Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | A.B. ЛУКЬЯНЕНКО РАНЕНИЯ ЛИЦА Иллюстрированное руководство Москва Х МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА Н. Новгород Х Издательство НГМА 2003 УДК 617.5 ББК 54.5 Л 844 Лукъяненко А.В. РАНЕНИЯ ЛИЦА. - Москва: Медицинская ...
-- [ Страница 2 ] --После проведенных лечебных мероприятий состояние раненой оценива лось как средней тяжести. Однако на вторые сутки после операции со Через 18,5 ч после ранения под эндотрахеальным наркозом произве стояние ухудшилось, появилась резкая боль в животе. На обзорной рент дена первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой вскрыта генограмме брюшной полости в правом поддиафрагмальном пространстве флегмона подчелюстной области (перед операцией она трактовалась как определялось большое количество свободного газа. В этот же день про гематома), удален 8-й зуб, отломки нижней челюсти закреплены назуб изведена срочная лапаротомия, в ходе которой обнаружены перфоратив ными ленточными шинами B.C. Васильева, налажено приточно-отливное ная язва желудка и разлитой перитонит. Язва желудка была ушита, прове дренирование раны. В послеоперационном периоде раненому вводились дено лечение перитонита. В результате этих мероприятий состояние* антибиотики и гормоны, осуществлялся тщательный уход за полостью улучшилось, и через 1,5 мес. раненая была выписана из госпиталя.
рта. К 4-му дню после операции рана очистилась, температура тела нор мализовалась, уменьшился отек. Спустя трое суток состояние раненого ухудшилось. Появились признаки гнойной инфекции в правой подчелюст Приведенное наблюдение иллюстрирует влияние климато-ге ной области в виде абсцесса, который в этот же день был вскрыт и про ографических условий на организм человека, прожившего в Аф ведена энергичная противовоспалительная терапия. Спустя двое суток, ганистане один год до ранения и прошедшего в определенной ме после вскрытия абсцесса у раненого развилась левосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. Благодаря предпринятым мерам нагноитель ре адаптацию. Адаптационное напряжение всех систем организма, ные процессы в подчелюстных областях и воспаление легких были лик предшествовавшее ранению, плюс тяжелое ранение челюстно видированы, наступила клиническая консолидация перелома, и лицевой области привели к развитию декомпенсиро-ванного 08.08.1986 г. были сняты шины. 16.08.1986 г., т.е. через 40 дней лече стресса, проявившегося возникновением и перфорацией язвы ния, в удовлетворительном состоянии раненый выписан.
желудка (в анамнезе язвенной болезни не было).
Как видим, организация хирургической помощи раненным Наблюдение представляет интерес как иллюстрация быст в челюстно-лицевую область в период ведения боевых дейст рой генерализации инфекционно-воспалительного процесса в вий в Афганистане имела ряд особенностей. Основными среди было категорическое запрещение первичного шва. Однако по мере накопления опыта хирургами вводились исключения, них были:
формулировались четкие условия для наложения первичного Х сокращение этапов оказания медицинской помощи;
шва при ранениях определенной локализации.
Х преобладание эвакуации раненых авиатранспортом;
В настоящее время вопрос о первичном шве рассматривает Х короткие сроки поступления раненых в лечебные учреж ся шире, т.е. с позиции первичного восстановления поврежден дения;
ных тканей, а не в рамках простого ушивания кожи. Такая по Х ранняя специализированная хирургическая помощь в становка вопроса обусловлена достижениями медицинской большинстве случаев.
науки и техники в области восстановительной хирургии мир Такая система оказания медицинской помощи раненым ного времени, с одной стороны, и необходимостью возвраще способствовала в 2,5 раза снижению частоты возникновения ния в строй максимального количества военнослужащих, с асфиксий, отсутствию обтурационных, клапанных и стеноти другой. Нашли свое место в военно-полевой хирургии первич ческих форм асфиксии, а также существенному уменьшению ный шов сосудов, нервных стволов, остеосинтез костей. Одна количества трахеостомий при устранении асфиксии в сравне ко во главу угла зрения всегда ставятся условия выполнения нии с данными американских хирургов. Быстрая доставка ра восстановительных операций.
неных в лечебные учреждения обусловила снижение числа ра Челюстно-лицевая область имеет две анатомо-функцио неных с продолжающимся наружным кровотечением, а нальные особенности. С одной стороны, богатая васкуляри рациональная хирургическая обработка раны в системе специ зация тканей, а с другой, обширная обсемененность ротовой ализированного хирургического лечения в большинстве слу полости высокопатогенной микрофлорой. Вероятно, поэто чаев способствовала остановке кровотечения в ране;
лишь у му стремлению челюстно-лицевых хирургов к первичным 0,4% раненых пришлось производить перевязку сосудов на восстановительным операциям на лице при огнестрельных протяжении.
ранениях довольно часто противостояли неудачные исходы Использование противником новых видов вооружения, от лечения.
личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние Нами при решении вопросов первичного восстановления климато-географических условий Афганистана на организм тканей челюстно-лицевой области при сложных огнестрель военнослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адап ных ранениях в качестве основной позиции было избрано по тационным напряжением всех систем организма, способствова ложение о том, что никакие антибиотики даже в максималь ли возрастанию частоты травматического шока при ранениях ных дозах не способны предотвратить развитие раневой челюстно-лицевой области более чем в 8 раз по сравнению с инфекции и обеспечить условия для выполнения восстанози периодом Великой Отечественной войны 1941Ч1945 гг., тяже тельных оперативных вмешательств. Проблема первичного лому течению всех периодов травматической болезни, высокой восстановления тканей в этой области должна решаться путем частоте развития гнойно-инфекционных осложнений и дистро создания системы лечебных мероприятий, включающих не фических процессов.
только полнообъемное хирургическое вмешательство, но и воздействие на те местные и общие процессы, которые обеспе Принципы специализированной хирургической чивают очищение раны от некротических тканей в послеопе помощи раненным в челюстно-лицевую область рационном периоде и восстановление кровообращения в тка Опыт военно-полевой хирургии свидетельствует, что на- нях, прилежащих к ней.
чало любой войны всегда сопровождается появлением одних Исходя из этого положения, сформулированы следующие и тех же ошибок в оказании хирургической помощи ране принципы специализированной хирургической помощи ранен ным. Основной из них является необоснованное применение ным в челюстно-лицевую область.
первичного шва. Поэтому первым пунктом доктринных доку Первый принцип Ч одномоментная исчерпывающая пер ментов военно-медицинской службы в военное время всегда вичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно ная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области отливным дренированием раны и смежных клетчаточных про которая по своему объему является первично восстановительной странств.
операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействую Второй принцип - интенсивная терапия раненых в после ющих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани При этом операционном периоде, включающая не только восполнение воздействие должно осуществляться не только во время опера утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нару ции, но и в ближайшем послеоперационном периоде шений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и Методика одномоментной исчерпывающей первичной хи адекватную анальгезию.
рургическои обработки рань, челюстно-лицевой области вклю Третий принцип - интенсивная терапия послеоперацион чает последовательно выполняемые этапы.
ной раны, направленная на создание благоприятных условий Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тка для ее заживления и включающая целенаправленное селектив ней лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном эко протеолитические процессы.
номном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении ино родных тел, кровяных сгустков. Рассечение раны, особенно при небольших размерах входного или выходного отверстия Одномоментная исчерпывающая первичная раневого канала, является важным элементом операции Оно хирургическая обработка раны должно быть достаточным для тщ ного осмотра всей ра атеЬ Основные положения военно-полевой хирургии, касающие- ны, обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тка ся первичной хирургической обработки раны, сводятся к ее ра- ням и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется че дикальности, одномоментному и исчерпывающему характеру. рез рану в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов для предупреждения интраопе Радикальной хирургической обработкой военно-полевые хи рационного повреждения крупных сосудов и нервов челюст рурги считают такие оперативные вмешательства, которые за но-лицевой области.
ключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свобод После рассечения рану разводят крючками и тщательно ос ных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, матривают для определения масштабов повреждения тканей и т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего объема оперативного вмешательства. В ходе ревизии выявляют условия для развития инфекционных осложнений в ране [24, источники кровотечения и осуществляют гемостаз Кровотече 44, 59].
ние из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными Вместе с тем, одномоментная исчерпывающая первичная хи перекисью водорода, или с помощью диатермокоагуляции По рургическая обработка раны челюстно-лицевой области имеет врежденные крупные сосуды перевязывают либо прошивают ряд особенностей, отличающих ее от первичной хирургической кетгутом. Для остановки умеренного кровотечения из глубо обработки ран другой локализации. Эти особенности обусловле ких отделов раны применяют гемостатические средства- губку ны хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью капрофер, гемостатические тампоны и т.п. При интенсивном микрофлоры полости рта, высокой функциональной и космети артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня ческой значимостью всех тканей челюстно-лицевой области. По языка перевязывают наружную сонную артерию этому основное требование к первичной хирургической обработ Следующим важным элементом операции является иссече ке раны - радикальность - применительно к ранениям ние нежизнеспособных тканей. Оно выполняется послойна челюстно-лицевой области должно восприниматься особым об экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клёт разом: радикальность не за счет максимального иссечения "пере чатку и фасцию;
мышцы иссекают до появления кровоточивос живающих" тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания ти и сократимости. При иссечении раны следует учитывать оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособ очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мыш ной ности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первич ткани, что требует особой тщательности и внимания при рабо удалять все свободные костные осколки, видимые инородные те с мышцами. В ходе иссечения рана должна приобретать оп тела, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки че ределенную, заранее спланированную хирургом форму;
края ее люсти даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой свя должны быть ровными, слои - отчетливыми. По ходу всей опе зи с основным массивом кости. Радикальность относительно рации удаляют инородные тела, сгустки крови, костные оскол верхней челюсти обусловлена тем, что в дальнейшем такие ки. Способы удаления инородных тел и костных отломков из компактные пластинки не протезируются, и если их размеры бирают заранее при анализе рентгенограмм и ревизии раны, превышают 1Ч1,5 см, то они на долгие годы могут оставаться в когда данные рентгенограмм сопоставляются с интраопераци верхнечелюстной пазухе, поддерживая хронический воспали онной картиной. Следует учитывать, что обязательному удале тельный процесс. После ревизии верхнечелюстную пазуху там нию подлежат только крупные инородные тела и костные ос понируют с выведением конца тампона в нижний носовой ход колки, расположенные в ране или в непосредственной для гемостаза. При незначительном кровотечении тампонада близости к ней. Множественные мелкие осколки, расположен верхнечелюстной пазухи не производится. Второй этап опера ные вдали от раны, например, при минно-взрывных ранениях, ции также завершается обильным промыванием раны раство не удаляют. Завершают первый этап операции обильным про рами антисептиков пульсирующей струей.
мыванием раны растворами антисептиков пульсирующей стру При сквозных ранениях челюстно-лицевой области хирур ей, повторной обработкой операционного поля, сменой белья и гическую обработку осуществляют как со стороны входного, перчаток.
так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Пер Второй этап Ч хирургическая обработка костной раны.
вой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обшир Она заключается в окончательном удалении свободно лежа ной гематомой либо с большим объемом поврежденных тка щих костных осколков, освежении и адаптации краев костных ней. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке отломков. Обязательным является удаление костных осколков, подлежат и раны полости рта. Следует особо отметить, что при утративших связь с надкостницей;
удаляют также костные ос сложных сквозных ранениях необходимо отчетливо представ колки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент лять направление и ход раневого канала. В сложных случаях, следует считать обязательным, поскольку подвижные костные особенно при множественных ранениях челюстно-лицевой об осколки в конце концов лишаются кровоснабжения, некроти ласти или головы, большую диагностическую ценность имеет зируются и становятся морфологическим субстратом остеоми интраоперационная рентгенография.
елита. Поэтому на данном этапе "умеренный радикализм" сле Третий этап Ч репозиция и жесткая фиксация костных дует считать целесообразным.
отломков челюстей. Этот этап является элементом восстанови Следующим элементом второго этапа является обработка тельной операции, которая становится составной частью костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с уче первичной хирургической обработки раны. Именно первичное том последующей репозиции, при необходимости адаптируют восстановление костной структуры с обязательной жесткой друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани ос фиксацией отломков отличает предлагаемую методику от опе вобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в раций, выполнявшихся в период Великой Отечественной вой области перелома челюсти. При значительном скелетировании ны. Репозиция костных отломков не только восстанавливает костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть исходное состояние костной структуры, но и способствует ос губчатый слой кости на расстоянии 1,0Ч1,5 см от линии пере тановке кровотечения из костной ткани, предотвращает фор лома путем просверливания нескольких отверстий в компакт мирование гематомы. В свою очередь, жесткая фиксация пере ном слое кости.
ломов создает благоприятные условия для восстановления При хирургической обработке огнестрельных ран верхней микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и тем самым челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме пе предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует от речисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнече метить эффективность репозиции и фиксации костных отлом люстной пазухи с наложением широкого соустья между пазу ков именно в ходе первичной хирургической обработки раны, а хой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует не в отдаленные сроки, когда опасность осложнений высока, а под костными отломками. К верхнему отделу раны также че эффективность репозиции и фиксации существенно снижается.
рез отдельный прокол подводят приводящую трубку внутрен Возможность выполнения одномоментной репозиции и ним диаметром 3Ч4 мм с 2Ч3 отверстиями на конце и укла фиксации переломов челюстей в ходе первичной хирургичес дывают горизонтально над костными отломками. Визуально кой обработки раны челюстно-лицевой области появилась по проверяют функционирование приточно-отливной системы.
сле разработки надежных и малотравматичных средств внеш 2. Профилактическое дренирование смежных с раной ней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по и апробированных в мирное время.
методике Н.Н. Каншина. Такой способ дренирования предот В большинстве случаев репозиция отломков челюстей воз I вращает распространение гнойных затеков или инфекционного можна открытым способом, а удержание костных отломков I процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам.
осуществляют либо с помощью специальных костодер-жате Таким образом дренируют клетчаточные пространства, тополо лей (модификации костодержателя Олье), либо ручным спо гически связанные с раной. Методика профилактического дре собом. При линейных переломах челюстей в средних отделах нирования состоит во введении двухпросветной трубки в клет и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными чаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем ленточными шинами. В случаях сложных или множествен отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообща ных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, ется (рис. 3).
отсутствии зубов, локализации переломов в периферических Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществ отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных ляют послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизис стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификация тую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью ми. Преимуществами способа следует считать: возможность рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность имеет большое значение для предупреждения развития ране дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость вой инфекции.
фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная Первичный шов на кожу накладывается при следующих ус широта использования (рис. 2).
ловиях:
Четвертый этап Ч дренирование раны. Дренирование ра Х отсутствии в ране воспалительных изменений, т.е. при ны является важным элементом любой первичной хирургиче выполнении первичной хирургической обработки в пер с кой обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все не вые сутки после ранения;
жизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с Х отсутствии натяжения кожи при наложении обычного учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение шва, пластике местными тканями методами встречных этот элемент операции приобретает при хирургической обра треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е.
ботке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей при размерах дефекта тканей в пределах 10Ч12 см2. Ког осуществляется экономно и предполагается первичное восста да этих условий нет, рана заполняется угольным сорбен новление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная том, а на кожу накладываются провизорные швы.
исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования.
Интенсивная терапия раненных 1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и в челюстно-лицевую область фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наи в послеоперационном периоде большим дефектом тканей, обычно в области перелома кости.
К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят от Интенсивная послеоперационная терапия при тяжелых ог водящую трубку, внутренним диаметром 5Ч6 мм, с 3Ч4 отвер нестрельных ранениях челюстно-лицевой области должна но стиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны сить опережающий характер. Только при таком условии она кислород клетке и восстанавливать микроциркуляцию в ране позволяет обеспечить оптимизацию срочной компенсации, ус в остром периоде тяжелых ранений.
корение ее перехода в устойчивую компенсацию и полное вос В целом после восстановления жизненно важных функ становление жизненно важных функций. Программа интенсив ций, гемодилюция становилась ведущим звеном инфузионно ной терапии раненых в Афганистане основывалась не только на трансфузионной терапии. Именно гемодилюция позволяет отчетливо выявляемых клинических синдромах, обусловленны восстановить микроциркуляцию в "переживающих" тканях, хранением и его последствиями, но и на тех изменениях ком устранить шунтирование крови, обусловленное адренергичес пенсаторно-приспособительных механизмов, которые происхо ким спазмом артериол и прекапиллярных сфинктеров. Поэто дили в организме раненых в результате воздействия на него му обязательными компонентами гемодилюции являлись климато-географических условий местности.
адекватная анальгезия и симпатическая блокада без гипотен С этих позиций необходимо выделять следующие базисные зии. В свою очередь, эффективная гемодилюция, устраняя элементы интенсивной терапии раненных в челюстно-лицевую расстройства микроциркуляции, повышала адекватность по область:
слеоперационного обезболивания. При тяжелых ранениях че 1) устранение гиповолемии и анемии, расстройств микро люстно-лицевой области эффективная анальгезия в послеопе рационном периоде достигается внутривенным введением циркуляции;
50Ч100 мкг фентанила через каждые 4Ч6 ч. При таком темпе 2) послеоперационная анальгезия, как защита регуляции введения развивается толерантность к угнетению дыхания адаптации и блокада избыточной адренергической сти фентанилом. Для послеоперационной анальгезии наиболее муляции;
высокий эффект дает применение опиатного агониста - тра 3) предупреждение респираторного дистресс-синдрома мала. Его преимущества сводятся к отсутствию угнетения ды взрослых и пневмоний;
хания, отрицательных влияний на кровообращение и выра 4) профилактика и лечение расстройств водно-солевого об ботки пристрастия к препарату. Трамал вводят внутривенно в мена;
дозе 50 мг через каждые 6 ч.
5) устранение избыточного катаболизма;
обеспечение орга При сочетанных ранениях челюстно-лицевой области, в низма энергетическими субстратами для формирования особенности при сопутствующих ранениях груди и головного устойчивой адаптации, компенсации, достаточного им мозга, для предупреждения развития легочных осложнений це мунного ответа и заживления ран.
лесообразно проводить ретроплевральную блокаду. При этом При изолированных и множественных ранениях челюст обезболивание осуществляют путем введения в ретроплев но-лицевой области объем инфузионно-трансфузионной те ральное пространство через каждые 3 ч 15 мл 1% раствора три рапии на протяжении первых 3 суток обычно составлял мекаина, лидокаина либо 20 мл 2%-го раствора новокаина.
2500Ч3000 мл/сут. Как правило, в состав инфузионно-транс Каждые 6 ч дополнительно в катетер вводят 2 мл 0,005% рас фузионной терапии включались препараты крови либо цель твора фентанила.
ная кровь, солевые кристаллоидные растворы, реологически Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрос активные растворы и альбумин в количестве 0,5Ч1,0 г/кг лых при тяжелых, в особенности множественных и сочетанных массы тела. Если к исходу третьих суток данные клиничес ранениях лица должно быть неотъемлемой частью интенсив кого и лабораторного обследования свидетельствовали о нор ной терапии раненых в послеоперационном периоде. Оно про моволемии и достаточной регидратации, объем инфузионной водится по следующим направлениям: эффективное обезболи терапии снижали до 1000Ч1500 мл. С этого периода возмеще вание, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия, ние жидкости и энергонесущих субстратов осуществлялось в реологическая и вентиляционная терапия.
ходе зондового питания. Гемотрансфузии при ранениях лица Эффективная анальгезия предупреждает и ослабляет пато проводили в режиме умеренной гемодилюции. При этом вели логическую боль, избыточную симпатическую стимуляцию i чина гематокритного числа в первые 3 суток после операции афферентном, центральном и эфферентном звеньях. При этом не превышала 0,32Ч0,34 л/л. Такой уровень гемодилюции позволяет обеспечить оптимальную способность доставлять нейровегетативная блокада достигается введением 5 мг дропе основном введением полиионных растворов. Обычно такие ридола (2Ч3 раза в сутки, ганглионарная - 5Ч10 мг пентами среды готовят на 10% растворе глюкозы, к 400 мл которого до на (4Ч6 раз в сутки) в сочетании с 240 мг эуфиллина (2Ч3 ра бавляют 10 мл 5% раствора калия хлорида, 1 мл 25% раствора за в сутки). Рациональная инфузионно-трансфузионная магния сульфата. При полном парентеральном питании ис терапия, устраняя расстройства кровообращения, микроцир пользуют 25% раствор глюкозы, к 400 мл которого добавляют куляции и тканевого дыхания, повышает эффективность ле 16Ч20 мл 5% раствора калия хлорида, 5 мл 10% раствора каль гочной вентиляции. Устранение гиповолемии ослабляет пато ция хлорида и 1 мл 25 раствора магния сульфата. Для обеспе логическую симпатическую активацию, повреждающую чения полноценной утилизации глюкозы в избранный раствор легкие, снижает избыточное напряжение дыхания, связанное с вводятся простой инсулин: 1 ed. инсулина на 3Ч4 г сахара.
компенсацией кровопотери. С учетом адекватного проведе Для пластического обеспечения репаративных процессов ния инфузионно-трансфузионной терапии для предупрежде при ранениях челюстно-лицевой области используют препара ния респираторного дистресс-синдрома взрослых целесооб ты аминокислот с добавлением двойных суточных доз витами разно в ее состав включать растворы реополиглюкина и нов группы В и больших (5Ч10-кратных) доз аскорбиновой гепарин (20 000 ед. как минимум при двухкратном подкожном кислоты. При значительной белковой недостаточности (кон введении).
центрация белка в крови ниже 54 г/л) вводят растворы, содер Тем не менее основным методом предупреждения респира- жащие цельный белок - альбумин либо протеин из расчета торного дистресс-синдрома взрослых следует считать вентиля- 2Ч5 г/кг белка в сутки.
ционную терапию, направленную на снижение объема легочной Таким образом, суточная доза препаратов при полном па внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционно-перфу- рентеральном питании в сутки включает:
зионного соотношения, устранение микроателлектазирования. Х 40Ч50 мл жидкости на 1 кг массы тела;
Она осуществляется аппаратным способом, маской при само- Х как минимум 30 ккал/кг массы тела;
стоятельном дыхании, а смысл ее состоит в создании положи- Х 0,5Ч 1 г/кг цельного белка;
тельного давления в конце выдоха (ПДКВ). Наиболее эффек Х 2000 мл 25% раствора глюкозы с электролитами.
тивным является проведение периодических, по 15Ч20 мин., сеансов самостоятельного дыхания с ПДКВ в 15Ч25 см вод.
Интенсивная терапия огнестрельной ст. через маску наркозного аппарата с инжектором, создающим раны челюстно-лицевой области смесь воздуха с кислородом в соотношении 1:1 при газотоке в послеоперационном периоде 15-20 л/мин.
Профилактика и лечение расстройств водно-солевого об- Одним из определяющих факторов первичного заживле мена заключаются, прежде всего, в тщательном расчете объе- ния ран челюстно-лицевой области является адекватное снаб мов и состава суточной инфузионной терапии, с учетом ис- жение тканей кислородом для нормального течения окисли ходного водно-солевого статуса, раненого, потерь жидкости тельно-восстановительных процессов. Нарушение на перспирацию, гипертермию, дренажные системы и т. п. В микроциркуляции в ране, тромбоз артериол, замедление кро целом, при отсутствии внепочечных потерь общая доза жид- вотока, отек тканей значительно нарушают диффузию кисло кости в первые трое суток послеоперационного периода рода из сосудистого русла и создают условия кислородной должна составлять 30 мл/кг массы тела. При раневой инфек- недостаточности. Окислительные процессы, протекающие без ции дозу жидкости следует увеличить до 70Ч80 мл/кг тела. достаточного содержания кислорода, ведут к образованию значительного количества недоокисленных продуктов и тя Энергопластическое обеспечение срочной и устойчивой желым нарушениям микроциркуляции в ране и окружающих компенсации осуществляют с помощью искусственного парен ее тканях. В связи с этим важным компонентом лечения огне терального питания как неотъемлемой части инфузионно стрельных ран челюстно-лицевой области наряду с первич трансфузионной терапии. Водно-электролитное и энергетиче ной хирургической обработкой должен быть комплекс меро ское обеспечение при парентеральном питании достигается в приятии, направленных на восстановление микроциркуляции Последний способ наиболее типичен для военно-полевых усло в ране и окружающих ее тканях и обеспечивающих очищение вий. Он обеспечивает введение жидкостей в систему со скоро раны в послеоперационном периоде. стью 25Ч30 капель в минуту. Инфузию растворов и лекарст Исходя из патогенетических механизмов формирования венных препаратов проводят круглосуточно в течение первых 3Ч5 суток послеоперационного периода в зависимости от ха вторичного некроза в огнестрельной ране в интенсивную тера рактера течения раневого процесса. Начиная с 3-х суток для пию огнестрельной раны челюстно-лицевой области включают предотвращения тромбоза катетер необходимо периодически два комплекса мероприятий:
промывать 5 мл физиологического раствора с 2500 ед. гепарина, Х первый - направлен на восстановление микроциркуля отключая при этом систему с инфузатом на 30Ч40 мин.
ции в послеоперационной ране.
Общий объем суточной внутриартериальной инфузии Х второй - направлен на очищение раны от вторичного обычно составляет 600Ч800 мл. Основными инфузионными некроза в послеоперационном периоде.
растворами являются реополиглюкин, 0,25% раствор новокаи Комплекс мероприятий, направленный на восстановление на и раствор РингерЧЛока. В зависимости от конкретных за микроциркуляции в послеоперационной ране, включает два дач регионарного воздействия на рану используют два состава основных элемента:
лекарственных препаратов. Первый состав - 5000 ед. гепари Х катетеризация поверхностной височной артерии на сто на, 5мл 2%-го раствора трентала, 10 000 ед. контрикала, 5 мл роне ранения;
2,4% раствора эуфиллина и 60 мг преднизолона. Основными Х инфузия лекарственных препаратов через катетер в по действующими препаратами состава являются трентал, кон слеоперационном периоде.
трикал и преднизолон. Трентал оказывает сосудорасширяю Катетеризацию поверхностной височной артерии осущест щее действие, способствует улучшению снабжения тканей вляют сразу после завершения первичной хирургической обра кислородом, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает ботки раны. Доступ к ней производится через вертикальный вязкость крови. Контрикал ингибирует активность трипсина, разрез кожи длиной 1,5 см, проводимый впереди от козелка калликреина, плазмина. Преднизолон осуществляет противо уха непосредственно над пальпируемой артерией. Выделение воспалительное и десенсибилизирующее действие. Второй со артерии не представляет трудностей;
после разреза кожи тупо став - 5000 ед. гепарина, 2 мл 2%-го раствора супрастина, и остро выделяют поверхностную височную артерию, берут на мг преднизолона, 2 мл 2% раствора НО-ШПА и 2 мл 5% рас "держалки" (резиновые тонкие полоски), которые, растягива твора аскорбиновой кислоты. Во второй состав входит спазмо ясь, прекращают кровоток в артерии. Стенку выделенной арте литик НО-ШПА, обладающий выраженным сосудорасширяю рии рассекают скальпелем по ее длине на 2Ч3 мм, после чего в щим действием. Аскорбиновая кислота участвует в регуляции артерию вводят артериальный катетер диаметром 1Ч2 мм на окислительно-восстановительных процессов, регенерации тка глубину 3Ч4 см. При возможности катетер вводят глубже. Ос ней, синтеза коллагена и проколлагена и нормализации про новным требованием для предотвращения травматизации арте ницаемости капилляров.
риальной стенки и тромбоза артерии является постепенное Выбор состава лекарственных препаратов определяется фа плавное введение катетера. Периферический отдел артерии пе зой течения раневого процесса. В первой фазе обычно использу ревязывают кетгутом. На кожу накладывают 3Ч4 шва шелком ют 1-й состав, во второй - 2-й состав. Дифференцированный либо полиамидной нитью. Ампулированную часть катетера подбор препаратов позволяет воздействовать не только на фазу подшивают к коже и промывают 5Ч6 мл изотонического рас раневого процесса в целом, но и на отдельные его патогенетиче твора натрия хлорида, содержащего 5000 ед. гепарина, с целью ские механизмы. При наличии воспалительных изменений в ра удаления из катетера остатков крови.
не составы могут быть дополнены антибиотиками и другими Инфузию растворов и лекарственных препаратов осуществ препаратами, предупреждающими развитие раневой инфекции.
ляют либо с помощью аппаратов для внутриартериальной ин После завершения комплекса мероприятий, направленных фузии, либо с помощью обычных инфузионных систем, в кото на восстановление микроциркуляцип в послеоперационной ра рых флаконы с жидкостью подвешивают на высоте 2Ч2,5 м.
не, обычно на бЧ7-е сутки, катетер извлекают из артерии, а ее Таким образом, новый подход к специализированной хи культю перевязывают. Осложнений, связанных с использова- рургической помощи раненным в челюстно-лицевую область нием данного комплекса, не отмечено. состоит в неразрывном сочетании хирургического воздействия Комплекс мероприятий, направленный на очищение раны на рану, интенсивной терапии раненого и интенсивной тера от вторичного некроза в послеоперационном периоде, является пии послеоперационной раны. При таком подходе хирургичес неотъемлемой частью приточно-отливного дренирования раны. кое лечение раны осуществляют одномоментно и в полном Необходимость использования этого комплекса в послеопера- объеме. Предупреждение развития гнойно-инфекционных ос ционном периоде обусловлена особенностями огнестрельной ложнений происходит не за счет профилактического примене раны, основным из которых является формирование очагов ния антибиотиков, а за счет патогенетического воздействия на вторичного некроза даже при идеально выполненной хирурги- все звенья раневого процесса:
ческой обработке раны. Предлагаемый комплекс обеспечивает Х удаление первичного и вторичного некроза хирургиче не только постоянное удаление раневого отделяемого через си ским путем во время обработки раны;
стему, но и способствует быстрому очищению раны путем воз Х восстановление и жесткая фиксация костей;
действия ферментативных препаратов на очаги вторичного не Х восстановление покровных тканей;
кроза.
