Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 72 | При исследовании результатов лечения пациентов с жалобами на социальную тревогу было показано, что как кратковременное обучение социальным навыкам, так и обучение социальным навыкам в сочетании с когнитивными вмешательствами было эффективно в плане увеличения частоты социальных взаимодействий и уменьшения социальной тревоги у пациентов, страдающих избегающим расстройством личности (Stravynski, Marks & Yule, 1982). В этом исследовании было обнаружено, что комбинация обучения социальным навыкам и когнитивной психотерапии была не более эффективна, чем одно лишь обучение социальным навыкам, и авторы интерпретировали это как проявление "недостататочной ценности" когнитивных вмешательств. Но необходимо отметить, что все лечение проводилось одним психотерапевтом (который также являлся основным исследователем) и что использовалось лишь одно из многих возможных когнитивных вмешательств (обсуждение иррациональных убеждений). Гринберг и Стравински (Greenberg & Stravynski, 1985) указывают на то, что боязнь избегающего человека оказаться объектом насмешек, очевидно, во многих случаях приводит к преждевременному завершению психотерапии, и предполагают, что при обучении социальным навыкам необходимо развивать способность человека реагировать на отвержение и смущение, а также обучать его социально приемлемому поведению. Авторы предполагают, что вмешательства, которые изменяют релевантные аспекты когнитивной сферы клиентов, могли бы существенно повысить эффективность психотерапии.
Антисоциальное расстройство личности обычно считается устойчивым к амбулаторному лечению. Но в одном из недавних сообщений показано, что краткосрочная амбулаторная когнитивно-поведенческая психотерапия может быть эффективна по крайней мере для некоторых клиентов, страдающих этим расстройством. В исследовании лечения метадоном наркоманов, употребляющих опиаты, Вуди, Мак-Леллан, Люборски и О'Брайен (Woody, McLellan, Luborsky & O'Brien, 1985) обнаружили, что пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям DSM-III для большой депрессии и антисоциального расстройства личности, хорошо реагировали на краткосрочное лечение с помощью как когнитивной психотерапии Бека (Beck et al., 1979), так и поддерживающе-экспрессивной психотерапии по Люборски (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985). У этих пациентов отмечалось статистически значимое улучшение по 11 из 22 переменных, используемых для оценки результата, включая психиатрические симптомы, употребление наркотиков, занятость и делинквентное поведение. В состоянии пациентов, удовлетворяющих критериям антисоциального расстройства личности, но не страдающих большой депрессией, в результате лечения значительных изменений не произошло, и улучшение наблюдалось только по 3 из 22 переменных. Этот паттерн результатов сохранился и через 7 месяцев. Пациенты без диагноза антисоциального расстройства личности реагировали на лечение лучше, чем социопаты; но социопаты, страдающие депрессией, имели лишь слегка худшие результаты, чем несоциопаты, тогда как результаты социопатов, не страдающих депрессией, были значительно хуже. Основываясь на том факте, что два совершенно разных подхода к лечению оказались эффективны, можно предположить, что это улучшение было обусловлено неспецифическим воздействием лечения. Но улучшение состояния значимо коррелировало с тем, насколько твердо психотерапевт придерживался соответствующих правил лечения, что верно как при сравнении результатов работы разных психотерапевтов, так и при сравнении результатов лечения у клиентов каждого из психотерапевтов (Luborsky et al., 1985). Это свидетельствует о том, что улучшение действительно было результатом специфического лечения.
айнхэн и ее коллеги (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) недавно опубликовали исследование результатов диалектической поведенческой психотерапии в сравнении с "обычным лечением". Это исследование было проведено на выборке хронических суицидальных больных с пограничными расстройствами личности. Они обнаружили, что пациенты, проходившие диалектическую поведенческую психотерапию, имели значительно более низкий процент отсева и значительно меньшую склонность к суицидальному поведению, чем пациенты, получавшие "обычное лечение". Но у этих двух групп отмечалось лишь небольшое общее снижение депрессии или другой симптоматики, в равной степени для обеих. Эти результаты довольно скромны, но обнадеживает, что применение когнитивно-поведенческой психотерапии в течение одного года могло привести к продолжительному улучшению для выборки пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям пограничного расстройства личности, но также были более беспокойны, чем другие пациенты с таким диагнозом. Пациенты Лайнхэн и ее коллег были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрический стационар и были неспособны удерживаться на работе из-за своей психиатрической симптоматики. Многие пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям пограничного расстройства личности, в общем не являются парасуицидальными, госпитализируются нечасто и способны удерживаться на работе.
Данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может давать хорошие результаты при лечении таких сложных заболеваний, как избегающее, антисоциальное и пограничное расстройства личности, весьма обнадеживают. Но очевидно, что вывод об эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при определенных расстройствах личности был бы преждевременным. В частности, многие из более разносторонних подходов к лечению, предложенных в последние годы, еще не проверены на практике, и ясно, что "стандартные" когнитивно-поведенческие вмешательства с клиентами, имеющими диагноз расстройства личности, часто оказываются неэффективными.
Выводы.
Учитывая распространенность расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний день рекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченной эмпирической базе, - лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которые должны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, и не могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения. К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческие вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.
Глава 2. Теория расстройств личности.
В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотрим соответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.
Мы начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные "стратегии", которые способствовали выживанию и репродукции, вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы, как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность, представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.
Наше обсуждение будет двигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и вызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантных основных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивые структуры, называемые "схемами", которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантной стратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности.
ичностные "черты", идентифицируемые прилагательными типа "зависимый", "замкнутый", "самоуверенный" или "экстравертированный", можно понимать как внешнее выражение этих основных структур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или склонностям ("честный", "застенчивый", "отзывчивый"), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.
Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломерата основных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы "основными стратегиями". Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.
Затем наше изложение перемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаем рассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частные дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. При депрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивный индивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.
Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическое расстройство - чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство - невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия между генетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием других людей и определенных травмирующих событий.
Эволюция межличностных стратегий.
Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.
Значительная часть поведения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как "запрограммированное". Основные процессы запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия между генетически обусловленными структурами и опытом. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивацию, возможно, сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.
Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако наша окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии - в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, стратегии хищного образа жизни, соревнования и общительности, которые были полезны в более примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как "расстройство личности".
Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так, высокоразвитые стратегии, связанные с хищным образом жизни или с соревнованием, которые могли бы способствовать выживанию в примитивных условиях, могут плохо подходить для социального окружения и заканчиваться "антисоциальным расстройством личности". Точно так же своего рода эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, могут быть чрезмерны или неадекватны в современном обществе. В действительности эти паттерны, если они негибки и относительно неконтролируемы, скорее всего, создадут проблемы.
Синдромы и симптомы расстройств Оси I также могут быть поняты в терминах эволюционных принципов. Например, паттерн "нападай и убегай", возможно, адаптивный в архаичных чрезвычайных ситуациях физической опасности, может формировать субстрат либо тревожного расстройства, либо хронического враждебного состояния. Тот же самый паттерн реакции, который был активизирован видом хищника, например, также мобилизуется угрозами психологических травм типа отвержения или ухудшения отношения (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция - восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы - вызвана воздействием широкого спектра способных вызвать отвращение межличностных ситуаций, уязвимый человек может проявлять диагностируемое тревожное расстройство.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 72 | Книги по разным темам