Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 10 | Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Онкология Под редакцией В.И. Чиссова СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества ...
-- [ Страница 7 ] --Опухоли мочеполовой системы 38. Pollack A., Zagars G.Z. Radiotherapy for stage T3b transitional cell carcinoma of the bladder // Semin. Urol. Oncol. Ч 1996. Ч Vol. 14. Ч Р. 86. 39. Prescott S., Jackson A.M., Hawkyard S.J. et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Guerin: local immune mechanisms // Clin. Infect. Dis. Ч 2000. Ч Vol. 31. Ч Suppl. 3. Ч P. 91. 40. Saxman S., Propert K., Einhorn L. et al. Long term follow-up of a phase III intergroup study of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine and doxorubicin in patients with metastaic urothelial cancer: a cooperative group study // J. Clin. Oncol. Ч 1997. Ч Vol. 15. Ч Р. 2564. 41. Schatte E., Grunenfelder J., Fradet Y., Miles B.J. Epidemiology of bladder cancer // Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. - 2nd ed. / eds N.J. Vogelzang et al. Ч Philadelphia : Lippincott;
Williams and Wilkins, 2000. Ч P. 283. 42. Sella A., Dexeus F.H., Chong C. et al. Radiation therapy-associated invasive bladder tumors // Urology. Ч 1989. Ч Vol. 33. Ч Р. 185. 43. Shelley M.D., Court J.B., Kynaston H. et al. Intravesical Bacillus Calmette-Guerin in Ta and T1 Bladder Cancer // Cochrane Database Syst. Rev. Ч 2000;
CD001986. 44. Skinner D.G., Daniels J.R., Russell C.A. et al. The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: a prospective comparative trial // J. Urol. Ч 1991. Ч Vol. 145. Ч Р. 459. 45. Solsona E., Iborra I., Ricos J.V. et al. Effectiveness of a single immediate mitomycin C instillation in patients with low risk superficial bladder cancer: short and long-term follow-up // J. Urol. Ч 1999. Ч Vol. 161. Ч Р. 1120. 46. Splinter T.A., Scher H.I., Denis L. et al. The prognostic value of the pathological response to combination chemotehrapy before cystectomy in patients with invasive bladder cancer. European Organization for Research on Treatment of Cancer-Genitourinary Group // Ibid. Ч 1992. Ч Vol. 147. Ч Р. 606. 47. Stadler W. Molecular events in the initiation and progression of bladder cancer // Int. J. Oncol. Ч 1993. Ч Vol. 3. Ч Р. 549. 48. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients // J. Clin. Oncol. Ч 2001. Ч Vol. 19. Ч Р. 666. 49. Stockle M., Meyenburg W., Wellek S. et al. Advanced bladder cancer (stages pT3b, pT4a, pN1 and pN2): improved survival after radical cystectomy and 3 adjuvant cycles of chemotherapy. Results of a controlled prospective study // J. Urol. Ч 1992. Ч Vol. 148. Ч Р. 302. 50. Studer U., Bacchi M., Biederman C. et al. Adjuvant cisplatin chemotherapy following cystectomy for bladder cancer: results of a prospective randomized trial // Ibid. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 81. 51. Talar-Williams C., Hijazi Y.M., Walther M.M. et al. Cyclophosphamide-induced cystitis and bladder cancer in patients with Wegener granulomatosis // Ann. Intern. Med. Ч 1996. Ч Vol. 124. Ч Р. 477. 52. Travis L.B., Curtis R.E., Glimelius B. et al. Bladder and kidney cancer following cyclophosphamide therapy for non-HodgkinТs lymphoma // J. Natl Cancer Inst. Ч 1995. Ч Vol. 87. Ч Р. 524. 53. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Bladder Cancer in Adults: Recommendation Statement. June 2004. Agency for Healthcare Research and Quality. - Rockville. 54. Vale C. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis // Lancet. Ч 2003. Ч Vol. 361. Ч Р. 1927. 55. von der Maase H., Hansen S.W., Robeerts J.T. et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study // J. Clin. Oncol. Ч 2000. Ч Vol. 18. Ч Р. 3068. 56. Wright W. Giographical distribution of schistosomes and their intermediate hosts // Epidemiology and Control of Schistosomiasis (Bilharziasis) / ed. N. Ansari. Ч Basel : S. Karger, 1973. Ч P. 32. 57. Wiekens Jr.III, Comstock G.W. Source of drinking water and alcohol consumption and socioeconomic status of patients: interview study from third National Cancer Syrvey // J. Natl. Cancer Inct. Ч 1977. Ч Vol. 58. Ч P. 525Ц577.
Рак мочевого пузыря РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин. Заболеваемость и смертность от РПЖ наиболее высока в индустриально развитых странах. По среднему показателю заболеваемости в различных странах и регионах мира РПЖ занимает 4-е место в структуре онкологической патологии [74, 90]. В США РПЖ в последние годы устойчиво занимает 1-е место (29%) по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место (13%) после рака лёгкого в структуре смертности [40, 94]. В 2004 г. РПЖ в США впервые диагностирован у 232 090 мужчин, более 30 000 мужчин умерли от этого заболевания [40, 74, 94]. В странах Европейского союза ежегодно 84 000 мужчин заболевают РПЖ, а смертность от РПЖ составляет 9% в структуре смертности от всех злокачественных новообразований у мужчин [7, 54]. В России в 2004 г. впервые выявлено 14 565 новых случаев РПЖ, всего в 2004 г. в России наблюдалось 54 756 больных РПЖ [54, 74, 94]. Прирост заболеваемости за период с 1993 по 2003 г. составил 77,65%. Распространённость РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Наиболее высока заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая - у китайцев, проживающих в Китае [107]. Помимо расовых особенностей, факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питанияА. Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, вдвое выше, чем в популяции;
если болели 2 или более родственников, Опухоли мочеполовой системы риск заболевания РПЖ возрастает в 5Ц11 раз [41, 108]. Показатель заболеваемости белых американцев в возрасте до 65 лет составляет 44 на 100 000, а в возрасте 65Ц74 лет - 900 на 100 000 [107]. Риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [29].
ПРОФИЛАКТИКА В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не разработана. В некоторых исследованиях показана профилактическая роль финастерида (ингибитор 5-альфа-редуктазы)С [111], соевых продуктовC [53], ликопинаB [38], селенаC [128], витамина ЕD [48].
СКРИНИНГ Скрининг РПЖ проводят на основании определения уровня простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке и пальцевого ректального исследования. Эффективность скрининга можно оценивать только по снижению смертности от РПЖ, в настоящее время она не доказанаА, хотя продолжаются крупные мультицентровые рандомизированные исследования по изучению эффективности скрининга РПЖ в США и Европе, результаты которых ожидаются в 2008 г. Скрининг может приводить к ложноположительным результатам, осложнениям биопсии и лечения, которое проводится по поводу клинически незначимых опухолей. Проведение исследований с целью ранней диагностики РПЖ необходимо обсуждать с пациентом [101, 116].
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM ТХ - недостаточно данных для определения первичной опухоли. Т0 - первичная опухоль не определяется. Т1 - клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется): Т1а - опухоль случайно выявлена при операции (объём опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы);
T1b - опухоль случайно выявлена при операции (объём опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы);
Рак предстательной железы Т - первичная опухоль Т1с - опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня ПСА). Т2 - опухоль локализуется в предстательной железе*: Т2а - опухоль локализуется в одной доле;
T2b - опухоль распространяется на обе доли. Т3 - опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы**: Т3а - опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон);
T3b - опухоль прорастает в семенные пузырьки. Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).
N - регионарные лимфатические узлы*** NХ - недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов. N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М - отдалённые метастазы**** МХ - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 - нет отдалённых метастазов. М1 - отдалённые метастазы. М1а - метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным. M1b - метастазы в костях. М1с - метастазы в других органах.
Опухоли мочеполовой системы * Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и невизуализируемую, классифицируют как Т1с. ** Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3. *** Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N. **** При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространённый символ. рТ - патоморфологическая оценка первичной опухоли рТ2 - опухоль ограничена капсулой предстательной железы*: рТ2а - опухоль локализована в одной доле;
pT2b - опухоль локализована в обеих долях. рТ3 - экстракапсулярное распространение опухоли: рТ3а - экстракасулярная инвазия в клетчатку;
pT3b - инвазия семенных пузырьков. рТ4 - прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.
Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ) GХ - дифференцировка не может быть определена. G1 - высокодифференцированный рак. G2 - умереннодифференцированный рак. G3 - низкодифференцированный рак. G4 - недифференцированный рак.
Группировка РПЖ по стадиям Морфологическая классификация РПЖ Аденокарцинома: мелкоацинарная;
крупноацинарная;
криброзная;
папиллярная;
солиднотрабекулярная;
* Не существует патоморфологической стадии Т1. Рак предстательной железы эндометриоидная;
железисто-кистозная;
слизеобразующая. Переходно-клеточный рак. Плоскоклеточный рак.
Морфологическая классификация по шкале Глисона Для оценки степени дифференцировки РПЖ наибольшее распространение получила классификация, предложенная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason). По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл - наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов - низкодифференцированная опухоль. Так как РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространённую гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глисона имеет важное прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения РПЖ.
ДИАГНОСТИКА Анамнез На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опухоль чаще всего развивается в периферических отделах. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на 3 группы. Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи. Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боли в надлобковой области и промежности. Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боли в костях, боли в пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.
Опухоли мочеполовой системы Основные методы диагностики - пальцевое ректальное обследование, определение концентрации ПСА в сыворотке и трансректальное УЗИА [37].
Пальцевое ректальное исследование Пальцевое ректальное обследование позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл. Выявление патологических изменений в предстательной железе (в зависимости от опыта врача) свидетельствует о наличии РПЖ в 15Ц40% случаев. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1Ц4% случаев [19, 80].
ПСА ПСА - калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. ПСА - не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатитеА. Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать для правильной интерпретации данных. Пальцевое ректальное обследование сопровождается клинически значимым изменением уровня маркёра [23]. Средним нормальным уровнем ПСА считают 4 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40Ц49 лет - 0Ц2,5 нг/мл, 50Ц59 лет - 0Ц3,5 нг/мл, 60Ц69 лет - 0 - 4,5 нг/мл, 70Ц79 лет - 0Ц6,5 нг/мВ [71]. Терапия финастеридом при доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к снижению концентрации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/мА [31]. При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы. При уровне ПСА 4Ц10 нг/мл у большинства мужчин (75%) диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖА [15]. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50Ц66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3Ц4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖС [64].
Рак предстательной железы Для повышения специфичности маркёрной диагностики при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации определения ПСА. Плотность ПСА - отношение уровня ПСА к объёму предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15В [6]. Плотность ПСА переходных зон - отношение уровня ПСА к объёму переходных зон предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность переходных зон > 0,35В [132]. Молекулярные формы (фракции) ПСА - отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отношение < 0,1А [14, 17]. Скорость прироста ПСА - увеличение уровня ПСА в течение определенного времени. При увеличении концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год возрастает вероятность РПЖC [13]. Модификации, повышающие специфичность ПСА-диагностики раннего РПЖ, применяют не только для первичной диагностики, но и для определения показаний к повторной биопсии предстательной железы у мужчин с отсутствием данных о РПЖ при первичной биопсии [14]. Помимо основного теста для ранней диагностики РПЖ, определение уровня ПСА используют также для стадирования опухолевого процесса и мониторинга за больными после проведённого местного лечения или в процессе системного леченияА [56, 75, 106].
Трансректальное УЗИ Опухоли мочеполовой системы Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [61]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипоэхогенные, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при трансректальном УЗИС [33]. Трансректальное УЗИ проводят для решения двух важных задач: выявления патологических участков в предстательной железе, подозрительных на РПЖ;
повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы. Для повышения чувствительности и специфичности трансректального УЗИ используют допплеровское УЗИ, но оно находится на стадии клинического изученияD [78].
Результаты, указывающие на вероятность РПЖ, хотя бы одного из трёх методов базисной диагностики, - показание к выполнению трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железыB [66].
Биопсия предстательной железы Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы - трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИВ [49]. Для выполнения трансректального УЗИ наиболее часто используют ректальный датчик с частотой 5Ц8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15Ц20 мм. Подготовка больного к биопсии: очистительная клизмаD [26];
назначение антибиотиков (ципрофлоксацин 500 мг в течение 3 дней)В [5];
применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку или перипростатическая блокада лидокаином)В [1, 51]. Минимальное количество биоптатов должно быть равно 6 (секстантная биопсия). Кроме рандомизированной биопсии, выполняют забор материала из подозрительных (гипоэхогенных) участков предстательной железы. Увеличение числа биоптатов за счёт дополнительных точек в периферических и переходных зонах предстательной железы приводит к повышению частоты выявления РПЖ. Количество точек для биопсии может достигать 10, 12 и 18 и определяется в зависимости от объёма предстательной железыА [30]. Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению исследованияА. Повторная биопсия позволяет выявить РПЖ у 20% мужчин с отсутствием данных о наличии опухоли при первичном гистологическом исследованииВ [57]. Показания к повторной биопсии: сохраняющийся повышенный уровень или повышение уровня ПСА;
свободный ПСА/общий ПСА < 10%;
плотность ПСА >15%;
простатическая интерстициальная неоплазия тяжёлой степени. При наличии тяжёлой неоплазии в биоптатах вероятность выявления инвазивного РПЖ при повторной биопсии составляет 50 - 100%А [43, 133].
Рак предстательной железы Определение распространённости опухолевого процесса (стадирование) Для определения распространённости первичной опухоли (локализованный или экстракапсулярный процесс) используют пальцевое ректальное исследование, методы лучевой диагностики и прогностические факторы.
Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы Трансректальное УЗИ. Точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и Т3 по данным одного трансректального УЗИ низкая, 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до операции [34], в связи с чем трансректальное УЗИ не может быть рекомендовано как единственный метод определения распространённости первичной опухолиС [95]. МРТ. Более чувствительный метод для диагностики экстрапростатической инвазии опухоли по сравнению с наружной МРТ - динамическая магнитно-резонансная простатовезикулография с контрастным усилением и использование эндоректальной магнитной катушки, что позволяет повысить точность стадирования на 16% [98]. КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса, но КТ чаще применяют для планирования дистанционной лучевой терапии [86]. При подозрении на инвазию семенных пузырьков выполняют их биопсию под контролем трансректального УЗИ. Показания к биопсии семенных пузырьков: клиническая стадия T2b и уровень ПСА >10 нг/млC [3];
наличие опухоли в биоптатах из основания предстательной железыC [42]. Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса: уровень ПСА;
степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона;
клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследования и лучевых методов диагностики. На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность определённой патоморфологической стадии опухолиА. Наиболее популярны таблицы Partin и номограммы Kattan [75, 77].
Опухоли мочеполовой системы Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза: периневральная инвазия опухоли;
число позитивных биоптатов;
процент раковых клеток в биопсийных столбиках;
длина раковой ткани в биопсийных столбиках. Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низка и составляет 0Ц70%С [50]. Точность лучевых методов диагностики повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под конролем КТ или УЗИА [127]. Наиболее точный метод диагностики метастазов в регионарных лимфатических узлах (золотой стандарт) - двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступаА [63]. Лимфаденэктомию производят в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ. У больных с уровнем ПСА < 10 нг/мл, клинической стадией T1a - T2a и суммой Глисона < 7 баллов вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3%, поэтому в этих случаях тазовую лимфаденэктомию можно не выполнятьА [32].
Методы диагностики отдалённых метастазов ЛЕЧЕНИЕ Тщательное наблюдение (отсроченное лечение) Тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения) предполагает отказ от немедленного лечения больного при выявлении РПЖ с динамическим наблюдением и проведением терапии при признаках прогрессирования болезни. Такой тактический вариант предлагают пациентам с выраженной интеркуррентной патологи Рак предстательной железы Сцинтиграфия скелета. УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости. Рентгенография, КТ органов грудной клетки. Косвенный признак метастатического поражения скелета - повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которое выявляют у 70% больных с генерализацией процессаС [126]. Сцинтиграфию костей можно не выполнять у больных с суммой Глисона < 10 баллов, отсутствием клинической симптоматики поражения скелета и высоко- или умереннодифференцированными опухолямиА [70, 72].
ей, он позволяет избежать осложнений и побочных реакций радикальных методов лечения. Показания к проведению тщательного наблюдения: локализованный РПЖ (Т1аЦТ2bN0M0);
ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет (при TaG1ЦG2 < 15 лет);
высокодифференцированная опухоль;
тяжёлые сопутствующие заболевания. При анализе результатов тактики отсроченного лечения отмечено, что 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость больных с высоко- и умереннодифференцированными опухолями составляет 87%, а больных с низкодифференцированными опухолями - 34%В [20]. Риск смерти от РПЖ при проведении тщательного наблюдения в различных возрастных группах при дифференцировке опухоли 2 - 4 балла по шкале Глисона составляет 4Ц7%, 5 баллов - 6Ц11%, 6 баллов - 18Ц30%, 7 баллов - 42Ц70%, 8Ц10 баллов - 67Ц80%С [2]. При появлении признаков прогрессирования процесса или по желанию больного назначают гормональное лечение, однако пациента следует информировать, что немедленное начало гормонотерапии РПЖ приводит к более продолжительной опухолеспецифической выживаемости, чем при отсроченном начале леченияВ [65].
Радикальная простатэктомия Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местно-распространённого РПЖ - полное излечение больного. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местно-распространённого РПЖ, в этих случаях задача оперативного вмешательства - удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения. Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии: позадилонная радикальная простатэктомия;
промежностная радикальная простатэктомия;
лапароскопическая радикальная простатэктомия. Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у больных РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Показания к радикальной простатэктомии: опухоли T1aG1ЦG2 при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет;
Опухоли мочеполовой системы Рак предстательной железы опухоли T1aG3;
опухоли T1bЦT2b;
опухоли Т3а: ограниченная экстракапсулярная инвазия;
степень дифференцировки < 8 баллов по шкале Глисона;
уровень ПСА < 20 нг/мл. Противопоказания к радикальной простатэктомии: нет улучшения выживаемости по сравнению с консервативным лечением: ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет;
опухоли T1a при ожидаемой продолжительности жизни менее 15 лет;
опухоли Т1а при степени дифференцировки < 7 баллов по шкале Глисона;
низкая вероятность излечения: опухоли Т3а с обширной экстракапсулярной экстензией, дифференцировкой 8 баллов по Глисону или уровнем ПСА > 20 нг/мл;
опухоли T3b;
любая Т при N+. Хирургическое вмешательство - наиболее радикальный метод лечения, и большинство урологов рассматривают его как метод выбора при лечении локализованного РПЖА [118]. Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения [58]: полное удаление интракапсулярной опухоли;
точное стадирование опухолевого процесса;
излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, имеющей клинические проявления;
лёгкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде (снижение уровня ПСА до 0);
меньшее беспокойство больного в послеоперационном периоде. Относительные недостатки радикальной простатэктомии [58]: большая операция;
послеоперационная смертность;
возможные осложнения;
операция может не являться необходимой у определённой категории больных. Наиболее распространённый вариант операции - позадилонная радикальная простатэктомия. При этом варианте операционного доступа можно выполнять двустороннюю тазовую лимфаденэктомию. Кроме того, в некоторых исследованиях демонстрируется бо лее высокая частота положительных хирургических краёв при выполнении промежностной простатэктомии по сравнению с позадилонным доступомС [10, 124]. Преимущества промежностной простатэктомии [100]: меньшая интраоперационная кровопотеря;
лучшая визуализация везикоуретрального анастомоза;
меньшие сроки госпитализации, быстрая реабилитация больного. Недостатки промежностной простатэктомии [100]: невозможность выполнения тазовой лимфаденэктомии;
более частая травма прямой кишки;
затруднения при выполнении нервосберегающей техники. Для оценки состоянии тазовых лимфатических узлов перед промежностной радикальной простатэктомией выполняют лапароскопическую тазовую лимфаденэктомиюА [100]. В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным и внебрюшинным доступами. Онкологические и функциональные результаты лапароскопической простатэктомии не отличаются от таковых позадилонной и промежностной операции, в то же время применение лапароскопической техники приводит к снижению числа осложнений и более быстрой реабилитации больных после операцииА [45, 93]. Один из вариантов лапароскопической операции - робот-ассистированная радикальная простатэктомия [92]. Осложнения радикальной простатэктомии [46, 62, 131]: смертность - 0Ц1,2%;
травма прямой кишки - 0,6Ц2,9%;
ранение мочеточника - 0,2%;
тромбоз вен нижних конечностей - 1,1Ц1,4%;
тромбоэмболия лёгочной артерии - 0,6Ц1,4%;
острый инфаркт миокарда - 0,4Ц0,7%;
полное недержание мочи - 0,8Ц3%;
стрессовое недержание мочи - 5Ц19%;
стриктура анастомоза - 8,6Ц8,7%;
массивное лимфоцеле - 0,2%. Эректильная дисфункция развивается у всех больных после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники. Для сохранения эректильной функции разработана техника операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки [121]. Показания к применению нервосберегающей техники: нормальная эректильная функция до операции;
Опухоли мочеполовой системы отсутствие опухоли в области верхушки и заднебоковых отделах предстательной железы (по данным биопсии);
уровень ПСА < 10 нг/мл. Результаты радикальной простатэктомии при лечении больных локализованным и местно-распространённым РПЖ представлены в табл. 1 [16, 73, 76, 114, 131].
Таблица 1. Результаты радикальной простатэктомии по данным разных авторов ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Лучевая терапия так же, как и радикальная простатэктомия, относится к радикальным методам лечения локализованного РПЖ. При местно-распространённом РПЖ лучевую терапию проводят с целью улучшения выживаемости больных и чаще комбинируют с гормонотерапией. Цель лучевой терапии - максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при минимальном лучевом воздействии на окружающие органы и ткани [105]. Варианты лучевой терапии: дистанционная лучевая терапия: фотонная: стандартная (конвенциальная);
3D-конформная;
лучевая терапия с модуляцией интенсивности;
Рак предстательной железы корпускулярная: протонная (высокоэнергетические протоны);
нейтронная (быстрые нейтроны);
внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия): временная;
постоянная;
сочетанная лучевая терапия.
Дистанционная лучевая терапия Наиболее распространённый способ лучевой терапии РПЖ - дистанционное фотонное облучение. Показания к дистанционной лучевой терапии: локализованный РПЖ (T1aЦT2bN0M0);
местно-распространённый РПЖ (T3ЦT4N0M0) (в сочетании с гормональной терапией). Противопоказания к дистанционной лучевой терапии: абсолютные: предшествующее облучение малого таза;
острый воспалительный процесс прямой кишки;
постоянный уретральный катетер;
ожирение IV степени;
относительные: сниженная ёмкость мочевого пузыря;
хроническая диарея;
инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой цистостомии;
язвенный колит в стадии ремиссии. Преимущества дистанционной лучевой терапии: возможно полное излечение;
нет необходимости в хирургическом лечении;
лечение можно проводить амбулаторно. Недостатки дистанционной лучевой терапии: длительное лечение (1,5Ц2 мес);
трудности в оценке эффективности лечения;
невозможность точного стадирования опухолевого процесса;
неизлечиваемость сопутствующей доброкачественной гиперплазии;
возможные осложнения;
лучевая терапия может не являться необходимой у определённой категории больных. При стандартной (конвенциальной) лучевой терапии используются методики планирования, при которых предстательная железа Опухоли мочеполовой системы Рак предстательной железы и семенные пузырьки идентифицируются, исходя из анатомического строения окружающих органов (костные структуры, контрастированные мочевой пузырь и прямая кишка)А [83]. Облучение проводят, как правило, с 4 полей. Суммарная очаговая доза (СОД) на предстательную железу должна составлять 65Ц70 Гр, на тазовые лимфатические узлы - 45Ц50 Гр, ежедневная доза облучения - 1,8 - 2,0 ГрA [82]. При низком риске метастатического поражения лимфатических узлов облучение регионарных зон не проводят. Факторы, влияющие на эффективность лучевой терапии локализованного РПЖ: уровень ПСА;
степень дифференцировки опухоли;
клиническая стадия РПЖ;
СОД. Повышение СОД, подводимой к предстательной железе, приводит к улучшению результатов лучевого лечения РПЖ. В 4 рандомизированных исследованиях, включающих 1465 больных локализованным РПЖ, увеличение дозы облучения > 66 Гр приводило к снижению смертности от РПЖ на 29% по сравнению с пациентами, получившими дозу < 66 Гр В [117]. В другом исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных, получивших дозу 72 Гр, составила 87% по сравнению с 55% в группе больных, получивших дозу < 72 ГрВ [117]. Повышение СОД при проведении конвенциальной лучевой терапии неизбежно ведёт к увеличению побочных реакций и осложнений, связанных с увеличением лучевой нагрузки на окружающие органы и ткани. Для повышения эффективности лучевого лечения с одновременным снижением радиационных осложнений разработана методика 3D-конформной лучевой терапии, при который клинический объём облучения соответствует индивидуальной кривизне границ и форме предстательной железы. Методика конформного облучения предусматривает проведение ряда мероприятий: иммобилизацию больного с помощью специальных устройств;
топометрию на компьютерном томографе;
3D-планирование;
применение многолепестковых сложных коллиматоров;
применение компьютерной системы анализа и слежения за распределением доз. Использование конформной лучевой терапии позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку. Так, объём прямой кишки, на который попадает доза 66 Гр и выше, составляет 33,7% при конформном облучении и 62,7% при конвенциальном, объём мочевого пузыря - соответственно 22 и 50,5%C [82]. Осложнения дистанционной лучевой терапииА [82]: недержание мочи - 0Ц1,4%;
эректильная дисфункция - 55Ц67%;
диарея - 1,4Ц7,7%;
стриктуры уретры - 2,6Ц11%;
гематурия - 2,6Ц10,8%: постоянная гематурия - 1Ц2,7%;
ректальное кровотечение - 2,6Ц14,9%: постоянное ректальное кровотечение - 0Ц2,7%. Результаты дистанционной лучевой терапии при лечении локализованного РПЖ представлены в табл. 2 [35, 60, 87, 130]. Рецидивом болезни после проведённой лучевой терапии, по определению ASTRO, принято считать 3 последовательных повышения уровня ПСА после минимального уровня маркёра, достигнутого по окончании лучевой терапии [21].
Таблица 2. Результаты дистанционной лучевой терапии по данным разных авторов Опухоли мочеполовой системы Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия) Брахитерапия заключается во введении (имплантация) радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяют постоянную (низкодозную) и временную (высокодозную) брахитерапию. Для временного введения применяют изотоп 192Ir, после подведения необходимой дозы к предстательной железе радиоактивные иглы удаляют. Высокодозную брахитерапию используют при местно-распространённом РПЖ (T3N0M0) в сочетании с дистанционным облучением. При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахитерапию, при которой в предстательную железу вводят радиоактивные зёрна (гранулы) 125I (период полураспада 60 дней) или 103Pd (период полураспада 17 дней). Благодаря более гомогенному распределению ионизирующего излучения брахитерапия позволяет подвести более высокую СОД к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной лучевой терапии. Радиоактивные источники внедряют через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140Ц160 Гр, при имплантации 103Pd - 115Ц120 Гр. Показания к брахитерапииА [68]: опухоли Т1сЦТ2а;
уровень ПСА < 10 нг/мл;
дифференцировка < 7 баллов по шкале Глисона;
объём предстательной железы < 50 см3. Противопоказания к брахитерапии: опухоли с плохим прогнозом;
объём предстательной железы > 60 см3;
предшествующая трансуретральная резекция предстательной железы (относительное противопоказание);
выраженные дизурические явления (относительное противопоказание). Преимущества брахитерапииА [96]: однократная амбулаторная процедура;
онкологические результаты не уступают таковым оперативного лечения у больных с хорошим или промежуточным прогнозом;
низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с предшествующей трансуретральной резекцией);
потенция сохраняется у большинства больных. Недостатки брахитерапии: необходима анестезия;
Рак предстательной железы нерадикальный метод лечения при экстрапростатической инвазии (необходимо тщательное стадирование);
необходим отбор больных: не показана при объёме предстательной железы > 50 см3. не показана при выраженных расстройствах мочеиспускания (суммарный балл IPSS > 20);
не определён риск позднего недержания;
возможна острая задержка мочеиспускания. Результаты брахитерапии представлены в табл. 3 [8, 11, 91, 129].
Таблица 3. Результаты брахитерапии по данным разных авторов Опухоли мочеполовой системы У больных с местно-распространённым РПЖ брахитерапию проводят только в комбинации с дистанционным облучением, при этом радиоактивные источники имплантируют через 2 нед после наружной лучевой терапии в дозе 45 Гр. Доза брахитерапии составляет 110 Гр для 125I и 90 Гр для 103Pd.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Цель гормонального лечения РПЖ - увеличение показателей выживаемости и улучшение качества жизни больных. Гормонотерапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной целью, но гормональные препараты могут быть использованы в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированная противоопухолевая терапия. В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, которое может быть реализовано двумя механизмами. Подавление секреции андрогенов яичками (достигается снижение концентрации сывороточного тестостерона). Конкурентное взаимодействие с андрогенными рецепторами в ядрах клеток предстательной железы (достигается снижение внутриклеточной концентрации тестостерона, уровень сывороточного тестостерона не снижается).
Методы гормональной терапии Двусторонняя орхидэктомия. Терапия агонистами релизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ). Эстрогенотерапия. Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада. Монотерапия антиандрогенами.
Двусторонняя орхидэктомия Двусторонняя орхидэктомия - основной способ (золотой стандарт) гормональной терапии РПЖ, с которым сравнивают остальные методы эндокринного леченияВ [67]. Преимущества хирургической кастрации: быстрое снижение концентрации тестостерона в сыворотке (концентрация тестостерона снижается на 95% в течение 3Ц12 ч);
технически несложная операция;
относительно низкая стоимость лечения. Двусторонняя орхидэктомия эффективна у 80Ц85% больных с первично выявленным гормонально-чувствительным РПЖ. Основные побочные эффекты и осложнения хирургической кастрацииА [27]: эректильная дисфункция;
приливы;
остеопороз;
мышечная атрофия;
Рак предстательной железы нарушения липидного обмена;
гинекомастия;
нервно-психические расстройства. Побочные эффекты двусторонней орхидэктомии существенно ухудшают качество жизни больных РПЖ. Кроме того, хирургическая кастрация не позволяет проводить у больного интермиттирующую андрогенную блокаду. Показания к хирургической кастрации: локализованный РПЖ (Т1Ц2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения;
местно-распространённый РПЖ (T3Ц4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адъювантной терапии после оперативного или лучевого лечения;
метастатический РПЖ (T1Ц4N1M0 N1Ц4N0M1).
Агонисты ЛГРГ Агонисты ЛГРГ - синтетические аналоги нативного гипоталамического релизинг-гормона лютеинизирующего гормона. В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к релизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеинизирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После введения агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3Ц5-й день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21 - 28-й день [36, 59]. Для профилактики синдрома вспышки у больных метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать антиандрогены. Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургической кастрации. Показания к применению агонистов ЛГРГ: локализованный РПЖ (Т1Ц2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения или в качестве неоадъювантной терапии перед радикальным оперативным или лучевым лечением;
местно-распространённый РПЖ (T3Ц4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной терапии в сочетании с оперативным или лучевым лечением;
метастатический РПЖ (T1Ц4N1M0 N1Ц4N0M1). В настоящее время для лечения РПЖ применяют следующие агонисты ЛГРГ: Гозерелин 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней или 10,8 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в Опухоли мочеполовой системы дня;
препарат находится в депонированной форме в шприцетюбике, готов к употреблению. Леупролид 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;
препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии. Декапептил 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;
препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии. Бусерелин 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;
препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии. Лечение агонистами ЛГРГ проводят длительно до развития рефрактерности к гормональному воздействию. Некоторые авторы рекомендуют применение агонистов ЛГРГ в режиме прерывистой (интермиттирующей) терапии, но эффективность интермиттирующей блокады не доказанаD [125].
Эстрогены В основе механизма действия эстрогенных препаратов лежит блокирование по механизму обратной связи синтеза лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к снижению концентрации тестостерона в сыворотке. Кроме того, эстрогены оказывают прямое ингибирующее действие на яички. Исторически эстрогены являются первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения РПЖ. Но эстрогенные препараты обладают выраженными побочными свойствами, наиболее опасными из которых является кардиотоксичность, которая существенно ограничивает применение эстрогенов в клинической практикеВ [12, 36]. Побочные реакции и осложнения эстрогенотерапии: тромбоэмболические осложнения;
сердечно-сосудистые осложнения;
отёки;
эректильная дисфункция;
снижение либидо;
гинекомастия и болезненность грудных желёз;
гастроинтестинальные расстройства (боли, тошнота, рвота);
снижение функции печени. Показания к применению эстрогенов: метастатический РПЖ;
II линия гормонотерапии после прогрессирования опухолевого процесса на фоне хирургической кастрации, лечения агонистами ЛГРГ или антиандрогенами. Наиболее эффективный препарат из группы эстрогенов диэтилстильбэстрол. Его назначают в дозе 1 или 3 мг ежедневно внутри Рак предстательной железы мышечно. Пероральное применение препарата и доза 5 мг/сут приводят к более высокой кардиоваскулярной токсичностиВ [47]. При сравнении эффективности двусторонней орхидэктомии, терапии агонистами ЛГРГ и эстрогенами в различных рандомизированных исследованиях получены одинаковые показатели выживаемости и длительности ремисииА [81, 102, 123].
Антиандрогены К антиандрогенам относятся стероидные и нестероидные препараты. В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предстательной железы, но и центральное прогестиноподобное действие, что приводит к снижению сывороточной концентрации тестостерона, дигидротестостерона и ЛГРГ. К стероидным антиадрогенам относятся ципротерон, мегестрол и хлормадинон. Ципротерон назначают в комбинации с хирургической кастрацией или с агонистами ЛГРГ в дозе 100Ц150 мг перорально ежедневно, в виде монотерапии - 250Ц300 мг перорально ежедневно. Побочные эффекты стероидных антиандрогенов: сердечно-сосудистые осложнения;
снижение потенции и либидо;
гинекомастия и болезненность грудных желёз;
гастроинтестинальные расстройства. Ципротерон чаще назначают в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией (в том числе для профилактики синдрома вспышки). Комбинированная терапия с использованием ципротерона ацетата вызывает повышение риска смерти на 13% при сравнении с одной кастрацией, что соответствует снижению показателя 5-летней выживаемости на 2,8%. В режиме монотерапии ципротерон имеет равную эффективность с диэтилстильбэстролом и флутамидомВ [79, 99]. Механизм действия нестероидных (чистых) антиандрогенов связан с конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами и их ингибированием. При применении нестероидных антиандрогенов в режиме монотерапии концентрация сывороточного тестостерона возрастает. К нестероидным антиандрогенным препаратам относят флутамид, нилутамид, бикалутамид. Показания к назначению антиандрогенов: локализованный РПЖ (Т1Ц2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения;
Опухоли мочеполовой системы Гормональные препараты других классов Кетоконазол - противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Кетоконазол применяют в качестве II линии гормональной терапии метастатического РПЖ на фоне прогрессирования процесса после проведения максимальной андрогенной блокады. Кетоконазол назначают перорально в дозе Рак предстательной железы местно-распространённый РПЖ (T3Ц4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адъювантной терапии после оперативного или лучевого лечения;
метастатический РПЖ (T1Ц4N1M0 N1Ц4N0M1). Флутамид назначают по 250 мг 3 раза в сутки перорально. Препарат применяют в режиме максимальной андрогенной блокады, реже в режиме монотерапии [9, 18]. Побочные эффекты флуцинома: гастроинтестинальные расстройства (диарея, тошнота, рвота);
гинекомастия;
нарушения функции печени;
снижение либидо. Нилутамид назначают по 150 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед, в дальнейшем в дозе 150 мг/сут. Нилутамид применяют в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией. Побочные эффекты анандрона [28]: гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, нарушение аппетита);
нарушения аккомодации;
интерстициальный лёгочный синдром;
анемия;
нарушения функции печени. Бикалутамид в режиме максимальной андрогенной блокады назначают в дозе 50 мг перорально ежедневно. В режиме монотерапии препарат назначают в дозе 150 мг/сут. При сравнении монотерапии бикалутамида в дозе 150 мг с хирургической или медикаментозной кастрацией отмечается одинаковая эффективность данных схем лечения у больных с местно-распространённым РПЖ (М0) и преимущество кастрации в отношении выживаемости в 6 нед у больных с метастатическим РПЖ (М1), при этом качество жизни и сексуальная функция при терапии бикалутамидом в дозе 150 мг достоверно лучше [52, 115]. Побочные эффекты бикалутамида: гинекомастия;
болезненность грудных желёз;
гастроинтестинальные расстройства (редко).
мг 3 раза в сутки. Лечение необходимо проводить под контролем печёночных проб и в сочетании с гидрокортизоном для профилактики надпочечниковой недостаточностиВ [89, 113]. Аминоглутатемид также ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счёт блокирования цитохрома Р-450. Препарат назначают при рефрактерности к основным гормональным препаратам [44].
Лечение гормон-рефрактерного РПЖ Эндокринная терапия эффективна у 80Ц90% пациентов и позволяет добиваться ремиссии или стабилизации опухолевого процесса в течение 18Ц24 мес [97]. Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к потере чувствительности к андрогенным воздействиям, после чего развивается гормон-рефрактерная стадия опухолевого процесса. Средняя продолжительность жизни больных РПЖ на этом этапе не превышает 6Ц12 мес [39]. Гормон-рефрактерным РПЖ принято считать стадию опухолевого процесса, при которой происходит прогрессирование (два последовательных повышения уровня ПСА на 50% выше минимального значения) на фоне посткастрационного уровня тестостеронаA [122]. Потеря зависимости опухолевых клеток от уровня тестостерона может иметь несколько механизмов: мутация андрогенных рецепторов [103, 109, 112, 119], гиперэкспрессия андрогенных рецепторов в результате амплификации генов [120], стимуляция рецепторов факторами роста и активаторами протеин-киназы [24, 69]. В связи с этим при гормон-рефрактерном РПЖ применяют различные варианты терапии, направленные на патогенетические механизмы развития гормон-рефрактерности: отмену или замену антиандрогенов, назначение препаратов, блокирующих синтез андрогенов надпочечников (кетоконазол, аминоглутатемид), назначение больших доз антиандрогенов (бикалутамид в дозе 150 мг), ингибиторов факторов роста и протеинкиназы. Для лечения гормон-рефрактерного РПЖ также применяют монои полихимиотерапию в различных режимах. Эстрамустина фосфат представляет собой химическое соединение эстрадиола и азотистого иприта. В организме больного эстрамустин подвергается дефосфорилированию и биотрансформируется в активные метаболиты, оказывающие цитостатическое и эстрогенное действие [4, 55]. Препарат применяют для лечения гормон-рефрактерного РПЖ. Терапию эстрамустином начинают обычно с внутривенных вливаний препарата в дозе 300Ц450 мг/сут, затем назначают перораль Опухоли мочеполовой системы ный приём в дозе 560Ц840 мг/сут. Побочные эффекты эстрамустина: тошнота и рвота;
кардиоваскулярная токсичность;
повышение активности печёночных трансаминаз;
гинекомастия;
миелодиспластический синдром. Для химиотерапии гормон-рефрактерного РПЖ применяют также другие цитостатические препараты: винбластин, этопозид, паклитаксел, доцетаксел, цисплатин, доксорубицин, митоксантрон. Основные схемы химиотерапии: митоксантрон 12Ц14 мг внутривенно каждые 3 нед, преднизолон 10 мг/сут перорально [110];
паклитаксел 40Ц70 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед, эстрамустина фосфат - 280 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней [84];
этопозид 50 мг/м2 в сутки в 2 приёма в течение 3 нед, перерыв 1 нед, эстрамустина фосфат 10 мг/м2 в течение 3 нед, перерыв 1 нед [85].
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПРОГНОЗ Прогноз РПЖ определяется стадией, на которой выявлено заболевание, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем Рак предстательной железы Определение уровня ПСА, пальцевое ректальное обследование и рутинное клиническое обследование каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года, далее ежегодно. Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии > 0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. 3 последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии, определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива. Биопсия рецидивной опухоли под контролем трансректального УЗИ показана при планировании II линии радикального лечения. При болях в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА).
ПСА. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных с IЦII стадией после проведения радикального лечения (радикальной простатэктомии и лучевой терапии) составляют 70Ц90%, общая выживаемость - 85Ц97%. При выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24Ц36 мес.
Литература 1. Alavi A.S., Soloway M.S., Vaidya A. et al. Local anesthesia for ultrasound guided prostate biopsy: a prospective randomized trial comparing 2 methods // J. Urol. Ч 2001. Ч Vol. 166, N 4. Ч Р. 1343Ц1345. 2. Albertsen P.C., Hanley J.A., Gleason D.F., Barry M.J. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer // JAMA. Ч 1998. Ч Vol. 280. Ч Р. 975Ц980. 3. Allepus Losa C.A., Sana Velez J.I., Gil Sanz M.J. et al. Seminal vesical biopsy in prostate cancer staging // J. Urol. Ч 1995. Ч Vol. 154. Ч Р. 1407Ц1411. 4. Andersson S.B., Gunnarsson P.O., Nilsson T. et al. Metabolism of estramustine phosphaye (Estracyt) in patients with prostatic carcinoma // Eur. J. Drug Metab. Pharmacokinet. Ч 1981. Ч Vol. 6. Ч Р. 149Ц154. 5. Aron M., Rajeev T.P., Gupta N.P. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study // BJU Int. Ч 2000. Ч Vol. 85, N 6. Ч Р. 682Ц685. 6. Benson M.C., Olsson C.A. Prostate specific antigen density Ч roles in patient evaluation and management // Cancer. Ч 1994. Ч Vol. 74. Ч Р. 1667Ц1673. 7. Black R.J., Bray F., Ferlay J., Parkin D.M. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990 // Eur. J. Cancer. Ч 1997. Ч Vol. 33. Ч Р. 1075Ц1107. 8. Blasko J.C., Grimm P.D., Sylvester J.E. et al. Palladium-103 brachytherapy for prostate carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Ч 2000. Ч Vol. 46. Ч Р. 839Ц850. 9. Boccon-Gibod L., Fournier G., Bottet P. et al. Flutamide versus orchidectomy in the treatment of metastatic prostate carcinoma // Eur. Urol. Ч 1997. Ч Vol. 32. Ч Р. 391Ц395. Discussion 395Ц396. 10. Boccon-Gibod L., Ravery V., Vordos D. et al. Radical prostatectomy for prostate cancer: the perineal approach increases the risk of surgically induced positive margins and capsular incisions // Urology. Ч 1998. Ч Vol. 160. Ч Р. 1383Ц1385. 11. Brachman D.G., Thomas T., Hilbe J., Beyer D.C. Failure-free survival following brachytherapy alone or external beam irradiation alone for T1-2 prostate tumors in 2222 patients: results from a single practice // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Ч 2000. Ч Vol. 48. Ч Р. 111Ц117. Опухоли мочеполовой системы 12. Byar D.P., Corle D.K. Hormone therapy for prostate cancer: results of the Veterans Administration Cooperative Urological Research Group studies // NCI Monogr. Ч 1988. - N 7. Ч Р. 165Ц170. 13. Carter H.B., Pearson J.D., Metter E.J. et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease // JAMA. Ч 1992. Ч Vol. 267. Ч Р. 2215Ц2220. 14. Catalona W.J., Beiser J.A., Smith D.S. Serum free prostate-specific antigen and prostate-specific antigen density measurements for predicting cancer in men with prior negative prostatic biopsies // J. Urol. Ч 1997. Ч Vol. 158. Ч Р. 2162Ц2167. 15. Catalona W.J., Richie J.P., Ahmann F.R. et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen (PSA) in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6630 men // Ibid. Ч 1994. Ч Vol. 151. Ч Р. 1283Ц1290. 16. Catalona W.J., Smith D.S. 5-year tumor recurrence rates after anatomical radical retropubic prostatectomy for prostate cancer // Ibid. Ч Vol. 152. Ч Р. 1837Ц1842. 17. Catalona W.J., Southwick P.C., Slawin K.M. et al. Comparison of percent free PSA, PSA density and age specific PSA cutoffs for prostate cancer detection and staging // Urology. Ч 2000. Ч Vol. 56, N 2. Ч Р. 255Ц260. 18. Chang A., Yeap B., Davis T. et al. Double-blind, randomized study of primary hor1monal treatment of stage D2 prostate carcinoma: flutamide versus diethylstilbestrol // J. Clin. Oncol. Ч 1996. Ч Vol. 14. Ч Р. 2250 - 2257. 19. Chodak G.W. Early detection and screening for prostatic cancer // Urology. Ч 1989. Ч Vol. 34. Ч Suppl. 4. Ч Р. 10Ц12. 20. Chodak G.W., Thisted R.A., Gerber G.S. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer // N. Engl. J. Med. Ч 1994. Ч Vol. 330. Ч Р. 242Ц248. 21. Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Ч 1997. Ч Vol. 37. Ч Р. 1035Ц1040. 22. Cox R.L., Crawford E.D. Estrogens in the treatment of prostate cancer // J. Urol. Ч 1995. Ч Vol. 154. Ч Р. 1991Ц1998. 23. Crawford E.D., Schutz M.J., Clejan S. et al. The effect of digital rectal examination on prostate-specific antigen levels // JAMA. Ч 1992. Ч Vol. 267. Ч Р. 2227Ц2228. 24. Culig Z., Hobisch A., Cronauer M.V. et al. Androgen recettor activation in prostate tumor cell lines by insulin-like growth factor-1, keratinocyte growth factor, and epidermal growth factor // Cancer. Res. Ч 1994. Ч Vol. 54. Ч Р. 5474Ц5478. 25. Davidson P.J., van den Ouden D., Schroeder F.H. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity // Eur. Urol. Ч 1996. Ч Vol. 29. Ч Р. 168Ц173. Рак предстательной железы Опухоли мочеполовой системы 26. Davis M., Sofer M., Kim S.S., Soloway M.S. The procedure of transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: a survey of patient preparation and biopsy technique // J. Urol. Ч 2002. Ч Vol. 167, N 2. Ч Pt 1. Ч Р. 566Ц570. 27. Debruyne F. Hormonal therapy of prostate cancer // Semin. Urol. Oncol. Ч 2002. Ч Vol. 3. Ч Suppl. 1. Ч Р. 4Ц9. 28. Decensi A.U., Boccardo F., Guarneri D. et al. Monotherapy with nilutamide, a pure nonsteroidal antiandrogen, in untreated patients with metastatic carcinoma of the prostate. The Italian Prostatic Cancer Project // J. Urol. Ч 1991. Ч Vol. 146. Ч Р. 377Ц381. 29. Denis L., Morton M.S., Griffiths K. Diet and its preventive role in prostatic disease // Eur. Urol. Ч 1999. Ч Vol. 35. Ч Р. 377Ц387. 30. Djavan B., Remzi M., Marberger M. Prostate biopsy: who, how and when? Prostate Cancer (science and clinical practice) / eds J.H. Mydlo, C.J. Godec. - Lond. : Elsevier, 2003. Ч P. 77Ц85. 31. Edwards J.E., Moore R.A. Finasteride in the treatment of clinical benign prostatic hyperplasia: a systematic review of randomised trials // BMC Urol. Ч 2002. Ч Vol. 2. Ч Р. 14. 32. Ekman P. Predicting pelvic lymph node involvement in patients with localized prostate cancer // Eur. Urol. Ч 1997. Ч Vol. 32. Ч Suppl. 3. Ч Р. 60Ц64. 33. Ellis W.J., Chetner M.Р., Preston S.D., Brawer M.K. Diagnosis of prostate carcinoma: the yield of serum prostate specific antigen, digital restal examination, and transrectal ultrasonography // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 1520Ц1525. 34. Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma // Acta Radiol. Ч 1990. Ч Vol. 31, N 6. Ч Р. 597Ц600. 35. Fiveash J.B., Hanks G., Roach M. et al. 3D conformal radiation therapy (3DCRT) for high grade prostate cancer: a multi-institutional review // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Ч 2000. Ч Vol. 47. Ч Р. 335Ц342. 36. Garnick M.B. Leuprolide versus diethylstilbestrol for previously untreated stage D2 prostate cancer. Results of a prospectively randomized trial // Urology. Ч 1986. Ч Vol. 27. Ч Р. 21Ц28. 37. Gerber G.S., Chodak G.W. Routine screening for cancer of the prostate // J. Natl Cancer Inst. Ч 1991. Ч Vol. 83. Ч Р. 329Ц335. 38. Giovannucci E., Rimm E.B., Liu Y. et al. A prospective study of tomato products, lycopene, and prostate cancer risk // Ibid. Ч 2002. Ч Vol. 94, N 5. Ч Р. 391Ц398. 39. Gittes R. Carcinoma of the prostate // N. Engl. J. Med. Ч 1991. Ч Vol. 324. Ч Р. 236Ц245. 40. Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B., Murray T. et al. Cancer statistics, 2001 // CA Cancer J. Clin. Ч 2001. Ч Vol. 51. Ч Р. 15Ц36.
Рак предстательной железы 41. Gronberg H., Damber L., Damber J.E. Familian prostate cancer in Sweden. A nation-wide register cohort study // Cancer. Ч 1996. Ч Vol. 77. Ч Р. 138Ц143. 42. Gullionneu B., Debras B., Veillon B. et al. Indications for preoperative vesicle biopsies in staging of clinically localized prostatic cancer // Eur. Urol. Ч 1997. Ч Vol. 32. Ч Р. 160Ц165. 43. Haggman M.J., Macoska J.A., Wojno K.J., Oesterling J.E. The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cancer: critical issues // J. Urol. Ч 1997. Ч Vol. 158, N 1. Ч Р. 12Ц22. 44. Harnett D.R., Raghavan D., Caterson I. Aminoglutethimide in advanced prostate carcinoma // Br. J. Urol. Ч 1987. Ч Vol. 59. Ч Р. 323 - 327. 45. Hasan W.A., Gill I.S. Laparoscopic radical prostatectomy: current status // BJU Int. Ч 2004. Ч Vol. 94. Ч Р. 7Ц11. 46. Hautmann R.E., Sauter T.W., Wenderoth U.K. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases // Urology. Ч 1994. Ч Vol. 43. Ч Р. 47Ц51. 47. Hedlund P.O., Henriksson P. Parenteral estrogen versus total androgen ablation in the treatment of advanced prostate carcinoma: effects on overall survival and cardiovascular mortality. The Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG)-5 Trial Study // Urology. Ч 2000. Ч Vol. 55. Ч Р. 328Ц333. 48. Heinonen O.P., Albanes D., Virtamo J. et al. Prostate cancer and supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene: incidence and mortality in a controlled trial // J. Natl Cancer Inst. Ч 1998. Ч Vol. 90, N 6. Ч Р. 440Ц446. 49. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., Stamey T.A. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate // J. Urol. Ч 1989. Ч Vol. 142, N 1. Ч Р. 71Ц74. Discussion 74-5. 50. Hricak H., Dooms G.C., Jeffrey R.B. et al. Prostatic carcinoma: staging by clinical assessment, CT, and MR imaging // Radiology. Ч 1987. Ч Vol. 162. Ч Р. 331Ц336. 51. Issa M.M., Bux S., Chun T. et al. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience // J. Urol. Ч 2000. Ч Vol. 164, N 2. Ч Р. 397Ц399. 52. Iversen P., Tyrrell C.J., Kaisary A.V. Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with nonmetastatic locally advanced prostate cancer: 6.3 years of follow-up // Ibid. Ч N 5. Ч Р. 1579Ц1582. 53. Jacobsen B.K., Knutsen S.F., Fraser G.E. Does high soy milk intake reduce prostate cancer incidence. The Adventist Health Study (United States) // Cancer Causes Control. Ч 1998. Ч Vol. 9, N 6. Ч Р. 553Ц557. 54. Jensen O.M., Esteve J., Moller H., Renard H. Cancer in European Community and its member status // Eur. J. Cancer. Ч 1990. Ч Vol. 26. Ч Р. 1167Ц1256.
55. Kajaer T.B., Nilsson T., Madsen P.O. Effect of estramustine phosphate on plasma testosterone during treatment of carcinoma of the prostate // Urology. Ч 1975. Ч Vol. 5. Ч Р. 802Ц804. 56. Kattan M.W., Zelefsky M.J., Kupelian P.A. et al. Pretreatment nomogram for predicting the outcome of three dimensional conformal radiotherapy in prostate cancer // J. Clin. Oncol. Ч 2000. Ч Vol. 19. Ч Р. 3352 - 3359. 57. Keetch D.W., Catalona W.J., Smith D.S. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated serum prostate specific antigen values // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 151, N 6. Ч Р. 1571Ц1574. 58. Kirby R.S., Christmas T.J., Brawer M.K. Treatment of localized prostate cancer: radical prostatectomy and radiation therapy // Prostate Cancer. Ч 2nd ed. Ч Lond. : Mosby, 2001. Ч P. 115Ц138. 59. Kuhn J.M., Billebaud T., Navratil H. et al. Prevention of the transient adverse effects of a gonadotropin-releasing hormone analogue (buserelin) in metastatic prostatic carcinoma by administration of an antiandrogen (nilutamide) // N. Engl. J. Med. Ч 1989. Ч Vol. 321. Ч Р. 413Ц418. 60. Kupelian P.A., Mohan D.S., Lyons J. et al. Higher than standard radiation doses with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Ч 2000. Ч Vol. 46. Ч Р. 567Ц574. 61. Lee F., Torp-Pedersen S.T., Siders D.B. et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostate cancer // Radiology. Ч 1989. Ч Vol. 170. Ч Р. 609Ц615. 62. Lerner S.E., Blute M.L., Lieber M.M., Zincke H. Morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy for localized prostate cancer // Oncology. Ч 1995. Ч Vol. 9. Ч Р. 379Ц382. 63. Link R.E., Morton R.A. Indications for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer // Urol. Clin. North Am. Ч 2001. Ч Vol. 28, N 3. Ч Р. 491Ц498. 64. Lodding P., Aus G., Bergdahl S. et al. Characteristics of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/ml prostate specific antigen // J. Urol. Ч 1998. Ч Vol. 159. Ч Р. 899Ц903. 65. Lundgren R., Nordle O., Josefsson K. Immediate estrogen or estramustine phosphate therapy versus deferred endocrine treatment in nonmetastatic prostate cancer: a randomized multicenter study with 15 years of follow-up. The South Sweden Prostate Cancer Study Group // Ibid. Ч 1995. Ч Vol. 153. Ч Р. 1580Ц1586. 66. Mettlin C., Murphy G.P., Babaian R.J. et al. The results of a five-year early prostate cancer detection intervention. Investigators of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project // Cancer. Ч 1996. Ч Vol. 77, N 1. Ч Р. 150Ц159. 67. Murphy G.P., Beckley S., Brady M.F. et al. Treatment of newly diagnosed metastatic prostate cancer patients with chemotherapy agents in combination with hormones versus hormones alone // Ibid. Ч 1983. Ч Vol. 51. Ч Р. 1264Ц1272. Опухоли мочеполовой системы Рак предстательной железы 68. Nag S., Beyer D., Friedland J. et al. American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1999. - Vol. 44, N 4. - P. 789Ц799. 69. Nazareth I.V., Weigel N.L. Activation of the human androgen receptor through a protein kinase A signaling pathway // J. Biol. Chem. Ч 1996. Ч Vol. 271. Ч Р. 19900-19907. 70. Oesterling J.E. PSA leads the way for detecting and following prostate cancer // Contemp. Urol. Ч 1993. Ч Vol. 5. Ч Р. 60Ц81. 71. Oesterling J.E., Jacobsen S.J., Chute C.G. et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men: establishment of age-specific reference ranges // JAMA. Ч 1993. Ч Vol. 270. Ч Р. 860Ц864. 72. Oesterling J.E., Martin S.K., Bergstralh E.J., Lowe F.C. The use of prostate-specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer // Ibid. Ч Vol. 69. Ч Р. 7Ц60. 73. Ohori M., Goad J.R., Wheeler T.M. et al. Can radical prostatectomy alter the progression of poorly differentiated prostate cancer // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 1843Ц1849. 74. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Estimates of worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985 // Int. J. Cancer. Ч 1993. Ч Vol. 54. Ч Р. 594Ц606. 75. Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N.P. et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer // JAMA. Ч 1997. Ч Vol. 227. Ч Р. 1445Ц1451. 76. Partin A.W., Pound C.R., Clemens J.Q. et al. Serum PSA after anatomic radical prostatectomy. The Johns Hopkins experience after 10 years // Urol. Clin. North Am. Ч 1993. Ч Vol. 20. Ч Р. 713Ц725. 77. Partin A.W., Yoo J., Carter H.B. et al. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer // J. Urol. Ч 1993. Ч Vol. 150. Ч Р. 110Ц114. 78. Patel U., Rickards D. The diagnostic value of colour Doppler flow in the peripheral zone of the prostate, with histological correlation // Br. J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 74, N 5. Ч Р. 590Ц595. 79. Pavone-Macaluso M., de Voogt H.J., Viggiano G. et al. Comparison of diethylstilbestrol, cyproterone acetate and medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanced prostatic cancer: final analysis of a randomized phase III trial of the European Organization for Research on Treatment of Cancer Urological Group // J. Urol. Ч 1986. Ч Vol. 136. Ч Р. 624Ц631. 80. Pedersen K.V., Carlson P., Varenhorst E. et al. Screening for carcinoma of the prostate by digital rectal examination in a randomly selected population // BMJ. Ч 1990. Ч Vol. 300. Ч Р. 1041Ц1044.
81. Peeling W.B. Phase III studies to compare goserelin (Zoladex) with orchiectomy and with diethylstilbestrol in treatment of prostatic carcinoma // Urology. Ч 1989. Ч Vol. 33. Ч Р. 45Ц52. 82. Perez C.A. Prostate Principles and practice of radiation oncology. Ч 3rd ed. / eds C.A. Perez, L.W. Brady. Ч Philadelphia : Lippincott, 1998. Ч P. 1583Ц1694. 83. Perez C.A., Hanks G.E., Leibel S.A. et al. Localized carcinoma of the prostate (stages T1B, T1C, T2, and T3). Review of management with external beam radiation therapy // Cancer. Ч 1993. Ч Vol. 72. Ч Р. 3156Ц3159. 84. Petrylak D.P., Macarthur R.B., OТConnor J. et al. Phase I trial of docetaxel with estramustine in androgen-independent prostate cancer // J. Clin. Oncol. Ч 1999. Ч Vol. 17. Ч Р. 958Ц967. 85. Pienta K.J., Redman B.G., Bandekar R. et al. A phase II trial of oral etoposide in hormonal refractory prostate cancer // Urology. Ч 1997. Ч Vol. 50. Ч Р. 401Ц406. 86. Platt J.F., Bree R.L., Schwab R.E. The accuracy of CT in the staging of carcinoma of the prostate // Am. J. Roentgenol. Ч 1987. Ч Vol. 149. Ч Р. 315Ц318. 87. Pollack A., Zagars G.K., Starkschall G. et al. Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III randomized trial // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Ч 2002. Ч Vol. 53. Ч Р. 1097Ц1105. 88. Pollack J.M. Radiation therapy options in the treatment of prostate cancer // Cancer Invest. Ч 2000. Ч Vol. 18. Ч Р. 66Ц71. 89. Pont A. Long-term experience with high dose ketokonazole therapy in patients with D2 prostate carcinoma // J. Urol. Ч 1987. Ч Vol. 137. Ч Р. 902Ц904. 90. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Pt I: international comparisons // BJU Int. Ч 2002. Ч Vol. 90, N 2. Ч Р. 162Ц173. 91. Ragde H., Korb L.J., Elgamal A.A. et al. Modern prostate brachytherapy. Prostate specific antigen results in 219 patients with up to 12 years of observed follow-up // Cancer. Ч 2000. Ч Vol. 89. Ч Р. 135Ц141. 92. Rassweiler J., Frede T. Robotics, telesurgery and telementoring Ч their position in modern urological laparoscopy // Arch. Esp. Urol. - 2002. - Vol. 55, N 6. - P. 610Ц628. 93. Rassweiler J., Schulze M., Teber D. et al. Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes // Curr. Opin. Urol. Ч 2004. Ч Vol. 14. Ч Р. 75Ц82. 94. Ries L.A.G., Kosary C.L., Hankey B.F. et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review 1973Ц1995. - Bethesda : National Cancer Institute, 1998. 95. Rorvik J., Halvorsen O.J., Servoll E., Haukaas S. Transrectal ultrasonography to assess local extent of prostatic cancer before radical prostatectomy // Br. J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 73, N 1. Ч Р. 65Ц69. 96. Scardino R.T., Abbas F., Bolla M. et al. Management of localized and regional diseases // Prostate Cancer / eds L. Denis et al. Ч 2003. Ч P. 217Ц249. Опухоли мочеполовой системы Рак предстательной железы 97. Schellhammer P.F. Combined androgen blocade for the treatment of metastatic cancer of the prostate // Urology. Ч 1996. Ч Vol. 47. Ч Р. 622Ц628. 98. Schnall M.D., Imai Y., Tomaszewski J. et al. Prostate cancer: local staging with endorectal surface coil MR imaging // Radiology. Ч 1991. Ч Vol. 178. Ч Р. 797Ц802. 99. Schroeder F.H., Whelan P., Kurth K.H. et al. Antiandrogens as monotherapy for metastatic prostate cancer: a preliminary report of EORTC protocol 30892 // Recent Advances in Prostate Cancer and BPH / ed. F.H. Schroeder. Ч Lond. : Parthenon, 1997. Ч P. 141Ц146. 100. Scolieri M.J., Resnick M.I. The technique of radical perineal prostatectomy // Urol. Clin. North Am. Ч 2001. Ч Vol. 28. Ч Р. 521Ц533. 101. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the US Preventive Services Task Force // Ann. Intern. Med. Ч 2002. Ч Vol. 137. Ч Р. 917Ц929. 102. Seidenfeld J., Samson D.J., Hasselblad V. et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis // Ibid. Ч 2000. Ч Vol. 32. Ч Р. 566Ц577. 103. Sharief Y., Wilson E.M., Hall S.H. et al. Androgen receptor gene mutations associated with prostatic carcinoma. Proc. 86th AACR Meeting. - Toronto, 1995. Ч Vol. 36. Ч P. A1605. 104. Shekarriz B., Upadhyay J., Wood D.P. Intraoperative, perioperative, and long-term complications of radical prostatectomy // Urol. Clin. North Am. Ч 2001. Ч Vol. 28. Ч Р. 639Ц653. 105. Shipley W.U., Zietman A.L., Hanks G.E. et al. Treatment related sequelae following external beam radiation for prostate cancer: a review with an update in patients with stages T1 and T2 tumor // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 1799Ц1805. 106. Smith J.A., Lange R.A., Janknegt R.A. et al. Serum markers as a predictor of response duration and patient survival after hormonal therapy for metastatic carcinoma of the prostate // Ibid. Ч 1997. Ч Vol. 157. Ч Р. 1329Ц1334. 107. Stanford J.L., Stephenson R.A., Coyle L.M. et al. Prostate Cancer Trends 1973-1995, SEER Program, National Cancer Institute, NIH Publ., N 99-4543. Ч Bethesda, 1999. 108. Steinberg G.D., Carter B.S., BeatyT.H. et al. Family history and the risk of prostate cancer // Prostate. Ч 1990. Ч Vol. 17. Ч Р. 337Ц437. 109. Suzuki H., Sato N., Watabe Y. et al. Androgen receptor gene mutations in human prostate cancer // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. Ч 1993. Ч Vol. 46. Ч Р. 759Ц765. 110. Tannock I.F., Osoba D., Stockler M.R. et al. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points // J. Clin. Oncol. Ч 1996. Ч Vol. 14. Ч Р. 1756Ц1764.
111. Thompson I.M., Goodman P.J., Tangen C.M. et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer // N. Engl. J. Med. Ч 2003. Ч Vol. 349. Ч Р. 213Ц222. 112. Tilley W.D., Buchanan G., Hickey T.E. et al. Mutations in the androgen receptor gene are associated with progression of human prostate cancer to androgen independence // Clin. Cancer Res. Ч 1996. Ч Vol. 2. Ч Р. 227Ц285. 113. Trachtenberg J., Halpern N., Pont A. Ketokonazole: a novel and rapid treatment for advanced prostatic cancer // J. Urol. Ч 1983. Ч Vol. 130. Ч Р. 152Ц153. 114. Trapasso J.G., de Kernion J.B., Smith R.B., Dorey F. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific antigen after radical prostatectomy // Ibid. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 1821Ц1825. 115. Tyrrell C.J., Kaisary A.V., Iversen P. et al. A randomised comparison of Casodex (bicalutamide) 150 mg monotherapy versus castration in the treatment of metastatic and locally advanced prostate cancer // Eur. Urol. Ч 1998. Ч Vol. 33, N 5. Ч Р. 447Ц456. 116. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Ч 2nd ed. - Washington : Office of Disease Prevention and Health Promotion, 1996. 117. Valicenti R., Lu J., Pilepich M. et al. Survival advantage from higherdose radiation therapy for clinically localized prostate cancer treated on the Radiation Therapy Oncology Group trials // J. Clin. Oncol. Ч 2000. Ч Vol. 18. Ч Р. 2740Ц2746. 118. Van Poppel H., De Ridder D., Goethuys H.H. et al. Surgical treatment of carcinoma of the prostate // Carcinoma of the Prostate: Innovations in Management / eds Z. Petrovich, L. Baert, L.W. Brady. Ч Berlin : SpringerVerlag, 1996. Ч P. 105Ц124. 119. Veldscholte J., Ris-Stalpers C., Kuiper G. et al. A mutation in the ligand binding domain of the androgen receptor of human LNCaP cells affects steroid binding characteristics and response to anti-androgens // Biochem. Biophis. Res. Commun. Ч 1990. Ч Vol. 173. Ч Р. 534Ц540. 120. Visacorpi T., Hyytinen E., Koivisto P. et al. In vivo amplification of the androgen receptor gene and progression of human prostate cancer // Nat. Genet. Ч 1995. Ч Vol. 9. Ч Р. 401Ц406. 121. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention // J. Urol. Ч 1982. Ч Vol. 128. Ч Р. 492Ц497. 122. Waselenko J.K., Dawson N.A. Management of progressive metastatic prostate cancer // Oncology. Ч 1997. Ч Vol. 11. Ч Р. 1551Ц1560. 123. Waymont B., Lynch T.H., Dunn J.A. et al. Phase III randomised study of zoladex versus stilboestrol in the treatment of advanced prostate cancer // Br. J. Urol. Ч 1992. Ч Vol. 69. Ч Р. 614Ц620. 124. Weldon V.E., Tavel F.R., Neuwirth H., Cohen R. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy // J. Urol. Ч 1995. Ч Vol. 153. Ч Р. 1565Ц1569. Опухоли мочеполовой системы 125. Wolff J.M. Intermittent androgen ablation as a treatment for prostate cancer // Front. Radiat. Ther. Oncol. Ч 2002. Ч Vol. 36. Ч Р. 66Ц71. 126. Wolff J.M., Ittel T.H., Borchers H. et al. Metastatic work-up of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. Ч 1999. Ч Vol. 19. Ч Р. 2653Ц2655. 127. Wolf J.S.Jr., Cher M., DallТera M. et al. The use and accuracy of cross-sectional imaging and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy // J. Urol. Ч 1995. Ч Vol. 153. Ч Р. 993Ц999. 128. Yoshizawa K., Willett W.C., Morris S.J. et al. Study of prediagnostic selenium level in toenails and the risk of advanced prostate cancer // J. Natl Cancer Inst. Ч 1998. Ч Vol. 90, N 16. Ч Р. 1219Ц1224. 129. Zelefsky M.J., Hollister T., Raben A. et al. Five-year biochemical outcome and toxicity with transperineal CT-planned permanent I-125 prostate implantation for patients with localized prostate cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Ч 2000. Ч Vol. 47. Ч Р. 1261Ц1266. 130. Zelefsky M.J., Leibel S.A., Gaudin P.B. et al. Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer // Ibid. Ч 1998. Ч Vol. 41. Ч Р. 491Ц500. 131. Zincke H., Oesterling J.E., Blute M.L. et al. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 1850Ц1857. 132. Zlotta A.R., Djavan B., Marberger M., Schulman C.C. Prostate specific antigen of the transition zone: a new parameter for prostate cancer prediction // Ibid. Ч 1997. Ч Vol. 157. Ч Р. 1315Ц1321. 133. Zlotta A.R., Raviv G., Schulman C.C. Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate carcinoma in patients with initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia // Eur. Urol. Ч 1996. Ч Vol. 30, N 2. Ч Р. 249 - 255.
Рак предстательной железы РАК ПОЧКИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Опухоли почки составляют 2Ц3% всех новообразований, ежегодный прирост - 1,5Ц5,9% [9, 22, 26]. Средний возраст выявления около 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. В России в 2002 г. злокачественные новообразования почки выявлены у 14 560 человек. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин за 10-летний период вырос на 39,8% и достиг 10,1 на 100 000 населения, у женщин - 5,2 на 100 000 населения. Умерли от рака почки в России в 2002 г. 7958 человек, из них 4815 мужчин и 3143 женщины. В 2003 г. в России грубый показатель заболеваемости раком почки составил 10,43, стандартизованный показатель - 7,335 на 100 000 населения. Прирост стандартизованного показателя составил 47,29%. Рост заболеваемости раком почки обусловлен улучшением ранней диагностики с помощью трансабдоминального УЗИ и КТ. В настоящее время в 25Ц40% заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании. У 25Ц30% больных раком почки при начальном обследовании выявляют метастазы [9, 22]. В ряде стран имеет место тенденция к повышению выживаемости. Выживаемость тесно связана с первоначальной стадией заболевания, 5-летняя выживаемость составляет 50Ц90% у больных с локализованным опухолевым процессом и снижается до 0Ц13% у больных с генерализованным процессом [9].
Опухоли мочеполовой системы ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Курение - в ряде исследований показано возрастание риска на 30Ц60% у курящих по сравнению с некурящими. Ожирение увеличивает частоту заболеваемости раком почки на 20%. Артериальная гипертензия увеличивает риск развития заболевания на 20%. Лекарственные препараты - длительное применение мочегонных препаратов увеличивает риск развития рака почки на 30% и более.
ПРОФИЛАКТИКА Не разработана.
СКРИНИНГ В настоящее время не проводится.
ДИАГНОСТИКА Симптомы На ранних стадиях рак почки протекает бессимптомно. Клинические симптомы рака почки, такие, как гематурия, пальпируемая опухоль, боли в поясничной области, в настоящее время встречаются относительно редко. Бессимптомно протекающие опухоли почки чаще всего выявляют случайно при УЗИ и/или КТ. При гематурии необходимо исключить опухоли мочеполовой системы другой локализации. У 15% больных отмечают артериальную гипертензию. При опухолевом тромбозе нижней полой вены может возникать синдром удаления нижней полой вены (отёки ног, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей).
Лабораторные исследования Наиболее часто изменяются следующие лабораторные тесты [9, 22]. Общий анализ мочи - микрогематурия (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты). Биохимический анализ крови - повышение концентрации креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между ее изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
Ультразвуковое исследование Большинство опухолей выявляют при УЗИ, проводимом при профилактических осмотрах или в связи с другими заболеваниями. Возможности УЗИ: Диагностика объёмного образования почки. Дифференциальная диагностика между кистозным образованием и солидной опухолью. Оценка состояния зон локорегионарного метастазирования.
Рак почки Интраоперационная оценка локализации, а также размеров новообразования при выполнении резекции почки. Определение протяжённости опухолевого тромбоза нижней полой вены, выявление распространённости поражения печениА. Точность УЗИ в выявлении малых (до 3 см) раковых опухолей почки составляет 79% по сравнению с 67% при экскреторной урографии [20].
Компьютерная томография КТ - наиболее информативный метод обследования. Она позволяет оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. Точность КТ в диагностике рака почки составляет 95%. КТ позволяет визуализировать рак почки как мягкотканный узел, деформирующий корковый слой и проникающий в околопочечное пространство или полость лоханки [10]. Дифференциальную диагностику проводят с почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой - наличие жировых включений [39]. Увеличение размеров, дефекты заполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. Одновременное контрастирование крови в нижней полой вене ограничивает использование КТ для выявления венозной инвазии. Общая точность КТ в диагностике опухолевого тромбоза составляет от 68 до 95%А [13]. КТ грудной клетки выполняют при подозрении на метастатическое поражение лёгких.
Сцинтиграфия почек Опухоли мочеполовой системы Сцинтиграфия почек путём непрямой ангиографии позволяет оценить функцию почек, особенности кровоснабжения, визуализировать опухолевое образование.
Рентгенография грудной клетки Рентгенографию грудной клетки выполняют для выявления метастатического поражения лёгких. При подозрении на метастатический процесс обследование включает сканирование костей, КТ головного мозга и грудной клетки. Добавочные диагностические методы, такие, как МРТ, ангиография и игольная биопсия, имеют ограниченное применение, но могут быть полезны в отдельных случаях. Показания к ангиографии: планируемая эмболизация почечной артерии.
Безусловные плюсы МРТ - возможность хорошей визуализации протяжённых трубчатых структур, таких, как магистральные сосуды, что важно у больных с опухолевым тромбозомА.
КЛАССИФИКАЦИЯ TNM-классификация (UICC) Т - первичная опухоль ТХ - первичная опухоль не может быть оценена. Т0 - нет подтверждений наличия первичной опухоли. Т1 - опухоль 7 см, ограниченная почкой. Т1а - опухоль 4 см. Т1b - опухоль > 4 см, но менее 7 см. T2 - опухоль > 7 см, ограниченная почкой. T3 - опухоль распространяется в крупные вены или за пределы капсулы почки, но не распространяется за пределы фасции Герота. T3a - опухоль распространяется на надпочечник или паранефральную клетчатку, но в пределах фасции Герота. T3b - опухоль распространяется в почечную вену/почечные вены или в полую вену ниже диафрагмы. T3c Опухоль распространяется в полую вену выше диафрагмы. T4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота. N - регионарные лимфатические узлы NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 - отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 - метастаз в одном лимфатическом узле. N2 - метастазы в более чем одном лимфатическом узле. M - отдалённые метастазы MX - отдалённые метастазы не могут быть оценены. M0 - отсутствие отдалённых метастазов. M1 - отдалённые метастазы. В клинической практике часто используют классификацию Робсона (1969). Между классификацией Робсона и TNM-классификацией 2002 г. установлены следующие соответствия.
Классификация Робсона Стадия I Стадия II Стадия IIIa Стадия IVa Стадия IIIb Стадия IVb Рак почки TNM-классификация 2002 г. T1Ц2 T3a T3bЦc T4 N1Ц2 M Традиционно почечно-клеточный рак классифицировали в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выделить 5 типов рака. Светлоклеточный - 60Ц85%. Хромофильный - 7Ц14%. Хромофобный - 4Ц10%. Онкоцитарный - 2Ц5%. Протоковый - 1Ц2%.
ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Радикальная нефрэктомия Радикальная нефрэктомия - основной метод лечения рака почкиА - распространена с начала ХХ века. Радикальная нефрэктомия включает удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией - уменьшение количества местных рецидивов [36]. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения составляет 4% и чаще всего связано с поражением верхнего полюса почки или с местно-распространённым или метастатическим процессом [6, 37, 38]. Добавочное удаление надпочечника помогает вылечить менее 0,5% больных [37]. Степень вовлечения надпочечника может быть определена при помощи предоперационной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почкиC. Показания к нефрэктомии Локализованный процесс (T1Ц2N0M0), опухоль размером более 4 см. Местно-распространённый процесс (T3Ц4N0Ц1M0). Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен. Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию или другую терапию модификаторами биологического ответа. Выбор хирургического доступа при радикальной нефрэктомии Срединный лапаротомный, параректальный, трансректальный - физиологичное положение больного на столе, быстрота выпол Опухоли мочеполовой системы нения, возможность ревизии и оперирования на всех отделах брюшной полости, малого таза и контралатеральной почке, а также выполнения лимфаденэктомии. Торакоабдоминальный и подрёберный (Шеврона) доступы обеспечивают лучшую экспозицию верхних отделов брюшной полости, особенно удобны при больших опухолях верхнего полюса почки. Основные недостатки доступа - большая продолжительность выполнения данного доступа и ушивания раны, травматичность, технические неудобства при больших опухолях нижнего полюса и невозможность выполнения манипуляций в малом тазу.
Лимфаденэктомия Частота метастазирования в различные группы лиматических узлов [8]. При раке правой почки: лимфатические узлы ворот почки - 30%;
латерокавальные лимфатические узлы - 13%;
прекавальные лимфатические узлы - 24%;
аортокавальные лимфатические узлы - 47%;
ретрокавальные лимфатические узлы - 27%. При раке левой почки: лимфатические узлы ворот почки - 41%;
латероаортальные лимфатические узлы - 37%;
преаортальные лимфатические узлы - 19%;
аортокавальные лимфатические узлы - 11%;
ретроаортальные лимфатические узлы - 41%. Границы лимфаденэктомии Лимфаденэктомия - удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены. При операциях справа лимфаденэктомия должна включать удаление прекавальных, латерокавальных, ретрокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. При операциях слева удаляют латероаортальные, преаортальные и ретроаортальные лимфатические узлы. Лимфаденэктомию не выполняют у больных с опухолью размером менее 4 см. Результаты лимфаденэктомии остаются спорными. У 10Ц20% больных регионарные лимфатические узлы вовлечены без клинически очевидных отдалённых метастазовС [12, 23, 34]. Фактически у всех таких больных позже наступает генерализация процесса, несмотря на выполненную лимфаденэктомиюВ [12].
Рак почки Лапароскопическая нефрэктомия Показание к лапароскопической нефрэктомии - рак почки Т1ЦТ2N0. Доступы трансперитонеальный и внебрюшинный [33]. При наличии в анамнезе вмешательств на органах брюшной полости внебрюшинный доступ предпочтительнее [32]. При достаточной квалификации хирурга операционное время при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических анальгетиках снижается (1Ц2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3Ц4-е сутки после операции. По качеству жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет преимущества по сравнению со открытой нефрэктомиейВ [31].
Органосохраняющее лечение при раке почки Органосохраняющее лечение при раке почки включает энуклеацию и резекцию почки [1]. Резекция почки Различают следующие виды резекции почки: клиновидная, плоскостная (резекция полюса), геминефрэктомия, экстракорпоральная резекция с аутотрансплантацией. При резекции почки необходимо соблюдать следующие общие принципы: минимальное время ишемии;
удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки;
тщательный гемостаз;
укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшным лоскутом [14]. Показания к резекции почки: абсолютные: опухоль единственной почки;
опухоли в обеих почках;
выраженная почечная недостаточность (креатинин сыворотки > 250 мкмоль/л);
относительные: хроническая почечная недостаточность (креатинин сыворотки 150Ц250 мкмоль/л);
адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы);
избирательные - нормальная функция контралатеральной почки.
Опухоли мочеполовой системы Резекция почки - органосохраняющая операция. Количество локальных рецидивов составляет 4Ц10% [16, 17, 30, 42, 43]. Тем не менее общая выживаемость этих больных равна таковой больных со стадией T1Ц2N0M0, подвергшихся радикальной нефрэктомии [35, 41, 44]. Таким образом, органосохраняющее лечение оправдано у больных с небольшими опухолями (до 4 см) и нормальной контралатеральной функцией почки. Наиболее частые осложнения после резекции почек: Кровотечение (2%), чаще в просвет чашечно-лоханочной системы или забрюшинное пространство. Формирование мочевого свища (17%) - следствие негерметичного ушивания чашечно-лоханочной системы почки. Свищ, как правило, закрывается в течение 5Ц7 дней по мере закрытия дефектов собирательной системы. Острая почечная недостаточность (ОПН;
13%) развивается довольно часто после резекции единственной почки. Она связана с последствиями ишемии, операционной травмой и уменьшением объёма функционирующей паренхимы. ОПН носит временный характер и разрешается при адекватной инфузионной терапии. Инфекционные осложнения (3%) обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и отсутствии мочевой инфекции [3]. Энуклеация Энуклеацию выполняют, если маленькие опухолевые узлы в почке окружены со всех сторон плотной соединительнотканной псевдокапсулой, которая позволяет удалить опухоль сравнительно бескровным способом с максимальным сохранением окружающей паренхимы. Энуклеация заключается в циркулярном разрезе паренхимы почки вокруг опухоли с последующей диссекцией тупым путём в слое между псевдокапсулой и окружающей паренхимой. Преимущество энуклеации заключается в удалении опухоли из любого сегмента почки. Основной недостаток - сомнительная радикальность из-за возможного прорастания псевдокапсулы опухолью и выхода за её пределы [2].
Малоинвазивные методы лечения Рак почки Малоинвазивные методы лечения малых опухолей почки включают аблацию in situ с помощью сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности, лазерную и микроволновую коагуляцию, крио- и радиочастотную аблацию.
Криоаблация Основные механизмы воздействия, обеспечивающие гибель опухолевых клеток при криоаблации, - быстрое охлаждение до температуры Ц35 С и медленное возвращение к нормальной температуре. Доступы при криоаблации: Перкутанный - под контролем УЗИ, КТ или МРТ производят чрескожную пункцию, криодатчики устанавливают в опухоль почки. Лапароскопический - под контролем интраоперационного ультразвукового сканирования осуществляют контроль за ходом операции. Открытый доступ [15]. Рецидив заболевания наблюдался у 1 из 50 больных при сроке наблюдения более 3 летС [6]. Радиочастотная аблация Радиочастотная аблация приводит к выделению тепловой энергии и коагуляционному некрозу. Используют перкутанный, лапароскопический и открытый доступы. Основное преимущество радиочастотной аблации - возможность последующей резекции почки, особенно при экзофитных опухолях.
Рак почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен Хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией: правосторонний торакоабдоминальный;
срединный лапаротомный;
двусторонний подрёберный. Почечно-клеточный рак имеет тенденцию к вовлечению почечной и нижней полой вен, возможно распространение опухолевого тромба до уровня правого предсердия. При отсутствии метастатического поражения приблизительно у половины пациентов, у которых опухоли распространяются в нижнюю полую вену, хирургическое лечение повышает выживаемость [4, 18]. Вопрос о сердечно-лёгочном шунтировании с глубокой гипотермической остановкой сердца необходимо рассмотреть при распространении опухолевого тромба в полость сердца. Данная манипуляция позволяет провести визуальную экспертизу правого предсердия, уменьшает риск смертельных осложнений. Хирургическое лечение опухоли с вовлечением нижней полой вены сложно, его необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет 5 - 10%В [5, 29].
Опухоли мочеполовой системы Нефрэктомия у больных с метастатической болезнью Нефрэктомию у больных с генерализованным процессом выполняют в плане комбинированного лечения для повышения эффективности иммунотерапии и улучшения качества жизни больных. Кроме того, при наличии единичного метастаза, одномоментно удаляют метастаз и производят нефрэктомию;
5-летняя выживаемость составляет около 30% [19, 45]. Возможно выполнять нефрэктомию после курса иммунотерапии у больных, которые имели частичный ответ, и удалять любую остаточную опухольD.
Хирургическое лечение солитарных единичных метастазов рака почки в лёгкие Показания к данному методу - наличие солитарного метастаза, отсутствие первичной опухоли и местного рецидива, длительный безрецидивный период (не менее 1 года), динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 месВ [2]. Большинство метастазов в лёгкие расположены субплеврально. Адекватный метод лечения - клиновидная резекция;
лобэктомию выполняют при больших центрально расположенных узлах. Торакоскопическую резекцию применяют при небольших числе и размере метастазов, локализующихся в периферическом отделах лёгких. После хирургического удаления метастазов в лёгкие 5-летняя выживаемость составляет 35,9Ц62,5%.
Лучевая терапия Для рака почек характерно метастатическое поражение головного мозга. Хотя рак почки нечувствителен к лучевому лечению, лучевая терапия метастазов головного мозга улучшает качество жизни, контроль за опухолью и общую выживаемостьC [22]. Больные, у которых не проводят лучевое лечение при метастазах в головной мозг, в среднем живут 1 мес (или 2 мес при использовании глюкокортикоидов).
Системная терапия К настоящему времени изучены различные виды системной терапии метастатического рака почки. При этом критерием эффективности считают объективный ответ - полное исчезновение опухоли (полный ответ) или сокращение размеров опухоли более чем на 50% (частичный ответ). Гормональная и химиотерапия не влияет на развитие отдалённых метастазов и выживаемостьВ [27].
Рак почки Иммунотерапия Терапия интерфероном- или интерлейкином-2 отдельно или в комбинации приводит к ответу у 10Ц20% больных с метастатическим поражением, подвергшихся нефрэктомии [21, 25, 28], чаще после первого курса [28]. При отсутствии ответа после 2 курсов иммунотерапии продолжать лечение нецелесообразно [28]. Иммунотерапия у больных, не подвергшихся нефрэктомии, неэффективна. Лечение иммунотропными препаратами наиболее целесообразно проводить при светлоклеточном варианте рака почки. Терапия интерфероном- метастатического рака почки эффективна у небольшого числа больных с хромофобной гистологией опухоли [24, 25]. Схемы применения интерферона- в настоящее время окончательно не определены. Имеются сообщения об успешном применении интерферона- в дозах 3Ц20 млн МЕ 3Ц5 раз в неделю подкожно или внутримышечно [2, 46]. По результатам проведённых исследований, разовые дозы менее 3 млн МЕ недостаточно эффективны, а доза более 10 млн МЕ не даёт дополнительных преимуществ [2]. Интерлейкин-2 вводят внутривенно или подкожно. При подкожном введении в 1 неделю цикла вводят 18 млн МЕ в течение 5 дней ежедневно, в последующие 3 недели в 1 и 2 дни - по 18 млн МЕ, в 3Ц5 дни - по 9 млн МЕ. После окончания цикла - перерыв в течение 1 недели, затем цикл повторяют. При внутривенном введении вводят 18 млн МЕ в виде 24-часовой внутривенной инфузии в течение 5 дней. При проведении иммунотерапии интерлейкином2, а также с использованием комбинации интерлейкина-2, интерферона и 5-фторурацила удается достигать долгосрочной выживаемости больных: 16% - в течение 5 лет, 9% - в течение 13 лет С [46]. Однозначного мнения об эффективности адъювантной иммунотерапии у больных с локализованным или местнораспространённым процессом после радикальной нефрэктомии нет. В настоящее время стандартом послеоперационного ведения больных этой группы считают динамическое наблюдение.
Опухоли мочеполовой системы ПРОЛЕЙКИН (PROLEUKINо) 1 флакон содержит 18 млн МЕ алдеслейкина (рекомбинантного интерлейкина-2). Алдеслейкин представляет собой рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 (рИЛ-2), полученный методом генной инженерии. Относится к противоопухолевым, иммуномодулирующим средствам группы цитокинов. Рекомбинантная форма ИЛ-2 имеет ряд структурных отличий от природного, однако обладает одинаковой биологической активностью. Пролейкин - препарат выбора при терапии метастатического почечно-клеточного рака и меланомы. Подкожное введение препарата может осуществляться квалифицированным медицинским персоналом в амбулаторных условиях. Перед применением внимательно ознакомьтесь с инструкцией по применению. Более подробную информацию по препарату Вы можете узнать в компании Си Эс Си Лтд: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, Дом ученых РОНЦ, 2 эт., комн. А, телефон: (495) 324-2724, факс: (495)324-5508. Однозначного мнения об эффективности адъювантной иммунотерапии у больных с локализованным или местно-распространённом процессом после радикальной нефрэктомии нет. В настоящее время стандартом послеоперационного ведения этих больных считают динамическое наблюдение. Наиболее часто для лечения метастатического рака почки применяют цитостатик винбластин. По результатам клинических исследований, эффективность винбластина очень низка [27]. Ни один из химиотерапевтических препаратов не обладает эффективностью, которая оправдывала бы его использование в качестве единственного агентаС [20, 27]. Таким образом, почечно-клеточный рак является химио- и гормонрезистентной опухолью. На сегодняшний день стандарт лечения метастатического рака почки - иммунотерапия с использованием интерферона- и интерлейкина-2 по отдельности или в сочетании. Суммарный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%. Появление новых методов иммунотерапии позволяет надеяться на повышение эффективности лечения диссеминированного рака почки в будущем. При диссеминированных формах опухоли иммунотерапия интерлейкином-2 является методом выбора. В основу фармакопейного способа применения Ронколейкинао положена схема применения, разработанная в ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург). В результате её применения удалось добиться положительных эффектов (полный и частичный ответ) в 44% случаев у пациентов как с единичными, так и с множественными метастазами. Медиана выживаемости при этом составила 18,6 мес. Схема применения: 2,0 мг Ронколейкинао вводят в/в 3 раза в неделю в течение 3 нед в комбинации с рекомбинантным интерфероном- в стандартных дозировках и препаратами из группы фторпиримидинов (5-фторурацил, Кселода). Повторение курса - через 3 нед.
Рак почки Последующее наблюдение Больным раком почки после хирургического лечения рекомендовано обследование для выявления регионального или отдалённого метастазирования и назначения лечения, когда это необходимо (см. таблицу) [9].
Таблица. Рекомендуемые схемы послеоперационного наблюдения [9] Стадия Все T Т1, Т Т3, Т Обследование Дополнительно Цель Осмотр, креати- Щелочная фос- Исключить посленин, гемоглобин фатаза операционные осложнения, оценить функцию почек, оценить восстановление после кровопотери Щелочная фос- Исключить осКаждые 6 мес Осмотр ложнения, месный в течение фатаза рецидив или мета3 лет УЗИ или КТ стаз в лимфатичеКаждый год в Рентгенография ских узлах грудной клетки течение Исключить мета3Ц5 лет стаз в лёгких Исключить метаКаждые 6 мес Рентгенография стазы в лёгких грудной клетки в течение 3 лет КТ забрюшинКаждый год в ного простанстВыявить рецидив ва течение или контралате3Ц10 лет ральные метастазы Визит Через 4Ц6 нед Опухоли мочеполовой системы Постоянное повышение активности щелочной фосфатазы предполагает наличие отдалённых метастазов или рецидива опухоли. Повышение активности щелочной фосфатазы наряду с болями в костях позволяет с большой уверенностью предполагать наличие метастазов в костях. Динамическое обследование включает: рентгенологическое исследование грудной клетки;
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
КТ брюшной полости;
при необходимости сканирование костей скелета, КТ головного мозга.
ПРОГНОЗ Прогноз у больных раком почки зависит от стадии процесса [9]. У 20Ц30% больных с локализованным раком почки после радикальной нефрэктомии появляются отдалённые метастазы. Прогностические факторы выживаемости у больных с IV стадией заболевания включают общее состояние, уровень лактатдегидрогеназы, гемоглобина, скорригированного кальция, а также предшествующую нефрэктомию. У больных, не имеющих плохих прогностических факторов, средняя продолжительность жизни составляет 20 мес. При наличии 1 или 2 факторов риска выживаемость составляет 10 мес, 3 и более - 4 мес. В качестве прогностических факторов можно также применять различные иммуногистохимические маркёры и сосудистый эндотелиальный фактор роста, однако эти тесты пока на нашли широкого примененияВ [22].
Литература 1. Мазо Е.Б., Артемова Л.Г., Герливанов Б.А. и др. Резекция почки при раке // Урол. и нефрол. Ч 1992. Ч Т. 4, № 6. Ч С. 6Ц10. 2. Опухоли почечной паренхимы // Клиническая онкоурология / под ред. Б.П. Матвеева. Ч М., 2003. Ч С. 5Ц174. 3. Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B. et al. Complications of nephronsparing surgery for renal tumors // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 151. Ч Р. 1177. 4. Cherrie R.J., Goldman D.G., Lindner A., deKernion J.B. Prognostic implications of vena caval extension of renal cell carcinoma // J. Urol. Ч 1982. Ч Vol. 128. Ч Р. 910Ц912. 5. Couillard D.R., deVere White R.W. Surgery of renal cell carcinoma. // Urol. Clin. North Am. Ч 1993. Ч Vol. 20. Ч Р. 263Ц275. 6. Gill I.S., McClennan B.L., Kerbl K. et al. Adrenal involvement from renal cell carcinoma: predictive value of computerized tomography // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 1082Ц1085. 7. Giuliani L., Giberti C., Martorana G., Rovida S. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors // Ibid. Ч 1990. Ч Vol. 143. Ч Р. 468Ц474. 8. Giuliani L., Giberti C., Oneto F. // Prog. Clin. Biol. Res. Ч 1992. Ч Vol. 378. Ч Р. 153Ц160. 9. Godley P.A., Taylor M. Renal cell carcinoma // Curr. Opin. Oncol. Ч 2001. Ч Vol. 13. Ч Р. 199Ц203. 10. Gohji K., Yamashita C., Ueno K. et al. Preoperative computerized tomography detection of extensive invasion of the inferior vena cava by renal cell carcinoma: possible indication for resection with partial cardiopulmonary bypass and patch grafting // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 152.
Рак почки Опухоли мочеполовой системы 11. Herr H.W. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma with a normal opposite kidney // Cancer. Ч 1994. Ч Vol. 73. Ч Р. 160Ц162. 12. Herrlinger A., Schrott K.M., Schott G., Sigel A. What are the benefits of extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma // J. Urol. Ч 1991. Ч Vol. 146. Ч Р. 1224Ц1227. 13. Horan J.J., Robertson C.N., Choyke P.L. et al. The detection of renal carcinoma extension into the renal vein and inferior vena cava: a prospective comparison of venocavagraphy and magnetic resonance imaging // Ibid. Ч 1989. Ч Vol. 142. Ч Р. 943Ц948. 14. Klein E.A., Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma // Adv. Urol. Ч 1999. Ч Vol. 25. 15. Lee D.I., McGinnis D.E., Feld R., Strup S.E. Retroperitoneal laparoscopic cryoablation of small renal tumors: intermediate results // Urology. Ч 2003. Ч Vol. 61, N 1. Ч Р. 83Ц88. 16. Licht M.R., Novick A.C., Goormastic M. Nephron sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma // J. Urol. Ч 1994. Ч Vol. 152. Ч Р. 39Ц42. 17. Marberger M., Pugh R.C.B., Auvert J. et al. Conservation surgery of renal carcinoma: the EIRSS experience // Br. J. Urol. Ч 1981. Ч Vol. 53. Ч Р. 528Ц532. 18. Marshall F.F., Dietrick D.D., Baumgartner W.A., Reitz B.A. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins // J. Urol. Ч 1988. Ч Vol. 139. Ч Р. 1166Ц1172. 19. McCaffrey J.A., Motzer R.J. What is the role of nephrectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma // Semin. Oncol. Ч 1996. Ч Vol. 23. Ч Р. 19Ц20. 20. McCleannan B.L., Deyoe L.A. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging // Radiol. Clin. North Am. Ч 1994. Ч Vol. 32. Ч Р. 55Ц69. 21. Messing E.M., Manola J., Wilding G. et al. Phase III study of interferon alfa-NL as adjuvant treatment for resectable renal cell carcinoma: An Eastern Cooperative Oncology Group/Intergroup Trial // J. Clin. Oncol. Ч 2003. Ч Vol. 21. Ч Р. 1214Ц1222. 22. Mickisch G., Carballido J., Hellsten S. et al. Guidelines on renal cell cancer // Eur. Urol. Ч 2001. Ч Vol. 40. Ч Р. 252Ц255. 23. Moll V., Becht E., Ziegler M. Kidney preserving surgery in renal cell tumors: indications, techniques and results in 152 patients // J. Urol. Ч 1993. Ч Vol. 150. Ч Р. 319Ц323. 24. Motzer R.J. Renal cell carcinoma: a priority malignancy for development and study of novel therapies // J. Clin. Oncol. Ч 2003. Ч Vol. 21. Ч Р. 1193Ц1194. 25. Motzer R., Bacik J., Murphy B.A. et al. Interferon alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against renal cell carcinoma // Ibid. Ч 2002. Ч Vol. 20. Ч Р. 289Ц296. Рак почки 26. Motzer N.J., Bander N.H., Nanus D.M. Renal cell carcinoma // N. Engl. J. Med. Ч 1996. Ч Vol. 335. Ч Р. 865Ц875. 27. Motzer R.J., Lyn P., Fischer P. et al. Phase I/II trial of dexverapamil plus vinblastine for patients with advanced renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. Ч 1995. Ч Vol. 13. Ч Р. 1958Ц1965. 28. Motzer R.J., Mazumdar M., Bacik J. et al. Effect of cytokine therapy on survival for patients with advanced renal cell carcinoma // Ibid. Ч 2000. Ч Vol. 18. Ч Р. 1928Ц1935. 29. Novick A.C. Current surgical approaches, nephron-sparing surgery, and the role of surgery in the integrated immunologic approach to renal cell carcinoma // Semin. Oncol. Ч 1995. Ч Vol. 22. Ч Р. 29Ц33. 30. Novick A.C., Streem S.B., Montie J.E. et al. Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients // J. Urol. Ч 1989. Ч Vol. 141. Ч Р. 835Ц839. 31. Pace K.T., Dyer S.J., Stevart R.J. et al. Health-related quality of life after laparoscopic and open nephrectomy // Surg. Endosc. Ч 2003. Ч Vol. 17, N 1. Ч Р. 143Ц152. 32. Parsons J.K., Jarrett T.J., Chow G.K., Kavoussi L.R. The effect of intra-abdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors // J. Urol. Ч 2002. Ч Vol. 168, N 6. Ч Р. 2387Ц2390. 33. Pautler S.E., Phillips J.l., Walther M.M. Assessment of risk for intraabdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors // Ibid. Ч Р. 2391Ц2394. 34. Phillips P.E., Messing E.M. Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma // Urology. Ч 1993. Ч Vol. 41. Ч Р. 9Ц15. 35. Provet J., Tessler A., Brown J. et al. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma: indications, results and implications // J. Urol. Ч 1991. Ч Vol. 145. Ч Р. 472Ц476. 36. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma // Ibid. Ч 1969. Ч Vol. 101. Ч Р. 297Ц301. 37. Sagalowsky A.I., Kadesky K.T., Ewalt D.M., Kennedy T.J. Factors influencing adrenal metastasis in renal cell carcinoma // Ibid. Ч 1994. Ч Vol. 151. Ч Р. 1181Ц1184. 38. Shalev M., Cipolla B., Guille F. et al. Is ipsilateral adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy // Ibid. Ч 1995. Ч Vol. 153. Ч Р. 1415Ц1417. 39. Sherman J.L., Hartman D.S., Friedman A.C. et al. Angiomyolipoma: computed tomographic-pathologic correlation of 17 cases // AJR. Ч 1981. Ч Vol. 137. Ч Р. 1221Ц1226. 40. Skinner D.G., Colvin R.B., Vermillion C.D. et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma: a clinical and pathologic study of 309 cases // Cancer. Ч 1971. Ч Vol. 28. Ч Р. 1165Ц1177.
41. Steinbach F., Stockle M., Hohenfellner R. Current controversies in nephron-sparing surgery for renal-cell carcinoma // World J. Urol. Ч 1995. Ч Vol. 13. Ч Р. 163Ц165. 42. Steinbach F., Stockle M., Muller S.C. et al. Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience // J. Urol. Ч 1992. Ч Vol. 148. Ч Р. 24Ц29. 43. Thrasher J.B., Robertson J.E., Paulson D.F. Expanding indications for conservative renal surgery in renal cell carcinoma // Urology. Ч 1994. Ч Vol. 43. Ч Р. 160Ц168. 44. Whang M., OТToole K., Bixon R. et al. The incidence of multifocal renal cell carcinoma in patients who are candidates for partial nephrectomy // J. Urol. Ч 1995. Ч Vol. 154. Ч Р. 968Ц971. 45. Yagoda A., Abi-Rached B., Petrylak D. Chemotherapy for advanced renal-cell carcinoma: 1983Ц1993 // Semin. Oncol. Ч 1995. Ч Vol. 22. Ч Р. 42Ц60.
Опухоли мочеполовой системы РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ВВЕДЕНИЕ Рак полового члена - относительно редкое заболевание, частота возникновения от 0,1 до 7,9 случая на 100 000 мужчин. Заболеваемость им существенно различается в разных географических регионах. В Европе заболеваемость составляет 0,1Ц0,9 случая на 100 000 мужского населения, в США - 0,7Ц0,9. В некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки заболеваемость достигает 19 на 100 000 мужчин, в этих регионах рак полового члена составляет 10Ц20% всех онкологических заболеваний у мужчин. В то же время в странах с мусульманским вероисповеданием рак полового члена встречается крайне редко [2, 22, 30]. Первичная опухоль чаще всего локализуется на головке полового члена - 48%, крайней плоти - 21%, одновременно на головке и крайней плоти - 9%, в области венечной борозды - 6%, на теле полового члена - менее чем 2%. Увеличенные лимфатические узлы пальпируются в среднем у 58% больных (20Ц96%). Из этих пациентов у 17 - 45% определяется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, в то время как у остальных больных увеличение лимфатических узлов связано с присоединением вторичной инфекции. В то же время почти у 20% больных имеются микрометастазы в паховых лимфатических узлах без явных признаков их увеличения. Наличие метастазов определяется такими факторами, как глубина инвазии, уровень дифференцировки опухоли, инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды, вовлечение в процесс пещеристых тел, а также факторами роста или совокупностью данных факторовА [7, 22, 24, 30, 34]. Чаще всего рак полового члена метастазирует по лимфатическим путям посредством фиксации раковых эмболов в регионарных лимфатических узлах. Отдалённые метастазы возникают крайне редко и являются результатом гематогенной диссеминации. Метастазирование, как правило, происходит ступенчато: сначала появляются метастазы в паховых лимфатических узлах, затем - во внутритазовых (подвздошно-обтураторная зона). Дистанционные метастазы появляются на заключительном этапе заболевания. Таким образом, Опухоли мочеполовой системы поражение внутритазовых лимфатических узлов и отдалённые метастазы без признаков метастатического поражения паховых лимфатических узлов встречаются крайне редко [32]. При раке полового члена 5-летняя выживаемость в среднем составляет 52%. Она колеблется от 66% у больных без поражения регионарных лимфатических узлов до 27% с метастазами в паховых лимфатических узлахВ. При наличии метастазов во внутритазовых лимфатических узлах 5-летняя выживаемость составляет 0Ц38,4%В. Смерть при раке полового члена чаще возникает в результате развития всевозможных осложнений, таких, как присоединение вторичной инфекции, кровотечение из эрозированной поверхности опухоли, либо из изъязвлённых метастазов [28, 33].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В настоящее время не выявлено какой-либо одной достоверной причины, приводящей к развитию рака полового члена. Считают, что такие факторы, как фимоз, хроническое раздражение из-за плохой гигиены полового члена, вызывают скопление смегмы в препуциальном мешке и часто сочетаются с раком полового члена. Канцерогенными свойствами при этом обладает не сама смегма - физиологический субстрат, продуцируемый здоровым организмом, а продукты её распада, образующиеся в результате длительного застоя. В то же время иссечение крайней плоти (обрезание) - обязательный обряд в некоторых странах с мусульманским и иудаистским вероисповеданием, предохраняет от возникновения данного заболеванияВ. Отмечена взаимосвязь между персистенцией вируса папилломы человека типов 16 и 18 и развитием рака полового члена: инвазивный рак полового члена сочетается с наличием вируса в 50% случаев;
В а сочетание карциномы in situ, плоских и остроконечных кондилом с персистенцией данных вирусов составляет более 90%В [2, 12, 30, 34].
СКРИНИНГ Рак полового члена Скрининг РПЧ не проводится.
ПРОФИЛАКТИКА Основные мероприятия по профилактике развития рака полового члена: устранение фимоза как основной причины застоя смегмы в препуциальном мешке;
ежедневная гигиена и туалет наружных половых органов.
КЛАССИФИКАЦИЯ Основная гистологическая форма рака полового члена - плоскоклеточный рак, который составляет 95% всех новообразований полового члена. Значительно реже встречаются злокачественная меланома и базально-клеточный рак. Мезенхимальные опухоли (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемагиоэндотелиома) встречаются очень редко - менее 3% [30, 34]. Предопухолевые заболевания полового члена можно разделить на факультативные (с низким риском развития рака полового члена) и облигатные (с высоким риском развития рака полового члена). К факультативным предопухолевым заболеваниям относятся кожный рог и папилломы полового члена. Облигатными заболеваниями считаются внутриэпителиальная неоплазия полового члена - эритроплазия Квейрата (Queyrat), болезнь Боуэна (Bowen) и облитерирующий балантит [29].
Классификация TNM Т - первичная опухоль ТX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 - нет первичной опухоли. Тis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ). Та - неинвазивная бородавчатая карцинома. Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань. Т2 - опухоль распространяется на губчатое или пещеристое тело. Т3 - опухоль распространяется на уретру или предстательную железу. Т4 - опухоль распространяется на другие окружающие структуры. N - регионарные лимфатические узлы (поверхностные и глубокие паховые и тазовые лимфатические узлы) NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. N1 - метастаз в одном поверхностном паховом лимфатическом узле. N2 - метастазы в нескольких поверхностных паховых лимфатических узлах или метастазы обеих сторон. N3 - метастазы в глубоких паховых лимфатических узлах или метастазы в лимфатическом узле (узлах) таза с одной или обеих сторон.
Опухоли мочеполовой системы М - отдалённые метастазы МX - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 - нет признаков отдалённых метастазов. М1 - имеются отдалённые метастазы. G - гистологическая градация (уровень дифференцировки клеток опухоли) GX - недостаточно данных о дифференцировке клеток опухоли. G1 - высокодифференцированная опухоль. G2 - умереннодифференцированная опухоль. G3Ц4 - низко- или недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия I Стадия II Тis Та Т1 Т1 Т2 Т2 Т1 Т2 Т3 Т3 Т3 Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N2 N0 N1 N2 Любая N N3 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М Стадия III Стадия IV КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Поскольку опухоль развивается на наружных половых органах, их диагностика не вызывает особых трудностей. У больных без врождённого сужения препуциального мешка в начальном периоде болезни превалируют жалобы на появление на головке полового члена или внутренней поверхности крайней плоти патологических образований: эрозий, язвочек, папиллом, узелков, трещин или уплотнений бледного или красноватого цвета. Появившиеся образования могут быть покрыты сероватым налётом, коркой, выделять серозную жидкость. Мужчины с врождённым фимозом как первое проявление болезни отмечают гнойные выделения из закрытого препуциального мешка, прощупываемое внутри его уплотнение. Особенностью рака полового члена является то, что опухолевый процесс практически во всех случаях сопровождает воспаление, начиная с ранних стадий рака.
Рак полового члена Патологическое образование может быть безболезненным. При этом, даже несмотря на наличие плотного, заметного на глаз образования, больные редко обращаются к врачу. Настораживают мужчин симптомы, возникающие при дальнейшем росте рака полового члена. При прорастании опухолью мочеиспускательного канала или пещеристых тел возникают расстройство мочеиспускания, приапизм. Больные предъявляют жалобы на напряжённое мочеиспускание, слабость или узость струи, её разбрызгивание, зуд, жжение, неприятные ощущения во время мочеиспускания, длительную эрекцию. Общее состояние пациентов длительное время остаётся вполне удовлетворительным. При распаде опухоли заметно усиливается параканкрозное воспаление, которое усугубляет течение болезни. При этом обращают на себя внимание обильные серозно-гнойные выделения из препуциального мешка с неприятным запахом, изъязвление крайней плоти с образованием свищевых ходов. Встречаются также перфорации препуциального мешка с разрастающимися опухолевыми тканями. Кахексия возникает лишь на самых поздних стадиях рака полового члена, когда распаду подвергается не только первичный опухолевый очаг, но и регионарные метастазы.
ДИАГНОСТИКА В целях детальной диагностики рака полового члена важно принимать во внимание особенности первичного очага опухоли, регионарных и отдалённых метастазов.
Первичный очаг Опухоли мочеполовой системы Пациенты с любыми изменениями покровного эпителия полового члена должны пройти тщательное физикальное обследование. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы не только поставить диагноз, но и провести дифференциальную диагностику по стадии и определить первоначальный план лечения. При первичном осмотре необходимо определить: размер первичного очага или подозрительной области;
локализацию опухоли на половом члене;
число опухолевых образований;
внешний вид - сосочковые, узловые, в виде язвы или плоские;
связь с другими структурами - подслизистой основой, пещеристыми либо губчатым телами, уретрой;
цвет, форму очагов, а также наличие возможных наложений (фибрин, корки, гнойное или серозное отделяемое).
Гистологическое или цитологическое исследования абсолютно необходимы для выбора тактики лечения. Цель данных исследований - не только установление патоморфологического диагноза, но и определение уровня дифференцировки опухолевых клеток, что чрезвычайно важно для выбора лечебной тактики. Можно использовать различные методы биопсии - инцизионную, щипковую, игольчатую аспирацию, взятие мазков-отпечатков. Эксцизионная биопсия (удаление всего очага) также может быть использована для взятия материала при его небольших размерах и расположении на визуализируемых досягаемых участках [26, 27]. УЗИ, а также МРТ могут быть полезны для определения уровня опухолевой инвазии, особенно в случае инфильтрации кавернозных теС. При диагностике микроскопической инвазии кавернозных тел результаты УЗИ следует интерпретировать осторожно.
Регионарные лимфатические узлы Обязательна пальпация паховых лимфатических узлов, которая может дать следующие результаты. Непальпируемые лимфатические узлы. Нет ориентиров для гистологического исследования или методик визуализации (УЗИ, МРТ), если лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются. Если в первичной опухоли прогностические факторы были плохие (низкий уровень дифференцировки, глубокая инвазия опухоли), рекомендуют провести инцизионную биопсию паховых лимфатических узлов при помощи лимфосцинтиграфии. Для этого в область первичного поражения вводят раствор красителя (метиленового синего) и через 20Ц24 ч удаляют лимфатические узлы, накопившие краситель, с их гистологическим исследованием. Также можно использовать радиоизотопную лимфосцинтиграфию. В данной ситуации применяют коллоидный раствор препарата, меченного изотопом 99m Тс. Лимфатические узлы, накопившие радиофармпрепарат, обнаруживают при помощи счетчика гамма-квантов. Последний метод диагностики предпочтительнее, так как показал 100% специфичность при чувствительности 78Ц80%В [1, 18, 23, 35]. Пальпируемые лимфатические узлы. При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходимо определить: диаметр лимфатических узлов (или конгломерата);
уни- или билатеральную локализацию;
число лимфатических узлов в каждой паховой области;
подвижность или несмещаемость лимфатических узлов (или конгломерата);
связь с другими структурами (кожей, паховой связкой);
наличие отёка на нижней конечности и/или на мошонке.
Рак полового члена Как правило, у больных с пальпируемыми паховыми узлами в 50% случаев выявляют реактивно изменённые лимфатические узлы. При динамическом наблюдении за больным после проведённого лечения все появившиеся увеличенные паховые лимфатические узлы являются метастатическимиВ. Таким образом, наблюдение за регионарными лимфатическими узлами необходимо продолжать ещё несколько недель после окончания лечения первичной опухоли с тем, чтобы прошёл период, необходимый для регрессии воспалительного процесса [10, 21, 25]. Для морфологического исследования регионарных лимфатических узлов следует выполнить игольчатую аспирационную или открытую инцизионную биопсию. В случае отрицательного результата биопсии при наличии клинически подозрительных лимфатических узлов показана повторная биопсия. Для получения более точного результата биопсии следует применять лучевые методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) [3, 18].
Отдалённые метастазы Диагностику отдалённых метастазов необходимо проводить у тех больных, у которых доказано наличие метастазов в регионарных лимфатических узлахВ. КТ органов таза и брюшной полости выполняют для определения состояния внутритазовых и забрюшинных лимфатических узлов у больных с наличием паховых метастазов. Рентгенографию грудной клетки также необходимо выполнить у лиц с наличием метастазов в паховых лимфатических узлах. Сцинтиграфия скелета показана только при наличии соответствующих симптомов (боль в костях, спонтанные переломы) [24, 25, 30].
Опухоли мочеполовой системы Алгоритм диагностики Алгоритм диагностики рака полового члена можно представить следующим образом.
Распространённость процесса 1 Первичная опухоль Обязательные методы исследования 2 Рекомендуемые методы исследования 3 Дополнительные методы исследования 4 МРТ (при неэффективности УЗИ) Физикальное обсле- УЗИ (при подозредование, биопсия с нии на инвазию пецитологической или щеристого тела) гистологической верификацией Окончание таблицы Регионарные метастазы: Физикальное ЛЕЧЕНИЕ обследование, пальпируемые Интраэпителиальная неоплазия полового члена биопсия с (Tis) цитологической или гистологической При раке in situ показано органосохраняющее лечение. Рекоменверификацией непальпируемые следующие методикиС [8, 15, 30]: Радиоизотопная дуются лимфосцинтиграфия Отдалённые криодеструкция;
КТ малого таза (при Сцинтиграфия метастазы фотодинамическая терапия;
паховых наличии скелета (при метастазов) наличии локальная эксцизия очага;
КТ брюшной симптомов местное применение химиопрепаратов (крем с 5-фторурацилом). полости (при поражения Выбор того или иного наличии воздействия зависит от предпочтений сакостной ткани) мого хирурга и больного, внутритазовых размеров очага, глубины инвазии и наличия необходимого оборудования. метастазов) Рентгенография Опухоли ТаЦ1G1Ц2 грудной клетки (при Больным, за которыминаличии лечения проводят регулярное напосле регионарных блюдение, показаны органосохраняющие методики лечения, к кометастазов) локальная лазеротерапия (CO2-лазер или Nd-YAG-лазер);
Рак полового члена торым относятся лезерная деструкция опухоли, локальная эксцизия с реконструктивной операцией, дистанционная лучевая терапия или брахитерапия, ампутация головки полового члена. При частичной ампутации необходимо отступить не менее чем на 2 см от края опухоли, размер, на который нужно отступить, может варьировать в зависимости от уровня дифференцировки опухоли. Так, при G1 10 мм резерва будет вполне достаточно, а при G3 - только не менее 15 мм резерва сможет гарантировать отсутствие опухоли по краю резекцииВ. При использовании лучевой или лазеротерапии вероятность излечения с органосохраняющим эффектом составляет 55Ц84%В. Вероятность возникновения локального рецидива при использовании дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и лазерного воздействия составляет 15Ц25%. При применении традиционной хирургии вероятность локальных рецидивов составляет 11Ц50%. Гистологический контроль за состоянием краёв резекции позволяет снизить этот показатель до 9Ц24%В. Регулярное дальнейшее наблюдение строго обязательно, так как очень важно своевременно диагностировать локальный рецидив рака полового члена и начать его лечение. Как правило, локальные рецидивы при их своевременной диагностике и лечении не ухудшают показатели 5-летней выживаемостиС. Больным, у которых невозможно провести тщательное дальнейшее наблюдение в динамике, следует рекомендовать частичную ампутацию полового члена [5, 8].
Лечение опухолей Т1G3, Т Стандартный метод лечения - частичная или полная ампутация полового члена или эмаскуляция в зависимости от объёма пораженияВ. Только у больных с распространением опухоли не более чем на половину головки полового члена возможно проведение органосохраняющего лечения с обязательным строгим динамическим наблюдениемВ [22, 25, 31].
Опухоли мочеполовой системы Локальный рецидив Если после проведения органосохраняющего лечения развивается локальный рецидив, проведение повторного органосохраняющего лечения возможно только при исключении опухолевой инвазии кавернозных теВ. При наличии глубокой опухолевой инвазии (инвазия кавернозного тела и глубже) или большого опухолевого очага показано частичная или полная ампутация полового члена. Основные факторы при выборе органосохраняющей тактики лечения рака полового члена на начальной стадии - простота, удобство выполнения, личный опыт хирурга, а также наличие необходимой аппаратуры [31].
Лучевая терапия Лучевую терапию можно использовать как самостоятельный метод лечения на начальных стадиях заболевания. Близкофокусная рентгенотерапия и брахитерапия позволяют достичь хороших результатов в лечении опухолей диаметром до 4 см. Развитие отдалённых осложнений (рубцевание, некроз кожи) встречается нередко. Использование отдельной методики позволяет достичь лучших результатов по сравнению с комбинацией дистанционной лучевой терапии и брахитерапииВ [5, 19, 36]. Применяют близкофокусную рентгенотерапию или воздействие пучком электронов в разовой дозе 2Ц5 Гр до суммарной очаговой дозы не менее 60 Гр. При назначении брахитерапии очень важный момент - выполнение циркумцизии перед данной процедурой [5].
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 10 | Книги, научные публикации