Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 1 гипербарическая оксигенация, принципиально новые физи ческие методы лечения Ч лазер, ТРАВМЫ Указанные достижения медицины имеют самое непосред ственное отношение к совершенствованию скорой и неот ложной ...
-- [ Страница 5 ] --Больные с медиастинитами нуждаются в Разлитой флегмоне, распространившейся по клетчатке оказании экстренной квалифицированной помощи с обяза всего средостения, свойственны симптомы, характерные тельным дренированием средостения (и очага его инфици для переднего и заднего Молниеносно про рования, если это не было сделано раньше) и обеспече текающие характеризуются исключительно нием питания. При травмах пищевода он должен быть тяжелой клинической картиной. Эта форма наблюдается выключен из акта питания, запрещается даже проглаты только при разлитых гангренозных и гнойно-гнилостных вание слюны. При медиастините этиоло прогрессирующих флегмонах средостения. Продолжитель гии показана и А.
ность болезни при этой форме дней. Характерно Одновременно назначают интенсивное противовос преобладание общих расстройств, симптомы медиастинита палительное лечение. Можно рекомендовать сочетание слабо выражены.
какого-либо препарата из группы с мет Диагноз развивающегося медиастинита не всегда бы ронидазолом и ме вает очевидным. В связи с этим, если у больного с тон Питание и воспалительным процессом больного осуществляют или через (носо на шее после хирургического дренирования очага отме зонд, который вводят при чаются ухудшение общего состояния, необъяснимая или через гастростому.
одышка и тахикардия, то следует заподозрить медиасти Дренирование средостения при осуще [Сазонов А. М. и др., ствляют посредством медиастинотомии. У большинства Основное значение в диагностике медиастинитов имеет больных с медиастинитами одон рентгенологическое исследование, при котором выявляют этиологии и развившимися вследствие увеличение сердечной тени в обе стороны;
ее контуры травм верхней и средней третей пищевода достаточным выпрямляются или становятся выпуклыми в направлении является шейный доступ Ч коллярная медиастинотомия.
легких, могут деформироваться или становятся нечеткими.
Она показана во всех случаях распространения воспали В боковой проекции определяется затемнение загрудин тельного процесса в средостение сверху вниз по протя ного пространства или области заднего средостения. При жению. При изолированных нижних медиастинитах и формировании абсцесса можно устано особенно при их сочетании с другими осложнениями вить смещение пищевода, трахеи и их Иногда (гнойный плеврит, перикардит) целесообразна торакото в средостении обнаруживают воздух.
мия или доступ к средо У больных с травмами гортаноглотки и воспалитель стению.
ными процессами на шее на боковых снимках по Земцову Шейная (коллярная) медиастинотомия может быть выявляют утолщение превертебральной тени мягких тка произведена под местной анестезией и под наркозом.
ней до см (при норме 0,3 см) на уровне Ч Последний предпочтительнее.
Заднюю шейную выполняют в по ложении больного на спине с валиком под плечами, го лова при этом повернута в противоположную сторону, производят разрез по переднему краю сосцевидной мышцы, который продляют вниз до яремной вырезки. В глубину продвигаются в направлении к позво ночнику до обнажения боковой стенки пищевода и пред позвоночной фасции (см.
Для ревизии задневерхнего отдела средостения задне боковую стенку пищевода отделяют пальцем от предпо звоночной фасции на см ниже ключицы. Дальней шее проникновение в глубину может быть осуществлено Рис. 6.2. Передняя шейная с помощью корнцанга при раздвигании краев раны зерка мия. Тупое проникно лом с освещением лобным рефлектором. Луч вение к очагу расплав шие условия для зрительного контроля обеспечивает вве ления в средостении.
дение в средостение через рану трубок 2 и 3) бронхо эзофагоскопа Мезрина. Следует стремиться к образова ватным его дренированием. Узкий дренажный канал обес нию в средостении единой полости. В случае обнаружения печивает герметизм в послеоперационной полости, что выделения гноя из-за пищевода с противоположной поло позволяет поддерживать постоянное отрицательное давле вины средостения А. М. (1984) рекомендует ние (порядка мм вод. ст.) в зоне гнойного вос отделить концом трубки бронхоэзофагоскопа пищевод от паления. В результате этого ее стенки сближаются и быст предпозвоночной фасции до нижнего уровня зоны гнойно рее происходит облитерация. Для постоянной ирригации некротического процесса. Операцию заканчивают промы используют какой-либо антисептический раствор (напри ванием полости средостения раствором антибиотика или мер, фурацилина а при густом гнойном отде с последующей аспирацией и введением двух ляемом можно вводить протеолитические ферменты с экс канального дренажа с целью постоянного промывания позицией 30 мин [Комаров Б. Д. и Перевязки образовавшейся в средостении полости.
производят в первое время 2 раза в сутки.
Переднюю шейную медиастинотомию производят в положении больного на спине с валиком под плечами из вертикального разреза по средней линии от щитовидного хряща до рукоятки грудины на см ниже яремной вырезки. Рассекают кожу и подкожную жировую клет НЕОТЛОЖНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ чатку, в том числе и заднюю пластинку шейного апонев роза. После этого следует тупо проникнуть между ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ подъязычными и мышцами и ЗАБОЛЕВАНИЯХ рыхлую клетчатку, окружающую трахею, и по передне боковой поверхности трахеи, по пути распространения При воспалительных заболеваниях ЛОР-органов рацио нальное медикаментозное лечение (в первую очередь гноя, спуститься в грудную клетку (рис. Воспаленную, пропитанную гноем клетчатку расслаивают. Так можно антибактериальное) является обязательным. Оптималь достигнуть бифуркации трахеи, о чем узнают по исчезно- ным является назначение лечения с учетом выделенного вению контуров полуколец. возбудителя и его чувствительности к тем или иным анти Для выживания больных, подвергшихся биотикам. Однако, к в распоряжении врача решающую роль играет их правильное послеопера- часто нет этих данных. В то же время специфическое ционное ведение, цель которого Ч не допустить скопления антимикробное лечение в ряде случаев необходимо начи нать немедленно (в первый же час) после госпитализации гноя в средостении. Этого достигают непрерывным и адек больного. Это относится в первую очередь к внутричереп Комбинированная антибактериальная терапия показана ным и глазничным тяжелым формам сеп при тяжелом течении заболевания до идентификации сиса и периэзофагитам с признаками начинающегося медиа возбудителя и при его полимикробной этиологии, выделении стинита.
возбудителей, малочувствительных к применяемым в В последнее время в клинике появились монотерапии антибиотикам, при сепсисе. При комбиниро штаммы стафилококков, устойчивые также к ванном лечении следует придерживаться рациональных цефатриксилу и При лечении инфекций, сочетаний препаратов, например, пенициллин назначать вызванных этими стафилококками, эффективны только с аминогликозидами, полимиксином В, фузидин, обычно назначаемые в сочетании стрептомицин Ч с пенициллином, олеандомицином, ампи друг с другом, и в комбинации с линкоми окс Ч с аминогликозидами и полимиксином В, ампицил цином или При лечении инфекций, вызван лин Ч с оксациллином, аминогликозидами, ных кишечной палочкой наиболее активны нами, полимиксином В, диоксидином, тетраолеан Ч с ле ампициллин, аминогликозиды, а также их вомицетином, мономицином, эритромицином, комбинации. Иногда лабораторно выявляют их чувстви ном, фурагином и др.
тельность к левомицетину, бисептолу (бак Если нет серьезных оснований к комбинированной терапии, надо начинать с применения одного препарата.
При лечении протейных инфекций следует назначать Рациональная терапия тяжелобольного должна продол полусинтетические цефалоспорины, амино жаться не менее дней, при этом предполагается гликозиды. При подозрении на протейную инфекцию сле сохранение в резерве двух Ч трех антибиотиков широкого дует назначать из Ч из спектра действия.
Ч активные в отношении про Диоксидин вводят внутривенно капельно в 1 % раство теев всех видов. Аминогликозиды при этом применяют в ре по мл в случае инфекции средней тяжести и по сочетании с другими препаратами, так как они сами по 90 мл в тяжелых случаях. Каждые 30 мл сле себе менее активны. При выделении бактерий группы дует вводить медленно, в течение 40 мин, растворив в Ч энтеробактерий наиболее эффективны амино 120 мл Интервалы между введениями диокси гликозиды, цефалоспорины и их сочетания, а также дина ч.
рифампицин.
При назначении антибиотиков следует учитывать их Псевдомонады, особенно синегнойная палочка, являют совместимость друг с другом и прочими назначенными ся частым возбудителем тяжелых осложнений. Наиболее больному лекарствами и побочные реакции (аллергия, целесообразно применение современных аминогликози нефротоксичность и т. При их дли дов Ч канамицина, гентамицина, сизомицина, тельном применении необходимо принимать меры по пре амикацина. Карбенициллин при тяжелых формах синегной дотвращению развития грибковой инфекции (нистатин, ле ной инфекции нужно сразу же назначать в комбинации с ворин и т. п.).
аминогликозидами или полимиксином. При До определения возбудителя инфекции и его чувстви штаммах синегнойной палочки эффективны тельности к антибиотикам следует назначать средства ши амикацин, а также полимиксин В, диоксидин, рокого спектра действия, обладающие бактерицидными сочетание рифампицина с бисептолом или в тяжелых случаях свойствами, подбирая такие, к которым реже всего отме с аминогликозидами. Наибольшей активностью в отношении чается устойчивость возбудителя инфекции. По данным бактероидов обладают метронидазол (трихопол), тинида и соавт. (1983), к таким препаратам зол, новый антибиотик Ч цефотаксим относятся цепорин, фурагин, а также и рифампицин. В отноше рифампицин, а также диоксидин и Высокоэф нии анаэробов фективным препаратом является ампиокс Ч фиксирован (пептококкус, пептострептококкус) эффективны пеницил ное соединение ампициллина с оксациллином.
лин, линкомицин, и другие анти В лечении кокковой инфекции ведущую роль по-преж биотики.
нему играет группа пенициллинов, с которой обычно и начинают лечение. Антибиотики следует назначать в высо- (например, при сепсисе) проводят по трансфузий.
ких, а в тяжелых случаях Ч в максимально допустимых Детям в возрасте до одного года плазму вводят из рас I дозах и вводить в частности и внутривенно.
чета мл на 1 кг массы тела. Лечение антистафилокок В то же время сульфаниламидные препараты из-за их ковой плазмой следует сочетать с назначением антибиоти токсичности назначают в умеренных дозах и короткими ков и других лекарственных веществ.
курсами. Так, например, этазол вводят внутривенно в 10 % Имеются также сообщения об использовании растворе по 10 мл по 4 раза в сутки ( негнойной, антипротейной и плазмы назначают по мл 30 % раствора раза в сутки (Московский научно-исследовательский институт вакцин и также внутривенно. Однако наиболее эффективными яв- сывороток им. И. И. Применение этих препа ляются сульфаниламиды длительного действия Ч суль- ратов при сепсисе соответствующей этиологии очень акту фамонометоксин, и т. п., а также бактрим и ально, так как он протекает тяжело и плохо поддается невиграмон. Эти препараты назначают только в комбина- лечению обычными средствами.
ции с антибиотиками. Иммуноглобулин в ампулах выдерживают 2 ч при ком К антибиотикам второго ряда (лрезерва) относятся натной температуре, а потом вводят внутримышечно толс препараты, действующие преимущественно бактериостати той иглой в ягодичную область. Донорский иммуноглобу Ч эритромицин, и их производное лин вводят детям до 1 года по 1 мл, старше 1 года Ч по олететрин (тетраолеан, но они проявляют мл, взрослым Ч по мл до получения клиничес синергизм по отношению к группе пенициллина. Их пре- кого эффекта. Курс лечения инъекций (ежедневно).
имущество в малой токсичности. Могут с успехом быть При тяжелом течении болезни инъекции иммуноглобулина использованы также и его полусинтетический следует комбинировать с внутривенными введениями анти аналог Большие дозы антибиотиков, особен- стафилококковой плазмы.
но в случае их длительного вызывают Противогриппозный (вирусы гриппа А2 и териоз, поэтому больным вводят С, Вб, В) применяют для лечения больных гриппом, особенно Р, кокарбоксилазу, АТФ. токсическими формами, и при других ОРВИ, острых Интоксикация и применяемые лекарственные препара- стенозирующих и трахеобронхитах для ты снижают уровень иммунной защиты организма, поэ- профилактики их дальнейших осложнений. Препарат тому в последнее время получила широкое распростране- выпускают в ампулах по 1,5 мл (одна доза) и 3 мл (две ние иммунотерапия тяжелых воспалительных и септичес- Его вводят внутримышечно, детям до 2 лет Ч одну ких заболеваний. Для оказания неотложной помощи с дозу, лет Ч две дозы, более старшим детям и взрос целью пассивной иммунизации используют гипериммунную лым Ч три дозы. В тяжелых случаях допустимо повторное антистафилококковую плазму, антистафилококковый введение препарата через ч или на следующий день.
-глобулин плазму, С целью повышения иммунологической реактивности орга плазму с повышенным содержанием антител к протею низма могут быть использованы пентоксил, и др. Гипериммунная плазма и иммуноглобулин могут быть использованы одновременно, поочередно или их вво Ниже мы приводим данные о лекарственном лечении дят независимо друг от друга. на примерах оториноларингологических септических забо Гипериммунную плазму вводят внутривенно капельно леваний, менингитов или по правилам переливания крови. Переливать тов) и абсцессов мозга.
можно лишь плазму. Если это заморожен Многокомпонентная интенсивная терапия сепсиса ная жидкая плазма, то ее оттаивают, если это сухая, то ее включает активную дезинтоксикацию, обоснованное при растворяют в воде, взятой в количест менение антибактериальных и иммунных препаратов и ве, указанном на этикетке флакона. терапию, направленную на Трансфузии по мл проводят ежедневно, через коррекцию и поддержание гомеостаза [Мальченко В. Е.
день или один раз в дня. Курс лечения состоит из и др., В качестве задач инфузионно-трансфузион двух Ч шести переливаний. При тяжелых заболеваниях ной терапии эти авторы указывают коррекцию анемии 274 и нарушений свертывающей системы на анаэробную микрофлору, а также для активизации крови, электролитного состояния и КЩС.
метаболизма. Основные показания к ней Ч сеп Для уменьшения вредного воздействия токсинов на сис, и абсцессы мягких тканей, абсцессы мозга, клетки проводят гемодилюцию, которую обычно сочетают Терапевтический режим гипербарической с сорбцией, для чего используют растворы альбумина, у больных с гнойно-септическими осложнения гемодеза, неокомпенсана, на. Оптимальной сте ми такой:давление кислорода в 2,5 атм, экспозиция ч, разведения крови следует считать при снижении число сеансов При необходимости сеансы могут пов до 30 %. Назначают также и диуретики.
торяться раза в сутки.
терапию проводят по принципу Основным в интенсивном лечении септического шока, форсированного диуреза. Вводную нагрузку создают вве по данным Е. А. Евдощенко и соавт. является нор дением растворов гемодеза мл, мализация гемодинамики, для чего используют большие иногда и больше), Локка, глюкозы с инсули дозы кортикостероидов (в частности, гидрокортизона до ном. Инфузию надо проводить по мл/кг, т. е.
мгна 1 кг массы больного в Однако главным л в сутки. Для форсированного диуреза используют способом гемодинамики является своевремен маннитол, лазикс и С целью десенсибилизации ное возмещение дефицита объема циркулирующей крови:
дают хлорид кальция, димедрол, супрастин.
высокомолекулярных декстранов (полиглю В комплекс медикаментозного лечения больных сепси крови, плазмы;
обязательно назначаются также сом следует включить антикоагулянты (гепарин, дикума коргликон или строфантин. Для уменьшения гипоксии рин, фенилин и Гепарин вводят обычно по тканей назначается оксигенотерапия.
60 000 ЕД или внутримышечно. Одновременно Поскольку при сепсисе отмечается фазность нарушения назначаются ингибиторы ферментов для свертывающей и системы крови, необ снижения активности крови Ч контри ходим контроль за чтобы по ЕД на 1 кг массы тела в течение иметь возможность в нужный момент произвести соответ суток А. М., кис ствующую коррекцию.
лота дает аналогичный, но более слабый эффект. В острой тромбоцитов, образование микросгустков в фазе заболевания проводится также пассивная капиллярах приводит к усиленному расходованию факторов ция. При Ч трансфузия свежей крови. В тя крови в первой фазе Ч фазе гиперкоагуля желых случаях полезными оказываются ультрафиолетовое ции, что ведет по мере к развитию облучение крови, экстракорпоральная и ги второй Ч фазы гипокоагуляции. Поэтому целесо пербарическая образно применение в первой фазе септического шока методом лечения гнойно-септических за активной терапии (введение болеваний является обменный плазмаферез. Сущность ме зина, Одновременно назначают тода заключается в удалении крови больного, отделении ся протеолитических ферментов, как естест плазмы от форменных элементов;
последние затем вводят венные, так и синтетические (контрикал Ч по 30 000 ЕД обратно больному, а дефицит плазмы восполняют донорс 2 раза в сутки, 1 % раствор по мл 2 раза в сут кой плазмой, плазмозаменителями или солевыми раствора ки, кислота в 5 % растворе ми. Наш опыт применения этого способа у самых тяжелых по 10 мл раза в сутки больных с карбункулом носа, гнойным менингитом и тром При тромбофлебите вен лица и глазницы, при подозре бозом кавернозного синуса свидетельствует о его высокой нии на тромбофлебит или тромбоз мозговых синусов наз эффективности. Хороший эффект дает и разработанный начают антикоагулянты Ч по 10 000 ЕД гепарина внутри в МОНИКИ метод обменного переливания плазмы с приме венно 3 раза в сутки. Индекс протромбина надо снизить нением гипериммунных препаратов крови.
до Одновременно назначают блокаторы протео Гипербарическая оксигенация также широко использу литических ферментов Ч контрикал или трасилол (по ется в комплексной терапии тяжелых форм гнойной инфек единиц раза в день ции ЛОР-органов. Она назначается в расчете на ее на недели) или I кислоту. При вовлечении в процесс синусов показана уме Допустимо также введение ренная с помощью вливаний (50 мг в мл изотонического раствора хлорида и т. п. в количестве, примерно равном При менингитах, вызываемых Pseudomonas одной трети должного объема циркулирующей крови, ко nosa, по жизненным показаниям можно торый равен 0,07 массы тела. Одновременно усиливают I вводить гентамицин в дозе мг/сут при одновре диурез с помощью лазикса мг).
менном внутримышечном введении препарата [Нава Появление кровоточивости стенок раны или эритроци- С. М., Фомина И. П., тов в моче является сигналом к отмене антикоагулянтов.
Следует остановиться еще на внутриартериальном лече При длительном течении заболевания используют антикоа нии, которое применяют в тяжелых запущенных случаях гулянты непрямого действия (пелентан г внутричерепных осложнений. Тонкий катетер вводят в ви 2 раза в Лечение антикоагулянтами проводят тог сочную артерию кпереди от козелка и продвигают ретро да, когда не планируют операцию или после нее. Коррек градно до общей сонной артерии. После фиксации катете ции КЩС при ацидозе добиваются внутривенными влива ра его промывают изотоническим раствором хлорида нат ниями мл 2,4 % раствора гидрокарбоната натрия рия с добавлением 5000 ME гепарина (профилактика через дня. тромбоза). Рану послойно зашивают. Катетер с гермети Особенности антибактериальной терапии при менинги чески закрывающейся канюлей укрепляют на коже височ тах различной этиологии подробно разбирают С. М. Нава ной области, что позволяет использовать его в течение шин и (1982). Они разделяют мнение о длительного периода. Пенициллин вводят по 250 000 Ч больших преимуществах для первоначальной терапии ле 300 000 ЕД 4 раза в сутки, цепорин и ампициллин Ч по как препарата, хорошо проника- 0,25 г 4 раза в сутки.
ющего через барьер и активного в При абсцессах мозга может возникнуть вопрос о введе отношении 90 % микробов, которые могут быть возбуди нии антибиотиков в их полость после аспирации содержи телями менингита. При менингитах, вызванных палочкой мого и промывания 0,9 % раствором хлорида натрия.
применяют гентамицин в сочетании с лево С. М. Навашин и (1982) указывают, что в или бисептолом. просвет абсцесса мозга допустимо введение натриевой соли При затянувшихся менингитах можно назначать ка в количестве 5000 ЕД (максимум пельное внутривенное вливание В ЛОР-отде 10 000 ЕД) при концентрации раствора не более 1000 ЕД в МОНИКИ с этой целью, а также для лечения 1 мл;
стрептомицина комплекса) Ч по других воспалительных заболеваний ЛОР-органов уже на 10 мг (максимум 50 мг), от 10000 до ЕД.
протяжении многих лет используют специальную антисеп При резкой церебральной производят де тическую жидкость № 43 по прописи ЦОЛИПК с гидратацию путем внутривенного введения 30 % раствора новым синим: хлорид натрия Ч 2 мл;
хлорид кальция Ч (по 5 мл на 1 кг массы тела Рассчи 0,5 мл;
винный спирт и глюкоза по 12,5 мл;
веронал Ч 0,2 г;
танную дозу вливают медленно, на протяжении синий Ч 0,0005 г;
дистиллированная вода Ч 15 мин.
250 мл;
это однократная доза для капельного внутривенно У больных менингитами, с абсцессами го введения.
мозга и сопровождающимися явлениями По вопросу об введении антибиотиков церебральной гипертензии, большое значение имеет до сих пор нет единства мнений. Оно может быть приме регулировка водного баланса. Гидроцефалия является са нено при тяжелых запущенных формах менингита. Вводят ма по себе угрожающим жизни больного симптомом.
50 000 ЕД натриевой соли бензилпенициллина в мл В связи с этим появление ее признаков служит прямым изотонического раствора хлорида натрия. Применяют показанием для назначения препаратов.
комплекс стрептомицина Усилить поступление воды из межклеточного простран 200 000 как при туберкулезных менингитах. Пеницил ства в сосуды можно, увеличив онкотическое давление лин и стрептомицин рекомендуется вводить эндолюмбаль путем внутривенного введения плазмы, богатой альбумина но не более раз с интервалом в несколько дней.
ми, глюкозы, высокомолекулярных белковых кровезамени 278 телей. Уменьшить поступление жидкости из сосудов в введение амидопирина или анальгина внутривенно. Приме межклеточное пространство можно, снизив гидродинами няют также обдувание тела холодным воздухом с помо ческое давление, т. е. вводя сосудорасширяющие вещества, щью вентилятора.
особенно препараты, расширяющие сосуды мозга. Такими Продолжительность интенсивной лекарственной тера средствами являются сульфат маг пии определяют индивидуально. В общем ее проводят до ния и т. п. При назначении дегидратирующих препаратов выраженного улучшения состояния больного на протяже следует учитывать артериальное давление. При нии нед. В этот период необходимо внимательно зии целесообразно увеличить количество сосудорасширяю наблюдать за больными для внесения соответствующих щих веществ (эуфиллин, сульфат магния и при корректив и своевременного выявления нежелательных по гипотензии Ч количество активных веществ бочных действий. У пожилых больных проводят также ме (глюкоза, плазма и т.
дикаментозную регуляцию кровяного давления, сердечно В настоящее время наиболее эффективными, рекомен сосудистой деятельности. Им необходимы полноценное дуемыми тяжелым больным питание, витамины, обеспечение регулярного стула и пр.
являются мочевина, фуросемид (лазикс) и маннитол.
К наименее токсичным диуретикам относятся производные бензотиодиазина и При введении моче вины надо помнить, что может повысить артериальное давление и временно увеличить содержание остаточного азота крови.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЛОР-ОРГАНАХ При назначении диуретиков надо распределить их так, У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ чтобы происходило равномерное выведение воды в течение ЛЕЙКОЗАМИ И НЕКОТОРЫМИ суток (почасовая дегидратация) и в то же время не нару ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ шался ночной отдых больного. Утром, например, целесооб разно назначить мочегонные препараты, чтобы их эффект При развитии острого воспалительного заболевания, продолжался днем. На ночь можно ввести сульфат магния, стеноза верхних дыхательных путей, кровотечения и т. п.
так как он не только оказывает сосудорасширяющее нередко требуется немедленно произвести хирургическое действие, но и обладает свойствами [Чума вмешательство. Такие операции, предпринимаемые по ков Ф. Парамонова Е.
жизненным показаниям, иногда приходится выполнять у Чрезмерная дегидратация вредна, поэтому при проведе больных с тяжелыми общими при кото нии ее необходимо тщательное наблюдение за больными рых обычные плановые операции считаются противопока (измерение количества выпитой и выделенной жидкости, занными. В подобных ситуациях хирург во избежание наблюдение за массой тела больных, определение электро летального исхода обязан принять меры предосторожности литного баланса и т. При исчезновении симптомов и осуществить определенные подготовительные меропри повышения внутричерепного давления ятия.
терапию следует прекратить.
Больным пожилого и старческого возраста хирурги По показаниям применяют сердечно-сосудистые препа ческую помощь по экстренным показаниям необходимо раты (строфантин, кордиамин, мезатон и т. п.). При осуществлять в полном объеме. Лица пожилого возраста, психомоторном возбуждении и судорогах вводят подобно детям, обычно очень чувствительны к боли, что кую смесь растворов: 2 % 1 % димедрол, следует учитывать при выборе метода обезболивания.
2,5 % аминазин по 2 мл внутримышечно, хлоралгидрат.
Не следует допускать, чтобы после операции старый че При судорогах хороший эффект дает седуксен, который ловек лежал совершенно неподвижно более одного дня.
вводят внутримышечно или внутривенно по Вопрос о необходимой предоперационной подготовке и мг/сут.
медикаментозном лечении в послеоперационном пе Для борьбы с гипертермией (40,5 С и выше) можно риоде в каждом конкретном случае необходимо согласо рекомендовать охлаждение влажные обертывания, вывать с терапевтом.
8.1. ДИАТЕЗЫ ирует от 50 до 200 При тяжелой гемофилии оно умень шается до 3 % и ниже, при легкой Ч до при Из диатезов наибольшее значение латентной или скрытой Ч от 20 до 10 в зависимости имеет группа обусловленных нарушением от метода определения. При подготовке больных с гемо свертываемости крови, т. е. гемофилии. В настоящее вре филией к хирургическим операциям уровень фактора мя под гемофилия подразумевают только два VIII (или IX) необходимо довести не менее чем до 50 % заболевания: А, являющуюся следствием де от нормы и затем поддерживать на этом уровне на протя фицита в крови VIII глобули жении всего послеоперационного периода. При недоста на), и В (болезнь Кристмаса), обусловленную точной коррекции нарушения свертываемости крови кро дефицитом IX (плазменного компонента тром вотечение может начаться уже в сутки после операции.
глобулина Заболевание Для гемостаза при гемофилии А наиболее целесооб генетически передается по рецессивному типу разно применять препараты плазмы направленного дей по женской и клинически проявляется только у ствия Ч и концентрат фактора VIII.
мужского пола.
Ч белковый препарат плазмы Все другие диатезы, обусловленные крови человека, содержащий не менее 200 единиц фактора факторов свертывания, относят к VIII в одной дозе, а также фибриноген и небольшую состояниям (гемофилия С, и афиб примесь других белков, в том числе и фактора (фактор XIII). При гемофилии В так :я как у так и у женщин. В отличие от гемофилии же назначают специальные препараты, содержащие IX протекают, как правило, значи фактор свертывания PPSB (концентрат факторов сверты тельно легче, исключением врожденной вания II, VII, IX, X) и (концентрат свертывающих эффективным способом лечения во которые отличаются технологией изготовления.
кех этих является введение больным недостающе Однако при отсутствии указанных средств или затрудне фактора крови. С этой целью применяют ниях в определении причины кровотечения показано при кровь и ее компоненты. Чаще всего менение плазмы или плазмы.
габлюдаются А и В, а также М. 3. и соавт. (1984) указывают, что и обеспечение Всякая у больного гемофилией сопряжена с операций у больных гемофилией складывается из трех тяжелых кровотечений, особенно в основных моментов: 1) повышения свертываемости крови периоде. Само оперативное вмеша ко времени начала операции посредством увеличения производить с минимальной травмой содержания в ней фактора VIII (или IX);
2) непрерывного и полного гемостаза, что лучше всего возмещения во время выполнения вмешатель дестигается прошивания мягких тканей и ства;
3) поддержания необходимого по марлей или губкой.
тенциала в организме больного в послеоперационном пе образования у больных с гемо риоде.
гематом : в месте инъекции для обезбо Предоперационная подготовка заключается во внут наркоз. Однако следует ривенном введении больному соответствующего количества что и при наркозе возможно трав единиц недостающего фактора свертывания крови. За одну корня языка клинком ларингоскопа и единицу любого фактора свертывания крови принято [ей поверхности трубкой, в резуль считать содержание его в 1 мл нормальной плазмы. Ориен чего могут возникнуть кровотечения и образоваться тировочно можно считать, что введение одной единицы В с этим целесообразно использовать антигемофильного глобулина в расчете на 1 кг массы те наркоз* [Долина О. что вполне воз ла повышает уровень фактора примерно на южно при на ухе и вскрытии флегмон шеи.
Следовательно, чтобы какое количество криопре В норме в крови факторов VIII и IX в единицах активности фактора VIII надо ввести также и плазму, доза перед началом операции, нужно массу тела больного ум которой мг/кг в сутки.
ножить на для гемостаза уровень фактора При необходимости оперировать больного с гемофили VIII в Например, при массе тела больного ей В применяют концентрат PPSB, который состоит из 70 кг и уровне антигемофильного фактора четырех факторов свертывания: протромбина, проконвер 75 количество будет равно X 5250. Одна фактора Стьюарта Ч Проуэра и антигемофильного ко следует учитывать, что содержание фактора VIII в от глобулина В (фактор IX). Активность препарата указана дельных упаковках может колебаться в на этикетке. Расчет дозы осуществляют так же, как и для значительных пределах, в связи с чем целесообразно вво фактора VIII, однако при гемофилии В нежелательно, дить дозу, большую, чем расчетная.
чтобы уровень фактора VIII превышал 50 %, так как При отсутствии антигемофильного глобулина (криопре существует опасность возникновения синдрома диссемини ципитата) для кровотечения во время опе свертывания и тромбозов.
рации за час до следует перелить больному Другой препарат, который применяют при лечении 500 мл плазмы или осуществить больных гемофилией другими формами прямое крови в количестве мл.
патий, Ч нативная концентрированная плазма. В этом пре Во время капельно переливают свежую консер парате высокая концентрация белка и всех факторов вированную кровь для непрерывного восполнения крово свертывания крови. Для купирования кровотечения одно потери. При паренхиматозном кровотечении моментно вводят дозы препарата. Поддерживающая во время операции наряду с возмещением крови вводят терапия включает повторное введение доз через 8 ч.
новую дозу фактора.
Как и при гемофилии А, при гемофилии В лечение В периоде ежедневно с интерва концентратами рекомендуют сочетать с применением анти лом в 8 ч вводят 20 единиц антигемофильного факто и препаратов.
ра на 1 кг массы тела больного. На про Если у больных гемофилией происходят кровоизлия тяжении не менее 10 дней после операции уровень дефи ния в пределах ЛОР-органов, в частности с образованием цитного фактора повысить до % от нормы, а гематом, стенозирующих верхние дыхательные пути, то в потом перейти профилактические дозы препарата до настоящее время их опорожнение с помощью пункций и выздоровления [Покровский П. В первые дни аспирации не рекомендуется. Таким больным показана послеоперационного периода целесообразны также повтор интенсивная терапия. Наложение трахе ные прямые переливания крови. В среднем для проведе нежелательно, и эта операция допустима лишь при ния одной требуется от 000 до 20 000 единиц развитии декомпенсации стеноза. В послеоперационном фактора VIII. В с лечением концентратами фак периоде рекомендуется также назначать больным с гемо тора VIII (IX) производить внутривенные филией обычные средства Ч хлорид инфузии 5 % кислоты кальция, рутин, аскорбиновую кислоту и т. п.
в количестве мл в сутки. Препарат пролонги В случае экстренного поступления таких больных в рует действие обычные при необходимости выполнения В периоде назначают также кор срочного оперативного вмешательства не дожидаясь тикостероидные Предпочтительнее использовать консультации гематолога, немедленно начать проведение гидрокортизон в мг/кг, вводя его внутривенно.
мероприятий, направленных на повышение уровня анти Это необходимо подавления местной и общей реакции гемофильного фактора крови: прямое переливание крови, воспаления, предупреждения изосен переливание свежеприготовленной одногруппной крови, терапию продолжают до плазмы.
полного раны, т. е. иногда на протяжении Другая группа геморрагических диатезов, которые мо месяца. В этих начиная с 3-й недели внутривен гут быть обнаружены у больных с заболеванием ЛОР ные введения можно заменить на лечение органов и для устранения которых требуется экстренное в суточной дозе в мг (для хирургическое вмешательство, Ч (тром взрослых). В периоде можно вводить Это может быть самостоятельное заболева При лейкозах существует опасность возникновения ние или же реакция на наличие злокачественного об острой недостаточности, кровотече разования, токсическое воздействие инфек ний, а также развития инфекции. Даже небольшие опера ций, лучевое лечение. Заболевания крови (лейкозы) тивные вмешательства без назначения (или увеличения до также могут сопровождаться Кровоте зы) гормональных препаратов могут привести к смерти в чение паренхиматозного типа появляется при снижении связи с развитием острой надпочечниковой недостаточно количества тромбоцитов до Оно может воз сти. Если больной не получает гормональных препаратов, никнуть во время операции и в ближайший период после то ему до операции следует ввести 0,025 г нее. Местные средства часто оказываются внутримышечно и продолжить лечение неэффективными.
преднизолоном, гидрокортизоном или кортизоном в после Если у больного выявляют то до операционном периоде.
операции необходимо восполнить дефицит тромбоцитов.
Основными в подготовке к операции являются меро С этой целью можно применить свежеконсервированную приятия, направленные на уменьшение кровоточивости и кровь (срок хранения не более суток) или произвести выраженности анемии. Выбор трансфузионной среды и оп прямое переливание мл крови, однако предпоч ределение дозы переливаемых препаратов следует прово тительнее использовать и тромбоконцентрат дить с учетом показателей общего анализа крови и массу), поскольку при этом не создается токрита. При наличии анемии лучше переливать свежую перегрузки системы циркуляции. Для профилактики и ле массу или отмытые эритроциты. Если же чения кровотечений рекомендуется у больного наблюдаются кровотечения, то кро одномоментно ввести 5 доз тромбоконцентрата. U. Legler вопотерю надо восполнить свежей цельной кровью. В слу (1977) считает, что при подобных кровотечениях может чае обнаружения следует переливать и быть назначен Некоторые авторы получали тромбоконцентрат;
в послеоперационном периоде целесо хороший эффект и от применения эпсилон-аминокапро образно использовать также новой кислоты.
кислоту. В связи с опасностью развития инфекции необходимо назначать также антибиотики.
8.2.
У гематологических больных, в первую очередь у боль 8.3. НЕКОТОРЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ных лейкозами, имеется склонность к развитию различных хирургических осложнений Ч геморрагических, воспали Предоперационное обследование и подготовку больных тельных и язвенно-некротических. Последние чаще лока- с эндокринными заболеваниями к хирургическим вмеша лизуются в полости рта и глотке (язвенно-некротические тельствам на ЛОР-органах желательно проводить совмест ангины). При острых лейкозах геморрагический диатез но с эндокринологом. Из сопутствующих заболеваний эн проявляется чаще всего обильными повторными носовыми докринной системы мы остановимся на сахарном диабете, кровотечениями. У таких больных в основном приходится адренокортикальной недостаточности и нарушениях функ ции щитовидной железы.
вскрывать флегмоны, пунктировать гематомы, тампониро вать нос, у некоторых накладывать Однако 8.3.1. Сахарный диабет иногда требуется и чисто операции, например Из всех заболеваний эндокринной системы оторинола Общие хирурги как в экстренном, так и в плановом рингологам чаще всего приходится сталкиваться с сахар порядке часто делают больным лейкозами и другие опера ным диабетом. Особую опасность представляет скрыто ции. Однако у больных острыми лейкозами плановых хи протекающий диабет, о котором не знают ни сам больной, рургических вмешательств производить не следует [Карта ни врачи, поэтому у всех поступающих больных надо соби Н. Г. и др., 1974]. Лучшие исходы зарегистриро рать диабетический анамнез, а также исследовать кровь ваны при выполнении операции во время ремиссии.
и мочу на содержание сахара.
Большинство больных, которым требуется экстренная бактериальной агрессии. Тяжелая, бурно развиваю помощь, можно оперировать при сохранении выработанно- щаяся инфекция (острый менингит, сепсис и др.) может го пищевого режима и установленной дозы инсулина. Не- привести к развитию острой кортикально-надпочечниковой которые авторы, однако, рекомендуют во время и после недостаточности (или усугубить ее) с нарушением дея операции увеличивать суточную дозу инсулина на одну тельности желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосу дистой системы. Аналогичная картина может и треть и вводить внутривенно 5 % раствор глюкозы. Однако при внезапной отмене АКТГ или глюкокортикоидов пос при первичном выявлении диабета дозу инсулина надо ле их применения.
подбирать индивидуально. При резко выраженной деком Необходимость в назначении глюкокортикоидов перед пенсации диабета (при прекоме или коме) операцию сле операцией возникает в период приема больными этих пре дует отложить до выведения больного из этого состояния паратов, если они были отменены менее мес тому С. М., 1985]. Наряду с инсулином таким если в анамнезе имеется указание на недостаточ больным показано введение бикарбоната натрия, электро ность надпочечников и при болезни Таким боль литов, сердечных и других средств до ликвидации ацидоза, ным перед началом операции внутримышечно вводят а также анаболические стероиды феноболин, 125 мг или внутривенно 30 мг преднизо метандростенолон) и антибиотики.
лона. В день операции эту дозу повторяют еще 2 раза Обязательно вскрывают гнойные очаги даже в стадии через 8 ч. На следующий день дозу уменьшают на одну серозного отека. При их ревизии в более поздних стади треть и на протяжении дней, введение ях обычно обнаруживают значительно выраженные воспа глюкокортикоидов прекращают. Если же операцию произ лительные явления с тканей и гнойными водили на фоне проведения длительного курса глюкокор затеками. В связи с этим следует подчеркнуть важность тикоидной терапии, то после операции дозу уменьшают широкого раскрытия и дренирования гнойно-некротичес до той, которая была назначена ранее.
ких очагов и местного применения в послеоперационном периоде гипертонических растворов и ферментов (2,5 % раствор химопсина, трипсина или 8.3.3. Нарушение функции щитовидной железы что способствует значительному уско рению освобождения раны от тка- У больных зобом) во время операции как осложнение может возникнуть тирео ней.
криз. В случае выполнения операции по эк Важно подчеркнуть, что инъекции инсулина больным стренным показаниям к получаемым ими препаратам диабетом в день операции и в ближайшем послеоперацион ном периоде следует проводить при постоянном (через мерказолил) целесообразно добавить По возможности за 2 дня до операции каждые ч) определении уровня сахара в крови и мо назначают анаприлин (обзидан, по мг че в связи со значительными колебаниями его в этот внутрь или под язык раза в день под контролем час период.
тоты пульса. Кроме того, больные гипертиреозом нужда ются в интенсивной седативной терапии В.
8.3.2. Адренокортикальная недостаточность 1982].
Лечение при тахикардии следует про Различают первичную и вторичную должить и в послеоперационном периоде. Больным гипер недостаточность: первичная обусловлена поражением тиреозом, которые получают мерказолил, противопоказаны самих надпочечников, вторичная Ч недостаточной их сульфаниламидные препараты и в связи с стимуляцией АКТГ. При этом надпочечники не способны опасностью развития ангины.
реагировать на стресс выделением глюкокортикоидов, в При наличии у больных гипотиреоза также необходи основном кортизона. Гипофизарно-надпочечниковая сис мо принять соответствующие меры. По данным нашей тема является важнейшим аппаратом, с помощью которого клиники больные гипотиреозом в проведения им реализуются многие защитно-приспособительные реакции адекватной заместительной терапии переносят операции в стрессовых ситуациях, в том числе возникающие под чаще всего сочетается с поражением слуха Спон ЛОР-органах вполне удовлетворительно [Агеева С.
танный нистагм постоянен, всегда горизонтальный или В период подготовки к операции и в послеопера горизонтально-ротаторный, направлен (быстрый компо ционном периоде дозу тироксина или нент) в сторону здорового уха (лишь в самом начале в увеличивают. Наряду с проведением заместительной тера сторону поражения). Двигательные реакции (отклонение пии в послеоперационном периоде целесообразно назначать рук, туловища) при координационных пробах и ходьбе спазмолитические, нейролептические и стимулирующие гармоничны, т. е. направлены в сторону медленного ком тканевый обмен средства (папаверин, кокарбоксилаза, АТФ, понента нистагма. В позе Ромберга двигательные корвалол, пустырник, 10 % раствор хлорида кальция, зависят от изменения положения головы. Поражения ла биринта наблюдаются при воспалительных заболеваниях уха, травме переломы основания черепа Глава с переломами пирамиды височной кости, тупые травмы черепа с сотрясением лабиринта, баротравмы), невоспали ГРУППИРОВКА ПРИ КОТОРЫХ тельных заболеваниях (болезнь вестибулярный ТРЕБУЕТСЯ НЕОТЛОЖНАЯ тромбоз или эмболия в системе внутренней слу ПО ВЕДУЩИМ СИМПТОМАМ ховой артерии, кровоизлияния в лабиринт, токсические При поступлении (обращении) больного в состоянии, Головокружение при поражениях центрального вести для устранения которого требуется экстренная помощь, булярного аппарата Ч воспалительных, сосудистых встречаются ситуации, когда нет времени на его детальное тензия, метаболических обследование и даже сбор анамнеза. Иногда больной нахо- опухолевых, интоксикационных (угарный газ, алкоголь) Ч дится в бессознательном состоянии или заторможен. Врач нетипичное, большей частью нерезкое с мнимым ощуще же должен быстро поставить хотя бы предварительный нием осязательного перемещения, качания предметов (кро диагноз и определить необходимые первоочередные меро- вати, пола под собой), мельканием перед глазами или по приятия. В большинстве случаев больной сам может сооб- мутнением в при корковом поражении Ч вплоть щить о своих жалобах и указать причину заболевания. до потери сознания. Головокружение часто постоянное и Врач, осматривая больного, также часто может сразу выя- длительное, без нарушений слуха и других (кроме голо вить ведущее нарушение (например, одышку, кровотечение вокружения) вестибулярных нарушений. Спонтанный нис и т. Для того чтобы облегчить ориентировку в подоб- тагм, если он есть, длительный, неистощающийся, верти ных случаях, ниже перечисляются возможные причины кальный (при надъядерном поражении). Перемена поло основных нарушений, с которыми приходится сталкивать- жения головы не влияет на интенсивность нистагма и ся при оказании срочной помощи больным с заболева- направление. Двигательные реакции дисгармоничны по ниями ЛОР-органов. отношению к медленному компоненту нистагма.
При поражении мозжечка (абсцесс, опухоль, арахнои дит) наряду с головокружением и спонтанным нистагмом 9.1. ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ в сторону больного уха отмечаются нару шение фланговой походки. При ишемическом стволовом Головокружение является симптомом поражения вес кризе (остром нарушении кровообращения) головокруже тибулярного аппарата во всех его звеньях Ч в лабиринте, ние является ведущим симптомом. Оно сочетается с нару проводящих путях, ядрах, коре головного мозга. Наиболее шением функции тех или иных черепных нервов на той же резко выражено головокружение при периферическом стороне в зависимости от локализации поражения, контра поражении Ч поражении лабиринта. Головокружение вра латеральными и нарушениями чувствитель щательное, усиливается или уменьшается при перемене ности.
положения головы. Оно сопровождается нистагмом, двига тельными реакциями, резко выраженными вегетативными реакциями потоотделение, тошнота, рвота), 9.2. БОЛИ нерва, ушной, коленчатый Боли в ухе. При ушных заболеваниях причиной болей Боли при глотании. Боли при глотании могут быть след в ухе быть наружный средний ствием многих патологических процессов. Это острые отит, мастоидит, злокачественный наружный отит, ушная ангины и острые фарингиты и парафа форма герпес зостер, гломусная опухоль среднего уха, рак абсцессы полости рта, абсцессы наружного и среднего уха, травмы наружного и среднего языка (тела и корня), флегмоны дна полости рта, инород уха (механические, ожоги и отморожения, баротравма), ные тела области зева, глотки и пищевода, удлиненный лимфаденит околоушных узлов (при экземе, наружном шиловидный отросток, невралгии языкоглоточного нерва, травмы и ожоги подслизистые ларингиты и Боли, в ухо, наблюдаются при кариесе гортани, изъязвившиеся опухоли, пузырчат зубов, прорезывании зуба мудрости, гингивите, амфодон ка, туберкулез полости рта, глотки и гортани.
тозе, синдроме Костена, синдроме сочленения, воспалении нижнечелюстного сустава и около 9.3. КРОВОТЕЧЕНИЯ ушной железы, ангине, обострении хронического тонзил лита, абсцессе, язвенной ангине, ангине Кровотечения из уха. Кровотечения из уха (спонтан и раке корня языка, раке всех отделов глотки, вестибуляр ные) являются следствием язвенных или некротических ного отдела гортани, перихондрите гортани, туберкулезе процессов в наружном слуховом проходе, доброкачествен глотки и гортани, раке верхней челюсти, пищевода. Ирра ных сосудистых опухолей, распадающихся злокачествен диация болей в ухо при всех перечисленных заболеваниях ных опухолей;
кровотечения из опухолей могут быть силь происходит за счет чувствительных ветвей тройничного, ными. Неинтенсивные кровотечения наблюдаются при и блуждающего нервов. хронических гнойных средних отитах с грануляциями, Боли в ухе ощущаются также при невралгиях черепных полипами или кариесом кости. Кровянистые выделения нервов, невралгии 3-й ветви тройничного нерва (одонто отмечаются при гриппозном отите с геморрагическим вос опухолях передних двух третей языка палением среднего уха или образованием кровянистых и дна полости рта, заболеваниях подчелюстной и подъязы пузырей в наружном слуховом проходе и на барабанной чной слюнных желез, невралгиях ушно-височного нерва перепонке, при прорыве барабанной перепонки во время (из 3-й ветви тройничного нерва), травме нижнечелюст острого среднего отита. Исключительной редкостью явля ного сустава. Причиной болей в ухе могут быть также не ется кровотечение, возникающее вследствие вралгия лицевого нерва (продромальный период ишеми аррозии наружной или внутренней сонной артерии при паралича), языкоглоточного нерва, и инвазии холестеатомы.
возникающая при синдроме чрезмерно длинного шиловид Посттравматические кровотечения из уха наблюдаются ного отростка, невралгия блуждающего (ушная ветвь) и при повреждениях кожи наружного слухового прохода или промежуточного (генуинная и после ушной формы герпес разрыве его стенки, переломе костной стенки наружного зостер) нервов, невралгия 2-го и 3-го шейных нервов (боль слухового прохода с разрывом барабанной перепонки, при шого ушного и затылочного из верхнего шейного спле травмах среднего уха с повреждением сигмовидного сину тения) при шейном синдроме (остеохондроз, са, парацентезе с повреждением высокостоящей луковицы троз и После установления окончательного внутренней яремной вены, лечение проводит соответственно отоларинголог, ЛОР-он переломах основания черепа. При этих переломах колог, стоматолог или невропатолог. кровь может вытекать в смеси с цереброспинальной жид Боли в области. Причиной этих бо костью. Она поступает через разрыв барабанной перепонки лей являются ушибы, переломы костного скелета, фурун или верхней стенки костного отдела наружного слухового кулы, абсцессы перегородки носа, острые глаз- прохода.
ничные осложнения воспалительные процессы Кровоизлияния в барабанную полость при целой бара в области слюнных желез и зубов, невралгии тройничного банной перепонке могут быть следстви дыхательных путей с их поверхности или из легких. Од ем баротравмы, переломов пирамиды височной кости, нако наблюдаются и ложные кровохарканья, когда выка травм среднего уха с повреждением сигмовидного синуса.
шливается ранее аспирированная кровь. Причиной кро Следует отметить, что при травмах головы кровь может вохарканья могут быть распадающиеся злокачественные затечь в ухо из раны ушной раковины или опухоли, доброкачественные ангиомы, аденомы бронхов, ной области, в результате чего создается ошибочное впе абсцессы и пневмонии, туберкулез и чатление кровотечения из уха.
Кровотечения из носа. Не всякое выделение крови из инфаркт легких, травмирование инородными телами, арте риальная гипертензия, геморрагические диатезы, лейкозы, наружных отверстий носа есть именно носовое кровотече уремия, застойные явления в малом круге кровообращения ние. Кровь может вытекать из более глубоких отделов и т. п.
дыхательных путей, пищевода и желудка, попадая в нос При кровотечениях из пищевода и желудка кровь вы при кашле или рвоте. Иногда источник кровотечения нахо брасывается при рвоте, однако надо иметь в виду, что то дится не в полости носа, а в околоносовых пазухах или же самое происходит и с проглоченной кровью. Причинами полости черепа. Носовое кровотечение может быть одно этих кровотечений обычно являются язвы желудка, рако сторонним и двусторонним. Однако и при одностороннем вые опухоли пищевода и желудка, варикозное расширение носовом кровотечении иногда наблюдается выделение кро вен пищевода, травмы (инородными телами, эзофагоско ви (меньшего количества) и с противоположной стороны, куда она проникает через носоглотку или перфорирован При проведении дифференциальной диагностики сле ную носовую перегородку.
дует что кровохарканью часто предшествует Наиболее частые причины значительных носовых кро или сопровождает его кровь при этом обычно вотечений, требующих неотложной специализированной ярко-красного цвета, пенистая, с пузырьками воздуха. При помощи, Ч артериосклероз или артериальная кровотечениях изо рта кровь с примесью слюны. При но травмы (особенно с переломами костей носа, стенок пазух совых и носоглоточных кровотечениях кровь стекает вниз или переднего основания черепа), геморрагические диате по задней стенке глотки. Желудочному кровотечению не зы, лейкозы или передозировка антикоагулянтов, болезнь редко предшествует тошнота, среди кровяных свертков злокачественные и доброкачественные опухоли но наблюдаются остатки пищи, рвотные массы имеют кислую са и околоносовых пазух, в том числе юношеские реакцию, в них нет пузырьков воздуха. Асцит, расширен ромы носоглотки, и кровоточащий полип но ные вены брюшной стенки, увеличенные печень и селе совой перегородки.
зенка позволяют предположить, что источник кровотече Кровотечения с выделением крови изо рта. Наиболее ния Ч вены пищевода.
частая причина таких кровотечений Ч истинные (легоч ные) кровохарканья, однако и при значительных носовых кровотечениях часть крови выделяется из глотки или, бу 9.4. НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ дучи проглоченной, выбрасывается с рвотными массами процессы в глотке. Сужение дыхатель из желудка. Следует также исключить кровотечение из ного пути на уровне глотки наблюдается при воспалении самой полости рта, в первую очередь из десен.
миндалин, абсцес Причиной выделения крови из глотки могут быть вари сах, отеках язычка, абсцессах корня языка и заглоточном козные расширения вен, особенно у лиц, страдающих бо абсцессе, опухолях, подслизистых кровоизлияниях при лезнями сердца, печени или заболеваниями крови, ангио плохой свертываемости крови.
мы и другие опухоли, пиявки, травмы и язвенные процес Стенозирующие процессы в гортани и шейной части сы любой этиологии, воспаление с некрозом трахеи с Без боли Ч опухоли, тканей. Для глоточных кровотечений характерно выплевы гранулемы, двусторонние парезы возврат вание крови без кашля, выделение ных нервов, ларингит, отеки различного мокроты.
(посттравматические, сдав При кровохарканье кровь с помощью реф трахеи извне, с болями Ч острые воспалительные лекса поступает вверх из гортани, выделяясь в просвет процессы, ожоги, инородные тела, СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ опухоли, туберкулез гортани, переломы хрящей гортани, отрывы трахеи.
В детском возрасте причинами стеноза могут быть врожденные пороки развития, недостаточная жесткость О. О. В. Трахеостомия, ее осложнения и хрящевого скелета гортани, трахеи (увеличение ушн., нос. и горл. бол. Ч 1975. Ч № 4. Ч вилочковой или щитовидной желез), сосудистые С.
зии или парез возврат С. М. Опыт лечения химических ожогов пищевода в остром ных нервов (врожденные пороки сердца), приобретенные нос. и горл. бол. Ч 1978. Ч № 1. Ч С.
Агеева С. А. Особенности хирургического лечения некоторых воспали заболевания Ч ложный круп, дифтерия гортани, острый тельных заболеваний у больных ларингит инородные тела, Вестн. оторинолар. Ч 1975. Ч № 4. Ч С.
ларингоспазм (спазмофилия), Александров В. Максимов Б. Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи//Анест. и реаниматол. Ч 1984. Ч № 2. Ч С.
Белокуров Ю. А. В. М. Сепсис. Ч 9.5. НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ (НАРУШЕНИЯ Медицина, 1983. Ч 127 с.
А. Лиснянский Е. Арефьева Н. А. и др. Опыт органи ПРОХОЖДЕНИЯ зации неотложной помощи при носовых кровотечениях сельским помощь в оториноларингологии. Патология Причинами нарушения глотания могут быть воспали голоса и речи. Ч 1983. Ч С.
тельные процессы в глотке (в частности, заглоточные абс Благовещенская Н. С. Внутричерепные осложнения при цессы, инородные тела, стенозы пище растяжении лобных пазух//Вестн. оторинолар. Ч 1985. Ч № 2. Ч вода различного опухоли глотки, гортани и пище- С.
Богомильский М. Р., Сапожников Л. М. Электрокохлеография в диагно вода, пищевода извне (объемные процессы в стике внезапной тугоухости и помощь и ин средостении, ценкеровские дивертикулы, тенсивная терапия в оториноларингологии. Ч Ч С.
грыжи, аневризмы рубцовые процессы в средосте 106.
нии, спазмы пищевода, парезы его мускулатуры (миасте- Боенко С. С. Родин В. И. Диагностика и лечение больных с ожогами дыхательных нос. и ния, дерматомиозит, сифилис, бол. Ч 1983. Ч № 3. Ч С.
сирингобульбия, амиотрофический боковой склероз, стол Бонюшко М. Ю. Р., Журавлева Н. А. Хирургические бняк.
вмешательства у больных оториноларинго логия. Ч 1984. Ч С.
Бурмистров В. Буглаев А. И. Первая помощь на месте происшествия и при транспортировке Руководство для врачей. Ч 1981. Ч С.
Вихриев Б. Буглаев А. Б. М. Лучевые ожоги, осо бенности динамики и конф.
по проблеме термических повреждений, 4-я: Материалы. Ч Горький, С.
В. Ф. Очерки гнойной хирургии. Ч 1956. Ч 624 с.
Волков Б. К. Лечение химических ожогов пищевода у детей дыхательных путей у детей/Под М. Я. Коз лова. Ч 1981. Ч С.
Глотов В. А. Лечение больных химическими ожогами Хирургия. Ч 1982. Ч № 4. Ч С.
В. А. Оценка функционального состояния различных си стем организма больного перед операцией. Подготовка больного к анестезии и по анестезиологии и реанимато логии. Ч 1982. Ч С.
Долина О. А. по анестезиологии и реаниматоло гии. Ч 1982. Ч С.
В. Д. Ч Киев: Здоров'я, 1982. Ч 63 с.
Николаев М. Константинова 3. Петровская А. Ачкасова Г. А.
Иванов А. Я. Абсцессы и флегмоны средостения Ч Оказание неотложной помощи при острой 1959. Ч 147 с. дисфункции у больных болезнью помощь в Ю. Б. Аллергия в оториноларингологии. Ч Душанбе: Ирфон, оториноларингологии. Патология голоса и речи. Ч М. Ч 1983. Ч 1980. Ч 169 с.
С.
Калина В. О. Отогенные абсцессы мозга, энцефалиты и арахноидиты. Ч Патякина О. К. Неотложная помощь при острой нейросенсорной туго Медгиз, 1957. Ч 324 с.
помощь в оториноларингологии. Патология Калина В. Шустер М. А. Периферические параличи лицевого нер голоса и речи. Ч 1983. Ч С.
ва. Ч Медицина, 1970. Ч 207 с.
Пен Д. Е. С. О способе лечения крупа при острых Н. Г., С. Блинова А. И. Хирургические респираторных вирусных заболеваниях с помощью вмешательства при лейкозах//Сов. мед. Ч 1974. Ч № 3. Ч С. 135.
медикаментозных аэрозольных ингаляций в Ч Комаров Б. Д., Каншин Н. Абакумов М. Погодина А. Н. Диагно- 1978. Ч № 8. Ч С.
стика и лечение гнойного Ч 1982. Ч Покровский В. Островский Н. Астафьева Н. В., Филимонова Н. В.
№ 4. Ч С. К диагностике дифтерии у оторинолар. Ч 1985. Ч Комаров Б. Д., Абакумов М. Погодина А. Н. Повреждения пище- № 6. Ч С.
вода при эндоскопических исследованиях и хирургических мани- Родин В. Голчинский В. Ткач Ю. Н. Фистулы лабиринта при пищевода (ошибки и Ч хронических гнойных средних нос. и горл.
С. бол. Ч 1982. Ч № 5. Ч С.
Крылов Б. С. Ранняя хирургия при слепых ранениях области лице- Скопец Г. В. Клиника и лечение менингита в современных вого черепа и травмах помощь в оторино помощь в оториноларингологии. Патология ларингологии. Патология голоса и С. голоса и речи. Ч 1983. Ч С.
С. М. Гнойная инфекция в хирургии. Ч Медицина, Сливко А. Б. Современные аспекты патогенеза и терапии химической 1985. Ч 271 с. травмы нос. и горл. бол. Ч 1978. Ч № 1. Ч Кусков В. В., Стареха А. В. К вопросу терапии осложненных С.
помощь и интенсивная тера- Солдатов И. Митин Ю. Б. Лечебная тактика при остром пия в оториноларингологии/Под ред. В. Т. Ч гортани у детей. Ч 1982. Ч С.
1980. Ч С. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи/Под ред.
С. Ю. А. Способ визуальной прицельной пунк- Е. И. Чазова. Ч Медицина, Ч 672 с.
ции клиновидной нос. и горл. бол. Ч 1986. Ч Тайбогаров С. Смирнова Р. Д. Тактика оториноларинголога при № 2. Ч С. обструкции гортани и шейного отдела помощь Лурье А. 3. Отогенные и внутричерепные в оториноларингологии. Патология голоса и речи. Ч 1983. Ч Неотложная помощь в оториноларингологии. Патология голоса и С.
речи. Ч 1983. Ч С. А. М. Клинические формы и стадии менингита риноси Ю. И. Клинические особенности Ч помощь и интенсивная терапия Тбилиси, С.
в оториноларингологии. Патология голоса и речи. Ч 1983. Ч В. Е., Б. Звягин А. А. и др. Интенсивная С.
терапия хирургического сепсиса//Сепсис. Ч Тбилиси, Ч Талышинский А. М. Острый гнойный отори С.
ноларингология. Ч 1984. Ч С.
Ю. В. Вопросы этиологии, патогенеза и клиническая классифи Тарасов Д. Лапченко С. И. М. и др. Стенозы и дефекты кация острого ларинготрахеита//3аболевания гортани у детей. Ч гортани и трахеи. Ч Кишинев: 1982. Ч 280 с.
Ч С.
Я. С. Глухота и Ч Медгиз, 1957. Ч 425 с.
Митин Ю. В. Продленная интубация и при стенозах Тимиргалеев М. Царькова Л. Н. трахеи и гортани у оториноларингология. 1984. Ч Неотложная оториноларингология. Ч С.
С.
Фельдман А. И. Болезни пищевода. Ч Медгиз, 1949. Ч 388 с.
Е. Н. Асфиксия при обструкции дыхательных Л. М. Е. Роль ультразвуковой хирургической ная помощь и интенсивная терапия в оториноларингологии. Ч аппаратуры в совершенствовании неотложной 1980. Ч Т. 151. Ч Сер. ЛОР. Ч Вып. 4. Ч С.
оториноларингология. Ч 1984. Ч С.
С. Фомина И. П. Рациональная Ч Цыганов А. И. Операции при травмах ЛОР-органов мирного Медицина, Ч 495 с.
Атлас оперативной оториноларингологии. Ч Ч С.
Назарова Г. Ф. Скорая и неотложная помощь при заболеваниях глотки Цыганов А. А. Т. Гайморит. Ч Киев: 1981. Ч и Д. Назарова Г. Ф.
126 с.
Скорая и неотложная помощь в оториноларингологии. Ч Черенько М. П. Заболевания и повреждения шеи. Ч Киев: Здоров'я, С.
1984. Ч 167 с.
Невский Б. Н. Тампонада при носовом Чирешкин Д. Г. Роль микрохирургии в ларинголо помощь в оториноларингологии. Патология голоса и речи. Ч гия детского гортани у детей. Ч 1982. Ч 1983. Ч С.
С.
А. Внезапная оториноларинголо- H. J. Vademecum der HNO Ч Heilkunde. Ч Leipzig: VEB, Georg Thieme, 1984. Ч 287 S.
гия. Ч 1984. Ч С.
Чканников А. О. В. Инородные тела Т., L. Acute deafness. A complication of high dose ная оториноларингология. Ч 1984. Ч С. cisplatin//Arch. Otolaryng. Ч 1985. Ч Vol. N 5. Ч P.
Чумаков Ф. Парамонова Е. А. Неотложная интенсивная медика- Jackson Ch., Jackson C. L. Diseases of the air an food passages of foreign ментозная терапия при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР- body origin. Ч Philadelphia Ч London: 1936. Ч 142 p.
органов и их оториноларингология. Ч D., A. F. Embolisation in Laryng.
Otol. Ч 1982. Ч Vol. 96, N 5. Ч P.
Ч С.
А. Г., М. В. действие антибиоти- H. Otogene Meningitis//Hals-,Nasen-,Ohrenheilkunde in Praxis ков. Ч Иркутск: Вост.-Сиб. кн. изд-во, Ч 168 с. und Klinik/Hrsg F. Zollner. Ч Stuttgart, 1980. Ч Bd 6, Ohr. 2, N S.
Шантуров А. Г. Трахеотомия трахеостомия: рекомендации. Ч Иркутск, Ч 39 с. A. in Б. М. Ольховский А. Бочаров В. А. Praxis und F. Zollner. Ч Stuttgart, 1980. Ч Bd 6, Ohr. 2, N 29. Ч S.
Заболевания наружного уха//Журн. ушн., нос. и горл. бол. Ч Lambert P., D. Facial paralysis in longitudinal temporal bone 1983. Ч № С.
Шахов В. Синеокое Н. П. Неотложная Ч 1984. Ч Vol. 94, N 8. Ч P.
помощь при инородных телах//Неотложная помощь в оторинола- Maxwell J. H. Acute supurative frontal sinusitis, intracranial Ann. Otol. [St. Louis]. Ч 1950. Ч Vol. 59. Ч N 2. Ч P.
рингологии. Патология голоса и речи. Ч 1983. Ч С.
Шустер М. А. Чрезлабиринтный доступ к лицевому нерву внутри Schmidt C. Diagnostik der peripheren височной кости//Успехи клинической и экспериментальной меди- in Praxis und Klinik/Hrsg. F. Zollner. Ч Stuttgart, 1980. Ч Bd 6, Ohr 2, N 39. Ч S.
цины. Ч 1967. Ч С.
Шустер М. Мищенко Т. М. Экстренная помощь при менингитах и A. in Praxis und у больных с отитами (по материалам Москов- F. Zollner. Ч Stuttgart, 1980. Ч Bd 5, Ohr 1, N 21. Ч S.
ской Noyck A. M., E. E. Computed tomography in frontal sinus С.
Arch. Otolaryng. Ч 1982. Ч Vol. 108, N 6. Ч P.
Шустер М. Чумаков Ф. А. Сальникова Э. А. Нарушения мозгового кровообращения и ишемические инсульты у больных Paparella M. Current treatment of otitis media based in pathogenesis (St. Louis). Ч 1982. Ч Vol. 92, N 3. Ч P. 292Ч хроническим гнойным средним отитом, симулирующие 296.
внутричерепные осложнения оторинолар., Ч 1985. Ч Plester Zollner F. Behandlung der chronischen № Beck С. Otogene in Praxis Nasen-, in Praxis und Klinik/Hrsg. Zollner. Ч 1980. Ч Bd Ohr N 28. Ч S. 1 Ч 101.
und F. Zollner. Ч Stuttgart, 1980. Ч Bd 6, Ohr 2. Ч Zini Scandellari R. et Management of the labyrinthine N 30. Ч S.
fistula in cholesteatoma surgerry//ORL J. Otorhinol. Ч 1984. Ч 40, Borg E. Audio vestibular findings in patients with N P.
neuritis//Acta Ч 1983. Ч 96, N 5/6. Ч P.
Schmidt Beck C. Behandlung des Morbus H. G. Trauma of the anterior oranial fossa and Applizierten Rhinol. Otol. Ч 1980. Ч complications of nasal disease. Surgery of rhinogenic intracranial ' Bd 59, N 12. Ч S.
complications//In: Head and neck H. H. Neumann. Ч de Preux O. Der endokranielle Stuttgart, 1980. Ч Vol. 2. Ч P.
Komplikation otologischer Ч 1979. Ч Bd 27, Brand В., Caparosa R. L. G. Otorhinolaryngical brain abscess N 8. Ч S.
therapy Ч past and present//Laryngoscope. Ч 94, N 4. Ч Die Operationen am P.
Allgemeine und spezielle R. Zenker et H. J. Die Operationen in Mundund Berlin;
Heidelberg;
New-York, 1980. Ч Bd 5, 4. Ч 386 S.
Halsbereich. Ч Berlin: Springer Verlag, Bd 5, T. 3. Ч 805 S.
Talaat Azab T. Treatment of auricular hematoma using Federspil P. Ototoxizitats-Grenzdosen//H. N. O. Ч 1984. Ч Bd 32, N 10. Ч button J. 1985. Ч Vol. 47, N 4. Ч S.
P.
H. HNO Ч Ч Berlin, Heidelberg, New -York, 1981. Ч Valvassori G. Approach to the study of temporal bone trauma//Rev.
164S.
Laryng. (Bordeaux). Ч 1985. Ч Vol. 106, N 1. Ч P.
V. im meatalen und intrakraniellem Wullstein H. Operationen zur Verbesserung des Gehores. Ч Stuttgart, 1968.
in Praxis und Ylberg C. Toxische Schaden des F. Zollner. Ч Stuttgart, Ohr N 20. Ч S.
in Praxis und Klinik/Hrsg. F. Zollner. Ч Stuttgart, 1980. Ч Bd G. Zur Atiologie und des Ohr. 2, N S.
Rhinol., Ч 1985. Ч Bd 64, N 2. Ч S.
H, Otogener in Praxis und Klinik/Hrsg. F. Zollner. Ч Stuttgart, 1980. Ч Bd 6, Ohr 2, N 32. Ч S.
ОГЛАВЛЕНИЕ отит (фурункул) отит ушной раковины 4.1.2.4. ( наружный отит 4.1.2.5. Острый 4.1.2.6.
Предисловие 4.1.2.7. Особенности заболеваний сред него уха у 1. Травмы 4.1.2.8. Петрозит 1.1. Повреждения уха 4.1.2.9. Обострение хронического гнойного отита 1.1.1. Травмы наружного уха 4.1.3. Воспалительные заболевания уха 1.1.1.1. Механические повреждения ушной раковины 4.1.3.1. Лабиринтит.1.2. Травмы наружного слухового прохода 4.1.4. параличи лицевого нерва.2. Травмы среднего уха... 4.1.5. Внутричерепные Отогенные осложнения.3. Повреждения внутреннего уха 4.1.5.1. менингит.4. Электрические травмы уха. 4.1.5.2. Отогенный тромбофлебит, сепсис и.
1..5. Травмы височной кости..
4.1.5.3. Отогенные абсцессы мозга 1..6. Травмы лицевого нерва 4.1.6. Невоспалительные заболевания внутреннего уха (перифе 1.2. Травмы околоносовых пазух, повреждения рические вестибулярные и нарушения)..
1.2.1. Повреждения носа 4.1.6.1. Болезнь Меньера 1.2.2. Повреждения околоносовых пазух 4.1.6.2. Внезапная тугоухость (глухота) 1.2.3. Внутренние травмы.. 4.1.6.3. Вестибулярный нейронит 1.3. Повреждения органов шеи 4.1.6.4. Остро возникающие частичные кохлеовестибулярные 1.3.1. Наружные травмы органов шеи поражения сосудистого 1.3..1. Травмы глотки 4.1.6.5. (нейроциркуляторные) дистонии..
1.3..2. Травмы подъязычной кости 4.1.6.6. Шейный синдром 1.3..3. Травмы гортани 4.1.6.7. Ушная форма герпес зостер 1.3..4. Травмы трахеи 4.1.6.8. Невринома слухового нерва 1.3..5. Травмы шейного отдела пищевода 4.1.6.9. поражения фармакологического генеза 1.3.2. Внутренние механические травмы глотки, пищевода, гор 4.2. Заболевания носа и околоносовых пазух тани и трахеи 4.2.1. Рожа носа 1.3.3. Ожоги 4.2.2. Фурункулы и карбункулы носа и носогубного треугольника 1.3.3.1. Термические ожоги дыхательных путей и пищевода 4.2.3. Абсцесс носовой перегородки 1.3.3.2. Лучевые ожоги кожи и верхних дыхательных путей 4.2.4.
1.3.3.3. Химические ожоги Глазничные осложнения синуитов 4.2.4.2. Внутричерепные синуитов 2. Инородные тела 4.3. Заболевания глотки и гортани 2.1. Инородные тела уха 77 4.3.1. Воспалительные заболевания глотки 2.2. Инородные тела носа и околоносовых пазух 79 4.3.1.1.
2.3. Инородные тела носовой части глотки 81 4.3.1.2. Дифтерия (глотки, гортани и носа) 2.4. Инородные тела ротовой части глотки 82 4.3.1.3. Туберкулез (глотки, корня языка и гортани) Инородные тела гортанной части глотки и пищевода...
83 4.3.1.4. заглоточный абсцесс Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей.. 89 4.3.1.5. сепсис 4.3.1.6. Острые аллергические заболевания и гортани 3. Кровотечения 4.3.2. Острые воспалительные заболевания гортани Острый ларингит..
3.1. Кровотечения их уха 4.3.2.2. Острые подслизистые ларингиты..
3.2. Носовые кровотечения 100 4.3.2.3. гортани 3.3. Кровотечения из носовой части глотки ПО 4.3.2.4. Острый ларинготрахеит у детей...
3.4. Кровотечения из ротовой части глотки 3.5. Кровотечения из гортанной части глотки и гортани...
114 5. Стенозы глотки, гортани и трахеи 3.6. Кровотечения из трахеи 5.1. Стенозы глотки 3.7. Кровотечения из пищевода 5.2. Стенозы гортани 4. Заболевания ЛОР-органов 5.3. Бронхоспазм 4.1. Болезни уха 118 5.4. Парезы и параличи гортани 4.1.2. Воспалительные заболевания наружного и среднего уха 118 5.5. Опухоли и опухолеподобные заболевания 5.6. Стенозы трахеи 5.7. (постреанимационные) стенозы.. 5.8. Срочные оперативные вмешательства по поводу стенозов глотки, гортани и трахеи 5.8.1. Интубация 5.8.2. Трахеостомия 5.8.2 1. Трудные и атипичные 5.8.3. Коникотомия 5.8.4. Помощь асфиксии 5.8.5. Уход за больными после трахеостомии 6. Флегмоны шеи и 6.1. Флегмоны шеи 6.2. Медиастиниты 7. Неотложная терапия при тяжелых воспа лительных заболеваниях 8. Хирургические вмешательства на ЛОР-органах у боль ных с геморрагическими диатезами, лейкозами и некоторыми эндокринными заболеваниями 8.1. Геморрагические диатезы 8.2. Лейкозы 8.3. Некоторые эндокринные заболевания 8.3.1. Сахарный диабет 8.3.2. недостаточность 8.3.3. Нарушение функции щитовидной железы 9. Группировка при требуется не Зак. 1703 опечатка отложная по ведущим симптомам 9.1. Головокружения 9.2. Боли 9.3. Кровотечения Следует 9.4. Нарушение дыхания (одышка) 9.5. Нарушения глотания (нарушения прохождения пищи).. 179 16-я строка сверху Список литературы элениум Ч 0,1 г (либриум) Ч 0,01 г из дание Марк Аронович Шустер, Валентин Осипович Федор Иванович Чумаков Неотложная помощь в оториноларингологии редакцией Э. Попова. Редактор В. П. Рябина. Редактор издательства Я. В. Кирсанова. Оформление художника Ф. К. Мороз.
Художественный редактор В. Л. Технический редактор В. И. Корректор Л. А.
ИБ- Сдано в набор Подписано к печати 30.01.89. Формат 84 X Гарнитура тайме. Печать высокая. Усл. печ. л.
Усл. 16,17. УЧ.-ИЗД. л. 18,00. Тираж 50 000 Экз. Заказ 1703. Цена 1 р. Ордена Знамени Медицина. 101060, 6/ СССР. 150014, ул. Свободы, 97.
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | Книги, научные публикации