Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | АТЛАС ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Т.А.Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня АТЛАС ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Москва Медицина 1987 ББК 54.5 Р 32 ...
-- [ Страница 3 ] --165. Доступ по Смит-Петерсену: рассе ОПЕРАЦИИ НА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЕ чены кожа и подкожная жировая клет чатка.
Для остеосинтеза при переломах вертлужной впадины используют 166. Линия разреза при доступе по винты и пластинки с винтами (рис. 169). Манипуляции жела Омбредану к тазобедренному суставу.
тельно проводить в надацетабулярной области.
Предложено специальное стягивающее устройство для сопо ставления фрагментов: сопоставление осуществляют за предвари 167. Доступ по Омбредану.
а Ч момент отсечения наружной порции четырехглавой мышцы бедра от места прикрепления у большого вертела;
б Ч обнажена капсула сустава;
в Ч отсечен 167в Продолжение.
большой вертел;
г Ч головка бедра вывих нута, открыт доступ к вертлужной впа дине.
168. Доступ по Хаджистамову.
а Ч линия разреза;
б Ч вскрыта капсула тазобедренного сустава.
тельно введенные шурупы (рис. 170). Переднюю колонну верт лужной впадины можно фиксировать одним винтом для губчатой кости, а заднюю необходимо перекрывать накостной пластинкой.
Винты в послеоперационном периоде, как правило, не удаляют.
Остеосинтез вертлужной впадины дает благоприятные резуль таты при проведении вмешательства в ранние сроки Ч в преде лах 3Ч4 нед после травмы. В более поздние сроки приходится производить реконструктивные вмешательства.
Открытое вправление травматического вывиха бедра. Пока з а ния Ч не вправленный закрытым способом вывих бедра;
вывих бедра, сочетающийся с переломом заднего края вертлужной впадины. По л о же ние боль ног о Ч на здоровом боку.
Обе з болив а ние Ч общее.
Дос т у п Ч задний по Лангенбеку Ч Гибсону. При необходи мости его расширяют вдоль диафиза бедра. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции разъединяют волокна большой ягодичной мышцы и основную ее массу отводят кзади и медиально. Затем среднюю ягодичную мышцу отводят латерально. При этом обнажается глубокий слой мышц (грушевид ная, близнецовые, внутренняя запирательная, квадратная мышца бедра), на которых лежит седалищный нерв. Прощупывают вывихнутую головку бедренной кости. Вскрывают капсулу или осумкованную гематому. Производят внутреннюю ротацию бедра и выделяют седалищный нерв, чтобы не травмировать его при 167г Продолжение.
БЕДРО АНАТОМИЯ При оперативных вмешательствах в области бедра следует учи тывать некоторые анатомические особенности этой зоны.
На бедренной кости (os femoris) различают проксимальный конец, тело и дистальный конец. Головка и шейка бедренной кости отходят под углом в 127Ч130 к продольной оси кости. На верхнем конце бедренной кости выделяют большой и малый вер телы. Большой вертел обращен латерально, малый Ч медиально и немного кзади. Оба вертела соединены на передней поверхности linea intertrochanterica, а на задней Ч межвертельным гребнем, к которому прикрепляется квадратная мышца бедра, а несколько дистальнее Ч m. adductor minimus. Тело бедренной кости (диа физ) почти цилиндрической формы. По направлению к своему дистальному концу оно становится шире и принимает форму трехгранной призмы. На задней поверхности бедренной кости имеется шероховатая линия (linea aspera) Ч место прикрепления 169. Остеосинтез тела подвздошной мышц. Дистальный конец бедра заканчивается двумя мыщелками:
кости.
медиальным и латеральным. Над мыщелками имеются выступы а Ч винтами;
б Ч пластинкой.
epicondylus medialis и ericondylus lateralis. Над внутренним над 170. Репозиция перелома с помощью мышелком выражен приводящий бугорок (tuberculum adductorium).
съемного устройства.
К мышцам бедра относятся: портняжная, четырехглавая, при водящие мышцы бедра, тонкая мышца бедра (m. gracilis), наружная запирательная мышца, а также группа мышц сгибателей: дву проведении последующих манипуляций. Затем головку бедренной главая мышца, полусухожильная, полуперепончатая.
кости вывихивают в рану, освобождая ее постепенно от рубцов.
Бедренная артерия является прямым продолжением наружной Находят смещенный фрагмент вертлужной впадины, освобождают подвздошной артерии. Она расположена под фасцией сразу ниже его от рубцовых тканей. Убедившись, что нет интерпонированных пупартовой связки. Бедренная вена на этом уровне лежит медиаль тканей в суставе, вправляют головку бедренной кости. Затем нее. На границе верхней и средней третей бедра артерия и вена тщательно укладывают отломанный фрагмент вертлужной впадины прикрыты портняжной мышцей и лежат сначала на m. pectineus, и фиксируют одним из известных способов. На капсулу накла а дистальнее Ч на m. adductor longus. С латеральной стороны к дывают лавсановые или шелковые швы. Рану послойно ушивают.
сосудам примыкает vastus medialis. Затем бедренная артерия и вена В послеоперационном периоде в течение 24 ч применяют отса проходят через canalis adductorius в подколенную ямку и стано сывающее дренирование. Конечность укладывают в деротационную вятся подколенными магистральными сосудами. Следует помнить шину до заживления раны. В последующем разрешают актив о крупных ветвях бедренной артерии: аа. profunda femoris, ные и пассивные движения без опоры на оперированную конеч epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis, a. pudendae ность.
externae, circumflexa femoris medialis, circumflexa femoris lateralis.
При застарелых центральных вывихах бедра, переломе головки Две последние артерии являются ветвями a. profunda femoris.
бедренной кости, субкапитальных переломах шейки бедренной Имеются также прободающие артерии, нисходящая коленная ар кости возникают показания к однополюсному эндопротезированию терия, подкожная ветвь и суставные ветви. Бедренный нерв ниже тазобедренного сустава, тотальному его замещению или артро пупартовой связки делится на множество веточек, которые идут дезированию. Эти оперативные вмешательства описаны в следу к /мышцам передней группы, и далее следует как п. saphenus, ющем разделе, посвященном переломам проксимального конца отходя от бедренной артерии у hiatus adductorius. Седалищный бедренной кости.
нерв на уровне бедра лежит на большой приводящей мышце под двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мыщцами.
На середине бедра он делится на болыпеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ При выборе метода оперативного вмешательства при переломах проксимального конца бедра следует выделять прежде всего внутрисуставные и внесуставные переломы. Это имеет значение также и в определении прогноза исхода лечения. При внутри суставных переломах в зоне шейки бедренной кости резко наруша ется кровоснабжение головки бедра (рис. 171), что приводит к осложнениям: несращению переломов, рассасыванию головки и шейки бедренной кости, развитию асептического некроза и дефор мирующего артроза. При внесуставных переломах оба отломка имеют хорошее кровоснабжение, поэтому сращение при этом виде перелома наступает в обычные сроки. Для этого типа переломов характерны осложнения, обусловленные гиподинамией- лиц пожи лого и старческого возраста, а. также сращение со значительной 171. Схема сосудистой сети в области варусной деформацией из-за тракции мощных мышц.
шейки бедра.
Следует выделять типы переломов в зависимости от локализа ции с чисто анатомических позиций: переломы в области головки, опасности гиподинамии. Остеосинтез мощной конструкцией с диа шейки, вертелов и в подвертельной области. Первые два типа физарной накладкой позволяет рано поднимать этих больных с относятся к внутрисуставным, остальные Ч к внесуставным. Про помощью костылей и разрешать им нагрузку на оперированную слеживается закономерность: с возрастом увеличивается число конечность.
внесуставных переломов проксимального конца бедренной кости.
Вертельные переломы в ряде случаев могут быть вколоченными Переломы головки бедренной кости делят на раздробленные, и не требуют оперативного вмешательства. Наиболее типичным с разрушением суставного хряща и линейные. При разрушении осложнением при этом виде перелома является варусная дефор хряща повреждение головки является необратимым, поэтому мация.
надеяться на удовлетворительный результат консервативного лече Вертельные переломы делят на две большие группы: без ния нельзя. При этом типе перелома требуется эндопротези смещения и со смещением. Для устранения смещения и ранней рование.
активизации больных выполняют стабильную фиксацию. В зави Субкапитальные переломы шейки бедра делят на вколоченные симости от прохождения линии перелома и смещения отломков (вальгусные) и невколоченные (варусные). Принципиальное раз различают также межвертельные переломы (без смещения и со личие между ними состоит в том, что при консервативном лечении смещением), чрезвертельные переломы I, II, III типа (также без вколоченных переломов могут быть получены благоприятные ре смещения и со смещением), изолированные переломы большого зультаты, при невколоченных консолидация перелома без остео вертела.
синтеза, как правило, не наступает.
Относительно большую группу составляют подвертельные пере Медиальные переломы шейки бедра делят по Линтону Ч ломы. Следует подчеркнуть, что эти переломы возникают на стыке Пауэлсу в зависимости от угла наклона плоскости перелома к губчатой кости вертельной зоны и - компактной кости диафиза горизонтальной линии на три вида: угол менее 35, 35Ч50, более бедренной кости. В этой группе выделяют стабильные переломы, 50. При первом виде силы, действующие в области тазобедренного т. е. с сохранением медиального кортикального слоя. В этих слу сустава, будут компрессировать отломки, во втором случае Ч чаях при остеосинтезе требования к прочностным параметрам смещать по плоскости, в третьем Ч разъединять. Требуется осо металлической конструкции могут быть снижены. При раздроб бый подход к выбору метода репозиции и остеосинтеза отломков лении медиального кортикального слоя фиксацию следует произ каждого из этих видов переломов.
водить 'мощной конструкцией, так как консолидация таких пере Отдельную группу образуют так называемые базальные пере ломов замедлена. К нестабильным переломам относятся также ломы шейки бедренной кости. Они очень близко примыкают к длинные косые переломы в подвертельной зоне. При этом виде межвертельным переломам. При этом виде перелома кровоснабже перелома следует использовать конструкцию, в состав которой ние головки бедренной кости нарушается в минимальной степени.
входит диафизарная накладка.
Оперировать больных с подобными переломами следует из-за Таким образом, классификация переломов проксимального конца бедренной кости, предопределяющая тактику лечения боль ных и выбор метода оперативного вмешательства, может быть кратко представлена в следующем виде.
Переломы проксимального конца бедренной кости I. Вну т рис у с т а в ные 1. Переломы в области головки бедренной кости (рис. 172):
а) переломы головки;
б) субкапитальные переломы.
2. Переломы в области шейки бедренной кости:
а) абдукционные (вальгусные) (рис. 173);
б) аддукционные (варусные) (рис. 174).
3. Базальные переломы шейки бедренной кости.
II. Вне с у с т а в ные 1. Вертельные переломы (рис. 175);
а) межвертельные;
б) чрезвертельные;
в) изолированные переломы большого и малого вертелов.
2. Подвертельные переломы (рис. 176):
а) нестабильные (оскольчатые, длинные, косые);
б) стабильные (поперечные, косопоперечные).
Противопоказанием к оперативному лечению переломов прок симального конца бедренной кости являются: тяжелое общее сос тояние больного, при котором оперативное вмешательство являет ся чрезмерным и неоправданным хирургическим риском, старче ский маразм, неподвижность больного, обусловленная сопутст вующим хроническим заболеванием.
172. Переломы проксимального конца бедра.
AAi Ч субкапитальные;
ББг Ч чресшеечные (трансцервикальные);
BBi Ч межвертель ные;
FFi Ч чрезвертельные.
173. Вальгусный (вколоченный) пере лом шейки бедра.
L74. Схемы Пауэлса (а) и Линтона (б) при оценке стабильности переломов шейки бедра.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Производят оперативное лечение раздробленных переломов голов ки бедренной кости и невколоченных субкапитальных переломов.
Объем и характер оперативного вмешательства зависят от вида перелома, степени сохранности кровоснабжения головки бедрен ной кости и общего состояния больного. Так, при оскольчатом переломе головки бедренной кости консервативное лечение может привести только к тяжелому посттравматическому остеоартриту или аваскулярному некрозу головки бедра.
При раздробленных переломах головки бедренной кости воз можны резекция головки, однополюсное эндопротезирование, то тальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первичный артродез тазобедренного сустава.
Удаление головки бедренной кости. Положение боль ног о Ч на здоровом боку. Обе з болив а ние Ч общее. По показаниям производят гемотрансфузию. Дос т у п Ч задне- или передненаружный.
При задненаружном доступе (см. рис. 167) разрез мягких тка ней производят проксимальнее и кзади от вершины большого вер 175. Межвертельные (а) и чрезвертель тела, затем огибают большой вертел спереди и далее дугообразно ные (б) переломы проксимального конца бедренной кости. завершают разрез на границе верхней и средней третей диафиза.
Рассекают поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра и на 176. Различные типы подвертельных прягатель широкой фасции. Отводят кпереди среднюю и малую переломов.
ягодичные мышцы. У места прикрепления к большому вертелу от а Ч медиальный;
б Ч латеральный;
в Ч поперечный.
секают группу мышц, ротирующих бедро кнаружи. По ходу опе рации тщательно осуществляют гемостаз, коагулируя или перевя зывая пересеченные сосуды. Обнажают задневерхний участок кап сулы сустава. Капсулу рассекают вдоль шейки. Бедро ротируют максимально кнутри, слегка сгибают и приводят. Этот прием поз воляет вывихнуть в рану бедренную кость.
Для обеспечения более широкого доступа к тазобедренному суставу может быть дополнительно отсечено сухожилие пояснич но-подвздошной мышцы у места ее прикрепления к малому верте лу. Удаляют элементы головки бедренной кости, пользуясь спе циальными приспособлениями. Шейку бедренной кости резеци руют с помощью долота. Операцию завершают плотным уши ванием капсулы и мышц, не оставляя карманов. Рану дренируют в течение 24Ч48 ч. Конечность фиксируют с помощью кокситной или задней гипсовой лонгетной повязки. Могут быть использованы различные типы деротационных шин или сапожков.
Эндопротезирование головки бедренной кости. Операцию вы полняют у лиц старческого возраста, имевших до травмы ограни ченную активность.
В СССР широкое распространение получил эндопротез головки бедра Мура Ч ЦИТО, который отличается от протеза Мура нали чием шейки и более удлиненной ножкой (рис. 177).
Положе ние боль ног о Ч на здоровом боку. Обезбо лива ние Ч общее. Дос т у п Ч задненаружный.
После удаления раздробленной головки освобождают верт лужную впадину от остатков круглой связки. В случае необходи мости останавливают кровотечение из сосудов круглой связки путем коагуляции или прошивания кетгутом. Шейку бедренной кости резецируют до основания, сбивая её долотом. При выпол нении этого этапа операции важно, чтобы помощники хирурга создавали противоупор с помощью большого подъемника или рас патора Сиваша. Специальным пробойником формируют окно в межвертельной зоне, через которое рашпилем проникают в кост номозговой канал бедренной кости. Рашпиль должен занимать положение антеверсии. С помощью этой меры предупреждают слу чайную перфорацию передней стенки костномозгового канала.
Подбирают соответствующий размерам вертлужной впадины эндопротез головки. Затем вводят ножку эндопротеза в костно мозговой канал с таким расчетом, чтобы основание шейки эндо протеза и ее продольная ось были расположены кпереди от малого вертела на 15Ч20, что обеспечивает антерверсию головки эндо 178. Эндопротез, введенный ножкой в протеза (рис. 178). Пользуясь специальными инструментами, эндо костномозговой канал бедренной кости.
протез плотно забивают в костномозговой канал бедренной кости.
При наличии широкого канала необходимо использовать костный цемент или же стабилизировать эндопротез с помощью костных сановыми нитями, которые проводят до вправления головки через трансплантатов.
задненаружную часть капсулы. Рану дренируют силиконовой Следующий этап Ч вправление головки эндопротеза в верт трубкой. Послойно ушивают мягкие ткани. Конечность фикси лужную впадину. Этот этап необходимо выполнять осторожно, руют с помощью деротационной повязки (сапожок). По снятии используя специальную ложку. После вправления нижнюю ко швов больным разрешают присаживаться в постели, а затем хо нечность ротируют кнаружи и отводят. Очень важным момен дить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную том является последующее тщательное ушивание капсулы суста конечность. Полную нагрузку разрешают через 5Ч6 мес.
ва и наружных ротаторов бедра. В ЦИТО капсулу ушивают лав Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пока занием к выполнению этого вида оперативного вмешательства 177. Рентгенограмма тазобедренного су служит раздробленный перелом головки бедренной кости и хо става после однополюсного эндопроте рошее общее состояние больного до травмы, его высокая физи зирования.
ческая активность. У больных молодого возраста при раздроблен ных переломах головки бедренной кости может быть выполнено тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного суста ва. При выборе метода лечения следует учитывать профессию больного, которому будет произведено тотальное эндопротезиро вание.
В Советском Союзе для тотального эндопротезирования широ ко применяют модели тазобедренного сустава, разработанные К. М. Сивашом (рис. 179). Заслуживают внимания разборные кон струкции тотальных эндопротезов, а также сложные композицион ные на основе пластмассы, керамики и титана. Следует отметить, 179. Рентгенограмма тазобедренного сустава после тотального эндопротези рования по Сивашу, 180. Наружно-боковой доступ к тазо бедренному суставу при тотальном эндопротезировании тазобедренного су става по Сивашу.
181. Тотальное эндопротезирование та зобедренного сустава по Сивашу: рассе чена фасция бедра.
что эндопротезы, применяемые в Советском Союзе, устанавливают, как правило, без применения костного цемента, который в течение 4Ч5 лет подвергается усталостным изменениям и разрушается, вследствие чего ухудшаются функциональные исходы.
Пол оже ние боль ног о Ч на здоровом боку. Обез болив а ние Ч общее. До с т у п Ч боковой с отсечением боль шого вертела. Обязательно производят переливание крови.
Разрез производят начиная на 4Ч5 см выше и кпереди от вершины большого вертела, затем его огибают сзади и далее разрез ведут дистально вдоль оси бедренной кости. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 180). Производят тщательный гемостаз. Подкожную жиро вую клетчатку изолируют от раны. Рассекают широкую фасцию бедра (рис. 181) и напрягающую ее мышцу. Большой вертел отсе кают широким долотом и отводят проксимально вместе с мышцами.
При этом открывается широкий доступ к верхнему отделу шейки и головки бедренной кости. Капсулу сустава вскрывают кресто образным разрезом. Проксимальный конец бедренной кости моби лизуют, последовательно отсекая и сдвигая широким распатором Сиваша волокна мышцы.
Поперечную остеотомию выполняют на уровне малого вертела пилой Джигли или какой-либо другой безопасной пилой. Прокси мальный конец бедра вместе с головкой захватывают мощным костодержателем и последовательно ротируют вокруг оси, отсекая мягкие ткани спереди, и сзади, а также по медиальной иоверх ности. После удаления этой части бедренной кости открывается широкий доступ к вертлужной впадине, где лежат остатки головки бедренной кости. Ее захватывают специальными инструментами или внедряют в головку однозубый крючок, в вертлужную впадину вводят долото овальной формы, которым пересекают круглую связку. При этом головка бедренной кости легко вывихивается в рану. Ее используют для определения внутренних размеров вертлужной впадины. Удаляют остатки капсулы по краям верт лужной впадины. Специальными фрезами удаляют хрящ верт лужной впадины (рис. 182). В отличие от больных, которым эндопротезирование производят по поводу коксартроза, у больных с переломами головки бедренной кости субхондральная кость не склерозирована, поэтому манипуляции фрезой необходимо произ водить осторожно, чтобы не произвести ятрогенный центральный вывих тазового компонента искусственного сустава. Затем специ альной разверткой (рис. 183) рассверливают костномозговой канал в бедренной кости под ножку эндопротеза. Осуществляют при мерку обоих компонентов сустава (раздельно). Установку эндо протеза начинают с вбивания ножки в костномозговой канал бедренной кости, при этом необходимо помнить о важности со хранения антеверсии.шейки и головки протеза относительно фронтальной плоскости.
С помощью специальных инструментов (рис. 184) ножку эндопротеза в правильно ориентированном направлении вбивают плотно в костномозговой канал так, чтобы основание шейки эндопротеза плотно село на кортикальный опил диафиза бедра.
Затем вправляют тазовый компонент сустава в обработанную верт лужную впадину, заводя его ребром вперед и постепенно раз ворачивая перпендикулярно к оси симметрии вертлужной впадины.
Следует помнить, что в норме вертлужная впадина имеет анте версию 10Ч12. С помощью специального инструмента тазовый компонент забивают до плотного касания с дном впадины (рис. 185).
При очень широком костномозговом канале, когда ножка эндо протеза, диаметр которой 18 мм, не может обеспечить плотную фиксацию, применяют костный цемент, которым может быть закреплен и тазовый компонент сустава.
Операцию завершают тщательным ушиванием мягких тканей вокруг шейки эндопротеза. Осуществляют дренирование и вакуум ное отсасывание гематомы. Рану послойно ушивают наглухо.
Большой вертел при этом нередко удаляют, так как он часто некротизируется, вследствие чего развиваются осложнения.
С целью иммобилизации конечности применяют специальную шину. При удалении большого вертела следует произвести плас 182. Удаление хрящевой поверхности тику и соединить сухожильные компоненты наружной порции вертлужной впадины специальной фре четырехглавой мышцы бедра, а также средней и малой ягодичных зой.
мышц. Эндопротезы, которые устанавливают без отсечения боль 183. Удаление губчатой кости из кост шого вертела, в этом отношении имеют преимущества, правда, за номозгового канала бедренной кости счет потери других не менее важных качеств. Частичную нагрузку специальной разверткой.
184. Вбивание ножки эндопротеза Си 186. Артродез тазобедренного сустава:
ваша в костномозговой канал.
тщательный гемостаз после отсечения большого вертела.
185. Вбивание тазового компонента су става в вертлужную впадину специаль 187. Вскрытие капсулы тазобедренного ным инструментом.
сустава по передневерхнему краю шей ки бедра.
на оперированную конечность разрешают не ранее чем через При переломах со смещением судьба головки зависит от сте 1'/2Ч2 мес. пени сохранения кровоснабжения, а также от общего состояния больного, способного перенести ту или иную операцию, т. е. от Артродез тазобедренного сустава. Показания Ч раздробленные переломы головки бедра у лиц молодого возраста при сохране- степени хирургического риска.
Трансартикулярный остеосинтез трехлопастным гвоздем. П о нии хорошей функции противоположного сустава и поясничного ложе ние боль ног о Ч на спине, на тазовой подставке.
отдела позвоночника. Обе з болив а ние Ч общее с восполне нием кровопотери. Положе ние бол ь'н'о го Ч на спине с Обе з болив а ние Ч общее.
Производят репозицию перелома. При этом последовательно валиком под поясничной областью. Дос т у п к суставу Ч выполняют следующие этапы вправления: наружную ротацию наружно-боковой с отсечением большого вертела (см. рис. 180).
Производят иммобилизацию проксимального конца бедра, тща- бедра, отведение, тракцию по оси, внутреннюю ротацию, приведе ние бедра с целью достижения нормального шеечно-диафизарного тельно выполняя гемостаз (рис. 186). Капсулу сустава рассекают по ее передневерхнему полюсу (рис. 187). Вывихивают в рану угла.
После репозиции осуществляется рентгеновский контроль в проксимальный конец бедренной кости. Головку бедренной кости двух проекциях. Если закрытая репозиция не удалась, ее выпол удаляют из вертлужной впадины. Хрящевую поверхность сустава няют открыто. При наличии электронно-оптического преобразова тщательно удаляют острым долотом овальной формы, убирая так теля рентгеновских лучей может быть достигнуто почти анатоми же участки склерозированной субхондральной кости. Формируют чески точное сопоставление отломков.
культю шейки бедренной кости и вводят ее в обработанную верт Проводят разрез мягких тканей в подвертельной зоне. Освобо лужную впадину. При этом следует установить конечность в ждают зону на 4Ч5 см ниже вершины большого вертела от мяг положение отведения не более чем на 5, сгибания на 10Ч15, ких тканей. С помощью одного из известных направителей вводят наружной ротации на 10Ч15.
направляющую спицу. Ее проводят трансартикулярно, что преду Для фиксации в заданном положении в ЦИТО применяют преждает смещение отломков во время введения трехлопастного конструкцию, предложенную Г. А. Умяровым, в сочетании с цанго гвоздя. Длину гвоздя выбирают на основании данных ренгено выми винтами Шестерни и др. При установке конструкции в графии, учитывая минимум 10% увеличения длины шейки бедра.
тазовой кости над крышей вертлужной впадины просверливают Гвоздь следует вводить по дуге Адамса. Для улучшения фиксации канал по направлению к горизонтальной ветви лобковой кости, головки через большой вертел в нее могут быть введены до в канал вбивают трехлопастной гвоздь Ч один из компонентов субхондральной зоны два винта с резьбой для губчатой кости конструкции, которые с помощью зубчатой муфты и болта соеди (диаметр винтов не должен превышать 5 мм). Операцию заканчи няют с диафизарной накладкой. В тазовую кость вводят цанговый вают, введя дренаж и послойно ушивают мягкие ткани.
винт, затем осуществляют компрессию между проксимальным концом бедренной кости и вертлужной впадиной с помощью Важным элементом операции является сколачивание отломков с помощью компактора после введения трехлопастного гвоздя.
съемного компрессирующего устройства. Диафизарную накладку При фиксации винтами этот этап операции не нужен, так как ком фиксируют к диафизу бедренной кости тремя-четырьмя винтами.
прессия достигается другими средствами. Конечность укладывают Большой вертел на мышечной ножке укладывают так, чтобы он в деротационную шину или гипсовую лонгетную повязку. После перекрыл суставную щель и выполнил роль костного аутотранс снятия швов больных обучают ходить с помощью костылей без плантата. Рану послойно ушивают, введя дренаж. Внешнюю нагружения конечности.
иммобилизацию не применяют, так как фиксация довольно жест Остеосинтез цанговым винтом с диафизарной накладкой.
кая. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью При субкапитальных переломах может быть произведен остео костылей, приступая на оперированную поверхность. Если фикса синтез цанговым винтом, головка которого прочно соединяется ция произведена слабой конструкцией, то необходимо накладывать гипсовую повязку. посредством муфты с диафизарной накладкой (рис. 188). Особен ностями оперативного вмешательства являются точная репозиция перелома, временная фиксация отломков двумя спицами Киршне ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ра, необходимость выбрать идеальное направление для введения ПРИ СУБКАПИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ винта в головку бедренной кости. Винт следует вводить выше БЕДРЕННОЙ КОСТИ оси шейки бедренной кости, по крайней мере на один диаметр При вколоченных субкапитальных переломах может быть выпол- винта, т. е. на 5Ч6 мм. Особенно тщательно следует подбирать нена профилактическая операция Ч остеосинтез винтом. Это длину винта. Надежным методом является определение длины позволяет рано разрешить ходить с помощью костылей, не нагру- по контрольной спице, которая введена в качестве ориентира.
жая оперированную конечность, с момента заживления раны. В ЦИТО, помимо столика Каплана, применяют другие напра Положе ние больног о Ч на спине, на тазовой подстав ке. Обе з болив а ние Ч общее.
Под наркозом осуществляют репозицию перелома. Производят рентгенографию в двух проекциях. Наружнобоковым разрезом длиной не менее 20 см обнажают проксимальный конец бедренной кости (см. рис. 180). Отсекают наружную порцию четырехглавой мышцы и смещают ее распатором дистально и кнутри, приподни мая подъемником (рис. 190). На уровне малого вертела бедренную кость тупо обходят спереди и сзади. Отслаивают капсулу сустава по нижней поверхности шейки бедра (рис. 191). Этот этап опе рации необходим для того, чтобы убедиться в хорошей репозиции перелома.
Через большой вертел по направлению к верхнему полюсу головки бедренной кости проводят спицу-ориентир. Производят рентгенограммы в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира отсчитывают определенное угловое отклонение в обеих плоскостях от идеального направления для проведения винта, фиксирующего область перелома (для упрощения расчета можно использовать универсальный направитель Шестерни, один экземпляр которого может быть нестерильным). Высверливают канал в шейке и голов ке бедренной кости под винт. В подготовленный канал вводят фиксирующий винт, способный создать компрессию по плоскости перелома.
Убедившись, что отломки бедра зафиксированы, производят клиновидную вальгизирующую остеотомию бедра. Ее следует вы полнять широким долотом (рис. 192), определив уровень остео 188. Остеосинтез цанговым фиксатором томии по нижней поверхности шейки бедра (рис. 193).
с диафизарной накладкой.
Иссекают клин основанием кнаружи, угол которого равен раз нице между имеющимся углом Пауэлса и требуемым (35).
189. Стереоскопический направитель После удаления клина дистальный отдел бедренной кости смеща Шестерни.
ют медиально с таким расчётом, чтобы по нижней поверхности а Ч внешний вид направителя;
б Ч рентге нограммы (прямая и боковая) направителя перекрыть плоскость перелома шейки бедра. В проксимальный вместе с бедренной костью.
фрагмент, т. е. в большой вертел, вводят модифицированную пластинку Троценко Ч Нуждина (рис. 194), гнездо которой проч но соединяют с головкой цангового винта, фиксировавшего пере лом. С помощью съемного устройства создают компрессию по вители, которые могут способствовать снижению травматичности плоскости остеотомии (рис. 195). Диафизарную накладку фикси манипуляций на головке бедра, например направитель Шестерни руют тремя-четырьмя винтами. Операцию завершают дренирова (рис. 189). Далее винт состыковывают с диафизарной накладкой, нием и послойным ушиванием мягких тканей. Гипсовая иммоби которую фиксируют к проксимальной части диафиза бедренной кости тремя-четырьмя винтами. лизация не требуется. Эта операция может быть выполнена также с применением фиксаторов АО.
Межвертельная, медиализирующая, клиновидная остеотомия Смысл этой операции заключается в том, что медиализация бедра при свежих субкапитальных переломах. Для снижения рис бедра способствует улучшению условий для сращивания перелома ка развития аваскулярного некроза и уменьшения инвалидизации, за счет подпорки под линией перелома, а клиновидная остеото а также сокращения общего срока сращения перелома шейки мия после остеосинтеза и приведения конечности позволяет изме бедренной кости (субкапитального) может быть произведена нить направление плоскости перелома по схеме Линтона Ч Пау первичная межвертельная, вальгизирующая остеотомия бедра с медиализацией дистального фрагмента и фиксацией зоны пере- элса.
Открытый остеосинтез при переломе шейки бедра. Положе лома и последующим остеосинтезом с помощью специальной конструкции. ние боль ног о Ч на спине, на тазовой подставке. О б е з б о 190. Межвертельная остеотомия бедра:
192. Остеотомис бедренной кости до отсечение наружной порции четырехгла лотом.
вой мышцы бедра от места прикрепле ния у большого вертела. 193. Надсечение внутренней кортикаль ной пластинки бедренной кости в зоне дуги Адамса при остеотомии бедренной 191. Отслаивание капсулы тазобедрен кости.
ного сустава.
л ив а ние Ч общее. Конечность фиксирована стоподержателем 194. Модифицированная конструкция ТроценкоЧНуждина для компрессион- в положении внутреней ротации и приведения.
ного остеосинтеза.
Проводят овальный разрез кожи, начиная от точки, располо женной на 3Ч4 см проксимальнее вершины большого вертела.
195. Создание компрессии при помощи Затем разрез дугообразно огибает большой вертел спереди и за съемного устройства.
вершается на уровне диафиза бедра на расстоянии 10Ч12 см дистальнее основания большого вертела. Рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию. У основания большого вертела обнажают костную площадку, через которую в дальнейшем будет проведен фиксатор (трехлопастный гвоздь или цанговый винт).
Передний край раны смещают медиально и проникают в прост ранство между мышцей, напрягающей глубокую фасцию, и порт няжной мышцей, а более глубоко Ч прямой мышцей бедра.
При этом открывается доступ к переднему отделу капсулы тазо бедренного сустава. Капсулу вскрывают вдоль оси шейки бедра.
Перелом репонируют с помощью двух лопаток Буяльского и мани пуляций конечностью. Временную фиксацию перелома осуще ствляют спицей Киршнера. Затем вводят трехлопастной гвоздь или цанговый винт (рис. 196Ч198). Капсулу сустава тщательно ушивают. Рану послойно ушивают, оставив дренаж на 24Ч48 ч.
По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную конечность. Полная нагрузка разрешается при наличии четких рентгенологических данных о консолидации перелома.
Оперативное лечение базальных переломов шейки бедра.
При этом типе перелома кровоснабжение головки бедра нарушено в минимальной степени, поэтому операции эндопротезирования головки или тотального эндопротезирования тазобедренного сус тава не показаны. Базальные переломы без смещения в большин стве случаев лечат консервативно. При базальных переломах со смещением необходимо производить операцию с помощью кон струкции, способной предупредить варусную деформацию.
Операцию выполняют под общим обезболиванием, к гемотранс фузии прибегают в исключительных случаях. Репозиция перелома проста. Производят вытяжение по оси и внутреннюю ротацию бедра. Рентгенологический контроль в двух проекциях обязателен.
В шейку и головку бедра вводят спицу-ориентир, относительно которой ведут расчеты угловых отклонений идеального направле ния введения фиксатора. При введении монолитной конструкции с фиксированным углом следует особенно тщательно выбрать направление введения шеечной части конструкции (рис. 199).
Вторым этапом является фиксация диафизарной пластинки к бедренной кости. Рану послойно ушивают, предварительно дрениро вав тонкой силиконовой трубкой, которую присоединяют к постоян но действующему отсосу. Конечность укладывают в деротацион ную шину. Ходить с помощью костылей разрешают после снятия швов.
Остеосинтез базальных переломов может быть произведен двумя цанговыми винтами (рис. 200) или цанговым винтом с диа 199. Этапы (а, б) остеосинтеза ба зального перелома шейки бедра моно литной конструкцией.
200. Остеосинтез базального перелома двумя цанговыми фиксаторами.
физарной накладкой, а также монолитной конструкцией с задан 196. Фиксация перелома шейки бедра ным шеечно-диафизарным углом в 130.
фиксатором Шестерни.
Оперативное лечение межвертельных переломов. Положе ние боль ног о Ч на спине. Обе з болив а ние Ч общее.
197. Рентгенограмма модели субкапи Репозицию осуществляют путем вытяжения по длине и внутренней тального перелома. Остеосинтез цанго вым винтом Шестерни с фиксатором, ротации. Дос т у п Ч наружнобоковой (см. рис. 161).
длину которого можно регулировать.
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы 198. Комплект фиксаторов Шестерни в раздвигают и проникают до наружной поверхности бедренной упаковке, пригодной для сухожаровой стериализации.
кости. Широкий доступ к проксимальному отделу бедренной кости необходим в связи с установкой конструкции с диафизарной накладкой. Через большой вертел по направлению к верхнему полюсу головки бедра вводят спицу-ориентир. Производят рентге нограммы в двух проекциях. По спице-ориентиру отсчитывают угловые отклонения идеального направления вводимой конструк ции: монолитной с шеечно-диафизарным углом, равным 130Ч 150, трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой, цангового винта с диафизарной накладкой, соединенных между гобой спе циальной муфтой. Последовательно выполняют остеосинтез и фиксацию диафизарной пластинки к бедренной кости. Операцию завершают послойным ушиванием раны, предварительно произведя ее дренирование. Конечность укладывают в деротационную шину.
Ходить с помощью костылей разрешают по снятии швов.
Оперативное лечение чрезвертельных переломов. Чрезвертель ные переломы относятся к нестабильным. У лиц старческого воз раста ситуация осложняется выраженным остеопорозом, поэтому остеосинтез необходимо выполнять мощными конструкциями, спо собными принять на себя массу тела человека (рис. 201Ч203).
Положе ние больног о Ч на спине, стопа фиксирована на ортопедическом столе. При репозиции следует учитывать, что за счет тракции мышц, прикрепленных к большому вертелу, прок симальный конец смещается кнаружи.
Репозицию выполняют в два этапа. Вначале Ч закрыто: про изводят легкое вытяжение по длине, в нейтральном положении 201. Рентгенограмма модели чрезвер между наружной и внутренней ротацией, бедро отводят на 10Ч15 тельного перелома. Остеосинтез цанго от средней линии и ротируют на 10Ч15 кнаружи. Осуществляют вым винтом с диафизарной пластинкой.
широкий доступ к проксимальному концу бедренной кости.
При этом важно, чтобы разрез мягких тканей как бы окаймлял 202. Остеосинтез чрезвертельного пере лома с помощью монолитной конструк большой вертел сверху и сзади. Волокна латеральной широкой ции (а, б).
мышцы бедра раздвигают тупо после рассечения перимизия.
Это позволяет уменьшить кровопотерю из мышечные сосудов.
203. Рентгенограмма модели нестабиль По наружной поверхности бедренной кости освобождают от мышц ного чрезвертельного перелома. Остео зону будущего размещения диафизарной накладки. синтез цанговым фиксатором с диафи зарной пластинкой.
С помощью однозубого крючка, введенного в вершину большо го вертела, осуществляют его тракцию дистально. Репозицию завершают, манипулируя дистальным фрагментом. В шейку бед ренной кости вводят спицу-ориентир, производят рентгенограммы в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира рассчитывают направление введения фиксатора в шейку бедренной кости и его оптимальную длину. Затем вводят монолитную конструкцию с фиксированным шеечно-диафизарным углом или разборную конструкцию с жестким узлом соединения шеечного и диафизар ного компонентов (рис. 204Ч206). Диафизарную накладку фикси руют к бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Следует тща тельно подбирать длину этих винтов, измеряя длину канала спицей или специальными приспособлениями. Рану дренируют и послойно ушивают. Следует тщательно ушить мягкие ткани, чтобы погрузить конструкцию под фасцию бедра в проксимальном углу раны.
Оперативное лечение изолированного перелома большого вер тела. Пока з а ния Ч смещение более чем на 1,5 см у лиц, зани мяющихся спортом. Обезболивание Ч общее. Положе ние больног о Ч на спине, на тазовой подставке. Конечность фиксируют в отведенном и слегка ротированном кнаружи поло жении. Дос т у п Ч наружно-боковой.
Проводят разрез длиной 8Ч10 см. Однозубым крючком репо нируют перелом, притягивая большой вертел к проксимальному отделу бедренной кости. Фиксируют вертел одним или двумя винтами. Конечность после операции укладывают в деротацион ную шину. Фиксацию можно выполнить также проволочным швом по технике АО.
Оперативное лечение переломов малого вертела сводится к его открытой репозиции и подшиванию за сухожилие пояснично подвздошной мышцы, Эту операцию выполняют у лиц молодого возраста, как правило, у спортсменов.
204. Остеосинтез подвертельного пере лома: введение цанговой втулки ан теградно в проксимальный отломок бедра.
205. Остеосинтез подвертельного пере лома: введение в цанговую втулку стопорящего винта.
кпереди необходимо для создания в дальнейшем (после внутри костной фиксации фрагментов) отклонения головки кпереди в аределах физиологической нормы. После этого вывинчивают скрепляющий винт замка и освобождают проксимальную браншу.
Для заколачивания бранши в проксимальный фрагмент его уста навливают в вертикальное положение по отношению к дну верт лужной впадины. Указанный фрагмент удерживают в заданном положении костодержателем. Перед введением бранши необхо димо проверить, достигнуто ли нужное положение фрагмента.
Убедившись в том, что фрагмент находится в правильном поло жении, в него вколачивают проксимальную браншу кронштейна.
Делают это с помощью передатчика-рогачика, который устанав ливают у основания хвостовика проксимальной бранши так, чтобы его рожки охватывали свободный край горизонтальной плоскости бранши.
После введения обеих браншей в соответствующие фрагменты их сопоставляют. Вместе с фрагментами сопоставляют и хвосто вики браншей кронштейна (составляющие крючковидный замок), которые соединяют с помощью скрепляющего винта. Винт необ ходимо затянуть до отказа, в результате чего оба фрагмента ока зываются прочно скрепленными и представляют собой как бы единое целое: при пассивных движениях конечности, выполняемых на операционном столе, проксимальный фрагмент следует за 206. Остеосинтез подвертельного пере- дистальным.
лома монолитной конструкцией с фик Рану ушивают послойно кетгутовыми швами. Накладывают сированным шеечно-диафизарным уг асептическую повязку. Конечность фиксируют кокситной гипсовой лом.
повязкой или применяют манжетное вытяжение.
Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов по Лечение чрезвертельных переломов по Ревенко. Показа Эндеру. Пока з а ния Ч относительно стабильные типы межвер ния Ч чрезвертельные переломы и переломы шейки бедра.
тельных и чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старче Пол оже ние боль ног о Ч на здоровом боку, конечность ского возраста. По л о же ние б о л ь но г о Ч на спине, стопа слегка согнута в коленном суставе. Обе з б ол ив а ние Ч об фиксирована в стоподержателе. Об е з б о л ив а ние Ч общее, щее.
возможна перидуральная анестезия.
Разрезом, огибающим большой вертел снизу, или прямым Вмешательство начинают с репозиции отломков под контро наружным разрезом типа Лангенбека, начинающимся несколько лем ЭОП в двух проекциях. Желательно иметь аппарат, обладаю выше большого вертела, рассекают мягкие ткани до кости и обна щий памятью изображения. Это позволяет снизить дозу облучения руживают место перелома или образования ложного сустава.
больного и персонала. Разрез начинают в зоне внутреннего над Экономно мобилизуют фрагменты, после чего производят мыщелка и продолжают его проксимально на 5Ч7 см. Рассекают предварительную примерку и сопоставляют их. Затем по наруж кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Тупо раздвигают ной стороне дистального фрагмента делают паз для крючковидно мышечные волокна длинного аддуктора и проникают к кортикаль го замка кронштейна.
ной пластинке дистального метафиза бедренной кости в зоне Выпиливают паз шириной 6Ч7 мм и глубиной 15Ч20 мм для бугорка аддуктора. Здесь высверливают два отверстия, которые хвостовиков браншей крючковидного замка кронштейна.
соединяют в одно отверстие овальной формы. Через него вводят Следующим этапом операции является введение в дистальный упругие стержни из нержавеющей стали, разработанные по пред фрагмент соответствующей бранши кронштейна, при этом он дол ложению Н. G. Ender (в Советском Союзе промышленность пока жен находиться в собранном виде. Хвостовики кронштейна сле не выпускает подобные стержни). Длину стержней подбирают во дует устанавливать так, чтобы они отклонялись в пазе кзади, а время операции под контролем ЭОП.
проксимальная бранша Ч на 10Ч15 кпереди по отношению к Сначала вводят один стержень, продвигая его без значительных межмыщелковой линии бедра. Такое отклонение данной бранши усилий. Затем манипуляцию повторяют с другими стержнями.
Операцию выполняют под общей анестезией с обязательным вос Должно быть введено не менее трех стержней. Плотное заполне полнением кровопотери. Доступ Ч наружнобоковой от вершины ние костномозгового канала бедренной кости стержнями и вееро, большого вертела и далее дистально. Длина разреза определяется образное размещение их проксимальных концов в шейке бедра размерами диафизарной пластинки.
обеспечивают относительно устойчивую фиксацию отломков.
В зоне основания большого вертела поперечно рассекают фас Известны осложнения при этой операции: чрезмерная наружная цию бедра на 1Ч2 см, что снимает напряжение края раны.
ротация бедра, миграция стержней дистально и развитие болей Волокна четырехглавой мышцы тупо раздвигают и поднадкост в области коленного сустава.
нично проникают в зону перелома. Освобождают дистальный отло Кровопотеря при этой операции незначительная. Инфекци мок, приподнимают его с помощью однозубого крючка. Так же онные осложнения развиваются редко. При неправильном выпол обрабатывают проксимальный конец бедренной кости. Отломки нении некоторых моментов оперативного вмешательства возможны сопоставляют. В шейку бедренной кости вводят спицу-направи надмыщелковые переломы, миграция стержней проксимально, пер тель. Производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.
форация головки и шейки бедра. По данным Н. G. Ender, потре По рентгенограмме выбирают идеальную линию введения фиксато бовалась замена некоторых стержней почти у 30% больных.
ра в шейку бедра. Высверливают канал по заданному направлению Оперативное лечение поперечных подвертельных переломов.
и вводят фиксатор. Перелом окончательно репонируют. Диафизар Этот перелом является относительно стабильным, поэтому для ную пластинку плотно фиксируют к диафизу бедра костодержа фиксации отломков используют штифт-штопор Сиваша или другие телем. Затем высверливают отверстия, через которые вводят вин модели фиксаторов, например фиксатор Шестерни (авт. свид.
ты, фиксирующие диафизарную накладку. Для фиксации требуется № 584855;
см. рис. 204).
три Ч четыре винта. Устанавливают дренаж. Рану послойно уши Обе з болива ние Ч общее. Положе ние больно вают. Гипсовая иммобилизация не требуется.
го Ч на здоровом боку.
Для фиксации могут быть использованы конструкции с фикси Производят наружный боковой разрез над областью перелома.
рованным шеечно-диафизарным углом, равным 150 (типа АО) Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции бедра.
(см. рис. 206), мощная конструкция, состоящая из цангового Волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра тупо винта и диафизарной накладки и приспособление Умярова. При раздвигают. Таким путем проникают в зону перелома. Широким подвертельных переломах можно произвести остеосинтез по Эн распатором Сиваша выделяют дистальный отломок, затем деру. Методика данного вмешательства аналогична методике опе освобождают от надкостницы проксимальный отломок. Ретроград рации, выполняемой при межвертельных переломах (см. выше).
но вводят сверло и высверливают канал по направлению к вер тельной ямке. Минимальный диаметр сверла 8 мм, затем берут сверло диаметром 10Ч12 мм и т. д. до требуемого диаметра.
В дистальном фрагменте также просверливают канал под резьбо ДОСТУПЫ К БЕДРЕННОЙ КОСТИ вой штопор Сиваша. Над вершиной большого вертела производят небольшой (4Ч5 см) разрез, через который вводят фиксатор.
Наружный доступ. По л о же ние боль ног о Ч на спине, Как только резьбовая часть штифта-штопора Сиваша проникнет стол наклонен в здоровую сторону.
в дистальный фрагмент, осуществляют окончательную репозицию Кожный разрез проводят по линии, соединяющей большой и штопор вводят до упора его головки. При применении других вертел с наружным мыщелком бедренной кости. Уровень разреза видов фиксатора, например фиксатора Шестерни (см. рис. 204, зависит от локализации повреждения и типа выбранного остео 205), уменьшается травматичность операции за счет исключения синтеза. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широ этапа рассверливания костномозгового канала в дистальном кую фасцию бедра. Затем проникают до кости между наружной фрагменте. Убедившись в стабильности фиксации, рану послойно Ди промежуточной порциями четырехглавой мышцы бедра. Надкост ушивают, оставив дренаж на 24 ч. Нагрузку на оперированную ницу рассекают продольно и отслаивают распатором, одновремен конечность разрешают через 5Ч6 нед после операции.
но смещая и мыщцы.
Остеосинтез нестабильных подвертельных переломов. При не Передненаружный доступ. Положе ние боль ног о Ч на стабильных подвертельных переломах, т. е. при длинных косых пе спине.
реломах и переломах с раздроблением медиального кортикального Кожный разрез ведут по линии, соединяющей передневерхнюю слоя, показан остеосинтез мощной диафизарной пластинкой, прок ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Разме симальный конец которой выполнен в виде трехпластного гвоздя, ры раны и ее локализация определяются характером манипуляций тавровой балки или цангового винта. Операцию производят на на бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клет ортопедическом столе, репозицию перелома осуществляют путем чатку и широкую фасцию бедра. Определяют границу между пря вытяжения нижней конечности по оси с помощью стоподержателя.
мой и наружной порциями четырехглавой мыщцы бедра. Между конец штифта не должен выстоять над вершиной большого вертела больше чем на 1 см, чтобы не ограничивать отведение бедра в этими мышечными волокнами проникают вглубь до vastus inter medius. Волокна этой мыщцы рассекают продольно вместе с пери- период реабилитации больного. Рану в зоне большого вертела по остом и отслаивают от бедренной кости. слойно ушивают. Дренаж устанавливают на 24 ч. Конечность остав Задненаружный доступ. Этот доступ отличается от предыду- ляют на шине Белера без вытяжения. По заживлении раны боль щих тем, что разрез проводят по заднему краю наружной порции ному разрешают ходить с помощью костылей. Стержень удаляют четырехглавой мышцы бедра. После рассечения мягких тка- через год после операции при наличии четких признаков консоли ней мышцу отводят полностью кпереди, отделяя ее от biceps дации перелома.
femoris. При этом не нарушается кровоснабжение отслоенной Интрамедуллярный ретроградный остеосинтез перелома диа мышцы.
физа бедренной кости массивным четырехгранным штифтом Задний доступ к диафизу бедренной кости. Положе ние ЦИТО. Для проведения закрытого остеосинтеза бедренной кости боль ног о Ч на животе.
в некоторых случаях может потребоваться гораздо больше времени, Кожный разрез проводят по линии, соединяющей вершину чем для выполнения открытого остеосинтеза. При этой операции ромба* подколенной ямки и среднюю точку ягодичной складки. необходимо строго соблюдать требования асептики.
Уровень разреза и его длина определяются локализацией повреж- Обез боливание Ч общее, по ходу операции производят дения. После рассечения подкожной жировой клетчатки и фасции переливание крови. Положе ние больного Ч на здоровом боку.
тупо проникают вглубь к бедренной кости по наружному краю Дос т у п наружно-боковой (рис. 207, а).
двуглавой мыщцы бедра. При смещении двуглавой мыщцы кнутри При проведении разреза кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается бедренная кость. Следует помнить, что у внутреннего ориентируются по диафизу бедра и уровню перелома. Длина раз края этой мыщцы лежит седалищный нерв или его наружная пор- реза 15Ч20 см. Рану изолируют от кожных покровов. Для этого ция при высоком делении.
можно применить липкую пленку Опал, разработанную в ЦИТО, Доступ к бедренной артерии для наложения шва или других или обшить края раны полотенцем. Широкую фасцию бедра рас манипуляций может быть выполнен на разных уровнях: в скар- секают по ходу раны. Разъединяют волокна четырехглавой мышцы повском треугольнике, по середине бедра, где артерию обнаружи- бедра между ее наружной, прямой и промежуточной порциями.
вают под портняжной мыщцей, а также в канале аддукторов. Рассеченные сосуды должны быть пришиты кетгутом. Проникают в зону перелома. Широким распатором освобождают дистальный отломок бедренной кости. Его приподнимают и выводят в рану однозубым острым крючком, затем под него подводят широкую ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА салфетку-держалку. Аналогичную манипуляцию проводят с про БЕДРЕННОЙ КОСТИ ксимальным отломком.
Для введения массивного штифта ЦИТО, диаметр которого подбирают индивидуально (от 10 до 12 мм), в проксимальном и Интрамедуллярный антеградный остеосинтез закрытых переломов дистальном отломках рассверливают костномозговой канал (рис.
диафиза бедренной кости. Операцию выполняют под общим обез 207, б). Канал должен проникнуть в вертельную ямку.
боливанием. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе.
В проксимальный отломок ретроградно забивают четырехгран Производят рентгенологический контроль, лучше всего с помощью ный штифт (рис. 207, в). Необходимо, чтобы диаметр сверла со электронно-оптического преобразователя.
ответствовал диаметру штифта. При слишком узком канале может В области вершины большого вертела производят продольный произойти заклинивание штифта и даже перелом диафиза бедра.
разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции. Волокна При слишком широком канале фиксация отломков будет недоста средней и малой ягодичных мышц, а также напрягателя широкой точно жесткой. При выведении проксимального конца штифта в фасции бедра раздвигают по ходу раны. Разрез должен быть достаточно широким. рану необходимо следить за тем, чтобы штифт не касался кожных Обнажают вершину большого вертела. На его внутренней сто- покровов, используя для этого специальную ложку.
Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержате роне специальным шилом формируют канал, через него вводят лей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, за проводник, который проводят за плоскость перелома в дистальный бивают штифт в дистальный отломок (рис. 207, г). В этот момент фрагмент. Осуществляют рентгенологический контроль.
один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы По проводнику забивают гвоздь Кюнчера (полый, сечение кото предупредить разобщение отломков по длине. Над вершиной боль рого имеет форму листа клевера). Длина стержня должна быть шого вертела оставляют конец штифта длиной 1 Ч1,5 см для определена по здоровому бедру. Дистальный конец штифта разме последующего удаления стержня. Рану послойно ушивают, устано щают на 3Ч4 см проксимальнее суставной щели. Проксимальный 207. Интрамедуллярный 207. Продолжение.
остеосинтез бедра.
в Ч ретроградное введение стержня;
а Ч наружнобоковой разрез кожи, подкож г Ч фиксация отломов шрифтом.
ной жировой клетчатки, фасции;
б Ч формирование канала специальной разверт кой.
Надколенник (patella) представляет собой большую сесамо видную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Она играет большую роль в биомеханике коленного сустава. Основание надколенника обращено проксимально, верхушка Ч дистально.
Задняя поверхность надколенника покрыта хрящом, за исключе нием верхушки.
Проксимальный конец большеберцовой кости Ч самая толстая ее часть. На нем имеются наружный и внутренний мыщелки, межмыщелковое возвышение, верхняя суставная поверхность, переднее и заднее мыжщелковые поля, медиальный и латераль ный межмыщелковые бугорки.
Внутри коленного сустава имеются два мениска: медиальный и латеральный, которые тесно связаны с капсулой коленного сус тава и межмыщелковым возвышением, где они вплетаются фи брозными волокнами в большеберцовую кость. Спереди мениски соединены поперечной связкой колена.
В обеспечении стабильности коленного сустава большую роль играют передняя и задняя крестообразные связки. Передняя на 208. Аппарат Калнберза.
чинается от наружного мыщелка бедра в межмыщелковой ямке и прикрепляется к большеберцовой кости кпереди от межмыщел 209. Аппарат ВолковаЧОганесяна, на ложенный на бедро.
кового возвышения. Задняя крестообразная связка начинается от медиального мыщелка бедра, идет косо назад, кнаружи и книзу, прикрепляясь на заднем межмыщелковом поле большеберцовой вив дренажи на 24 ч. Конечность укладывают в деротационную кости.
шину или на шину Белера.
На боковых поверхностях коленного сустава имеются прочные При наличии крупного осколка его фиксируют серкляжными связки: lig.collaterale tibiale и lig.collaterale fibulare. капсула колен швами или накладывают кольца Роднянского. При переломах диа ного сустава сзади укреплена косой и дугообразной подколенными физа бедренной кости могут быть применены аппараты Илизарова, связками. Спереди ниже надколенника хорошо контурируется Калнберза (рис. 208), Волкова Ч Оганесяна (рис. 209). Имеются связка надколенника. С обеих сторон надколенника проходят:
также сообщения об эффективности применения стержней Эндера retinaculum patellae mediale и retinaculum patellae laterale. Сино при остеосинтезе переломов бедра в средней трети. Можно также виальная оболочка в коленном суставе образует несколько скла произвести накостный остеосинтез с помощью прочных титановых док Ч поднадколенниковую синовиальную и крыловидные, и по пластин достаточной длины.
крывает поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposum infra patellare).
Среди важных анатомических образований в зоне коленного сустава необходимо учитывать, кроме сухожилия прямой мышцы КОЛЕННЫЙ СУСТАВ бедра, портняжную, тонкую и полусухожильную мышцы, которые прикрепляются на уровне бугристости большеберцовой кости у ее внутреннего края. На задней поверхности коленного сустава раз АНАТОМИЯ мещены подколенная мышца, две головки m.gastrocnemius, сухо жилие полуперепончатой мышцы. Двуглавая мышца бедра при крепляется к головке малоберцовой кости.
Коленный сустав (articulatio genus) образуют мыщелки бедренной Крупные магистральные сосуды проходят по задней поверх кости, проксимальный конец болыпеберцовой кости и надколен ности коленного сустава. РЯДОМ с ними и латеральнее проходит ник. Медиальный мыщелок бедренной кости больше латерального.
п. tibialis. Подколенная артерия начинается от hiatus adductorius и Оба мыщелка разделены межмыщелковой ямкой. На передней заканчивается между двумя головками икроножной мышцы.
поверхности хрящевая часть их переходит в facies patellaris. Над Здесь она делится на ряд ветвей. От подколенной артерии на мыщелками находятся два выступа: epicondylus medialis и epicon уровне коленного сустава отходят следующие сосуды: аа. genus dylus lateralis.
superior lateralis, genus superior medialis, genus media, surales, берцовой кости: переломы межмыщелкового возвышения и мы genus inferior lateralis, genus inferior medialis.
щелков болыпеберцовой кости (изолированные), а также сложные Общий малоберцовый нерв идет по латеральной границе под нестабильные переломы, при которых образуется несколько боль коленной ямки вдоль медиального края двуглавой мышцы бедра ших фрагментов (рис. 210).
по направлению к головке малоберцовой кости. Здесь он огибает малоберцовую кость под тем местом, где начинается длинная малоберцовая мышца, и делится на две конечные ветви: п. peroneus ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ superficialis и п. peroneus profundus.
При операциях на структурах коленного сустава используют парапателлярные внутренние или наружные доступы. Длина раз ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА реза зависит от характера оперативного вмешательства. При уда лении мениска операция может быть выполнена из небольшого Среди травматических повреждений коленного сустава, для устра парапателлярного доступа. При пластике крестообразных^ связок нения которых требуется оперативное вмешательство, следует разрез необходимо продлить в проксимальном и дистальном на выделять повреждения мягкотканевых структур и костей. Наи правлениях с таким расчетом, чтобы можно было производить более уязвимыми в коленном суставе являются мениски. Их раз манипуляции в области мыщелков бедренной кости и на прокси рывы нередко приводят к блокаде сустава. При повреждении мальном конце болыыеберцовой.
крестообразных связок резко нарушается стабильность сустава, При надмыщелковых переломах, когда требуется выполнить поэтому в этих случаях также требуется оперативное восстанов накостный остеосинтез Г-образной пластинкой, как правило, ление связок. Не менее важны в функциональном отношении осуществляют наружнобоковой доступ в дистальной трети бедра.
внутренняя и наружная боковые связки коленного сустава. При В области коленного сустава разрез доходит до места прикрепле их разрыве необходимо производить сшивание или пластику.
ния наружной коллатеральной связки к надмыщелку бедра.
Разрывы собственной связки надколенника, сухожилия прямой При внутрисуставных переломах одного из мыщелков бедрен мышцы бедра и переломы самого надколенника также относятся ной или большеберцовой кости, когда требуется репозиция и к повреждениям, при которых требуется активное вмешательство.
фиксация винтом, применяют широкий парапателлярный доступ к Переломы в области коленного сустава делят на Т- и V-образ коленному суставу (наружный или внутренний в зависимости ные переломы мыщелков бедра и надмыщелковые переломы. Раз от локализации повреждения). Доступы с отсечением бугристости личают несколько типов переломов проксимального конца болыне большеберцовой кости используют в основном в ортопедической практике.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедрен ной кости. Положе ние больного Ч на спине. Обезболи вание Ч общее. Дос т у п Ч наружнобоковой.
Разрез начинают от наружного надмыщелка бедра и продол жают в проксимальном направлении на 15Ч17 см. Рассекают ко жу, подкожную жировую клетчатку и фасцию бедра. Проводят гемостаз. Рану изолируют от кожных покровов. В зону перелома проникают через мышечные волокна наружной порции четырех главой мышцы бедра. Широким распатором осторожно высво бождают дистальный отломок бедренной кости и выводят его 210. Переломы проксимального конца в рану острым однозубым крючком. Под проксимальный отломок болыпеберцовой кости, подводят лопатки Буяльского. Из зоны перелома удаляют остатки а Ч перелом межмышечного возвышения;
б Ч внутреннего мыщелка;
в Ч наружного гематомы. Линию перелома очищают от интерпонированных мыщелка;
г Ч Y-образный.
фрагментов и мягких тканей. Отломки сопоставляют.
Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая кон струкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка ти па АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку, состыковываемую с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с по мощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафи зарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют.
Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дре наж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция над мыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессион ного остеосинтеза (Волкова Ч Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др..). При Т-образных переломах при этом требуется дополни тельная фиксация спицами с упорными площадками.
211. Рентгенограмма модели перелома Оперативное лечение внутрисуставных переломов. При внутри- мыщелка бедренной кости. Фиксация перелома с помощью двух цанговых суставном переломе дистального конца бедренной кости необходи винтов Шестерни.
мо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза. Обез болива уровнем прикрепления капсулы сустава производят разрез кожи, ние Ч общее. Положе ние больног о Ч на спине.
подкожной жировой клетчатки, фасции. Длина разреза составляет Дос т у п Ч широкий внутрисуставной доступ Пайра.
5Ч6 см.
После вскрытия синовиальной оболочки сустава мобилизуют Волокна наружной порции четырехглавой мышцы расслаивают сухожилие прямой мышцы бедра. Этот этап операции позволяет продольно прямо над мыщелком бедра. Освобождают площадку мобилизовать надколенник и сместить его кнаружи. Поврежден в зоне наружного мыщелка бедра на 5 мм проксимальнее места ный мыщелок бёдра репонируют. Осуществляют провизорную прикрепления наружной боковой связки коленного сустава.
фиксацию двумя спицами Киршнера. Затем высверливают два Сверлят каналы под цанговые винты. Подбирают соответствующие канала для фиксации мыщелка цанговыми винтами. При этом по длине цанговые винты и вводят их с помощью специальной могут быть использованы два основных типоразмера цанговых отвертки в каналы, создавая компрессию по плоскости перелома.
винтов Шестерни: в губчатую кость вводят винт, диаметр кото Установку винтов завершают введением стопорящих стержней рого составляет 6 мм, а более проксимально применяют винт со специальной резьбой. Рану ушивают наглухо, послойно. Произ диаметром 4,5 мм. Проксимальный винт проходит через корти водят контрольную рентгенографию. Конечность укладывают на кальную часть отломков (рис. 211). Применение двух цанговых шину Белера или в деротационную шину. В раннем послеопера винтов обеспечивает надежную фиксацию отломков без дополни ционном периоде рекомендуют активные и пассивные движения в тельной внешней иммобилизации. При установке цанговых винтов коленном суставе.
необходимо высверлить соответствующие каналы и тщательно При Т- и V-образных переломах дистального конца бедренной измерить их длину с помощью спицы Киршнера.
кости для остеосинтеза применяют, кроме названных выше кон Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перело струкций, L-образную пластинку (типа АО).
ма или при смещении лишь одного мыщелка может быть выполнен Операции при переломе надколенника. По ка з а ния Ч рас после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции хождение отломков более чем на 3Ч5 мм, что свидетельствует больного укладывают на ортопедический стол с тазовой под о полном разрыве соединительнотканных волокон сухожильного ставкой. Стопу фиксируют к тракционному устройству стола.
аппарата четырехглавой мышцы бедра. Пол оже ние боль Производят вытяжение по длине. Это позволяет добиться репо ного Ч на спине. Обез боливание Ч общее.
зиции перелома без вскрытия сустава. Производят рентгеновские Разрез кожи начинают на 3Ч4 см проксимальнее верхнего снимки в двух проекциях. Для провизорной фиксации вводят две полюса надколенника, огибают надколенник с медиальной стороны спицы Киршнера. По наружной поверхности бедра сразу же над и завершают разрез на 2Ч3 см дистальнее нижнего полюса над- реваскуляризация. В последующем операция сводится к клино коленника. По ходу кожного разреза рассекают подкожную жи- видной остеотомии и поднятию суставной поверхности до нор ровую клетчатку и фасцию. Наружный лоскут отсепаровывают мального уровня.
единым блоком и смещают кнаружи. Этот этап операции позво- При изолированном повреждении одного из мыщелков боль ляет открыть доступ к надколеннику и его связочному аппарату шеберцовой кости производят открытый остеосинтез. Положе по медиальной и латеральной поверхности.
ние больног о Ч на спине. Обе з болив а ние Ч пред Отломки надколенника осторожно разводят. Из сустава уда почтительно общее.
ляют остатки гематомы, промывают его раствором новокаина. В зависимости от повреждения внутреннего или наружного Отломки надколенника репонируют с помощью однозубых крюч- мыщелка большеберцовой кости разрез проводят, начиная от ме ков. Накладывают круговой лавсановый шов. Затем восстанавли- диального или латерального края надколенника (рис. 212). Затем вают боковые поддерживающие связки надколенника. Рану по- продолжают его вниз до уровня бугристости большеберцовой слойно ушивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в по- кости и загибают несколько кзади. Рассекают подкожную жиро ложении разгибания. Фиксация может быть осуществлена также вую клетчатку и фасцию. Вскрывают капсулу и синовильную по методам АО двумя спицами и проволочным швом. Это позво- оболочку коленного сустава. Разорванный мениск иссекают ляет проводить раннее функциональное лечение. При всех методах (рис. 213). Репонируют отломок по линии перелома в метафизар остеосинтеза точность репозиции отломков надколенника контро- ной зоне. Интерпонированные участки тканей удаляют. Произво лируют через сустав.
дят репозицию мыщелка большеберцовой кости, контролируя че Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения. рез сустав правильность репозиции хрящевых поверхностей.
Пока з а ния Ч наличие смещения большого костного фраг- Двумя спицами Киршнера осуществляют временную фиксацию мента. Обезболивание Ч общее или внутрикостное. Осу- отломков. Затем производят контрольную рентгенографию в двух ществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнут проекциях.
реннему краю надколенника. Выбирают оптимальное направление для проведения цанговых винтов или болта. Перпендикулярно плоскости перелома сверлят Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав два канала. В каналы вводят цанговые винты. При этом следует промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и точно подобрать длину винтов, чтобы резьбовая часть выходила тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое за пределы кортикальной кости не более чем на 3Ч4 мм возвышение вместе со связкой. Около бугристости большеберцо (рис. 214). Введение двух винтов является эффективной мерой вой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома меж- профилактики ротационных смещений мыщелка при ранней раз мыщелкового возвышения.
работке движений. При установлении фиксирующего болта тре Толстую лавсановую нить проводят у места прикрепления кре- буется произвести дополнительный разрез в зоне, где укрепляют стообразной связки и далее оба конца нити Ч через каналы гайку. Устойчивый остеосинтез цанговыми винтами позволяет рано кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости болынебер- начинать движения в коленном суставе, что благоприятно влияет цовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165Ч на функцию оперированной конечности. Рану послойно ушивают.
170. При этом происходит максимальное натяжение передней При переломах мыщелков большеберцовой кости с незначи крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. тельным смещением после репозиции закрытым методом произво Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсу- дят остеосинтез цанговыми фиксаторами, используя с этой целью лу сустава. Далее рану послойно ушивают. Накладывают глубокую провизорную фиксацию спицами Киршнера. Определив направле гипсовую лонгетную повязку на 3Ч4 не д. По показаниям осу- ние введения цанговых фиксаторов, с помощью специального ществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и направителя высверливают каналы, проходящие через поврежден лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный ный мыщелок в противоположный кортикальный слой кости.
тонус и движения в суставе. В канал вводят цанговые фиксаторы со стопорящими стержнями.
Оперативное вмешательство при внутрисуставных переломах Небольшие раны, которые образовались при высверливании ка проксимального конца большеберцовой кости. Показанием к опе- налов, ушивают наглухо. Больному разрешают ранние движения ративному вмешательству является перелом с нарушением кон в коленном суставе.
груэнтности суставных поверхностей, при котором один из фраг- При оперативном вмешательстве на наружном мыщелке боль ментов поврежденного мыщелка составляет значительную часть шеберцовой кости следует соблюдать осторожность, чтобы не трав суставной поверхности. При раздробленных и импрессионных пе мировать малоберцовый нерв.
реломах оперативное вмешательство откладывают на 3Ч4 нед. Оперативное вмешательство при V-образном переломе эпиме За этот период происходит консолидация мелких фрагментов и их тафиза большеберцовой кости. Этот перелом относится к неста 214. Рентгенограмма модели перелома мыщелка большеберцовой кости. Остео синтез двумя цанговыми фиксаторами.
бильным. Оперативное вмешательство производят не только для того, чтобы осуществить анатомически точную репозицию, но и чтобы создать устойчивый остеосинтез путем наложения компрес сионно-дистракционного аппарата с упорными площадками на спицах. С этой целью может быть применена также конструкция типа Г-образной пластинки. При этом важно перенести нагрузку с проксимального конца большеберцовой кости на ее диафиз по средством диафизарной пластинки или аппарата внешней фикса ции. Заслуживает внимания также остеосинтез по Вороновичу Ч Юсупову путем наложения спиц с упорными площадками.
Восстановление внутренней боковой связки коленного сустава по О'Кэрролу. Palmer (1938) отметил, что полный разрыв внут ренней боковой связки коленного сустава может произойти у места прикрепления ее к внутреннему мыщелку бедра, к больше берцовой кости или на уровне суставной щели. При отрыве связки от бедренной или большеберцовой кости в острых случаях воз можно первичное восстановление ее путем фиксации винтами и специальной шайбы с шипами. Связка может быть сформирова 212. Внутренний парапателлярный на из лавсановой ленты (рис. 215) или аллоткани.
раз рез.
Обе з болив а ние Ч внутрикостная анестезия или наркоз.
213. Иссечение поврежденного мениска.
215. Восстановление внутренней боко вой связки коленного сустава с по мощью лавсановой ленты.
216. Доступ при пластике внутренней боковой связки коленного сустава.
217. Мобилизация концов разорванной связки.
Положе ние боль ног о Ч на спине, коленный сустав со гнут под углом 150.
Проводят внутренний боковой разрез по проекции внутренней боковой связки коленного сустава, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 216). Предва рительно обозначают "зеленкой" точку наибольшей болезненности, т. е. место разрыва. Место повреждения обнаруживают по крово излиянию в окружающие ткани. Связку выделяют из близлежа щих тканей и обнаруживают место разрыва (рис. 217). При на личии клинических признаков повреждения внутреннего мениска или передней крестообразной связки вначале завершают внутри суставной этап операции, а затем приступают к фиксации внутрен ней боковой связки.
У места отрыва связки перпендикулярно продольной оси конеч ности высверливают канал диаметром 2 мм (рис. 218). В оторван ном конце связки скальпелем делают отверстие, через которое вводят винт с глубокой нарезкой (для губчатой кости). Специаль ную шайбу с шипами фиксируют указанным винтом. При этом связка должна быть максимально натянута. В случае необходи димости как можно ближе к суставной поверхности дополнитель но может быть введен второй винт. При разрыве связки на уровне суставной щели эту методику применять нельзя. В этом случае используют имплантат из лавсановой ленты (рис. 219). Рану наглухо ушивают после тщательного гемостаза. Вакуумный капил лярный дренаж можно оставить на 24Ч48 ч. Конечность фикси руют в положении сгибания в коленном суставе под углом 120 и внутренней ротации голени. Гипсовую повязку снимают через 6Ч9 нед. Затем начинают легкие движения в коленном суставе.
Приступить к спортивным занятиям можно через 3Ч4 мес после операции.
Пластика передней крестообразной связки коленного сустава по Лемберту. Пока з а ния Ч нестабильность коленного сустава из-за разрыва передней крестообразной связки. По по же ние боль ног о Ч на спине. Об е з б о л ив а ние Ч общее, внутри костное или проводниковое. Проводят латеральный парапателляр ный разрез кожи (рис. 220). Капсулу сустава вскрывают с другой стороны медиальным парапателлярным разрезом. Надколенник смещают кнаружи (рис. 221). Это обеспечивает хороший обзор межмыщелкового пространства.
Из собственной связки надколенника выкраивают трансплан тат шириной 9 мм (рис. 222). Сухожильный трансплантат с обоих концов заготавливают вместе с костными фрагментами (рис. 223).
При этом трансплантат сохраняет сваязь с питающими сосудами, проходящими в жировой подушке под собственной связкой над коленника. Костный канал в наружном мыщелке бедра высверли вают таким расчетом, чтобы его внутреннее отверстие на меди альной поверхности мыщелка располагалось немного выше и кзади 219. Применение лавсановой ленты для 218. Формирование каналов в мыщел восстановления передней крестообраз от места прикрепления связки в норме. На болыпеберцовой кости ке бедра.
ной связки коленного сустава.
220. Пластика передней крестообразной 222. Полоска из собственной связки связки: выкраивание лоскута из соб- надколенника, подготовленная для ственной связки надколенника.
трансплантации.
221. Надколенник, смещенный кнаружи.
2JJ23. Отсечение части собственной связ ки надколенника от большеберцовой кости долотом.
канал должен выходить немного кпереди и медиальнее по отноше нию к анатомическому креплению передней крестообразной связки (рис. 224). Такое размещение каналов позволяет совместить центр трансплантата с анатомическим центром поврежденной кресто образной связки.
Трансплантат из собственной связки надколенника фиксируют за костные фрагменты в приготовленных каналах. Следует тща тельно соблюдать условия натяжения связки (рис. 225). Костные фрагменты заклинивают с помощью винтов, предназначенных для введения в губчатую кость. Осуществляют тщательный гемостаз.
Сустав промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетной повязкой под углом 150. Легкие движения в коленном суставе начинают через 3 нед после операции. Активную нагрузку на четырехглавую мыщцу бедра разрешают через 3 мес. Активные занятия спортом начинают через 12 мес после операции.
Оперативное лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава по Клэнси. Задняя крестообразная связка в коленном суставе занимает ключевую позицию. При острой травме характерен механизм разрыва Ч падение на коленный сустав, на ходящийся в согнутом положении, при этом стопа находится в положении подошвенной флексии.
Положе ние больног о Ч на спине. Обезболива ние Ч общее.
Проводят медиальный парапателлярный разрез длиной 12Ч 15 см. В верхнем углу раны отсекают внутреннюю порцию че тырехглавой мыщцы. Это позволяет сместить надколенник кнару жи. Вскрывают капсулу и синовиальную оболочку сустава. Меди альный кожно-фасциальный лоскут мобилизуют широко, чтобы в последующем рассечь капсулу коленного сустава по заднемедйаль ной поверхности несколько кпереди от места прикрепления внут ренней порции икроножной мыщцы. После того как тупым крюч ком оттянута задняя часть капсулы, хорошо просматривается и пальпируется место прикрепления задней крестообразной связи к большеберцовой кости.
Успех пластического замещения задней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника предопреде ляется правильным формированием костных туннелей. В больше берцовой кости формируют туннель диаметром 9 мм полым сверлом по направляющему стержню. Стержень предварительно вводят из точки, располагающейся чуть дистальнее бугристости большеберцовой кости, по направлению к точке, находящейся на 5 мм ниже и латеральнее анатомического центра прикрепления задней крестообразной связки. Канал в медиальном мыщелке 224. формирование канала в прокси бедра также формируют по стержню-направителю. При этом вы мальном отделе большеберцовой кости ходное отверстие канала должно быть расположено несколько для проведения трансплантата.
эксцентрично относительно места прикрепления задней кресто образной связки у внутреннего мыщелка бедра, т. е. несколько 225. Натяжение и фиксация трансплан кпереди и медиальнее. тата в костном канале.
Заготавливают свободный трансплантат шириной 10 мм из ме- Мыщцы голени делят на три группы: задние, передние и диальной трети собственной связки надколенника. При этом наружные. К задним мышцам относятся икроножная, камбало должны быть взяты костные фрагменты из надколенника и боль- видная, задняя болыпеберцовая, длинный сгибатель пальцев, шеберцовой кости у места прикрепления собственной связки. Раз- длинный сгибатель большого пальца. Передними мыщцами явля мер костных трансплантатов ЗОХЮХ4 мм. Через отверстия в ются передняя болыпеберцовая мыщца, длинный разгибатель костных фрагментах для последующего крепления проводят нити пальцев, длинный разгибатель большого пальца. Группа наружных из неабсорбируемого материала. Пателлярную часть связки вместе мышц включает длинную и короткую малоберцовые мышцы.
К бугру пяточной кости прикрепляется мощное пяточное (ахил с костным фрагментом протаскивают через канал, сформирован лово) сухожилие.
ный в большеберцовой кости, при этом костный фрагмент на дру Между передней большеберцовой мышцей и длинным раз гом конце трансплантата как бы застревает в указанном костном гибателем большого пальца проходит передняя большеберцовая туннеле. Затем связку вместе с пателлярным фрагментом проводят артерия. Снаружи к ней прилегают n.peroneus profundus. На зад в межмыщелковое пространство и нити вместе с костным фраг ней большеберцовой мыщце лежит задняя большеберцовая арте ментом направляют в костный туннель, сформированный во рия. Она прикрыта камбаловидной мышцей. Снаружи от этой арте внутреннем мыщелке бедра. Связку натягивают, проверяют объем рии проходят большеберцовый нерв, от которого отходят много движений в коленном суставе и фиксируют костные фрагменты в численные веточки к мышцам задней группы. Малоберцовая оптимальном положении с помощью ранее прошитых нитей над артерия берет начало высоко на голени на 2Ч3 см ниже от места специальными шайбами. Сначала завязывают узел в зоне бугрис отхождения передней большеберцовой артерии. Эта артерия при той большеберцовой кости, затем Ч по внутренней поверхности крыта длинным сгибателем большого пальца и лежит практически мыщелка бедра. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Упраж на межкостной мембране. По ходу этой артерии от нее отходят нения в бассейне начинают по снятию гипса.
многочисленные ветви. В области задней поверхности наружной лодыжки она называется a.malleolaris post, lateralis.
ГОЛЕНЬ ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ АНАТОМИЯ Различают закрытые и открытые переломы костей.
Костный скелет голени представлен большой и малой берцовыми При открытых переломах костей голени важнейшими элемен костями. При описании коленного сустава были даны краткие тами оперативного вмешательства являются первичная хирурги сведения о строении проксимального конца.большеберцовой кости.
ческая обработка раны и стабилизация отломков, которую пред Тело большеберцовой кости имеет форму трехгранной призмы.
почтительно осуществлять с помощью компрессионно-дистракцион Оно имеет медиальную, заднюю и латеральную поверхность.
ных аппаратов (Илизарова, Волкова Ч Оганесяна, Калнберза, В проксимальном отделе на передней поверхности кости имеется Хоффмана и др.). При закрытых и открытых переломах нередко бугристость (tuberositas tibiae). Медиальная поверхность больше производят остеосинтез.
берцовой кости лежит прямо под кожей, и это влияет на частоту открытых переломов голени и выбор метода лечения На дисталь ном конце большеберцовой кости имеются нижняя суставная ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ГОЛЕНИ поверхность, медиальная лодыжка, а также малоберцовая вырезка.
Малоберцовая кость (fibula) Ч это длинная и очень тонкая Передненаружный доступ к большеберцовой кости. Разрез оваль трубчатая кость. Головка малоберцовой кости имеет суставную ной формы проводят над зоной перелома. Углы его должны распо поверхность и верхушку. Тело этой кости имеет латеральную, лагаться над межкостным промежутком, а центральная часть Ч медиальную и заднюю поверхность. На дистальном конце находит подходить к гребню большеберцовой кости. Рассекают кожу, под ся латеральная лодыжка (malleolus lateralis). Обе кости в зоне кожную жировую клетчатку и фасцию. Переднюю большеберцовую диафиза соединены прочной межкостной перепонкой голени мыщцу отводят кнаружи тупыми крючками. Продольно рассекают (membrana interossea cruris). Головка малоберцовой кости своей надкостницу и обнажают отломки. Операцию завершают послой суставной поверхностью сочленяется с fades articularis fibularis ным ушиванием мягких тканей.
ossis tibiae, образуя межберцовый сустав. В дистальном отделе Доступ к малоберцовой кости. Доступ к малоберцовой кости обе кости образуют межберцовый синдесмоз, в который входят, осуществляют в основном для проведения остеотомии или заготов помимо межкостной перепонки голени, также передняя и задняя ки трансплантата. Из-за опасности повреждения малоберцового межберцовые связки.
Х 227. Фиксация диафизарной пластинки 226. Остеосинтез большеберцовой кос металлическими винтами.
ти: выделение костных отломков.
а, б Ч этапы операции.
нерва остеотомию следует выполнять в средней и нижней третях кости. Положе ние больног о Ч на спине, стол наклонен в здоровую сторону.
Разрез кожи проводят строго по наружной поверхности голени от вершины головки малоберцовой кости к верхушке наружной лодыжки. Уровень разреза и его длина зависят от локализации повреждения и объема вмешательства. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции обнажаются мышечные волокна короткой и длинной малоберцовых мыщц. Через них проникают к диафизу малоберцовой кости и выделяют ее субпери остально. После манипуляции на кости рану послойно ушивают.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Операции при переломах диафиза болыпеберцовой кости. При закрытых переломах диафиза костей голени оперативное вмеша 228. Примейение репозиционного аппа тельство производят с целью добиться анатомически точной репо рата ВолковаЧОганесяна при перело зиции перелома и фиксации отломко.в на период, достаточный для мах диафиза костей голени, консолидации. Обе з болива ние Ч общее. Дос т у п Чперед а Ч вид спереди;
б Ч вид сбоку.
ненаружный.
Разрез кожи длиной 10Ч12 см проводят над зоной перелома Стопу фиксируют к стоподержателю репонирующего устройст по передне наружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы ва. Под коленный сустав помещают подставку. Коленный сустав разрез располагался между гребнем большеберцовой кости и мало сгибают под углом 150Ч160. Производят закрытую репозицию берцовой костью. Рассекают подкожную жировую клетчатку, перелома. Осуществляют рентгеновский контроль в двух проек фасцию голени, надкостницу. Мышцы смещают кнаружи. Выде циях. После соответствующей обработки кожных покровов прово ляют проксимальный и дистальный отломок, приподнимают их в дят два разреза: кнаружи и кнутри от бугристости кости. Длина рану однозубыми крючками (рис. 226). Удаляют остатки гема разрезов 1,5Ч2 см.
томы. Острой ложечкой удаляют интерпонированные элементы по Сверлом, диаметр которого составляет 4Ч4,5 мм, через кон плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков путем дукторную втулку формируют каналы в проксимальном эпимета вытяжения по оси и ротационных смещений дистального фрагмен физе по направлению к костномозговому каналу под углом 30.
та. В зависимоти от типа перелома (поперечный, поперечнокосой, В оба канала антеградно вводят попеременно титановые стержни длинный косой, винтообразный, оскольчатый, стабильный или не диаметром 4 и 4,5 мм. Форма поперечного сечения стержней стабильный) применяют фиксацию титановыми пластинами ЦИТО овальная. Они обладают достаточной упругостью, для того чтобы (рис. 227) либо трансфиксацию простыми или цанговыми винтами.
удержать отломки в репонированном состоянии, за исключением Рану ушивают наглухо. При фиксации винтами дополнительно ротационных смещений. Оба стержня вводят попеременно с по накладывают разрезную гипсовую повязку. При стабильной мощью специального приспособления, обеспечивающего приложе фиксации титановой пластиной дополнительная внешняя иммоби ние усилий не к проксимальному концу забиваемого стержня, а к лизация не требуется.
его части, находящейся на расстоянии до 5 см от входа в канал Операция антеградного штифтования при переломах диафиза большеберцовой кости. Как только один из стержней прошел зону большеберцовой кости в средней трети и на ее границах с нижней перелома, начинают вводить второй. Его также проводят за и верхней третями. В ЦИТО разработан и применяется метод лече плоскость перелома. С этого момента оба стержня забивают ния переломов диафиза костей голени в средней трети и на ее грани попеременно. Безусловно, необходимо правильно выбрать длину цах с верхней и нижней третями. Обезболивание Ч общее.
стержней по неповрежденной большеберцовой кости, чтобы во Положе ние о о ль ног о Ч на тазовой подставке на орто время операции стержень не оказался чрезмерно длинным или педическом столе.
коротким.
229. Передневнутренний доступ при 231. Выделение трансплантата больше костной пластике по Хахутову.
берцовой кости из ложа.
230. Выкраивание костных трансплан 232. Обнажение зоны несросшегося пе татов из большеберцовой кости выше релома.
и ниже перелома с помощью цирку лярной пилы.
Прежде чем забить стержни полностью под бугристостью большеберцовой кости, сверлят канал для проведения через его отверстие тонкой проволоки. Проволокой связывают воедино прок симальные концы штифтов, чтобы. предупредить их смещение и повреждение мягких тканей в зоне коленного сустава. Раны в области бугристости большеберцовой кости ушивают двумяЧтре мя швами. На голень накладывают гипсовую повязку-сапожок с фиксацией мыщелков бедренной кости. Подгипсовывают стремя.
Больному разрешают ходить с опорой на оперированную конеч ность через 1Ч2 дня после операции. Гипсовую повязку применя ют для предупреждения ротационных смещений и блокирования чрезмерных угловых нагрузок на зону перелома, где в момент консолидации костная ткань еще недостаточно прочна. Рентгено логический контроль осуществляют через 1 '/2Ч2 мес. При до статочной прочности костной мозоли снимают гипсовую повязку и продолжают реабилитацию больных.
Лечение закрытых и открытых переломов диафиза костей го лени может быть проведено с помощью аппаратов внешней фик сации Илизарова, ВолковаЧОганесяна (рис. 228), Гудушаури, Сиваша и др. При замедленной консолидации и образовании лож ного сустава можно произвести операцию костной пластики по Хахутову, этапы которой представлены на рис. 229Ч232.
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ Голеностопный сустав соединяет обе берцовые кости с блоком таранной кости. Этот сустав укрепляют следующие связки: меди альная (дельтовидная) и наружная боковая, представленная тремя порциями. В борозде внутренней лодыжки проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев.
Несколько кзади и латеральнее от них проходят a.malleolaris pos terior medialis и большеберцовый нерв. Наружную лодыжку сзади огибают сухожилия малоберцовых мышц. На передней поверх ности голеностопного сустава лежат сухожилия передней больше берцовой мыщцы, длинного разгибателя большого пальца и длин ного разгибателя пальцев стопы, а также следующие нервы: 233. Переломы малоберцовой кости и наружной лодыжки (схема).
nn.cutaneus dorsalis pedis, cutaneus dorsalis pedis medialis, saphenus.
а выше уровня межберцового синдесмо Несколько медиальнее от передней берцовой артерии проходит за;
6 Ч на уровне синдесмоза;
в Ч ниже п. peroneus profundus. Спереди от внутренней лодыжки контурй уровня синдесмоза [Гурьев В. Н., 1971].
руется большая подкожная вена.
234. Разрывы дельтовидной связки (схема).
ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА а Ч неполные;
б Ч полные [Гурьев В. Н., 1971].
К травматическим повреждениям голеностопного сустава относят 235. Аддукционно-инверсионный пере разрывы связок, переломы внутренней и наружной лодыжек, пере лом лодыжек (схема) [Гурьев В. Н., ломовывихи в голеностопном суставе. Переломы могут быть от 1971].
или сводятся к полному восстановлению поврежденных анатоми крытыми и закрытыми. Типы повреждений в зоне голеностопного ческих структур (операции на лодыжках, межберцовом синдес сустава, требующие оперативного вмешательства, представлены на мозе).
рис. 233Ч235.
Операцию производят из внутреннего и наружного боковых доступов. Попеременно производят ревизию зон переломов, убира ют интерпонирующие элементы, мешающие репозиции. Устраняют ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА подвывих стопы кнаружи. Производят остеосинтез наружной ло В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 236. Рентгенограмма голеностопного су става после остеосинтеза внутренней Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.
лодыжки тонким стержнем [Гурьев В. Н., Цель оперативного вмешательства Ч добиться точного восстанов 1971].
ления поврежденных анатомических структур с последующим вос 237. Операция на наружной лодыжке:
становлением функции этого сустава. Операции на этом суставе разрез кожи и подкожной жировой предпринимают в случае неудавшейся репозиции или при вторич клетчатки, огибающий наружную ло ном смещении дыжку.
Оперативное лечение абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава. Опе ра ция на в ну т р е нне й ло дыжке. Пол оже ние бол ь ног о Ч на спине. Обезболи вание Ч общее, проводниковое или внутрикостное. Д о с т у п Ч внутренний боковой.
Разрез кожи начинают на 5Ч6 см проксимальнее внутрен ней лодыжки, затем проводят его несколько кпереди от ее середи ны и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной жировой клетчатки необходимо выделить и отвести большую подкожную вену и n.saphenus. Выделяют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы.
Из области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому.
Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют самонарезающим винтом или двумя перекрещивающимися спицами Киршнера (рис. 236).
Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку на l'/2Ч2 мес.
Опе ра ция на на р у жно й лодыжке. Дос т у п Ч наружнобоковой.
Разрез кожи начинают на 6Ч8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проводят его по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю, и далее дистальнее верхушки наруж ной лодыжки, затем плавно загибают кпереди и достигают тыла стопы (рис. 237). Из подкожной жировой клетчатки выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв. Обнажают наружную лодыжку и зону перелома. Фрагменты лодыжки точно сопостав ляют. Необходимо сохранить нормальную длину этой кости и уст ранить ротационное смещение. Фиксацию фрагментов осуществля ют спицами Киршнера, пластинкой с винтами или диафизарной накладкой с болтом-стяжкой при необходимости зафиксировать межберцовый синдесмоз (рис. 238). Рану послойно ушивают на глухо. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 1'/2Ч2 мес.
О п е р а ц и и при повреждениях голеностопного сустава II сте пени могут быть выполнены на отдельных фрагментах (см. выше) вый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава.
Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синде смоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыж ки отводят. При этом открывается доступ к заднему краю дисталь ного эпифиза болыпеберцовой кости и его суставной поверхности.
Затем обнажают пяточное сухожилие, которое рассекают в виде буквы Z. Это обеспечивает свободный доступ к отломку заднее края нижнего эпифиза.большеберцовой кости. Тупым крючком отводят кнутри сосудисто-нервный пучок и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Задний край репонируют. Из внутреннего бокового доступа выделяют отломок медиальной лодыжки.
Остеосинтез начинают с фиксации заднего края большеберцо вой кости. Отломок низводят острым крючком и со стороны го леностопного сустава определяют точность репозиции по исчезно вению ступеньки. Отломки фиксируют двумя спицами провизор но. Затем устанавливают винт. С этого момента можно удалить спицы. Восстанавливают пяточное сухожилие. Репонируют ди стальный фрагмент малоберцовой кости, устраняют смещение 238. Рентгенограмма голеностопного су стопы кнаружи. Далее операцию выполняют, как при повреждении става. Применение болта-стяжки при II степени. Рану зашивают наглухо. Производят контрольную разрыве межберцового синдесмоза [Гурьев В. Н., 1971].
рентгенографию. Гипсовая иммобилизация необходима в течение 3 мес.
239. Рентгенограмма голеностопного су Оперативное лечение аддукционно-инверсионных повреждений става. Остеосинтез переломов в зоне голеностопного сустава. Опе ра ция при из о л ир ов а нно м сустава с помощью спиц [Гурьев В. Н пе ре ломе на ру жнойл од ыжки. Операцию выполняют из 1971].
наружнобокового доступа (см. рис. 237). Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной бо ковой щели сустава. Фрагменты малоберцовой кости анатомически дыжки и межберцового синдесмоза, применяя специальные плас точно репонируют и фиксируют друг к другу спицами, тонким тинки с болтом-стяжкой (см. рис. 238). Восстановление межбер стержнем или пластинкой. Гипсовую иммобилизацию осуществля цового синдесмоза и устранение смещения стопы кнаружи являют ют в течение 1'/2Ч2 мес.
ся ключевым моментом оперативного вмешательства. При этом Опе ра ция при а д д у кционн о-и нв е рс ионно м визуально осуществляют контроль за величиной суставной щели пе ре ломе III с т е пе й и. Операцию производят из наружного между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока и внутреннего боковых доступов (см. рис. 237). Внутренним таранной кости. Операцию продолжают на внутренней лодыжке.
боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку, проникают в Дистальный ее фрагмент тщательно репонируют и фиксируют зону перелома, удаляют гематому. Наружным доступом обнажают винтом ЦИТО или двумя спицами. Производят контрольную рент наружную лодыжку и наружную часть щели голеностопного генографию. Накладывают гипсовую повязку-сапожок.
сустава. Удаляют гематому и интерпонированные элементы. Про При опе ра т ив но м ле че нии а б д у к цио нн о-э в е р изводят анатомически точную репозицию внутренней лодыжки и с ионных пов ре жде ний г о л е но с т о пно г о суста фиксацию ее двумя винтами ЦИТО. Затем осуществляют остео ва III с т е пе ни особую трудность представляют репозиция и синтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спицами, удержание в правильном положении заднего края дистального стержнем или пластинкой. При наличии разорванных наружных эпифиза болыыеберцовой кости (рис. 239). От точности репозиции боковых связок голеностопного сустава и целой малоберцовой кости этого фрагмента зависит исход лечения, особенно в тех случаях, производят их сшивание (вместо остеосинтеза отломков). Опера когда отломанный задний край составляет треть и более суставной ционные раны ушивают наглухо. Производят контрольную рент поверхности нижнего эпифиза.
генографию. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 2'/2Ч Операцию начинают с проведения наружного бокового разреза, 3 мес.
которым обнажают наружную лодыжку (см. рис. 237), межберцо 240. Широкий доступ снаружи к голе 241. Выделение дистального конца ностопному суставу по Каплану.
малоберцовой кости.
Первичное артродезирование голеностопного сустава. Показа ния к операции весьма ограничены. Необходимо попытаться про извести репозицию с помощью аппаратов для чрескостного ком прессионно-дистракционного остеосинтеза. При этом применяют модифицированные аппараты ВолковаЧОганесяна. Илизарова и др. Через 3Ч4 нед, если репозиция отломков не достигнута в связи с интерпозицией или по другим причинам, осуществляют артродезирование голеностопного сустава из переднего или на ружнобокового доступа (по Каплану, рис. 240, 241). При выполне нии артродеза голеностопного сустава необходимо тщательно убрать хрящевую поверхность с блока таранной кости и дисталь ного эпифиза большеберцовой кости, а. также с наружной и внут ренней лодыжек.
243. Застарелое повреждение дельто видной связки (схема) [Гурьев В. Н., 1971].
Стабильной фиксации можно добиться перемещением костного аутотрансплантата из переднего края большеберцовой кости (рис.
242). Применение металлических конструкций при артродезиро вании сустава нежелательно. Временную фиксацию блока таранной кости относительно большеберцовой кости осуществляют транс артикулярно спицей Киршнера сроком на 3 нед. Спицы удаляют через окно в гипсовой повязке. Гипсовую иммобилизацию продол жают в течение 3Ч4 мес. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают при наличии явлений перестройки костных балок в результате изменившейся нагрузки, т. е. если имеется чет кая уверенность в консолидации по плоскости артродезирования.
Пластика дельтовидной связки голеностопного сустава. П о ка з а ния Ч застарелые повреждения (рис. 243). Обезболи вание Ч общее или внутрикостная анестезия. Дос т у п Ч внут ренний боковой.
Разрез кожи над зоной внутренней лодыжки планируют так, чтобы большая подкожная вена вошла в передний лоскут операци 242. Фиксация винтами трансплантата из малоберцовой кости. онной раны. Мягкие ткани рассекают до кости и смещают единым блоком, чтобы не нарушить кровоснабжение по краям раны.
Вскрывают сухожильное влагалище задней большеберцовой мыш цы. Сухожилие вывихивают в рану (рис. 244) и разделяют вдоль на две порции, начиная на 2Ч3 см проксимальное внутренней ло 2446 Продолжение 244. Пластика дельтовидной связки, а Ч выделяют сухожилие болыпеберцовой мышцы;
б Ч сухожилие большеберцовой мышцы вывихивают в рану.
дыжки и до уровня ладьевидной кости, Переднюю порцию сухо операцию и применил ее при лечении больных с травмами. На жилия отсекают в проксимальном углу раны и отводят дистально. конец, существенные модификации были внесены Evans, Watson В лодыжке формируют костный желоб, в который укладывают Jones, Elmslie, Windfeld. Они использовали сухожилие короткой свободную часть сухожилия и фиксируют при максимальном на- малоберцовой мышцы целиком для восстановления передней тяжении. Заднюю порцию сухожилия погружают в его влагалище, таранно-малоберцовой связки и стабилизации таранно-берцового которое ушивают тонким кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо. сочленения.
Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра. При на Из наружнобокового разреза обнажают латеральную лодыжку личии несросшегося перелома внутренней лодыжки дополнительно и наружную поверхность шейки таранной кости. Вывихивают сухо осуществляют ее остеосинтез.
жилие короткой малоберцовой мышцы и отсекают его максималь Сшивание и пластика на ру жной боковой но в верхнем углу раны. На уровне отсечения мышцу подшивают с вяз ки г оле нос т опног о сустава. При свежих по к длинной малоберцовой мышце. На 2 см проксимальнее вершины вреждениях одной или нескольких порций наружной боковой связ- наружной лодыжки формируют поперечный канал, второй канал ки голеностопного сустава поврежденные порции связки сшивают идет по направлению сзади сверху вниз и к вершине наружной конец в конец. Сшивание производят из наружно-бокового доступа лодыжки, третий канал высверливают в наружной стенке шейки таранной кости.
245. Операция при застарелом разрыве Свободную часть сухожилия короткой малоберцовой мышцы наружных боковых связок голеностоп последовательно проводят в эти каналы: сзади наперед через ного сустава (схема) [Гурьев В. Н., поперечный канал в малоберцовой кости, создавая заднюю порцию 1971].
связки между малоберцовой и кубовидной костями;
затем в кана лах, сформированных в шейке таранной кости, создавая связку между малоберцовой и таранной костями;
наконец, сухожилие проводят в косой туннель от вершины наружной лодыжки по на правлению кзади и вверх. У выхода из третьего туннеля сухожи лие должно быть прочно подшито к надкостнице или к петле этого же сухожилия у входа его в поперечный туннель (рис. 245).
Вместо сухожилия можно использовать лавсановую ленту. Рану послойно ушивают после тщательного гемостаза. Гипсовую иммо билизацию осуществляют в течение 1' /г мес.
Оперативное вмешательство при свежих переломах таранной кости. Пока з а ния Ч безуспешность закрытой репозиции при переломах шейки и тела таранной кости, а также смещение тела таранной кости относительно пяточной кости. Положе ние боль ног о Ч на спине. Обе з болив а ние Ч общее, провод никовое или внутрикостное.
Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности голеностопного сустава с таким расчетом, чтобы его середина находилась на уровне шейки таранной кости. Длина разреза 6Ч 8 см. Обнажают место перелома. Производят репозицию под контролем зрения путем воздействия на дистальный отдел стопы.
Фиксацию осуществляют винтом с самонарезающей резьбой (ЦИТО) или двумя спицами. Рану послойно ушивают. Наклады тщательно, не травмируя излишне мягкие ткани. С этой целью вают глубокую гипсовую лонгетную повязку, которую по снятии применяют тонкие лавсановые нити. швов заменяют на гипсовый сапожок. При разрушении тела таран При застарелых повреждениях наружной боковой связки пока- ной кости первично может быть выполнена операция артродези зано ее пластическое восстановление с помощью сухожилия корот- рования голеностопного и подтаранного суставов.
кой малоберцовой мышцы [Watson-Jones R., 1960]. Оперативное вмешательство при переломах пяточной кости.
Был учтен опыт оперативного восстановления связок голено- 1. При горизонтальном переломе пяточного бугра остеосинтез стопного сустава Gallic (1913), которое он применял для лечения производят из заднего доступа. Кожу и подкожную жировую паралитической деформации. Nilsonne (1932) модифицировал эту клетчатку рассекают по медиальному краю пяточного сухожилия с переходом на пяточный бугор. Острым крючком подтягивают Гостев В. С. Оперативное лечение свежих разрывов список:
симфиза. Ч Ортопед, травматол., 1978, № 1, смещенный проксимально фрагмент пяточной кости и удерживают ЛИТЕРАТУРЫ с. 55Ч57.
его в репонированном положении до тех пор, пока не будет осу Илизаров Г. А., Сысенко Ю. М., Швед С. И., Голи ществлена фиксация винтом. Рану послойно ушивают. Осущест ков В. Д. Чрескостный остеосинтез при лечении вляют внешнюю фиксацию гипсовой повязкой. переломовывихов плеч. Ч Ортопед, травматол., 1982, № 7, с. 46Ч48.
2. При застарелых компрессионных переломах пяточной кости Корж A. A., Me женина Е. П. Справочник по травмато и уменьшении угла суставной поверхности может быть произве логии и ортопедии. Ч Киев;
Здоров'я, 1980.
дена костная пластика. Обезболивание-4- общее, провод Международная анатомическая номенклатура. 4-е никовое или внутрикостное. Доступ к пяточной кости Ч на- изд. Ч М.: Медицина, 1980.
Никольский М. А., Иванов В. П., Лернер А. А. Опера ружнобоковой.
тивная внутренняя фиксация при разрывах лон Проводят разрез длиной 6Ч8 см позади наружной лодыжки, ного сочленения. Ч Ортопед, травматол., 1980, огибая ее. Обязательным этапом оперативного вмешагельства яв № 8, с. 65Ч66.
ляется выделение сухожилий короткой и длинной малоберцовых Новиков Н. В., Мительман Н. Ю., Манжура И. М.
Оперативное лечение при некоторых эпимета мышц. Дистальную часть пяточной кости оттягивают книзу. Об физарных переломах в области локтевого суста разующееся при этом пространство между фрагментами запол ва. Ч Ортопед, травматол., 1976, № 2, с. 40Ч41.
няют костным аутотрасплантатом (лучше всего взятым из крыла Ревенко Т. А., Чирах С. X., Бабоша В. А. Сочетанные подвздошной кости). Операцию можно считать успешно выполнен- повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. Ч Киев: Здоров'я, 1978.
ной, если удалось восстановить угол Белера. Рану ушивают. Им Романенков А. Н., Сериков А. А. Металлоостеосин мобилизация Ч гипсовый сапожок, рассеченный по передней тез костей предплечья. Ч Здравоохр. Казахстана, поверхности. Нагружать оперированную конечность разрешают не 1980, № 3, с. 74Ч75.
ранее чем через 3 мес. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их ле яение. М.: Медицина, 1978.
3. С целью репозиции и удержания отломков в правильном поло Селиванов В. П., Гагулашвили А. Д., Леонидзе О. С.
жении можно применить аппарат-ВолковаЧОганесяна с репонирую Случай одномоментного закрытого вправления ро щим устройством (по предложению Д. И. Черкес-Заде). Две дуги тационного переломовывиха (поясничного по аппарата фиксируют с помощью четырех спиц к дистальному отделу звонка).Ч Ортопед, травматол., 1979, № 5, с. 57Ч60.
голени. Репонирующее устройство должно ^ыть на уровне пяточной Сиваш К. М. Аллопластика тазобедренного сустава. Ч кости. Вторую часть аппарата монтируют, перевернув на 180 так, М.: Медицина, 1967.
чтобы дуги не мешали стопе. Спицы проводят через пяточный бугор.
Сиваш К. М. Новая техника при остеосинтезе. Ч Передний отдел стопы фиксируют дополнительным полукольцом к М.: Медицина, 1971.
Синило М. И. Атлас травматических вывихов. Ч проксимальной части аппарата. Воздействие на пяточный бугор Киев: Здоров'я, 1979.
позволяет репонировать перелом и удержать отломки в правильном Скобли А. П., Жила Ю. С., Блискунов А. И. Способ положении на период консолидации перелома.
фиксации отломков трубчатых костей. Ч Орто Оперативное вмешательство при переломах в суставе Лисфранка.
пед, травматол.' 1975, № 10, с. IdЧ11.
Сухоносенко В. М. Пластика связок коленного су При переломах в суставе Лисфранка репозицию и фиксацию осу става сухожильными трансплантатами. Ч Орто ществляют с помощью шины Черкес-Заде. При неудачной закрытой пед, травматол., 1974, № 3, с. 73Ч75.
репозиции может возникнуть необходимость в устранении смеще Терещев В. С. Оперативное лечение повреждений ния переднего отдела стопы с помощью аппарата внешней фикса переднего отдела тазового кольца. Ч Вести, хир., 1975, № 9, с. 67Ч75.
ции (по методике Черкес-Заде). Спицы с упорными площадками Терещев В. С. Оперативное лечение заднего отдела проводят через основание V плюсневой кости, головку I плюсневой тазового кольца. Ч Вестн. хир:, 1976, № 5, кости и ее основание, шейку IIЧIV плюсневых костей, дистальный с. 65Ч71.
отдел голени, пяточный бугор. Продольное вытяжение и взаимное Ткаченко С. С. Место внеочагового остеосинтеза аппаратами в лечении переломов хостей. Ч сдавление I и V плюсневых костей позволяют устранить смещение Хирургия, 1976, № 5, с. 133Ч138.
плюсневых костей кнаружи и кнутри, а также их ротационные сме Ткаченко С. С. О лечении переломов костей. Ч щения. Как только репозиция будет достигнута (через 2Ч3 нед), Вестн. хир., 1980, № 11, с. 74Ч80.
осуществляют второй, открытый, этап операции Ч артродез в сус- Ткаченко С. С., Ястребков Н. М. Двухэтапный ме тод оперативного лечения застарелых неослож таве Лисфранка. Это позволяет добиться хорошей анатомической ненных компрессионных переломов поясничного формы стопы при восстановлении ее опорной функции.
отдела позвоночника. Ч Ортопед, травматол., 1979, № 12, с. 1Ч4.
Хвисюк Н. И., Фадеев Г. И. Хирургическое лечение fractures;
a study of twenty-six cases. Ч Clin. Orthop. Relat. Res., 1981, vol. 157, осложненных нестабильных переломов грудопоясничого отдела позвоночни ка. Ч Ортопед, травматол., 1981, № 2, с. 41Ч44. p. 301Ч309.
Rinaldi E., Marenghi P., Nergi V. Osteosynthesis with valgus osteotomy in the primary Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. Ч М.: Медицина, treatment of subcapital fractures of the neck of the femur. Ч Ital. J. Orthop. Traumat., 1964.
1984, vol. 10, N 3, p. 313Ч320.
Юмашев Г. С. Оперативное лечение вертельных переломов бедра. Ч Хирургия, Seldin E. D., Zitner D. T, The Lettes nail in the closed treatment of tibia frastures. Ч 1976, № 9, с. 7Ч10.
Clin Orthop. Relat. Res., 1985 vol. 192, N 26, p. 185Ч192.
Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. Ч М.: Медицина, 1977.
Shaw J. A., Eng A/., Mino D. E. et al. Posterior stabilisation of pelvic fractures by use of Aho А. 1., Nieminen S. J., Salo U., Luoma R. Antebrachium fractures: Rush pin threaded compression rods. Ч Clin. Orthop. Relat. Res., 1985, 192, p. 240Ч254.
fixation today in the light of late results. Ч J. Trauma, 1984, vol. 24, N 7, Snook G. A., Chrisman O. D., Wilson Th. C. Long-term results of the Chrisman-Snook p. 604Ч610.
operation for reconstruction of the lateral ligaments of the Ankle. Ч J. Bone Jt Surg., Aprin, H., Kilfoyle R. M. Treatment of Trochanteric fractures with Ender Rods. Ч 1985, vol. 67-A, N 1, p. 1Ч7.
Trauma, 1980, vol. 20, N 1, p. 32Ч42.
Swanson AJ.G., Murdoch G. Fractured neck of femur. Ч Acta Orthop. Scand, 1983, Aronoff P. M., Daus P. M., Wiekstrom J. R. Intramedullary nail fixation as treatment vol. 54, N 3, p. 348Ч355.
of subtrochanteric fractures of the femur. Ч J. Trauma, vol, 11, N 8, p. 637Ч650.
Wang GJ., Reger S. A., Mabie R. N. et al. Semirigid rod fixation for long-bone frac Bodey W. N., Denham K. A. A free bone block operation for recurrent anterior dislocation ture. Ч Clin. Orthop. Relat. Res., 1985, vol. 192,p. 291Ч298.
of the shoulder. Ч Injury, 1983, vol. 15, № 3, a, 184Ч188.
Zain Elabdien R. S., Olerud S., Karlstrom G. Ender nailing of pertrochanteric frac Bong S. C., Lau H. R., Leong J.CJ. The treatment of unstable intertrochanteric tures.ЧClin. Orthop. Relat. Res., 1984, vol. 191, p. 53Ч63.
fractures of the hip: a prospective trial of 150 cases. Ч Injury, 1981, vol. 13, N 2, p. 139Ч146.
Browner B. D. Burgess A. K. Robertson R. J. et al. Immediate closed antegrade Ender nailing of femoral fractures in polytrauma patients. Ч Trauma, 1984, vol. 24, N 11, p. 921Ч927.
Caladruccio R. A., Anderson W. E. Post-fracture avascular necrosis of the femoral head:
correlation of experimental and clinical studies. Ч Clin. Orthop. Relat. Res., 1980, vol. 152, p. 49Ч84.
Chan K. M., Tse P.G.T., Chow G.G.N., Leung P. C. Closed medullary nailing for fractared shaff of the femur Ч a comparison between Kintscher and the АО techniques.Ч Injury, 1984, vol. 15, N 6, p. 381Ч387.
Deyerle W. M. Impacted fixation over resilient multiple pins. Ч Clin. Orthop. Relat. Res., 1980, vol. 152, p. 107Ч122.
Durbin R. A., Goffesman M. J., Sounders K. C. Ч Hackethal staked nailing of humeral shaft fractures. Ч Clin. Orthop. Relat. Res., 1983, vol. 179, p. 168Ч171.
Fielding J. W. The telescoping Pugh nail in the surgical management of the displaced intracapsular fracture of the femoral neck. Ч Clin. Orthop. Relat. Res., 1980, vol. 152, p. 123Ч130.
Halpin P. J., Nelson C. L. A system of>
Harris L. J. Closed retrograde intramedullary nailling of pertrochanteric fractures of the femur with a new nail. Ч J. Bone Jt Surg., 1980, vol. 62-A, N 7, p. 1185Ч1193.
Hasenhuttle K. The treatment on unstable fractures of the tibia and fibula with flexible medullary wires: a revies of 235 fraktures. Ч J. Bone Jt. Surg., 1981, vol. 63-A, N 6, p. 921Ч931.
Hunter G. A., Krajbich G. G. The results of medial displacement osteotomy for unstable intertrochanteric fractures of the femor. Ч Clin. Orthop. Relat. Res, 1978, vol. 137, p. 140Ч143.
Jacobs R. R., Armstrong H. J., Whitaker J, H. et al. Treatment of intertrochanteric hip fractures with a compression hip screw and a nail plate. Ч J. Trauma, 1976, vol.
16, N 8, p. 599Ч603.
Lambert K. L. Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for anterior craciate ligament insufficiency. ЧClin. Orthop. Relat. Res, 1983, vol. 172, r. 85Ч89.
Mackay L. Closed Rush pinning of fractures of the humeral shaft. Ч Injury, 1984, vol. 16, N 3, p. 178Ч181.
Netz P., Strdmberg L. Non-sliding pins in traction absorbing wiring of fractures: a modi fied technique. Ч Acta Orthop. Scand., 1982, vol. 53, p. 355Ч360.
O'Carrol P. F., Hurson J. В., Shiehan J. M. A technique of medial ligament repair of the knee with cancellous screws and spiked washers. Ч Injury, 1983, vol. 15, N 2, p. 99Ч104.
Packer N. P., Calvert P. Т., Bagley J.GJ,. Operative treatment of chronic ruptures of the shoulder. ЧJ. Bone Jt Surg., 1983, vol. 65-B, N 2,p. 171 Ч 175.
Pankovich A. M. Adjunctive fixation in flexible intramedullary nailing of femoral СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Лучезапястный сустав РАЗДЕЛ I. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕША Анатомия ТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМАХ ВЕРХНЕЙ Доступы к лучезапястному суставу... Оперативные вмешательства в области КОНЕЧНОСТИ лучезапястного сустава Ключица, Кисть. Анатомия Доступы к подключичной артерии... Анатомия Оперативные вмешательства при вывихе Травмы кисти грудинного конца ключицы Доступы при операциях на кисти.... Оперативное вправление вывиха акро Оперативные вмешательства на кисти миального конца ключицы (способ, Применение компрессионно-дистрак Беннеля). ционных аппаратов Остеосинтез ключицы РАЗДЕЛ II. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬ Лопатка СТВА ПРИ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА Анатомия Переломы лопатки.'.. Анатомия Доступы к лопатке Травмы позвоночника. Остеосинтез лопатки Доступы при операциях на позвоночнике Оперативные вмешательства на позвоноч нике Плечевой сустав Анатомия. РАЗДЕЛ III. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬ Травмы плечевого сустава СТВА ПРИ ТРАВМАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧ Доступы-к плечевому суставу Операции при разрывах сухожилий в об НОСТИ ласти плечевого сустава. Оперативное лечение вывихов плеча.. Таз Артродез плечевого сустава..... Анатомия Переломы костей таза Доступы к костям таза Плечо Оперативные вмешательства на костях Анатомия таза Травмы плечевой кости Доступы к плечевой кости Тазобедренный сустав Оперативные вмешательства при повреж Анатомия дениях плечевой кости Доступы к тазобедренному суставу... Операции на вертлужной впадине... Локтевой сустав Анатомия ' 6 3 Бедро. Травмы локтевого сустава 64 Анатомия Доступы к локтевому суставу..... Переломы проксимального конца бедрен Оперативные вмешательства в области ной кости локтевого сустава. Оперативные вмешательства при перело мах проксимального конца бедренной кости Предплечье Доступы к бедренной кости Остеосинтез переломов диафиза бедрен Анатомия ной кости Переломы предплечья Доступы к костям предплечья.... Коленный сустав Остеосинтез костей предплечья.... Анатомия АТЛАС Травмы коленного сустава Доступы к коленному суставу Тимофей Андреевич Ревенко Оперативные вмешательства в области Валентин Николаевич Гурьев коленного сустава Николай Андреевич Шестерня Голень Атлас операций при травмах Анатомия 242 опорно-двигательного аппарата Переломы голени Доступы к костям голени Оперативные вмешательства при перело Зав. редакцией А. В. Елисеева;
мах костей голени Редактор X. О. Закс Голеностопный сустав Редактор издательства Я. В. Кирсанова Анатомия. Травмы голеностопного сустава 250 Оформление художника А. Г. Альпировича Оперативные вмешательства в области Художественный редактор О. А. Четверикова голеностопного сустава.' Технический редактор Я. А. Пошкребнева Список литературы 265 Корректор Л, А. Абдуллаева ИВ Сдано в набор 13.08.86. Подписано к печати 22.12.86. Формат бумаги 60 X 90'/1 -^ума га офсетная № 1. Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 17,0. Усл. кр.-отт.
68,25. Уч.-изд. л. 16,73. Тираж 38 000 экз.
Заказ 1503. Цена 2 р.
Ордена-Трудового Красного Знамени издатель ство Медицина 101000, Москва, Петровериг ский пер., 6/8.
Ярославский полиграфкомбинат Союзполи графпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Сво боды, 97.
К СВЕДЕНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ!
Из плана выпуска литературы издательства Медицина на 1988 г.
ОХОТСКИЙ В. П., СУВАЛЯН А. Г. Ин трамедуллярный остеосинтез массивными ме таллическими штифтами.
Монография посвящена интрамедулляр ному Остеосинтезу диафизарных переломов длинных трубчатых костей массивными ме таллическими штифтами при свежих несро сшихся переломах и ложных суставах. Опи саны техника операции, показания к ней, оригинальный инструментарий и фиксатор для осуществления остеосинтеза, разработан ные авторами.
Рассчитана на травматологов, ортопедов.
Книги издательства Медицина поступа ют для продажи в специализированные книжные магазины и магазины, имеющие от делы медицинской литературы.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации