Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 22 | Titul_ctr_1.qxd 21.11.2006 13:38 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. ...
-- [ Страница 11 ] --Перикардит при уремии Перикардит в острой фазе ИМ Наблюдается в случаях терминальной Как правило, протекает в форме ограничен ХПН. Выпот нередко бывает геморрагиче ного фибринозного воспаления в зоне транс ским, особенно при позднем начале гемо мурального очага некроза (pericarditis epis диализа. Боли часто отсутствуют, но опи tenoсardica), возникает на 2Ч4 е сутки ИМ.
саны случаи развития тампонады пери Проводят лечение основного заболевания.
карда сразу после первых сеансов гемоди См. гл. 21. Инфаркт миокарда.
ализа. Необходимым становится срочный При показаниях используют анальге лечебный перикардиоцентез. У этих боль тики, не относящиеся к группе НПВС:
ных проявляют особую осторожность при Парацетамол внутрь по 500Ч1000 мг и л и гепаринизации, сопровождающей после 4 р/сут, 5Ч7 сут или дующие сеансы гемодиализа. Трамадол внутрь по 50 мг 2 р/сут (при сохранении болей дозу можно увеличить до 100Ч200 мг 2 р/сут, Перикардит но не более 400 мг/сут), 5Ч7 сут и л и при злокачественных или новообразованиях Трамадол в/м по 50Ч100 мг 2 р/сут (при необходимости дозу можно уве Часто развивается геморрагический пе личить до 200 мг 2 р/сут, но не бо рикардит с неиссякающим после пери лее 400 мг/сут), 5Ч7 сут.
кардиоцентезов возобновлением выпота. Необходимо помнить, что перикардит в Однако нередко экссудат бывает серозно острой фазе ИМ служит относительным G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ противопоказанием к проведению анти каких отличительных особенностей и из коагулянтной терапии. ложены в разделе I данной книги.
Перикардит после ИМ Ошибки (постинфарктный и необоснованные назначения синдром Дресслера) При бактериальном перикардите отказ Может возникнуть через недели и месяцы от перикардиоцентеза с выделением воз после развития ИМ и в дальнейшем реци будителя и определением его чувстви дивировать. Терапия включает лечение тельности к антибиотикам может стать основного заболевания и назначение ГКС. причиной неэффективности проводимой Cм. гл. 19. Хроническая ишемиче терапии.
ская болезнь сердца. Пероральные формы антибиотиков Схемы лечения см. Общие принци при гнойном перикардите неэффектив пы лечения. ны из за невозможности достижения их бактерицидной концентрации в полости перикарда.
Перикардит При вирусном перикардите нецелесо после перикардиотомии образно назначение ГКС с целью умень шения выраженности воспаления, так Лихорадка и плевроперикардит могут по как данные ЛС могут вызвать активацию явиться через одну или несколько недель вирусной инфекции и способствовать ре после операции на сердце. Значительная цидивам перикардита.
частота развития этого осложнения (почти При перикардите туберкулезной 30% операций аортокоронарного шунтиро этиологии применение ГКС вызывает вания), по патогенезу сходного с синдромом обострение процесса. Тем не менее в Дресслера после ИМ, заставляет многих отдельных случаях ГКС могут быть ис кардиохирургов вводить профилактичес пользованы в низких дозах и только в ки ГКС пролонгированного действия сразу сочетании с активной (3Ч4 компонент после операции. Терапию проводят ГКС. ной) противотуберкулезной терапией.
См. Общие принципы лечения.
Прогноз Оценка эффективности лечения Некоторые формы острых перикардитов, Критериями эффективности лечения пе особенно возникшие вследствие лекарст рикардита являются улучшение общего венной аллергии, проходят без лечения в состояния, исчезновение болей, шума течение 2 нед.
трения перикарда, уменьшение и/или Два основных осложнения перикар исчезновение выпота в полости перикар дита Ч тампонаду сердца и констрик да, нормализация температуры и карти тивный перикардит Ч необходимо рас ны крови (возвращение к норме числа смотреть в качестве отдельных нозоло лейкоцитов, СОЭ, исчезновение диспро гических форм, что обусловлено осо теинемии). бенностями их течения, диагностики и лечения.
Наиболее тяжелым осложнением экс Осложнения судативного перикардита или гемопе и побочные эффекты лечения рикарда является тампонада сердца.
При ней необходимы неотложные меро Побочные эффекты ЛС, применяемых приятия, направленные на спасение для лечения перикардита, не имеют ни жизни.
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page Глава 32. Болезни перикарда Тампонада сердца Тампонада сердца Ч состояние, характеризу Указатель описаний ЛС ющееся прогрессирующим уменьшением диасто Добутамин лического наполнения (гиподиастолией желу Изопреналин.............655 дочков) в результате быстрого поступления жид кости в полость перикарда (экссудата или крови) и резким повышением внутриперикардиального давления, приводящим к падению ударного объе ма сердца.
Клинические признаки и симптомы Клиническая картина тампонады сердца складывает ся из признаков прогрессирующего снижения сердеч ного выброса и венозного застоя (в большом круге кровообращения).
Синдром низкого СВ:
резкая слабость, нарастающая одышка до степени удушья, иногда заставляющего принять позу глубо кого поклона или коленолоктевое положение;
тахикардия и артериальная гипотония;
разгрузка малого круга кровообращения (в противо положность застою в легких) вследствие преимуще ственного сдавления правого желудочка;
парадоксальный пульс (снижение систолического АД на высоте вдоха, вплоть до полного исчезновения на вдохе пульсовой волны Ч при расширении сосу дистого русла легких в левые камеры сердце не по ступает кровь вовсе).
Признаки застоя в большом круге кровообращения:
набухание яремных вен и вен нижней поверхности языка;
повышение центрального венозного давления Ч ЦВД (более 12 см водн. ст.);
положительный симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе Ч парадоксальное их пере полнение, поскольку в норме на высоте вдоха давле ние в яремных венах снижается);
боль в эпигастральной области и правом подреберье вследствие растяжения фиброзной капсулы печени;
иногда наличие гепатомегалии, асцита, перифериче ских отеков (только при постепенном развитии там понады сердца вследствие относительно медленного накопления жидкости в полости перикарда).
При большом объеме выпота обнаруживают приглу шение тонов сердца, при перкуссии Ч расширение границ абсолютной тупости сердца. По мере прогрес сирующего падения ударного объема желудочков по являются спутанность сознания, возбуждение, разви G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ваются полиорганная недостаточность хрящевой части реберной дуги в общем и шок. направлении на середину левой ключи цы, выпот поступает под давлением сразу после прохождения иглой наружного ли Диагноз и рекомендуемые стка перикарда.
клинические исследования Диагностика тампонады сердца строится Оценка эффективности лечения в основном на клинической картине и резком снижении показателей гемоди При проведении декомпрессионной пунк намики. ции перикарда в первую же минуту улуч На ЭКГ определяются изменения, ха шаются показатели гемодинамики и об рактерные для острого перикардита, но легчается удушье (уже после удаления они, как правило, неспецифичны для там первых 20Ч40 мл жидкости из полости понады сердца. перикарда).
Определяемая с помощью ЭхоКГ жид кость в перикарде Ч необходимое усло вие для подтверждения диагноза, но Осложнения суждение о развитии тампонады иногда и побочные эффекты лечения может оказаться необоснованным и даже запоздалым. При ЭхоКГ обнаруживают Недопустимы пункции (при сокращаю спадение правого предсердия и правого щемся сердце) через межреберные про желудочка в диастолу. Выявление рас межутки ни иглой, ни катетером с ман ширенной нижней полой и печеночной дреном: даже при большом объеме вы вен, которые не спадаются на вдохе, под пота сердце во время систолы отбрасы тверждает наличие нарушений диасто вается вперед, к грудной стенке, и со лического наполнения правого желудоч кращающееся тонкостенное предсер ка. Иногда отмечают пролабирование дие наносит себе скарифицирующее створок митрального клапана, не регист ранение о выступающее в полость пе рировавшееся еще накануне. рикарда острие инструмента. Все смер тельные осложнения в момент выпол нения парацентеза перикарда происхо Общие принципы лечения дили (и происходят) при некомпетент ном исполнении пункции, только по Фармакотерапия в развернутой стадии этой причине.
тампонады сердца неэффективна и не должна являться причиной отсрочки ин вазивного вмешательства Ч перикардио Ошибки центеза. и необоснованные назначения При резком снижении АД и перифери ческих признаках коллапса вводят ино Применение мочегонных ЛС при угрожа тропные ЛС: ющей или развившейся тампонаде серд Изопреналин в/в в виде инфузии ца может привести в резкому падению СВ 2Ч20 мкг/мин (при необходимости) и ускоряет смерть больного.
или и л и Добутамин в/в в виде инфузии 5Ч20 мкг/кг/мин. Прогноз Перикардиоцентез (пункцию полости перикарда) необходимо выполнять толь При своевременном выполнении пунк ко нижними доступами из под реберной ции прогноз благоприятный (долгосроч дуги Ч по Ларрею или Марфану: длин ный зависит от прогноза основного забо ную иглу или троакар проводят позади левания).
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page Глава 32. Болезни перикарда Адгезивная (адгезивно экссудативная) диастолы растягиваться, частичную ком стадия и исходы перикардита. При за пенсацию диастолического объема желу тяжном или хроническом течении пери дочков обеспечивает эффект фенестра кардита развитие получают спаивающие ции, внутрисердечная гемодинамика на процессы (вплоть до облитерации полос рушается умеренно, даже если со време ти), образуются спайки, в том числе экс нем происходит массивное обызвествле траперикардиальные (чаще всего плевро ние соединительнотканных структур перикардиальные);
при сохранении жид (панцирное сердце). Иногда при этом воз кого (особенно гнойного) выпота он осум никает ложноконстриктивный синдром Ч ковывается. Одновременно начинается одышка при нагрузке, изменениях поло прорастание предсердий соединительной жения тела, преходящая тахикардия, ре тканью, сопровождающееся развитием цидивирующие боли в груди, сердечные фибрилляции предсердий. Формируется аритмии (предсердная экстрасистолия и рубцовая капсула. Пока она податлива наджелудочковые тахикардии). Сердце или сохраняет над желудочками сердца дефигурировано, но системное кровообра достаточные участки, способные в период щение остается компенсированным.
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Констриктивный перикардит Констриктивный, или сдавливающий, перикардит возникает в том случае, когда нерастяжимая рубцо вая капсула полностью охватывает желудочки сердца и грубо ограничивает объем их диастоличе ского наполнения.
Этиология Констриктивный перикардит чаще всего развивается в исходе туберкулезного (почти в 30% случаев), гной ного и геморрагического (любой этиологии) перикар дита. Описаны случаи развития сдавливающего пери кардита после операции на сердце или закрытой трав мы грудной клетки, если в полости перикарда остава лось значительное количество крови.
Патогенез При нарастающей гиподинамии желудочков состоя ние относительной компенсации кровообращения поддерживается тахикардией и повышением тонуса венозной системы, обеспечивающего максимальное использование ограниченного объема полости желу дочков за счет стремительного их заполнения уже в начале диастолы.
Клинические признаки и симптомы Клиническая картина констриктивного перикардита складывается из исходно слабо выраженных, но неу клонно прогрессирующих симптомов низкого СВ и правожелудочковой недостаточности.
Синдром низкого СВ:
слабость, одышка при физической нагрузке;
умеренная артериальная гипотония;
парадоксальный пульс (не так характерен, как при тампонаде, но нередко определяется);
тахикардия, пропорциональная нагрузке.
Признаки хронической правожелудочковой гиподиа столии:
набухание и усиление пульсации яремных вен;
повышение ЦВД (более 12 см водн. ст.);
крутые Y спад и X спад на югулярной флебограмме;
положительный симптом Куссмауля;
гепатомегалия, иногда гепатоспленомегалия, асцит (обычно появляется на ранних стадиях заболевания, лопережающий асцит Ч аscitis praecox) при незна G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page Глава 32. Болезни перикарда чительных отеках на ногах и даже в их Рентгенография органов отсутствие;
грудной клетки возможны боли в животе (диффузные), При рентгенографии обычно отмечают вызванные нарушением условий функ нормальные размеры сердца (такое несо ции желудочно кишечного тракта. ответствие между наличием симптомов К характерным аускультативным дан выраженной правожелудочковой недо ным относится усиление и смещение III статочности и отсутствием расширения тона сердца, вызванное резким прекра камер сердца должно заставить сделать щением наполнения желудочков нерас предположение, что у больного констрик тяжимой капсулой Ч перикард тон, тивный перикардит).
перикардиальный стук или тон брос Примерно у 25% больных констриктив ка. Он выслушивается примерно через ным перикардитом обнаруживают каль 0,1 с после аортального компонента II то цификаты в перикарде.
на и воспринимается как раздвоение II тона или протодиастолический ритм ЭхоКГ галопа. При ЭхоКГ можно выявить утолщение, При перкуссии размеры сердца обычно уплотнение, а при постепенном разви не изменены. тии Ч кальциноз перикарда. Амплитуда Возможны появление цианоза щек, движения задней стенки левого желу ушей, когда пациент ложится Ч отеч дочка снижена. При допплеровской ность лица и шеи Ч воротник Стокса (как ЭхоКГ обращают на себя внимание высо при синдроме верхней полой вены). кая скорость и быстрое окончание фазы раннего диастолического наполнения ле вого желудочка (волны E), т.е. характерен Диагноз и рекомендуемые так называемый рестриктивный тип диа клинические исследования столического наполнения, который, одна ко, может встречаться не только при кон Диагноз констриктивного перикардита стриктивном перикардите, но и при рест обычно ставят на основании клинической риктивной кардиомиопатии, экссудатив картины, данных ЭхоКГ и рентгеногра ном перикардите и тампонаде сердца, а фии органов грудной клетки. В сомни также тяжелых заболеваниях миокарда тельных случаях может понадобиться (дилатационной кардиомиопатии, по проведение компьютерной томографии, стинфарктном кардиосклерозе и др.).
магнитно резонансной томографии и ка При констриктивном перикардите ЭхоКГ тетеризации сердца. При хроническом менее информативна, чем КТ или МРТ.
течении перикардита возможны харак терные изменения в анализе крови (ги КТ и МРТ понатриемия, гипопротеинемия) и мочи С помощью данных методов исследова (протеинурия в результате наличия за ния можно оценить состояние листков пе стойных почек). рикарда. Отсутствие изменений перикар да свидетельствует об отсутствии конст ЭКГ риктивного перикардита.
Для констриктивного перикардита ха рактерна триада: расширенный высокий Катетеризация сердца зубец Р, низкий вольтаж комплекса QRS, Обнаруживает крутые X спад и Y спад отрицательный зубец Т (во всех ортого на кривой давления в правом предсердии.
нальных и грудных отведениях), иногда Характерным признаком констриктивно фибрилляция предсердий. Если у боль го перикардита служат глубокое диасто ного сохраняется синусовый ритм, уве лическое западение и высокое последу личенный зубец Р резко контрастирует с ющее плато (protodiastolic dip et telеdias низковольтным комплексом QRS, свиде tolic plato Ч признак квадратного кор тельствуя о перегрузке предсердий. ня) на кривой давления в желудочках.
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дифференциальный диагноз Ошибки и необоснованные назначения Констриктивный перикардит дифферен цируют от рестриктивной кардиомиопа При позднем проведении перикардэкто тии, инфаркта правого желудочка, синд мии и ее излишней радикальности воз рома верхней полой вены, а в связи с ге можна послеоперационная острая дила патомегалией и кажущимся изолирован тация сердца вследствие утраты мио ным асцитом Ч от хронического гепатита кардом диастолического тонуса и отсут и цирроза печени. ствия опорной функции перикарда.
Труднее всего отличить констриктив ный перикардит от рестриктивной кар диомиопатии. В пользу диагноза констрик Прогноз тивного перикардита свидетельствуют:
наличие перикардита в анамнезе;
Летальность после перикардэктомии со уменьшение скорости раннего диасто ставляет 5,6Ч12%. Более чем у 80% боль лического наполнения левого желудоч ных после операции полностью исчезают ка на вдохе более чем на 25% (при доп симптомы нарушения кровообращения, плеровской ЭхоКГ);
восстанавливаются функции печени разница между систолическим и диа (псевдоцирроз Пика), исчезает асцит;
столическим давлением в правом желу летняя выживаемость после операции дочке менее 3 мм рт. ст.;
составляет 78%, 10 летняя Ч 57%. Не разница между конечным диастоличес благоприятными прогностическими ким давлением в левом и правом желу факторами служат пожилой возраст, дочках менее 5 мм рт. ст.;
длительность сердечной недостаточнос утолщенный перикард;
ти с развитием гипопротеинемии (III ста нормальные результаты биопсии мио дия) и (особенно) мощное развитие обыз карда. вествлений Ч в отличие от констриктив ного перикардита, панцирное сердце, как правило, не подлежит хирургическому Общие принципы лечения лечению.
При выраженных симптомах констрик тивного перикардита фармакотерапия Литература бесперспективна, а применение сердеч ных гликозидов и других ЛС, приводящих 1. Внутренние болезни. Под ред. Е. Бра к снижению частоты пульса, ускоряет унвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Д. Пе развитие декомпенсации кровообращения. терсдорфа и др. Книга 5. Пер. с англ.
Большинству больных констриктивным М.: Медицина, 1995.
перикардитом требуется хирургическое 2. Волынский З.М., Гогин Е.Е. Заболева лечение Ч перикардэктомия. ния перикарда. Л.: Медицина, 1964.
3. Гогин Е.Е. Болезни перикарда. М.: Ме дицина, 1979.
Оценка эффективности лечения 4. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ.
Эффективность хирургического лечения М.: Практика, 1996.
обеспечивается хотя бы частичным уда 5. Колесников И.С., Путов Н.В., Гребен лением сдавливающей капсулы над же никова А.Т. Хронические перикарди лудочками сердца (обязательно начиная ты. Л.: Медицина, 1964.
с левого желудочка для предотвращения 6. Cheng A., Zaas A., editors. The Osler med интраоперационного отека легких). ical handbook. Mosby 2003.
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты Глава 33. Инфекционные эндокардиты Общие принципы лечения................................ Указатель описаний ЛС Этиотропная терапия................................. Антибиотики Краткосрочная и амбулаторная Амикацин антибактериальная терапия ИЭ........................ Селемицин.............744 Эмпирическая антибактериальная терапия............. Амоксициллин Иммунотерапия........................................ Коррекция нарушений Амоксициллин/клавуланат системы гемостаза..................................... Медоклав.............. Методы детоксикации.................................. Ампициллин Профилактика ИЭ...................................... Ампициллин/сульбактам Бензилпенициллин Ванкомицин Инфекционный эндокардит (ИЭ) Ч воспалительное Гентамицин поражение клапанов сердца и пристеночного эндо Имипенем/циластатин карда, обусловленное прямым внедрением возбуди Клиндамицин теля и протекающее чаще всего по типу сепсиса ос Линезолид тро или подостро с циркуляцией возбудителя в кро Меропенем ви, тромбогеморрагическими и иммунными измене Оксациллин ниями и осложнениями.
Рифампицин Цефазолин Эпидемиология Цефалотин Цефотаксим Заболеваемость ИЭ в мире составляет 59Ч92,9 на Цефтриаксон 1 000 000 человек, в России Ч 46,3Ч150 на 1 000 Медаксон.............. человек и неуклонно возрастает. В настоящее время Антистафилококковая ИЭ диагностируется в 0,40Ч0,72 случая на 1000 гос плазма питализаций в многопрофильном стационаре.
Противогрибковые Рост заболеваемости ИЭ обусловлен значитель препараты ным увеличением количества кардиохирургических Амфотерицин В вмешательств и появлением новой формы заболева Флуцитозин* ния Ч инфекционного эндокардита протезированно го клапана (ИЭПК), распространением инъекцион Фторхинолоны ной наркомании, а также разнообразными ятроген Левофлоксацин ными факторами. Так, ятрогенный (нозокомиаль Моксифлоксацин ный) ИЭ развивается у 19,9% больных. Его причина Иммуноглобулины ми служат экстракция зуба, протезирование клапа Иммуноглобулин человеческий нов сердца, гемодиализ, иммуносупрессивная тера нормальный пия Ч терапия кортикостероидными препаратами и химиотерапия, инфицирование внутривенного кате тера, хирургические вмешательства и постинъекци онные абсцессы. В экономически развитых странах пациенты с протезированными клапанами сердца, иньекционные наркоманы и лица с пролабированием митрального клапана составляют большинство среди заболевших ИЭ. В 10% случаев ИЭ возникает по вторно.
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ инфекционные эндокардиты КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Общее недомогание Петехии: на слизистой оболочки щеки, десны, Лихорадка коже рук, пятна ЛукинаЦЛибмана (перемежающаяся, с ознобами и ночными Кровоизлияния у основания ногтя потами) Пятна Рота Ч патогномоничный признак ИЭ Артралгии, миалгии, возможны артриты Узелки Ослера Сердечные шумы;
абсолютный Пятна Джейнуэя клинический симптом: появление Изменения пальцев рук и ног (лбарабанные диастолического и/или систолического палочки) шума клапанного порока Эмболические поражения Спленомегалия Неврологические проявления ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования: - общий анализ мочи - посев крови (протеинурия, микрогематурия) - общий, биохимический анализы крови ЭхоКГ - обнаружение в крови ревматоидного фактора Рентгенографии органов - определение титров ЦИК грудной клетки - электрофорез белков сыворотки УЗИ и КТ органов брюшной полости - определение уровней иммуноглобулинов КТ и МРТ головного мозга (при признаках эм и комплемента болии) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Острые инфекционные заболевания Госпитализация СКВ Антимикробная терапия (эмпирическая, Ревматизм затем этиотропная, с определением МПК Миксома предсердия и МБК) Серповидно клеточная анемия Иммунотерапия Системные васкулиты Коррекция нарушений системы гемостаза Тромботическая тромбоцитопеническая Детоксикация:
пурпура - лечебный плазмаферез Сепсис и др. - ультрафиолетовое облучение крови ГКС Хирургическое лечение G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты манов. Ранний ИЭ протезированного кла Классификация пана чаще вызывают стафилококки Ч в 51Ч56%, грамотрицательные бактерии Ч Клинико морфологическая: в 14Ч17%, грибы Ч в 9%. Основной этио Ч первичный ИЭ (черногубовская логический фактор ИЭ у больных с форма), возникающий на неизменен ЭКС Ч стафилококки, преимущественно ных клапанах сердца;
коагулазонегативные, выделяемые в Ч вторичный ИЭ Ч развивается на 66,7Ч93,5% случаев.
фоне существующей патологии кла панов сердца или крупных сосудов. Этиология современного ИЭ По этиологическому фактору: стрепто Возбудитель Частота кокковый, стафилококковый, энтеро обнаружения, % кокковый, вирусный и т.д.;
Streptococcus spp. 24Ч По течению заболевания:
Ч острый, длительностью менее 2 мес;
в том числе Ч подострый, длительностью более Streptococcus viridans 17Ч 2 мес;
Staphylococcus spp. 22Ч Ч хроническое рецидивирующее тече в том числе S. aureus 17Ч ние возможно в исключительных Enterococcus 6Ч случаях при ошибках в диагностике S. pneumoniae 1Ч и лечении.
Грамотрицательные Особые формы ИЭ.
возбудители 5Ч Больничный ИЭ:
в том числе трудно Ч ИЭ протезированного клапана;
культивируемые возбуди Ч ИЭ у лиц с электрокардиостимуля тели (HACEK группа1) 3Ч тором (ЭКС);
Pseudomonas aeruginosa 0Ч Ч ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
Хламидии 0Ч0, Ч ИЭ у лиц, находящихся на про Риккетсии 0Ч граммном гемодиализе.
Бруцеллы 0Ч ИЭ у наркоманов.
Грибы 1Ч ИЭ у лиц пожилого и старческого воз Не установлен 4Ч раста (марантический).
Группа микроорганизмов Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinimy cetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corro Этиология dens, Kingella kingea.
Возбудителями ИЭ являются грамполо жительные и грамотрицательные бакте рии, грибы, риккетсии, хламидии, мико Патогенез плазмы, вирусы. Несмотря на многообра зие микроорганизмов, способных вызвать Поступление микроорганизмов в кровь ИЭ, основными возбудителями заболева еще не означает развития ИЭ. Транзи ния продолжают оставаться стрептококк торную бактериемию отмечают как при и стафилококк. различных инфекциях, так и после боль Причиной ИЭ у наркоманов в 65Ч71,4% шого числа диагностических и лечебных случаев является S. aureus, тогда как процедур (стоматологические вмеша Streptococcus viridans встречается в 2,5Ч тельства, катетеризация мочевого пузы 16,4%, Enterococcus Ч в 2,5%, грамотрица ря, инструментальные исследования мо тельные бактерии Ч в 2Ч8%, грибы Ч в чеполовых путей и желудочно кишечно 5% случаев. Более одного микроорганизма го тракта), во время которых поврежда было выделено из крови у 5Ч13% нарко ется эпителий, колонизованный разно G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ образной микрофлорой. Для возникнове Большое значение в развитии ИЭ имеет ния ИЭ необходима фиксация возбуди вирулентность микроорганизмов. Микро теля на створках клапанов сердца с по бы с низкой патогенностью (например, следующим размножением. Предпосыл S. viridans) обычно поражают только ис кой для этого служит нарушение целост ходно измененные клапаны, с признака ности эндотелия клапанов сердца или ми асептического тромбоэндокардита, в стенок сосудов под действием гемодина то время как более вирулентные микро мических факторов. При этом важную организмы (например, S. aureus и S. pneu повреждающую роль играют большая moniae) способны поражать эндокард ин скорость кровотока и высокое давление в тактных клапанов.
полостях сердца (этим объясняется бо Несмотря на хорошо известную связь лее частое развитие эндокардита в ле начала заболевания с изменением реак вых отделах сердца). Наличие градиента тивности организма вследствие пере давления между полостями сердца или утомления, охлаждения и недоедания, участками сосуда обусловливает замед роль иммунодефицита в возникновении ление кровотока после перехода из обла ИЭ не доказана. Так, ВИЧ инфекция, сти повышенного в область пониженного несмотря на снижение в организме со давления (например, в участке дисталь держания иммунокомпетентных клеток, нее стеноза при коарктации аорты) и со не является фактором риска возникно здает предпосылки для колонизации эн вения ИЭ.
дотелия микроорганизмами. Формирова Размножение микроорганизмов на кла ние турбулентных потоков крови у боль панах или пристеночном эндокарде же ных с недостаточностью клапанов также лудочков приводит к быстрому разруше обусловливает повреждение эндотелия, нию створок с формированием клапанно уменьшение скорости тока крови, что об го стеноза или недостаточности. Распро легчает фиксацию возбудителя на эндо странение инфекции на миокард может карде. обусловить развитие абсцессов, появле Локальное повреждение эндотелиаль ние нарушений проводимости, внутри ной ткани влечет за собой отложение в сердечных свищей, отрыв сухожильных этом месте тромбоцитов и фибрина, т.е. нитей или сосочковых мышц. Чрезвычай развитие асептического тромбоэндокар но крупные вегетации (чаще при грибко дита. В случае транзиторной бактерие вом эндокардите) иногда полностью пере мии в этой зоне возможно оседание и бес крывают клапанное отверстие. Отрыв ку препятственное размножение микроорга сочков вегетаций может обусловить эмбо низмов, защищенных тромботическими лии сосудов сердца, головного мозга, по массами от фагоцитоза и гуморальных чек, селезенки, печени, конечностей и факторов иммунитета. легких (при эндокардите правых отделов В развитии ИЭ важное значение имеют сердца) с развитием инфарктов органов.
нарушения гемостаза. Показано, что ан Эмболии vasa vasorum или инвазия воз тифосфолипидные антитела (АФА), вы будителя в стенку артерий способны вы являемые в повышенном титре в сыво зывать формирование микотических ане ротке крови у 14,3% больных ИЭ, могут вризм аорты, синуса Вальсальвы, арте приводить к активации фактора Хагема рий мозга, верхней мезентериальной и се на и образованию тромбина. АФА пре лезеночной артерий, а также артерий пятствуют выработке на поверхности сердца и легких.
клеток эндотелия активированного белка У больных ИЭ обычно отмечают высо С, который является сильнодействую кие титры антител к возбудителю. В ре щим эндогенным антикоагулянтом, сти зультате образуются циркулирующие мулирующим фибринолиз. Пониженный иммунные комплексы (ЦИК), которые, фибринолиз способствует повышенному откладываясь в различных органах, иг образованию фибрина, что ведет к уско рают важную роль в развитии характер ренному росту вегетаций. ного для ИЭ васкулита, гломерулонеф G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты рита (фокального, мембранопролифера нов. Единственным абсолютным клини тивного или диффузного) и артрита. Ус ческим симптомом, свидетельствую тановлена корреляция между концент щим о поражении эндокарда, считается рацией ЦИК и длительностью заболева появление диастолического и/или сис ния, экстракардиальными проявления толического шума клапанного порока.
ми и гипокомплементемией, отмечено Появление протодиастолического шу также снижение уровня ЦИК в ответ на ма по левому краю грудины у лихора лечение. дящего больного является веским осно К другим особенностям патогенеза ИЭ ванием для диагностики ИЭ. Систоли относят нарушения не только гумораль ческий шум на верхушке сердца обла ного, но и клеточного иммунитета, в част дает меньшей специфичностью, и это ности увеличение числа моноцитов, гра му симптому уделяется меньше внима нулоцитов, а также снижение количества ния. Он может быть обусловлен раз и активности Т хелперов и Т супрессо личными состояниями: анемией, ише ров, естественных клеток киллеров. мической дисфункцией миокарда, мио кардитом и т.д.;
спленомегалия обычно характерна для Клинические признаки длительного течения заболевания, ее и симптомы выявляют у 25Ч60% больных;
петехии чаще всего обнаруживают на Симптомы ИЭ появляются в течение 1Ч переходной складке конъюнктивы 2 нед после провоцирующего события (пятна ЛукинаЧЛибмана), слизистой (например, экстракции зуба). Острый ИЭ оболочке щеки, десны, коже рук. Они развивается очень быстро (больные уми встречаются в 20Ч40% случаев;
рают в течение 3Ч10 сут), с высокой ли кровоизлияния в виде темно красных хорадкой (более 40С) и обилием симпто полос у основания ногтя выявляют у мов;
течение крайне тяжелое. Подострый 10Ч30% больных ИЭ, но они также мо ИЭ обычно начинается исподволь, проте гут быть вызваны травмой;
кает длительно и сопровождается симп пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с томатикой, полиморфизм которой значи белой точкой в центре, рядом с диском тельно затрудняет диагностику заболе зрительного нерва в результате эмбо вания. Наиболее характерными симпто лии мелких артерий сетчатки) Ч ред мами ИЭ являются: кий, но патогномоничный признак ИЭ лобщее недомогание, т.е. вялость, (менее 5% случаев);
утомляемость, снижение аппетита Ч узелки Ослера (небольшие болезнен встречается практически постоянно;
ные узелки, обычно на пальцах рук и лихорадка (более чем в 95% случаев), ног, сохраняются от нескольких часов обычно перемежающегося характера, до нескольких дней) выявляются у 10Ч с ознобами и ночными потами, при по 25% больных ИЭ, но могут появляться и достром ИЭ редко превышающая при других заболеваниях;
39,4С. Повышение температуры тела пятна Джейнуэя (безболезненные ге может отсутствовать у пожилых и ос моррагические пятна диаметром 1Ч лабленных больных, а также при тя 4 мм на ладонях и стопах) выявляют в желой сердечной и почечной недоста менее 5% случаев;
точности;
изменения пальцев рук и ног по типу артралгии, миалгии (чаще в области по барабанных палочек встречают при ясницы) отмечают у 25Ч45% пациен длительном заболевании у 10Ч20% тов. Возможно развитие артритов;
больных;
сердечные шумы выявляют более чем у эмболические поражения (в том числе 85% больных ИЭ и практически во всех абсцессы, микотические аневризмы, случаях острого ИЭ и ИЭ трехстворча клинически явные инфаркты селезен того клапана у инъекционных наркома ки, головного мозга, почек) развиваются G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ у 25Ч45% больных ИЭ, в том числе и на из 4 и более посевов крови, взятых в те фоне лечения. Эмболии сосудов легких чение 1 ч.
характерны для инъекционных нарко Однократный положительный резуль манов с ИЭ трехстворчатого клапана тат бактериологического исследования или у больных с дефектами (врожден крови для выявления Coxiella burnetii ными или приобретенными) межжелу или титр IgG к C. burnetii более 1:800.
дочковой или межпредсердной перего Признаки ИЭ, выявленные при эхокар родок;
диографии:
неврологические проявления, обуслов Ч вегетации на клапанах сердца или ленные эмболией сосудов мозга и раз подклапанных структурах;
витием инсультов, разрывами микоти Ч абсцесс миокарда, фиброзного коль ческих аневризм, развитием менингита ца;
или абсцесса мозга, а также энцефало Ч дисфункция протезированного кла патии вследствие микроэмболии мел пана;
ких мозговых артерий отмечают у 20Ч Ч впервые возникшая клапанная недо 40% больных, как правило, при ИЭ ле статочность.
вых отделов сердца. ЧПЭхоКГ рекомендуется проводить па циентам при подозрении на ИЭ протези рованного клапана.
Диагноз и рекомендуемые Б. Дополнительные критерии.
клинические исследования Предшествующее поражение клапанов или инъекционная наркомания.
Критерии диагностики Лихорадка свыше 38С.
Общепризнанными критериями диагнос Сосудистые симптомы: артериальные тики ИЭ являются разработанные в Duke эмболии, инфаркты легких, микотичес University Medical Center критерии кие аневризмы, внутричерепные крово DUKE Ч Модифицированные критерии излияния, симптом ЛукинаЧЛибмана, диагностики инфекционного эндокардита пятна Джейнуэя.
[Li J. и др., 2000]. Иммунологические проявления: гломе Морфологические критерии. рулонефрит, узелки Ослера, пятна Ро Обнаружение микроорганизмов в та, положительная проба на ревматоид культуре или при гистологическом ис ный фактор.
следовании вегетаций, вегетаций эм Положительный результат бактериоло болов, внутрисердечных абсцессов. гического исследования, не соответству Патологические изменения: вегетации ющий основным критериям, или высо или внутрисердечный абсцесс с гисто кие титры антител к возможным возбу логическим подтверждением активного дителям инфекционного эндокардита.
эндокардита. ИЭ достоверный, если представлены 2 ос Клинические критерии. новных критерия или 1 основной и 3до А. Основные критерии. полнительных либо 5 дополнительных.
Положительный результат бактерио ИЭ возможный, когда имеются 1 основ логического исследования крови с рос ной и 1 дополнительный или 3 дополни том типичных возбудителей ИЭ (S. тельных критерия.
viridans, Streptococcus bovis, HACEK группа: Haemophilus spр., Actinobacillus Бактериологическое исследование actinimycetemcomitans, Cardiobacteri (посев) крови um hominis, Eikenella spр., Kingella kin Выделение возбудителя заболевания яв gae, а также внебольничных штаммов S. ляется одним из основных критериев ди aureus, Enterococcus spp. в отсутствие агностики. Оно позволяет не только под гнойного очага) в двух раздельных про твердить диагноз ИЭ, но и определить бах крови, взятых с интервалом 12 ч ли стандартные режимы терапии. Кровь для бо во всех трех или в большинстве проб определения стерильности берут до нача G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты ла антибактериальной терапии путем роста микрофлоры в посевах крови для пункции вены или артерии. Недопустимо определения стерильности не исключает взятие крови для определения стериль ИЭ. Широкое раннее и не всегда обосно ности через установленные внутривен ванное применение антибиотиков лихо ные или внутриартериальные катетеры, радящим больным на догоспитальном так как это может привести к ложнополо этапе остается в настоящее время одной жительным результатам. Кровь сеют на из основных причин отсутствия роста ми питательные среды из расчета 1 объем крофлоры при посеве крови для опреде крови на 10 объемов питательной среды. ления стерильности.
При таком соотношении нейтрализуется Посев артериальной крови из бедрен антибактериальное действие крови, обус ной артерии позволяет выделить возбу ловленное содержанием в ней факторов дителя в 67,7% случаев, из левого пред естественного иммунитета. сердия Ч в 75% случаев. Микробиологи Образцы крови для определения сте ческое исследование клапана, удаленного рильности берут не менее 3 раз в течение во время операции, способствует установ 1 сут при подостром ИЭ, а в случае тяже лению этиологии заболевания в 76,8% лого состояния больного или острого ИЭ, случаев.
когда требуется незамедлительное нача В последние годы для идентификации ло антибактериальной терапии, кровь бе возбудителя наряду с традиционными рут каждые 15Ч20 мин. Целесообразно культуральными методами стали исполь проводить взятие крови при ознобе или зовать более чувствительный молеку на высоте лихорадки. лярно биологический метод, в частности Флаконы со средой, содержащей кровь, полимеразную цепную реакцию. С ее по в срочном порядке доставляют в бактери мощью стала возможна идентификация ологическую лабораторию для исследо бактериальной ДНК возбудителя ИЭ у вания, не допуская переохлаждения. Ес пациентов с отрицательным результатом ли немедленная доставка материала в ла бактериологического исследования. В тех бораторию невозможна (ночные часы и случаях, когда невозможно провести оп т.п.), его необходимо держать в термоста ределение чувствительности редких воз те при температуре 37С с последующим будителей ИЭ, молекулярный метод поз направлением в лабораторию. Хранение воляет не только идентифицировать мик флаконов с кровью в холодильнике недо роорганизм, но и оценить его резистент пустимо, так как приводит к гибели мик ность к антибиотикам по гену антими рофлоры в среде и получению отрица кробной устойчивости.
тельного результата исследования.
Доказательством причастности микро ЭхоКГ организма к развитию заболевания явля Метод позволяет выявить вегетации на ется стабильность его выделения, т.е. по клапанах сердца, а также абсцессы фиб лучение роста одного и того же микроор розного кольца, перфорации створок кла ганизма при двух посевах крови и более. панов и внутрисердечные свищи. При Однократное выделение может быть свя этом ЧПЭхоКГ является значительно бо зано с загрязнением материала на любом лее чувствительным методом, чем транс из этапов исследования. торакальная ЭхоКГ (табл. 33.1). Чувстви Положительный результат бактерио тельность ЧПЭхоКГ для диагностики ИЭ логического исследования получают не достигает 84Ч96%, специфичность Ч всегда. Несмотря на то что, по данным за 63Ч91,5% прогностическая ценность по рубежных исследователей, высеять воз ложительного результата составляет будитель не удается менее чем у 5% боль 76%, а прогностическая ценность отрица ных ИЭ, согласно данным отечественных тельного результата Ч 94%.
авторов, частота отрицательного резуль Бактериологическое исследование тата бактериологического исследования (посев) крови и ЭхоКГ являются основ достигает 28,4Ч87%. Поэтому отсутствие ными методами диагностики ИЭ.
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 33.1. Информативность трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ в диагностике ИЭ Признак Трансторакальная ЭхоКГ Чреспищеводная ЭхоКГ ИЭ чувствительность, % специфичность, % чувствительность, % специфичность, % Вегетации 71Ч81 85Ч91 88Ч97 97Ч Абсцессы клапанного кольца 28 Ч 87 Ч ИЭПК 36 Ч 82 Ч Ч означает отсутствие данных.
Для диагностики ИЭ применяют также инфаркты легких, возникшие вследствие следующие лабораторные исследования: эмболий.
общий анализ крови (СОЭ повышена УЗИ и КТ органов брюшной полости более чем у 90% больных ИЭ, нормаль используют для выявления инфарктов и ную СОЭ при ИЭ обычно обнаруживают абсцессов внутренних органов у больных только у больных с СН;
умеренная нор с возможными тромбоэмболиями. С ана моцитарная нормохромная анемия от логичной целью используют КТ и МРТ мечается в 70Ч90% случаев, лейкоци головного мозга (при наличии клиничес тоз Ч в 10Ч30% случаев);
ких признаков эмболии).
биохимический анализ крови (повыше ние уровня креатинина выявляют у 10Ч30% больных ИЭ);
Дифференциальный диагноз обнаружение в крови ревматоидного фактора (у 50% больных);
Дифференциальную диагностику ИЭ не определение титров ЦИК (ЦИК в высо обходимо производить с целым рядом за ком титре обнаруживают у 65Ч100% болеваний:
больных, под действием лечения ЦИК острыми инфекционными заболевания исчезают);
ми (на начальных стадиях), в том числе электрофорез белков сыворотки (дис гриппом, брюшным тифом, малярией;
протеинемию Ч повышенный уровень системной красной волчанкой (особенно глобулинов, реже 2 глобулинов Ч при наличии сыпи, артралгий, миалгий);
встречают у большинства больных ИЭ);
ревматизмом (при субклиническом те определение уровней иммуноглобули чении или наличии артралгий и артри нов и комплемента (гипокомплементе тов);
мию обнаруживают в 5Ч40% случаев, в миксомой предсердия;
особенности при диффузном гломеру серповидно клеточной анемией;
лонефрите);
системными васкулитами;
общий анализ мочи (у 50Ч65% больных тромботической тромбоцитопенической возможна протеинурия, у 30Ч50% пурпурой;
больных Ч микрогематурия). сепсисом и др.
Однако результаты этих исследований имеют вспомогательное значение.
При рентгенографии органов грудной Общие принципы лечения клетки возможно выявление расширения тени сердца и признаков застоя в малом Госпитализация необходима во всех круге кровообращения у больных с выра случаях ИЭ или подозрения на него. Ес женным клапанным пороком и СН. При ли после 10Ч14 сут пребывания в ста рентгенографии также можно выявить ционаре состояние больного стабилизи G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты руется и риск развития осложнений не вается такая терапия, которая позволя велик (т.е. при быстром снижении тем ет добиться стойкой нормализации тем пературы тела, отрицательном резуль пературы тела, после чего терапию тате повторного посева крови, в отсут продолжают еще 4 или 6 нед. Смену ан ствие нарушений сердечного ритма и тибиотиков производят только в случа проводимости, признаков СН и эмбо ях возникновения второй волны лихо лий), лечение можно продолжить в ам радки, не связанной с развитием эмбо булаторных условиях. лических осложнений или лекарствен Начало лечения. Антимикробную тера ной аллергии, когда можно предпола пию необходимо начинать сразу после гать развитие резистентности возбуди взятия крови для бактериологического теля к применяемым антибиотикам.
исследования. При тяжелом течении Предпочтительно внутривенное введе эмпирическую терапию начинают не ние антибиотиков, так как оно обеспе позднее чем через 2 ч с момента поста чивает постоянную концентрацию пре новки диагноза. Антимикробную тера паратов в крови.
пию выбирают эмпирически в зависи Глюкокортикоидные средства. Несмот мости от типа клапанов (естественные, ря на более чем полувековой опыт при протезированные) и клинической кар менения ГКС, оказывающим выражен тины. При субклиническом течении по ное иммуномодулирующее и противо дострого ИЭ или нехарактерной клини воспалительное действие, при высокой ческой картине можно отложить начало иммунологической активности ИЭ ре лечения до получения результатов по зультаты такого лечения неоднознач сева крови (24Ч48 ч). ны. По некоторым данным, использова Необходимо исследовать чувствитель ние ГКС при ИЭ обусловливает более ность возбудителя к антибиотикам путем высокую летальность больных, частое определения минимальной подавляющей развитие тромбоэмболических ослож концентрации (МПК) и минимальной нений (в 2 раза) и застойной СН, а так бактерицидной концентрации (МБК). же снижение фагоцитарной активности Культуры выделенных у больного воз лейкоцитов. Применение ГКС не пре будителей ИЭ целесообразно хранить в дотвращает деструкцию клапанного течение нескольких месяцев, чтобы в аппарата, а, подавляя воспалительную случае низкой эффективности началь реакцию, возможно, даже способствуют ной антимикробной терапии можно бы его более быстрому разрушению.
ло определить чувствительность к бо ГКС абсолютно показаны при развитии у лее широкому спектру антибиотиков. больных с подострым ИЭ аллергической Применяют бактерицидные антибио реакции на применение антибиотиков, тики в высоких дозах для профилакти бактериального шока, быстропрогресси ки развития антибиотикорезистентнос рующего нефрита в связи с реальной уг ти. Антибиотики бактериостатического розой гибели почек. У больных с иными действия (группы тетрациклина и эрит иммунными проявлениями болезни аль ромицина) являются препаратами вы тернативой применению ГКС является бора только при таких редких возбуди плазмаферез. Механическое удаление из телях ИЭ, как хламидии, микоплазма, кровотока ЦИК и других продуктов им бруцеллы и риккетсии. мунновоспалительных процессов может Лечение должно быть длительным. предотвратить дальнейшее прогрессиро Классическая схема терапии ИЭ преду вание аутоиммунных проявлений и им сматривает 4 нед эффективной терапии мунокомплексного поражения внутрен при стрептококковой этиологии, 6 нед них органов.
при энтерококковой, стафилококковой Хирургическое лечение. Частота хи этиологии, а также при неустановлен рургического вмешательства при ИЭ ном возбудителе. Под эффективной ан зависит от своевременности диагности тибактериальной терапией подразуме ки, наличия осложнений и вида возбу G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ дителя. Так, в протезировании клапа ным образом на величине МПК пеницил нов нуждаются около 17% больных лина в отношении выделенных штаммов стрептококковым ИЭ и 50Ч70% боль возбудителей.
S.
v i r i ных стафилококковым ИЭ. При высокой чувствительности S. viri d a n s Общими показаниями к хирургическому dans к пенициллину (MПК пенициллина лечению служат: менее 0,1 мг/л):
прогрессирующая СН, развитие при Бензилпенициллин (натриевая соль) ступов сердечной астмы, появление пе в/в или в/м по 2Ч3 млн ЕД и л и риферических отеков, развитие острой 6 р/сут, 4 нед или аортальной или митральной недоста Цефтриаксон ) в/в или в/м 2 г точности;
1 р/сут, 4 нед.
неэффективность антимикробной тера Данная терапия позволяет достигать пии, а также формирование абсцесса клинико бактериологической ремиссии в фиброзного кольца или миокарда;
98% случаев ИЭ.
ИЭ протезированного клапанa, особен При относительной резистентности S.
v i r i d a n s но ранний ИЭ механического клапана;
S. viridans к пенициллину (MПК пени повторные тромбоэмболии;
циллина <0,5> 0,1 мг/л, а также при неиз грибковый эндокардит. вестной чувствительности):
Современные методы защиты миокарда Ампициллин в/в или в/м по 2 г позволяют выполнять операцию на кла 4Ч6 р/сут, 4 нед панном аппарате в любой стадии ИЭ. + Ближайшие послеоперационные резуль Гентамицин1 в/в или в/м по 3 мг/кг и л и таты лучше у лиц, оперированных в ран 1Ч3 р/сут, 4 нед или ней стадии заболевания, при сохранив Безилпенициллин (натриевая соль) шихся резервах миокарда. Однако ран в/в или в/м по 3 млн. ЕД 6 р/сут, нее вмешательство в активной фазе со 4 нед пряжено с риском рецидивирования ИЭ + на клапанном протезе и более высокой Гентамицин1 в/в или в/м по 3 мг/кг и л и летальностью. Длительное ожидание ре 1Ч3 р/сут, 4 нед или миссии чревато развитием тяжелой СН, Цефазолин или цефалотин в/в или в/м и л и при которой больной становится неопе по 2 г 3 р/сут, 4 нед или рабельным. Оптимальной считается про Цефтриаксон в/в или в/м 2 г 1 р/сут, и л и должительность предоперационной ан 4 нед или тибактериальной терапии не менее 4 нед. Цефотаксим в/в или в/м по 1Ч2 г и л и Срок оперативного вмешательства и дли 3Ч4 р/сут, 4 нед или тельность антибактериальной терапии Ванкомицин2 в/в или в/м по 1 г и л и определяют индивидуально. 2 р/сут, 4 нед или К новым методам хирургического лече Рифампицин внутрь 0,3 г ния больных активным ИЭ следует отнес 2Ч3 р/сут, 4 нед.
ти применение криосохраненных аллот рансплантатов, ксенотрансплантатов и Дозировка гентамицина в мг/кг массы тела у пациентов, страдающих ожирением, создаст реконструктивные вмешательства на более высокую концентрацию препарата в сы клапанах сердца, что снижает частоту воротке крови, чем у худых пациентов. Для реинфекции.
тучных пациентов дозировку следует рассчи тывать исходя из идеальной массы тела для их роста. Относительными противопоказаниями к Этиотропная терапия применению гентамицина являются возраст старше 65 лет, почечная недостаточность, не ИЭ, вызванный врит слухового нерва.
Streptococcus viridans Суточная доза не должна превышать 2 г/сут, Режимы антибактериальной терапии если не проводится мониторинг сывороточной стрептококкового ИЭ основываются глав концентрации.
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты Введение аминогликозидов возможно метициллинрезистентный S. aureus вы равными дозами 2Ч3 р/сут или всей су деляют в ожоговых отделениях (77,5%), точной дозы однократно внутривенно отделениях реанимации и интенсивной и/или внутримышечно. Доказана хоро терапии (54,8%), травматологии и ортопе шая переносимость однократного введе дии (42,1%), тогда как в общехирургичес ния полной суточной дозы аминогликози ком отделении только 10,9%, а в отделени дов при равной или более высокой эффек ях терапевтического профиля Ч в 7,7% тивности по сравнению с дробным введе случаев.
нием препарата. Однако клинических до Лечение при выделении метициллин казательств, подтверждающих преиму чувствительного коагулазопозитивного S.
a u r e u s щество однократного или дробного введе или коагулазонегативного S. aureus:
ния аминогликозидов при ИЭ, нет. Оксациллин в/в или в/м по 2 г В качестве альтернативных ЛС приме 6 р/сут, 4Ч6 нед няют следующие: + Амоксициллин/клавулановая кислота Гентамицин в/в или в/м по 3 мг/кг в/в или в/м по 1,2Ч2,4 г 1Ч3 р/сут (добавляют и л и 3Ч4 р/сут, 4 нед или по усмотрению врача на 3Ч5 сут), и л и Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 4Ч6 нед или по 2 г 3Ч4 р/сут, 4 нед. Цефазолин или цефалотин в/в или в/м У больных с аллергией к пенициллину и по 2 г 3Ч4 р/сут, 4Ч6 нед другим Ч лактамным антибиотикам пре + паратом выбора является ванкомицин. Гентамицин в/в или в/м по 3 мг/кг При длительном внутривенном примене 1Ч3 р/сут (добавляют нии ванкомицина могут возникать лихо по усмотрению врача на 3Ч5 сут), и л и радка, аллергическая сыпь, анемия, тром 4Ч6 нед или боцитопения. Он обладает ото и нефро Цефотаксим в/в или в/м по 2 г токсичностью, вызывает местное раздра 3 р/сут, 4Ч6 нед жающее действие (тромбофлебиты). Вну + тривенная инфузия должна продолжать Гентамицин в/в или в/м по 3 мг/кг ся более 1 ч во избежание возникновения 1Ч3 р/cут (добавляют индуцированного гистамином синдрома по усмотрению врача на 3Ч5 сут), и л и красного человека, проявляющегося зу 4Ч6 нед или дом и покраснением кожных покровов, Имипенем/циластатин в/в или в/м и л и ангионевротическим отеком, бронхоспаз по 0,5 г 4 р/сут, 4Ч6 нед или мом, гипотонией, тахикардией. Меропенем в/в или в/м по 1 г 3 р/сут, и л и При низкой чувствительности к пени 4Ч6 нед или циллину (MПК более 0,5 мг/л) рекомен Ванкомицин в/в или в/м по 1 г и л и дуется применять те же схемы и дозы, 2 р/сут, 4Ч6 нед или что и для лечения энтерококкового ИЭ. Рифампицин внутрь по 0,3 г 3 р/cут, 4Ч6 нед.
ИЭ, вызванный Ампициллин не обладает противоста Staphylococcus aureus филококковой активностью и поэтому Все стафилококки по чувствительности к при стафилококковом ИЭ нет оснований метициллину (оксациллину) делятся на для его назначения. Пенициллин тоже не метициллинчувствительные и метицил следует назначать при подозрении на линрезистентные. Частота выделяемых стафилококковый ИЭ в связи с тем, что к метициллинрезистентных штаммов раз нему чувствительны менее 5% выделен личается в разных странах и колеблется ных штаммов S. aureus. Лишь в случае от 8 до 40% среди всех выделенных штам идентификации чувствительного к пени мов S. aureus. В России метициллиноре циллину S. aureus оправдано примене зистентные штаммы составляют 33,5% от ние пенициллина в качестве альтерна всех штаммов S. aureus. Наиболее часто тивного ЛС:
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Бензилпенициллин (натриевая соль) фективности традиционной антимикроб в/в по 4 млн ЕД 6 р/cут, ной терапии.
4Ч6 нед. Лечение ИЭПК, вызванного метицил S.
a u r e u s При ИЭ, вызванном метициллинчувст линрезистентным S. aureus или мети вительным стафилококком, ванкомицин циллинрезистентным коагулазонегатив S.
a u r e u s может быть менее эффективным, чем ок ным S. aureus в течение 1 года после опе сациллин, в связи с медленным подавле рации протезирования клапана:
нием возбудителя. Его назначение обос Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/cут, новано лишь при аллергии к пеницилли 4Ч6 нед нам и цефалоспоринам. + Лечение больных стафилококковым ИЭ Гентамицин в/в по 3 мг/кг гентамицином в сочетании с полусинте 1Ч3 р/сут, 2 нед тическими пенициллинами в течение + 2 нед усиливает нефротоксический эф Рифампицин в/в по 0,3 г 2 р/cут фект гентамицина в отсутствие каких (можно также назначать внутрь), либо клинических доказательств повы 4Ч6 нед.
шения эффективности лечения. Более то Вместо ванкомицина возможно при го, многие штаммы метициллинрезис менение линезолида, а вместо амино тентного S. aureus резистентны также к гликозидов можно использовать фтор аминогликозидам. Поэтому добавлять хинолоны.
аминогликозиды нужно только при ле Лечение ИЭПК, вызванного метицил чении ИЭ, вызванного чувствительными линчувствительным стафилококком в к аминогликозидам штаммами S. aureus, течение 1 года после операции протези а продолжительность их применения рования клапана:
должна быть ограничена 3Ч5 днями. Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут, Лечение при выявлении метициллин 4Ч6 нед резистентных штаммов стафилококков. + Как правило, они резистентны к цефало Гентамицин в/в по 3 мг/кг споринам и карбапенемам, поэтому на 1Ч3 р/сут, 2 нед значение этих препаратов нецелесооб + разно: Рифампицин в/в по 0,3 г 2 р/cут Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, (можно назначать внутрь), и л и 4Ч6 нед или 4Ч6 нед.
Линезолид в/в по 0,6 г 2 р/cут, При наличии аллергии к пенициллину 4Ч6 нед. оксациллин можно заменить на цефалос Линезолид характеризуется высокой порины I поколения или ванкомицин.
биодоступностью, достигающей 100%, и хорошей всасываемостью из ЖКТ. В свя ИЭ, вызванный Enterococcus spp.
зи с этим линезолид удобен для проведе Режимы антибактериальной терапии эн ния ступенчатой антимикробной терапии: терококкового ИЭ основываются главным начало лечения с внутривенных инфузий образом на чувствительности выделен с последующим переходом на перораль ных штаммов к пенициллину и аминогли ные формы ЛС. козидам по величине МПК. Лечение энте Большинство штаммов стафилококка рококкового ИЭ затрудняется низкой высокочувствительны к рифампицину, но чувствительностью к антибиотикам, осо к нему быстро развивается резистент бенно у Enterococcus faecium. Энтерокок ность, если он применяется в виде моно ки обладают природной резистентностью терапии. Поэтому не рекомендуется пла к цефалоспоринам, фторхинолонам, кото новое применение рифампицина для ле рые не следует назначать при энтерокок чения стафилококкового ИЭ естественно ковом ИЭ. Энтерококки относительно ре го клапана. Он используется лишь в каче зистентны к пенициллину (ампициллину) стве дополнительного лечения при неэф и ванкомицину, а также к стандартным G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты терапевтическим концентрациям аминог фектами, менее частыми у детей, чем у ликозидов. Пенициллин (ампициллин) взрослых. Стрептомицин прежде всего или ванкомицин в сочетании с определен является ототоксичным, а гентамицин Ч ными аминогликозидами (только со нефротоксичным препаратом. В отличие стрептомицином или гентамицином) в ре от нефротоксичности, ототоксические ос зультате синергизма оказывают бактери ложнения часто необратимы. Поэтому не цидное действие на эти микроорганизмы. обходим контроль уровня аминогликози Другие аминогликозиды, например, то дов в сыворотке крови для предупрежде брамицин или амикацин в комбинации с ния высоких пиковых и остаточных кон пенициллином (ампициллином) или ван центраций, которые могут вызвать токси комицином, не обладают синергизмом ческие реакции.
действия в отношении энтерококка и по В Европе более 5%, а в США около 15Ч этому не могут быть использованы для 20% выделяемых штаммов энтерококка лечения энтерококкового ИЭ: резистентны к ванкомицину, и их распро Бензилпенициллин (натриевая соль) в/в страненность растет в связи с возможнос по 4Ч5 млн ЕД 6 р/сут, тью передачи этого свойства через плаз 4Ч6 нед миды. Поэтому необходимо применение + этого высокоэффективного антибиотика Гентамицин в/в по 3 мг/кг только по строгим показаниям. Для лече и л и 1Ч3 р/cут, 4Ч6 нед или ния тяжелых инфекций, вызванных ре Ампициллин в/в по 2 г 6 р/сут, зистентными или малочувствительными 4Ч6 нед к ванкомицину энтерококками (МПК 4Ч + 16 мг/л) предложен новый антибиотик Гентамицин в/в по 3 мг/кг линезолид, лечение которым начинают с и л и 1Ч3 р/сут, 4Ч6 нед или внутривенных инфузий, в последующем Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, переходят на прием его внутрь в той же 4Ч6 нед дозе. Линезолид не обладает нефроток + сичностью благодаря двойному пути вы Гентамицин в/в по 3 мг/кг ведения (печень Ч 70%, почки Ч 30%), и и л и 1Ч3 р/сут, 4Ч6 нед или его можно применять у больных с почеч Линезолид в/в по 0,6 г 2 р/cут, ной недостаточностью.
4Ч6 нед.
Если энтерококки высоко резистентны ИЭ, вызванный к пенициллинам (МПК более 16 мг/л), то Streptococcus pneumoniae препаратом выбора является ванкоми Резистентность S. pneumoniae к пеницил цин, который применяют в сочетании с лину встречается все чаще (до 25% штам аминогликозидом. При резистентности мов S. pneumoniae в США, до 9% штам энтерококка к пенициллинам за счет про мов Ч в России). При ИЭ, вызванном S.
дукции лактамаз можно применить pneumoniae, резистентным к пеницилли альтернативное ЛС: ну, ЛС выбора служат:
Ампициллин/сульбактам в/в Линезолид в/в по 0,6 г 2 р/сут, и л и по 2 г 3Ч4 р/сут, 4Ч6 нед. 4Ч6 нед или Стандартный курс лечения энтерокок Цефотаксим в/в по 2 г 6 р/сут, и л и кового эндокардита составляет не менее 4Ч6 нед или 4 нед, а при длительности заболевания Цефтриаксон в/в по 2 г 1 р/сут, более 3 мес до начала лечения, развитии 4Ч6 нед.
осложнений и ИЭПК комбинированная В качестве альтернативных ЛС приме терапия должна продолжаться не менее няют:
6 нед. Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/cут, и л и Продолжительная терапия аминогли 4Ч6 нед или козидами может осложняться ототокси Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, ческими и/или нефротоксическими эф 4Ч6 нед.
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, Для лечения ИЭ, вызванного резис тельности штаммов Ps. aeruginosa, выде тентным к пенициллину S. pneumoniae, ленных от пациентов с больничными ин предложен линезолид. Респираторные фекциями в отделениях реанимации, на фторхинолоны III и IV поколений Ч ле ибольшей активностью обладали меропе вофлоксацин и моксифлоксацин Ч удоб нем, амикацин, цефтазидим, имипенем, ны для проведения ступенчатой терапии. частота резистентности к которым со ставляет соответственно 3, 6, 12,2 и 21,9%:
ИЭ, вызванный Цефтазидим в/в по 2 г 2Ч3 р/сут, редкими возбудителями 4Ч6 нед Возбудители, относящиеся к медленно + растущим привередливым грамотрица Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/сут, и л и тельным бактериям группы НАСЕК, 4Ч6 нед или включают следующие микроорганизмы: Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут, Haemophilus aprophilus, Haemophilus pa 4Ч6 нед raprophilus, Actinobacillus actinimycetem + comitans, Cardiobacterium hominis, Eike Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/cут, и л и nella corrodens, Kingella kingea. Они мед 4Ч6 нед или ленно растут в стандартных культурах Имипенем/циластатин в/в по 0,5 г крови, и для их выявления требуется про 4 р/сут, 4Ч6 нед должительная инкубация Ч 2 нед и более. + В структуре этиологических факторов ИЭ Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/сут, они составляют 3Ч7%. В конце прошлого 4Ч6 нед.
века были идентифицированы штаммы НАСЕК, вырабатывающие лактамазы. ИЭ, вызванный грибами В связи со сложностью проведения тестов Для снижения чрезвычайно высокой ле на антимикробную чувствительность ми тальности (72%) при грибковом эндокар кроорганизмы группы НАСЕК должны дите в начале 1960 х годов был предложен рассматриваться как ампициллинрезис комбинированный медикаментозно хи тентные. В связи с этим для лечения ИЭ, рургический метод лечения. Наилучшие вызванного возбудителями этой группы, результаты лечения достигаются при применяют следующие ЛС: комбинированной терапии липосомаль Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, ным амфотерицином В с ранним хирурги и л и 4Ч6 нед или ческим лечением. Амфотерицин В назна Ампициллин в/в по 2 г 6 р/сут, чают внутривенно в дозе 0,5 мг/кг/сут. На 4Ч6 нед общий курс противогрибковой терапии, + включающий предоперационный и после Гентамицин в/в по 3 мг/кг операционный периоды, дают 2Ч3 г пре 1Ч3 р/сут, 4Ч6 нед. парата. Добавление 5 флуцитозина к ам Длительность терапии составляет 4 нед фотерицину В обеспечивает синергизм in при поражении естественного клапана и vitro для некоторых грибов:
6 нед при ИЭПК. Амфотерицин В в/в 0,5 мг/кг/сут + ИЭ, вызванный Флуцитозин* в/в Pseudomonas aeruginosa 100Ч200 мг/кг/сут.
В процессе лечения у Ps. aeruginosa быст ро меняется чувствительность к приме няемым антибиотикам. После непродол Краткосрочная и амбулаторная жительного их применения резистент антибактериальная терапия ИЭ ность к антисинегнойным пенициллинам (карбенициллин, пиперациллин и др.) Затраты на лечение одного больного ста развивается в большом проценте случаев. филококковым ИЭ в США достигают По результатам исследований чувстви 47 200 долларов. Высокая стоимость дли G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты тельного госпитального лечения явилась отсутствие аортальной недостаточнос поводом для поиска альтернативных пу ти;
тей терапии. Сформировались два на отсутствие осложнений: СН, тромбоэм правления сокращения затрат: примене болий, нарушений проводимости;
ние коротких 2 недельных схем антими отчетливый клинический эффект анти кробной терапии и амбулаторное лечение бактериальной терапии в течение больных. 7 дней: нормализация температуры те Короткие 2 недельные схемы терапии ла, улучшение самочувствия, появле основаны на использовании комбиниро ние аппетита.
ванной терапии и применяются преиму Другим направлением сокращения рас щественно при стрептококковой (S. viri ходов на лечение является частичный dans, S. bovis) этиологии ИЭ. Показанием или полный курс амбулаторной антибак к использованию коротких схем служит териальной терапии.
высокая чувствительность возбудителя к В течении ИЭ наиболее значимыми яв пенициллину (МПК менее 0,1 мг/л): ляются первые 2 нед лечения. В это время Бензиллпенициллин (натриевая осуществляют подбор антибактериаль соль) в/в по 3 млн ЕД 6 р/сут, ной терапии, определяют ее переноси 2 нед мость, выявляют осложнения заболева + ния и оценивают риск развития осложне Гентамицин в/в по 3 мг/кг ний в будущем. Основными из них явля и л и 1Ч 3 р/сут, 2 нед или ются СН и эмболии. В первые 2 нед пре Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 2 нед бывания больных в стационаре развива + ется большая часть осложнений, в том Нетилмицин в/в по 4 мг/кг числе эмболических. После 2 нед приме и л и 1Ч2 р/сут, 2 нед или нения антибиотиков вегетации уплотня Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут, 2 нед ются и частота эмболий снижается. По + этому считается оправданным 1Ч2 не Гентамицин в/в по 3 мг/кг дельное курсы стационарного лечения 1Ч3 р/сут, 2 нед. пациентов ИЭ с последующим возмож Короткий 2 недельный курс антибакте ным переводом на амбулаторное лечение.
риальной терапии возможен и при ИЭ, Лечение на дому предусматривает вы вызванном чувствительным к метицил полнение назначенных инъекций прихо лину S. aureus, причем у инъекционных дящей медицинской сестрой. Пациент наркоманов при соблюдении двух усло должен быть хорошо информирован о вий: только при поражении клапанов возможных осложнениях болезни. Пре правых отделов сердца и в отсутствие эм дусмотрена также оперативная связь болических осложнений. Препаратами больного с лечащим врачом, который вел выбора является комбинация оксацилли пациента в стационаре и имеет возмож на 12 г/сут с аминогликозидами 1 мг/кг ность оценивать малейшие изменения в 3р/сут (см. выше). заболевании. Ежедневный контроль необ Использование комбинаций гликопеп ходим для своевременной диагностики тидов (ванкомицина, тейкопланина) с ген развития осложнений или установления тамицином для краткосрочной 2 недель неэффективности антибактериальной те ной терапии стафилококкового ИЭ пра рапии. При необходимости больного гос вых отделов сердца у наркоманов оказа питализируют.
лось неэффективным в связи с медлен При амбулаторном или домашнем лече ным уничтожением микроорганизмов. нии требуются особые осторожность и ос Критерии отбора больных для корот мотрительность. Описаны случаи леталь ких схем лечения: ных исходов из за развития осложнений ИЭ естественного клапана;
у пациентов, получавших терапию амбу вегетации не более 5 мм по данным латорно. Поэтому отбор пациентов для ЭхоКГ ;
перевода на амбулаторное лечение дол G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ жен быть тщательным. Для этого необхо турной реакции и осложнений заболева димо использовать следующие критерии ния, развившихся к этому времени. Каж отбора пациентов для амбулаторной ан дый из анализируемых факторов имеет тибактериальной терапии ИЭ: свою эпидемиологию, что помогает в вы боре антибактериального режима.
Фазы Критерии отбора Входные ворота инфекции при ИЭ ассо лечения циируются с определенными возбудите лями. Экстракция зуба или другие мани Критиче Критерии включения ская фаза пуляции в полости рта связаны с S. aureus ИЭ, вызванный S. viridans, S. bovis (0Ц2 нед) или Enterococcus;
нагноительные заболе Стабильное состояние без лихо вания кожи и подкожной клетчатки (аб радки, стабильная ЭКГ и отрица тельный результат бактериологиче сцессы, стрептодермии) Ч с Staphylo ского исследования крови coccus spp. или S. pyogenes;
мочевая ин Отсутствие осложнений у больного, фекция у мужчин (аденомэктомия, хрони не относящегося к группе высокого ческий пиелонефрит, эпицистостома) Ч с риска Enterococcus или грамотрицательными возбудителями;
у женщин кесарево сече Фаза про Критерии исключения ние или инфицированный аборт Ч с должения Наличие осложнений ИЭ: СН, нару Enterococcus, Staphylococcus spp. или ана лечения шения проводимости, абсцессы кла (2Ц4 или эробной флорой;
инфицирование подклю панного кольца, нарушение психики 2Ц6 нед) чичного катетера Ч с Staphylococcus spp.;
ИЭ высокого риска: острый ИЭ, по ражение аортального клапана, ИЭ кардиохирургические вмешательства Ч с протезированного клапана, ИЭ, вы Staphylococcus spp., грамотрицательными званный высоковирулентными (S.
возбудителями, грибами.
aureus, S. pyogenes и др.) или ред В настоящее время сформировались кими (Ps. aeruginosa, Coxiella и др.) два принципиально разных подхода к вы возбудителями бору начальной эмпирической терапии.
ИЭ с неустановленным возбудите Подход по принципу нарастания подра лем зумевает постепенное наращивание уси Высокий риск развития эмболичес лия: начало лечения с наиболее простого ких осложнений и часто используемого препарата (ампи циллина или оксациллина, цефалоспори нов I поколения), а в отсутствие эффекта Эмпирическая через 3Ч5 дней Ч назначение антибио антибактериальная терапия тика с большей активностью (цефалоспо рины III поколения), вплоть до новейших Часто в связи с тяжестью состояния па антибиотиков широкого спектра действия циента антибактериальную терапию при (карбапенемы, цефепим).
ходится назначать эмпирически сразу Напротив, тяжелое состояние больного после взятия крови для бактериологичес служит основанием для другого подхода:
кого исследования. начала лечения с новейших антибиоти Наиболее частыми возбудителями ИЭ ков широкого спектра действия (карба являются Streptococcus spp. и Staphyloco пенемы, цефепим). Эффективная на ccus spp., поэтому начальная эмпиричес чальная эмпирическая терапия позволя кая терапия должна быть или противост ет выиграть время, необходимое для по рептококковой или противостафилокок лучения результатов бактериологиче ковой направленности. Для ориентиро ского исследования крови. В последую вочного определения этиологии ИЭ по щем осуществляется переход на узкона клиническим данным обязательно следу правленную этиотропную антибактери ет провести анализ входных ворот ин альную терапию с учетом максимальной фекции, провоцирующих факторов, ха чувствительности выделенного возбуди рактера начала заболевания, темпера теля. Эффективная начальная эмпири G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты ческая терапия способствует снижению путем введения готовых антитоксических летальности. В тех случаях, когда уста веществ. Наиболее эффективными пре новить возбудитель не удается, продол паратами для пассивной иммунизации жают эмпирическую терапию. являются гипериммунная плазма в зави Существуют следующие схемы эмпи симости от вида возбудителя (антистафи рической антимикробной терапии для лококковая, антисинегнойная и др.) и нор больных ИЭ с неустановленным возбуди мальный иммуноглобулин человека для телем (табл. 33.2). внутривенного введения. Противопоказа Для оценки эффективности проводимо нием к введению иммуноглобулина явля го лечения в конце 1 й недели антибакте ется повышенная чувствительность к им риальной терапии целесообразно повто муноглобулину человека, особенно при рить бактериологическое исследование наличии к нему антител и дефицита в крови. При длительной антибактериаль крови IgA.
ной терапии необходимо проводить бак Активным началом антистафилококко териологическое исследование материа вой плазмы служат противостафилокок ла, взятого с корня языка, и бактериоло ковые антитела и антитоксин лизин Ч гическое исследование мочи для выявле белок тромбоцитарного происхождения с ния грибов. бактерицидными свойствами, а также аг глютинины.
Антистафилококковая плазма в/в Иммунотерапия капельно 125Ч250 мл (1Ч2 дозы) ежедневно или через день;
и л и Важное место в комплексной терапии тя 4Ч6 вливаний на курс или жело больных ИЭ занимает пассивная Антисинегнойная плазма в/в иммунотерапия ИЭ, в основе которой ле капельно в среднем по 250 мл жит стремление нейтрализовать микроб ежедневно или через день;
ные токсины, циркулирующие в крови, 4Ч6 вливаний на курс.
Таблица 33.2. Эмпирическая антимикробная терапия инфекционного эндокардита при отрицательном результате бактериологического исследования Клиническая форма Основная схема Альтернативная схема Острое течение: Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут поражение + + естественного клапана Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут Подострое течение: Ампициллин/сульбактам в/в Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут 4 нед поражение по 3 г 4 р/сут, 4 нед + естественного клапана + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут, Гентамицин в/в по 1 мг/кг 4 нед или 3 р/сут, 4 нед Цефтриаксон в/в по 2 г 1 р/сут, 4 нед Подострое течение: Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут + поражение + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут, искусственного клапана Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут, 4 нед 4 нед Рифампицин в/в по 0,3Ц0,45 г 2 р/сут, 4 нед ИЭ у инъекционных Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут, 4 нед Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, 4 нед наркоманов ++ Гентамицин в/в по 1 мг/кг Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут, 4 нед 3 р/сут, 4 нед G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ некупируемой инфекцией при подготов Коррекция нарушений ки пациентов к предстоящей операции системы гемостаза протезирования клапана сердца. Лечеб Основной формой нарушения системы ге ный плазмаферез Ч важный, но допол мостаза при ИЭ является хронический нительный метод лечения, который без синдром диссеминированного внутрисо эффективной антибактериальной тера судистого свертывания крови. пии сам по себе не приводит к выздоров При развитии тромбогеморрагических лению пациентов.
осложнений (тромбоэмболии различных Широкое распространение получил ме локализаций) рекомендовано примене тод ультрафиолетового облучения крови.
ние дезагрегантов и гепарина, а при кри тическом снижении уровня антитромби на III в крови (менее 80%) Ч проведение Профилактика ИЭ заместительной терапии свежезаморо женной плазмой, содержащей антитром Профилактика развития ИЭ у лиц с по бин III (количество доз определяют по вышенным риском сводится к кратко уровню антитромбина III). Подробное из временному применению антибиотиков ложение схем лечения не входит в зада перед определенными вмешательствами чи данной главы. и манипуляциями с целью предотвраще ния или уменьшения бактериемии путем достижения необходимой концентрации Методы детоксикации антибиотика в крови до момента ее воз никновения в течение всего вмешатель Развитие ИЭ представляет собой не про ства, сопряженного с выходом микроор сто срыв иммунитета, а несомненную не ганизмов в кровоток, и в течение 3Ч4 ч способность макрофагальной системы к после него.
адекватному удалению образующихся Профилактику рекомендуется прово иммунных комплексов, криоглобулинов, дить у больных с высоким и умеренным криофибриногена и др. Лечебный плаз риском развития ИЭ (см. ниже) перед вы маферез может играть роль фактора, полнением следующих вмешательств:
ликвидирующего блокаду макрофагаль экстракция или имплантация зуба;
ной системы. Удаление плазмы с замеще все вмешательства на периодонте, в том нием белковыми и солевыми растворами числе профилактическая очистка зубов ведет к поступлению в кровяное русло из или имплантантов, если ожидается тканей собственной плазмы и улучшению кровотечение;
реологических свойств крови. тонзиллэктомия, аденоидэктомия;
Курс лечения состоит из 3Ч5 процедур оперативные вмешательства с повреж с удалением около 3/4 объема циркулиру дением слизистой оболочки дыхатель ющей плазмы за сеанс. Удаленную плаз ных путей;
му замещают белковыми препаратами склерозирующая терапия при варикоз (альбумином, свежезамороженной плаз ном расширении вен пищевода;
мой) и растворами кристаллоидов. бужирование сужений пищевода;
Плазмаферез показан в комплексе ле эндоскопическая ретроградная холан чебных мероприятий тяжелобольным гиография, операции на желчных пу ИЭ, а также больным с аутоиммунными тях или кишечнике;
проявлениями: механическое удаление оперативные вмешательства на пред из кровотока ЦИК. Он уменьшает угрозу стательной железе, цистоскопия, бужи прогрессирования иммунных нарушений. рование уретры.
Лечебный плазмаферез может быть аль При вмешательствах на полости рта, тернативой применению ГКС у больных с верхних дыхательных путях, пищеводе:
подострым ИЭ с аутоиммунными прояв Амоксициллин внутрь 2 г (взрослым) и л и лениями. Наконец, он показан больным с за 1 ч до начала процедуры или G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты Амоксициллин внутрь 50 мг/кг При среднем риске развития ИЭ до на (детям) за 1 ч до начала процедуры. чала вмешательства:
При наличии аллергии к пенициллину Амоксициллин внутрь 2 г за 1 ч до на и л и назначают клиндамицин. чала процедуры или Внутрь за 1 час до начала процедуры: Ампициллин в/в или в/м 2 г за 30 мин Клиндамицин внутрь 0,6 г (взрос до начала процедуры.
лым) за 1 ч до начала процедуры При аллергии к пенициллину:
или Ванкомицин в/в 1 г.
и л и Клиндамицин внутрь 20 мг/кг Инфузию ванкомицина необходимо за (детям) за 1 ч до начала вершить за 30 мин до начала вмешатель процедуры. ства.
Высокий риск развития ИЭ.
Протезированные клапаны сердца, ис ключая биопротезы и гомологичные Оценка эффективности лечения трансплантаты.
Ранее перенесенный ИЭ. При правильном подборе антибиотиков Сложные врожденные пороки сердца улучшение наступает в течение 3Ч10 сут.
синего типа (транспозиция крупных ар Критериями эффективности лечения терий, тетрада Фалло и др.). являются:
Наличие системных легочных шунтов улучшение общего состояния;
или соустий после хирургических опе стойкая нормализация температуры раций. тела;
Средний риск развития ИЭ. отрицательные результаты контроль Большинство других врожденных по ных бактериологических исследований.
роков сердца. Отсутствие положительной динамики Приобретенные клапанные пороки. от лечения в течение 3Ч10 сут прежде Гипертрофическая кардиомиопатия. всего свидетельствует о неадекватнос Пролабирование митрального клапана ти выбранного антимикробного ЛС и с регургитацией и/или утолщением обусловливает необходимость в его за створок. мене. Неэффективное лечение антибио При вмешательствах на ЖКТ и мочепо тиками указывает на необходимость ловом тракте. проведения хирургического вмеша При высоком риске развития ИЭ до на тельства.
чала вмешательства: Выздоровевшим следует считать паци Ампициллин в/в или в/м 2 г за 30 мин ента через 1 год после завершения лече до начала вмешательства ния по поводу ИЭ, если в течение этого + срока оставались нормальными темпера Гентамицин в/в или в/м 1,5 мг/кг тура тела, СОЭ, не высевался возбуди (не более 120 мг) за 30 мин до начала тель из крови.
вмешательства. Рецидивы ИЭ подразделяют на:
После вмешательства: ранние, в ближайшие 2Ч3 мес после Ампициллин в/в или в/м 1 г завершения лечения;
через 6 ч после вмешательства поздние, в срок от 2Ч3 до 12 мес.
или Наиболее часто (более 30% случаев) реци и л и Амоксициллин внутрь 1 г через 6 ч дивирует грибковый ИЭ.
после вмешательства. Повторное развитие ИЭ возможно в При аллергии к пенициллину: 10% случаев:
Ванкомицин в/в 1 г до начала вмеша через 1 год и более после завершения тельства. лечения по поводу ИЭ;
Инфузию ванкомицина необходимо за в срок до 1 года, если из крови выделен вершить за 30 мин до начала вмешатель другой возбудитель (не тот, который ства. высевался при первом эпизоде).
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В целом современная терапия позволяет хирургическое вмешательство, ИЭ, вы добиться выздоровления более 70% боль званный стрептококками, и возраст мо ных ИЭ. Однако даже при ранней диа ложе 55 лет служат независимыми фак гностике и эффективной терапии ИЭ торами благоприятного прогноза.
большинство больных нуждается в про К наиболее значимым осложнениям тезировании клапанов в связи с форми ИЭ относятся следующие:
рованием порока сердца. В отсутствие Внутрисердечный абсцесс, в том числе коррекции порока развивается СН, зна с вовлечением корня аорты, клапанных чительно ухудшающая качество жизни колец, синусов Вальсальвы, миокарда.
больных и укорачивающая ее продолжи При этом осложнении требуется хирур тельность. гическое вмешательство с дренирова нием полости абсцесса, часто с протези рованием клапана.
Осложнения и побочные Гнойный перикардит развивается ред эффекты лечения ко. При нем показано хирургическое вмешательство (субксифоидальная пе См. Этиотропная терапия ИЭ рикардиотомия с дренированием поло по отдельным схемам лечения. сти).
Диссеминация инфекции чаще всего отмечается при стафилококковом ИЭ.
Ошибки и необоснованные На появление внесердечного очага ука назначения зывают неэффективность антимикроб ной терапии или возобновление лихо См. Этиотропная терапия ИЭ радки. При данном осложнении необхо по отдельным схемам лечения. димы применение высоких доз антими кробных препаратов, дренирование аб сцессов.
Прогноз Микотическая аневризма. Предполо жение о развитии этого осложнения При своевременной диагностике и адек можно сделать при постоянной голо ватной терапии летальность при эндокар вной боли или очаговой неврологичес дите, вызванном S. viridans,, составляет кой симптоматике. В таком случае не 4Ч9%, S. haemolyticus Ч 13,8%, Enteroco обходим поиск аневризмы мозговой ар ccus Ч 16Ч35%, Staphylococcus (у ненар терии (например, с помощью МРТ).
команов) Ч 25Ч47%, грибами Ч менее Возможна иная локализация пораже 50%. Летальность при хирургической ния (брюшная аорта, синусы Вальсаль коррекции активного ИЭ в последние го вы, брыжеечные артерии).
ды составляет 6,7Ч9%, включая больных Устойчивая лихорадка обусловливает после биопротезирования и реконструк необходимость в дифференциальной тивных операций. диагностике с хронической инфекци Общая выживаемость больных ИЭ в ей, абсцессом, повторным инфициро течение 1 года после выписки из стацио ванием (особенно у больных с внутри нара составляет 94%, 5 летняя Ч 75%, венными катетерами) и лекарственной 10 летняя Ч 33%. 5 летняя выживае аллергией (эозинофилия без лейкоци мость при хирургическом лечении до тоза).
стигает 77Ч80% при замене одного кла Эмболические инфаркты внутренних пана и 61,6% после одновременного про органов с последующим развитием аб тезирования митрального и аортального сцессов.
клапанов. Факторами риска смерти в от Ишемия и инфаркты миокарда вслед даленном периоде являются СН и почеч ствие эмболии коронарных артерий и ная недостаточность, пожилой возраст, связанные с ними аритмии сердца, неврологические осложнения. Раннее дисфункция желудочков сердца.
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page Глава 33. Инфекционные эндокардиты Литература интенсивной терапии России. Клин.
микроб. антимикр. химиотер. 2003;
1:
1. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Ин 35Ч46.
фекционный эндокардит. М.: СТАРКо, 12. Тюрин В.П. Инфекционные эндокарди 1997. ты. М.: ГЭОТАР МЕД., 2001.
2. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер 13. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение О.Ю. Инфекционный эндокардит инъ инфекционного эндокардита. СПб.:
екционных наркоманов. Новосибирск: Наука, 1995.
ЭКОРкнига, 2002. 14. Andrews M. M., Von Reyn C.F. Patient 3. Дехнич А.В., Эйдельштейн И.А., На selection criteria and management guide резкина А.Д. и др. Эпидемиология ан lines for outpatient parenteral antibiotic тибиотикорезистентности нозоко therapy for native valve infective endo миальных штаммов Stahhylococcus carditis. Clin. Inf. Dis. 2001;
33: 203Ч9.
aureus в России: результаты много 15. Babcock H.M., Ritchie D.J., Christiansen центрового исследования. Клин. мик E., et al. Successful treatment of van роб. антимикр. химиотер. 2002;
4: comycin resistant Enterococcus endo 325Ч36. carditis with oral linezolid. Clin. Inf. Dis.
4. Дробышева В.П. Инфекционный эндо 2001;
32: 1373Ч5.
кардит: клиника, диагностика, лече 16. Ellis M.E., Al Abdely H., Sandridge A., et ние: автореф. дисс. д ра. мед. наук. Но al. Fungal endocarditis: evidence in the восибирск, 2003. world literature, 1965Ч1995. Clin. Inf.
5. Гогин Е.Е. Роль тромбообразования в Dis. 2001;
32: 50Ч62.
генезе инфекционных эндокардитов. 17. Fefer P., Raveh D., Schlesinger Y., et al.
Врач, 1999;
4: 4Ч6. Changing epidemiology of infective endo 6. Гуревич М.А., Тазина С.Я., Савицкая carditis: a retrospective survey of К.И. Современный инфекционный эн cases, 1990Ч1999. Eur. J. Clin. Microbiol.
докардит. М.: МОНИКИ, 2001. Infect. Dis. 2002;
21: 432Ч7.
7. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В 18. Fortun J., Nevas E., Martinez Beltran J., и др. Антимикробная резистент et al. Short course therapy for right side ность Streptococcus pneumoniae в Рос endocarditis due to Staphylococcus сии: результаты проспективного aureus in drug abusers: cloxacillin versus многоцентрового исследования. Клин. glycopeptides in combination with gen микроб. антимикр. химиотер. 2002;
3: tamicin. Clin. Inf. Dis. 2001;
33: 120Ч5.
267Ч77. 19. Kupferwasser L.I., Hafner G., Mohr 8. Колесникова Н.И. Септический эндо Kahaly S., et al. The presence of infec кардит в кардиохирургии. М.: Меди tion related antiphospholipid antibodies цина, 2001. in infective endocarditis determines a 9. Мазуров В.И., Уланова В.И. Особеннос major risk factor for embolic events. J.
ти течения инфекционного эндокар Am. Coll. Cardiol. 1999;
33: 1365Ч71.
дита у инъекционных наркоманов. 20. Li J., Sexton D.J., Mick N., et al. Proposed AquaVitae, 2001;
3: 31Ч3. modifications to the DUKE criteria for the 10. Резник И.И., Рождественская Е.Д., diagnosis of infective endocarditis. Clin.
Зайцева Л.Н. Инфекционный эндокар Inf. Dis. 2000;
30: 633Ч8.
дит за четверть века: эволюция кли 21. Martinez E., Miro J.M., Almirante B., et al.
ники, морфологии, лечебной тактики. Effect of penicillin resistance of strepto Росс. кардиол. журн. 2002;
3: 4Ч10. coccus pneumoniae on the presentation, 11. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., prognosis, and treatment of pneumococ Стецюк О.У. и др. Сравнительная ак cal endocarditis in adult. Clin. Inf. Dis.
тивность антисинегнойных антиби 2002;
35: 130Ч9.
отиков в отношении нозокомиальных 22. Netzer R.O M., Zollinger E., Seiler C., штаммов Pseudomonas aeruginosa, вы Cerny A. Infective endocarditis: clinical деленных в отделениях реанимации и spectrum, presentation and outcome. An G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ analysis of 212 cases 1980Ч1995. Heart. ant St. aureus: treatment failure with li 2000;
84: 25Ч30. nezolid. Clin. Inf. Dis. 2002;
35: 1018Ч20.
23. Piper C., Kцrfer R., Horstkotte D. Pros 27. Siegel M., Timpone J. Penicillin resistant thetic valve endocarditis. Heart. 2001;
85: Streptococcus pneumoniae endocarditis:
590Ч3. a case report and review. Clin. Inf. Dis.
24. Rao N., White G.J. Successful treatment 2001;
32: 972Ч4.
of E. faecalis prostethic valve endocarditis 28. Wallace S.M., Walton B.I., Kharbanda with linezolid. Clin. Inf. Dis. 2002;
35: R.K., et al. Mortality from infective endo 902Ч3. carditis: clinical predictors of outcome.
25. Ritter M., Alter P., Maisch B. Heart. 2002;
88: 53Ч60.
Mцglichkeiten und Grenzen einer ambu 29. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani lanten Antibiotikatherapie der infek A.S., et al. Antibiotic treatment of adult tiцsen Endokarditis. Herz. 2001;
26: 418Ч with infective endocarditis due to strepto 23. cocci, enterococci, staphylococci, and 26. Ruiz M.E., Guerrero I.C., Tuazon C.U. HACEK microorganisms. JAMA 1995;
Endocarditis coused by methicillin resist 274: 1706Ч13.
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца Общие принципы лечения................................ Указатель описаний ЛС Этиотропная терапия................................. Анаболические стероиды Патогенетическая терапия............................. Нандролон Симптоматическая терапия............................ Антибиотики Терапия сердечной недостаточности.................... Азитромицин Первичная профилактика ОРЛ.......................... Амоксициллин Вторичная профилактика ОРЛ......................... Амоксициллин/клавуланат Медоклав.............. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) Ч послеин Ампициллин фекционное осложнение тонзиллита (ангины) или Бензатин бензилпенициллин фарингита, вызванных гемолитическим стрепто Бензилпенициллин кокком группы А (БГСА), в виде системного воспали Ванкомицин тельного заболевания соединительной ткани, разви Кларитромицин вающегося у предрасположенных лиц, главным обра Клеримед.............. зом детей и подростков.
Клиндамицин Ревматическая болезнь сердца (РБЛ) Ч заболева Линкомицин ние, характеризующееся поражением клапанов серд Мидекамицин ца в виде послевоспалительного краевого фиброза Рокситромицин клапанных створок или порока сердца (недостаточ ность и/или стеноз), сформировавшихся после пере Спирамицин несенной ОРЛ.
Феноксиметилпенициллин Цефадроксил Цефалексин Эпидемиология Цефуроксим Аксетин............... В подавляющем большинстве случаев ОРЛ развива Эритромицин ется у детей и подростков (7Ч15 лет), реже Ч у моло дых людей (моложе 23 лет).
ГКС Преднизолон В России первичная заболеваемость ОРЛ составляет 0,03 случая на 1000 населения, а частота впервые вы ЛС других групп явленных ревматических пороков сердца (РПС) Ч Калия и магния аспарагинат 0,065 случая на 1000 населения. Распространенность Метаболические ЛС ОРЛ и РПС среди детей и подростков составляет 0,5 и Инозин 1,3 случая на 1000 соответственно, среди взрослого на селения Ч 3 на 1000.
НПВС Диклофенак Нимесулид Классификация Апонил................ Нет данных.
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Поражение суставов Поражение ЦНС Ревматический полиартрит Малая хорея Поражение сердца Поражение кожи Ревмокардит Кольцевидная (аннулярная) эритема Миокардит и перикардит Подкожные ревматические узелки Ревматический порок сердца:
Поражение серозных оболочек - митральная недостаточность Перикардит (наиболее часто) Плеврит - недостаточность аортального клапана Абдоминальный синдром (у детей) - митральный стеноз - митрально аортальный порок ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Аускультация сердца Вирусный миокардит Признаки вальвулита Пролабирование митрального Признаки миокардита и перикардита: клапана Инфекционный эндокардит Лабораторные и инструментальные Миксома сердца исследования Другие формы реактивных артритов Анализ крови:
Лаймская болезнь - повышение СОЭ и уровня СРБ Антифосфолипидный синдром - определение БГСА антигена - серологическое исследование Общий анализ мочи Бактериологическое исследование мазка из зева ЭхоКГ ЭКГ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Патогенетическая Госпитализация, постельный режим (противовоспалительная) терапия Диета с ограничением поваренной соли ГКС (острое течение) и углеводов НПВС (низкая активность процесса) Этиотропная (антимикробная) Симптоматическая терапия фармакотерапия Препараты калия и магния Препараты пенициллинового ряда Метаболические ЛС Анаболические стероиды Фармакотерапия СН G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца клинических проявлений ангины появ Этиология и патогенез ляются субфебрильная температура, артралгии (поражаются крупные сус Этиология тавы) или умеренно выраженные при ОРЛ развивается после перенесенной знаки кардита. Исключение составляют ангины или фарингита, вызванных солдаты новобранцы, перенесшие вы ревматогенными штаммами БГСА званную БГСА эпидемическую ангину:
(М1, М3, М5, М18, М24), для которых у них наблюдается острое развитие за характерна высокая контагиозность. По болевания.
генетической структуре М белка (спе Повторная атака (рецидив) ОРЛ прово цифического белка, входящего в состав цируется инфекцией БГСА и проявляет клеточной стенки стрептококка и по ся преимущественно развитием кардита.
давляющего его фагоцитоз) указанные штаммы БГСА отличаются от вызываю Поражение суставов щих импетиго. Ревматический полиартрит Ч ведущий симптом в 2/3 случаев первой атаки ОРЛ.
Патогенез Наиболее часто поражаются коленные, Развитие ОРЛ определяется: голеностопные, лучезапястные и локте прямым токсическим повреждением вые суставы. При этом:
миокарда кардиотропными фермента боли в суставах нередко настолько вы ми БГСА;
ражены, что приводят к существенному иммунным ответом на антигены БГСА, нарушению подвижности или даже приводящим к синтезу противостреп полному обездвиживанию пациента;
тококковых антител, перекрестно реа боли сопровождаются припухлостью гирующих с антигенами поражаемых суставов вследствие синовита и по тканей человека (лфеномен молекуляр ражения периартикулярных тканей, ной мимикрии). а иногда покраснением кожных покро вов над суставами;
в 10Ч15% случаев выявляются поли Клинические признаки артралгии, которые в отличие от арт и симптомы рита не сопровождаются ограничени ем движений, болезненностью при Острота начальной стадии ОРЛ зависит пальпации и другими симптомами от возраста больных. воспаления.
Дети дошкольного возраста. Более чем Ревматическому полиартриту свойствен в половине случаев через 2Ч3 нед по на доброкачественность, летучесть вос сле заболевания ангиной температура палительных поражений с переменным, тела внезапно повышается до фебриль часто симметричным вовлечением суста ной, появляются симметричные мигри вов и полной реверсией воспалительных рующие боли в крупных суставах (чаще изменений в них в течение 2Ч3 нед. Со всего коленных) и признаки кардита временная противовоспалительная тера (перикардиальные боли, одышка, серд пия способна сократить этот срок до не цебиение и др.). скольких дней или даже часов.
Дети среднего школьного возраста. Уде Классический мигрирующий полиарт тей, перенесших эпидемическую ангину, рит в последние годы встречается редко.
вызванную БГСА, ОРЛ развивается Преобладающей формой поражения в со столь же остро, по типу вспышки. У ос временных условиях считается преходя тальных детей наблюдается моносинд щий олигоартрит и реже моноартрит.
ромное течение с преобладанием призна Ревматический артрит, как правило, со ков артрита, кардита или (редко) хореи. четается с ревмокардитом и реже (при Подростки и молодые люди. Характер мерно у 15% больных) протекает изолиро но постепенное начало: после стихания ванно.
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Поражение сердца Основные клинические проявления:
Ревмокардит Ч главный синдром ОРЛ хореические гиперкинезы;
(90Ч95% случаев), определяющий тя мышечная гипотония (иногда вплоть до жесть течения заболевания и его исход. дряблости мышц с имитацией парали Проявлениями ревмокардита служат чей);
вальвулит (основное), миокардит и/или нарушения координации движений;
перикардит. Одним из важных критери сосудистая дистония;
ев ревмокардита, особенно впервые вы психопатологические явления.
явленного, является положительная ди Как правило, хорея сочетается с другими намика клинических симптомов под клиническими синдромами ОРЛ (кардит, влиянием противоревматической тера полиартрит), но у 5Ч7% больных она мо пии. жет быть единственным признаком забо Миокардит и перикардит. Клиничес левания.
кие симптомы ревматического мио и пе рикардита встречаются с различной час Поражение кожи тотой и степенью выраженности и вклю Кольцевидная (аннулярная) эритема Ч чают: характерный, но редкий признак ОРЛ одышку;
(4Ч17% случаев). Представляет собой тахикардию. бледно розовые кольцевидные высыпа В отсутствие вальвулита ревматическую ния с преимущественной локализацией природу миокардита и/или перикардита на туловище и проксимальных отделах следует предполагать с большой осто конечностей (но не на лице!). Высыпания рожностью. не сопровождаются зудом, не возвыша Ревматический порок сердца форми ются над уровнем кожи, бледнеют при руется как исход ревмокардита. Преобла надавливании, не оставляют после себя дают изолированные РПС: пигментаций, шелушения, атрофических митральная недостаточность (наиболее изменений.
часто);
Подкожные ревматические узелки недостаточность аортального клапана;
представляют собой мелкие образова митральный стеноз;
ния, расположенные в периартикуляр митрально аортальный порок. ных тканях у мест прикрепления сухо Максимальная частота формирования жилий, над костными выступами в обла РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от сти коленных и локтевых суставов, за начала болезни. Частота развития РПС тылочной кости. Ревматические узелки после первой атаки ОРЛ составляет: встречаются только у детей (1Ч3%), у детей 20Ч25%;
обычно во время первой атаки ОРЛ и у подростков 33%;
бесследно исчезают через 2Ч4 нед от на у взрослых пациентов 39Ч45%. чала болезни.
Повторные атаки ОРЛ, как правило, усу губляют выраженность патологии кла Поражение серозных оболочек панов сердца. Примерно у 7Ч10% детей Наряду с перикардитом, крайне редко после перенесенного ревмокардита раз может быть плеврит, а у детей Ч абдоми вивается пролабирование митрального нальный синдром, связанный с вовлече клапана. нием в патологический процесс брюшины.
Поражение ЦНС Малая хорея Ч типичное проявление Диагноз и рекомендуемые ОРЛ (6Ч30% случаев), связанное с вовле клинические исследования чением в патологический процесс различ ных структур мозга (полосатое тело, суб Для диагностики ОРЛ применяют лабо таламические ядра и мозжечок). Чаще раторные, физические и инструменталь поражаются девочки и девушки. ные методы исследования.
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца Аускультация сердца няется в течение длительного времени Признаки вальвулита. после исчезновения клинических при Систолический шум, являющийся от знаков ОРЛ.
ражением митральной регургита Определение антигена БГСА. Разнооб ции, Ч ведущий симптом ревматичес разные коммерческие наборы для быст кого вальвулита: рого определения хотя и высокоспеци Ч по характеру длительный, дующий;
фичны, но характеризуются довольно Ч разной интенсивности, особенно на низкой чувствительностью.
ранних стадиях заболевания, суще Серологические исследования. Выявля ственно не изменяется при перемене ют повышенные или (что важнее) повы положения тела и фазы дыхания;
шающиеся титры противострептокок Ч связан с I тоном;
ковых антител. При этом повышение Ч занимает большую часть систолы;
титров антистрептолизина О (АСЛ О) Ч лучше всего прослушивается в обла наблюдается в 80%, антидезоксирибо сти верхушки сердца;
нуклеазы В и антистрептогиалуронида Ч обычно проводится в левую подмы зы в 95Ч97% случаев ОРЛ.
шечную область. Общий анализ мочи обычно неизменен.
Низкочастотный мезодиастолический Иногда обнаруживают минимальную шум: протеинурию или микрогематурию.
Ч лучше всего выслушивается в по Бактериологическое исследование ложении больного лежа на левом мазка из зева позволяет выявить БГСА, боку при задержке дыхания на вы но не дифференцировать активную ин дохе;
фекцию и стрептококковое носительство.
Ч при остром ревмокардите с митраль Эхокардиография необходима для вы ной регургитацией часто следует за явления поражения клапанов сердца и III тоном или заглушает его. перикардита.
Базальный протодиастолический шум, ЭКГ важна для уточнения характера характерный для аортальной регурги нарушений сердечного ритма и проводи тации, может быть одним из симптомов мости (при миокардите и перикардите).
острого ревмокардита: Диагностика ОРЛ нередко затруднена, Ч начинается сразу после II тона;
поскольку основные клинические прояв Ч имеет высокочастотный дующий ления заболевания (за исключением убывающий характер;
кольцевидной эритемы и ревматических Ч лучше всего прослушивается вдоль узелков, развивающихся крайне редко) левого края грудины после глубо неспецифичны. В соответствии с реко кого выдоха при наклоне больного мендациями ВОЗ для диагностики ОРЛ, вперед. применяются критерии Джонса, моди Изолированное поражение аортального фицированные Американской кардиоло клапана без шума митральной регургита гической ассоциацией в 1992 г.:
ции не характерно для острого ревмати Большие критерии ческого кардита, но не исключает его на личия. Кардит Признаки миокардита и перикардита.
Полиартрит Глухость тонов сердца.
Хорея Нестойкий шум трения перикарда.
Кольцевидная эритема Лабораторные методы Подкожные ревматические узелки исследования Малые критерии Анализ крови.
Клинические:
Повышение СОЭ и уровня СРБ обнару артралгия живают уже в первые дни заболевания лихорадка (при остром начале) и часто оно сохра G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лабораторные признаки: активного артрита целесообразно кар повышение СОЭ, уровня СРБ в крови диологическое обследование и наблю Удлинение интервала PЧR на ЭКГ дение за больным в течение как мини мум 3 лет.
Данные, подтверждающие наличие Лаймская болезнь. Артрит, кардит, по предшествовавшей инфекции БГСА ражение ЦНС (энцефалит) и кожи (хро Высевание БГСА из зева или положительные ре ническая мигрирующая эритема) ха зультаты определения экспресс методом стреп тококкового антигена рактерны для лаймской болезни, возбу дителем которой является спирохета Повышенные или повышающиеся титры противо Borrelia burgdorferi, передаваемая при стрептококковых антител укусе клеща. Для проведения диффе ренциальной диагностики имеют значе Наличие двух больших критериев или ние анамнестические данные и выявле одного большого и двух малых в сочета ние антител к B. burgdorferi в крови.
нии с данными, подтверждающими пред Антифосфолипидный синдром может шествующую инфекцию БГСА, свиде проявляться поражением клапанов тельствуют о высокой вероятности нали сердца и хореей. При дифференциаль чия ОРЛ. ной диагностике с ОРЛ следует учи тывать данные анамнеза и результаты определения антифосфолипидных ан Дифференциальный диагноз тител.
В классических случаях диагноз ОРЛ не представляет сложности. Однако нали Общие принципы лечения чие только одного из основных критери ев (кардит, полиартрит или хорея) часто Лечение ОРЛ комплексное, складывается приводит к гипердиагностике ОРЛ. из этиотропной, патогенетической и Заболевания, с которыми необходимо симптоматической терапии, а также реа проводить дифференциальную диагнос билитационных мероприятий.
тику ОРЛ. Немедикаментозное лечение. Всем В отсутствие четкой связи между пере больным с ОРЛ показаны:
несенной стрептококковой инфекцией и госпитализация с соблюдением по кардитом необходимо исключить: стельного режима в течение первых 2Ч Ч вирусный миокардит (например, 3 нед;
Коксаки В);
диета, богатая витаминами и белком, с Ч пролабирование митрального клапа ограничением поваренной соли и угле на (особенно при синдроме гипермо водов.
бильности суставов), инфекционный эндокардит;
Ч миксому сердца. Этиотропная терапия Другие формы реактивных артритов.
Ревматический полиартрит, являю Антимикробная терапия направлена на щийся классическим примером реак эрадикацию БГСА. Назначают препара тивного артрита, обусловливает необ ты пенициллинового ряда.
ходимость в дифференциальной диа Взрослым и подросткам:
гностике с другими формами реактив Бензилпенициллин в/м ных артритов. В отличие от реактивных 1,5Ч4 млн ЕД/сут в 4 введения, артритов, связанных с кишечной и уро 10 сут.
генитальной инфекцией, для больных Детям:
ревматическим полиартритом нехарак Бензилпенициллин в/м терно носительство антигена HLA B27. 400Ч600 тыс. ЕД/сут в 4 введения, При наличии постстрептококкового ре 10 сут.
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца В дальнейшем переходят на примене Взрослым и подросткам:
ние ЛС пролонгированного действия Ч Диклофенак внутрь 75Ч150 мг/сут бензатин пенициллина. в 3 приема в течение 1,5Ч2 мес.
См. Профилактика. Детям:
При непереносимости препаратов пе Диклофенак внутрь 2Ч3 мг/кг/сут нициллина применяют макролиды или в 3 приема в течение 1,5Ч2 мес.
линкозамиды. При необходимости курс лечения дик См. Профилактика. лофенаком продлевают до полного исчез новения показателей активности воспа лительного процесса (до 3Ч5 мес).
Патогенетическая терапия Основные цели противовоспалительной Симптоматическая терапия терапии следующие:
подавление активности ревматического Принимая во внимание специфические процесса;
особенности воздействия ЛС на белко предупреждение формирования поро вый и минеральный обмен, а также до ка сердца у больных первичным ревмо статочно высокий уровень дистрофиче кардитом. ских процессов в миокарде, особенно у У больных с повторной атакой ОРЛ про больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, ведение такой терапии предусматривает дополнительно назначают препараты восстановление общего состояния и пре калия и магния в сочетании с метабо дупреждение прогрессирования имею лическими ЛС и анаболическими сте щихся пороков сердца. роидами:
При остром течении заболевания с яр Калия и магния аспаргинат ко и умеренно выраженным кардитом внутрь по 1Ч2 табл. 3 р/сут, (панкардитом), полисерозитами, макси 1 мес мальной и умеренной активности воспа + лительным процессом (CОЭ 30 мм/ч и Инозин внутрь 0,6Ч1,2 г/сут более) применяют ГКС. в 3 приема, 1 мес Взрослым и подросткам: + Преднизолон внутрь 20 мг утром Нандролон в/м 1 мл/нед, всего 10 инъ после еды, до достижения терапев екций.
тического эффекта (обычно в тече ние 2 нед).
Детям: Терапия Преднизолон внутрь 0,7Ч0,8 мг/кг сердечной недостаточности утром после еды, до достижения терапевтического эффекта Лечение застойной сердечной недоста (обычно в течение 2 нед). точности (СН) у больных ОРЛ и РПС ана В последующем дозу ЛС постепенно логично фармакотерапии хронической снижают (на 2,5 мг каждые 5Ч7 сут) СН другой этиологии.
вплоть до полной отмены. Общая продол См. гл. 29. Сердечная недостаточ жительность курса лечения 1,5Ч2 мес. ность.
При слабо выраженном ревмокарди У больных с вялотекущим кардитом те, ревматическом артрите без кардита, на фоне РПС следует учитывать воз минимальной активности процесса можное взаимодействие назначаемых (СОЭ менее 30 мм/ч), необходимости в ЛС с НПВС. При сохраняющемся воспа длительном лечении после стихания лительном процессе в миокарде требу высокой активности и отмены ГКС, по ется особая осторожность в случае при вторной ОРЛ на фоне РПС назначают менения сердечных гликозидов и бло НПВС. каторов.
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При непереносимости лактамных анти Первичная профилактика ОРЛ биотиков:
Основу первичной профилактики состав Азитромицин внутрь 0,5 г/сут ляет антимикробная терапия острой и в 1 е сутки, затем по 0,25 г/сут, хронической рецидивирующей БГСА ин 6 сут (взрослым);
внутрь фекции верхних дыхательных путей 12 мг/кг за 1 прием, 5 сут и л и (тонзиллит, фарингит). (детям) или Мидекамицин внутрь 1,2 г/сут Острый тонзиллит, в 3 приема, 10 сут (взрослым);
вызванный БГСА внутрь 50 мг/кг в 2 приема, и л и Бензатин бензилпенициллин 10 сут (детям) или в/м 2,4 млн ЕД/сут однократно Рокситромицин внутрь 0,3 г/сут (взрослым);
в/м 0,6 млн ЕД/сут в 2 приема, 10 сут (взрослым);
однократно (детям при массе внутрь 5 мг/кг в 2 приема, и л и тела менее 25 кг);
в/м 1,2 млн 10 сут (детям) или ЕД/сут однократно (детям Эритромицин внутрь 1,5 г/сут при массе тела более 25 кг) в 3 приема, 10 сут (взрослым);
или внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приема, и л и и л и Амоксициллин в/м по 0,5 г 3 р/сут, 10 сут (детям) или 10 сут (взрослым);
в/м 0,375 г/сут Кларитромицин в/м 0,5 г/сут в 3 введения 10 сут (детям в 2 введения, 10 сут (взрослым);
при массе тела менее 25 кг) в/м 15 мг/кг в 2 введения, или 10 сут (детям) или и л и и л и Феноксиметилпенициллин в/м Спирамицин в/м 6 млн ЕД/сут по 0,5 г 3 р/сут, 10 сут (взрослым);
в 2 введения, 10 сут (взрослым);
в/м 750 мг/сут в 3 введения в/м 3 млн ЕД/сут в 2 введения, 10 сут (детям при массе тела 10 сут (детям).
и л и более 25 кг) или При непереносимости макролидов и Цефадроксил в/м по 0,5 г лактамных антибиотиков:
2 р/сут, 10 сут (взрослым);
Клиндамицин внутрь 0,6 г/сут в/м 600 тыс ЕД/сут 10 сут в 4 приема, 10 сут (взрослым);
(детям при массе тела менее внутрь 20 мг/кг/сут в 3 приема, и л и 25 кг);
в/м 1,2 млн ЕД/сут 10 сут (детям) или (детям при массе тела более Линкомицин внутрь 1,5 г/сут 25 кг). в 3 приема, 10 сут (взрослым);
Феноксиметилпенициллин (с учетом внутрь 30 мг/кг/сут наличия лекарственной формы в виде су в 3 приема, 10 сут (детям).
спензии) рекомендуется преимуществен но для лечения детей. Рецидивирующий тонзиллит, Бензатин бензилпенициллин целесооб вызванный БГСА разно назначать при: Амоксициллин/клавуланат внутрь вероятности того, что больной плохо бу 1,875 г/сут в 3 приема, 10 сут дет соблюдать предписанную схему внутрь 40 мг/кг в 3 приема, и л и приема антибиотиков внутрь;
10 сут (детям) или наличии ОРЛ в анамнезе у больного или Клиндамицин внутрь 0,6 г/сут ближайших родственников;
в 4 приема, 10 сут (взрослым);
неблагоприятных социально бытовых внутрь 20 мг/кг/сут в 3 приема, и л и условиях;
10 сут (детям) или вспышках инфекции БСГА в детских Линкомицин внутрь 1,5 г/сут дошкольных учреждениях, школах, в 3 приема, 10 сут (взрослым);
интернатах, училищах, воинских час внутрь 30 мг/кг/сут в 3 приема, и л и тях и т.п. 10 сут (детям) или G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца Цефуроксим/аксетил При манипуляциях на полости рта, пи внутрь 0,5 г/сут в 3 приема, щеводе, дыхательных путях:
10 сут (взрослым);
внутрь Азитромицин внутрь 500 мг за 1 ч 20 мг/кг/сут в 2 приема, до процедуры (взрослым);
10 сут (детям). внутрь 15 мг/кг за 1 ч до процедуры и л и (детям младше 12 лет) или Амоксициллин внутрь 2 г за 1 ч до про Вторичная профилактика ОРЛ цедуры (взрослым);
внутрь 950 мг/кг за 1 ч до процедуры и л и У больных, перенесших ОРЛ (детям младше 12 лет) или Вторичная профилактика ОРЛ направле Ампициллин в/в или в/м 2 г за 30 мин на на предупреждение повторных атак и до процедуры (взрослым);
в/в прогрессирования заболевания у лиц, пе или в/м 50 мг/кг за 30 мин ренесших ОРЛ, и предусматривает регу до процедуры (детям младше и л и лярное введение пенициллина пролонги 12 лет) или рованного действия (бензатин бензилпе Кларитромицин внутрь 500 мг за 1 ч нициллина). до процедуры (взрослым);
внутрь Бензатин бензилпенициллин 15 мг/кг за 1 ч до процедуры и л и в/м 2,4 млн ЕД 1 р/3 нед (детям младше 12 лет) или (взрослым и подросткам);
в/м Клиндамицин внутрь 600 мг за 1 ч 1,2 млн ЕД 1 р/3 нед (детям до процедуры (взрослым);
в/в 600 мг при массе тела более 25 кг);
в/м за 30 мин до процедуры (взрослым);
600 000 ЕД 1 р/3 нед (детям внутрь 20 мг/кг за 1 ч до процедуры при массе тела менее 25 кг). (детям младше 12 лет);
в/в Длительность вторичной профилакти 20 мг/кг за 30 мин до процедуры и л и ки (которую следует начинать еще в ста (детям младше 12 лет) или ционаре) для каждого пациента устанав Цефадроксил внутрь 2 г за 1 ч ливается индивидуально. Как правило, до процедуры (взрослым);
она составляет: внутрь 50 мг/кг за 1 ч до процеду не менее 5 лет для больных, перенес ры (детям младше 12 лет) и л и ших ОРЛ без кардита (артрит, хорея);
или более 5 лет (или пожизненно) для боль Цефазолин в/в или в/м 1 г за 30 мин ных, перенесших первичную или по до процедуры (взрослым);
в/м или вторную атаку ОРЛ с поражением в/в 25 мг/кг за 30 мин до процедуры и л и сердца (особенно при наличии призна (детям младше 12 лет) или ков формирующегося или сформиро Цефалексин внутрь 2 г за 1 ч до проце ванного порока). дуры (взрослым);
внутрь 50 мг/кг за 1 ч до процедуры (детям младше У больных с РПС 12 лет).
В соответствии с данными экспертов При манипуляциях на желудочно ки Американской кардиологической ассоци шечном и урогенитальном трактах:
ации все больные с РПС входят в катего Амоксициллин внутрь 2 г за 1 ч до про рию умеренного риска развития инфек цедуры (взрослым);
внутрь 50 мг/кг ционного эндокардита. Этим пациентам за 1 ч до процедуры (детям младше и л и при выполнении различных медицинских 12 лет) или манипуляций, сопровождающихся бакте Ампициллин в/м или в/в 2 г за риемией (экстракция зуба, тонзиллэкто 30 мин до процедуры (взрослым);
мия, аденотомия, операции на желчных в/м или в/в 50 мг/кг за 30 мин путях или кишечнике, вмешательства на до процедуры (детям младше и л и предстательной железе и т.д.) необходимо 12 лет) или профилактическое назначение антибио Ванкомицин в/в в виде инфузии 1 г тиков. в течение 1Ч2 ч, введение закончить G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ за 30 мин до процедуры (взрослым);
тетрациклины;
в/в в виде инфузии 20 мг/кг в тече сульфаниламиды;
ние 1Ч2 ч, введение закончить за 30 ко тримоксазол;
мин до процедуры (детям младше ранние фторхинолоны (ципрофлок 12 лет). сацин, пефлоксацин, офлоксацин, ло мефлоксацин).
Особенности терапии при застойной СН Оценка эффективности лечения у больных с ОРЛ и РПС:
кардиотонические ЛС нецелесообразно На фоне адекватной противоревматичес применять при первичном ревмокарди кой терапии у больных ОРЛ отмечается те (как правило, бывает только у детей), быстрое обратное развитие суставного поскольку в этих случаях явный тера синдрома без каких либо остаточных яв певтический эффект может быть до лений, нормализация частоты сердечных стигнут при применении преднизолона сокращений, восстановление звучности в высоких дозах (40Ч60 мг/сут);
тонов сердца, уменьшение интенсивности ГКС не следует применять у больных систолического и диастолического шумов, РПС без явных признаков ревмокарди сокращение расширившихся границ та из за риска нарастания миокардио сердца, исчезновение или значительное дистрофии;
уменьшение выраженности симптомов нитраты ухудшают прогноз у больных недостаточности кровообращения. Боль РПС;
ные, страдающие малой хореей, становят целесообразность применения ингиби ся спокойнее, уравновешеннее, общитель торов АПФ у больных с ревмокардитом нее. Выраженность гиперкинезов посте на фоне РПС нуждается в дальнейшем пенно уменьшается, они появляются реже изучении, поскольку одновременное и впоследствии полностью исчезают. применение НПВС и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению сосудо расширяющего действия последних.
Осложнения и побочные эффекты лечения Прогноз Могут возникнуть осложнения, харак терные для применяемых ЛС. Например, Непосредственная угроза жизни в связи с для эритромицина характерно наиболее развитием ОРЛ практически отсутствует частое, по сравнению с другими макроли (за исключением чрезвычайно редких дами, развитие побочных реакций, осо случаев панкардита в детском возрасте).
бенно желудочно кишечных. В основном прогноз определяется состоя У больных с продолжающимся миокар нием сердца (наличие и тяжесть порока, дитом: выраженность СН). Весьма важны сроки в случае применения сердечных глико начала лечения, так как при отсроченной зидов быстро возникают признаки ин фармакотерапии (или в отсутствие тако токсикации (аритмии, блокады);
вой) риск развития РПС резко возрастает.
в случае применении блокаторов су ществует опасность дальнейшего сни жения сократимости миокарда. Литература 1. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В.
Ошибки и необоснованные и др. Применение бензатин пеницил назначения лина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их Из за устойчивости БГСА при первичной решению. Научно практич. ревмато профилактике ОРЛ неэффективны: логия, 2000;
2: 30Ч6.
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца 2. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчун fever: Jones criteria, updated 1992. Circu ский Л.С. и др. Антимикробная тера lation 1993;
87(1): 302Ч7.
пия стрептококкового тонзиллита 4. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W., (ангины) и фарингита. Российская рев et al. Prevention of bacterial endocar матология, 1999;
4: 20Ч7. ditis: recommendations of American 3. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F., et al. Heart Association. JAMA 1997;
277:
Guidelines for the diagnosis of rheumatic 1794Ч801.
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 35. Системные васкулиты Системные васкулиты Ч гетерогенная группа забо Узелковый леваний, основным морфологическим признаком ко полиартериит.......... торых является воспаление сосудистой стенки, а Микроскопический клинические проявления зависят от типа, размера и полиангиит............ локализации пораженных сосудов, а также активно Гранулематоз сти системного воспаления.
Вегенера............... Синдром ЧерджаЧСтросса Эпидемиология (аллергический ангиит и гранулематоз)........ Системные васкулиты встречаются в любом возрасте, Геморрагический но чаще развиваются у лиц средних лет;
мужчины бо васкулит (пурпура ШенлейнаЧГеноха)... леют чаще, чем женщины (табл. 35.1). Пик заболевае Гигантоклеточный мости приходится на зиму и весну. Системные васку артериит литы относятся к числу относительно редких заболе и ревматическая ваний: заболеваемость составляет около 4,2 на 100 полимиалгия........... населения в год, однако в последнее время отмечена Артериит Такаясу тенденция к увеличению их распространенности.
(неспецифический В таблице приведены данные об эпидемиологии от аортоартериит)........ дельных системных васкулитов. Чаще всего встреча Эссенциальный ется геморрагический васкулит, который наиболее криоглобулинемический васкулит...............557 часто бывает у детей. В пожилом возрасте преоблада ет гигантоклеточный васкулит.
Классификация В 1994 г. на Международной Согласительной конфе ренции в Чапел Хиле (Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis) разработана номенклатура наиболее часто встречаю щихся форм системных васкулитов (J.C. Jennette и соавт., 1994), представленная в таблице 35.2.
Этиология Этиология большинства первичных системных васку литов неизвестна. Предполагается, что практически любые инфекционные агенты способны вызывать вос палительные реакции в сосудах разного калибра.
Только некоторые формы системных васкулитов (и у отдельных больных) удается четко связать с опреде ленными причинными (или пусковыми) факторами, такими как лекарственная гиперчувствительность (васкулит гиперчувствительности), вакцинация или проведение специфической десенсибилизации, вирус гепатита В Ч ВГВ (классический узелковый полиарте риит Ч УП), вирус гепатита С Ч ВГС (эссенциальный G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ системные васкулиты ФОРМЫ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ Поражение сосудов крупного калибра Синдром ЧерджаЦСтросса Гигантоклеточный (височный) артериит Микроскопический полиангиит Артериит Такаясу (полиартериит) Пурпура ШенлейнаЦГеноха Поражение сосудов среднего калибра (геморагический васкулит) Узелковый полиартериит Эссенциальный криоглобулинемический Болезнь Кавасаки васкулит Поражение сосудов мелкого калибра Кожный лейкоцитокластический васкулит Гранулематоз Вегенера КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Системные проявления Синусит Сердечная недостаточность, Слабость Носовое кровотечение кардиомиопатия Миалгии Корочки Желудочно кишечный тракт Артралгии/артрит Выделения из ушей Боль в животе Лихорадка Средний отит Кровавая диарея Снижение массы тела Вновь возникшая глухота Перфорация желчного пузыря Охриплость голоса/ларингит Поражение кожи Инфаркт кишечника Стеноз гортани Инфаркт Панкреатит Пурпура Легкие Почки Другой васкулит кожи Одышка/затруднение дыхания Артериальная гипертония Язвы Узелки/фиброз (диастолическое АД > 90 мм Гангрена Плевральный выпот/плеврит рт. ст.) Инфильтрат Слизистые оболочки/глаза Протеинурия (>1 г/сут) Кровохаркание Язвы полости рта Гематурия (>1 эр. в п/зрения Легочное кровотечение Язвы гениталий или > 1000 эр./мл) Конъюнктивит Сердечно сосудистая система Креатинин (>125 мкмоль/л) Эписклерит/склерит Шумы Нервная система Увеит Вновь возникшее отсутствие Органические нарушения, де Отек сетчатки пульса менция Геморрагии сетчатки Аортальная недостаточность Судороги Перикардит ЛОР органы Инсульт Вновь возникший инфаркт ми Выделения из носа/затрудне Поражение спинного мозга окарда ние носового дыхания Периферическая нейропатия ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Монотерапия ГКС;
при неэффективности пульс терапия метилпреднизолоном Анализ крови: изменения в картине крови Комбинированная терапия ГКС и неспецифичны цитостатическими ЛС Биопсия (кожи, мышц, почек) Вспомогательные ЛС:
с иммунологическим и морфологическим - нормальный иммуноглобулин человека исследованием - антимикробные и антивирусные ЛС Ангиография - антиагреганты Неинвазивные методы (УЗ допплерография, - антикоагулянты прямого действия КТ, МРТ) - вазодилататоры - ангиопротекторы - ингибиторы АПФ Плазмаферез G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 35.1. Эпидемиология системных васкулитов Заболевание Распростра Средний Доля мужчин Преобладающая ненность возраст начала среди географическая (на 1 000 000 заболевания, заболевших, распространен населения) годы % ность Узелковый полиартериит 4 (2Ч18) 481,7 60 Нет Синдром ЧерджаЧСтросса 2,4 (2,4Ч4,0) 503,0 52Ч65 Нет Гранулематоз Вегенера 8,5 (0,7Ч8,5) 451,2 64 Нет Геморрагический васкулит 140 (3Ч140) от 4,5 до (более 70% моложе 20 лет) 46 Нет Артериит Такаясу 2,6 (0,2Ч2,6) 261,2 15 Азия Гигантоклеточный артериит 178 (150Ч200 690,5 20 Северная среди лиц Европа старше 50 лет) Таблица 35.2. Наиболее часто встречающиеся формы системных васкулитов Наименование Определение Поражение сосудов крупного калибра Гигантоклеточный Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей (преимущественно (височный) артериит экстракраниальных ветвей сонной артерии). Нередко встречается поражение височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочета ется с ревматической полимиалгией Артериит Такаясу Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Обычно начинается в возрасте моложе 50 лет Поражение сосудов среднего калибра Узелковый Некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита полиартериит или поражения артериол, капилляров и венул Болезнь Кавасаки Воспаление, поражающее крупные, средние и мелкие артерии, сочетающееся с кожно слизистым лимфатическим синдромом. В процесс могут вовлекаться арте рии и вены. Часто поражаются коронарные артерии. Обычно встречается у детей Поражение сосудов мелкого калибра Гранулематоз Гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизиру Вегенера ющий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, ар териолы, артерии). Обычно развивается некротизирующий гломерулонефрит.
Синдром Эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного ЧерджаЦСтросса тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, со четающийся с бронхиальной астмой и эозинофилией Микроскопический Некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поража полиангиит ющий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Может наблюдаться не (полиартериит) кротизирующий артериит. Очень характерно развитие некротизирующего гломе рулонефрита. Часто встречается легочный капиллярит Пурпура Шенлей Васкулит с иммунными депозитами IgA, поражающий мелкие сосуды (капилля наЦГеноха (геморра ры, венулы, артериолы). Типичны поражение кожи, кишечника и почек, сочетание гический васкулит) с артралгиями или артритом Эссенциальный крио Васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий глобулинемический мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и сочетающийся с сывороточ васкулит ной криоглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почки Кожный лейкоцито Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васку кластический васкулит лита или гломерулонефрита G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты криоглобулинемический васкулит). Неко с протеиназой 3 и миелопероксидазой, торые формы васкулитов связаны с инфи являются не только серологическим мар цированием вирусом иммунодефицита кером соответственно гранулематоза Ве человека (ВИЧ), парвовирусом В19, ци генера и МПА, но играют важную роль в томегаловирусом (ЦМВ) и др. патогенезе этих заболеваний. Протеина за 3 и миелопероксидаза экспрессируют ся на мембране нейтрофилов при стиму Патогенез ляции цитотоксинами (фактор некроза опухоли, интерлейкин 8 (ИЛ 8) или в Выделяют несколько основных патогене процессе апоптоза нейтрофилов. Связы тических механизмов, которые определя вание АНЦА с формами этих ферментов, ют клинические особенности той или иной ассоциированными с мембранами, приво формы системных васкулитов. дит к активации нейтрофилов, индуциру Поражение сосудов, связанное с им ет хемотаксис, продукцию оксида азота, мунными комплексами: адгезию нейтрофилов к эндотелию, ги Ч геморрагический васкулит (пурпура перэкспрессию молекул адгезии на мемб ШенлейнаЧГеноха);
ране нейтрофилов и эндотелиальных Ч криоглобулинемический васкулит;
клеток, синтез ИЛ 8, а также тканевого Ч васкулит при системных ревматиче фактора и тромбомодулина. Активация ских болезнях;
нейтрофилов на фоне гиперпродукции Ч болезнь;
АНЦА имеет как антигенспецифический, Ч васкулиты, связанные с инфекцией;
так и антигеннеспецифический характер.
Ч паранеопластический васкулит;
Наряду с АНЦА важное значение в па Ч болезнь Бехчета. тогенезе системных васкулитов имеют Поражение сосудов, связанное с анти антитела, реагирующие с эндотелием, ко нейтрофильными цитоплазматиче торые могут повреждать (комплементза скими антителами (АНЦА): висимый цитолиз или антителозависимая Ч гранулематоз Вегенера;
клеточная цитотоксичность) или модули Ч микроскопический полиангиит ровать функциональную активность эн (МПА);
дотелиальных клеток. АНЦА обладают Ч синдром ЧерджаЧСтросса;
способностью к перекрестному взаимо Ч некоторые лекарственные васку действию с эндотелием, т.е. проявляют литы. активность антиэндотелиальных антител.
Поражение сосудов, связанное с орга Обсуждается роль антител к фосфоли носпецифическими антителами: пидам;
эти антитела могут быть как мар Ч синдром Гудпасчера (антитела к ба керами эндотелиального повреждения, зальной мембране клубочков почки);
так и факторами, принимающими учас Ч болезнь Кавасаки, гигантоклеточ тие в развитии тромботических осложне ный артериит (ГКА), артериит Така ний у больных системными васкулитами.
ясу (антиэндотелиальные антитела). Иммунные комплексы также играют Поражение сосудов, связанное с нару важную роль при некоторых формах вас шением клеточного иммунного ответа кулитов, в первую очередь при васкули и образованием гранулем: тах, связанных с лекарственной гипер Ч ГКА;
чувствительностью или инфекциями (на Ч артериит Такаясу;
пример, УП, связанный с инфицировани Ч гранулематоз Вегенера. ем ВГВ), а также при вторичных васкули Особенно большое значение имеют тах на фоне системных ревматических за АНЦА, реагирующие с различными фер болеваний. Примерами первичных имму ментами цитоплазмы нейтрофилов, в нокомплексных васкулитов являются ге первую очередь протеиназой 3 и миело моррагический васкулит (иммунные ком пероксидазой, реже с лактоферином, ка плексы, содержащие IgA) и эссенциаль тепсином G и др. Антитела, реагирующие ный криоглобулинемический васкулит.
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 3. Слизистые оболочки/ глаза Большое значение в патогенезе систем ных васкулитов (особенно при васкули Нет изменений тах с гранулематозной реакцией) имеют Язвы полости рта клеточные иммунологические реакции, Язвы гениталий характеризующиеся преобладанием Конъюнктивит Th1 типа иммунного ответа и гиперпро Эписклерит/склерит дукцией ИЛ 2 и интерферона (ИФН).
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 22 | Книги, научные публикации