Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --
С. Иванников, О. Оганесян, Н. Шестерня П А Р У JK Н Ы И ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ МОСКВА БИНОМ. Лаборатория знаний Медицина 2003 УДК 616.1-07-08 ББК 54.101 И18
ОГЛАВЛЕНИЕ Авторский коллектив: Иванников С. В. Ч д. м. н., проф. кафедры травматологии и ортопедии ФППО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова. Оганесян О. В. Ч лауреат Государственных премий РФ и Правительства РФ, чл.-корр. РАМН, д. м. н., проф., руководитель клиники ортопедической хирургии взрослых Центрального института травматологии и ортопедии. Шестерня Н. А. Ч д. м. н., проф. кафедры травматологии и ортопедии ФППО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова. Иванников С. В. И18 Наружный чрескостный остеосинтез при переломах костей предплечья / С. В. Иванников, О. В. Оганесян, Н. А. Шестерня. Ч М.: БИНОМ. Лаборатория знаний: Медицина, 2003. Ч 140 с: ил. ISBN 5-94774-070-2 (БИНОМ ЛЗ) ISBN 5-225-04815-3 (Медицина) В книге изложены основные принципы сочетания наружной чрескостной и интрамедуллярной фиксации при переломах костей предплечья. Представлены различные методики оперативного лечения и модели аппаратов. Преимущество предложенных методик заключается в ранней разработке ротационных движений предплечья и смежных суставов. Продемонстрированы отличные и хорошие результаты лечения больных. Для травматологов, ортопедов и хирургов. УДК 616.1-07-08 ББК 54.101 Предисловие Введение Глава I. Обзор литературы Глава II. Характеристика клинических наблюдений Глава III. Методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков Методика наложения аппарата внешней фиксации при повреждениях одной из костей предплечья Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов и ложных суставов костей предплечья Методика остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом при повреждениях обеих костей предплечья Методика устранения различных видов смещений костных отломков Глава IV. Конструктивные особенности аппарата для репозиции и фиксации костных отломков Глава V. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при повреждениях одной из костей предплечья Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при повреждениях обеих костей предплечья Послеоперационный период и ведение больных после остеосинтеза Глава VI. Исходы лечения последствий переломов костей предплечья Оценка результатов лечения последствий переломов костей предплечья, основанная на анализе данных радионуклидных исследований Результаты лечения Ошибки и осложнения ГЛАВА VII. Роль биологически активных зон (совместно с С. П. Мироновым, В. Г. Зиловым, Н. Б. Новиковой, И. С. Пальцевой, В. И. Шевцовым и В. П. Абельцевым) Заключение Литература 4 6 9 20 20 22 24 27 29 33 49 50 57 73 83 83 87 По вопросам приобретения обращаться: в Москве БИНОМ. Лаборатория знаний (095) 955-03-98, e-mail: LBZ в Санкт-Петербурге Диалект (812) 247-93-01, e-mail: dialect й Иванников С. В., Оганесян О. В. ISBN 5-94774-070-2 (БИНОМ ЛЗ) ISBN 5-225-04815-3 (Медицина) 104 116 ооз Предисловие ПРЕДИСЛОВИЕ Лечение диафизарных переломов костей предплечья сопряжено с определенными трудностями, обусловленными прежде всего сложным анатомическим строением. Традиционная иммобилизация гипсовой повязкой может оказаться эффективной при изолированном переломе локтевой кости в дистальной трети без смещения. Интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья прошел длительную проверку временем и оказался в значительной степени несостоятельным для фиксации переломов лучевой кости, начиная от дистальной метафизарной зоны и заканчивая проксимальным отделом кости. Большие надежды возлагались на остеосинтез накостными пластинами. Фиксация диафиза лучевой кости в средней трети накостной пластиной часто оказывалась эффективной при изолированных ее повреждениях, но количество осложнений возрастало при переломе диафиза обеих костей предплечья на одном или разных уровнях. Особенно удручающе выглядела ситуация при резорбции концов отломков обеих костей и разрушением металлических конструкций. Повторные оперативные вмешательства проводились затем в условиях, с явно нарушенным периостальным и эндостальным кровоснабжением. Широкое внедрение в нашей стране метода чрескостного остеосинтеза, заслуги в котором академика Гавриила Абрамовича Илизарова никем не оспаривались, так же не решил все проблемы лечения диафизарных переломов лучевой и локтевой кости. Вот почему предлагаемые читателю варианты комбинированного использования методов интрамедуллярного и чрескостного остеосинтеза модификациями аппаратов Волкова Ч Оганесяна заслуживает внимательного изучения и точного воспроизведения. Представленные отличные и хорошие результаты лечения в трудных клинических ситуациях убеждают в эффективности объединения разнонаправленных технологий.
Обращает внимание тщательный анализ результатов и подробное описание клинических примеров, свидетельствующих об уважительном отношении авторов работы к читателю. Коллектив нашего центра вложил много труда в разработку методик чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья и мы действительно можем признать малую травматичность и изящность предлагаемых вариантов лечения. Полагаю, что данная работа послужит дальнейшему совершенствованию методов чрескостного остеосинтеза и будет добрым импульсом в практической деятельности хирургов, травматологов и ортопедов. Директор РН - ВТО им. Академика Г. А. Илизарова член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор В. И. Шевцов Введение ВВЕДЕНИЕ Наиболее частыми последствиями диафизарных переломов костей предплечья являются несращения и образование ложных суставов, что в свою очередь нередко приводит к тугоподвижности в лучелоктевом, локтевом и кистевом суставах. Псевдоартрозы костей предплечья в практике восстановительной хирургии по данным разных авторов составляют 20-25% по отношению ко всем псевдоартрозам длинных трубчатых костей [16, 38, 87]. Рука для трудовой и бытовой деятельности человека имеет огромное значение. С ее помощью человек осуществляет многообразные движения, необходимые в повседневной жизни. Кроме того, необходимо подчеркнуть высокую функциональную значимость ротационных движений предплечья и их роль в функции верхней конечности. Поэтому к качеству лечения диафизарных переломов костей предплечья и их последствий предъявляются столь высокие требования. По анатомическому строению предплечье является сложным сегментом верхней конечности, в котором две одноразмерные кости, мышцы и сосудисто-нервные пучки расположены близко друг к другу. При повреждении одной из костей другая выступает в роли распорки;
при повреждении обеих костей за счет разнонаправленной тяги мышц происходят значительные смещения отломков с выраженной деформацией предплечья, а так как сосудисто-нервные пучки идут по ходу костей, то нейроциркуляторные расстройства имеют выраженный характер. Все это определяет сложность для лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья, и при использовании традиционных методов остеосинтеза (интрамедуллярного и накостного) неблагоприятные исходы составляют 13-54% [2, 5, 52,67, 80,89, 147, 158]. Сроки лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья варьируют от 3,5 до 12,7 месяцев [15, 30, 66, 89, 124, 139. 158, 162].
Актуальность проблемы лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья определяется недостаточным совершенством устройств и соответствующих им способов лечения, а также длительными сроками лечения этой категории больных. Одним из этапов в развитии лечения последствий переломов костей предплечья можно считать метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Но несмотря на все преимущества этого метода (закрытая репозиция, достаточная фиксация, минимальная травматизация кости и мягких тканей), он используется еще недостаточно широко. Это объясняется сложностью анатомии, конструкции аппаратов внешней фиксации и методиками их применения. Внедрение в клиническую практику наших аппаратов, являющихся творческим продолжением целой серии аппаратов, предложенных М. В. Волковым и О. В. Оганесяном, при лечении ложных суставов диафиза костей предплечья позволяет повысить эффективность лечения больных с данной патологией. Разработка новых устройств и способов их реализации для лечения больных с последствиями переломов костей предплечья, сокращение сроков лечения этой категории больных является важной для отечественной травматологии. Для реализации нового направления в остеосинтезе костей предплечья были разработаны новые устройства для лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья. Исследованы конструктивные особенности аппарата для репозиции и фиксации костных отломков (жесткость и упругость спиц, скоб аппарата и его узлов), определены режимы управления аппаратом для создания оптимальных нагрузок в зоне контакта костных отломков. Разработана методика лечения новыми устройствами несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья с восстановлением ротационных движений и ранней реабилитации. Изучена активность репаративных процессов в месте ложного сустава, определены оптимальные темпы дистракции и сроки фиксации в аппарате. Оценены результаты лечения больных. Сделан акцент на возможных ошибках и осложнениях. В настоящей работе представлен итог клинического лечения и обследования 106 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья, лечившихся аппаратами внешней фиксации. Впервые для лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья нами предложен и применен Введение монтаж аппарата для репозиции и фиксации костных отломков для лечения повреждений одной из костей предплечья. Особенностью конструкции является применение репонирующих устройств, которые позволяют закрытым путем репонировать все виды смещений. Аппарат позволяет, не теряя жесткости, проводить компрессию и дистракцию под любым углом. Нами использован также аппарат для лечения ложных суставов обеих костей предплечья. Аппарат, отличающийся простотой технических решений и небольшим весом, позволяет прочно фиксировать отломки и начинать в более ранние сроки функцию конечности, разработку ротационных движений в предплечье. С целью предотвращения миграции тонких стержней Богданова предложено устройство для их проведения. Дана оценка результатов лечения и обследования, подтверждающая эффективность применения аппаратов и методик. Проведенные исследования показали, что применение предложенных аппаратов внешней фиксации при несросшихся переломах и ложных суставах костей предплечья позволяет добиться сращения костных отломков, восстановить ротационные движения предплечья, сократить сроки лечения этой категории больных. При повреждениях одной из костей предплечья предложенный аппарат за счет репонирующих устройств позволяет закрытым путем добиться точного сопоставления костных отломков и адекватной компрессии и дистракции независимо от степени смещения отломков и давности образования ложного сустава. При повреждении обеих костей диафиза предплечья предложенный аппарат позволяет прочно фиксировать костные отломки и на второй день после операции начать разработку ротационных движений в полном соответствии с биомеханикой предплечья. Кроме того, аппарат обладает малым весом и не оказывает отрицательного влияния на локтевой сустав. Метод лечения ложных суставов диафиза костей предплечья аппаратами внешней фиксации внедрен в клиниках ЦИТО им. Н. Н. Приорова: ортопедии взрослых, детской травматологии, спортивной и балетной травмы;
в Центральной бассейновой больнице.
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Оперативные методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья, как в нашей стране, так и за рубежом, являются основными [52, 147, 166]. Особенность анатомического строения предплечья заключается в том, что лучевая и локтевая кости имеют одинаковую длину и тесно связаны в функциональном отношении. При повреждении одной из костей предплечья другая может служить распоркой. При ложных суставах обеих костей предплечья данный сегмент конечности теряет стабильность, затруднено точное анатомическое сопоставление костных отломков. Оперативные методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья начали применяться в конце XIX века, то есть после внедрения асептики в хирургии. Все оперативные методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья можно подразделить на несколько групп: I группа Ч костная пластика (интрамедуллярная, накостная). II группа Ч интрамедуллярный металлоостеосинтез. III группа Ч кортикальный металлоостеосинтез. IV группа Ч экстрамедуллярный металлоостеосинтез. V группа Ч чрескостный внеочаговый остеосинтез. VI группа Ч комбинированный (чрескостный и интрамедуллярный) остеосинтез. Первая группа включает в себя следующие методы. В 1876 г. Н. В. Склифософский предложил для соединения костных отломков русский замок. Ру в 1884 г. внедрял острие одного отломка в костномозговой канал другого. Л. Г. Стуккей в 1911г. при лечении ложных суставов детально разработал технику остеосинтеза интрамедуллярным Глава J Обзор литературы II аутотрансплантатом из гребня большеберцовой кости. С 1926 г. применяется скользящий трансплантат по Хахутову. В 1935 г. В. Д. Чаклиньш введена для лечения ложных суставов костей предплечья у взрослых линтра-экстрамедуллярная пластика. При костн о-пластических операциях отмечено большое количество неудовлетворительных результатов из-за смещения концов отломков [66, 87]. Смещение концов отломков наблюдалось в некоторых случаях сразу после операции или в процессе рассасывания и перестройки трансплантата. Поэтому вместо костного интрамедуллярного штифта для жесткости фиксации стали применять интрамедуллярно различные металлические конструкции. Эти методы выделены нами во вторую группу. В 1893 г. В. И. Кузьмин предложил при лечении ложных суставов интрамедуллярную фиксацию стальными никелированными гвоздями с предварительной резекцией концов костей, образующих ложный сустав. После интрамедуллярного остеосинтеза В. И. Кузьмин предлагал накладывать гипсовую повязку [24]. Металлическими штифтами остеосинтез осуществляли И. К. Спижарный (1913), Г. Кюнчер (1940), Я. Г. Дубров (1946), Ф. Р. Богданов (1949), В. Я. Моськин (1968) и другие. Недостатком метода фиксации костей с помощью металлических штифтов являлась возможность смещения костных отломков по длине, а также несращение из-за ротационных усилий при остеосинтезе лучевой кости [152, 161]. Для улучшения адаптации костных отломков и создания благоприятных условий консолидации некоторые авторы предложили компрессирующие конструкции;
штифт-шуруп Фаддеева (1971), фиксатор Лыжина (1971). Но несмотря на все преимущества этих конструкций, оставалась опасность миграции металлоконструкций, перелома штифта, а также диастаза между отломками при резорбции концов отломков [15, 86]. Развивались также методы, которые мы относим к III группе. К кортикальному остеосинтезу относится остеосинтез балками и пластинками: тавровая балка Климова (1949), пластинка-фиксатор Новикова (1958), самофиксирующаяся балка Ткаченко (1963). Но хотя эти методы и создают прочную фиксацию отломков, осуществить с ее помощью остеосинтез на тонких костях предплечья технически трудно. К четвертой группе относится фиксация при помощи накостных металлических пластинок. При лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья часто наблюдается некоторое рассасывание концов отломков, и прочная фиксация пластинами зачастую приводит к тому, что пластина становится распоркой на пути сближения отломков для их консолидации. Поэтому предпочтительнее использовать компрессирующие пластины (Каплана-Антонова, Сиваша, Демьянова, AO/ASIF и др.). При использовании пластин с числом винтов 5 и более было высказано мнение, что дополнительной иммобилизации не требуется и разработка движений в смежных суставах может быть начата через 4Ч5 дней [7, 148, 159]. Но, несмотря на положительные свои стороны, этот метод имеет ряд недостатков. При ложных суставах костей предплечья кровообращение и микроциркуляция в зоне повреждения уже нарушены, а необходимое обширное обнажение кости для остеосинтеза пластинами еще более усугубляет положение [152]. Возможны повреждения сосудов и нервов [75, 150, 160]. Частичная резекция нежизнеспособных концов ложных суставов, необходимая при этом методе, ведет к укорочению костей, что нарушает биомеханику предплечья. Для стимуляции репаративных процессов при металлоостеосинтезе несросшихся переломов и ложных суставов применяют пристеночную ауто- и аллопластику [14, 15, 52, 54, 80]. Внедрение в практику компрессионно-дистракционного остеосинтеза открыло новые возможности в лечении ложных суставов диафиза костей предплечья [85]. В настоящее время известно более 100 аппаратов для чрескостного остеосинтеза [129]. Тем не менее, все типы аппаратов разделяют на шесть групп, согласно геометрии конструкции [127, 162, 165, 167]: 1. Односторонняя рамка Ч самый простой фиксатор. Сюда входят скоба Parkhill (1894), а также рамки Lambotte (1907), Stader(1937), Hoffman(1941) и Wagner(1971). 2. Двусторонняя одноплоскостная рамка, состоящая из жестких стержней, к которым крепятся гвозди, проведенные через кость (Anderson, 1943;
Haynes,1939;
Frame D., Lamare и Larget,1935). 3. Трехсторонняя система фиксации, в которой гвозди проводятся в двух или более плоскостях для усиления стабильности. Сюда можно отнести наружный фиксатор (система трубок) АО. 4. Четырехсторонний рамочный фиксатор, который имеет 4 стержня, по 2 с каждой стороны. Типичный пример такой рамки аппарат Vidal-Adrey. 5. Фиксаторы, в основу которых заложены полугвозди, не полностью охватывающие конечность. В 1933 г. Cuendet предло Глава I Обзор литературы жил такую систему;
Fisher из Минеаполиса также изготовил подобный фиксатор. 6. Фиксаторы на основе колец и полуколец (Илизаров, Волков, Оганесян). Американский хирург Кгоппег модифицировал отечественную систему аппаратов, внедрив эластичные компоненты и трансфиксирующие гвозди вместо тонких спиц. Приоритет аппаратов внешней фиксации при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья объясняется тем, что: Х фиксация отломков достаточно надежная, позволяет осуществлять функциональную нагрузку отломков при работе рукой;
а возможность дополнительной коррекции положения отломков в процессе лечения;
а малая травматичностъ вмешательства, отсутствуют дополнительные повреждения тканей в области ложного сустава;
а возможность применения большой, постоянно действующей силы при тугих ложных суставах, когда отломки связаны между собой рубцовой тканью;
Х успешное лечение инфицированных ложных суставов за счет внеочагового проведения спиц;
а возможность движений в кистевом и локтевом суставах снижает вероятность развития контрактур. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при лечении ложных суставов костей предплечья позволяет получить сращение без костной пластики [81, 90]. Несмотря на большие функциональные возможности зарубежных аппаратов внешней фиксации [8], применение их при ложных суставах костей предплечья нежелательно по нескольким причинам. Во-первых, стержни на коже создают гораздо большие входные ворота для инфекции, чем спицы. Во-вторых, применение, стержней для тонких костей предплечья не функционально, так как они значительно травмируют кортикальный слой кости, создавая в месте их проведения опасность перелома при разработке движений в смежных суставах (то есть диаметр их превышает 20% диаметра кости в месте введения). В нашей стране аппараты внешней фиксации стали широко применять с 1952 г., когда Г. А. Илизаров предложил аппарат для фиксации костных отломков при диафизарных переломах и ложных суставах. Аппарат с перекрещивающимися в кольцах спицами обеспечивает прочную фиксацию костных отломков.
Разработанная Г. А. Илизаровым концепция компрессионно -дистракционного остеосинтеза получила глубокое и всестороннее научное обоснование. О. Н. Гудушаури, совершенствуя метод чрескостного остеосинтеза, предложил в 1954г. аппарат для репозиции и фиксации костных отломков собственной конструкции. Аппарат состоит из двух спаренных дуг, репонирующей дуги и двух разводных винтов и штанг. Одна из спаренных дуг обеспечивает фиксацию с помощью двух спиц дистального отломка, другая Ч фиксацию с помощью двух спиц проксимального отломка. Конструктивные особенности аппарата позволяют производить репозицию костных отломков по ширине, по длине, а также осуществлять их компрессию или дистракцию. Аппарат Гудушаури широко применялся для репозиции отломков с последующей их компрессией, и при компрессионном остеосинтезе ложных суставов [42, 43, 79]. В. К. Калнберз в 1973 г. предложил компрессионно-дистракционные аппараты напряженной и жесткой систем. Кольца и гайки в этих аппаратах выполнялись из прочных пластмасс, что помимо легкости придает аппаратам определенную рентгенопроницаемость. Аппарат напряженной системы предназначался для репозиции и фиксации костных отломков при лечении переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей, в том числе диафиза предплечья [75, 77]. Также известны аппараты С. С. Ткаченко (1972) и В. М. Демьянова (1972) [132]. М. В. Волковым и О. В. Оганесяном с 1970 по 1978 гг. предложено 8 моделей аппаратов внешней фиксации. Аппарат последней VIII модели отличался от предыдущих в основном тем, что имел винтовые репонирующие устройства, находящиеся на дистракторах, а также одинаковые по конструкции скобы для жесткой фиксации костных отломков. Постепенная дозированная точная репозиция костных отломков во всех плоскостях с помощью винтовых устройств самого аппарата без вспомогательных приспособлений предупреждала дополнительную травму тканей. Аппарат VIII модели применялся для репозиции и фиксации костных отломков с последующей их дистракцией или компрессией при переломах и ложных суставах трубчатых костей [35]. Большой вклад в исследовании процессов, происходящих в очаге ложного сустава, внесли О. Н. Гудушаури, В. М. Мельникова, А. С. Петрова. Они показали, что устойчивый остеосинтез, Глава I Обзор литературы обеспечиваемый компрессией, создает условия для нормализации регионарного кровообращения, исчезают воспалительные изменения в области ложного сустава, происходящие биофизические и химические сдвиги изменяют окислительно-восстановительные реакции и оказывают положительное влияние на регенераторный процесс [79]. Дистракция в свою очередь ведет, с одной стороны, к механическому раздражению проприорецепторов, заложенных в местах прикрепления мышц, что ведет к возникновению сомато-висцеральных реакций и выражается в расширении сосудов и усилении обменных процессов [12, 37]. С другой стороны, при дистракции рост костных структур с концов отломков усиливается, а в зоне удлинения образуется регенерат, состоящий из двух костных отделов и связывающей их зоны роста. Данная зона является местом активного костеобразования, так как здесь происходит усиленная пролиферация остеобластических элементов и идет активное формирование костных балочек. По окончании периода дистракции зона роста полностью замещается костной тканью, в результате чего восстанавливается целость кости [129, 143]. Правильно используя закономерности компрессионно-дистракционного остеосинтеза, можно успешно лечить несросшиеся переломы и ложные суставы костей предплечья. Но, занимаясь лечением ложного сустава, следует заботиться о восстановлении функции предплечья, а именно его ротационных движениях. Многие авторы считают, что при лечении ложных суставов обеих костей предплечья необходимо блокировать ротационные движения на весь период лечения [58, 83, 124]. Выключение ротационных движений, по нашему мнению, является нефизиологичным и влечет за собой ряд осложнений: развитие тугоподвижности лучелоктевых сочленений, атрофии пронаторов и супинаторов, участвующих в ротации предплечья. Образование лучелоктевых синостозов наиболее опасно, так как в свою очередь, влияет на сроки и исходы лечения. После снятия аппаратов больным приходится длительное время упорно заниматься лечебной физкультурой, прежде чем вернуться к своим профессиональным обязанностям, а некоторые больные при невозможности реабилитации вынуждены не только менять свою профессию, но даже иногда переходить на инвалидность. При изучении литературы мы встретили ряд работ, в которых авторы предлагают оригинальные конструкции для восстановления ротационных движений [12, 139]. Но одни конструкции являлись недостаточно стабильными, другие достаточно сложны ми и громоздкими, что требует от врачей определенных навыков применения данных аппаратов, а вес аппаратов может отрицательно сказаться на функции локтевого сустава, в котором при длительных перегрузках возникает контрактура и даже гетеротопическая оссификация. Весьма перспективный способ лечения ложных суставов костей предплечья, объединяет в себе интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез, он отнесен нами в самостоятельную группу. При таком комбинированном применении слабые стороны одного метода, перекрываются положительными качествами другого [11, 83, 90, 141]. Это особенно важно при лечении несросшихся переломов и ложных суставов обеих костей предплечья, когда поврежденный сегмент особенно нестабилен. В известных аппаратах спицы часто проводили через обе кости, что исключало ротационные движения предплечья, а несоблюдение принципа биомеханической совместимости аппарата и предплечья может привести к неудовлетворительным результатам. Однако все перечисленные недостатки нисколько не умаляют ценности исследований перечисленных авторов в развитии системы лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья, а, напротив, дают фундаментальный базис дальнейшего совершенствования методов оперативного лечения повреждений костей предплечья.
Характеристика клинических наблюдений ГЛАВА II ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Наш клинический материал представлен 106 больными с несросшимися переломами и ложными суставами диафиза костей предплечья. Мужчин было 65, женщин Ч 41. Возраст больных составлял от 14 до 62 лет, то есть это были люди активного трудоспособного возраста. Причинами переломов костей предплечья у наших больных явились: уличный травматизм Ч 34, производственный Ч 15, автодорожные происшествия Ч 46, бытовой травматизм Ч 7, спортивный травматизм Ч 4. При обращении в лечебные учреждения 28 больных получали консервативное лечение, 78 больных подверглись оперативному лечению. Методы проводимого лечения представлены ниже в таблице.
Таблица 2. 1.
По данным различных авторов сроки образования (после которых следует считать) несросшихся переломов и ложных суставов варьируют с интервалом нескольких месяцев. Так, по А. В. Каплану замедленной консолидацией считается отсутствие сращения через 2,5Ч4 месяца после травмы [69]. По Б. Бойчеву этот срок может быть от 3 до 6Ч8 месяцев [94]. Имея такие разноречивые данные, мы для постановки диагноза нашим больным учитывали клинические и рентгенологические признаки. Таким образом, каждому больному диагноз выставлялся индивидуально по совокупности данных анамнеза и клинико-рентгенологического обследования. В последние годы диагностические возможности усилены компьютерной томографией, ядер но-магнитным резонансом, методами неинвазивного исследования кровотока. По нашему мнению, критериями для постановки диагноза ложный сустав являются: 1) наличие подвижности костных отломков в месте перелома;
2) рентгенологически: а) четкая щель между отломками;
б) атрофия или гипертрофия концов отломков с их закруглением;
в) закрытие костномозгового канала с образованием замыкательной пластинки, которые представляют собой зону перелома эндостальной мозоли;
г) наличие дефекта костной ткани между отломками. Нссросшиеся переломы отличались от ложных суставов болезненностью при определении подвижности костных отломков в месте перелома через 2,5 месяца после травмы и отсутствием замыкательной пластинки на концах костных отломков. Периостальный компонент костной мозоли слабо выражен. Компьютерная томография нередко выявляет при этом слабо оссифицированную эндостальную мозоль. Так как некоторые больные до поступления в клинику уже подвергались оперативному лечению, то на момент осмотра у некоторых имелись сломанные металлоконструкции (металлические пластины, винты, штифты). Иногда наблюдалась миграция штифтов Богданова со значительным натяжением кожных покровов в области локтевого отростка. У двух больных это привело к повреждению кожи и развитию воспалительного процесса.
Консервативное лечение гипсовая иммобилизация Оперативное лечение (остеосинтез) интрамедуллярный Ч стержнями накостный Ч компрессионно Ч пластинами дистракционными аппаратами Из таблицы следует, что наибольшее количество больных подверглись оперативному лечению, а именно остеосинтезу Ч 78 больных. 27 больных до поступления в нашу клинику из-за несостоятельности проводимого лечения подвергались оперативному вмешательству два раза и более.
Глава II Характеристика клинических наблюдений Несросшиеся переломы и ложные суставы лучевой кости отмечены у 51 больных, локтевой Ч у 21 больных и обеих костей предплечья Ч у 34 больных. Для удобства данные по локализации и уровню повреждения костей предплечья представлены в виде таблицы.
Таблица 2. 2. ~^~~~~^^^ Уровень Локализация ^"~~~~-~-^^^ Лучевая кость Локтевая кость Лучевая и локтевая кости Средняя треть Верхняя треть Нижняя треть 25 3 Из приведенной таблицы видно, что наиболее часто ложные суставы образуются на лучевой кости (51 больной), на втором месте идут ложные суставы обеих костей предплечья (34 больных) и на третьем месте Ч несросшиеся переломы и ложные суставы локтевой кости (21 больной). При анализе проведенного лечения переломов костей предплечья выявлены следующие причины образования не сросшихся переломов и ложных суставов у наших больных: Х вторичное смещение в гипсовой повязке или интерпозиция мягких тканей;
п миграция или перелом металлического стержня;
Х несостоятельность стержня Богданова при остеосинтезе лучевой кости за счет скручивающих сил при ротации предплечья;
Х перелом металлической пластины;
Х несостоятельность остеосинтеза пластиной на четырех винтах;
Х стабильный остеосинтез пластиной, но резорбция концов кости Ч пластина-распорка;
Х нарушение принципов компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова (раннее снятие аппарата, неадекватное осуществление режима компрессии и дистракции для управления процессами регенерации);
Х осложнения инфекцией. У 9 больных со значительным смещением по длине отломков лучевой кости отмечалась лучевая косорукость.
В зависимости от давности образования, уровня и размеров дефекта костной ткани между отломками в области ложного сустава у больных имелась различная патологическая подвижность костных отломков: от 1Ч2 при тугом ложном суставе лучевой кости (1 больной) до 20Ч25, особенно при ложных суставах обеих костей предплечья. Некоторые больные из-за подвижности в области ложного сустава пользовались гипсовым тутором, выполняя простейшие манипуляции для обслуживания себя. При рентгенологическом обследовании была выявлена сглаженность контуров концов отломков, щель между отломками часто была нечеткой. Можно было выделить две группы переломов по виду плоскости перелома: поперечные и косые. Это имело значение в выборе оптимального направления компрессии Ч продольной или встречно-боковой или в режиме стабилизации. Отмечено смещение костных отломков по длине, ширине, под углом и ротационные. Дефект костной ткани при длительно существовавших ложных суставах или после оперативных вмешательств достигал 4 см. При повреждении костей предплечья происходит нарушение пронационно-супинационных движений, это связано с нарушением целостности костей и нарушением биомеханических соотношений в лучелоктевых сочленениях. Степень нарушения ротационных движений варьировала как при переломе одной из костей предплечья, так и при переломе обеих костей предплечья. Ротационные движения отсутствовали, как правило, при ложных суставах обеих костей предплечья и были резко ограничены (3Ч10) при повреждениях лучевой или локтевой кости, при которых ротационное движение частично осуществлялось в зоне ложного сустава. Одновременно с ограничением ротационных движений страдала функция смежных суставов Ч локтевого и кистевого. Причин тому было несколько. С одной стороны, длительная иммобилизация и несращение в месте перелома, за счет чего функционирование суставов на длительное время ограничивалось. С другой стороны, при переломах костей предплечья травматизации подвергались непосредственно локтевой и кистевой суставы с последующими Рубцовыми изменениями. При ложных суставах лучевой кости чаще развивалось ограничение движений в кистевом суставе, при ложных суставах локтевой кости Ч в локтевом суставе, а при повреждениях обеих костей предплечья страдали одновременно кистевой и локтевой суставы.
Методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации ГЛАВА III МЕТОДИКА ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ АППАРАТ ДЛЯ РЕПОЗИЦИИ И ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков (рис. 3.1.) содержит две скобы 1 и 2, выполненные в виде незамкнутых колец. Скобы снабжены спицедержателями 3, в которых выполнены отверстия, через которые проходят спицы 4, 5, 6, 7, 8, 9. Скобы 1 и 2 соединены между собой боковыми дистракторами 10. В средней части дистракторов 10 установлены репонирующие узлы 11, 12. Каждый репонирующий узел содержит две размещенные перпендикулярно винтовые пары, посредством которых производится перемещение друг относительно друга скобы 1 с четырьмя спицедержателями 3 и скобы 2 с четырьмя спицедержателями 3. Для обеспечения необходимой жесткости аппарата использован центральный дистрактор 13 с фиксирующим узлом 14, позволяющий устранять угловое смещение в сагиттальной плоскости. Перемещение скобы 1 со спицедержателями относительно скобы 2 в сагиттальной плоскости осуществляется одновременным вращением ходовых винтов винтовых пар, расположенных продольно относительно оси браншей скоб. Для перемещения скоб во фронтальной плоскости вращают ходовые винты винтовых пар, расположенных перпендикулярно. Обеспечение ротационного перемещения скобы 1 относительно скобы 2 осуществляется путем вращения ходовых винтов сагиттальных винтовых пар в противоположные стороньг. Спицы в аппарате крепятся посредством спице натяги вателя на одном спицедержателе и отверстия со стабилизирующими гайками на противоположном спицедержателе. В спиценатяги вателе происходит фиксация хвостового конца спицы, он же служит для натяжения спицы. Спицедержатели при этом являются направителями при проведении спиц. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков позволяет устранять все виды смещения костных отломков при сохранении стабильности и свободы ротационных движений. Обладая небольшим весом, он не оказывает перегрузочного воздействия на локтевой и лучелоктевые суставы. За счет точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения свободной разработки движений в близлежащих суставах удается снизить инвалидность и сроки лечения больных с данной патологией.
Рис. 3.1. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков. Общий вид Глава III Методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОДНОЙ ИЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Поступающие к нам больные, как правило, уже подвергались оперативному лечению и перенесли 2Ч3 операции, поэтому иногда в костях предплечья находились металлоконструкции. В этом случае операция начиналась с удаления металлоконструкции. При отсутствии металлоконструкции операция производилась закрыто. Закрытый чрескостный остеосинтез проводился в операционной под общим обезболиванием. Для большего удобства рука укладывалась на специальный столик или приставку к ортопедическому столу. Аппарат собирался заранее, блоки скоб собирали соответственно размерам поврежденной кости сегмента по рентгеновским снимкам, чтобы не тратить время на монтаже в операционной (рис. 3.2.). Остеосинтез аппаратом внешней фиксации можно разделить на два этапа: 1) проведение спиц через отломки с фиксацией их в спицедержателях, натяжение с помощью штуцерных устройств и стабилизация фиксирующих элементов аппарата;
2) репозиция костных отломков в аппарате. Особенность предлагаемого метода Ч это проведение всех спиц только через одну поврежденную кость -Ч лучевую или локтевую. После обработки кожных покровов предплечья антисептиком проводили небольшое вытяжение за кисть по оси с коррекцией грубых деформаций за счет смещения костных отломков и установку предплечья в среднефизиологическом положении. Затем накладывали аппарат строго по боковой поверхности предплечья с лучевой или локтевой стороны, в зависимости от поврежденной кости, и начинали трансоссальное проведение спиц через костные отломки. Особенность этого этапа операции заключается в следующем. 1. Ориентация аппарата строго по боковой поверхности определяет проведение спиц под углом 60 вне опасной зоны проекции сосудов и нервов. 2. Спицу до кости необходимо проводить путем прокола мягких тканей при выключенной дрели. Затем включают дрель и спицу проводят через оба кортикальных слоя кости.
Х Г.
А Б Рис. 3.2. А Ч аппарат собран для операции;
Б Ч запасные детали и универсальный ключ для сборки аппарата Глава III Методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации 3. При проведении спицы через кость каждые 5 секунд отключали дрель на 4Ч5 секунд, чтобы предотвратить сильный перегрев спицы и ожог кости и мягких тканей. 4. Для предупреждения повреждения кожи вокруг спиц, при необходимости устранения значительных смещений отломков по длине и ширине мы собирали кожу в складку на стороне, противоположной предполагаемому перемещению спицы. После проведения спицы сразу же производили ее натяжение. Сначала проводили 4 спицы в одной плоскости (по 2 через дистальный и проксимальный отломки поврежденной лучевой или локтевой кости). Это позволяет соотнести ось аппарата с осью предплечья. Затем проводили по одной перекрещивающейся спице через дистальный и проксимальный отломки ближе к ложному суставу. После натяжения всех спиц в штуцерных устройствах проводили стабилизацию всех фиксирующих элементов аппарата и осуществляли рентгенконтроль. При помощи репонирующих устройств и дистракторов одномоментно или дозированно по 1Ч4 мм в сутки устраняли все виды смещений костных отломков. Операцию заканчивали наложением на места вкола и выкола спиц асептических повязок. Поверх аппарата надевался заранее приготовленный чехол из хлопчатобумажной ткани. В случаях, когда у пациента в предплечье находилась металлоконструкция, сначала проводили ее удаление, раны не зашивали, а закладывали салфетками, смоченными антисептиками. Затем производили наложение аппарата внешней фиксации по методике, приведенной выше. Репозицию отломков кости предплечья аппаратом в подобных случаях осуществляли одномоментно под контролем зрения. После чего послеоперационную рану зашивали. Ни в одном случае повреждений сосудов и нервов при проведении спиц и при репозиции не отмечено.
2 крепится кронштейн 9, в котором выполнен криволинейный паз 10. С противоположной парной скобой 1 соединен кулачок 11. Соединение кулачка со скобой 1 и кронштейном 9 показано на рис. 2. Кулачок имеет палец 12, входящий в паз 10 скобы 9. Положение пальца 12, а следовательно, и кулачка И относительно скобы может быть зафиксировано гайкой 13. На рис. 3 показано соединение кронштейна со скобой 2. Кронштейн 9 соединен со скобой 2 через промежуточную планку 14, к которой он крепится винтом 15 и гайкой 16. Планка 14 имеет отверстие, через которое проходит концевая часть одного из дистракторов 7. Гайка 17, навинчиваемая на названную часть, прижимает планку к скобе 2.
КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ АППАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Аппарат (рис. 3.3.) содержит две пары скоб 1,2 и 3,4, которые обращены вогнутыми частями друг к другу. Каждая скоба имеет штуцер 5, предназначенный для проведения и натяжения спиц 6. Скобы соединены дистракторами 7 с гайками 8. К скобе Л Рис. 3.3. Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов и ложных суставов костей предплечья.
А Ч общий вид аппарата;
Глава III Методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации Скобы, имея на одном конце штуцер, а на другом отверстие для крепления спицы, помимо внешней опоры для спиц выполняют роль направителя для проведения спиц. Это упрощает и ускоряет наложение компрессионно-дистракционного аппарата.
МЕТОДИКА ОСТЕОСИНТЕЗА КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫМ АППАРАТОМ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ При проведении операции остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, когда имелись ложные суставы обеих костей предплечья, основной принцип сохранялся Ч на каждую кость аппараты накладывались раздельно. Раздельное наложение аппаратов на каждую из костей предплечья позволяет исключить блокирование ротационных движений и начинать их разработку с первых дней после операции. Операция проводится в строго асептических условиях в операционной под общим обезболиванием. Аппараты, как и в предыдущем случае, собираются накануне по рентгеновским снимкам и стерилизуются в автоклаве. Для уменьшения травматичноеЩ оперативного вмешательства, максимально точного сопоставления отломков с сохранением биомеханики предплечья и максимальной стабильности остеосинтеза мы пошли по пути совмещения двух методов остеосинтеза Ч чрескостного и интрамедуллярного. Сначала производился открытый интрамедуллярный остеосинтез обеих костей предплечья тонкими стержнями Богданова. По вскрытии кожных покровов и мягких тканей адаптировали концы отломков костей с иссечением фиброзных рубцов, без резекции кости. Затем ретроградно вводили тонкие стержни Богданова и производили остеосинтез. Тонкие стержни травмируют костный мозг значительно меньше, чем толстые. И, в то же время, исключают смещение костных отломков по ширине и под углом. Рана ушивалась послойно, за исключением фасции для избежания ишемической контрактуры Фолькмана. Далее производили'наложение аппаратов внешней фиксации на лучевую и локтевую кости. В каждом аппарате проводилось по две спицы через одну кость (по одной спице через проксимальный и дистальный отломки костей предплечья).
Рис. 3.3. (Продолжение) Б Ч соединение кулачка со скобой 1 и кронштейном 9;
В Ч соединение кронштейна со скобой Глава III Методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации Затем производили рентгенконтроль, после чего производили одномоментную или дозированную компрессию костных отломков по 1 мм в сутки. После этого крепился узел ротации. Совмещение интрамедуллярного и чрескостного остеосинтеза позволяет до минимума сократить количество спиц, не снижая прочности удержания отломков в правильном положении. Спицы в аппарате фиксировались строго по оси симметрии скобы, что усиливало прочность конструкции. Постепенное и дозированное натяжение спиц с помощью штуцерного устройства без спиценатягивателя позволяет поддерживать натяжение спицы с заданной силой и корректировать ее в процессе лечения при помощи гаечного ключа, то есть без дополнительных приспособлений. Возможность использования штуцерного устройства как направителя для спиц ускоряет и упрощает наложение аппарата и способствует правильной фиксации спиц, а возможность жесткого натяжения спиц исключает смещение спиц в тканях, что предупреждает травматизацию и воспаление окружающих мягких тканей. Сочетание интрамедуллярного остеосинтеза с наружной фиксацией в аппарате исключает все виды смещения костных отломков, обеспечивает их жесткую фиксацию в статике и динамике. Все это, в свою очередь, позволяет проводить раннюю реабилитацию, то есть в первые дни после операции. При этом нет никакой необходимости добиваться пронационно-супинационных движений в полном объеме. Важны эти движения в принципе для профилактики гетеротоп и ческой оссификации. Дозированная постепенная ротация двух аппаратов с зафиксированными в них костными отломками и, следовательно, управляемая разработка ротационных движений достигается перемещением пальца 12 внутри паза 10 кронштейна 9 на 10Ч15 (см. рис. 3.2.). Аналогичное перемещение производят и в последующие дни, доводя относительное перемещение скоб до угла 50Ч60. После достижения максимального угла поворота производят поэтапное вращение скоб в обратную сторону. Далее цикл ротации повторяют, но с большим углом разового поворота (до 15Ч30). Следующей стадией является проведение одномоментного поворота в прямом и обратном направлении на максимальную величину угла (50-60). Окончательной стадией является самостоятельная разработка ротационных движений на занятиях ЛФК. Для этого узел ротации демонтируют.
МЕТОДИКА УСТРАНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ СМЕЩЕНИЙ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ Перед наложением аппарата после обработки операционного поля устанавливают предплечье в среднее физиологическое положение. При этом, по возможности, устраняются все виды грубых смещений костных отломков по длине, по ширине, под углом и ротационные. Но особенность предплечья состоит в том, что при повреждениях одной из костей вторая становится распоркой, и точную репозицию костных отломков при этом произвести невозможно. Кроме того, у нас было на лечении несколько больных с тугими ложными суставами, при которых также невозможно осуществить закрытую ручную репозицию. Поэтому вторым этапом репозиции после наложения аппарата является закрытая постепенная репозиция костных отломков в аппарате. Для устранения смещения костных отломков по длине производят вращение разводных гаек боковых дистракторов и центрального дистрактора (рис. 3.4. А, Б). Угловые смещения костных отломков бывают во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для устранения углового смещения костных отломков во фронтальной плоскости разводят боковой дистрактор со стороны открытого угла, при этом дистрактор со стороны вершины угла прочно фиксирован к скобам аппарата (рис. 3.4. В). Для устранения углового смещения костных отломков в сагиттальной плоскости при угле, открытом в сторону центрального дистрактора при помощи него разводят вершины скоб при фиксированных боковых дистракторах. При угловом смещении, когда к центральному дистрактору обращена вершина угла, разводными гайками сводят вершины скоб. При сочетании смещения костных отломков по длине и угловом смещении во фронтальной плоскости боковой дистрактор со стороны открытого угла надо разводить на несколько оборотов гайки быстрее, чем противоположный дистрактор. При сочетании смещения костных отломков по длине и угловым смещением в сагиттальной плоскости разводят гайки боковых дистракторов, при этом центральным дистрактором, опережая на несколько оборотов, разводят вершины скоб, если угол открыт кпереди, или в том же режиме сводят, если угол открыт кзади. При ротационных смещениях ходовые винты винтовых пар сагиттальной плоскости вращают в противоположных направлениях.
Глава III Методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации А В Рис. 3.4. Этапы репозиции отломков в аппарате. А, Б Ч устранение смещения костных отломков по длине;
Рис. 3.4. (Продолжение) В Ч устранение углового смешения костных отломков во фронтальной плоскости;
Г Ч устранение смещения костных отломков по ширине во фронтальной плоскости Глава III ГЛАВА IV КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АППАРАТА ДЛЯ РЕПОЗИЦИИ И ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ При лечении ложных суставов костей предплечья, когда аппарат внешней фиксации накладывают на поврежденную кость, образуется сложная биомеханическая система лаппарат Ч кости предплечья. В этом случае с одной стороны имеется биологический объект Ч поврежденная кость предплечья со сниженными репаративными способностями. С другой стороны Ч репозиционно-компрессионный аппарат, при помощи которого производят репозицию смещенных отломков, осуществляют компрессию и дистракцию для активизации репаративных процессов в зоне ложного сустава, а также фиксируют отломки костей предплечья на каждом этапе, обеспечивая их стабильность при репозиции, компрессии и дистракции. Связь аппарата с поврежденной костью осуществляется за счет спиц, которые проводятся трансоссально. Во время лечения больной с первых дней начинает разрабатывать движения в смежных суставах на занятиях ЛФК, а также выполнять простейшие, а затем и более сложные бытовые манипуляции, что способствует скорейшей социальной адаптации пациента, а также ускоряет репаративные процессы в зоне ложного сустава за счет усиления реваскуляризации. После наложения аппарата отдельные его элементы сразу же начинают подвергаться различным нагрузкам. В первую очередь это спицы, так как они являются связующим звеном между костью и аппаратом. Жесткость фиксации спиц зависит от их диаметра, металла, силы натяжения, а также базовой длины, то есть расстояния между точками закрепления спицы. При деформации спиц жесткость фиксации костных отломков снижается в несколько раз. При клиническом исследовании, используя стандартные спицы Киршнера (диаметром 1,5 мм) и стандартные спицы от аппа2Ч Д Рис. З.4. (Продолжение) Д Ч устранение смешения костных отломков по ширине в сагиттальной плоскости;
Е Ч репозиция завершена Глава IV Конструктивные особенности аппарата для репозиции рата Волкова-Оганесяна (диаметром 2 мм), принципиальной разницы мы не отметили. Разница спиц в толщине 0,5 мм на результатах лечения отрицательно не сказывалась. Поэтому для увеличения жесткости фиксации костных отломков мы пользовались стандартными спицами от аппаратов Волкова-Оганесяна диаметром 2 мм. Также для жесткой устойчивой фиксации необходимо, чтобы ось блоков аппарата совпадала с осью кости. Конструктивная особенность предложенного аппарата позволяет при любых видах смещения отломков произвести репозицию и совмещение осей блоков аппарата и кости при помощи репонирующих узлов. Репонирующие устройства расположены на дистракторах диаметром 8 мм. Как и VIII модели аппарата Волкова-Оганесяна эксцентричности блоков скоб после завершения репозиции более 4 см не бывает, а при эксцентричности 2-4 см ослабления прочности фиксации в применявшемся нами аппарате не происходит. Оценка клинической эффективности аппарата невозможна без сопоставления с режимом его настройки по создаваемым в местах сопоставления отломков усилиям. До проведения соответствующих клинических опытов были предварительно испытаны элементы конструкции аппарата;
спицы и скобы, а также сборный элемент конструкции.
Экспериментальные исследования деформаций спиц при нагружении проведены на испытательной машине FPZ-100/1, предназначенной для оценки деформаций материалов при растягивающих и сжимающих усилиях, как при статическом, так и циклическом нагружении. Испытания спиц проводились в статическом режиме. Так как результаты мало отличались друг от друга, приводим 3 наиболее типичных примера. Результаты испытаний помещены в таблице 4.2. Графики деформаций в зависимости от нагружении спиц (см. рис. 4.1.) и результаты, аналитически полученные при расчетах, показывают высокую корреляцию результатов в пределах зоны упругих деформаций, то есть до нагрузки 370Ч380 кГ. Далее наблюдается пластическая деформация спицы, и ее разрыв наступает в пределах 423-430 кГ.
2,0 Исследования спиц Материалом для изготовления спиц является лигированная сталь 12Х8Н10Т ГОСТ 5632-72, а форма Ч пруток круглого сечения диаметром 2 0,04 мм, базовая длина прутка по местам его закрепления в аппарате около 130 мм. В аппаратах, применяемых для лечения повреждений костей предплечья, чаще заделка (база) спицы происходит при рабочей длине 130 мм. Расчетные исследования деформации спицы при нагружеРХI нии проводились по формуле: Д/ = fjf-, где Д/ Ч удлинение ЕХF 50 100 150 200 250 300 350 Графики деформаций трех спиц в зависимости от нагружении Рис. 4. Исследование скобы Материалом для изготовления скоб в аппарате является дюралюминий Д16Т, скоба С-образной формы изготовлена из дюралюминия постоянного сечения 8x20 мм. Конструкция скобы представлена на рис. 4.2., а схема нагружения при испытаниях на испытательной машине FPZ-100/1 на рис. 4.3.
спицы, Р Ч осевая нагрузка, 1баз Ч расстояние между точками закрепления спицы, Е Ч модуль упругости Гука (для стали 2xlO4), F Ч сечение спицы. Формула рекомендована для расчета растяжений брусьев [128]. Результаты расчетов помещены в сводной таблице 4.1. Базовая длина рабочей части спицы при расчетах принималась 130 мм.
А. Ы О о о ХеII я г. о г SSN.
3 S-SMIW Таблица 4.1. Результаты расчетов спиц при различных величинах нагружения Р,кг Д/, мм 0 0 50 0,132. 100 0,264 150 0,4 200 0,527 250 0,66 300 0,79 350 0,922 Таблица 4.2. Результаты испытаний спиц на растяжение Р,кг спица 1 Д/, мм КГ т 0 50 0,13 15,4 0,17 15,4 Ч 100 0,26 30,9 0,39 30,9 0,43 31, 150 0,41 46,3 0,60 46,3 0,61 46, 200 0,65 61,8 0,77 61,8 0,78 62, 250 0,82 77,2 0,95 77,2 0,96 78, 300 1,03 92,5 1,12 92,5 1,16 93, 350 1,25 108,1 1,34 108,1 1,42 109, 400 1,59 123,6 1,77 123,6 1,85 124, Р т а х,кг 425 Рт=380 430 />Т=370 423 ^ Примечания F= 3,237 мм (/-2,03...2,02 мм КГ оу 114 3 3 мм F= 3,237 мм 2 а' = 2,03...2,04мм ит 117 4 К Г мм F= 3,203 мм 2 d = 2,02 мм с, 116 7 К Г 2 мм 'мм 0 0 0 спица Д/, мм КГ '' мм Д/, ММ КГ С спица Г> Глава IV Конструктивные особенности аппарата для репозиции i Д/, мм Таблица 4.3.
Результаты испытаний скобы 4,0- р А/ 0 0 0, 0, 100 1, 1, 200 2, 250 2, 3, 0, Л/ ост.
0, 1, Д/ 3, Ч 2, 3, А'ост.
Замер по реперным точкам после испытаний Д/ост = 0,3 мм Результаты испытаний скобы Программа испытаний включала ступенчатое нагружение скобы в диапазоне нагрузок 0ЧЗООкГ с шагом нагружения 20Ч50 кГ с регистрацией деформаций точек скобы в местах приложения нагрузки на каждом этапе нагружения, а также определением остаточных деформаций скобы после снятия нагрузки (на каждом этапе нагружения). Каждая скоба испытывалась в одном варианте нагружения, соответствующего нагружению в клинике (рис. 4.3.). Результаты испытаний помещены в таблице 4.3. и на графике (рис. 4.4). Аналитически ввиду сложности расчетов из-за неоднородности профиля (наличие отверстий) оценка деформаций скобы не проводилась. Расчетные исследования настройки элементов аппарата Сопоставление полученных результатов по деформации отдельных частей (спицы и скобы) позволяет перейти к следующему этапу: определению режимов настройки элементов аппарата для создания оптимальных нагрузок в месте сопоставления отломков костей предплечья. Первым этапом является определение истинного натяжения спицы при взаимной компенсации деформаций скобы и спицы. Следует иметь в виду, что скоба подвергается нагрузке от трех спиц, из которых две взаимно параллельны, а одна расположена в другой плоскости (рис. 4.5.). Поэтому равнодействующая трех сил от спиц лежит в плоскости АЧА (рис. 4.6.).
Рис. 4. Рис. 4.5. Испытание скобы при пагружении тремя спицами Глава IV Конструктивные особенности аппарата для репозиции При расчетах будем исходить из предположения, что величина натяжения каждой спицы будет одинаковой. Величина равнодействующей силы от действия трех спиц может быть найдена для скобы графически (см. рис. 4.6 а), причем проходить она будет через точку пересечения спиц. На рис. 4.6 а нахождение равнодействующей силы выполнено относительно точки В, а ее прохождение отмечено линией АЧА. Эквивалентная нагрузка Pz = Pl + Р2 + Рг с учетом их взаимного расположения. Графическое построение позволяет определить для трех спиц PL =Ч-~Ч =2,1 Р. При дальнейших рассуждениях зададимся значением натяжения спиц Р{ = Р2 = Р3 =50 кГ и на основании результатов их испытаний построим треугольники деформаций (см. рис. 4.6 б) при совокупном действии сил на скобу от трех спиц. Так как Ps = 50 Х 2,7 = 135 кГ, то можно определить по графику (рис. 4.4) деформации скобы перемещение т. А за вычетом остаточной деформации, что составляет ст.к =1,65 -0,3 = 1,35 мм. Из графика (рис. 4.1.) видно, что деформация спицы при нагрузке Р= 50 кГ составляет Д/сп =0,17 мм. Для т. В (см. рис. 4.6 б) перемещение может быть определено из треугольника перемещений А'0О'А' и A' 0 D'B' при этом из-за их подобия А', ГУ 72 = 1,35 Х Ч = 1,8 мм. Если учесть, что деформация А' 0 О' Рис. 4.6. а) Схема нагружения от трех спиц при испытаниях скобы б) Графический поиск искомых параметров по правилу подобия треугольников спицы частично компенсирует деформацию скобы, то эквивалентная деформация скобы <*лл =А1в - Д / ? = U -0,14 = 1,66 мм Ш^ Ч это деформация спицы, приведенная к оси эквивалентной нагрузки АЧА, полученная графически (см. рис. 4.6). Таким образом, линия А'0В' соответствует эквивалентной деформации всех точек скобы. По абсолютному значению 1, = 0,922ст 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 S ск, мм Рис. 4.7. Зависимость деформаций скобы от количества оборотов натяжного винта спиц (оэкД ск которая учитывает деформацию скобы от спицы относим к Д/г-деформации самой спицы). Следовательно для создания натяжения спиц достаточно знать степень деформации скобы (она составляет 92,2% от общей деформации). На рис. 4.4. проведена линия эквивалентных деформаций по которой и будет проводиться настройка аппарата путем натяжения спицы на соответствующую величину. Была 1, Глава IV I о^ + + + ee 0, о fr а.
(рис. 4.8), где N Ч сила натяжения спицы в кГ;
Р' _ компрессионное (дистракционное) усилие в кГ;
v Ч прогиб спицы;
/ Ч длина рабочей части спицы;
а Ч расстояние от конца спицы, закрепленного на шарнирной опоре до кости. Поскольку спица заделывается в штифтах дуги с одного конца неподвижно путем взаимной контровки гаек, а второй конец закрепляется в регулируемом штуцерном устройстве, при длине рабочей части спицы = 130 мм и, имея в виду, что диаметр кости предплечья составляет 20+ 2 мм, схему для определения необходимых прогибов спицы для обеспечения клинически обоснованных усилий на концах отломков при различных натяжениях спицы представляем на рис. 4.9.
+ к К К oS 0, о' 0, п оборотов и i "?
0, 0, о I о" + + + 0, + 0, Я & л 0, + 0,22 0,35 0,36 0,54 0,60 0,62 0,72 0,83 0,84 0,91 1, проведена экспериментальная проверка тарированной затяжки спиц с замером соответствующей деформации скобы. Фотография экспериментального устройства представлена на рис. 4.5. Порядок проведения эксперимента сводился к последовательному тарированному (по величине укорочения базовой длины между заделками концов) нагружению спицы на определенные осевые усилия и замеру соответствующих деформаций скобы с помощью индикатора. Сводная таблица полученных результатов представлена в таблице 4.4. Пересчет графика рис. 4.4 в соответствии с экспериментальными данными дает возможность производить настройку аппарата пропорционально количеству оборотов натяжного винта спицы на соответствующую величину осевого усилия (рис. 4.7). После тарированной затяжки спиц представляется возможным перейти к расчетам настройки аппарата для создания необходимых усилий в местах сопоставления отломков. Для обеспечения поставленной задачи нами были рассмотрены отдельные элементы аппарата, нагружаемые спицами в стандартном варианте. Исходной позицией была рассмотрена отдельная спица, закрепленная шарнирно на 2-х опорах. Создание усилий между отломками обеспечивается продольным перемещением скоб, при этом у спиц возникает прогиб. Величина прогиба при различных усилиях натяжения спиц и является искомой величиной последнего этапа расчетов настоящего исследования. Расчетной схемой для определения прогибов спиц является брус, находящийся между двумя шарнирными опорами + о гч" + + + DO ОС 1, Ю Ы + + + + in 1,53 1, СП ш а. н 3 ю о \л и S Я S + + 1, 1, со + + 1, ос гч 1, 1= Глава IV Конструктивные особенности аппарата для репозиции Предварительно рассмотрим случай при отсутствии натяжения спицы, что для балки круглого сечения составляет по прогибу:
V=, 4SEJ где J Ч момент инерции при изгибе;
Е Ч модуль упругости;
Е= 2 Х 104 кГ/ММ 2 (для стали};
/ = 0,05d4 =0,05 -16 =0,8 мм4;
Рис. 4.8. Расчетная схема нагружепия спицы от осевого усилия Р' и усилия растяжения N W= где W Ч момент сопротивления сечения при изгибе (мм 3 ). При этом рассматриваем случай чистых изгибов спиц от продольных сил (что соответствует торцевым нагрузкам отломков) при базовых значениях длины рабочей части спицы 130 мм, из предположения в расчетах, что оно будет создаваться одной спицей, а результаты расчетов представлены для схемы нагружения с тремя спицами в таблице 4.5. Таблица 4.5. Прогибы спиц в зависимости от различных продольных нагружений при отсутствии натяжения спиц Р',кТ Vno/p мм 0,77 10 1,54 92, 15 2, 20 3, 30 4, 40 6, Мизг;
кГ-мм 137, 183, 366, Ротл. Рис. 4.9. Схема нагружения отломка от осевого усилия Р' и усилия растяжения N Расчет соответствующих конструкций был проведен по рекомендации. [113]. Материал спицы Ч нержавеющая сталь 12Х18Н10Т ГОСТ 5632-72. Диаметр спицы.2 мм. В случае натяжения спицы в штуцерном устройстве при ее прогибе от продольной силы натяжения по оси костных отломков возникает разгибающий момент. Значения разгибающих моментов в зависимости от сил натяжения спиц при заданных прогибах представлены в таблице 4.6. Следует учесть, что при настройке аппарата предварительно натягиваются все три спицы, определяющие координацию отломков.
Глава IV Таблица 4.6. Значения разгибающих моментов в зависимости от сил натяжения спиц при заданных прогибах Конструктивные особенности аппарата для репозиции Таблица 4.8. Сила компрессии на отломках в зависимости от прогибов при заданном натяжении спиц ^ 5 10 15 20 30 N \ итл. ^ \.
^\Ж к Г vnm, м м \ 0,77 1,54 2,32 3,09 4,63 6, 5 3,83 7,67 11,5 15,5 23,2 30, 10 7,67 15,3 23,5 31 46,3 61, 15 11,5 23,2 34,8 46 70 75, 20 15,3 30,6 46,3 62 92,7 30 23 46 70 92 40 30,6 53,7 92,7 50 38,3 76,7 116 60 46 92 139 186 70 53,7 107,3 162,3 217 324, 5 0,706 1,41 2,13 2,83 4,24 5, 10 0,64 1,28 1,92 2,58 3,85 5,3, 15 0,58 1,15 1,73 2,32 3,45 4, 20 0,51 1,03 1,53 2,05 3,06 4Д 30 0,385 0,77 1,14 1,54 2,28 3, 40 0,258 0,648 0,758 1,0 1,48 2, 50 0,129 0,266 0,366 0,48 0,73 0, 186,6 231, 185 3246,7 308,3 370,7 431, Для аналитического расчета суммарных прогибов от воздействия продольных усилий и разгибающих моментов при натяжении спиц необходимо получить значения суммарных моментов: M s ~ М и з г Ч М р а з г. Результаты расчетов представлены в таблице 4.7. Исходя из пропорции ЧЧ = -^- найдем vy.
V, ММ Результаты расчетов, представленные в таблице 4.8., проиллюстрированы на рис. 4.10. (трехмерном графике). Таблица 4.7. Значение суммарных моментов от действия сил компрессии и сил натяжения спиц 5 non> м м \ 42,17 0, v 10 85,03 77,4 69,2 61,7 46,4 31, 15 126,2 114,5 102,87 91,7 67,7 20 168 152,7 137 121,3 90,6 60, 30 252 229 205 183 136 40 336,1 313 274 242,7 180,1 120 Рис. 4.10. Усилия на отломках в зависимости от прогибов при заданных натяжениях спиц 1,54 2,32 3,09 4,63 6, 38,33 34,5 30,5 22,8 15, Глава IV Наибольший эффект при создании компрессии отломков достигается за счет поперечного прогиба спиц при сближении скоб, так как при этом одновременно возникает и натяжение спицы. Начальное натяжение спицы в пределах 20Ч30 кГ необходимо для стабильности фиксации. Таким образом, натяжение спицы является необходимым условием, но не достаточным для создания компрессионных и дистракционных усилий на отломках. При исправлении угловых смещений отломков, когда скобы расположены не параллельно, эквивалентность торцевых усилий на концах отломков достигается за счет применения шарниров в репонирующих устройствах. Для практической работы с аппаратом составлена таблица зависимости требуемого усилия Р о т л на отломках от количества оборотов винта дистрактора при различных значениях натяжения спиц Л^(табл. 4.9.)Таблица 4,9. Рекомендуемые значения количества оборотов винта дистрактора для создания требуемого усилия Р о т л на отломках при различных значениях натяжения спиц N ГЛАВА V ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья посредством компрессионно-дистракционного остеосинтеза нами было произведено у 106 больных. При повреждениях одной из костей предплечья нами применялся аппарат для репозиции и фиксации костных отломков, при ложных суставах обеих костей предплечья Ч компрессионно-дистракционный аппарат. Больные поступали к нам на лечение в различные сроки после травмы. Сроки варьировали от 2,5 месяцев до 8 лет. Многие из поступивших больных два раза и более безуспешно оперировались в других лечебных учреждениях. Особенностью предплечья является наличие двух костей, связанных анатомически и функционально. При повреждениях одной из костей предплечья вторая кость несколько стабилизирует предплечье, но при репозиции играет роль распорки и мешает сопоставлению отломков. При повреждениях обеих костей предплечья распорки нет, но сегмент очень не стабилен. В каждом случае требуется определенный подход. Поэтому все несросшиеся переломы и ложные суставы мы разделили на две группы: 1) с повреждением одной из костей предплечья;
2) с повреждением обеих костей предплечья. Для этой цели нами были использованы два аппарата: 1. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков Ч для лечения ложных суставов одной из костей предплечья (а. с. №4855251). 2. Компрессионно-дистракционный аппарат Ч для лечения ложных суставов обеих костей предплечья (а. с. №4663152/30).
\*.
' отд.
N ^-v 5 06, 11, 10 05, 10, 15, 21, 30, 42, 1 5 05, 09, 14, 20, 28, 39, 20 04, 08, 12, 16, 25, 33, 30 03, 06, 09, 12, 18, 24, 40 02, 05, 06, 08, 12, 16, 10 15 20 30 01, 02, 03, 04, 06, 08, 17, 23, 34, 45, Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья При разработке аппаратов в расчет мы брали: 1) прочность;
2) легкость (для избежания травматизации локтевого сустава);
3) сохранение подвижности смежных суставов;
4) восстановление ротационных движений предплечья;
5) простоту пользования аппаратами. Для каждого аппарата подробно разработана методика применения как для лечения ложных суставов одной из костей предплечья, так и обеих костей предплечья.
ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОДНОЙ ИЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ При несросшихся переломах и ложных суставах одной из костей предплечья отломки имели различные виды смещения: по длине, ширине, под углом и ротационные;
также имелись дефекты костной ткани до 4 см. Несмотря на то, что ложные суставы, в отличие от переломов, имеют сглаженность контуров отломков, их можно разделить на поперечные и косые. У больных, которые до поступления в клинику оперировались в других лечебных учреждениях и имели металлоконструкцию, операция начиналась с удаления металлоконструкции. При несросшихся переломах и ложных суставах на уровне верхней трети, средней трети и нижней трети диафиза костей предплечья остеосинтез аппаратом внешней фиксации трудностей не представлял. Монтировался аппарат из двух скоб, восьми спицедержателей и трех дистракторов (см. рис. 3.2. А). Монтаж аппарата проводился заранее до операции по рентгенограммам. При смещении отломков по длине, ширине и ротационных скобы аппарата монтировались параллельно. При угловых смещениях костных отломков скобы аппарата монтировались под углом, причем так, чтобы угол кости предплечья соответствовал углу, образованному осями скоб с блоком спицедержателей и спиц (см. рис. 3.4. В). После репозиции смещений репонирующие узлы стабилизировались, и проводилась компрессия костных отломков. При поперечном типе ложного сустава Ч продольная компрессия, при косом Ч встреч но-боковая. Компрессия создавалась с силой 25Ч30 кГ в течение 14 дней с целью активизации репаративных процессов в зоне ложного сустава. Так как после резорбции концов костных отломков длина кости уменьшалась, то после компрессии проводили дистракцию костных отломков, которая, в свою очередь, также активизирует репаративные процессы. Дистракцию в аппарате проводили по 1 мм в сутки, до выравнивания длины костей предплечья (клинически и рентгенологически нормализация соотношений в кистевом и локтевом суставах). Если рентгенологически регенерат в месте ложного сустава был выражен слабо, то дистракцию уменьшали до 0,5Ч0,75 мм в сутки, при выраженности регенерата (приближающегося по плотности к кости) скорость дистракции увеличивали до 1,5 мм в сутки. При несросшихся переломах и ложных суставах в зоне метафиза одной из костей предплечья остеосинтез представлял определенные сложности. Костный отломок иногда имел длину 3,5Ч4 см. Следовательно, в одном блоке аппарата необходимо было провести спицы (2 перекрещивающиеся с одной стороны скобы и 1 с другой стороны скобы), чтобы не попасть в кистевой или локтевой сустав с одной стороны и в зону ложного сустава с другой стороны. Для этого у спицедержателей снимаются гайки, ближайшие к спиценатягивателям, и спиценатягиватели приближаются к скобам. Спицы фиксируются в отверстиях спицедержателей, ближайших к скобам. Таким образом, спицы находятся на расстоянии 1,5Ч2 см друг от друга и умещаются на коротком костном отломке. Для успеха остеосинтеза в данном случае необходима качественная заточка спицы, потому что изменение направления спицы при притуплении режущей части может привести к смещению ее от требуемого направления. Использование в слиценатягивателях штуцерных устройств позволяет поддерживать постоянное натяжение спиц на весь период лечения. Так как со временем винтовые крепления могут ослабевать, то через 10Ч15 дней после наложения аппарата проверяли все гайки и штуцерные устройства. Использованный нами аппарат обеспечивал стабильный остеосинтез, кроме того, все смежные суставы, в том числе лучелоктевые сочленения, не фиксировались. Поэтому после операции на второй-третий день больные приступали к занятиям лечебной гимнастикой. В нее входили: занятия с методистом по разработке объема движений в лучелоктевых сочленениях, в кистевом и локтевом суставах, работа с мягкими эспандерами, работа с кистевым эспандером. Сверху аппарат закрывался специальным хлопчатобумажным чехлом, что позволяло пользоваться опери Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья рованной рукой при самообслуживании: приеме пищи, смене одежды, при чтении. Надевание 2-х водонепроницаемых пакетов на руку длиной чуть выше локтевого сустава и их фиксация резинкой или тесьмой позволяли больному принять ванну или душ. Через 1 месяц после операции больные уже могли пользоваться оперированной рукой с целью самообслуживания в быту. В качестве иллюстрации применения аппарата для репозиции и фиксации костных отломков приводим выписки из историй болезней.
Клинические примеры:
1. Больной К., 27 лет, и/б № 3463, старший техник (рис. 5.1.) Травма при падении с высоты. Получил закрытый, перелом обеих костей левого предплечья. Был наложен аппарат Илизарова на обе кости левого предплечья. Через 2 месяца на контрольной рентгенограмме Ч сросшийся перелом левой лучевой кости и несросшийся перелом левой локтевой кости. Аппарат снят. При обращении в ГКБ № 67 операция: остеосинтез пластиной Лена на 4-х винтах левой локтевой кости, наложена циркулярная гипсовая повязка на 2 месяца. После снятия гипсовой повязки на контрольной рентгенограмме консолидации перелома не наступило. При поступлении в клинику мышцы левого предплечья немного атрофичны. Движения в левом локтевом и кистевом суставах свободные. Иннервация и кровоснабжение предплечья и кисти не нарушены. Сила кистевого захвата левой кисти 28 кГ. 18/XI-86 г. операция: удаление пластины Лена с левой локтевой кости. Наложение аппарата для репозиции и фиксации на левую локтевую кость. Со второго дня после операции больной занимался лечебной физкультурой. В течение 10 дней проведена репозиция отломков левой локтевой кости с установлением их компрессии по оси на 14 дней. После завершения режима компрессии больной выписан на амбулаторное лечение. Аппарат снят через 4 месяца после остеосинтеза. При контрольном осмотре через 1 год после операции жалоб нет, движения в левом локтевом, кистевом суставах и ротационные в полном объеме. Должность и место работы прежние.
А Рис. 5.1. Больной К., 27 лет. Ложный сустав левой локтевой кости. А Ч до наложения аппарата;
Б, В Ч после наложения аппарата;
В Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья д Рис. 5.1. Тот же больной. Г, Д, Е Ч через 1 мес после остеосинтеза Рис. 5.1. Тот же больной. Ж, 3 Ч через 4 мес после остеосинтеза, аппарат спят Ж Е Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Рис. 5.1. Тот же больной. И, К Ч через 4 мес после остсосинтеза, аппарат снят И 2. Больной Д., 21 год, и/б № 1106, испытатель (рис. 5.2). При падении с упором на левую руку получил перелом левой локтевой кости. При обращении в травмпункт по месту жительства госпитализирован в ГКБ № 36 с диагнозом: закрытый перелом верхней трети левой локтевой кости. После клинико-рентгенологического обследования произведено наложение гипсовой повязки, выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. На рентгенконтроле Ч ложный сустав левой локтевой кости, направлен на консультацию в нашу клинику. При госпитализации Ч движения в левом локтевом суставе в полном объеме. Движения в левом кистевом1 суставе и ротационные движения ограничены. При пальпации подвижность и боль на границе верхней и средней трети левой локтевой кости. Сила кистевого захвата левой кисти 25 кГ. Операция: наложение аппарата для репозиции и фиксации на левую локтевую кость. Дана встречно-боковая компрессия в аппарате на 14 дней, после чего аппарат установлен в режим дистракции. С третьего дня после операции больной занимался лечебной физкультурой. Через 2,7 месяца у больного отмечена консолидация ложного сустава. Сила кистевого захвата левой кисти 45 кГ, правой кисти Ч 55 кГ. Аппарат в поликлинике снят. При контрольном осмотре через 1,5 года после операции жалоб нет. Движения в левом локтевом, кистевом суставах и ротационные движения левого предплечья в полном объеме. Продолжает работать на прежнем месте работы и на прежней должности.
ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ К При повреждениях обеих костей предплечья сегмент становится очень нестабильным. Непосредственно травматизации подвергаются кистевой, локтевой суставы и оба лучелоктевых сочленения. При интрамедуллярном и накостном остеосинтезе происходила фиксация всех смежных суставов на несколько месяцев, при чрескостном остеосинтезе многие авторы считают целесообразным блокировать ротационные движения на весь период лечения [58, 83, 124]. По нашему мнению, фиксация на длительный срок травмированных суставов (особенно локтевого и лучелоктевых) ведет к быстрому развитию трудноразрабатываемых контрактур. Для этого нами предложен остеосинтез сочетающий в себе интрамедуллярный остеосинтез тонкими стержнями Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Рис. 5.2. Больной Д., 21 год. Ложный сустав левой локтевой кости А Ч до наложения аппарата Б Ч после наложения аппарата Рис. 5.2. Тот же больной. В, Г Ч разработка ротационных вижений после операции А В Б m Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья К И Рис. 5.2. Тот же больной. И Ч определение силы кистевого захвата кистевым динамометром после снятия аппарата Л Рис. 5.2. Тот же больной. К, Л Ч определение объема ротационных движений после снятия аппарата Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Богданова Ч для точного анатомического сопоставления отломков и их прочной фиксации по оси, и компрессионно-дистракционный остеосинтез с минимальным количеством спиц (по две на каждую кость), исключающий смещения по ширине, под углом и ротационные. Таким образом, анатомически точно сопоставляли костные отломки и соотношения в смежных суставах, оставляя последние нефиксированными. Смещения отломков при несросшихся переломах и ложных суставах обеих костей предплечья были разнообразны: по длине, по ширине, под углом и ротационные. Некоторые больные, поступавшие к нам на лечение уже два и более раз, оперировались в других лечебных учреждениях и имели металлоконструкции. Часто металлоконструкции были сломаны или прорезывались. Если при удалении сломанной пластины или прорезывавшегося винта мы трудностей не испытывали, то при переломе головки винта, когда винтовая часть оставалась в кости, удаление винта осложнялось. Рассверливать кости предплечья вокруг винта не представлялось возможным, так как они тонкие, в то же время винтовая часть мешала интрамедуллярному остеосинтезу тонкими стержнями Богданова. Для извлечения сломанной винтовой части нами предложены универсальные щипцы для остеосинтеза (рационализаторское предложение № 2099) и экстрактор, для удаления металлоконструкций из кости (рационализаторское предложение № 3023). Почти все наши больные, учитывая давность повреждения, уже имели контрактуры смежных суставов. Интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез трудностей не вызывали и обеспечивали стабильную фиксацию костных отломков, поэтому к разработке контрактур суставов мы приступали на второй или третий день после операции. Разработка ротационных движений в лучелоктевых суставах делится на два этапа. На первом этапе за счет кронштейна (см. рис. 3.3) или винтового вращательного устройства (см. рис. 5.3) обеспечиваются ротационные движения 10Ч15 с увеличением их в последующие дни до 50Ч60. На этом этапе больной пассивен. На втором этапе, когда начальный объем в 50Ч60 достигнут, больной начинает сам активно поддерживать его. После этого кронштейн или винтовое вращательное устройство снимаются (см. рис. 5.3), и на занятиях лечебной гимнастикой больной самостоятельно ведет дальнейшую разработку ротационных движений до первоначальной (контроль Ч объем ротационных движений в здоровом предплечье).
Разработка движений в локтевом и кистевом суставах начинается со второго или третьего дня после операции и проводится на занятиях лечебной гимнастикой с методистом. В качестве иллюстрации применения компрессионно-дистракционного аппарата при повреждениях обеих костей предплечья приводим выписки из историй болезней. Клинические примеры: 1. Больная 0., 26 лет, и/б № 3232, медицинский работник (рис. 5.3). При падении с высоты двух метров получила закрытый перелом в ср/3 диафиза обеих костей левого предплечья со смещением отломков. В Рязанской области больной произведена одномоментная закрытая репозиция с фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. На рентген контроле Ч состояние отломков удовлетворительное, на контрольной рентгенограмме выявлено вторичное смещение костных отломков. При поступлении в клинику левой рукой пользоваться не могла, ось левого предплечья деформирована под углом 10, открытым кнаружи и назад. Движения в левом локтевом суставе в полном объеме. Движения в левом кистевом суставе в объеме 25. Ротационные движения отсутствовали. Сила кистевого захвата левой кисти 2 кГ. Операция: открытый интрамедуллярный остеосинтез обеих костей левого предплечья тонкими стержнями Богданова. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата. Со второго дня после операции больной начата разработка ротационных движений левого предплечья пассивно в течение 10 дней, после чего больная разрабатывала ротационные движения на занятиях лечебной физкультуры. Аппарат снят в поликлинике через 5 месяцев. Штифты Богданова удалены из обеих костей левого предплечья еще через 1 месяц. При контрольном осмотре через 3 года после операции жалоб нет. Движения в левом локтевом, кистевом суставах и ротационные в полном объеме. Сила кистевого захвата левой кисти 46 кГ, правой Ч 46 кГ. На рентгенограммах линии повреждений не визуализируются. Больная закончила обучение в мединституте и работает врачом в больнице скорой помощи.
3Ч Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Рис. 5.3. Та же больная. Г, Д Ч разработка движений в локтевом суставе на занятиях ЛФК А Рис. 5.3. Больная О., 26 лет. Несросшисся переломы обеих костей левого предплечья А Ч до наложения аппарата Б, В Ч после наложения аппарата В д Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Рис. 5.3. Та же больная.
Е, Ж Ч пассивная разработка ротационных движений при помощи винтового вращательного устройства :: " = ;
ХХ и Рис. 5.3. Та же больная. 3, И Ч пассивная разработка ротационных движений при помощи винтового вращательного устройства Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Рис. 5.3. Та же больная.
М, Н Ч после снятия аппарата;
О Ч после удаления стержней Богданова К Рис. 5.3. Та же больная.
К, Л Ч объем движений Е локтевом суставе после снятия аппарата..Г;
.
Л Х ХХХ':-;
и -''м Н О Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья П 2. Больная Ц., 53 лет, и/б № 2405, врач (рис. 5.4). При падении на улице получила закрытый перелом обеих костей левого предплечья в средней трети со смещением отломков. При обращении в травмпункт госпитализирована в больницу им. С. П. Боткина. Операция: остеосинтез обеих костей левого предплечья металлическими пластинами на 6 винтах, гипсовая иммобилизация 6 месяцев. Раны зажили вторичным натяжением. После снятия гипсовой повязки на рентгенконтроле консолидации нет. Начата разработка движений левого предплечья, через 1,5 месяца произошел перелом обеих металлических пластинок. Консультирована в поликлинике ЦИТО. Локально: деформация Левого предплечья под углом 30, открытым в лучевую сторону. Движения в локтевом и кистевом суставах ограничены, при пальпации отмечается патологическая подвижность в средней трети предплечья. Произведено удаление металлических пластин и винтов, осуществлен интрамедуллярный остеосинтез обеих костей левого предплечья тонкими стержнями Богданова, наложен компрессионно-дистракционный аппарат. Через 4 месяца при рентгенконтроле отмечается консолидация, компрессионно-дистракционный аппарат снят в поликлинике. При контрольном осмотре через 4 года после операции жалоб нет. Движения в левом локтевом кистевом суставах и ротационные в полном объеме. Сила кистевого захвата левой кисти 43 кГ, правой Ч 44 кГ. Работает врачом поликлиники.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА Остеосинтез аппаратами внешней фиксации является малотравматичным методом. Во время операции больному на места вкола и выкола спиц накладываются стерильные салфетки, которые прибинтовываются стерильным узким бинтом к предплечью, сверху на аппарат накладывается стерильная пеленка, которая также закрепляется бинтом, кисть оставляется открытой для контроля за кровообращением и иннервацией. При поступлении больных в палату после операции рука укладывалась со сгибанием в локтевом суставе так, чтобы кисть была поднята вверх, Ч для профилактики застойных явлений в предплечье, что может увеличивать болевой синдром. Болевой синдром после операции больными переносился по-разному, в зависимости от порога болевой чувствительности, но снимался Рис, 5.3. Та же больная. П, Р Ч объем ротационных движений после снятия аппарата Глава V Лечение песросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Рис. 5.4. Та же 'больная, Д, Е Ч объем ротационных движений до операции за счет движений в кистевом суставе д Рис. 5.4. Больная Ц., 53 лет. Ложные суставы обеих костей левого предплечья. А, Б Ч рентгенограммы до операции;
В, Г Ч больная до операции Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Рис. 5.4. Та же больная. И, К Ч после наложения аппарата И ж К Рис. 5.4. Та же больная. Ж, 3 Ч после операции, разработка движений в локтевом суставе па занятиях ЛФК Глава V Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья Л Рис. 5.4. Та же больная. Л, М Ч через 4 года после операции Рис. 5.4. Та же больная. Н, О Ч через 4 года после операции, объем движений в локтевом суставе и М О Глава V Рис. 5.4. Та же больная.
П, Р Ч через 4 года после операции, объем ротационных движений предплечья Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья п двух-трехкратными инъекциями анальгетиков. Наркотические анальгетики применялись нашим больным не более двух дней, после чего при продолжавшемся болевом синдроме назначались анальгин или баралгин в инъекциях. При выраженном болевом синдроме с успехом применялась иглорефлексотерапия. Болевой синдром удавалось купировать в течение трех-семи дней. На следующий день после операции обязательно производили перевязку мест вкола и выкола спиц и послеоперационных ран. После обработки раствором йода или спирта (при непереносимости йода) на места вкола и выкола спиц и послеоперационные раны накладывались салфетки, смоченные раствором фурациллина со спиртом. Сверху салфетки фиксировались узким бинтом к предплечью. Следующую перевязку делали еще через два-три дня, после чего перевязки производили по мере необходимости Ч при пропитывании салфеток раневым эксудатом или при наличии локальной болезненности вокруг спиц. В других случаях больным закапывали через салфетки в места вкола и выкола спиц раствор антисептика раз в два-три дня, со временем увеличивая интервалы. Швы с послеоперационных ран снимали на 13Ч14-й день. На второй день после операции на аппарат надевался чехол из хлопчатобумажной ткани с фиксацией его с обеих сторон аппарата тесьмой или резинкой. Замена чехла на чистый проводилась каждые 3 дня. Такой порядок позволял делать перевязки предплечья в последующем при отсутствии необходимости 1 раз в 15-20 дней. При проведении остеосинтеза, когда была повреждена одна из костей предплечья, после репозиции и компрессии костных отломков образовывался дефект костной ткани Ч поврежденная кость оказывалась короче здоровой. У наших больных такой дефект составлял от 0,5 до 4 см. Через 14 дней компрессии начинали дистракцию посредством разведения скоб аппарата гайками двух боковых и центрального дистракторов по 1 мм в сутки. Через 5 дней производили рентгенконтроль. Если регенерат в области ложного сустава был выражен слабо, по сравнению с соседними участками кости, то есть по плотности приближался к мягким тканям, скорость дистракции уменьшали до 0,75 мм в сутки. При выраженности регенерата, приближающегося по плотности к соседним участкам кости, дистракцию увеличивали до 1,5 мм в сутки. Малая травматичность остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, стабильность остеосинтеза позволяли на второй день 4Ч Глава V после операции дозированно начинать разработку в смежных суставах. Разработка движений в локтевом и кистевом суставах проводилась один-два дня врачом, который контролировал стабильность аппарата, объяснял пациенту причины возникновения болей при том или ином движении. После этого больной для дальнейших занятий передавался методисту лечебной гимнастики. Ротационные движения предплечья в лучелоктевых сочленениях требуют большего внимания. При наложении аппарата внешней фиксации, когда повреждена одна из костей предплечья, может быть применена методика, названная выше. При наложении компрессионно-дистракционного аппарата, когда повреждены обе кости предплечья, ротационные движения обеспечиваются за счет кронштейна (см. гл. III) и требуют динамического наблюдения врача на весь период разработки сначала в стационаре, а затем в амбулаторных условиях. Такое ведение больных помогало справиться с возможными трудностями в самом начале и обеспечивало полноценное восстановление объема движений.
ГЛАВА VI ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, ОСНОВАННАЯ НА АНАЛИЗЕ ДАННЫХ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Традиционные методы лечения переломов костей предплечья (интрамедуллярный и накостный) не всегда обеспечивают стабильную фиксацию перелома на весь период лечения. Подвижность и нагрузка по оси при соприкосновении отломков и сохранившейся репаративной способности приводит к образованию костной мозоли по боковым поверхностям отломков с их значительным утолщением. При этом перестраивается и сосудистое русло с образованием в зоне перелома дополнительных источников кровоснабжения со стороны периоста и параоссальных тканей. Эти особенности повышения кровоснабжения костных отломков при несросшихся переломах и ложных суставах придают им большое сходство с кровоснабжением метаэпифизарных отделов кости. Таким образом, формируются гипертрофические или гиперваскулярные ложные суставы костей предплечья. Общим для них является преобладание костеобразования и перестройки над рассасыванием кости [129]. Применение аппаратов для чрескостного остеосинтеза создает высокую устойчивость костных отломков, что позволяет предупреждать их вторичную травматизацию и улучшать условия компенсации местных нарушений кровоснабжения. Это дает возможность использовать эндостальное репаративное костеобразование для раннего формирования первичного костного сращения. Создание оптимальных биомеханических условий значительно сокращает сроки образования костного сращения, Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья но прочность его в связи с малым объемом периостального компонента, мозоли в эти сроки оказывается низкой и приближается к норме только в процессе дальнейшего ремоделирования кости в целом. Клинико-рентгенологический метод обследования перед началом лечения, давая общую картину взаиморасположения костных отломков и степени их подвижности, не позволяет заглянуть в суть процессов, происходящих в очаге ложного сустава. Нам же перед началом лечения необходимо знать потенциальные возможности репаративной регенерации костной ткани, то есть иметь представление о кровоснабжении и активности минерального обмена костной ткани в зоне ложного сустава. Для этого нами был использован радионуклидный метод исследования с Технецием-99м Ч- дифосфонатом, который обладает малой энергией фотонов, имеет короткий период полураспада и является чистым гамма-излучателем. В процессе лечения также необходимо контролировать активность костеобразования, чтобы при необходимости внести коррекцию в лечение. Обычно для этого пользуются рентгенконтролем места ложного сустава. Частое же рентгенологическое обследование приводит к большой лучевой нагрузке на организм больного. При обследовании больного с ложными суставами костей предплечья с использованием Технеция-99м лучевая нагрузка на все тело, скелет и гонады исследуемого равняется 0,27Ч0,45 рентген, при рентгенологическом обследовании Ч соответственно 1,5Ч2 рентгена. Кроме того, радионуклидный метод дает количественную оценку происходящих процессов, которая более достоверна и объективна для сравнения, чем визуальный контроль при рентгенографии. Таким образом, радионуклидный метод предпочтительнее рентгенологического не только по меньшему воздействию лучевой нагрузки на пациента, но и по информативности. Контрольная группа составляла 14 человек (4 женщины и 10 мужчин) с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья. Возраст больных был от 16 до 47 лет.
нем 300Ч500 МБк). Препарат вводили внутривенно, и через 3 часа проводилась сцинтиграфия симметричных областей скелета. Исследование проводили на гамма-камере МБ-9100 (ВНР) с записью на компьютере мини Сегамс МБ-9100/А. Одновременно с визуальным изображением на поляроиде проводилась хронометрия областей интереса. В данном случае этими областями являлись: область ложного сустава костей предплечья и с обеих сторон прилежащие участки конечности в пределах здоровой ткани (вне области ложного сустава) и те же области симметрично на здоровой конечности. Определялось время, за которое набиралось 500 тысяч импульсов с каждой области, отношение цифровых показателей времени в здоровой и симметричной областях дает относительный коэффициент (ОК), по величине и динамике которого во времени составляется представление о характере костеобразовательных процессов в области ложного сустава до наложения аппарата внешней фиксации и на этапах лечения до снятия его. При обследовании до операции ОК в зоне ложного сустава у всех наших больных превышал единицу. Это указывало на то, что все исследуемые ложные суставы относились к типу гипертрофических с активными процессами репаративной регенерации в них. Затем больным выполнялась операция Ч наложение аппаратов внешней фиксации на поврежденные кости предплечья. Репозиция отломков ложных суставов и установление режима компрессии или дистракции занимали в среднем 2Ч3 недели. Поэтому следующее радионуклидное обследование больным проводили через 2Ч3 недели после операции. Третий раз радионуклидное обследование больных мы проводили перед снятием аппарата внешней фиксации. Контрольным обследованием для решения вопроса о снятии аппарата являлось рентгенологически определяемое сращение ложного сустава костей предплечья. После лечения у всех больных достигнуто сращение ложных суставов костей предплечья. Средние показатели ОК при радионуклидном обследовании до операции, через 2Ч3 недели после операции и перед снятием аппарата приведены ниже в табл. 6.1.
Методика статической радионуклидной сцинтиграфии Использовался остеотропный радиофармпрепарат (РФП) Технеций-99м -дифосфонат. Вводимая активность рассчитывалась в зависимости от массы тела пациента Ч 7,4 МБк на 1 кг (в сред Глава VI Таблица 6.1.
Исходы лечения последствий переломов костей предплечья Средние показатели ОК Показатели До операции Ложный сустав консолидацией, можно считать снижение ОК вдвое по сравнению с ОК исходным (на 49,2%). РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ У нас на лечении и под наблюдением находилось 106 больных с несросшимися переломами и ложными суставами диафиза костей предплечья в период с 1977 по 2002 гг. Некоторые больные до поступления уже были оперированы в других лечебных учреждениях два и более раз. Многие больные до обращения к нам помимо патологической подвижности в месте повреждения имели нарушения движений в локтевом и кистевом суставах, лучелоктевых сочленениях, выраженных в различной степени. Анатомические нарушения обуславливали функциональные нарушения предплечья и кисти. Поэтому для оценки результатов лечения учитывались следующие критерии: анатомические Ч восстановление оси предплечья, устранение косорукости;
функциональные Ч движения в локтевом и кистевом суставах, ротационные движения предплечья, сила кистевого захвата;
рентгенологические Ч степень репозиции и выраженность консолидации. При рассмотрении итогов лечения 106 больных с учетом критериев, результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими считались результаты при восстановлении правильной оси предплечья, устранении косорукости, восстановлении полного объема движений в локтевом и кистевом суставах, ротационных движений предплечья, уравнивании силы кистевого захвата в поврежденной руке и здоровой. Рентгенологически допускалось смещение отломков по ширине не более 1/2 толщины кортикального слоя, по плотности регенерат в области ложного сустава приближался к участкам здоровой кости, и щель между отломками не прослеживалась. Удовлетворительными считались результаты лечения, когда при восстановлении оси предплечья сохранялась косорукость до 10, имелось ограничение движений в кистевом и локтевом суставах, а также ротационных движений предплечья не более 15е. Сила кистевого захвата в поврежденной руке была снижена не более чем на 1/3. Рентгенологически допускалось смещение отломков по ширине не более половины толщины кортикального слоя кости, угловая деформация не более 15. Рентгенологическая плотность регенерата в щели между кост Верхняя треть 2, Нижняя треть 8,24 9,46 4,.
2,56 4,43 2, Через 2-3 нед после операции Перед снятием аппарата 4,07 3, При сопоставлении полученных результатов получается следующее. В области ложного сустава по сравнению с исходным ОК (8,24), через 2Ч3 недели после наложения аппарата происходит возрастание ОК на 12,9%, перед снятием аппарата Ч снижение ОК на 49,2%. В области верхней трети и нижней трети костей предплечья по сравнению с исходными ОК (2,21 и 2,56), через 2Ч3 недели после операции происходит возрастание ОК соответственно на 45,8 и 42,3%. В качестве примера приводим данные радионуклидного обследования больного, клинический результат которого описан в главе V. Больной К., 27 лет, и/б № 3463, находился в VIII отделении ЦИТО с 30/Х-86г. по 5/ХП-86г. Перед операцией был определен ОК в зоне ложного сустава, составляющий 6,73, что указывало на активность процесса репаративной регенерации в нем. Затем больному была произведена операция наложения аппарата внешней фиксации с последующей репозицией, компрессией и дистракцией. Через 4 месяца при рентгенографии отмечена консолидация перелома. При радионуклид ном обследовании ОК в области ложного сустава составлял 3,9, то есть снижение ОК приблизительно вдвое. Таким образом, к моменту окончания периода фиксации в аппарате, когда больной полностью обслуживает себя, используя оперированную руку, показатели ОК в области ложного сустава приближаются к показателям ОК в контрольных неповрежденных областях Ч верхней и нижней трети предплечья. Следовательно, критерием сращения ложного сустава кости предплечья, для решения вопроса о снятии аппарата внешней фиксации, в совокупности с рентгенологически определяемой Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья ными отломками приближалась к участкам здоровой кости, был выражен периостальный компонент костной мозоли. К неудовлетворительным результатам лечения относились случаи, когда даже при анатомическом восстановлении в аппарате оси конечности и идеальной репозиции отсутствовала консолидация ложного сустава. В ближайшие сроки после снятия аппарата (до 6 месяцев) хорошие результаты были достигнуты в 82 случаях, удовлетворительные результаты Ч в 24 случаях. У 34 человек отдаленные результаты собрать не удалось, так как не было ответа на письменные запросы из-за удаленного места жительства. Но из оставшихся 72 больных в отдаленные сроки после снятия аппарата {более 6 мес) хорошие результаты отмечены у 58 человек, удовлетворительные Ч у 14 человек. Двоим больным, у которых до поступления в клинику имелись ложные суставы лучевой кости с выраженной лучевой косорукостью и подвывихом головки локтевой кости, потребовалась резекция головки локтевой кости. Это позволило точнее произвести репозицию в аппарате. Активная же ЛФК в период фиксации в аппарате позволила восстановить силу и объем движений в кистевом суставе. После наложения аппарата при повреждениях одной из костей предплечья некоторым больным репозиция производилась одномоментно, а при постепенной репозиции она не превышала 10 дней. Некоторым больным при значительном дефекте костной ткани после репозиции проводили дистракцию в аппарате для выравнивания длины костей предплечья и восстановления правильных соотношений в кистевом и локтевом суставах. В среднем дистракция составляла 20 дней. Длительность фиксации в аппарате зависела от активности репаративных процессов в месте ложного сустава и, от момента наложения аппарата до снятия его, составляла в среднем 3,5 месяца. После остеосинтеза больные на 2Ч3-й день занимались разработкой движений в локтевом, кистевом суставах и ротационных движений предплечья, поэтому после снятия аппарата больным не требовалось специализированного восстановительного лечения. В связи с тем, что больные были в основном молодого трудоспособного возраста, то большое значение для них имело восстановление трудоспособности. Учащиеся вузов и работники умственного труда сразу приступали к исполнению своих обязанностей. Рабочим и служащим, которым по роду своей деятельности требуется выполнять манипуляции руками, не применяя при этом значительных физических усилий, требовалась адаптация 1Ч2 месяца, когда их на это время переводили на облегченный труд. Рабочих и служащих тяжелого физического труда на 2Ч3 месяца переводили на условия облегченного труда, и они амбулаторно на занятиях ЛФК и ФТЛ готовили себя к исполнению основных обязанностей. В качестве иллюстрации приводим выписки из историй болезней.
Клинические примеры 1. Больная М., 22 лет, и/б № 3318 (рис. 6.1.)Х Травма при падении на правую руку получила перелом средней трети обеих костей правого предплечья со смещением отломков. По месту жительства наложена гипсовая повязка, но из-за вторичного смещения отломков в Ереванском НИИТО произведена операция: остеосинтез обеих костей правого предплечья спицами. Послеоперационный период осложнился нагноением, в результате чего спицы из локтевой кости были удалены. Через 4 месяца сформировались ложные суставы обеих костей правого предплечья. При обращении в поликлинику локально: движения в правом локтевом и кистевом суставах, ротационные движения ограничены, болезнены. Отмечается искривление оси предплечья под углом, открытым в локтевую сторону. При пальпации отмечается патологическая подвижность в средней трети правого предплечья. Операция: остеосинтез обеих костей правого предплечья тонкими стержнями Богданова с наложением компрессионно-дистракционного аппарата. Больная на второй день после операции разрабатывала движения в смежных суставах. После рентгенконтроля, где отмечалась консолидация ложных суставов обеих костей правого предплечья, аппараты сняты в поликлинике. Через i год после операции жалоб не предъявляла. Движения в правом локтевом и кистевом суставах в полном объеме, ротационные движения правого предплечья в объеме 120. Сила кистевого захвата правой кисти 43 кГ, левой кисти Ч 45 кГ.
Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья Рис. 6.1. Больная М., 22 лет. Ложные суставы обеих костей правого предплечья. А Ч до наложения аппарата;
Б Ч после наложения аппарата Л Г Рис. 6,1. Та же больная. В, Г Ч разработка ротационных движений правого предплечья после операции Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья Рис. 6.1. Та же больная. Д Ч после снятия аппарата Е Ч после удаления стержней Рис. 6.1. Та же больная. Ж, 3 Ч объем движений в локтевом суставе после снятия аппарата д Ж Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья Рис. 6.2. Больной А., 19 лет. Несросшиеся переломы обеих костей левого предплечья. А Ч до наложения аппарата Б Ч после остеосинтеза аппаратом 2. Больной А., 19 лет, и/б № 3390, спортсмен (рис. 6.2). На соревнованиях получил открытый перелом н/3 обеих костей левого предплечья со смещением отломков. В Дамаске произведена ПХО раны, репозиция отломков с наложением гипсовой повязки. На рентгенконтроле отмечено вторичное смешение отломков. При консультации в поликлинике локально: левое предплечье короче правого, ось деформирована. Движения в левом локтевом и кистевом суставах ограничены, ротационные движения левого предплечья отсутствуют. Сила кистевого захвата левой кисти 5 кГ, правой Ч 54 кГ. Операция: остеосинтез обеих костей левого предплечья тонкими стержнями Богданова с наложением компрессионно-дистракционного аппарата. После операции проводилась разработка движений в смежных суставах. Аппарат снят через 4,5 месяца после остеосинтеза. После снятия аппарата движения в локтевом, кистевом суставах, ротационные Ч в полном объеме. Сила кистевого захвата левой кисти 55 кГ, правой Ч 54 кГ. 3. Больной П., 29 лет, наладчик (рис. 6.3). На производстве тяжелая деталь упала на правое предплечье. Доставлен в ГБ № 1 г. Нижний Тагил с двойным переломом правой локтевой кости, перелом верхней трети правой лучевой кости со смещением. В стационаре произведен остеосинтез обеих костей правого предплечья стержнями Богданова, консолидации не наступило. Стержни удалены. Консультирован в поликлинике, локально: грубая деформация правого предплечья с множественными угловыми смещениями отломков. Движения в правом локтевом суставе качательные, качательные движения в правом кистевом суставе. Операция: открытая репозиция и остеосинтез стержнями Богданова правой лучевой и локтевой костей, наложение компрессионно-дистракционного аппарата. Консолидация ложных суставов через 7 месяцев, аппарат снят в поликлинике.
А тл Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья В Рис. 6.2. Тот же больной. В, Г Ч разработка ротационных движений после операции Рис. 6.2. Тот же больной. Д Ч общий вид аппарата;
Е Ч больной в палате Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья Рис. 6.2. Тот же больной. Ж Ч после снятия аппарата 3 Ч после удаления стержней Богданова Ж Рис. 6.3. Больной П., 29 лет. Двойной ложный сустав правой локтевой кости, ложный сустав лучевой кости. А Чдо операции;
Б Ч после наложения аппарата;
В Ч через 7 мес. После операции аппарат спят В Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ При лечении 106 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья аппаратами внешней фиксации были отмечены ошибки и осложнения, которые существенно не повлияли на конечный результат лечения, но потребовали дополнительного консервативного лечения и реже Ч хирургического (замена отдельных спиц). На ранних этапах лечения ошибочным было использование у 2-х больных в аппаратах внешней фиксации тонких спиц Киршнера. Поэтому в своих аппаратах мы применяли спицы толщиной 2 мм, которые при клинической апробации не являлись более травматичными, а фиксацию создавали стабильную, и случаев прорезывания костной ткани мы не отметили. Еще одной ошибкой, допущенной нами в начале применения аппаратов внешней фиксации, было создание чрезмерной компрессии у 3-х больных на стыке костных отломков (более 40 кГ), которая вела к резорбции костной ткани и, в свою очередь, мешала консолидации. Этой ошибки легко избежать, если воспользоваться расчетами и таблицами, приведенными в главе IV. При использовании аппаратов внешней фиксации мы столкнулись со следующими осложнениями: 1) воспаление мягких тканей вокруг спиц;
2) пролежень стенки кровеносного сосуда;
3) миграция стержней Богданова;
4) послеоперационный болевой синдром и мягкотканные отеки кисти. Воспаление мягких тканей вокруг спиц наблюдалось у 5 больных. В первом случае потребовалось перепроведение спицы, во втором Ч удаление одной спицы, у следующих трех больных воспаление удалось купировать применением антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно и промыванием спицевых каналов 1 % раствором диоксидина. Для предупреждения инфицирования мягких тканей вокруг спиц следует соблюдать следующие условия: 1) перевязки проводить со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики;
2) перевязки строго по показаниям Ч при пропитывании повязок кровью или при загрязнении повязки;
3) при отсутствии показаний перевязки не чаще одного раза в 2Ч3 недели;
4) ношение на аппарате чехла из хлопчатобумажной материи и его смена каждые 3Ч4 дня. В одном случае у нас наблюдался пролежень сосуда Ч веточки лучевой артерии (возвратной лучевой артерии). У больной М. через 1,5 месяца после операции появилось внезапно обильное кровянистое отделяемое из места вкола спицы аппарата, наложенного на лучевую кость. Аппарат был снят. При извлечении спицы из спицевого канала отмечалось отделение крови тонкой струйкой. Кровотечение было остановлено давящей повязкой и местным применением холода. При пальпации пульсация на лучевой артерии была удовлетворительная. В данном случае пролежень произошел от давления проксимальной спицы аппарата, фиксирующего ложный сустав верхней трети левой лучевой кости. Вообще, при остеосинтезе повреждений верхней трети костей предплечья следует обратить особое внимание, так как на уровне венечного отростка локтевой кости от плечевой артерии берут свое начало два магистральных сосуда предплечья Ч локтевая и лучевая артерии. Пролежень одной из этих артерий может привести к сильному кровотечению, для остановки которого потребуется оперативное вмешательство, не говоря уже о нарушении кровоснабжения предплечья и кисти. Поэтому проводя операции при подобной локализации ложных суставов, следует сравнивать пульсацию на локтевой и лучевой артерии до наложения аппарата и сразу после его наложения. Осуществить это можно пальпаторно, при затруднении пальпации у полных людей можно на операционном столе произвести допплерографию. Вторым признаком сдавления спицей локтевой или лучевой артерии служит похолодание кисти. Третий признак Ч цианоз ногтевых лож. При определении по этим признакам дефицита кровотока по локтевой или лучевой артерии сдавливающую спицу следует сразу же перепровести, немного изменив ее направление. У трех больных была отмечена миграция стержней Богданова из локтевого отростка проксимально под кожу. При этом создавалась угроза повреждения кожи и развития инфекционных осложнений. Для предупреждения таких осложнений нами был предложен инструмент для проведения штифтов и стержней при переломах и ложных суставах обеих костей предплечья (рационализаторское предложение № 2011, рис. 6.4). Инструмент используется следующим образом. Больного, у которого мигрировал стержень, брали в перевязочную, предварительно за 30 минут Глава VI Исходы лечения последствий переломов костей предплечья сделав ему инъекцию обезболивающего препарата и транквилизатора. После обработки кожи над концом мигрировавшего стержня и местной анестезии раствором новокаина 2%-2,0 делали прокол концом скальпеля, после чего инструмент прорезью одевали на стержень и добивали его в локтевой отросток. На место прокола накладывали 1 шов и асептическую повязку. Повторных миграций стержней у наших больных не отмечалось. У шести больных после наложения аппаратов внешней фиксации на кости предплечья отмечался отек кисти, выраженный в различной степени, а также боли, не купирующиеся применением наркотических анальгетиков. Это было связано с прохождением спиц через точки акупунктуры (энергетические кожные зоны) [35]. Хороший терапевтический эффект в данном случае давала акупунктура, которая почти полностью снимала болевой синдром. Отек труднее поддавался лечению и полностью исчезал после снятия аппарата и извлечения спиц. Л " г -.;
;
;
>.- L Рис. 6.4. Инструмент для проведения штифтов и стержней при.переломах и ложных суставах обеих костей предплечья. А Ч общий вид аппарата;
Б Ч рабочее положение Роль биологически активных зон ГЛАВА VII РОЛЬ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ЗОН Лечение больных с повреждениями костей конечностей является исключительно трудной задачей, в связи с разнообразием травм, сложностью анатомического строения костей и тонкостью функций суставов. В процессе многолетних наблюдений за оперативным лечением повреждений костей конечностей с использованием репозиционно-фиксационных аппаратов наружной чрескостной фиксации и открытых оперативных вмешательств было замечено возникновение ряда патологических явлений местного и общего характера, развивающихся после оперативного вмешательства и не всегда поддающихся объяснению. По сведениям разных авторов, частота осложнений при применении аппаратов наружной чрескостной фиксации колеблется в переделах 10-42% [37, 121, 125]. Это привело даже к появлению термина непереносимость аппарата (Оганесян О В 1978). При операциях наложения аппаратов наружной фиксации нами наблюдались такие явления, как болевые синдромы разной степени тяжести, воспаления мягких тканей в области прохождения спиц аппаратов, спицевой остеомиелит, различные вегетотрофические расстройства и целый ряд других патологических состояний, в том числе и со стороны внутренних органов и систем, не исключая нервной системы и психоэмоциональных расстройств. Анализ реакций, возникающих после формирования послеоперационных рубцов, изучен крайне скудно. В то же время результаты современных традиционных методов лечения, в том числе акупунктуры и метода электроакупунктуры по Р.Фолля (ЭАФ), позволяют с иных позиций рассматривать эти осложнения и открывают новые пути к их лечению.
1 Совместно с С. П. Мироновым, В. Г. Зиловым, Н. Б. Новиковой, И. С. Пальцевой, В. И. Шевцовым и В. П. Абельцевым.
При исследовании этих процессов кл и ни ко-инструментальными методами, известными в академической (ортодоксальной) медицине, как правило, возможна только констатация наличия различного рода осложнений без удовлетворительного объяснения их причин. Выявление влияния оперативных вмешательств, проводимых в клинике травматологии и ортопедии, на деятельность конкретных органов и систем в академической медицине в настоящее время практически невозможно, так как эти реакции носят разнообразный, даже можно сказать, хаотический характер и в большом количестве случаев не укладываются ни в одну из схем обоснований, существующих в академической медицине на сегодняшний день. Концептуальные основы традиционной медицины, в том числе акупунктуры и ЭАФ, позволяют не только осуществить поиск и оценку причин возникающих послеоперационных осложнений, но и провести последовательную, этапную их терапию, а также разработать адекватные профилактические мероприятия. Применение аппаратов наружной чрескостной фиксации сопровождается механическим повреждением и длительным постоянным раздражением спицами кожи и глубжележащих тканей во многих местах (от 8 до 18 контактов). Однако упомянутые выше осложнения, как уже было отмечено, возникают не у всех пациентов, а только у каждого третьего больного. Это наводит на мысль о неравноценности зон, через которые проходят спицы аппаратов при развитии и при отсутствии осложнений. Мы предположили, что сам факт наложения аппаратов наружной чрескостной фиксации в ряде случаев оказывает влияние на организм и вызывает ту или иную патологическую реакцию, связанную с повреждением и длительным раздражением спицами аппаратов биологически активных зон (БАЗ) кожи, располагающихся по ходу акупунктурных меридианов. Такими же повреждающими влияниями обладают и рубцовые перерождения кожи в области расположения БАЗ кожи. Для понимания смысла происходящего при повреждении биологически активных зон (БАЗ) кожи и акупунктурных меридианов после травм и оперативных вмешательств нужно обратиться к теории меридианов, имеющих конкретный анатомо-топографический ход по поверхности тела. В Древнем Китае кожу называют вторым головным мозгом. Кожа Ч это уникальное образование, которое происходит из одной закладки с нервной системой. Ее роль сводится не только к механической защите мышц и внутренних органов. Кожа Глава VII Роль биологически активных зон является анатомическим образованием, лежащим на границе двух сред Ч снаружи постоянно изменяющаяся по многим параметрам (температура, влажность, атмосферное давление, электромагнитные колебания и бури и др.) внешняя среда, с другой стороны Ч постоянная (гомеостаз Ч критерий жизни) внутренняя среда. То есть одной из важнейших ее функций является функция контакта с внешней средой обитания. В норме поверхность кожи и подлежащие ткани имеют заряды разных знаков, что обусловливает возникновение разности потенциалов между ними [134]. Поверхностный слой кожи обладает высоким электрическим сопротивлением (более 1 МОм), он препятствует свободной миграции электрических зарядов из подлежащих тканей на поверхность и наоборот. В результате проведенных нами исследований было выявлено, что прохождение электрического тока между внутренней средой организма и внешней средой или между двумя разнозаряженными участками (кожа Ч подкожная клетчатка), возможно только в точках акупунктуры, так как только здесь обнаруживается значительно меньшее электрическое сопротивление (в пределах от 500 Ом до нескольких тысяч) и повышенная электропроводность, нейтральная же кожа выступает в роли диэлектрика, В связи с тем, что в норме электрокожное сопротивление, или электрокожная проводимость (ЭКП), может изменяться в зависимости от внутренних и внешних условий существования организма, как по площади, так и по силе и плотности протекающих токов, восстановление нарушенных электродинамических процессов в организме можно регулировать именно с помощью воздействия на БАЗ электрическими импульсами разных частот или введением в БАЗ на короткое время металлических игл Ч проводников [104]. Располагающиеся по ходу меридианов, проходящих по поверхности кожи в вертикальном направлении, аккупунктурные зоны являются биологически активными участками кожного покрова. Суть этих образований заключается в том, что именно через них происходит энерго-информационный обмен между постоянной внутренней средой и постоянно изменчивой внешней средой. Потоки энергии протекают как изнутри наружу, так и снаружи внутрь. Биологически активная зона (БАЗ), в процессе энерго-информационного обмена между внутренней и внешней средой, ведет себя как диафрагма, контролируя, в целях сохранения гомеостаза, в процессе адаптации организма к изменениям внешней среды, потоки протекающих через нее энергий.
Одним из доказательств этого явления служат постоянно изменяющиеся показатели электрокожного сопротивления в области БАЗ, а также постоянно меняющаяся площадь повышенной проводимости в БАЗ, которая колеблется, в зависимости от соотношения параметров внешней и внутренней сред, от 1Ч2 мм до 1Ч3Ч4 см. БАЗ кожи значительно отличаются по своим биологическим свойствам от нейтральной кожи по целому ряду физиологических параметров. 1. Пониженным по сравнению с окружающей кожей электрическим сопротивлением. 2. Более высокой температурой Ч градиент температуры может достигать 2Ч2,5 С. 3. Количественным преобладанием проприорецепторного аппарата кожи. 4. Скоплением в этих областях тучных клеток с их гистамином и биологически активными веществами. 5. Количественным преобладанием фагоцитов. 6. Количественным преобладанием 02. 7. Повышенным, по сравнению с нейтральной кожей, основным обменом. 8. Количественным преобладанием адренэргических и холинэргических медиаторов вегетативной нервной системы. 9. Количественным преобладанием мест дихотомического деления нерва и сосуда, имеющим более богатую вегетативную иннервацию. 10. Количественным преобладанием свободных нервных окончаний. 11. Количественным преобладанием строго ограниченных отверстий в Fascia corporis superficialis, через которые проходят сосудистонервные образования в кожу. 12. Особыми спектральными характеристиками по всем уровням спектра электромагнитных колебаний Ч наличием управляющего сигнала по сравнению с шумом нейтральной кожи. По независимым данным [107, 157], область расположения основных акупунтурных меридианов находится в области рыхлой подкожной клетчатки. Именно в рыхлых тканях и возможна наибольшая циркуляторная активность, как жидкостная так и Глава VII Роль биологически активных зон энергетическая (это две стороны одного явления). В плотных тканях циркуляторные процессы идут более трудно. При формировании рубца, располагающегося в области БАЗ или хода меридиана, происходит замещение рыхлой соединительной ткани плотной. Так как биофизические процессы (энерго-информационные или квантово-волновые) в живом организме предопределяют и управляют протеканием биохимических и структурных процессов, а не наоборот, поэтому формирование рубца, особенно грубого и плотного в области расположения того или иного акупунктурного меридиана нарушает протекание как жидкостно-циркуляторных процессов в области сформированного рубца, так и сопровождающее последнее движение энерго-информационных или квантово-волновых потоков по ходу меридиана, что в свою очередь формирует сначала нарушения функционального уровня в органах и системах, курируемых тем меридианом, в области которого располагается данный рубец, а с течением времени может вызвать и структурные изменения в соответствующих органах и тканях. Таким образом, наличие рубцового перерождения участка кожи, связанного с ходом конкретного меридиана, формирует ситуацию возникновения слабого звена в области конкретных органо-тканевых систем, связанных с функцией конкретного меридиана. Это слабое звено может никак себя не проявлять долгие годы, но в определенный момент, при неблагоприятном стечении обстоятельств (например, острый инфекционный процесс или стрессовая ситуация и т. д.), слабое звено начинает себя проявлять на уровне клинической симптоматики. В этом случае, как правило, роль пускового момента приписывается непосредственной причине, но ответ на вопрос, почему именно эта система, а не какая-нибудь другая вышла из строя, неизвестен, или роль слабого звена переносится на уровень наследственной предрасположенности, что также, конечно, справедливо. Но если наследственный фактор является врожденным и фатальным, то рубец приобретенным и в ряде случаев (плановые хирургические вмешательства) управляемым. В случае же повреждения БАЗ спицами АНЧФ суть происходящих процессов остается та же, но механизмы действия повреждающего фактора несколько иные, так как в области БАЗ в течение нескольких месяцев находится металлическая спица Ч проводник. При этом механизмы ее повреждающего действия сводятся к нескольким факторам.
Итак, можно утверждать, что при проведении спиц через БАЗ наблюдаются сложные явления: 1. Из-за значительной толщины спицы (1, 1,5 и 2 мм) происходит механическое повреждение морфологического субстрата БАЗ. Поскольку эти точки являются образованиями, физиологически связанными с внутренними органами и системами, их повреждения, особенно множественное, нарушает нормальные биологические взаимоотношения в функциональном цикле внутренние органы Ч БАЗ Ч внешняя среда и могут привести к тем или иным патологическим отклонениям. 2. Наблюдается эффект длительного и сильного раздражения точек акупунктуры (в течение нескольких месяцев) проходящими через них спицами, действие которого подобно модели длительного акупунктурного воздействия, которое в этом случае, не будучи терапевтически ориентированным, оказывает отрицательное дезрегулирующее действие. 3. Возникает явление, непосредственно связанное с функцией БАЗ. Как уже было сказано, нами установлено, что вследствие разности потенциалов, колеблющейся от десятков до сотен милливольт, через БАЗ в окружающую среду или из окружающей среды внутрь организма течет как постоянный, так и переменный электрический ток определенной, специфичной для данной БАЗ, частоты. В большинстве случаев электрический ток направлен во внешнюю среду [103]. Отсюда следует, что электрический ток, протекающий между организмом и внешней средой, является следствием происходящих электродинамических процессов внутри организма, а сами БАЗ Ч шлюзами, обеспечивающими электродинамическое равновесие между средой обитания и организмом и являющегося частью энергоинформационного обмена. Выявленный нами механизм регулирования степени поляризации органов и тканей является составным элементом комплекса звеньев биологической саморегуляции организма. При проведении спицы шарнирно-дистракционного или репозиционно-фиксационного аппарата через БАЗ в тысячи раз увеличивается их электрическая проводимость, что является грубым вмешательством в физиологические процессы энергетической саморегуляции организма. При этом система лорганизм Ч внешняя среда из закрытой и само регулируемой превращается в открытую и нерегулируемую. Кроме того, при проведении спиц аппарата через БАЗ возникают явления лантенного эффекта, то есть происходит не контролированное поступление в организм по Глава VII Роль биологически активных зон различных повреждающих факторов квантово-волновой природы по всему спектру электромагнитных колебаний, а также неконтролируемые процессы отекания с поверхности аппарата во внешнюю среду квантово-волновых ресурсов организма. С этой точки зрения, при анализе значимости различных областей кожного покрова с располагающимися на них БАЗ и меридианами можно выделить более лопасные и менее лопасные. Например, область кожного покрова, располагающаяся в области лучезапястного сустава и нижней трети предплечья, с точки зрения теории меридианов является очень значимой. Именно здесь располагаются все наиболее важные в функциональном отношении акупунктурные зоны верхней конечности. И именно эти важнейшие участки кожного покрова запаиваются в рубец или повреждаются спицей при оперативном лечении травм предплечья. В области предплечья располагаются следующие меридианы (рис. 7.1): Х тонкой кишки Ч проходит в области локтевого сустава в промежутке между локтевым отростком локтевой кости и медиальным надмыщелком плечевой кости, затем следует по тыльно-локтевой линии предплечья, и по тыльно-локтевому краю 5 пястной кости;
Х трех обогревателей Ч проходит по средне-тыльной линии предплечья, затем проходит по внутреннему краю 3 пястного промежутка;
Х толстой кишки Ч проходит по тьтльно-лучевому краю тыльной поверхности предплечья и по тыльно-лучевому краю 2 пястной кости;
Х сердца Ч проходит через медиальную часть складки локтевого сгиба, затем следует по ладонно-лучевой поверхности предплечья, пересекает лучезапястный сустав и проходит по ладонной поверхности кисти между 4 и 5 пястными костями;
Х кровообращения Ч проходит по ладонно-срединной линии предплечья (между длинной ладонной мышцей и лучевым сгибателем запястья) и кисти (между 3 и 4 пястными костями);
D легких Ч проходит по ладонно-луче вой линии предплечья, следует по внутреннему краю плечелучевой мышцы до уровня шиловидного отростка лучевой кости, затем переходит на наружно-ладонный край 1 пястной кости;
Кроме местных ранних и поздних послеоперационных осложнений, возникающих при повреждении БАЗ этих меридианов, Рис. 7.1 1. Меридиан легких. 2. Меридиан кровообращения. 3. Меридиан сердца. 4. Меридиан тонкой кишки. 5. Меридиан трех обогревателей. 6. Меридиан толстой кишки возможно позднее развитие самых разнообразных патологических состояний функции внутренних органов и систем. В конечном счете, их повреждение приводит к возникновению сначала функциональных расстройств, а затем и структурных изменений в органо-тканевых системах, входящих в круг влияния перечисленных меридианов, что в свою очередь в итоге приводит к Глава VTI Роль биологически активных зон сокращению сроков жизни больного, подвергшегося данной операции. В частности при повреждении БАЗ меридиана тонкого кишечника возможно развитие разнообразных нарушений функции пищеварения (склонность к запорам и поносам, боли в животе, тошнота, снижение аппетита и т. д.), появление шума в ушах, снижение слуха, заболевания среднего уха, головная боль, тревожное состояние, неврастения, эпилепсия, боли по ходу меридиана, отек и боли в области шеи и нижней челюсти. При повреждении БАЗ меридиана трех обогревателей возможно возникновение непереносимости жары и холода, нарушения терморегуляции, головной боли, головокружений, судорог удетей, диэнцефального синдрома, мигрени, депрессии, апатии, астении, нарушений сна, неврастении, психомоторного возбуждения, шума в ушах, глухоты, глазных заболеваний, заболеваний органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и мочевой систем, болей и отеков по ходу меридиана. При повреждении БАЗ в области меридиана толстого кишечника возможно возникновение заболеваний толстого кишечника и других отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся метеоризмом, запором, диареей, гастралгией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., возникновение заболеваний органов дыхания (воспалительные заболевания носа, полости рта, глотки, гортани, бронхит, пневмония, бронхиальная астма);
головная боль, шум в ушах, гипертоническая болезнь, невралгия тройничного нерва, неврит лицевого нерва. При повреждении БАЗ меридиана сердца возможно развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы преимущественно функционального характера, сопровождающихся болями в сердце, сердцебиениями, тахикардией, артериальной гипер- или гипотонией;
заболевания нервной системы, сопровождающиеся эмоциональной лабильностью, внутренним беспокойством, чувством страха, тоски, астеническим состоянием, депрессией, снижением памяти, бессонницей, вегетативно-сосудистой дистонией, головной болью, головокружением сосудистого генеза;
неврастения, истерия, психопатия, психозы;
, эпилепсия;
нарушения функции печени, щитовидной железы, боли в груди, межреберная невралгия, боли и отеки в области медиальной поверхности руки. При повреждении БАЗ меридиана кровообращения возможно возникновение заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся болями в области сердца, стенокардией, сердцебиениями, тахикардией, повышением артериального давления (миокардиодистрофия, миокардит, эндокардит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца);
астеническое, тревожное и маниакальное состояние, чувство страха, ночные страхи у детей, нарушения памяти, эмоциональная лабильность, неврастения, истерия, эпилепсия;
кашель, одышка, чувство распирания в груди, удушье, бронхит, бронхиальная астма, ларингит;
боли в желудке, в эпигастральной области, тошнота, рвота, дисфагия, анорексия, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
нарушения менструального цикла, импотенция;
лихорадочные состояния;
боли в области грудной клетки, межреберная невралгия, боли и отеки по ходу меридиана. При повреждении БАЗ меридиана легких возможно развитие заболеваний легких и верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем, одышкой, удушьем, отделением мокроты, лихорадкой, повышенной потливостью и другими симптомами;
заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся явлениями застоя;
заболеваний кожи;
аллергические заболеваний;
заболеваний почек;
неврозы;
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации