Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Пальчун Владимир Тимофеевич Ч профессор, член-корреспондент РАМН, академик Международн ной академии оториноларингон логии, хирургии головы и шеи, заслуженный деятель науки РФ, ...
-- [ Страница 3 ] --5 Ч нижняя носовая раковина;
6 Ч глоточное устье слухон вой трубы;
7 Ч маленький язычок;
8 Ч небные дужки;
9 Ч свод носоглотки.
а II, III и IV Ч на верхней. Шпатель вводят со стороны правон го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.
Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не кан саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за нен бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отден лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы нон совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин б а Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.
а Ч положение врача и больного;
б Ч положение пальца врача в носоглотке.
в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки Ч свод носон глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слун ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизисн тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), миндан лина;
в норме она располагается на задневерхней стенке носон глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.
Па л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е н о с о г л о т к и (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него;
II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мягн кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.
Ги п о фа р и н г о с к о п и ю выполняют, как непрян мую л а р инг о с к о пию. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортанн ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, а б Рис. 5.10. Непрямая лан рингоскопия.
аЧв Ч положение гортанного в зеркала в глотке.
1 г Д Рис. 5.10. Продолжение.
г Ч ларингоскопическая картина при дыхании: 1 Ч язычная миндалина и кон рень языка;
2 Ч надгортанник;
3 Ч валекулы;
4 Ч голосовые складки;
5 Ч весн тибулярные складки;
б Ч гортанные желудочки;
7 Ч черпаловидные хрящи;
8 Ч межчерпаловидное пространство;
9 Ч черпалонадгортанные складки;
10 Ч грушевидные синусы;
11 Ч верхний отдел трахеи;
12 Ч стебелек надгортаннин ка;
д Ч ларингоскопическая картина при фонации.
III Ч на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу.
Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки.
Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45 к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мягн кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произн нести звук ли, а затем сделать мягкий вдох.
С помощью гортанного зеркала следует осматривать нижн ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем Ч надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочн ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортаннин ком и корнем языка видны два небольших углубления Ч вал лекулы;
каждая из них ограничена срединной и боковой языч но-надгортанными складками. С помощью зеркала осматриван ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушен видные синусы Ч углубления, расположенные с боков от горн тани;
в норме они свободны от содержимого. Слизистая обон лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розон вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.
5.3. Методы исследования гортани Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше.
На ру жный ос мот р и па ль па ция. При осмотн ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи.
Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстнен видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивн но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы горн тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках.
Не пряма я ларинг оскопия. Гортанное зеркало укн репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2Ч3 с до 40Ч50 С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала опн ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больнон го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III Ч на нижней поверхности, а II палец Ч на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.
Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскосн тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45 к срединной оси глотки;
при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произвон дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать прон тяжный звук ли, а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10).
После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.
Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние Ч вверху и предн ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.
При ларингоскопии следует произвести общий осмотр горн тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортанн ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенн ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортаннин ком и корнем языка определяются два небольших углублен ния Ч валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч но-надгортанными складками. Во время фонации и при глун боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки;
в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы склан док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол Ч переднюю комиссуру. Над голосовыми складн ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления Ч гортанные желудочки (см. рис. 5.11).
Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпало видные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой гладн кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хрян щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространстн во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортаннин ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладн кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка котон рых розовая и гладкая.
При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определян ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе обран зуется пространство трен угольной формы Ч голосон вая щель;
через него обычн но удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.
Пря ма я ларинг он с к о п и я. В связи с тем что у детей трудно произн вести непрямую ларингон скопию, выполняют прян мую ларингоскопию (рис.
5.11), при этом можно исн пользовать освещение от лобного рефлектора. Принн цип прямой ларингоскопии лежит в основе всех спон собов прямого эндоскопин ческого исследования дын хательных путей и пищевон да, различия лишь в длине и диаметре применяемых трубок.
Рис. 5.11. Прямая ларингоскопия.
5.4. Методы исследования уха На р у жный о с мо т р и па л ь па ци я уха. Подн готовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Осмотр начинают со здорового уха: осматривают ушную раковину, нан ружное отверстие слухового прохода, заушную область, обн ласть впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружнон го отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами лен вой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушн ную раковину нужно оттянуть так же правой рукой (рис. 5.12).
Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают пран вую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на заушн ную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцен видному отростку): в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, верн хушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцен видного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки;
II пальцем а б Рис. 5.12. Отоскопия.
а Ч методика;
б Ч положение ушной воронки.
левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки Ч аналогично лимфатические узлы лен вого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются;
I пальцем правой руки надавливают на козелок: в норме пальн пация его безболезненна.
От о с к о п и я. Левой рукой оттягивают правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей;
I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Воронку подбирают таким образом, чтобы ее диаметр соответствовал поперечному диаметру нан ружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль.
Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отден ла слухового прохода, иначе воронка упрется в его какую-либо стенку. Производят легкие перемещения наружного конца вон ронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне нижнюю стенку, может быть кашель, возникающий вследстн вие раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.
Очистку слухового прохода производят сухим способом или путем промывания. При сухой очистке на ушной зонд с нарезн кой накручивают небольшой кусочек ваты в виде кисточки, чтобы кончик зонда был закрытым. Вату на зонде слегка смачин вают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.
При промывании в шприц Жане набирают теплую воду температуры тела (чтобы не вызвать раздражение вестибулярн ного аппарата), под ухо больного подставляют почкообраз ный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль его задневерхней стенки. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты.
При подозрении на сухую перфорацию промывание уха прон тивопоказано в связи с опасностью развития воспаления в среднем ухе.
Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, пон крыт кожей, в его перепончато-хрящевой части имеются волон сы;
он может содержать секрет серных желез (ушная сера).
Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым отн тенком. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепон нка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четын ре квадранта, которые получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий: одна проходит по рукоятке молоточка, другая Ч перпендикулярно к ней через центр пупка. Образующиеся при этом квадранты называются передн не- и задневерхние, передне- и задненижние.
Оп р е д е л е н и е п р о х о д и мо с т и с л у х о в ых труб. Для исследования проходимости слуховых труб необн ходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от № 1 до № 6).
Исследование основано на продувании слуховой трубы и прослушивании шума воздуха, проходящего через нее. Послен довательно применяют 4 способа продувания (определение степени проходимости) слуховой трубы. В зависимости от возн можности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень проходимости трубы.
При выполнении исследования один конец отоскопа помещан ют в наружный слуховой проход обследуемого, второй Ч вран ча, который через отоскоп выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха через слуховую трубу.
Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют в момент совершения глотательного движения, при закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши).
Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемон го воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, который ощущает обследуен мый, а врач через отоскоп прослушин вает характерный шум. При заболеван нии слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.
Способ Политцера (рис. 5.13). Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II пальн цем левой руки, а I пальцем прижиман ют левое крыло носа к носовой перегон родке. Одну оливу отоскопа вводят в наружный слуховой проход обследуен мого, а другую Ч в ухо врача и просят больного произнести слова пароход или раз, два, три. В момент произнен Рис. 5.13. Продувание сения гласного звука баллон сжимают слуховых труб по метон четырьмя пальцами правой руки (I пан ду Политцера.
лец служит опорой). В момент продуван ния, когда произносится гласный звук, мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку;
воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки;
часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяют по характерному звуку в отоскопе. Анан логично производят продувание по Политцеру и через левую половину носа.
Пр о д у в а н и е с л у х о в ых т руб при помон щи к а т е т е р и з а ц и и. Вначале выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (2 % раствор дикаина, 10 % раствор димедрола и др.). Оливы отоскопа вводят в ухо врача и обследуемого. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катен тер вводят клювом вниз по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки. Затем потягивают катетер на себя на 2Ч 3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90 и потягивают кан тетер на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее еще примерно на 120 в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточн ное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальн цами (рис. 5.14). В раструб катетера вставляют баллон и сжин мают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхожден ния воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум.
Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко применяют не только в диагностических целях, но и в качестн ве лечебных воздействий.
а б Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы.
а Ч методика катетеризации слуховой трубы и аускультативной отоскопии;
б Ч техника введения ушного катетера.
в Рис. 5.14. Продолжение.
в Ч положение ушного катетера в глоточном устье трубы.
5.4.1. Исследование функций слухового анализатора Ре ч е в о е и с с л е д о в а н и е с луха Ч шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра зан крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в рен зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.
Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэн тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированн ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками:
номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.
Количественное выражение результатов данного исследон вания Ч максимальное расстояние (в метрах), с которого обн следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследон вание разговорной речью проводят по тем же правилам.
Ис с л е д о в а н и е с к а ме р т о на ми. Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор кан мертонов С64, С128, С512, С2048. Вначале выполняют исследован ние с камертонами низкой частоты Ч С64, С128. Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывисн тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удерн живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоян ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в тен чение которого обследуемый слышит звучание данного камерн тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном.
После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят исслен дование с остальными камертонами.
Исследование костной проводимости. С этой целью испольн зуют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низн кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камерн тон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцен видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертон ном о возвышение I пальца.
Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка.
После того как обследуемый перестает воспринимать звучан ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слун ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (R+). Если же после прекран щения звучания камертона на сосцевидном отростке обслен дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, рен зультат опыта расценивают как отрицательный (RЧ). При пон ложительном результате опыта Ринне воздушная проводин мость звука в 1,5Ч2 раза выше, чем костная, при отрицательн ном Ч наоборот.
Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный Ч при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звун ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над кон стной, при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.
2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон С128 прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посерен дине головы. Бранши камертона должны совершать колебан тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит звун чание камертона в середине головы или одинаково интенсивн ное звучание в обоих ушах.
При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<Ч), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата Ч в здоровое ухо (например, вправо: Ч> W). При двустороннем зан болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов.
3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени, и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент комн прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувстн вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавле ния Ч опыт Желле положительный (G+).
При неподвижности стремени (отосклероз) никакого изменен ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет Ч опыт Желле отрицательный (GЧ).
При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.
4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения отнон сительной и абсолютной проводимости звука через кость с пон мощью камертона С128. При этом костную проводимость снан чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем Ч при закрытом путем прижатия козелка к ушной ракон вине.
При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хон рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение возн душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведен ние остается одинаковым при открытом и закрытом наружн ном слуховом проходе.
5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128 или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый перестан нет слышать его звучание, переставляют на козелок.
Нормально слышащий человек воспринимает звучание камерн тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на сон сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюдан ется обратная картина.
Ис с л е д о в а н и е с луха с п о мо щь ю э лект н р о а к у с т и ч е с к о й а ппа ра т уры. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опрен деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.
Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами исн следования слуховой функции (речью, камертонами): возможн ность дозирования силы звукового раздражителя в общепринян тых единицах Ч децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одноврен менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичесн ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока.
Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для челон века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, пон скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.
В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудио метрические методики делят на три группы: т о н а л ь н ые, р е че в ые и шумовые. Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сага ловичу.
Тональная аудиометрия рассчитана на использование чисн тых тонов различных частот Ч от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой Ч так назын ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генеран тора, в сочетании с чистыми тонами.
В зависимости от силы раздражителя все методы аудиометн рии делят на две группы: п о р о г о в ые и н а д п о р о г о н в ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой Ч достаточно громкие звуки, интенсивность которых значительн но выше порогового восприятия.
С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: с у б ъ е к т и в н ые и о б ъ е к т и в н н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Обън ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обн следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.
Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потребн ностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.
То н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д ио ме т р ия. Исн следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушнин ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название лаудиограм ма. Аудиограмма является графическим изображением порон гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометн рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По хан рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимосн ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характен ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нарун шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.
Пр и з н а к и на р у ше ни я з в у к о пр о в е д е ния :
повышение порогов слуха по воздушной проводимости прен имущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньн шей степени Ч высоких;
слуховые пороги по костной провон димости сохраняются достаточно высокими, между пороговын ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется знан чительный так называемый костно-воздушный разрыв.
Пр и з н а к и н а р у ше н и я з в у к о в о с пр ия т ия :
воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени;
костно-воздушный разрыв практически отсутствует;
в начальных стадиях нарушается преимущественно восприн ятие высоких тонов, а в дальнейшем Ч тонов на всех частотах;
наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие восприн ятия звуков тех или иных частот;
наличие лостровков слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот;
отн сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.
Сме ша н н а я, или к о мб и н и р о в а н н а я, тун г о у х о с т ь характеризуется наличием на аудиограмме прин знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е.
наряду с повышением порогов слуха при костной проводимосн ти имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости.
Согласно анатомической схеме деления звукового анализан тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретрон лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет опреден лить локализацию патологии по отделам звукового анализатон ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации.
Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных мен тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и исн следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.
То н а л ь н а я н а д п о р о г о в а я а у д ио ме т р ия.
Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности звун кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражитен ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологин ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе.
Такое явление получило название феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускоренн ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиометн рия позволяет на основании прямых или косвенных признан ков выявить данный феномен, имеющий большое дифференн циально-диагностическое значение для топического определен ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общеприн знанными и наиболее распространенными являются классин ческие методы Фаулера, Люшера, SISI-тест Ч определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.
Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обн следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на нен переносимость громких звуков, особенно больным ухом, нан личие диссоциации между восприятием шепотной и разговорн ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с расн стояния более 2 м;
при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука;
при камертональном исследовании внезапно прекращан ется восприятие звучания камертона при медленном отдален нии его от больного уха.
Ис с л е д о в а н и е с лухов ой чув с т в ит е ль но н сти к у л ь т р а з в у к а м. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазон не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухосн ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразвун ка сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер поражен ния. Кроме того, большое значение имеет исследование латен рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возможн ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.
Ре ч е в а я а у д и о ме т р и я. Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно опн ределить функциональное состояние звукового анализатора.
В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спон собами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.
Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональн ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с пон мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамичес кий состав речи. Таблицы включают односложные и многон сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты;
они рассчитаны для исслен дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и младн шего школьного возраста.
Речевая аудиометрия основывается на определении порон гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно пон нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % разн борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, пон рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости;
этот порог характеризуется появлением у обн следуемого восприятия звуков неопределенного характера.
В норме он находится на уровне 0Ч10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20Ч30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слын шащим человеком.
В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат Ч пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.
При н а р у ше н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речен вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500Ч4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.
При н а р у ше н и и з в у к о в о с п р и я т и я порог слухового восприятия речи также соответствует средней степен ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выран женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выран женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутствон вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение громн кости речи приводит к прогрессирующему снижению разборн чивости. У таких больных относительно слабо выраженная тун гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные данн ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обун словленной резко выраженным ФУНГ.
При р е т р о к о х л е а р н ых ( р е т р о л а б ир инт н ных) п о р а же н и я х также обнаруживается тонально-рен чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно отн сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводян щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах.
При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.
Об ъ е к т и в н а я а у д ио ме т р ия. Такое исследован ние приобретает особое значение для оценки состояния функн ции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской эксн пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использун ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При многон кратном звуковом раздражении кожно-гальванический рефн лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожно гальванический рефлекс и с его помощью определять слухон вые пороги.
Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогран фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.
У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлен нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваен мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреден ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потенн циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналан ми. Этот метод, получивший название слуховые вызванные пон тенциалы (СВП), может быть использован и у лиц с нормальн ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие Ч до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо Ч меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьютен ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вын званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоян нии отдельных образований подкоркового пути слухового анан лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отношен нии более информативны длиннолатентные слуховые вызванн ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опрен деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использон вать для оценки слуховой чувствительности на разных частон тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают артен факты, поэтому для их регистрации нужно использовать ней ротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев Ч нарн коз.
В целом СВП Ч весьма заманчивая перспектива в аудиолон гической диагностике. В процессе научного изучения и пракн тического использования СВП происходит их совершенствон вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном восн приятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание непран вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.
Наконец, лобъективным методом является широко исн пользуемая в современной практической аудиологии акустин ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тим панометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменен ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до мин нимума;
2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в осн новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение бан рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить пон движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обычн ной аудиометрии не представляется возможным.
5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора У больного выясняют наличие жалоб на головокружение:
ощущение движения окружающих предметов или собственнон го тела (системное головокружение), нарушение походки, пан дение в ту или иную сторону, тошнота и рвота, усиление голон вокружения при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания.
Ис с л е д о в а ни е у с т о йч ив о с т и в поз е Ромн бе р г а. 1. Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза зан крыты (его надо подстраховать, так как он может упасть). При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову обследуемого поворачивают на 90 влево: при поражении лан биринта меняется направление падения. То же происходит при повороте головы вправо, при этом сохраняется законон мерность направления падения в сторону, противоположную направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм вправо. При повороте головы на 90 влево направление нисн тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отношен нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, обн следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е.
назад.
При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения: обследуемый падает только в сторону, соответствующую стороне поражения.
Определение походки по прямой линии и фла нг ов ой. 1. По прямой линии: обследуемый с зан крытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функн ции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка:
обследуемый отставляет правую ногу вправо, затем приставн ляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом так же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении функн ции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую пон ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении мозн жечка Ч не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).
Указ ат ельна я проба. Врач садится напротив обн следуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследун емого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обслен дуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача.
Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем Ч с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при поражении лабин ринта промахивается обеими руками в сторону, противополож ную направлению нистагма, при поражении мозжечка проман хивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону поран жения.
Выявление адиадохокинез а (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронан цию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки на стороне поражения.
Выявление с понт а нног о нистагма. Врач садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на расн стоянии 60Ч70 см и просит обследуемого смотреть на палец.
При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном слун чае вправо) не превышало 40Ч45, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяют наличие или отсутн ствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики.
Нистагм может быть охарактеризован следующим образом.
По п л о с к о с т и различают горизонтальный, вертикальн ный и ротаторный нистагм. По н а п р а в л е н и ю горизонн тальный нистагм может быть правосторонним и левосторонн ним. По а мп л и т у д е нистагм бывает крупно-, средне- и мелкоразмашистым. По с иле различают нистагм I степени, который регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведен нии глаз в сторону медленного компонента. По ч а с т о т е различают живой и вялый нистагм. По р и т м у нистагм может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характен ристика нистагма: имеется спонтанный горизонтальный нисн тагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный спонтанный нистагм, который отличается постоянностью, равномерностью колебаний, отсутствием медленного и бын строго компонентов и независимостью от направления взглян да. В норме нистагм возникает при слежении за быстро двин жущимися предметами (например, железнодорожный нисн тагм).
Ка л о р и ч е с к а я проба. У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабанн ной перепонке можно приступить к выполнению калоричесн кой пробы.
Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60 (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слун ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке.
Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма Ч латентный период (в норме он равен 25Ч30 с).
При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при прон мывании левого Ч справа) на расстоянии 60Ч70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма:
если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень.
Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте;
затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют прон должительность нистагма. В норме продолжительность экспен риментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с.
Тепловую калоризацию водой температуры 49 С произвон дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыван нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) нан правлен в сторону, противоположную той, на которой распон лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой Ч в ту же сторону.
Вр а ща т е л ь н а я проба. Обследуемый садится во вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно прин легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обслен дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый зан крывает глаза, его голову наклоняют на 30 вперед и вниз.
Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по чан совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают.
При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных кан налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впран во, а быстрый компонент Ч влево.
Сразу после остановки кресла обследуемый должен быстн ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60Ч70 см от его глаз.
Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, вертин кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, средне или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продолн жительности (в норме 20Ч30 с).
Пн е в ма т и ч е с к а я ( фистульная) проба. Она заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обслен дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавлин вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормальн ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении возду Рис. 5.15. Отолитовая проба по Воячеку.
ха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникан ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогичн но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение тулон вища происходит в сторону, противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера.
Ис с ле дова ние функции отолитовог о аппан рата ( отолитовая проба). Обследуемый садится в кресн ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловин щем вперед на 90. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останавн ливает кресло (рис. 5.15). После этого регистрируют возможн ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследун емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оцен нивают состояние функции отолитового аппарата. Соматин ческие ре а кции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) Ч отклонен ние на 0Ч5, II степень (средней силы) Ч на 5Ч30, III степень (сильная) Ч обследуемый теряет равновесие и падает. Вегетан тивные реакции: I степень (слабая) Ч побледнение лица, замедление пульса, II степень (средней силы) Ч холодный пот, тошнота, III степень Ч бурная двигательная реакция, рвота, обморок.
5.5. Эзофагоскопия Эзофагоскопия Ч основной метод исследования пищевон да. Она производится как в порядке оказания скорой помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении на опухоль и др.
Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное обн следование. Оценивают состояние больного, устанавливают противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследован ние предусматривает рентгенологическое исследование горта ноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.
Ин с т р у ме н т а р и й. При проведении эзофагоскопии используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фри деля и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для исн следования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гистон логического исследования.
По д г о т о в к а б о л ь но г о. Манипуляцию произвон дят натощак или через 5Ч6 ч после последнего приема пищи.
За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному подн кожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть удан лены.
Об е з б о л и в а н и е. Взрослым и детям старшего возн раста эзофагоскопию можно производить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям Ч только под наркон зом.
Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отн сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфон рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адрен налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3Ч4 раза последован тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. Нан ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гор таноглотки и входа в пищевод.
Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен;
он абн солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произн водят при наличии местных или общих отягощающих фактон ров. К местным факторам относятся инородное тело большон го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, крон вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления инон родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы Ч психические заболевания, глухонемота, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при котон рых нарушаются те или иные жизненно важные функции орн ганизма.
По л о же н и е боль ног о. Если эзофагоскопию прон изводят под местной анестезией, больной сидит в специальн ном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удержин вающий голову и плечи обследуемого в нужном положении;
если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вын полняют в положении больного лежа на спине.
Те х н и к а э з о фа г о с к о п и и. Перед началом эзон фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с учен том уровня повреждения пищевода или расположения инон родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салн фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захван тывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотн ку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки должен располагаться строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки надн гортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хрян щам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движен ние, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку прон двигают ниже. Непременным условием дальнейшего продвин жения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производин мой эзофагоскопии определяют сужение и расширение прон света пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что прон свет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец круговыми движениями по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр пищевода.
Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осон бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофа госкопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной анестезией в положении больного сидя, не наблюдается.
У детей введение эзофагоскопической трубки под местной анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии под наркозом не отличается от такового у взрослых.
О с л о ж н е н и я, возникающие при эзофагоскопии, могут быть обусловлены как анестезией, так и манипуляциян ми. Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортано глотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп.
5.6. Трахеобронхоскопия Исследование трахеи и бронхов производят с диагностин ческой и лечебной целями, используя те же приборы, что и при осмотре пищевода. Осмотр дыхательных путей может быть однократным или многократным.
Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в слун чае возникновения дыхательной дисфункции при новообран зованиях, формировании трахеопищеводного свища, Рубцон вых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д.
С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в оторин ноларингологии главным образом при инородных телах и склероме, когда в подголосовом пространстве образуются инн фильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтин ческой и хирургической практике трахеобронхоскопия являетн ся одним из основных мероприятий при лечении абсцедирун ющей пневмонии, абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза.
В зависимости от уровня введения трубки различают верхн нюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхн ней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и горн тань, при нижней Ч через предварительно сформированное тран хеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеобронн хоскопию чаще производят детям до 3 лет и лицам, у которых уже имеется трахеостома.
Ме т одик а в в е де ния т ра хе обронхос к опи ч е с к о й т р у б к и че ре з е с т е с т в е н н ые пути ( верхняя т р а х е о б р о н х о с к о п и я ). Больной нахон дится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой.
Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при рас крытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее дистальный конец разворачин вают на 45 и вводят в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифуркан ции. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главн ные и долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение кусочков ткани для гистологического исслен дования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находитьн ся под наблюдением врача, так как в этот период возможны возникновение отека гортани и появление стенотического дын хания.
Pages: | 1 | 2 | 3 |
Книги, научные публикации