрузочной дозы эффективные плаз- раций. Некоторые вазодилататоры менные концентрации (1-2 экспериментально применяются I определяются после 5-7 дней при для ограничения размеров условии нормальной почечной функ- инфаркта миокарда.
ции. Для острого ответа требуется агентами являются нитропруссид нагрузочная доза (дигитализация), натрия и нитраты (динитрат ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ бида и тринитрат глицерина). Гид- деление весьма важно, так как у ралазин и диазоксид также являют- препаратов первой группы отмеча ся эффективными парентеральными ется четкая, часто чувствительная вазодилататорами, в то время как связь что требует празозин, миноксидил, каптоприл контроля гемодинамики (предпоч и эналаприл применяются перораль- тительно инвазивными методами), но при хроническом лечении лево- тогда как препараты второй группы желудочковой недостаточности, а имеют относительно длительный также как агенты третьей линии при период действия и интенсивность их лечении гипертензии. Блокаторы эффектов менее чувствительна к кальциевых каналов также оказы- изменениям дозировки).
вают в основном артериальное ва- Другой полезный путь сравнения зодилатационное действие, в том вазодилататоров состоит в опреде числе на коронарные артерии.
лении предпочтительной для их дей Использование вазодилататоров ствия стороны сердца. Гидралазин при левожелудочковой недостаточ- и миноксидил воздействуют глав ности основывается на их способ- ным образом на постнагрузку. Нит ности снижать пред- и постнагрузку.
ропруссид, антагонисты а-адрено При сердечной недостаточности рецепторов и ингибиторы АКФ ока рефлекторное повышение симпати- зывают сбалансированное влияние ческого тонуса обусловливает по- как на артерии, так и на вены.
вышение системного сосудистого сопротивления. При снижении соп Натрий нитропруссид ротивления (постнагрузка) работа сердца и его потребность в кисло- Препарат имеет непосредственный роде уменьшаются. Вазодилатато- кратковременный эффект (длится ры, способные действовать на ве- всего несколько минут), что требует нозную часть сосудистого русла, постоянной инфузии. Гладкое сни повышают венозное сопротивление, жение артериального давления мо снижают венозный возврат к сердцу жет достигаться титрованием ско и таким образом уменьшают дав- рости инфузии. Ионы нитропрусси ление наполнения левого желудочка да ответственны за прямое действие (преднагрузка). Снижение давления на сосудистые гладкие мышцы и наполнения в левом желудочке метаболизируются до цианидов в уменьшает степень растяжения мио- эритроцитах. Ионы цианида нейт фибрилл, улучшает миокардиаль- рализуются в печени и почках до ную сократимость и снижает пот- тиоцианата (требуются тиосульфат ребление кислорода миокардом в и витамин которые медленно соответствии со степенью произве- выделяются с мочой.
денной внешней работы сердца.
Нитропруссид вызывает сбалан Вазодилататоры могут разде- сированное снижение пред- и ляться на две группы: действующие нагрузки. Использование больших прямо на артериальные гладкие доз (например, при индукции гипо мышцы (нитропруссид, гидралазин, тензивной анестезии) приводит к диазоксид, миноксидил, блокаторы повышению Отмечается до кальциевых каналов) и те, которые полнительный эффект при других являются нейрогуморальными ан- вазодилататорах. Нитропруссид хо тагонистами (празозин и другие рошо переносится пациентами;
боль адренорецепторные антагонисты, а шинство симптомов неспецифично также ингибиторы АКФ). Это раз- (например, сонливость, потливость, 290 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тошнота, головокружение) и связано тов при недоста со слишком быстрым снижением точности усиливается некоторыми артериального давления.
агентами (в том числе гидралази Возможна аккумуляция циани- ном), уменьшающими преимущест дов и тиоцианатов с риском молоч- венно постнагрузку.
ного ацидоза, но это наблюдается Нитраты абсорбируются резиной редко в отсутствие нарушений по- и пластиком (особенно в инфузион чечной или печеночной функции, ных системах ПВХ), так что наи а также если общая доза не пре- лучшим способом их введения яв вышает 1,5 При длительной ляются шприцевые насосы. Внутри терапии или использовании боль- венное введение нитратов применя ших доз показан контроль плазмен- ется также при нестабильной сте ных бикарбонатов. Концентрация нокардии. Терапевтическое влияние плазменных цианидов или тиоциа- нитратов на миокардиальную ише натов также может контролировать- мию обусловлено не только сниже ся в случае применения препарата нием постнагрузки, но и противо более 2 дней. Тиоцианат потен- действием коронарного вазоспазма циально нейротоксичен и может и перераспределением крови внутри вызвать гипотиреоидизм. Тиосуль- миокарда.
фат и специально приготовленные растворы с высоким содержанием Гидралази ', и витамина используются для обращения цианидной интоксикации.
Это артериальные препараты пря Нитропруссид разлагается на свету, мого действия. Их основным дейст поэтому инфузируемые растворы вием является снижение постнагруз следует оберегать от воздействия ки с небольшим (или нулевым) света.
влиянием на преднагрузку, а основ Применение натрия нитропрус- ным сида для индукции гипотензивной тахикардия, хотя это менее выра анестезии обсуждается в главе 16 жено у пациентов с сердечной не второго тома. достаточностью.
У пациентов с гипертензией сни жение артериального давления ог Нитраты раничено рефлекторным повышени Органические ем симпатической активности, ко глицерина и динитрат изосорбида- торая склонна к увеличению МОС.
воздействуют преимущественно на Их антигипертензивное действие преднагрузку и наиболее эффектив- также ограничено тенденцией к за ны при застое в легких вследствие держке натрия и воды посредством левожелудочковой прямого почечного механизма и ак Однако селективность их действия тивации ренин-ангиотензиновой сис снижается с дозировкой, так что темы. Следовательно, они часто могут наблюдаться снижение арте- более эффективны в сочетании с риального давления, тахикардия и Р-адреноблокаторами и диуретика головные боли. Нитраты имеют ми.
короткий период действия и могут Гидралазин является наиболее применяться внутривенно. Скорость широко применяемым прямым ва инфузии должна тщательно контро- зодилататором с коротким перио лироваться по ЧСС и гемодинами- дом полураспада (примерно 2,5 ч), ческим эффектам. Действие нитра- но относительно пролонгированным ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ эффектом, что Доступность внутриклеточных позволяет использовать его с час- кальциевых ионов имеет важное тотой 2 раза в день. значение для проведения сердечного Диазоксид имеет ограниченное потенциала действия и для электро применение ввиду его непредсказу- механического сцепления внутри емой длительности действия, кото- гладкомышечных клеток. Препара рая не связана с коротким периодом ты, влияющие на проницаемость его полураспада в плазме. Началь- внеклеточных и внутриклеточных ная в/в доза диазоксида должна мембран для кальция, способны вводиться быстро для обеспечения влиять и на величину цитоплазма максимального эффекта. Кумулятив- тической доли кальциевых ионов.
ное влияние на артериальное дав- Такое воздействие снижает сокра ление затрудняет контроль действия тимость миокарда (вызывая отри повторных доз. Многократные дозы цательный инотропный эффект) и диазоксида вызывают задержку сосудистый Блокаторы каль жидкости и гипергликемию. циевых каналов различаются по их селективности в отношении миокар Миноксидил выпускается только диальной или артериальной ткани.
для перорального применения и Верапамил является более избира имеет слишком продолжительное тельным для сердечной ткани, чем действие (12-24 ч), не связанное нифедипин. Нифедипин представля с периодом его полураспада в ет меньший риск снижения сокра плазме.
тимости и не оказывает существен ного влияния на AV-проводимость.
кальциевых каналов сильный пре Блокаторы кальциевых каналов, парат, чем верапамил, как систем такие как нифедипин и верапамил, ный и коронарный вазодилататор, использовались в качестве антиан- что делает его более эффективным гинальных средств и лишь в пос- антиангинальным агентом. Он эф леднее время стали применяться как фективен в противодействии спазму антигипертензивные агенты. Они коронарной артерии, который, по антагонизируют спазм коронарной видимому, является важным компо артерии и расслабляют гладкие нентом всех форм стенокардии. Ан мышцы сосудов в системной сети, тиангинальный эффект нифедипина влияя преимущественно на артери- усиливается Р-адреноблокаторами альную циркуляцию. Верапамил це- и нитратами. Выраженное отрица лесообразен также при лечении над- тельное инотропное действие вера желудочковых аритмий (см. ниже), памила представляет потенциаль поскольку он обнаруживает неко- ную опасность при его использова торое предпочтение для AV-узла, нии в комбинации с Р-адренобло проводимость в котором, по-види- каторами или другими кардиодеп мому, зависит от внутриклеточного рессивными препаратами (включая притока кальция (в противополож- дизопирамид и ингаляционные анес ность натрию). Антигипертензив- тетики) у пациентов с ограниченным ный эффект блокаторов кальциевых сердечным резервом. Однако влия каналов еще полностью не изучен, ние этих агентов на конкретного но, по-видимому, он является весь- пациента непредсказуемо, поскольку ма умеренным и (по крайней ме- на декомпенсированном левом же ре в случае нифедипина) непостоян- лудочке может благоприятно ска ным. заться снижение постнагрузки вслед 292 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ствие периферической вазодилата- блокирующий агент празозин ши роко используется как вазодилата Побочные эффекты нифедипина тор при хронической левожелудоч связаны с их сосудорасширяющим ковой недостаточности. Он имеет действием и включают покраснение, тенденцию к внезапному снижению головную боль, головокружение, артериального давления, поэтому утомляемость и сердцебиение. Ни- его следует давать сначала в низкой федипин также может вызвать отеч- дозе, предпочтительно в лежачем ность коленей вследствие перифери- положении пациента. Синкопальные ческой вазодилатации, не связанной состояния более вероятны у пациен с каким-либо кардиодепрессивным тов, получающих нитратную тера действием препарата. пию. Это касается того факта, что кратковременные положительные В случае проглатывания капсулы эффекты празозина при левожелу нифедипин абсорбируется очень быстро, особенно при пустом же- дочковой недостаточности не могут поддерживаться при длительной те лудке. Таблетированная форма с медленным высвобождением препа- рапии.
рата легче переносится пациентами, Как и у многих других препара так как при этом менее вероятно тов, длительность сосудорасширяю резкое снижение артериального дав- щего действия празозина (примерно ления. 12 ч) не коррелирует с его коротким К антиангинальным блокаторам периодом полураспада в плазме кальциевых каналов относятся ни- (3-4 ч). Короткодействующий фен кардипин, дилтиазем, амлодипин толамин и длительно действующий и фелодипин. Нимодипин вызывает феноксибензамин являются а-адре выраженную дилатацию сосудов ноблокаторами, которые иногда ис мозга и может применяться в виде пользуются при парентеральном внутривенной инфузии для преду- введении как вспомогательные пре преждения и лечения ишемии мозга параты при гипертензии или лево и вазоспазма после субарахноидаль- желудочковой недостаточности.
ного кровоизлияния.
Другие интересные свойства бло Ингибиторы каторов кальциевых каналов вклю чают угнетение агрегации тромбо фермента (АКФ) цитов, защиту от эф фективность при синдроме Рейно Ингибиторы АКФ, введенные перо и улучшение функции нижнего пи- рально (каптоприл и эналаприл), щеводного сфинктера. снижают пред- и постнагрузку. Ва зодилатация и снижение объема крови обусловлены блокадой ангио Антагонисты тензин-альдостероновой последова Фармакология а-адренорецептор- тельности. Каптоприл имеет более ных антагонистов (например, фен- быстрое начало и меньшую дли толамин, феноксибензамин) обсуж- тельность воздействия (период его дается в главе 12 первого тома. Эти полураспада в плазме- 2 ч) по срав агенты оказывают сбалансирован- нению с эналаприлом (примерно ное влияние на емкость венозного 36 ч). Поскольку оба препарата спо сосудистого русла и системную ар- собны вызывать выраженную на териальную резистентность. Перо- чальную гипотензию, первая доза ральный постсинаптический должна быть небольшой, особенно ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ номеном повторного входа. Арит у пациентов, ранее получавших диу мии повторного входа обусловлены ретики.
ретроградной проводимостью по Эналаприл деэстеризируется в ветви в ткани, в которой антеро печени до своей активной градное проведение блокируется при эналаприлата. Каптоприл, эналап заболевании. Когда ретроградное рил и их активные метаболиты проведение достаточно медленное, накапливаются при почечной недос оно может влиять на уже разрежен таточности. Ингибиторы АКФ име ные и реполяризированные клетки, ют тенденцию к повышению моче вызывая следующий потенциал дей вины и креатинина в плазме и могут ствия, который является преждевре вызывать гиперкалиемию при их менным и эктопическим. Порочный введении с калийсохраняющими круг обеспечивает превращение это диуретиками. Влияние на артериаль го потенциала в самоподдерживаю ное давление и почечную функцию щейся (круговое движение), что при более выражено при наличии гипо водит к множественным эктопичес волемии или двустороннего стеноза ким сокращениям, тахикардии или почечной артерии.
фибрилляции.
Другие побочные эффекты инги биторов АКФ включают расстрой- Основой лечения специфических ства вкуса и сухой кашель. Реакции аритмий в значительной мере по гиперсенситивности, включая про- служили клинические наблюдения.
теинурию, довольно редки, но их Известные электрофизиологические частота повышается при использо- свойства антиаритмиков позволяют вании высоких доз и при наличии объяснить наблюдаемые эффекты;
почечной недостаточности или за- в частности, стало очевидным, что болевания соединительной ткани. любой препарат с антиаритмичес В настоящее время доступны и дру- кими свойствами сам может вы гие ингибиторы ангиотензинпревра- звать аритмию. Следовательно, ан щающего фермента с такой же дли- тиаритмические агенты в настоящее тельностью действия, как у энала- время чаще используются более прила, хотя применение некоторых консервативно, чем раньше.
из них разрешено только при ги- Антиаритмики могут быть эм пертонии. пирически классифицированы на ос новании их эффективности при над желудочковых тахикардиях (напри Антиаритмические агенты мер, дигоксин, Р-блокаторы и вера Целью медикаментозной терапии памил) или при желудочковых арит сердечных аритмий является пре- миях (лидокаин, мексилетин, токаи дотвращение тахиаритмии или прек- нид, фенитоин и бретилиум). Мно ращение тахикардических всплесков. гие агенты (дизопирамид, амиода Продолжительная аритмия может рон, хинидин и прокаинамид) эф контролироваться либо посредст- фективны при обоих видах аритмии.
вом замедления первичного меха низма, либо (в случае наджелудоч Сердечный потенциал действия ковых аритмий) путем уменьшения части импульсов, проходящих через Антиаритмические агенты традици AV-узел и желудочковую проводя- онно классифицируются в соответ щую систему.
ствии с их влиянием на сердечный Появление эктопических водите- потенциал действия (рис. 13.2), лей ритма может объясняться фе- включающий пять фаз, каждая из 294 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (снижение склона фазы 4), повыше нием электронегативности получае мого мембранного потенциала или снижением электронегативности по Пороговый рогового потенциала.
потенциал 2. Скорость проведения потен Мембранный потенциал Время циала действия, как было показано, Спонтанная может угнетаться при снижении деполяризация высоты разряда и склона фазы 0.
Рис. 13.2. Потенциал действия в сердце. Фаза Снижение электронегативности мем О- быстрая деполяризация, связанная бранного потенциала в начале фазы с быстрым вхождением ранняя 0 уменьшает амплитуду и склон де реполяризация, 2- поддержание поляризации фазы 0. Эта ситуация деполяризации 2в связи с медленным вхождением Са 3- реполяризация, имеет место при разряде клеток связанная с выходом К ;
перед их полной реполяризацией.
потенциал покоя;
может иметь подъем 3. Скорость реполяризации мо склона, представляющего медленную жет снижаться, что пролонгирует спонтанную деполяризацию в автоматической (пейсмекерной) ткани. рефрактерный период разряжающих ся клеток.
На основе этих фармакологичес ких эффектов антиаритмические которых связана с изменением со агенты могут разделяться на четыре стояния деполяризации миокарди класса (табл. Агенты класса альной клетки.
антагонизируют прежде всего Потенциал действия вызывается быстрый приток ионов натрия, сни медленным клеточным током ионов жая тем самым автоматизм и ско натрия (и ионов кальция в AV-узле) рость проведения, но пролонгируя вплоть до достижения порогового рефрактерный период. Агенты клас уровня с появлением резкого при са 1В таким же образом влияют на тока ионов натрия, который гене автоматизм, но они оказывают го рирует аимпульс (фаза 0). Потен раздо меньшее влияние на скорость циал действия начинается на реверсе проведения при обычных терапевти (фаза 1), но поддерживается во вре ческих дозах;
кроме того, они умень мя медленного внутреннего движе шают рефрактерный период. Р-Бло ния ионов кальция (фаза 2). Выход каторы (класс 2) угнетают автома ионов калия обеспечивает реполяри зацию (фаза 3) и постепенно завер Таблица 13.2. Классификация шает потенциал действия. После антиаритмических агентов этого наступает повторное состоя ние равновесия ионов калия и на 1. Мембранные Хинидин, прокаина трия и мембранный потенциал по стабилизаторы мид, дизопирамид коя восстанавливается (фаза 4). Лидокаин, мексиле тин, токаинид, фле Фармакологическому воздейст каинид, фенитоин вию подвергаются три важных ком понента сердечного потенциала дей- 2. Р-Блокаторы Все Р-блокаторы ствия.
3. Пролонгаторы по- Амиодарон, бретили тенциала действия ум, соталол (также 1. Автоматизм (тенденция к класс 2) спонтанному возбуждению) клеток 4. Блокаторы каль- Верапамил может снижаться. Это достигается циевых каналов уменьшением скорости тока натрия ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ тизм, но не оказывают специфичес- коротким периодом полураспада кого влияния на сердечный потен- (3 ч), который делает необходимым циал действия, если не считать его частое введение или использо уменьшения эффектов катехолами- вание пероральных депо-препаратов.
нов (т. е. повышение автоматизма Применение обычно и скорости проведения в синусовом ограничено коротким периодом вре узле и AV-узле). Агенты 3-го класса мени ввиду риска возникновения увеличивают сердечный потенциал медикаментозной красной волчанки.
действия. Верапамил (класс 4), по- Другие проявления гиперсенситив мимо угнетения автоматизма (осо- ности включают лихорадку, высы бенно в AV-узле), увеличивает дли- пания, артралгию и агранулоцитоз.
тельность потенциала действия.
Дизопирамид имеет одинаковые Определение основного класса с хинидином и лидокаином свойст действия различных антиаритмичес- ва. Он полезен при наджелудочко ких агентов позволяет выбрать вто- вых тахикардиях и является агентом рой агент из другого класса в случае второй линии для лидокаина при недостаточного действия первого желудочковых аритмиях. Период агента или при необходимости ком- его полураспада (8 ч) увеличивается бинационной терапии.
при почечной недостаточности и по Хинидин сейчас в значительной сле инфаркта миокарда, что требует мере вытеснен новыми агентами, снижения дозы. Побочные эффекты в том числе дизопирамидом. Его обусловлены главным образом ан внутривенное введение может выз- тихолинергическим эффектом родст вать тяжелую гипотензию. Токси- венного агента и основного метабо ческие эффекты могут быть связаны лита, которые могут вызывать за с дозой или идиосинкразией. При держку мочи и расстройства зрения.
наиболее серьезной интоксикации Дизопирамид является выраженным отмечаются угнетение проводимос- кардиодепрессантом, особенно в со ти и риск фибрилляции желудочков. четании с Р-блокаторами, хиниди Расстройства слуха и зрения с го- ном, прокаинамидом или верапа ловокружением и являются признаками интоксикации. остается агентом пер Могут наблюдаться кожные прояв- вого выбора при желудочковых арит ления, тромбоцитопения и аграну- миях. Он имеет короткий период лоцитоз. Хинидин усиливает ток- полураспада (менее 2 ч), который сичность дигоксина при двукратном увеличивается после инфаркта мио увеличении плазменной концентра- карда, при заболевании печени и во ции. Он также имеет дополнитель- время терапии циметидином. Эф ный эффект при гипотензивных фект одной нагрузочной дозы может агентах и препаратах с кардиоде- быть кратковременным, так как ли прессивными свойствами (например, докаин быстро распределяется после дизопирамид, р-блокаторы кальцие- в/в болюса, что обусловливает необ вых каналов). ходимость введения повторных доз.
по влиянию, кото- Длительная инфузия с титрованием рое он оказывает на сердце, весьма по ответу используется для поддер напоминает хинидин. При внутри- жания эффекта. Тонкое титрование венном введении он может вызвать позволяет избежать интоксикации гипотензию. Он применяется в ос- (спутанность сознания, растянутая новном как пероральный антиарит- речь, оцепенение, головокружение мик, хотя терапия ограничена его и судороги). При сердечной недоста 296 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ точности, р-блокаде или заболева- вышению плазменной концентрации нии печени должны быть показания дигоксина.
к снижению поддерживающей дозы уникален в отноше наполовину Уменьшение нагрузоч- нии ускорения внутрижелудочково ной дозы также необходимо при сер го проведения и особенно эффекти дечной недостаточности. Гипокалие вен при лечении аритмий, вызван мия служит частой причиной недо ных дигиталисом.
статочного ответа на лидокаин.
используются глав Мексилетин является длительно ным образом при синусовых и над действующим и эффективным при желудочковых тахикардиях, особен пероральном использовании анало но вызванных эмоциональным или гом лидокаина;
период его полурас физическим напряжением. Их кар пада- 10 ч. Он разделяет с лидокаи диодепрессивные эффекты являются ном низкую границу безопасности, недостатком при лечении аритмий особенно при в/в введении, когда, по после острого инфаркта миокарда.
некоторым сообщениям, наблюдают Фармакология Р-блокаторов подроб ся брадикардия и гипотензия. Наи но обсуждается в главе 12 первого более частые побочные эффекты за тома.
трагивают ЦНС и включают тре Амиодарон - очень эффективный мор, нистагм, спутанность сознания, агент при наджелудочковых и же расстройства речи, шум в ушах, па лудочковых аритмиях. Он имеет рестезии и судороги. При перораль длительный период полураспада ном применении часто имеют место (свыше 30 дней), поэтому при пе симптомы со стороны ЖКТ.
роральном назначении даже в вы это еще один аналог соких дозах терапевтического эф лидокаина, который может приме фекта приходится ждать в течение няться перорально или парентераль недели. Внутривенное введение мо но. Период полураспада состав жет вызывать брадикардию, гипо ляет ч. Резистентные к лидокаину тензию (вазодилатация), блокаду аритмии не поддаются терапии то сердца и тромбофлебиты. Он дол каинидом. Побочные эффекты на жен разбавляться раствором глюко поминают таковые мексилетина.
зы. Длительная аккумуляция обус один агент пер ловливает обратимые микроотло вого класса, который может приме жения в роговице, которые обычно няться перорально или в/в. Он от не влияют на зрение. Отложения личается от других препаратов свое в коже приводят к ее фоточувстви го класса определенным влиянием тельности и голубовато-серому ок на рефрактерный период. Период рашиванию покровов. Поскольку его полураспада составляет 7-23 ч, но он может увеличиваться при по- амиодарон является соединением йода, он может нарушать резуль чечной недостаточности.
Пропафенон является препара- таты функциональных тестов щито том первого класса со сложными видной железы и вызывать клини фармакологическими эффектами, ческий гипертиреоидизм или (реже) включающими слабое блокирующее гипотиреоидизм. Длительное лече действие на Р-адренорецепторы, ние связано с легочным фиброзом ввиду чего его применение у пациен- и гепатотоксичностью. Амиодарон тов с обструктивным заболеванием может повышать концентрацию ди дыхательных путей требует особой гоксина в осторожности. Его взаимодействие Аденозин блокирует проведение с дигоксином может привести к по в зависимых от кальция тканях. Он ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ применяется для лечения пароксиз- и воспалительных механизмов, пред мальных наджелудочковых тахикар- ставлены кортикостероидами и ан Нежелательные эффекты вклю- тигистаминными агентами.
чают одышку, бронхоспазм и бра Кортикостероиды дикардию.
Кортикостероиды используются при это четвертичный лечении угрожающих жизни состоя амин, предотвращающий захват нор ний, хотя немногие рекомендации адреналина в симпатических нерв подкрепляются вескими доказатель ных окончаниях. Он используется ствами их эффективности. К таким при реанимации в случае возникно состояниям относятся бактериаль вения опасной для жизни желудоч ный и анафилактический шок, рес ковой аритмии/фибрилляции. В на пираторный дистресс-синдром взрос чале действия отмечаются повышен лых, астматические состояния и це ное высвобождение катехоламина ребральный отек.
и положительный инотропный эф Среди множества сложных эф фект, а также различные изменения фектов фармакологических доз кор артериального давления. Препарат тикостероидов следует отметить эф может вызвать брадикардию или фекты, затрагивающие клеточный асистолию и усилить желудочковые и микроваскулярный компоненты аритмии, особенно обусловленные воспалительного ответа, в большей сердечными гликозидами.
также является коро- степени связанные с благоприятным нарным и периферическим дилата- терапевтическим результатом, дос тигаемым у критически больных тором, что делает его полезным при стенокардии и гипертензии. Он эф- пациентов. Эти фармакологические эффекты, по-видимому, параллель фективен при пероральном и в/в ны глюкокортикоидным свойствам введении. Он очень эффективен при отдельных кортикостероидов, пока наджелудочковых тахикардиях, где занных в табл.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Книги, научные публикации