Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |   ...   | 37 |

Финансовые обязательства, которые пациент неимеет возможности выполнить, являются распространенным фактором возникновениянекоторых форм диареи. Этот факт впервые заметил Абрахам (Abraham — 4), который описал эмоциональнуюкорреляцию между дефекацией и тратой денег. Следовательно, не исключено, чтофинансовые затруднения не являются специфическим стимулом для развитияязвенного колита, а служат общим стимулом для активации кишечных функций,которые могут спровоцировать приступ в уже больном органе. Остается открытымвопрос о том, отличаются ли типичные для язвенного колита эмоциональныеконфликты от конфликтов при других формах диареи. Определенным можно считатьлишь то, что все формы анально-регрессивных эмоциональных стимуловспецифическим образом отражаются в функционировании толстой кишки.

Первые симптомы язвенного колита частовозникают в том случае, когда пациент становится лицом к лицу с какой-либожизненной ситуацией, требующей значительных усилий, к проявлению которых ончувствует себя неготовым. Психодинамический смысл этого момента лучше всегоможно понять на основе эмоциональной оценки младенцем акта дефекации, значениекоторого заключается, с одной стороны, в прекращении попыток обладания, а сдругой стороны, в завершеннос14^

ти. У людей с подобным типом эмоциональнойфиксации всякий раз, когда возникает побуждение или необходимость давать илиреализация амбиций на взрослом уровне блокируется путем невротическоготорможения, может иметь место регрессия до анальной формы дарения илидостижения цели. Важно подчеркнуть, од- ;;

нако, что анальная регрессия этого типа оченьраспро- | - странена при всех формах диареи, а также у психонев- - ротиков, необнаруживающих никакой соматической - симптоматики. Причиной того, что унекоторых боль- •J|ных анальная регрессия является причиной язвенного - процесса в кишечнике,может быть некий специфичес- |д кий локальный соматический фактор. Вполневероят-^t но, что такой специфический фактор может оказаться непсихологическим, а физиологическим механизмом, инициируемым с помощьюэмоциональныхраздражителей.j

Вероятно, пока не стоит отбрасыватьвозможность! того, что психодинамический фон при язвенном коли-| те обладаетспецифическими свойствами, которые не обнаруживаются при других формах кишечныхрасстройств с диареей, но этот подход следует применять с осторожностью, имея ввиду, что некоторые авторы склонны всегда интерпретировать психологическиепроявления при различных органических заболеваниях как причинные по своейприроде. Такая органическая симптоматика, как диарея, дает больным возможностьис- | пользовать симптом для удовлетворения своих психоневротическихпотребностей. Больные, страдающие от диареи, безотносительно от причины еевозникновения, часто эксплуатируют свои симптомы эмоционально длясимволического выражения своего изнеможе ^я, полной лочищенности и могутиспользовать эти симптомы в качестве символического выражения кастрации.Психодинамические реконструкции Мелитты Сперлинг могут представлять собойвторичное символическое усовершенствование уже существующей диареи. Фантазия обуничтожении внедрившейся опасной и плохой матери является, по-видимому,вторичным использованием симптома для бессознательных эмоциональныхпотребностей, а не его причиной. Причинные психодинамические факторы являются,по-видимому, более элементарными и менее концептуальными по своей природе. Актдефекации как выражение дарения или выполнения обязательства или как достижениецели — эти, а такжеболее поздняя агрессивная коннотация дефекации являются основнымипсиходинамическими факторами, обладающими причинной связью с функциональнымикишечными расстройствами.

При рассмотрении физиологических механизмовпубликация Портиса (181) заслуживает специального упоминания. Он продолжаетразрабатывать идеи Мюррэя и Салливана о том, что данное заболевание включает всебя нейрогенный компонент. В определенных ситуациях эмоционального конфликтанервное возбуждение передается через вегетативные центры по парасимпатическимпутям к толстой кишке. Салливан предполагает, что пищеварительная способностьбыстродвижу-Щегося жидкого содержимого тонкого кишечника оказывается выше нормыили защищающая способность слизистой оболочки толстой кишки может оказатьсянизкой. Во всяком случае процесс пищеварения в слизистой оболочке толстой кишкиявляется возможным Источником бактериальной инвазии. Подобным обра зомначинается острый язвенный процесс. Портис в не лом принимает данную теорию.Его точка зрения ос нованная на экспериментах Карла Мейера (155, 15б\заключается в том, что вследствие парасимпатического воздействия лизоцим(муколитический фермент) отбирает у слизистой оболочки защищающий ее муцин(слизистый секрет), таким образом она становится более уязвимой для действиятриптического фермента, присутствующего в содержимом кишечника. СогласноПор-тису первоначально язвенный процесс всегда локализуется в той части толстойкишки, которая находится под контролем крестцово-тазового отделапарасимпатической нервной системы. Такая локализация симптомов важна на раннихстадиях заболевания; таким образом подтверждаются психиатрические наблюдения,которые показывают, что психологические раздражители имеют отношение к актудефекации..; При имеющемся уровне наших знаний не может быть по достоинствуоценена сравнительная значимость специфических ситуаций эмоциональногоконфликта и врожденных конституциональных факторов, влияющих на уязвимостьслизистой оболочки толстой кишки, повышающуюся при нарушении физиологическихмеханизмов на основе имевшегося ранее локального поражения толстой кишки ивторжении микроорганизмов. Важен тот факт, что конфликтная ситуация аналогичнау компульсивных невротиков и у пациентов с парано-идной симптоматикой, укоторых может и не быть сколь-ко-либо значительного кишечного расстройства илидрУ' гих соматических симптомов. Возможно, некий локальный соматический фактор(к примеру, какой-либо из тех, что были предложены Мюррэем, Салливаноми

п птисом) определяет, у какого пациентарегрессивное йргство из конфликтной жизненной ситуации дает симпматику толькона психологическом уровне (обсессив-До-компульсивные симптомы, компульсивныечерты характера, параноидные навязчивые идеи), а у какого — приводит к органическомукишечному расстройству.

'%•'

Ь Характерные динамические паттерны придиарее

фрустрация оральных зависимых желаний >орально-агрессивные реакции > чувство вины > тревога >гиперкомпенсация оральной агрессии с помощью побуждения давать (компенсировать)и достигать > торможение и несостоятельность попыток давать и достигать >диарея.

Хронический психогенный запор

1 Хронический психогенный запорнеобходимо отли-| чать от запора, наблюдаемого при спастическом коли-| те. Внекоторых случаях запор является только желу-| дочно-кишечным симптомом. Нохотя запор может быть [проявлением какого-либо органического состояния,

[обычно он является результатом воздействияпсихологических факторов. Психогенные проявления при хроническом запореявляются типичными и постоянными: у этих больных часто наблюдаетсяпессимистическая пораженческая установка, недоверие к окружающим, ощу-Щениесебя как отвергаемого и нелюбимого. В гипертрофированной форме такая установканаблюдается при Ларанойе, а также при тяжелой меланхолии. У больныхс хроническим запоромпрослеживаются обе эти установки: недоверие параноика и пораженческийпесси-147

мизм меланхолика. В этом направлении такжешла up следовательская работа Александера и Меннингев (Alexander и Menninger,15). Они обнаружили, что ста тистически значимая группа больных с бредом преследования страдалатакже тяжелым запором; у меланхоликов также была заметна тенденция квозникновению запора.

Эмоциональный смысл хронического психогенногозапора может быть описан следующим образом: Я не

могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому яне должен никому ничего давать. Я должен держать при себе все,

что у меня есть. Такая собственническаяустановка, являющаяся следствием ощущения отверженности и недоверия,органически проявляется в запоре. Экскременты удерживаются, как если бы онипредставляли собой нечто ценное; такая установка соответствует раннейкопрофилической установке младенца. Другим психологическим проявлением,вытесняемым обычно в большей степени, является бессознательная агрессивная иобесценивающая установка по отношению к окружающим, которая в свою очередьможет быть реакцией на общее ощущение отверженности. Такая установка сильновытесняется и подавляется; вытеснение распространяется также и на функциюдефекации, которая для бессознательного имеет значение разрушения изагрязнения.'

Приведенный случай достаточно показателен.Молодая женщина, два года назад вышедшая замуж, страдала от хронического запораначиная с момента замужества. Она ежедневно использовала клизмы. Результатыврачебных обследований неизменно оказыва- д

ись отрицательными. Перед прохождениемпсихоана- * 148

.ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

' чабольная несколько дней наблюдалась в клинике Дутренних болезней и вышла оттудас диагнозом нервый запор. В процессе психоанализа обнаружилась следующаяситуация.

Больная выходила замуж, ожидая большой любвии нежности, но ее муж был художником, чьим основным интересом была работа. Онсовершенно не видел эмоциональных потребностей молодой женщины и после ^енитьбытакже продолжал вести существование наподобие холостяцкого. Молодая жена сильнои сознательно хотела ребенка, но муж отказывал ей в этом по финансовымсоображениям, а также потому, что он желал пол-[ яостью посвятить себя искусству. Долгоевремя психоаналитику не удавалось найти никакого подходящего ключа к симптомупациентки, хотя казалось очевидным, что это как-то связано с эмоциональнойреакцией женщины на доведение ее мужа. Для того, чтобы получить личноевпечатление от ее мужа, психотерапевт пригласил его на интервью. Беседа с мужемподтвердила описание пациентки. Он выглядел как человек, вызывающий интерес, нополностью сосредоточенный на себе, наивный и неискушенный в тонкостях женскойпсихики. Он не мог понять утверждение терапевта о том, что пациентка в сущностине удовлетворена своим браком, хотя сама она не хотела осознавать это и по мереЗДл вытесняла свою неудовлетворенность. Она жила с Иллюзией счастливого брака иникогда не выражала каких-либо непосредственных жалоб по отношению к своемумужу. Когда она говорила что-либо, звучащее как обвинение в адрес мужа, онаделала это шутливым тоном, как если бы это был пустяк, не заслуживающий^имания. Для того, чтобы объяснить мужу, насколько

не хватает его жене внимания, психотерапевтиспользовал пример, с помощью которого пациентка описывала терапевту своюсупружескую жизнь: что с первого дня брака муж не давал ей ничего, что можнобыло бы расценить как знак внимания, — цветы или еще что-нибудь.Интервью произвело глубокое впечатление на мужа, и он покинул кабинет ссознанием вины. На следующий день пациентка сообщила, что первый раз за двагода у нее была спонтанная дефекация до момента применения клизмы. И без всякойвидимой связи она рассказала, что ее муж принес ей чудесный букет цветов первыйраз за все время их супружеской жизни. Ка--тарсическое воздействие этих цветовбыло удивитель-ным и дало нам первый ключ к пониманию симптома | Эта женщинаиспользовала инфантильный способ вы- ( ражения злости по отношению к мужу в качестве ответа :

на его безразличное поведение. Запорпациентки выра- ;;

жал инфантильную реакцию, которую она непозволяла себе выразить открыто. Таким скрытым и инфантильным способом онавыражала свое негодование против равнодушной установки ее мужа. В самом деле,как только ее муж проявил щедрость, она тоже стала щедрой и оставила своеупрямство, то есть свой запор, на- | чавшийся через две недели после свадьбы.Дальнейший психоанализ подтвердил, что на это раннее инфантильное ядро злостибыла наложена другая мотивация — а именно желание забеременеть. Запор являлся реакцией на отказмужа иметь ребенка. Основой этой реакции была бессознательная идентификацияребенка с экс-крементом. Пациентка пришла к этому пониманию после сравнительнокороткой психоаналитической терапии. Она могла больше не обманывать себяотносительно

своей глубокой неудовлетворенностиповедением му-яса но после того, как она осознала свое негодование, у неебольше не было необходимости выражать его таким скрытым способом. Теперь онастала осознавать свою семейную проблему. После того, как психоанализзавершился, запора больше не было. И то, что через несколько лет после терапиипациентка родила ребенка, возможно, случилось благодаря прочности этогопсихотерапевтического успеха.

Интересное подтверждение этих идей далоупоминавшееся ранее клиническое исследование взаимосвязи между бредомпреследования и хроническим психогенным запором. Александер и Меннингеробнаружила в статистическом исследовании, что из 100 пациентов с ^бредомпреследования 72 страдали от запора, тогда как в контрольной группе из 100испытуемых запоры были только у 26-ти. На основе психодинамического материалабыл сделан вывод, что частые запоры у пациентов с бредом преследования вомногом обусловлены их конфликтом с анально-садистическими тенденциями, которыеотрицаются и отвергаются. Было обнаружено, что пациенты, страдающие отдепрессии, также подвержены запорам. Эта корреляция вероятна, если учестьэмоциональные установки этих пациентов. Они чувствуют себя отвергнутыми и неимеют каких-либо ожиданий от окружающих. Отсюда тенденция к удерживанию своегоимущества в наиболее примитивной форме — кишечногосодержимого.

Хронический запор часто считаетсянезначительным симптомом и в большинстве случаев симптоматического лодхода(диета, слабительные средства, клизмы, мас-са^) оказывается достаточно впрактическом отноше нии. С Другой стороны, этот симптом может быть про.явлением глубинного эмоционального расстройства, и психоанализ, так же как иболее короткие психотерапевтические процедуры, имеющие своей целью раскрытиебессознательных конфликтов, часто достигает блестящих результатов. Многиебольные, в течение долгих лет принимавшие слабительное, в результатепсихотерапии смогли избавиться от постоянного употребления лекарств. Конечно,запор — лишьединственное и зачастую не самое важное проявление негативных измененийэмоционального отношения к жизни и к окружающим. В подобных случаяхпсихотерапия должна быть направлена на переориентацию личности вцелом.

ГЛАВА 10

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХДЫХАНИЯ |

Влияние эмоций на дыхательную функцию хорошо* знакомо нам по повседневной жизни. О внезапной остановке дыхания в моменттревоги говорят, что захватило дух или перехватило дыхание. Вздох являетсяраспространенным выражением чувства отчаяния. Другой сложный экспрессивныйфеномен, включающий в себя экспираторную фазу дыхания — это плач. Но преж-, де всегодыхание, — важныйкомпонент речи. |

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |   ...   | 37 |    Книги по разным темам