Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --
Министерство здравоохранения Российской Федерации, Северо-Западное отделение РАМН Главное Военно-медицинское управление МО РФ, Российская Военно-медицинская академия, Комитет по здравоохранению
администрации Санкт Петербурга Цент изучения клещевых, новых и возвращающихся инфекций КЛЕЩЕВЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ Материалы круглого стола в рамках Всероссийской научной конференции КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ИНФЕКТОЛОГИИ, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Российской Военно-медицинской академии 17 - 18 октября 2001 года Санкт-Петербург 2001 2 Министерство здравоохранения Российской Федерации, Северо-Западное отделение РАМН Главное Военно-медицинское управление МО РФ, Российская Военно-медицинская академия, Комитет по здравоохранению администрации Санкт Петербурга Цент изучения клещевых, новых и возвращающихся инфекций КЛЕЩЕВЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ Материалы круглого стола в рамках Всероссийской научной конференции КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ИНФЕКТОЛОГИИ, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Российской Военно-медицинской академии 17 - 18 октября 2001 года Санкт-Петербург 78 ИНФОРМАЦИЯ В Санкт-Петербурге по инициативе научных работников, занимающихся изу чением инфекционных болезней и врачей практического здравоохранения при под держке Северо-западного отделения РАМН создана общественная научная органи зация "Центр изучения клещевых, новых и возвращающихся инфекций". Целесооб разность и необходимость создания Организации обусловлена попыткой объедине В традиционный сборник вошли доклады и дис ния на неформальных условиях специалистов, занимающихся изучением инфекци куссии сессии Клещевые и паразитарные болезни а онных заболеваний, практических врачей, производителей фармпрепаратов, меди также круглого стола Диагностика клещевых иксо цинского оборудования и средств диагностики, представителей средств массовой информации и др. для внедрения в практику и более лучшего использования воз довых боррелиозов в рамках Всероссийской научной можностей научного потенциала сотрудников учреждений самого разного профиля конференции Клинические перспективы в и ведомственной подчиненности, их опыта, который достаточно часто остается инфектологии (Санкт-Петербург, 17-18 октября невостребованным в практической медицине.
2001 года).
Подобная форма интеграции позволит, по мнению инициаторов создания Ор Сборник докладов и статей подготовлен при ганизации, успешнее решать вопросы координации научного поиска улучшения, разработки и внедрения в практику новых средств и методов борьбы с инфекцион участии редакционного совета сервера www.tick.ru и ными болезнями человека, актуальность которых в настоящее время продолжает не опубликован при содействии НПФ Хеликс.
только оставаться значимой, но и возрастает.
Основными целями Организации являются:
1. научно-исследовательская деятельность по изучению клещевых и иных ак туальных инфекций;
Оргкомитет конференции 2. содействие и разработка программ по проведению научных исследований в области изучения инфекционных заболеваний;
3. содействие и разработка средств и методов проведения научных исследова ний в области инфекционных заболеваний;
4. содействие в подготовке специалистов, занимающихся научными исследо ваниями в области инфекционных заболеваний;
5. научно-исследовательская деятельность в области профилактики и лечения инфекционных заболеваний;
6. популяризация результатов проводимых научных исследований, имеющих принципиальную новизну и социальную значимость.
Основными задачами Организации являются:
1. содействие разработкам, клиническому изучению, производству и внедре нию в практику лечебных медико-биологических препаратов, методов, средств диагностики и профилактики инфекционных болезней, лечебно-диагностической аппаратуры и оборудования;
2. содействие развитию и совершенствованию медицинской помощи населе нию, в том числе специализированной;
3. содействие распространению и пропаганде научных знаний в области про филактики малоизученных инфекционных болезней;
4. развитие постоянных контактов с ведущими российскими и зарубежными учеными, научными центрами и организациями по проблемам, связанным с инфек ционными болезнями.
Предлагаем Вам принять участие в реализации целей и задач Организации и надеемся на плодотворное взаимное сотрудничество.
Президент СПб НОО "Центр изучения инфекций" Усков Александр Николаевич Тел. (812) 248-33-57, 248-31-81 E-mail: uskov@comset.net 4 www.tick.ru СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВАКЦИНЫ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВАКЦИНЫ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕ ФАЛИТА ПРОИЗВОДСТВА ФГУП НПО ВИРИОН ФАЛИТА ПРОИЗВОДСТВА ФГУП НПО ВИРИОН Красильников И.В., Мищенко И.А., Шарова О.И., Воробьева М.С., Васильева Т.А., Билалова Г.П., Рюмина Т.А., Стронин О.В.
ФГУП НПО Вирион, г. Томск, Научно-производственный центр КРТ Биотех, Государственный НИИ стандартизации и контроля им. Л.А.Тарасевича, г.Москва современных условиях единственным надежным способом В предотвращения заболеваний вирусной этиологии является вакцинация. Это утверждение справедливо и для такого распро страненного природно-очагового заболевания, как клещевой энце фалит (КЭ). Актуальность разработки и совершенствования средств для профилактики КЭ не снижается, так как его ареал занимает зна чительную долю на территории России. Кроме того, в последние годы отмечается активизация очагов КЭ. Ежегодная потребность органов здравоохранения в вакцине против КЭ составляет 5-6 млн.
доз, при этом многие специалисты отмечают неудовлетворительный охват населения профилактическими прививками даже в напряжен ных очагах КЭ.
Более 30 лет основную потребность страны реализует ФГУП НПО Вирион, выпуская 3-5 млн. доз культуральной инактивиро ванной вакцины клещевого энцефалита. За прошедшие годы препа рат хорошо зарекомендовал себя. По частоте сероконверсий (95 Редактор сборника - Яблоков П.П.
97%) он не уступает российским и зарубежным аналогам и доста Ответственный редактор - Усков А.Н.
точно надежно защищает от КЭ. Однако возросшие требования к качеству заставили искать пути дополнительной очистки вакцины, в связи с чем, с 1999 г. на предприятии проводились исследования, й Коллектив авторов направленные на разработку и внедрение в производство очищен Санкт-Петербург, ной вакцины клещевого энцефалита.
Для снижения вероятности аллергических реакций на введение вакцины последняя должна быть максимально очищена от техноло Материалы изданы при поддержке НПФ ХЕЛИКС гических примесей и в идеале должна содержать только целевой продукт - антиген вируса клещевого энцефалита. Основной причи ной возможных аллергических реакций является присутствие в вак цине КЭ белков куриного эмбриона (клетки куриного эмбриона яв ляются субстратом для репродукции вируса КЭ). При отработке 76 www.tick.ru технологии очистки перед нами была поставлена задача - снизить содержание белков куриного эмбриона в препарате до уровня не более 1 мкг/мл против 8-16 мкг/ мл в выпускаемой ранее вакцине.
ОГЛАВЛЕНИЕ Поэтому в наших исследованиях главным критерием оценки степе ни очистки препарата была концентрация белков куриного эмбрио ДОКЛАДЫ на. Кроме того, эффективность очистки контролировали по содер жанию общего белка, остаточного формальдегида и канамицина в СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВАКЦИНЫ КЛЕЩЕВОГО конечном продукте.
ЭНЦЕФАЛИТА ПРОИЗВОДСТВА ФГУП НПО ВИРИОН................. В результаты исследований коллектив разработчиков остано CМЕШАННЫЕ ИНФЕКЦИИ В КЛЕЩАХ-ПЕРЕНОСЧИКАХ вился на следующей схеме изготовления вакцины:
РОДА IXODES (ACARINA: IXODIDAE) ПРАВИЛО, А НЕ Х культивирование производственного штамма вируса КЭ (ВКЭ ИСКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................... № 205) в культуре первично-трипсинизированных клеток кури КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ, ных эмбрионов;
ПЕРЕДАЮЩИХСЯ КЛЕЩАМИ В ЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ........ Х инактивация вирусной взвеси раствором формальдегида;
Х первичная очистка инактивированного полуфабриката от кле- ПЕРСИСТИРОВАНИЕ КАК ВАЖНЫЙ БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ПАТОГЕНОВ точного субстрата и других примесей протаминсульфатом с по ПРОТОЗОЙНОЙ ПРИРОДЫ...................................................................... следующим проточным центрифугированием и фильтрацией;
Х концентрирование осветленного полуфабриката ультрафильтра ДИАГНОСТИКА ПРИОБРЕТЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА...... цией в тангенциальном потоке;
Х хроматография (гель-фильтрация) концентрата на макропорис ДИСКУССИИ том стекле;
Х стандартизация очищенного концентрата по содержанию вирус ВЫДЕЛЕНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ СВОЙСТВ ного антигена, добавление стабилизатора, стерилизующая ИЗОЛЯТОВ BORRELIA BURGDORFERI SENSU LATO ИЗ фильтрация и сорбция вакцины на геле алюминия гидрооксида.
КЛИНИЧЕСКИХ ОБРАЗЦОВ И ВЕКТОРОВ-ПЕРЕНОСЧИКОВ..... Согласно разработанной технологии мы получили эксперимен ИЗОЛЯЦИЯ И ТИПИРОВАНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ тально-производственные серии очищенной вакцины, в которой со ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ НА ТЕРРИТОРИИ держание белков куриного эмбриона составило не более 0, ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ.................................................................................. мкг/дозу, общего белка - 7-15 мкг/дозу, протаминсульфата - менее 10 мкг/дозу, содержание сорбента (по алюминию) - 0,31-0, КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРИТЕМНОЙ И БЕЗЭРИТЕМНОЙ ФОРМ ИКСОДОВОГО мг/дозу, рН 7,50-7,75. Все серии вакцины были стерильны, неток КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА У ДЕТЕЙ.................................................. сичны, непирогенны, безвредны (не содержали живого вируса КЭ), не содержали микоплазм, канамицина, формальдегида. Иммуноген ПОКАЗАТЕЛИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ность по МИД50 составила 0,0013-0,0068 мл. Титр антигена вируса ОРГАНИЗМА В ДИАГНОСТИКЕ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ КЭ в ИФА в конечном продукте был 1:128-1:512. Титр антител к БОРРЕЛИОЗОВ.............................................................................................. вирусу КЭ в сыворотках иммунизированных кроликов в РТГА был ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕКОТОРЫХ на высоком уровне - 1:640-1:2560. Четыре серии прошли контроль в ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ И УМСТВЕННОЙ ГИСК им. Л.А. Тарасевича и допущены к клиническим испытаниям.
РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЛАЙМЦБОРРЕЛИОЗЕ У ЛИ - Таким образом, была показана высокая специфическая активность и МОЛОДОГО ВОЗРАСТА............................................................................ безопасность вакцины. Было предложено коммерческое название нового препарата - ЭнцеВир (Вакцина клещевого энцефалита 6 www.tick.ru 2. Лобзин Ю.В., Антонов В.С., Прокопенко С.М. Бондарев Э.В. культуральная очищенная концентрированная инактивированная Результаты клинико-функционального обследования рекон- сорбированная жидкая).
валесцентов после клещевого боррелиоза (болезни Лайма) При разработке инструкции по использованию нового препара // Интенсивная терапия инфекционных больных. / Тез. та был учтен многолетний опыт применения вакцин российских и докл. науч. конференции 17 ноября 1993 года.-СПб.: БИ.;
зарубежных производителей. Более высокая степень очистки полу 1993.- С.74-75. ченного препарата позволяет вводить его внутримышечно (в дель 3. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз товидную мышцу). Такой метод введения увеличивает иммуноген (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб.: Фолиант. 2000. ность вакцины по сравнению с подкожным. Более высокая концен - 160с. трация вирусного антигена дает возможность снизить объем вводи мого препарата до 0,5 мл. Мы выбрали двукратную схему вакцина ции (основную с интервалом 5-7 мес, экстренную - 1-2 мес). На следующий год требуется однократная ревакцинация, и затем одно кратная ревакцинация каждые три года. Учитывая опыт применения других инактивированных вакцин и данные научных исследований, мы отказались от ограничения применения новой вакцины во время эпидсезона клещевого энцефалита.
По результатам доклинических испытаний препарата в ГИСК им. Л.А. Тарасевича было дано разрешение на проведение первого этапа клинических испытаний - ограниченных испытаний на волон терах, целью проведения которых было определение реактогенности и безвредности (переносимости) вакцины. В соответствии с про граммой в испытаниях участвовало 20 добровольцев обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет. Вакцину вводили однократно в дозе 0,5 мл в соответствии с инструкцией по применению. Фиксировались ме стные и общие реакции, развивающиеся на введение вакцины.
Общие реакции на введение вакцины исследовались по данным опроса, термометрии и по картине клинических анализов крови, общих анализов мочи, ACT и АЛТ, взятых до введения вакцины и через 24 и 72 ч после введения. Недомогание и головную боль через 6-8 ч после инъекции отмечали 10 % привитых, через 24-48 ч - 25 %, через 72 ч жалоб на недомогание не было. Субфебрильная темпера тура через 6-8 ч отмечена у 25 % привитых, через 24 ч - у 15 %, че рез 48 ч - у 5 %, а через 72 ч температура у всех нормализовалась.
Изменения показателей в клинических анализах до введения вакци ны, через 24 ч и 72 ч после введения не выходят за пределы физио логических колебаний.
Местные реакции на введение вакцины оценивались путём оп роса и осмотра волонтеров. Боль в месте введения вакцины через 6 8 ч отмечали 20 % привитых, через 24 ч - 30 %, через 48 ч - 15 %.
Через 72 ч после вакцинации жалобы на боль отсутствовали. Гипе ремия в месте инъекции в диаметре до 1 см через 24 ч отмечалась у 74 www.tick.ru 10 % привитых, через 72 ч она уменьшилась до 0,5 см и сохранилась В результате проведенных исследований установлено, что при в 5 % случаев. Отёк и инфильтрация в месте инъекции отмечались у ЛБ происходит изменение личностных (базовых) характеристик об 5 % привитых через 24-48 ч после инъекции и через 72 ч полностью следуемых. Наиболее выраженные и длительные изменения преоб регрессировали. ладают у реконвалесцентов 3-й группы после среднетяжёлого тече Таким образом, зафиксированные поствакцинальные реакции ния с преимущественным поражением ЦНС.
можно расценивать как слабые, т.к. они наблюдались в виде транзи ВЫВОДЫ:
торных состояний, не требовали врачебного вмешательства, не вы 1. Различные жалобы и объективные признаки нарушенных ходили за пределы, допустимые инструкцией. Препарат допущен к функций физической и умственной работоспособности у перенес проведению полевых клинических испытаний по программе, утвер ших Лайм-боррелиоз могут быть выявлены на протяжении длитель жденной ГИСК им. Л.А. Тарасовича.
ного периода (в сроки от 2-3 до 10 месяцев после перенесенной бо В настоящее время под руководством специалистов ГИСК им.
лезни), что обусловливает необходимость диспансерного наблюде Л.А. Тарасевича проводятся полевые клинические испытания. Рабо ния за всеми переболевшими с использованием специальных пси ты были начаты в конце апреля 2001г. Срок окончания испытаний - хофизиологических, психологических и инструментальных методов декабрь 2001г. В испытаниях участвуют 400 добровольцев обоего исследований.
пола в возрасте от 18 до 50 лет.. Вакцинация проводится по двум 2. В качестве достаточно информативного экспертно схемам - основной и экстренной. В качестве препарата сравнения диагностического метода исследования переболевших Лайм используется вакцина клещевого энцефалита культуральная очи боррелиозом с преимущественным физическим профилем деятель щенная концентрированная инактивированная сухая производства ности, может быть рекомендована велоэргометрическая проба с института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чума расчетом показателей PWC-170. Для оценки полноты восстановле кова, г. Москва. При успешном завершении испытаний вакцина бу ния умственной работоспособности и психомоторной деятельности дет разрешена к применению для людей с 18 лет.
реконвалесцентов операторского профиля работы следует приме Таким образом, в результате совместной работы коллективов нять корректурную пробу с расчетом скорости переработки инфор ФГУП НПО Вирион, ГИСК им. Л.А. Тарасевича была усовершен мации и коэффициента точности, тест кратковременной зритель ствована технология вакцины КЭ, позволившая получать препарат, ной памяти с оценкой личностных характеристик с помощью шкал соответствующий современным требованиям. Новая вакцина полу тревожности, Спилбергера-Ханина и личностного опросника Ай чила коммерческое название ЭнцеВир. Основные ее преимущест зенка (модификация ЕPI).
ва перед выпускавшейся ранее:
3. Большинство реконвалесцентов нуждается в проведении це Х высокая степень очистки от белков куриных эмбрионов, ленаправленных лечебно-восстановительных мероприятий диффе формальдегида, канамицина;
ренцировано в зависимости от перенесенной клинической формы и Х высокая концентрация вирусного белка, позволяющая получать степени тяжести заболевания (перенесшие легкую форму в течение выраженный иммунный ответ у вакцинируемых;
одного месяца, при среднетяжелых формах, без поражения нервной Х уменьшенный объем дозы препарата (0,5 мл);
системы - от 2 до 3 месяцев, с поражением нервной системы - от Х внутримышечный способ введения;
до 6 месяцев).
Х двукратная схема иммунизации;
Х отсутствие ограничения на применение в эпидсезон КЭ.
ЛИТЕРАТУРА 1. Лобзин Ю.В., Прокопенко С.М., Усков А.Н Комплексная оценка функционального состояния и работоспособности больных клещевым боррелиозом (болезнью Лайма)// Акту альные вопросы клинической диагностики /Воен. мед. акад.
им С.М. Кирова.- С.-Петербург, 1993.- С.153.
8 www.tick.ru затели достоверно ниже по сравнению с группой здоровых лиц, где CМЕШАННЫЕ ИНФЕКЦИИ В КЛЕЩАХ-ПЕРЕНОСЧИКАХ CМЕШАННЫЕ ИНФЕКЦИИ В КЛЕЩАХ-ПЕРЕНОСЧИКАХ средние значения показателя настроения составили - 56,61,25 бал РОДА IXODES (ACARINA: IXODIDAE) ПРАВИЛО, А НЕ ИС РОДА IXODES (ACARINA: IXODIDAE) ПРАВИЛО, А НЕ ИС лов.
КЛЮЧЕНИЕ КЛЮЧЕНИЕ При исследовании психологических функций с помощью теста "САН" выявлено более выраженное и длительное снижение показа А.Н. Алексеев1, Е.В. Дубинина1, А.В. Семенов телей самооценки состояния у реконвалесцентов ЛБ со среднетяжё лым течением с преимущественным поражением нервной системы (3 группа): по шкалам самочувствие и настроение по 2-ой месяц ди Зоологический институт РАН, Санкт-Петербург;
2 Городской намического наблюдения, по шкале активность - по 1-ый месяц центр вирусологических исследований, Санкт-Петербург включительно. В периоде ранней и поздней реконвалесценции не значительных снижений показателей самооценки состояния у ре конвалесцентов 1-ой группы выявить не удалось. Во 2-ой и 3-ей группах, наоборот, с начала периода ранней реконвалесценции от роблемы смешанных клещевых инфекций справедливо П мечена тенденция к повышению (в сравнении с контрольной груп привлекают все большее внимание инфекционистов. В по пой) уровня реактивной тревоги (РТ) с пиком - через 1 месяц после следнее десятилетие число зарегистрированных случаев боррелиоза, выписки из стационара, с постепенным снижением и выравнивани передаваемых клещами Ixodes вместе с клещевым энцефалитом в ем средних значений РТ соответственно к 4-ому и 6-ому месяцам России непрерывно возрастает, что не связано только с усовершен динамического наблюдения. Исследование личностных свойств по ствованием методик диагностики. Сравнительно недавно установ шкале Спилбергера - Ханина показало, что наиболее выраженное и ленное нами наличие возбудителей еще одного тяжелого заболева длительное повышение показателей реактивной тревоги, по сравне ния людей - эрлихиоза в клещах Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus нию с группой здоровых лиц, наблюдалось во 2-ой и 3-ей группах с (Alekseev et al., 1998a, 2001a;
Семенов и др., 2001) нашло подтвер момента поступления больных ЛБ по 2 -ой и 4-ый месяцы динами ждение и в клинической практике (Ravyn et al., 1999). Носителями ческого наблюдения, соответственно. Средние показатели личност смешанных инфекций оказались также клещи (личинки и нимфы), ной тревожности у реконвалесцентов 1-ой группы также не превы собранные с перелетных птиц. Так, в группах клещей, совместно шали уровня ЛТ в сравнении с контрольной группой, за исключени питающихся в тесном соседстве на таких небольших птицах как ем второго исследования проведенного на момент выписки. В даль зяблики и дрозды, обнаружены все 3 патогенных для человека вида нейшем, в периоде поздней реконвалесценции, у переболевших 3-ей боррелий (Borrelia afzelii, Borrelia garinii и Borrelia burgdorferi sensu и 2-ой групп зарегистрированы стабильные, относительно умеренно stricto) и оба возбудителя эрлихиоза: как гранулоцитарного, так и выраженные средние показатели ЛТ в сравнении с группой здоро моноцитарного (Alekseev et al., 2001b). Зараженность клещей, пара вых лиц. В процессе восстановления умственной работоспособно зитирующих на птицах, вирусом клещевого энцефалита (КЭ) была сти показатели ЛТ достигли фонового уровня в данных группах, известна давно, а их роль в поддержании и возобновлении очагов однако достоверно превышали уровень контрольной группы. В про КЭ в очаговых районах также была установлена (Чунихин, 1966).
цессе исследований количество обследованных больных и реконва Принципиальная возможность сосуществования нескольких возбу лесцентов не всегда было одинаковым. Во 2-ой группе достоверные дителей в клещах Ixodes была известна еще в 60-х годах (Пчелкина, различия с группой здоровых лиц определялись только при сравне Жмаева, 1967). Однако, до самого последнего времени, проблема нии обследуемых с низким уровнем нейротизма (НР)- 23% и 47%, встречаемости одновременно в клещах множества возбудителей не соответственно (р<0,05).По сравнению с контрольной группой в 3 привлекала к себе должного внимания. В большинстве случаев ей, лица с низким уровнем НР составили всего лишь 9 % (р<0,001);
множественное заражение констатировалось акарологами лишь как преобладали лица с высоким уровнем НР - 46 % (р<0,01), различия интересный факт без должного внимания к клиническому аспекту не выявлены только при сравнении доли больных со средним уров этого явления.
нем НР (р<0,05).
72 www.tick.ru Данные экспериментов американских авторов (Levin, Fish, лей у здоровых лиц на всех этапах проведенных исследований. Ана 2000) показали, что боррелии и эрлихии передаются присасываю- лиз значений КТ и ЧО, косвенно указывающих на степень диффе щимися к животным зараженными Ixodes scapularis одновременно ренцированного торможения в ЦНС показал, что не только во 2-ой и и, по мнению экспериментаторов, независимо друг от друга. В то же 3-ей, но и в 1-ой группе, как в остром периоде, так и в периоде ран время известно, что среди больных боррелиозом в США до 10-11% ней реконвалесценции, регистрируются нарушения функционально больных поражены также бабезиями [Babesia microti (Piroplasmida, го состояния ЦНС. Наиболее низкие средние показатели КТ, так же Babesiidae)]. Авторы (Krause et al., 1996) отметили, что течение бор- часто выявляются у перенесших ЛБ в среднетяжёлой форме, с пре релиоза у таких больных более тяжелое и продолжительное. На имущественным вовлечением в патологический процесс централь важность правильной диагностики боррелиоза и КЭ, на возмож- ной нервной системы.
ность усугубления одного из заболеваний под влиянием другого, Анализ межгрупповых значений при изучении динамики пока особенно при неправильном лечении, например, при применении зателей переключаемости внимания показал, что в остром периоде эффективных против боррелий, но усугубляющих течение КЭ анти- определяются достоверные различия между всеми группа биотиков, нами было обращено особое внимание в специально ми(р<0,001) во времени выполнения задания.
посвященной этой проблеме статье (Алексеев и др., 2000, 2001). К моменту выписки из стационара, средние показатели КЗП С помощью методики темнопольной микроскопии и диагности- (кратковременной зрительной памяти) у реконвалесцентов после ки КЭ на культуре ткани ещё в 1990 г. была установлена частая лёгкого течения ЛБ (1 группа) достоверно не отличаются от показа встречаемость спирохет и вирусов в клещах I. persulcatus (Корен- телей группы здоровых лиц. Анализ результатов по шкале самочув берг и др., 1990). Авторы придерживаются мнения независимого ствия свидетельствовал, что в остром периоде во всех трёх группах существования различных возбудителей в клещах, независимого, были зарегистрированы достоверно низкие показатели по сравне как друг от друга, так и от вида переносчика (Коренберг, 1999;
нию с контрольной группой, где средние показатели самочувствия Korenberg et al., 2001). Однако, авторами не учитывалась и не учи- составили - 59,31,16 балла. К моменту выписки, т.е. в начале пе тывается видовая принадлежность боррелий, встречающихся совме- риода ранней реконвалесценции, показатель самочувствия в 1-ой стно с вирусом КЭ или другими возбудителями. Между тем оказа- группе достиг уровня контрольной группы-59,4 ( 1,19 баллов и раз лось, что и вирус КЭ, и эрлихии - возбудители моноцитарного эр- личия оказались не достоверны (р < 0,05 ). Наиболее низкие показа лихиоза, чаще встречаются в таежных клещах в сочетании с B. тели самочувствия (36,91,83 баллов) зарегистрированы в группе garinii, чем и отличаются от I. ricinus (Alekseev et al., 2001a). больных ЛБ со среднетяжёлым течением с преимущественным по При определении вируса КЭ с помощью иммунофлюоресцент- ражением ЦНС ( 3 группа), где показатели были ниже на 31,4 % и ного метода, а боррелий - методом полимеразной цепной реакции на 6,3%, чем в 1-ой ( с лёгким течением ЛБ) и 2-ой ( со среднетяжё (ПЦР), было впервые установлено, что вирус КЭ может присутство- лым течением ЛБ, без поражения нервной системы) группах, соот вать в сочетании сразу с двумя видами боррелий: B. afzelii и B. ветственно.
garinii (Alekseev et al., 1998b). Далее было выяснено, что до 11% Анализ межгрупповых средних значений активности выявил клещей I. persulcatus заражено возбудителем моноцитарного эрли- достоверные различия между 1-ой и 2-ой группами как при поступ хиоза Ehrlichia muris вместе с различными видами патогенных для лении больных ЛБ на лечение (р<0,001), так и на момент выписки человека боррелий (Alekseev et al., 2001a). Ещё ранее нами было ус- (р 0,01). Через 1 месяц после выписки произошло выравнивание тановлено, что в таежных клещах в 3.7 раз чаще встречается сме- показателей активности и различия между 1-ой и 2-ой группами ут шанное заражение B. afzelii с B. garinii по сравнению с I. ricinus ратили свою достоверность( р<0,05). Нивелирование показателей (Alekseev et al., 1998b). Все эти факты, а также ничем не объясняе- активности между 1-ой и 3-ей группами запаздывало на 1 месяц (в мое, многократно повторяющееся из года в год соотношение числа сравнении с различиями между 1-ой и 2-ой группами) и только че случаев заболеваний КЭ и боррелиозом в Санкт-Петербурге и Ле- рез 2 месяца после выписки различия были не достоверны (р<0,05).
нинградской области равное 1:4, подвело к мысли, что весьма важ- Анализ результатов по шкале настроение показал, что при по ным для эпидемиологии клещевых инфекций фактором является ступлении больных ЛБ (в остром периоде) во всех 3-х группах пока 10 www.tick.ru ке. Наиболее низкие показатели PWC 170 и медленный темп вос- множественное заражение клещейЦпереносчиков одновременно не становления физической работоспособности регистрировался у ре- сколькими возбудителями. Широкое распространение в клещах ро конвалесцентов перенесших заболевание в среднетяжёлой форме с да Ixodes США и Европы Babesia microti позволило заподозрить на преимущественным поражением ЦНС. личие этого представителя паразитических простейших у таежных Исходные показатели показателей скорости переработки ин- клещей в изучаемом нами очаге клещевых инфекций.
формации в зрительном анализаторе (СПИ) в 1 группе (1,28 0,03 В течение 2000 г. в год пика солнечной активности и высокой бит/с) в остром периоде (1-2 сутки госпитализации) достоверно не численности клещей возникла уникальная возможность исследовать отличались от средних показателей СПИ, у здоровых людей, в кон- около полутора тысяч I. persulcatus в давно известном очаге КЭ, трольной группе(1,330,02 бит/с) - р<0,05. В противоположность боррелиоза и эрлихиоза в окрестностях Санкт-Петербурга (станции этому, в данный период исследований, во 2-ой (0,93 0,03 бит/с) и в МорскаяЧЛисий Нос).
3-ей (0,690,03 бит/с) группах регистрировались достоверно низкие Материал и методы показатели СПИ в сравнении с контрольной группой (р< 0,001). Взрослые таежные клещи и, в незначительном числе, нимфы Межгрупповые различия в средних значениях СПИ между 1-ой и 2- были собраны на флаг в течение всего сезона активности I.
ой (р<0,001;
р<0,05), 1-ой и 3-ей (р<0,001) группами сохранялись в persulcatus - с середины апреля до середины июля. Ежедекадно периоде реконвалесценции до 2 -го месяца с момента выписки из проводили круглосуточные сборы. Минимум собранных в течение стационара. В периоде ранней реконвалесценции (к моменту выпис- одной декады клещей ни разу не был менее 100 особей. Всего было ки из стационара) достоверных различий в показателях СПИ в груп- собрано и исследовано различными методами 1410 клещей (690 са пах реконвалесцентов, перенесших ЛБ в среднетяжёлой форме, не мок, 701 самец, 19 нимф). Клещи были исследованы методом ПЦР зарегистрировано (р<0,05). на наличие вируса клещевого энцефалита (КЭ), возбудителей миг В остром периоде заболевания средние показатели скорость ра- рирующей эритемы B. afzelii (Ba), нейроборрелиоза B. garinii (Bg), боты (СР) у обследуемых 1 группы составили 829,0913,20 колец возбудителя собственно болезни Лайма B. burgdorferi sensu stricto (к) и достоверно не отличались от средних показателей у здоровых (Bb ss), возбудителей гранулоцитарного (HGE) и моноцитарного людей в контрольной группе - 874,79 19,61 к.(р<0,05).Во 2-ой и 3- (HME) эрлихиозов, а также бабезиоза (Bab). Кроме того, всех кле ей группах напротив, отмечалось снижение показателей СР в срав- щей исследовали на всю группу Borrelia burgdorferi sensu lato, что в нении с контрольной - на 28,9%(621,8318,86 к.) и на скрытом виде предполагало возможность присутствия еще одной 40,5%(520,3716,70 к.), соответственно (р<0,001). В периоде ранней патогенной боррелии B. lusitaniae и B. valaisiana (до сих пор счи и поздней реконвалесценции, не выявлено достоверных различий в тающейся непатогенной для человека).
показателях СР между 1 группой и контрольной (р<0,05). Во 2-ой и Клещей для исследования методом ПЦР отмывали 70о спиртом, в 3-ей группах отмечалась тенденция к сглаживанию различий в по- высушивали, замораживали в жидком азоте и растирали;
для полу казателях СР с группой здоровых лиц. В 3-ей группе нивелирование чения РНК/ДНК использовали гуанидин-тиоционат. Для исследова в средних значениях КТ( коэффициент точности) в сравнении с ния материала на наличие вируса КЭ был применен RT-PCR метод группой здоровых лиц происходило более длительно, только через 2 (метод с использованием обратной транскриптазы). Всего на вирус месяца показатели КТ (0,720,03 у.е.) реально достигли уровня кон- КЭ исследован 1251 клещ. Для анализа материала на наличие бор трольной группы (р< 0,05). Анализ динамики средних показателей релий и эрлихий были использованы ДНК-праймеры, специфичные СР и СПИ показывает, что наиболее длительно (от 1-го до 2-х меся- как для B. burgdorferi s.l., так и для каждого из 5 видов возбудителей цев) низкие значения (СР и СПИ) регистрировались у реконвалес- (3 вида боррелий и 2 - эрлихий). Было исследовано 1257 особей.
центов в 3-ей группе, после среднетяжёлого течения ЛБ с преиму- На втором этапе исследований все клещи, положительные на щественным поражением ЦНС, менее длительно (от 2-х недель до 1 наличие каких-либо возбудителей (425 особей), а также 321 особь, в месяца) - у переболевших 2-ой группы, без признаков поражения которых не были обнаружены ни вирус, ни боррелии, ни эрлихии, нервной системы. У реконвалесцентов 1-ой группы средние значе- были исследованы на наличие бабезий, с использованием родовых ния СР и СПИ практически достоверно не отличаются от показате- праймеров.
70 www.tick.ru Результаты и обсуждение ностей (плечевом и локтевом);
в 30,4% - в суставах нижних конеч Как видно из таблицы в 19 из 1251 исследованной особи обна- ностей (коленном, голеностопном). Таким образом, как в периоде ружен вирус (1.53%), но только вирус КЭ, без других возбудителей, реконвалесценции, так и в остром периоде доминировали артралгии был обнаружен лишь в 4 случаях. В 15 остальных одновременно с в суставах верхних конечностей.
вирусом были обнаружены как боррелии, так и другие возбудители. Парестезии регистрировались в сроки, начиная от 2-х недель с момента выписки, максимально на 3-ий месяц и с последующим снижением частоты к 8-му месяцу. В 1-ой группе единственный Таблица 1. Встречаемость различных возбудителей в клещах Ixodes случай парестезии отмечен через 5,5 месяцев после выписки из ста persulcatus в окрестностях Санкт-Петербурга (2000 г.) ционара. Таким образом, в 58,3% случаев парестезии наблюдались в первые 3 месяца с момента выписки из стационара, позже 8 месяца Встречаемость(%) Число клещей жалоб в виде расстройств чувствительности не выявлено.
клещей с Значительно реже по частоте встречаемости жалоб составляли заражен обнару Вид возбудителя ность микст- моно- реконвалесценты с миалгиями - 4,6%. Сравнительный анализ пе исследов жено с популя- инфек- инфек риода реконвалесценции с острым периодом выявил аналогию в ано возбудит ции, % цией цией елем распределении частоты локализации миалгий, так же как и в остром периоде в 66% случаев вовлеченными в патологический процесс B. burgdorferi 1257 35 2.8 100.0 0. оказались мышцы шеи и мышцы плечевого пояса. С другой сторо s.s.
ны, в остром периоде наблюдалась тесная связь между локализаци Babesia sp. 739 7 0.95 100.0 0. ей миалгий и областью распространения эритемы (соответствие в Вирус КЭ 1251 19 1.5 78.9 21. 79,2% случаев). Из 9-и реконвалесцентов (выявленных с миалгиями Ehrlichia, HME 1255 61 4.9 74.4 24. в периоде динамического наблюдения) у 7 пациентов миалгии воз Ehrlichia, HGE 1255 12 1.0 66.7 33. никли впервые и только у 2-х человек в остром периоде отмечались B. garinii 1257 172 13.7 63.8 36. кратковременные мышечные боли.
B. afzelii 1257 293 23.3 28.3 71.7 Нарушение слуха (в виде кратковременного снижения) зареги стрировано в 2-х случаях во 2-ой группы не ранее 1 недели после Полученное соотношение (4:15) практически точно совпадает с выписки.
упомянутым соотношением 1:4. В 15 из 19 случаев присутствие ви Анализ сроков манифестации жалоб и их частоты с момента руса КЭ сочеталось с боррелиями. В 5 случаях обнаружено смешан выписки у всех реконвалесцентов показывает, что в процессе реаби ное заражение КЭ вместе с Ba, в 10 - наблюдали тройное зараже литации существенно изменяется соотношение числа случаев мани ние: из них в 4 - Ba+Bg, в 2 - Ba+HME (Ehrlichia muris), в 2 осталь фестации жалоб к их общему числу с течением времени. Позже ных - Bb ss с Ba, либо Ba с Bg. В одном случае вирус КЭ сочетался месяца не было зарегистрировано ни одного случая новых жалоб.
не только с Bg, но и с бабезиями (предположительно Babesia Однако, случаи манифестации жалоб одинаково определялись в бо microti). Следовательно, в 79% случаев вирус КЭ был встречен вме лее позднем периоде реабилитации, как после перенесенных сред сте с другими возбудителями. Это означает, что клиника клещевого нетяжёлых, так и лёгких форм болезни.
энцефалита может быть замаскирована и в большинстве случаев, Наличие субъективных клинических проявлений в периоде ре видимо, действительно маскируется наличием клинических прояв конвалесценции после ЛБ нашло свое отражение в объективных ме лений, вызываемых другими инфекционными агентами. Так, мы тодах исследования физической и умственной работоспособности у уже обращали внимание на то, что появление эритемы после укуса переболевших.
клеща отвлекало внимание врачей от проявлений КЭ, а раннее при Велоэргометрическая проба с подсчетом показателя PWC менение доксициклина [иммуносупрессанта, синергиста КЭ (Ма позволила выявить у реконвалесцентов после ЛБ по сравнению со ленко и др., 1996)] усугубляло клиническое течение клещевого эн здоровыми лицами, снижение толерантности к физической нагруз цефалита (Алексеев и др., 2001).
12 www.tick.ru реконвалесцентов зарегистрированы жалобы на нарушение концен- По данным Левина и Фиш (Levin, Fish, 2000) каждый из таких трации внимания, что составило 17,9% от 39 реконвалесцентов с клещевых агентов как боррелии и эрлихии передается и, следова астено-невротическим синдромом. В 1-ой группе жалобы на нару- тельно, воспринимается независимо друг от друга. Это неудиви шение внимания отмечены у 1,1% реконвалесцентов, во 2-ой груп- тельно, т.к. каждый из найденных нами возбудителей в момент про пе - у 2,8% переболевших (р>0,05);
в 3-ей группе такие жалобы никновения занимает в организме реципиента свою лэкологическую предъявили 12,9% человек (достоверны различия, только с 1-ой нишу: вирус КЭ, поступающий с жидкой слюной клеща в крово группой - р<0,05). ток, - нейротропен;
первый этап размножения боррелий - в толще В отличие от распределения частоты жалоб на снижение памя- кожи;
эрлихии - паразиты лейкоцитов;
бабезии - внутриэритроци ти, частота жалоб на нарушение внимания за период с 3 по 8-ой ме- тарные паразиты. Разумеется, в организме человека происходит сяцы уменьшалась и составила - 42,9% против 55,6% (p>0,05). В 1- сложное взаимодействие между возбудителями, даже попадающими ой группе продолжительность жалоб на снижение памяти и нару- в организм одновременно (Алексеев и др., 2001). Однако, некоторые шение внимания составили - 8 недель, во 2-ой - 42 недели, в 3-ей - из возбудителей, по нашим данным, вообще могут не быть встрече 5,41,1 недели. В среднем длительность расстройств памяти и вни- ны в виде моноинфекций (рис.). Например, возбудитель болезни мания (за все группы) составила 5,61,1 недели. Лайма (Bb ss), обнаруженный в 35 случаях (2.6% к числу исследо На втором месте по частоте жалоб, после астено- ванных) ни разу не был встречен вне сочетаний с другими борре невротического синдрома, были жалобы пациентов на боли в суста- лиями, либо вместе с ними, с вирусом КЭ и эрлихиями.
вах - 21 (11%) человек. Полиартралгии регистрировались в 50% cлучаев в несимметричных и крупных суставах верхней конечности (локтевой и плечевой суставы), в 25% - в симметричных крупных Mixt Mono суставах нижних конечностей (коленных, голеностопных), в 25% - в несимметричных крупных суставах верхней и нижней конечности.
При анализе частоты манифестаций и локализаций артралгий в группах реконвалесцентов установлено, что 69,2% случаев боли беспокоили в суставах верхних конечностей, в 26,9% - в суставах нижних конечностей;
в 3,9% - другой локализации. У 19% человек - боли в суставах конечностей были на одноименной стороне с эри темой и / или присасыванием клеща к коже. Уже через 2 недели с момента выписки в группах регистрировались боли в суставах у 4-х реконвалесцентов с последующим пиком частоты регистрации на 4 ом месяце (8 чел.) и снижением к 6-му месяцу (2 чел.). Позже 6 ме сяца нами не зарегистрировано ни одного случая новых артрал гий. По сравнению с 2-ой и 3-ей группами в 1-ой группе реконва лесценты начали предъявлять жалобы на боли в суставах в более поздние сроки - на 3-ем и 6-ом месяцах после выписки. Рецидивы Возбудители артралгий (в коленном суставе) отмечены лишь у 1-го человека из 3 ей группы на 5 месяце обследования. Только у 7 человек (из 21 ре конвалесцента с жалобами на боли в суставах) в остром периоде бо лезни были зарегистрированы артралгии и в 100% случаев пред Впервые обнаруженные нами в I. persulcatus бабезии [7 случаев ставлены больными из 2-ой группы. У 14 человек боли возникли (0.9%) из 739] также ни разу не были встречены без боррелий, а в впервые только в периоде реконвалесценции. В 56,5% случаев арт одном случае еще и с боррелиями (B. garinii), и с вирусом КЭ. Важ ралгии в остром периоде локализовались в суставах верхних конеч но подчеркнуть, что среди смешанных инфекций абсолютно преоб 68 Экстенсивность заражения, % H.G.E H.M.E B.afzelii B.garinii s.s.
Вирус КЭ Babesia sp.
B.burgdorferi www.tick.ru ладали тройные инфекции. Так, в случае вируса КЭ - 10 из 15, в группы, наряду с выраженным или умеренно выраженным синдро случае бабезий - 4 из 7. Весьма вероятно, что лишь недавнее обна- мом общей интоксикации в 87,1% случаев выявлялись менингеаль ружение возбудителя собственно болезни Лайма (Bb ss) в России в ные симптомы, в 19,4% -отмечено сочетание с поражением перифе клещах I. ricinus (Alekseev et al., 1998a) и в I. persulcatus (Semenov et рической нервной системы (ПНС). В третьей группе превалировала al., 2000) объясняется их встречаемостью только вместе с другими безэритемная форма -71%.
возбудителями. Не являются исключением из общего правила и эр- Результаты исследований.
лихии. Они обнаружены в 73 случаях из 1255 (5.8%). В 54 случаях В течение 12 месяцев динамического наблюдения из 194 рекон (74 %) оба возбудителя эрлихиоза встречены в виде смешанных ин- валесцентов ЛБ, в обследованных 3-х группах, выявлено с жалоба фекций, причем более редкий в I. persulcatus агент гранулоцитарно- ми различного характера - 65 (33,5%) пациентов. Всего за весь пе го эрлихиоза (HME) - еще чаще встречался в сочетании с другими риод динамического наблюдения зарегистрировано 93 cлучая кли возбудителями (рис.). Borrelia garinii, обнаруженная в 172 клещах, в нической манифестации различного характера. Группы реконва подавляющем числе случаев (68%) встречалась в виде смешанной лесцентов с жалобами астено-невротического характера (с астено инфекции. Только лишь среди превалирующих в исследуемой по- невротическим синдромом) составили -39 человек (20% от 194 об пуляции таежных клещей в 2000 г. возбудителей атрофирующего следованных реконвалесцентов) и 60 % от всех 65 человек выявлен акродерматита, B. afzelii, обнаружено преобладание моноинфекций. ных с жалобами в процессе исследования.
Смешанные инфекции B. afzelii с другими патогенами, тем не менее, У реконвалесцентов, перенесших в остром периоде ЛБ с пре составили около трети (28.3%). имущественным поражением ЦНС, астено-невротический синдром Изложенные в настоящем сообщении факты призваны ориенти- представлен большим набором жалоб, в отличие от реконвалесцен ровать инфекционистов и эпидемиологов на комплексное исследо- тов 1-ой и 2-ой групп, где количество жалоб редуцированно. В вание каждого случая заболевания, связанного с присасыванием структуре астено-невротического синдрома жалобы на нарушение клещей рода Ixodes. Следует считать недостаточной диагностику умственной работоспособности (20%) являлись одними из домини клещевых инфекций только на основании клинических проявлений, рующих.
особенно первичных. Первичные симптомы различных клещевых В случае течения заболевания с преимущественным поражени инфекций могут перекрывать [и перекрывают (Алексеев и др., ем ЦНС отмечалась большая вероятность максимальной частоты 2001)] друг друга и маскировать наличие смешанной инфекции. В появления астено-невротического синдрома в первые недели с мо каждом случае инфекционного заболевания, возникающего вслед за мента выписки из стационара (или в первые 2-3 месяца с момента присасыванием клеща, следует предполагать возможность наличия присасывания клеща), при легких и среднетяжелых формах сроки любой из вышеперечисленных инфекций, как бы мала ни была ве- появления астено-невротического синдрома у реконвалесцентов на роятность их наличия. Только при этом условии возможно приме- ходятся в значительном временном интервале (8 мес.). Выявлены нение правильного курса лечения с соблюдением правила УJacere достоверные различия в показателях (р<0,001) при сравнении 2-ой и non nocereФ - Лечи, но не повреди. 3-ей групп с 1-ой.
В периоде начальных проявлений заболевания, а так же в пе риоде разгара болезни ни один из больных ЛБ жалоб на нарушение ЛИТЕРАТУРА памяти не предъявлял. Отмечался некоторый акцент в частоте жа 1. Алексеев А.Н., Волкова Л.И., Вашукова М.А., Дубинина лоб на снижение памяти (55,6%), которые регистрировались не ра Е.В. 2000. Клинические и паразитологические аспекты нее 3-го месяца после выписки из стационара. Длительность нару взаимодействия возбудителей клещевых инфекеций: борре шений памяти и внимания, на фоне проводимого лечения, сохраня лиоза и клещевого энцефалита// Проблемы клещевых и па лась около 8 недель. Позже 8,5 месяцев, с момента присасывания разитарных заболеваний. Матер. Круглого стола в рамках клеща, жалоб подобного характера не выявлено. В остром периоде VI Российско-Итальянская науч. конф. Инфекционные бо ЛБ жалобы на снижение концентрации внимания предъявили 2 че лезни: диагностика, лечение, профилактика 14-16 декабря ловека. В течение 12 месяцев диспансерного наблюдения у 3,6% 2000 г. Санкт-Петербург. С. 122-130.
14 www.tick.ru фекционных болезней Военно-медицинской академии и инфекци- 2. Алексеев А.Н., Дубинина Е.В., Вашукова М.А., Волкова онных отделений военных госпиталей (г.Уссурийск и г. Петродво- Л.И. 2001. Боррелии как вероятные антагонисты вируса рец). Диагноз ЛБ верифицировался на основании комплекса клини- клещевого энцефалита: паразитологический и клинический ко-эпидемиологических данных (пребывание в лесистой местности, аспекты проблемы // Мед. паразитол. № 3. С. 3-11.
присасывание иксодовых клещей, возникновение мигрирующей 3. Маленко Г.В., Погодина В.В., Фролова М.П., Иванникова эритемы и др.) и лабораторным подтверждением клинического ди- Т.А. Стратегия антибиотиков для терапии бактериальных агноза в реакции непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) с кор- инфекций, ассоциирующихся с хроническим клещевым эн пускулярным антигеном Borrelia afzelii (Ip21). Серологически диаг- цефалитом// Вопросы вирусол. 1996. № 3. С. 138-141.
ноз был подтвержден у 78,9%. 4. Пчелкина А.А., Жмаева З.М. 1967. О смешанном природном Для проведения сравнительного изучения клинических манифе- очаге Ку-риккетсиоза и клещевого энцефалита в восточно стаций в периоде реконвалесценции, оценки динамики изменений европейских южнотаежных лесах// Журн., микробиол., эпи умственной и физической работоспособности при ЛБ из 287 боль- демиол. и иммунобиол. № 3. С. 118-123.
ных обследованных в остром периоде 194 человека переболевших 5. Семенов А.В., Алексеев А.Н., Дубинина Е.В., Кауфманн У., ЛБ в дальнейшем находились под наблюдением в течение 12 меся- Иенсен П.М. 2001. Выявление генотипической неоднород цев после выписки из стационара. До заболевания у данной группы ности популяции Ixodes persulcatus Schulze (Acari: Ixodidae) лиц не отмечено каких-либо соматических расстройств, что позво- Северо-запада России и особенности распределения клеще лило расценивать их преморбидное состояние как полное здоровье. вых патогенов - возбудителей болезни Лайма и эрлихиозов Мужчины в этой группе составляли 67,5%, женщины -32,5%. Воз- в различных генотипах)// Мед. паразитол. № 3. C. 11-15.
раст обследуемых был от 17 до 40 лет. Эритемная форма отмечена у 6. Коренберг Э.И. 1999. Взаимоотношения возбудителей 162 (83,5%) человек, безэритемная - у 32 (16,5%) пациентов. Не бы- трансмиссивных болезней в микстинфицированных иксодо ло выявлено лиц с тяжелым течением, легкая степень тяжести отме- вых клещах (Ixodidae)// Паразитология. Т. 33, вып. 4. С. 273 чалась у 91(46,9%) человека, среднетяжелая - у 103(53,1%). Для 289.
оценки результатов проводимого исследования все обследуемые 7. Коренберг Э.И., Щербаков С.В., Баннова Г.Г., Левин М.Л., были разделены на 3 группы. Караванов А.С. 1990. Зараженность клещей Ixodes В первую группу были включены 91 человек, у которых заболе- persulcatus возбудителями болезни Лайма и клещевого эн вание протекало в легкой форме и характеризовалось слабовыра- цефалита одновременно// Паразитология. Т. 24, вып. 2. С.
женным синдромом общей инфекционной интоксикации, нормаль- 102-105.
ной или субфебрильной температурой тела (в течение 2-4 суток), 8. Чунихин С.П. 1966. Роль птиц в очаге клещевого энцефали отсутствием вовлечения в патологический процесс нервной, сердеч- та, обработанного акарицидом. Автореф. Е докт. диссер.
но-сосудистой, костно-мышечной и других систем организма. В Москва. 26 с.
данной группе, в остром периоде, доля эритемной формы домини- 9. Alekseev A.N., Dubinina H.V., Antykova L.P., Dzhivanyan T.I., ровала над безэритемной и составила 95,6%. Rijpkema S.G.T., Verbeek-de Kruif N., Cinco M. 1998b. Tick Вторую группу составили 72 человека со среднетяжелым тече- borne borrelioses pathogen identification in Ixodes ticks нием ЛБ, у которых в остром периоде был выражен синдром общей (Acarina, Ixodidae) collected in St. Petersburg and Kaliningrad интоксикации, температура тела повышалась до фебрильных цифр Baltic Regions of Russia// J. Med. Entomol. Vol. 35, N 2. P.
(38,0-39,5о С), отмечались признаки поражения различных органов и 136-142.
систем, за исключением поражения центральной нервной системы 10. Alekseev A.N., Dubinina H.V., Schouls L.M. 1998a. First de (ЦНС). Эритемная форма в данной группе также преобладала над termination of Ehrlichia infected ticks among the primary vec безэритемной и составила - 91,7%. tors of the tick-borne encephalitis and borreliosis in the Russian Третью группу составили 31 человек со среднетяжелым течени- Baltic Region// Bull. Scand. Soc. Parasitol. Vol. 8, No 2. P 88 ем ЛБ и поражением ЦНС. В остром периоде, у пациентов этой 91.
66 www.tick.ru 11. Alekseev A.N., Dubinina H.V., Semenov A.V., Bolshakov C.V.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ПО 2001b. The first record of ehrlichiosis agents in ticks collected КАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ И УМСТВЕННОЙ РАБОТО КАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ И УМСТВЕННОЙ РАБОТО from migratory birds// J. Med. Entomol. Vol. 38, No 1. P. 471 СПОСОБНОСТИ ПРИ ЛАЙМЦБОРРЕЛИОЗЕ У ЛИ - МОЛО СПОСОБНОСТИ ПРИ ЛАЙМЦБОРРЕЛИОЗЕ У ЛИ - МОЛО 474.
12. Alekseev A.N., Dubinina H.V., Van de Pol I., Schouls L.M. ДОГО ВОЗРАСТА.
ДОГО ВОЗРАСТА.
2001a. Identification of Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi in Ixodes ticks in the Baltic regions of Russia// J. Clin. Прокопенко С.М., Усков А.Н.
Microbiol. Vol. 39, No. 6. P. 2237-2242.
13. Korenberg E.I., Kovalevskii Y.V., Levin M.L., Shchyogoleva Кафедра инфекционных болезней Российской ВМедА T.V. 2001. The prevalence of Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes persulcatus and I. ricinus ticks in the zone of their sym patry// Folia Parasitol. Vol. 48. P. 63-68.
Клинические проявления Лайм-боррелиоза (ЛБ) в остром и по 14. Krause P.J., Telford III, S.R., Spielman A., Sikand,V., Ryan R., дострых периодах заболевания достаточно четко очерчены к на Christianson D., Burke G., Brassard P., Pollack R., Peck J., Pers стоящему времени, однако остается нерешенной проблема значи ing D.H. 1996. Concurrent Lyme disease and babesiosis: Evi мости наличия некоторых симптомов болезни и появление новых у dence for increased severity and duration of illness// JAMA.
переболевших ЛБ и получивших специфическое (антибиотикотера Vol. 275. P. 1657-1660.
пию) лечение. Частое выявление этих симптомов у переболевших 15. Levin M.L., Fish D. 2000. Acquisition of coinfection and simul позволило даже говорить о наличии некоего пост-лаймского син taneous transmission of Borrelia burgdorferi and Ehrlichia дрома или же лостаточных явлений заболевания, иногда даже лос phagocitophila by Ixodes scapularis ticks // Infection and Immu ложнениях Лайм-боррелиоза. Во многих этих случаях речь не идет nity. Vol. 68. No. 4. P. 2183-2186.
о переходе заболевания в хроническое течение, так как объективных 16. Ravyn M.D., Korenberg E.I., Oeding J.A., Kovalevskii Y.V., клинических и лабораторных данных за это у пациентов нет. С дру Johnson R.C. 1999. Monocytic Ehrlichia in Ixodes persulcatus гой стороны возможность хронизации ЛБ даже после проведенной ticks from Perm, Russia// Lancet. Vol. 353. P. 722-723.
адекватной терапии не позволяет лигнорировать эту клиническую манифестацию в периоде ранней и поздней реконвалесценции как преходящую и не требующую врачебного внимания. В практике именно эти вопросы и возникают перед врачами во время диспан серного наблюдения за переболевшими ЛБ, когда важно знать для принятия решений о необходимости коррекции нарушенных функ ций и объеме дополнительных лабораторно-инструментальных ме тодов обследования переболевших ЛБ не только характеристику симптомов но и их причинность.
Целью данного исследования было выяснение вопроса - на сколько наличие субъективных жалоб у реконвалесцентов ЛБ имеет объективную характеристику в показателях физической и умствен ной работоспособности.
Материалы и методы.
За период с 1991 по 2000 гг. было обследовано 287 больных с Лайм-боррелиозом в остром периоде. Примечательно, что в группу наблюдения вошли пациенты отделений городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (г.Санкт-Петербург), клиники ин 16 www.tick.ru 7. Britigan B.E., Serody J.S., Cohen M.S. The role of lactoferrin as КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ, an anti-inflammatory molecule // Adv. In Exp. Med. a. Biol.- ПЕРЕДАЮЩИХСЯ КЛЕЩАМИ В ЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ ПЕРЕДАЮЩИХСЯ КЛЕЩАМИ В ЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ 1994. - Vol. 357. - P. 143-156.
8. Ellison III R.T. The effects of lactoferrin on gram-negative bac Н.Н. Воробьева, Э.И. Коренберг, Е.В. Григорян teria // Adv. In Exp. Med. a. Biol.- 1994. - Vol. 357. - P. 71-90.
9. Iuliano R., Piantino P., Tappero G.F. et al. Lactoferrin // Minerva Пермская государственная медицинская академия, НИИЭМ им.
Med. - 1991. - Vol. 82, N 12. - P. 799-805.
Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва 10. Paul-Eugene N., Dugas B., Kolb JP. et al. Immunomodulatory and anti-oxidant effects of bovine lactoferrin in man // C.R.Acad.Sci.III.- 1993.- Vol. 316, N 2. - P. 113-119.
а территории Приуралья широко распространены природ Н ные очаги клещевого энцефалита (КЭ) и иксодовых клеще вых боррелиозов (ИКБ) - трансмиссивных инфекций, переносчика ми которых являются иксодовые клещи (Ixodes persulcatus).
Для этих инфекций характерен высокий уровень заболеваемо сти, нередко тяжелое течение и неблагоприятные исходы в виде развития хронических форм.
В 1999-2000 г.г. заболеваемость КЭ и ИКБ в г. Перми (32,6- 39, и 15,8- 25,6 на 100000 населения соответственно) в несколько раз превысила среднероссийский уровень. Совершенствование методов диагностики привело к значительному увеличению числа выявлен ных случаев ИКБ и позволило подтвердить экспертный прогноз в отношении истинных показателей заболеваемости этими инфекция ми в данном эндемичном регионе [1]. Вместе с тем ежегодно реги стрируются не менее 200-300 пациентов с серологически неверифи цированными диагнозами острых лихорадочных заболеваний, воз никающими после присасывания клещей. Поэтому справедливо предполагать наличие неизвестных до настоящего времени инфек ций с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя.
В последние годы в США и Европейских странах описаны слу чаи выявления больных эрлихиозами - клещевыми природно очаговыми инфекциями. Различают моноцитарный и гранулоцитар ный эрлихиоз человека (МЭЧ и ГЭЧ), вызываемые внутриклеточ ными микроорганизмами рода Ehrlichia и Anaplasma, которые про текают в виде острых лихорадочных заболеваний. В 1999 г. струд никами НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН в Пермской области у таежных клещей впервые были обнаружены моноцитарные эрлихии - E. muris, а у 4 пациентов, заболевших после присасывания клещей, серологически верифицирован моноцитарный эрлихиоз человека [3]. Эти данные указывали на существование природных очагов но вого для России трансмиссивного заболевания.
64 www.tick.ru В весенне-летние периоды 1999-2001 гг. в клиническую инфек- крови антиборрелиозными антителами приводит к повышенному ционную больницу г. Перми госпитализировано 1952 пациента с "фоновому" синтезу ЛФ. Эти изменения со стороны иммунной сис острыми лихорадочными заболеваниями, возникшими после приса- темы можно рассматривать, как результат постоянной стимуляции сывания клещей. С целью улучшения диагностики этих инфекций боррелиями иммунокомпетентных клеток при хроническом латент было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, ном течении ИКБ.
включавшее получение подробных анамнестических и объективных Следует отменить, что у пациентов с острым ИКБ, у которых данных, проведение лабораторных общеклинических (анализ крови, наблюдалась относительно высокая и длительная лихорадка, а в мочи, ликвора, биохимический анализ крови с определением актив- крови определялись повышенные показатели ЛФ (>2000 нг/мл), за ности ААТ, АсАТ, мочевины, креатинина) и инструментальных болевание часто переходило в хроническое латентное течение.
(ЭКГ) исследований. Для серологической верификации КЭ, ИКБ, Таким образом, у больных ИКБ происходит мобилизация за МЭЧ и ГЭЧ использовали иммуноферментный анализ (ИФА), по- щитных систем организма (факторов неспецифической резистент зволяющий обнаружить противовирусные антитела класса Ig M;
ности), результатом чего является массивная дегрануляция нейтро непрямую реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпускуляр- филов, сопровождающаяся выбросом в кровь значительного коли ным антигеном штамма Ip- 21 B. afzelii, определяющую противо- чества лактоферрина, что обеспечивает адекватный антиинфекци боррелиозные антитела и НРИФ с корпускулярными антигенами из онный потенциал. Исследования по определению уровня лактофер E. chaffensis (возбудители МЭЧ) и этиологического агента ГЭЧ, вы- рина крови у больных ИКБ в остром периоде заболевания может являющие специфические IgG. Сыворотки крови пациентов иссле- служить вспомогательным критерием оценки степени тяжести, а довали в динамике заболеваний двух- и трехкратно с интервалом 10 также, возможно, и прогнозировать переход в болезни в хрониче - 14 дней. ское течение.
На основании полученных результатов клинико ЛИТЕРАТУРА.
серологического обследования диагноз КЭ установлен у 445 (22,8%) 1. Данилов А.В. Состояние функциональной активности ней больных, ИКБ -у 985 (50,5%). В сыворотках крови 86 пациентов вы трофилов с оценкой противовоспалительного эффекта лак явлены высокие титры (1:80 -1:1200) специфических антител к воз тоферрина при ревматоидном артрите: ДисЕ канд. мед. на будителю МЭЧ, позволившие диагностировать моноцитарный эр ук. - Ярославль, 2000. - 152 с.
лихиоз.
2. Данилова Т.Г. Роль лактоферрина, протеазно-ингибиторной Анализ клинического течения КЭ показал преобладание лихо системы и компонентов комплемента в клинике и терапии радочных (48,6%) и менингеальных (46,9%) форм. Очаговые формы воспалительных заболеваний суставов: ДисЕ д-ра мед. на (менингоэнцефалитическая и полиомиелитическая) встречались ук. - Ярославль, 1996. - 437 с.
редко. Основными клиническими проявлениями у всех обследован 3. Немцова Е.Р. Иммунохимическое определение лактоферри ных были общеинфекционный синдром и общемозговые симптомы на человека: Дис... канд. биол. наук. - М., 1988. - 131 с.
различной степени выраженности. При менингеальных и очаговых 4. Adeyemi E.O., D'Anastasio C.A., Impallomeni M.G. et al.
формах доминировали нарушения со стороны нервной системы.
Plasma lactoferrin as a marker of infection in elderly individuals У большинства больных с ИКБ наблюдалось поражение кожи в // Aging (Milano). - 1992. - Vol. 4, N 2. - P. 135-137.
виде мигрирующей эритемы (78,9%). Реже отмечалась безэритемная 5. Ambruso D.R., Johnston R.B.Jr. Lactoferrin enhances hydroxyl форма (21,1%). В клинической картине обеих форм, так же как и radical production by human neutrophils, neutrophil particulate при КЭ общеинфекционный симптомокомплекс: лихорадка, уме fractions, and an enzymatic generating system // J.Clin.Invest. - ренно выраженная головная боль, слабость, недомогание. Развитие 1991. - Vol. 67, N 2. - P. 352-360.
подобных проявлений в начальном периоде обоих заболеваний при 6. Appelmelk B.J., Aneec Y.Q., Geerts M. et al. Lactoferrin is a отсутствии патогномоничных симптомов (за исключением мигри lipid A-binding protein // Infect. Immun. - 1994. - Vol. 62, N 6. - рующей эритемы) значительно затрудняет их дифференциальную P. 2628-2632.
диагностику. Однако, проведение более детального клинического 18 www.tick.ru Выявлено значительное повышение содержания ЛФ на 466,5% в обследования больных безэритемной формой ИКБ способствовало сыворотке крови у больных в остром периоде ИКБ по сравнению с выявлению разнообразных признаков, указывающих на развитие группой контроля (2743,67+236,55 нг/мл и 484,35+23,76 нг/мл соот- ранней органопатологии. Нам удалось выявить несколько клиниче ветственно;
p<0,001). Показатели уровня ЛФ коррелировали с тем- ских вариантов безэритемной формы ИКБ, которые соответствуют пературой тела (p<0,05) и были статистически достоверно выше у классификации О.Н. Сумливой [2]: у 18,9% пациентов наблюдался больных с выраженным синдромом общей инфекционной интокси- артралгический вариант, у 15,9% - неврологический, у 9,8% - сер кации (p<0,05). Обнаружены умеренные прямые связи между со- дечно-сосудистый, у 27,2% - гриппоподобный, у 15,9% - гепатит, у держанием ЛФ (r=+0,35;
p<0,05) и длительностью заболевания. Вы- 1% - регионарный лимфоаденит, у 12,3% - смешанный вариант.
явлены умеренные прямые корреляционные связи между содержа- На основании анализа клинических проявлений моноцитарного нием лактоферрина крови и уровнем иммуноглобулинов класса А эрлихиоза было установлено развитие выраженного общеинфекци (r=+0,44;
p<0,05), церулоплазмина (r=+0,48;
p<0,05) и фагоцитарно- онного синдрома у всех обследованных в начальном периоде забо го числа (r=+0,42;
p<0,05) сыворотки крови, что свидетельствует об левания. В связи с этим привлекает внимание ряд опорных симпто активизации воспалительного процесса в остром периоде иксодово- мов, позволяющих заподозрить МЭЧ и провести целенаправленное го клещевого боррелиоза. серологическое обследование. Так в 5,8% случаев у пациентов на Изменения изучаемого показателя у мужчин и женщин в ост- блюдался серозный менингит, в 53,0% - острый безжелтушный ге ром периоде ИКБ характеризовались повышением ЛФ (на 51,5%) в патит. Более чем у одной трети больных (37,2%) инфекция имела сыворотке крови мужчин, по сравнению с аналогичными показате- двухволновое течение, причем вторая волна, как и при КЭ, протека лями у женщин (p<0,05). Выявлено, что у лиц старшей возрастной ла тяжелее с более выраженной интоксикацией и развитием менин группы (60-75 лет) наблюдалось увеличение содержания ЛФ сыво- геального синдрома. Немаловажную роль в диагностике МЭЧ игра ротки крови на 68% больше (p<0,05) чем в группе пациентов с воз- ли достаточно частые (у одной трети пациентов) изменения в гемо растом 16-30 лет. грамме: тромбоцитопения, лейкопения, палочкоядерный сдвиг вле После проведения этиотропной терапии, в периоде ранней ре- во, повышение СОЭ.
конвалесценции, у всех больных уровень ЛФ статистически досто- Следует принять во внимание, что с выявлением новых транс верно снижался (в среднем на 31,5%, p<0,01). миссивных заболеваний увеличивается вероятность частоты диаг При использовании методов кластерного анализа (K-means) бы- ностических ошибок. Для оптимизации диагностики, особенно на ее ли получены данные, позволяющие разделить всех пациентов с ост- ранних этапах, требуется углубленное клиническое обследование с рым боррелиозом на две группы. При этом делении определяющим выделением ведущих синдромов, учетом определенной органной (наиболее значимым показателем) был уровень ЛФ в крови боль- патологии и обязательная серологическая верификация всех воз ных. Средние его значения в первой группе составили можных инфекций, регистрируемых в эндемичном регионе.
1652,00114,12 нг/мл, а во второй - 4849,72303,52 (p<0,001).
ЛИТЕРАТУРА:
У больных второй группы, по сравнению с первой, заболевание 1. Коренберг Э.И. Проблемы болезни Лайма в России// Про протекало в более тяжелой форме с более длительным инкубацион блемы клещевых боррелиозов. М., 1993, -С. 13-21.
ным периодом (p<0,05) и более выраженными симптомами общей 2. Сумливая О.Н. Казанский медицинский журнал. 5, 2000, с инфекционной интоксикации (p<0,01). У них несколько чаще опре 400-404.
делялись высокие показатели СОЭ, имело место повышенное со 3. Ravyn M,. D., Korenberg E. I., Oedinng J. A. еt al. // Lancet.- держание сегментоядерных нейтрофилов, IgA, IgG и церулоплазми 1999.- Vol.353, N 9154. -P.722-723.
на (p>0,05).
При обследовании лиц с хроническим латентным течением ИКБ, в их крови также выявлялось повышенное содержание ЛФ, показатели которого более чем в 4 раза превышали контроль (p<0,001). По-видимому, непрерывная опсонизация нейтрофилов 62 www.tick.ru ПЕРСИСТИРОВАНИЕ КАК ВАЖНЫЙ БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПЕРСИСТИРОВАНИЕ КАК ВАЖНЫЙ БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИЗНАК ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ПАТОГЕНОВ ПРОТО- ОРГАНИЗМА В ДИАГНОСТИКЕ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ ПРИЗНАК ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ПАТОГЕНОВ ПРОТО- ОРГАНИЗМА В ДИАГНОСТИКЕ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ ЗОЙНОЙ ПРИРОДЫ БОРРЕЛИОЗОВ ЗОЙНОЙ ПРИРОДЫ БОРРЕЛИОЗОВ Беэр Т.В. И.В. Федулова, Н.А. Благов, А.В. Данилов, Т.Г. Данилова, С.С. Козлов Институт цитологии Российской Академии Наук, С.-Петербург Ярославская государственная медицинская академия (Ярославль), Военно-медицинская академия (Санкт-Петербург) звестно, что на фоне снижения иммунной защиты организ И ма происходит реактивация многих патогенных внутрикле- актоферрин (ЛФ) - фактор неспецифической резистентно точных микроорганизмов, от вирусов до простейших и даже гель- Лсти организма, острофазовый белок крови, компонент вто минтов. Вызываемые ими инфекции в русскоязычной литературе ричных гранул нейтрофилов, обладающий выраженным антибакте часто обозначаются как условно-патогенные. Однако в таком слово- риальным эффектом и комплексом противовоспалительных свойств.
сочетании уже содержится нечто неопределенное: дескать, хоть и В крови больных острыми бактериальными и вирусными инфек патогенные, но только условно, т.е. как бы патогенные, а может циями наряду с активацией нейтрофилов и ростом количества по статься и необязательно патогенные, что в корне неверно. Услов- лиморфноядерных лейкоцитов происходит повышение содержания ность в данном случае должна означать не какое-либо допущение, а и ЛФ (1, 6). В настоящее время установлено, что этот белок облада удобный случай или возможность (англ. opportunity ), предостав- ет выраженным антимикробным эффектом в отношении различных ляемую возбудителем иммунодефицитным состоянием хозяина. Вот видов Staphylococcus, Bacillus, Escherichia, Salmonella, а также почему термин оппортунистический (opportunistic) оказывается Helicobacter pylori (4, 8). Механизм его антимикробного действия более точным по смыслу. Оппортунистические инфекции (ОИ) - многогранен и связан со снижением поступления железа в бактери наиболее частые осложнения у ВИЧ-инфицированных, в связи с чем альную клетку, стимулированием фагоцитарной активности ней они даже квалифицируются как СПИД-маркерные. По сравнению с трофилов и моноцитов в отношении чужеродных микроорганизмов, возбудителями вирусных и бактериальных ОИ, паразитические про- эффектом непосредственного повреждения клеточной стенки грам стейшие изучены в этом отношении значительно меньше. Паразитов отрицательных бактерий и потенцированием активности антибио чаще рассматривают как объекты борьбы, а не серьезного фунда- тиков в отношении грам-негативных микроорганизмов (2, 5, 9).
ментального изучения. С.А. Беэр (Природа, 1996, 12: 19-26) спра- Кроме того, ЛФ участвует в регуляции синтеза воспалительных ме ведливо отметил, что человек ввиду своей относительной эволюци- диаторов (цитокинов) (3, 7), а также способен лизировать ДНК мик онной молодости просто не успел образовать ни с одним из парази- роорганизмов (10). Связываясь с бактериями, лактоферрин приво тических организмов равновесной системы. И поэтому все парази- дит к активации системы комплемента, что имеет важное значение ты, каждый в разной степени, для него патогенны. Также справед- в реализации антимикробной защиты организма. Изменения показа ливо отмечено, что до тех пор, пока не будет побежден вирус имму- телей лактоферрина при клещевых инфекциях и в частности при нодефицита человека, надежда на продление жизни пациентов со иксодовых клещевых боррелиозах до настоящего времени не были СПИДом будет зависеть в первую очередь от успехов медицины в изучены.
борьбе с ОИ (Mills, Mazur, Sci. Amer., Aug. 1990: 50-57). Это, в свою На территории эндемичного по иксодовым клещевым борре очередь, ставит во главу угла важность всестороннего изучения лиозам (ИКБ) региона (Ярославская область) нами проведено ис биологии возбудителей соответствующих ОИ. следование показателей неспецифической резистентности организ Среди паразитических простейших к категории возбудителей ма (лактоферрина) у 120 больных в остром периоде заболевания и ОИ, т.е. оппортунистических патогенов (ОП), относятся споровики спустя 3 года после перенесенной инфекции.
20 www.tick.ru заболевания, вероятно, обусловлена неполноценным ответом кле- (кокцидии), микроспоридии, жгутиконосцы (лейшмании) и амебы ток макрофагального звена на боррелиозную инфекцию у данной (акантамебы). Данное сообщение касается результатов исследова группы больных, что приводит к отсутствию локального кожного ния кокцидий как ОП. Среди более, чем 1000 описанных видов эй иммунного ответа. мериидных кокцидий, к категории ОП принято относить 4 вида:
Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, ЛИТЕРАТУРА.
Cryptosporidium parvum. Подобно другим споровикам, эти возбуди 1. Аксенов О.А. с соавт. Вирусологическая диагностика тели характеризуются наличием у них сложных жизненных циклов врожденных вирусныхх инфекций у детей. Рег № МЗРФ со сменой бесполой и половой фаз развития. У Т.gondii жизненный 98/85. Государственный реестр новых медицинских цикл факультативно гетероксенный и включает двух хозяев, проме технологий.- 2000.- с.198.
жуточного и окончательного. К числу промежуточных хозяев ток 2. Кетлинский С.А., Калина Н.М. Цитокины мононуклеарных соплазмы относятся около 400 видов млекопитающих (включая че фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // ловека), птиц и рептилий. В качестве окончательных хозяев этого Иммунология.- 1995. Ц№3.- с.30-44.
паразита зарегистрированы представители только семейства Felidae.
3. Коренберг Э.И., Крючечников В.И. Иксодовые клещевые В разных органах промежуточного хозяина осуществляется только боррелиозы - новая группа заболеваний человека // Журн.
бесполое размножение. В подавляющем большинстве публикаций микробиологии.- 1996.-№4.-с.104-108.
по обсуждаемой проблеме отнесение упомянутых патогенов к кате 4. Лесняк О.М. Лайм-боррелиоз // Екатеринбург, ОАО гории оппортунистических объясняется тем, что их продолжитель Полиграфист, 1999.-223с.
ное и интенсивное развитие происходит у иммунокомпрометиро 5. Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Антонов В.С. с соавт. Эпиде ванных хозяев, тогда как в норме эти возбудители практически ни миология, этиология, клиника, диагностика, лечение и про как себя не проявляют. В каждом отдельном случае подобное за филактика иксодовых клещевых боррелиозов (рекоменда ключение подтверждается строгими клиническими наблюдениями.
ции для врачей).- СПб, 2000.- 78с.
Между тем для понимания сущности ОП в таком объяснении явно 6. Лобзин Ю.В, Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (ик недостает очень важного звена - его собственной биологической содовые клещевые боррелиозы)// Издательство Фолиант.- характеристики, поскольку состояние иммунодефицита является СПб.- 155с.
признаком не паразита, а хозяина.
7. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., Аксенов О.А. с соавт. Со В самом деле, если из более, чем 1000 видов кокцидий к катего временная клинико- лабораторная диагностика клещевого рии ОП сегодня относят всего четыре, то остальные виды должны системного боррелиоза у детей (пособие для врачей) // Осо теоретически попадать в категорию неоппортунистических (не-ОП).
бенности клинического течения и терапии инфекционных И если мы согласимся с реальностью, как ОП, так и не-ОП, то воз заболеваний у детей: Сборник метод. рекомендаций и посо никнет вопрос о том, чем одни отличаются от других. Такой вопрос бий для врачей. - СПб., 1997.- с. 47- тем более уместен, что все эти патогены относятся к достаточно 8. Durey P.H. et al. Lyme borreliosis: Clinical pathologic correla консервативной группе эймериидных кокцидий, жизненные циклы tions of Lyme disease by stage // Ann. N.Y. Acad. of Sci. которых построены по строгому образцу так называемой триады 1988.-Vol.539.- P.65-79.
Sporozoa: мерогония, гаметогенез, спорогония.
9. Shapiro E.G. et al. Lyme disease in children // The Am. J. of Совершенно очевидно, что характеристика паразита (ОП) по Med. - 1995. - Vol.98 (4A). - P.69-73.
признаку хозяина (иммунодефицит) не приближает нас к ответу на 10. Nodelman R.B., Wormser G. P. Lyme borreliosis. Lancet.- второй вопрос. В качестве рабочей гипотезы для понимания оппор 1998.-352.-P.557-65.
тунистической сущности патогена нами было высказано несколько положений, которые впоследствии были обобщены в статье под на званием Клетка в клетке, или бомба замедленного действия (Бей ер, Природа, 2000, 7: 13-19).
60 www.tick.ru Температура сохранялась в течение 5 дней (3 дня лихорадка до 39,3 В основе этой гипотезы лежит необходимость отыскания той 38,7С, а затем 2 дня - до 37,6С), увеличение печени - в течение недели, стадии (или фазы) жизненного цикла, на которой ОП, в отличие от лимфаденит-10дней.
не-ОП, оказывается способным использовать преимущества, пре Лабораторная диагностика: 21.05.97г.-в крови в реакции н-РИФ АТ-0;
доставляемые ему иммунодефицитным состоянием хозяина. По на в КФ-тесте: АТ-0, СИК-0,16 ОЕ, ОИК-0. 04.06.97г. в н-РИФ АТ -1/40;
в шему мнению, это должна быть та стадия или фаза развития, на ко КФ-тесте: 0,24 ОЕ, СИК-0, ОИК-0,14 ОЕ. При последующих исследовани торой паразит имеет возможность (ту самую opportunity!) длительно ях АТ не выявлялись.
персистировать в организме хозяина без потери исходной вирулент Получал лечение- лечение- пенициллин 200тыс на кг массы тела 4 раза ности. И только на этой стадии или фазе в условиях снижения или в сутки в течение 14 дней, симптоматическая терапия, витамины.
отсутствия иммунного контроля ОП сможет получить удобный слу Заключение: В приведенном наблюдении у мальчика диагно чай (опять ту же opportunity!), чтобы реактивировать свою потенци стирована безэритемная форма ИКБ на основании клинических альную способность к дальнейшему развитию в том же хозяине.
симптомов: полиаденопатии, увеличение печени, выраженных об К числу персистирующих стадий у споровиков относятся тка щеинфекционных симптомов, появившихся через 2-е суток после невые цисты и ооцисты. Несмотря на внешнее сходство тканевых присасывания клеща. Короткий инкубационный период и системная цист у таких близкородственных цистообразующих кокцидий, как реакция лимфоидной ткани свидетельствовала о быстрой диссеми Toxoplasma gondii и Sarcocystis, между ними существуют принципи нации боррелий. Инфекция была подтверждена серологически при альные различия. Начало цисте дает один предцистный зоит (меро поступлении (3д.б.) на основании выявления СИК, а при повторном зоит), обладающий бесполыми потенциями. В случае Т. gondii бес исследовании крови (16 д.б.) отмечалось повышение специфиче полое размножение такого зоита приводит к образованию множест ских АТ, которые не определялись при последующих наблюдениях.
ва также бесполых цистных стадий (цистозоитов, или брадизоитов, Таким образом, проведенные исследования позволили выявить согласно современной терминологии), представляющих собой клет неоднозначность развития иксодового клещевого боррелиоза у де ки одного морфофункционального типа. Цисты токсоплазмы лока тей, зависящую от наличия мигрирующей эритемы (при эритемной лизуются преимущественно в головном мозге хозяина, хотя нередко форме) или её отсутствия (при безэритемной форме), обусловлен встречаются также в сердечной и скелетных мышцах. По мере ста ную развитием первичного местного очага инфекции или генерали рения цисты деление брадизоитов внутри нее замедляется вплоть до зацией процесса, что определяет частоту развития полиорганного полной остановки, после чего они переходят в латентное (спящее) поражения и хронического течения. Вероятно, отсутствие местного состояние, хотя сама циста при этом не прекращает своей жизнедея кожного ответа в виде эритемы приводило к более быстрому, пре тельности. Между такой цистой и заключающей ее клеткой про имущественно гематогенному распространению спирохет по орга должается постоянный контакт. В условиях иммунодефицита при низму и клинические проявления носили более распространенный разрыве цистной стенки брадизоиты высвобождаются в цитоплазму характер с развитием полиаденита и увеличения печени. Тогда как зараженной клетки и даже за ее пределы. Вслед за этим происходит при эритемной форме возбудитель длительно находился в зоне эри их реактивация, сопровождаемая явлением конверсии, когда прежде темы, медленно распространяясь по организму в основном по лим цистные стадии приобретают свойства предцистных (эндозои фатическим путям или периневрально. О факте многолетней перси тов/тахизоитов). Последние тут же приступают к активной, бескон стенции спирохет в зоне эритемы свидетельствуют многие авторы трольной пролиферации. На примере T. gondii можно видеть, как на [8,10]. Наличие естественных барьеров в виде кожных покровов и стадии тканевой цисты ОП использует преимущества иммунодефи периферических органов иммунной системы, очевидно, мобилизует цитного состояния хозяина для своего развития.
местные клеточные и системные иммунные реакции в виде антите Для сравнения, в качестве не-ОП, были взяты цистообразующие лообразования и образования специфических иммунных комплек кокцидии рода Sarcocystis, тканевые цисты которых формируются сов. При безэритемной форме течение инфекции характеризуется исключительно в мышечной ткани хозяина. В ходе сравнительного снижением антителогенеза, образованием нестабильных иммунных изучения ультраструктуры и метаболизма цистных стадий T.gondii и комплексов, затрудняющих элиминацию возбудителя. Выявленная Sarcocystis spp. удалось выявить принципиальные различия в карти блокада продукции ИФ- in vivo и in vitro при безэритемной форме 22 www.tick.ru трофилёз-60% с палочкоядерным сдвигом Ц17%, ускоренное СОЭ-20 мм в не персистирования каждого из этих паразитов на фазе тканевой час. Биохим. анализ крови от 14.06.- АЛТ- 0,15 ммоль/л, билирубин 18, цисты (Beyer, Radchenko;
Radchenko, Beyer, Protozool. Abstr. 1995, ммоль/л, СРБ+, диспротеинемия (,). ЭКГ-15.06 и 26.06 Цнеполная 19: 645-649;
651-657). Оказалось, что в отличие от T. gondii ткане блокада правой ножки пучка Гиса. ЭЭГ, ЭХО от 15.06.- в пределах воз вые цисты (саркоцисты) Sarcocystis spp. представлены не одним, а растной нормы.
тремя разными морфофункциональными типами клеток: метроци Температура сохранялась у ребёнка в течение 3-х дней. Эритема ис тами, промежуточными клетками и гамонтами. Клетки первых двух чезла на 4-е сутки, после везикул образовались корочки, сохранявшиеся типов обладают бесполыми потенциями, однако метроциты в силу 8суток. Региональный лимфаденит отмечался 2 недели.
своей организации не могут проникнуть в клетку хозяина, а проме Лабораторная диагностика: 14.06.97-в крови в реакции н-РИФ АТ жуточные клетки не способны к обратному развитию (конверсии).
1/40;
в КФ-тесте: АТ-0,27 ОЕ, ОИК-0,12 ОЕ, СИК-0. 28.06.97г. в н-РИФ Клетки третьего типа, гамонты, относятся к категории дифференци АТ -1/10, в КФ-тесте: АТ-0, CИК-0,32 ОЕ, ОИК-0. При последующих ис следованиях АТ не выявлялись рованных предполовых клеток, утративших способность к бесполо Получал лечение - зиннат по 250мг 2 раза в день в течение 14 дней, му размножению. На этом примере видно, что принципиальное раз витамины, симптоматические средства.
личие между ОП (T. gondii) и не-ОП (Sarcocystis spp.) состоит в по Заключение. В приведенном наблюдении у ребёнка диагно тенциальной способности или неспособности их персистирующих стирована эритемная форма ИКБ на основании клинического мар цистных стадий к пролиферации (бесполому размножению). С уче кёра - МЭ. Заболевание протекало как локальная кожная инфекция с том этих соображений можно сформулировать основные положения выраженным регионарным лимфаденитом и общеинфекционной нашей рабочей гипотезы.
симптоматикой при отсутствии поражения внутренних органов. Ла В жизненном цикле ОП должны присутствовать персистирую бораторная диагностика была основана на выявлении специфиче щие (покоящиеся) стадии, обладающие бесполыми (не половыми!) ских АТ и СИК. При поступлении уровень АТ умеренно повышал потенциями. Такие стадии должны быть заключены внутри защит ся, а в периоде реконвалесценции определялись СИК при отсутст ных образований, позволяющих паразиту выживать в организме хо вии ОИК, что свидетельствовало о благоприятном течении инфек зяина с нормальной иммунной системой в течение длительного ции.
времени. Персистирование обычно совершается в иммунологически Пример 2.
привилегированных органах и тканях (головной мозг, мышцы), куда Больной Юра К.,6 лет. Поступил-20.05.97. Выбыл- 02.06.97.
почти не проникают антитела. В условиях иммунодефицита, когда Диагноз: ИКБ, безэритемная форма, средне-тяжёлое течение.
количество Т-4-лимфоцитов снижается до 200 в одном микролитре Мальчик находился 17-18.05.97г. с родителями на даче в п. Бабино крови, только покоящиеся стадии с бесполыми потенциями окажут Тосненского района. 19.05 родители обнаружили и удалили клеща, присо ся способными к реактивации и последующему бесконтрольному савшегося в теменную область головы ребёнка. С 19.05. наблюдалось по размножению in situ.
вышение температуры до 38,2С, появилась вялость, снижение аппети Важным моментом этой гипотезы служит понимание того, что та. 20.05. температура 39,3С. При поступлении в стационар (2-й д.б.) заражение хозяина ОП, с одной стороны, и приобретение им имму отмечались гипертермия до 39,0С, умеренная головная боль, вялость. В нодефицита, с другой, суть два разных события, разделенных между месте присасывания клеща корочка, гиперемированная папула 0,5 см в собой во времени и пространстве. В качестве примера можно взять диаметре, эритемы нет, периферические регионарные лимфоузлы - зад нешейные размером до 1,5 см, затылочные-0,7 см, множественные под- условного пациента с врожденным или приобретенным токсоплаз мышечные и паховые лимфоузлы до 1,0-1,5см., плотные и болезненные при мозом, у которого иммунодефицитное состояние наступило много пальпации;
увеличение печени до 1,5 см. В анализе крови от 21.05. - позже. Есть данные, что цисты T. gondii cохраняются в головном лейкоцитоз -9,1109/л, ускоренное СОЭ- 20 мм в час. Биохим. анализ крови мозгу человека пожизненно (лит. см. Frenkel, In: The Coccidia, 1973, 21.05.- СРБ++, АЛТ-0,15 ммоль/л, билирубин- 23,4 ммоль/л. ЭКГ от 22.05.- pp. 343-410).. Но именно в условиях иммунодефицита происходит неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭЭГ от 22.05.- лабильность реактивация ранее спавших (латентных) цистных стадий, благода регулирующих систем лимбико-ретикулярного комплекса. ЭХО от 22.05.- ря их способности к бесполому размножению.
лёгкие признаки внутричерепной гипертензии (пульсация Ц35%).
58 www.tick.ru Реактивация паразита и его выход из латентного состояния при лиозного антигена (табл.3). На классические интерфероногены как наступлении иммунодефицита хозяина может произойти в любое при эритемной, так и при безэритемной формах заболевания отме время после исходного заражения. При этом у пациентов со СПИ- чалась достаточно высокая продукция обоих типов ИФ. Тогда как Дом, инфицированных T. gondii, нередко развивается обширный при воздействии боррелиозного АГ в случаях эритемной формы на энцефалит, и возникающие мозговые нарушения часто оказываются блюдалось в остром периоде повышение ИФ-, а при реконвалес необратимыми. Поражения головного мозга обусловлены массовым ценции ИФ-. При безэритемной форме происходила блокада выра выходом брадизоитов, их реактивацией и конверсией в сторону об ботки ИФ- в остром периоде, а динамика продукции ИФ- не от разования предцистных стадий - тахизотов. Последние после не личалась от эритемной формы, что, вероятно, свидетельствовало о скольких раундов бурной пролиферации дают начало новым ткане нарушении факторов иммунной защиты при развитии безэритемной вым цистам в головном мозге. Другим тяжелым последствием реак формы инфекции.
тивации тканевых цист является поражение ретины глаза. Реже Таблица 3. Динамика интерфероновой реакция лейкоцитов in vitro встречается токсоплазмозное поражение миокарда, возможно, из-за у больных эритемной и безэритемной формой ИКБ при воздействии практически малой изученности миокарда на токсоплзамоз.
различных индукторов.
Из четырех видов эймериидных кокцидий, признаваемых в ка Стаф.
честве ОП, - T. gondii, I. belli, C. cayetanensis и C. parvum - три по энтеротоксин ВБН Антиген боррелий Индукторы следних являются возбудителями кишечных инфекций человека и А тип интерферона животных. Мы использовали основные положения нашей рабочей ИФ- ИФ- ИФ- ИФ- гипотезы для анализа жизненных циклов этих патогенов с целью эритемная форма выявления в них потенциальных персистирующих стадий или фаз.
острый 30,6 4,2 24,8 2,6 41,6 4,7 4,0 0, И сразу столкнулись с целым рядом трудностей! Разумеется, не реконвалесц.
31,8 4,0 25,2 2,2 8,8 0,5 31,0 3, могло быть и речи о персистировании паразита на стадиях, локали безэритемная форма зованных внутри энтероцитов, выстилающих ворсинки кишечника острый 37,4 4,8 28,2 3,0 10,5 4,0 0, из-за их быстрой и постоянной сменяемости. Наша задача осложня 1, лась также и недостаточной изученностью жизненных циклов I. belli реконвалесц.
40,3 4,2 30,0 3,3 7,6 1,0 27,4 5, и C. cayetanensis, приуроченных в основном к южным районам мира Примечание:
- вирус болезни Ньюкастла, - Центральной и Южной Америке, Африке, Юго-восточной Азии.
- стафилококковый энтеротоксин А До недавнего времени об изоспорозе человека было известно очень мало. Интерес к этой инфекции возник после вспышки СПИ Особенности клинических проявлений и течения двух форм Да в южных странах. В соответствии с инструкцией Американского ИКБ можно проиллюстрировать следующими примерами.
Центра по контролю и профилактики болезней (CDC), длительность Пример 1.
диареи при заражении I. belli дольше 1 мес. позволяет признать у Больной Антон Г., 7 лет. Поступил-12.06.97. Выбыл- 27.06.97г.
данного пациента наличие СПИДа. Между тем длительность изо Диагноз: ИКБ, эритемная форма, средне-тяжёлое течение.
спорозной диареи может в ряде случаев превышать несколько меся Ребёнок выезжал с родителями в выходные дни на дачу в п.Вырица цев, и по этому признаку данная ОИ приближается к криптоспори- Гатчинского района 01-02.06.97. Клеща родители обнаружили в затылоч ной области головы ребенка 04.06 (на 3-и сутки) и удалили в этот же диозу.
день. Заболевание началось 11.06. с появления эритемы в месте присасы Исторически считалось, что у человека паразитирует три вида вания клеща и с подъёма температуры до 37,6С. При поступлении в ста рода Isospora: I. belli, I. hominis и I. natalensis. Впоследствии I.
ционар 12.06. (2-й д. б.) в затылочной области головы больного обнару hominis была квалифицирована как один из видов рода Sarcocystis жена эритема диаметром 10,0 см с розовыми неровными краями и везику (S. miescheriana, или S. suihominis), тогда как само существование I.
лами 0,1-0,3 см в центре, увеличение регионарных затылочных задне- и natalensis теперь ставится под сомнение. Таким образом, I. belli ока переднешейных лимфоузлов до 1,0- 1,5 см. Со стороны других органов па зывается единственным человеческим видом рода Isospora. Зараже тологии не выявлено. В анализе крови 14.06.- лейкоцитоз-8,1109/л, ней 24 Период www.tick.ru лесценции с 8,3% до 40,4% свидетельствует о хорошей защитной ние происходит через спорулированные ооцисты из внешней среды реакции организма. При безэритемной форме отмечается депрессия (загрязненная пища и вода, грязные руки). Дальнейшее развитие системы антителообразования в остром периоде и реконвалесцен- паразита осуществляется, как и у других кишечных кокцидий: бес ции в виде снижения частоты выявления АТ с 25% до 14,2% и тен- полое размножение (мерогония) сменяется гаметогенезом с образо денция к снижению СИК и повышению ОИК. По-видимому, в осно- ванием гамет, копуляция которых приводит к образованию зиготы;
ве полученных данных лежат свойства ОИК, не содержащих ком- зигота покрывается плотной оболочкой (ооцистой) и выделяется во племента, и потому легко диссоциирующих с высвобождением бор- внешнюю среду, где совершается процесс споруляции, после чего релий, которые могут диссеминировать и приводить к органным ооцисты становятся инвазионными для нового хозяина.
поражениям с обострением процесса. В противоположность этому Считается, что жизненный цикл I. belli является гомоксенным, образование комплементарных СИК ведет к более быстрому их вы- т.е. однохояинным, и что заражение одного хозяина от другого про ведению из организма за счет сорбции макрофагами и тканевыми исходит через инвазионные ооцисты per os. В этом случае при от фагоцитами и выздоровлению пациента. Особенности элиминации сутствии повторного заражения хозяин обычно постепенно освобо возбудителя в иммунных комплексах с сорбцией и без сорбции ждается от патогена. Однако такая картина жизненного цикла при комплемента известен в литературе при других инфекциях [2]. ходит в очевидное противоречие с наблюдениями случаев длитель Изучение процессов интерфероногенеза при исследовании сы- ной диареи у пациентов с нарушенной иммунной системой, зара воротки крови выявило при эритемной форме заболевания в остром женных I. belli. Непрерывное выделение с фекалиями больного ог ромного числа ооцист этого патогена в течение многих недель наво периоде повышение ИФ- до 39,59,9 МЕ/мл, при низком уровне дит на мысль о непрерывной продукции заразного начала, объем ИФ-- 7,31,8 МЕ/мл (К /-5,4) (табл.2). При безэритемной форме которой значительно превышает уровень максимального теоретиче ИКБ, отмечалась выраженная блокада образования - ИФ по срав ски мыслимого исходного инокулума. Это, в свою очередь, позволя нению с эритемной формой заболевания (р<0,001). Продукция - ет предположить наличие в жизненном цикле I. belli не только ки ИФ при обеих формах боррелиоза не различалась, что приводило к шечной, но и внекишечной фазы развития. Это предположение ос изменению коэффициента отношения ИФ-/ ИФ- при двух формах новывается на данных о наличии такой фазы у других видов заболевания в 2,2 раза.
Isospora, таких как I. felis и I. rivolta. Правда, у этих видов кишечная Таблица 2. Уровень ИФ- и ИФ- в сыворотке крови при эритем и внекишечная фазы развития совершганы, в том числе в лимфоуз ной и безэритемной формах ИКБ.
лы, с образованием гипнозоитов, обеспечивающих неопределенно Период Уровень показателей интерферона (МЕ/мл) долгое персистирование патогена (Markus, Med. Hypoths., 1991, 35:
болезни 278). В контексте настоящей дискуссии представляют также интерес - ИФ - ИФ Р единичные случаи рассеянного изоспороза у больных со СПИДом, эритемная форма (n-117) когда бесполые стадии развития I. belli обнаруживались в мезенте острый 5, 39,59,9 7,31, риальных и трахеобронхиальных лимфоузлах (Sun, Amer. J. Clin.
реконвалес 6,20,8 16,72,8 0,37 <0, Pathol. 1994. 102: 16-29).
ценция Циклоспороз как ОП протозойной природы стал известен лишь безэритемная форма с середины 80-х годов ХХ века, но особенно после исследований в острый 2,4 <0, 8,03,7 4,50, Перу и США (Ortega et al., New England J. Med. 1993. 328: 1308 реконвалес 0,0 18,93,9 --- >0,05 1312). Cyclospora cayetanensis относится к числу малоизученных ценция эймериидных кокцидий, ооцисты которых включают две спороци Исследование динамики интерфероновой реакции лейкоцитов сты, каждая с двумя спорозоитами. Подобно I. belli и C. parvum, у больных ИКБ in vitro при воздействии различных индукторов вы циклоспора также вызывает длительную диарею у пациентов не явило различие продукции ИФ, значительно отличающуюся на только с нарушенным, но и нормальным иммунным статусом. Бо классические интерфероногены (вирус болезни Ньюкастла, стафи лезнь сопровождается тошнотой, рвотой, анорексией, потерей веса лококковый энтеротоксин А) по сравнению с воздействием борре 56 www.tick.ru и, главное, водянистой диареей продолжительностью от 1-3 нед. до Для больных безэритемной формой в отличие от эритемной ха 50 сут. Число наблюдений за пациентами со СПИДом пока еще не- рактерным было острое начало с повышение температуры, которая достаточно, хотя есть сообщения и о летальных исходах.
почти у половины больных была выше 38,5С. Кроме регионально Отнесение циклоспороза к категории ОИ представляется весьма го лимфаденита у 41,6% детей наблюдалось одновременное увели неожиданным, поскольку до недавнего времени кокцидии рода чение всех групп лимфатических узлов (полиаденит) и 1/4 случаев Cyclospora были известны только у таких несхожих между собой Цувеличение печени. Достоверно чаще отмечались симптомы ин хозяев, как рептилии, насекомоядные, мышевидные грызуны и даже токсикации в виде снижения аппетита.
беспозвоночные (многоножки). Но виды Cyclospora из этих хозяев Анализ течения ИКБ при двух формах инфекции показал, что четко отличаются от человеческого вида, С. cayetanensis. К сожале среди 117 больных у 37 детей (31,6%) в среднем на 7,41,6 сутки (до нию, полный жизненный цикл этого патогена еще не изучен.
18 суток от начала заболевания) выявлялись различные синдромы Криптоспоридиоз в последние десятилетия занял прочное место поражения нервной системы и внутренних органов достоверно чаще среди признанных ОП протозойной природы. Возбудителями этой при безэритемной по сравнению с эритемной формой (53,4% против инфекции являются кокцидии рода Cryptosporidium. Кроме кишеч 29,1%). Среди синдромов преобладали проявления нейроборрелиоза ника, криптоспоридии поражают также и другие органы хозяина, у 28 детей (75,7%), реже кардиопатии - у 15 (40,5%) и рецидиви однако их развитие приурочено к эпителиальным клеткам, имею рующие эритемы - у 9 (24,3 %) детей, артриты- у 3 (8,1%) и гепатит щим на апикальном конце щеточную каемку из микроворсинок.
- у 1 больного (2,7%). В отличие от взрослых, для детей характер Симптомы заболевания при криптоспоридиозе напоминают таковые ным было более раннее уже на 2-й недели болезни развитие пора при изоспорозе и циклоспорозе - длительная профузная диарея, жения различных органов [5, 6]. Диспансерное наблюдение детей и приводящая к значительному обезвоживанию организма;
при СПИ лабораторный мониторинг в течение 3-5 лет показали, что хрониче Де описаны редкие летальные случаи.
ское течение инфекции, выявленное у 33 детей, также преобладало Всестороннее экспериментальное исследование жизненного при безэритемной форме по сравнению с эритемной (37,2% против цикла C. parvum, в том числе проведенное в Лаборатории цитологии 17,7%). Особенностью клинических проявлений хронического тече одноклеточных организмов Института цитологии РАН (Бейер, 1989, ния было вовлечение нервной системы у подавляющего числа боль Клеточная биология споровиков - возбудителей протозойных болез ных- 81,8%. Синдромы поражения других органов чаще сочетались ней животных и человека;
Свежова, Паразитология, 1997, 31: 328 с нейроборрелиозом, а изолированные (лимфоцитома, артриты) со 333), позволило выявить у этого кишечного патогена феномен пер ставили 4,5%.
систирования особого рода. В отличие от подавляющего большин Анализ клинических проявлений ИКБ в возрастном аспекте по ства других кишечных кокцидий, ооцисты криптоспоридий спору зволил установить, что у детей младшего возраста от 3мес. до 6лет лируют еще до их выделения с feces хозяина, т.е. приобретают инва (43 ребенка) частота рецидивирующих эритем, лихорадки выше зионность in situ, в организме хозяина. Часть ооцист выделяется во 38,0С, полиаденита, увеличения печени достоверно чаще встреча внешнюю среду, а другая часть остается в хозяине. Оказалось, что лась по сравнению с группой больных от 7 до 14 лет (р< 0,01). Дети большую роль в сохранении таких ооцист играют клетки иммунной школьного возраста, особенно подростковой группы, оказались в системы, в первую очередь макрофаги. Электронномикроскопиче группе риска по развитию хронического течения ИКБ (43% против ские исследования подтвердили достаточно длительную сохран 15%), что, по-видимому, связано с неустойчивыми механизмами ность ооцист C. parvum, находящихся внутри макрофагов, фагоци адаптационных функций, вегетативной и эндокринной перестрой тировавших такие ооцисты.
кой в этом возрасте.
Спорулированные ооцисты C. parvum содержат по четыре спо Изучение образования и элиминации АТ и иммунных комплек розоита, окруженных единственной спороцистой. В условиях имму сов (ИК) при ИКБ позволило установить, что при эритемной форме нодефицита хозяина может происходить спонтанное разрушение в остром периоде наблюдается нарастание АТ с высокой активно клеток иммунной системы, включая макрофаги, и вышедшие из них стью у 62,5% больных и появление ОИК в 29,1% случаев, что в ооцисты могут легко эксцистироваться под действием жидкостей сочетании с последующим увеличением СИК в периоде реконва 26 www.tick.ru последующие дни медленнее, достигая диаметра до 10,0-28,0см (в самого организма (особенность ооцист криптоспоридий). Высвобо дившиеся спорозоиты, будучи стадиями с бесполыми потенциями, среднем 11,5 1,6 см). При присасывании клеща в область волоси будут внедряться в клетки кишечного эпителия и инициировать но стой части головы эритема имела форму полосы шириной 1,0-2,0см.
вые раунды мерогонии (бесполого размножения), которые в услови Почти во всех случаях МЭ сопровождалась отеком и инфильтраци ях иммунодефицита хозяина могут оказаться неконтролируемыми ей мягких тканей, зудом и болезненностью. Одновременно с разви по своим масштабам. Это станет возможным благодаря еще одной тием МЭ или на 2-3сутки болезни в 87,1% случаев наблюдался биологической особенности криптоспоридий - способности меро подъем температуры, который в половине случаев не превышал зоитов 1-й генерации к рециклированию. Сходный механизм умно 37,5С. У большинства детей развитие МЭ сопровождалось появле жения числа мерозоитов той же генерации достоверно известен и у нием регионального лимфаденита.
T. gondii при развитии в кишечнике фелидного хозяина.
Таблица 1. Частота клинических симптомов при эритемной и Приведенные данные показывают, что длительное сохранение безэритемной формах ИКБ у детей.
криптоспоридий в организме хозяина с нормальной иммунной сис эритемная форма безэритемная форма темой возможно благодаря способности этого патогена перистиро Клинические сим n-93 n- вать в клетках иных, чем кишечные. При этом паразит получает птомы n % n % пристанище в макрофагах и других клетках иммунной системы, ко Диаметр эритемы: 93 100% --- -- торые вопреки их изначальной функции фагоцитирования и унич От 3 до 27 29,0% --- --- тожения чужеродных элементов, попадающих в организм, с готов 9см ностью выполняют роль клетки хозяина для опасного патогена.
Персистирование ооцист (спорозоитов) C. parvum в таких клетках От 10 до 49 52,7% --- -- 15см не препятствует их дальнейшему реактивированию в условиях им мунодефицита хозяина.
От 16 12 12,9% --- -- Итак, при изучении внутриклеточных паразитов (кокцидий) нам до20см удалось провести определенный водораздел между оппортунисти Более 5 5,4% --- -- ческими и не-оппортунистическими патогенами на основе различий 21см в соотношении процессов пролиферации и дифференцировки в их 81 87,1% 19 79,1% Температура, С жизненных циклах. Если стадии, способные персистирвать, имеют 37,0-37,5 39 48,1% 15,8% потенции бесполых клеток, то при снятии иммунного надзора они 37,6-38,4 22 27,2% 7 36,8% смогут приступить к бесконтрольному размножению в хозяине, что выше 38,5 20 24,7% 47,3% вызовет впоследствии инфекционный процесс. Если же латентными Региональный 66 70,9% 11 45,8% оказываются дифференцированные клетки, то даже при СПИДе они лимфаденит окажутся неспособными к размножению в силу своих биологиче Полиаденит 19 20,4% 41,6% ских особенностей.
Вялость 17 18,3% 9 37,5% В данном сообщении речь шла о четырех видах эймериидных Снижение аппе- 17 18,3% 45,8% кокцидий, квалифицируемых в современной литературе как возбу тита дители ОИ. Не исключено, что в ходе дальнейших исследований Увеличение пече- 14 15,1% 6 25,0% число ОП среди кокцидий и в целом среди споровиков может уве ни личиться. В частности, в терминах нашей рабочей гипотезы пред Конъюнктивит 5 5,4% 1 4,2% ставляет интерес рассмотрение такого глобального паразитологиче ского заболевания как малярия. В экзоэритроцитарной (печеночной) Боль в животе 2 2,2% 3 12,5% фазе жизненных циклов двух видов Plasmodium человека (P. vivax, -достоверные различия P. ovale) и нескольких видов Plasmodium обезьян были выявлены 54 www.tick.ru стадии, гомологичные гипнозоитам эймериидных кокцидий лет Ц90 детей (76,9%). До 2-х лет ИКБ наблюдался только в 7 слу (Krotoski et al., Amer. J. Trop. Med. Hyg., 1982, 31: 1291-1293). Обра- чаях (6,0%), из них самому младшему ребенку было 3 месяца. Дети зование таких персистирующих стадий обусловлено биологически- от 11 до 14 лет составили 17,1%. Больным проводился клинико ми особенностями данных возбудителей, в частности, наличием неврологический и лабораторный мониторинг в остром периоде и значительного сезонного перерыва в передаче паразита от одного при диспансерном наблюдении в течение 3-5 лет. При выявлении хозяина к другому в рамках облигатно-гетероксенного жизненного симптомов прогрессирования заболевания дети повторно госпита цикла плазмодиев. лизировались в клинику НИИДИ. Лабораторная диагностика при Теоретически малярию можно рассматривать как ОИ, хотя и с исследовании парных сывороток крови включала как метод н-РИФ некоторыми оговорками. Так, до сих пор остается невыясненным с коммерческим корпускулярным антигеном боррелии производст вопрос о механизмах стимуляции (реактивации) гипнозоитов P. ва НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, с содержанием в 1мл 106 микробных vivax/ovale. Кроме того, отсутствует достоверная информация о тел, так и комплементарно -ферментный тест (КФ-тест), основан влиянии иммунодефицитного состояния пациента на проявление у ный на реакции связывания комплемента и позволяющий опреде него симптомов заболевания малярией, вызванной указанными воз- лить уровень активности специфических антител (АТ), общих им будителями. В то же время имеются данные о том, что у ВИЧ- мунных комплексов (ОИК) и специфических иммунных комплексов инфицированных не наблюдается ухудшения состояния здоровья на (СИК). Показатели АТ, СИК и ОИК определялись в относительных фоне тропической малярии и что само по себе заражение тропиче- единицах (ОЕ). Для исключения клещевого энцефалита (КЭ) и ской малярией также не ускоряет течения ВИЧ-инфекции (Nguyen- микст - форм (ИКБ+ КЭ) применялись методы РТГА и ИФА с ком Dinh et al., Bull WHO, 1987, 65: 607-613). Однако эти оптимистиче- мерческим диагностикумом для иммуноферментной тест-системы ские наблюдения нисколько не приближают нас к решению постав- ЗАО УВектор-БестФ. Исследование интерфероногенеза проводи ленного вопроса - можно ли малярию относить к категории ОИ, по лось с разделением на и - интерфероны (ИФ) при исследовании скольку возбудитель тропической малярии, P. falciparum, в силу крови больных, а также в интерфероновой реакции лейкоцитов своих биологических особенностей, не имеет гипнозоитов в своем (ИРЛ) крови in vitro в ответ на индукторы ИФ- вирус болезни Нью жизненном цикле.
кастла, стафилококковый энтеротоксин А и антиген боррелий.
Итак, на сегодняшний день проблема ОИ и ОП еще далека от Результаты исследования и обсуждение. Анализ клиники своего решения, хотя ее важность не вызывает сомнения. По мне ИКБ у 117 детей выявил различную частоту симптомов, особенно нию А.Я. Лысенко (Мед. паразитол. и паразит. бол., 1994, 4: 3-8), сти течения и исходов в зависимости от наличия основного диагно эта проблема заслуживает включения в приоритетную федеральную стического признака - мигрирующей эритемы (МЭ), которая воз научно-практическую программу, к реализации которой должны никла у подавляющего числа заболевших - 93чел. (79,5%) в случаях быть привлечены специалисты разных профилей - паразитологи, эритемной формы инфекции, либо её отсутствия при безэритемной цитологи, иммунологи, инфекционисты, патологи. На фоне все бо форме заболевания -24чел. (20,5%) (табл.1).Инкубационный период лее устрашающих сведений о размахе наркомании и ВИЧ при ИКБ составил в среднем 8,50,9 дней, с колебаниями от 1 до инфицированности в нашей стране эти слова должны восприни дней, Однако был достоверно короче в группе детей с безэритемной маться не только как мудрое пожелание, но и как призыв к дейст формой по сравнению с эритемной (р< 0,02). Больные поступали в вию.
стационар на 1-3 сутки от начала заболевания, в отдельных случаях - на 7-20 сутки.
Работа выполнена при поддержке фонда РФФИ 01-04 При эритемной форме манифестация инфекции происходила с 49322.
развития МЭ в месте присасывания клеща. МЭ чаще была в виде кольца (76,4%), реже имела сплошную окраску (23,6%). Нередко МЭ имела 2 и более колец, а в 24,6% случаев, в центре её появля лись везикулы или буллы от 0,1до 1,5см в диаметре или петехиаль ная сыпь. В первые сутки МЭ быстро увеличивалась в размере, в 28 www.tick.ru КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРИ- ДИАГНОСТИКА ПРИОБРЕТЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРИ- ДИАГНОСТИКА ПРИОБРЕТЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА ТЕМНОЙ И БЕЗЭРИТЕМНОЙ ФОРМ ИКСОДОВОГО КЛЕ ТЕМНОЙ И БЕЗЭРИТЕМНОЙ ФОРМ ИКСОДОВОГО КЛЕ Васильев В.В.
ЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА У ДЕТЕЙ ЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА У ДЕТЕЙ Кафедра инфекционных болезней Российской ВМедА, Центр диаг М.Н. Сорокина, О.А. Аксёнов, Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова, Е.А.
ностики и лечения токсоплазмоза Мурина, Ю.В. Васильева НИИ детских инфекций МЗ России, г. Санкт-Петербург оксоплазмоз как одна из причин инфекционной патологии Т человека впервые привлек внимание в 1923 г., когда чеш ский офтальмолог I. Yanku описал клинические проявления тяжело нтерес к проблеме иксодового клещевого боррелиоза воз го врожденного заболевания у погибшего ребенка и выделил возбу И ник в 80-е годы после открытия возбудителя заболевания дителя из сетчатки. Через 15 лет американские исследователи (A.
B. burgdorferi. Однако актуальность этой проблемы остается, что Wolf, D. Gowen, B. Page) доказали возможность трансплацентарной обусловлено высокой инфицированностью клещей-переносчиков, передачи инфекции и в 1939 г. смогли прижизненно выделить ток составляющей от 20 до 80% и широким распространением их на соплазмы от больного. Можно считать, что широкомасштабные ис территории России, а также ростом показателей заболеваемости, следования токсоплазмоза у человека начались в 40-е годы XX века, достигающих в отдельных регионах, например в Северо-Западном когда Warren и Sabin (1942) предложили использовать реакцию 11,0 на 100тыс. населения. Известно, что инфекция в раннем перио связывания комплемента (РСК) для выявления антител к токсоплаз де протекает в виде двух форм эритемной и безэритемной. Эритем мам, а Frenkel - внутрикожную пробу с токсоплазмином (1948).
ная форма наблюдается в 70-90% случаях и характеризуется разви Внедрение этих методов позволило провести многочисленные ис тием мигрирующей кожной эритемы (МЭ), которая рассматривается следования различных аспектов проблемы токсоплазмоза.
как клинический маркер заболевания. У 4,1-30,0% пациентов эрите Toxoplasma gondii (родовое название токсоплазмы получили от ма может отсутствовать (безэритемная форма), что затрудняет ран полулунной формы бесполой стадии развития (taxon - дуга, plasmon нюю диагностику заболевания [1, 4, 5]. Инфекция отличается часто - форма, фр.), видовое - от названия грызунов, обитающих в Туни той развития хронического течения, которая по данным различных се) является уникальным паразитом, для которого характерны убик авторов составляет от 5% до 33%, но причины прогрессирования витарность, поликсенность и пантропизм. Широкому распростране заболевания пока окончательно не решены. До настоящего времени нию возбудителя максимально способствует наличие огромного остаются недостаточно изученными многие клинические проявле числа промежуточных хозяев инфекции среди животных и птиц.
ний заболевания, особенно в детском возрасте, причины развития Не выделяя токсоплазм в окружающую среду, человек не явля диссеминации и хронического течения, не ясны некоторые стороны ется источником инфекции, и также относится к промежуточным патогенеза, связанные с элиминацией и персистенцией возбудителя хозяевам. Реальная передача инфекции от человека к человеку осу [6, 9, 10].
ществляется только трансплацентарно, причем, тогда, когда зараже Целью нашего исследования было изучить клинические прояв ние происходит во время беременности.
ления клещевого боррелиоза, особенности течения и исходов при На сегодняшний день актуальность приобретенного токсоплаз эритемной и безэритемной формах инфекции у детей разного воз моза обусловлена рядом социально-экономических последствий раста и рассмотреть некоторые патогенетические аспекты заболева данного заболевания.
ния.
Токсоплазмоз является наиболее широко распространенной па Материалы и методы. Материалом для исследования послу разитарной инвазией. Доля сероположительных лиц в различных жил анализ клиники, течения и исходов заболевания у 117 больных регионах значительно варьирует, составляя в среднем около 30 % ИКБ. Среди заболевших преобладали дети в возрасте от 3-х до численности популяции. Среди населения Земли 1,5 млрд. человек 52 www.tick.ru инвазировано данным возбудителем, причем в возрастной структуре доминируют лица молодого возраста (до 40 лет). Последние данные (1996-1999 гг.) свидетельствуют, что в СПб число инвазированных составляет 31 %.
Достаточно высока частота манифестных, клинически значи мых, форм приобретенного токсоплазмоза. В США число ежегодно впервые выявленных манифестных форм приобретенного токсо плазмоза оценивается в 12100 случаев (EID, Vol. 5, N.5 - 1999).
Установлено, что токсоплазмоз является частой причиной хориоретинитов (до 30 %), результатом которых зачастую является резкое снижение остроты зрения, вплоть до слепоты. Огромно зна чение приобретенного токсоплазмоза у лиц с иммунодефицитами, в том числе - при ВИЧ-инфекции (второе место по частоте причин Рисунок 2. Сравнение нуклеотидной последовательности фраг летальных исходов).
мента гена p66 штамма Томск-1 с известными из GenBank генами Экономический ущерб в США оценивается в сумму около 7, р66 штаммов Borrelia burgdorferi s.s. - B31, HB19, Sh2-82, Borrelia миллиардов долларов в год (MMWR, март 2000). В РФ экономиче afzelii - ACA1, VS461, U01, Borrelia garinii Ip90. Выведенные ами ский ущерб неизвестен, однако вряд ли он значительно меньше.
нокислотные последовательности обозначены в стандартной меж Указанные факты, а так же целый ряд особенностей инфекци дународной однобуквенной номенклатуре.
онного процесса при приобретенном токсоплазмозе, обусловливают постоянный интерес к исследованиям, посвященным развитию воз ВЫВОДЫ:
можностей своевременной и качественной диагностики этого забо Начата работа по изучению видового состава возбудителей ИКБ левания.
на территории Томской обл. В течение 2000-01 гг. получены 3 изо Представляемый доклад не является прямым пособием по диаг лята боррелий, адаптированных к искусственной среде. Один из ностике токсоплазмоза. Его цель - охарактеризовать возможности изолятов идентифицирован как B. garinii.
различных методов диагностики, выделить их положительные чер Работы в этом направлении необходимо продолжать для созда ты и недостатки.
ния банка местных штаммов возбудителя. Полученные штаммы мо Этиологическая диагностика приобретенного токсоплазмоза гут служить основой для создания диагностических и профилакти осуществляется в соответствии с общими принципами, подразуме ческих препаратов, совершенствования методов диагностики, про вающими тщательную оценку клинико-лабораторного комплекса, филактики и лечения ИКБ.
выявление возбудителя в организме человека и установление при чинно-следственной связи между клиническими проявлениями и фактом наличия зараженности.
Основной клинической особенностью приобретенного токсоплазмоза является доминирование бессимптомных, латентных, форм как острого, так и хронического инфекционного процесса.
Наш собственный многолетний опыт, охватывающий результа ты обследования, лечения и проспективного наблюдения за тысяча ми пациентов, показывает, что для приобретенного токсоплазмоза характерны отсутствие патогномоничных симптомов и выражен ный полиморфизм клинических проявлений с поражением различ ных органов и систем. При этом в различные периоды болезни про 30 www.tick.ru Всего было получено 7 изолятов. Из них 3 изолята смогли адапти- явления, определяющие клиническую картину, могут быть различ роваться к искусственной среде. ными.
Нами была проведена идентификация изолята, полученного в Сравнение частоты клинических проявлений манифестной 1999 г. (Томск-1). Морфологически бактерии представляют собой формы острого токсоплазмоза и периода обострения хронического спиралевидные палочки длиной 6-20 мкм и толщиной 0,15-0,2 мкм. токсоплазмоза показывает, что наиболее стабильными признаками Бактерии имеют жгутики (по данным электронной микроскопии) и являются симптомы полилимфаденита (преимущественное пораже активно перемещаются в среде путем поступательно-вращательных ние шейных, подмышечных и мезентериальных лимфатических уз движений (рис.1). По данным морфологическим признакам мы от- лов), хронической интоксикации (субфебрилитет), гепатолиеналь несли изолированные бактерии к сем. Spirochaetaceae. В реакции ного синдрома без нарушения функции печени, нарушений со сто непрямой иммунофлюоресценции бактерии реагировали с сыворот- роны нервной системы (психоэмоциональная лабильность, наруше ками больных ИКБ в титрах в 2-4 раза выше, чем с контрольным ния операторских функций), поражения опорно-двигательного ап штаммом Borrelia afzelii Ip21 (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, г. Моск- парата без объективных признаков острого воспаления.
ва). Вместе с тем, следует отметить, что указанные признаки могут наблюдаться при целом ряде других, как инфекционных, так и не инфекционных заболеваний, в том числе при туберкулезе, онколо гической патологии, болезнях соединительной ткани. Поэтому, в отличие от, например, шигеллезов, этиологический диагноз приоб ретенного токсоплазмоза не может быть установлен только на осно вании анализа клинических и эпидемиологических данных.
Помимо недостаточной определенности клинической картины, особенности иммунопатогенеза приобретенного токсоплазмоза обу словливают ряд трудностей в использовании лабораторных методов исследования для подтверждения диагноза.
Исторически наиболее старые и достоверные методы выявления токсоплазм основаны на паразитологических методах, позволяющих выявить возбудителя при проведении прямой микроскопии либо Рисунок 1. Изолят боррелий Томск-1. Сканирующая электронная нативного материала, либо после накопления (культуральный ме микроскопия (ув. х5000).
тод, биопроба на грызунах). Однако существует ряд ограничений использования этих методов, связанных в первую очередь с тем, что Сотрудниками ИЭМ и ЛИН (г. Иркутск) было проведено гено при остром токсоплазмозе в отсутствие СПИДа длительность пре типирование изолята с помощью полимеразной цепной реакции и бывания токсоплазм в биологических жидкостях ограничена 2-3 не рестрикционного анализа ПЦР-продуктов. Продукт амплификации делями после заражения. Позднее токсоплазмы могут быть обнару участка гена флагеллина боррелий длиной 688 нп был обработан жены в различных органах, однако определенное значение имеет эндонуклеазами AvaI, Vha464, HinfI и MspI. При применении AvaI и только обнаружение внеклеточно расположенных трофозоитов, что Vha464 были получены фрагменты 399, 289 и 395, 293 нп соотвест свидетельствует об активном размножении возбудителя. Наличие в венно. Рестриктазы HinfI и MspI исследуемый фрагмент не расщеп препарате цист токсоплазм отражает всего лишь инфицирование ляли. Такая картина рестрикции характерна для B. garinii.
ими и не может считаться основанием доказательством связи с кли Результаты генотипирования были подтверждены в НПФ Хе ническими проявлениями, так как инфицированность населения ликс (г. Санкт-Петербург) путем определения нуклеотидной по весьма высока.
следовательности гена p66 (Рис. 2).
Несколько большая информативность прямой микроскопии на блюдается у больных с иммунодефицитными состояниями, когда на 50 www.tick.ru фоне срыва толерантности может развиваться повторная паразите ИЗОЛЯЦИЯ И ТИПИРОВАНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИКСОДО ИЗОЛЯЦИЯ И ТИПИРОВАНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИКСОДО мия.
ВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ НА ТЕРРИТОРИИ ТОМ ВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ НА ТЕРРИТОРИИ ТОМ В последние годы достаточно широкое распространение полу СКОЙ ОБЛАСТИ СКОЙ ОБЛАСТИ чил метод ПЦР, позволяющий выявлять в исследуемом субстрате фрагменты генома микроорганизмов. Однако, несмотря на высокую Стронин О.В., Шутова Н.А., Петров Е.Ю., *Хаснатинов М.А., чувствительность и специфичность, данный метод в целом ряде *Беликов С.И., **Куликов В.Н., **Андрейчук Ю.В.
клинических ситуаций не имеет преимуществ перед прямым выяв лением токсоплазм.
ФГУП НПО Вирион, г. Томск, Институт эпидемиологии и микро Теоретически, если в макроорганизме пресистирует какой-то биологии НЦМЭ ВСН - СО РАМН, Лимнологический институт, г.
микроорганизм, то фрагменты последнего могут периодически быть Иркутск*, НПФ Хеликс, г. Санкт-Петербург** обнаружены, так как постоянно происходит гибель и элиминация из органов отдельных его особей. Поэтому положительные результаты ПЦР должны быть соотнесены с той клинической ситуацией, кото рая имеет место. Например, обнаружение генома токсоплазм в сли настоящее время доказано наличие видового разнообразия В зистой оболочке цервикального канала у беременных не несет ин возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ). Из формации о давности заражения, которая как раз является необхо за широчайшего ареала распространения ИКБ, во многих регионах димой для определения показаний к проведению профилактики Российской Федерации исследования видового состава возбудителя врожденного токсоплазмоза. Более того, хотя токсоплазмы способ не проводились. В том числе совершенно не изучены боррелии, ны размножаться в любых эукариотных клетках, в эпителии слизи циркулирующие в Томской области, которая является напряженным стых оболочек, по данным литературы, они обнаруживаются только очагом ИКБ.
при СПИДе.
Целью нашей работы является определение видов боррелий Большее значение имеет ПЦР в определении этиологии хорио группы B. burgdorferi s.l., циркулирующих на территории Томской ретинитов, однако методика выявления генома токсоплазм в жидко области. Результаты исследования позволят совершенствовать ди сти стекловидного тела пока еще мало доступна.
агностику и лечение этого природно-очагового заболевания.
В настоящее время принято считать (и наш Центр с этим согла Материалы и методы:
сен), что ведущая роль в диагностике приобретенного токсоплазмо Изоляцию возбудителя ИКБ проводили из переносчиков (кле за во всех его проявлениях принадлежит оценке результатов сероло щей). Клещи были собраны с растительности в Томском районе гических методов исследования.
Томской обл. в мае-июне 2000 и 2001 гг. Комплекс внутренних ор Хотя некоторые методики, такие как реакции связывания ком ганов клещей засевали на среду BSK-H (Sigma), содержащую смесь племента, иммунофлюоресценции, встречного иммуноэлектрофоре антибиотиков для подавления сопутствующей микрофлоры (от за, агглютинации в наши дни имеют преимущественно историче дельная пробирка для каждого клеща).
ское значение, тем не менее, при условии соблюдения техники по Выделенные изоляты пересевали на полную среду BSK-H. Изу становки, они могут служить ориентиром для определения показа чение свойств проводили на 4-5 пассажах изолята. Идентификацию ний к более точным исследованиям. Однако их недостаточная чув выделенных микроорганизмов проводили морфологическими, им ствительность и наличие ложных результатов существенно ограни мунологическим и молекулярно-генетическими методами.
чивают их применение.
Результаты:
В настоящее время наиболее широко распространен метод им В ходе работы в 1999г. были отловлены 30 клещей Ixodes муноферментного анализа (ИФА) - классический и его модифика persulcatus. Из них самок - 29, самцов - 1. В 2001г. были отловлены ции. Его основным преимуществом является возможность опреде 35 клещей I. persulcatus (33 шт) и Dermacentor pictus (2 шт). Из них ления различных классов антител, в том числе количественно, в самок - 33, самцов - 2. Через 10-15 сут после посева был зафикси рован рост в 4 пробах, через 40 - в 1, через 60-70 сут - в 2 пробах.
32 www.tick.ru 22. Rijpkema S.G.T., Molkenboer M.J.C.H., Schouls L.M., Jongelan различных субстратах, что имеет большое значение для определе F. and Schellekens J.F.P. Simultaneous Detection and Genotyp- ния давности заражения.
ing of Three Genomic Groups of Borrelia burgdorferi Sensu Вместе с тем, следует отметить, что серологические методики, в Lato in Dutch Ixodes ricinus Ticks by Characterization of том числе и модификации ИФА, также не могут полностью удовле theAmplified Intergenic Spacer Region between 5S and 23S творить потребностям клиницистов.
rRNA Genes. J. Clin. Microbiol. 1995, 33: 3091-3095. При давности заражения, превышающей 12 месяцев, определе 23. Егоров А.М., Осипов А.П., Дзантиев В.В., Гаврилова Е.М. ние Ig G в динамике не несет положительной информации, так как Теория и практика иммуноферментного анализа // М.;
уровни этих антител не коррелируют с клиническими проявления Высш. шк., 1991.- 288 с. ми, а Ig M исчезают из крови в 70% случаев в течение первых 3 ме 24. Laemmli U.K. Cleavage of structural proteins during the assem- сяцев после заражения. Поэтому ни высокие, ни низкие кон bly of the head of bacteriophage T4. Nature, 1970, 227:680-685. центрации Ig G сами по себе не являются основанием для этиологи 25. Михайлов А.Т., Симирский В.Н. Методы иммунохимическо- ческой верификации диагноза.
го анадиза в биологии развития. М.: Наука, 1991, 162-176. Определение авидности антител также имеет свои недостатки, 26. 26.Burnette W.N. У Western blottingФ: electrophoretic transfer of поскольку в ходе инфекционного процесса экспрессируются раз proteins from sodium dodecil sulfate-polyacrilamide gels to un- личные антигены с выработкой различных специфических антител, modified nitrocellulose and radiographic detection with antibody авидность которых также не одинакова.
and radioiodination protein A. Anal. Biochem. 1981, 12: 195- С практической точки зрения ценность серологических методик 203. состоит с одной стороны, в возможности быстро, относительно де шево и весьма точно определить факт зараженности данного паци ента токсоплазмами, с другой стороны - при обнаружении Ig M в количествах в 2 и более раз превышающих cut-off реакции можно констатировать наличие острого токсоплазмоза у обследуемого.
Самые большие трудности возникают при наличии у пациента клинических проявлений, сходных с теми, которые наблюдаются в период обострения хронического токсоплазмоза. По нашим данным кальцификаты в веществе головного мозга (что считается достаточ но убедительным признаком токсоплазмоза) обнаруживаются толь ко 36 % пациентов, хориоретинит - у 12 %. Вместе с тем и кальцфи каты, и хориоретиниты могут иметь и другую, отличную от токсо плазменной, этиологию (ЦМВИ, туберкулез и т.д.).
В течение ряда лет в нашем Центре разрабатывались и сейчас успешно используются несколько схем дифференциальной диагно стики токсоплазмоза с учетом конкретных клинических ситуаций (возраст, беременность или ее отсутствие, наличие иммунодефицита и т.д.). Подробную информацию по критериям диагностики можно найти в Российском медицинском журнале № 2 за 2001 год, либо на сайте www.infectology.ru в разделе Компетентное мнение.
Следует отметить, что при наличии у пациента развернутой картины, сходной с манифестной формой хронического токсоплаз моза, в первую очередь необходимо исключить те заболевания, те рапия которых не может быть отсрочена (онкология, туберкулез, 48 www.tick.ru коллагеноз). На следующем этапе следует выявить и, по возможно- 10. Ананьева Л.П., Скрипникова И.А., Барскова В.Г., Ушакова сти, радикально санировать имеющиеся очаги хронической инфек- М.А. Иммунологический гуморальный ответ у больных ции (ЛОР-органы, желчевыводящие пути, мочеполовая сфера и т.д.) Лаймской болезнью.Тер. архив, 1995, № 67, 53-56.
и провести лечение других клинически значимых инфекций (хлами- 11. Крючечников В.Н., Коренберг Э.И., Щербаков С.В. и др.
диоз), потому что лечение токсоплазмоза при сохранении дейст- Идентификация боррелий, изолированных в СССР от кле вующих очагов будет не эффективным. щей Ixodes persulcatus Schlze. Журн.микробиол. 1988. 12:41 Интерпретация результатов серологических исследований име- 44.
ет ведущее значение в двух ситуациях. Во-первых, отрицательные 12. Алексеев А.Н. Роль симпатрии и аллопатрии переносчиков результаты исследования на IgM и IgG на коммерческих тест- для функционирования очагов трансмиссивных заболева системах позволяют надежно исключить токсоплазмоз. Во-вторых, ний. Докл. Акад. Наук. 1993, т.329, №5, 670-673.
наличие IgM (с подтверждающим тестом, полуколичественно) по- 13. Коренберг Э.И. Таксономия, фиогенетические связи и об зволяет установить диагноз острого токсоплазмоза, стадия которого ласти формообразования спирохет рода Borrelia, передаю уточняется при оценке динамики Ig G. щихся иксодовыми клещами. Усп. Соврем. Биол. 1996, т.
Для диагностики хронических форм приобретенного токсо- 116, в.4, 389-404.
плазмоза дополнительно требуется выявление гиперчувствительно- 14. Korenberg E.I. Ixoddid tick-borne borrelioses (ITTBТs), infec сти замедленного типа к токсоплазмам путем постановки внутри- tions of the Lyme borreliosis group, in Russi: country report. In:
кожной пробы с разведенным SAG1. Отрицательный результат про- Report of WHO Workshop on Lyme Borreliosis Diagnosis and бы свидетельствует об отсутствии гиперчувствительности, положи- Surveillance. Warsaw, Sanitati, 1995, p.128-136.
тельный - о ее наличии и, соответственно, необходимости проведе- 15. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (ик ния специфической терапии. содовые клещевые боррелиозы). С.- Петергбург, Фолиант, Определенные особенности диагностических подходов сущест- 2000.
вуют в отношении детей, беременных, пациентов с поражением ор- 16. Postic D., Korenberg E., Gorelova N/ et al. Borrelia burgdorferi гана зрения, пациентов со СПИДом. Однако их анализ выходит за sensu lato in Russia and neighbouring countries: high incidence рамки настоящего доклада. of mixed isolates. Res. Bicrobiol. 1997, 148: 691-702.
Таким образом, диагностика приобретенного токсоплазмоза яв- 17. Горелова Н.Б., Коренберг Э.И., Постик Д. и др. Первая изо ляется достаточно сложной и трудоемкой, требующей всесторонней ляция Borrelia burgdorferi sensu stricto в России. Журню оценки целого комплекса клинико-лабораторных данных. микробиол, 2001, №4, с.10-12.
18. Иванов И.Д., Беклемишев А.Б. Использование рекомбинант ных антигенов Borrelia burgdorferi sensu lato для диагности ки Лайм - боррелиоза в России. Интернет сайт НИИ биохи мии СО РАМН, Новосибирск,2000.
19. Barbour A.G. Isolation and Cultivation of Lyme Disease Spiro hetes. Yale J. Biol. Medicine, 1984, 57: 521-525.
20. Polack R.J., Telfold S.R. and Spielman A. Standardization of medium for Culturing Lyme Disease Spirohetes. J. Clin.
Microbiol. 1993, 31: 1251-1255.
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации