Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 | 13 |

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ С.Т.Зацепин КОСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЗРОСЛЫХ МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 ткани происходит [Павлова В.Н. и соавт., 1988] анаэробный (гликолитиче Г л а в а 1 ский) путь энергетического ...

-- [ Страница 13 ] --

разрез, окаймляющий рубец после первой операции, проходящий по линии остистых отростков крестца и достигающий обычно остистых отростков При рецидивах хордомы моби верхних крестцовых позвонков. Иссекать рубец не следует, поскольку он лизацию проводят до уровня резек ции крестца Ч дистальнее начина- остается на препарате. Хирург приступает к мобилизации мягких тканей ется соединительный рубец после обеих ягодиц так, чтобы в верхнем отделе по опилу крестца, произведенно первой операции (резекция дис- му во время первой операции, дойти до полости раны, сделанной во время тального отдела и удаление его с первого этапа второй операции. В нижнем отделе раны мобилизуют ишио опухолью). Рубцовая ткань очень ректальную клетчатку, отделяют ампулу прямой кишки по боковым по плотная, интимно спаянная с пря верхностям, оставляя всю клетчатку и рубцовую ткань вместе с рецидивны мой кишкой спереди и кожей Ч ми узлами на задней поверхности ампулы прямой кишки, с боков отделяют от костно-связочного аппарата таза, а спереди и внизу у женщин Ч от вла кожным рубцом Ч сзади. В рану вводят тампон. Приступают к выделению прямой кишки по боковым поверхностям. Начинают с обнаружения левого, галища и матки, а у мужчин Ч от мочевого пузыря. После этого ампулу затем правого мочеточника, отодвигают их кнаружи вместе с листком брю- прямой кишки удаляют со всей клетчаткой и рецидивными узлами, распо шины и отделяют ампулу прямой кишки от подвздошных сосудов. Эту мани- лагающимися по задней поверхности. Мы ни разу не видели и не находили пуляцию выполняют до тазового дна, на уровне которого приходится пересе- указаний в литературе на возникновение рецидивного узла хордомы по пе кать средние и прямокишечные сосуды. Кровотечение из них обычно уме- редней поверхности ампулы прямой кишки.

ренное и достаточно тампонады. При возникновении сильного кровотече Рану, по мнению С.А.Холдина (1955), тампонируют резиновой перчат ния необходимо перевязывать подчревные артерии. Заканчивают отделение кой с отрезанными пальцами, в которую вводят 3Ч4 больших тампона, прямой кишки спереди у женщин от матки и влагалища, у мужчин Ч от мо смоченных вазелиновым маслом, пихтовым бальзамом, касторовым маслом чевого пузыря и предстательной железы. Все манипуляции следует прово или какой-либо мазью. Тампоны удаляют постепенно.

дить очень осторожно. Поврежденные органы должны быть тщательно ушиты.

Поскольку при первой операции все хирургические манипуляции осу ществляют по задней поверхности прямой кишки, рубцового процесса по 43.8. Комбинированная одномоментная передней поверхности ампулы ожидать не приходится.

брюшно-анальная резекция прямой кишки Следующий этап Ч перевязка и пересечение приводящих сосудов, пита ющих дистальный отрезок толстой кишки. Рассекая брюшину на боковых По мнению С.А.Холдина (1955), операция осуществима лишь при нали листках брыжейки сигмовидной кишки, доходят до места их прикрепления чии ряда благоприятных условий. Мы не будем переписывать все эти усло к кишке. Выделяют ствол верхней прямокишечной артерии у самого отхож - вия, а отсылаем к первоисточнику.

дения его от нижней брыжеечной артерии, пересекают и перевязывают Брюшно-анальная резекция прямой кишки протекает идентично брюш верхние прямокишечные сосуды, а по показаниям Ч нижние сигмовидные но-промежностной экстирпации.

артерии и, идя к брыжеечному краю кишки, перевязывают краевой сосуд и Первый этап. Выполняют срединный разрез от пупка до лобка, после мо другие мелкие ветви. билизации тазового конца кишки от уровня промонториума до диафрагмы Между двумя крепкими зажимами пересекают кишку и оба конца ее по- таза приступают к мобилизации дистального отдела сигмовидной кишки:

гружают кисетными швами. Извлекают заведенные в малый таз марлевые рассекают листки брыжейки вверх и боковую париетальную брюшину вдоль нижнего отдела кишки. Выделяют, перевязывают и пересекают верхнюю Заключение прямокишечную артерию вблизи ее отхождения от нижней брыжеечной ар терии, а также одну или две сигмовидные ветви и рассекают брыжейку в на правлении к краевой дуге Ч только после этого удается расправить и удли нить кишку. Как указывает С.А.Холдин (1955), сохранение краевых дуг и только одной из сигмовидных артерий или даже левой ободочной артерии, по которой кровь поступает в анастомозирующие друг с другом краевые дуги, обеспечивает надежное питание низводимой части кишки. После пере вязки сосудов определяют на кишке зону хорошего кровообращения и ее Наука последних десятилетий убедительно доказала, что здоровье всех границу с плохим и накладывают на этой границе опознавательный шов;

людей на Земле зависит от здоровой наследственности Ч генома. Правиль низводят мобилизованную кишку в малый таз и в верхнем отделе несколько ное развитие клеток, тканей органов, организма в целом обусловливается в косом направлении обшивают ее брюшиной. Брюшную полость зашивают. естественным течением бесчисленного количества реакций, в результате которых образуются взаимно реагирующие вещества, обеспечивающие Второй этап. Больного переворачивают на живот с валиком под область дальнейшее развитие клеток, тканей, моделирование и ремоделирование лобковых костей и опускают бедра. В прямую кишку вводят тампон. Иссе органов. Все биохимические процессы и физические реакции в организме кают операционный рубец после первой резекции крестца и удаления опу не противоречат общим законам физики, химии, математики.

холи Ч разрезы делают с двух сторон от рубца, рассекая кожу, подкожную клетчатку и фасцию, и препарируют в стороны, чтобы на самых боковых Однако на развитие человека, моделирование его клеток и органов, их частях задняя рана соединялась с передней. Делают циркулярный разрез на ремоделирование влияют как внешняя среда (космическое воздействие), границе слизистой оболочки анального отверстия и прямой кишки;

по зад- так и локальные земные факторы. Мощное воздействие оказывают Солнеч ней поверхности продольный разрез, обычно не доходящий до ануса на 5Ч ная система, воздух, вода, почва. С увеличением народонаселения планеты, 6 см, соединяют с циркулярным, не рассекая мышц сфинктера ani. Посте- ростом числа фабрик и заводов нарастают вредные для здоровья людей тех пенно разрез углубляют на 3Ч4 см, щадя волокна наружного и внутреннего ногенные выбросы, влияющие на генетический фон, загрязняющие воздух, сфинктера. воду, почву.

Необходимость выращивания все большего количества хлебных злаков, Из заднего продольного разреза на 4 см выше ануса справа и слева от овощей и т.п. заставляет сельскохозяйственные предприятия использовать прямой кишки соответственно вводят навстречу друг другу указательные недоброкачественные удобрения и корм для крупного рогатого скота, что пальцы, которые встречаются на ее передней поверхности. Продолжая пре привело к возникновению такого грозного заболевания, как коровье бе паровку из заднего разреза, идут направо и налево кпереди, так что на зад шенство, и другие отклонения в биохимическом составе продуктов пита ней поверхности прямой кишки остаются все метастазы с клетчаткой, руб ния.

цовой тканью после операции.

Повышенный интерес к воздействию факторов внешней среды на из На уровне, где указательные пальцы соединились на передней поверх менчивость клеток организма, мутационные процессы в них, способность к ности прямой кишки, ножницами аккуратно рассекают мышечную оболоч регенерации костной ткани и ее ремоделяции, нарушение различных про ку прямой кишки, после чего весь препарат, если возможно, через резко цессов, протекающих в тканях человека, связан с атомными бомбардиров расширенный анальный разрез выводят наружу;

кишку спускают так, ками Хиросимы и Нагасаки в 1945 г., испытаниями ядерного оружия, науч чтобы в анальном отверстии показалась опознавательная лигатура и не ными исследованиями радиоактивных веществ, их добычей и дальнейшими сколько выше ее кишку пересекают и несколькими швами подшивают к процессами переработки и захоронения. Большую роль в поддержании ин окружности Ч краям анальной раны.

тереса к этой проблеме сыграла чернобыльская трагедия, когда миллионы Лечение больных с опухолями позвоночника в социальном и медицинском людей подверглись воздействию ионизирующего излучения, а многие оста плане Ч важнейший раздел медицины. Эти больные должны получать лече лись жить на зараженной территории.

ние у специалистов высочайшего класса в социально оборудованных отде лениях, имеющих самую современную аппаратуру и возможность работать К сожалению, не меньшую опасность представляют химические, биоло совместно с разработчиками такой аппаратуры или инструментария. В ра- гические, физические факторы, вызывающие изменения не только в мета боте должны участвовать терапевты, невропатологи, специалисты, владею- болизме клеток разнообразных тканей (в том числе костной), но и в гене щие всеми видами лучевой диагностической и лечебной аппаратуры, мик- тическом аппарате соматических или половых клеток, что может привести рохирурги, патологоанатомы, химиотерапевты. Таких специальных учрежде- к их превращению в опухолевые, злокачественные клетки и вызвать тяже ний нужно иметь несколько на страну, ибо доставить даже тяжелобольного лые генетические заболевания. Уч е ными у с пе шно опре де ля в такой центр дешевле, чем госпитализировать его в обычные лечебные уч- е т с я с п о с о б н о с т ь р а з л ич ных в е ще с т в пе р е в о д ит ь реждения, где большинство больных не получат квалифицированной помо- пр е му т а г е ны в мут аг ены.

щи и погибнут.

Открыты и антимутагены. Ряд ученых [Засухина Г.Д., 1979, и др.] изуча ют их влияние на этап репарации первичных повреждений ДНК. Ученые ищут и находят пути, но эти пути еще очень сложны и не могут помочь насе Заканчивая монографию, должен сказать, что в учебные планы для сту лению больших пострадавших районов, а тем более всем жителям страны.

дентов необходимо включить курс по костной патологии, чтобы врачи Антропогенное загрязнение земного шара, всех его сред приобретает своевременно ставили предположительный диагноз и направляли больных катастрофические размеры.

целенаправленно на лечение в специализированные учреждения.

Необходимо изъять из производства и быта соединения, обладающие му- громадные успехи в химиотерапии;

у большинства больных со злокачест || тагенными свойствами! венными формами остеогенной саркомы химиотерапия дает небывалые ре зультаты. Однако для большинства нозологических форм, как доброкачест Под влиянием внешних причин могут развиться остеопорозы, пора- венных, так и злокачественных, оперативный метод лечения остается ос жающие десятки и сотни миллионов людей, у которых возникают перело- новным, но все чаще он сочетается с химиотерапией.

мы, приводящие к преждевременной смерти, инвалидности, потери трудо- Хотя основные типы оперативных вмешательств были предложены способности. Количество переломов, в основе которых лежат остеопорозы, и более лет назад, выполнение их стало возможным лишь в последние обусловленные различными этиологическими причинами, в несколько раз лет. В первую очередь это относится к сохранным операциям благодаря превышает число переломов от дорожных и производственных травм. Это разработке консервации аллогенных костных трансплантатов и изготовле наносит колоссальный ущерб не только людям, но и государствам всего нию эндопротезов для всех суставов и костей человеческого тела из инерт мира. Поэтому патология костной системы должна считаться проблемой го- ных, не поддающихся коррозии металлов или пластмасс. Стало возможным сударственной важности. проведение очень больших по объему, травматичных оперативных вмеша Изучение вопросов ремоделяции костной ткани, позволяющей ускорять тельств часто с применением микрохирургии, причем количество леталь процессы срастания отломков костей при чисто травматических и патоло- ных исходов и тяжелых осложнений минимально вследствие разработки со гических переломах, также играет важнейшую роль. В настоящее время временных методов наркоза и трансфузиологии.

удается добиться успехов в этой области и отломки костей срастаются у тех За прошедшие несколько сотен лет предложено огромное количество больных, у которых оказались неэффективными все известные оператив оперативных вмешательств, с техническим выполнением которых в деталях ные методики.

можно ознакомиться в учебниках и руководствах. Хирург, оперируя боль Вторым грозным последствием воздействия вредных физических и хи- ных с опухолями, встречается с новыми, часто труднейшими ситуациями, мических факторов является развитие опухолевых клеток, как злокачест- поэтому многие операции при опухолях костей Ч это сложнейшее хирурги венных (раковых и саркоматозных), так и доброкачественных. Правильно ческое творчество. Уместно привести слова Диффенбаха:* Не отвага и бес диагностировать характер опухоли у человека Ч абсолютно необходимая, чувствие, а знания и вдохновение, спокойствие и искусство могут здесь до но и сложнейшая задача.

ставить победу. Истый, настоящий хирург Ч тот, кто знает и в состоянии По предположению эмбриологов, органы и ткани человеческого орга- выполнить и то, о чем в книгах не сказано;

кто Ч вечно изобретательный и низма формируются из различных комбинаций множества мезенхимальных вечно находчивый Одиссей Ч может создать и что-либо новое, конечно, не клеточных форм (их не менее 300). Согласно данным математиков, такое новый бандаж или нож какой-нибудь;

кто, наконец, в самых трудных об число разнообразных клеток может дать практически бесчисленное количе- стоятельствах может выиграть сражения, не созывая военных советов.

ство тканей с самыми различными функциями. Не только функции, но и Успехи молекулярной биологии за последнее десятилетие очень велики, морфологическое строение практически не имеют границ. Кроме того, по в недалеком будущем для лечения ряда заболеваний костной системы несо мнению Н.А.Краевского и А.С.Петровой, л...имеют пределы раскрытия су мненно станет возможным метод г е но т е р а пии или метод заме щества опухолей и наши основные методики, применяемые при световой с т и т е л ь н о й б е л к о в о й т е ра пии, если заболевание связано с микроскопии с окраской срезов гематоксилином и эозином, пикрофукси дефектами определенных белков (наследственные лизосомальные энзимо ном и многие другие, и не случайно такой выдающийся патологоанатом патии и другие заболевания). Попытки использовать в клинике генотера онкоморфолог, как М.Д.Глазунов, должен был указать на наличие так на пию начали в 1980 г. M.J.Cline и соавт. Эти опыты продолжаются [Anderson зываемых недифференцированных цистобластом, не поддающихся более W.F., 1990]. Намечены пути исправления генетических дефектов внедрени точной характеристике в гистологическом и гистогенетическом смысле, ем в клетки с нарушенным метаболизмом нормального гена, необходимого констатируя тем самым наличие определенного предела метода... Важное для правильного функционирования организма. Сложностей на этом пути значение имеют и морфологические исследования (размер клеток, соотно неисчислимое множество, но нет сомнений в том, что они постепенно шение ядра и протоплазмы и т.п.). Предлагается несколько вариантов при будут преодолеваться и доля хирургических вмешательств в процессе лече боров. Наш личный опыт склоняет нас к прибору "Интеграл-Г'*. Нет со ния больных будет прогрессивно уменьшаться.

мнения в том, что будут созданы и значительно более совершенные при W.M.Almm и др. (1987), B.C.Czernia и др. (1987), N.J.Short (1987) опре боры.

делили, что продуктами соответствующих генов являются определенные Значительную помощь в диагностике опухолей стали оказывать такие белки, участвующие в процессах направленной дифференцировки опухоле методы, как электронная микроскопия и гистохимия, особенно методики, вых генов. В то же время C.C.Harris (1987), P.A.Marks и др. (1987) обнару позволяющие изучать энзимы патологических тканей, иммуноморфологи- жили ингибиторы и медиаторы терминальной дифференцировки озлока ческие методики с использованием моноспецифических антисывороток чествленных клеток, например гексаметилен-биацетамид Ч медиатор диф методики изучения ДНК и РНК.

ференцировки клеток эритроидного ряда. Это вещество способствует пере Важнейшим разделом костной патологии является лечение Ч химио- и воду опухолевых клеток из состояния роста в состояние дифференцировки, лучевое, оперативное и комбинированное. За последние годы достигнуты в результате чего приближается срок их естественной гибели и замедляется * Краевский НА., Петрова А.С. Вопросы онкологии. Ч 1982. Ч T.XXVIII, № 5. Ч * Юдин С. С. Вопросы военно-полевой хирургии и переливания крови. ЧМ: Медгиз, С. 12Ч18.

I960.- С.32.

прогрессия опухоли. Возможно, разработка одного из таких направлений приведет к успехам в лечении злокачественных опухолей.

Надеюсь, что предлагаемая мной книга дает возможность понять, какие сложные процессы протекают в костной ткани и связанных с ней органах.

Поэтому перед врачами, занимающимися изучением и лечением больных с поражением костной системы, нет и не может быть исчерпывающих дан ных. Ежедневно тысячи ученых разных специальностей вносят что-либо новое в науку, изучающую, в частности, и костную патологию, но до конца разрешить все вопросы, касающиеся какой-то болезни, невозможно Ч это процесс, связанный с биологической жизнью, т.е. не имеющий конца.

По английским народным представлениям и традициям никто никогда не говорит ничего дурного о врачах, отдающих свои силы, знания и в конце концов жизнь борьбе с болезнями людей.

Все произошедшее на глазах моего поколения и ставшее известным убеждает в том, что в мире делается очень многое, чтобы народы не узнали правду о тех побудительных причинах, которые играли решающую роль в исторических событиях.

Наиболее важный вопрос для всего человечества, проблема, лежащая в основе всех других, Ч это определение места, занимаемого человеком в природе, и его отношений к окружающей совокупности вещей. Происхож дение человека, определение границ его власти над природой и власти при роды над ним;

цель, к которым стремится человек, Ч вот проблемы, возни кающие с неотразимым и неослабным интересом перед каждым приходя щим в этот мир человеком.* История человечества только тогда станет истинной наукой, когда будут открываться тайны перемещения капиталов, а это те тайны, которые не имеют сроков давности.

Достижения науки, производства по созданию атомного, водородного, химического оружия и, наконец, самые обычные техногенные отходы про изводства угрожают жизни на Земле и не в отдаленном будущем, а уже се годня, ибо этот процесс идет полным ходом и следует предполагать, нет Ч можно быть уверенным, что когда-то, где-то будет пороговый эффект с ка тастрофическими последствиями. А отсюда следует, что распределение властных полномочий должно быть совершенно другим.

Второе место после президента должен занимать министр здравоохране ния, целью работы которого является забота о самом главном богатстве страны Ч здоровье нации.

Только у министров здравоохранения различных стран должны быть общие цели, планы.

Руководители государств, политики, дипломаты, военные и, наконец, тайные творцы мировых идей и владельцы экономической силы на Земле должны понять, что приближается такой этап развития жизни человечест ва, когда определяющими законами, верховной властью должны стать зако ны биологии и медицины.

Томас Гексли. Мысли о месте, занимаемом человеком в природе.ЧМ., 1863.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 | 13 |    Книги, научные публикации