Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва Медицина ...
-- [ Страница 12 ] --ческом стационаре, не имеющем спе- 5) дефицит питания и степень циальных палат интенсивной терапии, метаболических нарушений (масса трудно выполнить эти требования. тела, основной обмен, биохимические Мы считаем, что показанием для тесты, водно-электролитный баланс, интенсивной терапии больных с ост- КОС);
рой гнойной инфекцией является угро- 6) функции жизненно важных орга за развития или начинающаяся де- нов (сердце, легкие, печень, почки по компенсация сахарного диабета и за- общепринятым тестам);
Особенности интенсивной терапии в зависимости от тяжести течения Таблица гнойной инфекции Местная гнойная Компонент интен- Гнойно-резорбтивная лихо- инфекция на фоне Сепсис сивной терапии радка тяжелых сопутст вующих заболеваний Целенаправленая 2Ч3 препарата внутривенно, 1Ч2 препарата внутривен- 1 препарат внут антибактериальная внутриартериально, внутри- но, внутримышечно в тече- ривенно, внутри терапия мышечно в течение 8Ч12 нед ние 3Ч4 нед мышечно в тече ние 7Ч10 дней Направленная В соответствии с выявленным 1Ч2 дозы тех же препара иммунотерапия дефектом конкретного -звена тов (или их сочетания) в те иммунитета: чение 1Ч2 нед взвесь лейкоцитов, интерфе рон, гинериммунная антиста филококковая плазма, гемо сорбция, стероиды или их комбинация. На курс 4Ч6 доз (или их сочетаний) 3Ч4 нед Детоксикация Операция, форсированный Операция, форсированный (методы) диурез (2Ч3 сеанса), гемосор- диурез, плазмаферез, гемо бция (1Ч2 сеанса), плазма- сорбция (однократно) ферез В течение 6Ч8 нед В течение 5Ч7 дней Коррекция КОС и По показаниям водно электролит ного баланса Восполнение бел Комбинированное питание Парентеральное или зондо ково-энергетиче- (4000Ч5000 ккал) 3Ч4 нед, за- вое питание (2000Ч ских потерь тем зондовое питание ккал) 2Ч3 нед (2000Ч2500 ккал) 3Ч5 нед Трансфузионная Кровь по 500Ч750 мл еже- Кровь по 250Ч500 мл через То же терапия дневно в течение 2Ч3 нед, день в течение 1 нед затем через 2Ч3 дня Терапия сопутст- По показаниям (24% боль- По показаниям (40% боль- По показаниям вующих заболева- ных) ных) (100% больных) ний 7) клиническое течение сопутст- трудно дифференцировать септице вующих соматических заболеваний. мию и гнойно-резорбтивную лихо Эти клинико-лабораторные показа- радку. В таких случаях диагноз уточ тели при динамическом анализе их няют при динамической оценке кли являются и критериями эффек- нического течения заболевания, ре тивности интенсивной терапии. зультатов посевов крови, степени Основываясь на детальном клини- интоксикации и метаболических нару ческом анализе, мы разработали схе- шений, тяжести полиорганных на му многокомпонентной терапии боль- рушений (обычно в течение 7Ч ных с тяжелой гнойной инфекцией дней).
(см. табл. 12.20). Как видно из этой Характерным различием больных схемы и приведенных выше данных, этих групп является более быстрая интенсивное лечение сепсиса и гной- нормализация всех объективных кли но-резорбтивной лихорадки имеет нико-лабораторных критериев у боль многие сходные черты. Это обуслов- ных гнойно-резорбтивной лихорадкой лено тяжестью изменений системы на 3Ч4-й неделе от начала интенсив гомеостаза, развивающихся вследст- ной терапии. У больных хирургиче вие появления обширных очагов ин- ским сепсисом нормализация состоя фекции. Опыт показывает, что при ния наступает значительно позже Ч исходном обследовании нередко очень на 6Ч7-й неделе, а показатели, ха ставляет в среднем около 50 руб. При растеризующие деятельность сердца тяжелом течении заболевания она и легких, восстанавливаются до нор возрастает до 100Ч120 руб., при сеп мальных значений лишь к 10Ч12 нед.
тическом шоке Ч до 300 руб. в сутки.
Таким образом, основными принци Несомненно, что без должного матери пами лечения больных тяжелой гной ального обеспечения проводить адек ной инфекцией должны быть:
ватную терапию сепсиса невозможно.
1) максимально раннее (даже не Опыт работы нашего отделения медленное) начало многокомпонентной интенсивной терапии для больных интенсивной терапии;
с тяжелой гнойной инфекцией (с 2) длительное ее проведение вплоть до полной ликвидации очагов инфек- 1977 г.) показывает, что организация ции и нормализации состояния боль- такого подразделения и соблюдение особых принципов лечения позволяет ного;
3) круглосуточный контроль тече- значительно улучшить его резуль таты. По нашим данным [Кузин М. И.
ния заболевания всеми доступными и др., 1982], в лечебных учреждениях методами.
Москвы летальность при сепсисе со Несомненно, что выполнение этих ставляет 47,7%, по данным литера требований с учетом выраженных особенностей течения и лечения тя- туры она колеблется от 30 до 60%.
желой хирургической инфекции воз- Сочетание активной хирургической можно только в специализиро- тактики и целенаправленной много ванном отделении интенсив- компонентной интенсивной терапии ной терапии, а не в обычном хи- позволило снизить этот показатель до 26,7%. Если интенсивное лечение в рургическом стационаре. Именно этот полном объеме (включая оперативное организационный принцип определяет перспективы лечения больных сепси- вмешательство) удавалось начать в ранние сроки от начала заболевания сом и тяжелой гнойной инфекцией.
(в первые 3 нед), то результаты лече В основе лечебно-диагностической деятельности такого отделения долж- ния разительно улучшались и леталь ность составляла 14,3%. Летальность ны лежать:
при гнойно-резорбтивной лихорадке и 1) равноправное участие в работе тяжелых сопутствующих заболева хирурга, реаниматолога и терапевта;
ниях, благодаря своевременному и 2) обеспечение оборудованием и средствами для проведения полноцен- энергичному лечению, удалось сни зить до 4,6 и 2,1% (во всех наблюде ного питания, детоксикации, лечения ниях причиной смерти были сопутст в УАС;
вующие заболевания, а не прогрес 3) круглосуточный лабораторный контроль (бактериологический, имму- сирование инфекции).
нологический и т.д.);
Сказанное свидетельствует о высо 4) адекватное материальное обеспе- кой эффективности разработанных чение для проведения длительной методов лечения и делает необходи медикаментозной терапии. мым их широкое внедрение в прак Последнее требование представля- тику здравоохранения на соответ ется нам чрезвычайно важным. Спе- ствующих организационных цифические особенности лечения началах.
больных хирургической инфекцией требуют длительного и массивного 12.7.5. ЛЕТАЛЬНОСТЬ использования множества разнопла ПРИ СЕПСИСЕ новых и дорогих медикаментов (анти бактериальные, иммунные и белковые В настоящее время провести срав препараты, препараты крови, транс- нительный анализ летальности при фузионные среды, гормоны). По на- сепсисе на основании данных литера шим данным, ежедневная стоимость туры чрезвычайно сложно. Это объяс только медикаментозной терапии со- няется неоднозначной, часто весьма широкой трактовкой понятия сепсис ное влияние на летальность при сеп различными авторами и значительной сисе оказывает вид возбудителя. Об разнородностью в связи с этим анали щепризнанным является мнение о зна зируемых групп больных.
чительно меньшей летальности при Общая летальность, по данным со грамположительном сепсисе, чем при временных авторов, остается высокой грамотрицательном. По данным и достигает 30Ч60% в зависимости М. Finland и М. Barnes (1976), ле от ряда обстоятельств [Попкиров С, тальность при грамположительной 1977;
Юхтин В. И., 1979;
Лыт септицемии составила 38%, тогда как кин М.И., 1981;
Бочоришвили В. Г., при грамотрицательной 48%, по дан 1983;
Граменицкий А. Б., 1983;
ным S. Popkirov (1984) Чсоответ Стручков В. И. и др., 1982, 1984;
ственно 16,6 и 46,1%.
Altemeir W., 1976;
Finland M., Bar Некоторые исследователи, в част nes МД 1976;
Kiani D. et al., 1979;
ности Н. Lode и соавт. (1983), обра Wilson R., 1981;
Popkirov S. et al., щают внимание на высокую леталь 1984]. Однако такая общая леталь ность при полимикробном сепсисе ность отражает усредненные цифры (63,6%) и меньшую при грамположи весьма разнородных наблюдений и тельном (31,9%) и грамотрицательном поэтому вряд ли может служить кри (20%) сепсисе.
терием оценки тяжести сепсиса и Среди наблюдавшихся нами боль эффективности его лечения.
ных, если судить по данным гемокуль Известно, что летальность резко тур, у 71,9% сепсис был вызван грам меняется в зависимости от возраста положительной флорой и лишь у больных, вида возбудителя, степени 5,8% Ч грамотрицательными микро тяжести септического процесса (нали- организмами. В первом случае леталь чие или отсутствие осложнений, лока- ность составила 25%, а во втором Ч лизация первичного и метастатиче- 45,8%. Вместе с тем, если судить о ских гнойных очагов и их доступность сепсисе по качественному составу для хирургического лечения, сопут- микрофлоры гнойных очагов, то суще ствующие заболевания Ч сердечная ственного влияния микробного фак недостаточность, сахарный диабет тора на исход заболевания не выявля и др.).
ется: летальность при стафилококко Влияние возраста больных на вой инфекции гнойных очагов соста частоту заболеваемости сепсисом и вила 35%, при стрептококковой Ч летальность при нем общеизвестны. 33%, при ассоциациях грамположи Наиболее тяжело заболевание проте- тельных и грамотрицательных микро кает у детей младшего возраста и лиц организмов Ч 20%, при неклостриди преклонного возраста. По данным альной анаэробной инфекции Ч 26%.
С. Попкирова (1977), наибольшая ле- Очень важным фактором, влияю тальность имела место среди больных щим на исход заболевания, по мнению старше 60 лет, в то время как среди некоторых авторов, является качество детей старшего возраста она состав- антибактериальной тера ляла 13%, а среди больных среднего пии. По данным W. Altemeier и соавт.
возраста Ч 25%. По мнению J. Nolte (1967) и L. McLean (1967), при нера и соавт. (1977), летальность больных циональном проведении антибактери старше 50 лет увеличивается на 30%. альной терапии летальность больных В наших наблюдениях значительно сепсисом может увеличиться вдвое.
преобладали больные моложе 50 лет В противоположность этому С. Nolan (226 из 288, т. е. 78,1%). При этом и Н. Beaty (1976) сообщают, что летальность больных старше 50 лет появление новых высокоэффективных в 2 раза превышала летальность более антибиотиков позволило снизить молодых больных (соответственно летальность при стафилококковом 42,5 и 21,7%). сепсисе до 21%. Аналогичного мнения По данным литературы, значитель- о высокой эффективности современ ных антибиотиков придерживаются больной поступает в крайне тяжелом, Н. Lode и С. Harnoss и соавт. (1983), фактически инкурабельном состоянии.
S. Popkirov и соавт. (1984), R. Wilson Летальность в таких случаях прибли (1985). жается к 100%.
В отделении ран и раневой ин- Таблица 12. фекции Института хирургии Летальность в зависимости от фазы сепсиса им. А. В. Вишневского АМН СССР лечилось 288 больных хирургическим Число Леталь Фаза сепсиса больных ность, % сепсисом. Из них умерло 77, т. е.
общая летальность составила 26,7%.
Начальная 25 Наблюдение за этими больными Септицемия 151 в процессе лечения и данные вскрытия Септикопиемия 112 43, умерших показали, что результаты лечения зависят от тяжести состояния Всег о... 288 26, больного при поступлении, возмож ности проведения полноценной хирур- Решающее значение в плане сниже гической обработки гнойного очага и ния летальности, по нашим наблюде интенсивной терапии в полном объеме. ниям, имеют качество хирургического Среди больных, поступивших в лечения септических очагов и сроки крайне тяжелом состоянии, обуслов- закрытия раны (табл. 12.22).
ленном выраженной интоксикацией из Таблица 12. обширных или множественных недо- Летальность при сепсисе в зависимости от качества хирургической обработки и сроков статочно санированных гнойных оча закрытия раны гов, которая повлекла за собой разви тие полиорганной недостаточности, Летальность токсико-аллергического синдрома или Число опери септического шока, а также наличием Сроки закрытия раны абс.
рован число % тяжелых сопутствующих заболеваний ных умерших или сочетанием этих факторов, летальность достигла 69,3% (умерло Радикальная хирурги- 144 9 6, 52 из 72 больных).
ческая обработка с ранними швами (всего):
Среди больных в тяжелом состоянии первичные или пер летальность составила 20,5% (умерло вичные отсроченные 17 из 83 больных). В тех случаях, 57 3 5, швы когда к моменту начала лечения со- ранние вторичные стояние поступивших расценивалось швы или ранняя ауто 87 6 6, дермопластика как средней тяжести (умеренная Повторная хирургиче интоксикация, компенсация функций ская обработка с позд внутренних органов), умерло всего ними вторичными 52 5 9, из 130 (6,1%) больных. швами Летальность отчетливо зависит от Всего с закрытием 196 7Д раны фазы течения сепсиса. Если Нер>адикальная хирур>- 74 40 54, в начальной фазе выздоровели все гическая обработка без больные, то в фазе септикопиемии закрытия раны летальность повысилась до 43,4% (табл. 12.21). Обращает внимание то, что если Еще большее влияние на леталь- в процессе лечения удалось произ ность оказывает невозможность вести радикальную хирургическую хирургического лечения сеп- обработку раны и закрыть ее в бли тических очагов. Такая ситуация воз- жайшее время после операции ран никает в двух случаях: когда пиеми- ними швами (первичными, первич ческие очаги расположены внутри- ными отсроченными, ранними вторич органно (сердце, центральная нервная ными) или аутодермопластикой, то система, почки, печень) или когда при прочих равных условиях леталь ГЛАВА ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Нервно-психические расстройства логический процесс начинается с по при тяжелой раневой инфекции доста- вреждения одного из звеньев внутри точно многообразны и встречаются клеточного конвейера, т. е. его мемб чаще на фоне развернутой клиниче- ранной структуры.
ской картины болезни. Однако следует Если повреждение органелл клетки подчеркнуть, что современные комп- количественно незначительно, то оно лексные методы терапии раневой ин- может вовсе не сказаться на ее функ фекции трансформировали не только ции, т. е. сохранившаяся масса ульт клиническую картину, но и тради- раструктур полностью компенсирует ционные осложнения: чаще стали на- эту ничтожную недостачу материаль блюдаться диффузные микроочаговые ных ресурсов. В тех же случаях, когда симптомы и значительно реже такие, повреждение клетки более значитель как абсцесс мозга. На 5725 больных, но, почти одновременно с возникнове лечившихся в отделении ран и ране- нием нарушений внутриклеточных вой инфекции Института хирургии органелл включается мощная система им. А. В. Вишневского за 13 лет, лишь компенсаторно - приспособительных у 7 (0,12%) отмечено развитие абс- реакций клетки, направленных на лик цесса мозга. видацию этих нарушений. Структурно Патогенез. Вопросы патогенеза тя- это выражается в интенсификации воспроизведения специфических орга желой раневой инфекции изложены в соответствующих главах. Следует от- нелл клетки, восполняющего их убыль.
Если патогенное воздействие оказы метить, что патогенез неврологических вается достаточно сильным и, как при расстройств не отличается от общих закономерностей развития патологи- сепсисе, длительным, то могут насту ческого процесса. Комплекс структур- пить некротические изменения не но-функциональных нарушений, вы- только отдельных органелл, но и час тей клетки (парциальные некрозы) и званных инфекционным агентом, тогда компенсация ее нарушенной иммунологические, биохимические, функции обеспечивается гиперплазией сосудистые расстройства приводят к проницаемости гематоэнцефали- органелл в сохранившихся частях ци ческого барьера и вызывают диффуз- топлазмы. Следует подчеркнуть, что ные и очаговые изменения централь- нормализация функции клетки всегда обеспечивается структурно, но, как ной нервной системы.
правило, новые структуры возникают По данным Д. С. Саркисова (1977), не в месте повреждения, а рядом и Д. С. Саркисова, В. Б. Гельфанда, даже в отдалении от него. Отсюда вы В. П. Туманова (1983), можно счи текает следующий принципиальный тать установленным, что любой пато вывод: морфологически измененная слабость, вялость, повышенная утом клетка может сохранять достаточно ляемость (с преобладанием физиче высокий уровень функциональной ак- ской слабости), головная боль, рас тивности. стройства сна (затруднено засыпание, В части случаев тончайшие внутри- частые пробуждения, реже повышен клеточные изменения, еще не улавли- ная сонливость). Астенические рас ваемые обычными методами морфоло- стройства резко нарастают после по гического исследования, начинают вторных перевязок или оперативных довольно быстро сопровождаться соот- вмешательств. Достаточно редко отме ветствующими клиническими проявле- чаются делириозные, аментивные и ниями. Так бывает при действии на галлюцинаторно-бредовые расстрой организм вирусов и микробов, вызы- ства.
вающих острые инфекционные болез- Астенические расстройства нередко ни с очень коротким инкубационным затушевываются психогенными, чаще периодом, под влиянием сильных ток- невротическими, которые выявляются сических веществ, нарушающих взаи- лишь при целенаправленном расспро модействие внутриклеточных мемб- се (слезливость, повышенная фикса ран, повреждающих синаптический ция на своих ощущениях, боязнь урод аппарат центральной и перифери- ства, потери трудоспособности). Одна ческой нервной системы и т. д. [Сар- ко в ряде случаев возникают депрес кисов Д. С, 1977;
Саркисов Д. С. и др., сивные расстройства со стойкими 1983, и др.]. бредовыми идеями самоуничижения, Клиническая картина. Клинико-мор- отношения и даже суицидальными фологические исследования свидетель- мыслями.
ствуют о многоуровневом поражении Мы, как и другие авторы [Корки центральной нервной системы при тя- на М. В. и др., 1983], отметили, что по желой гнойной инфекции. Это нахо- мере нарастания соматических рас дит отражение в многообразии рас- стройств депрессивная симптоматика, стройств центральной и перифери- вначале близкая к чисто невротиче ческой нервной системы и всех уровней ской, приобретает дисфорическую вегетативной регуляции. окраску, сочетаясь с другой психоор По мере ухудшения состояния боль- ганической симптоматикой.
ного меняется характер церебрального У ряда больных, обычно у молодых процесса: при обширных гнойных ра- женщин с деформациями молочных нах и гнойно-резорбтивной лихорадке желез после операции по поводу ост чаще наблюдается энцефалопатия, рого мастита, отмечаются навязчивые при сепсисеЧменингоэнцефалит и страхи, как правило, утрированная абсцесс мозга. боязнь смерти, страх перед телесным Энцефалопатия. Наиболее рас- ущербом. Эти навязчивые страхи не пространенным видом поражения имеют приступообразного характера и центральной нервной системы при тя- не достигают состояния выраженной желой раневой инфекции, в частности аффективной напряженности с обиль при сепсисе, является развитие инфек- ными вазовегетативными расстрой ционного и токсико-аллергического ствами, как при неврозе навязчивых поражения мозга Ч энцефалопатии. состояний [Асатиани Н. М. и др., Развернутая картина энцефалопатии 1983].
отчетливо наблюдается лишь через У больных с тяжелой раневой ин 2Ч3 нед от начала заболевания. фекцией навязчивые состояния про Появляются разнообразные психопа- текают атипично и редуцируются по тологические симптомы как экзоген- мере улучшения соматического сос ного, так и реактивного генеза с пре- тояния. Так, у больной К., 22 лет, валированием астенических расст- сепсис возник на почве гнойного дву ройств. стороннего мастита. Произведены по Отмечаются общее недомогание, вторные операции с удалением значи тельной части пораженных тканей мо монстративно угнетение коленных лочной железы. На фоне тяжелого рефлексов. Общим для энцефалопа общего состояния развился выражен тии при тяжелой раневой инфекции ный астенический синдром (вялость, является возникновение генерализо аспонтанность, повышенная сонли ванной мышечной слабости, вследст вость в дневное время и возбуждение вие чего нередко нарушается походка.
ночью, плаксивость, капризность).
Отмечаются также нарушения мы Эпизодически возникали бредовые шечного тонуса в форме гипотонии.
идеи самоуничижения, отношения При печеночной недостаточности в (лникому не нужна, всем в тя ряде случаев наблюдаются непроиз гость), виновности (лсама виновата, вольные движения конечностей и, в нужно было своевременно разрезать частности, астериксис (так называе грудь, а я не давала и т. д.). Больная мый порхающий тремор при вытяну высказывала суицидальные мысли тых вперед верхних конечностях). По (ллучше умереть, чем оставаться с данным ряда авторов [Adams R. D., обезображенной грудью). Отмеча Foley J. M., 1949;
Tyler H. R., Lea лись страх за жизнь, боязнь физи vitt S., 1965;
Кономи Д. П., 1984], ческого уродства.
астериксис наблюдается у больных Таким образом, в приведенном на- при патологии печени, хронической блюдении психогенные расстройства почечной недостаточности, желудочно развились на фоне ведущего при сеп- кишечных расстройствах, легочной сисе астенического синдрома, слива- недостаточности и др. В отличие от лись с ним и представляли трудность ожоговой энцефалопатии [Гель для вычленения из рамок последнего.
фанд В. Б., Николаев Г. В., 1984] Изредка в разгар заболевания психо- чрезвычайно редко отмечаются анизо генная симптоматика приобретает как рефлексия по гемитипу, типичные бы ведущее значение, но и в этих слу- эпилептические припадки, абсансы.
чаях психогенные расстройства обычно Наблюдаются разнообразные и поли невротического уровня и редко дости- морфные вегетативно-сосудистые рас гают степени психоза. По мере выздо- стройства;
тахикардия, гипергидроз ровления и улучшения общего состоя- кистей и стоп, стойкий (чаще крас ния психогенные расстройства претер- ный) дермографизм, неустойчивость певают обратное развитие, а астени- артериального давления, пульса, Вазо ческая симптоматика сохраняется вегетативные расстройства перма длительное время.
нентного и пароксизмального характе Следует подчеркнуть также роль ра характеризуются, как правило, преморбидных особенностей личности симпатической направленностью веге в формировании психогенных рас- тативного тонуса. По мере ухудшения стройств при тяжелой раневой инфек- состояния больного вегетативные ции, которые оказывают определенное реакции становятся монотонными и влияние на их характер (алкоголизм, атипичными.
травма, неврозы, психопатии). При исследовании цереброспиналь При неврологическом исследовании ной жидкости не обнаруживается выявляется рассеянная микроочаговая существенных отклонений от нормы.
симптоматика: нерезко выраженный В ряде случаев давление повышено менингеальный синдром, офтальмо- в умеренных пределах, содержание неврологические расстройства (нару- белка и цитоз остаются в норме.
шение конвергенции, нистагм, анизо- Динамическое исследование органа кория), парез VII и XII нервов по зрения свидетельствует о нерезких центральному типу, гипотония, пато- (обратимых) изменениях. Наблюдают логические знаки, рефлексы орального ся стушеванность границ дисков зри автоматизма. тельных нервов, нерезкое расширение Сухожильные и периостальные реф- вен и сужение артерий.
лексы чаще торпидные, особенно де- Заживление ран, улучшение сома присоединяются светобоязнь и ригид тического состояния приводят парал ность мышц затылка.
лельно к регрессу психопатологиче Характерными признаками являют ских и неврологических расстройств.
ся общая гиперестезия кожных по В первую очередь затухают психо кровов и повышенная чувствитель генные расстройства, нормализуются ность к световым и звуковым раздра рефлексы, стабилизируются вегета жителям.
тивные реакции. Астенический синд В патологический процесс вовле ром медленно претерпевает обратное каются черепные нервы (III, VI, VII, развитие, сохраняясь вплоть до вы XII пары). Часто развиваются нис писки больного из стационара. Уже тагм, слабость конвергенции, анизоко в период клинического выздоровления рия асимметрия лицевой иннервации, у большинства больных на фоне асте- т отклонение языка от средней линии.
нии почти отсутствуют какие-либо Сухожильные и периостальные яркие эмоциональные проявления рефлексы чаще снижены, что обуслов (резкое снижение эмоциональных про лено, вероятно, токсическим влиянием явлений, лэмоциональная тупость, на рефлекторную дугу. Довольно час значительное уменьшение чувства то наблюдается асимметрия рефлек сопереживания с родными и близки сов по гемитипу. Асимметрия рефлек ми). Подобное потускнение эмоцио сов в большинстве случаев является нальной живости наблюдается у боль результатом энцефалита, однако мо ных с кардиальной патологией [Лебе жет быть обусловлена отеком мозга.
дев Б. А., 1983]. По-видимому, это Наблюдения, проведенные нами сов обусловлено глубокими перестройками местно с Д. С. Саркисовым, показали, при тяжелой раневой инфекции в выс что в ряде случаев отек мозга нерав ших вегетативных центрах.
номерный и может проявляться очаго Менингоэнцефалит. Доста выми неврологическими расстройст точно часто течение септического вами, которые интерпретируются кли процесса осложняется развитием вто ницистами как локальные поврежде ричного менингоэнцефалита. Симпто ния мозга.
матология менингоэнцефалита доста точно вариабельна, нередко атипична, Выявляются патологические реф особенно при лечении сепсиса совре- лексы (Бабинского, Россолимо Ч менными химиотерапевтическими кистевые и стопные, Гордона, Шеф средствами. Заболевание возникает фера), более отчетливо выраженные обычно при развернутой картине сеп- на стороне гемисиндрома.
сиса с вечерними подъемами темпе- Нередко обнаруживаются признаки ратуры тела. Появляются интенсив- очагового поражения головного моз ная головная боль и расстройства со- га, преимущественно лобных, височ знания (возбуждение, бред, чаще вя- ных, теменных и реже затылочных лость, оглушенность, заторможен- отделов, с преобладанием нарушений ность). Как правило, полной утраты корковых функций в виде афатиче сознания не наблюдается. У взрослых ских расстройств, апраксии, акальку редко возникают эпилептические при- лии, аграфии, алексии и др., нередко падки как локального, так и генера- сочетающихся с рефлекторной асим лизованного характера;
они типичны метрией по гемитипу и патологически для детского возраста. Выявляются ми рефлексами. Сочетание признаков менингеальные симптомы: ригидность фокального поражения мозга, повы мышц затылка, Кернига и Брудзин- шенного внутричерепного давления и ского. В ряде случаев обнаруживает- застоя на глазном дне заставляло ся динамика менингеального синдро- дифференцировать заболевание от аб ма: в первые дни заболеваний опре- сцесса мозга.
деляются симптомы Кернига и Бруд- Приводим наблюдение.
зинского, а в конце 1-й недели при Больная Б., 23 лет, находилась в отделении прогредиентном течении процесса ран и раневой инфекции по поводу острого гнойного лактационного двустороннего панмас- далин мозжечка и быстрого летального тита, сепсиса. Произведены хирургическая об исхода. Клинически очень трудно диф работка ран обеих молочных желез, дренирова ференцировать менингоэнцефалит ние. На фоне общего тяжелого состояния, вы задней черепной ямки от абсцесса сокой температуры тела нарастал астенический синдром: апатия, вялость, периодически без- мозжечка. Это стало возможным лишь участность, сонливость. Очаговая неврологи при применении компьютерной томо ческая симптоматика не выявлялась. Через графии.
месяц от начала заболевания на фоне астении Приводим наблюдение.
стали возникать галлюцинаторно-параноидные расстройства (лслышны голоса родных, в жи воте танцуют человечки и т. д.). В этот же Больная Б., 21 года. Через 10 дней после период стали выявляться менингеальные и срочных родов развились явления мастита.
очаговые неврологические расстройства: дву Произведена операция. Через 5 дней в области сторонний симптом Кернига, ригидность мышц наружной поверхности правого бедра вскрыт затылка, парез VI нерва слева и VII нерва абсцесс. Диагностированы сепсис, септико справа, легкий парез правой руки, двусторонний пиемия. Течение заболевания осложнилось плев симптом Бабинского, двусторонний хвататель ропневмонией. Через месяц появились головная ный рефлекс. Диагностирован менингоэнце боль, преимущественно в области ба, слабость.
фалит с преимущественным поражением лоб На фоне повышения температуры тела до 39 С ных отделов мозга.
развилось сопорозное состояние, державшееся Исследование органа зрения: диски зритель около 4 ч.
ных нервов гиперемированы, слегка отечны.
Неврологический статус: резко выраженная Артерии сужены, вены расширены, извиты.
астения, двусторонний симптом Кернига, оку Спинномозговая пункция: давление 320 мм ловестибулярные нарушения, сглаженность пра вод. ст., цитоз 18 клеток в 1 мкл, белок вой носогубной складки.
0,66 г/л. В связи с подозрением на абсцеди На протяжении последующих 3 дней состоя рование больная переведена в Институт нейро ние больной прогрессивно ухудшалось. Нарас хирургии им. Н. Н. Бурденко. При дообследо тали вялость, заторможенность, рвота при пере вании (включая компьютерную томографию) мене положения головы. Появились грубый данных, указывающих на объемный процесс, не вертикальный нистагм, парез правого VII нерва выявлено. Для долечивания переведена в невро центрального характера, ригидность мышц за логический стационар. Отмечены медленный тылка. Стала выявляться нечеткая анизореф регресс неврологических симптомов, улучшение лексия рук (D>S), коленные и ахилловы реф общего состояния.
лексы высокие (D=S). Отмечалось выраженное побледнение височных половин дисков зритель ных нервов. Неврологическая симптоматика В редких случаях отмечается пере была расценена как менингоэнцефалит с пре ход менингоэнцефалита задней череп имущественной локализацией в задней черепной ной ямки в абсцесс мозжечка ямке. В связи с тем что нельзя было исклю [Иргер И. М., 1982]. Неврологическая чить возможность абсцедирования, больная пе реведена в Институт нейрохирургии им.
симптоматика менингоэнцефалита Н. Н. Бурденко.
задней черепной ямки достаточно бед На протяжении нескольких дней отмечалось на. Наблюдается сочетание менин дальнейшее нарастание неврологической геальных, гипертензионных, стволовых симптоматики. На фоне выраженных общемоз говых симптомов (вялость, заторможенность, и мозжечковых симптомов: головная адинамия) выявлялись четкие стволовые симп боль, рвота при перемене положения томы уровня верхних отделов задней черепной головы, нистагм, поперхивание, гипо ямки и грубые мозжечковые симптомы, легкие тония мышц, расстройство координа- пирамидные и экстрапирамидные расстройст ции движений в конечностях, анизо- ва. При исследовании органа зрения обнаруже ны начальные явления застоя дисков зритель рефлексия и др.
ных нервов. Спинномозговая пункция: давление Формирование абсцесса на почве 400 мм вод. ст., цитоз 3 клетки в 1 мкл, белок менингоэнцефалита Ч процесс мед- 0,5 г/л. При компьютерной томографии абсцесс мозга не выявлен. В течение 2 нед проводились ленный. В большинстве случаев при интенсивная терапия (антибактериальные пре переходе менингоэнцефалита задней параты, дегидратирующие средства), повторные черепной ямки в абсцесс мозжечка переливания крови, иммунизированной к стафи образуется рыхлая капсула. При по- лококку, инъекции антистафилококкового глобу лина и др.
дозрении на формирование абсцес Общее состояние постепенно улучшалось, не са следует чрезвычайно осторожно врологическая симптоматика медленно регрес производить спинномозговую пункцию сировала. Через 2 нед больная вновь переведена (не извлекая мандрена из иглы) в в Институт хирургии им. А. В. Вишневского связи с опасностью ущемления мин- для долечивания. В дальнейшем состояние улуч шалось, очаговая неврологическая симптома- раженной астенизации. Но, как и при тика исчезла. Оставался лишь выраженный других процессах в ограниченном про астенический синдром.
странстве, при абсцессе мозга выяв Таким образом, по нашим данным, ляются очаговые и гипертензионные развернутая клиническая картина синдромы. Нарастает менингеальный вторичного менингоэнцефалита возни- синдром: возникает головная боль, кает только при тяжелом течении сеп- рвота, выявляются ригидность мышц сиса и характеризуется сочетанием затылка, симптомы Кернига и Брудзин менингеальных, очаговых и гипертен- ского, светобоязнь. Очаговая невро зионных симптомов. логическая симптоматика обычно не резко выражена, чаще обнаруживает Абсцесс мозга. Под абсцессом ся при динамическом наблюдении и мозга подразумевают скопление гноя, отграниченное от окружающих тка- зависит от локализации очага.
ней. По классификации И. М. Иргера Выявляются поражения черепных (1982) абсцессы разделяются на: 1) нервов, речевые и двигательные рас абсцессы больших полушарий (метас- стройства, схемы тела, парезы и пара татические гематогенные, отогенные личи, патологические рефлексы. При и огнестрельные);
2) абсцессы моз- метастатических абсцессах мозга час жечка (отогенные и метастатические то развиваются эпилептические при гематогенные). падки.
Развитие метастатического абсцесса Для метастатических абсцессов больших полушарий мозга как исход мозга характерна их множественность вторичного менингоэнцефалита на (25Ч30% случаев). В связи с этим фоне сепсиса мы наблюдали только в клинически нередко выявляется гнезд 7 из 288 (2,43%) случаев сепсиса. ная симптоматика, не укладывающая При внедрении гноеродных микро- ся в один очаг. При множественных бов в мозг на первом этапе возникает абсцессах еще более затруднена диф очаговый энцефалит. Под влиянием ференциация от вторичного энцефа комплексной терапии, в том числе лита.
антибактериальной, процесс, как пра- При прорыве капсулы абсцесса с вило, приостанавливается и повреж- выходом гноя в субарахноидальное денный участок мозга замещается пространство развивается клиниче соединительной тканью;
реже участок ская картина гнойного менингита с гнойного расплавления отграничи- коматозным состоянием и судорогами.
вается пиогенной капсулой и форми- Цереброспинальная жидкость в этот руется абсцесс. Экспериментально- период гнойная с большим содержа морфологические и клинические ис- нием нейтрофилов. При неосложнен следования свидетельствуют о том, ных абсцессах (с сохраненной капсу что для образования прочной капсулы лой) в цереброспинальной жидкости требуется около 4Ч6 нед. Однако сро- умеренно увеличено число клеток (от ки эти не обусловлены лишь суще- 50 до 1000 в 1 мкл) и содержание ствованием гнойного метастаза, а в белка (до 1 г/л). Давление цереброс первую очередь зависят от состояния пинальной жидкости повышено [Еро компенсаторно-приспособительных хина Л. Г., Гельфанд В. В., 1984].
механизмов, влияющих на течение па- В большинстве случаев выявляется тологического процесса. Инкапсуляция нарастание застойных явлений на абсцесса Ч это лишь кратковременная глазном дне. Одним из современных пауза. В любой момент может прои- диагностических методов является зойти прорыв абсцесса с развитием компьютерная томография, позво тяжелого гнойного менингита, обычно ляющая обнаружить очаг и опреде приводящего к смертельному исходу. лить степень формирования капсулы, что может иметь значение для раз Абсцесс мозга у больных с тяжелой работки тактики и установления сро раневой инфекцией протекает, как правило, атипично, на фоне резко' вы- ков хирургического лечения. Своевре ваемый спинальный менингеальный менно проведенное оперативное лече синдром, т. е. резко выраженный ме ние является единственным способом нингеальный синдром в отсутствие спасения жизни больного.
общемозговых симптомов [Ерохи Спинальные эпидуральные на Л. Г., 1974;
Ерохина Л. Г., Гель абсцессы. Воспалительные процес фанд В. Б., 1984]. Соответственно сы в эпидуральной клетчатке спинно уровню расположения эпидурального го мозга чаще возникают при сепсисе, абсцесса возникают корешковые боли.
остеомиелите позвоночника, гемато генном метастазировании из различ- Как мы уже отмечали, в связи с на иболее частым расположением очага в ных воспалительных очагов (легкие, носоглотка и др.). Мы наблюдали слу- грудном отделе позвоночника разви ваются нижний парапарез или пара чаи эпидурита после спинномозговой плегия с расстройством чувствитель анестезии. Описано развитие процесса ности по проводниковому типу и на после спинномозговой пункции. При рушением функции тазовых органов.
бактериологическом исследовании у большинства больных с метастати- В ряде случаев имеет место бурное развитие клинической картины, когда ческими эпидуральными абсцессами от появления первых симптомов до выявляются стафилококки, но могуч развития клинической картины попе быть обнаружены микробные ассоциа ции (стафилококк и стрептококк, ста- речного миелита проходит 2Ч3.дня.
филококк, синегнойная палочка и про- По И. М. Иргеру (1982), различают следующие фазы течения эпидураль тей и др.).
Нагноительный процесс в эпиду- ных абсцессов: I Ч болезненность в области спины;
IIЧкорешковые бо ральной клетчатке распространяется по длине, на протяжении 1Ч4 позвон- ли;
III Ч слабость произвольной мус кулатуры и сфинктеров, нарушения ков, и чаще локализуется в среднем и нижнем грудных отделах [Ерохи- чувствительности;
IV Ч параличи.
на Л. Г., Гельфанд В. Б., 1984]. Кли- Оперативное вмешательство, прове ническая картина эпидурита доста- денное в ранние сроки в I и II фазе, точно характерна. Заболевание разви- обычно приводит к полному выздоров вается на фоне относительно благо- лению.
приятного течения сепсиса или ране- В данной главе мы не приводим вой инфекции, при относительно удов- клиническую картину поражения пе летворительном общем состоянии, риферических нервов и сплетений при нормализации температуры тела и по- тяжелой раневой инфекции, так как казателей крови. Возникает озноб, по- она подробно описана в руководствах вышается температура тела, появ- по неврологии и нейрохирургии и не ляются ноющие боли чаще в грудном имеет особой спецификации при тяже отделе позвоночника, которые усили- лой раневой инфекции. Следует отме ваются при кашле и чихании. тить лишь более монотонное течение Сравнительно быстро нарастают бо- этих расстройств на фоне выражен ли и вследствие этого резкое ограни- ной интоксикации и астенизации.
чение объема движений в позвоноч- Лечение. Общие принципы химиоте нике. рапевтического и хирургического ле Характерными симптомами при чения при тяжелой раневой инфекции эпидурите являются боли в позвоноч- изложены в соответствующих главах.
нике при наклоне головы, болезнен- Мы остановимся лишь на специаль ность при постукивании по остистому ных методах лечения, дополняющих отростку в зоне расположения абсцес- проводимую терапию.
са. При пальпации паравертебраль- Лечение абсцесса головного мозга и ной области в зоне эпидурального эпидурального абсцесса только опера абсцесса ощущаются тестоватость тивное и желательно в максимально и напряжение мышц спины. Диагнос- ранние сроки. Наиболее эффективно тическую ценность имеет так назы- удаление абсцесса с капсулой, в край доз гепарина (до 10 000Ч15 000 ЕД в не тяжелых случаях допустимы пунк сутки). При менингоэнцефалитах про тирование и опорожнение его.
изводят также внутривенные вливания Ранняя диагностика и оперативное 40% раствора гексаметилентетрамина лечение эпидурального абсцесса (IЧ (уротропина) по 10 мл пополам с глю II стадия) предотвращают развитие козой или изотоническим раствором тяжелых и часто трудно обратимых хлорида натрия.
спинальных нарушений.
В лечении энцефалопатии показано При энцефалитах, менингоэнцефа применение а-адреноблокаторов (пир литах и в послеоперационном периоде роксан по 2 мл 1% раствора под кожу (абсцесс мозга И эпидуральный абс или по 0,015 г 3 раза в сутки внутрь), цесс) антибактериальную терапию до р-адреноблокаторов (анаприлин 0,01 г полняют назначением дегидратиру 3 раза в сутки), препаратов а-адрено ющих препаратов: лазикса по 2 мл литического действия (беллоид по 1Ч внутривенно или внутримышечно 2Ч 2 драже 3 раза в сутки).
3 раза в сутки (под контролем диуре Назначают нейтротропные препара за), маннита в дозе 2 г/кг внутривен ты (аминалон в дозе 0,25 г по 2 таб но через 6Ч8 ч, эуфиллина по 10 мл летки 3 раза в сутки, церебролизин по 2,4% раствора внутривенно 2Ч3 раза 1 мл внутримышечно ежедневно), ви в сутки под контролем артериального тамины группы В (Bi, Вб, Bi2, B15).
давления, глицерина по 60 мл через При энцефалопатиях широко назна носовой катетер в желудок 3Ч4 раза в сутки. Для лечения отека мозга широ- чают транквилизаторы (преимуще ственно бензодиазепинового ряда):
ко используют кортикостероидные элениум по 1 драже 3Ч4 раза в сутки, препараты (преднизолон по 80Ч 100 мг внутривенно или внутримы- седуксен по 0,005 г 3 раза в сутки шечно, дексаметазон по 0,02 г внутри- или по 2 мл 0,5% раствора внутри мышечно 2 раза в сутки, тазепам, но венно и др.).
По нашим данным, при лечении вто- зепам, фенозепам по 0,01 г 2Ч3 раза ричного отека мозга применяют пре- в сутки и др. Транквилизаторы не параты класса ноотропов, нормали- редко приходится сочетать с антидеп зующие процессы окислительного фос- рессантами (преимущественно три циклического ряда): мелипрамином, форилирования в тканях головного мозга, например 20% раствор пираце- имизином по 0,025 г 1Ч2 раза в сут ки, амитриптилином по 0,025 г 1 Ч тама (ноотропил) по 10 мл 3Ч4 раза в сутки. 2 раза в сутки, азафеном по 0,025 г 1 Ч Необходима коррекция коагулоло- 2 раза в сутки и др. Эпилептические гических расстройств под контролем припадки обычно удается купировать данных лабораторного исследования. внутривенным или внутримышечным В этом аспекте наиболее важны про- введением седуксена. В случаях по филактика и лечение синдрома ДВС. вторных эпилептических припадков и Для лечения производят переливание угрозы развития статуса внутривенно донорской плазмы, внутривенно вво- вводят 10 мл 10% раствора гексе дят естественные ингибиторы протеаз, нала.
преднизолон (до 1 Ч15 г в сутки дроб- Применяют комплекс физических но или одномоментно) и дицинон (6Ч факторов: лечебную физкультуру, 8 мл в сутки). Сочетанное применение массаж, электрофорез лидазы, ново указанных препаратов в конце 1-х су- каином и йодом,в отдаленном периоде ток послеоперационного периода целе- хвойные, радоновые ванны, морские сообразно дополнять введением малых купания, грязевые аппликации.
ГЛАВА ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 14.1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Проблема хирургического лечения ren W., 1973;
Kahn О. et al., 1974;
Kro гнойной инфекции у лиц, страдающих kowiez A. et al., 1974;
Patel I. et al., сахарным диабетом, приобретает все 1976].
более важное значение, что связано с По мнению большинства исследова заметным увеличением числа этих телей, столь тяжелые исходы обуслов больных во всем мире [Потем- лены отягощающей взаимосвязью кин В. В., 1978;
Балаболкин М. И., гнойной инфекции и сахарного диабе Гаврилюк Л. И., 1983;
Салтыков Б. Б., та, известной под названием синдром 1987;
Rzizek U., Stepanek P., 1975;
взаимного отягощения. Эти обстоя Sonnenberg G., 1978], а также нарас- тельства заставляют в настоящее вре танием частоты гнойно-хирургических мя большинство хирургов подходить к заболеваний и осложнений у данного лечению гнойных осложнений у боль контингента больных [Попкиров С, ных диабетом особенно осторожно, 1974;
Brock L., 1975;
Gierhake W., ограничиваясь минимальным опера 1975]. По данным ВОЗ, на земном тивным вмешательствомЧлвскры шаре к 1980 г. зарегистрировано бо- тием гнойников и лечением их под лее 30 млн больных сахарным диабе- повязками с антибактериальными пре том, а удельный вес гнойно-воспали- паратами.
тельных заболеваний в хирургической Сочетание сахарного диабета и хи патологии, которая встречается у та- рургической инфекции образует по ких больных, составляет 70% [Кома- рочный круг, при котором инфекция хидзе Т. Э. и др., 1977]. Наиболее отрицательно влияет на обменные часто выявляются абсцессы, флегмо- процессы, усугубляя инсулиновую не ны, карбункулы, фурункулез, нагное- достаточность и усиливая ацидоз, а ние послеоперационных ран. Число нарушение обмена веществ и микро послеоперационных гнойных осложне- циркуляции ухудшает течение Репара ний у больных, страдающих сахарным тивных процессов в очаге поражения.
диабетом, колеблется от 7,1 до 38% Сочетание этих заболеваний ухудшает [Reding R., 1972].
прогноз, так как создается опасность Летальность при сочетании диабе- распространения инфекции, с одной та с гнойной хирургической инфек- стороны, и непрерывного возрастания цией, как и несколько десятков лет кетоацидоза вплоть до развития назад, несмотря на успехи современ- диабетической комы Ч с другой [Ма ной медицины, остается высокой Ч нучаров Н. К., 1984].
от 6 до 44,4% [Мареев Ю. С, Чуба Все исследователи, основываясь на ков Ю. М., 1979;
Мышкин К. М. с клинических и экспериментальных соавт., 1984;
Beiglemann P. и War- наблюдениях, единодушны в конста тации факта резкого ухудшения те- лении ран и раневой инфекции Инсти чения гнойного процесса у больных, тута хирургии им. А. В. Вишневского страдающих сахарным диабетом [Гу- АМН СССР в течение последних 10 лет цу В. М., 1976;
Кулешов Е. В., 1976;
(табл. 14.1). У 42 больных при по Комахидзе Т. Э., 1977, и др.]. При ступлении диагностирован сепсис этом более тяжелое течение инфекции (табл. 14.2). Из крови и раневого от отмечается в остром периоде: частые деляемого в большинстве случаев вы септические осложнения, быстрое раз- севался стафилококк, что еще раз витие гнойных осложнений в мягких подтверждает данные литературы о тканях на фоне нередко встречающей- его преобладании в микрофлоре у ся высокой гипергликемии, глюкозу- больных сахарным диабетом. Однако рии и даже прекоматозного состояния. у 26 больных отмечалась анаэробная Кроме того, довольно часто наблюда- неклостридиальная флегмона.
ется ареактивное течение гнойного Распределение больных по степени процесса при анатомических измене- тяжести сахарного диабета прово ниях пораженного органа или вялое, дилось по классификации ВОЗ 1966 г.
затяжное течение раневой инфекции Как видно из табл. 14.2, легкая сте после снятия острых явлений. пень имела место у 66 больных У больных сахарным диабетом в ра- (20,2%), средняя Ч у 138 (42,3%), тя нах преобладают некротические про- желаяЧ у 122 (37,5%). Следует осо цессы. Наряду с этим, по мнению не- бо отметить, что при наличии гнойно которых авторов, классические при- го очага в основном преобладает ла знаки воспаления могут быть слабо бильная форма течения сахарного выражены [Мареев Ю. С, Чуба- диабета, когда уровень сахара крови ков Ю. М., 1979]. Нагноительные про- колеблется в широком диапазоне не цессы могут приобретать дистрофи- только в различные дни, но и в тече ческий характер, в основе которого ние суток.
лежит тканевый ацидоз [Аренгауз Н. М., и др., 1987].
Таблица 14. Осторожная хирургическая тактика Распределение больных сахарным диабетом по нозологическим формам гнойной инфекции на фоне чрезвычайной лабильности и обширности нарушений обменных Число Нозологическая форма % процессов у больных сахарным диабе- больных том ведет к тому, что чаще всего хи Посттравматические гной рурги наблюдают тяжело или очень ные раны 62 тяжело больных, у которых одновре Флегмона 123 37, менно протекают нелеченый гнойный Абсцесс 54 16, процесс и некомпенсированный сахар Карбункул 40 12, ный диабет. В то же время нельзя Трофические язвы 22 6, забывать, что при возникновении со Прочие 25 7, четанной патологии имеют место не два самостоятельно развивающихся В сего... 326 процесса, но взаимосвязанная, взаимо тягощающая новая форма заболева Таблица 14. ния со своеобразными качествами, Распределение больных в )ависимости от тя которые требуют от хирурга не толь жести сахарного диабета и гнойной инфекции ко оперативного лечения, но и глубо Степень Локальная кого осмысления и адекватной кор Сепсис Всего тяжести гнойная рекции происходящих в организме диабета инфекция изменений.
Легкая 56 10 66(20,2%) Именно такие 326 больных с остры 124 14 138(42,4%) Средняя ми гнойными заболеваниями и гной 104 18 122(37,4%) Тяжелая ными ранами, развившимися на фоне сахарного диабета, лечились в отде- Итог о... 284 42 Из 326 больных 50,8% составили ванным сахарным диабетом, наличием тяжелобольные старше 60 лет. У боль- пиемических очагов, локализованных шинства из них течение основного за- в мягких тканях опорно-двигательного болевания было отягощено, кроме са- аппарата (у 12 больных выявлены харного диабета, двумя Ч тремя со- немые пиемические очаги). Как уже путствующими заболеваниями: 38% говорилось, обращала на себя внима страдали гипертонической болезнью, ние резко выраженная лабильность 47,8% Ч стенокардией и атеросклеро- показателей сахара крови в течение зом, 40,5% Ч ожирением. суток, даже в вечерние и ночные часы.
Большая часть больных поступала в При тяжелой форме сахарного диа поздние сроки от начала гнойного хи- бета развитие гнойного процесса резко рургического заболевания. Флегмоны ухудшало общее состояние больного.
и абсцессы обычно являлись следст- Гнойный процесс сопровождался вы вием инъекций различных препаратов, раженной интоксикацией, высокой ги а обширные гнойные раны возникали пергликемией, выраженной глюкозу в основном после незначительной рией, кетонурией, что приводило к травмы. функциональным нарушениям печени Температурная реакция, как прави- и почек.
ло, соответствовала тяжести гнойного Сроки лечения больных с острыми процесса. У большинства больных при гнойными заболеваниями и ранами поступлении наблюдались выражен- на фоне сахарного диабета до поступ ная картина интоксикации, обезвожи- ления в наше отделение составили в вание, высокий уровень сахара в кро- среднем 24 дня. Давность заболевания ви и моче, ацетонурия. В крови отме- сахарным диабетом колебалась от не чались лейкоцитоз, подъем СОЭ, более скольких месяцев до 25 лет. У 29 боль или менее выраженный сдвиг лейкоци- ных сахарный диабет был диагнос тарной формулы влево, анемия. При тирован впервые.
биохимических исследованиях конста- Анализируя предшествующее как тированы заметные нарушения элект- амбулаторное, так и стационарное ле ролитного обмена, степень которых чение больных с гнойной хирургиче часто зависела от тяжести заболева- ской инфекцией и сахарным диабетом, ния, и выраженная гипопротеинемия. мы выявили следующие наиболее час тые недостатки:
У больных сахарным диабетом с острыми гнойными заболеваниями или 1) неоперированные или несвоевре обширными повреждениями мягких менно оперированные гнойные очаги;
тканей ежедневно выделялось до 25 г 2) малые разрезы и неполноценную азота (1 г азота соответствует 6,25 г хирургическую обработку гнойного белка) с мочой. очага (лвскрытие гнойника);
Со стороны свертывающей системы 3) нерациональное проведение анти крови отмечались выраженная акти- бактериальной терапии или полное ее вация свертывающего потенциала и отсутствие;
угнетение фибринолиза, уровень раст- 4) неполноценную интенсивную те воримого комплекса фибринмономера рапию тяжелобольных или ее отсутст нарастал до 4Ч6 г/л. Степень гипер- вие;
коагуляции была на 10Ч20% выше 5) некомпенсированные нарушения по сравнению с больными, у которых углеводного обмена (выраженная ги не было диабета. пергликемия, глюкозурия, ацидоз) как Клиническая картина сепсиса у следствие недостаточного лаборатор больных сахарным диабетом (42 наб- ного контроля и неправильной мето людения) мало отличалась от таковой дики противодиабетической терапии у больных сепсисом, не страдавших (прежде всего инсулинотерапии).
диабетом. Однако следует отметить Таким образом, под наше наблюде более выраженные изменения системы ние поступали в основном больные, гомеостаза в связи с некомпенсиро- недостаточно и неполноценно лечен ные как по поводу гнойной хирурги- накоплением в крови неэстерифициро ческой инфекции, так и по поводу диа- ванных жирных кислот наступает со бета. На наш взгляд, тяжелые исходы стояние кетоацидоза [Теодореску-Ек у этих больных на предыдущих эта- сарку И., 1972;
Хаулике И., 1978].
пах лечения были обусловлены взаи- Для страдающих сахарным диабе мосвязью плохо леченной гнойной ин- том характерно преобладание катабо фекции с некомпенсированным сахар- лических белковых процессов с азот ным диабетом. Это и есть основа синд- урией (на фоне недостаточного син рома взаимного отягощения, кото- теза белков усилен их распад на кле рая означает новую форму заболева- точном уровне, поскольку недоста ния со специфическим неблагоприят- точность инсулина приводит к нару ным течением, требующим, по нашему шению транспорта аминокислот из мнению, принципиально нового подхо- внеклеточного во внутриклеточное да к лечению. пространство). Следует подчеркнуть также выраженное нарушение обмена Среди перечисленных особенностей К+ и Na+ и кислотно-основного со течения гнойной инфекции у больных сахарным диабетом большое место за- стояния крови у данных больных.
нимают нарушения обмена углеводов, Все перечисленные нарушения об белков и жиров, обусловленные преж- менных процессов находят отражение де всего недостатком инсулина. в существенных сдвигах биохимиче ских показателей крови (метаболиче ский ацидоз, алкалоз, гииерлактата цидемия, гиноальбуминемия, дисиро 14.2. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА теинемия, увеличение содержания По современным представлениям, натрия в эритроцитах, снижение коли синдром взаимного отягощения, чества хлоридов как в эритроцитах, встречающийся у больных, страдаю- так и в плазме). Ткани постоянно ис щих сахарным диабетом и гнойной пытывают кислородное голодание.
хирургической инфекцией, обусловлен Следствием выраженных нарушений в основном нарушениями обменных обменных процессов, гипоксии и ауто процессов и иммунной защиты. иммунных сдвигов являются так назы Как известно, инсулин Ч гормон, ваемые диабетические макро- и мик играющий важную роль в регуляции роангиопатии, т. е. диабет можно счи обмена углеводов. При его недостатке тать обменно-сосудистым заболева у больных сахарным диабетом одним нием [Славина Л. С, 1984;
Салты из основных метаболических наруше- ков Б. Б., 1987]. В результате изме ний в организме является дезоргани- нений сосудистой стенки заметно сни зация углеводного обмена, что прояв- жаются ее проницаемость, тканевый и ляется гипергликемией, глюкозурией и мышечный кровоток. Все перечислен снижением содержания гликогена в ное предопределяет тяжесть течения тканях, прежде всего в печени. Кроме гнойных заболеваний и осложнений у того, при недостатке инсулина подав- больных сахарным диабетом.
ляется биосинтез жирных кислот из Попытки выяснить причину пред глюкозы и биосинтез белков. расположенности больных сахарным Наиболее тяжелые симптомы сахар- диабетом к возникновению и тяжело ного диабета связаны с накоплением му течению гнойной инфекции пред в организме кетоновых тел Ч ацето- принимают с 30-х годов нашего сто уксусной, 3-оксимасляной кислот и летия. Имеется множество концепций, ацетона Ч на фоне почти полной ут- каждая из которых объясняет данное раты способности синтезировать обстоятельство с той или иной сто жиры. Интенсивность окисления жир- роны. Объединив их, можно связать ных кислот при диабете, как извест- снижение резистентности больных са но, выше, чем в норме, поэтому ути- харным диабетом к гнойной инфекции лизация жира усиливается. В связи с со следующими факторами: 1) повы стафилококком, при поступлении ока шением уровня сахара в коже и поте, зался сниженным, но в процессе ле что создает хорошую питательную чения повышался. Наоборот, у боль среду для развития бактерий;
2) раз ных сахарным диабетом этот показа витием у данных больных на фоне тель в ходе заболевания снижался.
гипергликемии выраженного отека Следовательно, у этих больных при тканей, что снижает устойчивость ор наличии локальной гнойной инфекции ганизма к инфекции;
3) плохим пи прежде всего страдают процессы ак танием клеток и тканей вследствие их тивации лимфоцитов.
обеднения гликогеном;
4) нарушением При генерализации гнойной инфек электролитного баланса и витаминной недостаточностью;
5) снижением фаго- ции наблюдается также снижение об щих популяций Т- и В-лимфоцитов.
цитарной активности лейкоцитов и Это можно объяснить тем, что в про бактерицидной активности крови;
6) недостаточным образованием анти- цессе активации Т- и В-лимфоцитов на них появляются рецепторы для ин тел;
7) нарушением микроциркуляции сулина, которые считаются универ в организме, а также кислородной сальными маркерами активированных недостаточностью тканей.
По мнению большинства клиницис- лимфоцитов [Stone В., 1974;
Helder man J. et al., 1978]. Таким образом, тов, для больных сахарным диабетом при расстройствах углеводного обмена характерны угнетение естественной резистентности организма и различ- без активации лимфоцитов невозмож ные дефекты иммунного ответа. Уста- но усиление хемотаксиса и повышение выработки иммуноглобулинов до того новлено, что активные Т-лимфоциты уровня, который необходим для обес имеют рецепторы для инсулина печения адекватной стимуляции про [Strom Т. et al., 1974]. Стимуляция тивомикробного иммунитета.
В-лимфоцитов липополисахаридом приводит к появлению рецепторов на Если иметь в виду данные о нару этих клетках [Helderman J. et al., шении факторов естественной резис 1978]. Инсулиновые рецепторы лим- тентности у больных сахарным диа фоцитов у человека могут быть блоки- бетом, то можно предположить, что рованы аутоантителами, после чего сочетание этих нарушений с недоста развивается резистентность к инсули- точными процессами активации лим ну [Ptac W. et al., 1977]. фоцитов способно подавить развитие Исследования, проведенные в Инс- адекватной иммунной реакции в ответ титуте им. А. В. Вишневского, выя- на действие возбудителей инфекции.
вили изменения системы лимфоцитов Следует подчеркнуть, что выявлено при локальной гнойной инфекции и существенное нарушение метаболи ее генерализованных формах у боль- ческих процессов при развитии гной ных сахарным диабетом [Белоц- ных хирургических заболеваний и ос кий С. М. и др., 1983]. Отмечено сни- ложнений у людей, ранее не страдаю жение абсолютного числа Т-лимфоци- щих сахарным диабетом. Механизм тов как в процессе лечения, так и дезорганизации углеводного обмена ко времени выписки. Уровень актив- при этом недостаточно изучен, однако ных Т-лимфоцитов нарастал в про- установлены снижение толерантности цессе лечения у больных без диабета к глюкозе, разобщение метаболизма и не изменялся у больных сахарным глюкозы и аминокислот, появление диабетом, причем абсолютное их ко- резистентности тканей к эндогенному личество у последних прогрессивно и экзогенному инсулину [Ryan N., падало к моменту выписки. Аналогич- 1976].
ная картина наблюдалась в отноше- Экзогенный инсулин не всегда в нии В-лимфоцитов. У больных с ло- состоянии вызвать снижение содержа кальной гнойной инфекцией, не стра- ния сахара в крови у больных с давших сахарным диабетом, процент посттравматическими повреждениями, лимфоцитов, образующих розетки со осложненными гнойной инфекцией.
Установлено, что у больных с обшир- благоприятное течение сахарного диа ными гнойными ранами и сепсисом бета со склонностью к выраженной нарушается глюконеогенез в печени, гипергликемии, глюкозурии, кетоаци что является одной из причин гипер- дозу и даже привести к коме, а сле гликемии [Vaidynath N. et al., 1976]. довательно, в организме могут воз Гнойная инфекция, особенно ее тя- никнуть существенные, иногда необ желые формы, способна угнетать сек- ратимые сдвиги, создающие опасность рецию инсулина, что в определенной для жизни больного сахарным диабе мере связано с изменениями нейроэн- том [Ибрагимов А. И., Кулиева X. Д., докринного аппарата при данных за- 1977;
Штанько В. М., 1979;
Вилявин болеваниях [Allison S., 1977]. Однако Г. Д., Исаев Г. Б., 1984;
Мануча подавление секреции инсулина у боль- ров Н. К., 1984].
ных сепсисом, видимо, связано не У этих же больных, как показали только с повышенной адренокорти- В. М. Гуцу (1976), W. Goodson и котропной или гипоталамогипофизар- Т. Hunt (1977), нарушены процессы ной активностью, но и с увеличением регенерации, изменены сроки течения продукции простагландинов. В лите- фаз раневого процесса, вследствие ратуре имеются сообщения о том, что чего, по их мнению, заживление ран уд при экзогенном введении простаглан- линяется в 2Ч3 раза (в частности, дина Е секреция инсулина достоверно при компенсированном сахарном диа снижается [Widstrom A., 1977;
Giug- бете сроки образования грануляцион liano D. et al., 1978]. Высокая протео- ной ткани и рубца увеличиваются в литическая активность, характерная 1,5Ч2 раза, а при некомпенсирован для больных с генерализованными ном диабете Ч даже в 2' /г раза).
формами гнойной хирургической ин- Экспериментальные данные W. Good фекции, вызывает расщепление инсу- son и Т. Hunt (1977) свидетельст лина, что также оказывает крайне от- вуют о том, что в условиях гипер рицательное влияние на течение са- гликемии новая соединительная ткань харного диабета. развивается более медленно. Отмечена Следовательно, гнойная хирургиче- прямая зависимость между тяжестью ская инфекция уже сама по себе спо- течения гнойной инфекции и кли нической формой диабета: чем более собна нарушать обмен углеводов выражена декомпенсация диабета, вплоть до появления диабетоподобных симптомов у людей, не болеющих са- тем тяжелее протекает гнойный про цесс.
харным диабетом. У больных же, страдающих сахарным диабетом, Тем не менее, как уже говорилось, гнойная хирургическая инфекция вы- в клинической практике в таких слу зывает значительную лабильность об- чаях общепринята тактика наимень менных процессов, что может при- шей хирургической активности. По вести к декомпенсации основного за- мнению С. Попкирова (1974), болевания вследствие развивающегося Р. М. Нурмухамедова и соавт. (1979), воспалительного ацидоза и дополни- таких хирургических операций, как тельного разрушения инсулина про- пластика и пересадка тканей, у боль теолитическими ферментами [Куле- ных сахарным диабетом следует из шов Е. В., 1972;
Григорян А. В., бегать. Приведенные мнения, как нам Оганесян С. С, 1979;
Бабрис И. В., представляется, совершенно лишены 1973;
Долина О. А. и др., 1977;
Мыш- логики на современном этапе развития кин К. И. и др., 1984;
Munro J., 1976;
хирургии. Наоборот, логика подсказы Goodson W., Hunt Т., 1977]. вает, что наличие гнойного очага, усу губляющего нарушение всех обмен Нарушение обмена веществ, рас ных процессов в организме больных стройства системы гомеостаза при сахарным диабетом, делает разумным присоединении даже небольшого очага как можно более раннее и радикаль гнойной инфекции, по мнению многих ное хирургическое его удаление.
исследователей, способны вызвать не кер А. И. и др., 1971;
Стручков В. И.
14.3. АКТИВНОЕ и др., 1975, и др.]. Активную коррек ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ цию нарушений углеводного обмена, с Резюмируя изложенное выше, необ- точки зрения указанных авторов, ре ходимо отметить, что современный комендуется проводить в послеопера подход к лечению гнойной хирургиче- ционном периоде.
ской инфекции у больных, страдаю- Другие исследователи считают це щих сахарным диабетом, основан на лесообразным выполнять оперативное следующих основных положениях: вмешательство после предварительной 1) развившийся у больных сахар- подготовки, во время которой необхо ным диабетом гнойный процесс резко димо добиться оптимальной компенса отягощает течение основного заболе- ции диабета Ч снизить содержание вания;
сахара в крови до 8Ч10 ммоль/л и в 2) течение гнойного процесса у этих моче менее чем до 1 % и только после больных имеет выраженные особен- этого оперировать [Кашкин К. А., ности: острое бурное течение фазы 1976;
Барабашин А. И., 1976;
Kach G., воспаления, наклонность к выражен- 1973].
ному распространению гнойного про- Необходимость предоперационной цесса по подкожной жировой клет- подготовки и коррекции нарушений чатке и септическим осложнениям, обменных процессов (кетоацидоз, ги развитие некроза и затяжное течение пергликемия, дегидратация) диктуется в фазе регенерации;
еще и тем, что возраст подлежащих 3) минимальное оперативное вме- оперативному лечению больных чаще шательство недостаточно эффективно всего пожилой и, кроме того, имеются при лечении гнойных осложнений у сопутствующие заболевания (гиперто больных диабетом. ническая болезнь, сердечно-сосудистая В связи с перечисленным перед хи- патология и др.).
рургом встает ряд конкретных вопро- Естественно предположить, что сов: каковы должны быть предопера- риск операции без предварительной ционная подготовка, объем оператив- подготовки (обследование и хотя бы ного вмешательства, тактика хирур- минимальня коррекция обменных на гического лечения и, наконец, какую рушений, нормализация артериально специфическую терапию необходимо го давления, компенсация сердечной проводить до операции и в послеопе- деятельности) гораздо более высок, рационном периоде? чем временное паллиативное лечение По вопросу о необходимости пред- гнойника пункциями, промыванием операционной подготовки и сроках вы- его полости растворами антисептиков полнения оперативного вмешательства и введением антибиотиков.
у данной категории больных в литера- По нашему мнению, отсрочка ради туре существует два мнения. кального вмешательства на 1 Ч l'/г сут Ряд авторов, учитывая, что опера- не оказывает существенного влияния ции по вопросу гнойных заболеваний на течение гнойного процесса, но все относятся к разряду экстренных, счи- же дает время для необходимого об тают целесообразным осуществлять следования и подготовки к оператив экстренное вмешательство в мини- ному лечению. За этот период, как мальном объеме (лвскрытие гнойного правило, удается оценить степень на очага и эвакуация гнойного содержи- рушений углеводного обмена, подо мого) без предварительной коррекции брать соответствующую специфиче обменных нарушений и с сохранением скую терапию, нормализовать кислот привычной для больного дозы проти- но-основное состояние, осуществить водиабетического препарата. Опера- гипотензивную или кардиальную тера цию рекомендуют откладывать лишь пию. За это же время можно микро при наличии диабетической комы или биологически исследовать содержимое прекоматозного состояния | Бек- гнойной полости, чтобы на основании действиям, потому что полноценная этого провести в послеоперационном хирургическая обработка способст периоде целенаправленную антибакте вует быстрому очищению раны и сок риальную терапию.
ращению сроков созревания грануля Необходимые исследования при по ционной ткани (см. главу 2). Актив ступлении больных, такие как уровень ная хирургическая тактика абсолютно гликемии, суточной глюкозурии, опре приемлема для лечения данного кон деление общего анализа крови и мочи, тингента больных.
кислотно-основного состояния, степени нарушения углеводного и электролит- Как правило, следует проводить ного обмена, чувствительности микро- полноценную хирургическую обра ботку гнойного очага с тщательной флоры к антибиотикам, уточнение состояния сердечно-сосудистой и ле- некрэктомией, обработкой раневой по верхности пульсирующей струей раст гочной систем, дают возможность объективно определить тяжесть со- вора антисептиков (антибиотики, фу стояния больного и своевременно на- рацилин, диоксидин и пр.), дрениро ванием перфорированными полихлор чать соответствующее лечение. Тем не менее необходимо еще раз подчерк- виниловыми трубками всех затеков и нуть, что временная отсрочка опера- карманов и последующим длитель ным проточным промыванием полости ции ни в коем случае не исключает необходимости полноценного активно- раны. При этом необходимо помнить, что чем больше раневая поверхность, го хирургического лечения в полном тем быстрее она должна быть за объеме.
крыта.
Операции у таких больных, как правило, выполняют под общим нарко- Хирургическая обработка с приме зом. Объем оперативного вмешатель- нением дополнительных методов и длительным проточным промыванием ства зависит от характера гнойного полости раны раствором антисептика, хирургического процесса.
Патогенез развития гнойного хирур- а следовательно, удалением из раны нежизнеспособных тканей, гноя, мик гического процесса единый у всех больных, в том числе больных сахар- робов и продуктов их жизнедеятель ности, позволяет резко сократить I ным диабетом. Отсюда вытекает и фазу раневого процесса и создает единство принципов лечения гнойных условия для раннего закрытия раны.
ран, независимо от тяжести течения сахарного диабета. После хирургической обработки ра В разделе 14.2 было показано, что невую поверхность по возможности наличие гнойной инфекции у больных закрывают наложением первичных сахарным диабетом отягощает тече- швов, но непременно с адекватным ние обоих заболеваний. Следователь- дренированием и длительным проточ но, для эффективного лечения таких ным промыванием антисептическим больных необходимо радикальное раствором. В тех случаях, когда име удаление гнойного очага, по- ют место обширные раневые поверх сле чего течением сахарного диабета ности, а после хирургической обра можно управлять. Адекватная хирур- ботки наложить швы не представляет гическая обработка гнойного очага и ся возможным, в дальнейшем целесооб раннее закрытие раневой поверхности разно закрывать раневую поверхность могут спасти больных от вероятных свободными перфорированными кож осложнений при традиционном ле- ными аутотрансплантатами. Особенно чении. показано для таких больных лечение в УАС как в период подготовки к опе Тяжесть диабета и сопутствующие ему расстройства метаболизма, бур- рации аутодермопластики, так и после нее для предупреждения реинфициро ное развитие гнойного процесса, вания и отторжения кожного лоскута.
склонность его к обширным некрозам и генерализации должны стимулиро- Активная хирургическая тактика вать хирургов к более радикальным способствует заметному сокращению I и II фаз заживления у данной кате- Анализ показал, что улучшение со гории больных и дает возможность по- стояния больных первой контрольной лучить хорошие функциональные ре- группы проходило медленно: боли в зультаты. Поскольку гнойная инфек- ране и высокая температура тела ция сама по себе нарушает углевод- сохранялись длительное время, явле ный обмен, ликвидация инфекции ния интоксикации сохранялись до пол и заживление раны благоприятно ного заживления раны. Долгое время влияют и на течение сахарного не определялись границы некроза и диабета. отсутствовала краевая эпителизация.
Лечение гнойных ран у больных са- Компенсация диабета также наступа харным диабетом на современном ла более медленно. Сроки стационар уровне должно проводиться под конт- ного лечения этих больных в среднем ролем критериев, объективно отра- составили 44 дня.
жающих течение раневого процесса: Применение активной хирургиче цитологического исследования ране- ской тактики с наложением первич вых отпечатков, морфологического ис- ных или вторичных швов у больных следования тканей раны, определения сахарным диабетом способствует при показателей тканевого гемостаза в ближению показателя среднего срока очаге поражения, количественного и их пребывания в стационаре к ана качественного микробиологического логичному показателю у больных, не анализа. страдающих сахарным диабетом. Так, Активное хирургическое лечение сравнивая результаты лечения боль гнойных очагов мы применили у всех ных с гнойной хирургической инфек 326 больных независимо от степени цией и сахарным диабетом по пред тяжести сахарного диабета. В 244 лагаемому нами методу с результа случаях раневая поверхность была за- тами лечения аналогичных больных крыта первичными (162) или вторич- без сахарного диабета (вторая конт ными (82) швами. У 26 больных с рольная группа), мы установили, что обширными гнойными ранами после у первых среднее число койко-дней лечения в УАС раневую поверхность равнялось 20, а у вторых Ч 17 дням.
закрывали свободной дерматомной Случаи нагноения составили соответ кожной пластикой. У 56 больных на- ственно 10,6 и 9,5%.
ложение швов сочетали с пластикой Незначительное превышение числа перфорированными кожными ауто- койко-дней у больных сахарным диа трансплантатами. бетом по сравнению с больными, не С целью объективизации предпола- страдающими им, объясняется тем, гаемой нами тактики лечения больных что больным сахарным диабетом пе с гнойной хирургической инфекцией ред их выпиской из стационара тща при наличии у них сахарного диабета тельно подбирали дозы как быстро были изучены результаты лечения в действующего, так и пролонгирован двух контрольных группах. В первой ных инсулинов (на которые больных контрольной группе были проанализи- переводили при заживлении раны) ли рованы результаты лечения 63 боль- бо тех или иных таблетированных ных с гнойными заболеваниями и ра- противодиабетических препаратов.
нами на фоне сахарного диабета, ле- При этом зависимости длительности чение которых проводилось под повяз- лечения от степени тяжести сахарного ками без наложения швов, т. е. тради- диабета не выявлено.
ционным методом. Заживление при По литературным данным, частота этом происходило вторичным натя- послеоперационных нагноений чис жением. Вторую контрольную группу тых ран у больных сахарным диабе составили аналогичные больные без том колеблется от 7,1 до 38% [Re сопутствующего сахарного диабета, ding R., 1976;
Яремчук А. Я., Роман подвергшиеся активному хирургиче- ков И. Р., 1972;
Кулешов Е. В., 1983].
скому лечению.
В наших наблюдениях послеопера ционные нагноения после ранних вос- 14.4. КОМПЛЕКСНАЯ становительных операций при нали ТЕРАПИЯ чии гнойной инфекции выявлены у 9,5% больных, причем они не зависе Больные сахарным диабетом, у ко ли от тяжести сахарного диабета (с торых развился гнойный процесс, с легкой степенью Ч у 8 больных, со момента поступления в стационар средней Ч у 12, с тяжелой Ч у 11).
нуждаются в полноценном интенсив Дальнейшего распространения инфек ном лечении, направленном как на ции, ее генерализации нами не отме компенсацию патологических изме чено.
ненных обменных процессов, так и на При сопоставлении объективных ликвидацию гнойного очага. В комп критериев течения раневого процесса лекс этих мероприятий входят:
у больных с обширными гнойными ра 1) коррекция нарушений углеводно нами как на фоне сахарного диабета, го обмена. Она должна осуществлять лечившихся в У АС, так и с данными больных без сахарного диабета каких- ся только быстродействующим инсу либо различий не выявлено (см. гла- лином: простым или лучше су-инсули ном или моносуинсулином, причем ву 11). К 8Ч10-му дню лечения в методом дробного введения, т. е. каж УАС раневая поверхность становилась пригодной к закрытию. Иными слова- дые 3Ч5 ч. Таблетированные препа ми, замедления Репаративных процес- раты и инсулины продленного дейст вия, которыми больной обычно поль сов и удлинения фазности раневого процесса при указанном методе лече- зовался, следует отметить. Перевод его на лечение быстродействующим ния у больных сахарным диабетом не наблюдалось. Приживление кож- инсулином необходим потому, что диа пазон колебаний показателей сахара ных трансплантатов наступило во крови в течение суток (при 3-часовом всех случаях.
контроле) весьма велик Ч от неболь У 5 больных данной группы в связи с наличием открытого перелома длин- ших гипергликемических до высоких ных трубчатых костей проведена опе- (от 8 до 28 ммоль/л, т. е. от 140 до рация внеочагового остеосинтеза ап- 500 мг%). Подобные колебания могут наблюдаться даже в течение несколь паратом Илизарова одновременно с хирургической обработкой очага пора- ких часов. Естественно, что в такой жения и последующей кожной пласти- ситуации применение инсулинов про лонгированного действия (18Ч36 ч) кой.
Послеоперационное лечение осу- или таблетированных противодиабети ческих препаратов и малоэффективно ществлялось в УАС. У всех больных отмечены приживление кожного транс- и рискованно;
плантата и консолидация перелома. 2) инфузионная терапия с целью де Таким образом, активная хирурги- токсикации и нормализации обменных ческая тактика с использованием нарушений. Изотонический раствор дополнительных методов хирургиче- хлорида натрия лучше не применять, ской обработки и лечения в УАС зна- поскольку он способен выводить ионы чительно расширяет возможности при калия и снижать фибринолитическую лечении острых гнойных заболеваний активность крови;
и гнойных ран у больных сахарным 3) назначение антибактериальных диабетом независимо от его тяжести. препаратов в зависимости от чувст Это позволяет в ранние сроки прово- вительности микрофлоры;
дить восстановительные операции у 4) применение антикоагулянтов этого тяжелого контингента больных и прямого действия (гепарин) в профи улучшает результаты лечения. На фо- лактических дозах (10 000Ч20 000 ЕД) не такого лечения сахарный диабет в связи с выраженной гиперкоагуля быстрее приобретает компенсирован- цией у этих больных;
ную форму.
5) правильное питание, включающее пищу, богатую жидкостями, витами вии с содержанием сахара крови в тот нами, белками и минеральными соля или иной час исследования.
ми, при резком ограничении угле В первые 1Ч2 дня рекомендуется водов ;
назначать небольшие дозы инсулина 6) ранний активный режим, дыха с целью выявления чувствительности тельная гимнастика, массаж;
профи больного к этому препарату, напри лактика сердечно-сосудистых ослож мер, в сумме 24Ч36 ЕД в течение нений.
суток приблизительно на 4Ч5 прие Контролировать содержание сахара мов по следующей схеме: в 7 ч 4Ч в крови, особенно в первые 5Ч10 дней, 8 ЕД, в 9 ч 30 мин 4Ч8 ЕД, в 13 ч необходимо не менее 5 раз в сутки.
30 мин 12 ЕД, в 18 ч 30 мин 4Ч8 ЕД, При высоком содержании сахара в в 21 ч 30 мин 0Ч4 ЕД. В последую крови (более 20-^22 ммоль/л, т. е.
щие дни при необходимости дозы ин 350Ч400 мг%) данное исследование сулина увеличивают в четком соответ рекомендуется проводить каждые 3 ч ствии с уровнем сахара в крови в в течение суток (2Ч3 дня) и в даль каждый из часов определения (4Ч нейшем, как правило, 3 раза в сутки.
7 раз).
Данные о количестве сахара в крови При более высоких показателях са и почасовые дозы вводимого инсулина хара в крови (22Ч28 ммоль/л, т. е.
фиксируются на отдельном листе 400Ч500 мг%) инсулин следует вво диабетика, который вклеивают в ис дить частично внутривенно (16Ч торию болезни. В течение первых 10Ч 20 ЕД), а остальную часть подкожно.
15 дней лечения необходимо опреде Если уровень гликемии через 2 ч пос лять колебания содержания сахара в ле введения инсулина (пик действия) трех порциях мочи, собираемой в те остается высоким, то подкожное вве чение суток, для более точного дозиро дение препарата необходимо повто вания инсулина. После ликвидации рять через 2Ч3 ч под строгим лабора глюкозурии это исследование для торным контролем содержания сахара контроля целесообразно проводить 1Ч в крови. В этих случаях через 15Ч 2 раза в неделю.
20 мин после инъекции инсулина во Для адекватного назначения дроб- избежание развития гипогликемии ных доз инсулина следует ориентиро- больному рекомендуется выпить ста ваться как на показатели сахара в кан чая с 1Ч2 кусочками сахара.
крови в тот или иной час определения, В ночные часы инсулин нужно до так и на количество сахара, выделяе- зировать крайне осторожно и вводить мого с мочой, в каждой из трех пор- в меньших дозах, постоянно наблюдая ций за сутки. за состоянием больного и контролируя Расчет дозы инсулина может ока- уровень сахара в крови, чтобы не заться не очень точным в связи с тем, пропустить гипогликемической реак что средняя величина глюкоэквива- ции. Особенно осторожно инсулин нуж лента (количество сахара, которое ус- но вводить лицам с нарушением коро ваивается организмом в результате нарного кровообращения и пораже введения 1 ЕД инсулина) колеблется нием сердечной мышцы, у пожилых в пределах от 0,2 до 5 г. Принято людей с атеросклерозом. На всех этих считать, что в среднем введение 1 ЕД больных гипогликемическое состояние инсулина способствует усвоению при- действует крайне неблагоприятно.
мерно 4 г сахара (по данным В. Г. Ба- При дробном (5Ч6 раз в сутки) ранова, 2 г). введении инсулина в последний раз В тех случаях, когда количество са- препарат следует вводить в неболь хара в моче невелико, а уровень са- ших дозах Ч 4Ч8 ЕД. Лишь при вы хара в крови высокий, необходимо сокой гликемии (14Ч17 ммоль/л, т. е.
дробное введение инсулина (4, 5, 6 и 250Ч300 мг%) можно ввести 12Ч даже 8 раз в сутки). Дозу инсулина 16 ЕД. Однако и в этих случаях инсу каждый раз определяют в соответст- лин лучше вводить более дробно, т. е.
малыми дозами (например, 4Ч8 ЕД в Однако он еще мало доступен для 21 ч 30 мин и столько же в 24 ч), широкого применения в лечебных уч чтобы избежать гипогликемии в ноч- реждениях и практически использует ное время, когда больной не прини- ся лишь в сугубо специализированных мает пищу. стационарах.
У больных с трудно управляемой Мы в основном применяли методы, высокой гипергликемией и значитель- описанные выше. Из 326 больных с ными колебаниями показателей саха- гнойной хирургической инфекцией и ра в крови в течение суток (от 5 сахарным диабетом (в том числе с до 25 ммоль/л, т. е. от 80Ч90 до тяжелой формой) ни у одного не на 500 мг%) целесообразно в эти критиче- блюдалось ни гипер-, ни гипогликеми ские 2Ч 3 дня до- и послеоперационно- ческой комы на фоне адекватной те го периода быстродействующие инсу- рапии.
лины (лучше су-инсулин или моноинсу- При лечении диабета у больных с лин) вводить под кожу еще более дроб- раневой инфекцией отменять инсулин ными небольшими дозами: каждые 3 ч нужно постепенно, осторожно снижая с учетом показателей гипергликемии и дозу препарата под контролем пока употребляемой больным пищи в те зателей сахара в крови и моче, пере или иные часы (по 6Ч16 ЕД и т. д.). ходя постепенно на инсулины пролон По нашему мнению, в этих случаях гированного действия. Если перед вы еще более эффективен метод непре- пиской гипергликемия незначительна, рывного введения малых доз инсулина а глюкозурии нет, то больного можно капельно внутривенно с помощью пер- перевести на таблетированные про фузора (фирма Braun, ФРГ) или тиводиабетические препараты (если аналогичных систем. При этом под нет противопоказаний), вначале соче контролем показателей сахара крови тая их с введением инсулина, а затем (исследование не менее 8 раз в сутки) отменяя последний, если таблетиро регулируется доза вводимого инсулина ванные препараты оказываются эф в течение каждого часа (1Ч4 ЕД фективными.
и т. д.). Перевод больного перед выпиской Описанные методы, несмотря на на лечение инсулинами пролонгиро большую ответственность, возлагае- ванного действия (ИЦС, ИЦС аморф мую на дежурный медицинский пер- ный, ИЦС кристаллический или про сонал, позволяют достичь более ров- таминцинкинсулин и др.), как прави ных показателей гипергликемии при ло, в сочетании с быстродействующим значительном снижении ее уровня, простым инсулином, ограничивает ко особенно после радикальной хирурги- личество инъекций в течение суток до ческой обработки гнойного очага, что одной Ч двух. При выписке из стацио дает возможность затем перевести нара больному рекомендуют обра больных на метод обычного дробного титься к эндокринологу по месту жи (четырех Ч пятикратного) введения тельства с целью дальнейшего наблю инсулина. дения.
Пожалуй, наиболее совершенным Для нормализации обменных про методом коррекции высокой и лабиль- цессов и сосудистых нарушений боль ной гипергликемии как до, так и после ных сахарным диабетом в комплексе операции у больных с гнойной хирур- лечения показано назначение витами гической инфекцией является приме- нов группы В, липоевой кислоты, ли нение биостатора-протора (фирма помида, депо-калликреина, но-шпы, Miles, Англия Ч США). Этот метод никотиновой кислоты, компламина, позволяет автоматически определять трентала, троксевазина, лидазы, док как показатели сахара в крови в лю- сиума в терапевтических дозах.
бой час, так и автоматически регули- Рекомендуемая интенсивная тера ровать подачу в вену той или иной пия в комплексе с активной хирурги дозы инсулина на протяжении суток. ческой тактикой при лечении острых гнойных хирургических заболеваний и результатов с данными литературы осложнений у больных, страдающих обращает на себя внимание заметное сахарным диабетом, обусловила бла снижение как общей летальности этих гоприятное течение послеоперацион больных, так и летальности больных ного периода: отмечена быстрая нор сепсисом (7,1%). Летальность этого мализация температуры тела и гемо контингента больных, по данным грамм, стабильная коррекция наруше 0. Kahn и соавт. (1974), составляла ний обменных процессов.
9%, A. Krokowiez и соавт. (1974) Ч Если до операции лабильное тече 22%, Д. Л. Цирлиной и соавт. (1974) и ние сахарного диабета отмечалось у 1. Patel и соавт. (1976) Ч 7,8%.
большинства больных, то после опе Наш опыт показал, что у больных с рации оно имело место лишь у 16 из более или менее компенсированным 326 больных. В 106 случаях в про сахарным диабетом гнойная инфекция цессе лечения дозу инсулина удалось при активном хирургическом лечении, снизить на 15Ч30%.
как правило, протекает относительно Из 326 больных сахарным диабе благополучно. Радикальная обработка том, осложненным гнойной инфек гнойного очага позволяет сравнитель цией, погибло 5(1,6%) больных, из но быстро купировать острый воспа них 3 Ч от сепсиса, 2 Ч от тромбоэм лительный процесс и в сочетании с болии легочной артерии. В контроль ной же группе (больные с гнойной ин- рациональной противодиабетической фекцией, леченные традиционным ме- терапией нормализовать углеводный тодом) смертность составила 7,9%.
обмен, а это в свою очередь способст При сравнении полученных нами вует быстрому заживлению раны.
ГЛАВА ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН И ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Переходя к обобщению метода ак патогенеза раневого процесса от этио тивного хирургического лечения гной логического фактора, механизма, ных ран, разработанного в Институте характера и локализации ранения.
хирургии им. А. В. Вишневского Многие хирурги полагают, что зажив АМН СССР, и оценке полученных ление огнестрельной раны принци результатов, мы надеемся, что анализ пиально отличается от заживления представленных сведений о патогенезе чистой операционной или первичной и клинике раневого процесса позволил раны. В большинстве учебников или читателям сделать следующие принци руководств эти вопросы многие годы пиальные выводы.
рассматривались раздельно, как и 1. Лечение гнойной раны обяза- методы лечения ран различного тельно должно быть комплексным и генеза. Верна ли такая позиция?
включать хирургическое вмешатель- Напомним читателю, что заживле ство, антибактериальную терапию, нию ран были посвящены многие иммунотерапию и другие методы.
монографии либо главы в крупных 2. Главным методом лечения ран руководствах по хирургии,.неодно остается хирургическая обработка, кратно цитированные в нашей книге:
основными компонентами которой Н. Н. Аничкова и соавт. (1951), являются иссечение нежизнеспособ- И. В. Давыдовского (1952, 1969), ных тканей, активное дренирование и И. Г. Руфанова (1954), С. С. Гир раннее закрытие раневой поверх- голава (1940, 1956), Т. Я. Арьева ности, а химиотерапия, иммунотера- (1962), А. В. Смольянникова (1960), пия раневой инфекции Ч только вспо- А. А. Вишневского и М. И. Шрай могательными (но не второстепен- бера (1975), В. И. Стручкова и соавт.
ными). (1975, 1984), М. Ф. Камаева (1975), 3. Лечение гнойной раны должно М. Allgower (1956), Е. Peacock и носить активный характер и быть W. van Winkle (1970, 1976), Т. Hunt направлено на максимальное сокра- и J. Dunphy (1979) и др. Мы созна щение всех фаз раневого процесса. тельно привели столь обширный спи Итак, раны надо лечить активно, сок не только потому, что эти заме однако понимание хирургической чательные работы следует знать спе активности трактуется в весьма широ- циалисту, но и потому, что их тща ких пределах. Само понятие лактив- тельный анализ позволяет сделать ное хирургическое лечение требует вполне однозначные, хотя, вероятно, уточнения. несколько неожиданные выводы.
Долгое время в хирургии господст- Нетрудно заметить, что в этих тру вовало представление о зависимости дах процесс заживления описан в раз личных вариантах: как огнестрельная единства принципов лечения ран, рана, боевая и случайная травмы, которое и положено нами в основу экспериментальные раны и раны раз- метода активного хирургического личных органов и тканей и, наконец, лечения.
инфицированные и гнойные раны. Итак, заживление раны является Однако ни в одной работе авторы, генетически детерминированным про авторитет которых в хирургии не цессом. Наиболее экономичным с био подвергается сомнению, не пытаются логических позиций следует считать выделить какие-либо принципиальные заживление по типу первичного натя различия биологических процессов, жения (И. В. Давыдовский). У клини протекающих в различных по генезу цистов не вызывает сомнения тот и характеру ранах. факт, что заживление первичным Более того, если проанализировать натяжением протекает в наиболее предложенные многими исследовате- сжатые сроки и всегда быстрее, чем лями классификации раневого про- заживление вторичным натяжением.
цесса, то нетрудно заметить, что они Можно предположить, что в обозри сформулированы (и обсуждались в мом будущем вряд ли удастся создать дальнейшем) на основании изучения какие-либо средства, способные разных по генезу ран: огнестрель- ускорить этот оптимальный биологи ных, гнойных инфицированных, экспе- ческий процесс. Главной задачей, риментальных. Речь идет об описан- стоящей перед хирургами, следует ных в главе 8 классификациях, раз- признать разработку и применение работанных С. С. Гирголавом (1956), именно тех методов лечения, которые И. Г. Руфановым (1954), В. И. Струч- сводят заживление любой раны ковым (1975), М. Ф. Камаевым к заживлению первичным натяже (1975), R. Ross (1968), Е. Peacock и нием.
W. van Winkle (1970), J. Dunphy В этом заключается основной (1974) и др. В то же время общность смысл, вкладываемый в понятие их очевидна. Эти факты позволяют лактивное хирургическое лечение, сформулировать следующее заклю- которое подразумевает комплекс чение. мероприятий, направленных на мак В последние годы повседневная симальное сокращение сроков течения клиническая практика и клинико- всех фаз раневого процесса с целью лабораторные исследования показали, предельно приблизить его к заживле что при всяком ранении независимо нию первичным натяжением.
от генеза и локализации сначала Читатель вправе спросить, право наступает фаза воспаления Ч период мочно ли введение термина лактивное сосудистых изменений и период оттор- лечение, ведь оно предполагает жения нежизнеспособных тканей, а наличие какого-то пассивного вари затем фаза регенерации и фаза реор- анта терапии?
ганизации рубца и эпителизации. Это По-видимому, имеются веские осно биологический закон заживления, вания считать традиционный метод заложенный генетически и сформиро- лечения гнойных ран и гнойников ванный в процессе онто- и филогенеза. мягких тканей именно пассивным.
Различия в течении этих основных Действительно, многие хирурги на фаз, зависящие от этиологических и практике придерживаются древнего иных моментов, носят только коли- принципа вскрытия гнойного очага, чественный, но не качественный нередко недостаточным разрезом и характер. при неадекватном обезболивании.
Исходя из этого, мы выдвигаем После такой операции рану, как пра концепцию единства патогенеза вило, дренируют резиновыми выпуск раневого процесса независимо от никами, резиновыми трубками, в луч генеза, локализации и характера шем случае марлевыми тампонами.
раны. Отсюда вытекает признание О порочности подобных методов псевдодренирования подробно ска- инфекции, обусловленный в основном зано в главе 8. факторами неспецифической рези После таких мероприятий рану стентности и иммунного ответа.
обычно лечат под повязкой с гипер- Превалирование местных или тоническими растворами, антисепти- общих факторов в развитии раневой ками, мазями на вазелиновой или инфекции определяется в каждом кон ланолиновой основе (причины малой кретном случае, ибо они тесно взаимо эффективности такого лечения при- связаны. В развитии местной раневой ведены в главе 8), добиваясь заживле- инфекции ведущую роль играют мест ния путем рубцевания и эпителизации, ные факторы. В известной мере это т. е. вторичным натяжением. Боль- можно объяснить тем фактом, что шинство больных выписываются из локальный характер гнойного про стационара с незажившей раной и цесса свидетельствует о достаточной длительно лечатся амбулаторно. Заме- полноте иммунной реакции организма, тим попутно, что показатель числа способной отграничить инфекционный койко-дня при этом выглядит весьма процесс. Однако дефицит какого-либо благополучно, а истинная длитель- фактора иммунной защиты (фагоци ность лечения в конечном итоге оста- тоз, опсонизация, система лимфо ется неизвестной органам здравоохра- цитов) способен привести к развитию нения. распространенного гнойного процесса.
Можно утверждать, что подоб- Если же количество микробов в тка ная методика лечения полностью рас- нях раны превышает критический считана исключительно на возможно- уровень (что обычно наблюдается при сти самого организма в борьбе с ин- значительном повреждении тканей и длительном течении гнойного про фекцией, спонтанное очищение раны и цесса), то развивается вторичный ее заживление рубцеванием, но ни в коей мере не на активную стиму- иммунодефицит, в конечном итоге ляцию процессов очищения и реге- ведущий к дальнейшему распростра нению инфекции и переходу ее в гене нерации.
В связи с этим мы считаем право- рализованную форму.
мочным введение в практику термина Таким образом, основные задачи лактивное лечение в противовес тра- лечения гнойной раны определяются диционному лечению гнойных ран. необходимостью воздействия на фак Для того чтобы сформулировать торы, имеющие решающее значение в основные задачи лечения гнойной развитии местной или генерализован раны и обосновать компоненты актив- ной раневой инфекции. Их можно ного хирургического лечения, следует сформулировать следующим образом:
вернуться к проблеме патогенеза 1) скорейшее очищение раны от по заживления. Если коротко суммиро- гибших и нежизнеспособных тканей, вать изложенные выше данные, то создание условий для оттока раневого можно считать, что развитие и тече- отделяемого;
2) подавление жизнедея ние раневой инфекции (или гнойной тельности раневой микрофлоры;
раны) зависит главным образом от 3) максимально возможное сокраще двух основных местных факторов Ч ние сроков заживления раны;
4) кор бактериальной инвазии и наличия рекция или восполнение дефицита субстрата для ее развития. Под факторов иммунной защиты орга последним мы подразумеваем степень низма.
и объем девитализации тканей раны, В предшествующих главах детально обусловленные характером и тя- описаны методы местного и общего жестью ранения, а также особенно- лечения ран, направленные на реше стями течения воспалительной реак- ние сформулированных выше задач.
ции. Большое значение имеет и На основании этих данных мы пола характер ответной реакции макро- гаем, что активное хирургическое организма на повреждение и развитие лечение гнойных ран должно сво 4. Лечение в УАС.
диться к следующим принципиальным 5. Возможно раннее закрытие раны компонентам:
швами или кожной пластикой.
1. Хирургическая обработка раны 6. Общая и местная антибакте по типу радикального иссечения риальная терапия.
погибших и нежизнеспособных 7. Направленная иммунокоррекция.
тканей.
В период с 1973 по 1984 г. в отделе 2. Дополнительная обработка раны нии ран и раневой инфекции Инсти пульсирующей струей жидкости или тута хирургии им. А. В. Вишневского вакуумированием, лучами лазера, лечилось 5525 больных с гнойными ультразвуком.
ранами различного генеза, острыми и 3. Введение в рану перфорирован хроническими гнойными хирургиче ного пластикового дренажа и длитель скими заболеваниями и сепсисом ное промывание растворами антисеп (табл. 15.1). В настоящем разделе тиков в послеоперационном периоде обобщен опыт оперативного лечения (проточное или с вакуум-аспирацией, 4722 больных с гнойными ранами так называемый антибактериальный различного генеза (табл. 15.2), ост дренаж).
рыми гнойными хирургическими забо Таблица 15.1 леваниями и хирургическим сепсисом, Характеристика больных по нозологическим представляющих наиболее значитель группам ную группу в клинике гнойной хирур гии (636 больных по различным при Всего (оль- Из них опери чинам не были оперированы).
иых ров ано Заболевание Активное хирургическое лечение абс. абс.
% % удалось провести у 4076 из число число (70%) больных (табл. 15.3). С на Гнойные раны 1236 21,5 1059 20, ложением швов оперировано 3677 64,4 3383 66, Острые гнойные (57,5%) больных: у 1532 из них заболевания Хирургический сеп- 288 5,0 270 5,4 (32,4% от общего числа) наложены сис первичные швы, у 521 (11,03%) Хронические гной- 524 9,4 352 6, первичные отсроченные, у ные заболевания (11,3%)Чранние и у 120 (2,5%) Итого... 5743 100,0 5064 100,0 поздние вторичные швы. Аутодермо пластика перфорированным кожным Таблица 15.2 лоскутом произведена у 636 (13,5%) Характеристика гнойных ран в зависимости от больных.
генеза * 1369 (29%) больных по разным Всего 5оль- Из них опери- причинам лечили традиционным мето ных ровано дом, т. е. путем рассечения (и иссече Вид раны ния) гнойной раны или гнойника в абс. абс.
% % мягких тканях и дальнейшего ведения число число раны под тампонами и повязками с Посттравматические 795 64,3 692 65, медикаментозными средствами.
гнойные раны (в том Данная группа больных рассматри числе огнестрельные вается нами как контрольная для и с повреждением сравнительной оценки результатов костей) 326 26,4 263 24, Первичные гнойные лечения.
раны Как видно из представленных дан 115 9,3 104 9, Послеоперационные ных, активное хирургическое лечение гнойные раны было проведено при разнообразных Итого... 1236 100,0 1059 100, гнойных заболеваниях мягких тканей и гнойных ранах (посттравматиче * В таблице не учтены больные ские, первичные, послеоперационные).
хроническими гнойными заболе По полу и возрасту больные контроль ваниями.
/5. Методы оперативного лечения больньи с гнойными заболеваниями Таблица Под там Активное хирургическое лечение понами t g V s с наложе- аутодер а а р ние швов моплас X о щ Х as (всего) тика о Вид заболевания ь 3 3 щ н 3 и Х Р " s <и % % ад г а. о ' h i f v а В 9 В и rt D- та а = в я п Гнойная рана 1055 222 55 46 12 335 31,6 494 46,6 230 21, Ч Абсцесс 594 370 59 45 10 484 81,5 ПО 18, Флегмона 1011 299 116 114 23 552 54,6 59 5,8 400 39, 196 198 214 17 625 90,2 15 2,2 53 7, Мастит Карбункул, фурункул 288 53 35 37 6 131 45,5 16 5,5 141 49, Нагноившийся эпителиальный копчи 100 4 5 109 98,2 \ 1, ковый ход Панариций 439 129 21 23 Ч 173 39,4 5 1,15 261 59, Ч Ч Ч Ч Ч 100, Ч Ч Ч Парапроктит 149 68,3 Ч 31, 126 13 10 Ч Прочие (гнойный бурсит, гидраденит лимфаденит и т. п.) Хирургический сепсис 270 37 20 40 52 149 55,2 47 17,4 74 26, Итого... 4722 1532 521 534 120 2707 57,5 636 13,5 1369 29, ной и основной групп существенно Мы представили краткий анализ не различались. клинического материала по общепри В основной группе леченных с при- нятым критериям для того, чтобы менением описанного метода 392 показать, что он не является выбо (11,8%) больных были старше 60 лет. рочным, а охватывает все многооб Выраженными сопутствующими забо- разие гнойных ран и гнойных хирур леваниями (сахарный диабет в тяже- гических заболеваний различного ге лой и средней тяжести форме, гипер- неза, локализации и степени распро тоническая болезнь IIЧIII стадии, страненности гнойного процесса у ишемическая болезнь миокарда, по- больных разных групп, в том числе роки сердца и др.) страдали 584 с тяжелыми сопутствующими заболе (17,6%) больных, т. е. столько же, ваниями и генерализованной формой сколько в контрольной группе. хирургической инфекции.
Данным методом лечили также больных сепсисом, из которых у 196 15.1. МЕТОДИКА (73,6%) было выполнено наложение ОПЕРАТИВНОГО швов или свободная кожная пластика ВМЕШАТЕЛЬСТВА после хирургической обработки пер вичных или метастатических гнойных Большое значение для успешного очагов. Большая часть больных (673, исхода оперативного вмешательства или 20,3%) до поступления в Инсти- имеет адекватная предоперационная тут хирургии им. А. В. Вишневского подготовка. В настоящее время обще оперирована от 1 до 4 раз и более, принятым правилом считается экст от чего в основном зависели большие ренная операция у больных с острыми колебания длительности заболевания гнойными хирургическими заболева (от 3 дней до 1 года).
ниями, которая должна проводиться Согласно данным исходных бакте- в ближайшие часы после поступления.
риологических анализов, роль различ- Однако у нас есть ряд серьезных ных возбудителей раневой инфекции возражений против такой тактики:
в генезе анализируемых наблюдений 1. Значительную часть (12Ч14%) была идентичной в обеих группах. больных с гнойными хирургическими рич сего б ОЛЬ анний исло бс.
исло бс.
бс. чи( заболеваниями составляют люди по в том числе определение содержания жилого и преклонного возраста (стар сахара крови, рентгенография груд ше 60 лет), больные с тяжелыми со ной клетки (или костей при соответ путствующими заболеваниями (17Ч ствующей патологии), электрокардио 20%) и генерализованными формами графия;
3) осмотр терапевтом и ане инфекции (гнойно-резорбтивной лихо стезиологом;
4) срочная инсулиноте радкой и сепсисом Ч около 5Ч7 %).
рапия (дробными дозами), назначение Несомненно, что эти больные до опе гипотензивных и сердечных средств, рации нуждаются в срочном обсле коррекция нарушений системы гомео довании и экстренной компенсации стаза и т. п. Особого внимания тре нарушений функций внутренних бует предоперационная подготовка органов, коррекции нарушений си больных сепсисом, которые, как пра стемы гомеостаза (главы 8, 12 и 14).
вило, поступают в клинику в тяжелом 2) При экстренных операциях да- состоянии, требующем интенсивной леко не во всех случаях можно обе- терапии (см. главу 12).
спечить адекватное обезболивание Наш опыт полностью подтвердил (без которого невозможно полноценное целесообразность такой тактики, по оперативное вмешательство) и выпол- зволяющей подготовить больного к нение операции квалифицированным серьезному оперативному вмешатель специалистом по гнойной хирургии.
ству и в большинстве случаев избе Проведение операции в экстренных жать осложнений. Подобная тактика условиях нередко обрекает больного принята и в ряде больниц Москвы, на повторное вмешательство.
с которыми мы поддерживаем научно 3) Большинство больных до по- практические контакты, что позволило ступления в хирургический стационар заметно снизить число повторных много дней и недель страдают гной- операций (в первую очередь благо ными заболеваниями (постинъекцион- даря тому, что. операцию проводит ные гнойники, маститы и др.), и вряд квалифицированная бригада при ли можно считать оправданным адекватном обезболивании).
стремление без должной подготовки Как говорилось выше (см. главу 8), исправить это положение в течение в большинстве случаев операцию про нескольких часов. На наш взгляд, водили под общим обезболиванием, такая тактика способна принести которое позволяет в полном объеме больше вреда, чем пользы, особенно выполнить радикальную хирургиче больным перечисленных выше групп. скую обработку гнойного очага.
Исключением бывают больные с резко 1. Хирургическую обработку гнойной выраженным болевым синдромом, на- раны или гнойного очага мы проводим пример при костном панариции. в соответствии с принципами хирур Мы считаем обязательным проведе- гической обработки свежей травмати ние во всех случаях экстренного пре- ческой или огнестрельной раны.
доперационного обследования и лече- После широкого рассечения и реви ния, занимающего, как правило, не зии раны и эвакуации гноя тщательно более суток, по следующей схеме:
иссекаем некротизированные и не 1) декомпрессия гнойного очага путем жизнеспособные ткани в пределах пункции с максимально возможной пораженной зоны, не оставляя карма эвакуацией содержимого (и экстрен- нов и затеков, проводим гемостаз.
ным бактериологическим исследова- Учитывая отсутствие в настоящее нием чувствительности к антибиоти- время достоверного метода, позволяю кам), иммобилизация при локализации щего определить степень жизнеспо очага на конечностях, компресс с собности тканей раны, в ходе опера мазью на водорастворимой основе, ции руководствуемся клиническими введение обезболивающих препаратов;
данными, т. е. результатами визуаль 2) экстренные морфологические и ного и пальпаторного контроля (сте биохимические исследования крови, пень кровоточивости тканей, характер отделяемого, инфильтрация и отек они лишены надкостницы, имеют тем тканей и т. п.). Обязательным считаем ный цвет, из костномозгового канала иссечение рубцово-измененных тка- выделяется гной, бактериологически ней, образующихся при длительно в костной ткани определяется большое текущих гнойных процессах, так как количество микробов (до 10 4Ч10 6 на в толще рубцов часто находятся мик- 1 г). Хирургическая обработка в та роабсцессы, которые могут вызвать ком случае приводит к образованию рецидив нагноения.
дефекта не только мягких тканей, но и В отсутствие конкретных противо- кости, что требует выполнения костно показаний, описанных в главе 8, в пластической операции.
каждом случае стремимся провести Сложная ситуация создается и при радикальную хирургиче- развитии анаэробной неклостридиаль скую обработку гнойного очага.
ной инфекции, когда инфекционный Оперативное вмешательство завер- процесс поражает обширные участки шаем введением в рану перфориро- подкожной жировой клетчатки, фас ванных пластиковых дренажей для ций и мышц. В таком случае опера длительного проточного промывания.
цией выбора является радикальное В тех случаях, когда не удается пол- удаление пораженных тканей, но ноценно удалить нежизнеспособные установить границы распространения ткани, проводим лечение под повяз- процесса трудно. Мы нередко завер ками с высокоэффективными мазями шаем операцию хирургической обра на водорастворимой основе и в УАС.
ботки разворачиванием краев раны и Перед наложением первичных от- подшиванием их к здоровой коже, сроченных или ранних вторичных чтобы сделать всю поверхность раны швов производим отсроченную или доступной для стерильного потока вторичную хирургическую обработку. воздуха в УАС.
В зависимости от состояния раны она Техника операций по поводу острых может быть полной или частичной гнойных процессов имеет особенности.
(иссечение отдельных участков некро- Например, при карбункулах всегда за или грануляций и краев раны). отмечается обширная зона воспали Таковы основные принципы хирур- тельной инфильтрации тканей, не гической обработки гнойной раны, редко захватывающая фасции и мыш главным элементом которой является цы. Широко распространенные кре иссечение погибших и нежизнеспо- стообразные разрезы при такой форме собных тканей. Однако, как мы не- поражения не могут обеспечить до однократно отмечали, эта операция не статочного удаления погибших и по может быть типичной. Техника ее тенциально нежизнеспособных тканей.
зависит от особенностей ранения или Приходится производить хирургиче гнойного процесса. скую обработку с удалением всех В частности, при открытых пере- некротизированных тканей, но с уме ломах костей с дефектом мягких тка- ренным иссечением кожи, что позво ней в зависимости от длительности ляет впоследствии закрыть рану мест существования гнойной раны почти ными тканями. Обязательно иссечение всегда в костях развивается гнойный инфильтрированных тканей и при процесс. Степень его тяжести зависит инфильтративно-гнойной (лсотопо от характера травмы и сроков от добной) форме мастита, что отмечал момента повреждения. В процессе еще В. Ф. Войно-Ясенецкий (1946).
хирургической обработки такой раны, В то же время при костном панари помимо иссечения погибших мягких ции мы проводим только удаление тканей, приходится удалять не только костного детрита или свободных сек свободно лежащие лишенные надкост- вестров с очищением поверхности ницы фрагменты кости, но и поражен- фаланги острой металлической лож ные остеомиелитом проксимальный и кой. Быстрое закрытие кости в данном дистальной отломки. Как правило, случае позволяет надеяться на ее вое становление, что подтверждается опы- ности. Обычно используем узловой том М. В. Гринева (1973). Чрезвычай- многостежковый шов, который прово дим через края, стенки и под дном но разнообразны пиемические очаги у больных сепсисом, что требует из- раны (см. рис. 8.30) режущей иглой больших размеров. Наложение швов менения хирургической тактики в через все слои раны позволяет хорошо каждом конкретном случае.
Завершаем хирургическую обра- сопоставить ее края и стенки и исклю чить оставление закрытых, недрени ботку раны применением одного из способов ее совершенствования (пуль- руемых полостей. Наилучшим образом сирующая струя жидкости, вакууми- это удается сделать с помощью вер тикальных возвратных швов по Дона рование, ультразвук, лучи лазера).
2. Вторым важным элементом ме- ти (см. рис. 8.31). Во избежание про резывания швами тканей при сильном тода является дренирование раны для натяжении нити затягиваем на рези длительного проточного промывания (активный антибактериальный дре- новых трубках-амортизаторах (см.
рис. 8.32). Для того чтобы лучше сопо наж), в ходе которого из раны активно ставить стенки раны, на дренирован удаляются тканевый детрит, экссудат, ные подкожные карманы целесо микрофлора.
Во время операции полихлорвини- образно накладывать чрескожные ловый или силиконовый дренаж вво- швы, затягивая их на марлевом там поне-пелоте. В тех случаях, когда дим через отдельные проколы кожи строго по дну раны и фиксируем шва- большие размеры и сложная конфи ми к коже. Перфорационные отвер- гурация раны не позволяет наложить подобные швы, ушиваем ее послойно, стия на боковые поверхности трубок наносим в процессе операции в со- дренируя отдельно каждую создав ответствии с конфигурацией и раз- шуюся полость (см. рис. 8.21). При небольших четко локализованных мерами раны. При глубоких ранах устанавливаем трубки послойно, от- гнойниках в подкожной жировой клет чатке накладываем узловые швы на дельно дренируя подкожную жировую клетчатку, межмышечные и параос- кожу над дренажем.
сальные пространства;
при наличии Описанные этапы оперативного затеков дренируем каждую гнойную вмешательства являются основопола полость (см. рис. 8.21, 8.22). В зави- гающими при любом гнойном процессе симости от обширности гнойного очага и применении любого вида швов, на применяем дренажи диаметром от 3 ложение которых определяется пол до 15 мм. Дренажи малого калибра ным очищением раны после радикаль удобны для лечения панарициев, флег- ной хирургической обработки или мон кисти, а большого Ч обширных и местного медикаментозного лечения.
глубоких гнойных полостей.
15.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ 3. Следующим важным компонен том метода является раннее закрытие ЛЕЧЕНИЕ раны швами или кожной пластикой.
Показания к кожной пластике описа- Основными компонентами после ны выше (обычно мы выполняем ее операционного лечения являются дли при обширных поверхностных ранах). тельное проточное промывание раны, Там же детализированы показания методика которого излагается ниже, и противопоказания к наложению и лечение в УАС.
швов на гнойную рану, мы применяем 1. Тотчас после операции начинаем их при открытых глубоких или по- промывать рану по дренажу антибак верхностных ранах с мобильными териальными препаратами (0,1% ра краями, где можно добиться их хоро- створ диоксидина, 0,1% раствор фу шей адаптации. рагина, фурацилин, 3% раствор бор Техника наложения швов на гной- ной кислоты). С этой целью исполь ную рану имеет некоторые особен- зуем систему для переливания крови, подключая к ней приводящий конец но-резорбтивной лихорадки) длитель дренажа, а отводящий конец опускаем ность антибиотикотерапии и дозы в банку, расположенную ниже уровня препаратов увеличиваем.
раны (см. рис. 8.28). Промывание 3. В зависимости от показаний (уг проводим ежедневно по 3Ч6 ч, а у не- роза или развитие гнойных ослож которых больных с наиболее тяжелыми нений, гнойно-резорбтивная лихорад гнойными процессами дважды в день ка, сепсис и др.) в дополнение к хи или круглосуточно, расходуя 1Ч2 л рургическому лечению, длительному раствора и более. Эффективность про- промыванию ран и антибактериальной мывания зависит от длительности и ре- терапии проводим активную и пассив гулярности его проведения. После ную иммунотерапию, трансфузионную окончания промывания дренажи не терапию, подробно описанные в со зажимаем во избежание задержки ответствующих разделах.
гноя, а оба конца опускаем в банку с Физиотерапевтическое лечение раствором антисептика или, если гноя включало электрофорез с антибиоти выделяется мало, прячем под повязку.
ками, ультрафиолетовое облучение, Асептическое содержание дренажей УВЧ-терапию, лечение ультразвуком, снижает опасность внутригоспиталь- электро- и магнитолечение, приме ного инфицирования.
няемые по общепринятым показаниям.
В отдельных случаях при тяжелых При нарушении функций суставов, гнойных процессах длительное про- рубцовых контрактурах широко при мывание раны сочетаем с постоянной меняем лечебную гимнастику.
вакуум-аспирацией аппаратом ОП-1. Перевязки проводим обычно на 1-й Удаление дренажей и снятие швов и 2-й день после операции и затем производим обычно на 8Ч14-е (в через 2Ч3 дня. Чаще всего после среднем на 11 Ч 12-е) сутки после опе- обычного туалета раны накладываем рации, ориентируясь на клинику ране- спиртовые повязки. Применяем также вого процесса (см. главу 8) и данные порошки или аэрозоли антибиотиков бактериологических исследований. (во избежание внешнего инфицирова Абсолютным показанием к удалению ния раны) Ч геламизоль, гелиомицин, дренажа считаем стерильный посев полимиксин и др.
раневого отделяемого. При подготовке раны к наложению 2. Обязательным компонентом по- первичных отсроченных или вторич слеоперационного лечения зашитой ных швов используем в основном по гнойной раны является антибакте- вязки с мазями на водорастворимой риальная терапия, основные принципы основе. При локализации гнойного про которой изложены в разделе 9.1. Здесь цесса на конечностях во всех случаях же лишь укажем, что антибиотикоте- проводим иммобилизацию.
рапию проводят с обязательным уче- Активное хирургическое лечение том характера микрофлоры и ее чув- предусматривает возможность различ ствительности к антибиотикам. Со- ным образом сочетать его компоненты блюдение этого принципа считаем в разных клинических ситуациях, в обязательным. Общую (парентераль- первую очередь варьировать сроки на ное, в том числе внутриартериальное ложения швов и способы послеопера и внутривенное, введение препаратов) ционного ведения. В главе 8 мы из и местную (электрофорез, новокаино- ложили показания к выполнению каж вая блокада с антибиотиками) анти- дого из этапов хирургического лечения биотикотерапию применяем в течение гнойной раны Ч хирургической обра 5Ч7 дней после операции до стихания ботке, дренированию, наложению воспалительных изменений в области швов. Основой для постановки пока раны. При изменении чувствительно- заний к закрытию раны является пол сти микрофлоры необходимо сменить ноценная хирургическая обработка препарат. По показаниям (опасность раны, т. е. полное удаление из раны развития гнойных осложнений, гной- мертвых и нежизнеспособных тканей.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б г в Рис. 15.1. Множественные ушибленные гнойные раны и флегмона правой ягодицы, бедра и подвздошной области. Диагноз: сепсис, а Ч при поступлении: обширные гнойно-некротические раны правой ягодицы, бедра и подвздошной области, перифокальная флегмона;
б Ч вид сразу после хирургической обработки с дренированием и частичным наложением первичных швов;
в Ч вторичная хирургическая обработка ран (через 6 сут наложены вторичные швы на рану бедра);
г Ч исход: все раны зажили первичным натяжением.
Именно в радикальности хирургиче- пиемией, у которых удавалось иссечь ской обработки раны заложена суть множественные пиемические очаги и метода, определяющая возможность закрыть их швами (см. рис. 2.11).
широкого применения его при разно- Приводим еще один пример успешного образных гнойных заболеваниях и лечения больного сепсисом.
перспективу раннего закрытия раны.
Больной Ф., 20 лет, поступил 04.07.77 г. с Это положение подтверждается диагнозом: множественные ушибленные гной всеми нашими наблюдениями (см.
ные раны левого бедра и ягодицы, флегмона табл. 15.4) и многими клиническими левого бедра и ягодицы, распространяющаяся на левую подвздошную область, сепсис. В анам примерами. В главах 10 и 12 мы по незе: железнодорожная травма и ушибленная казали высокую эффективность ак рана ягодицы 26.06.78 г. В больнице проведена тивного хирургического лечения боль первичная хирургическая обработка раны, ных с открытыми переломами при затем в связи с развитием флегмоны сделаны разрезы на бедре и в левой подвздошной об обширном повреждении мягких тка ласти.
ней, позволяющего провести раннюю При поступлении яркая клиническая кар кожную и костную пластику (см.
тина сепсиса: состояние тяжелое, температура рис. 10.26, 10.27), и больных септико- тела до 40 С, резкие изменения в крови (ане мия, гипопротеинемия, лейкоцитоз и др.). Об- быстро были компенсированы сопутствующие ширные гнойно-некротические раны левой соматические заболевания (рис. 15.4).
ягодицы, бедра и левой подвздошной области У больной М. с острым гнойным маститом (рис. 15.1, а). В ранах обилие некротических срок полного заживления раны составил 14 сут тканей и гнойного отделяемого со зловонным (рис. 15.5).
запахом. Выраженный отек ягодицы, бедра и подвздошной области слева. Из раны выделены Эти наблюдения наглядно демон протей, золотистый стафилококк и синегнойная 6 стрируют ряд объективных достоинств палочка в количестве 10 на 1 г ткани. Из метода:
крови дважды высеян стафилококк.
05.07 операция. Установлено гнойное пора- 1) возможность полностью ликви жение подкожной жировой клетчатки ягодицы, дировать гнойные очаги у больных бедра и подвздошной области слева, межмышеч сепсисом, которые поддерживают ные затеки под большую ягодичную мышцу, острое течение генерализованной ин между латеральной и задней группами мышц бедра. Иссечены края ран, сделаны широкие фекции (см. главу 12);
разрезы на ягодице, по передней и задней по 2) возможность предупредить пу верхности бедра. После этого иссечены вся тем закрытия раны внутригоспиталь пораженная клетчатка и фасции. Межмышеч ное инфицирование и снизить потерю ные затеки очищены ложечкой Фолькмана. По ходу их и в подкожную жировую клетчатку с поверхности раны воды, электроли введено восемь перфорированных дренажей.
тов, белков и успешно бороться с Раны закрыты первичными швами, за исклю раневым истощением;
чением ран ягодицы и боковой поверхности бедра (рис. 15.1,6). После операции кругло- 3) возможность применения метода суточно проводилось промывание ран раст вне зависимости от характера раневой ворами антисептиков. Назначены диоксидин и микрофлоры и ее количества в тка линкомицин (циллимицин) внутривенно, гента нях;
мицин внутримышечно, трансфузионная тера пия. 4) эффективность активного лече 11.07 в посеве из раны обнаружена сине- ния больных преклонного возраста с гнойная палочка в количестве 3- 10 на 1 г тяжелыми сопутствующими заболева ткани. В тот же день произведена вторичная ниями;
хирургическая обработка. Рана ягодицы час 5) значительное сокращение сроков тично ушита, на рану боковой поверхности бедра наложены первичные отсроченные швы полного заживления ран при достиже (рис. 15.1, в). На фоне прогрессивного улуч нии хороших функциональных и ко шения 16.07 и 30.07 произведена аутодермо сметических результатов.
пластика перфорированным лоскутом раны Немаловажен и дифференцирован ягодицы и частично разошедшейся раны бедра.
Раны зажили первичным натяжением (рис.
ный подход к выбору метода закрытия 15.1,г). Выписан 20.10, на 108-й день, в хоро раны. Определенное значение имеет шем состоянии. При контрольных осмотрах характер местного гнойного процесса.
через 6 мес и 1 год здоров, функция конечности Как видно из табл. 15.3, частота на не нарушена.
Эффективность метода, по нашему мнению, ложения швов различается в отдель убедительно доказывается и следующими кли ных нозологических группах: она ническими наблюдениями.
выше при отграниченных гнойниках У больного С. с закрытым оскольчатым пере (абсцесс) и ниже, например, при флег ломом правого бедра и обширным нагноением раны после операции металлостеосинтеза ак- монозном поражении или карбункуле.
тивная тактика позволила быстро ликвиди Однако и при флегмонах часто уда ровать гнойные осложнения, сохранить метал ется закрыть рану швами или при локонструкцию и получить хороший функцио помощи кожной пластики. Суть реше нальный результат (рис. 15.2).
У больного М. с множественными гнойными ния вопроса заключается в возмож ранами правого бедра и подвздошной области, ности (и стремлении) в каждом случае колибациллярным сепсисом и раневым исто выполнить полноценную хирургиче щением (снижение массы тела более чем на скую обработку гнойной раны. В ко 18 кг) успех был достигнут поэтапным закры тием ран после их хирургической обработки нечном итоге именно от нее зависят (рис. 15.3).
показания к активному хирургиче У больной Э., 76 лет, с постинъекционной скому лечению. Разумеется, ради флегмоной плеча, сахарным диабетом средней кальная операция недопустима, если тяжести, гипертонической болезнью III стадии после иссечения флегмоны и наложения пер- имеется опасность повреждения жиз вичных швов рана зажила за 13 сут. Столь же ненно важных анатомических образо РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б в г Рис. 15.2. Закрытый оскольчатый перелом средней трети правого бедра.
Обширная гнойная рана правого бедра после операции остеосинтеза металлическим гвоздем.
а Ч при поступлении: обширная гнойная рана;
б Ч рентгенограмма правого бедра: перелом нижней трети бедра, остеосинтез металлическим гвоздем;
в Ч вид раны тотчас после хирургической ее обработки с дренированием и наложением редких первичных швов;
г Ч заживление раны первичным натя жением. Функция конечности сохранена.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕС КОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН И ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ а б в Рис. 15.3. Множественные гнойные раны правого бедра и правой под вздошной области. Диагноз: сепсис.
а Ч при поступлении: множественные гнойные раны правого бедра и правой подвздошной области;
б Ч вид раны через 8 сут после хирургической обработки с дренированием и наложением первичных швов на раны подвздошной области и внутренней поверхности бедра. Сняты швы. Одновременно н*' :ожены вгорич иыс швы на раны боковой поверхности бедра;
в Ч исход: все раны зажили первичным натяжением.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б в Рис. 15.4. Постинъекционная флегмона правого плеча.
аЧпри поступлении: картина подкожной флегмоны;
б Ч вид раны тотчас после хирургической обработки флегмоны с дренированием и наложением первичных швов;
вЧзаживление раны первичным натяжением (13-е сутки после операции).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕС КОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН И ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ а б в г е д Рис. 15.5. Острый гнойный лактационный мастит справа, а Ч при поступлении: картина гнойного мастита, некроз кожи;
б Ч после иссече ния кожи из раны обильно поступает гной;
в Ч при ревизии раны в толще инфильтрированных тканей выявлен изолированный абсцесс;
г Ч произведена радикальная хирургическая обработка гнойного очага;
д Ч после дренирования на раны наложены первичные швы;
е Ч исход: заживление раны первичным натяжением, хороший косметический результат.
ваний. Однако это не исключает не расхождением краев, частичном не обходимости и возможности активного крозе кожи. Существенных статисти дренирования и раннего закрытия ческих отличий в количестве и харак раны.
тере осложнений при наложении Иными словами, метод активного различного вида швов (первичные, хирургического лечения надо рассмат- первичные отсроченные или вторич ривать не как догму, но как принцип ные) не отмечено. Мы связываем этот действия, определяющий хирургиче- факт со строгой оценкой показаний к скую тактику, наиболее выгодную и применению различных способов щадящую для каждого конкретного закрытия раны. Так, вторичные швы больного.
накладывали наиболее тяжело боль ным с обширным гнойным процессом, что, конечно, увеличивало сроки лече ния, но не снижало риска нагноения 15.3. РЕЗУЛЬТАТЫ раны.
ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН Обращает на себя внимание относи тельно невысокий процент нагноений, Итоги активного хирургического если сопоставлять его с приведенными лечения мы оценивали прежде всего выше результатами чистых и луслов по общепринятым клиническим крите- но-чистых операций.
риям Ч развитию осложнений и сро Разница в числе осложнений в от кам заживления раны.
дельных нозологических группах неве В результате активного хирургиче- лика. Наименьшее количество их от ского лечения гнойных ран с нало- мечено при абсцессах (6,2%), нагноив жением швов хороший исход (т. е.
шихся эпителиальных копчиковых хо заживление первичным натяжением) дах (4,6%) и гнойных ранах (9,25%), получен в 2407 из 2707 (89,4%) на т. е. достаточно отграниченных гной блюдений (табл. 15.4). Анализ резуль ных процессах. Несколько чаще нагно татов операций в тех случаях, когда ение развивается при флегмонах рану закрывали с помощью аутодер (10,7%), острых гнойных маститах мопластики, дан в главе 10.
(13,1%), карбункулах (13,7%). Это В 10,6% наблюдений развились обусловлено большей сложностью пол осложнения, заключавшиеся в нагное- ноценной хирургической обработки нии раны с полным или частичным при распространенных гнойных про Таблица Результаты лечения гнойных ран и осложнения при наложении швов Опериро ванные больные Вид заболевания без осложнений с осложнениями Всего абс. число абс. число % % Гнойная рана 335 304 90,75 31 9, Абсцесс 484 454 93,8 30 6, Флегмона 552 491 89,3 61 10, Мастит 625 543 86,9 82 13, Карбункул, фурункул 131 ИЗ 86,3 18 13, Панариций 173 152 87,9 21 12, Нагноившийся эпителиальный копчи- 109 104 95,4 5 4, ковый ход Прочие (гнойный бурсит, гидраденит 149 136 91,3 13 8, и др.) Сепсис 149 120 80,6 29 19, Всего 2707 2419 89,4 290 10, цессах (флегмона, мастит, карбункул) жением швов), исключая больных с и в то же время свидетельствует о сепсисом, умерло 7 (0,26%), в кон возможности наложения швов по стро- трольной (лечение под тампонами) Ч гим показаниям практически при лю- 6 (0,44%) больных. Ни в одном наб бой гнойной патологии. Значительная людении причина смерти (тромбоэм частота местных гнойных осложнений болия легочной артерии, декомпенса у больных сепсисом связана с тем, что ция сердечно-сосудистой деятельности у большинства из них активному хи- у больных с пороками сердца или лю рургическому лечению подвергались дей преклонного возраста, нарушение множественные (до 26) пиемические мозгового кровообращения) не была очаги, а нагноение даже одного из них связана с использованием разработан мы расценивали как осложнение. ного метода лечения.
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | Книги, научные публикации