Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 37 | ^ ранний прототип анорексии. Здесь мы имеемдело с сопротивлением организма процессу адаптации, необходимой при рождениивследствие изменившихся условий. Некоторые организмы обладают низкой гибкостьюпри переходе от внутриутробного существования к постнатальному, обнаруживаямножество физиологических дисфункций по причине задержки адаптации. Другимпримером подобной задержки является желтуха новорожденных, при которой печеньфункционирует таким же образом, как во время внутриутробного периода (Cserna— 53).
У более старших детей и взрослыхэмоциональные факторы выявляются при тщательном психиатрическом обследовании вкачестве причины потери аппетита, не обусловленной дисфункцией передней долигипофиза. Даже при поверхностном психиатрическом обследовании можно обнаружитьмножество различных невротических тенденций. Рахман, Ричардсон и Рипли выделялиобсессивные, депрессивные, шизоидные черты и определенные компульсивныетенденции, такие, как перфекционизм, упрямство, сверхсознательность,аккуратность, чувствительность и чрезмерное честолюбие. Ричардсон (Richardson— 187) и Фаркуарсон(Far-quharson — 82) вкачестве основной причины отмечали Психоневроз. Более ранние авторы, Галл (Gull— 107) и Лесаж(LasHgue — 135),признавали этиологическую значимость влияния психологических факторов.Существенные психодинамические факторы стали очевидны ^лько после того, какстал использоваться психоанали-^ческий метод.
Психоаналитическое наблюдение показывает, что^Новными факторами при анорексии являются,бессо знательные агрессивныесобственнические импульсы, такие, как зависть и ревность. Эти импульсы, вслучае если они подавляются сознанием, могут вести к тяжелым пищевымнарушениям. Ясно, что, поскольку принятие пищи должно приносить удовлетворение,созна-. ние вины может так расстроить аппетит, что пациент не сможет разрешатьсебе получение удовольствия от насыщения. Этот принцип иллюстрируется темфактов, что пост является распространенной формой покаяния. Более того,анорексии может предшествовать очень сильная потребность в еде, порой доходящаядо уровня бу-,
имии.
.&•
Другим распространенным психологическим фак-Цтором, встречающимся у больных с анорексией, явля-э ется бессознательнаяреакция злости. Под влиянием своего симптома пациент ведет себя, как обиженныйребенок, отказывающийся есть, чтобы родители начали беспокоиться и уделять емуособое внимание. Нижеприведенный случай демонстрирует наиболее распространенныеэмоциональные факторы, лежащие в осного ве нервнойанорексии.Д,
У 8-летней девочки во время летних каникулразви-' лась тяжелая анорексия. Ребенок отказывался практически от любой еды,каждый прием пищи представлял собой сцену насилия, в результате чего еезаставляли проглотить несколько кусочков. Она потеряла в весе, И вскоре сталипоявляться клинические признаки истощения. Педиатр прописал стандартныеукрепляющие средства и совершенно упустил из виду эмоциональные факторы. Послетого как психиатр завоевал доверие ребенка, раскрыть эмоциональный фон данногосостояния оказалось нетрудно. У девочки была младшая ceстра, которой на тотмомент было два года, ее кормила няня, обычно в присутствии матери, в то время,когда больная ела. В психиатрическом интервью выяснилось, что старшая девочкаиспытывала сильную ревность к своей младшей сестре. Эта маленькая самозванкапоглощала все внимание родителей. Стало ясно, что главным мотивом отказаребенка от еды было ее желание привлечь внимание кормилицы и матери и отвлечьих от маленькой сестренки. С помощью своего упорного симптома она сумела этогодобиться. Вторым мотивом было чувство вины. Она хотела получать всю любовь,забирая ее полностью у своей сестренки, и наказывала себя за свою ревностьпутем отказа от еды. Третьим фактором анорексии была злость по отношению кродителям, месть за то внимание, которое они уделяют ее сестренке. Послепроведения ряда психиатрических интервью, благодаря которым были излиты эмоции,переполнявшие девочку, и после того, как был изменен режим дня, опасный симптомсразу пропал. Родители стали брать девочку с собой в ресторан, и там она елавместе с ними. Таким способом ее поощряли в качестве старшего ребенка, и этопомогало ей спокойнее относиться к тому, что сестре уделяется много внимания.Теперь, имея преимущества старшего ребенка, ей было легче отказаться отпреимуществ ребенка младшего возраста.
Аналогичные эмоциональные факторы можнообнаружить у большинства взрослых, хотя здесь картина может быть несколькоболее сложной. Оральные агрессивные и рецептивные тенденции часто эротизируютсяи связываются с фантазиями сексуального характера, такими, как, например,фелляция и куннилингус. Ассоциирование потребности в утолении голода.с подобными чуждыми эго сексуальными импульсами также] может приводить к пищевымрасстройствам. В детстве и даже в подростковом возрасте часто имеет местофантазия об оральном оплодотворении. Бессознательное желание беременности ифобическое неприятие такого] желания являются одной из весьмараспространенных!' эмоционально заряженных фантазий, являющейся причинойпищевых нарушений у молодых девушек. В от-, дельных случаях могут иметься такжекопрофиличес-i киетенденции.|
Другие формы нарушений питанияJ1
Некоторые больные не страдают потерейаппетитаД но затрудняются есть в присутствии определенных лю-Д дей. Нередкомолодые девушки не могут есть в присут-Д ствии мужчин, к которым ощущаютэмоциональную при-;
вязанность. В таких случаях пищевоерасстройство является менее генерализованным, возникает только при наличиивысокоспецифичных условий и не связано q отсутствием аппетита. Несмотря наголод, пищевая активность больного снижена, и он чувствует смущение и страх. Утаких больных обычно важную роль играют бессознательные сексуальные фантазии сагрессивной;
коннотацией (желания, связанные с оральнойкастрацией).
Сол (Saul) приводит следующий рассказ опациентке, проходившей курс лечения в Чикагском институтепсихоанализа.
Привлекательная 26-летняя девушка жаловаласьна то, что в течение последних шести лет она не могла есть в общественныхместах, испытывая смущение, тревогу, тошноту и головокружение. Это создавало ейсерьезную
помеху в социальном плане и в отношениях смужчинами. В семье она была самой старшей из семи детей. Когда дети были ещемаленькими, отец оставил всякие попытки прокормить семью, и они обеднели.Пациентка оставалась внешне веселой и жизнерадостной и вскоре сталазарабатывать деньги, но подсознательно она испытывала сильную обиду напостоянные беременности матери, начинающиеся по вине ленивого, зависимого отца.С появлением каждого нового ребенка она все больше лишалась материнскоговнимания и все больше ей приходилось заботиться о пропитании своих братьев исестер. Она выражала свои чувства с помощью еды. Самым трогательным выражениемлюбви для нее было подарить что-нибудь съедобное, а если она во сне нападала налюдей, то кусала их. Ее вытесненная обида на мать привела к необъятному чувствувины. Эта вина была связана с едой и с сексуальностью, которые в результатеподавлялись. Пищевая фобия началась, когда ее позвал на обед молодой человек, ккоторому, как она думала, ее мать плохо относилась. Она могла спокойно естьтолько то, что приготовила дома ее мать, поэтому она делала только то, чтосоветовала ей ее мама; тогда она получала одобрение и любовь матери, и ее обидаи чувство вины редуцировались.
При более генерализованной анорексии и приболее специфическом невротическом снижении пищевой активности причина можетбыть раскрыта с помощью психоанализа. Здесь необходим квалифицированный подход.Неадекватные психотерапевтические средства, такие, как агрессивное пищевоепринуждение пациента, Могут быть столь же опасны, как искусственное питание.Пост, налагаемый пациентом на самого себя, —
это средство облегчения глубоко сидящегочувства вины, и снятие симптома без систематической психотера- ^ пии можетспровоцировать еще более разрушительные ауто деструктивные тенденции, такие,как попытки самоубийства (Richardson — 187). Медикаментозная терапия илиинъекции инсулина могут рассматриваться только в качестве симптоматическогосредства.
Булимия
Если у больного с анорексией происходитснижение аппетита вследствие бессознательных эмоциональных факторов, то прибулимии теряется всякое чувство меры в отношении аппетита. Крайне редко роль ввозникновении булимии играют органические факторы, как при гипертиреозе, когдачрезмерный аппетит является результатом ускоренного обмена веществ. Припсихогенной булимии сильный голод не является выражением возросшей потребностиорганизма в пище; еда становится замещающим удовлетворением фрустрирован-ныхэмоциональных потребностей, не имеющих ничего общего с процессом питания.Множество различных эмоциональных факторов описано последователями психоанализа(Wuiff— 259; Schmied— 207; Coriat— 50;
Benedek — 27; и др.). Все они сходятся втом, что пищевое расстройство обычно является реакцией на эмоциональнуюфрустрацию. Сильная жажда любви и агрессивные тенденции к инкорпорации, илиобладанию, формируют бессознательную основу для патологически чрезмерногоаппетита. Бессознательные женственные сексуальные тенденции, фантазии обеременности и желания, связанные с кастрацией, могут также играть важную роль.Возникающая тучность часто служит за
щитой от женственной роли, которую пациентотвергает в силу ее мазохистской коннотации. Частота возникновения нервнойанорексии у пациентов, страдавших от булимии, демонстрирует тесную связь междудвумя этими состояниями.
Как и при других психогенных расстройствахаппетита, только психотерапия может выявить причины расстройства. Целямитерапии является доведение до сознания вытесненного эмоционального напряжения,что позволяет найти для него адекватное и приемлемое выражение в сферечеловеческих взаимоотношений. Как и все психогенные расстройства процессапитания, бу-лимия —это лишь один симптом в картине невротического расстройства личности вцелом.
Неврогенная рвота
При анорексии подавляется функцияинтернализа-ции, тогда как у больных с неврогенной рвотой интер-нализованнаяпища выходит обратно вследствие эмоционального конфликта. С помощьюпсихоаналитического метода обычно возможно обнаружить сильное чувство вины,возникающее под влиянием агрессивных, захватнических, инкорпорирующих мотивов.Неврогенная рвота является выражением чувства вины, вызванного этими желаниями.В ней проявляется тенденция к тому, чтобы вернуть все, что больнойинкорпорирует в своих бессознательных фантазиях. Если больной с анорексией неможет принимать пищу вследствие чувства вины, то пациент с неврогенной рвотойвозвращает уже интернализованную пищу вследствие агрессивного символическогозначения акта приема пищи. Этот механизм был ясно продемонстрирован Левиным(137)
на примере хронической рвоты. Бондом (33)также наблюдалась невротическая рвота, при которой важную роль играло сознаниевины. Другим часто отмечаемым фактором является отрицание бессознательногожелания забеременеть. Приведем случай, описанный Мас-серманом.
Интеллигентная 30-летняя женщина обратилась кпсихоаналитику с жалобами на то, что в течение последних двенадцати лет припопытке познакомиться с мужчинами вне своего дома она всякий раз страдала отменструальных нарушений, повышенной чувствительности к еде, слабовыраженнойанорексии и, в частности, тошноты и рвоты. Из-за этого ей пришлось отказатьсяот развлечений и культурного досуга, и она практически потеряла надежду назамужество. В процессе психоанализа выяснилось, что на больную имела сильноевлияние ее экспансивная, амбициозная, а иногда и деспотичная мать, чьейблагосклонности она пыталась добиться своей преданностью, стремлением к успехамв музыке и учебе и позднее оказанием финансовой поддержки семье. Эти попыткидобиться благосклонности были поставлены под угрозу в период позднего детства,когда она сделалась любимицей доброго, но слабовольного отца, и ревнующая матьначала открыто пренебрегать ею и оказывать предпочтение трем старшим сестрам. Кнесчастью, реакцией больной на психотравмирую-щую ситуацию стала сильнейшаяфиксация оральной зависимости на фигуре матери и подавление всех сексуальныхстремлений, которые, как она опасалась, могли усилить враждебность матери поотношению к ней. Сексуальный запрет в сочетании с инфантильной фиксациейбольной на своей матери привел к нарушению питания. Поскольку мать изначальнобыла кормильцем
семьи, вина и страх по отношению к материвели к отторжению проглоченной пищи. К примеру, больная помнила, что уже ввозрасте десяти лет ее вырвало, когда на вечеринке мальчик принес ей еду. В тоже время больная начала отставать в учебе, занятиях музыкой, у нее ухудшиласьсоциальная адаптация, и таким образом ей удалось реализовать свою амбивалентнуюустановку по отношению к матери, расстроив ее честолюбивые планы. За пять летдо начала психоанализа, когда чувство вины больной усилилось из-за тревожащихее ухаживаний со стороны поклонника, менструальные нарушения, анорексия,тошнота, повышенная пищевая чувствительность и рвота возросли до такой степени,что она потеряла 28 фунтов за несколько месяцев и была вынуждена лечь в клиникудля постановки диагноза. Терапевтические, лабораторные и рентгенологическиеданные были в норме, и больной посоветовали прекратить медикаментозное лечениеи вести более активную и нормальную жизнь. Важно, что больная неверноистолковала эту рекомендацию как поощрение собственной сексуальности и поэтому,заручившись поддержкой матери и следуя ее советам, завела роман с сыном своегоработодателя. В течение семи месяцев, пока длился этот роман, болезненныесимптомы прекратились, хотя она оставалась до некоторой степени фригидной и ейпо-прежнему было трудно есть в присутствии своего любовника. Однако, когда он витоге бросил ее, чтобы жениться на другой, невротические симптомывозобновились, и больная, отказавшись от каких-либо дальнейших попытокадаптироваться к гетеросексуальной Жизни, вернулась к матери. В течение первогогода психоанализа больной с большим трудом удалось осознать gbok чрезмернуюзависимость от матери и наличие осно ванного на чувстве тревоги запрета наоральные инкорпорирующие, агрессивные и генитальные желания. Позднее активностьбольной во внесемейной, социальной и гетеросексуальной сферах повысилась, и стех пор свойственная ей ранее симптоматика проявлялась лишь изредка и в легкойформе.
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 37 | Книги по разным темам