Х удаление очагов вторичного некроза ферментативным Приточно-отливное дренирование раны осуществляют в те- путем в процессе приточно-отливного дренирования;
чение 3Ч5 суток после операции. Критериями прекращения Х восстановление микроциркуляции в ране и в окружаю дренирования являются клинические признаки благоприятно- щих ее тканях путем селективного введения реологиче го течения раневого процесса и отсутствие деструктивных тка- ски активных препаратов.
ней в оттекаемой жидкости. Объем промывной жидкости сни Оценивая организацию хирургической помощи раненным в жают от 5000 до 2000 мл по мере улучшения местного челюстно-лицевую область в период боевых действий в Афга состояния раны. Соответственно снижается и темп промыва нистане, можно выделить следующие особенности:
ния раны - от 80Ч60 до 40Ч30 капель в минуту. В качестве Х сокращение этапов оказания медицинской помощи;
промывной жидкости используют растворы фурацилина Х преобладание эвакуации раненых авиатранспортом;
1:5000 и хлоргексидина 1:1000.
Х короткие сроки поступления раненых в лечебные уч Воздействие на формирующиеся очаги вторичного некро- реждения;
за осуществляется путем фракционного введения в рану фер- Х ранняя специализированная хирургическая помощь ментативных препаратов (растворы трипсина, химотрипсина, большинству раненых.
лизамидазы), 0,5Ч1,0% растворов катапола, нитазола. После Такая система оказания медицинской помощи раненным! в введения препаратов действие приточно-отливной системы челюстно-лицевую область способствовала снижению частоты прекращают на 1Ч1,5 ч для обеспечения экспозиции дейст- возникновения асфиксий в 2,5 раза, отсутствию обтурационных, вия препаратов. Общими свойствами ферментативных препа- стенотических и клапанных асфиксий, а также существенному ратов являются противовоспалительная активность и способ- уменьшению количества трахеостомий при устранении асфик ность лизировать некротические ткани. Выраженный сии в сравнении с опытом американских хирургов во Вьетнаме.
лечебный эффект наблюдается при совместном применении Быстрая доставка раненых в лечебные учреждения приводила к ферментов и противомикробных препаратов. Лизируя омерт- уменьшению количества раненых с продолжающимся наружным вевшие ткани, ферменты улучшают контакт антибиотиков с кровотечением из ран челюстно-лицевой области, а рациональ микробной клеткой и тем самым повышают бактерицидный ная хирургическая обработка ран на этапах специализированной эффект. В течение суток ферментативное воздействие на рану медицинской помощи позволила сократить частоту перевязки осуществляют 5Ч6 раз в 1-й день после операции, 3Ч4 раза - наружной сонной артерии до 0,4%.
в последующие сутки.
Использование противником новых видов вооружения, от личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние 80 климато-географических условий Афганистана на организм во но и коррекцию водно-электролитных нарушений, сим еннослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адапта патическую блокаду, управляемую гемодилюцию и пол ционным напряжением всех систем организма, способствовали ноценную анальгезию;
возрастанию частоты травматического шока более чем в 8 раз 3) интенсивная терапия послеоперационной раны, направ по сравнению с периодом Великой Отечественной войны ленная на создание благоприятных условий для ее за 1941Ч1945 гг., тяжелому течению всех периодов травмати живления и включающая целенаправленное селективное ческой болезни, высокой частоте развития гнойно-инфекцион воздействие на микроциркуляцию в ране и местные ных осложнений и дистрофических процессов.
протеолитические процессы.
Подведение итогов специализированного хирургического лечения раненных в челюстно-лицевую область за 4 года бое вых действий в Афганистане (1980Ч1984 гг.) показало, что, несмотря на оптимальные условия оказания хирургической помощи, высокую квалификацию специалистов, достаточную оснащенность лечебных учреждений медицинской техникой и медикаментами, частота развития огнестрельного остеомиели та превышала 20% и незначительно отличалась от таковой в период Великой Отечественной войны. Как и в опыте амери канских хирургов, применение современных антибиотиков на частоту развития гнойно-инфекционных осложнений сущест венно не повлияло.
В связи с изложенным очевидной становилась необходи мость поиска принципиально нового подхода к лечению огне стрельных ранений челюстно-лицевой области, который фор мировался на основе данных о патогенетических механизмах раневого процесса, а суть его сводилась к селективному воз действию на основные звенья раневого процесса, участвующие в формировании вторичного некроза. С этих позиций основ ной задачей лечения становилась не борьба с микроорганизма ми в ране, а борьба с прогрессированием вторичного некроза, являющегося средой для вегетирования и развития раневой микрофлоры.
В заключение настоящей главы приводим сформулирован ные нами три основополагающих принципа специализирован ной хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую об ласть:
1) одномоментная исчерпывающая первичная хирургиче ская обработка раны с фиксацией переломов костей, вос становлением дефектов мягких тканей, приточно-отлив ным дренированием раны и дренированием смежных клетчаточных пространств;
2) интенсивная терапия раненых в послеоперационном пе риоде, включающая не только восполнение кровопотери, риода в оказании специализированной хирургической помощи Глава данному контингенту раненых.
Первый период - 1980 - IЧIII кварталы 1985 гг. В этот пе ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ риод специализированная хирургическая помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывали преимущественно мно гоэтапным способом, т.е. по канонам периода Великой Оте чественной войны с отдельными модификациями. Суть его со стояла в расчленении специализированной хирургической помощи на этапы как способ предотвращения тяжелых после При ведении боевых действий в Афганистане оказание операционных гнойно-инфекционных осложнений. При этом медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую об на первом этапе осуществляли рассечение, иссечение раны и ее ласть осуществлялось преимущественно по прогрессивной открытое дренирование, а на втором при отсутствии гнойно двухэтапной системе.
инфекционных осложнений, Ч восстановление поврежденных Первый этап Ч догоспитальный. На этом этапе оказыва тканей: остеосинтез костей, первичный отсроченный или вто ли либо доврачебную, либо первую врачебную помощь непо ричный шов либо пластическое восстановление мягких тканей.
средственно в районе ведения боевых действий. Такой уро Второй период - IV квартал 1985Ч1987 гг. В этот период вень оказания догоспитальной помощи был возможен специализированная хирургическая помощь раненным в челю благодаря высокоманевренному характеру ведения боевых стно-лицевую область оказывалась одноэтапным способом, т.е.
действий, при котором передовые подразделения войск уси по методике, изложенной в 3-й главе: одномоментная исчерпы ливались врачом, реже - фельдшером с соответствующим ос вающая первичная хирургическая обработка раны, интенсив нащением. Эвакуация в большинстве случаев осуществлялась ная послеоперационная терапия раненых и интенсивная тера авиатранспортом. Стандартное движение раненых по всем пия раны в послеоперационном периоде.
этапам догоспитальной помощи было исключением и прово В настоящей главе приводим сравнительный анализ исхо дилось обычно в межбоевые периоды при обстрелах гарнизо дов лечения раненных в челюстно-лицевую область в первый и нов, транспортных колонн, локальных рейдовых операциях.
второй периоды оказания специализированной хирургической При такой системе оказания догоспитальной медицинской помощи. Сравнение проводили по следующим критериям: ха помощи сроки доставки раненых на этапы специализирован рактер заживления ран мягких тканей, характер консолидации ной медицинской помощи были оптимальными: в основном переломов костей, состояние прикуса и характер деформации 8Ч12 ч, реже 12Ч24 ч и как исключение 24Ч48 ч.
челюстно-лицевой области, частота развития и характер ослож Второй этап Ч госпитальный. В период проведения круп нений, продолжительность стационарного лечения раненых и ных боевых операций, когда и образовывались потоки раненых, отношение их к военной службе после завершения лечения.
на госпитальном этапе оказывали специализированную хирур гическую помощь. При этом основным местом ее оказания был многопрофильный центральный госпиталь в Кабуле. Однако специализированная хирургическая помощь раненным в челю стно-лицевую область оказывалась и в лечебных учреждениях (гарнизонные госпитали, ОМедБ), расположенных в полосе ве дения боевых действий. На период проведения боевых операций они усиливались челюстно-лицевыми хирургами с соответству ющим хирургическим оснащением. В то же время содержание специализированной хирургической помощи и ее объем не все гда были одинаковыми. С этих позиций можно выделить 2 пе 84 В послеоперационном периоде проводили инфузионно Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область многоэтапным способом трансфузионную терапию по стандартным показаниям, обез боливание, антибактериальную терапию, специальное пита ние. Лечение раны заключалось в ежедневных перевязках:
Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область смена повязок или сорбентов, промывание раны, при необхо многоэтапным способом проанализированы путем ретроспек димости - некрэктомия либо дополнительное введение рас тивного изучения историй болезни 186 раненых, специализи творов антибиотиков в окружность раны. При быстром очи рованную хирургическую помощь которым оказывали в лечеб щении раны накладывали первичный отсроченный либо ных учреждениях 40-й армии в период с 1980 по IЧIII ранний вторичный шов через 4Ч7 или 9Ч15 дней соответст кварталы 1985 года. В анализируемую группу вошли только венно. В случаях длительного очищения раны, нагноения ле раненые с переломами костей челюстно-лицевой области и со чение затягивалось, раненые переводились в окружной воен сроками оказания специализированной хирургической помощи ный госпиталь в г. Ташкент, где лечение проводилось уже по в течение первых суток. У раненых преобладали оскольчатые поводу гнойно-инфекционных осложнений на самом высо переломы костей, реже встречались линейные переломы. В ком уровне с применением новых физических методов воз 7,5% случаев переломы имели множественный характер, а в действия на рану: ультразвук, гелий-неоновый лазер, оксиба 9,7% сопровождались дефектом кости (табл. 10). У 15 раненых ротерапия и т.п. После ликвидации осложнений выполняли (8,1%) ранения челюстно-лицевой области сопровождались об реконструктивно-восстановительные операции на костях и ширным повре, ждением мягких тканей лица с образованием мягких тканях челюстно-лицевой области как в окружном истинных дефектов площадью, превышающей 15 см2. Специа военном госпитале г. Ташкента, так и в окружном военном лизированная хирургическая помощь этой группе раненых госпитале Ленинграда, в Центральном клиническом госпита оказывалась в строгом соответствии с основными положения ле им. Н.Н. Бурденко, клинике челюстно-лицевой хирургии ми военно-полевой хирургии. При поступлении раненых в Военно-медицинской академии.
приемное отделение проводили неотложные мероприятия по Таким образом, при многоэтапной системе хирургическое устранению жизнеугрожающих состояний, борьбу с травмати лечение расчленялось на несколько этапов и, как правило, ческим шоком. После выведения" из шока раненые поступали в представлялось двумя вариантами.
операционную. Когда причина шока была обусловлена непо 1. Первичная хирургическая обработка - консервативное средственно ранением либо его последствиями, противошоко послеоперационное лечение раны - первично отсрочен вую терапию проводили в операционной параллельно с опера ный либо ранний вторичный шов. В большинстве случа тивным вмешательством.
ев при первом варианте лечение проводилось в одном ле В операционной выполняли первичную хирургическую обра чебном учреждении.
ботку раны: рассечение и иссечение раны, удаление инородных 2. Первичная хирургическая обработка - консервативное тел, кровяных сгустков и свободных костных осколков, много послеоперационное лечение раны в лечебных учреждени кратное промывание раны растворами антисептиков, дренирова ях 40-й армии - лечение осложнений в окружном воен ние раны обычными трубками или резиновыми выпускниками.
ном госпитале г. Ташкента - реконструктивно-восстано Иммобилизацию переломов челюстей выполняли в основном вительное хирургическое лечение в центральных назубными ленточными или проволочными шинами, реже Ч по лечебных учреждениях.
гружной либо внеочаговый остеосинтез. Профилактика разви Анализ результатов хирургического лечения раненных в тия раневой инфекции осуществлялась введением в окружность челюстно-лицевую область по многоэтапной системе пред раны растворов антибиотиков и разобщением костной раны с ставляется в настоящем разделе исследования следующими полостью рта путем ушивания раны слизистой оболочки полос данными.
ти рта либо сшивания её краев и кожи. Рану мягких тканей не После первичной хирургической обработки раны челюстно ушивали - её рыхло заполняли либо салфетками, смоченными лицевой области зажили первичным натяжением у 124 ране антисептиками, либо различными видами сорбентов.
В то же время высокая частота нагноительных процессов мяг ных, что составило 66,7%. Нагноение ран зарегистрировано у ких тканей и кости, огнестрельных остеомиелитов челюстей, а 33,3% раненых. Переломы костей лица срослись без осложне также несросшихся или неправильно сросшихся переломов и ний у 126 раненых, в основном при повреждениях скуловой нарушений прикуса находятся в тесной зависимости от качест кости и дуги, костей носа и частично - при переломах челюс ва хирургического лечения.
тей. Нагноение костной раны отмечено у 22,0% раненых (в Таким образом, по частоте и характеру гнойно-инфекцион большинстве случаев при переломах нижней челюсти).
ных осложнений можно судить о качестве первичной хирурги Консолидация переломов челюстей, определяемая клиниче ческой обработки раны и вообще об адекватности тактики хи ски, наступила у 116 раненых. Несращения переломов нижней рургического лечения огнестрельной раны. Поэтому все челюсти отмечены у 7,5%. С правильным прикусом и восста гнойно-инфекционные осложнения были условно разделены новлением функции жевания выписаны 102 раненых. Наруше на осложнения ранние (нагноения мягких и костных тканей) и ния прикуса и ограничения подвижности челюстей имелись у осложнения поздние (огнестрельный остеомиелит), а частота 14 раненых.
их развития в зависимости от вида поврежденных костей че Среди 186 раненых деформации мягких тканей и костей люстно-лицевой области представлена в табл. 11.
лицевого скелета наблюдались у 48. Рубцовые деформации Как видно, несмотря на вполне удовлетворительные сроки мягких тканей (губ, щек, век, носа, ушных раковин), искривле выполнения первичной хирургической обработки раны (пер ние костей носа и небольшие западения в области скуловой вые сутки) и на раннюю профилактику раневой инфекции (уже кости отмечены в 22,6% случаев;
грубые деформации костей у с первых суток всем раненым назначались антибиотики широ 3,2% раненых.
кого спектра действия), у 104 раненых развились ранние и У 106 раненных в челюстно-лицевую область первой груп поздние осложнения ранений. Обращает на себя внимание до пы (57,0%) в течение травматической болезни отмечены позд вольно высокая частота огнестрельного остеомиелита - 22,6%.
ние осложнения: остеомиелит у 22,6%, травматический гаймо Поскольку хирургическая тактика и методика хирургического рит у 3,8% и различные одонтогенные воспалительные лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области процессы у 19,9% раненых. Характерно, что в большинстве определялась указаниями главного стоматолога и была единой случаев одонтогенные воспалительные процессы (периодон в 1980Ч1985 гг., проанализирована зависимость частоты разви тит, поддесневый абсцесс) непосредственно не были связаны с тия гнойно-инфекционных осложнений от опыта работы челю травмой, но потребовали стоматологического вмешательства:
стнолицевых хирургов в боевых условиях. Результаты исследо вскрытие абсцесса, удаление зуба и т.п.
вания приведены в табл. 12.
Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области в случаях имели клинически значимые отдаленные последствия:
несросшиеся переломы нижней челюсти - у 7,5% раненых, не правильно сросшиеся переломы костей - у 14,0%, паралич ми мических мышц лица - у 3,8%, грубые деформации костей ли цевого скелета - у 3,2%, рубцовые деформации мягких тканей лица - у 22,6%, нарушения прикуса - у 7,5%. Иногда у одного раненого развивалось несколько осложнений, и выделить глав ное из них было трудно. Тем не менее в данном исследовании раненые распределены по ведущему осложнению.
Следует отметить, что паралич мимических мышц лица и ограничение подвижности нижней челюсти, рубцовые дефор мации мягких тканей и деформации лицевого скелета являют ся не осложнениями ранения, а его отдаленными последствия ми, обусловленными видом и объемом поврежденных тканей.
Таблица Таблица Частота и структура гнойно-инфекционных Продолжительность стационарного лечения осложнений по годам ведения боевых действий раненных в челюстно-лицевую область первой группы (абсолютная цифра/%) повязка. На 2-е сутки переведен в 340 ОВГ для дальнейшего лечения. В послеоперационном периоде раны мягких тканей лица зажили первичным натяжением. В то же время раны полости рта заживали с нагноением, < вторичным натяжением. Далее выполнено протезирование. Общий срок лечения - 55 сут. 04.02.1981 г. выписан в часть, годен к строевой службе.
Частота развития осложнений во все годы ведения боевых действий оставалась на высоком уровне и резко не отлича Иногда основной причиной длительного стационарного ле лась. Можно лишь отметить некоторое снижение частоты на чения раненых были операции по замещению дефектов кости, в гноений мягких тканей, а также нагноений костной раны. Ча основном нижней челюсти. Наиболее длительные сроки лече стота огнестрельного остеомиелита оставалась более или ния отмечены в тех случаях, когда костная рана длительное менее стабильной во все годы ведения боевых действий Сле время не очищалась от гнойно-некротических масс, что не по довательно, фактор приобретения боевого опыта существен зволяло осуществлять костную пластику. Такое течение ране ным образом не влиял на исходы лечения раненых, по край вого процесса также свидетельствовало о недостатках первич ней мере, в частоте развития огнестрельного остеомиелита.
ной хирургической обработки раны. В этом отношении Сведения о продолжительности стационарного лечения ра представляет интерес следующее наблюдение.
неных с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой облас Раненый Г. Диагноз: огнестрельное множественное слепое ранение ти первой группы представлены в табл. 13. Из данных, приве лица с переломом нижней челюсти в области &-4-го зубов и угла слева денных в табл. 13, видно, что в течение 30 суток стационарное с дефектом кости на уровне 6, 7, 8-го зубов и с повреждением языка.
лечение завершилось лишь у 30 раненых. Эту группу состави Через 2,5 ч после ранения в госпитале произведена первичная хирурги ли преимущественно раненые с переломами зубов и альвео ческая обработка раны, наложен аппарат Рудько для фиксации перело;
лярных отростков. Однако и в этой группе ранений наблюда- мов нижней челюсти. Назначены антибиотики. Через 3 сут. нагноилась рана. Через 6 сут. переведен в 340 ОВГ г. Ташкента, где снят аппарат лись случаи длительного лечения из-за возникших Рудько, произведена вторичная хирургическая обработка раны. И только осложнений, что являлось следствием некачественной первич через 81 сут. произведена костная пластика нижней челюсти ауторебром.
ной хирургической обработки.
Общий срок лечения 120 сут. В последующем выполнено протезирование Для иллюстрации подобных случаев приводим выписку из частичным съемным протезом. Годен к нестроевой службе.
истории болезни.
Таким образом, основной причиной длительного стацио Раненый Е. 09.12.1981 г. во время боевых действий получил пулевое ранение лица. Через 4,5 ч доставлен в ОМедБ, где диагностировано: пу- нарного лечения раненных в челюстно-лицевую область было левое слепое ранение лица с повреждением альвеолярного отростка ниж развитие гнойно-инфекционных осложнений ранения после ней челюсти в области 1, 2, 3, 4-го зубов. При поступлении произведена первичной хирургической обработки раны. В свою очередь, первичная хирургическая обработка, удалены отломки альвеолярного от развитие осложнений требовало выполнения вторичных хи ростка, корни зубов. Наложен первичный шов на слизистую оболочку по рургических вмешательств. Приводимое ниже наблюдение лости рта кетгутом и на рану мягких тканей лица шелком. Асептическая свидетельствует о том, что при огнестрельных ранениях лица осложнения и неблагоприятные исходы лечения находятся в и послеоперационного лечения раненых. Особое внимание обращено на:
тесной взаимосвязи с качеством первичной хирургической об работки раны и послеоперационного лечения. Х способ и сроки закрытия послеоперационной раны;
Х применение элементов пластики местными тканями для Рядовой Д. Диагноз: пулевое слепое ранение лица с переломом ниж закрытия раны;
ней челюсти в средней части. Ранение получил 16.02.80 г. Первичная хи Х способ и качество дренирования послеоперационной рургическая обработка раны с остеосинтезом нижней челюсти проволо раны;
кой произведена через 6 ч после ранения. Через 5 сут. авиатранспортом Х частота выполнения повторных хирургических вмеша переведен в 340 ОВГ. Через 7 сут. после первой операции произведена вторичная хирургическая обработка по поводу нагноения раны. тельств на мягких тканях и на костных структурах;
Х фиксация отломков челюстей;
Несмотря на мероприятия, направленные на предотвращение Х способы лечения послеоперационной раны;
прогрессирования гнойно-инфекционного процесса, на 26-е сутки Х характер общего послеоперационного лечения.
развился огнестрельный остеомиелит. При вскрытии флегмоны в Информация о характере оперативных вмешательств и по подбородочной области получено большое количество зловонно- слеоперационном лечении получена из протоколов оператив го гноя. После стихания воспалительных явлений (на 20-е сутки ных вмешательств и дневников историй болезни. С учетом после вскрытия флегмоны) произведены секвестрэктомия, удале- краткого описания операций и течения травматической болез ние проволочного шва. В последующем гнойно-инфекционный ни, характерных для военной обстановки, учитывалась только процесс периодически обострялся. Образовались свищевые ходы, объективно достоверная информация, поэтому при ответе на из которых периодически выделялось гнойное отделяемое, на- поставленные вопросы число случаев не всегда соответствова блюдался патологический рост грануляций. 22.05. и 20.06.80 г. ло общему количеству раненых первой группы.
выполнены повторные секвестрэктомии. В результате остеомие Первичный шов после первичной хирургической обработки лита образовался дефект подбородочного отдела нижней челюсти раны применен у 82 раненых. Первичный отсроченный шов длиной 6 см. Решением ГВВК предоставлен отпуск по болезни на накладывался, как правило, на 4Ч7-е сутки после первичной 30 сут. с последующей повторной госпитализацией для продолже хирургической обработки у 90 раненых. Вторичный шов при ния лечения.
менялся на 9Ч15-е сутки 10 раненым. Вторичный поздний После завершения лечения отношение раненных в челюст- шов, который накладывался на обширные раны в сроки 20Ч но-лицевую область к военной службе определялось военно- сут, использован только у 4 раненых.
врачебными комиссиями. В соответствии с этим критерием ис- Как следует из приведенных данных, приоритет отдавался ходы лечения были следующими: отсроченному первичному шву. Частота его использования до Х признаны годными к строевой службе без изменения ставила 48,4%. При проникающих в полость рта ранениях сли категории годности только 28,5% раненых;
зистая оболочка полости рта во всех случаях тщательно уши Х предоставлен отпуск по болезни на 30 сут. с последую- валась кетгутом, наружная рана разобщалась с полостью рта.
щим переосвидетельствованием 21,5% раненым;
При наложении первичного шва элементы пластики мест Х признаны годными к нестроевой службе 22,6% раненых;
ными тканями для закрытия раны практически не применя Х уволены из рядов Вооруженных Сил 27,4% раненых. лись, не считая обычной мобилизации краев раны.
Таким образом, 50% раненых с огнестрельными ранениями При наложении первичного отсроченного шва только у раненых использована пластика встречными треугольными ло челюстно-лицевой области первой группы признаны негодны скутами. Более широко применялись элементы местной пла ми к строевой службе в Вооруженных Силах.
стики при закрытии ран вторичными ранними швами - у Поскольку основой лечения раненных в челюстно-лице раненых. Во всех случаях, при наложении вторичного позднего вую область являются интенсивная терапия, хирургическая шва применяли тот или иной метод местной пластики.
обработка раны и послеоперационное лечение, проанализиро ваны особенности первичной хирургической обработки раны 92 У раненых, которым был применен первичный шов, дрени Таблица рование раны осуществлялось: в 21 случае - резиновыми вы- Количество оперативных вмешательств у одного раненого в за висимости от характера течения травматической болезни пускниками, в 55 - обычными резиновыми трубками без боко вых отверстий, и только у 6 раненых дренажная система представляла однопросветную трубку с боковыми отверстиями для постоянного дренирования раны, промывания ее антисеп тиками и аспирации раневого отделяемого.
При наложении отсроченного первичного шва промывные системы использовались более широко - у 47% раненых. Ос тальным дренирование раны проводили резиновыми полоска ми или обычными однопросветными дренажными трубками.
В зависимости от течения раневого процесса способ дрениро- Таким образом, несмотря на оптимальные сроки оказания специализированной хирургической помощи и раннюю мас вания раны изменяли по мере необходимости. Как правило, сивную антибиотикотерапию, одному раненому потребовалось совершенствование дренирования происходило при повтор в среднем проводить 1,5 операций при неосложненном течении ных хирургических вмешательствах, направленных на ликви травматической болезни и 3,4 - при осложненном.
дацию развившихся осложнений. При наложении вторичного раннего и вторичного позднего швов практически всем ране- Среди раненых первой группы у 165 ранения сопровожда лись переломами челюстей. Способы фиксации переломов че ным устанавливали дренажные приточно-отливные системы, люстей приведены в табл. 15. Из табл. следует, что при фик состоящие из двух однопросветных трубок, с промыванием сации челюстей предпочтение отдавалось проволочным либо раны и аспирацией раневого отделяемого.
ленточным шинам. Значительно реже применяли остеосинтез Таким образом, способы дренирования раны, особенно по проволочным швом и внеочаговый остеосинтез (аппарат сле первичной хирургической обработки, нельзя считать адек Рудько).
ватными. Такой подход к дренированию огнестрельной раны Необходимо отметить, что в отдельных случаях первичная можно объяснить в одних случаях недостаточным опытом и хирургическая обработка раны проводилась вообще без лечеб квалификацией хирургов, в других - отсутствием материаль ной иммобилизации, а фиксация отломков челюстей отклады ных средств для полноценного дренирования. Практически ни валась на 6Ч7 сут., что неблагоприятно сказывалось на тече у одного раненого не применен способ постоянной аспирации нии раневого процесса. Один из таких случаев приводим в раневого отделяемого после первичной хирургической обра качестве иллюстрации.
ботки, не говоря уже о более эффективном методе дренирова ния ран, когда аспирация раневого отделяемого сочетается с Раненый П. получил огнестрельное ранение лица 06.04.81 г. Через промыванием дренажной трубки и раны в ближайшем после 30 мин. доставлен в госпиталь. Диагноз: пулевое сквозное ранение лица операционном периоде. с многооскольчатым переломом тела нижней челюсти слева;
травматиче ский шок II степени. При поступлении произведена первичная хирургиче Повторные хирургические вмешательства в основном на ская обработка раны, удалены свободные осколки кости и инородные те правлены на устранение развившихся осложнений. Существу ла. Слизистая оболочка полости рта и рана мягких тканей ушиты наглухо, ет некоторая разница в частоте выполнения оперативных вме рана дренирована резиновыми полосками. Иммобилизация нижней челю шательств на мягких тканях и костных структурах. При этом сти выполнена пращевидной повязкой. 10.04.81 г. раненый переведен в операции на мягких тканях выполнялись значительно чаще, 340 ОВГ. После дополнительного обследования 16.04.81 г. выполнена что объясняется поздними сроками развития огнестрельного повторная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих костных фрагментов нижней челюсти и экстракцией 5,6, 8-го зубов, на остеомиелита. Частота выполнения повторных оперативных ходящихся в линии перелома, с последующим шинированием. В после вмешательств у раненных в челюстно-лицевую область первой операционном периоде развился левосторонний паратонзиллярный аб группы с учетом количества операций у одного раненого при сцесс, который был вскрыт. Затем возникло воспаление в области водится в табл. 14.
неудаленного 7-го зуба;
07.05.81 г. зуб удален, выполнена ревизия очага поврежденных тканей. Необходимо отметить, что в ряде случа воспаления. К 18.05.81 г. раны мягких тканей зажили. При рентгеновском ев местное введение антибиотиков вообще не применялось.
исследовании 02.06.81 г., т.е. через 2 мес, установлено отсутствие кон В целом задача местного послеоперационного лечения за солидации перелома несмотря на правильное стояние отломков. С диа ключалась в коррекции раневого процесса в начальный период гнозом "неокрепшая костная мозоль нижней челюсти после огнестрель после проведения первичной хирургической обработки раны, ного перелома" раненый выписан из госпиталя 23.06.81 г. с т.е. до развития гнойно-инфекционных осложнений. Лечение предоставлением отпуска по болезни на 30 сут. и последующим переос состояло в следующем:
видетельствованием. Приведенное наблюдение и ряд других подобных случаев свидетельствуют о том, что фиксация челюстей должна произво 1) туалет раны при перевязках, если дренирование проводи диться во время первичной хирургической обработки раны. Обращает лось резиновыми полосками;
внимание низкая частота (12,1%) применения внеочагового остеосинтеза.
2) введение в рану через дренажные трубки антисептиче Он использовался только в тех случаях, когда переломы сопровождались ских растворов фурацилина или хлоргексидина.
дефектом костной структуры.
Снаружи рану, как правило, обрабатывали растворами спирта, йода, перекиси водорода, затем накладывали повязки с При анализе качества способов местного послеоперацион гипертоническими растворами. При незашитых ранах с 4Ч5-х ного лечения раны отчетливо выделяются два направления:
суток использовалась мазь Вишневского. Только в 14 случаях введение растворов антибиотиков в окружность раны и промы применялось постоянное промывание раны по дренажным вание раны растворами антисептиков. Практически всем ране трубкам антисептическими растворами. В единичных случаях ным в процессе первичной хирургической обработки произво применялись протеолитические ферменты - трипсин или хи дили введение антибиотиков в окружность раны и в раневой мотрипсин. Общее послеоперационное лечение в ближайшем канал. Как правило, осуществляли разделение всей профилак послеоперационном периоде прежде всего было направлено на тической дозы антибиотиков на две части: 1-я вводилась с но поддержание жизненно важных функций организма. Осу вокаином в процессе местной анестезии, 2-я - на завершаю ществлялась инфузионная терапия, в 21% случаев перелива щем этапе хирургической обработки раны. Если же операцию лась свежецитратная кровь. Одновременно применялись анти выполняли под общей анестезией, всю дозу антибиотиков вво биотики. В большинстве случаев они вводились дили в конце оперативного вмешательства. Обычно применяли внутримышечно, в 12% случаев - внутривенно. Дозировка ко калиевую либо натриевую соль пенициллина в дозе от 2 до лебалась от 2 до 12Ч15 млн ед./сут. После бактериологическо 5 млн ед. Ч до 68% случаев. Несколько реже применялся дю го исследования содержимого раны проводилась коррекция ан рантный препарат пенициллина - бициллин в дозе от 1 до тибиотикотерапии, при необходимости - смена антибиотиков.
5 млн ед. в зависимости от зоны ранения, характера и объема К сожалению, часто коррекция антибактериальной терапии проводилась в позднем периоде травматической болезни при Таблица развитии гнойно-инфекционных осложнений. Применялись также сульфаниламидные препараты (сульфодиметоксин) и средства общеукрепляющего действия. Гипербарическая окси генация, ультразвук и гелий-неоновый лазер использовали, как правило, в поздние сроки после развития осложнений.
Таким образом, при хирургическом лечении огнестрельных ранений челюстно-лицевой области многоэтапным способом заживление ран первичным натяжением после первичной хи рургической обработки произошло в 66,7% случаев. Нагноение раны только мягких тканей наблюдалось в 11,3%, нагноение костной раны - в 22,0% и огнестрельный остеомиелит - в 22,6% случаев.
становительного оперативного вмешательства и последующего Осложненное течение травматической болезни отмечено в целенаправленного и комплексного воздействия на основные 57% случаев. При этом огнестрельный остеомиелит выявлен у патогенетические звенья раневого процесса.
22,6%, травматический гайморит - у 3,8% и одонтогенные вос палительные процессы - у 19,9% раненых. Несращение пере ломов нижней челюсти у 7,5%, а неправильное сращение челю Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую стей - у 14,0% раненых. В 7,5% случаев огнестрельные ранения область одноэтапным способом лица сопровождались нарушением прикуса, в 22,6% - рубцо Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область од выми деформациями мягких тканей лица, в 3,2% - деформаци ноэтапным способом проанализированы путем изучения собст ями костей лицевого скелета и в 3,8% - параличом мимичес венных наблюдений над 68 ранеными, которым специализиро ких мышц.
ванная хирургическая помощь оказывалась лично автором (в В 44,1% случаев срок стационарного лечения раненых пре отдельных случаях - другими хирургами по предложенной ме вышал 60 сут., лечение завершалось преимущественно в цен тодике) в лечебных учреждениях 40-й армии в период с сен тральных лечебных учреждениях и требовало выполнения тября 1985 года по 1987 год. По аналогии с предыдущей дан сложных реконструктивно-пластических оперативных вмеша ную группу также составили только раненые с переломами тельств. По результатам решений военно-врачебной экспертизы костей и сроками оказания специализированной хирургичес 22,6% военнослужащих изменена категория годности к военной кой помощи в течение первых суток.
службе, а 27,4% уволены из Вооруженных Сил.
Среди раненых преобладали пациенты с оскольчатыми пе Анализ результатов лечения по годам ведения боевых дей реломами костей - 69,1%. В 7,4% случаев переломы костей ствий не выявил отчетливой взаимосвязи между частотой раз имели множественный характер, а в 10,3% сопровождались де вития гнойно-инфекционных осложнений и опытом челюстно фектом кости (табл. 16). Специализированная хирургическая лицевых хирургов в лечении огнестрельных ранений помощь раненым 2-й группы осуществлялась одноэтапным челюстно-лицевой области, оснащением лечебных учреждений.
способом по методике, изложенной в 3-й главе.
Углубленный анализ историй болезни, операционных журна Как и в предыдущем разделе, анализ результатов хирурги лов показал, что неудовлетворительные результаты лечения ра ческого лечения раненных в челюстно-лицевую область по од ненных в челюстно-лицевую область обусловлены прежде всего ноэтапной системе в настоящем разделе представляется следу как отдельными недостатками хирургического и послеопераци ющим образом.
онного лечения, так и несовершенством системы специализиро После первичной хирургической обработки раны мягких ванного лечения этого контингента раненых в целом.
тканей лица и полости рта зажили первичным, в 82,4% случа Следовательно, основной причиной неудовлетворительных ев. Нагноение ран мягких тканей лица произошло у 10,3% ра исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область явля неных. Характерно, что в 3 случаях нагноение раны развилось ется устаревшая система многоэтапного хирургического лече при обширном повреждении мягких тканей с дефектом, пре ния. Основным ее содержанием в решении главной цели вышающим 15 см2, а в 2 Ч в послеоперационном периоде не предупреждении раневой инфекции - является открытое веде проводилось селективное воздействие на микроциркуляцию.
ние раны после первичной хирургической обработки для сво Костная рана челюстно-лицевой области зажила без ослож бодного оттока раневого отделяемого, поэтапное закрытие и нений в 86,8% случаев. Нагноение костной раны отмечено у реконструкция раны в ходе многочисленных повторных опера 7,3% раненых, а огнестрельный остеомиелит развился в 10,3% тивных вмешательств.
случаев. Клинически и рентгенологически подтвержденная Вместе с тем достижения военно-полевой хирургии и челю консолидация переломов челюстей наступила у всех раненых с стно-лицевой хирургии свидетельствуют о возможности улуч переломами челюстей.
шения исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область Нарушения прикуса отмечены у 4 раненых, ограничение путем одномоментного и исчерпывающего первичного хирур подвижности нижней челюсти - у 5. Вероятнее всего, причи гического воздействия на рану в объеме реконструктивно-вос Таблица Отдаленные последствия ранений челюстно-лицевой об Распределение раненых второй группы по ласти во второй группе выявлены у 30,9% раненых. Среди них характеру переломов костей преобладали рубцовые деформации мягких тканей лица 10,5% реже наблюдалось неправильное сращение челюстей 5,9 % нарушения прикуса - 5,9%, деформации костей лицево го скелета - 4,4% и паралич мимических мышц - у 4 4% раненых. ' Сведения о продолжительности стационарного лечения представлены в табл. 17. В течение 2 мес. стационарное лече ние завершили 90% раненых. Только у 10% раненых длитель ность лечения превышала 2 месяца. Основной причиной дли ной нарушения прикуса была недостаточная фиксация отлом тельного стационарного лечения были большой объем ков челюстей, в то время как ограничение подвижности ниж поврежденных тканей с дефектами лица и развивающиеся ос ней челюсти обусловлено слишком длительной межчелюстной ложнения ранений.
фиксацией (более 35 сут.). В дальнейшем контрактура жева По заключениям военно-врачебных комиссий, отношение тельных мышц у этих раненых была ликвидирована без допол раненных в челюстно-лицевую область второй группы к воен нительных оперативных вмешательств путем аутогимнастики ной службе по завершению лечения было следующим:
жевательных мышц.
признаны годными к строевой службе без изменения Деформации мягких тканей и костей лица после огне категории годности 47,1% раненых;
стрельных ранений образовались у 14,7% раненых. Среди них Х предоставлен отпуск по болезни на 30 сут с последую искривление костей носа произошло у 1 раненого, западение в щим переосвидетельствованием 14,7% раненых;
области скуловой кости - у 2 (вследствие вторичного смеще Х признаны годными к нестроевой службе 27,9% раненых;
ния скуловых костей после их вправления) и обширная дефор Х уволены из рядов Вооруженных Сил 10,3% раненых.
мация мягких тканей лица с обширным дефектом кости и при Гаким образом, в результате лечения 61,7% раненых верну лежащих тканей у 7 раненых. Пластические лись к строевой службе и только 10,3% уволены из Вооружен реконструктивные операции 4 раненым были произведены в ных Сил.
поздние сроки после перевода их в госпитали тыла страны.
Следует отметить, что одноэтапная система оказания Трое раненых отказались по разным причинам от дальнейших специализированной хирургической помощи раненным в че пластических операций.
люстно-лицевую область способствовала неосложненному В целом во 2-й группе осложненное течение травматичес течению травматической болезни даже у наиболее тяжелых кой болезни наблюдалось у 17,6% раненых. При этом нагное раненых, развитие осложнений у которых приближается к ние раны без остеомиелита отмечено в 7,3% случаев, а огнест рельный остеомиелит - в 10,3%. Травматического гайморита и одонтогенных воспалительных процессов (периодонтит, одон тогенный остеомиелит, поддесневый абсцесс и т.п.) у раненых второй группы не было. Отсутствие осложнений одонтогенно го происхождения, т.е. непосредственно не связанных с трав мой, обусловлено своевременными санационными мероприя тиями (удаление зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, лечение зубов с неосложненным кариесом и т.п.).
закономерности. В качестве иллюстрации приводим выпис 12345 на верхней челюсти и частично разрушенный альвео ку из истории болезни одного из лечившихся раненых.
лярный отросток: произведены ушивание слизистой оболочки Раненый М. Доставлен вертолетом в ОМедБ 03.01.86 г. через 2,5 ч твердого неба и преддверия полости рта, ушивание ран языка, после получения сочетанного осколочного ранения. На поле боя первая дна полости рта: обработана рана мягких тканей и отломки помощь была оказана товарищем Ч наложена асептическая повязка и нижней челюсти;
произведена репозиция отломков нижней введены обезболивающие средства. Врачом внутривенно введено челюсти, удален разрушенный 6-й зуб из щели перелома, на 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. В ОМедБ диагности ложена гладкая шина из алюминиевой проволоки на нижнюю рованы следующие повреждения:
челюсть и фиксирована к зубному ряду лигатурами. Ушита Х обширное повреждение мягких тканей левой щеки и слизистая оболочка на нижней челюсти (рис. 5).
верхней губы слева: общий дефект верхней губы дости Далее произведено ушивание слизистой оболочки полости гал 75%:
рта. Разобщена полость рта и наружная рана. Экономно иссе Х перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с раз чены размозженные и нежизнеспособные мягкие ткани, после рушением зубов на уровне 21 123 456 в соответствии с чего определились размеры и характер раны (рис. 6).
зубной формулой:
Принято решение о первичном закрытии раны путем плас Х оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева на тики местными тканями. После мобилизации краев раны и уровне 6Ч7-го зубов:
формирования ротационного лоскута, рана ушита наглухо. Та Х повреждение языка;
осколочное слепое ранение мягких ким образом был сформирован левый угол рта в области от тканей левого плеча;
непроникающее сквозное ранение сутствующей левой половины верхней губы. Однако дефект в левого коленного сустава;
закрытая черепно-мозговая 2/3 верхней губы сохранялся. В ране установлена приточно травма, сотрясение головного мозга с выраженными отливная дренажная система (рис. 7).
клиническими проявлениями;
В ходе этого же наркоза произведена первичная хирурги Х непроникающие склеральные ранения правого глаза с ческая обработка раны мягких тканей плеча, в ходе которой наличием инородных тел на склере;
травматический извлечен крупный осколок. Раненый осмотрен офтальмоло гом и нейрохирургом, назначено соответствующее лечение.
шок II степени.
Произведена катетеризация левой поверхностной височной Общий вид раненого при поступлении в ОМедБ иллюстриру артерии. Начато селективное введение комплекса препаратов ет рис. 4.
для патогенетического воздействия на раневой процесс: гепа Учитывая продолжающееся кровотечение, раненый немед рин - 5000 ед., трентал - 2% раствор - 5,0 мл, контрикал ленно взят в операционную, где с большими техническими 3000 ед., эуфиллин 2,4% раствор - 5 мл, преднизолон - 6О мг, трудностями произведена интубация трахеи через рот и начата раствор РингерЧЛока - 400 мл, новокаин 0,25% раствор общая анестезия. В экстренном порядке проведены основные 100 мл. В комплекс добавляли антибиотики - до 12 млн ед.
мероприятия интенсивной терапии:
натриевой соли пенициллина. В послеоперационном периоде Ч аспирация крови и слизи из рото- и носоглотки:
осуществляли непрерывное промывание раны через приточ Ч тампонада глотки на фоне интубации и спонтанного ды но-отливную систему раствором хлоргексидина 1:1000 с хания;
трипсином. Через 3 суток раненый вертолетом эвакуирован в Ч пункция и катетеризация подключичной вены;
центральный Кабульский госпиталь, где в первые же дни Ч переливание 400 мл одногруппной крови, 200 мл 40% проведены 5 сеансов гипербарической оксигенации. Через раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина и 100 мл сут. произведено восстановление верхней губы путем пласти ки местными тканями.
плазмы.
После стабилизации жизненно важных функций и оста В послеоперационном периоде проводилась активная про новки наружного кровотечения путем перевязки сосудов в ра филактика бронхопульмональных осложнений: дыхание с по не, начата первичная хирургическая обработка ран лица. Она ложительным давлением в конце выдоха и ингаляцией фитон заключалась в следующем. Удалены остатки корней зубов: обработка раны лица с фиксацией перелома нижней челюсти проволоч ным швом, глухим ушиванием и дренированием раны. Назначены антиби отики. Через 2 сут. появились признаки воспаления в ране, расхождение швов и частичный некроз мягких тканей. 29.11.85 г. раненый авиатранс портом эвакуирован в центральный госпиталь Кабула.
При поступлении в стоматологическое отделение госпиталя у ране ного выявлен частичный некроз мягких тканей левой щеки, нижней губы с обнажением костной раны (рис. 11). К сожалению, отсутствовала фо тография раненого при поступлении в ОМедБ, но можно предположить, что развитие тяжелого гнойно-некротического процесса у раненого обусловлено следующими моментами: для иммобилизации челюстей применен остеосинтез тремя проволочными швами, которые нанесли дополнительную травму костной ткани;
при закрытии раны не использо ваны элементы пластики местными тканями, не считая элементарной мобилизации краев раны, при значительном дефекте мягких тканей ле вой щеки;
не проведена интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на восстановление микроциркуляции и ускорение очище ния раны.
Несмотря на раннюю первичную хирургическую обработку раны (1-е сутки), применение больших доз антибиотиков (10Ч12 млн ед. пеницил лина), жесткую фиксацию переломов, наступили некроз мягких тканей и нагноение костной раны. Произведена вторичная хирургическая обработ ка раны, в ходе которой разобщить наружную рану и полость рта уже не представлялось возможным. С учетом длительности и многоэтапноеЩ восстановительного лечения через 10 суток раненый был эвакуирован в госпиталь тыла страны. Общий срок лечения превысил один год, после чего он был уволен из рядов Вооруженных Сил.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что пер вичный шов может применяться только как элемент системы мероприятий, воздействующих не только на рану, но и на пато генетические звенья раневого процесса. Одно только хирурги ческое вмешательство даже с применением антибиотиков не ре шает проблему лечения огнестрельных ранений лица, а при тяжелых повреждениях может заканчиваться неблагоприятны ми функциональными исходами.
Раненая Т., 44 лет, доставлена вертолетом в госпиталь 28.05.86 г.
через 7 ч после осколочного ранения лица. При поступлении диагности ровано: множественное осколочное ранение лица с множественными пе реломами нижней челюсти, повреждением мягких тканей левой щеки, языка и дна полости рта;
травматический шок I степени (рис. 12). Со стояние раненой при поступлении тяжелое. Первая врачебная помощь Рис. 30. Абсолютное противопоказания к первично оказана непосредственно после ранения и состояла в наложении повяз восстановительной операции - ранение средней зоны лица с дефектом костной структуры и мягких тканей: а) общий вид;
б) вид раны крупным планом характер и быстро устраняются при своевременном и адекват ки и выполнении противошоковых мероприятий. При поступлении в гос ном лечении.
питаль проведены противошоковые мероприятия и рентгенологическое В следующем клиническом наблюдении демонстрируется воз обследование (рис. 13). Обнаружен многооскольчатый перелом нижней челюсти с обеих сторон и осколок снаряда в правой подчелюстной об- можность сочетания ортопедических и оперативных методов в ласти. Через 2 ч после поступления в операционной выполнена интуба ходе первичного вмешательства. Кроме того, приводятся особен ция трахеи через нос (рис. 14).
ности проведения общей анестезии в условиях обширного по вреждения мягких тканей и костей лица без трахеостомии.
Произведена одномоментная исчерпывающая хирургичес кая обработка раны. После удаления нежизнеспособных тка- Раненый Л., 22 лет. Доставлен в госпиталь через 3 ч после осколоч ного ранения лица. При поступлении диагностировано: множественное ней, осколков зубов и свободно лежащих осколков нижней че ранение головы;
множественные осколочные ранения лица с переломом люсти обработаны 6 крупных отломков тела нижней челюсти верхней челюсти в области альвеолярного отростка 21 123 зубов, пере слева и справа, интимно связанных с мягкими тканями и над ломом нижней челюсти в области 5,6-го зубов и обширным повреждени костницей. Выполнены открытая репозиция и фиксация пере ем мягких тканей верхней губы, левой щеки, левой подчелюстной облас лома аппаратом Рудько в комбинации с назубными шинами.
ти;
тяжелый ушиб головного мозга;
продолжающееся наружное Раны слизистой оболочки полости рта, языка, левой щеки по кровотечение;
травматический шок II степени.
слойно ушиты. Установлена система для приточно-отливного Раненый в срочном порядке доставлен в операционную. В дренирования раны. Одновременно произведена катетеризация первую очередь восстановлена проходимость воздухоносных левой поверхностной височной артерии и внутриартериально путей, произведена интубация трахеи (рис. 17). Параллельно начата инфузия: реополиглюкина - 400 мл, кефлина - 1,0 г, выполнена окончательная остановка наружного кровотечения преднизолона - 60 мг, гепарина - 5000 ед. (рис. 15).
путем перевязки сосудов в ране, начата инфузионно-трансфу Через сутки у раненой появились признаки "острого" жи зионная терапия.
вота. 30.05.86 г. произведена срочная лапаротомия по поводу После устранения жизнеугрожающих последствий ране перфоративной язвы желудка. Послеоперационное лечение ния и стабилизации жизненно важных функций произведена протекало без осложнений. Раны зажили первичным натяже первичная хирургическая обработка раны лица. В ходе опера нием, наступила консолидация перелома. Через 32 сут. после ции отломки челюстей фиксированы с помощью костного первичной хирургической обработки раны (29.07.86 г.) воз шва;
на оставшиеся зубы верхней челюсти наложена гнутая никло воспаление в области тела нижней челюсти справа, об алюминиевая шина, на нижнюю челюсть стандартная шина разовался костный секвестр. Ревизия очага воспаления произ Васильева. Удалены свободно лежащие осколки зубов, альве ведена 10.07.86 г., удален секвестр размерами 2 х 2 см, после олярного края. Слизистая оболочка полости рта ушита кетгу чего образовался дефект кости. Фиксация отломков произве том, установлена приточно-отливная дренажная система, дре дена шиной Ванкевича. После секвестрэктомии рана зажила нированы клетчаточные пространства дна полости рта. Для без осложнений. Раненая переведена в Военно-медицинскую первичного закрытия раны применен ротационный лоскут с академию 20.07.86 г., где произведена костная пластика ниж левой щеки. Рана послойно ушита наглухо (рис. 18, 19).
ней челюсти, изготовлены съемные протезы. Пациентка вер Одновременно катетеризирована левая поверхностная ви нулась к нормальной трудовой деятельности (рис. 16).
сочная артерия, начата селективная инфузия: гепарина - Приведенное наблюдение подчеркивает значение обработки ед., супрастина 2% раствор - 2,0 мл, преднизолона - 60 мг, НО костной раны и жесткой фиксации переломов костей нижней ШПА 2% раствор - 2,0 мл, аскорбиновой кислоты 5% раствор челюсти в процессе первичной хирургической обработки раны.
2,0 мл, новокаина 0,25% раствор - 100 мл. В состав комплекса Даже при полном объеме специализированной хирургической добавлялись антибиотики, а также (по рекомендации нейрохи помощи возможны некроз и секвестрация костных отломков, рургов) дегидратационные препараты. В течение первых жизнеспособность которых была сомнительной. Однако в ус 2 суток после операции лечение проводилось в отделении ин ловиях полного объема лечения осложнения носят локальный тенсивной терапии с участием нейрохирурга и офтальмолога.
На 3-й сутки состояние раненого стабилизировалось, он был всего здесь и просматриваются очаги деструкции кости, веду переведен в стоматологическое отделение, где продолжалось щие в дальнейшем к рецидиву нагноительного процесса.
интенсивное лечение послеоперационной раны. Через 6 суток Сравнительный анализ исходов лечения удален катетер из поверхностной височной артерии, на 8-е сут раненных в челюстно-лицевую область при ки сняты швы, на 10-е - констатировано первичное заживление многоэтапной и одноэтапной системах раны (рис. 20, 21, 22).
специализированной хирургической помощи Начиная с 3-х суток послеоперационного периода раненому Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область выполнено 5 сеансов гипербарической оксигенации. Наступи при многоэтапной системе специализированной хирургичес ла консолидация переломов челюстей. Шины сняты на 29-е кой помощи представлены в 1-й группе (186 раненых), а исхо сутки, после чего раненому изготовлены мостовидные протезы.
ды лечения ранеуных в челюстно-лицевую область при одно Общий срок лечения в госпитале составил 39 сут. При этом этапной системе специализированной хирургической помощи получены хорошие анатомические и функциональные резуль - во 2-й группе (68 раненых). Как первую, так и вторую груп таты лечения ранения челюстно-лицевой области. Однако по пы составляют раненые с повреждением костей челюстно-ли поводу отдаленных последствий тяжелой черепно-мозговой цевой области, причем характер и объем повреждений костей в травмы раненый был переведен в госпиталь тыла страны для каждой группе были идентичными (см. табл. 8). Сроки достав реабилитации с дальнейшим переосвидетельствованием.
ки раненых в лечебные учреждения, характер догоспитальной Несмотря на обширные повреждения лица, тяжелую травму помощи и сроки оказания специализированной хирургической головного мозга, кровопотерю, травматический шок, исход ле помощи также были идентичными в обеих группах.
чения раненого можно считать удовлетворительным как след Следовательно, различие состояло только в методике лече ствие комплексного подхода к специализированной хирургиче ния огнестрельной раны челюстно-лицевой области. Причем ской помощи.
отличались тактика как хирургического вмешательства, так и Таким образом, при хирургическом лечении огнестрель послеоперационного лечения.
ных ранений лица одноэтапным способом по предлагаемой В 1-й группе хирургическое лечение расчленялось на не нами методике заживление ран мягких тканей, костей проис сколько этапов, раны велись в большинстве случаев без нало ходило значительно лучше, чем при многоэтапном способе.
жения первичного шва, редко выполнялся первичный внеоча Значительно уменьшилось и число вторичных деформаций говый остеосинтез, а профилактика раневой инфекции костей лицевого скелета, рубцовых деформаций мягких тка осуществлялась с помощью антибиотиков.
ней.
Во 2-й группе хирургическое лечение выполнялось одномо Заканчивая изложение данной методики одномоментной ментно в полном объеме с первичным восстановлением костей исчерпывающей первичной хирургической обработки огне и мягких тканей и с селективным воздействием в послеопера стрельной раны лица, необходимо подчеркнуть, что радикаль ционном периоде на основные патогенетические звенья ране ные вмешательства, проведенные в оптимальные сроки после вого процесса - нарушение микроциркуляции и образование ранения, с широким и грамотным использованием пластики очагов вторичного некроза.
местными тканями, дренированием смежных клетчаточных В качестве основных критериев сравнительного анализа из пространств, регионарным воздействием на зону вторичного браны показатели, в наибольшей степени зависящие от качест некроза позволяют получить хорошие результаты, хотя не ис ва хирургического и послеоперационного лечения, а также по ключается возможность возникновения воспалительного про казатели, характеризующие исход лечения:
цесса. В этом случае возникает необходимость в повторных Х характеристика заживления раны челюстно-лицевой об вмешательствах, при проведении которых необходимо особен ласти после первичной хирургической обработки;
ха но тщательно обследовать те участки кости, которые прилега рактеристика течения травматической болезни при ог ют к корням зубов, расположенных вблизи от линии перелома нестрельных ранениях челюстно-лицевой области;
челюсти. Как показывают наши наблюдения, именно чаще характеристика отдаленных последствии ранении че Таблица люстно-лицевой области;
Характеристика течения травматической болезни Х количество оперативных вмешательств на челюст при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области но-лицевой области в системе специализированного хи рургического лечения раненных в лицо;
Характеристика течения 1-я группа 2-я группа Х длительность стационарного лечения раненных в че травматической болезни абс. цифра абс. цифра % % люстно-лицевую область;
Неосложненное течение 80 43,0 56 82,4* Х пригодность к военной службе раненных в челюст Осложненное течение:
- нагноение раны без но-лицевую область после завершения лечения. При остеомиелита 20 10,7 5 7, сравнении групп по характеру заживления раны челю - остеомиелит 42 22,6 7 10,3* стно-лицевой области после первичной хирургической - травматический гайморит 7 3,8 0 0* обработки выявлены достоверные различия (р<0,05) - одонтогенные воспали тельные процессы почти по всем параметрам. Во 2-й группе раненых час- 37 19,9 0 0* Всего 106 57,0 12 17,6* тота заживления ран первичным натяжением достовер Итого 186 100 68 но выше, чем в первой, а частота нагноений костной ра ны - достоверно ниже. Отсутствует достоверное * Достоверность различий между группами р<0,05.
различие по частоте нагноений ран мягких тканей (табл. 18).
В целом по частоте отдаленных последствий достоверность различий составила р<0,01. При этом во 2-й группе не было Сравнение групп по характеру течения травматической бо несращений переломов челюстей, более чем в 2 раза реже от лезни показало, что во 2-й группе раненых неосложненное те мечались неправильное сращение переломов челюстей и руб чение травматической болезни встречалось достоверно чаще цовые деформации мягких тканей лица. По этим параметрам (р<0,05), чем в 1-й группе. Соответственно частота развития различия между группами также достоверны (табл. 20).
огнестрельного остеомиелита была более чем в 2 раза ниже во Достоверные различия между группами отмечены при срав 2-й группе. В целом осложненное течение травматической бо нении их по частоте отдаленных последствий ранений челюст лезни наблюдалось в 3 раза реже, чем в 1-й группе (табл. 19).
но-лицевой области.
С высокой достоверностью (р<0,001) 1-я и 2-я группы раз Таблица личаются по количеству оперативных вмешательств у одного Характеристика заживления раны раненого в процессе лечения огнестрельных ранений лица.
челюстно-лицевой области после первичной Частота повторных оперативных вмешательств во 2-й группе хирургической обработки в 4 раза ниже, чем в первой. Естественно, что это обусловлено 1-я группа 2-я группа Характеристика заживления различиями методики хирургического лечения. Среднее коли послеоперационной раны абс. цифра абс. цифра % % чество оперативных вмешательств у одного раненого первой Заживление раны первич группы 3,4+0,34, во второй группе 1,5+0,10 (табл. 21).
ным натяжением 124 66,7 56 82,4* Различия между 1-й и 2-й группами по длительности стаци Заживление раны вторич онарного лечения представлены следующим образом: отсут ным натяжением:
ствие различий при коротких сроках лечения - до 30 сут. и воз - нагноение раны только 21 11,3 7 10, мягких тканей растание степени достоверности различий по мере увеличения 41 22,0 5 7,3* - нагноение костной раны длительности стационарного лечения. Так, во 2-й группе число 62 33,3 12 17,6* Всего раненых, лечившихся до 60 суток, в 2 раза больше, чем в пер 186 100 68 Итого вой. В то же время число раненых, лечившихся более 60 сут., во Достоверность различий между группами р<0,05.
2-й группе уже в 4 раза меньше, чем в первой (табл. 22).
Таблица Таблица Характеристика отдаленных последствий Длительность стационарного лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области раненных в челюстно-лицевую область 2-я группа 1-я группа Характеристика течения Длительность 1-я группа 2-я группа абс. цифра абс. цифра % травматической болезни % стационарного лечения абс. цифра % абс. цифра % Нет отдаленных Нет отдаленных 77 41,4 47 69,1* последствий ранений последствий ранений 77 41,4 47 69,1* Отдаленные последствия До 30 суток 30 16,1 10 14, ранений:
31Ч45 суток 45 24,2 29 42,6* несращение переломов 46Ч60 суток 29 15, 14 0 0* 22 32,4* челюстей 7, Более 60 суток 82 44,1 7 10,3* неправильное сращение Итого 186 100 68 26 14,0 4 5,9* переломов челюстей 14 7,5 4 5, нарушение прикуса * Достоверность различий между группами р<0,05.
рубцовые деформации мягких 42 22,6 7 J0.3* тканей лица деформация костей годности к военной службе и достоверно меньшее число уволе 6 3,2 3 4, лицевого скелета но из Вооруженных Сил (табл. 23).
7 3,8 3 4. паралич мимических мышц С учетом большой ценности этого критерия в оценке эф 109 58,6 21 30. Всего 186 100 68 фективности лечения военнослужащих проанализирована ди Итого намика возвращаемости в строй раненных в челюстно-лицевую * Достоверность различий между группами р<0,05.
область после завершения хирургического лечения по годам Основным критерием эффективности лечения для военно- ведения боевых действий в Афганистане. Установлено, что служащих является степень годности к военной службе. Срав- частота возвращаемости раненых в строй колебалась от 68,0% нение групп по этому критерию оказалось достоверным в 1980 году до 90,9% в IV квартале 1985 года. В среднем за пе (р<0,05) в двух разделах: во 2-й группе достоверно большее риод 1980Ч1985 гг. (IЧIII квартал), возвращаемость раненых в число раненых вернулось в строй без изменения категории строй составила 72,6% а, за период 1985 (IV квартал)Ч1987 гг.
- 89,4% (рис. 23).
Таблица Таблица Количество оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области в системе специализированного Степень годности к военной службе раненных хирургического лечения раненных в лицо в челюстно-лицевую область после завершения лечения 2-я группа 1-я группа Степень годности 1-я группа Количество оперативных 2-я группа к военной службе вмешательств у одного абс. цифра % абс. цифра % абс. цифра абс. цифра % раненого % Нет отдаленных последствий ранений 77 41,4 47 69,1* Нет отдаленных Годен к строевой службе 53 28,5 77 41,4 47 69,1* последствий ранений 47.Г Отпуск по болезни с последую Одно оперативное 53 77,9* 20 10,8 щим переосвидетельствованием 40 21,5 10 14, вмешательство Годен к нестроевой службе 42 22, Два и более оперативных 19 27, Уволен из Вооруженных Сил 51 27,4 7 10,3* 166 89,2 15 22, вмешательств 186 100 68 100 Итого 186 100 68 ' Итого г * Достоверность различий между группами р<0,05.
Достоверность различий между группами р<0,05.
Til гически активных веществ из разрушенных тканей;
гиповентиля ция и т.п. В конечном итоге эти факторы способствовали либо нарушению легочной вентиляции, либо развитию респираторно го дистресс-синдрома взрослых, либо возникновению в легких дисковидных ателектазов. Прогрессирование любого из этих процессов приводило к развитию пневмоний, диагностируемых клиническими и рентгенологическими методами.
Во 2-й группе раненых клинически значимые пневмонии развились в 58,8% случаев. Характерно, что из 42 раненых вто рой группы с нарушением проходимости верхних дыхательных путей у 26 удалось восстановить проходимость дыхательных 1981 1982 1983 1984 1985a 19856 1986 путей обычной аспирацией крови, осколков костей, зубов, сгу Рис. 23. Частота распределения раненных в челюстно-лицевую область, стков тканей, у 14 произвести интубацию трахеи в сложных возвращенных в строй после лечения, по годам ведения боевых действий условиях, и только в 2 случаях потребовалось наложение тра в % (1985 а -1ЧVIII месяцы, 1985 б - IXЧXII месяцы) хеостомы. Высокая частота развития пневмоний во 2-й группе раненых была обусловлена тяжелым характером ранений че В сравнительном анализе исходов лечения раненых 1-й и 2 люстно-лицевой области во всех случаях, сочетанием ранений й групп в качестве основных критериев избраны параметры те челюстно-лицевой области с повреждениями других отделов чения раневого процесса в области ранения челюстно-лицевой головы (52,9%) и других областей тела (39,2%), тяжелым об области. В то же время в 1-й группе ранение челюстно-лицевой щим состоянием раненых при поступлении в лечебные учреж области в 26,3% случаев носило множественный либо сочетан дения (частота травматического шока 30,9%).
ный характер, в 18,6% случаев сопровождалось развитием трав Таким образом, высокая частота развития пневмоний во матического шока. Во 2-й группе эти показатели характеризова второй группе раненных в челюстно-лицевую область свиде лись цифрами 54,2% и 30,9%, т.е как в 1-й, так и во 2-й группах тельствует о тяжести ранений как челюстно-лицевой, так и дру ранения были тяжелыми. Это обстоятельство явилось основа гих областей тела. В принципе частота развития пневмоний у нием для анализа характера и частоты развития легочных ос раненых является, по современным представлениям, мерой эф- ' ложнений у раненных в челюстно-лицевую область.
фективности лечения. В то же время тяжелые ранения головно При анализе историй болезни раненых 1-й группы клиниче го мозга, груди и челюстно-лицевой области, тем более сочетан ские признаки развития пневмоний выявлены в 47,3% случаев.
Еные, имеют причинно обусловленную высокую частоту Характерно, что 16 раненым для восстановления проходимости развития пневмоний в интервале от 30 до 60%. Следовательно, воздухоносных путей выполнялась трахеостомия с последую исходы лечения раненых 2-й группы с учетом тяжести ранений щим закономерным развитием гнойно-некротического трахеоб челюстно-лицевой области, множественного и сочетанного ха ронхита и пневмоний различного характера. Другим важным рактера ранений в большинстве случаев и тяжелого состояния фактором развития пневмоний было тяжелое состояние раненых раненых на момент поступления в лечебные учреждения груп при поступлении, проявившееся травматическим шоком различ пы можно считать удовлетворительными.
ной степени (18,6%). Третьим фактором, способствующим разви тию пневмоний, был сочетанный либо комбинированный харак- Опыт минувших войн и клинические наблюдения послево тер ранения, часто встречавшийся при минно-взрывных енного периода позволяют утверждать, что своевременным и ранениях - 26,3%. Генез развития пневмоний в последнем случае полноценным хирургическим лечением свежего огнестрельного был сложным и включал воздействие нескольких этиопатогене- ранения челюстно-лицевой области можно добиться гладкого тических факторов: прямое воздействие на воздухоносные пути;
заживления как мягких тканей, так и огнестрельного перелома ушиб легких, сердца и головного мозга;
аспирация крови, ликво- и предупредить развитие в костной ранеостеомиелитических ра либо рвотных масс;
токсическое воздействие на легкие биоло- изменений. С этой точки зрения воспалительные осложнения Что следует понимать под хирургической обработкой раны?
легче предупредить, чем излечить, особенно когда процесс ста Ответ на этот вопрос значительно сложнее, чем может пока новится хроническим. Об этом свидетельствует и наш клини заться на первый взгляд. Об этом свидетельствуют записи в ис ческий опыт.
ториях болезни, взятых из архива. Они свидетельствуют, что в Решающее значение в профилактике костно-воспалитель это понятие часто вкладывают весьма различное содержание.
ных осложнений имеет одномоментная исчерпывающая пер Вот далеко не полный перечень мероприятий, именовавшихся вичная хирургическая обработка раны, выполняемая в объеме "хирургической обработкой": промывание раны, удаление по реконструктивно-восстановительного оперативного вмеша верхностно расположенных отломков кости из раны, швы на тельства и последующего целенаправленного и комплексного рану кожи, удаление зуба и наложение шины;
часто единствен воздействия на основные патогенетические звенья раневого ным мероприятием такой обработки было наложение назубной процесса. При этом перед хирургом стоят как бы две задачи проволочной шины. Все эти мероприятия, хотя и несомненно лечить инфицированную рану и в ней лечить инфицирован полезные, не могут рассматриваться даже как частичная хирур ный перелом кости. Практически же обе эти задачи должны гическая обработка.
объединяться в единую систему лечения инфицированной ра Под хирургической обработкой раны следует понимать та ны, которая заключается в возможно ранней и возможно со кие оперативные вмешательства, которые заключаются в иссе вершенной обработке и создании благоприятных условий для чении и удалении нежизнеспособных мягких и костных тка заживления раны и сращения перелома. Одним из факторов, ней, а также удалении инородных тел, загрязняющих рану, то способствующих заживлению раны, является использование есть удалении всего патологического субстрата, создающего ус регионарного внутриартериального введения лекарственных ловия для развития инфекционных осложнений в ране (Берку препаратов для улучшения микроциркуляции в зоне очагов тов А.Н., 1965). Таким образом, цель первичной хирургической вторичного некроза. Хотя важнейшее значение в создании ус обработки - возможно полнее устранить причины, вызываю ловий для заживления ран и профилактики остеомиелита при щие осложнения. Понятно, что без рассечения раны и визуаль надлежит хирургической обработке, нельзя недооценивать зна ного обследования всех ее элементов провести радикальную чение вспомогательных мероприятий, проводимых как на хирургическую обработку невозможно. Понятно также, что во этапах доврачебной и квалифицированной врачебной помощи, прос о необходимости такой обработки должен решаться стро так и в ходе специализированного лечения.
го индивидуааьно в зависимости от общего состояния постра На этапе доврачебной помощи рана должна быть закрыта давшего, характера раны, условий, в которых проводится стерильной повязкой для остановки кровотечения и преду операция, и т.п. Например, при повреждениях типа линейных преждения её дальнейшего загрязнения. На этапе первой или переломов челюсти часто нет необходимости рассекать рану. В квалифированной врачебной помощи кроме наложения или то же время при крупно- и особенно мелкооскольчатых пере исправления повязок следует применять транспортную иммо ломах такая необходимость возникает почти всегда. Можно билизацию отломков челюстей при помощи стандартной или сказать, что когда нет показаний для иссечения раны, в боль выполненной из простого бинта подбородочной пращи, вво шинстве случаев нет показаний и для её рассечения. Не вызы дить противостолбнячный анатоксин и антибиотики, жела вает сомнения также постулат, что чем раньше проведена хи тельно пролонгированного действия, осуществлять ирригации рургическая обработка раны, тем лучше будут её конечные полости рта и т.п. Все эти мероприятия задерживают развитие результаты.
инфекции в ране.
В настоящее время первичная хирургическая обработка В процессе оказания специализированной помощи решаю ран считается ранней, если она проводится в первые 24 ч по щее значение в профилактике гнойно-воспалительных ослож сле ранения, отсроченной, если она проводится в срок до 48 ч, нений, остеомиелита имеет радикальная хирургическая обра поздними считаются операции, проводимые позднее 48 ч по ботка раны, надежное закрепление отломков челюсти после сле ранения. Однако следует полностью согласиться с ранения, а также весь комплекс используемых в нашей методи А.Н. Беркутовым и В.П. Коломийцем (1965) в том, что глав ке лечения терапевтических мероприятий.
ным критерием ранней хирургической обработки является не ласть для военных условий является прогрессивной методи срок, истекший с момента ранения, а состояние раны. Если в кой. Прежде всего патогенетическая обоснованность и целесо ране отсутствуют признаки инфекционного процесса, то обра образность хирургических и нехирургических путей воздейст ботка через 24 ч и даже через 48 ч может считаться ранней. В вия на раневой процесс, являющиеся основным содержанием то же время при наличии в ране гнойно-некротических изме разработанной методики, обеспечивают в большинстве случаев нений хирургическая обработка такой раны, если она прово благоприятное течение травматической болезни и первичное дится даже в течение первых 24 ч после ранения, должна рас заживление раны. Целенаправленное воздействие на микро сматриваться как поздняя. Следовательно, основным циркуляцию и протеолитические процессы в послеоперацион критерием возможности проведения одномоментной исчерпы ном периоде, в отличие от современной и даже мощной анти вающей первичной хирургической обработки, выполняемой в бактериальной терапии, позволило значительно и достоверно объеме первично-восстановительной операции, является от снизить частоту развития гнойно-инфекционных осложнений.
сутствие в ране инфекционно-воспалительных изменений.
В частности, частоту огнестрельного остеомиелита снизить бо Сравнительный анализ эффективности лечения раненных в лее чем в 2 раза. Первичная хирургическая обработка раны, челюстно-лицевую область убедительно доказывает преимуще выполняемая на первом этапе однократно и в объеме первич ства одноэтапного метода хирургического лечения ранений че ной восстановительной операции, позволила значительно и до люстно-лицевой области. Сочетание одномоментного и исчер стоверно снизить частоту развития неблагоприятных отдален пывающего хирургического воздействия на рану во время ных последствий ранений челюстно-лицевой области, первичной хирургической обработки с воздействием на основ сократить частоту повторных оперативных вмешательств в ные патогенетические звенья раневого процесса в послеопера раза и длительность стационарного лечения.
ционном периоде позволили добиться удовлетворительных ре В конечном итоге разработанная и предлагаемая методика зультатов лечения раненных в челюстно-лицевую область. Они лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой облас характеризуются следующими показателями:
ти позволила в 2,4 раза сократить увольняемость военнослу 1. заживление ран первичным натяжением - 82,4% против жащих из рядов Вооруженных Сил после излечения и досто 66,7% при многоэтапной системе хирургического;
верно повысить возвращаемость военнослужащих в строй.
2. нагноение костной раны - 7,3% против 22,0% лечения, неосложненное течение травматической болезни 82,4% против 43,0%, общая частота развития осложне ний ранений - 17,6% против 57,0%, в том числе остео миелита - 10,3% против 22,6%;
3. частота отдаленных последствий ранений челюстно лицевой области - 30,9% против 58,6%, в том числе не правильных сращений челюстей - 5,9% против 14,0% и Рубцовых деформаций лица - 10,3% против 22,6%;
4. частота повторных оперативных вмешательств в процес се лечения - 22,1% против 89,2%;
5. длительность стационарного лечения, превышающая суток, - 10,3% против 44,1%;
6. возвращаемость раненых военнослужащих в строй 89,7% против 72,6%.
Следовательно, одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны в системе специализированного хирургического лечения раненных в челюстно-лицевую об за основу были взяты положения из работ И.А. Ерюхина и Глава Е.К. Гуманенко 1991 г. [58], Е.К. Гуманенко 1992 г. [49] и Э.А. Нечаева с соавт. 1993 г. [120].
КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ С учетом позиций указанных авторов, основным классифи РАНЕНИЙ ЛИЦА кационным элементом в военно-полевой хирургии является понятие "повреждение".
"Повреждение" - морфологический результат взаимодей ствия повреждающего агента с конкретными структурами по врежденной области. Конкретным проявлением - "формой" понятия "повреждение" при огнестрельных ранениях является понятие "рана".
Как категории "частное" и "целое" понятие "повреждение" соотносится с понятием "травма".
"Травма" - морфо-функциональный результат взаимодей ствия повреждающего агента с конкретным организмом (с уче Рассматривая вопросы классификации огнестрельных ране том индивидуальных компенсаторно-приспособительных воз ний лица, необходимо определить основные понятия в военно- можностей), в конкретных условиях внешней среды и оказания полевой челюстно-лицевой хирургии. медицинской помощи. Конкретным проявлением - "формой" понятия "травма" является понятие "ранение".
Во-первых, необходимо определить основные виды огне Таким образом, в военно-полевой челюстно-лицевой хи стрельных ранений лица.
рургии основными понятиями являются понятия "рана" и Во-вторых, в соответствии с определением основных видов "ранение". "Рана" - морфологический результат взаимодейст огнестрельных ранений лица их следует классифицировать вия ранящего снаряда с конкретными структурами челюстно глубже: по характеру ранения, виду поврежденных тканей и лицевой области. "Ранение" - морфо-функциональный ре характеру последствий ранений, угрожающих жизни раненых.
зультат взаимодействия ранящего снаряда с организмом В-третьих, классификация огнестрельных ранений лица конкретного раненного в челюстно-лицевую область в кон должна быть целевой, т.е. ориентированной на основные зада кретных условиях внешней среды и оказания медицинской чи военно-полевой челюстно-лицевой хирургии.
помощи.
В-четвертых, только на основе такой классификации мож С этих позиций основные виды ранений лица можно опре но рассматривать принципиальные вопросы оказания специа делить следующим образом. Изолированные ранения лица - ра лизированной хирургической помощи всем категориям ранен нения, имеющие одну рану. Множественные ранения - ране ных в лицо в условиях войны.
ния, имеющие несколько ран, нанесенных одним или Вопросы определения понятий в хирургии повреждений, несколькими ранящими снарядами в пределах одной анатоми военно-полевой хирургии и в других областях медицины под ческой области.
нимались неоднократно. Всегда они отличались острой дис В настоящее время в хирургии повреждений и в военно-по куссионностью. И это не случайно, поскольку каждый виток левой хирургии принято выделять 7 областей тела: голова, исследования этих вопросов совпадал с новым этапом разви шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. Такое деле тия медицины вообще и с обобщением конкретного опыта в ние областей обусловлено, с одной стороны, анатомо-функцио отдельных ее областях.
нальным единством органов и систем, в них расположенных, а При определении основных понятий в военно-полевой че с другой Ч преимущественной специализацией хирургии в со люстно-лицевой хирургии осуществлялась ориентация на це ответствии с этими областями тела [9, 58].
лый ряд последних исследований по этой проблеме [7, 8, 168].
Однако с учетом высокой степени дискуссионности проблемы Сочетанные ранения лица - ранения, имеющие несколько Особое место среди анатомических областей тела занимает ран, нанесенных одним или несколькими ранящими снаряда голова. Во-первых, в ней расположены органы с различным ана ми, в пределах лица и других областей тела.
томическим строением и функцией, хотя в глобальном отноше Развитие проблемы классификации механических повреж нии они объединяются общей сенсорной функциональной на дений осуществлялось по следующим направлениям.
правленностью. Во-вторых, лечением повреждений органов, Во-первых, изменился подход к классификации вообще как локализованных в пределах головы, занимаются хирурги четы к процессу упорядочения объектов или понятий по их сложно рех специальностей: нейрохирурги, офтальмологи, оторинола сти или различию в какой-либо количественной мере и в пре рингологи и челюстно-лицевые хирурги.
делах одного качества, результаты которого представляются в Тесная работа хирургов четырех самостоятельных специаль виде таблиц, схем, алгоритмов и т.п.
ностей в пределах одной, сравнительно небольшой, но в выс Во-вторых, определились требования к классификации по шей степени функционально значимой области, привела к усто вреждений.
явшемуся среди них взаимодействию. Более того, это 1. Классификация должна быть универсальной для всех ви взаимодействие с времен Второй мировой войны облекло кон дов механических травм.
кретные организационные формы в виде создания специализи 2. В классификации должно сохраняться единство принци рованных госпиталей для раненных в голову, шею и позвоноч па разделения каждой классифицируемой группы.
ник. Тем не менее, используя разнонаправленные доводы, 3. Классификация должна иметь сигнальную, лечебно-так специалисты, занимающиеся лечением повреждений головы, тическую инструктивную направленность.
практически единогласно предлагают считать сочетание по 4. Классификация должна способствовать дальнейшим вреждений различных органов головы сочетанными травмами научным целям и практическим задачам - систематиза или ранениями. Естественно, что такое стремление с учетом да ции и совершенствованию методов лечения.
же самых веских тактических, организационных и других дово 5. Используемые в классификации термины должны быть дов идет вразрез с классификационными принципами, склады общеизвестными, общепринятыми, иметь строго очерчен вающимися в современной военно-полевой хирургии.
ное значение и единую трактовку.
С учетом тенденций специалистов, занимающихся повреж В-третьих, появился принцип выделения доминирующего дением различных органов головы, и на основе основного повреждения, ранения. В определении понятия "доминирую классификационного принципа делений ранений на виды, ут щее повреждение" большинство исследователей едины - это верждающегося сейчас в военно-полевой хирургии, предлага наиболее опасное для жизни и здоровья повреждение, требую ется множественные ранения в пределах головы представлять щее проведения неотложных мероприятий хирургической по двумя видами: множественными ранениями поврежденной об мощи. * ласти или органа(ов), например, черепа и головного мозга, Современная вычислительная техника позволяет созда глаз, ушей, лица и т.п., и множественными ранениями головы, вать абсолютные классификации событий и явлений, соответ когда раны локализованы в нескольких органах (областях) го ствующие современному уровню знаний о них. Более того, с ловы.
помощью вычислительной техники можно прогнозировать их Таким образом, применительно к военно-полевой челюст развитие, совершенствование, дополнения и т.п. Появилась но-лицевой хирургии выделяются множественные ранения специальная наука - метрология, изучающая именно эти во лица и множественные ранения головы. Множественные ра просы.
нения лица Ч ранения, имеющие несколько ран, нанесенных Применительно к ранениям челюстно-лицевой области так одним или несколькими ранящими снарядами, в пределах же существует возможность создания всеобъемлющей класси лица. Множественные ранения головы Ч ранения, имеющие фикации, и это не составляет большого труда с учетом возмож несколько ран, нанесенных одним или несколькими ранящи ностей современной вычислительной техники и современного ми снарядами, в пределах лица и других отделов головы.
программного обеспечения.
Однако в практическом отношении интерес представляют стно-лицевую область, а множественные ранения головы с че целевые классификации, предназначенные для решения кон- люстно-лицевым компонентами и сочетанные ранения лица кретных задач. В частности, для военно-полевой челюстноли- 50,8%. Среди раненых с множественными ранениями головы и цевой хирургии необходима классификация, решающая основ- сочетанными Ч лица ранения только мягких тканей (лица и ную задачу: правильное формулирование диагноза, других отделов головы или областей тела) имели 11,7% ране позволяющего принимать решения по: ных. В основном это группа легкоранненых или раненных средней тяжести несмотря на множественный или сочетанный Х медицинской сортировке, характер ранения. В 16,8% случаев у раненых с множественны Х определению объема и мероприятий медицинской по ми ранениями головы и сочетан-ными ранениями ранения че мощи на всех этапах медицинской эвакуации, люстно-лицевой области сопровождались переломами костей и Х определению лечебной тактики при оказании специали расценивались как тяжелые, а в 22,3% случаев ранения мягких зированной хирургической помощи.
тканей челюстно-лицевой области сочетались с тяжелыми по Другими словами, классификация должна быть алгоритмом вреждениями других отделов головы или других областей те формулирования диагноза, а следовательно, алгоритмом при ла. В большинстве случаев решение вопросов приоритета, оче нятия решений при оказании всех видов медицинской помо редности и последовательности оказания специализированной щи. С учетом военной обстановки классификация должна быть хирургической помощи было сложным. Причем если при мно простой, легко запоминающейся, а формулировки должны жественных ранениях головы раненый все равно оставался в быть однообразно трактуемыми.
одном лечебном учреждении и в поле зрения всех специалис В настоящее время в качестве официальной принята клас тов, традиционно отработавших взаимодействие между собой, сификация огнестрельных ранений и повреждений лица и че то при сочетанных тяжелых ранениях с ведущим ранением люстей, в основе которой лежит классификация Д.Л. Энтина и других областей тела раненые попадали в другие отделения и Б.Д. Кабакова 1951 года [7]. Она дополнена сведениями о но даже госпитали, где все усилия направлялись на лечение доми вых поражающих факторах (шариковые бомбы, стреловидные нирующего повреждения, а о ранении лица "вспоминали" в тех элементы), о комбинированных поражениях и сочетанных ра случаях, когда развивались уже тяжелые гнойно-инфекцион нениях [7, 8].
ные осложнения.
Анализ случаев огнестрельных ранений лица, полученных во время ведения военных действий в Афганистане, включаю- В существующей классификации не нашли своего места мин щих изолированные, множественные и сочетанные ранения, но-взрывные ранения, удельный вес которых в структуре сани показал, что существующая классификация не в полной мере тарных потерь увеличивался с каждым годом ведения боевых отвечает требованиям и принципам как военно-полевой хирур- действий в Афганистане и составил в среднем 48,5%. В то же гии, так и военно-полевой челюстно-лицевой хирургии. Основ- время минно-взрывные ранения являются особым видом совре ным ее недостатком следует считать отсутствие четкого выде- менной боевой патологии, отличающимся от пулевых и осколоч ления и определения изолированных, множественных и ных ранений сочетанным и комбинированным характером. Не сочетанных ранений. В классификации отсутствует деление нашли в существующей классификации отражения и последст ранений по тяжести, т.е. не учитываются масштабы поврежде- вия ранений, угрожающие жизни, Ч наружное кровотечение и ас ния челюстно-лицевой области: только мягкие ткани или кост- фиксия. Хотя именно по поводу них на всех этапах медицинской ные структуры. Между тем эти вопросы порой становились оп- эвакуации осуществляются неотложные мероприятия медицин ределяющими при разработке лечебной тактики, определении ской помощи. Основываясь на необходимости преемственности приоритетов, очередности и последовательности выполнения и последовательности лечебных мероприятий в процессе этапно лечебных мероприятий. го лечения раненых указание в диагнозе жизнеугрожающих по следствий ранений является обязательным. С учетом недостат Характерно, что в современных условиях ведения боевых ков существующей классификации огнестрельных ранений лица, действий (1980-1987 гг.) изолированные и множественные ра изменений структуры и характера современной боевой патоло нения лица составили 49,2% от общего числа раненных в челю гаи, особенностей ведения боевых действий в условиях совре виду ранения, во втором - по характеру ранения и его по менной войны нами предложена новая классификация огнест следствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации рельных ранений лица.
соответствуют двум частям диагноза.
По своей сути предлагаемая классификация является нозо В первом разделе классификации выделяются четыре вида логической. Она не предполагает проведение систематизации ранений лица. Изолированные ранения лица, характеризую всех ранений лица в зависимости от характера поврежденных щиеся одной раной, составляют в общей структуре ранений структур, их сочетаний, взаимосвязей и т.п. По своей форме и лица 22,2%. Множественные ранения лица, характеризующие содержанию классификация является алгоритмом формулиро ся несколькими ранами в области лица, составляют в общей вания диагноза, а следовательно, и основанием для принятия структуре ранений лица 27,0%.
сортировочных и лечебно-тактических решений. Основу клас Множественные ранения головы, характеризующиеся соче сификации составляют простые и в большинстве своем однооб танием раны лица с ранами других отделов головы, в общей разно толкуемые понятия, что делает ее доступной широкому структуре ранений лица составляют 14,7%.
использованию. Ниже приводим классификацию огнестрель Сочетанные ранения лица, характеризующиеся сочетанием ных ранений лица.
раны лица с ранами других областей тела, составляют в общей структуре ранений лица 36,1%.
Огнестрельные ранения лица Во втором разделе классификации все ранения лица систе По характеру ранения По виду ранения матизируются в соответствии с характером ранения.
В зависимости от характера ранящего снаряда и механизма Пулевые Изолированные ранения лица Осколочные ранения ранения лица делятся на пулевые, осколочные и минно-взрывные. Такое деление ранений традиционно;
новым Минно-взрывные Сквозные является выделение в отдельную группу минно-взрывных ра Слепые Множественные ранения лица нений как особой группы, отличающейся от других видов ра Касательные Проникающие в полость рта нений тяжестью и многофакторностью поражения. В целом Непроникающие в полость рта пулевые ранения наблюдались в 19,5%, осколочные - в 32% и минно-взрывные Ч в 48, 5% случаев.
Ограниченные повреждением Множественные ранения головы:
мягких тканей.
Х черепа и головного мозга Традиционным является деление ранений по характеру ра С обширным повреждением Х глаз невого канала. При ранениях челюстно-лицевой области сквоз Х ушей, носа, глотки, гортани мягких тканей, языка или неба, переломами костей:
ные ранения встречались в 28,4%, слепые - в 46,1%, касатель Х зубов и альвеолярных отростков ные - в 12,3% случаев. У 13,2% раненых отмечено сочетание Х верхней челюсти Х нижней челюсти слепых и касательных ранений.
Х скуловой кости Принципиальным в лечебно-тактическом и прогностиче ском отношении является разделение всех ранений лица на Сочетанные ранения лица:
С переломами костей ранения лица+ проникающие и непроникающие в полость рта, поскольку и обширным повреждением Х шеи-таза последняя в высокой степени насыщена высокопатогенной мягких тканей Х груди-позвоночника Х живота-конечностей микрофлорой. В лечебно-тактическом отношении ранения, проникающие, в полость рта являются показанием к срочной Продолжающееся наружное операции, а в содержание первичной хирургической обработ кровотечение Асфиксия ки раны включается дополнительный элемент - разобщение раны с полостью рта. Проникающие в полость рта ранения Настоящая классификация огнестрельных ранений лица встречались у 50,8%, а непроникающие - в 49,2% раненных в состоит из двух не зависимых друг от друга разделов. В перво лицо.
м разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по При изолированном ранении. Пулевое сквозное проникаю Новым в классификации является распределение ранений щее ранение лица с переломом нижней челюсти слева и об лица по характеру поврежденных тканей челюстно-лицевой об ширным повреждением мягких тканей левой щеки. Продол ласти. Предлагаемый принцип распределения позволяет в опре жающееся наружное кровотечение.
деленной мере систематизировать ранения лица по тяжести, а При множественном ранении головы. Множественное ране соответственно по объему и очередности оказания медицин ние лица и черепа. Осколочное слепое не проникающее в по ской помощи. Так, наличие только ограниченных ран мягких лость рта ранение лица с переломом правой скуловой кости и тканей лица, что часто встречается при минно-взрывных ране верхней челюсти. Осколочное слепое непроникающее ранение ниях, даже при множественном характере ранения, позволяет черепа в правой теменной области с переломом правой темен отнести такое ранение к категории легких. Переломы только ной кости.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации