Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ... | 18 | НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом Питер создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...
-- [ Страница 14 ] --Третья фаза групповой психотерапии характеризуется процессом струк турирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявля ются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена груп пы за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется груп повая сплоченность Ч важнейшее условие эффективности психотерапевти ческой группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуа ции, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем все вместе, выработка группо вых норм делают для пациентов более естественным процесс принятия груп повой культуры. Таким образом, у больного развивается чувство принад лежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень само уважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повыша ет привлекательность группы для каждого отдельного участника и способ ствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется фазой развития сплоченности, фазой развития сотруд ничества, фазой выработки групповых норм, фазой взаимного распре деления функций.
Четвертая фаза групповой психотерапии представляет собой фазу ак тивно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, за интересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, ис кренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтичес ких задач. Для этого периода характерно принятие решений и использова ние приобретенного опыта и во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как рабочую фазу, фазу целенаправленной деятельно сти, фазу изменений установок и отношений, фазу выработки новых ценностей. В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако, в целом, первые три фазы занимают обычно от 20 до 30 % времени работы психотерапевтической группы.
Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. Вопрос о том, за счет чего достигается лечебный эффект групповой психотерапии, привле кает широкое внимание исследователей. Одна из первых попыток изучения и анализа механизмов лечебного действия групповой психотерапии принад лежит Корзини и Розенбергу. Выделяют три пути исследования механизмов лечебного действия групповой психотерапии: опрос пациентов, прошедших 668 Х Часть 3. Клиническая психология курс групповой психотерапии;
изучение теоретических представлений и опыта групповых психотерапевтов (опрос психотерапевтов);
проведение эксперимен тальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтического процесса в группе (например, состав группы, применяемые техники, тактика психотерапевта и и эффектив ностью лечения. Подробный анализ механизмов лечебного действия группо вой психотерапии представлен в работах Ялома и Кратохвила. Ялом в каче стве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии вы деляет следующие: 1) сообщение информации;
2) внушение надежды;
3) универсальность страданий;
4) альтруизм;
5) корригирующая рекапиту ляция первичной семейной группы;
6) развитие техники межличностно го общения;
7) имитационное поведение;
8) влияние;
9) групповая сплоченность;
10) Пациенты в качестве основных механизмов лечебного действия группо вой психотерапии чаще указывают: осознание (самого себя и других людей), переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы и группы в целом, положительных эмоций от других членов группы), приобретение новых способов поведения и эмоционального реагирования (прежде всего, межличностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях). Если сгруппировать механизмы лечебного действия, описываемые различными авторами, а также учесть ре зультаты опроса пациентов, то станет очевидным, что они могут быть пред ставлены в виде трех основных механизмов. Это Ч конфронтация, корри гирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт) и научение, которые охватывают все три плоскости изменений Ч когнитив ную, эмоциональную и поведенческую.
Конфронтация Ч является ведущим механизмом лечебного действия групповой психотерапии (и психотерапии вообще). Конфронтация понима ется как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенчески ми стереотипами и осуществляется за счет связи между членами группы и группой как целым. Понятие обратной связи является очень важ ным для групповой психотерапии. Вообще феномен обратной связи прояв ляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность полу чить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается.
Таким образом, обратная связь является источником информации для чело века, но как источник информации отличается от интерпретации. Интерпре тация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием соб ственной проекции интерпретатора. В отличие от интерпретации, обратная связь в строгом ее понимании уже сама по себе правильна, она является информацией о том, как реагируют другие на поведение человека.
Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х Обратная связь существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии обратная связь многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предос тавляет пациенту не просто обратную связь Ч информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную обратную связь, обратную связь от всех участников группы, которые могут по-разному вос принимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Та ким образом, пациент видит себя во множестве зеркал, по-разному отра жающих различные стороны его личности. Дифференцированная обратная связь дает не только разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в об ратной связи, также представляет интерес как для других участников груп пы, так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты соб ственной личности и свои реакции на рассогласование образа Я с восприяти ем окружающих. Переработка и интеграция содержания обратной связи в про цессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных лич ностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа Я, представления о себе и самопонимания в целом. Рас ширение (или формирование) образа Я за счет интеграции содержания об ратной связи является процессом, присущим не только психотерапии, но и процессу формирования и развития человеческой личности. Известно, что становление отношения к самооценки, образа Я в целом происходит у ребенка только в условиях определенной группы (семьи, группы сверстни ков и пр.) под воздействием отраженных оценок окружающих. Для созда ния в психотерапевтической группе эффективной системы обратной связи необходима определенная атмосфера, характеризующаяся, прежде всего, взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжела тельностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием у пациентов мотивации к участию в работе психотерапевтической группы.
В самосознании или образе Я выделяют 4 области: открытую Ч то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие;
закрытую или неизвестную Ч то, что человек не знает о себе и не знают о нем другие;
скрытую Ч то, что человек знает о себе сам, но не знают другие;
слепую Ч то, что человек не знает о себе, но знают другие. Обратная связь несет информацию, позволяю щую пациенту уменьшить именно последнюю, слепую область самосознания и тем самым расширять и повышать адекватность собственного образа Я.
Корригирующее эмоциональное переживание, или коррективный эмо циональный опыт, включает несколько аспектов, и прежде всего Ч эмоцио нальную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента при 670 Х 3. психология его группой, признание его человеческой ценности и значимости, уни кальности внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из самого, собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопони мания предполагает принятие пациентом новой информации, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоцио нально неблагоприятное отношение к себе затрудняют восприятие этой ин формации, обостряя действие психологических защитных механизмов. Бо лее позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической уг розы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой ин формации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонима ния и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмо циональная поддержка оказывает положительное стабилизирующее воздей ствие на самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, кор регирует такой важнейший элемент системы отношений как отношение к себе.
Реконструкция отношения к себе происходит, с одной стороны, под влияни ем нового знания о себе, а с другой Ч в связи с изменением эмоционально го компонента этого отношения, которое обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента группой способствует раз витию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом групповых психотера певтических норм, повышает его активность, ответственность, создает усло вия для самораскрытия.
Корригирующее эмоциональное переживание также связано с пережива нием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) группового опыта. Возникновение в группе различных эмоциональных ситуаций, кото рые были у пациента ранее в реальной жизни и с которыми он тогда не смог справиться, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать и переработать их, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корриги рующего эмоционального переживания связан с проекцией на групповую си туацию эмоционального опыта, полученного в родительской семье. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапев тической группе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.
Научение в процессе групповой психотерапии осуществляется как пря мо, так и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения па циента, в котором он проявляет типичные для него поведенческие стереоти пы, и создает условия для исследования пациентом собственного межлично стного взаимодействия, собственного поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного эмоционального межличностного взаимодействия, что в зна чительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыков полноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются другими.
Методы групповой психотерапии. К основным методам групповой пси хотерапии традиционно относят групповую дискуссию, гимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Каждый из указанных методов может использоваться в психотерапии и как самостоятельный метод.
Однако в данном случае речь идет о комплексе методов, применяемых в ра боте психотерапевтической группы. Все методы групповой ловно подразделяют на: основные и вспомогательные, вербальные и невер бальные.
Основным методом групповой психотерапии является групповая дискус сия, остальные рассматриваются в качестве вспомогательных. При этом ис ходят из того, что все методы групповой психотерапии выполняют две ос новные функции Чпсиходиагностическую и собственно ческую. соответствии с представлениями о том, в какой степени та или другая функция реализуется в ходе использования каждого метода, и осу ществляется такое разделение. Так полагают, что групповая дискуссия в большей степени направлена на реализацию собственно психотерапевтичес ких задач, в то время как вспомогательные методы в основном способствуют осуществлению личностной диагностики. Однако такое деление в значитель ной степени является условным. Личностная диагностика в процессе группо вой психотерапии (раскрытие пациентом собственных проблем, диагности ка их им самим, другими членами группы и психотерапевтом) и собствен но процесс психотерапии (осознание пациентом своих проблем и конфлик тов и их переработка и коррекция) тесно связаны и представляют собой еди ный процесс, отдельные элементы которого могут быть обособлены лишь теоретически.
Деление на вербальные и невербальные методы основано на преоблада ющем виде коммуникации и характере получаемого материала. К вербаль ным методам относят групповую дискуссию и психодраму, к невербаль ным Ч психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Вербаль ные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преиму щественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опира ются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. Формально разде ление методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные яв ляется оправданным, но практически любое взаимодействие в группе 672 Х Часть 3. Клиническая психология чает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ не вербального взаимодействия в процессе использования вербальных методов, согласованности или противоречивости вербальной и невербальной комму никации составляет существенный аспект групповой дискуссии и позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание того или иного взаимодействия.
Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе груп повой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психоте рапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выво дит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, раз говорного метода. Вместе с тем, использование невербальных приемов не ис ключает необходимости вербального взаимодействия, в частности обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации или эмоциональных состояний участников группы.
В связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающих ся, прежде всего, на непосредственных эмоциональных переживаниях, на метилось частичное отождествление термина вербальный с терминами ра циональный, познавательный, когнитивный и противопоставление трех последних понятиям невербальный, лэмоциональный, лопытный (в смыс ле опыта непосредственного переживания). Разграничение методов группо вой психотерапии носит в значительной степени условный характер и целе сообразно лишь с точки зрения преобладающего типа исходной коммуника ции. Не существует данных, позволяющих утверждать, что вербальные ме тоды способствуют только интеллектуальному осознанию (хотя и оно всегда тесно связано с эмоциональным переживанием), то есть выполняет когнитив ную функцию, а невербальные эмоциональному переживанию. Каждый психотерапевтический метод в рамках групповой психотерапии, вне зависи мости от того, вербальный он или невербальный, может затрагивать и ког нитивную, и эмоциональную, и поведенческую сферу пациента.
Групповая дискуссия является основным, опорным методом психотера пии. Наряду с этим термином употребляются такие понятия, как свободная дискуссия, спонтанная дискуссия, неструктурированная дискуссия и пр. Все эти названия подчеркивают спонтанный, жестко не структурированный ха рактер ведения группы, недирективность поведения психотерапевта. Что же является предметом групповой дискуссии? Обычно выделяют обсуждение биографии пациента, определенной темы и межличностного взаимодействия в группе (интеракций). Таким образом, определяется три основных типа ори ентации групповой дискуссии: биографическая, тематическая разных направлениях групповой психотерапии эти ориентации имеют различный удельный вес. Однако в качестве ведущей практически всегда рассматривается интеракционная ориентация, поскольку именно она Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х определяет специфику групповой психотерапии как метода, основанного на использовании в лечебных, психотерапевтических целях групповой динами ки, обеспечивая реализацию одного из важнейших факторов лечебного дей ствия в рамках этого метода Ч обратной связи. Интеракционная ориента ция направлена на анализ особенностей межличностного взаимодействия в группе и ситуаций, возникающих в ходе группового процесса. Биографи ческая ориентация представляет собой обсуждение истории жизни пациен та, отдельных эпизодов и событий его биографии, его проблем, конфликтов, отношений, установок, особенностей поведения на протяжении жизни. Тема тическая ориентация концентрирует внимание группы на актуальных для большинства участников группы темах.
В общем виде подробное содержательное описание групповой дискуссии, по-видимому, является неразрешимой задачей и может быть осуществлено лишь на основании анализа видео- или аудиозаписи всего психотерапевти ческого процесса в конкретной группе. Однако можно выделить опорные точки групповой дискуссии, ее основные содержательные моменты. Это: зна комство членов группы;
обсуждение ожиданий пациентов, их страхов и опа сений, их переживаний с связи с началом работы группы и взаимодействия с другими ее участниками;
переживание и обсуждение группового напряже ния, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и груп повой реальностью, поведением психотерапевта и тем, что происходит в груп пе;
нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соот несение этих переживаний с прошлым жизненным опытом;
вскрытие истин ных чувств к психотерапевту, их осознание, понимание их причин и перера ботка, выработка групповых норм в отношении психотерапевта;
вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью, отношения к авторитетам;
формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы;
выработка пси хотерапевтических групповых норм и групповой культуры, принятие ее уча стниками группы;
доминирование интеракционной проблематики, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов Ч собственнорабочая фаза групповой психотерапии, в ходе которой решаются ее основные задачи (коррекция отношений и установок, неадекватных реак ций и форм поведения, закрепление и генерализация позитивных изменений);
обсуждение результатов лечения, подведение итогов.
Психодрама может рассматриваться как метод групповой психотерапии, представляющий собой ролевую игру, в ходе которой создаются необходи мые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой про блематикой пациента. Психодрама как лечебный психотерапевтический ме тод была создана и разработана Морено на основе опыта его театрального эксперимента, спонтанного театра, изначальная цель которого не была свя 674 Х Часть 3. Клиническая психология зана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творчества в театре жизни. Внутриличностные и межличностные изменения, достигаемые участниками спонтанного театра, послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного метода. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креатив ность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катар сис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсай та. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, выработки более глубокого и адекват ного самопонимания, преодоления неконструктивных поведенческих стерео типов и способов эмоционального реагирования, формирование нового, адек ватного поведения и новых способов эмоционального отреагирования.
Дальнейшие исследования в области психодрамы подтверждают связь между психодраматическим разыгрыванием ролей и изменением поведения, отношений, установок, эмоционального реагирования. В качестве факторов, положительно воздействующих на изменение установок в этом плане, ука зывают следующие: предоставление пациенту свободного выбора как отно сительно участия в психодраме, так и относительно роли, которую он будет играть;
вовлечение пациента в исполнительскую деятельность;
появление возможности внести в игру собственные импровизации;
получение пациен том положительного подкрепления по окончанию действия. Отмечают так же, что психодрама способствует преодолению защитных позиций пациен тов, препятствует излишней рационализации, усиливает эмоциональную во влеченность, помогает изучению собственных проблем, достижению катарси са и инсайта.
Классическая процедура психодрамы предполагает наличие следующих участников: протагонист, терапевт, помощники терапевта, зрители. Прота гонист Ч это пациент (субъект), главный исполнитель, представляющий свои проблемы. Терапевт (режиссер, дирижер, фасилитатор) Ч организатор ро левой игры, помогающий пациенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, про странства, создания атмосферы доверия, стимулирования участников к спон танности, подготовке протагониста и всей группы к ролевой игре (лразог рев), выявлении проблем и переживаний пациента, комментировании, включении по ходу дела вспомогательных персонажей, организации обсуж дения, эмоционального обмена, анализа интерпретации происходящего. По мощники терапевта Ч котерапевт и пациенты, исполняющие в психодраме вспомогательные роли и усиливающие функции терапевта. Эта категория участников также обозначается как вспомогательные Я. Вспомогатель ные Я могут олицетворять значимых для протагониста людей или части его собственного Я. Выделяют несколько основных функций вспомогатель Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х ных Я: сыграть роль, которая необходима протагонисту для реализации замысла;
помочь понять, как протагонист воспринимает отношения с други ми персонажами действия;
сделать видимыми неосознаваемые протагонис том отношения;
направлять протагониста в решении проблем конфликтов;
помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жиз ни. Зрители Ч это остальные члены группы, не принимающие непосред ственного участия в психодраматическом действии, но обсуждающие ситу ацию после ее завершения. Важно иметь в виду, что это обсуждение каса ется не только протагониста, но и всех участников группы, тех пережива ний, мыслей, воспоминаний и ассоциаций, которые возникли у них по ходу действия относительно самих себя. Еще одним лучастником психодрамы является сцена Ч жизненное пространство, место, где разворачивается пси ходраматическое действие.
Процесс психодрамы включает три основные фазы: инициальную или под готовительную (фаза разогрева);
собственно психодраматическое действие;
обсуждение (предоставление протагонисту разнообразной обратной связи и интерпретацию). В инициальной фазе происходит выбор протагониста, по лучение диагностического материала (информации о протагонисте и ситуа ции), предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации с протаго нистом, подготовка протагониста и других участников, организация простран ства и самого психодраматического действия. Обычно в инициальной фазе проводится разминка, задачи которой состоят в стимулировании спонтанно сти участников, ослаблении страха, тревоги и беспокойства, преодолении или ослаблении психологической защиты, создании соответствующей эмоциональ ной атмосферы. Для этого используются различные вспомогательные приемы:
дискуссия, живые скульптуры, импровизация, разыгрывание не относя щихся лично ни к кому ситуаций (сказок, фантастических ситуаций и пр.).
Вторая фаза Ч собственно разыгрывание ролевой ситуации или психодра матическое действие. В ходе ее пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки, проблемы и конфликты.
Облегчить эти процессы также помогает целый ряд приемов: зеркало, двойники, другие Я, монолог, диалог, построение будущего, проба реальности и другие. Третья фаза Ч фаза обсуждения или интеграции Ч является завершающей. На этой фазе группа (и вспомогательные персона жи, и зрители) предоставляет протагонисту обратную связь двух видов:
ролевую и идентификационную.
Ролевая обратная связь Ч это обратная связь лиз роли. Ее предостав ляют те участники группы, которые играли вспомогательные роли, они гово рят о своих переживаниях и состояниях, которые возникали в процессе пси ходраматического взаимодействия с протагонистом, то есть о том, что они чувствовали, будучи в роли значимых для протагониста людей. Такая роле 676 Х Часть 3. Клиническая вая обратная связь помогает протагонисту понять, что чувствуют окружаю щие его люди, как они воспринимают и как реагируют на его поведение, что им нравится, а что не нравится, что вызывает напряжение, раздражение, рессию и другие эмоции, какие ответные действия им хотелось бы совершить.
Например, участник группы, игравший роль сына пациентки Ч протагонис та, говорит о том, что несмотря на все ее упреки в его несамостоятельности и побуждения к активности на словах, на самом деле он чувствовал, что она вос принимает его как маленького ребенка, который ни на что не способен и ко торого она не собирается отпускать из-под своей опеки и контроля. Иденти фикационная обратная связь предполагает, что в процессе наблюдения за психодраматическим действием участники группы, не принимавшие в нем непосредственно не оставались пассивными а активно переживали происходящее. Поэтому ведущий стимулирует участников груп пы Ч зрителей Ч говорить о своих впечатлениях, собственных переживани ях, ассоциациях, мыслях, воспоминаниях, которые возникали у них во время разыгрывания ролевой ситуации.
Индентификационная обратная связь, с одной стороны, демонстрирует пациенту, что другие участники группы не были безразличны к его пробле мам, были активно включены, сопереживали ему, что они имеют сходные проблемы и переживания, а, с другой Ч стимулирует членов группы к ра боте над своими собственными проблемами, не оставляет их только пассив ными зрителями происходящего. Иногда обсуждение включает также и со держательный анализ и интерпретацию действия. Од нако при качественной ролевой и обратной связи это, как правило, оказывается не нужным.
Метод психодрамы, ее различные приемы и процедуры используются не только в рамках чисто психоаналитически ориентированных групп и гене тически связанных с психоанализом концепций, так как интерпретация ма териала, а также цели отдельных процедур и ролевой игры могут включаться в различные теоретические подходы. В частности, психодраматические про цедуры довольно широко применяются при проведении гуманистически-ори ентированной психотерапии, тренинговых методов. В ходе групповой психотерапии психодрама наиболее эффективно может быть ис пользована в комбинации с другими методами: групповой дискуссией, пси хогимнастикой и др. Психодраматическому разыгрыванию может быть по священо отдельное занятие группы, однако чаще всего психодрама естествен ным образом входит в групповой дискуссии.
Психогимнастика относится к невербальным методам групповой психо терапии, в основе которого лежит использование двигательной экспрессии.
Психогимнастика предполагает выражение переживаний, эмоциональных состояний, проблем с помощью движений, мимики, пантомимы. В основе Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х психогимнастики лежит система приемов, разработанных Юновой, а также невербальные методики, используемые в группах встреч.
Психогимнастика позволяет пациентам проявлять себя и общаться без по мощи слов. Психогимнастическое занятие, как правило, включает три час ти Ч подготовительную, пантомимическую и заключительную, которые имеют относительно самостоятельные задачи и собственные методические приемы.
Задачи подготовительной части Ч уменьшение напряжения участников груп пы, снятие страхов и запретов, развитие внимания и чувствительности к соб ственной двигательной активности и двигательной активности других людей, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, форми рование и развитие способности выражать свои чувства, эмоциональные со стояния, проблемы невербально Ч без помощи слов, а также понимать не вербальное поведение других людей.
Пантомимическая часть психогимнастики является наиболее важной, и в зрелой психотерапевтической группе занимает большую часть психогимнас тического занятия. Пациентам предлагают темы, которые они разыгрывают без помощи слов. Темы могут быть предложены и психотерапевтом, и сами ми участниками группы. Содержание тем для пантомимы не ограничено и может быть ориентировано как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы всех членов группы одновременно и группы в целом, то есть ка саться межличностного взаимодействия в группе.
Заключительная часть психогимнастики должна способствовать снятию напряжения, которое могло возникнуть в связи со значимостью пантомимы или последующего обсуждения, и сильных эмоций, сопровождавших эту часть занятия, повышению сплоченности группы, росту доверия и уверенности в себе и в группе.
Психогимнастика в процессе групповой психотерапии обычно проводит ся как отдельное занятие. Однако в начале групповой дискуссии психотера певт при необходимости может предложить группе отдельные психогимнас тические задания.
Проективный рисунок. Основная задача проективного рисунка состоит в получении дополнительной информации о проблемах отдельных пациен тов или группы в целом. Так же как психодрама и психогимнастика, проек тивный рисунок способствует выявлению и осознанию трудновербализуемых проблем и переживаний пациентов. Занятие строится обычно следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно использовать также цветные карандаши и краски) и рисует на заданную тему.
Для проективного рисунка качество не имеет существенного значения. Темы, предлагаемые для рисования, могут быть самыми разнообразными и касать ся как индивидуальных проблем отдельных пациентов, так и общегруппо вых проблем. Темы для рисунка обычно охватывают три сферы: 1) прошлое, 678 Х Клиническая психология настоящее и будущее пациентов (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя работа, мое самое при ятное или неприятное воспоминание);
2) общие понятия, отражающие опре деленные ценности и явления (любовь, ненависть, болезнь, страх, здоровье, зависимость, ответственность;
3) отношения в группе ( я глазами группы, мое положение в группе, наша группа). Используют также свободные темы (каж дый член группы рисует то, что он хочет) или совместное рисование (вся группа на одном большом листе бумаги рисует, например, портрет группы).
На рисование обычно отводится 30 мин. После этого группа переходит к об суждению рисунков каждого пациента.
Проективный рисунок может проводиться в качестве отдельного занятия, но иногда оказывается полезным в начале групповой дискуссии.
Ч это психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.
Рассматривая основные направления лечебного действия музыки, выделяют 4 аспекта: 1) эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии;
2) развитие навыков межличностного общения Ч коммуникативных функ ций и способностей;
3) регулирующее влияние на психовегетативные процессы;
4) развитие эстетических В качестве механизмов лечебного дей ствия музыкотерапии указывают: катарсис, эмоциональную разрядку, регу лирование эмоционального состояния, облегчение осознания собственных пе реживаний, конфронтацию с жизненными проблемами, повышение социаль ной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, об легчение формирования новых отношений и установок.
Музыкотерапия существует в двух основных формах: и рецеп тивной (пассивной). Активная музыкотерапия представляет собой терапев тически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизве дение, фантазирование, импровизацию с помощью собственного голоса или выбранных музыкальных инструментов. Рецептивная музыкотерапия пред полагает процесс восприятия музыки с терапевтической целью. В свою оче редь, рецептивная музыкотерапия проводится в трех формах: коммуника тивной (совместное прослушивание музыкальных произведений, направленное на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия);
реак тивной (направленной на достижение катарсиса) и регулятивной (способству ющей снижению нервно-психическогно напряжения).
В групповой психотерапии музыкотерапия применяется часто. Обычно в лечебной практике используется рецептивная музыкотерапия с ориентацией на коммуникативные задачи. Пациенты в группе прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные пе реживания, воспоминания, фантазии (часто проективного характера), воз никающие у них в ходе прослушивании. На одном занятии прослушивается, Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х как правило, три произведения или более или менее законченных музыкаль ных отрывка (каждый по 10-15 мин). Программы музыкальных произведе ний составляют на основе постепенного изменения настроения, динамики и темпа с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Первое произведение должно формировать определенную атмосферу для всего занятия, проявлять настроения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное заня тие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спокойное произведение, отличающееся релаксирующим действием. Второе произведение Ч динамич ное, драматическое, напряженное. Оно несет основную нагрузку, функ ция заключается в стимулировании интенсивных эмоций, воспоминаний, ас социаций проективного характера из собственной жизни пациентов. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуж дения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникающих у паци ентов. Третье произведение должно снять напряжение, создать атмосферу по коя. Оно может быть также спокойным, релаксирующим, либо, напротив, энер гичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.
В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стиму лироваться с помощью различных дополнительных заданий, например: по стараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответ ствует данному музыкальному произведению;
из имеющейся фонотеки по добрать свой музыкальный портрет, произведение, отражающее собствен ное эмоциональное состояние.
При групповой психотерапии используется и активный вариант музыко терапии. Для этого необходим набор простейших музыкальных инструмен тов или даже предметов, издающих звуки. Пациентам предлагается выра зить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы с помо щью выбранных музыкальных инструментов. Как вариант активной музы котерапии может рассматриваться хоровое пение. Исполнение музыкальных произведений психотерапевтом или участниками группы (вместе или инди видуально) также имеет лечебный эффект, способствуя созданию доверитель ной, теплой атмосферы.
Соотношение методов групповой психотерапии. Каждый из описанных выше методов Ч групповая дискуссия, психодрама, психогимнастика, про ективный рисунок и музыкотерапия Ч на практике используются и само стоятельно. В качестве основного метода выступает групповая дискуссия, а психодрама, психогимиастика, проективный рисунок и музыкотерапия Ч в качестве вспомогательных. Обычно, примерно 70 % всего времени отводится на групповую дискуссию. Содержательное использование сочетаний различ ных конкретных методов и техник групповой психотерапии обусловлено актуальной групповой ситуацией и потребностями группы и ее участников.
680 Х Часть 3. Клиническая психология Руководство психотерапевтической группой. С точки зрения реализа ции целей и задач групповой психотерапии главной фигурой является груп повой психотерапевт. Он привносит в психотерапевтический процесс свои индивидуальные черты, обусловленные его теоретической ориентацией, при меняемыми психотерапевтическими техниками, опытом, а также собственными личностными особенностями. Все эти факторы, связанные с индивидуально стью психотерапевта, оказывают влияние на групповой процесс и результа ты лечения.
В литературе широко дискутируется проблема соотношения навыков личностных особенностей группового психотерапев та, хотя при этом подчеркивается их взаимосвязь, поскольку уровень про фессиональных навыков во многом определяется личностными особенностями психотерапевта, а они, в свою очередь, в значительной степени обусловли вают выбор терапевтических техник. Ответ на вопрос, какому фактору Ч личностному или профессиональному -- придается большее значение, соот ветствует пониманию сущности и целей психотерапии, зависит от теорети ческой ориентации. Если психотерапевтический процесс в группе понима ется, прежде всего, как специфический межличностный контакт (можно вспомнить одно из определений психотерапии, данное в рамках гуманис тического подхода Ч Психотерапия представляет собой длительное меж личностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из кото рых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений), то в данном случае более важное значение имеют индивидуальные, личност ные особенности психотерапевта (способность к и принятию, аутен тичность, терпимость и пр.). Если же психотерапевтический процесс в груп пе рассматривается преимущественно как целенаправленное воздействие, то тогда на первый план выходят профессиональные навыки группового пси хотерапевта.
Среди личностных характеристик группового психотерапевта, традици онно рассматриваемых в качестве факторов, способствующих эффективнос ти групповой психотерапии, чаще всего указывают следующие: открытая позиция психотерапевта в отношении пациентов, умение воспринимать отлич ные от своих взгляды, позиции, убеждения и суждения, отсутствие оценоч ного подхода, гибкость, терпимость, аутентичность, уважение к другому, желание помочь, сердечность, умение создать доброжелательную и безопасную атмосферу в группе и ряд других. Конечно, все эти характе ристики, безусловно, помогают психотерапевту в работе. Но более конструк тивным представляется рассмотрение психотерапевта с точки зрения пробле мы руководства психотерапевтической группой.
Термин руководство психотерапевтической группой по сути дела пред полагает анализ поведения группового психотерапевта. При систематизации Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике возможных типов поведения групповых психотерапевтов используют такие категории, как роль, лориентация, терапевтический стиль.
Понятие роль сводится к положению, которое занимает психотерапевт в структуре группы. Ялом выделяет две основные роли группового психо терапевта: технический эксперт и эталонный участник. В качестве экспер та психотерапевт планомерно и целенаправленно использует свои знания и профессиональные навыки для достижения психотерапевтических целей, в нужный момент применяет соответствующие необходимые методы. Как эталонный участник он преследует двоякую цель: демонстрация желатель ных образцов поведения и ускорение процесса социального научения. От казываясь от главенствующего положения в группе, он тем самым ускоря ет достижение ею независимости и сплоченности. Кратохвил выделяет пять основных ролей группового психотерапевта: лактивный лидер (руководи тель), ланалитик, комментатор, посредник, листинный член груп пы.
Активный лидер (руководитель) распределяет активность группы, на правляет ее действия, разъясняет, управляет, учит, руководит. В группе, руководимой подобным образом, пациенты часто обращаются к психотера певту за указаниями, советами, поддержкой и очень зависимы от него. По зицию психотерапевта здесь можно сравнить с ролью инструктора, учителя, инициатора и опекуна.
Роль аналитика характерна для психотерапевтов в психоаналитически (психодинамически) ориентированных группах. Аналитик ведет себя индиф ферентно, никак не проявляет себя и остается эмоционально и личностно ней тральным. Такое поведение психотерапевта должно способствовать осуществ лению пациентами переноса инфантильных чувств. Основные функции пси хотерапевта Ч интерпретация и анализ. В отличие от индивидуальной пси хоаналитической терапии психотерапевт в группе может оставаться более пас сивным, его усилия направлены на то, чтобы стимулировать группу к анализу.
Комментатор, как и аналитик, не руководит и не направляет группу, по зволяет свободно развиваться групповым ситуациям и групповым процессам.
Через определенные интервалы он обобщает и комментирует все, что проис ходило за это время в группе. Неличностный, описательный характер ком ментариев часто вызывает агрессивную реакцию группы. Продолжающи еся комментарии психотерапевта в конечном счете позволяют участникам группы понять сущность происходящих событий, собственную роль, собствен ные цели, специфику группового взаимодействия. Роль комментатора имеет особое значение при интеракционной ориентации групповой дискуссии, ког да существует необходимость научить пациентов понимать истинный смысл взаимодействий и групповых процессов.
682 Х Часть 3. Клиническая психология Роль посредника является ролью эксперта. Посредник не берет на себя полной ответственности за происходящее в группе, однако периодически он вмешивается в ее деятельность и направляет так, чтобы она наиболее эффек тивно продвигалась в нужном направлении. Посредник воспринимается груп пой как эксперт, который разбирается во многих вопросах и может предос тавить группе любую необходимую информацию. Он не навязывает группе решений, но не отказывается содействовать. Посредник также использует различные психотерапевтические приемы, но в отличие от активного лидера (руководителя) предоставляет группе возможность самостоятельно перера батывать полученный материал. Эксперт может комментировать, классифи цировать, обобщать, интерпретировать, однако его толкования и интерпре тации подаются в виде обычной гипотезы.
В роли истинного члена группы, аутентичного лица, психотерапевт вы ступает в группе как один из ее участников, делает все, что делают осталь ные, и проявляет свои настоящие чувства и переживания. Он становится, та ким образом, эталонным участником и показывает членам группы, какую пользу они могут получить. Благодаря подобному поведению, психотерапевт способствует созданию в группе необходимых психотерапевтических норм.
Особенность этой роли заключается в том, что в ней психотерапевт старается преодолеть противоречие между собственными требованиями к остальным участникам группы и своим поведением, которое особенно характерно для роли аналитика и комментатора. Однако аутентичность психотерапевта, как подчеркивает Кратохвил, ограничена его личностными особенностями, целями группы и непосредственными потребностями ее участников.
Гольдштейн выделяет ориентацию на индивида и лечение индивида на фоне группы, ориентацию на группу и лечение посредством ее воздействия.
При ориентации на индивида и его лечение на фоне группы психотерапевт является директивным, интерпретирующим, ориентированным на психоди намику отдельной личности. Ориентация на группу и лечение посредством ее воздействия предполагает более косвенные действия психотерапевта, они направлены на динамику группы и носят в большей степени стимулирую щий, побудительный и катализирующий характер. Цель этих воздействий состоит в том, чтобы способствовать интеракциям участников группы между собой и, в меньшей степени, с самим психотерапевтом.
Либерман выделил 4 психотерапевтических стиля: эмоциональная стиму ляция, опека, познавательная ориентация, исполнительская функция. Эмо циональная стимуляция предполагает, что руководитель группы особо под черкивает проявление различных чувств, конфронтацию различных участ ников группы, их мнений и позиций. Он участвует в происходящем как рав ноправный член группы, побуждая и стимулируя остальных участников группы. Опека предполагает такой стиль поведения психотерапевта, при Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х котором он окружает членов группы заботой и вниманием, обеспечивает об ратную связь и эмоциональную поддержку, открыто выражает теплоту и заботу о пациентах. При познавательной ориентации психотерапевт опреде ляет происходящее в группе соответствующими понятиями, объясняет смысл поведения всей группы и отдельных ее участников, интерпретирует события в группе и переживания отдельных пациентов. Исполнительная функция определяет нормы, цели и направление деятельности, побуждает или преры вает активность, сосредоточивает внимание на определенном поведении груп пы и ее членов, использует собственное положение в группе для достижения определенных целей.
Поскольку указанные стили встречаются в различном сочетании, была со здана следующая типология руководителей групп: 1) опекуны Ч заботятся о пациентах, предоставляют познавательную ориентацию, информируют и советуют;
2) стимуляторы Ч для них характерен высокий уровень эмоцио нального стимулирования и средний либо высокий уровень исполнительной функции;
3) социальные инженеры Ч ориентированы на группу и отноше ния между ее участниками, мало индивидуальны, но проявляют умеренный уровень заботы, ориентированы больше на группу, чем на отдельных паци ентов;
4) личностно нейтральные лидеры Ч держатся на расстоянии, сохра няют дистанцию, характеризуются средним уровнем эмоционального стиму лирования и довольно слабой заботой;
5) либеральные руководители Ч выражена познавательная ориентация и низкий уровень других характери стик;
6) командиры Ч высшая степень исполнительной функции, автори тарности, разъяснения, частое использование различных упражнений. Пере численные типы руководителей групп были разделены по степени эффектив ности воздействий: три первые (опекуны, стимуляторы и социальные инже неры) признаны относительно эффективными, три последующие (личност но нейтральные лидеры, либеральные руководители и командиры) Ч Основные характеристики поведения группового психотерапевта описы вают обычно с точки зрения целевых аспектов и его личности как пережива ющего и самовыражающегося субъекта. Целевые аспекты поведения группо вого психотерапевта характеризуют такими параметрами, как директивность недирективность, определенность-неопределенность высказываний, а экспрес сивные, личностные характеристики Ч такими параметрами, как аноним ность-самораскрытие, выражение положительных или отрицательных отношений. Директивность группового психотерапевта определяется степенью его активности и инициативности в ведении группы. Директивный психоте рапевт планирует и контролирует ход занятий, самостоятельно устанавли вает нормы функционирования группы и приводит их в исполнение, дает инструкции, указания и советы, осуществляет интерпретации. Недиректив 684 Х Часть 3. Клиническая психология ный психотерапевт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискуссии, не начинает действий и не ускоряет их, не навязы вает норм и интерпретаций, а использует в основном технику отражения и кларификации. Наиболее распространенной является негативная оценка ди рективного стиля, которая обусловлена представлениями, что такой стиль замедляет достижение группой самостоятельности, которая является важней шим условием ее эффективного функционирования.
Параметр определенность-неопределенность высказываний психотерапевта рассматривается с точки зрения информативности высказывания. Низкая ин формативность (неопределенность) высказывания психотерапевта должна побуждать пациентов к повышенной активности в группе. Высокая инфор мативность (специфичность) снижает эту активность. Специфичность вы сказываний психотерапевта также может активизировать защитные механизмы, так как представляет психологическую угрозу для пациента.
Параметр анонимность-самораскрытие предполагает, с одной стороны, лич ностно нейтральное поведение психотерапевта, позволяющее пациентам про ецировать свои невротические отношения, а, с другой стороны, Ч открытое проявление психотерапевтом собственных чувств, переживаний, мнений и позиций. Выражение психотерапевтом положительных эмоций способствует удовлетворению ожиданий участников группы относительно доброжелатель ного, принимающего, теплого отношения психотерапевта. Выражение отри цательных эмоций, напротив, ведет к фрустрации участников группы.
Все перечисленные выше характеристики поведения группового психоте рапевта в целом не могут быть оценены как положительные или отрицатель ные, эффективные или неэффективные, так как степень их значимости для успешности психотерапевтического процесса в группе практически полнос тью определяется теоретической ориентацией.
В самом общем виде основные задачи группового психотерапевта мо гут быть сформулированы следующим образом: побуждение членов группы к проявлению отношения, установок, поведения, эмоциональных реакций, обсуждению предложенных тем, предоставлению информации и обратной связи, анализу групповых ситуаций и проблем отдельных пациентов и пр.;
2) создание в группе атмосферы взаимного принятия, доверия, доброжела тельности, безопасности, взаимопомощи, способствующей самораскрытию пациентов;
3) разработка и поддержание психотерапевтически ценных груп повых норм, гибкость в выборе директивных или недирективных техник. При этом лучших результатов в психотерапии достигают психотерапевты, кото рые в большей степени ориентированы на опеку и эмоциональную поддерж ку, а затем уже на стимулирование и руководство.
Средства воздействия, используемые психотерапевтом в ходе групповых занятий, можно условно разделить на вербальные и невербальные. Первые Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х относительно легко поддаются регистрации и анализу. Вторые труднее вы делить и классифицировать, хотя именно они во многом определяют климат и атмосферу занятия: к ним принадлежит мимика психотерапевта, жес тикуляция, интонации и т. д. Используемые более или менее сознательно и целенаправленно, они выражают собственные эмоциональные особенности психотерапевта и служат стимулированию пациентов к определенной актив ности, являются средством положительного или отрицательного подкрепле ния определенных форм поведения пациентов.
Главными являются вербальные средства, которые с точки зрения актив ности психотерапевта (то есть определения цели) условно разделяют на не сколько категорий.
1. Структурирование хода занятий. Сюда относятся все высказывания, которые в начале определяют его ход и программу;
высказывания, направ ленные на ограничение непродуктивной активности, на ориентирование об суждения в соответствующем направлении и пр.
2. Сбор информации. Психотерапевт задает вопросы, поощряет высказы вания пациентов и их вопросы.
3. Интрепретация. Наиболее обширная категория психотерапевтических приемов. Интерпретация может относиться как к актуальной ситуации, так и к прошлому пациента. Внутри этой категории можно выделить следую щее: отражение эмоций (повторение высказываний пациентов, не выходя за пределы их явного содержания), классификация (извлечение из высказы вания пациента того, что имеет существенное значение и содержится в выс казывании неявным образом), конфронтация (сопоставление отдельных выс казываний с целью показать сходства, различия, противоречия), собственно интерпретация (постановка гипотез, которые могут прояснить причинно-след ственные связи и истинный смысл того или иного события или поведения).
4. Убеждение и переубеждение, которое может осуществляться как непос редственно, так и опосредовано.
5. Предоставление информации.
6. Постановка определенных заданий Ч использование вспомогательных техник. Последовательное использование указанных приемов позволяет пси хотерапевту оптимально пользоваться психотерапевтическим потенциалом групповой динамики.
В заключение следует отметить, что при разнообразии выделяемых ро лей, позиций, стилей, характеристик поведения группового психотерапевта, существует разделяемое большинством специалистов представление, соглас но которому основная задача психотерапевта заключается в недирективном руководстве группой, стимулировании пациентов к активности и создании атмосферы эмоциональной безопасности и принятия, Необходимость ограни чения собственной активности и директивности группового психотерапевта 686 Х Часть 3. Клиническая психология обусловлена тем, что активность участников группы сама по себе является лечебным фактором психотерапии. Важно подчеркнуть, что ос новные характеристики поведения психотерапевта определяются не только теоретической ориентацией, но и актуальной групповой ситуацией, а также фазой развития психотерапевтической группы.
Более конкретное представление о способах поведения психотерапевта может дать методика определения способов руководства группами, разрабо танная Кратохвилом (см. Психологический практикум).
Организационные аспекты групповой психотерапии. Эффективность групповой психотерапии как лечебного метода подтверждена многочислен ными исследованиями. На основе опыта практической работы сформирова лись представления об организационных аспектах групповой психотерапии:
продолжительности всего курса лечения и отдельного сеанса, частоте заня тий, составе психотерапевтических групп и принципах их подбора, количе стве психотерапевтов, комбинации различных методов (основных и вспомо гательных, вербальных и невербальных) и пр.
Продолжительность курса групповой психотерапии может быть различ ной. Она зависит от типа медицинского учреждения, нозологической при надлежности пациентов, применяемых методов и ряда других факторов.
Однако большинство психотерапевтов и исследователей считают, что опти мальным сроком лечения является недель при частоте занятий 4-5 раз в неделю с продолжительностью одного сеанса 1,5 ч. Таким образом, курс групповой психотерапии в оптимальном варианте рассчитан на 40-50 заня тий, то есть 60-75 ч.
Важным организационным аспектом, который во многом определяет эф фективность групповой психотерапии, является организация психотерапев тической группы с точки зрения ее численности и состава. Психотерапевти ческая группа Ч это малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психо терапевтических целей и использующая для их достижения групповую ди намику. На практике число членов психотерапевтической группы колеблет ся от 3 до 30 чел. Возможно создание малых групп (до чел.), средних (от до 20 чел.) и больших (от 21 до 30 чел.). Однако наиболее эффективной является группа, находящаяся на границе малой и средней и насчитываю щая от 8 до 12 участников. Групповая психотерапия иногда сочетается с ин дивидуальной, однако в таком случае групповая форма все же выступает в качестве ведущего метода В литературе дискутируется вопрос о таком параметре, как однородность неоднородность (гомогенность-гетерогенность) группы, то есть о том, каких пациентов следует включать в конкретную группу Ч совпадающих по своим Глава Основы психологического воздействия в клинике Х характеристикам или различающимся. Проблема однородности-неоднород ности касается таких характеристик как нозологическая принадлежность, пол, возраст, социокультурный уровень, уровень интеллек та, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преоб ладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жиз ненные психотравмирующие ситуации. Наиболее дискутируемой проблемой является проблема однородности-неоднородности по нозологическому при знаку. В качестве наиболее предпочтительного варианта многие авторы рас сматривает однородную в нозологическом отношении группу. При этом ис ходят из того, что нозологическая принадлежность в значительной степени конкретизирует задачи психотерапии, определяет направленность и глуби ну психологических вмешательств. Однако существуют данные, свидетель ствующие об эффективности и неоднородных в нозологическом отношении групп. Что касается других параметров, то большинство исследователей и практиков склоняются к неоднородности, по возможности, большему раз нообразию других признаков, в частности таких как пол, возраст, лично стные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные пси хотравмирующие ситуации и пр. Это связано прежде всего с тем, что в таких группах в силу различий между пациентами с большей вероятнос тью могут возникать самые разнообразные ситуации и взаимодействия, каждая из которых будет значимой для того или иного пациента. Сторон ники неоднородности психотерапевтической группы полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важней ших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий ди апазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с другим, отличающим ся альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способ ствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возмож ность научиться различать оттенки в отношениях между людьми учит тер пимо, лояльно относиться в противоположному поведению и своих реакциям;
помогает научиться чувствовать себя безопасно в непривыч ной среде, среди других людей с другими отношениями, ценностями, уста новками. Отмечают также и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, быстрое формирование групповой культуры, большие возможности ослабления психологической защиты и проекции при интерпретации поведения других. Приверженцы однородных групп отме чают такие их особенности, как быстрая взаимная идентификация, ускоре ние инсайта, уменьшение длительности лечения, быстрое возникновение взаимной эмпатии, катарсис, уменьшение сопротивления и проявлений де структивного поведения, более редкое формирование подгрупп. Принцип однородности состава группы чаще всего реализуется при лечении крайних 688 Х Часть 3. Клиническая психология возрастных контингентов (дети, подростки, пожилые люди) или лиц с четко доминирующей проблематикой (например, при наркотической зависимос ти). В целом, глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе группы. При этом оптимальный состав группы должен быть та ким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой пло дотворную дискуссию.
Психотерапевтические группы также подразделяются на открытые и за крытые. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы включают новых участников. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянством состава участников, новые члены в группу не включаются даже в том случае, если из нее по какой-то причине выбыва ет пациент до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.
Вопрос об эффективности открытых и закрытых психотерапевтических групп также широко дискутируется в литературе. Можно указать такие осо бенности закрытых групп, как их большую эффективность, совместное и од новременное прохождение всеми фаз психотерапевтического процесса, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его большая эмоциональ ная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению инсайта, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных мето дов психотерапии и их сравнению. В качестве преимуществ открытых пси хотерапевтических групп указывают более легкое усвоение пациентом, всту пающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей Ч всего того, что называется групповой культурой или групповой идеологией в целом, менее выраженное сопротивление;
положительное влияние на вновь поступивших участников группы тех пациентов, которые заканчивают лече ние;
большую эффективность при выполнении различных заданий гового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам). Закрытые психотерапевтические группы при ори ентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию являют ся более эффективными, так как в них быстрее формируется групповая спло ченность, взаимопонимание и взаимопомощь, теплая эмоциональная атмос фера, а также глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и себя самого. В стационарных условиях обычно используются закрытые психотерапевтические группы. В амбулаторной практике, когда существует высокая вероятность значительного отсева пациентов в процессе групповой психотерапии, предпочтение отдается открытым группам.
Глава Основы психологического воздействия в клинике Х Руководство психотерапевтической группой осуществляется групповым психотерапевтом. Его функции сложны и разнообразны, к его профессио нальному уровню и поведению предъявляются высокие требования, что свя зано с необходимостью быстрого и точного понимания групповой ситуации и что происходит с конкретным пациентом, выбора наиболее адекват ных способов воздействия и конкретных методических приемов, высокого самоконтроля в отношении собственных проекций. Поэтому наиболее опти мальным вариантом является ведение психотерапевтической группы двумя психотерапевтами: психотерапевтом и котерапевтом. Сам термин котерапевт в определенной степени предполагает подчиненную, второстепенную роль второго ведущего группы. Во многом такие представления обусловлены не только собственно термином, но и тем, что на такая совместная работа является одновременно и способом обучения групповых психотерапев тов: как правило, в группе работает один опытный психотерапевт, а другой (котерапевт) Ч начинающий. В идеале же Ч оба психотерапевта являются равноправными партнерами, действуют в одном направлении. Теоретичес кие попытки каким-либо образом содержательно развести функции психо терапевта и котерапевта по сути никакого практического результата не дали.
Следует отметить, что в качестве оптимального рассматривается вариант, когда группу ведут мужчина и женщина, что создает благоприятные усло вия для разнообразных проекций участников группы, а также специалисты различной базовой подготовки Чврач и психолог, каждый из которых при вносит свои специфические знания и подходы к групповой ситуации и кон кретным пациентам.
Групповая психотерапия применяется в системе комплексного лечения па циентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и нар комании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболе вания и пр. Показания к групповой психотерапии, так же как и к психо терапии в целом, определяются, прежде всего, ролью психогенных факто ров в этиопатогенезе заболевания и его социально-психологическими послед ствиями.
690 Х Часть 3. Клиническая психология вопросы В наименьшей степени сущность психотерапии в современном ее понимании раскрывает понятие:
О психологическое вмешательство;
й психологическая коррекция;
й внушение;
О клинико-психологическая интервенция, Если невроз понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на:
О переучивание;
осознание;
й интеграцию опыта;
О распознавание ошибочных стереотипов мышления.
3. Что не может рассматриваться в качестве теории, оказавшей влияние на развитие гуманистической психологии и психотерапии?
О Экзистенциальная философия;
й феноменологический подход;
й восточная философия:
О теории научения.
4. Психологической основой (реконструктивной) психотерапии является:
О теория деятельности;
й теория отношений;
й теория установки;
О теория поля.
5. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Ч это:
О психотерапевтическое воздействие, учитывающее личностные особенности пациента;
психотерапевтическое направление, основанное на психологии отношений;
й вариант клиент-центрированной психотерапии;
О вариант когнитивной психотерапии.
Глава Основы психологического воздействия в клинике Х 6. В рамках какой теоретической ориентации может быть дано следующее оп ределение психотерапии: Психотерапия Ч это процесс взаимодействия меж ду двумя или более людьми, один из которых специализировался в области коррекции человеческих отношений?
О Психодинамической;
в гуманистической;
й когнитивной;
О поведенческой.
7. Поведенческая психотерапия представляет собой практическое применение:
О теории деятельности;
й теорий научения;
й концепции отношений;
О психологии установки.
8. Когнитивная психотерапия возникла как одно из направлений:
О рациональной психотерапии;
й гуманистической психотерапии;
й поведенческой психотерапии;
О психодинамической психотерапии.
9. Психологической основой психодинамического направления является:
О бихевиоризм;
й психоанализ;
й гуманистическая психология;
О когнитивная психология.
10. Психотерапией, центрированной на переносе, может быть названа такая пси хотерапевтическая система, как:
О когнитивная психотерапия;
й разговорная психотерапия;
й экзистенциальная психотерапия;
й психоанализ.
Термин обозначает:
О эмоционально теплые отношения между пациентом и психотерапевтом;
й доверие и открытость пациента по отношению к психотерапевту;
й специфические отношения между пациентом и психотерапевтом, осно ванные на проекции;
й партнерские отношения между пациентом и психотерапевтом.
12. Наиболее характерной для психотерапевта-психоаналитика является роль:
О фасилитатора;
й инструктора;
й интерпретатора;
й эксперта.
692 Х Часть 3. Клиническая психология 13. Основной процедурой психоанализа является:
О интерпретация;
й прояснение;
й фокусировка;
О преодоление.
14. Какая из перечисленных процедур не является психоаналитической?
О Конфронтация;
й интерпретация;
й реатрибуция;
О прояснение.
15. В процессе психоанализа анализу не подвергаются:
О свободные ассоциации;
й сновидения;
й автоматические мысли;
О сопротивление.
В процессе психоанализа анализу подвергаются:
О ошибочные действия;
й автоматические мысли;
й неадаптивные поведенческие стереотипы;
О ошибочные когниции.
17. Термин научение имеет наибольшее значение для:
О опытной психотерапии;
гештальт-терапии;
й психодрамы;
О когнитивной психотерапии.
18. Метод систематической десенсибилизации основан на:
О оперантном обусловливании;
й классическом обусловливании;
й научении по моделям;
О внушении.
19. Так называемая жетонная система Ч это метод, основанный на:
О оперантном обусловливании;
й классическом обусловливании;
й научении по моделям;
О внушении.
20. Когнитивная психотерапия не направлена на выявление:
й ошибочных действий;
й иррациональных установок;
й автоматических мыслей;
Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике Х О дисфункциональных убеждений.
21. Термин лопыт имеет наибольшее значение для:
О психотерапии, основанной на теориях научения;
й психодинамической психотерапии;
й гуманистической психотерапии;
О психотерапии, основанной на когнитивных подходах.
22. психотерапия предполагает:
О использование свободных ассоциаций;
безусловное принятие пациента психотерапевтом;
й работу с иррациональными установками личности;
О изменение системы отношений пациента.
23. психотерапия Ч это:
О разновидность рациональной психотерапии;
й вариант клиент-центрированной психотерапии;
й направление в когнитивной психотерапии;
О направление в психодинамической психотерапии.
24. В так называемую триаду Роджерса, описывающую основные характерис тики поведения психотерапевта, не входит:
О эмпатия;
принятие;
й нейтральность;
О конгруэнтность.
25. Противоположным понятию психологической защиты в рамках клиент-цент рированной психотерапии Роджерса является:
О эмпатия;
0 принятие;
й открытость опыту;
О аутентичность.
26. Групповая психотерапия Ч это:
О самостоятельное психотерапевтическое направление;
0 метод, использующий в лечебных целях групповую динамику;
й метод, ориентированный исключительно на процесс здесь-и-теперь;
О метод, направленный на переработку межличностных конфликтов.
27. Наиболее характерной для групповой психотерапии является:
О биографическая ориентация;
0 тематическая ориентация;
й интеракционная ориентация;
694 Х Часть 3. Клиническая психология О симптоматическая ориентация.
28. В качестве основного механизма лечебного действия групповой психоте рапии рассматривается:
О межличностное научение;
й имитационное поведение;
й сообщение информации;
О интерперсональное влияние.
29. В контексте групповой динамики противоположным понятию напряжение является понятие:
О релаксация;
й групповая сплоченность;
й принятие;
О безопасность.
30. Какая их перечисленных ролей группового психотерапевта является наи менее конструктивной:
О комментатор;
й технический эксперт;
й активный лидер;
О опекун.
31. Психодрама Ч это метод, направленный, прежде всего, на создание усло вий для:
О диагностики неадекватных поведенческих стереотипов и их коррекции;
й повышения коммуникативной компетентности;
й спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой;
О переработки межличностных конфликтов.
| ХХ..
Х Глава ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА Психология диагностического процесса Коммуникативная компетентность врача Чпрофессионально значимое ка чество. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом Ч от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей медицинских учреждений. От умения общаться, ус танавливать и развивать взаимоотношения с людьми во многом зависит про фессиональная успешность врача. Хороший психологический контакт с боль ным помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое пред ставление о больном. Умение общаться, или коммуникативная компетен тность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффектив ность в решении поставленных задач. Если пациент доверяет своему врачу, не сомневаясь в правильности диагностики и адекватности терапии, то он будет выполнять назначения, пройдет все необходимые диагностические и терапев тические процедуры. При отсутствии психологического контакта пациент, возможно, не станет придерживаться врачебных рекомендаций и назначений, проконсультируется у других врачей или просто у своих знакомых, займет ся самолечением, обратится к представителям альтернативной медицины.
Психологическая сторона отношений врач-больной важна и в услови ях платной медицины, когда пациент выступает в роли заказчика и опла чивает услуги. В этом случае он ориентируется не только на профессиона лизм, но и на чисто человеческие, личностные качества врача: насколько он внушает доверие и уважение, внимателен и отзывчив, располагает к себе, 696 Х Часть 3. Клиническая психология вызывает желание общаться. Возможно даже, что в отдельных случаях пси хологические качества врача для больного более важны, чем профессиональ ные знания, умения, навыки.
В работе Георгиевского и Боброва приведены представления больных об образе врача. Самыми существенными были признаны следующие качества:
уважительность, внимание к пациентам, любовь к профессии, доброта, веж ливость, душевность, то есть преобладали коммуникативно значимые черты.
Качества личности врача, формирующие эмоциональный контакт, оценива лись пациентами особенно высоко.
Ташлыков при экспериментально-психологическом исследовании полу чил сходные данные. Он представил лэталон врача больных неврозами (F40 F48). С наибольшей частотой они указывали на следующие 10 наиболее су щественных, по их мнению, качеств врача: ум -- 74 (в процентах от общего числа больных), внимательность - 57, увлеченность работой 52, чут кость Ч 49, тактичность Ч 49, терпеливость Ч 49, чувство долга 45, спо койствие 40, серьезность 38, чувство юмора Ч 38. Эталон врача изме нялся в зависимости от клинической формы невроза, пола и возраста боль ных. Например, больные истерией (F44) предпочитали эмоциональный, со переживающий тип врача, и подчеркивали важность для них таких лично стных характеристик врача как чуткость, доброта, терпеливость;
больные неврастенией (F48.0) предпочитали нейтральный, рабочий тип общения (внимательность, тактичность, серьезность, чувство долга).
Коммуникативная компетентность предполагает не только наличие опре деленных психологических знаний (например, о типах личности, о способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о специфике связи между типами телосложения и особеннос тями психического склада личности и т. п.), но и сформированность некото рых специальных навыков: умения устанавливать контакт, слушать, читать невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопро сы. Важно также владение врачом собственными эмоциями, способность со хранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом.
Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание больного и соответствующее реагирование на его поведение. Независимо от того, в ка ком душевном состоянии находится пациент, испытывает ли он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, врач должен уметь с ним взаи модействовать, адекватно строить отношения, добиваясь решения професси ональных задач.
В связи с этим профессионально значимым качеством медицинского ра ботника является коммуникативная толерантность (как один из аспек тов коммуникативной компетентности) Ч терпимость, снисходительность и др. Коммуникативная толерантность показывает, в какой степени врач пе Глава 18. Психологическое сопровождение Х реносит субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуаль ные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, при вычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления. Больной может вы зывать разные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен или неприятен врачу, но в любом случае психологическая подготовка последнего должна помочь справиться с ситуацией, предотвратить конфликт или возник новение неформальных отношений, когда вместо ролевой структуры врач больной возникают отношения дружбы, психологической близости, зависи мости, любви. Коммуникативная компетентность в профессиональной деятель ности врача означает умение не только психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставать ся в рамках профессиональной роли.
Психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность. Умение общаться, устанавливать и развивать взаимоот ношения с другими людьми формируется в процессе взаимодействия с окру жающими, по мере накопления опыта отношений в различных социальных ситуациях, выполнения разных видов деятельности. В общении формируются и проявляются свойства личности: тревожность, агрессивность, ригидность и т. д. Во взаимодействии со складывающимися психологическими особен ностями личности развивается и коммуникативная компетентность.
В основе формирования коммуникативной компетентности лежит такая психологическая характеристика личности, как стремление находиться вме сте с другими людьми, принадлежать к какой-либо социальной группе, ус танавливать эмоциональные взаимоотношения с окружающими, быть вклю ченным в систему межличностных взаимоотношений. В конфликтных ситу ациях, в случае обострения взаимоотношений присутствие рядом эмоционально близких людей стабилизирует картину мира и самооценку, укрепляет пози ции, позволяет более точно и адекватно реагировать на происходящие собы тия. Известно, что в состоянии тревоги повышается потребность в других людях, само их присутствие рядом снижает уровень тревоги, уменьшает интенсивность негативных эмоциональных переживаний. Для человека на личие социальных связей столь важно, что уже только их недостаточность считается возможной причиной развития стресса. Эта психологическая чер та, потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними, в литературе обозначается термином лаффилиация Ч потребность человека быть в обществе других людей, стремление к присоединению. Внутренне (психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне Ч в общительности, желании сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться вместе с ними, в особенностях невербального поведения. Хекхаузен определяет аффилиацию как определенный класс социальных взаимодействий, имеющих повседневный и в то же время 698 Х Клиническая психология ментальный характер. Содержание таких взаимодействий заключается в об щении со знакомыми, малознакомыми и незнакомыми людьми, и такая их поддержка, которая приносит удовлетворение, увлекает и обогащает. В рабо те врача, отличающейся длительностью и интенсивностью разнообразных со циальных контактов, эта черта помогает сохранить живое заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними, а также защищает от профессиональных деформаций, равнодушия и формализма, удерживает от такого подхода к больному, когда он начинает рассматривать ся как безличное анонимное часть которого нуждается в терапии.
Другая психологическая характеристика, обеспечивающая коммуникатив ную компетентность врача, это эмоциональная стабильность, уравно вешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной эк спрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмоциональная стабильность помогает врачу во взаи моотношениях с больными избегать психологических срывов, конфликтов.
Интенсивные эмоциональные реакции не только разрушают доверие боль ного, пугают и настораживают но и утомляют. Напро тив, душевное равновесие врача, его спокойная доброжелательность, эмоци ональная стабильность вызывают у пациента чувство надежности, способству ют установлению доверительных отношений. В ситуации болезни, как пра вило, повышается уровень тревоги, приводящей к усилению эмоциональной неустойчивости, что проявляется в раздражительности, плаксивости, вспыль чивости, агрессивности. В большинстве случаев наблюдается также астения в качестве одной из наиболее распространенных и неспецифических форм психического реагирования на разнообразные внутренние и внешние пато генные факторы: психогенной, травматической, соматогенной и другой при роды. Больные, с их нестабильной психикой, тревожностью, неувереннос тью, беспокойством, лабильностью эмоциональных реакций нуждаются в ста билизирующей уверенности врача. Особенно это важно для больных с тяже лыми психическими расстройствами. Так, одним из возможных психологи ческих способов повышения социальной адаптации больных шизофренией (F20-F29) является вербализация разнообразных впечатлений и представлений, их систематизация и обобщение, меняющие картину мира больного и стабилизирующие его.
Психологическим качеством, обеспечивающим адекватную коммуникацию в системе взаимоотношений врач-больной, является также эмпатия, спо собность к сочувствию, сопереживанию, состраданию, своеобразная психо логическая включенность в мир переживаний больного. Современное по нимание эмпатии как постижения эмоционального состояния, проникновения, вчувствования во внутренний мир другого человека предполагает наличие трех видов эмпатии: эмоциональной эмпатии, основанной на механизмах Глава 18. Психологическое сопровождение Х отождествления и идентификации;
когнитивной (познавательной) эмпатии, базирующейся на интеллектуальных процессах (сравнения и аналогии), и предикативной эмпатии, проявляющейся в способности к прогностическому представлению о другом человеке, основанном на интуиции. Эмоциональ ное соучастие помогает установить психологический контакт с больным, по лучить более полную и точную информацию о нем, о его состоянии, внушить уверенность в компетентности врача, в адекватности осуществляемого им лечебно-диагностического процесса, вселить веру в выздоровление. Эмпати ческие качества врача могут быть полезны в случаях несоответствия предъяв ляемых больным субъективных признаков тех или иных симптомов объек тивной клинической картине заболевания: при аггравации, диссимуляции и а также в случае симулятивного поведения.
Психологической характеристикой, участвующей в формировании ком муникативной компетентности врача, является и сенситивностъ к отверже нию. Способность воспринимать негативное отношение окружающих, в час тности, пациентов, которое может возникать на определенных этапах лече ния, предоставляет врачу своеобразную лобратную связь, позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больным. В то же время сенситивность к отвержению не должна быть слишком высокой. В против ном случае она способствует снижению самооценки врача, блокирует его аффилиативную потребность и в целом снижает адаптивные и компенсатор ные возможности. Высокая чувствительность к негативному отношению со стороны больного заставляет врача сомневаться в своей профессиональной компетентности. Подобные сомнения, в свою очередь, могут реально отра зиться на качестве работы. Неуверенность в собственной профессиональной состоятельности может стать причиной психической травматизации и приво дить к эмоциональным расстройствам.
Психологические особенности, снижающие коммуникативную компетен тность врача. Профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует умения прогнозировать события, предвосхищая возможные варианты разви тия заболевания, осложнения, последствия фармакологического лечения. В свя зи с этим важно наличие у врача такой характеристики, как тревожность, которая влияет на прогностические возможности, выполняя в зависимос ти от степени выраженности как адаптивную, так и дезадаптивную роль.
Тревога Ч это эмоция, направленная в будущее, связанная с прогнозиро ванием, предвосхищением, ожиданием возможных неудач, с формированием соответствующих отношений и установок. Как правило, эмоция тревоги воз никает в ситуациях неопределенности и ожидания, обусловленных дефици том информации и труднопрогнозируемым исходом. Легкая степень тревоги (беспокойство) Ч обычная реакция на неопределенность, сигнализирующая 700 Х Часть 3. Клиническая психология о возможной опасности и выполняющая в этом случав адаптивную функцию.
Мобилизация под воздействием эмоции тревоги адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов позволяет более эффективно противостоять возмож ной опасности. Тревожность в качестве свойства личности позволяет врачу чутко реагировать на изменения в состоянии пациента и во-время принимать необходимые меры. Больным это воспринимается как понимание со стороны лечащего врача, его не только профессиональная, но и эмоциональная под держка, что повышает эффективность коммуникации врач-больной. Од нако интенсивная степень эмоции тревоги (страх, паника, ужас) выполняет по отношению к познавательной деятельности дезорганизующую, разруша ющую функцию, парализуя продуктивную работу психических процессов.
Интенсивная тревога мешает адекватно оценить ситуацию, определить возмож ные варианты ее развития и выбрать наиболее правильное при данных об стоятельствах решение. Страх, паника у врача прерывают его коммуникацию с пациентом, разрушают психологический контакт между ними. Тревога врача передается больному и дополнительно дезорганизует его. Под влиянием тревоги могут нарушаться различные функции организма, который реагиру ет, например, нарушениями сна, снижением аппетита, либо, напротив, его по вышением (у некоторых больных в состоянии тревоги возникает булимия) (F50.2). Повышенная тревожность отмечается у многих пациентов, страдаю щих различными заболеваниями, и ее усиление под влиянием страха, пере живаемого врачом, крайне не желательно. В этом случае больной может по чувствовать безнадежность своего состояния, перестает верить в возможность выздоровления. Врачи с высокой личностной тревожностью, склонные реа гировать на любые изменения повышением тревоги, обычно малопривлека тельны для больных, которые предпочитают более стабильных и эмоционально уравновешенных врачей.
Другой характеристикой врача, способной разрушить его коммуникацию с пациентом, может быть Если эмоция тревоги направлена в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого, когда в вообра жении вновь и вновь возникают образы пережитых конфликтов, травмирующих событий. Прошлое представляется сплошной цепью неудач и неприятностей, формируя ощущение безысходности, безнадежности, кото рое проецируется в будущее. Утрачивается перспектива, жизнь окрашивает ся переживанием собственной ущербности, неполноценности. Врач, имеющий склонность к депрессивным реакциям, не вызывает доверия больного. На блюдая, как лечащий врач на любую, самую незначительную неудачу, не точность, ошибку реагирует чувством вины, больной начинает подозревать его в некомпетентности, перестает ему верить. Погруженный в собственные переживания врач может не заметить улучшения в состоянии пациента, во время не поддержать его, подчеркнув симптомы выздоровления и, напротив, Глава Психологическое сопровождение Х заражает своего больного тоскливой безнадежностью, разрушая позитив ные эффекты проведенной терапии.
Еще одна психологическая характеристика, затрудняющая установление доверительных отношений врач-больной Ч глубокая врача. Интроверсия Ч термин, введенный в психологию Юнгом, оп ределяется как направленность субъекта на самого себя, обращенность к соб ственным ощущениям, переживаниям, познавательным конструкциям, по своему, субъективно интерпретирующим окружающий мир. Интроверт ори ентируется на собственные ценности, идеалы, убеждения, моральные и эти ческие нормы, Интровертированная личность, погруженная в свой психологический мир, занятая собой, своими чувствами, идеями, впечатле ниями, мало интересуется другими людьми, обнаруживая беспомощность в ситуации, требующей взаимодействия и сотрудничества с окружающими. Как правило, интровертированность сопровождается недостатком интуиции, чут кости, тактичности в межличностных отношениях, низким уровнем эмпатии с недостаточной способностью откликаться на боль и страдание другого, от зываться на беспокойство и тревогу. Эти качества способны снизить комму никативную компетентность врача, выступая в роли коммуникативного препятствующего эффективному общению. Интровертированность, выраженная в значительной степени, затрудняет установление психологичес кого контакта с больным, взаимодействие с ним, не обеспечивает необходи мой степени эмоциональной поддержки.
Формирование коммуникативной компетентности врача. Умение об щаться с больными Ч коммуникативная компетентность врача Ч искусст во, которое начинает формироваться еще в процессе обучения в медицинском вузе, впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения с больными, людьми с различными психологическими качествами, разного воз раста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежнос ти. Вначале, на ранних этапах обучения, начиная взаимодействовать с боль ными, будущие врачи часто бессознательно, по механизму подражания, копи руют стиль поведения тех врачей-преподавателей, которых особенно уважа ют, на чье мнение ориентируются, перенимая у них манеру общения с боль ными, особенности невербального поведения (жесты, мимические реакции, позы, манеру сидеть, разговаривая с больным, и пр.), интонации, заимствуют из их словаря ключевые фразы (первую фразу, с которой начинается контакт с пациентом, последнюю фразу с заключительными обобщающими формули ровками). По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно начинает использовать разнообразные психологические навыки, облегчающие общение о больным. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностического и терапевтического процесса, повышению уровня коммуникативной компетент 702 Х Клиническая психология ности, во многом обеспечивающей эффективность профессионального взаи модействия.
Профессиональная адаптация. Адаптация молодого врача к професси ональной деятельности занимает около двух лет. Как правило, это время не обходимо для того, чтобы почувствовать себя уверенно в новой социальной роли, выработать индивидуальный профессиональный лимидж, приобрес ти определенный репертуар навыков, алгоритмов действия в стандартных про фессиональных ситуациях. В начале самостоятельной работы молодой врач обычно еще не чувствует себя вполне уверенно, ориентируясь на более опыт ных врачей, к помощи которых прибегает в сложных или ответственных случаях. Продолжается поиск информации, тренировка профессиональных навыков с получением обратной связи (одобрения, поощрения со стороны старших), интенсивное общение с молодыми начинающими коллегами, обес печивающее эмоциональную поддержку. Этот познавательный элемент про фессиональной адаптации можно обозначить как совершенствование профес сиональных знаний, умений, Другой, эмоциональной составляющей профессиональной адаптации врача является выработка навыка определения той степени эмоциональной вклю ченности больного, которая необходима в каждом конкретном случае про фессионального общения. Этот компонент адаптации связан с эмпатией, с дозированием эмпатической вовлеченности в процесс межличностного вза имодействия с больным. В первые годы самостоятельной профессиональной деятельности молодой врач в стремлении как можно лучше помочь боль ному переживает повышенную ответственность за свои действия вследствие недостаточной уверенности в своем профессионализме, испытывает чрезмер ные эмоциональные нагрузки. Избыточная эмоциональная включенность в переживания больного, повышенный уровень тревоги как реакция на си туацию неопределенности, неуверенность, опасения и настороженность в от ношении возможных последствий, приводят к хроническим эмоциональным перегрузкам. Снижаются адаптивные и компенсаторные возможности.
Вследствие постоянного переутомления возможны снижение иммунитета, частые простудные заболевания, обострения хронических соматических рас стройств. Возникает эмоционального как специфичес кая профессиональная деформация лиц, работающих в тесном эмоциональ ном контакте с пациентами при оказании медицинской помощи.
Синдром эмоционального сгорания субъективно проявляется в чувстве психического истощения, вследствие чего снижается эффективность профес сионального взаимодействия: врач уже не может полностью отдаваться ра боте, как это было прежде, снижается самооценка, деятельность субъективно воспринимается как недостаточно успешная. Возможно появление негатив ного отношения к пациентам, воспринимаемым как источник хронической Глава 18. Психологическое сопровождение Х психической травматизации. Взаимодействуя с больным, врач перестает при нимать во внимание психологические феномены, связанные с заболеванием Ч внутреннюю картину болезни пациента с ее сложной структурой, форми рующиеся механизмы психологической защиты и копинг-поведение, не реа гирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тен денций. В высказываниях врача о своих больных могут появиться цинизм, холодное равнодушие и даже враждебность. Этот своеобразный кризис врачебной деятельности может повторяться время от рестают обращаться к врачу за помощью, иногда предпочитая менее опыт ных и компетентных, но более доброжелательных. В период подобного кри зиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической раз грузке, участии в профессиональных тренингах или в психотерапевтичес кой помощи. У врачей-женщин эмоциональное истощение развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. Сгорающих описывают как со чувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, склонных идеализировать окружающих людей. Одновременно это лица эмоционально неустойчивые, с колебаниями настроения, интровертированные, лишенные достаточной сте пени эмоциональной поддержки.
При исследовании синдрома эмоционального сгорания были выде лены фазы. Первая Ч фаза напряжения. Предвестником и меха низмом, запускающим синдром эмоционального сгорания, является фик сированное состояние тревожного напряжения, на фоне которого наблю даются снижение настроения, раздражительность (признак ослабления кон троля за эмоциональными реакциями и поведением в целом) и реакции депрессивного типа. Вторая фаза получила название фазы сопротивле ния. Этот этап связан с появлением защитного поведения по типу не участия, стремления избегать воздействия факторов и тенденцией к ограничению собственного эмоционального реагирования в ответ на самые незначительные психотравмирующие воздействия. Эконо мия эмоций, ограничение эмоциональной отдачи упрощает и сокращает процесс общения врач-больной, привнося в него черты поверхностности и формализма. Подобная форма может переноситься за пределы профессиональной деятельности, сокращая общение во всех сферах жизни, что приводит к регламентированности и избирательности межличностного взаимодействия. Третья фаза описывается под названием фазы истоще ния. Она характеризуется снижением энергетического тонуса, выражен ными психовегетативными нарушениями. Отмечается снижение настроения с чувством безнадежности, бесперспективности, повышенный уровень тре воги с признаками дезорганизации психической деятельности (снижением памяти, нарушением концентрации внимания и др.), склонность к сомати зации в виде разнообразных соматических симптомов: различных болевых 704 Х Часть 3. Клиническая психология ощущений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других физио логических систем.
По мере накопления опыта врач обучается дозировать степень эмоцио нальной вовлеченности в процессе профессионального общения. Эмоциональ ная включенность важна в начале общения с больным, при установлении психологического контакта. В дальнейшем взаимодействии эмоциональные компоненты общения могут быть значительно уменьшены. Интенсивность эмоциональных контактов с пациентом повышается лишь на отдельных, наи более значимых этапах диагностики и терапии: при необходимости убедить больного пройти болезненную диагностическую процедуру, в случае приня тия решения о проведении операции, особенно, если существует вероятность неблагоприятного исхода. Роль эмоционального взаимодействия возрастает в ситуациях возникновения угрозы жизни больного, при общении с депрес сивными пациентами, имеющими суицидальные тенденции, а также при контактах с больными, перенесшими тяжелую психическую травму (смерть близкого человека, потеря трудоспособности, развод).
Еще один компонент профессиональной адаптации связан формирова нием профессионального имиджа как важного инструмента врачебной де ятельности. Один из наиболее значимых его элементов уверенное поведе ние врача, адекватное ситуации. При любых, самых неожиданных, опасных ситуациях, как бы ни был врач шокирован, напуган, подавлен допущенной ошибкой, он не должен показывать своей растерянности больному. Уверен ный стиль поведения помогает сформировать у больного терапевтическую иллюзию абсолютной компетентности врача, его способность контролиро вать ситуацию и определять прогноз, что позволяет пациенту сохранять веру в благополучный исход событий. Уверенное поведение помогает обеспечить доверие больного, вселить в него надежду, активизировать защитные и ком пенсаторные механизмы. Другими составляющими профессионального имид жа являются характеристики невербального поведения: открытые позы, располагающие к общению;
коммуникативные и экспрессивные жесты, рас считанные на произведение определенного впечатления;
мимические реакции, выражающие доброжелательность, спокойную уверенность;
межличностная дистанция, отражающая степень эмоциональной близости в каждый момент общения в зависимости от поставленных тактических задач. Важен и внешний вид врача, особенности его речи: доверительная, властная или спокойная, уверенная интонация, плавная, хорошо построенная речь. Это повышает сте пень доверия к полученной информации и уверенность в профессиональной компетентности врача.
Первая встреча врача и больного (этапы диагностического процесса).
Психологическая сторона отношений врач-больной важна на всех этапах диагностического и терапевтического процессов, но особенно большое значе Глава 18. Психологическое сопровождение Х ние она приобретает при первой встрече, установлении психологического кон такта, предшествующего диагностике и терапии. Оптимальный психологичес кий контакт, по литературным данным, на 40% обеспечивает успешность, эф фективность межличностного взаимодействия. Он может теряться в отдель ные моменты коммуникации, и тогда врач, чувствуя дистанцированность па циента, лускользающего от общения, вновь возвращается к установлению психологического контакта с больным.
Контактная фаза общения. Это первый этап профессионального общения врача и больного. В течение контактной фазы врач знакомится со своим па циентом, между ними устанавливается психологический контакт, складыва ется первое впечатление друг о друге, формируются предпосылки для пос ледующего межличностного взаимодействия. Первое впечатление больного о враче во многом определяет то, как пациент будет строить свои отношения с лечащим врачом, выполнять его назначения, принимать лекарства, соблю дать диету и режим, какими будут представляться перспективы выздоров ления. Наиболее важная задача, стоящая перед врачом в контактной фазе взаимодействия с больным Ч произвести на больного нужное впечатление.
У пациента должно возникнуть представление о том, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатйческих способностях врача, вто рое Ч на его уверенной манере поведения. Невербальное поведение врача на этапе установления контакта важнее, чем вербальное поведение. На вер бальном уровне взаимодействия, словами врачи говорят практически одно и то же, но невербально, интонациями, жестами, взглядами, они могут пере давать совершенно различные сообщения, содержащие определенное отноше ние к больному и его проблемам. Невербальное сообщение содержит наибо лее значимую информацию, на которую реагирует больной при первой встре че с врачом. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 с знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внешнего вида, так и манеры поведения. Ощущение психо логического контакта дает такой важный элемент невербального взаимодей ствия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профес сионального общения врач должен посмотреть в глаза своему пациенту, да вая понять, что готов внимательно его выслушать. Убедив взглядом больно го в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита. С этого момента начинается вторая фаза общения Ч фаза ориентации.
Параметры невербального поведения, используемые в психодиагности ке. В деятельности врача можно выделить ряд специфических диагности ческих ситуаций, когда умение читать невербальное сообщение по позе, мимике, жестам больного является профессионально значимым качеством, позволяющим проводить более точную диагностику.
706 Х Часть 3. Клиническая психология Это случаи, когда врач сталкивается с симуляцией. Если пациент по ка ким-то корыстным соображениям симулирует психическое заболевание, ими тируя, например, симптомы шизофрении и при этом в свободной непринужденной позе, в кресле или на стуле, сопровождает хорошо модули рованную, с широким диапазоном интонации речь, плавную и естественную, множеством экспрессивных жестов, демонстрирует разнообразные мимичес кие комплексы, ярко отражающие страх, гнев, печаль, другие эмоции, то врач с сомнением отнесется к тому, что будет говорить его собеседник. Постоянно наблюдая в психиатрической клинике поведение больных шизофренией, врач психиатр имеет определенное представление, иногда не вполне осознаваемое, о том, как оно выглядит;
он ожидает увидеть скованные, симметричные, на пряженные позы, с деревянными выгнутыми спинами, с почти полным от сутствием жестов, бледное маскообразное, лицо, либо, напротив, мно жество нелепых, странных, неестественных жестов, вычурность и необычность позы, плохо скоординированные мимические реакции, когда все поведение в целом производит впечатление дисгармоничности и рассогласованности. Срав нивая сложившийся за время профессиональной деятельности образ больно го шизофренией с симулятивным поведением, врач отмечает явное несоответ ствие.
Так же, хотя и менее ярко, обстоит дело в клинике внутренних болезней.
Для пациентов различной нозологической принадлежности характерны так называемые вынужденные позы, например, поза астматика, когда боль ной садится, ухватившись руками за подлокотники кресла или за краешек стула, слегка подавшись всем телом вперед и опустив голову Ч поза, в кото рой ему легче дышать. Имея дело со своими пациентами, врач видит, что вербальное сообщение (жалобы больных, предъявляемые ими симптомы) со ответствует невербальному поведению (тому, как они стоят, сидят, дышат). Если такого соответствия нет, речь может идти о симуляции.
Ситуация, когда умение читать невербальное сообщение собеседника может рассматриваться как профессионально значимое качество врача и по зволяет осуществлять более точную диагностику Ч поведение при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания.
Анализ невербального поведения позволяет выделить характерные мимичес кие реакции на боль, сдержанные жесты, статичные Ч признаки, сви детельствующие о наличии лохранительного стиля поведения: минималь ное количество движений позволяет ограничивать воздействие болевых раз дражителей.
Умение ориентироваться в невербальных реакциях партнера общению может быть важным, когда пациентом является больной с мутизмом (отсут ствием речи). Мутизм встречается при различных заболеваниях, например, при истерии при шизофрении. Врач общей практики сталкивается с Глава 18. Психологическое сопровождение Х этим симптомом чаще всего при стихийных бедствиях Ч землетрясении, на воднении, пожаре, у пациентов в состоянии шока, у лиц в ситуации угрозы для жизни, ставших свидетелями гибели родных и близких. Вступая в кон такт с такими пациентами, врач оценивает тяжесть поражений, степень сроч ности оказания медицинской помощи, ориентируясь лишь на видимые при знаки повреждений, а также на невербальные характеристики поведения больных.
Наличие невербальных коммуникативных навыков врачу необходимо при барьере, когда врач и пациент, говоря на разных языках, не понимают друг друга. В этой ситуации они дополняют вербальную комму никацию невербальной с помощью жестов, реакций, интонаций голоса.
Развитие коммуникативных навыков требует и ситуация экспресс-диаг ностики, когда за небольшой промежуток времени врач должен обследовать большое количество пациентов. Подобная ситуация складывается во время стихийных бедствий и социальных катаклизмов (война, революция, массо вая миграция беженцев). Врач должен быстро оценить наличие и тяжесть по ражений, очередйость оказания медицинской помощи, и с этой целью исполь зует не только вербальную коммуникацию (расспрос больного), но и невер бальную, обращая внимание на мимические реакции, жесты, позы, возмож ные ограничения в связанные с травмой или с поражением внут ренних органов.
Навыки невербального взаимодействия могут быть полезны и при про фессиональном взаимодействии врача с маленькими детьми. Ребенок, не обладая развитыми навыками интроспекции, часто испытывает затруднения при описании характера боли, не может определить ее (лколющая, режу щая, давящая, распирающая). Маленькие дети часто затрудняются в установлении причинно-следственной связи между событиями: им трудно определить, связана ли боль с приемом пищи, с физическими или эмоцио нальными нагрузками и т. д. Наблюдение за поведением ребенка может помочь врачу получить необходимую дополнительную информацию.
Невербальное поведение оцениваться по следующим основным парамет рам: собственно невербальное поведение (межличностная дистанция, взаим ное расположение собеседников, позы, жесты, мимика и взгляд) и паралин гвистические компоненты общения (вздохи, стоны, зевота, покашливание) Ч все звуки, которые произносит человек, но не речь, а также такие характе ристики речи, как громкость голоса, ее темп и ритм, паузы.
У каждого человека существует свое собственное жизненное простран ство Ч зона, которую он охраняет от вторжения окружающих. В процессе общения собеседники регулируют эту межличностную дистанцию. Разме ры жизненного пространства определяются тремя факторами:
708 Х Часть Клиническая психология тями личности субъекта, характеристиками его актуального психического состояния, а также плотностью населения в той местности, где он воспитывал ся. Люди, детство которых проходило в большом столичном городе с высо кой плотностью населения, привыкают находиться в условиях скученности, в толпе, не чувствуя при этом особого дискомфорта. Их жизненное простран ство меньше, чем у жителей маленьких провинциальных городов с низкой плотностью населения, которые привыкли располагаться на большом рассто янии друг от друга. Переезжая жить в столицу, житель маленького городка первое время испытывает острый дискомфорт, связанный с нарушением при вычных для границ. Исследования физиологов показали, что близкое присутствие рядом другого человека повышает уровень катехоламинов, и это субъективно отражается в сознании в виде беспредметной тревоги или пси хического напряжения. Жизненное пространство, или то психологическое поле, в котором человек чувствует себя комфортно, определяется также осо бенностями его личности и состояния. При выраженной интроверсии разме ры жизненного пространства больше. Наибольшее жизненное простран ство у самых выраженных интровертов Ч больных шизофренией (F20-F29), наименьшее Ч у больных в маниакальном состоянии (F30), расторможенных, бесцеремонно нарушающих чужие границы. Психическое состояние так же влияет на межличностную дистанцию, человек с высоким жизненным то нусом, повышенным настроением сокращает дистанцию с другими людьми, а в состоянии уныния, печали или в астении межличностная дистанция увели чивается. При межличностном взаимодействии двух собеседников расстояние между ними определяется размерами жизненного пространства каждого из них. Для межличностной дистанции характерны две психологические зако номерности. Первая указывает на связь психологической, эмоциональной и физической близости: чем более близкие, теплые, эмоциональные отношения между людьми, тем расстояние между ними меньше. Сокращение психоло гической дистанции, установление эмоциональной близости между партнера ми по общению сопровождается сокращением физического расстояния меж ду ними, то есть чем более холодные, формальные, официальные отношения между людьми, тем расстояние между ними больше. Вторая закономерность, определяющая межличностную дистанцию, подчеркивает различие в социаль ном статусе общающихся лиц: чем выше социальный статус собеседника, тем расстояние больше. Мы держимся дальше от людей, занимающих высокое положение в обществе, создавая для них большее жизненное Выделяют 4 межличностные дистанции.
1. От 0 до 45 см Ч линтимная, встречается во взаимоотношениях близ ких людей: мужа и жены, матери и ребенка, близких друзей и родственни ков. Вторжение чужого человека в интимную зону (как это нередко бывает с близорукими людьми) вызывает раздражение и чувство протеста. Тот, чье Глава 18. Психологическое сопровождение Х жизненное пространство нарушено, отодвигается, увеличивая интимную зону. Присутствие в интимной зоне близкого нам лица не только возможно, но и желательно, особенно в ситуациях опасных или потенциально конфлик тных. Во взаимоотношениях врач-больной пациент обычно в интимную зону не допускается. Отношения с больным Ч это отношения официальные, регламентированные социальными нормами и распределением ролей. Исклю чение может быть сделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жиз ни пациента: к ним относится общение с умирающим больным, с онкологи ческим больным при сообщении ему диагноза и прогноза заболевания, с деп рессивным пациентом, имеющим суицидальные тенденции. Интимная дис танция может быть использована и в том случае, когда решается вопрос об операции, особенно, если существует вероятность летального исхода.
2. Дистанция от 45 см до 120 см называется личной дистанцией. Она характеризует так называемое партнерское общение, то есть общение лю дей равного социального статуса, связанных общей деятельностью. Личная дистанция может использоваться при проведении психотерапии.
3. Расстояние от 120 см до 400 см Ч социальная дистанция Ч это рассто яние, на котором осуществляется официальное, формальное взаимодействие двух лиц. В специальных исследованиях было показано, что если пациенту дать возможность самому выбирать дистанцию общения во время первой встречи с врачом, то он расположится на расстоянии 200 см. Именно на этой дистанции больной чувствует себя комфортно во взаимоотношениях с вра чом, с которым нет психологического контакта и доверительных профессио нальных отношений. Впоследствии, по мере установления контакта, форми рования и развития взаимоотношений, эта дистанция может сокращаться.
Скорость, с которой она сокращается, свидетельствует об определенных пси хологических особенностях пациента, а также о профессиональном умении врача устанавливать психологический контакт и вызывать доверие больно го. Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию, становясь назойливыми, бестактными, бесцеремонными, вторгаясь постоянно в жиз ненное пространство врача, часто отличаются инфантилизмом, повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональной поддержке.
Обычно они имеют психологические трудности, сложные взаимоотношения и переживания, в которые стремятся вовлечь врача, чтобы переложить на него ответственность за решение своих жизненных В профессиональном общении для врача важно осознание и поддержа ние границ своей компетентности, поэтому он не должен активно вторгаться в жизнь своих больных. Степень участия определяется необходимостью оказания профессиональной помощи. При этом врач учитывает психологи ческие особенности пациентов, их индивидуальные реакции на терапию, 710 Х Часть 3. Клиническая психология возможные страхи при осложнениях Ч все то, что связано с лечебно-диагно стическом процессом, за который врач несет юридическую ответственность.
4. Расстояние от 4 м до 7,5 м называется публичной дистанцией и ха рактеризует формальные взаимоотношения одновременно нескольких людей.
Например, на таком расстоянии проводятся собрания, совещания. При этом мимические реакции сглаживаются, мелкие движения становятся менее за метны, повышается громкость голоса, слова подбираются и тщательно выго вариваются.
Взаимное расположение собеседников. В ходе взаимодействия партне ры по общению могут различным образом располагаются по отношению друг к другу. Взаимное расположение то, как собеседники стоят или сидят, Ч также помогает прочитать психологический подтекст их взаимоотношений.
Выделяют несколько основных позиций.
1. Позиция лицом к лицу, напротив друг друга. Эта позиция содер жит в себе элемент конфронтации;
она встречается при конфликтах, в ситу ации обострения отношений. Например, при знакомстве с новым, неизвест ным лицом, к нему разворачиваются всем телом, лицом к лицу встречая по тенциальную опасность, которую несет в себе каждый незнакомый человек.
В терапевтической ситуации эту позицию следует избегать.
2. Позиция рядом, бок о бок Ч позиция сотрудничества, при отсут ствии напряжения, враждебности между партнерами, которых связывает взаимное доверие. Эта позиция характеризует партнерское общение, пред полагает наличие психологического контакта, отношения сотрудничества, свя занного с достижением общих целей.
3. Общение через стол Ч практически всегда означает отношения вла сти;
отношения руководитель-подчиненный, с ролевым распределением, с выполнением нормативных запретов и предписаний, регламентирующих об щение, его структуру и время взаимодействия. Подобные взаимоотношения практически исключают доверительность и затрудняют психологический контакт. Поэтому в кабинете, где врач ведет прием, стул для больного ста вится не напротив, через стол, а сбоку от стола, что с самого начала создает более эффективные условия для взаимодействия.
При поддержании вербального контакта с больным следует учитывать следующую закономерность: когда врач в процессе разговора откидывает ся назад, сидя в кресле или на стуле, то у пациента может возникнуть пред ставление о том, что собеседнику стало скучно, либо он не согласен, не верит тому, что говорит больной. Если же, напротив, врач слушает, чуть-чуть на клонившись в сторону пациента, склонив голову к правому плечу и изред ка, в такт его словам, кивает головой -- больной будет убежден в заинте ресованности и соучастии врача в переживаниях, которые раскрывает ему пациент.
Глава 18. Психологическое сопровождение Х Поза. Важное значение в оценке состояния собеседника, партнера по вза имодействию имеет поза Ч то, как он стоит, сидит. Существуют несколько классификаций поз, принятых в современной литературе. Позы делятся на естественные и неестественные.
Естественная поза Ч свободная, непринужденная Ч характеризует пси хологический комфорт, отсутствие напряжения и располагает к общению. На против, поза неестественная Ч необычная, странная, нелепая Ч к общению не располагает, она свидетельствует о напряжении, психологическом диском форте. Неестественные, вычурные, напряженные позы характерны для боль ных шизофренией это обращает на себя внимание окружающих, которые их стараются избегать.
Позы бывают симметричные и асимметричные. Симметричная поза ниве лирует индивидуальные различия, так же, как униформа, делая людей не сколько похожими друг на друга. Симметричная поза Ч элемент формаль ного общения, она предполагает официальное, регламентированное взаимо действие. Ее предпочитают люди замкнутые, скрытные, сдержанные, с высо ким контролем, отличающиеся осторожностью во взаимоотношениях, недовер чивостью, подозрительностью, не предполагающей близости и сотрудничества, и поэтому доверия не вызывают. Поза асимметричная, напротив, свидетель ствует об индивидуальных особенностях, открытости для общения, готовнос ти к сотрудничеству.
Позы бывают также закрытыми и открытыми. Закрытая поза указывает на нежелание общаться, избегание взаимоотношений с окружающими. К от личительным особенностям закрытой позы относятся такие ее характеристи ки, как скрещенные на груди руки (лпоза Наполеона), скрещенные ноги (нога на ногу);
кисти рук в карманах, спрятанные за спину;
корпус тела и голова, развернутые в сторону от партнера;
взгляд, направленный в пол, в окно, в историю болезни Ч куда угодно, только не в глаза собеседнику. Закрытая поза не располагает к общению. Открытая поза свидетельствует о готовнос ти к контактам, к межличностному взаимодействию. харак теризуется противоположными отличительными признаками: корпус тела и голова повернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо и др. Врачу в ситуации его профессионального общения с больными лучше всего исполь зовать естественные, асимметричные, открытые позы, располагающие к обще нию, не вызывающие напряжения или недоверия, создающие лучшие усло вия для взаимодействия. Особенно важным это бывает в самом начале обще ния, при установлении психологического контакта с пациентом.
Жесты. Жестом называется движение руки, в котором обычно участву ют также плечи и голова. Все разнообразные жесты условно делятся на две группы: коммуникативные и экспрессивные. Коммуникативные жесты име ют определенное содержание, понятное окружающим. Они используются в 712 Х Часть 3. Клиническая психология речи вместе со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. Мы пожи маем плечами в ответ на вопрос;
Как дела?, вопросительно поднимаем брови, не расслышав слов собеседника, согласно киваем головой вместо того, сказать Да. Существуют жесты, принятые в определенных профес сиональных группах, например, у спортсменов или у автомобилистов. По мимо жестов корпоративных, профессиональных, выделяются также жесты национальные и интернациональные. К национальным относятся жесты, принятые в какой-либо одной стране (ло'кей в американской культуре), к интернациональным Ч понятные в разных странах (прощальный взмах рукой, рукопожатие при встрече). К экспрессивным жесты, не име ющие определенного, понятного для всех содержания. Они выражают состо яние человека, очень индивидуальны, рано формируются в онтогенезе и от носительно неизменны в течение всей жизни. Яркость, выразительность экс прессивной жестикуляции определяется особенностями темперамента, акту альным состоянием, а также уровнем образования. Образованные люди с широким словарным запасом, точно зная значение используемых ими слов, не нуждаются в том, чтобы подкреплять их невербально. Лица с. невысоким уровнем ограниченным словарным запасом, испытывающие трудности при подборе слов с определенным значением, часто помогают себе в этом, сопровождая речь жестами. Активная, чрезмерно интенсивная жес тикуляция у больных встречается преимущественно в состоянии тревоги, а также при маниакальном возбуждении (F30) и вызывает ответную реакцию беспокойства. Депрессивное состояние (F32) связано с преобладанием статич ных однообразных поз, скупых жестов, с мимикой скорби и печали.
Мимика. Это координированные движения мышц лица, которые отра жают эмоции, настроения, чувства. Наиболее информативной, передающей те или иные переживания в характерных мимических комплексах является мимика нижней части лица: линия рта, крылья носа, носогубная складка от крыльев носа к уголкам подбородок. Самая информативная деталь в лице человека Ч линия рта. При хорошем самочувствии и высоком жиз ненном тонусе линия рта прямая. Опущенные вниз уголки губ Ч признак, характеризующий состояние печали, депрессии, либо усталости. Чрезмер ная улыбчивость с постоянно приподнятыми уголками губ, как правило, означает повышенную зависимость от окружающих со стремлением снискать их одобрение и поддержку, в основе которой лежит неуверенность в себе.
Еще одна выразительная деталь в нижней части лица Ч носогубная складка или, как ее ещё называют, складка интенсивности, выраженность кото рой указывает на интенсивность переживаемых эмоций. О людях с выра женной носогубной складкой говорят: страстный человек. В верхней ча сти лица обращает на себя внимание лобная мышца, на бу могут появить ся горизонтальные, вертикальные и диагональные морщины.
Глава 18. Психологическое сопровождение Х ные линии выражают мимику удивления. Мимический комплекс эмоции удивления в целом, помимо горизонтальных морщин ба, включает в себя приподнятые брови, широко раскрытые глаза и полуоткрытый рот (лицо дебила или маленького ребенка). Вертикальные линии ба отражают обычно такие эмоции, как гнев, злость. Мимический комплекс эмоции гнева в це лом включает в себя вертикальные морщинки ба, нахмуренные (насуплен ные) брови, прищуренные глаза с обозначенными в уголках глаз веером морщин, сжатая линия рта. Экман считает, что по преобладанию опреде ленных комплексов в мимике лица можно определить принадлежность к поведенческому типу А, предрасполагающему к заболеваниям сосудистой системы (гипертонической болезни (ПО), ишемической болезни сердца Тип А, по его мнению, отличается постоянно нахму ренным лицом, напряжением лицевых мышц, сжатой линией рта, обилием гримас.
Взгляд (контакт глазами). Важный элемент невербального общения.
Именно взгляд в глаза позволяет почувствовать психологический контакт с собеседником. Некоторые люди избегают смотреть в глаза окружающим, не фиксируют взглядом лицо собеседника. Бегающий взгляд, как пра вило, является признаком дискомфорта в ситуации общения, свидетельствует об амбивалентной установке в отношении окружающих. Оптимальная про должительность взгляда Ч 3 с. Обычно этого бывает достаточно, чтобы почувствовать психологический контакт с партнером, не вызывая у него раздражения. Взгляд, который длится от 3 до 10 с, называется присталь ным и вызывает у собеседника напряжение и дискомфорт. Взгляд, продол жительностью более 10 с, выражает либо конфронтацию и агрессивный вызов, либо сексуальную провокацию во взаимоотношениях мужчины и женщины. Частота взглядов также различается в зависимости от психоло гического состояния и особенностей личности. Люди спокойные, с высокой самооценкой, удовлетворенные собой и своей жизненной ситуацией, при меж личностном взаимодействии смотрят в глаза собеседнику чаще, чем неуве ренные в себе, эмоционально неустойчивые, неудовлетворенные. В целом в ситуации группового взаимодействия индивид чаще смотрит на того, с кем у него близкие отношения, кем он восхищается. В группе чаще всего смот рят на лидера. В процессе вербального контакта говорящий чаще смотрит на слушающего, чем слушающий на говорящего. Существует связь между частотой взглядов и частотой наказаний. Родители чаще наказывают детей, избегающих смотреть им в глаза, и реже Ч детей, которые часто и подолгу смотрят им в глаза. Руководитель склонен чаще наказывать подчиненных, избегающих его взгляда, и реже Ч тех, кто постоянно ловит его взгляд.
Частота взглядов связана с ощущением контроля, возникающего у руково дителей и старших.
714 Х Часть 3. Клиническая психология Паралингвистические компоненты общения. Вербальная коммуника ция сочетается с использованием таких паралингвистических явлений, как покашливание, стоны, вздохи, зевота и др. Разнообразные звуки, издаваемые человеком в процессе общения, не являются речью, но несут определенную смысловую нагрузку, выражая состояние, настроение собеседника, его отно шение к передаваемому сообщению. Среди параметров паралингвистичес кой коммуникации выделяют 4 значимых признака: громкость речи, ее темп, ритм, пауза. Громкость речи сама по себе не является способом психологи ческого воздействия. Но легче говорить громко, если при этом мы одновре менно повышаем частоту речи. Сочетание громкости и частоты речи воспри нимается как признак конфликтных взаимоотношений и вызывает ответную агрессивную реакцию. Сказанное на фоне громкой речи еще более гром ким голосом также вызывает в ответ агрессию. То, что на фоне громкой речи сказано более тихим голосом, вызывает ответную реакцию в виде внимания.
Имеет значение и эмоциональная значимость раздражителя: молодая кор мящая мать может крепко спать под звуки громкой музыки, но она просы пается от малейших звуков, издаваемых ее ребенком. Если же плачет не ее ребенок, то, скорее всего, она не проснется. В зависимости от психического состояния речь может быть быстрой или медленной. Ускоренная речь встре чается обычно в трех случаях: человек говорит быстро, если он встревожен и взволнован;
если он говорит о личных трудностях;
если он пытается уго ворить или убедить собеседника. В клинике ускоренная речь чаще все го признак тревоги, но может встречаться и при маниакальном возбужде нии больной так быстро произносит отдельные фразы, что прогла тывает окончания, не успевая закончить фразу. Замедленная речь может свидетельствовать об усталости, унынии и печали. Наблюдается она и у лиц с чертами высокомерия и снобизма, навязывающих окружающим неудобный для них медленный темп речи. Медленная речь характерна для депрессив ных (F32) и (R53) пациентов. Когда человек говорит на трудную для себя тему, он начинает заикаться, запинаться, неправильно стро ит предложения, в речи появляются лишние слова вот, значит, так ска зать, стало быть, как говорится и т. п. Чем больше в речи запинок, подобных слов, тем меньше степень доверия к полученной информации и менее компетентным кажется говорящий. Напротив, чем правильнее, орга низованнее речь, тем больше степень доверия к полученной информации и более компетентным кажется говорящий. Паузы часто используются в речи, когда хотят подчеркнуть значение сказанных слов. Пауза придает большую весомость произнесенным фразам. Однако слишком долгая пауза вызыва ет напряжение, и чем дольше она продолжается, тем уровень напряжения выше. Паузы сознательно используют психотерапевты при работе с группой больных. Они помогают не только повышать групповое напряжение, но и Глава 18. Психологическое сопровождение Х провоцировать эмоциональную разрядку с отреагированием и последу ющей релаксацией.
Фаза ориентации. На протяжении контактной фазы врач стремится рас положить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, гром кость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особен ности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вер бального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда врач задает свой первый вопрос: На что Вы жалуетесь?.
С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным Ч фаза ориентации.
Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения боли, о разнообразных дискомфор та, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обыч но очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить оп рос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Быва ет, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время боль ного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном рече вом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого со общения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация: фактов, которые на строен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не пере бивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут по мешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким образом больного, врач по лучает первое представление о нем.
Pages: | 1 | ... | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ... | 18 | Книги, научные публикации