Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | Электронная библиотека по хирургии surgerylib.ru ПРЕДИСЛОВИЕ Истекает вековой период с момента первых операций при ранениях сердца. Однако до настоящего времени, несмотря на большие достижен ния ...
-- [ Страница 2 ] --Косоногое Л. Ф. и соавт., у 1987). Однако данная тактика может быть применена в пон.. ~ рядке исключения, и мы не можем рекомендовать ее для шин ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ СЕРДЦА.
рокого применения.
ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ Раненный в сердце должен быть срочно оперирован.
Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое сон стояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства. Эти положения были подтвержн дены на Уральской конференции хирургов в 1972 г. и конфен ренции по травме груди в 1985 г. в г. Перми.
Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вын зывает сомнение, а состояние больного с проникающей раной грудной клетки относительно удовлетворительное и нет знан чительных расстройств гемодинамики, возможна так назын ваемая выжидательно-паллиативная тактика (Вагнер Е. А.., 1975, 1981): динамическое наблюдение за больным, испольн зование гемостатической и гемотрансфузионной терапии, Рис. 13. Способы пункции перикарда: / Ч по Марфану;
2 Ч по Ларрею;
3 Ч по Пирогову Ч Делорму;
4 Ч по Куршману пункций плевральной полости и т. п.
Между тем в последние десятилетия особенно на странин У двоих пострадавших с 1-й стадией тампонады, которые цах зарубежной печати происходит оживленная дискуссия поступили позже 12 ч после ранения, пункция перикарда и по вопросу о целесообразности применения консервативной аопирация крови из перикарда были основным лечебным мен тактики при ранениях сердца.
роприятием, кардиоррафия не производилась, повторного крон Экспериментальные исследования на собаках по изуче^ вотечения не наблюдали.
нию острой гемоперикардиальной тампонады (Cohnheim J., 1889;
Kuno Y., 1917) показали, что повышение давления в Больной М., 22 лет, история болезни 7811, 1981 г. Доставлен санин тарной авиацией через 12 ч после нанесения ножевого ранения в эпигаст- перикарде до 12Ч22 см вод. ст. служит одной из основных ральную область у мечевидного отростка грудины. В районной больнице причин гибели при ранениях сердца и что животное может была произведена лапаротомия в связи с подозрением на проникающее быть спасено с помощью извлечения даже части крови из ранение брюшной полости, но повреждений органов брюшной полости вын перикарда. Дальнейшие экспериментальные исследования и явлено не было, раневой канал уходил за мечевидный отросток грудины.
клинические наблюдения ряда зарубежных хирургов подн При рентгенологическом исследовании определялось расширение границ сердечной тени. При поступлении в клинику состояние больного средней твердили возможность выздоровления части больных в ре 7) зультате применения пункции перикарда с аспирацией крови нениями сердца на три группы: 1) в терминальных состоян без кардиоррафии. По мнению большинства авторов (Jones ниях;
2) имеющих геморрагический шок, прогрессирующую E. W., Helmsworht J., 1968;
Ransdell Н. Т.,>
3) в удовлетворительном состоянии. В соответствии резаных ранений, огнестрельные же ранения сердца всегда с этим авторы говорят о немедленных (экстренных) торакон требуют торакотомии и ушивания раны.
томии и кардиоррафии, производимых у больных первой В 50Ч60-е гг. среди сторонников преимущественно конн группы, срочной кардиоррафии Ч для больных второй групн сервативного лечения ранений сердца были D. A. Cooley et пы и только перикардиоцентезе Ч для больных третьей групн al. (1955), D. С. Elkin, R. F. Campbell (1951), С. V. Menen пы, причем во второй группе используются повторные пункн des (1952), М. Pomerants, D. Hutchison (1969), H. P. Roys ции перикарда и лишь при их безуспешности Ч торакото ter, L. H. Besher (1958), A. H. Wilkinson et al. (1958) и др.
мия.
Эти хирурги производили пункции перикарда у большинстн ва пострадавших с ранениями сердца. Они исходили из того, Ряд авторов приводит данные о низкой летальности при что (пострадавшие с тяжелыми ранениями преимущественно лечении перикардиоцентезом. Так, например, А. С. Beall et умирают на месте происшествия, а достигшие операционной al. (1961) указывают 5,5% летальных исходов, D. С. Elkin, имеют небольшие раны, в том числе и не проникающие в пон R. F. Campbell (1951) Ч 11,0%, J. P. Jsaacs (1959) Ч 10,0%, лость сердца, и что при определенных условиях (образован R. K. Riciks et al. (1965) Ч 9,0%, a H. P. Royster, L. H.
ние сгустка, смещение слоев миокарда) может наблюдатьн Besher (1958) отмечают, что все больные после пункции пен ся заживление раны без ее ушивания. рикарда выздоровели. Однако эти статистические данные не должны вводить в заблуждение, так как тяжесть состояния В то же время такие авторы, как С. Е. Anagnostpoulos, пострадавших при поступлении в стационар в различных клин F, С. Kittle (1973), А. Н. Вайе (1968), P. J. P. Bolanowski нических группах, по-видимому, была неодинаковой, а те et al. (1973), A. L. Maynard et al. (1965, 1956), J. Murgas больные, у которых аспирация не давала желаемых резульн (1981), J. CI. Patel (1965), H. T. Ransdell, H. J.>
чего благоприятные сроки для кардиоррафии были упущены.
(1966), отрицательно относятся к перикардиоцентезу, являн Следует, однако, отметить, что перикардиоцентез Ч не ются последовательными сторонниками торакотомии, а мнон безопасная процедура. J. L. Farringer, D. Carr (1955) сообн гие из них пункцию перикарда считают нецелесообразной и щают о двух внезапных летальных исходах во время лери даже иногда опасной.
кардиоцентеза. Особенно он опасен в тех случаях, когда в Ряд авторов в этом вопросе придерживается дифференн сердечной сорочке находится небольшое количество крови:
цированного подхода и предлагает действовать в зависимосн может быть поврежден миокард (Smyth H. P. D. et al., 1966) ти от наличия или отсутствия кровотечения и прогрессирова или возникнуть остановка сердца (Farringer J. L., Carr D., ния. тампонады (Yao S. Т. et al., 1968), размера раны (Breн 1955). При наличии сгустков и сращений в полости перикарн wer L. А., Carter R., 1968), ее локализации и т. п. При этом да крови можно и не получить, к тому же имеются условия дополнительными разграничительными факторами.признан для повреждения сердца или коронарных артерий (Borja ются некоторые клинические проявления: состояние сознания, A. R. et al., 1970;
De Gennaro V. А. et al., 1980, и т. д.).
глубина и выраженность шока, величина пульсового давлен ния, венозное давление, что позволяет прогнозировать исход При консервативном лечении возможно повторное крон ранения. J. L. Lucido, R. J. Vorhecs (1965) при строго диффен вотечение, которое способно привести к летальному исходу ренцированном подходе к выбору тактики считают перикар- (Cosman В. et al., 1958;
Gerami S. et al., 1968). Возможно диоцентез показанным только у больных с возросшим центн также образование аневризм при неушитой ране (Naclerio ральным венозным давлением и нормальным артериальным Е..А., 1964). Имеются данные, что в среднем у 5Ч10% больн давлением. ных при консервативном лечении ран сердца развивается кон (] F. M. Steichen et al. (1971) подразделяют больных с ра- стриктивный перикардит как по'зднее осложнение {Фирсов В. Д., 1985;
Ada A. F. W. et al., 1950;
Barker D. S., Johnston давления на вдохе, чтобы избежать остановки кровообран F. D., 1950;
Bland E. F., Beebe G. W., 1966;
Mc Kusick A. et щения.
al., 1955;
Glenn E. E., 1940;
Isaacs J. P., 1959;
Cooley D. A.
Исключительно важное значение для успеха всей операн et al., 1955;
Warburg E., 1955).
ции имеет правильно выбранный доступ к сердцу. Доступ В настоящее время общепринятым методом обезболиван прежде всего должен обеспечивать хороший подход к зоне ния при экстренных операциях на сердце признана общая повреждения, быть минимально травматичным, его выполнен анестезия. Местная анестезия может быть использована тольн ние не должно занимать много времени.
ко в крайних случаях, когда необходимость в экстренной то Мы, как и большинство хирургов (Вагнер Е. А., 1975, ракотомии очевидна, а условий для проведения общей анесн 1981;
Гилевич Ю. С. и соавт., 1973;
Никитенко Н. К- и соавт., тезии нет.
1985;
Шорлуян П. М., Багдыков М. Г., 1974;
Reece I. J. et Введение в наркоз при ранениях сердца является ответн al., 1983, и др.), для доступа к сердцу при его ранении исн ственным моментом, так как общая анестезия приводит к снин пользуем преимущественно левостороннюю переднебоковую жению общего периферического сопротивления сосудов, мнон торакотомию в IVЧV межреберье (рис. 14). Доступ при нен гие препараты обладают тем или иным кардиодепрессивным обходимости легко может быть расширен путем пересечения действием, а искусственная вентиляция легких под повышенн выше или ниже расположенных реберных хрящей. Для разн ным давлением опасна при неустраненной тампонаде сердн ведения краев раны и реберного промежутка используем ра ца. Эти факторы могут явиться причиной внезапной остановн норасширители различных конструкций.
ки сердца или критической гипотонии.
При компенсированных состояниях можно использовать для вводного наркоза тиопентал натрия или гексенал в дозе 150Ч200 мг. При декомпенсированных состояниях целесообн разно введение 10Ч15 мг седуксена после инъекции 2Ч4 мл фентанила или введение 50Ч100 мг/кг оксибутирата натрия.
Необходимы интубация и искусственная вентиляция легких.
Оптимальным является применение тех или иных форм ней ролептанальгезии или атаральгезии в сочетании с закисью азота и кислородом (2:1, 1:1), при которых обеспечивается стабильный уровень анестезии без значительного угнетения сердечно-сосудистой системы. Для миорелаксации обычно пользуются стандартной методикой: листенон Ч для интун бации, тубарин Ч для поддержания релаксации. Больных в бессознательном состоянии можно в некоторых случаях инту бировать без вводного наркоза, а при отсутствии рефлексов Рис. 14. Хирургические доступы при ранениях сердца: а Х с гортани и без релаксантов. Хорошие результаты получены левосторонняя торакотомия, б Ч чрездвухплевральный доступ с пон в последнее время в случаях применения наркоза кетамином, перечным пересечением грудины, в Ч продольная срединная стерно так как при этом быстро достигается седативный и анальге- томия тический эффект, наблюдается умеренная стимуляция серн При выборе доступа в определенной степени необходимо дечно-сосудистой системы.
принимать во внимание локализацию входного отверстия ран При выраженной тампонаде сердца, когда не удается ден невого канала, его предполагаемое направление, а также хан компрессировать его пункцией перикарда, введение в наркоз рактер ранящего оружия. Так, если рана располагается в и интубация, а также искусственная вентиляция легких до нижних отделах грудной клетки, целесообразно предпочесть момента вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдав- V межреберье, если в верхних отделах Ч IV. Расширение ран ления должна производиться без высокого положительного ны или разрез через раневой канал применять не следует.
чена грудина (без гемостаза). Перикард рассечен поперечно. Обнаружен Трудно выбрать правильный доступ в тех.случаях, когда на бурно кровоточащая рана с просветом около 2 см вблизи' основания у больного имеется ранение правой"половины грудной клетн правого ушка. Рана затампонирована пальцем. Наложен зажим Сатин ки с повреждением сердца. Правосторонняя торакотомия"позн ского на основание ушка. Произведен гемостаз в рассеченных тканях грудн ной стенки с перевязкой внутренних грудных артерий. Ушко перевязано у воляет произвести ревизию правой плевральной полости, обесн основания лигатурой, наложенной в виде кисета под зажимом Сатинско печивает хороший доступ при ранении полых вен, правого, го, редкие швы на перикард. Выполнено послойное ушивание торакотом предсердия и в какой-то мере правого желудочка и восходян ной раны с наложением двух проволочных швов на грудину. Выздоровн ление.
щего отдела аорты. Однако этот доступ не позволяет произн вести полноценную ревизию левых отделов сердца, а вероятн В описанном случае, по-видимому, было бы более пран ность их повреждения при травме правой половины грудной вильно пропунктировать перикард толстой иглой, уменьшив клетки высока. Из правосторонней торакотомии трудно, обесн компрессию сердечной мышцы, и расширить рану на правую печить эффективный открытый массаж сердца, который часн половину грудной клетки, а потом уже широко вскрыть пен то необходим при ранениях сердца. Поэтому мы считаем,.что рикард и сразу выйти на источник кровотечения.
при диагнозе ранения сердца правосторонняя торакотомия Двухсторонняя торакотомия с пересечением грудины мон показана лишь в тех случаях, когда имеются данные, свиден жет оказаться необходимой при ранении магистральных сосун тельствующие о правостороннем гемопневмотораксе,. признан дов: восходящей аорты, ствола легочной артерии.
ки повреждения пищевода. Если первоначальная левосторон При ранениях сердца, несомненно, заслуживает вниман няя^торакотомия не обеспечивает хорошего доступа, что быван ния продольная стернотомия, которую применяет ряд зарун ет при повреждении правых отделов сердца, ранении крупн бежных хирургов (Knott-Craig С. J., 1982;
Marshall W. G.
ных сосудов или сквозных ранениях сердца, целесообразно et al., 1984). Такой разрез дает хороший доступ к передне использовать чрездвухплевральный доступ с поперечным перен боковым отделам сердца, магистральным сосудам, при вывин сечением грудины.
хивании сердца в рану позволяет произвести ревизию задней При повторных операциях по поводу травматических внут поверхности желудочков;
из него трудно, а часто и невозможн рисердечных дефектов с использованием искусственного-крон но подойти лишь к левому предсердию. Этот доступ мы прин вообращения предпочтительна продольная серединная;
стер меняли только при операциях в условиях искусственного крон нотомия.
вообращения. Продольная стернотомия, являясь в большинн Плохие исходы в момент операции при ранениях сердца, стве случаев оптимальным доступом при ранении сердца, не как правило, связаны не с травм этичностью доступа, а с пон может быть нами рекомендована для широкого применения, терей времени и, следовательно, дополнительной кровопоте так как даже при наличии у хирурга достаточного опыта рей, когда хирург пытается завершить гемостаз в труднодосн требует больше времени, чем торакотомия. Однако хирурган тупной зоне. ми, хорошо владеющими этим доступом, он может быть с усн Приводим случай, когда был необходим чрездвухплевн пехом применен, особенно при расположении наружного отн ральный доступ к сердцу при экстренной операции. верстия раневого канала в зоне грудины.
Больной Н., 26 лет, доставлен в клинику 01.10.1957 г. через 40 мин Успех зашивания раны сердца чаще определяется в больн после ножевого ранения груди. При поступлении пульс и давление не опн шей мере срочностью выполненной операции, нежели прон ределяются, сознание отсутствует. В области IV ребра, слева на 3 см от фессиональным уровнем хирурга. Поэтому зашить ранусред края грудины, резаная рана длиной 4 см (удар кинжалом). Под интуба ца должен уметь каждый дежурящий по срочной помощи хин ционным наркозом срочно произведена левосторонняя торакотомия в рург. Приводим подробное описание техники операции.
IV межреберье с пересечением выше и ниже расположенных реберных хрящей. Перикард перерастянут кровью. Раны в перикарде нет. Широко После вскрытия плевральной полости и достаточно шин вскрыт перикард продольным разрезом кпереди от диафрагмального нерн рокого разведения краев раны ранорасширителем необходин ва. Из полости перикарда удалено много крсви со сгустками. Сердце вын мо быстро освободить полость от сгустков и жидкой крови.
вихнуто в рану, но в доступной ревизии его зоне ранения не обнаружено.
Собранную кровь целесообразно использовать для реинфузии Из глубины полости перикарда продолжало поступать большое количестн во венозной крови. по ходу операции,. ' < Быстро выполнена торакотомия в IV межреберье справа и пересе Легкое покрывают большой салфеткой, крючками сме При определении повреждения той или другой камеры щают кнаружи. Перикард широко вскрывается продольно сердца во время операции следует учитывать характер крон кпереди от диафрагмального нерва независимо от расположен вотечения. При проникающих ранах левых отделов цвет крон ния раны. На края перикарда следует наложить 2Ч4 шва ви алый, кровотечение из желудочков может быть пульсирун держалки. Затем производится эвакуация из перикарда крон ющим. Однако необходимо иметь в виду, что при гипоксии ви и сгустков. Важно обратить внимание на расположение и в связи с низким насыщением кислородом гемоглобина участка повреждения перикарда. Локализация раны перин цвет крови из левых отделов может быть темным.
карда помогает предварительно предположить зону ранения сердца. Это позволяет хирургу после вскрытия перикарда, Для временной остановки кровотечения рана сердца прин когда, особенно при повреждении предсердий, усиливается жимается пальцем (рис. 15, а).
кровотечение, быстро обнаружить рану сердца. Чтобы произвести осмотр сердца и фиксировать его при наложении швов рекомендуется ввести в перикард четыре пальца левой руки, как бы положив сердце на ладонь. При этом первый палец используется для прижатия кровоточащей раны сердца.
Ответственным и часто наиболее трудным этапом операн ции является наложение швов на кровоточащую рану сердн ца. Прорезывание швов сердца Ч одно из наиболее опасных осложнений. Даже при определенном опыте хирург может не справиться с этим этапом операции.
При зашивании ран желудочков целесообразно испольн зовать обычные узловые или П-образные швы на синтетичесн ких прокладках (рис. 15, б). Лучше применять атравматичес кие иглы с прочной нитью. При этом проколы нужно делать через всю толщу миокарда, отступя от края раны не менее сантиметра (рис. 15, в). Если одного шва недостаточно,то, не убирая тампонирующий рану палец, накладывают второй шов.
При расположении ран вблизи коронарных сосудов слен дует использовать П-образные швы с подведением их под сосудистый пучок (рис. 15, г) с целью избежать перевязки крупных коронарных сосудов, которая может привести к возн никновению ишемии хмиокарда и остановке сердца. При больших размерах ран стенки желудочка необходимо первон начально наложить широкие П-образные швы, сближающие края раны (рис. 15, д).
Желательно, чтобы завязывание швов выполнял оперин рующий хирург, поручив помощнику тампонировать рану.
При затягивании лигатур нужно учитывать толщину и тонус миокарда;
достаточно сблизить края раны до плотного сон прикосновения. Оставшиеся незначительные просачивания крови останавливают дополнительными швами. При относин тельно глубокой, но не проникающей ране желудочков, если даже она уже не кровоточит, необходимо сблизить ее края Рис. 15. Способы ушивания ран сердца П-образными швами на прокладках. Оставление таких ран /8 комендуется перед зашиванием перикарда сформировать окн может привести к образованию аневризмы. Можно пользон но на заднебоковой его поверхности для оттока содержимого ваться и узловыми швами, но при этом опасность прорезын и экссудата в послеоперационном периоде.
вания увеличивается, особенно в случаях, когда края раны Необходима ревизия органов плевральной полости и дин прошиваются поверхностно.
афрагмы для исключения сочетанных повреждений. Произн Раны тонкостенных предсердий лучше шить узловыми водится тщательный гемостаз, при этом следует обращать П-образными швами на синтетических прокладках атравма внимание на кровоточащие сосуды во внутреннем и наружн тической иглой, применять кисетные швы также на прокладн ном углу раны, межреберные и внутригрудные артерии. Слен ках или ушивать эти раны после бокового отжатия зажимом дует учитывать, что при артериальной гипотонии качество ген (рис. 15, е)., мостаза из ран сердца и других органов и тканей оценить Зашивание ран восходящей аорты представляет опреден трудно. Поэтому не следует закрывать плевральную полость ленные трудности. Большие раны аорты обычно смертельны, до нормализации гемодинамики. Перед ушиванием плевральн и хирург имеет дело с ранами малых размеров. При ранах ной полости целесообразно произвести спирт-новокаиновую менее 1 см не нужно стремиться наложить четкий шов через блокаду межреберных нервов в области разреза и на одно все 'слои стенки аорты. Достаточно ограничиться двумя кин два ребра выше его. Плевральную полость дренируют в VIIЧ сетными швами, наложенными на адвентицию. Большой опыт VIII межреберье по подмышечной линии. Дренаж затем подн современной кардиохирургии по канюляции восходящей аорн ключают к вакуум-отсосу для аспирации содержимого и герн ты свидетельствует о надежности и безопасности метода.
метизации плевральной полости. Перед зашиванием плевн Кровотечение из восходящей аорты обычно легко останавлин ральной полости необходимо расправить легкое, что легко вается наложением окончатого зажима на утолщенную геман сделать, используя метод форсированного вдоха.
томой адвентицию в зоне повреждения аорты. Вокруг зажин Хирург никогда не должен отказываться от попытки спасн ма накладывают два кисетных шва с синтетическими прон ти больного с ранением сердца, если даже тот доставлен в кладками на противоположных сторонах (рис. 15, ж). При состоянии клинической смерти, а механизм травмы, казалось этом шов не должен проходить глубже подвижного слоя эпин бы, не оставляет надежд на успех операции. Приводим набн карда и адвентиции, покрывающего эту зону аорты. Прошин людение.
вание стенки аорты опасно, так как затягивание шва может Больной Н., 18 лет, с целью самоубийства выстрелил в грудь из писн привести к его прорезыванию и усилению кровотечения. Слен толета. 30.01.1967 г. доставлен в клинику госпитальной хирургии 1-й гон дует учитывать подвижность эпикардиально-адвентициально родской больницы г. Караганды в состоянии клинической смерти. Минуя го слоя, при этом внутренний кисетный шов должен прохон приемный покой быстро транспортирован в операционную, где в этот мон дить не ближе 8Ч12 мм от края раны стенки аорты. мент была бригада хирургов и анестезиологов, готовая к плановой операн ции на сердце. Данное обстоятельство позволило через несколько десят Во всех случаях необходима ревизия задней поверхносн ;
:':в секунд произвести торакотомию. В плевральной полости находилось ти сердца для исключения сквозных ранений. После остановн более 2 л крови. Перикард широко вскрыт продольно, сердечная деятельн ность отсутствовала. Обнаружено сквозное ранение левого желудочка.
ки кровотечения из раны сердца необходимо обследовать После массажа -сердца восстановилась сердечная деятельность. Наложен пальпаторно поверхность сердца для исключения систоличесн ны швы на переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Кроме этого кого или диастолического дрожания над его отделами, котон выявлено сквозное ранение левого легкого вблизи корня. Раны ушиты.
рое может возникать при повреждении перегородок и клапанн Извлечена пуля из тела III ребра. После реинфузии крови и переливания донорской крови гемодинамика стабилизировалась. Выздоровление.
ного аппарата.
При подозрении на наличие внутрисердечного сброса крон Тактика хирурга при сочетанных повреждениях сердца и ви через травматический дефект в перегородке целесообразн подозрении на ранение органов живота должна строиться на но с диагностической целью произвести забор крови из пон определении наиболее опасного для жизни повреждения, при лостей сердца для исследования на газовый состав. этом в большинстве случаев необходимо производить первон Перед зашиванием перикард следует промыть теплы*! начально торакотомию, ликвидацию тампонады сердца и осн раствором новокаина или физиологическим раствором. Швы тановку кровотечения, а затем лапаротомию с ревизией орн на перикард накладываются редко (3Ч4 узловых шва). Ре ганов живота.
80 6. Заказ после их появления, то дефекты в мембранной части перегон В литературе практически отсутствуют сведения об экстн родки, а также аорто-легочные фистулы подлежат коррекции ренной диагностике и коррекции ранений коронарных артен в ранние сроки, через 2Ч3 месяца после их возникновения.
рий, противоречивы мнения о показаниях и сроках коррекн С травматическими внутрисердечными дефектами нами ции травматических внутрисердечных дефектов.
оперировано в различные сроки после кардиоррафии 4 больн Об экспериментальном аорто-коронарном шунтировании ных *. Приводим краткие выписки из историй болезни 2 из сообщают R. Espada et al. (1975). R. L. North et al. (1971) них.
описали случай успешного хирургического лечения свища между коронарной артерией и правым предсердием, который образовался после огнестрельного ранения сердца. В 1957 г.
D. Mahaffey et al. впервые использовали искусственное крон вообращение для коррекции травматического дефекта межн желудочковой перегородки.
Имеется лишь небольшое количество сообщений о коррекн ции травматических дефектов перегородок в условиях искусн ственного кровообращения и гипотермии в основном через 1,5Ч2 месяца и в более поздние сроки после проникающих ранений сердца (Астафьев В. И., Желтковский Ю. В., 1983;
Королев Б. А. и соавт., 1976;
Мешалкин Е. Н. и соавт., 1979;
Арапов А. Д. и соавт., 1972;
Asfaw I., Arbulu A., 1977;
Cle valand R. J. et al., 1968, и др.). По мнению А. А. Томашев ского, небольшие травматические дефекты перегородок мон гут спонтанно закрываться спустя некоторое время. Подобн ный исход травматических дефектов перегородок отмечают также J. A. Dipasqule, J. Pluth (1971), S. Gerami et al. (1968), A. J. Midell et al. (1975), W. J. Walker (1965) и др. В. Н.
Рис. 16. Левая вен Астафьев и Ю. В. Желтковский (1983) рекомендуют при отн трикулография при травн сутствии гемодинамических нарушений в случаях ранений пен матическом дефекте межн регородок динамическое наблюдение больных у кардиохирурн желудочковой перегон гов. В то же время Е. Н. Мешалкин и соавт. (1979) считают, родки. Больной А., лет что диагноз травматического дефекта межжелудочковой пен регородки служит показанием к операции. Б. А. Королев и соавт. (1980) указывают на целесообразность оперативного лечения спустя 2Ч3 месяца после ранения, когда развиваетн Больной А., 19 лет, история болезни 8600, поступил в кардиохирур ся фиброз краев и они в состоянии удерживать швы. По мнен гический центр 18.02.1982 г. За двое суток до поступления в одном из нию А. Д. Арапова и соавт. (1972), больные при возникновен районов области ему была произведена операция по поводу ножевого ран нения грудной клетки Ч левосторонняя торакотомия, ушивание раны сердн нии травматического дефекта межжелудочковой перегородки ца. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжен должны быть оперированы в возможно ранние сроки. R. J.
лым, над областью сердца выслушивался грубый систолический шум.
Clevaland et al. (1968) выбирают время для операций по пон Санитарной авиацией больной транспортирован в клинику. При поступлен воду интракардиальных травматических дефектов индивидун нии состояние тяжелое, жалобы на боли в области сердца. Кожные пон кровы бледные, температура тела 37,9 С. В легких дыхание слева ослаб ально, в зависимости от состояния больных. М. С. Савичев ский и соавт. (1986) отмечают, что если операцию по поводу небольших травматических дефектов в мышечной части межн * Один больной оперирован в 1988 г. Этот случай приводится нин желудочковой перегородки можно выполнять через 1Ч2 года же как отдельное наблюдение.
6* лено, 38 дыханий в минуту. Пульс Ч 118 уд/мин, АД Ч 100/60 мм рт. ст., тие дефекта рубцовым процессом в ране перегородки. Чаще ЦВД Ч 210 мм вод. ст. Печень выступала из-под края- реберной дуги на же всего нарушение внутрисердечной гемодинймикй, обус т 4 см, умеренные отеки голеней и стоп. Над областью сердца выслушин ловлённое сбросом крови на уровне желудочков, постепенно вался грубый систолический шум с эпицентром в IV межреберье у левон го края грудины. На электрокардиограмме Ч признаки острой перегрузн приводит к изменениям, свойственным врожденным дефекн ки правых отделов сердца. Несмотря на интенсивную терапию, состояние там, межжелудочковой перегородки, с развитием легочной ги больного не улучшилось.
пертензии.
С целью уточнения диагноза и определения показаний к повторной операции в срочном порядке произведено правое и левое зондирование Больной П., 27 лет, поступил в кардиохирургический центр 12.03.1983 г., сердца, левая вентрикулография. Показатели давления (мм рт. ст.): пран история болезни 9020. В анамнезе (7 лет назад) Ч ушивание раны сердн вое предсердие Ч среднее 7, левое предсердие Ч среднее 15, правый жен ца по поводу ножевого ранения. Постепенно нарастали признаки недосн лудочек Ч 35/2Ч6, левый желудочек Ч 110/0Ч15, легочная артерия Ч таточности кровообращения. Произведено зондирование правых и левых 35/18, аорта Ч 110/60. При левой вентрикулографии определялся сброс отделов сердца, левая вентрикулография, выявлены посттравматический контраста в правый желудочек на уровне верхней части межжелудочкон дефект- -межжелудочковой перегородки, умеренная недостаточность митн вой перегородки (рис. 16). При ревизии послеоперационной раны на грудн рального клапана (в связи с повреждением подклапанного аппарата и ной клетке обнаружено глубокое ее нагноение на большом протяжении, прелабированием " передней створки), признаки легочной гипертензии Ч края раны разошлись. Ввиду бесперспективности дальнейшего консерван систолическое, давление'в правом желудочке и легочной артерии 60 мм тивного лечения было решено больного оперировать. рт. ст. Больной оперирован в условиях искусственного кровообращения, На операции в условиях искусственного кровообращения на синтетин Ушит дефект мышечной части перегородки 1;
8Х0,6 см двумя- швами на :
ческих прокладках ушит высокий дефект межжелудочковой перегородки синтетических, прокладках. Коррекция митральной недостаточности в свя зи". С:,,маловыраженной регургитацией не производилась. Послеопёрациоя-'" 2,0X0,8 см (рис. 17). Послеоперационный период протекал без осложнен ;
ное течение гладкое. Х ний. Проводились интенсивная антибактериальная терапия, курс гипербан рической оксигенации и т. п. Признаки декомпенсации кровообращения быстро ликвидировались. Стернотомная рана зажила первичным натяжен. Как видим,: в данном случае показанием к коррекции нием, торакотомия Ч вторичным. Больной выписан в удовлетворительном травматического дефекта межжелудочковой перегородки в состоянии через 4 недели после повторной операции.
отда'ленные-сроки после ранения сердца. было разбитие, не-,,, ;
достаточности кровообращения и легочной, гипертензии. = -...В наших наблюдениях из 9 больных с ранениями сердца-;
и травматическими, -внутрисердечными дефектами у 4 диаг-:
ноз был установлен только на аутойсии, у одного больного наблюдалось спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, и в одном случае судьба больного после выписн ки: не известна.
Как отдельное наблюдение приводим выписку из истории болезни больного, которому, мы вынуждены были провести срочную., операцию закрытия большого травматического ден фекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственн ного1 Хкровообращения на фоне септического состояния, тяжен лого фибринозного перикардита и глубокого нагноения тора котомнрй раны в связи с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью..,^ В описанном случае необходимость срочной коррекции Больной Б., 21 года, доставлен в клинику 12.10.1988 г. За двое суток травматического дефекта межжелудочковой перегородки, нен до поступления оперирован в одном из районов области по поводу ножен вого радения сердца. При поступлении состояние больного тяжелое. Жан смотря на нагноение торакотомной раны, была обусловлена лобы, на общую слабость, одышку, боли в груди. Температура тела 38,6 С, нарастающей декомпенсацией кровообращения.
бледность кожных покровов и слизистых. Число дыхательных движений Наш опыт, как и данные литературы, показывает, что 3>-.в 1.мин... Пульс Ч 108 уд/мин,-АД Ч 120/80 мм рт. ст., ЦВД Ч лишь в отдельных случаях можно рассчитывать иа, закры 84 Г;
,. Таким образом, ранения сердца, осложненные поврежден 160 мм вод. ст. При аускультации тоны сердца приглушены, систоличесн нием внутрисердечных структур и крупных коронарных артен кий шум в IV межреберье по левому краю грудины. Печень не увеличен рий, должны быть своевременно диагностированы и требун на, периферических отеков нет. Заподозрен травматический дефект межн желудочковой перегородки. В течение 8 суток больному проводилась инн ют специализированной кардиохирургической помощи. Все тенсивная терапия: антибиотики цефалоспоринового ряда, сердечные гли оперированные по поводу ранений сердца с целью исключен козиды, трансфузии поляризующей смеси, переливание крови, белковых ния повреждений внутрисердечных структур должны пройти препаратов и др. Состояние больного не улучшилось. Сохранялась гиперн специальное кардиологическое обследование, включающее термия до 38,0 С, тахикардия, одышка. На электрокардиограмме появин при необходимости катетеризацию полостей сердца и ангион лись признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенологичесн ком исследовании определялись расширение границ сердца, гиперволемия кардиографию. :, малого круга кровообращения. Увеличилась печень, появились отеки на При отсутствии возможности одномоментной коррекции нижних конечностях. При снятии швов с торакотомной раны края ее ран всех повреждений сердца хирургическое лечение осуществлян зошлись, выявлено глубокое нагноение.
ется в два этапа: первый Ч ликвидация тампонады сердца 20.10.1988 г. произведены правое и левое зондирование сердца, лен вая вентрикулография. Показатели давления (мм рт. ст.): правое предн и остановка кровотечения путем кардиоррафии;
второй Ч корн сердие Ч среднее 7, правый желудочек Ч 40/6, левый желудочек Ч рекция сопутствующих повреждений сердца в условиях кар 110/5Ч10. При левой вентрикулографии выявлен сброс контраста в пран диохирургического стационара с использованием искусственн вый желудочек в центральной части перегородки струей 2,5 см. 21.10.
ного кровообращения. Сроки проведения второго этапа опрен 1988 г. выполнены стернотомия, перикадиотомия, выявлена картина резн ко выраженного фибринозного перикардита. Сердце и магистральные сон деляются темпом и характером развития декомпенсации крон суды покрыты толстым слоем фибрина 0,5Ч1,5 см, который плотно фикн вообращения.
сирован к поверхности сердца и сосудов. С техническими трудностями удалось обойти полые вены и канюлировать их через правое предсердие.
Канюляция аорты из-за плотно покрывающего ее слоя фибрина невозможн на. Канюлирована левая бедренная артерия. В условиях искусственного VI кровообращения на фоне умеренной гипотермии произведена продольная вентрикулотомия отступя 2Ч3 см ниже предполагаемого устья легочной артерии. 'Контуры правого желудочка из-за налетов фибрина не диффен РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ренцируются. Произведен разрез желудочка длиной около 6 см. Толщин ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ на его стенки вместе с налетом фибрина, которые даже на разрезе слин ваются в трудноразличимую сероватую ткань, достигает 2,5Ч3 см. Обнан : Х. ! ! :. Х' ружен поперечный дефект мышечной части межжелудочковой перегородн ки длиной 2,5 см, уходящий под септальную створку трикуспидального Остановка кровообращения является частым осложнен клапана. Дефект зашит четырьмя узловыми швами через все слои.
нием ранений сердца и требует наиболее решительных и дейн Послеоперационный период протекал тяжело. Имелись явления пост ственных мер по спасению жизни пострадавшего.
гипоксической энцефалопатии с умеренным судорожным синдромом, тет В настоящее время под остановкой кровообращения пон рапарезом. Признаки сознания появились только на 20-е сутки после опен рации, несмотря на интенсивную восстановительную терапию, но затем нимают кроме асистолии неэффективную сократительную деян наблюдался быстрый регресс неврологической симптоматики, практически тельность сердца в виде фибрилляции желудочков, тяжелых полностью восстановились сознание и интеллект, поведение больного стан форм атриовентрикулярной блокады, мерцательной аритмии ло адекватным. Постепенно почти в полном объеме восстановились активн и др. (Пермяков Н. К-, 1985).
ные движения в конечностях, больной стал самостоятельно ходить, прч Как показывает опыт, остановка кровообращения при нимать пищу и т. п.
В течение почти месяца после операции у больного наблюдалось тампонаде сердца нередко происходит через брадикардию, септическое состояние с гектической температурой тела до 38,0Ч39,0 С, при этом преимущественно возникает асистолия. В случаях обусловленное нагноением послеоперационных ран, двухсторонней пневн преобладания массивной кровопотери и длительной гипоксии монией и плевритом. Кроме традиционной терапии этих состояний больн миокарда чаще возникает фибрилляция сердца.
ной получал сеансы гипербарической оксигенации, детоксикацию с испольн При остановке кровообращения необходимо использон зованием гемосорбции и плазмофереза, подключения ксеноселезенки. Сепн вать комплекс реанимационных мероприятий, включающий тические осложнения купированы, раны зажили. Через два месяца после операции больной в удовлетворительном состоянии переведен для дальн прежде всего искусственную вентиляцию легких, закрытый нейшей реабилитации и восстановительной терапии в неврологическое отн деление.
(непрямой) или открытый (прямой) массаж сердца, транс фузионную терапию, временное пережатие нисходящей грудн ной аорты, внутрисердечное введение лекарственных веществ, электродефибрилляцию, электрокардиостимуляцию, коррекн цию метаболических расстройств. Если остановка кровообран щения произошла до вскрытия грудной клетки, то в первую очередь незамедлительно должны быть начаты искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца.
X. Е. Стивенсон (1980), С. Carrasquilla et al. (1972) оцен нивают закрытый массаж сердца при его ранении как малон эффективный в связи с большой кровопотерей, запустевани ем полостей сердца и указывают, что при этом могут усин литься кровотечение или явления тампонады сердца. Согласн но мнению М. П. Корнева и соавт. (1972), не следует терять времени на неэффективный массаж сдавленного гематомой сердца, необходимо срочно произвести торакотомию. Однако A. L. Maynard et al. (1965) считают, что при остановке сердн ца до вскрытия грудной клетки восстановление сердечной деян тельности следует произвести в первую очередь, чтобы прен дотвратить повреждение мозга от гипоксии, и только после этого выполнять торакотомию.
По нашему мнению, более целесообразно при первой же возможности экстренно произвести торакотомию, перикардио томию и приступить к открытому массажу сердца. Закрытый массаж сердца нами применен у 9 (6,21%) больных. Тольн ко в одном случае сердечная деятельность восстановилась, в других Ч реанимационные мероприятия продолжались посн ле вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдавления ле торакотомии (табл. 15).
все же наблюдается гипотония, связанная с неэффективными Открытый массаж Ч это основа восстановления работы сердечными сокращениями. Прямой массаж сердца в течение остановившегося сердца. Об успешном применении открытон нескольких минут в этих случаях позволяет повысить тонус го массажа сердца при его ранении еще в 1904 г. сообщал миокарда, улучшает коронарный кровоток и способствует восн П. А. Герцен, а в 1911 г. Ч В. А. Оппель. По данным С. В. становлению нормальной сердечной деятельности.
Лобачева (1958), при применении открытого массажа сердца Для повышения эффективности закрытого и открытого полный успех был достигнут в 26% случаев (сердечная деян массажа сердца следует использовать инфузии адреналина тельность восстановилась), частичный Ч в 49% (кратковрен 0,1%-ногоЧ1 мл,алупента0,05%-ного Ч2 мл, хлорида кальн менное восстановление), не было достигнуто успеха Ч в25% ция 10%-ного Ч 10 мл, атропина 0,1%-ного Ч 1мл. Эти прен параты можно вводить непосредственно в полость сердца пун случаев.
тем пункции через грудную клетку в IV межреберье, у края Открытый массаж сердца.среди наших больных применен грудины, отступая от него на 1,5Ч2 см, или в полость левон в 45 (31,03%) случаях, из них в 31 Ч при фибрилляции и го желудочка во время операции. Очень важно получить асистолии и в 14 случаях при неэффективных сердечных сон струю крови из иглы при обратном движении поршня шпри кращениях.....
Необходимость в проведении прямого массажа сердца нен S редко возникает у больных с тампонадой сердца, когда пос 88 " а при доступе справа - - в левое предсердие через межпред ца, для того чтобы убедиться, что игла находится в полости сердную борозду.
желудочка, после чего массаж сердца продолжают.
В нашей клинике в 1965 г. было предложено использовать Фибрилляция желудочков служит прямым показанием к нагнетание крови в левый желудочек в сочетании с массажем проведению электродефибрилляции сердца. Для этой цели исн сердца при возникновении атонии миокарда и мелковолновой пользуют аппараты ИД № 1-ВЭИ, ДИ-03 (СССР) и др. по фибрилляции сердца как метод восстановления сердечной деян методике Н. Л. Гурвича (1957, 1975). Электродефибриллян тельности шосле кардиоплегии ри искусственном кровообращен цию необходимо производить после энергичного массажа сердн нии в эксперименте (Вульф Н. Н., 1966). При ранениях сердца ца на фоне искусственной вентиляции легких и инфузионно нагнетание крови в левый желудочек производили у 8 больных трансфузионной терапии. Если в случаях фибрилляции сердн при помощи обычной системы для нагнетания крови под давн ца или асистолии после проведения массажа сердца в течен лением 200Ч250 мм рт. ст., шприцем через иглу или катетер, ние 1Ч3 мин сердечная деятельность не восстанавливается, введенный в полость сердца, продолжая при этом массаж тонус миокарда снижен или имеется мелковолновая фибрилн сердца. Получены обнадеживающие результаты: в 3 случан ляция, необходимо в полость левого желудочка ввести 0,1% ях при асистолии удалось восстановить сердечную деятельн ный раствор адреналина в количестве 1 мл, 10%-ный раствор ность и в 3 случаях при мелковолновой фибрилляции желун хлорида кальция Ч 5Ч10 мл, продолжить массаж и повтон дочков Ч повысить тонус миокарда, перевести мелковолнон рить электродефибрилляцию.
вую фибрилляцию в крупноволновую и последующей электрон Важно отметить, что ацидоз при гиповолемии, тканевая дефибрилляцией восстановить синусовый ритм. Эффект при гипоперфузия и гипоксия делают сердце рефрактерным в отн внутрисердечном нагнетании крови, по-видимому, связан ношении воздействия кардиотонических средств и электрон прежде всего с возможностью быстрого возвращения больн дефибрилляции. В связи с этим указанные мероприятия нен ших объемов крови. Не исключена возможность и рефлекторн обходимо производить после коррекции ацидоза и нормалин ного воздействия процедуры на тонус миокарда. Приводим зации кислотности крови.
наблюдение, характеризующее эффективность этого метода.
Эффективность открытого массажа сердца можно повын Больной Д., 35 лет, история болезни 1499, 1969 г. На месте происн сить применением наряду с внутрисердечным введением стин шествия состояние было тяжелым. При транспортировке проводилась инн мулирующих средств внутриартериального и внутрижелудоч тенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При поступлении установн кого нагнетания крови и кровезаменителей, временным перен лен диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева, ранение сердца, гемоторакс, геморрагический шок. Пострадавший срочно жатием нисходящей аорты, т. е. манипуляциями, которые взят в операционную. В момент интубации трахеи зарегистрирована осн преследуют цель повысить коронарный кровоток, рефлектор тановка сердца. Произведена экстренная торакотомия, в плевральной пон но стимулируют сердечную деятельность.
лости обнаружено 1,5 л крови. Вскрыт перикард Ч сердечные сокращения В 1965 г. Б. А. Королев привел обзор литературы и собн отсутствуют. Из перикарда удалено около 200,0 мл крови со сгустками, начат прямой массаж сердца, ушита рана левого желудочка 1,5X0,5 см.
ственные наблюдения по вопросу внутрисердечных нагнетан Появилась мелковолновая фибрилляция желудочков, произведена электрон ний крови. Данный метод автор применял при операциях по фибрилляция 2,5 кВт, затем 3,5 кВт Ч без эффекта. В результате нагнен поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и сдавн тания 200,0 мл крови в левый желудочек в сочетании с массажем сердца ливающего перикардита. На основании своих наблюдений он тонус миокарда повысился. После повторной дефибрилляции восстановилн ся синусовый ритм, гемодинамика стабилизировалась (рис. 18). Послеопен пришел к заключению, что абсолютным показанием к этому рационный период протекал гладко. Больной выписан в удовлетворительн мероприятию следует считать острую массивную кровопотерю ном состоянии на 20-е сутки.
с запустеванием полостей сердца при вскрытой грудной клетн ке. Дозировка определяется состоянием сердца, его наполнен В 8 случаях эффективность массажа сердца мы связыван нием. Внутрисердечный метод трансфузии не мешает прон ем с одновременным внутриартериальным нагнетанием и у ведению массажа сердца и является ценным его дополнением.
3 больных Ч с применением временного пережатия нисходян Автор рекомендует проводить трансфузию крови, предварин щей аорты. Пережатие аорты в этих случаях производилось тельно оксигенируя ее перекисью водорода. При левосторонн нем доступе целесообразна трансфузия в левый желудочек, ЭК.СП-15-3 (СССР). Электроды накладывали контактно на сосудистым зажимом или путем прижатия плотным тупфе поверхность желудочков через стерильные проводники (в :
ром к позвоночнику.
экстренных ситуациях использовали обычные зажимы Биль рота). Применяли ток 2Ч4 мА в зависимости от порога возн буждения, частоту импульсов 60Ч90 в 1 мин. Среди 6 больн ных, которым была произведена электрокардиостимуляция сердца в связи с развитием брадиаритмий, у 3 вскоре после ее начала гемодинамика стабилизировалась, а через 5Ч 10 мин восстановился синусовый ритм с достаточной частон той сокращений сердца (рис. 19).
Рис. 19. ЭКГ больного С, 54 лет, 1983 г. Этапы электрон импульсной терапии: а Ч фибрилляция желудочков (l = mv = 1 см, V=50 мм-сЧ1), б Ч полная атриовентрикулярная блокада, возникшая после электродефибрилляции (1 ц==1 см, т V=25 мм-сЧ1), в Ч временная электрокардиостимуляция Рис. 18. Некоторые показатели гемодинамики больно^ (lmr=l см, V=25 мм-сЧ1), г Ч восстановление синусового :ХХ го Д., 35 лет. Этапы: / Ч при поступлении, -2 Ч интубация ритма (1тч=1 см, V=50 мм-сЧ1) трахеи, 3 Ч торакотомия, 4 Ч пункция левого желудочка!
5, Ч восстановление синусового ритма, 6. Ч ушивание раны У части больных после восстановления сердечной деян сердца, гемостаз,, 7 Ч конец операции i тельности могут наблюдаться явления артериальной гипотон В процессе реанимации у больных с ранениями сердца нии, связанной с сердечной слабостью. О сердечной слабосн могут возникать, нарушения ритма и проводимости с развин ти следует думать в тех случаях, когда после ликвидации ги тием брадиаритмии. Если такие нарушения значительны и поволемии, коррекции ацидоза и электролитного дисбаланса сопровождаются нарушением, кардиогемодинамики, возникан сохраняется низкое АД (ниже 90Ч80 мм рт. ст.) на фоне вын ет необходимость временной, или постоянной электрокардио-, сокого ЦВД (более 120Ч140 мм рт. ст.). Терапию этого сон стимуляции.
стояния можно проводить симпатомиметическими аминами.
Для временной электрокардиостимуляции мы использо-.
Целесообразно использовать адреналин в растворе (1 мг в вали наружные электрокардиостимуляторы ЭКСН-01 и 250 мл), начиная с 0,5Ч1 мкг/кг/мин и регулируя темп ин VII фузии соответственно реакции артериального давления, или доламин (250 мг в 250 мл) в дозе 2Ч5 мкг/кг/мин.
Общие результаты применения открытого массажа сердн ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.
ца в комплексе с другими реанимационными мероприятиями ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА были следующими. В 35 случаях массаж был эффективен, с его помощью удалось восстановить нормальную сердечную деятельность или поддерживать кровообращение (при фибн рилляции, неэффективных сокращениях), а в дальнейшем друн Послеоперационный период у больных с травмой сердца гими методами Ч восстановить синусовый ритм и нормальн нередко протекает тяжело и требует внимательного наблюн ную гемодинамику. В 10 случаях массаж сердца, как и весь дения с целью своевременной диагностики нарушений функн комплекс реанимационных мероприятий, считали неэффекн ции дыхания, кровообращения, свертывающей системы крон тивным, из них в 5 случаях констатирована биологическая ви, печеночно-почечнои недостаточности и т. д. В связи с этим смерть во время операции, в 2 случаях, несмотря на восстан после кардиоррафии больные в среднем в первые 3Ч4 суток новление у больных сердечных сокращений, отмечена стойн должны находиться в специальных палатах интенсивной тен кая гипотония с последующей повторной остановкой сердца рапии. Мероприятия по интенсивной терапии в посн в раннем послеоперационном периоде, а у 3 пострадавших леоперационном периоде должны быть направлены на дальн в послеоперационном периоде наблюдалась тяжелая постги нейшую коррекцию гемодинамических, дыхательных и метан поксическая энцефалопатия.
болических расстройств, профилактику и лечение возможных Таким образом, непосредственный положительный рен осложнений.
зультат реанимационных мероприятий с восстановлением серн Основными осложнениями послеоперационного периода дечной деятельности мы наблюдали в 40 (88,89%) случаях, у больных, перенесших кардиоррафию, являются послеопен из них в 35 (77,78%) ХЧ достигнут полный успех с благоприн рационное кровотечение, сердечная и сосудистая слабость, ятным послеоперационным течением. Непосредственной прин постгипоксическая энцефалопатия, дыхательная недостаточн чиной неудовлетворительных результатов реанимации во ность, связанная с синдромом шокового легкого, бронхопневн время операции были в 5 случаях массивная кровопотеря, в монией, ателектазами легких, экссудативным плевритом, пе 3 Ч выраженная тампонада сердца, в 1 случае Ч тяжелая ченочно-почечная недостаточность. Возможно развитие гнойн сочетанная травма и в 1 Ч ранение интракардиальныхструкн но-септических осложнений: нагноение послеоперационной тур.
раны, эмпиема плевры, перикардит, сепсис и т. п.
Опыт современной реанимации остановленного сердца, По нашим данным, в структуре послеоперационных осн накопленный прежде всего в кардиохирургии, позволяет сун ложнений наибольшую опасность представляли осложнения, щественно улучшить результаты терапии остановки кровообн возникшие в первые часы или сутки после операции. Так, серн ращения у больных с ранениями сердца. Каждому хирургин дечная слабость наблюдалась у 9 (6,21 %) больных в связи с ческому отделению, куда возможно поступление таких постран некорригированными травматическими дефектами перегорон давших, следует быть готовым применить.должный комплекс док сердца, ишемией миокарда и острой коронарной недостан реанимационных мероприятий на современном уровне.
точностью при повреждении или перевязке крупных коронарн ных артерий, гипоксией миокарда при длительной тамшонаде сердца, нарушениями ритма и проводимости. У 6 (4,14%) [ больных имелись послеоперационные кровотечения (недиаг ностированное сквозное ранение сердца, несостоятельность швов миокарда, гипо- и афибриногенемическое кровотечен ние). Гнойно-септические осложнения в послеоперационном ::
вать этот дефект (Константинов Б.'А., 1981).! Так, наличие периоде (пневмония, гнойный перикардит, плеврит, нагноен свободного гепарина в крови корригируется' Х прот'аминсуль ние ран, сепсис) мы наблюдали у 13 (8,97%) пациентов.
фатом, тромбоцитопения Ч прямым переливанием'крови" или Диагностика и терапия перечисленных осложнений досн тромбоплазмомассы, введением дицинона;
гипофйбриногёнё таточно хорошо освещены в многочисленных руководствах по мия Ч переливанием фибриногена;
повышение фибринОли реанимации и интенсивной терапии, торакальной хирургии.
тической активности Ч введением эпсилон-аминокапроново-й Мы остановимся несколько подробнее на диагностике и теран кислоты, дицинона, трасилола (контрикала, гордокса);
снин пии кровотечений в раннем послеоперационном периоде.
;
жение гематокрита Ч переливанием эритроцитарнои масн Внутриплевральное кровотечение в послеоперационном сы или свежей донорской крови;
снижение иротромбиновогр периоде может быть связано с различными причинами. Прежн индекса Ч внутривенным введением 10%-ного хлорида кальн де всего, это дефекты хирургической техники и гемостаза ция, витамина К (викасола), прочие нарушения Ч прямым (прорезывание швов на сердце, кровотечение из тканей по переливанием крови от донора. 'Х,к ходу торакотомной раны или из мест прокола межреберий При оценке состояния больного и характера послеоперан при наложении сближающих швов, кровотечение из поврежн ционного кровотечения следует помнить о возможности закун денной межреберной артерии в месте дренирования плевральн порки дренажа сгустком или его перегибе, вследствие чего ной полости и др.). Развитию кровотечения способствуют низн возникает скопление крови в плевральной полости.
кий гематокрит (менее 30) вследствие недовосполненной кро При быстром темпе внутриплеврального кровотечения вопотери, дефекты свертывающей системы (фибринолиз ч существует угроза образования свернувшегося гемоторакса, т. п.), чрезмерное введение в организм веществ, усиливающих и в дальнейшем может потребоваться повторная операция наклонность к геморрагии (полиглюкин, реополиглюкин и для удаления сгустков. Для диагностики внутриплевральнон т. п.) и др.
го кровотечения необходимо постоянное физикальное исслен С момента окончания операции производится оценка вен дование грудной клетки и периодический рентгенологический личины и темпа кровотечения, которая включает в себя контн контроль.
роль отделяемого по дренажу из плевральной полости, прон По существующим канонам длительность стояния дрен верку надежности функционирования дренажа, исследования нажа в плевральной полости должна быть в среднем 24Ч содержания гемоглобина в отделяемой жидкости.
48 ч. Если после удаления дренажа у больных отмечаются Известно, что даже при тщательном гемостазе в раннем явления экссудативного плеврита, то им проводится лечение послеоперационном периоде из плевральной полости может плевральными пункциями. Х выделяться жидкость, которая в течение первых суток постен пенно изменяет свой характер, превращаясь из геморрагичесн По вопросу летальности при ранениях сердца в литеран кой в серозную. Гемоглобин в этой жидкости должен составн туре имеются разноречивые данные, что, по-видимому, завин лять не более 30Ч40% от гемоглобина циркулирующей крон сит от следующих факторов: числа наблюдений;
анализируен ви, а количество ее в первые сутки не должно превышать мого периода;
уровня организации помощи пострадавшим на 300Ч600 мл.
догоспитальном этапе;
возможности различных хирургичесн Если в первые 3Ч6 ч темп кровопотери существенно не ких стационаров по обеспечению лечебно-диагностической пон снижается и суммарная кровопотеря за этот период превын мощью;
хирургической тактики и активности службы реанин шает 1000 мл (для взрослого больного), то показана срочная мации и др.
операция Ч реторакотомия с ревизией плевральной полости Поскольку повреждения сердца приводят к развитию терн и тщательным гемостазом. Параллельно выполняются мерон минальных состояний нередко уже в первые минуты после приятия по возмещению кровопотери. При меньшем темпе ранения, многие пострадавшие умирают на месте происшестн и количестве кровопотери необходимы консервативная гемо вия или при транспортировке в хирургические стационары.
статическая терапия и возмещение кровопотери.
Летальность на догоспитальном этапе представляется высон При нарушениях свертываемости крови следует руководн кой и колеблется, по данным разных авторов, от 57,5% до ствоваться выявленным дефектом свертывания и корригиро 7. Заказ 332 нах смерти на месте происшествия при ранениях сердца. По 81%, средняя Ч 67,71% (Корнев М. П. и соавт., 1972, данным М. П. Корнева и соавт. (1972), структура причйй' 57,5%;
Магамедов А. 3. и соавт., 1977, Ч 65,7%;
Манукян смерти выглядит следующим образом;
повреждения, несовн Р. С, 1963, Ч 67,8%;
Cooley D. А. et al, 1955, Ч 60,0%;
местимые с жизнью (размозжения, сквозные ранения, мнон Isaacs J. P., 1959, Ч 80%;
Boyd T. F. et al., 1965,-62%;
жественные ранения и т. п.) Ч 21,7%, массивная кровопо Sugg W. L. et al., 1968, Ч 81%). В связи с этим A. S. Ger теря Ч 73,9%, тампонада сердца Ч 4,4%. Д. Е. Джеймс/Ле-' vin, К- P. Fisher (1982) придают быстрой транспортировке ви (1963), анализируя 137 случаев колото-резаных ран лерд раненых решающее значение.
ца по секционным данным, указывает, что тампонада серд-' Госпитальная летальность, по данным отечественных авн ца как единственная причина смерти отмечалась в 20 (14,6% У' торов, имеющих большое количество наблюдений, составляет случаях, в комплексе с малокровием Ч в 9 (6,6%);
ранения' 8,3Ч26,9%, средняя Ч 18,39% (Бугулов Г. К., 1985, Ч 23,8%;
сердца- с кровотечением в плевральную полость и полость се;
р-' Вагнер Е. А., 1975, Ч 8,3%;
Гилевич Ю. С. и соавт., 1973,Ч дечной сорочки учитывались как момент, играющие роль "в' 26,9%: Комаров Б. Д. и соавт., 1972, Ч 21%;
Комахидзе механизме смерти, в 43,8% наблюдений, в остальных: случан М. Э., 1966, Ч 17%;
Королев Б. А. и соавт., 1976, Ч 18,7%;
ях, несмотря на значительное скопление крови в перикарде,' Павлишин В. А., 1968, Ч 12,9%), а по данным иностранных этот факт не был принят во внимание и причиной смерти счин авторов Ч 8,6 Ч 28,5%, средняя Ч 19,24% (Asfaw I., Arbu талось острое малокровие. По данным Р. С. Манукяна lu A., 1977, Ч 19,5%;
Beall А. С. et al., 1965,-25,4%;
Ching (1963), тампонада сердца как причина смерти отмечалась в Е. С, 1976, Ч 14%;
Maynard A. L. et al., 1965, Ч 8,6%;
30% случаев...
Naclerio Е. А., 1964, Ч 9,4%;
Sugg W. L. et al., 1968, Ч 25%;
С. П. Вилесов (1970), анализируя летальность при хин Synbas P. N. et al., 1973, Ч 28,5%;
Szentretery J., Lower R. R., рургическом лечении ранений сердца, указывает на то, что 1977, Ч 13%;
Trinkle J. K- et al., 1974, Ч 15,5%;
Wilson R. F., основными ее причинами являются нераспознанные ранения, Bassett S. S., 1966,-19,5%;
Lemos P. С. Р. et al., 1976,Ч незашитые раны при множественных ранениях, двухсторонн 26,4%;
Logan W. D. et al., 1964, Ч 26%).
ний пневмоторакс при операции, массивная кровопотеря,про По единодушному мнению большинства авторов, огнен фузное кровотечение на операционном столе из раны сердца:
стрельные ранения представляют наибольшую угрозу для и других органов, паралич сердца после ранения нисходящей жизни пострадавших. В наблюдениях R. F. Wilson, S. S. Basн ветви левой коронарной артерии или сдавлё'ние ее швом. По sett (1966) летальность при колото-резаных ранениях состан мнению О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус (1972), у 17 из вила 6%, при огнестрельных Ч 33%. Высокую летальность 31 умершего больного причиной смерти служило острое малон при огнестрельных ранениях Е. W. Jones, J. Helmsworht кровие. Среди доставленных в больницу, по данным М. П. Корн (1968) объясняют обширными повреждениями сердца ранян нева и соавт. (1972), 26,4% раненых погибли от массивной щим снарядом, наличием сквозных ранений, быстрым и масн кровопотери, у 70,6% больных причиной смерти являлась тамн сивным обескровливанием организма, повреждением интра понада. J. P. Isaacs (1959) напротив, считает, что раненые кардиальных структур, сочетанными ранениями.
чаще умирали от экстраперикардиального кровотечения, нен Вполне вероятно, что в значительной мере на исход опен жели от тампонады.
рации влияет тяжесть состояния больного. Так, по данным По мнению Н. Н. Малиновского и соавт. (1984), главн Б. А. Королева и соавт. (1976), среди больных, поступивших ными причинами высокой летальности при ранениях сердца в терминальном состоянии, летальность составила 29,8%, в являются трудность распознавания характера повреждения, остальной группе Ч 8%.
отсутствие информативных методов определения тяжести разн Первые трое суток после операции считаются критичесн личных осложнений, а также оказание не в полном объеме ким сроком для раненных в сердце, на этот период приходитн медицинской помощи на догоспитальном этапе.
ся большая часть летальных исходов, и, следовательно, этим Мы проанализировали причины смерти у 186 постран временем в основном определяется период наиболее интенсивн давших (140 Ч умершие на догоспитальном этапе, 21 Ч в ной терапии и реанимации (Королев Б. А. и соавт., 1976).
клинике, 25 Ч летальные исходы в других лечебных учреж В литературе приведены лишь общие сведения о причи 7*. дениях) по материалам судебно-медицинского вскрытия трун и повреждений коронарных артерий в условиях искусственн пов. Изучение секционных данных дает основание считать, ного кровообращения (до 1976 г.). Из них один больной умер что у 32% умерших на догоспитальном этапе ранения не нон в первые сутки после операции от острого инфаркта миокарн сили характер абсолютно смертельных. Это подтверждает да и кардиогенного шока на почве ранения нисходящей ветн важность раннего применения интенсивной терапии и быстн ви левой коронарной артерии и перевязки ее при кардиорра рейшей транспортировки пострадавших в стационар.
фии.
В табл. 16 представлены 5 основных групп предполагаен мых нами причин смерти на догоспитальном этапе. Наибольн шее количество пострадавших Ч 46 (32,86%) Ч погибло от массивной кровопотери при экстраперикардиальном кровотен чении. Частой причиной смерти было сочетание кровопотен ри и тампонады Ч 37 (26,43%) случаев. Относительно редн кой причиной смерти можно считать тампонаду сердца, она отмечена лишь у 18 (12,86%) раненых.
Таблица Больной К., 18 лет, история болезни 6199, 1959 г. Доставлен санин тарной авиацией через 20 ч после ножевого ранения грудной клетки. При поступлении состояние средней тяжести. Больной в сознании, отмечает боли в области сердца. АД Ч 120/80 мм рт. ст., пульс Ч 90 уд/мин. Во II межреберье слева по средней ключичной линии рана 2,2X1,0 см, умен ренно кровоточащая. Клинико-рентгенологически явления левостороннего гемоторакса. На операции в плевральной полости обнаружено 600,0 мл В нашей клинике умер 21 больной с ранением сердца, что жидкой крови. Ушито сквозное ранение верхней доли левого легкого. При дальнейшей ревизии выявлена рана перикарда, после его вскрытия Ч ран составило 14,48% от общего числа госпитализированных в на левого желудочка 0,5X0,3 см с кровотечением из пересеченной в средн экстренном порядке. В других лечебных учреждениях умерн ней трети передней межжелудочковой артерии. На рану наложено два ло 25 пострадавших (табл. 17).
шва с перевязкой коронарной артерии. Кровотечение остановлено. В посн Среди госпитализированных в клинику с явлениями тамн леоперационном периоде по данным электрокардиограммы у больного был крупноочаговый инфаркт передней стенки миокарда. Через 7 ч после опен понады сердца умерло 2 человека, у которых имелся выран рации состояние больного резко ухудшилось, появилась гипотония и, нен женный гемоперикард (2-я стадия тампонады сердца) и остан смотря на интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, еще новка сердца произошла на этапе вводного наркоза. Реанин через 3 ч возникла фибрилляция сердца, реанимационные мероприятия успеха не имели. Патолого-анатомический диагноз: ранение левого жен мационные мероприятия оказались неэффективными. Четвен лудочка, обширный инфаркт миокарда вследствие перевязки передней ро пострадавших умерло от массивной кровопотери, несмотн межжелудочковой артерии.
ря на инфузионно-трансфузионную терапию. С поврежденин ем перегородок сердца или коронарных артерий умерло 5 чен У 4 человек летальный исход наступил в раннем послен ловек в период, когда клиника еще не имела опыта диагносн операционном периоде при явлениях острой сердечной недёё тики и коррекции травматических внутрисердечных дефектов таточности на почве некорригированных септальных дефектов.
. Больной К., 20 лет, история болезни 1701, 1972 г. Доставлен попут-' Больная К.., 29 лет, история болезни 921, 1964 г. Доставлена бриган ным транспортом в состоянии клинической смерти через 10 мин после дой скорой помощи через 35 мин после ранения: с целью самоубийства нон случайного огнестрельного ранения в спину. При поступлении: отсутствие жом нанесла себе ранение грудной клетки в области сердца. При поступн дыхания, кровообращения на периферических артериях, широкие зрачки.
лении в клинику сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкие Входное отверстие на уровне 5Ч6-го позвонка, выходное Ч в области :
дыхательные экскурсии грудной клетки. Пульс на сонных артериях едва соска. Произведены интубация, искусственная вентиляция легких с пе ощутим, более 130 уд/мин, АД Ч 40/0 мм рт. ст. В области II межре- реходом на закисно-кислородный эндотрахеальный наркоз, внутриартери альное нагнетание крови в плечевую артерию. Выполнен закрытый масн берья у края грудины рана 2,5X1,0, не кровоточит. Перкуторно границы саж сердца, затем торакотомия, открытый массаж сердца. Сердечные сердца расширены, аускультативно тоны сердца не определяются. Срочно сокращения восстановились после ушивания ран передней и задней сте-' произведена интубация, начаты искусственная вентиляция легких, внутри нок левого желудочка сердца и открытого массажа. Ушито сквозное ран артериальное и внутривенное нагнетание крови и кровезаменителей. Вын нение легкого. Всего по ходу операции перелито донорской крови 400,0 мл:
полнена торакотомия. При вскрытии перикарда возникла остановка сердн и 600,0 мл крови реинфузировано;
введено полиглюкнна Ч 400,0, бикарн ца. Рана правого желудочка 2,0X0,5 см ушита тремя швами. После прян боната натрия Ч 250,0, раствора электролитов Ч 400,0 мл. Операция зан мого массажа сердца в течение 3 мин появилась фибрилляция. Произвен кончена при стабильных показателях гемодинамики. Смерть наступила на' дена дефибрилляция Ч восстановлен синусовый ритм. При зашивании 40-й день после операции вследствие сочетанного тяжелого осложнения грудной клетки возникла повторная фибрилляция. Вновь производился в связи с повреждением спинного мозга на уровне ТшЧTV с последуюн прямой массаж, электродефибрилляция. Сердечная деятельность вновь щим развитием двухсторонней пневмонии, эмпиемы плевры, пролежней,' была восстановлена. В послеоперационном периоде наблюдалась стойкая сепсиса.
гипотония и через 40 мин -г- остановка сердца, реанимационные мероприян тия эффекта не дали. Патолого-анатомический диагноз: ранение передней В клинике в различные сроки после операции 6 больных стенки правого желудочка. Посттравматический дефект межжелудочкон с ранениями сердца умерло от осложнений, к которым мы вой перегородки 2,5X1 >0 см.
отнесли: кровотечение Ч у 4 пострадавших (недиагностиро Причиной смерти 4 пострадавших явилась тяжелая со ванное сквозное ранение, острый фибринолиз, прорезывание, четанная травма (геморрагический и травматический шок).
швов, соскальзывание лигатуры с ушка левого предсердия при :
Приводим два случая.
его ранении);
послеоперационная тампонада сердца ^- у \;
Больной С, 28 лет, история болезни 48/123. Поступил 23.01.1955 г.
дыхательная недостаточность в связи с двухсторонней пневмон Доставлен попутной машиной через 20 мин после множественных ножевых нией Ч у 1 больного. Значительная часть этих осложнений, ранений. При поступлении: сознание отсутствует, зрачки расширены, одежн была связана с техническими ошибками. Приводим некото-, да обильно пропитана кровью. Лицо землистого цвета, артериальное давн ление не определяется, пульс на магистральных артериях не определяется, рые из наблюдений.. Х ' \ дыхание поверхностное, тоны сердца не выслушиваются. На передней Больной К., 13 лет, история болезни 3014, 1959 г. Диагноз при посн брюшной стенке справа от пупка рана 2X3 см с выпавшим сальником.
туплении: проникающее ножевое ранение левой половины грудной клетн На грудной клетке слева от соска рана 2X3 см, не кровоточит;
4 раны в ки, ранение сердца, тампонада, шок IIЧIII степени. Через 40 мин после!
Хпоясничной области, множественные раны правого плеча и обоих надпле происшествия произведена операция Ч торакотомия в IV межреберье еле-, чий. После нагнетания 200,0 мл крови и 400,0 мл плазмы появился пульс ва с пересечением хрящей соседних ребер. Обнаружена гематома передне-' на сонных артериях. Под местной анестезией произведена лапаротомия Ч го средостения. Перикард напряжен, пульсация вялая, в полости егоболь-' обнаружены и ушиты 2 раны толстого кишечника и рана брыжейки, рен шое количество крови со сгустками. Обнаружена рана ушка правого пред-:
зецирована часть сальника. При обработке раны грудной клетки обнарун сердия 0,5X0,3 см. Наложены зажим на ушко правого предсердия, два?
жено, что она проникает в плевральную полость. Произведена торакотон шелковых шва и лигатура на основание ушка, редкие швы на перикард.;
мия. Обнаружены раны левого легкого и перикарда. После вскрытия пен Ушита рана грудной клетки. После наложения швов на кожу внезапно рикарда установлено ранение сердца Ч левого предсердия. Раны легкого резко снизилось артериальное давление, наступила остановка' сердца. Вы-' и- сердца ушиты. По ходу операции производилась постоянная трансфузия полнены непрямой массаж, реторакотомия. В левой плевральной полости жидкости и крови внутривенно и внутриартериально, однако гипотония обнаружено много крови. Сняты швы с перикарда. Кровотечение, из^ осно :
сохранялась. Через 30 мин после операции наступила остановка кровообн вания ушка возникло в результате соскальзывания лигатуры. Вновь.надо-, ращения и дыхания.
жено 4 шелковых шва. Прямой массаж, внутрисердечное и Хнутр'йарте риальное нагнетание крови, внутрисердечная медикаментозная терапия Ч!
. В данном случае допущена тактическая ошибка: перен без эффекта. Констатирована биологическая смерть. [."Х'' '.':'Х) Х'Х ' оценена тяжесть повреждения живота и операция начата с лапаротомии, что привело к неоправданной потере времени.
Хотя к этому времени (1959 г.) в клинике уже выполнян Ошибка была, связана с крайне тяжелым состоянием больнон лись операции по поводу пороков сердца, однако ещё не бын го, обусловленным множественными ранениями.
ло достаточного опыта, что и явилось причиной грубой тех т Среди умерших от ранений сердца в других больницах (25 человек) тампонада сердца была причиной смерти в нической ошибки. Приведенное наблюдение показывает, что 9 случаях, 4 летальных исхода были связаны с ранением кон в подобных случаях недопустимо ограничиваться наложенин ронарных артерий (2) и перегородок сердца (2), 4 человека ем циркулярной лигатуры. Необходимо было над циркулярн погибли от массивной кровопотери, 3 Ч от тяжелой сочетан ной лигатурой наложить вторую лигатуру с прошиванием в ной травмы, 2 человека умерло от послеоперационных осложн виде П-образного шва или нескольких швов и последующим нений (гнойный перикардит, эмпиема плевры, сепсис), и у циркулярным лигированием этой же нитью вокруг ушка.
3 пострадавших диагноз ранения сердца установлен только на Больной П., 30 лет, история болезни 834, 1984. г. Поступил в гон аутопсии. При этом 12 больным операция не производилась родскую больницу в состоянии тяжелого шока с множественными колото (длительные наблюдения, отсутствие условий для проведен резаными ранениями грудной клетки и брюшной полости. В срочном пон ния операции), 10 человек умерло во время операции и 3 Ч рядке произведена торакотомия, ушиты рана правого предсердия и рана правого желудочка, после чего наглухо частыми швами ушит перикард. в послеоперационном периоде.
Лапаротомия повреждения органов брюшной полости не выявила. Общая Мы проанализировали лечебно-диагностические ошибки кровопотеря за время операции Ч более 2 л. В связи с тяжелым общим у 195 больных. Достаточно отметить, что на догоспитальном состоянием больной транспортирован через сутки после операции в реан этапе транспортировка лишь в одном из десяти случаев, имевн нимационное отделение областной клинической больницы. Состояние ген модинамики при поступлении: пульс Ч 100 уд/мин, АД Ч 90/50 мм рт. ст., ших летальный исход, осуществлялась специальным медин ЦВД Ч 230 мм вод. ст. В легких Ч масса влажных хрипов. Несмотря на цинским транспортом. Как мы уже указывали, из 145 больн проводимую терапию, состояние больного не улучшалось. На электрокарн ных, госпитализированных в клинику, только у 59 (40,69%) диограмме Ч признаки тампонады. Сохранялись высокое венозное давлен на догоспитальном этапе были применены обезболивающие ние и гипотония. При радиокардиографии Ч минутный и ударный объен мы и сердечный индекс резко снижены. С подозрением на тампонаду средства, только в 40 (27,59%) случаях использовалась сердца больной оперирован повторно. На операции обнаружено сдавле трансфузионная терапия. Из 39 раненых, находившихся в ние правых отделов сердца плотно ушитым перикардом, в полости перин терминальных состояних, лишь 12 пострадавшим произведен карда находилось 100 мл серозно-геморрагической жидкости. После вскрын на искусственная вентиляция легких, что составило 8,28% от тия перикарда улучшилось наполнение сердца, центральное венозное давн общего числа пациентов, поступивших в клинику с ранениян ление снизилось до нормы, постепенно стабилизировались другие показан тели гемодинамики. Перикард не ушивался. Выявлено, что правое легкое ми сердца. Можно предположить, что около 30% больных маловоздушное, пастозное при пальпации. В послеоперационном периоде с тампонадой сердца нуждались в пункции перикарда на дон тяжесть состояния больного определялась дыхательной недостаточностью.
госпитальном этапе, однако пункция была произведена тольн Несмотря на комплексную терапию, больной умер через сутки после повн ко в 2 случаях.
торной операции.
Приведенные данные свидетельствуют о явно недостаточн Данное наблюдение говорит о недопустимости глухого ном объеме мероприятий интенсивной терапии на догоспитальн шва перикарда или даже наложения частых швов. В силу рян ном этапе, в то время как в последних нуждались как минин да причин после операции полости сердца иногда дилатиру мум 60% больных (тяжелый шок и терминальное состояние).
ются, размеры его при этом существенно увеличиваются, что На госпитальном этапе ошибки диагностики, по нашим может создать условия для сдавления сердца в полости пен данным, были связаны, прежде всего, с объективными трудн рикарда, тем более если выпот, который всегда в каком-то ностями распознавания ранений сердца и их непосредственн количестве накапливается в перикарде, не имеет выхода в ных осложнений, тяжестью состояния пострадавших, лимин плевральную полость.
том времени, а также недостаточным опытом хирургов в пен Таким образом, летальных исходов до операции в нан риод освоения торакальной хирургии и реанимации. Так, точн шей клинике не было, так как все больные, в том числе и ный диагноз до операции установлен у 120 (82,76%) больн поступившие в состоянии клинической смерти, были оперин ных из числа поступивших в клинику и только у 7 из 25 умерн рованы. На операции биологическая смерть констатирована ших в других лечебных учреждениях.
в 5 (3,45%) случаях, в послеоперационном периоде Ч в Ошибки в тактике лечения сводились в основном к нен (11,03%), причем в 5 из них Ч в первые часы, а в 8 случан своевременному или не в полном объеме проведенному комп ях Ч в первые 3 дня после операции.
Х Х Х - Х Х Х. '. :....,. ) Х Х..
| лексу интенсивной терапии и реанимации, необоснованному нейшее внедрение в практику методов диагностики и хирургин отказу от пункции и трансфузионной терапии при тампонан ческого лечения травматических повреждений интракардиаль де, неиспользованию реинфузии крови и некоторым ошибкам ных структур и коронарных артерий.
в технике операции (недиагностированное сквозное ранение, прорезывание швов миокарда, соскальзывание лигатуры г VIII ушка предсердия, плотное ушивание перикарда и др.).
За последние 8 лет в клинике летальность при ранениях ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ сердца снижена по сравнению с предыдущим периодом с ЯТРОГЕННЫХ РАНЕНИЙ СЕРДЦА 20,10 до 10,8% (рис. 20).
В последние годы в связи с широким внедрением в пракн тику внутрисердечных методов исследования больных с пан тологией сердца, различных методик электрокардиостимулян ции, а также методов катетеризации магистральных сосудов возникла возможность ятрогенных повреждений сердца в прон цессе этих манипуляций.
Редким, но опасным осложнением при катетеризации подключичной вены является перфорация правого предсерн дия или желудочка (Аверин В. И. и соавт., 1982;
Атабаев М. М. и соавт., 1976;
Белявский А. Д., 1980;
Магомедов А. Г.
и соавт., 1981;
Смирнов Г. А., 1982, и др.), интраперикарди альная перфорация стенки верхней полой вены (Ененко Ю. А., Денисенко А. П., 1980). Нагнетание при этом в перин кард через катетер растворов приводит к сдавлению сердца (Ross S., 1974;
Defalque R. J., Campbell С, 1979;
Walter H. F. et al., 1981). Ранения сердца в ходе катетеризационного исслен дования его камер иногда возникают при транссептальной пункции левого предсердия (Силин В. А. и соавт., 1972). В процессе временной или постоянной электростимуляции сердн '0*2 - 1959ГГ i960 - т/гс 1968 - 1975гг 1976 - (983 гг.
ца может произойти перфорация правого желудочка (Б.реди кис Ю. Ю., Думчус А. С, 1979;
Власов Г. П., 1980;
Kalmar P.
Рис. 20. Количество госпитализированных больных и et al., 1975;
Hurwith В. J., Obel J. W. P., 1973, и др.), в связи летальность при ранениях сердца в различные годы: а Ч госпитализировано больных, б Ч летальность (%) с чем нередко возникает тампонада сердца (Bassan М. М., Merin G., 1977;
Kalloor С. J., 1974).
В литературе малочисленны сообщения с приведением Главными путями снижения летальности и улучшения рен частоты ятрогенных повреждений сердца. Перфорация мион зультатов лечения при ранениях сердца, на наш взгляд, должн карда правого желудочка при временной эндокардиальной ны явиться: а) расширение объема помощи бригадой реанин стимуляции наблюдается в 2,1% случаев (Вульф В. Н. и сон мации на догоспитальном этапе и организация более быстрой авт., 1985);
повреждение сердца при пункции и катетеризации транспортировки раненых в стационар;
б) активная хирурн 1ПОДКЛЮЧИЧНОЙ вены А. Г. Магомедов и соавт. (1981) выявин гическая тактика, предусматривающая экстренную торакото ли у 0,05% больных, а осложнения при транссептальной пункн мию и кардиоррафию в комплексе с рациональным использон ции левого предсердия в виде перфорации стенки сердца, по ванием методов реанимации и интенсивной терапии;
в) дальн ше Основные признаки ятрогенных ранений сердца данным В. А. Силина и соавт. (1978), были у 0,66% больн Боли за грудиной и в области сердца ных.
Одышка (более 30 дыханий в 1 мин) Мы наблюдали 29 пациентов с ятрогенными ранениями Набухшие поверхностные вены сердца. В отличие от пострадавших, поступивших в ургент Снижение артериального давления (на 20 мм рт. ст. и более от исходного) ном порядке, это были преимущественно больные старше Нарушение ритма сердца (тахикардия, лет, которые находились в клинике с различными заболеван экстрасистолия) ниями. В 14 случаях перфорация миокарда явилась осложн Рентгенологическое расширение границ нением временной эндокардиальной стимуляции у больных сердечной ткани с полной атриовентрикулярной блокадой;
у 5 больных ранен Повышение венозного давления (ЦВД более 140 мм вод. ст.) ние сердца возникло при пункции и катетеризации подклюн Эхокардиографические признаки гемоперикарда чичной вены с целью проведения инфузионно-трансфузион ной терапии, а в 10 случаях (более чем на 1000 больных) набн Однако эти симптомы не являются строго специфичнын людали перфорацию миокарда как осложнение в ходе кате ми. Наиболее достоверными признаками гемоперикарда, возн теризационного исследования у больных с приобретенными никающего при ятрогенных ранениях, следует считать появн и врожденными пороками сердца:
ление венозной гипертензии (набухание поверхностных вен, повышение центрального венозного давления), а также соотн Характер ятрогенных ранений сердца Число случаев ветствующие электро- и эхокардиографические данные.
Перфорация правого желудочка электродом Электрокардиографическая картина при тампонаде сердн Перфорация полой вены, правого предсердия ца характеризуется снижением вольтажа желудочковых компн или желудочка при катетеризации подключичн лексов, конкордантным подъемом интервала SЧТ. При эхо ной вены кардиографии о наличии жидкости в перикарде свидетельн Перфорация стенки сердца при транссепталь ной пункции левого предсердия 10 ствует разрыв эхо-сигнала между стенками сердца и перин Итого кардом.
Течение и исход ятрогенных ранений сердца находятся в Анализ причин подобных осложнений позволил предпон прямой зависимости от величины гемоперикарда и быстроты ложить, что перфорация миокарда электродом может быть его нарастания. Почти у 1/3 больных (9 человек) кровотечен связана с несовершенством конструкции его контактной часн ние в полость перикарда было незначительным, и такие ранен ти (электрод ЭПВП-1), имеющей малый диаметр, а также ния протекали практически бессимптомно. Так, например, перн с изменениями стенки правого желудочка (постинфарктный форация миокарда электродом при электростимуляции в нен кардиосклероз, дистрофия миокарда и т. п.). Причинами перн которых случаях была диагностирована только при рентгенон форации сердца при катетеризации подключичной вены являн логическом исследовании, когда за рентгенологическим конн ются использование жестких проводников, форсированное их туром сердца обнаруживался электрод (рис. 21). После ре введение, несоблюдение существующих правил катетеризан имплантации электрода признаков гемоперикарда и тампон ции. Ранения сердца при катетеризационном исследовании нады сердца у этих больных не отмечалось.
связаны преимущественно с особенностями топографии внут У 20 больных ятрогенные ранения сопровождались крон рисердечных структур у больных со сложными пороками вотечением в полость перикарда и возникновением тампонан ды сердца. Тактика лечения этих больных зависела от стан сердца.
дии тампонады сердца. Так, при 1-й стадии Ч стадии отнон Как видно из приводимых ниже данных, больные с ятрон сительной компенсации, при которой наблюдаются умеренная генными ранениями могут отмечать боли в области сердца, артериальная гипотония и венозная гипертензия, у 15 больн одышку. У части больных выявляются тахикардия, нарушен ных производилась пункция перикарда с аспирацией крови.
ния ритма и проводимости, снижение артериального давлен Осложнений при пункции перикарда не наблюдалось. При ния.
2-й стадии тампонады сердца с явлениями декомпенсации Приводим наши наблюдения, характеризующие особенн кардиогемодинамики Ч наличием парадоксального пульса, ности диагностики и лечения ятрогенных ранений сердца.
критической артериальной гипотонией и высокой венозной ги Больной К-, 58 лет, история болезни 8724, 1980 г. Поступил в кар пертензией, изменениями на электрокардиограмме Ч у 5 больн диохирургический центр с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеро ных возникла необходимость в торакотомии с ушиванием ран склеротический кардиосклероз. Полная атриовентрикулярная блокада.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Была произведена временная ны сердца.
эндокардиальная стимуляция сердца, через 20 мин после нее состояние больного ухудшилось. Появился цианоз лица и шеи. Тоны сердца при аус :.. - Х ' ' культации не выслушивались. Пульс Ч 34Ч40 уд/мин, АД Ч 100/80 мм рт. ст., ЦВД Ч 220 мм вод. ст. На электрокардиограмме Ч отказ стимун ляции. При эхокардиографии выявлено наличие жидкости в перикарде.
Состояние больного продолжало ухудшаться. В срочном порядке произн '.. Х :
- Х ведена торакотомия слева в V межреберье. Перикард напряжен, пульсан ция сердца вялая, аритмичная. При вскрытии перикарда удалено 300 мл крови Ч жидкой и в сгустках. Обнаружен выход электрода через стенку правого желудочка в его выходном отделе и кровотечение из места перн форации. Электрод извлечен, рана желудочка 0,3X0,2 см ушита на синн тетических прокладках. К левому желудочку подшиты постоянные мно кардиальные электроды, подключен ЭКС-2, который помещен в ложе под большой грудной мышцей. Навязан ритм с частотой 70 уд/мин. Произвен дена пластика пищеводного отверстия диафрагмы Ч по Аллисону. Послен - Х операционный период протекал гладко. Больной выписан на 21-й день после операции.
- ' В данном случае ранение правого желудочка электродом привело к развитию тампонады сердца. Экстренная операция Х помогла успешно справиться с этим осложнением.
Х Больной Р., 43 лет, история болезни 97, 1980 г. Клинический диагноз:
сотрясение головного мозга;
флегмона правой ягодичной области;
сепсис;
острая печеночно-почечная недостаточность. В районной больнице больн ному произведена пункция и катетеризация подключичной вены, после чен Рис. 21. Выход элекн го состояние его ухудшилось. Больной переведен в реанимационное отден трода за рентгенологин ление областной больницы. При поступлении состояние тяжелое, сознание ческий контур сердца отсутствует. Вены шеи набухшие, частота дыханий Ч 60 в 1 мин, пульс Ч при временной электрон 120 уд/мин, АД Ч 90/60 мм рт. ст., ЦВД Ч 180 мм вод. ст. На рентн кардиостимуляции. Больн генограмме Ч расширение границ сердечной тени. Высказано подозрение ной К., 75 лет на наличие гемоперикарда. Подключичный катетер удален;
произведена пункция перикарда Ч получено 80,0 мл крови. Через 5 мин состояние больн ного ухудшилось, артериальное давление критически снизилось, а через 10 мин возникла остановка сердца. Произведена экстренная торакотомия, перикардиотомия. Из перикарда удалено 200,0 мл жидкой крови и 200,0 мл Из 29 больных с ятрогенными ранениями умерло 4. У сгустков. Выполнен прямой массаж сердца в комплексе с другими реанин 2 больных с полной атриовентрикулярной блокадой острая мационными мероприятиями, сердечную деятельность удалось восстановить.
тампонада сердца в короткий срок привела к остановке сердн При ревизии сердца из левостороннего доступа раны сердца не ца и реанимационные мероприятия не дали эффекта. В 2 слун выявлено, кровотечение продолжалось. В послеоперационном периоде набн людались явления постгипоксической энцефалопатии, гипотонии, и через чаях при перфорации миокарда подключичным катетером лен 6 ч после операции возникла повторная остановка сердца, реанимационн тальный исход был связан с поздним распознаванием этого ные мероприятия не дали эффекта, констатирована биологическая смерть.
осложнения и неоправданно длительным консервативным лен На вскрытии при паталогоанатомическом исследовании выявлено перфон рационное отверстие в верхней полой вене, прикрытое сгустком крови.
чением с использованием пункций перикарда.
ПО тем кардиоррафии, помнить о возможности повреждения ин -г-о Таким образом, клиническая картина, течение к-:исход тракардиальных структур, при констатации таких поврежден ятрогенных ранений сердца (перфорация катетером, электн ний или подозрении на них следует обязательно использовать родом, зондом) имеют свои особенности. Нередко определяюн консультацию кардиохирурга для решения вопроса о повторн щими в клинике являются исходное состояние больного и сон ной операции уже в условиях кардиохирургического стацион путствующие-заболевания. Проявление ранений чаще огранин нара.
чивается внутриперикардиальным кровотечением с возникнон Авторы отдают себе отчет в том, что не все изложенные вением умеренной тампонады сердца (1-й стадии тампонады).
в книге положения могут совпадать с мнением читателя. Все Лечение тампонады сердца при ятрогенных ранениях целесон критические замечания и предложения будут приняты автон образно начинать с пункции перикарда и попыток полной асн рами с благодарностью.
пирации крови. При продолжающемся кровотечении, и разн витии выраженной тампонады возникает необходимость то ракотомии и кардиоррафии. Принципы инфузионно-трансфу зионной терапии, приведенные нами в разделе о'лечении ран Х нений сердца с тампонадой, приемлемы и для ятрогённой тамн понады сердца.
. В свете изложенного очевидна необходимость для кажн дого врача, проводящего внутрисердечные диагностические или лечебные мероприятия, а также катетеризацию подклюн чичных сосудов, тщательно проанализировать возможные механизмы повреждений сердца с целью их предотвращения.
В разделе, посвященном особенностям диагностики и лен чения ятрогенных ранений сердца, мы сознательно не остан новились на возможных, особенно при повторных операциях на сердце, интраоперационных повреждениях миокарда, так как освещение специальных разделов кардиохирургии не входило в нашу задачу.
В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, существует три главных направления, способных существенно улучшить печальное соотношение числа умерших и выживших при ранениях сердца: первое Ч расширение объема помощи бригадой реанимации на догосн питальном этапе в сочетании с организацией максимально быстрой доставки раненого в хирургический стационар, желан тельно специализированный;
второе ХЧ максимально активн ная хирургическая тактика, не оставляющая места колебанин ям даже при доставке пострадавшего в состоянии клиничесн кой смерти, в сочетании с рациональным комплексом мерон приятий, позволяющих избежать диагностических ошибок и выбрать правильную лечебную тактику;
третье Ч необходин мость для каждого хирурга, остановившего кровотечение пу 112 8. Заказ Х.
в хирургии: Всероссийская конф. хирургов. Пермь, 1985 г. Пермь, 1985.
С. 41Ч43;
Булынин В. И., Вульф В. Н. Лечебная тактика при ранениях сердца // Грудная хирургия. 1985. № 4. С. 58Ч60.
. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. М., 1981. 288 с.
Вагнер Е. А. Проникающие ранения груди. М., 1975. 180 с.
Ваг нер Е. А. Общая характеристика и некоторые аспекты хирурн гического лечения повреждений груди мирного времени // Травма груди.
список ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Новое в хирургии: Материалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15Ч17 июн ня 1972 г, Пермь, 1972. С. 7Ч12.
Васильев В. И. К вопросу о ранениях сердца // Грудная хин рургия. 1966. № 4. С. 96Ч98.
Вей ль М. Г., Шубин Г. Диагностика и лечение шока / Под ред.
Г. М. Соловьева. МД 1971. 328 с.
Веселов В. П., Рехачев В. П., Орлов В. Н. Ранения сердн ца и перикарда в мирное время // Грудная хирургия. 1978. № 4. С. 35Ч Аверин В. И., Снанилевич С. В., Ширко И. Н. Перфорация 38.
стенки правого желудочка при катетеризации подключичной вены // Здран воохранение Белоруссии. 1982. № 11. С. 69. В и лесов С. П. О причинах летальности и путях ее снижения при операциях по поводу ранений сердца // Грудная хирургия. 1970. № 1.
Алексис О. Ц. Тактика при открытых ранениях сердца // Патон С. 45Ч45.
логия органов грудной полости. Рига, 1983. С. 7Ч10.
Виног радова О. И,, Фидрус Е. И. Диагностика и лечение ран Алексис О. Ц., Никитин А. А. О тактике хирурга при ранен нений сердца // Хирургия. 1972. № 8. С. 70Ч76.
ниях сердца // Травма груди. Новое в хирургии: Материалы межобл.
конф. хирургов. Пермь, 15Ч17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 175Ч177. Власов Г. П.. Лечение осложнений при электростимуляции сердца.
Кишинев;
Штиинца, 1980. 119 с.
Андросова Т. П., Грач 3. Я. О проникающих ранениях сердн Волошин В. Д., Л и ф ш и ц Р. Е., П о в н е в Ю. П. Ранения сердн ца // Сов. медицина. 1973. № 4. С. 58Ч62.
ца // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика в хин Аскерханов Р. П., Шахшаев М.ЧР. И. Колото-резаные раны рургии: Всероссийская конф. хирургов. Пермь, 1985 г. Пермь, 1985.
легких и их лечение // Травма груди. Новое в хирургии: Материалы межн С. 48Ч49.
обл. конф. хирургов. Пермь, 15Ч17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 109Ч Вопросы реанимации, анестезиологии и хирургической тактики при травме груди / Ю. Е. Березов, А. С. Ермолов, И. В. Егоров и др. // Астафьев В. И., Же т ковс кий Ю. В. Диагностика и лечен Травма груди. Новое в хирургии: Материалы межобл. конф. хирургов.
ние поздних осложнений ранений сердца // Грудная хирургия. 1983. №5.
Пермь, 15Ч17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 27Ч28.
С. 86Ч87.
Вульф В. Н. Лечение ранений сердца с учетом характера травн Атабаев М. М, Ф а н з и е в И. Р., М а д а м и н о в Г. Н. Тампон мы и клинических проявлений: Авфореф. дис.... канд. мед. наук. Свердн нада сердца после катетеризации подключичной вены по Селдингеру // ловск, 1986.
Вестн. хирургии им. Грекова. 1976. Т. 117, № 7. С. 139.
Вульф В. Н, На з а ре нко Е. А., Ливенцев В. В. Перфорация Ба ра шков Г. А. Реакция организма на кровопотерю и диагносн миокарда электродом как осложнение эндокардиальной электростимулян тика внутренних кровотечений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Л., 1953.
ции сердца // Вестн. хирургии им. Грекова. 1985. Т. 135, № 11. С. 135Ч Бе лоз е ров В. В., Пинчук В. Н., Ломакин В. И. К вопрон 137.
су о ранениях сердца мирного времени // Воен. мед. журн. 1983. № 6.
Вульф В. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия при ранениях С. 53.
сердца // Реанимация и интенсивная терапия при экстремальных состоян Бе лявс кий А. Д. Перфорация стенки правого предсердия при ниях: Сб. науч. тр. / Воронежск. мед. ин-т. Воронеж, 1984. С. 31Ч35.
катетеризации подключичной вены // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980.
Вульф Н. Н. Нагнетание крови в левый желудочек как метод восн Т. 125, № 7. С. 109.
становления сердечной деятельности при искусственном кровообращении // Б е р т ы с к а н о в Т. Т. Ранения сердца // Здравоохранение Казахн Вопросы реанимации, анестезиологии, непроходимости кишечника. Травмы стана. 1971. № 111. С, 50Ч53.
кисти: Материалы конф. хирургов центральных областей Российской Фен Бог ницка я Т. Н., Пахомова Г. В. Множественные ранения дерации совместно с выездной сессией правления Всероссийского общестн сердца // Хирургия. 1972. '№ 3. С. 122Ч123.
ва хирургов 10Ч14 октября 1965 г. Воронеж, 1966. С. 52Ч55.
Бре д и кис Ю. Ю., Д у м ч у с А. С. Эндокардиальная электрон Геворкян И. X., Та т е вос янГ. Г. О повреждениях груди в кардиостимуляция сердца. Вильнюс, 1979. 163 с.
мирных условиях и их характеристика // Травма груди. Новое в хирурн Бре дикис Ю. Ю. Электрическая стимуляция сердца в клинин гии: Материалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15Ч17 июня 1972 ;
.
ческой практике. М., 1967. 180 с.
Пермь, 1972. С. 25Ч26.
Буг улов Г. К. Лечение ранений сердца на этапах медицинской помопщ // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика 8 2с6 ft ':"'.
Золин В. П., Нарциссов Т. В., Кушнев А. А. О ранениях Гельштейн Г. Г. Клиническое значение электрокардиографии в сердца // Клин, хирургия. 1981. № 7. С. 52Ч54.
хирургии сердца // Хирургия. 1954. № 1. С. 67Ч75.
Золот окрылина Е. С. Кислотно-щелочное равновесие и сон Герцен П. А. К казуистике ранений сердца // Медицинское обон стояние кровообращения у больных с массивной кровопотерей и травн зрение. 1904. Т. 61, № 7. С. 465Ч467.
мой II Патол. физиология и эксперим. терапия. 1976. Вып. 5. С. 11Ч16.
Гилевич Ю. С, Аскерханов Р. П., Карашуров Е. С. Ран нения сердца и перикарда. Ставрополь, 1973. 172 с. Зубарев Р. П., Мелехов В. В. К диагностике и хирургическон му лечению травматических пороков сердца // Клин, хирургия. 1976. №3.
Гончаров П. П. О тампонаде сердца. Л., 1936. 99 с.
С. 44Ч47.
Греков И. И. Три случая наложения швов на рану сердца // Хин рургический архив Вельяминова. 1904. Кн. 6. С. 974. Ка рт а ве нко А. Н., Ломаченко И. К, Демченков А. Я.
Ранения сердца, перикарда и сосудов средостения // Здравоохранение Г у р в и ч Н. Л. Основные принципы дефибрилляции сердца. М., Белоруссии. 1973. № 7. С. 27Ч29.
1975. 232 с.
Климанский В. А., Рудаев Я. А. Трансфузионная терапия Гурвич Н. Л. Фибрилляция и дефибрилляция сердца. М., 1957.
при хирургических заболеваниях. М., 1984. 256 с.
252 с.
Да рбинян Т. М., Звяг ин А. А. Основные лекарственные средн Клишин А. Ф., Пономаре в А. А. Ранения и повреждения сердн ства, применяемые при анестезии и реанимации // Анестезия и реаниман ца и перикарда у детей // Вестн. хирургии им. Грекова. 1978. Т. 121.
ция на этапах медицинской эвакуации. М., 1984. С. 23Ч38. С. 68Ч71.
Комаров Б. Д., Виног радова О. И., Фидрус Е. И. Ран Джа не лидз е Ю. Ю. Ранения сердца и перикарда '// Собр. соч.
нения сердца и перикарда мирного времени // Травма груди. Новое в М., 1953а. Т. 11. С. 445Ч457.
хирургии: Материалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15Ч17 июня 1972 г.
Джа не лидз е Ю. Ю. Раны сердца и их хирургическое лечение// Пермь, 1972. С. 111Ч112.
Собр. соч. М., 19536. *Г. 11. С. 61Ч372.
Комахидз е М. Э. Хирургическая тактика при ранениях сердца// Джа не лидз е Ю. Ю. Тысяча случаев оперативного лечения ран Хирургия. 1966. № 4. С. 60Ч63.
сердца // Собр. соч. М., 1953в. Т. 11. С. 458Ч480.
Конст ант инов Б. А. Физиологические и клинические основы Д ж е й м с-Л е в и Д. Е. О тампонаде сердца как причине смерти при хирургической кардиологии. Л., 1981. 262 с.
колото-резаных и колотых ранениях: Сб. науч. тр. / Горьк. мед. ин-т.
Горький, 1963. Вып. 27. С. 110Ч114. Королев Б. А., Королев А. Б., Вяз ников В. А. Хирургин ческое лечение дефектов межжелудочковой перегородки на почве пронин Дорог ань Д. А., Коновский А. Д. Ближайшие и отдаленн кающих ранений сердца // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980. Т. 125, ные результаты ранений сердца // Врачебное дело. 1969. № 2. С. 143Ч № 10. С. 114Ч116.
145.
Королев Б. А., Дерябина Е. Н., Г о лев Г. Д. Реанимация Ененко Ю. А., Денисенко А. П. Интраперикардиальная перн при ранениях сердца // Интенсивная терапия и реанимация в грудной и форация стенки полой вены после катетеризации по Селдингеру // Клин, абдоминальной хирургии: Сб. науч. тр. / Горьк. мед. ин-т. Горький, 1976.
хирургия. 1980. № 7. С. 61.
Т. 75. С. 45Ч49.
Ермолов А. С, Удовский Е. Е. Реанимация и хирургическая тактика при ранениях сердца // Травма груди. Релапаротомия. Радионук- Королев Б. А. Внутрисердечное переливание крови: Сб. науч.
лидная диагностика в хирургии: Всероссийская конф. хирургов. Пермь, тр. / Горьк. мед. ин-т. Горький, 1965. Вып. 1, кн. 1. С. 90Ч96.
1985 г. Пермь, 1985. С. 70Ч71. Косоног ое Л. Ф., Булынин В. И., Вульф В. Н. Клинико экспериментальное обоснование некоторых методов интенсивной тераши Ермолов А. С. Угасание и восстановление жизненных функций при ранениях сердца, сопровождающихся тампонадой // Анестезиология организма при острой тампонаде в эксперименте // Эксперим. хирургия и и реаниматология. 1987. № 2. С. 20Ч22.
анестезиология. 1965. № 5. С. 73Ч76.
Кулаг ин В. К Патологическая физиология травмы и шока. Л., Же т овс кий Ю. В. Восстановительные реконструктивные опен 1978. 296 с.
рации после ранений сердца // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Ереван, 1984. С. 142Ч144. Куприянов П. А. О перспективах оказания радикальной хирурн гической помощи при огнестрельных ранениях груди // Вестн. хирургии За йковс кий Ю. Я., Ивликов В. Н. К вопросу о шоке// им. Грекова. 1958. Т. 73, № 3. С. 11Ч19.
Клин, хирургия. 1978. № 1. С. 13Ч17.
Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах За крыт а я травма сердца / Н. Н. Малиновский, А. В. Шотт, медицинской эвакуации / Под ред. Б. Д. Комарова, И. П. Кузмичева.
И. Н. Гришин. Минск, 1979. 192 с.
М., 1979. 112 с.
Звяг ин А. А. Методы анестезии при оказании первой медицинн ской помощи // Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуан Лобачев С. В. Хирургия ранений сердца. М., 1958. 92 с.
ции. М., 1984. С. 40Ч45. Лунин М. М., Дз ида х а нов А. А., Ст ояновс ка я Л. Я. О ранениях сердца и перикарда // Травма груди. Новое в хирургии: Матен Звяг ин А. А. Реанимационные мероприятия в очаге поражения риалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15Ч17 июня 1972 г. Пермь, 1972.
и ОМП // Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации. М., С. 165Ч166.
1984. С. 92Ч99.
Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологий и реан ниматологии. М., 1984. 480 с.
116 * v Пермяков Н. К. Патология реанимации и интенсивной терапии.
Ма ну кя нР. С. К вопросу о паталогоанатомических изменениях М., 1985. 288 с.
при ранениях сердца (по данным секционного материала за 20 лет) // Петров И. С. Внутриартериальное переливание крови в состоян Учен. зап. / Азерб. мед. ин-т. Баку, 1963. Т. 10. С. 157Ч164.
нии агонии и клинической смерти // Вопросы неотложной хирургической Минков С. Н., Удальцов К. Н. Лечение больных с ранениями помощи: Сб. науч. работ каф. общей хирургии / Иркутск, мед. ин-т. Ирн сердца в условиях районной больницы // Науч. тр. / Рязанск. мед. ин-т.
кутск, 1957. С. 202Ч209.
1970. Т. 31. С. 42Ч48.
Пет ровский Б. В., Гусейнов Ч. Г. Трансфузионная терапия Михельсон В. А. Плазмозамещающие и дезинтоксикационные в хирургии. М., 1971. 280 с.
средства // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. Повреждение синуса Вальсальвы при проникающем ранении грудной клетки / Р. П. Зубарев, В. Н. Загвозин, А. С. Прохоренко и др.// А. А. Бунятяна. М., 1982. С. 27Ч28.
Грудная хирургия. 1982. № 3. С. 77Ч79.
Нег овский В. А. Оживление организма и искусственная гипон Поляков В. В., Цыбуляк Г. Н. Реанимация и обезболивание термия. МД 1960. 304 с.
при тяжелых механических повреждениях на догоспитальном этапе // Реан Некот орые вопросы практической реаниматологии / В. А.
нимация на догоспитальном этапе / Под ред. Г. Н. Цыбуляка. Л., 1980.
Неговский, Т. П. Вельская, Е. С. Золотокрылина и др. // Основы реанин С. 57Ч104.
матологии / Под ред. В. А. Неговского. Ташкент, 1977. С. 367Ч369.
Поляков В. П., Каг анов И. Ю. Ушивание травматического ден Непосредст венные и отдаленные рез ультаты фекта межжелудочковой перегородки на фоне стимуляции сердца // лечения проникающих ран сердца / В. П. Мельникова, Н. К. Страмина, Грудная хирургия. 1981. № 1. С. 79Ч80.
Ю. Н. Цибин и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1971. Т. 106, № 4.
Пономарев А. А., Клишин А. Ф. Ранения сердца с поврежн С. 96Ч99.
дением коронарных сосудов // Грудная хирургия. 1979. № 6. С. 77Ч78.
Нифа нт ь е в О. Е., Уколов В. Г., Грушевский В. Е. Ран Проблема шока в современной хирургии / Р. Н. Лебедев, Н. Н. Абакумов, И. И. Дементьева и др. // 'Анестезиология и реаниматон нения сердца. Красноярск, 1984. 102 с.
логия. 1978. № 3. С. 9Ч15.
Оборин А. Н. Профилактика и лечение шока в условиях скорой Радушкевич В. П. Методика нагнетания крови в восходящую помощи: Обзор. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. Т. 129, № 8. С. 128Ч часть аорты при клинической смерти в крайних стадиях агонии / Хирурн 132.
гия. 1954. № 12. С. 75Ч78.
Общее обез боливание кетамином: клиника, гемодинамика, Ранения сердца /М. П. Корнев, А. П. Фнлоненко, Б. П. Му дыхание / Т. М. Дарбинян, А. А. Звягин, А. Л. Тверской и др. // Экс хорин и др. // Грудная хирургия. 1972. № 5. С. 28Ч32.
перим. хирургия. 1973. № 4. С. 38Ч48.
Ранения сердца в экстренной хирургии / Г. Е. Короткевич, О диаг ност ике и лечении ранений сердца / Я. С. Эпштейн, А. П. Торгунаков, Г. X. Агишев и др. // Травма груди. Релапаротомия.
Радионуклидная диагностика в хирургии: Всероссийская конф. хирургов.
B. Д. Крыжов, С. Ф. Ткаченок и др. // Здравоохранение Белоруссии. 1974.
Пермь, 1985 г. Пермь, 1985. С. 78Ч80.
№ 9. С. 69Ч70.
Ранения сердца мирного времени / А. 3. Магамедов, Ю. Я.
Оппель В. А. Случай одномоментных колото-резаных ран сердн Куликов, М. М. Абдуллаев и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1977.
ца, обоих легких и печени (демонстрация больной) // 13 Съезду Российн Т. 118, № 1. С. 77Ч80.
ских хирургов. СПб., 1911. С. 136Ч137.
Ранения сердца и их лечение: Метод, указания / Сост. Н. Н.
Опыт лечения колото-резаных ранений сердца / Н. К. Ники Малиновский, Ш. X. Васильев, В. Е. Волков. Чебоксары, 1984. 41 с.
тенко, А. А. Сафонов, А. Л. Пиддэ и др. // Грудная хирургия. 1985. № 1.
Ранения сердца и перикарда / В. Ф. Егизарян, А. И. Яковен C. 18Ч 21. ко, В. И. Абрамов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. Т. 131, № 11. С. 90Ч92.
Опыт оказ ания помощи при ранениях сердца в условиях Ранения сердца, осложненные аневризмой левого желудочн районной больницы / Н. Н. Волобуев, Г. В. Дерюгин, А. А. Гленчик и ка / А. К. Ушмаров, В. А. Васин, В. Я- Годеман и др. // Клин, медицина.
др. // Клин, хирургия. 1985. № 10. С. 50.
1978. Т. 56, № 4. С. 126Ч128.
О ранениях сердца / Н. С. Анишин, И. И. Тупик, И. И. Зин Рожкова А. Г. Ранение сердца и перикарда // Здравоохранение новьев и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1973. Т. ПО, № 1.С. 97Ч Казахстана. 1980. № 4. С. 69Ч70.
100.
Ру ководс т во для врачей скорой помощи / Под ред. В. А. Мин Осложнения катетеризации подключичной вены / А. Г. Магон хайловича. Л., 1986. 448 с.
Рябов Г. А. Анестезия и интенсивная терапия при экстренных медов, В. Н. Родионов, А. А. Лаврентьев и др. // Анестезиология и реан операциях у больных с кровопотерей и в состоянии геморрагического шо ниматология. 1981. № 6. С. 63Ч66.
ша // Г. А. Рябов, В. Н. Семенов, Л. М. Терентьев. Экстренная анестен Павлишин В. А. Электрокардиографические данные при ранен зиология. М., 1983. С. 80Ч113.
ниях сердца // Клин, медицина. 1970. Т. 48, № 2. С. 39Ч42.
Павлишин В. А. Хирургическое лечение ранений сердца // Клин.
хирургия. 1968, № 7. С. 48Ч52.
Парфенов Н. И. Случай ранения сердца с повреждением межн К желудочковой перегородки // Хирургия. 1966. N 4. С. 124.
Парфенов Н. И. Ранение сердца с повреждением межжелудочн ковой перегородки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1965. Т. 95, № 9.
С. 93.
118 i С а в и ч е в с к и й М. С, И д о в Э. М., Те ре нт ь е ва Н. Д. Хин Шаховский Н. И. Хирургическое обозрение. 1903. Т. 1, кн. 2.
С. 589. Врачебный вестник. 1904. № 37. С. 602.
рургическое лечение посттравматических внутрисердечных дефектов //Х Щорлуян П. М., Ба г дыков М. Г. Хирургическая и реаниман Грудная хирургия. 1986. № 11. С. 8Ч10.
ционная помощь при ранениях сердца: Учеб. метод, руководство Ростов Серг иевский В. С, Рыске льдие в М. Б. Оперативное лен н/Д, 1974. 124 с.
чение последствий повреждений сердца // Грудная хирургия. 1971. №4.
Щербат енко М. К, Фидрус Е. И. Рентгендиагностика ранен С. 24Ч27.
ний сердца и перикарда // Вестн. хирургии им. Грекова. 1973. Т ПО, Силин В. А., Сухов В. К., К о ч е м а с о в М. К. Лечение гемо № 3. С. 82-85. ' перикарда и тампонады сердца, возникшей при катетеризации // Грудн Ada A. F. W., J о n e s О. К-, S h е е г a n A. D. Partial pericardiactomy ная хирургия. 1972. № 2. С. 111Ч113.
in case of hemopericardium due to nonpenetrating trauma // J. Thorac.
Смирницкий В. В. Ранения сердца // Сб. науч. тр. / Куйбыш.
Surg. 1950. Vol. 20,-N 1. P. 105-Л08.
мед. ин-т. Куйбышев, 1971. Т. 72. С 129Ч143.
Act i on of Pha r ma c ol og i c a l agents in experimental tamн Смирнов Г. А. Тампонада сердца как осложнение катетеризации ponade / R. E. Finegan, M. Schroll, Sh. Robinson et al. // Amer. Heart J.
подключичной вены // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. Т. 129, № 12. 11971, Vol. 81. N 2. P. 220Ч226.
С. 74Ч75. Adams Q. Genuine works of Hippocrates. New York, 1986. Vol. 2.
P. 252.
Стивенсон X. Е. Патофизиологическое обоснование оживления с помощью прямого массажа сердца // Современные проблемы реаниман Agr es s i ve ma na g e me nt of potential penetrating cardias injuriн тологии / Под ред. П. Д. Горизонтова, А. М. Гурвича. М., 1980. С. 192Ч es / V. A. De Gennaro, E. A. Bonfils-Roberts, N. Ching et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1980. Vol. 79, N 6. P. 833Ч837.
199.
A gr aded appr oach to t he ma na g e me nt of penetraн Тимохов С. А. Операции при ранениях перикарда в условиях ting wounds of the heart / F. M. Steichen, E. L. Dargan, G. Efron et al.// участковой больницы // Хирургия. 1972. № 1. С. 129Ч131.
Arch. Surg. 11971. Vol. 103, N 5. P. 547Ч580.
Томашевский А. А. Ранения сердца (По данным хирургической Ana g nos t poul os С E., Ki t t l e F. С Penetrating wounds of клиники за 12 лет) // Мед. журн. Узбекистана. 1967. № 1. С. 22Ч24.
the heart and great vessels // Thorax. 1973. Vol. 28, N 2. P. 142Ч146.
Травмат ический дефект межжелудочковой перегородки / A s f a w I., A r b u 1 u A. Penetrating wounds of the pericardium and Е. Н. Мешалкин, Е. Е. Литасова, Л. А. Девятьяров // Грудная хирургия.
heart // Surg. Clin. N. Amer. 1977. Vol. 57, N 1. P. 37Ч48.
1979. № 5. С. 3Ч6.
В as s an M. M., Mer i n G. Pericardial tamponade due to perforaн Травмат ический шок. Оценка тяжести, прогнозирование исн tion with a permanent endocardial peeing catheter // J. Thorac. Cardiovasc.
ходов / Под ред. С. А. Селезнева. Кишинев, 1986. 176 с.
Surg. 1977. Vol. 74, N 1. P. 51Ч54.
Трусь И. В. Ушивание раны сердца в условиях районной больнин Bar ker D. S., J ohns t o n F. D. Chronic pericarditis with effusiн on // Circulation. 11950. Vol. 2, N 1. P. 134Ч138.
цы // Здравоохранение Белоруссии. 1974. № 10. С. 79Ч80.
В a u e A. E. Recent development in the study and treatment of У д о д В. М., М а р к е л о в С. Н., С т о р о ж у к В. Т. Трансстер shock // Surg. Gynec. Obstet. И968. Vol. 127, N 4. P. 849Ч878.
нальные ранения сердца // Здравоохранение Казахстана. 1982. № 11.
В e a 11 А. С, С a s i о r R. M., Br i cker D. L. Gunshot wounds of С. 62Ч63.
the heart. Changing patterns of surgical management // Ann. Thorac. Surg.
Федорова А. Д., Чис т якова В. Г. Электрокардиографические 1971. Vol. 11, N 6. P. 523Ч531.
наблюдения при ранениях сердца // Хирургия. 1953. № 6. С. 35Ч38.
Bl and E. Fa, Beebe G. W. Missiles in the heart. A twenty year Хирург ическое лечение разрывов межжелудочковой пен follow up report of World War II cases // New Eng. J. Med. Ч 1966.
регородки / А. Д. Арапов, И. В. Пшеничников, Ф. 3. Абдуллаев и др. // Vol. 274, N 1112. P. 1039Ч1:046.
Эксперим. хирургия и анестезиология. 1972. № 4. С. 18Ч21. Boer haav e H. Цит. по: Wilson F. F., Bassett J. S., 1966.
Bol anows ki P. J. P., Swa mi na t t a n A. P., Nevi l l e W. E.
Хирургия ранений сердца и перикарда / Ю. Е. Березов, А. С.
Agressive surgical management of penetrating cardiac injuries // J. Thoн Ермолов, Н. М. Хаит и др. // Грудная хирургия. 1968. № 3. С. 50Ч56.
rac. Cardiovasc. Surg. 1973. Vol. 66, N 1. P. 52Ч57.
Хорошко Н. В. Реинфузия крови при проникающих ранениях В о r j a A. R., Lans i ng A. M., R a n s d e 11 H. T. i Immediate opeн груди // Хирургия. 1971. № 5. С. 110Ч112.
rative treatment for stab wounds of the heart. Experience with fiftyfour Царе в Н. И., Мозоль Н. И., Башен А. А. О редком ранении consecutive cases //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1970. Vol. 59, N 5. P. 66,2Ч 667.
сердца // Воен. мед. журн. 1982. № 7. С. 68.
Boyd T. F., St r i ede r J. W., Scar p to R. A. Immediate surgery - ы б у л я к Г. Н. Реанимация при тяжелых механических поврежн for traumatic heart disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. Vol. 50, дениях // Реаниматология / Под ред. Г. Н. Цыбуляка. М., 1976. С. 158Ч N 3. P. 305Ч315.
342.
Br ewer L. A., Car t e r R. A rational treatment of small and large Цейдлер Г. Ф. Хирургия сердца // XII пироговский съезд. 1912.
wounds of the heart // Surg. Gyn. a. Obst. 1>968. Vol. 126, N 5. P. 977Ч С. 171.
985.
ЧудиновВ. С. О ранении сердца с повреждением ветвей левой коронарной артерии // Грудная хирургия. 1966. № 4. С. 94Ч96. Шапкин В. С, Глаз унов А. Н. Ранения сердца и перикарда // Клин, хирургия. 1979. № 7. С. 63Ч64.
Far r i nger J. L., Car r D. Cardiac tamponade // Ann Surg CappeJen А. Цит. по: Джанелидзе Ю. Ю., 1953 5.
Vol. 141, N 4. P. 437Ч442.
Ca r di a c i nj ur i es. An evaluation of the immediate and longe Fowl er N. O. Physiology of cardiac tamponade and pulsus paraн range results of treatment / A. H. Wilkinson, J. L. Buttram, W. A. Reid // doxus. Physiological circulatory and Pharmacological responses in cardiac Ann. Surg. 1958. Vol. 147, N 3. P. 347Ч352.
tamponade // Med. Cons. Cardiovasc. Dis. 1978, Vol. 47, N 12 P 115Ч Ca r di a c wounds : experience based on a series of 121 operaн 118.
ted cases / P. C. P. Lemos, M. Okumura, А. С Azevede et al. // J. Cardio Fowl er N. O., Hol mes J. С Hemodynamic effects of isoprotereн vasc. Surg. (Torino). 1976. N 1. P. 1Ч8.
nol and norepinephrite in acute cardiac tamponade // J. Clin. Invest Ca r di ov a s c ul a r function in shock: responses to volume loaving Vol. 48, N 3. P. 502Ч507.
and isoproterenol infusion / J. S. Carey, R. S. Brown, P. A. Mohr et al.// G e r a m i S., С о u s a r J. E., M о s e b e у Т. М. Management of stab Circulation. 1967. Vol. 35, N 2. P. 327Ч338.
and bullet wounds of the heart // J. Trauma. 1968. Vol. 8, N 2. P. 291Ч Chi ng E. С Cardiac trauma // Tex. med. 1976. Vol. 7i2. N 7. P. 49Ч 297.
52. С e r v i n A. S., Fi s her K. P. The importance of prompt transport Cl evel and R. J., Kemp V. E., Lower R. R. Acute aortic valve in salvage of patients with penetrating heart wounds // J. Trauma Ч insufficiency as a result of a bullet wound. Report of a case of successful 1982. Vol. 22, N 6. P. 443Ч448.
treatwent // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1968. Vol. 55, N 111 P. 123Ч126. Gi el chi ns ky J., MqNa ma r a J. J. Cardiac wounds at a miliн Cl i ni cal c ompl i c a t i ons due to pecemaker system. Failures tary evacuation hospital in Vietnam // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Ч 11970.
and their management / P. Kalmar. K. Bally, N. Bleese et al. Advances in Vol. 60. N 4. P. 603Ч606.
Pacemaker Technology Erlageon. 1975. P. 153Ч174. Ci el chi ns ky J., Mc Na ma r a J. J. Flechette wounds of the heart // Surgery. 1971. Vol. 69, N 3. P. 229Ч231.
Cohnhei m J. Lectures on General Pathology. A Handbook for Gl enn E. E. Traumatic constrictive pericarditis // J. Missouri Md.
Practitioners and students. London: New Sydenham Society. '1889. P. 19Ч Ass. 1940. Vol. 37, N 1. P. 7Ч11.
33.
G о 1 i n к о R. J., Kapl an N., Rudol ph A. M. The mechanisms Cooper F. W., St ead E. A., War r en S. V. The beneficial effect of pulsus paradoxus during acute pericardial tamponade // J. Clin. Invest.
of intravenous infusion in acute pericardial tamponade // Ann. of Surg.
1963. Vol. 42. P. 249Ч257.
1944. Vol. 120, N 6. P. 822Ч825.
Guns hot wounds of the heart: a review of 3I11 cases / R. K Cos man В., Byer l y W. G., Wi cher n W. A. Penetrating wound Ricks, J. E. Howell, A. C. Beall et al. // Surgery. 1965. Vol. 57, N 6.
of the heart with delayed recurrent hemothorax (case report) // Ann. Surg.
P. 787Ч790.
1958. Vol. 1147, N 1. P." 87Ч92.
Guns hot wounds of the heart / С Carrasquilla, K- Wilson, Deal C, Donnel l y С L., Mon K. J. Ventricular septal defect A. J. Walt et al. // Ann. Thorac;
. Surg. 1972. Vol. 13, N 3. P. 208Ч213.
caused by a penetrating wound of the heart // Med. J. Aust. 1971. Vol. 1, He modyna mi c a l t e r a t i ons in acute cardiac tamponade afн ter penetrating injuries of the heart J W. С Shoemaker, J. S. Carey, S. T.
N 1. P. 29Ч30.
Yao et al. // Surgery. 1970. Vol. 67, N 5. P. 754Ч764,.
Def al que E. J., Ca-mpbel l С Cardiac tamponade from central He modyna mi c me a s ur e me nt s in various types of clinical venous catheters // Anesthesiology. 1979. Vol. 50, N 3. P. 249Ч252.
shock. Analysis of cardiac output and derived calculations in 100 surgical Di a g nos t i c s i gns in compressive cardiac disorders. Constricн patienst / W. С Shoemaker, J. S. Carey, P. A. Mohr et al. // Arch. Surg.
tive pericarditis, pericardial effusion and tamponade / R. L. Lange, J. T.
1966. Vol. 93, N 1. P. 1189Ч195.
Botticelli, T. J. Tsagaris et al. // Circulation. 1966. Vol. 33, N 5. P. 763Ч Ha e mody na mi c s during induced cardiac tamponade in man / 777.
J. T. Sharp, J. L. Bunnell, J. F. Holland et al. // Am. J. Med. 1960. Vol. 29, Di pas qul e J. A., Pl ut h J. Penetrating wounds of the heart and N 4. P. 640Ч649.
cardiac tamponade // Postgrad. Med. 1971. Vol. 49, N 5. P. Il!l4Ч118.
Hewet t P. Цит. по: Whiseunand H. H, 1979.
Ef f ect of acut e pericardial tamponade on coronary blood H i n e s G. L., Doyl e E., А с i n a p u r a A. S. Post-traumatic ventriн flow / R. A. O'Rourke, D. P. Fischer, E. E. Escolar et al. // Amer. J. Physiн cular septal defect, mitral insufficiency and coronary cameral fistulas // ol. 1967. Vol. 212, N 3. P. 549Ч559.
J. Trauma. 1977. Vol. 17, N 3. P. 234Ч237.
Ef f ect s of s y mpa t homi me t i c drugs in acute experimenн Hi ppocr at. Цит. по: Adams F., 1886.
tal cardiac tamponade / J. T. Binion, W. J. Morgan. G. H. Welch et al. // Hur wi t z B. J., Obel J. W. P. Longstanding cardiac perforation Circ. Research. 1*56. N 6. P. 705Ч709.
by permanent endocardiac pacing eleajtrode // Chest. 1973. Vol. 64, N 3.
El ki n D. C, Campbel l R. F. Cardiac tamponade treatment by P. 366Ч368.
aspiration // Ann. Surg. 1951. Vol. 133, N 5. P. 623Ч630. I s aacs J. P. Sixty penetrating wounds of the heart. Clinical and experimental observations // Surgery. 11959. Vol. 45, N 4. P. 696Ч708.
Es pa da R., Whi s ennand H. H., Mat t ox K. L. Surgical maн I s aacs J. P., В e r g 1 u n d E., S ar noi f S. J. Ventricular function.
nagement of penetrating injuries to the coronary arteries // Surgerv. 11975.
III. The Pathological physiologv of acute cardiac tamponade studies by Vol. 78, N 6. P. 755Ч760.
F a 11 a h n e j a d MД К u 11 у А. С. К, Wal l ace H. W. Secondary lesions of penetrating cardiac injuries. A frequent complication // Ann. Surg.
1980. Vol. 191, N 2. P. 228Ч233.
Fa r i na G. Цит. по: Джанелидзе Ю. Ю., 1953 6.
wounds of the heart. Report on a new series //Х Arch. Surg. 1965. Vol. 90, N 5. P. 680Ч686.
means of ventricular function curves // Am. Heart J. Ч 1954. Vol 48 N Maynar d A. L., Ave elf 11a M. S., Na c l e r i o E. A. The manaн P. 66Ч76.
gement of wounds of the heart. A recent series of 43 cases with comment J ones E. W.. He l ms wor ht J. Penetrating wounds of the heart.
on pericardiocentesis in hemopericardium // Ann. Surg. 1956. Vol. 144, Thirty years experience // Arqh. of Surg. 1968. Vol. 96;
N 4 P 671Ч N 6. P. 1018Ч11022.
682.
M с К u s i с к V. A., Kay J. H., I s aac s J. P. Constrictive pericarн Kal l oor G. J. Cardiac tamponade. Report of the case after insertion ditis following traumatic hemopercardium /7 Ann. Surg. 1955. Vol. 142, of transvenous endocardiac electrode // Amer. Heart J. 1974. Vol. 88, N N 1. P. 97Ч103.
P. 88Ч89.
M e n e n d e г С V. Stab wounds of the heart and pericardium proн К a t z L. N.. G a u с h a t H. W. Observation on pulsus paradoxicus ducing acute cardiac 'tamponade // Am. Surg. 1952. Vol. 18, N 1. P. 66Ч 72.
(with special reference to pericardial effusions). II. Experimental // Arch.
Internal Med. 1924. Vol. 33. P. 371Ч393. Mi del l A. J., Pe pl og l e R., Ber mude r G. Spontaneous closure of traumatic ventricular septal defect following a penetrating injury // Ann.
Knot t -Cr ai g С J. Penetrating wounds of the heart and great Thorac. Surg. 1975. Vol. 20, N 3. P. 339Ч342.
vessels Ч a new therapeutic approach // S. Afr. Med. J. 11982. Vol. 62, Mor al es R. A., Cr aver F. L., Tr i nkl e J. К Aneurysm of the N 10. P. 316Ч320.
left ventricle after repair of a penetrating injury // J. Thorac. cardiovasc.
К u n о Y. The mechanical effect of fluid in pericardium on the funcн Surg. 1973. Vol. 66, N 4. P. 632Ч635.
tion of the heart // J. Physiol. London, 1917. Vol. 51. P. 221-^234.
Mur gas J. Prenikajuce zranenia srdes // Rozhl. Chir. 1981. Vol. 60, Lar r ey А. С. Цит. по: Beall А. С. et al., 1971.
N 8. P. 558Ч563.
Launay P. Plaie double du coeur par balle (Ventricule gauche), Nacl er i o E. A. Penetrating wounds of the heart. Experience with suture, guerison // Gazette des Hopitaux. 1902. N 93. P. 925.
249 patients // Dis. Chest. 1964. Vol. 46, N 1. P. 11Ч22.
lies bl ocks auriculo-ventriculaires d'origin traumatique (chirur Ner l i ck W. E. Determinants of impeirments of cardiac filling gicaux excepts). A propos d'une observation apres traumatisme cardiaque during progressive pericardual effusion // Circulation. 195 i,. Vol. 3, N 3.
penetrant / B. Veyre, J. С Dupon, Ph. Mokaeloff et al. // Lyon Med. 1975.
P. 377Ч383.
Vol. 134, N 15. P. 219Ч226.
Nor t h R. LД Bl ake H. A., Nel s on W. P. Coronary artery-right Lewi s T. Studies of the relationship between respiration and atrial fistula secondary to bullet wound of the heart: Report of case with blood pressure. I. The effect of intrapericardial pressure on aortic pressure// successful surgical repair // Millit Med. 1971. Vol. 136, N 3. P. 267Ч J. Physiol. London, 1908. Vol. 37. P. 213Ч232.
270.
Logan W. D., J or den W. C, Sor acco G. Penetrating cardiac Pat e J., Ri char ds on L. Penetrating wounds of cardiac valves// injuries // Amer. Surg. 4964. Vol. 30, N 10. P. 664Ч667. J. Amer. Med. Ass. 1969. Vol. 207, N 2. P. 309ЧSIM.
Pat e l J. CI. Plaindoyer en favour de la thoracotomic d'urgence L u с i d о J. L., V о r h e с s R. J. Immediate thoracotomy for wounds dans les plaies du coeur // Presse med. 1965. Vol. 73, N 13. P. 709Ч712.
of the heart // Amer. J. Surg. 11965. Vol. 108, N 5. P. 664Ч669.
Pe ne t r a t i ng c a r di a c wounds. Significant residual and Lui A. H. F., Cl as s W. WД Ber cu B. A. Stab wounds of the delayed sequelae / P. N. Synbas, D. A. Diorio, D. H. Tyras et al. // J. Thoн heart with tamponade and interventricular septal defect. Report of a case// rac. cardiovasc. Surg. 1973. Vol. 66, N 4. P. 526Ч532.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. Vol. 49, N 3. P. 517Ч522.
Pe ne t r a t i ng wounds of the heart / A. C. Beall, J. L. Ochs Lyons C, Pe r ki ns R. Cardiac stab wounds // Am. Surgeon.
ner, G. С Morris et al. // J. Trauma. 1961. Vol. 1, N 2. P. 1195Ч207.
1957. Vol. 23, N 6. P. 507Ч519.
Pe ne t r a t i ng wounds of the heart: An Analysis of 459 cases/ M a ha f fey D., Schr amel R., Cr eech P. Traumatic ventricular W. L. Sugg, W. J. Rea, R. R. Ecker et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
septal defect: Report of a case treated successfully // J. La State Med. Soc. 1968. Vol. 56, N 4. P. 531Ч545.
Pe ne t r a t i ng wounds of the heart: review of 80 cases / S. T.
1957. Vol. 109, N 2. P. 321'Ч325.
Yao, R. M. Vanecko, K. Printen et al. // Ann. Surg. 1968. Vol. 168, N 1.
Ma na g e me nt of penetrating wounds of the heart / R. J. Cleveн p. 67Ч68.
land, J. Benfield, С M. Nemhauser et al. // Arch, of Surg. 1968. Vol. 97, Podhr a g y a v L. Szivszuras sikeresen operalt esete // Magy. Traum.
N 3. P. 517Ч520.
Orthop. 11:964. Vol. 7, N 4. P. 279Ч280.
Ma na g e me nt of the wounded heart / J. K. Trinkle, J. Marcos, Pome r ant z M., Hut c hi s on D. Traumatic wounds of the heart// F. L. Crover // Ann. Thorac. Surg. 1974. Vol. |.7, N 3. P. 230Ч236.
J. Trauma. 1969. Vol. 9, N 2. P. 135Ч139.
Ma r c he g l a ni C, St e l l a S., Ca r r a t h M. Experimental stuн Pos t - t r aumat i c i nt r a c a r d i a c shunts. Report of two cases dies on the physiopathology of cardiac tamponade // Surg. Gynec. and Obst.
and review of the literature / V. S. Rayner, R. L. Fulton, P. J. Hess et al.// 1967. Vol. 124, N 6. P. 1363Ч1368.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. Vol. 73, N 5. P. 728Ч732.
Ma r s ha l l W. G., Bel l J. L., Kouchoukos N. T. Penetrating Ran s del l H. Т., Cl as s H. J. Gunshot wounds of the heart. A review of twenty cases // Am. J. Surg. 1960. Vol. 99, N 5. P. 788Ч792.
cardiac trauma // J. Trauma. 1984. Vol. 24, N 2. P. 1147Ч149.
Mar t i n J. W., S с h e n к W. G. I r. Pericardial tamponade. Newer !E dinamic concepts // Am. J. Surg. 1960. Vol. 99, N 5. P. 782Ч787.
Gianelly, K. E. Kohn et al. // Cardiovasc. Dis. 1969. Vol. 4, N 2. P. 299Ч Maynar d A. L., Br ooks H. A., Fr oi x С I. J. Penetrating Reece I. J., Davi ds on K. G. Emergency surgery for stab wounds T r e a t m nt.ij Д,v i Д i. i- ?f Penetrating wounds of the heart: Experimental and to the heart // Ann. ray. Col. Surg. Engl. 1983. Vol. 65, N 5. P. 304Ч 307. R Dunn> H LBrockmanet al A C J S^l SSr t e/, R-5 P E889 " R e h n L. Veber penetrizende herzwunden und herzhaht // Arch. Klin 8 e n e t r a t i n h e a r t Ame Chir. 1897. Vol. 55. P. 316Ч329.
Vol. 49, N I V. 633l-6r36atment f P g // r- Heart J. 1955.
R i о 1 anu s P. Цит. no: Beall A. C. et al., 11971.
W J + i A^fjJ^fl ' T ^ Spontaneous closure of traumatic ventricular sepн a P Ros s S. Contrast Ч medium tamponade following insertion of central tal defect // Am. J. Cardiol. 1965. Vol. 15, N 2. P. 263- venous catheter // Anaesthesiology. 1974. Vol. 41, N 5. P. 58Ч59.
H S u r g i c a l di<- Zt\Le4inA ?*& - management of traumatic intracarн Roys t er H. P., Bes her L. H. Aspiration of cardiac tamponade //' a diac injuries //Ann. Thorac. Surg. 1979. Vol. 28, N 6. P. 530- Arch. Surg. 1958. Vol. 77, N 1, P. 117Ч122.
S o n н;
Д vl 4 ?Х f- Bas s et t S. S. Penetrating wounds of the pericarн т S a u e r P. F., M u r d о с к С. Е. I r. Immediate surgery for cardiac;
dium or its contents // J. Amer. Med. Ass. 11966. Vol. 195. N 7. P 513Ч and great vessels wounds // Arch. Surg. 1967. Vol. 95, N 111 P. 7Ч11 ( Schmi t t H. Y.,"Kudas J.) Шмитт В., Куда с И. Восстановин Di S e a S 6 S f Ше h 6 a r t a n d c i r c u l a t i o n тельная хирургия сердца и сердечной сорочки / Пер. с нем.;
Под ред.
Li ppi t t ? ?95P6. Ш p - - Philadelphia:
А. Н. Бакулева. Л., 1961. 315 с.
( Schus t er Н. P., Sc honbor n H., Louer H.). Шустер X. П., Ш э н б о р н X., Л а у э р X. Шок. Возникновение, распознавание, контн роль. Лечение / Пер. с англ. М., 1981. 112 с.
Shaw L. M. A., Lahi r i A., Ni l l ar -Cr ai g M. W. Electrocardioн graphic changes following a cardiac stab wound. Casereport and review of.
the literature // Post-grad. Med. J. 1981:. Vol: 57, N 664. P. 120Ч122.
S m у t h N. P. D., H i r s с h E. F., S a n t о s D. S. Penetrating wounds of the heart // Dis. Chest. 1966. Vol. 49, N 5. P. 538Ч544.
Spodi ck D. H. S. Acute cardiac tamponade;
Pathologic physiology, diagnosis and management // Progr. Cardiovasc. Dis. 1967. Vol. 10. P. 64Ч 96.
St ar l i i ng E. H. The arris and gale lactures on some points in pathology of heart disease // Lancet. 11897. Vol. 1. P. 652Ч655.
!
St udi es in experimental pericardial tamponade;
effects on intravasн cular pressures and cardiac output / J. Metcalfe, S. W. Woodbury, V. Riн chards et al. // Circulation. 1952. Vol. 5. P. 518Ч523.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации