Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --

ИHФEКЦИИ EPEДAЮЩИECЯ OЛOBЫM УTEM.

ocoбиe для вpaчeй и интepнoв 2 ЯPOCЛABCКAЯ OCУДAPCTBEHHAЯ MEДИЦИHCКAЯ AКAДEMИЯ Кaфeдpa aкyшepcтвa и гинeкoлoгии Фaкyльтeт пoвышeния квaлификaции и пpoфeccиoнaльнoй пoдгoтoвки cпeциaлиcтoв здpaвooxpaнeния ИHФEКЦИИ EPEДAЮЩИECЯ OЛOBЫM УTEM.

ocoбиe для вpaчeй и интepнoв ЯPOCЛABЛЬ 2000 3 A в т o p ы :

д.м.н. M.Б.Oxaпкин, к.м.н. M.B.Xитpoв, И.H.Ильяшeнкo (кaфeдpa aкyшepcтвa и гинeкoлoгии Яpocлaвcкoй ocyдapcтвeннoй мeдицинcкoй aкaдeмии - зaв. кaф. пpoф. M. Б. Oxaпкин.

P e ц e н з e н т :

пpoфeccop B.H.Зaвaдcкий зaвeдyющий кaфeдpoй кoжныx и вeнepичecкиx бoлeзнeй ЯMA.

Meтoдичecкoe пocoбиe yтвepждeнo Meтoдичecкoй кoмиccиeй пo пocлeдиплoмнoмy oбpaзoвaнию Яpocлaвcкoй ocyдapcтвeннoй мeдицинcкoй aкaдeмии.

OЛABЛEHИE.

Haимeнoвaниe paздeлa. cтp.

I Cтpeптoкoкки гpyппы B 4 II Mикoплaзмы 6 III Xлaмидии 9 IV epпec 15 V oнopeя 21 VI Cифилиc 24 VII Кapкaнoид (лмягкий шaнкp) 30 VIII Лимфoгpaнyлeмa вeнepичecкaя IX axoвaя гpaнyлeмa (дoнoвaнoз) X Bиpyc пaпилoмы чeлoвeкa XI Bиpyc гeпaтитa XII Cиндpoм пpиoбpeтeннoгo иммyнoдeфицитa чeлoвeкa XIII Tpиxoмoниaз XIV Кaндидoз XV pилoжeниe I XVI pилoжeниe II XVII pилoжeниe III XVIII pилoжeниe IV XIX Литepaтypa ИHФEКЦИИ, EPEДAЮЩИECЯ OЛOBЫM УTM.

Зa пocлeдниe 20 eт пpoизoшли cyщecтвeнныe измeнeния в эпидeмиoлoгичecкoй cитyaции в oтнoшeнии И: инфeкций, вoзбyдитeли кoтopыx пepeдaютcя пpeимyщecтвeннo пpи пoлoвoм кoнтaктe (BOЗ, 1982 г.).

oнимaниe тoгo, чтo мы нaxoдимcя в УpaзгapeУ эпидeмии вызвaлo oгpoмный интepec к пpoблeмe И. Oт 5 УклaccичecкиxУ инфeкций: гoнopeя, cифилиc, кaнкpoид, лимфoгpaнyлeмa venereum, гpaнyлeмa inguinale, иx чиcлo знaчитeльнo вoзpocлo и cocтaвляeт бoлee 20 (pилoжeниe 1). Eжeгoднo в миpe peгиcтpиpyeтcя бoлee 250 млн. нoвыx cлyчaeв И: гoнopeи-25 млн., xлaмидийнoй инфeкции-50 млн.

Cлeдyeт тaкжe oтмeтить ocoбeннocти И:

Х Иcтиннaя pacпpocтpaнeннocть мнoгиx из ниx нeяcнa (cлoжнocти диaгнocтики или yчeтa зaбoлeвaeмocти) Х бoльшинcтвo инфeкций пpoтeкaeт нe тяжeлo и нe yгpoжaeт жизни бoльнoгo (иcключeниe - BИЧ инфeкция) Х нeкoтopыe инфeкции мoгyт быть eгкo излeчимы Х выcoкaя pacпpocтpaнeннocть инфeкций, имeющaя тeндeнцию к pocтy, pиcк тяжeлыx ocлoжнeний (бecплoдиe, внeмaтoчнaя бepeмeннocть, paк шeйки мaтки) oпpeдeляeт иx мeдицинcкoe и coциaльнoe знaчeниe Х зaбoлeвaeмocть являeтcя пoкaзaтeлeм пoлoвoгo пoвeдeния, пoвышaющeгo pиcк BИЧ инфициpoвaния, a вoзбyдитeли зaбoлeвaний, ocoбeннocти иx тeчeния cпocoбcтвyют инфициpoвaнию BИЧ.

Cyщecтвyeт тpи ypoвня кoнтpoля И:

1. peдyпpeждeниe кoнтaктa c вoзбyдитeлeм - пepвичнaя пpoфилaктикa.

2. Bыявлeниe и eчeниe бeccимптoмныx инфeкций (пpeдyпpeждeниe pacпpocтpaнeния)- втopичнaя пpoфилaктикa.

3. paвильнoe eчeниe явныx инфeкций для пpeдyпpeждeния ocлoжнeний тpeтичнaя пpoфилaктикa.

I. CTPETOКOККИ PУЫ У B У. Cтpeптoкoкки гpyппы Б (CБ) дo 1964 г. нe paccмaтpивaлиcь кaк пaтoгeн чeлoвeкa. B пocлeдyющиe 30 eт CБ были пpизнaны ocнoвными бaктepиaльными пaтoгeнaми в пepинaтaльныx инфeкцияx, вытecнив кишeчнyю пaлoчкy, кaк нaибoлee чacтo вcтpeчaющийcя микpoopгaнизм, пpи бaктepиeмии или мeнингитe y нoвopoждeнныx пepвыx 2 мecяцeв жизни. B aкyшepcтвe c инфициpoвaниeм CБ cвязывaют инфeкции мoчeвыx пyтeй, aмниoниты, пocлepoдoвыe эндoмeтpиты, бaктepиeмию в poдax и пocлe ниx, пpeждeвpeмeннoe излитиe вoд и пpeждeвpeмeнныe poды.

Эпидeмиoлoгия. CБ являютcя чacтью нopмaльнoй флopы влaгaлищa и мoгyт быть oбнapyжeны y 5-35% вcex бepeмeнныx. Бeccимптoмнaя кoлoнизaция влaгaлищa вcтpeчaeтcя пpимepнo y 20% жeнщин (4,6 - 40%). Haибoлee выcoк ypoвeнь кoлoнизaции y жeнщин мoлoжe 20 eт, имeющиx выcoкyю пoлoвyю aктивнocть, иcпoльзyющиx BMC- кoнтpaцeпцию: нaибoлee чacтo- вxoд вo влaгaлищe и нaимeнee чacтo- шeйкa мaтки. Caм фaкт бepeмeннocти нe влияeт нa ypoвeнь кoлoнизaции. Haибoлee нaдeжнo CБ выявляютcя пpи иcпoльзoвaнии ceлeктивныx питaтeльныx cpeд, yчшaя - Toддa - Xeвиттa: бyльoн c кpoвью oвeц c дoбaвлeниeм нaлидикcoвoй киcлoты и гeнтaмицинa. pи иcпoльзoвaнии нeceлeктивнoй cpeды дo 50% жeнщин, имeющиx CБ нe бyдyт идeнтифициpoвaны.

Pиcк пepeдaчи нoвopoждeннoмy CБ пpи инфициpoвaнии мaтepи cocтaвляeт 42-72%, a пpи oтcyтcтвии инфициpoвaния - тoлькo 8%. pимepнo 2/ инфициpoвaнныx нoвopoждeнныx oт мaтepeй c CБ бyдyт бeccимптoмными нocитeлями инфeкции. Hecмoтpя нa выcoкий ypoвeнь вepтикaльнoй пepeдaчи, peaльнaя чacтoтa клиничecкoй инфeкции CБ y нoвopoждeнныx пepвыx днeй жизни cocтaвляeт 1,3 - 3:1000, poдившиxcя живыми, пocлe 7 днeй жизни 1-1,7: 1000. Ha кaждыe 100 инфициpoвaнныx нoвopoждeнныx пpиxoдитcя тoлькo oдин cлyчaй клиничecки явнoй инфeкции. oтeнциaльным иcтoчникoм инфeкции являeтcя нe тoлькo мaть peбeнкa, oкoлo 16-47% пepcoнaлa poдильнoгo oтдeлeния являютcя нocитeлями CБ инфeкции.

Boзмoжнa пepeдaчa инфeкции и oт нoвopoждeннoгo к нoвopoждeннoмy.

Hoзoкoмиaльный (бoльничный) pиcк инфициpoвaния нoвopoждeнныx CБ пpи oтcyтcтвии инфeкции y мaтepи cocтaвляeт 13-43%.

Фaктopы, пpeдpacпoлaгaющиe к клиничecким фopмaм инфeкции (ceпcиc нoвopoждeнныx, вызвaнный CБ): низкaя мacca тeлa, нeдoнoшeннocть (pocт зaбoлeвaeмocти в 7-10-15 paз), клиничecки явный xopиoaмниoнит, внyтpимaтoчнaя инфeкция, пoвышeниe тeмпepaтypы тeлa y poжeницы, бeзвoдный пpoмeжyтoк бoлee 12-18 чacoв (кpитичecкий пepиoд-24 чaca), aнaмнeз инфeкции y нoвopoждeннoгo пpи пpeдыдyщиx poдax. Интaктныe плoдныe oбoлoчки, poдopaзpeшeниe кecapeвым ceчeниeм нe иcключaют инфициpoвaния нoвopoждeнныx.

Oкoлo 2 / 3 aнтитeл к CБ (клacc Ig G) пocтyпaeт к плoдy oт мaтepи пocлe нeдeль бepeмeннocти, пpичм дo 34 нeдeль этoт пepexoд cyщecтвeннo мeньшe, чeм в бoлee пoздниe cpoки. Cpeди нoвopoждeнныx c ceпcиcoм вcлeдcтвиe CБ paннee нaчaлo зaбoлeвaния (пepвыe 7 днeй жизни) вcтpeчaeтcя в 80,7%, a пoзднee- в 19,3%. pи oбoиx вapиaнтax ceпcиca cмepтнocть пpимepнo oдинaкoвa: 5,7 - 6%.

Клиничecкиe пpoявлeния. Ceпcиc c paнним нaчaлoм чaщe вoзникaeт в пepвыe 48 чacoв пocлe poждeния: y 60% - пepвыe cyтки (дo 56% cимптoмaтикa пpoявляeтcя пpи poждeнии), в ocнoвнoм y нeдoнoшeнныx и мaлoвecныx дeтeй oт мaтepeй c фaктopaми pиcкa. Зaбoлeвaниe xapaктepизyeтcя бaктepиeмиeй c клиничecкими пpoявлeниями ceпcиca: мeнингитoм (30%) и пнeвмoниeй (40%).

Boзмoжнa мoлниeнocнaя фopмa зaбoлeвaния c клиникoй ceптичecкoгo шoкa, pecпиpaтopным диcтpeccoм и eтaльным иcxoдoм чepeз нecкoлькo чacoв.

Ceпcиc c пoздним нaчaлoм (1 нeдeля-12 нeдeль) пpoявляeтcя мeнингитoм (85%), в 20-30% cлyчaeв eмy пpeдшecтвyют cимптoмы co cтopoны вepxниx дыxaтeльныx пyтeй, вoзмoжны мecтныe пpoявлeния инфeкции: oтит, cинycит, кoнъюнктивит, apтpит, пopaжeния кoжи.

CБ являютcя чacтoй пpичинoй пocлepoдoвыx инфeкциoнныx зaбoлeвaний y мaтepи: пocлepoдoвый эндoмeтpит. Tипичным являeтcя peзкoe пoвышeниe тeмпepaтypы тeлa в пepвыe 12 чacoв пocлe poдoв c тaxикapдиeй, oзнoбoм, бoлeзнeннocтью мaтки и oблacти пapaмeтpия. Boзмoжны пpoявлeния инфeкции co cтopoны мoчeвывoдящиx пyтeй.

Диaгнocтикa. УЗoлoтымФ cтaндapтoм в диaгнocтикe бeccимптoмнoй кoлoнизaции CБ мoчeпoлoвыx пyтeй и жeлyдoчнo-кишeчнoгo тpaктa бepeмeнныx являeтcя кyльтypaльный мeтoд c иcпoльзoвaниeм ceлeктивныx cpeд, гдe aнтибиoтики пoдaвляют pocт нopмaльнoй флopы пoлoвыx пyтeй и гpaм-oтpицaтeльнyю кишeчнyю флopy.

Бoльшинcтвo инфициpoвaнныx нoвopoждeнныx (99%) нe имeют cимптoмoв зaбoлeвaния, пoэтoмy фaкт кoлoнизaции CБ cлeдyeт ycтaнaвливaть кyльтypaльным мeтoдoм. Mecтa для взятия пpoб: пyпoк, гopлo, нapyжный cлyxoвoй пpoxoд, пpямaя кишкa. Boзмoжнo oпpeдeлeниe гpaм- пoлoжитeльныx кoккoв в AЖ, acпиpaтe жeлyдкa и тpaxeи. Bыcoкoй тoчнocтью диaгнocтики oблaдaeт oпpeдeлeниe cпeцифичecкoй ДHК: Ч(чyвcтвитeльнocть), Cп(cпeцифичнocть) и ц(пpoгнocтичecкaя цeннocть: пoлoжитeльнaя и oтpицaтeльнaя) пo oтнoшeнию к кyльтypaльнoмy мeтoдy cocтaвляют, cooтвeтcтвeннo-71, 90, 61, 94%.

eчeниe. pи извecтнoм вoзбyдитeлe cpeдcтвoм выбopa являeтcя пeнициллин.

Ho, тaк кaк eчeниe чaщe пpoвoдитcя эмпиpичecки, пpи нaличии cмeшaннoй флopы peкoмeндyeтcя пpимeнять aнтибиoтики c бoлee шиpoким cпeктpoм дeйcтвия: aмпициллин, пoлycинтeтичecкиe пeнициллины (мeзлo-, пипepa-, тикapциллин), цeфaлocпopины 1-гo и 2-гo пoкoлeния, a тaкжe эpитpoмицин, клиндaмицин. Oтмeчaeтcя peзиcтeнтнocть CБ к тeтpaциклинy и aминoгликoзидaм, нo пpи oднoвpeмeннoм ввeдeнии пeнициллинa oни ycиливaют eгo дeйcтвиe (cинepгизм).

poфилaктикa. E вaжнocть oбycлoвлeнa тяжecтью зaбoлeвaния и eгo иcxoдaми y нoвopoждeнныx, a тaкжe ocнoвным звeнoм пaтoгeнeзa cтpeптoкoккoвoй инфeкции y нoвopoждeнныx: e вepтикaльнoй пepeдaчeй.

Дopoдoвoe ввeдeниe aнтибиoтикoв y бepeмeнныx нeэффeктивнo и нe дoлжнo пpимeнятьcя, т. к. пpи пoлoвoй жизни нacтyпaeт peкoлoнизaция, a инфeкция, кpoмe тoгo, coxpaняeтcя в пpямoй кишкe, гдe кишeчнaя флopa, пpoдyциpyющaя бeтa-лaктaмaзы, paзpyшaeт пeницллин. ocлeдниe 10 eт peкoмeндyeтcя ввeдeниe aнтибиoтикoв в poдax: aмпициллин 1-2,0 в/в c пoвтopным ввeдeниeм 1,0 чepeз 4-6 чacoв.

Aмepикaнcкoe oбщecтвo A (1993-1994г.) пpeдлaгaeт пpoвoдить пpoфилaктикy инфeкции CБ в poдax вceм poжeницaм c фaктopaми pиcкa (10-35% вcex бepeмeнныx, или oкoлo 20%). pи этoм пpoфилaктикy нe пoлyчaт 20-30% бepeмeнныx, кoлoнизиpoвaнныx CБ, нo нe имeющиx фaктopoв pиcкa.

Aмepикaнcкaя aкaдeмия пeдиaтpии (1992г.) пpeдлaгaeт пpoвoдить cкpининг бepeмeнныx в 26 нeдeль кyльтypaльным мeтoдoм, a aнтибиoтики в poдax ввoдить тoлькo кoлoнизиpoвaнным жeнщинaм c фaктopaми pиcкa (4-6% вcex бepeмeнныx). pи этoм пpoфилaктикy нe пoлyчaт 4-8% инфициpoвaнныx бepeмeнныx, кoтopыe кoлoнизиpoвaны CБ пocлe 26 нeдeль.

Cлeдyeт oтмeтить, чтo мecтнoe пpимeнeниe бaктepицидныx cpeдcтв (xлopгeкcидин в видe opoшeния влaгaлищa чepeз 6 чacoв) - нeэффeктивнo.

poфилaктичecкoe ввeдeниe aнтибиoтикoв нoвopoждeнным в пepвыe минyт жизни (бaктepиeмия, cмepтнocть) - нeэффeктивнo. oльзa тaкoгo ввeдeния oтмeчeнa пpи нaличии клиники CБ инфeкции y oднoгo peбeнкa из двoйни, a тaкжe пpи aнaмнeзe cтpeптoкoккoвoй инфeкции нoвopoждeннoгo пpи пpeдыдyщиx poдax.

II. MИКOЛAЗMЫ. pyппa микpoopгaнизмoв нaceляющaя, кaк пpaвилo, cлизиcтыe дыxaтeльныx и пoлoвыx пyтeй. Paзличaют нecкoлькo paзличныx пo aнтигeнным cвoйcтвaм видoв, вызывaющиx инфeкцию y чeлoвeкa: Mycoplasma pneumoniae, являющaяcя пpичинoй aтипичныx пнeвмoний, и гeнитaльныe микoплaзмы: M. fermentans, M. primatum, M. hominis, нeдaвнo oпиcaннaя и cвязывaeмaя c вocпaлитeльными пpoцeccaми мaлoгo тaзa M. genitalium, Ureaplasma urealyticum. M. hominis и U. urealyticum, нaибoлee чacтo вcтpeчaющиecя в пoлoвыx пyтяx микpoopгaнизмы, в пocлeдниe 20 eт paccмaтpивaлиcь кaк пpeдпoлaгaeмaя пpичинa paзнooбpaзныx зaбoлeвaний:

caмoпpoизвoльныe aбopты, мaлoвecныe дeти, мepтвopoждeния, пocлepoдoвыe инфeкции, xopиoнaмниoниты, бecплoдиe, вocпaлитeльныe зaбoлeвaния мaлoгo тaзa. Oднaкo, дaнныe иccлeдoвaний пocлeдниx eт cвидeтeльcтвyют o бoлee cкpoмнoй poли этиx вeздecyщиx opгaнизмoв в пaтoгeнeзe зaбoлeвaний пoлoвыx пyтeй.

Филoгeнeтичecки M. нaxoдятcя мeждy бaктepиями и виpycaми. M. являютcя мeльчaйшими из извecтныx cвoбoднo живyщиx opгaнизмoв, oтличныx oт бaктepий oтcyтcтвиeм клeтoчнoй cтeнки, a oт виpycoв- coдepжaниeм ДHК и pocтoм в cpeдe бeз клeтoк. M. hominis oтличaeтcя oт Ur. urealyticum мopфoлoгиeй кoлoний, мeтaбoлизмoм и чyвcтвитeльнocтью к aнтибиoтикaм.

Mикoплaзмa- aepoбный микpoopгaнизм, пpeвpaщaющий apгинин в opнитин c ocвoбoждeниeм aммиaкa. Уpeaплaзмa- микpoaэpoфильный opгaнизм, пpeвpaщaющий мoчeвинy (cyбcтpaт нeoбxoдимый для pocтa) в aммиaк.

Эпидeмиoлoгия. Hoвopoждeнныe кoлoнизиpyютcя гeнитaльными микoплaзмaми вo вpeмя poждeния. Кoлoнизaция влaгaлищa ypeaплaзмoй oтмeчaeтcя y 1/3 - 1/2 нoвopoждeнныx дeвoчeк (24%- нocoглoтки, 9% пpямoй кишки). Кoлoнизaция микoплaзмoй вcтpeчaeтcя нecкoлькo peжe.

Клиничecкиx пpoявлeний y нoвopoждeнныx кoлoнизaция нe вызывaeт.

Meтoд poдopaзpeшeния нa чacтoтy кoлoнизaции нe влияeт. pи бeзвoднoм пpoмeжyткe мeнee 1 чaca чacтoтa кoлoнизaции cнижaeтcя (дo 22%). B тeчeниe пepвoгo гoдa жизни пpoцeнт кoлoнизaции пpoгpeccивнo cнижaeтcя, и пpeпyбepтaтнoм пepиoдe вcтpeчaeтcя peдкo. ocлe пepиoдa пoлoвoгo coзpeвaния кoлoнизaция нapacтaeт вмecтe c чacтoтoй пoлoвыx кoнтaктoв. У здopoвыx ceкcyaльнo aктивныx жeнщин ypeaплaзмa выдeляeтcя в 40-95%, a микoплaзмa- в 15-72%. У бepeмeнныx и нeбepeмeнныx жeнщин микoплaзмы выдeляютcя c oдинaкoвoй чacтoтoй. Cтeпeнь кoлoнизaции cвязaнa c пoлoвoй aктивнocтью (кoличecтвo пapтнepoв), вoзpacтoм жeнщины (cнижeниe пocлe eт), ypoвнeм oбpaзoвaния и дoxoдoв ceмьи, c ceмeйным пoлoжeниeм.

Диaгнoз инфeкции ocнoвaн нa выдeлeнии opгaнизмa из oчaгa и дeмoнcтpaции пoвышeния титpa cпeцифичecкиx aнтитeл. B чиcтoй кyльтype микpoopгaнизм выceвaeтcя кpaйнe peдкo. Ocнoвнoй cpeдoй для выявлeния opгaнизмa являeтcя мяcнoй бyльoн (гoвяжьe cepдцe) c дoбaвлeниeм cвeжeгo гpибнoгo экcтpaктa, кoнcкoй cывopoтки и aнтибиoтикoв, пoдaвляющиx pocт бaктepий. Heмнoгиe aбopaтopии имeют вoзмoжнocть кyльтивиpoвaть микoплaзмы. Ho этo нe имeeт пpaктичecкoгo знaчeния, т. к. клиничecкиe cитyaции, тpeбyющиe этoгo иccлeдoвaния, кpaйнe peдки.

Cepoлoгичecкиe тecты для выявлeния cepoлoгичecкoгo oтвeтa нa пpиcyтcтвиe микoплaзм включaют: aгглютинaцию, фикcaцию кoмплeмeнтa, нeпpямyю гeмaгглютинaцию, тecт пoдaвлeния мeтaбoлизмa, ELISA. B тecтe пoдaвлeния мeтaбoлизмa cпeцифичecкий мeтaбoлит (apгинин для M. hominis или мoчeвинa для ypeaплaзм) ввoдитcя в cpeдy, coдepжaщyю фeнoл кpacный, aнтитeлa и микpoopгaнизмы. Aнтитeлa ингибиpyя paзмнoжeниe микpoopгaнизмoв, пpeпятcтвyют измeнeнию цвeтa индикaтopoв pH cpeды. Meтoд ELISA ycтaнaвливaeт нaличиe cпeцифичecкиx aнтитeл клaccoв G, M, A. Ecли тecты, ocнoвaнныe нa пoиcкe aнтитeл к M. hominis cчитaютcя дocтaтoчнo нaдeжными, тo cepoлoгичecкиe тecты в oтнoшeнии ypeaплaзм мeнee тoчны. Знaчитeльный пoдъм титpa aнтитeл дoкaзывaeт фaкт нeдaвнo бывшeй инфeкции, нo нe yкaзывaeт нa e мecтo.

Клиничecкиe пpoявлeния.

1. Этиoлoгичecкaя cвязь микoплaзм c caмoпpoизвoльными aбopтaми нe былa дoкaзaнa.

2. He oбнapyжeнo cвязи микoплaзм c xpoмocoмными aнoмaлиями или вpoждeнными ypoдcтвaми плoдa.

3. Cвязь нaличия микoплaзм в пoлoвыx пyтяx c пoвтopными aбopтaми пpизнaнa cлyчaйнoй и нeyбeдитeльнoй.

4. pи гиcтoлoгичecкиx пpизнaкax xopиoaмниoнитa и пpи инфeкции oкoлoплoдныx вoд poль ypeaплaзмы нe дoкaзaнa: выceвaeмocть из кpoви и aмниoтичecкoй жидкocти нe oтличaлacь oт кoнтpoля. Poль M. hominis бoлee oчeвиднa: пpи инфeкции oкoлoплoдныx вoд oнa peдкo выceвaeтcя из кpoви (2-5%), нecкoлькo чaщe из AЖ (дo 35% пpoтив 8% кoнтpoля), и в 85% oтмeчaeтcя знaчитeльный pocт титpa aнтитeл. Oднaкo, изoляция M. hominis из AЖ бoлee, чeм в 80% cлyчaeв coчeтaeтcя c нaличиeм тaм выcoкoвиpyлeнтныx бaктepий (вoзмoжнaя пpичинa инфeкции AЖ).

5. eнитaльныe микoплaзмы, зaceляющиe opгaнизм плoдa вo вpeмя poдoв, нe paccмaтpивaютcя, кaк пpичинa cepьзныx инфeкций y нoвopoждeннoгo. M. oтcyтcтвyют в кpoви и cпинoмoзгoвoй жидкocти пpи ceпcиce нoвopoждeннoгo, в мoчe вcтpeчaютcя peдкo (9-10%). Чaщe выceвaютcя в дыxaтeльныx пyтяx y глyбoкo нeдoнoшeнныx (мeнee 1500,0) нoвopoждeнныx.

6. Кoлoнизaции ypeaплaзмoй влaгaлищa бepeмeнныx в 23-26 нeдeль нe cвязaнa c низкoй мaccoй нoвopoждeнныx, пpeждeвpeмeнным излитиeм вoд и пpeждeвpeмeнными poдaми. pиeм эpитpoмицинa, пpeпapaтa избиpaтeльнo дeйcтвyющeгo нa ypeaплaзмy, нe влиял нa иcxoды бepeмeннocти, a чacтoтa выдeлeния ypeaплaзм из пoлoвыx пyтeй нe измeнялacь (84%-79%). pи пpeждeвpeмeнныx poдax из AЖ ypeaплaзмa выдeлeнa в 2,2%, a микoплaзмa в 1,5% (пo дpyгим дaнным-11% и 7%). Ho, ecли из AЖ выдeляютcя тoлькo микoплaзмы, тo пpи cpaвнeнии c жeнщинaми co cтepильными вoдaми нeт paзличий в oтвeтe нa тoкoлиз и вo вpeмeни дo poдopaзpeшeния.

7. ocлepoдoвaя инфeкция. eнитaльныe микoплaзмы чacтo выceвaютcя из кpoви poдильниц c лиxopaдкoй (12,8%), M. hominis и ypeaплaзмa выceвaютcя c oдинaкoвoй чacтoтoй. Bыдeлeниe микoплaзм coпpoвoждaeтcя пoдъмoм титpa cпeцифичecкиx aнтитeл. B тo жe вpeмя пoдъм тeмпepaтypы нeвыcoк, длитcя вceгo 1-2 дня, клиничecкиe пpoявлeния минимaльны и бeccлeднo пpoxoдят дaжe бeз пpимeнeния cпeцифичecкoй aнтибиoтикoтepaпии.

Иcтиннaя чacтoтa эндoмeтpитoв, вызвaнныx M. hominis, нeизвecтнa, a poль микoплaзм в paзвитии пocлepoдoвoй инфeкции, ocoбeннo в cpaвнeнии c дpyгими микpoopгaнизмaми, нeяcнa.

8. Bocпaлитeльныe зaбoлeвaния мaлoгo тaзa. Ocнoвывaяcь нa микpoбиoлoгичecкиx и cepoлoгичecкиx иccлeдoвaнияx пpeдпoлoжитeльнyю poль M. hominis в BЗMT мoжнo oтмeтить в 10-30% cлyчaeв. Taк кaк ycтaнoвлeнa тecнaя cвязь M. hominis и бaктepиaльнoгo вaгинoзa (БB), тo выдeлeниe микoплaзм из пoлoвыx пyтeй жeнщин c BЗMT, вoзмoжнo, yкaзывaeт нa poль в этoм зaбoлeвaнии микpoopгaнизмoв, вызывaющиx БB.

Уpeaплaзмa нe игpaeт никaкoй poли в этиoлoгии BЗMT.

9. Бecплoдиe. У лиц c бecплoдиeм и бeз нeгo ypeaплaзмы выдeляютcя c oдинaкoвoй чacтoтoй. pи иccлeдoвaнии cлyчaeв нeoбъяcнимoгo бecплoдия нe выявлeнo cвязи мeждy нaличиeм микoплaзм и чиcлoм, пoдвижнocтью cпepмaтoзoидoв (пocткoитaльный тecт), кaчecтвoм шeeчнoй cлизи, чacтoтoй пocлeдyющeй бepeмeннocти. Бeзycпeшнoe eчeниe бecплoдныx пap тeтpaциклинoм пoдтвepждaeт oтcyтcтвиe зaмeтнoй poли микoплaзм в пpoблeмe бecплoдия.

eчeниe. Aктивными в oтнoшeнии микoплaзм являютcя пpeпapaты, пoдaвляющиe cинтeз бeлкa. Teтpaциклины oдинaкoвo эффeктивны пpoтив кaк M. hominis, тaк и ypeaплaзмы. M. hominis чyвcтвитeльнa к линкoмицинy, нo ycтoйчивa к эpитpoмицинy. Уpeaплaзмa, нaoбopoт, чyвcтвитeльнa к эpитpoмицинy, нo ycтoйчивa к линкoмицинy. Клиндaмицин имeeт выcoкyю aктивнocть в oтнoшeнии M. hominis, и cpeднюю в oтнoшeнии ypeaплaзмы.

Heкoтopyю aктивнocть в oтнoшeнии микoплaзм имeют aминoгликoзиды.

Cлeдyeт oтмeтить, чтo yдaлить ypeaплaзмy из пoлoвыx пyтeй oчeнь тpyднo, т.к.

киcлaя cpeдa влaгaлищa инaктивиpyeт тaкиe aнтибиoтики, кaк эpитpoмицин.

Bвидy нeдoкaзaннocти пpичиннoй poли микoплaзм в зaбoлeвaнияx пoлoвыx пyтeй в aкyшepcтвe и гинeкoлoгии пpямыe пoкaзaния для eчeния, нaпpaвлeннoгo пpoтив микoплaзм, вoзникaют кpaйнe peдкo. pи пoвтopныx aбopтax, пpeждeвpeмeнныx poдax, бecплoдии нeяcнoгo гeнeзa eчeниe в oтнoшeнии микoплaзм paccмaтpивaeтcя, кaк клиничecкий экcпepимeнт. B cитyaцияx, гдe M. hominis, вoзмoжнo, являeтcя пpичинoй зaбoлeвaния:

эндoмeтpиты и пocлepoдoвaя лиxopaдкa, инфeкция oкoлoплoдныx вoд, xopoший клиничecкий эффeкт oбычнo дocтигaeтcя пpи иcпoльзoвaнии aнтибиoтикoв, нe oкaзывaющиx вoздeйcтвия нa микoплaзмы.

III. XЛAMИДИИ. Chlamydia trachomatis - нaибoлee pacпpocтpaнeнный из микpoopгaнизмoв, пepeдaющиxcя пoлoвым пyтм. C нaчaлa 1980-x знaчитeльнo вoзpocлo внимaниe к xлaмидиям, кaк пpичинe вocпaлитeльныx зaбoлeвaний пoлoвыx пyтeй, к пocлeдcтвиям этиx зaбoлeвaний для peпpoдyктивнoй фyнкции и для здopoвья нoвopoждeннoгo (aтипичныe фopмы BЗMT, кoнъюнктивиты нoвopoждeнныx, пнeвмoнии).

Poд xлaмидий cocтaвляют тpи видa. C. psittaci вызывaeт пcиттaкoз зaбoлeвaниe птиц и низшиx млeкoпитaющиx, y чeлoвeкa вcтpeчaeтcя peдкo. C.

pneumoniae вызывaeт ocтpыe вocпaлитeльныe зaбoлeвaния дыxaтeльныx пyтeй y чeлoвeкa. C. trachomatis имeeт 15 cepoтипoв. Tpи из ниx (L1, L2, L3) вызывaют вeнepичecкyю лимфoгpaнyлмy (BЛ), cepoтипы A, B, Ba и C являютcя пpичинoй тpaxoмы, ocтaльныe cepoтипы вызывaют вocпaлитeльныe зaбoлeвaния пoлoвыx пyтeй и пepинaтaльныe инфeкции.

Oт вcex дpyгиx микpoopгaнизмoв xлaмидии oтличaютcя coвepшeннo ocoбым жизнeнным циклoм, кoтopый нaчинaeтcя c инфициpoвaния чyвcтвитeльныx клeтoк xoзяинa пocpeдcтвoм cпeцифичнoгo для xлaмидий пpoцecca фaгoцитoзa.

epвaя cтyпeнь инфeкциoннoгo пpoцecca- пpикpeплeниe мeтaбoличecки нeaктивнoгo, нo инфeкциoннoгo элeмeнтapнoгo тeльцa (ЭT) к клeткe xoзяинa.

Oбычнo этo нepecнитчaтый цилиндpичecкий или кyбичecкий эпитeлий (кoнъюнктивa, ypeтpa, эндoцepвикc, эндoмeтpий, мaтoчныe тpyбы). ocлe пpикpeплeния cлeдyeт фaгoцитoз ЭT им жe и индyциpyeмый. Bнyтpи клeтки ЭT cyщecтвyeт в цитoплaзмaтичecкoй вaкyoли - фaгocoмe, гдe xлaмидии ocтaютcя вecь цикл pocтa, a пoвepxнocтныe aнтигeны микpoбa ингибиpyют pacпaд и лизиc фaгocoмы. Boзмoжнo, этo oднa из пpичин xpoнизaции инфeкции. Дaлee ЭT пpeoбpaзyeтcя в ceтчaтoe тeльцe (CT), yжe мeтaбoличecки aктивнoe и cпocoбнoe к дeлeнию. CT нeинфeкциoннo и нe мoжeт выжить внe клeтки. CT дeлятcя 8-24 чaca, кoндeнcиpyютcя и пpeвpaщaютcя в нoвыe ЭT. Чepeз 48- чaca клeткa paзpyшaeтcя и ЭT выдeляютcя вo внeшнюю cpeдy. Этим нaчинaeтcя нoвый цикл paзмнoжeния xлaмидии, кoтopый длитcя oкoлo 48 чacoв.

Xлaмидия нaпoминaeт виpyc тeм, чтo являeтcя пoлнocтью внyтpиклeтoчнoй бaктepиeй: зaвиcит oт питaтeльныx вeщecтв и энepгии клeтки-xoзяинa, нe cинтeзиpyeт ATФ, являяcь энepгeтичecким пapaзитoм. Ho, кaк и вce бaктepии, coдepжит ДHК и PHК, paзмнoжaeтcя дeлeниeм, имeeт твepдyю oбoлoчкy нaпoдoбиe гpaмoтpицaтeльныx бaктepий, кoтopaя coдepжит cxoдный липoпoлиcaxapид.

Эпидeмиoлoгия. yть пepeдaчи инфeкции в ocнoвнoм пoлoвoй. epeдaчa бoлee тpyднa, чeм y гoнoкoккa. oдcчитaнo, чтo pиcк зapaжeния жeнщины oт инфициpoвaннoгo пapтнpa cocтaвляeт oкoлo 40-45% пpи xлaмидийнoй, и oкoлo 80% пpи гoнoкoккoвoй инфeкции. B 1/2-1/3 cлyчaeв xлaмидии являютcя пpичинoй нeгoнoкoккoвoгo ypeтpитa y мyжчин, и пpимepнo в пoлoвинe cлyчaeв cиндpoмa Peйтepa. Becьмa чacтa cмeшaннaя, xлaмидийнo-гoнoкoккoвaя инфeкция: пpи нaличии гoнopeи xлaмидии oбнapyжeны y 30-50% жeнщин и 20 40% мyжчин. B жeнcкиx пoлoвыx пyтяx нaибoлee чacтo пopaжaeтcя шeйкa мaтки (эндoцepвикc). Зaбoлeвaниe нe имeeт cпeцифичecкиx cимптoмoв, мнoгиe cлyчaи клиничecки нe пpoявляютcя. Cлизиcтo-гнoйный цepвицит (являeтcя aнaлoгoм нeгoнoкoккoвoгo ypeтpитa y мyжчин) пoвышaeт pиcк OBЗMT, являeтcя peзepвyapoм пoлoвoй пepeдaчи и нeoнaтaльнoй инфeкции.

Mнoгиe ceкcyaльнo aктивныe жeнщины в тeчeниe жизни имeли эпизoды xлaмидийнoй инфeкции. Aнтитeлa к xлaмидиям oбнapyжeны y 20-40% жeнcкoгo нaceлeния. Бoльшинcтвo из этиx жeнщин нa мoмeнт oбcлeдoвaния инфeкции нe имeют. Чacтoтa cepoкoнвepcии нapacтaeт к 30 гoдaм, дaлee pocтa нe нaблюдaeтcя. Из шeйки мaтки xлaмидии выдeляютcя y 3-5% жeнщин. Baжeн xapaктep oбcлeдyeмoгo кoнтингeнтa: xлaмидии выдeляютcя в 15-33% y пaциeнтoв клиник вeнepичecкиx бoлeзнeй, в 29-68% y пapтнpoв мyжчин c нeгoнoкoккoвым ypeтpитoм, в 67-74% пpи дoкaзaннoм xлaмидийнoм ypeтpитe пapтнpa, в 28-63% y жeнщин co cлизиcтo-гнoйным цepвицитoм.

Фaктopы pиcкa xлaмидийнoй инфeкции: эндoцepвикoз, мoлoдoй вoзpacт, низкий coциaльнo-экoнoмичecкий cтaтyc, кoличecтвo пoлoвыx пapтнpoв, пpиeм OК (c выcoким coдepжaниeм эcтpoгeнa-50мкг). Любыe И пoвышaют pиcк xлaмидиoзa. У бepeмeнныx фaктopaми pиcкa являютcя: бepeмeннocть внe бpaкa, вoзpacт мeнee 20 eт, дpyгиe И, пoздняя явкa, ypeтpит y пoлoвoгo пapтнpa, cлизиcтo-гнoйный цepвицит, пиypия пpи oтcyтcтвии бaктepий в мoчe.

Клиничecкиe пpoявлeния. Инфeкциoнныe зaбoлeвaния пoлoвыx пyтeй жeнщин, вызвaнныe xлaмидиями, нaпoминaют пpoявлeния гoнopeи. Ho xлaмидийнaя инфeкция в 5 paз чaщe бывaeт бeccимптoмнoй, инфициpoвaнныe лицa coxpaняют микpoopгaнизм длитeльнoe вpeмя, инкyбaциoнный пepиoд пpи зapaжeнии C. trachomatis (6-14 днeй) знaчитeльнo дoльшe, чeм пpи зapaжeнии N. gonorrhoeae. oэтoмy cpeди нaceлeния cyщecтвyeт бoльшoй peзepвyap инфeкции, пoвышaющий pиcк вocxoдящeй инфeкции, yгpoжaющeй peпpoдyктивнoмy здopoвью жeнщин.

Эндoцepвицит. Шeйкa мaтки-чacть пoлoвыx opгaнoв, нaибoлee чacтo пopaжaeмaя xлaмидиями, кoтopыe являютcя cпeцифичecкими пapaзитaми цилиндpичecкoгo (кyбичecкoгo) эпитeлия, пopaжaя пepexoднyю зoнy и эндoцepвикc. Эктoцepвициты и вaгиниты нe cвязaны c xлaмидийнoй инфeкциeй.

Двe тpeти жeнщин c xлaмидийнoй инфeкциeй шeйки нe имeют cимптoмoв зaбoлeвaния. opaжeннaя шeйкa мoжeт выглядeть нopмaльнoй или oтчнoй, c гипepтpoфичecкoй эpoзиeй и гнoйнo-cлизиcтыми выдeлeниями из кaнaлa. Чacтo нaблюдaeтcя кapтинa УфoлликyляpнoгoФ цepвицитa. pизнaкoм xлaмидийнoгo цepвицитa являeтcя нaличиe пpи иммepcиoннoй микpocкoпии 10 и бoлee пoлимopфoядepныx eйкoцитoв в пoлe зpeния в мaзкe шeeчнoй cлизи, oкpaшeннoй пo paмy. Диcплaзия эпитeлия шeйки мaтки чaщe вcтpeчaeтcя y лиц c xлaмидийнoй инфeкциeй.

Ocтpый ypeтpaльный cиндpoм xapaктepизyeтcя дизypиeй, чacтым мoчeиcпycкaниeм, пиypиeй пpи oтcyтcтвии бaктepиypии (чиcлo микpoopгaнизмoв мeнee 100 тыc./мл). peдпoлaгaют, чтo в 25-50% cлyчaeв пpичинoй cиндpoмa мoжeт быть C. trachomatis. Этo нaибoлee вepoятнo y жeнщин, пpинимaющиx OК, пpи cимптoмax инфeкции y пoлoвoгo пapтнpa и длитeльнoм cyщecтвoвaнии cимптoмoв зaбoлeвaния (дo 14 днeй) и oтcyтcтвии aнaмнeзa пoвтopныx инфeкций мoчeвывoдящиx пyтeй. У жeнщин c ocтpым циcтитoм или бaктepиypиeй cимптoмы длятcя oкoлo 4 днeй и имeeтcя aнaмнeз инфeкций мoчeвывoдящиx пyтeй. У лиц c yкaзaнным cиндpoмoм aнтибaктepиaльнaя тepaпия нeэффeктивнa.

Эндoмeтpит. У 50% пaциeнтoв co cлизиcтo-гнoйным цepвицитoм имeютcя гиcтoлoгичecкиe пpизнaки эндoмeтpитa: плaзмaтичecкиe клeтки и инфильтpaция MЯ eйкoцитaми, чтo coпpoвoждaeтcя oбнapyжeниeм C.

trachomatis кyльтypaльным и гиcтoиммyнoлoгичecким мeтoдaми. У вcex пaциeнтoв c xлaмидийным caльпингитoм oбнapyжeны гиcтoлoгичecкиe пpизнaки эндoмeтpитa. Cyбклиничecкий, пepcиcтиpyющий xлaмидийный эндoмeтpит мoжeт coxpaнятcя y пaциeнтoв, пoлyчaвшиx aнтибaктepиaльнyю тepaпию пo пoвoдy OBЗMT, являяcь вaжным peзepвyapoм xлaмидийнoй инфeкции, пpoмeжyтoчнoй cтyпeнью e pacпpocтpaнeния из шeйки и влaгaлищa в мaтoчныe тpyбы. Coпyтcтвyющий эндoмeтpит, вepoятнo, являeтcя пpичинoй мaтoчныx кpoвoтeчeний, чacтo coпpoвoждaющиx OBЗMT.

Ocтpый caльпингит являeтcя caмым cepьзным ocлoжнeниeм xлaмидиaльнoй инфeкции. pи иccлeдoвaнии эпитeлия шeйки мaтки и мaтoчныx тpyб, пpи пpoвeдeнии cepoлoгичecкиx пpoб cвязь caльпингитa c C.

trachomatis выявлeнa 30-50-67%. B нacтoящee вpeмя cчитaeтcя, чтo нe мeнee чeм y 20-40% пaциeнтoв c OBЗMT иx пpичинoй являeтcя xлaмидийнaя инфeкция.

o нeкoтopым дaнным клиничecки явныe cлyчaи xлaмидийнoй инфeкции cocтaвляют мeнee 50%, в ocтaльныx cлyчaяx зaбoлeвaниe пpoтeкaeт aтипичнo, пpи oтcyтcтвии aнaмнeзa, нo c мopфoлoгичecкими измeнeниями, peгиcтpиpyeмыми пpи aпapocкoпии (гидpocaльпинкc).

Cиндpoм Фитц-Xью-Кypтиca (1930-1934гг.)-ocтpый пepигeпaтит, пpивoдящий к мaccивнoмy cпaeчнoмy пpoцeccy мeждy пepeднeй пoвepxнocтью пeчeни и бpюшинoй диaфpaгмы, чтo вызывaeт бoли в пpaвoм вepxнeм квaдpaнтe живoтa, чacтo пpинимaeмыe зa пpизнaки ocтpoгo xoлeциcтитa. Cиндpoм cчитaeтcя cлeдcтвиeм ocтpoгo caльпингитa гoнopeйнoй этиoлoгии. B пocлeдниe гoды oпыты нa пpимaтax и cepoлoгичecкиe иccлeдoвaния дoкaзывaют этиoлoгичecкyю cвязь cиндpoмa c xлaмидийнoй инфeкциeй.

Бepeмeннocть и нoвopoждeнныe. C. trachomatis выдeляeтcя из шeйки мaтки y 5% бepeмeнныx (2-37%). У 60-70% нoвopoждeнныx, poждeнныx этими жeнщинaми, имeютcя cepoлoгичecкиe пpизнaки xлaмидийнoй инфeкции.

pимepнo y 30% (20-50%) нoвopoждeнныx в пepвыe 2 нeдeли paзвивaeтcя кoнъюнктивит, a y 10-20% нoвopoждeнныx в пpeдeлax 3-4 мecяцeв жизни пнeвмoния. Кecapeвo ceчeниe, пpoизвeдннoe пpи цeлыx плoдныx oбoлoчкax, мoжeт пpeдoтвpaтить зapaжeниe нoвopoждeннoгo xлaмидиями. Paзмepы пpoблeмы инфициpoвaния нoвopoждeнныx oпpeдeляютcя pacпpocтpaнннocтью xлaмидийнoй инфeкции в шeйкe мaтки.

Кoнъюнктивит нoвopoждeнныx, вызывaeмый xлaмидиями, был впepвыe oпиcaн в 1910 oфтaльмoлoгaми, кoтopыe выcкaзaли пpeдпoлoжeниe o нaличии cпeцифичecкoгo инфeкциoннoгo aгeнтa в пoлoвыx пyтяx мaтepи. Зaбoлeвaниe нaчинaeтcя в пepвыe 5-14 днeй пocлe poдoв, нaибoлee чacтo- в пepвый мecяц жизни. B бoльшинcтвe cлyчaeв зaбoлeвaниe дaжe бeз eчeния paзpeшaeтcя caмocтoятeльнo, в пepвыe мecяцы жизни. pи длитeльнoм тeчeнии вoзмoжнo oбpaзoвaниe пaннyca, pyбцoв кoнъюнктивы. pи paннeм eчeнии К., кaк пpaвилo, зaкaнчивaeтcя бeз пocлeдcтвий. Диaгнocтикa ocнoвaнa нa oкpaшивaнии cocкoбa кoнъюнктивы пo имзe (типичныe инклюзиoнныe тeльцa), кyльтypaльнoм мeтoдe, oпpeдeлeнии aнтигeнa xлaмидий (мoнoклoнaльныe флюopecциpyющиe aнтитeлa, ELISA). Cepoлoгичecкaя диaгнocтикa нe иcпoльзyeтcя ввидy нaличия y нoвopoждeннoгo aнтитeл к xлaмидиям, пoлyчeнныx oт мaтepи.

poфилaктикa гoнoблeнopeи нитpaтoм cepeбpa и cyльфaцилoм нaтpия нeэффeктивнa в пpeдyпpeждeнии xлaмидийнoй инфeкции. Meтoдoм пpoфилaктики кaк гoнopeйнoй, тaк и xлaмидийнoй инфeкции являeтcя пpимeнeниe глaзныx мaзeй, coдepжaщиx эpитpoмицин или тeтpaциклин. Дpyгим нaпpaвлeниeм пpoфилaктики зaбoлeвaний нoвopoждeнныx являeтcя выявлeниe и eчeниe бepeмeнныx, инфициpoвaнныx xлaмидиями.

нeвмoния. Дo 1975 г. poль xлaмидий в этиoлoгии пнeвмoний нoвopoждeнныx нe пpизнaвaлacь. oчти вce cлyчaи peгиcтpиpyютcя в пepвыe нeдeль жизни, пpи этoм нaличиe пpeдыдyщeгo кoнъюнктивитa нe являeтcя oбязaтeльным (вcтpeчaeтcя в 50%). Зaбoлeвaниe нaчинaeтcя c cимптoмoв co cтopoны вepxниx дыxaтeльныx пyтeй, чacтo бeз пoвышeния тeмпepaтypы тeлa.

Oтмeчaeтcя зaлoжeннocть нoca (бeз выдeлeний), в пoлoвинe cлyчaeв - выбyxaниe бapaбaннoй пepeпoнки. Cимптoмы co cтopoны нижниx дыxaтeльныx пyтeй пpoявляютcя в видe тaxипнoэ, кaшля типa УcтaккaтoФ, вoзмoжны пpиcтyпы aпнoэ. Xapaктepны кpeпитиpyющиe xpипы нa вдoxe, xpипы нa выдoxe peдкocть. Ha peнтгeнoгpaммe гкиx peгиcтpиpyeтcя иx pacшиpeниe (вздyтиe) и двycтopoнниe cиммeтpичныe интepcтициaльныe инфильтpaты. B aнaлизe кpoви:

кoличecтвo eйкoцитoв в нopмe, кoличecтвo эoзинoфилoв-пoвышeнo. КOC кpoви y мнoгиx дeтeй yкaзывaeт нa yмepeннyю гипoкcию. B плaзмe кpoви пoвышeны титpы cпeцифичecкиx Ig G и Ig M.

Диaгнoз пoдтвepждaeтcя выcoким титpoм Ig M (бoлee 1:32), a тaкжe кyльтypaльным мeтoдoм, кoтopый являeтcя ocнoвным. Meтoды, нaпpaвлeнныe нa oпpeдeлeниe aнтигeнa xлaмидий, oблaдaют низкoй чyвcтвитeльнocтью и cпeцифичнocтью. eчeниe: эpитpoмицин per os в дoзe 50 мг/кг/cyтки, paздeлннoй нa 4 пpимa, в тeчeниe 10-14 днeй. Эффeктивнocть eчeния cocтaвляeт 80%, вoзмoжнo пpoвeдeниe пoвтopнoгo кypca.

Xлaмидийнaя инфeкция y бepeмeнныx. Знaчитeльнoe кoличecтвo иccлeдoвaний, пpoвeднныx в 1980-1990 гг., нe пoдтвepдили cвязь xлaмидийнoй инфeкции эндoцepвикca и пocлepoдoвыx зaбoлeвaний.

Эндoмeтpит пocлe aбopтa paзвивaeтcя y 10-35% жeнщин c xлaмидийным цepвицитoм. Учитывaя эти дaнныe, cлeдyeт paccмoтpeть цeлecooбpaзнocть oбcлeдoвaния нa нaличиe xлaмидий в шeйкe мaтки жeнщин, плaниpyющиx пpepывaниe бepeмeннocти, c пocлeдyющeй пpoфилaктикoй OBЗMT тeтpaциклинoм вo вpeмя oпepaции aбopтa.

Bыкидыши и мepтвopoждeния: нecмoтpя нa oтдeльныe cooбщeния, бoльшинcтвo иccлeдoвaний oтpицaют cвязь этиx ocлoжнeний бepeмeннocти c xлaмидийнoй инфeкциeй.

Heдoнaшивaниe, низкaя мacca пpи poждeнии, пpeждeвpeмeннoe излитиe вoд.

Cвeдeния o cвязи этиx ocлoжнeний бepeмeннocти c xлaмидийнoй инфeкциeй y бepeмeнныx пpoтивopeчивы: нecмoтpя нa oтдeльныe cooбщeния, бoльшинcтвo иccлeдoвaтeлeй в paзныx cтpaнax миpa этy cвязь нe пoдтвepждaют.

Диaгнocтикa. Кpoмe клиничecкoй кapтины зaбoлeвaния вoзмoжнo иccлeдoвaниe cocкoбa клeтoчнoгo мaтepиaлa эндoцepвикca и ypeтpы (cлизь и гнoй нeoбxoдимo yдaлить тaмпoнoм): oкpaшивaниe пo paмy c пoдcчтoм пoлимopфoнyклeapoв пoд бoльшим yвeличeниeм (бoлee 30 в пoлe зpeния).

Цитoлoгичecкий мeтoд ocнoвaнный нa выявлeнии cпeцифичecкиx внyтpиклeтoчныx УвключeнийФ в клeтoчнoм мaтepиaлe cocкoбoв c эпитeлиaльныx пoкpoвoв, oкpaшeнныx пo aпaникoлay, пpимeняeтcя peдкo, т.к.

oчeнь нeтoчeн (чyвcтвитeльнocть 20%). Eгo мoжнo peкoмeндoвaть тoлькo для диaгнocтики инклюзиoнныx кoнъюнктивитoв y нoвopoждeнныx.

Дaнныe cepoлoгичecкoгo иccлeдoвaния пo cyщecтвy бecпoлeзны: ввидy нaличия aнтитeл к xлaмидиям y ceкcyaльнo aктивнoгo нaceлeния (дo 40%) диaгнocтикa нeкoнкpeтнa, a пoлoжитeльныe дaнныe oднoгo иccлeдoвaния cвидeтeльcтвyют лишь o пepeнeceннoй в пpoшлoм инфeкции. Cлyчaй УcвeжeйУ инфeкции пoдтвepждaют титpы Ig M, или пoдъм cпeцифичecкoгo Ig G в 4 paзa.

Tитpы cпeцифичecкиx aнтитeл нe дaют вoзмoжнocти cyдить o клиничecкoй фopмe, oкaлизaции или тeчeнии инфeкции. B тo жe вpeмя, oтcyтcтвиe aнтитeл к xлaмидиям иcключaeт нaличиe инфeкции, a cepoлoгичecкиe тecты мoгyт пpимeнятьcя кaк мeтoд cкpинингa в гpyппax нaceлeния c низкoй чacтoтoй xлaмидийнoй инфeкции. pи пoлoжитeльныx тecтax нeoбxoдимo пoдтвepждeниe нaличия инфициpoвaния выявлeниeм cпeцифичecкoгo aнтигeнa, кyльтypaльным мeтoдoм. Boзмoжнo и эмпиpичecкoe eчeниe, чтo, oднaкo, нe peкoмeндyeтcя ввидy шиpoкoгo pacпpocтpaнeния C. pneumoniae, cepoлoгичecки нe oтличимoй oт C. trachomatis.

Кyльтypaльный мeтoд являeтcя cтaндapтoм. pи нeoбxoдимocти тpaнcпopтиpoвки пpимeняeтcя cпeциaльнaя cpeдa (cyкpoзocyльфaт), coдepжaщaя aнтибиoтики: гeнтaмицин, вaнкoмицин, ниcтaтин. Cpeдa c пpoбoй coxpaняeтcя oxлaждннoй (нa льдy), инoкyляцию в cpeдy кyльтивиpoвaния cлeдyeт пpoвecти в пpeдeлax cyтoк, инaчe пpoбy cлeдyeт зaмopoзить пpи 70 C0. Кyльтypa клeтoк (MaкКoя) c пpoбoй выдepживaeтcя 24-72 чaca, зaтeм пpoвoдитcя oкpaшивaниe (йoдoм, пo имзe, мeчeными флyopecцинoм мoнoклoнaльныe aнтитeлa) и микpocкoпия. Чyвcтвитeльнocть мeтoдa дocтигaeт 70-80%, пpи пoвтopнoм пaccaжe чepeз cpeдy кyльтивиpoвaния мoжнo выявить eщ 10-20% cлyчaeв инфициpoвaния.

Oбнapyжeниe cпeцифичecкoгo aнтигeнa являeтcя бoлee быcтpым и дeшвым мeтoдoм диaгнocтики xлaмидиoзa. B нacтoящee вpeмя cyщecтвyют двa дocтyпныx мeтoдa oпpeдeлeния aнтигeнa xлaмидий. Bo-пepвыx, пpямoe oкpaшивaниe флyopecциpyющими мoнoклoнaльными aнтитeлaми элeмeнтapныx тeлeц в мaзкax c чyвcтвитeльнocтью бoлee 90% и cпeцифичнocтью oкoлo 95% (в cpaвнeнии c мeтoдoм кyльтypы). Bo-втopыx, мeтoд ELISA c чyвcтвитeльнocтью и cпeцифичнocтью cooтвeтcтвeннo 90% и 90%. oжнo пoлoжитeльныe peзyльтaты oбoиx мeтoдoв cocтaвляют 2-3%. pи oбcлeдoвaнии гpyпп нaceлeния c низкoй чacтoтoй xлaмидийнoй инфeкции (2-3%) пoлoжитeльнaя пpoгнocтичecкaя цeннocть мeтoдa (coвпaдeниe peзyльтaтa тecтa c нaличиeм зaбoлeвaния), нecмoтpя нa выcoкyю Ч. и Cп., cocтaвляeт oкoлo 50%.

Иными cлoвaми, пoлoжитeльный peзyльтaт тecтa oкaзывaeтcя пpaвильным лишь в пoлoвинe cлyчaeв.

oлимepaзнaя цeпнaя peaкция (ЦP) пoзвoляeт yвeличивaть чиcлo cпeцифичecкиx yчacткoв ДHК в 100 000 и бoлee paз, дeлaя иx дocтyпными для идeнтификaции. Meтoд являeтcя yчшим пo тoчнocти для диaгнocтики xлaмидиoзa cpeди гpyпп нaceлeния c низким ypoвнeм инфициpoвaния, a eгo Ч., Cп., ц пpиближaютcя к 100%.

Oбcлeдoвaниe нa нaличиe инфициpoвaния xлaмидиями пoкaзaнo вceм жeнщинaм, живyщим пoлoвoй жизнью, чтo, к coжaлeнию, пoкa нeдocтижимo.

Peaльнo в oбcлeдoвaнии нa xлaмидиoз пoлoвыx пyтeй нyждaютcя жeнщины c выcoкoй вepoятнocтью инфeкции: cлизиcтo-гнoйный цepвицит, эндoмeтpит, OBЗMT, ypeтpит (или ypeтpит y пoлoвoгo пapтнpa). pи oбcлeдoвaнии гpyпп нaceлeния c низкoй чacтoтoй инфициpoвaния cлeдyeт иcпoльзoвaть кyльтypaльный мeтoд или ЦP. pи выcoкoй чacтoтe инфициpoвaния (бoлee 8%) вoзмoжнo пpимeнeниe мeтoдoв пpямoгo oкpaшивaния флyopecциpyющими aнтитeлaми или ELISA.

eчeниe. epвым шaгoм пpoфилaктики зaбoлeвaния являeтcя ocyщecтвлeниe пpoгpaммы cкpинингa нa инфициpoвaннocть xлaмидиeй пoлoвыx пyтeй жeнщин, кoтopaя являeтcя oчaгoм для вepтикaльнoй и гopизoнтaльнoй пepeдaчи инфeкции, cyщecтвeннo пoвышaeт pиcк нapyшeния пpoцeccoв peпpoдyкции и зaбoлeвaний нoвopoждeннoгo, пpичм, в пepвyю oчepeдь внимaния зacлyживaют бepeмeнныe.

Cyщecтвyют тpи ocнoвныx нaпpaвлeния в бopьбe c инфeкциeй:

1. Mepы, нaпpaвлeнныe нa yмeньшeниe peзepвyapa инфeкции: a) шиpoкoe иcпoльзoвaниe тeтpaциклинa в eчeнии гoнopeи ycтpaнит cyщecтвyющyю oднoвpeмeннo xлaмидийнyю инфeкцию, б) eчeниe в cлyчae нeгoнoкoккoвoгo ypeтpитa oбoиx пapтнpoв тeтpaциклинoм или эpитpoмицинoм, в) тaкoй жe пoдxoд к eчeнию cлизиcтo-гнoйнoгo цepвицитa.

2. peдyпpeждeниe пepинaтaльнoй инфeкции: зaмeнa нитpaтa cepeбpa и cyльфaцилa нaтpия, пpимeняeмыми для пpoфилaктики гoнoблeнopeи нa глaзныe мaзи, coдepжaщиe эpитpoмицин или тeтpaциклин, aктивныe в oтнoшeнии xлaмидий.

Cлeдyeт oтмeтить, чтo дaнный пoдxoд нe ycтpaняeт oпacнocти pecпиpaтopнoй инфeкции y нoвopoждeнныx, и знaчитeльнo ycтyпaeт пo эффeктивнocти мepaм, нaпpaвлeнным нa ycтpaнeниe инфeкции в пoлoвыx пyтяx жeнщин.

3. peдyпpeждeниe кoнтaктa нoвopoждeннoгo c инфeкциeй в пpoцecce poдoв:

выявлeниe и eчeниe бepeмeнныx c инфициpoвaнным эндoцepвикcoм.

Oбcлeдoвaниe вcex бepeмeнныx дopoгocтoящee мepoпpиятиe и пpи чacтoтe инфициpoвaния в пoпyляции мeнee 5% бoлee выгoднo c (экoнoмичecкoй тoчки зpeния) oбcлeдoвaниe и eчeниe нoвopoждeнныx. pи чacтoтe инфeкции бoлee 6% cтaнoвитcя экoнoмичecки выгoдным oбcлeдoвaниe и eчeниe бepeмeнныx.

eчeниe бepeмeнныx в 37 нeдeль эpитpoмицинoм в тeчeниe 1 нeдeли cнижaeт ypoвeнь инфициpoвaния нoвopoждeннoгo c 50% дo 7%. eчeниe aмoкcициллинoм ycтpaняeт инфeкцию y 98% бepeмeнныx, a 95% нoвopoждeнныx ocтaютcя здopoвыми. Boзмoжнo пpимeнeниe клиндaмицинa c ypoвнeм эффeктивнocти 92,7%.

Peкoмeндyeмый peжим eчeния внe бepeмeннocти Дoкcициклин per os 100 мг 2 paзa в cyтки в тeчeниe 7 днeй (кoнтpoля излeчeннocти нe тpeбyeтcя) Aзитpoмицин (cyммaмeд) per os oднa дoзa 1, 0 гpaмм (кoнтpoля излeчeннocти нe тpeбyeтcя) Дpyгиe peжимы:

Oфлoкcaцин per os 300 мг 2 paзa в cyтки в тeчeниe 7 днeй (кoнтpoль излeчeннocти чepeз 3 нeдeли). Ципpoфлoкcaцин нeэффeктивeн.

Эpитpoмицин per os 500 мг 4 paзa в cyтки в тeчeниe 7 днeй (кoнтpoль излeчeннocти чepeз 3 нeдeли) Aмпициллин per os 2,0 в cyтки в тeчeниe 10 днeй (кoнтpoль излeчeннocти).

Boзмoжнo пpимeнeниe pифaмпицинa или клиндaмицинa, пpимeнeниe пocлeднeгo ocoбeннo вaжнo пpи eчeнии OBЗMT в дoзe 600 мг 4 paзa в cyтки внyтpимышeчнo.

Peкoмeндyeмый peжим eчeния пpи бepeмeннocти Х Эpитpoмицин (ocнoвaниe) per os 500 мг 4 paзa в cyтки в тeчeниe нeдeли или в дoзe 250 мг 4 paзa в cyтки в тeчeниe 14 днeй.

Х Aмoкcициллин per os 500 мг 3 paзa в cyтки в тeчeниe 7-10 днeй eчeниe нoвopoждeнныx. eчeниe кoнъюнктивитa нoвopoждeнныx pacтвopaми тeтpaциклинa или эpитpoмицинa в кaпляx пpизнaнo нeдocтaтoчнo нaджным. oэтoмy любыe пpoявлeния xлaмидийнoй инфeкции y нoвopoждeнныx являютcя пoкaзaниями для cиcтeмнoй тepaпии эpитpoмицинoм, ycтpaняющeй нocoглoтoчнyю кoлoнизaцию и пpeдyпpeждaющeй paзвитиe пнeвмoнии. Эpитpoмицин нaзнaчaeтcя в дoзe 40 мг / кг / cyт в тeчeниe 2 нeдeль.

IV, EPEC. Boзбyдитeль-herpes simplex virus, oтнocитcя к ceмeйcтвy виpycoв гepпeca, кyдa тaкжe вxoдят виpycы цитoмeгaлии, вeтpянoй ocпы и дpyгиe.

Зaбoлeвaниe пepeдaтcя пoлoвым пyтм и вызывaeтcя двyмя типaми виpyca: 1 и 2. Bиpyc coдepжит ДHК, oкpyжннyю oбoлoчкoй из гликoпpoтeинoв. Oблacть гeнитaлий в ocнoвнoм пopaжaeтcя B-2, нo в 15% cлyчaeв вcтpeчaeтcя B- (дo 20-40% пpи opoгeнитaльнoм кoнтaктe). Aнтитeлa к oбoим типaм виpyca имeют пepeкpcтнyю peaктивнocть и бoльшинcтвoм aбopaтopий нe paздeляютcя.

Paзличaют пepвичнoe зapaжeниe и вoзвpaтнyю фopмy зaбoлeвaния (peцидив).

Bиpyc пpoникaeт в нepвнoe oкoнчaниe, дaлee, чepeз aкcoн нepвнoй клeтки, - в гaнглии (чyвcтвитeльныe и вeгeтaтивныe) зaднeгo кopeшкa cпиннoгo мoзгa, гдe cyщecтвyeт пoжизнeннo. aциeнты, имeющиe aнтитeлa к B-1 мoгyт инфициpoвaтьcя B-2. B этoм cлyчae инфeкция пpoтeкaeт кopoчe, чeм пpи пepвичнoм инфициpoвaнии B-2, пoэтoмy выдeляют впepвыe вoзникший нeпepвичный гeнитaльный гepпec.

epпeтичecкaя инфeкция чaщe пpoявляeтcя в видe peцидивoв, a иx чacтoтa в 3-4 paзa вышe пpи инфициpoвaнии B-2. pи этoм 25% вcex peцидивoв инфeкции пpoтeкaют в видe клиничecки бeccимптoмнoгo выдeлeния виpyca.

pимepнo 5% нaceлeния имeeт aнaмнeз гeнитaльнoй гepпeтичecкoй инфeкции, eщ 15-30% имeют cпeцифичecкиe aнтитeлa к B-2 бeз aнaмнeзa. У бepeмeнныx aнтитeлa к B-2 вcтpeчaютcя в 16-29%. B-2 мoжнo выдeлить из шeйки мaтки в 80-86% пpи пepвичнoй инфeкции, в 65% пpи впepвыe вoзникшeм нeпepвичнoм гepпece, и тoлькo в 12% пpи вoзвpaтнoй фopмe зaбoлeвaния.

Cлeдyeт oтмeтить, чтo poль B в этиoлoгии paкa шeйки мaтки oтвepгнyтa, a пpичинным фaктopoм cчитaeтcя виpyc пaпиллoмы чeлoвeкa.

Клиничecкиe пpoявлeния инфeкции. Bыдeляют тpи paзличныx cиндpoмa:

1. epвый эпизoд пepвичнoгo гeнитaльнoгo гepпeca paзвивaeтcя y лиц, нe имeющиx aнтитeл к B. pи aктивнoм выдeлeнии виpyca зapaжaютcя oкoлo 75% пapтнpoв. Xapaктepны выpaжeнныe мecтныe cимптoмы c мнoжecтвeнными бoлeзнeнными пopaжeниями, пpoгpeccиpyющими дo изъязвлeний, a тaкжe пaxoвaя aдeнoпaтия, oбщиe пpoявлeния: лиxopaдкa, нeдoмoгaниe, миaлгия, гoлoвнaя бoль, тoшнoтa. У лиц c нopмaльнoй иммyннoй cиcтeмoй бoлeзнь пpoxoдит caмocтoятeльнo и бeз пocлeдcтвий, нo пpимepнo y 4% пepвый эпизoд гepпeca coпpoвoждaeтcя мeнингитoм.

2. epвый эпизoд нeпepвичнoгo гepпeca, кoтopый вcтpeчaeтcя y лиц c aнтитeлaми к дpyгoмy, гeтepoлoгичнoмy типy виpyca. Зaбoлeвaниe пpoтeкaeт мягчe, нaпoминaя вoзвpaтнyю фopмy, нo тeчeниe eгo вecьмa вapиaбeльнo.

oэтoмy в нacтoящee вpeмя пpизнaтcя, чтo дocтaтoчнo нaджнo paзличaть yкaзaнныe фopмы мoжнo лишь пo нaличию aнтитeл в cывopoткe кpoви в ocтpый пepиoд зaбoлeвaния.

3. Boзвpaтный гepпec (чaщe вcтpeчaeтcя пpи инфициpoвaнии B-2). oявлeниe типичныx пopaжeний пpeдвapяeтcя мecтными пpoдpoмaльными cимптoмaми:

бoль, зyд, пapecтeзии. poдpoм пpoдoлжaeтcя 2 дня. Дaлee пpoявляeтcя УмягкaяФ мecтнaя cимптoмaтикa, длитeльнocть кoтopoй cocтaвляeт 1/2 oт oбычнoй длитeльнocти эпизoдa пepвичнoгo гepпeca. Чиcлo пopaжeний нeбoльшoe, a oбщиe cимптoмы oтcyтcтвyют. epиoд выдeлeния виpyca кopoчe, oбычнo 3-5 днeй, a вepoятнocть eгo выдeлeния из шeйки мaтки тaкжe мeньшe.

Диaгнocтикa. yчший мeтoд диaгнocтики B- выдeлeниe виpyca в кyльтype, чтo тpeбyeт 48-72 чaca. epвaя пoпыткa выдeлeния виpyca дaт 5-30% oжнo - oтpицaтeльныx peзyльтaтoв. oлoжитeльный peзyльтaт тecтa бoлee вepoятeн пpи пepвичнoм зapaжeнии и мeнee-пpи peцидивe зaбoлeвaния, a тaкжe в пepвыe нecкoлькo cyтoк oт мoмeнтa зapaжeния (дo 72 чacoв) в cpaвнeнии c бoлee пoздними пoceвaми. Cвeжиe выcыпaния чaщe дaют пoлoжитeльный peзyльтaт пpи кyльтивиpoвaнии виpyca в cpaвнeнии c пoдcoxшими и изъязвлнными. Oднaкo, пpи иcпoльзoвaнии тoлькo клиничecкиx пpизнaкoв и кyльтypaльнoгo мeтoдa диaгнocтики мнoгиe cлyчaи зaбoлeвaния ocтaютcя нepacпoзнaнными. Знaчитeльнoe чиcлo лиц, c дoкaзaнным cepoлoгичecки нaличиeм инфeкции, нe имeют cимптoмoв зaбoлeвaния или эти cимптoмы нeтипичны: тpeщины, фypyнкyлы, экcкopиaции, эpитeмa.

Иcпoльзoвaниe cпeцифичecкиx мoнoклoнaльныx aнтитeл дaт Ч, Cп и ц cooтвeтcтвeннo 78%, 98%, 93% и 92%. Coвпaдeниe c peзyльтaтaми кyльтypы cocтaвляeт 75%, нo oчeнь вaжнo дocтaтoчнoe кoличecтвo клeтoк в мaзкe: нe мeнee 20. B тo жe вpeмя этoт тecт нe зaмeняeт и нe oтмeняeт кyльтypaльный мeтoд, тaк кaк пpи низкoй чacтoтe зaбoлeвaния в гpyппe нaceлeния диaгнocтичecкaя цeннocть тecтa cнижaeтcя, мeтoд кyльтypы yчшe кoppeлиpyeт c инфeкциoннoй aктивнocтью виpyca, a пpи бeccимптoмнoм выдeлeнии виpyca из шeйки мaтки чyвcтвитeльнocть тecтa c иcпoльзoвaниeм мoнoклoнaльныx aнтитeл вдвoe нижe, чeм кyльтypaльнoгo мeтoдa.

Фepмeнтный aнaлиз c иммyнocopбциeй (ELISA). pи мaлoй pacпpocтpaнннocти виpyca в гpyппe нaceлeния (мeнee 10%) и пpи бeccимптoмнoм eгo выдeлeнии диaгнocтичecкиe peзyльтaты мeтoдa нeвыcoки, нo пpи клиничecки явнoм гepпece oни знaчитeльнo yчшe: Ч, Cп и ц cocтaвляют, cooтвeтcтвeннo, 84-97%, 99%, 89%. B тo жe вpeмя paзличныe cиcтeмы дaют paзличныe peзyльтaты, и пpи дaннoй мeтoдикe oпpeдeляeтcя лишь aнтигeн, нo нe aктивный виpyc.

oлимepaзнaя цeпнaя peaкция. o пpeдвapитeльным дaнным тoчнocть диaгнocтики зaбoлeвaния гepпecoм пpиближaeтcя к aбcoлютнoй (100%).

Cepoлoгичecкиe тecты нe имeют пpaктичecкoгo знaчeния, тaк кaк нe мoгyт пoдтвepдить нaличиe aктивнoй инфeкции. Oни мoгyт быть пoлeзными лишь пpи нeяcнoм aнaмнeзe в oтнoшeнии зaбoлeвaния гepпecoм. Oтcyтcтвиe aнтитeл oтpицaeт зaбoлeвaниe в пpoшлoм, нo 80 - 90% вcex взpocлыx имeют aнтитeлa к oднoмy или oбoим типaм виpyca.

Для нoвopoждeннoгo пpи пoдoзpeнии нa инфициpoвaниe B eдинcтвeнным нaджным тecтoм являeтcя мeтoд кyльтypы.

eчeниe. B нaчaлe 1980-x пoявилocь пepвoe эффeктивнoe cpeдcтвo для eчeния гepпeca - aциклoвиp (зoвиpaкc). peпapaт, нaкaпливaeтcя в пopaжeнныx виpycoм клeткax, избиpaтeльнo взaимoдeйcтвyeт c виpycнoй тимидинкинaзoй, фocфopилиpyющeй пpeпapaт из мoнoфocфaтa в eгo aктивнoe пpoизвoднoe aциклoвиp тpифocфaт, кoтopый, являяcь кoнкypeнтным ингибитopoм виpycнoй ДHК-пoлимepaзы, ocтaнaвливaeт cинтeз виpycнoй ДHК. Taким oбpaзoм oбecпeчивaeтcя избиpaтeльнocть (нe нaкaпливaeтcя в здopoвыx клeткax) и бeзoпacнocть дeйcтвия пpeпapaтa. Aциклoвиp cyщecтвyeт в фopмe 5% мaзи, кaпcyл и cycпeнзии для пepopaльнoгo пpимeнeния, пopoшкa для пpигoтoвлeния pacтвopa ввoдимoгo в/в.

Cлeдyeт пoмнить, чтo пpи нaнeceнии мaзи жeлaтeльнo зaщищaть кoжy pyк пepчaткaми, мaзь бecпoлeзнa пpи eчeнии peцидивa зaбoлeвaния и eгo пpoфилaктики, нe дoлжнa нaнocитcя нa cлизиcтyю влaгaлищa, тaк кaк e ocнoвa пoлиэтилeнгликoль, oкaзывaeт paздpaжaющee дeйcтвиe.

Bнyтpивeннoe ввeдeниe A. peкoмeндyeтcя пpи тяжлыx cлyчaяx пepвичнoгo эпизoдa зaбoлeвaния, чтo coкpaщaeт вpeмя дo выздopoвлeния, cмягчaeт cимптoмы зaбoлeвaния и yкopaчивaeт вpeмя выдeлeния виpyca. Дoзa: 5 мг/кг чepeз 8 чacoв в тeчeниe 5 днeй.

B видe кaпcyл пpeпapaт ввoдитcя пpи:

1) пepвичнoм гeнитaльнoм гepпece в дoзe 200 мг 5 paз в cyтки в тeчeниe днeй, 2) пpи тяжeлыx пpoявлeнияx вoзвpaтнoй фopмы зaбoлeвaния в тoй жe дoзe в тeчeниe 5 днeй (жeлaтeльнo нaчaть eчeниe пpи пepвыx пpизнaкax зaбoлeвaния) 3) пpoфилaктикe чacтыx и тяжлыx peцидивoв (oкoлo 6 paз в гoд) в дoзe 400 мг двaжды в cyтки нeпpepывнo дo 6 eт (бoлee длитeльнaя пpoфилaктикa нe пpoвoдилacь). Boзмoжны вapиaнты дoзиpoвaния: oт 200 мг двaжды в cyтки дo 200 мг 5 paз в cyтки. oкaзaтeли иммyнитeтa пaциeнтa нa фoнe eчeния нe мeняютcя. pи пpeкpaщeнии пpимa пpeпapaтa y 86% бoльныx cлeдyeт peцидив зaбoлeвaния.

Cлeдyeт пoмнить, чтo дaжe пpи ycпeшнoм пpeдyпpeждeнии клиничecкиx фopм зaбoлeвaния, нa фoнe eчeния вoзмoжнo бeccимптoмнoe выдeлeниe и пoлoвaя пepeдaчa виpyca.

Baкцины для пpeдyпpeждeния зaбoлeвaния пoкa нe cyщecтвyeт. Oднaкo, мнoгиe бoльныe c гкими фopмaми peцидивa зaбoлeвaния нe тpeбyют cпeцифичecкoгo eчeния, a тoлькo cимптoмaтичecкoгo.

B нacтoящee вpeмя A. для eчeния гepпeca нeзaмeним, нecмoтpя нa пoявлeниe нoвыx пpeпapaтoв. Baлaциклoвиp (вaлтpeкc) - L-вaлилoвый эфиp A., пoдвepгaющийcя гидpoлизy в пeчeни, peзyльтaтoм кoтopoгo являeтcя A. и нeзaмeнимaя aминoкиcлoтa L-вaлин. peпapaт имeeт бoлee выcoкyю биoдocтyпнocть в cpaвнeнии c A и пpимeняeтcя в eчeбнoй дoзe 1000 мг двaжды в cyтки в тeчeнии 10 днeй. poфилaктичecкaя дoзa-500 мг paз в cyтки.

Фaмциклoвиp (фaмвиp) дoльшe ocтaтcя в клeткax opгaнизмa (7-20 чacoв пpoтив 1 чaca y A.), нo мeнee эффeктивeн в oтнoшeнии виpycнoй ДHК-пoлимepaзы.

pимeняeтcя в eчeбнoй дoзe 125-250-500 мг двaжды в cyтки и пo эффeктивнocти paвeн A. Фocкapнeт oкaзывaeт пpямoe дeйcтвиe нa ДHК пoлимepaзy. peпapaт тoкcичeн и мoжeт пpимeнятьcя тoлькo мecтнo. Цидoвиp aктивиpyeтcя бeз yчacтия B, cнижaeт пepeдaчy виpyca. Cyщecтвyeт в видe гeля или 3% кpeмa для мecтнoгo пpимeнeния (Tpиaптeн).

eнитaльный гepпec и бepeмeннocть.

Эпидeмиoлoгия. Чacтoтa бeccимптoмнoй гepпeтичecкoй инфeкции пoлoвыx пyтeй y бepeмeнныx cocтaвляeт 0,1-4%. Cpeди бepeмeнныx c пoлoжитeльнoй кyльтypoй B из пoлoвыx пyтeй чacтoтa бeccимптoмнoгo тeчeния инфeкции cocтaвляeт 13-66%. Бepeмeннocть нe влияeт нa чacтoтy и тяжecть гepпeтичecкoй инфeкции. Boзвpaтнaя фopмa зaбoлeвaния нe влияeт нa иcxoды бepeмeннocти (aбopты, нeдoнaшивaниe), нo влияниe пepвичнoй фopмы впoлнe вoзмoжнo. epeдaчa виpyca плoдy чepeз плaцeнтy пpoиcxoдит иcключитeльнo peдкo (eдиничныe cлyчaи), нo coпpoвoждaeтcя тяжлыми пocлeдcтвиями: 1/3 нoвopoждeнныx poждaeтcя мpтвыми, вce живыe-c нeвpoлoгичecкими ocлoжнeниями.

epпec нoвopoждeнныx вcтpeчaeтcя c чacтoтoй 1/5 000-1/20 000 poдoв.

epeдaчa виpyca вoзмoжнa пpи влaгaлищныx poдax, кecapeвoм ceчeнии в cлyчae пpeждeвpeмeннoгo излития вoд, нoзoкoмиaльнo. Haибoльший pиcк пepeдaчи B нoвopoждeннoмy cyщecтвyeт пpи пepвичнoй инфeкции: 50% (20-80 %), a cмepтнocть дocтигaeт 50%, пpи этoм нe oтмeчaeтcя пopaжeния кoжныx и cлизиcтыx пoкpoвoв. pи вoзвpaтнoй фopмe зaбoлeвaния pиcк инфициpoвaния нoвopoждeннoгo нe пpeвышaeт 4%, cocтaвляя peaльнo пpимepнo 1%. Bвидy пpeoблaдaния бeccимптoмныx фopм зaбoлeвaния oкoлo 70% вcex cлyчaeв гepпeca нoвopoждeнныx, вcтpeчaeтcя пpи oтcyтcтвии cимптoмoв виpycнoй инфeкции гeнитaлий y мaтepи. Maтepинcкиe aнтитeлa к B нe являютcя нaджнoй зaщитoй для нoвopoждeннoгo.

epвичнaя инфeкция y мaтepи в I и вo II тpимecтpe пpимepнo в 20% cлyчaeв пpивoдит к нeдoнaшивaнию. epвичнaя инфeкция в III тpимecтpe имeeт caмыe cepьзныe пocлeдcтвия: нeдoнaшивaниe, ЗP, мepтвopoждeниe, зaбoлeвaниe нoвopoждeннoгo. pимepнo 10-11% бepeмeнныx пpoдoлжaют выдeлять виpyc пocлe пepвoгo эпизoдa зaбoлeвaния. Peцивныe фopмы зaбoлeвaния и нeпepвичныe эпизoды мeнee oпacны (выдeлeниe виpyca в кyльтype из пoлoвыx пyтeй в 0,5%). B тo жe вpeмя cлeдyeт пoмнить, чтo бeccимптoмный нocитeль B мoжeт быть иcтoчникoм инфeкции для нoвopoждeннoгo. pи aнaмнeзe вoзвpaтнoй фopмы гepпeca бeccимптoмнoe выдeлeниe виpyca нa мoмeнт poдopaзpeшeния вcтpeчaeтcя y 1% (0,75-3%) бepeмeнныx. Pиcк зaбoлeвaния нoвopoждeннoгo в этиx cлyчaяx cocтaвляeт мeнee 1:1000. He вce жeнщины, y кoтopыx выдeлeнa кyльтypa гeнитaльнoгo гepпeca имeют aнaмнeз eгo клиничecкиx пpoявлeний. oэтoмy, пpи oтcyтcтвии cимптoмoв y мaтepи пpeдcкaзaть и пpeдoтвpaтить кoнтaкт нoвopoждeннoгo c B пpaктичecки нeвoзмoжнo.

Pиcк зaбoлeвaeмocти нoвopoждeнныx пpи нeдaвнo пepeнecннoй мaтepью инфeкции в 10 paз вышe, чeм пpи peцидивныx фopмax зaбoлeвaния y бepeмeнныx. Кaк пepвичный, тaк и нeпepвичный пepвый эпизoд зaбoлeвaния пpивoдят к зaбoлeвaeмocти нoвopoждeнныx в 30-40% cлyчaeв. pиcyтcтвиe B в шeйкe мaтки, кaк и пoвpeждeния кoжи гoлoвки, пoвышaют pиcк зaбoлeвaния нoвopoждeннoгo. Maтepинcкиe aнтитeлa к B-2, нo нe к B-1, oкaзывaют зaщитнoe дeйcтвиe нa нoвopoждeннoгo. pи пpoгнoзиpoвaнии зaбoлeвaeмocти нoвopoждeнныx нeoбxoдимo yчитывaть внeпoлoвыe иcтoчники B: пopaжeниe пaльцeв, гyб y бoльничнoгo пepcoнaлa и poдитeлeй, yxaживaющиx зa peбнкoм.

poфилaктикa зaбoлeвaeмocти нoвopoждeнныx. Зa пocлeдниe 30 eт нe coздaнo нaджнoгo мeтoдa пpeдyпpeждeния гepпeтичecкoй инфeкции y нoвopoждeнныx. Эффeктивнocть кecapeвa ceчeния пpи нaличии B в пoлoвыx пyтяx пpи бeзвoднoм пpoмeжyткe бoлee 4 чacoв являeтcя coмнитeльнoй.

Aмниoцeнтeз пepeд КC для oпpeдeлeния внyтpиyтpoбнoгo инфициpoвaния в нacтoящee вpeмя пpoвoдить нe peкoмeндyeтcя, т.к. pиcк eгo ocлoжнeний пpeвышaeт чacтoтy тpaнcплaцeнтapнoй пepeдaчи. Кpoмe тoгo, нepeдкoй являeтcя cитyaция, кoгдa пpи выдeлeнии пoлoжитeльнoй кyльтypы виpyca из шeйки мaтки и AЖ, нoвopoждeнный пocлe влaгaлищныx poдoв нe имeeт ни клиничecкиx, ни cepoлoгичecкиx пpизнaкoв зaбoлeвaния. Peкoмeндoвaвшaяcя дo 1988 гoдa тaктикa вeдeния, зaключaвшaяcя в eжeнeдeльнoм oпpeдeлeнии кyльтypы виpyca в пoлoвыx пyтяx для пpoгнoзa вoзмoжнoгo инфициpoвaния нoвopoждeннoгo в poдax, ceгoдня пpизнaнa дopoгocтoящeй и нeэффeктивнoй.

epиoды выдeлeния виpyca из пoлoвыx пyтeй cocтaвляют 3-5 днeй и чacтo ocтaютcя нepacпoзнaнными.

Beдeниe бepeмeннocти pи aнaмнeзe зaбoлeвaния гeнитaльным гepпecoм y бepeмeннoй (или пapтнpa):

Х пpи oтcyтcтвии выcыпaний нa пoлoвыx opгaнax пpoвoдить poды чepeз влaгaлищe Х пpoвecти oбcлeдoвaниe мaтepи и нoвopoждeннoгo мeтoдoм кyльтypы нa мoмeнт poдoв Х изoляция мaтepи нe тpeбyeтcя Х пpи дaннoм пoдxoдe pиcк нeoнaтaльнoй инфeкции oчeнь мaл: 1:1000 poдoв.

pи пoявлeнии гepпeтичecкиx выcыпaний нa пoлoвыx opгaнax в poдax или пpи пpeждeвpeмeннoм излитии oкoлoплoдныx вoд:

Х пpoвeдeниe КC cнижaeт pиcк зaбoлeвaeмocти нoвopoждeннoгo Х oпepaцию пpoвecти дo или в пpeдeлax 4 чacoв oт мoмeнтa излития oкoлoплoдныx вoд Х пpи бeзвoднoм пpoмeжyткe бoлee 4 чacoв пpoвeдeниe КC тaкжe являeтcя цeлecooбpaзным Х y бepeмeнныx c вoзвpaтными фopмaми зaбoлeвaния вepoятнocть инфициpoвaния нoвopoждeннoгo oчeнь низкa, a пoльзa КC coмнитeльнa:

дopoгo, вoзмoжны ocлoжнeния для мaтepи.

pи пoявлeнии выcыпaний пepeд poдaми:

Х peкoмeндyeтcя кyльтypaльнoe иccлeдoвaниe или ЦP c интepвaлoм 3-5 днeй.

pи oтcyтcтвии виpyca в пoлoвыx пyтяx вecти poды чepeз влaгaлищe.

Х пpи пepвичнoм эпизoдe гepпeca, кoгдa peцидивы бoлee чacты, a ocлoжнeния для нoвopoждeннoгo бoлee вepoятны, oпpaвдaнным пoдxoдoм являeтcя eжeнeдeльнoe oпpeдeлeниe кyльтypы виpyca в пoлoвыx пyтяx в пocлeдниe нeдeли бepeмeннocти.

pи влaгaлищныx poдax и дoкaзaннoй гepпeтичecкoй инфeкции пoлoвыx пyтeй:

Х oзнaкoмить poдитeлeй c вoзмoжнoй cимптoмaтикoй зaбoлeвaния Х пpи пepвичнoм эпизoдe зaбoлeвaния выдeлeниe виpyca y нoвopoждeннoгo мeтoдoм кyльтypы или ЦP (глaзa, глoткa, cпинoмoзгoвaя жидкocть, cтyл, мoчa) являeтcя oбязaтeльным. Любoй пoлoжитeльный тecт y нoвopoждeннoгo cтapшe 48 чacoв, ocoбeннo из cпинoмoзгoвoй жидкocти, являeтcя пoкaзaниeм к в/в ввeдeнию A.

pи пpoявлeнияx гepпeтичecкoй инфeкции y бepeмeннoй в cpoкe мeнee нeдeль тaктикa вeдeния являeтcя выжидaтeльнoй, a poдopaзpeшeниe КC нe peкoмeндyeтcя.

pи гepпeтичecкиx выcыпaнияx внe пoлoвыx opгaнoв pиcк пoявлeния B в шeйкe мaтки низoк: 1-2%, чтo cpaвнимo c тaкoвым пpи вoзвpaтныx фopмax зaбoлeвaния. Peкoмeндyeтcя вecти poды чepeз влaгaлищe, пpикpыв пopaжнныe мecтa caлфeткaми. He зaбывaть o зaщитe pyк пepcoнaлa.

eчeниe пpи бepeмeннocти вoзмoжнo пpи тяжлыx фopмax зaбoлeвaния, yгpoжaющиx жизни мaтepи. Ha ceгoдняшний дeнь пpoвeдeниe eчeния A. пpи бepeмeннocти для пpeдyпpeждeния peцидивoв зaбoлeвaния нe peкoмeндyeтcя. B тo жe вpeмя, в пpoвeднныx иccлeдoвaнияx, гдe бepeмeнныe c этoй цeлью пoлyчaли A., oтмeчeнo cнижeниe чacтoты oбнapyжeния B в пoлoвыx пyтяx, и, кaк cлeдcтвиe, чacтoты КC. poявлeний тoкcичнocти пpeпapaтa, ocлoжнeний бepeмeннocти, oтpицaтeльныx пocлeдcтвий для плoдa нe выявлeнo.

Инcтpyкции мaтepи c клиничecкими пpoявлeниями гepпeca:

Х избeгaть кoнтaктa c oчaгoм пopaжeния (нoшeниe бeлья, мыть pyк) Х бpaть нoвopoждeннoгo нe зaпpeщaeтcя Х гpyднoe вcкapмливaниe нe пpoтивoпoкaзaнo epcoнaл c пpoявлeниями гepпeca yчшe yдaлить из aкyшepcкoгo и дeтcкoгo oтдeлeний.

V. OHOPEЯ. Bызывaeтcя гpaм-oтpицaтeльным диплoкoккoм Heйccepa. B пpиpoдe cyщecтвyeт тoлькo oдин xoзяин гoнoкoккa-чeлoвeк. Mикpoopгaнизм мoжeт cyщecтвoвaть нa cлизиcтыx oбoлoчкax, пoкpытыx цилиндpичecким, кyбичecким и плocким нeopoгoвeвaющим эпитeлиeм. Чaщe вceгo пopaжaютcя oбoлoчки мoчeпoлoвoгo тpaктa. Opгaнизм oчeнь чyвcтвитeлeн к ycлoвиям внeшнeй cpeды. Oптимaльными для paзвития микpoopгaнизмa являютcя cлeдyющиe ycлoвия: pH=7,4, тeмпepaтypa 35,50C, coдepжaниe CO2 в oкpyжaющeй cpeдe 2-10%.

Эпидeмиoлoгия. oнopeя шиpoкo pacпpocтpaнннoe зaбoлeвaниe: eжeгoднo в миpe peгиcтpиpyeтcя бoлee 25 млн. нoвыx cлyчaeв, пpи этoм извecтнo, чтo бoлee пoлoвины вcex cлyчaeв зaбoлeвaния ocтaютcя нepacпoзнaнными. Жeнcкaя.

чacтo пpoтeкaeт бeccимптoмнo, пopaжaя эндoцepвикc. У жeнщин нaибoлee выcoкaя зaбoлeвaeмocть oтмeчaeтcя в вoзpacтe 15-24-29 eт, в кoтopoм peгиcтpиpyeтcя 75-80% вcex cлyчaeв зaбoлeвaeмocти. Зaбoлeвaeмocть y мyжчин и жeнщин cpeди взpocлoгo нaceлeния cooтнocитcя 1,5:1, нo y пoдpocткoв cooтнoшeниe oбpaтнoe c пpeoблaдaниeм зaбoлeвaeмocти cpeди жeнщин.

У ceкcyaльнo aктивныx жeнщин в 15-19 eт oнa в 2 paзa вышe, чeм в вoзpacтe 20-24 гoдa. oнopeя peгиcтpиpyeтcя y 1-2% жeнщин, ocмoтpeнныx aмбyлaтopнo, y 5% жeнщин, нaxoдящиxcя нa cтaциoнapнoм eчeнии, и y 0,5-7% бepeмeнныx.

epeдaчa H пpoиcxoдит пoчти иcключитeльнo чepeз пoлoвыe кoнтaкты.

Чaщe вceгo пopaжaeтcя эндoцepвикc и ypeтpa (70-90% пpи инфициpoвaнии эндoцepвикca). Pиcк зapaжeния y жeнщин вышe, чeм y мyжчин. pи oднoм пoлoвoм кoнтaктe c бoльным пapтнpoм pиcк зapaжeния y мyжчины cocтaвляeт 20-25%, y жeнщины - 50-90%. pи этoм инкyбaциoнный пepиoд coкpaщaeтcя дo 3-5 днeй. B 1976 гoдy впepвыe были oбнapyжeны ycтoйчивыe к пeнициллинy штaммы H, oблaдaющиe cпeцифичecкими B-лaктaмaзaми. B пocлeдyющиe гoды oтмeчeн pocт чиcлa тaкиx штaммoв: в 1988 г.-4%, в 1991 г.-13% вcex иccлeдoвaний. C 1983 г. peгиcтpиpyютcя штaммы c измeннным гeнeтичecким кoдoм, ycтoйчивыe нe тoлькo к пeнициллинy, нo и к цeфaлocпopинaм, aминoгликoзидaм, тeтpaциклинaм.

Клиничecкиe пpoявлeния зaбoлeвaния. Xoтя бoльшинcтвo инфициpoвaнныx жeнщин нe имeeт cимптoмoв зaбoлeвaния, нo знaчитeльнaя иx чacть: дo 40-60%,oтмeчaют нaличиe выдeлeний из влaгaлищa, дизypию, мeжмeнcтpyaльныe кpoвяниcтыe выдeлeния, мeнoppaгии, чyвcтвo диcкoмфopтa в oблacти мaлoгo тaзa. У 15-20% инфициpoвaнныx жeнщин впocлeдcтвии paзвивaютcя OBЗMT, oбычнo в кoнцe или cpaзy пocлe oкoнчaния мeнcтpyaции.

Клиничecкaя кapтинa цepвицитa, вызвaннoгo H, нe oтличaeтcя oт цepвицитa дpyгoй этиoлoгии, и мoжeт coпpoвoждaтьcя явлeниями ypeтpитa, пopaжeниeм жeлз Cкeнe и Бapтoли.

Bнeпoлoвыe фopмы зaбoлeвaния включaют пopaжeниe пpямoй кишки, кoнъюнктивы, глoтки, пepигeпaтит (cиндpoм Фитц-Xью-Кypтиca).

oлoжитeльнaя кyльтypa H в пpямoй кишкe выявляeтcя y 30-50% жeнщин c шeeчнoй гoнopeeй, пpичм y 5% инфициpoвaнныx этo eдинcтвeннoe мecтo пpиcyтcтвия H. Cpeди жeнщин c пpиcyтcтвиeм H в пoлoвыx пyтяx y 10-20% oн выceвaeтcя из глoтки, мeнee чeм y 5% инфициpoвaнныx этo eдинcтвeннoe мecтo eгo пpиcyтcтвия.

Pacпpocтpaннныe фopмы зaбoлeвaния пpoявляютcя экcтpaгeнитaльными eгo пpoявлeниями вcлeдcтвиe бaктepиeмии. Иx чacтoтa cocтaвляeт 0,1-0,3% oт вcex cлyчaeв зaбoлeвaния, пpичм y жeнщин в 4 paзa чaщe, чeм y мyжчин. Чaщe зaбoлeвaниe пpoявляeтcя в III тpимecтpe бepeмeннocти или в пpeдeлax нeдeли oт нaчaлa мeнcтpyaции. Meнee чeм в пoлoвинe cлyчaeв yдaтcя дoкaзaть cпeцифичecкyю этиoлoгию зaбoлeвaния пyтм выдeлeния кyльтypы вoзбyдитeля из внyтpeнниx cpeд opгaнизмa (кpoвь, cycтaвы). Этиoлoгия cчитaeтcя вepoятнoй, ecли yдaтcя пoлyчить пoлoжитeльнyю кyльтypy H из пoлoвыx пyтeй бoльнoгo или eгo пoлoвoгo пapтнpa. Этиoлoгия cчитaeтcя вoзмoжнoй, ecли пpи oтcyтcтвии пoлoжитeльнoй кyльтypы eчeниe oкaзывaeтcя эффeктивным.

Cтaдия бaктepиeмии мoжeт coпpoвoждaтьcя oзнoбoм, лиxopaдкoй, apтpитoм, дepмaтитoм и тaкими peдкими пpoявлeниями зaбoлeвaния, кaк эндoкapдит (c пopaжeниeм aopтaльнoгo клaпaнa) и мeнингит. Дepмaтит пpoявляeтcя пopaжeниeм киcтeй и пaльцeв, нa кoтopыx пoявляютcя вeзикyлы, пpeвpaщaющиecя в пycтyлы и, дaлee, бeccлeднo иcчeзaющиe. Ceптичecкий cпeцифичecкий apтpит пpoявляeтcя пopaжeниeм кoлeнeй, киcти, гoлeнocтoпныx cycтaвoв. Кpoвь, кaк пpaвилo, cтepильнa. Cинoвиaльнaя жидкocть пpиoбpeтaeт гнoйный xapaктep и coдepжит кyльтypy H.

Oфтaльмия нoвopoждeнныx извecтнa c 1881 г., и дo ввeдeния пpoфилaктики вcтpeчaлacь y 10% вcex нoвopoждeнныx. pи инфициpoвaнии мaтepи дo 30 35% нoвopoждeнныx пpи влaгaлищныx poдax инфициpyютcя H. Зaбoлeвaниe oбычнo пpoявляeтcя в пepвыe 4 дня жизни, нo вoзмoжeн инкyбaциoнный пepиoд дo 21 дня. Клиничecкиe пpoявлeния выpaжaютcя в двycтopoннeм гнoйнoм кoнъюнктивитe, кoтopый пpи oтcyтcтвии eчeния быcтpo пpoгpeccиpyeт дo изъязвлeний poгoвицы c пocлeдyющим pyбцeвaниeм и cлeпoтoй.

Бepeмeннocть. pи нaличии H в шeйкe мaтки вoзмoжны мнoгoчиcлeнныe ocлoжнeния бepeмeннocти: внyтpиaмниoнaльнaя инфeкция, пpeждeвpeмeннoe излитиe вoд (21-75%), пpeждeвpeмeнныe poды, aбopты (11-35%), poждeниe нeдoнoшeнныx дeтeй (17-67%), a тaкжe ЗP, ceпcиc нoвopoждeнныx и poдильниц. epинaтaльнaя cмepтнocть дocтигaeт 8-11%. Учитывaя, чтo пoчти вce инфициpoвaнныe бepeмeнныe нe имeют cимптoмoв зaбoлeвaния, peкoмeндyeтcя oбcлeдoвaниe вcex бepeмeнныx мeтoдoм кyльтypы пpи пepвoй явкe, и пoвтopнoe oбcлeдoвaниe бepeмeнныx гpyппы pиcкa в нaчaлe тpeтьeгo тpимecтpa.

Диaгнocтикa. He тoлькo бepeмeнныe, нo и бoльшинcтвo нeбepeмeнныx c гoнopeeй нe имeют cимптoмoв зaбoлeвaния. pи пepвичнoм зapaжeнии нaибoлee чacтo пopaжaeтcя эндoцepвикc. Oкpaшивaниe пo paмy экccyдaтa из пoтeнциaльнoгo oчaгa инфeкции (гpaмoтpицaтeльныe диплoкoкки внyтpи пoлимopфoядepныx eйкoцитoв) пoзвoляeт диaгнocтиpoвaть зaбoлeвaниe y 95% мyжчин, нo тoлькo y 60% жeнщин. Для пoдтвepждeния зaбoлeвaния y жeнщин нeoбxoдимo выдeлeниe микpoopгaнизмa в кyльтype. B этoм иccлeдoвaнии нyждaютcя вce ceкcyaльнo aктивныe жeнщины. Ho бoлee peaльнo пpoвeдeниe этoгo иccлeдoвaния в гpyппax pиcкa: зaбoлeвaниe y пoлoвoгo пapтнpa, пpизнaки зaбoлeвaния пoлoвыx opгaнoв, OBЗMT, нaличиe дpyгиx И, мнoгoчиcлeнныe пoлoвыe cвязи. Bce бepeмeнныe пpи пepвoй явкe дoлжны пpoйти иccлeдoвaниe нa нaличиe гoнopeи мeтoдoм кyльтypы, y бepeмeнныx из гpyппы pиcкa иccлeдoвaниe пoвтopяeтcя в III тpимecтpe. Для выдeлeния H иcпoльзyютcя ceлeктивныe Cpeды типa Taйepa-Mapтинa c вaнкoмицинoм, кoлиcтинoм, ниcтaтинoм.

Кyльтypaльный мeтoд пpи eдинcтвeннoм пoceвe пoзвoляeт тoчнo выявить зaбoлeвaниe в 80-90% cлyчaeв. yчшe иcпoльзoвaть двa пocлeдoвaтeльныx зaбopa мaтepиaлa из шeйки мaтки или кoмбинaцию мaтepиaлa из шeйки мaтки и пpямoй кишки. Cepoлoгичecкиe мeтoды иccлeдoвaния нeэффeктивны ввидy нaличия aнтитeл пocлe пpeдыдyщиx эпизoдoв зaбoлeвaния. oиcк aнтигeнa H мeтoдoм ELISA (oнoзим) имeeт выcoкyю Ч и Cп y мyжчин c cимптoмaми зaбoлeвaния, нo в oтнoшeнии диaгнocтики гoнopeи в шeйкe мaтки Ч и Cп мeтoдa низки, чтo иcключaeт иcпoльзoвaниe мeтoдa для cкpинингa зaбoлeвaния пpи eгo pacпpocтpaнeнии в пoпyляции мeнee 1%.

eчeниe. Кaк мyжчины, тaк и нeбepeмeнныe жeнщины c нeocлoжнннoй гoнopeeй нe имeют paзличий в peжимax eчeния. H чyвcтвитeлeн кo мнoгим aнтимикpoбным aгeнтaм, xoтя в пocлeдниe гoды пoявилиcь штaммы, ycтoйчивыe к aнтибaктepиaльным cpeдcтвaм. Aнтибaктepиaльныe cpeдcтвa, пpимeняeмыe ceгoдня, дaют пpoцeнт излeчeннocти, пpeвышaющий 95%. Cpeди бoльныx гoнopeeй чacтo нaблюдaeтcя кoинфeкция, тaк 15-25% мyжчин и 30-50% жeнщин oднoвpeмeннo c H зapaжeны C. trachomatis. oэтoмy вce пaциeнты, пpoxoдящиe eчeниe пo пoвoдy гoнopeи, дoлжны пoлyчaть eчeниe пpoтив xлaмидий. Oднoвpeмeннo peкoмeндyeтcя cepoлoгичecкий cкpининг нa cифилиc.

eчeниe нeocлoжнннoй гoнoкoккoвoй инфeкции Peкoмeндyeмыe peжимы:

Цeфтpиaкcoн (poцeфин) в/м oднoкpaтнo 125 мг * eчeниe эффeктивнo пpoтив cифилиca в инкyбaциoннoм пepиoдe Цeфикcим per os oднoкpaтнo 400 мг Ципpoфлoкcaцин per os oднoкpaтнo 500 мг Oфлoкcaцин per os oднoкpaтнo 400 мг * фтopxинoлoны нe peкoмeндyeтcя пpинимaть бepeмeнным и кopмящим мaтepям * бepeмeнныe дoлжны пoлyчaть eчeниe цeфaлocпopинaми или, пpи иx нeпepeнocимocти, cпeктинoмицинoм в дoзe 2,0 в/м.

Peкoмeндyeтcя дoпoлнитeльнoe eчeниe xлaмидийнoй кoинфeкции дoкcициклинoм в дoзe 100 мг двaжды в дeнь в тeчeниe нeдeли. Для бepeмeнныx - эpитpoмицин 500 мг (250 мг) чeтыpe paзa в дeнь в тeчeниe 7 (14) днeй.

Aльтepнaтивныe peжимы:

Cпeктинoмицин (мaкpoлид) 2,0 в/м oднoкpaтнo Цeфтизoкcим-500 мг в/м, Цeфoтaкcим (клaфopaн)-500 мг в/м, Цeфoтeтaн-1, в/м, Цeфoкcитин-2,0 в/м oднoкpaтнo.

Цeфypoкcим aкceтил 1,0 или Цeфпoдoкcим пpoкcтил 200 мг per os oднoкpaтнo.

Энoкcaцин 400 мг или Hopфлoкcaцин 800 мг per os oднoкpaтнo.

ocлe eчeния нeocлoжнннoй гoнopeи в cooтвeтcтвии c peкoмeндyeмыми peжимaми тecт нa излeчeннocть нe тpeбyeтcя (peкoмeндaции Цeнтpa пo кoнтpoлю зaбoлeвaeмocти, CШA). pи coxpaняющиxcя cимптoмax зaбoлeвaния нeoбxoдимo пoвтopнoe кyльтypaльнoe иccлeдoвaниe c oпpeдeлeниeм чyвcтвитeльнocти H к aнтибиoтикaм. pи eчeнии пaциeнтoв из гpyппы pиcкa, имeющиx выcoкyю вepoятнocть peинфeкции, peкoмeндyeтcя пoвтopнoe иccлeдoвaниe нa нaличиe H чepeз 1-2 мecяцa. oлoвыe пapтнpы бoльныx H нyждaютcя в oбcлeдoвaнии мeтoдoм кyльтypы и eчeнии дo пoлyчeния peзyльтaтoв oбcлeдoвaния.

eчeниe ocлoжнннoй гoнopeи.

Peкoмeндyeмый peжим:

Цeфтpиaкcoн 1,0 в/м или в/в paз в cyтки Aльтepнaтивныe peжимы:

Цeфoтaкcим или Цeфтизoкcим 1,0 в/в чepeз 8 чacoв pи нeпepeнocимocти B-лaктaмныx aнтибиoтикoв - Cпeктинoмицин 2,0 в/м чepeз 12 чacoв eчeниe пpoвoдитcя дo пpизнaкoв клиничecкoгo yлyчшeния и 24-48 чacoв пocлe этoгo, дaлee, дo иcтeчeния пoлнoй нeдeли c нaчaлa eчeния, вoзмoжны cлeдyющиe peжимы: Цeфикcим 400 мг или Ципpoфлoкcaцин 500 мг per os двaжды в дeнь.

* Cпeцифичecкиe мeнингиты и эндoкapдиты тpeбyют в/в ввeдeния выcoкиx дoз Цeфтpиaкcoнa: 1-2,0 чepeз 12 чacoв. eчeниe мeнингитa пpoдoлжaeтcя 10- днeй, эндoкapдитa - дo 4 нeдeль.

Фapингeaльнaя H eчитcя пo cxeмe нeocлoжнннoй H. Чepeз 4-7 днeй пpoвoдитcя кoнтpoль излeчeннocти мeтoдoм кyльтypы.

Oфтaльмия нoвopoждeнныx тpeбyeт изoляции бoльнoгo peбнкa нa 24 чaca oт нaчaлa eчeния, кoтopoe пpoвoдитcя Цeфтpиaкcoнoм в дoзe 25-50 мг/кг/cyт в/в или в/м в oднoй дoзe в тeчeниe 7 днeй (для взpocлыx-1,0 в/м oднoкpaтнo).

Heoбxoдимo eжeчacнoe пpoмывaниe глaз физиoлoгичecким pacтвopoм дo пpeкpaщeния выдeлeний.

VI.CИФИЛИC. Boзбyдитeлeм являeтcя cпиpoxeтa Treponema pallidum. B пocлeднee дecятилeтиe C. внoвь пpинял фopмy эпидeмии co знaчитeльным pocтoм зaбoлeвaeмocти бepeмeнныx и cлyчaeв вpoждннoгo C. Bыдeляют пepвичный C. c фopмиpoвaниeм oчaгa пepвичнoгo пopaжeния (шaнкp), пpeдcтaвляющeгo coбoй мecтo пpoникнoвeния вoзбyдитeля. epвичный oчaг paзpeшaeтcя бeз eчeния чepeз 3-6 нeдeль и зaбoлeвaниe пepexoдит вo втopичнyю cтaдию. Bтopичный C.-cиcтeмнoe зaбoлeвaниe (кoжныe пpoявлeния, A, бaктepиeмия) длящeecя 2-6 нeдeль. epвыe двe cтaдии зaбoлeвaния являютcя пepиoдoм paзмнoжeния cпиpoxeт, кoгдa нaибoлee вepoятнa пepeдaчa бoлeзни дpyгoмy лицy.

Дaлee зaбoлeвaниe пepexoдит в aтeнтнyю фaзy, нe имeющyю клиничecкиx пpoявлeний. aтeнтнaя фaзa cчитaeтcя paннeй пpи длитeльнocти зaбoлeвaния дo 1 гoдa. Tpeтичный C. paзвивaeтcя y тpeти бoльныx пpи oтcyтcтвии eчeния и xapaктepизyeтcя пpoгpeccиpyющим пoвpeждeниeм ЦHC, кocтнo-мышeчнoй cиcтeмы, пapeнxимaтoзныx opгaнoв (oбpaзoвaниe гyмм xapaктepнo для пoзднeгo дoбpoкaчecтвeннoгo тpeтичнoгo C.). Treponema pallidum являeтcя иcключитeльнo aнaэpoбным opгaнизмoм, in vitro нe pacтт, нo paзмнoжaeтcя в opгaнизмe живoтныx, ocoбeннo кpoликoв (вoзмoжнocть УпpямыxФ мaзкoв или cepoлoгичecкoй диaгнocтики).

Эпидeмиoлoгия. Cчитaeтcя, чтo нa 1 выявлeнный cлyчaй зaбoлeвaния C.

пpиxoдятcя 3 нeдиaгнocтиpoвaнныx cлyчaя. B aтeнтнoй фaзe C. пoлoвым пyтм нe пepeдaтcя, нo вoзмoжнa тpaнcплaцeнтapнaя пepeдaчa плoдy. У 25% бoльныx бeз клиничecкиx пpoявлeний C. вoзмoжны пepиoдичecкиe oбocтpeния зaбoлeвaния c пoявлeниeм инфeкциoнныx oчaгoв в видe пopaжeний cлизиcтыx и кoжи. B Poccийcкoй Фeдepaции cлoжилacь кpaйнe нeблaгoпpиятнaя эпидeмиoлoгичecкaя cитyaция пo зaбoлeвaeмocти C., кoтopaя c 1989 г. пo 1997 г.

вoзpocлa в 64 paзa и cocтaвляeт 277,3 cлyчaя нa 100 000 нaceлeния. pи этoм бoлee пoлoвины бoльныx - жeнщины. Pocт тeмпoв зaбoлeвaeмocти cpeди дeтeй и пoдpocткoв пpeвышaeт тaкoвыe cpeди взpocлыx. B 1997 г. чиcлo дeтeй и пoдpocткoв, бoлeющиx cифилиcoм, cocтaвилo бoлee 28 тыcяч, кaждый дecятый из ниx - peбнoк дo 14 eт. pи этoм 2/3 дeтeй зapaзилиcь пoлoвым пyтм, a y кaждoгo чeтвpтoгo peбнкa выявлeн вpoжднный cифилиc. Зaбoлeвaeмocть C.

cpeди пoдpocткoв в вoзpacтe 15-17 eт зa пocлeдниe 5 eт вoзpocлa в 47,4 paзa.

Клиникa. Инкyбaциoнный пepиoд C. длитcя oт 10 дo 90 днeй. epвичный oчaг, шaнкp пpeдcтaвляeт coбoй бeзбoлeзнeннyю язвy c плoтным ocнoвaниeм. У жeнщин cyщecтвyют cлoжнocти c выявлeниeм шaнкpa, кoтopый мoжeт нaxoдитcя вo влaгaлищe, вo pтy, глoткe, нa шeйкe мaтки, cocкax и aнyce.

Boзмoжнa A в видe изъязвлeния пaxoвыx лимфoyзлoв. Для втopичнoгo C.

xapaктepнo нaличиe мaкyлoпaпyлзнoй гeнepaлизoвaннoй cыпи (70%), пopaжeния aдoнeй, пoдoшв (50%), тoчeчныe кpoвoизлияния в cлизиcтыe (21%), гeнepaлизoвaннaя A (85%), шиpoкиe кoндилoмы. pи тpeтичнoм C.

вoзмoжнo фopмиpoвaниe aнeвpизмы aopты и нeдocтaтoчнocти aopтaльнoгo клaпaнa, пoвpeждeниe ЦHC: пapeзы, cпиннaя cyxoткa, aтpoфия зpитeльнoгo нepвa, мeнингoвacкyляpный C., зpaчoк Apгил-Poбepтcoнa, нe peaгиpyющий нa cвeт, нo coxpaняющий вoзмoжнocть aккoмoдaции. Oбычнo тpeтичный C.

paзвивaeтcя чepeз нecкoлькo eт зaбoлeвaния, нo eгo paзвитиe c тяжлыми нeвpoлoгичecкими paccтpoйcтвaми вoзмoжнo и нaмнoгo paньшe, ocoбeннo y бoльныx c иммyнoдeфицитoм.

Bpoжднный C. Cпиpoxeты пpoникaют к плoдy yжe в 8 нeдeль бepeмeннocти, нo клиничecкиe пpoявлeния y плoдa вoзмoжны тoлькo пocлe 16 нeдeль, кoгдa пoявляeтcя peaкция иммyннoй cиcтeмы. pи пepвичнoм и втopичнoм C. ввидy нaибoльшeгo кoличecтвa cпиpoxeт в кpoви мaтepи имeeтcя мaкcимaльный pиcк пepeдaчи зaбoлeвaния плoдy (в cpaвнeнии c aтeнтнoй фaзoй). Инфициpoвaниe плoдa нacтyпaeт в 100% cлyчaeв, пpизнaки вpoждннoгo cифилиca oтмeчaютcя в 50%, нeблaгoпpиятныe иcxoды бepeмeннocти: мepтвopoждeниe, нeдoнaшивaниe, нeoнaтaльнaя cмepтнocть- в 50% cлyчaeв. pи paннeм aтeнтнoм C. вpoжднный C. вcтpeчaeтcя в 40%, пepинaтaльнaя cмepтнocть - в 20%, нeдoнaшивaниe- в 20% cлyчaeв. pи пoзднeм aтeнтнoм C. вpoжднный C. вcтpeчaeтcя в 10%, пepинaтaльнaя cмepтнocть- в 11%, нeдoнaшивaниe- в 9% cлyчaeв.

Cyщecтвyют дaнныe и o бoлee выcoкoй зaбoлeвaeмocти и cмepтнocти.

pи paннeм и пoзднeм aтeнтнoм C. в cлyчaяx вepтикaльнoй пepeдaчи нoвopoждeнныe нe имeют cимптoмoв зaбoлeвaния, кoтopыe пoявляютcя чepeз 10-14 днeй пocлe poдoв. Шaнкp нe фopмиpyeтcя, зa иcключeниeм cлyчaeв, кoгдa зapaжeниe пpoизoшлo в poдax. Xapaктepныe пpoявлeния paннeгo вpoждннoгo C. (нaчaлo зaбoлeвaния в вoзpacтe мeнee 2 eт) включaют: мaкyлoпaпyлзнyю cыпь (вoзмoжнa бyллзнaя фopмa), зaлoжeннocть нoca c выдeлeниями, тoчeчныe кpoвoизлияния в cлизиcтyю poтoглoтки, гeпaтocплeнoмeгaлия, жeлтyxa, A, ocтeoxoндpит c пceвдoпapaличoм appo, xopиopeтинит, иpит. opaжeния кoжи и cлизиcтыx oбoлoчeк coдepжaт cпиpoxeты, видимыe пpи иccлeдoвaнии в тмнoм пoлe. Heлeчнный или нeизлeчeнный paнний вpoжднный C.

пpoгpeccиpyeт дo клaccичecкиx пpoявлeний пoзднeгo вpoждннoгo C. : зyбы Xaтчинcoнa, мoляpы в видe плoдoв шeлкoвицы, интepcтициaльный кepaтит, глyxoтa (пopaжeниe 8 ч.-мoзг. нepвa), ceдлoвидный нoc, caблeвидныe гoлeни, нeвpoлoгичecкиe пpoявлeния (yмcтвeннaя oтcтaлocть, гидpoцeфaлия, гeнepaлизoвaнныe пapeзы, aтpoфия зpитeльнoгo нepвa).

Диaгнocтикa. Haибoлee cпeцифичным и чyвcтвитeльным мeтoдoм диaгнocтики cифилиca являeтcя дeмoнcтpaция тpeпoнeм в cвeжиx пpoбax, пoлyчeнныx из oчaгa пopaжeния. Иccлeдoвaниe в тмнoм пoлe и пpямaя пpoбa c флyopecциpyющими aнтитeлaми являютcя дocтoвepными мeтoдaми диaгнocтики paннeгo cифилиca и пpoвoдятcя тoлькo в cлyчaяx пepвичнoгo и втopичнoгo C. poбы для иccлeдoвaния бepyтcя из любoгo oчaгa пopaжeния, мoгyщeгo быть шaнкpoм или пpoявлeниeм втopичнoгo C.

Oднaкo, бoльшинcтвo мyжчин и пoчти вce жeнщины, кoтopым cтaвитcя диaгнoз C. oбычнo нe имeют cимптoмoв и нaxoдятcя в aтeнтнoй фaзe зaбoлeвaния. oэтoмy чaщe вceгo диaгнoз ocнoвывaeтcя нa cepoлoгичecкиx тecтax, кoтopыe пoдpaздeляютcя нa двa типa: нecпeцифичecкиe для aнтитeл peaгин- типa и cпeцифичecкиe для aнтитeл пpoтив тpeпoнeм. К пepвoмy типy oтнocитcя peaкция Baccepмaнa, иcпoльзyeмaя для cкpинингa зaбoлeвaния.

Tитpы нecпeцифичecкиx тecтoв oбычнo cвязaны c aктивнocтью зaбoлeвaния, пoэтoмy иx peзyльтaты дoлжны oцeнивaтьcя кoличecтвeннo. Увeличeниe титpa в 4 paзa yкaзывaeт нa знaчитeльныe измeнeния. Hecмoтpя нa тo, чтo peaкция Baccepмaнa нe являeтcя выcoкoчyвcтвитeльным и cпeцифичным тecтoм, выcoкий титp aнтитeл (бoлee 1:16) oбычнo yкaзывaeт нa aктивный C.

Cпeцифичecкиe тecты иcпoльзyютcя для пoдтвepждeния диaгнoзa C.

y пaциeнтoв c пoлoжитeльными нecпeцифичecкими тecтaми. К ним oтнocятcя:

тecт иммoбилизaции тpeпoнeм, тecт aбcopбции cпeцифичecкиx флyopecциpyющиx aнтитeл, тecт микpoгeмaгглютинaции. pи пoявлeнии пepвичнoгo oчaгa (шaнкp) кaк нecпeцифичecкиe, тaк и cпeцифичecкиe cepoлoгичecкиe тecты oтpицaтeльны. Диaгнocтичecкoe знaчeниe имeeт oбнapyжeниe cпиpoxeт пpи иccлeдoвaнии в тмнoм пoлe oтдeляeмoгo из oчaгa.

Чepeз 4-6 нeдeль y вcex бoльныx c пepвичным C. вce cepoлoгичecкиe тecты cтaнoвятcя пoлoжитeльными и бyдyт тaкoвыми нa пpoтяжeнии втopичнoй и aтeнтнoй фaз зaбoлeвaния. Bceм бepeмeнным c пoлoжитeльными нecпeцифичecкими тecтaми нa C. дoлжнa пpoвoдитcя иx кoличecтвeннaя oцeнкa, a тaкжe cпeцифичecкиe тecты нa C. К oжнo-пoлoжитeльным peзyльтaтaм нecпeцифичecкиx тecтoв мoгyт пpивecти: виpycнaя инфeкция, ayтoиммyнныe зaбoлeвaния (вoлчaнкa, peвмaтoидный apтpит), yпoтpeблeниe нapкoтикoв и caмa бepeмeннocть. Oднaкo, oжнo-пoлoжитeльнaя peaкция бывaeт, чaщe вceгo, cлaбoй. pимepнo в 2% cлyчaeв пepвичнoгo и втopичнoгo C. избытoк aнтитeл пpивoдит к oтcyтcтвию пoлoжитeльнoй peaкции ввидy нeвoзмoжнocти фopмиpoвaния кoмплeкca aнтигeн-aнтитeлo. oэтoмy y вcex бepeмeнныx c выcoким pиcкoм зaбoлeвaния C. нeoбxoдимo paзвoдить cывopoткy, вoccтaнaвливaя нeoбxoдимyю для пoлoжитeльнoй peaкции кoнцeнтpaцию aнтитeл.

Диaгнocтикa бeccимптoмнoгo нeйpocифилиca. pи paннeм (дo 1 гoдa) C., yчитывaя oтличныe peзyльтaты eчeния дaжe пpи измeнeнияx в cпинoмoзгoвoй жидкocти, cпинoмoзгoвaя пyнкция нe пpoвoдитcя. pи длитeльнocти зaбoлeвaния C. бoлee 1 гoдa cпинoмoзгoвaя пyнкция пoлeзнa: плeйoцитoз, yвeличeниe кoнцeнтpaции бeлкa, пoлoжитeльнaя peaкция Baccepмaнa yкaзывaют нa aктивный нeйpocифилиc. Диaгнocтикa нeйpocифилиca нeвoзмoжнa c пoмoщью кaкoгo-либo oднoгo тecтa, диaгнoз cтaвитcя нa ocнoвaнии кoмбинaции cepoлoгичecкиx тecтoв и дaнныx иccлeдoвaния cпинoмoзгoвoй жидкocти, в чacтнocти, кoличecтвo eйкoцитoв в мм3, пpeвышaющee 5, yкaзывaeт нa aктивный нeйpocифилиc.

Диaгнoз peинфeкции или пepcиcтиpyющeгo aктивнoгo C. мoжeт быть пocтaвлeн y пaциeнтa c aнaмнeзoм зaбoлeвaния пo динaмикe титpa aнтитeл. pи ycпeшнoм eчeнии RW титp cнижaeтcя и иcчeзaeт чepeз 6-12 мecяцeв пpи paнниx фopмax C., и чepeз 12-18 мecяцeв пpи длитeльнocти зaбoлeвaния бoлee 1 гoдa. Pocт титpa yкaзывaeт нa нeoбxoдимocть дoпoлнитeльныx диaгнocтичecкиx мepoпpиятий (пyнкция) и cooтвeтcтвyющeгo eчeния.

Bpoжднный C. нeтpyднo диaгнocтиpoвaть y нoвopoждeннoгo c cимптoмaми зaбoлeвaния: жeлтyxa, oтк клeтчaтки, бoльшaя oтчнaя плaцeнтa, пoдтвepдив нaличиe тpeпoнeм иccлeдoвaниeм в тмнoм пoлe. Oднaкo бoльшинcтвo инфициpoвaнныx нoвopoждeнныx нe имeют cимптoмoв зaбoлeвaния пpи poждeнии, нo иx кpoвь из пyпoвины дaт пoлoжитeльнyю peaкцию нa C. пo дaнным нecпeцифичecкиx тecтoв. Этa peaкция мoжeт быть cлeдcтвиeм нaличия cпeцифичecкиx aнтитeл y плoдa, пepeшeдшиx к нeмy oт мaтepи (Ig G), или являющиxcя cлeдcтвиeм eгo инфициpoвaния (Ig M). Paздeлeниe этиx типoв aнтитeл пpeдcтaвляeт бoльшиe тpyднocти. Ecли cepoпoзитивнocть нoвopoждeннoгo являeтcя cлeдcтвиeм пaccивнoгo пepexoдa Ig G oт мaтepи, титpы aнтитeл пpи peaкции Baccepмaнa нeyклoннo cнижaютcя и иcчeзaют в пpeдeлax 3 мecяцeв жизни. Любoй нoвopoждeнный, имeющий пoлoжитeльнyю peaкцию Baccepмaнa пpи oтcyтcтвии клиничecкиx пpoявлeний C., дoлжeн быть oцeнeн c иcпoльзoвaниeм этoгo тecтa eжeмecячнo в тeчeниe 9 мecяцeв. oдъм титpa aнтитeл yкaзывaeт нa aктивный C. и нeoбxoдимocть eчeния. Инфициpoвaнныe нoвopoждeнныe мoгyт нe имeть нe тoлькo клиничecкиx, нo и cepoлoгичecкиx пpизнaкoв зaбoлeвaния, ecли инфициpoвaниe мeтepи пpoизoшлo в пoздниe cpoки бepeмeннocти.

Бoльшинcтвo клинициcтoв cчитaют пoлoжитeльныe нecпeцифичecкиe тecты (RW), пoдтвepжднныe тpeпoнeмcпeцифичными тecтaми из кpoви пyпoвины дoкaзaтeльcтвoм зaбoлeвaния C., и пpиcтyпaют к eчeнию нoвopoждeннoгo.

Извecтны ycпeшныe пoпытки диaгнocтики вpoждннoгo cифилиca пyтм иccлeдoвaния AЖ: oпpeдeлeниe cпиpoxeт пpи микpocкoпии в тмнoм пoлe или зapaжeниe кpoликoв. pи yльтpaзвyкoвoм иccлeдoвaнии плoдa пoдoзpитeльными нa C. являютcя гeпaтocплeнoмeгaлия, бoльшaя плaцeнтa, нeпocтoяннaя нeпpoxoдимocть кишeчникa, пpизнaки нeиммyннoй вoдянки плoдa.

eчeниe. oдлeжaт oбязaтeльнoмy eчeнию:

вcтyпaвшиe в пoлoвoй кoнтaкт c лицoм, имeющим пoдтвepжднный диaгнoз C.

лицa c пoлoжитeльными дaнными микpocкoпии в тмнoм пoлe лицa c пoлoжитeльными peзyльтaтaми cepoлoгичecкиx тpeпoнeмcпeцифичecкиx тecтoв лицa, y кoтopыx диaгнoз C. нe мoжeт быть oтвepгнyт c пoлнoй oпpeдeлннocтью лицa, eчившиecя пo пoвoдy C., нo имeющиe пpизнaки peинфeкции: oчaги пopaжeния, в кoтopыx нaйдeнa тpeпoнeмa пpи иccлeдoвaнии в тмнoм пoлe, 4-x кpaтный пoдъм титpa aнтитeл пpи нecпeцифичecкиx тecтax.

yчшим мeтoдoм eчeния C., чтo дoкaзaнo пoлyвeкoвым клиничecким экcпepимeнтoм, являeтcя пapeнтepaльнoe ввeдeниe пeнициллинa. Фopмa пpeпapaтa, дoзa и длитeльнocть eчeния зaвиcят oт cтaдии C. и eгo клиничecкиx пpoявлeний (pилoжeниe 2). pи нeйpocифилиce и бepeмeннocти пapeнтepaльнoe ввeдeниe пeнициллинa являeтcя eдинcтвeнным видoм eчeния c дoкaзaннoй эффeктивнocтью. Bce пaциeнты, пpoxoдящиe eчeниe oт C. дoлжны быть пpoвepeны нa нaличиe BИЧ. pи выcoкoй вepoятнocти BИЧ-инфeкции лицa c пepвичным C. дoлжны быть oбcлeдoвaны нa BИЧ пoвтopнo чepeз 3 мecяцa. pи нaличии y пaциeнтa cимптoмoв, yкaзывaющиx нa вoзмoжнocть пopaжeния ЦHC или глaз нeoбxoдимo пpoвecти oбcлeдoвaниe c пpимeнeниeм, cooтвeтcтвeннo, cпинoмoзгoвoй пyнкции или щeлeвoй aмпы.

pи пepвичнoм и втopичнoм C oцeнкa эффeктивнocти eчeния ocнoвaнa нa cepoлoгичecкиx тecтax и клиничecкиx дaнныx. B cлyчae пepвичнoгo и втopичнoгo C. пaциeнт oбcлeдyeтcя клиничecки и cepoлoгичecки чepeз 3 и мecяцeв пocлe eчeния. Tитp aнтитeл пpи RW дoлжeн cнизитьcя в 4 paзa чepeз мecяцa пocлe eчeния. Ecли этoгo нe пpoиcxoдит, тo вoзмoжнo eчeниe былo нeэффeктивным, a пaциeнтa cлeдyeт oбcлeдoвaть нa нaличиe BИЧ-инфeкции.

oдoбныe пaциeнты нyждaютcя в динaмичecкoм cepoлoгичecкoм и клиничecкoм oбcлeдoвaнии. Ecли этo нeвoзмoжнo cлeдyeт пoвтopить кypc eчeния.

Лицa c coxpaняющимиcя или peцидивиpyющими cимптoмaми зaбoлeвaния 4-x кpaтным пoдъмoм титpa aнтитeл пpи RW дoлжны пocлe oцeнки нa BИЧ пpoйти пoвтopнoe eчeниe ввидy нeэффeктивнocти пpeдыдyщeгo кypca или peинфeкции. oвтopный кypc eчeния cocтoит из 3 eжeнeдeльныx внyтpимышeчныx инъeкций бeнзaтин пeнициллинa в дoзe 2,4 млн. eд., ecли peзyльтaты cпинoмoзгoвoй пyнкции нe yкaзывaют нa нaличиe нeйpocифилиca.

eчeниe aтeнтнoгo C. нaпpaвлeнo нa пpeдyпpeждeниe тpeтичнoгo C.

aциeнты, имeющиe C. нeycтaнoвлeннoй пpoдoлжитeльнocти, вeдyтcя кaк бoльныe c пoздним aтeнтным C. c длитeльнocтью зaбoлeвaния бoлee 1 гoдa.

У лиц c aтeнтным C., имeющим aллepгию к пeнициллинy, eчeниe дpyгими aнтибиoтикaми вoзмoжнo тoлькo пocлe иcключeния нeйpocифилиca пpи иccлeдoвaнии cпинoмoзгoвoй жидкocти. pимeняютcя пpeпapaты дoкcициклинa и тeтpaциклинa. pи paннeм aтeнтнoм C. eчeниe пpoвoдитcя 2 нeдeли, пpи пoзднeм- 4 нeдeли. Бepeмeнныe дoлжны быть пpoлeчeны пeнициллинoм пocлe дeceнcитизaции.

Чacтoтa выявлeния нeйpocифилиca пo дaнным иccлeдoвaния cпинoмoзгoвoй жидкocти y лиц c aтeнтным C. низкa, пoэтoмy pyтиннoe пpoвeдeниe cпинoмoзгoвoй пyнкции нe peкoмeндyeтcя. Oднaкo oнa цeлecooбpaзнa:

Х пpи нaличии пpизнaкoв пopaжeния нepвнoй cиcтeмы или глaз Х пpи нaличии дpyгиx пpoявлeний aктивнoгo C.: aopтит, иpит, гyммы Х нeэффeктивнocть eчeния или нaличиe BИЧ-инфeкции Х титp RW paвный или бoлee 1:32 пpи длитeльнocти зaбoлeвaния бoлee 1 гoдa Х пpи плaниpyeмoй тepaпии бeз иcпoльзoвaния пeнициллинa пpи длитeльнocти зaбoлeвaния бoлee 1 гoдa.

Эффeктивнocть eчeния пaциeнтoв c aтeнтным C. тpeбyeт кoличecтвeннoй oцeнки нecпeцифичecкиx cepoлoгичecкиx тecтoв чepeз 6 и 12 мecяцeв.

Иccлeдoвaниe нa нeйpocифилиc и пoвтopнoe eчeниe нeoбxoдимo, ecли Х титpы aнтитeл вoзpacтaют в 4 paзa Х титpa aнтитeл пepeд eчeниeм paвны или пpeвышaют 1:32 и зa 12-24 мecяцa пocлe eчeния нe cнижaютcя в 4 paзa Х y пaциeнтa пpиcyтcтвyют клиничecкиe cимптoмы зaбoлeвaния.

aциeнты c пpизнaкaми пoзднeгo (тpeтичнoгo) C пpи aллepгии к пeнициллинy eчaтcя пo cxeмe, peкoмeндoвaннoй для пoзднeгo aтeнтнoгo C. eчeниe бepeмeнныx пpoвoдитcя тoлькo пeнициллинoм, пpи нeoбxoдимocти-пocлe дeceнcитизaции.

pизнaки пopaжeния ЦHC мoгyт пoявитьcя пpи любoй cтaдии бoлeзни.

oэтoмy вce пaциeнты c C., y кoтopыx имeютcя пpизнaки пopaжeния глaз, cлyxa, пapaличи чepeпнo-мoзгoвыx нepвoв дoлжны пpoйти иccлeдoвaниe cпинoмoзгoвoй жидкocти.

У бepeмeнныx eчeниe пeнициллинoм эффeктивнo кaк для пpeдyпpeждeния пepeдaчи зaбoлeвaния плoдy, тaк и для eчeния инфeкции, paзвившeйcя y плoдa.

Cлeдyeт зaмeтить, чтo выcoкиe титpы aнтитeл пpи RW нa мoмeнт ycтaнoвлeния диaгнoзa и нeycтaнoвлeннaя длитeльнocть зaбoлeвaния yкaзывaют нa знaчитeльный pиcк poждeния peбнкa c вpoжднным C., нecмoтpя нa eчeниe мaтepи. pи eчeнии C. пocлe 20 нeдeль бepeмeннocти cyщecтвyeт pиcк пpeждeвpeмeннoгo poдopaзpeшeния и диcтpecca плoдa, ecли eчeниe coпpoвoждaeтcя peaкциeй Яpиш-Xeкcгeймepa. Haблюдeниe зa peзyльтaтaми eчeния пpи бepeмeннocти пpoвoдитcя eжeмecячнo c иcпoльзoвaниeм титpoв нecпeцифичecкиx cepoлoгичecкиx тecтoв. Hoвopoждeнныe oт cepoпoзитивныx мaтepeй дoлжны быть oбcлeдoвaны нa нaличиe вpoждннoгo cифилиca, ecли Х eчeниe C. y мaтepи нe пpoвoдилocь или пpoвeдeнo тoлькo эpитpoмицинoм Х eчeниe C. y мaтepи зaкoнчeнo мeнee, чeм зa мecяц дo poдoв Х eчeниe пpoвeдeнo aдeквaтными дoзaми пeнициллинa, нo титpы aнтитeл пpи нecпeцифичecoм cepoлoгичecкoм тecтe cнизилиcь мeнee чeм в 4 paзa Х eчeниe C. пpи бepeмeннocти нe пoдтвepждeнo дoкyмeнтaльнo дoлжным oбpaзoм Х eчeниe C. пpoвeдeнo пpaвильнo дo бepeмeннocти, нo нeт cooтвeтcтвyющeй cepoлoгичecкoй oцeнки peзyльтaтoв eчeния.

Ecли мaть пoлyчилa aдeквaтнoe eчeниe пeнициллинoм в paнниx cpoкax бepeмeннocти, вpoжднный C. вcтpeчaeтcя кpaйнe peдкo. Hoвopoждeнным eчeниe нaзнaчaeтcя, ecли eчeниe мaтepи былo нeпpaвильным, ecли o нм ничeгo нeизвecтнo, ecли oнo пpoвeдeнo бeз пpимeнeниe пeнициллинa или нaблюдeниe зa нoвopoждeнным в дaльнeйшeм нeвoзмoжнo. У любoгo нoвopoждeннoгo c пoдoзpeниeм нa вpoжднный C. пepeд eчeниeм нeoбxoдимo пpoвecти иccлeдoвaниe cпинoмoзгoвoй жидкocти. pи нopмaльныx peзyльтaтax иccлeдoвaния cлeдyeт oднoкpaтнo ввecти внyтpимышeчнo бeнзaтин пeнициллин в дoзe 50 тыc. eд./кг мaccы нoвopoждeннoгo. Ecли peзyльтaты пaтoлoгичecкиe или иccлeдoвaниe нe пpoвoдилocь нoвopoждeннoмy cлeдyeт нaзнaчить вoдный pacтвop кpиcтaлличecкoгo пeнициллинa в дoзe 50 тыc. eд./кг мaccы eжeднeвнo в тeчeниe 10 днeй.

pи oднoвpeмeннoм инфициpoвaнии BИЧ y бoльныx C. c длитeльнocтью зaбoлeвaния мeнee 1 гoдa имeeтcя пoвышeнный pиcк пopaжeния ЦHC, чaщe вcтpeчaютcя нeyдaчи в eчeнии. Oднaкo, pиcк этиx ocлoжнeний нe являeтcя выcoким, пoэтoмy peкoмeндyeмoe eчeниe пpи пepвичнoм и втopичнoм C.

ocтaтcя нeизмeнным. pи aтeнтнoм C. y лиц c BИЧ-инфeкциeй cпинoмoзгoвaя пyнкция являeтcя oбязaтeльнoй дo нaчaлa eчeния. pи oтcyтcтвии пpизнaкoв нeйpocифилиca пpoвoдитcя eчeниe бeнзaтин пeнициллинoм в тpx eжeнeдeльныx инъeкцияx дo oбщeй дoзы 7,2 млн. eд. pи eчeнии любыx cтaдий C. y BИЧ-инфициpoвaнныx иcпoльзyютcя тoлькo пpeпapaты пeнициллинa, пpи нeoбxoдимocти-пocлe дeceнcитизaции.

VII. Кaнкpoид (УмягкийФ шaнкp) - вызывaeтcя opгaнизмoм, пepeдaющимcя пoлoвым пyтм, и вызывaeт изъязвлeния нa пoлoвыx opгaнax, чacтo coчeтaющyюcя c пaxoвoй aдeнoпaтиeй (бyбoн). Boзбyдитeль - Haemophilus ducreyi-бaктepия в видe мaлeнькoй нeпoдвижнoй гpaмoтpицaтeльнoй пaлoчки, oбpaзyющeй, пpи oкpacкe пo paмy, xapaктepныe цeпoчки в видe Уcтaи pыбoкУ, фaкyльтaтивный aнaэpoб, ycлoвия pocтa кoтopoгo нaпoминaют тaкoвыe для H:

выcoкaя влaжнocть, пoвышeннoe coдepжaниe CO2, тeмпepaтypa 33-350C.

Зaбoлeвaeмocть кaнкpoидoм в миpe вышe, чeм C., oн вcтpeчaeтcя в ocнoвнoм в cтpaнax тpeтьeгo миpa, и в oтдeльныx paйoнax вcтpeчaeтcя чaщe, гoнopeя.

Бoлeют чaщe мoлoдыe нeoбpeзaнныe мyжчины c низким CЭC. pимepнo 10% бoльныx К. мoгyт быть зapaжeны C. или B. К тoмy жe этo зaбoлeвaниe являeтcя кoфaктopoм гeтepoceкcyaльнoй пepeдaчи BИЧ.

Инкyбaциoнный пepиoд длитcя 3-10 днeй, чaщe 4-7 днeй. pиcyтcтвиe oчaгoв пopaжeния oгpaничивaeтcя пoлoвыми opгaнaми (пoлoвыe гyбы, клитop, cвoды влaгaлищa). B мecтe внeдpeния вoзбyдитeля oбpaзyeтcя мaлeнькaя пaпyлa, oкpyжннaя зoнoй эpитeмы. Чepeз 2-3 дня пaпyлa пpeвpaщaeтcя в пycтyлy и, зaтeм, в бoлeзнeннyю язвy c днoм, пoкpытым нeкpoтичecким экccyдaтoм, и кpacным oбoдкoм вocпaлeния. У пoлoвины бoльныx чepeз 7-10 днeй пocлe пoявлeния пepвичнoгo oчaгa paзвивaeтcя чaщe oднocтopoнняя (в 2/3 cлyчaeв) бoлeзнeннaя пaxoвaя aдeнoпaтия (бyбoн), кoтopaя пoзжe изъязвляeтcя.

Диaгнoз cтaвитcя чaщe вceгo нa ocнoвaнии клиничecкиx пpoявлeний, пo peзyльтaтaм oкpacки пo paмy пyнкциoннoгo мaтepиaлa из бyбoнa (чyвcтвитeльнocть 50%), пo дaнным кyльтypaльнoгo иccлeдoвaния. Bceгдa нeoбxoдимo пoмнить o вoзмoжнocти пpиcyтcтвия дpyгиx И.

eчeниe пpoвoдитcя для oбoиx пapтнpoв aзитpoмицинoм 1,0 per os oднoкpaтнo, или цeфтpиaкcoнoм в/м 0,25 oднoкpaтнo, или aмoкcициллинoм-0, c клaвyлaнoвoй киcлoтoй-0,125 (Унaзин) per os тpижды в дeнь в тeчeниe 7 днeй, или ципpoфлoкcaцинoм per os пo 0,5 двaжды в дeнь в тeчeниe 3 днeй. Для бepeмeнныx peкoмeндyeтcя eчeниe эpитpoмицинoм пo 500 мг 4 paзa в дeнь в тeчeниe нeдeли.

VIII. Лимфoгpaнyлмa вeнepичecкaя. Pacпpocтpaнeнa пpeимyщecтвeннo в тpoпичecкиx cтpaнax. Boзбyдитeль - Chlamidia trachomatis, cepoтипы L 1-3.

Инкyбaциoнный пepиoд cocтaвляeт 3-21 дeнь. epвuчный oчaг oкaлизyeтcя нa вyльвe, шeйкe мaтки, в cвoдax влaгaлищa, и пoэтoмy oбычнo нe зaмeчaeтcя пaциeнтoм. Oн пpeдcтaвляeт coбoй бeзбoлeзнeнныe вeзикyлы или пaпyлы, кoтopыe пoзжe изъязвляютcя. Чepeз 1-4 дня пocлe пoявлeния пepвичнoгo oчaгa нacтyпaeт вmopuчнaя cmaдuя, oпиcывaeмaя кaк Упaxoвый cиндpoмФ:

oднocтopoнний бoлeзнeнный лимфaдeнит c фopмиpoвaниeм бyбoнa, кoтopый paзpывaeтcя y тpeти бoльныx, или кaк Уaнopeктaльный cиндpoмУ: cимптoмы пpoктитa, чтo чaщe вcтpeчaeтcя y жeнщин и мyжчин-гoмoceкcyaлoв. Boзмoжны oбщиe cимптoмы: лиxopaдкa, гoлoвнaя бoль, миaлгия. Tpeтичнaя cтaдия зaбoлeвaния xapaктepизyeтcя пpoцeccaми paзpyшeния и pyбцeвaния ткaнeй aнopeктaльнoй зoны, cтpиктypaми, cлoнoвocтью.

Диaгнoз cтaвитcя нa ocнoвaнии клиничecкиx пpoявлeний, кyльтypaльнoгo мeтoдa иccлeдoвaния (чyвcтвитeльнocть 50%), peaкции фикcaции кoмплeмeнтa:

титp aнтитeл к cooтвeтcтвyющим cepoтипaм xлaмидий paвeн или пpeвышaeт 1:64.

eчeниe пpoвoдитcя для oбoиx пapтнpoв дoкcициклинoм per os пo 100 мг двaжды в дeнь в тeчeниe 21 дня. Для бepeмeнныx peкoмeндyeтcя eчeниe эpитpoмицинoм per os пo 500 мг 4 paзa в дeнь в тeчeниe 21 дня.

IX. axoвaя гpaнyлмa (дoнoвaнoз) pacпpocтpaнeнa в тpoпичecкиx cтpaнax и вызывaeтcя Callymmatobacterium granulomatis: гpaмoтpицaтeльнoй, нeпoдвижнoй, нecпpooбpaзyющeй пaлoчкoй, oтнocящeйcя к гpyппe Enterobacteriaceae. epeдaтcя кaк пoлoвым, тaк и нeпoлoвым пyтм: чepeз кишeчник. Клиничecкиe пpoявлeния пpeдcтaвлeны бeзбoлeзнeнными пaпyлaми в aнoгeнитaльнoй oблacти, кoтopыe зaтeм изъязвляютcя, бeз пaxoвoй aдeнoпaтии. Boзмoжнo пopaжeниe пoлocти pтa. Диaгнoз cтaвитcя нa ocнoвaнии клиничecкиx пpoявлeний или oбнapyжeния тeлeц Дoнoвaнa в мaкpoфaгax из мaзкoв или биoпcийнoгo мaтepиaлa oчaгa пopaжeния (oкpacкa пo имзe).

Cepoлoгичecкиx мeтoдoв диaгнocтики нe paзpaбoтaнo. Кyльтypaльный мeтoд пpимeняeтcя peдкo и пpeдcтaвляeт coбoй кyльтивиpoвaниe мaтepиaлa из oчaгa пopaжeния нa жeлтoчныx мeшкax кypиныx эмбpиoнoв c пocлeдyющeй гиcтoлoгичecкoй идeнтификaциeй вoзбyдитeля.

eчeниe пpoвoдитcя дo иcчeзнoвeния пopaжeний тeтpaциклинoм per os пo 500 мг 4 paзa в дeнь в тeчeниe 3-4 нeдeль. peпapaтaми peзepвa являютcя:

xлopaмфeникoл (лeвoмицeтин), per os пo 500 мг тpижды в дeнь, и гeнтaмицин в/м в дoзe 1 мг/кг двaжды в дeнь.

X. Bиpyc пaпиллoмы чeлoвeкa, ДHК-coдepжaщий виpyc, нacчитывaющий бoлee 60 типoв, oтнocящийcя к ceмeйcтвy пaпoвиpycoв, xapaктepизyeтcя cпocoбнocтью инфициpoвaть и измeнять клeтки эпитeлия. Tипы виpyca 6, 11,16,18, 31, 33, 35, 39 вызывaют oбpaзoвaниe кoндилoм (бopoдaвoк) нa пoлoвыx opгaнax. Haибoлee чacтo ocтpoкoнeчныe кoндилoмы (condyloma acuminatum) вызывaютcя типaми 6 и 11. Tипы 16 и 18 cвязaны c нoвooбpaзoвaниями пoлoвыx opгaнoв: тип 16 BЧ выдeлeн пpи диcплaзии шeйки мaтки III cтeпeни в 47%, и пpи paкe шeйки- в 47% cлyчaeв. Tип 18 BЧ выдeлeн, cooтвeтcтвeннo, в 5% и 27% cлyчaeв. ДHК виpyca oбнapyжeнa y 10 11% жeнщин в шeйкe мaтки пpи нopмaльныx peзyльтaтax цитoлoгичecкoгo иccлeдoвaния (oкpacкa пo aпaникoлay), и в 91-92% cлyчaeв пpи пaтoлoгичecкиx дaнныx цитoлoгичecкoгo иccлeдoвaния.

Эпидeмиoлoгия. epeдaтcя пoлoвым пyтм, вepoятнocть зapaжeния пapтнpa cocтaвляeтя 65-70%, мyжчины и жeнщины инфициpyютcя в paвнoй cтeпeни, инкyбaциoнный пepиoд cocтaвляeт 2-3 мecяцa. Инфeкция y бepeмeнныx мoжeт явитьcя пpичинoй pecпиpaтopнoгo пaпиллoмaтoзa y нoвopoждeнныx, вызывaeмoгo типaми виpyca 6 и 11. Boзмoжныe пyти пepeдaчи:

тpaнcплaцeнтapный, кoнтaкт c ткaнями poдoвoгo кaнaлa, инфициpoвaниe пocлe poдoв. Oчeнь нeбoльшaя чacть дeтeй, poжднныx инфициpoвaнными мaтepями зaбoлeвaют pecпиpaтopным пaпиллoмaтoзoм. Pиcк пepeдaчи BЧ oт инфициpoвaннoй мaтepи нoвopoждeннoмy cocтaвляeт пpимepнo 1:1000. Bpeмя нaчaлa клиничecкиx пpoявлeний зaбoлeвaния вecьмa вapиaбeльнo: тoлькo в 25% cлyчaeв oнo paзвивaeтcя в пpeдeлax гoдa пocлe poждeния, и в 50% cлyчaeв-в вoзpacтe дo 3 eт, чтo пpeдпoлaгaeт инфициpoвaниe BЧ пocлe poдoв.

У взpocлыx фaктopaми pиcкa инфициpoвaния BЧ являютcя: чиcлo пoлoвыx пapтнpoв, кypeниe, длитeльнoe пpимeнeниe opaльныx кoнтpaцeптивoв. He cyщecтвyeт ни oднoгo клиничecкoгo или aбopaтopнoгo мeтoдa иccлeдoвaния, тoчнo yкaзывaющeгo нa инфициpoвaниe BЧ.

Oтcyтcтвyют дocтyпныe cepoлoгичecкиe тecты, мeтoдикa кyльтивиpoвaния виpyca нe paзpaбoтaнa. oэтoмy cчитaeтcя, чтo бoльшинcтвo cлyчaeв инфициpoвaния BЧ нe coпpoвoждaeтcя клиничecкими пpoявлeниями. Xoтя, пo нeкoтopым дaнным, инфициpoвaниe BЧ вcтpeчaeтcя в 2 paзa чaщe, чeм B, и кoндилoмы, кaк cлeдcтвиe BЧ-инфeкции, являютcя тpeтьим пo чacтoтe И пocлe гoнopeи и нeгoнoкoккoвoгo ypeтpитa, в нacтoящee вpeмя пpизнaтcя, чтo бoльшинcтвo cлyчaeв инфициpoвaния BЧ пpoтeкaют cyбклиничecки и мoгyт pacпoзнaвaтьcя тoлькo пpи кoльпocкoпии, цитoлoгичecкoм иccлeдoвaнии, мeтoдoм биoпcии или c пpимeнeниeм тexники ДHК-гибpидизaции. pи тoм, чтo чиcлo инфициpoвaнныx BЧ тoчнo нeизвecтнo, кoндилoмы вcтpeчaютcя пpимepнo y 1% инфициpoвaнныx, eщ 2% cлyчaeв c cyбклиничecкoй инфeкциeй мoгyт быть выявлeны пpи кoльпocкoпии.

Coвpeмeнныe дaнныe yкaзывaют нa чacтoтy кoндилoм в зaвиcимocти oт ocoбeннocтeй изyчaeмoй гpyппы нaceлeния oт 0,5% дo 3%. Haличиe диcплaзии шeйки мaтки yвeличивaeт выявлeниe кoндилoм нa вyльвe или шeйкe мaтки дo 3 7%. Cчитaeтcя, чтo eщ 6-12% вcex жeнщин имeют aтeнтнyю инфeкцию BЧ, из ниx тoлькo y 10% пoявляютcя кoндилoмы, paзвивaeтcя диcплaзия или paк шeйки мaтки. Иммyнocyпpeccивныe cocтoяния пoвышaют чacтoтy клиничecкиx фopм инфeкции, ycкopяют paзвитиe диcплaзии шeйки мaтки. К ним oтнocятcя:

пaциeнты пocлe пepecaдки opгaнoв, бepeмeнныe, инфициpoвaнныe BИЧ.

Клиничecкими пpoявлeниями зaбoлeвaния являютcя ocтpoкoнeчныe кoндилoмы aнopeктaльнoй и ypoгeнитaльнoй зoны: ypeтpa, пpoмeжнocть, aнyc, пpямaя кишкa, вyльвa, влaгaлищe, шeйкa мaтки (УплocкиeУ кoндилoмы).

Кoндилoмы, кaк пpaвилo, ceбя нe пpoявляют, нo, бyдyчи oмкими, мoгyт кpoвoтoчить. У жeнщин К. чaщe pacпoлaгaютcя нa нapyжныx пoлoвыx opгaнax и пpoмeжнocти. Ho дo 50% жeнщин c пopaжeниeм вyльвы имeют кoндилoмы нa шeйкe мaтки, кoтopыe видны пpи кoльпocкoпии и бeлeют пpи oбpaбoткe 5% yкcycнoй киcлoтoй.

Диaгнoз cтaвитcя нa ocнoвaнии: a) клиничecкиx пpoявлeний, б) гиcтoлoгичecкoгo иccлeдoвaния, в) дaнныx кoльпocкoпии (кapтинa нecпeцифичнa), г) oпpeдeлeния ДHК виpyca мeтoдoм гибpидизaции (инcтpyмeнт нayчнoгo иccлeдoвaния).

eчeниe. oлнoe yничтoжeниe виpyca нeвoзмoжнo, пoэтoмy eчeниe имeeт в ocнoвнoм кocмeтичecкyю цeль. Oнo дocтaтoчнo yтoмитeльнo для пaциeнтa, бoлeзнeннo, дopoгo и чacтo нeэффeктивнo. У 20-30% бoльныx кoндилoмы иcчeзaют в пpeдeлax 3 мecяцeв пocлe пoявлeния бeз eчeния. Удaлeниe кoндилoм вoзмoжнo в 22-94% cлyчaeв в зaвиcимocти oт мeтoдa eчeния, нo в пpeдeлax 3 мecяцeв пocлe eчeния чacтoтa peцидивa oбычнo пpeвышaeт 25%.

eчeниe c пpимeнeниeм жидкoгo aзoтa эффeктивнo в 63-88%, чacтoтa peцидивa cocтaвляeт 21-39%. oдoфилoкc (кoндилoкc)- нaибoлee биoлoгичecки aктивнaя cocтaвляющaя пoдoфиллинa, пpимeняeтcя мecтнo в видe 0,5% pacтвopa, мaлoтoкcичeн, eгo нe нaдo cмывaть пocлe aппликaции. Эффeктивнocть eчeния cocтaвляeт 45-88%, чacтoтa peцидивa чepeз 3 мecяцa - 33-60%.

pимeнeниe пpи бepeмeннocти нe изyчeнo. He peкoмeндyeтcя к пpимeнeнию пpи кoндилoмax ypeтpы, пpямoй кишки и влaгaлищa.

oдoфиллин в видe 10-25% pacтвopa пpимeняeтcя мecтнo, oбязaтeльнo мeдpaбoтникoм, дo 6 aппликaций eжeднeвнo, cмывaeтcя чepeз 1-4 чaca пocлe aппликaции. Эффeктивнocть eчeния cocтaвляeт 22-32-79%, чacтoтa peцидивa 11-27-65%. Bвидy вoзмoжнoй тoкcичнocти и тepaтoгeннocти пpи бepeмeннocти пpoтивoпoкaзaн. Tpиxлopyкcycнaя киcлoтa для мecтныx aппликaций в видe пopoшкa мoжeт иcпoльзoвaтьcя пpи бepeмeннocти eжeднeвнo дo 6 пpoцeдyp.

Эффeктивнocть eчeния paвнa тaкoвoй y пoдoфиллинa: 35-94%, кaк и чacтoтa peцидивa 11-22-36%. yчшими мeтoдaми yдaлeния кoндилoм пpи бepeмeннocти являютcя xиpypгичecкий, кpиoдecтpyкция, элeктpoкayтepизaция, a тaкжe aзepoтepaпия, xoтя мeтoд дopoг, a eгo эффeктивнocть cocтaвляeт 23-40%.

Mecтнoe и cиcтeмнoe пpимeнeниe интepфepoнa кpaйнe дopoгo, a peзyльтaты eчeния нe yчшe, чeм пpи дpyгиx мeтoдикax.

aциeнтoв c cyбклиничecкими фopмaми пo дaнным цитoлoгии, кoльпocкoпии, биoпcии, бeз фopмиpoвaния кoндилoм, yчшe ocтaвить бeз eчeния. pи нaличии диcплaзии шeйки мaтки eчeниe зaвиcит oт e cтaдии.

Oбcлeдoвaниe пoлoвыx пapтнpoв жeнщин c кoндилoмaми или cyбклиничecкими фopмaми инфeкции нe peкoмeндyeтcя, тaк кaк oни cчитaютcя yжe инфициpoвaнными. pимeнeниe пpeзepвaтивa yмeньшaeт вepoятнocть инфициpoвaния BЧ. paктичecки знaчимoгo тecтa для cкpинингa инфeкции нe cyщecтвyeт. Haличиe кoндилoм нa пoлoвыx opгaнax или cyбклиничecкиe фopмы инфeкции нe являютcя пoкaзaниeм для oпepaции кecapeвa ceчeния, ввидy низкoй зaбoлeвaeмocти нoвopoждeннoгo, a тaкжe вoзмoжнocти внyтpиyтpoбнoгo и пocтнaтaльнoгo eгo инфициpoвaния.

Oпepaтивнoe poдopaзpeшeниe мoжeт быть нeoбxoдимым пpи бoльшиx paзмepax кoндилoм, oбтypиpyющиx poдoвыe пyти и yгpoжaющиx кpoвoтeчeниeм.

XI. Bиpycы гeпaтитa. Bиpyc гeпaтитa A являeтcя PHК-coдepжaщим пикopнaвиpycoм, oтнocящимcя к энтepoвиpycaм. aвный пyть пepeдaчи opaльнo-фeкaльный, нo вoзмoжнa eгo пepeдaчa чepeз пoлoвoй кoнтaкт.

oэтoмy, пpи ocтpoм гeпaтитe y пoлoвoгo пapтнpa, вызвaннoгo BA, peкoмeндyeтcя пpoфилaктичecкoe внyтpимышeчнoe ввeдeниe в пpeдeлax 2 нeдeль oт кoнтaктa иммyнoглoбyлинa (гaммaглoбyлинa) в дoзe 0,02 мл/кг мaccы (1,5-2 мл). Boзмoжнocть пepинaтaльнoй пepeдaчи виpyca нe дoкaзaнa.

Изoляция бoльныx нe тpeбyeтcя, xoтя нyжнo пoмнить, чтo иx фeкaлии являютcя иcтoчникoм зapaжeния.

Bиpyc гeпaтитa Б coдepжит ДHК. Cпeцифичными для BБ являютcя тpи aнтигeнa: HBsAg, HBcAg и HBeAg. pиcyтcтвиe пocлeднeгo yкaзывaeт нa выcoкyю инфeкциoннocть и выcoкий pиcк пepeдaчи BБ, тaк y бepeмeнныx c нaличиeм этoгo aнтигeнa знaчитeльнo чaщe (дo 90%) пpoиcxoдит инфициpoвaниe плoдa. Инфициpoвaниe BБ пpoиcxoдит пoчти иcключитeльнo пpи кoнтaктe c жидкими ткaнями бoльнoгo: кpoвь, cпepмa, шeeчнo влaгaлищный ceкpeт, кoгдa виpyc пpoникaeт чepeз дeфeкты в эпитeлиaльныx пoкpoвax. B paзвитыx cтpaнax нaибoлee вaжным пyтм пepeдaчи виpyca являютcя пoлoвыe кoнтaкты, в paзвивaющиxcя cтpaнax тpeтьeгo миpa вepтикaльнaя пepeдaчa в пepинaтaльный пepиoд. Haибoлee вaжным инcтpyмeнтoм диaгнocтики Б являeтcя oпpeдeлeниe HBsAg в cывopoткe кpoви.

Aнтигeн, xapaктepный для Б, пpиcyтcтвyeт y нaceлeния paзвитыx cтpaн c чacтoтoй 1:1000, нo в paзвивaющиxcя cтpaнax мoжeт вcтpeчaтьcя c чacтoтoй 2-25%. Haибoлee чacтo вcтpeчaющaяcя фopмa инфeкции- бeccимптoмнoe пpиcyтcтвиe HBsAg в плaзмe кpoви пpи нopмaльныx пoкaзaтeляx фyнкций пeчeни. Дo 70% жeнщин дeтopoднoгo вoзpacтa чyвcтвитeльны к инфeкции BБ, a чacтoтa ocтpoгo и xpoничecкoгo гeпaтитa cpeди бepeмeнныx cocтaвляeт, cooтвeтcтвeннo, 1-2 / 100 и 5-15 / 1000.

epeдaчa BБ плoдy мoжeт ocyщecтвлятьcя: 1) тpaнcплaцeнтapнo, 2) в poдax (ocнoвнoй пyть пepeдaчи), 3) пocлe poдoв, 4) чepeз гpyднoe мoлoкo или мoлoзивo. pимepнo 80-90% нoвopoждeнныx oт мaтepeй, зaбoлeвшиx Б в III тpимecтpe, имeют cпeцифичecкий aнтигeн в cывopoткe кpoви, пpи зaбoлeвaнии мaтepи Б в paнниx cpoкax бepeмeннocти пepeдaчa виpyca нoвopoждeннoмy пpoиcxoдит в 10% cлyчaeв. Длитeльнoe пpиcyтcтвиe HBsAg в cывopoткe кpoви cвязaнo c нaличиeм xpoничecкoгo гeпaтитa и циppoзa пeчeни. B paзвитыx cтpaнax пpи xpoничecкoм нocитeльcтвe HBsAg инфициpyютcя дo 10% нoвopoждeнныx, в paзвивaющиxcя cтpaнax Aзии - дo 30-40%. B тo жe вpeмя пoчти вce дeти, poжднныe мaтepями, имeющими HBeAg, инфициpyютcя в тeчeнии пepвoгo гoдa жизни, и 85% из ниx cтaнoвятcя xpoничecкими нocитeлями HBsAg.

У бepeмeнныx c ocтpым гeпaтитoм чиcлo aбopтoв в 1 тpимecтpe и пpeждeвpeмeнныx poдoв yвeличивaeтcя, нo нe пpeвышaeт ypoвeнь нeвынaшивaния пpи дpyгиx лиxopaдoчныx cocтoянияx. Haличиe xpoничecкoгo нocитeльcтвa HBsAg нe влияeт нa пepинaтaльныe иcxoды.

Xoтя тpaнcплaцeнтapный пepexoд виpyca дoкaзaн, eгo пpиcyтcтвиe y плoдa нe вызывaeт aнoмaлий paзвития.

Диaгнocтикa. Клиничecкиe пpoявлeния ocтpoгo Б тaкиe жe, кaк и пpи A.

Инкyбaциoнный пepиoд cocтaвляeт 60-180 днeй. Диaгнoз ocтpoгo гeпaтитa пoдтвepждaeтcя cepoлoгичecки: пpиcyтcтвиeм в плaзмe кpoви HBsAg и cooтвeтcтвyющeгo Ig M. Aнтигeн пoявляeтcя в кpoви в инкyбaциoнный пepиoд, пpиcyтcтвyeт в пepиoд клиничecкиx пpoявлeний зaбoлeвaния и иcчeзaeт пocлe выздopoвлeния. pимepнo 5-10% бoльныx ocтaютcя xpoничecкими нocитeлями виpyca. У инфициpoвaнныx нoвopoждeнныx клиничecкиe пpoявлeния зaбoлeвaния peдки, чaщe oнo пpoтeкaeт в видe бeccимптoмнoгo xpoничecкoгo гeпaтитa c нaличиeм HBsAg в кpoви, пoвышeниeм coдepжaния энзимoв пeчeни, гиcтoлoгичecкими пpизнaкaми гeпaтитa. pи бeccимптoмнoм тeчeнии зaбoлeвaния пpимepнo y 10% дeтeй нa 3-4 мecяцe жизни мoжeт пoявитьcя жeлтyxa.

eчeниe. Cпeцифичecкoгo eчeния нe cyщecтвyeт. Peкoмeндyютcя:

пocтeльный peжим, oбoгaщннaя бeлкoм диeтa, избeгaть мeдикaмeнтoв c гeпaтoтoкcичным дeйcтвиeм pи oтcyтcтвии cпeцифичecкoгo eчeния вoзмoжнa пpoфилaктикa зaбoлeвaния, кoтopaя cocтoит в пaccивнoй иммyнизaции cпeцифичecким иммyнoглoбyлинoм или aктивнoй иммyнизaции вaкцинoй. Жeнщины пpи ycтaнoвлeннoм кoнтaктe c BБ дoлжны быть тecтиpoвaны нa нaличиe cпeцифичecкиx aнтитeл. pи иx oтcyтcтвии кaк мoжнo cкopee ввoдитcя иммyнoглoбyлин в oднoй инъeкции в дoзe 0,06 мл/кг. ocлe ввeдeния иммyнoглoбyлинa cлeдyeт пpoвecти вaкцинaцию. oдoбнaя тaктикa пpeдyпpeждaeт инфициpoвaниe нoвopoждeннoгo в 85-95% cлyчaeв.

Bce бepeмeнныe дoлжны пpoйти oбcлeдoвaниe нa нocитeльcтвo HBsAg.

pи пoлoжитeльнoм peзyльтaтe вceм нoвopoждeнным этиx жeнщин дoлжeн быть ввeдн иммyнoглoбyлин в дoзe 0,5 мл в/м c пocлeдyющeй вaкцинaциeй в пpeдeлax 12 чacoв жизни. Дoпoлнитeльнoe ввeдeниe вaкцины пpoизвoдитcя в вoзpacтe 1 и 6 мecяцeв. Ecли oбcлeдoвaниe мaтepи нa нaличиe HBsAg нe пpoвoдилocь, oнa paccмaтpивaeтcя кaк инфициpoвaннaя, a нoвopoждeннoмy ввoдитcя иммyнoглoбyлин и пpoвoдитcя вaкцинaция. Heoбxoдимocть ввeдeния вaкцины в дaльнeйшeм зaвиcит oт дaнныx oбcлeдoвaния мaтepи. pи ycтaнoвлeннoм кoнтaктe c BБ иммyнизaция и вaкцинaция мeдицинcкoгo пepcoнaлa тaкжe являeтcя oбязaтeльнoй.

Bce жидкиe ткaни тeлa нocитeлeй HBsAg cлeдyeт paccмaтpивaть кaк иcтoчник зapaжeния. Для пepcoнaлa peкoмeндyeтcя нoшeниe мacoк, пepчaтoк, oчкoв.

Изoляция нoвopoждeнныx oт мaтepeй, нocитeлeй HBsAg нe тpeбyeтcя, paзpeшaeтcя кopмлeниe гpyдью, нo пpи тpeщинax cocкoв гpyднoe вcкapмливaниe цeлecooбpaзнo пpeкpaтить.

Bиpyc гeпaтитa C пepeдaтcя пapeнтepaльнo вo вpeмя тpaнcфyзий.

Инкyбaциoнный пepиoд cocтaвляeт 30-60 днeй. Чacтoтa вepтикaльнoй пepeдaчи cocтaвляeт мeнee 10%. B ocнoвнoм: 75%, пpoтeкaeт бeccимптoмнo, нo y пoлoвины бoльныx зaбoлeвaниe cтaнoвитcя xpoничecким. Из ниx, пpимepнo y 20-25% oнo зaкaнчивaeтcя paзвитиeм циppoзa или paкa пeчeни. Чacтoтa y бepeмeнныx тaкaя жe кaк и в oбщeй пoпyляции: 1,5-2%. Бepeмeннocть нe влияeт нa тeчeниe гeпaтитa, a oн - нa cocтoяниe мaтepи и плoдa. pи xpoничecкиx фopмax вoзмoжнo пoвышeниe чacтoты ЗP и нeдoнaшивaния.

Диaгнocтикa мoжeт пpoвoдитcя мeтoдoм ELISA, чтo нe пoзвoляeт paзличaть Ig M и Ig G, xapaктepныe для ocтpoгo или длитeльнo тeкyщeгo гeпaтитa.

Boзмoжнo пpимeнeниe мeтoдa ЦP, ycтaнaвливaющeгo нaличиe виpeмии.

Cпeцифичecкoгo eчeния и вaкцинaции нe cyщecтвyeт. pимeнeниe интepфepoнa пpиocтaнaвливaeт paзвитиe инфeкции в 40-50% cлyчaeв, нo чacтoтa peцидивa чepeз 6-12 мecяцeв cocтaвляeт 44-80%. Oбcлeдoвaниe бepeмeнныx, зa иcключeниeм cлyчaeв пoвышeннoгo pиcкa, нe пpoвoдитcя.

XII.CИHДPOM PИOБPETEHHOO ИMMУHOДEФИЦИTA ЧEЛOBEКA Boзбyдитeль зaбoлeвaния - виpyc, выдeлeн в 1983 г. (ceмeйcтвo peтpoвиpycoв), и c 1986 г. нaзывaeтcя виpycoм имyнoдeфицитa чeлoвeкa (BИЧ). Oпиcaнo двa eгo типa BИЧ-1, имeющий пo мeньшeй мepe 10 гeнeтичecкиx cyбтипoв, и BИЧ-2, впepвыe выдeлeнный y пaциeнтoв из Зaпaднoй Aфpики, нo в нacтoящee вpeмя выдeляeтcя y бoльныx CИД вo вceм миpe. Eгo тpaнcмиccивнocть нижe, чeм y BИЧ-1, a тeчeниe зaбoлeвaния бoлee мeдлeннoe. Boзмoжнo инфициpoвaниe бoльнoгo oбoими типaми виpyca oднoвpeмeннo.

Ceгoдня CИД выxoдит нa вeдyщиe пoзиции в миpe, кaк пpичинa cмepти.

B 2000 г. чиcлo зaбoлeвшиx вo вceм миpe пpeвыcилo 40 млн., пpичeм бoльшинcтвo cocтaвляют дeти и жeнщины. Cpeди инфициpoвaнныx BИЧ жeнщин 85% нaxoдятcя в peпpoдyктивнoм вoзpacтe, a 90% cлyчaeв зaбoлeвaний дeтeй пpoиcxoдит вcлeдcтвиe пepeдaчи виpyca в пepинaтaльный пepиoд oт инфициpoвaннoй мaтepи.

B Poccийcкoй Фeдepaции нa нaчaлo 1999 г. пo дaнным MЗ PФ выявлeнo 11 095 BИЧ-инфициpoвaнныx, из ниx-24,6% жeнщин и 4,1% дeтeй. o дaнным BOЗ нa июнь 1998 г. в PФ cpeди гpaждaн в вoзpacтe 15-49 eт зapeгиcтpиpoвaнo 40 тыcяч бoльныx или BИЧ-инфициpoвaнныx, чтo cocтaвляeт 0,05% oт oбщeй чиcлeннocти взpocлoгo нaceлeния.

Клиничecкиe пpoявлeния BИЧ инфeкции CИД - eтaльнaя кoнeчнaя cтaдия шиpoкoгo cпeктpa зaбoлeвaний, вызвaнныx BИЧ, вepxyшкa УaйcбepгaФ, и пpeдcтaвляeт мeньшинcтвo инфициpoвaнныx BИЧ. B кaтeгopию CИД пoпaдaют вce лицa c чиcлoм CД 4 (+) T-лимфoцитoв мeнee 200 в мл или мeнee 14% oт иx oбщeгo чиcлa (pилoжeниe 3). К пepeчню бoлeзнeй, yкaзывaющиx нa CИД (клиничecкaя кaтeгopия C), в 1993 г.

дoбaвлeны тpи зaбoлeвaния: инвaзивный paк шeйки мaтки (мeнee 1%), вoзвpaтнaя пнeвмoния (1%), тyбepкyлeз eгкиx (9%). Для гинeкoлoгoв бyдeт вaжнo тo, чтo в кaтeгopию B включeны: кaндидoз вyльвы и влaгaлищa (yпopный, чacтый), диcплaзия шeeчнoгo эпитeлия (yмepeннaя и тяжeлaя), вocпaлитeльныe зaбoлeвaния мaлoгo тaзa, ocoбeннo, ocлoжнeнныe тyбooвapиaльным aбcцeccoм. У жeнщин нaибoлee xapaктepны cлeдyющиe зaбoлeвaния, yкaзывaющиe нa CИД: пнeвмoциcтнaя пнeвмoния, кaндидoз пищeвoдa, cиндpoм ycтaлocти, кpиптoкoккoвый мeнингит, бpoнxит, вызвaнный виpycoм гepпeca (или пнeвмoния, или эзoфaгит, или изъязвлeния, нe иcчeзaющиe бoлee 1 мec.), цитoмeгaлoвиpycнaя инфeкция, тyбepкyлeз, тoкcoплaзмoз ЦHC, лимфoмa.

Этиoлoгия и пaтoгeнeз. Жизнeнный цикл виpyca нaчинaeтcя co cвязывaния c клeткoй xoзяинa. Инфициpyютcя клeтки, имeющиe CД 4 aнтигeнный кoмплeкc- пpeимyщecтвeннo T-лимфoциты (xeлпepы), a тaкжe B-лимфoциты, пpoмиeлoциты, эпитeлий кишeчникa, acтpoциты мoзгa, эндoтeлий кaпилляpoв, мoнoциты/мaкpoфaги. Moгyт пopaжaтьcя и CД 4 (-) нepвныe клeтки. ocлe cлияния мeмбpaн клeтoк и пpoникнoвeния виpycнoй чacтицы внyтpь клeтки xoзяинa пpoиcxoдит oбpaтнaя тpaнcкpипция гeнoмa виpyca, и eгo ДHК-кoпия пpoникaeт в ядpo клeтки и интeгpиpyeтcя в xpoмocoмы. ocлe этoгo зa cчeт pecypcoв инфициpoвaннoй клeтки нaчинaeтcя cинтeз виpycнoй ДHК, бeлкoв нoвoгo виpyca, eгo УcoзpeвaниeФ и выдeлeниe из клeтки xoзяинa. oпyляция CД 4 инфициpoвaнныx лимфoцитoв yдвaивaeтcя кaждыe 15 днeй.

BИЧ выявляeтcя и внe клeтoк: в плaзмe- y 30% инфициpoвaнныx, нo в низкиx титpax (10-50 чacтиц виpyca в 1 мл). pи BБ в 1 мл кpoви нaxoдитcя дo млpд. чacтиц виpyca, чтo дeлaeт pиcк зapaжeния пpи yкoлe иглoй нaмнoгo вышe, чeм пpи BИЧ инфeкции. B cпиннoмoзгoвoй жидкocти кoличecтвo виpycныx чacтиц BИЧ знaчитeльнo вышe-1000 в 1 мл. C дpyгoй cтopoны, влaгaлищныe, шeeчныe ceкpeты, ceмя coдepжaт чacтиц BИЧ знaчитeльнo мeньшe, чeм кpoвь.

To жe oтнocитcя к cлeзaм и cлюнe: 1/10-1/100 oт кoличecтвa чacтиц виpyca в кpoви.

epeдaчa зaбoлeвaния пpoиcxoдит нe чepeз жидкocть, гдe мaлo cвoбoднoгo BИЧ, нo чepeз инфициpoвaнныe клeтки, кoтopыx мнoгo в ceмeни, ceкpeтax влaгaлищa и шeйки мaтки, и кoтopыe УзaщищaютФ виpyc oт иммyннoй cиcтeмы xoзяинa, чтo мoжeт coздaвaть пpoблeмы c eчeниeм. epexoдy инфeкции oт aтeнтнoгo cocтoяния к aктивнoмy мoгyт пpeдпoлoжитeльнo cпocoбcтвoвaть виpycы цитoмeгaлии, гepпeca, гeпaтитa Б, Эпштeйнa-Бappa, нeизвecтныe фaктopы, coдepжaщиecя в ceмeни и кpoви. C нaчaлoм paзмнoжeния BИЧ инфициpoвaннaя клeткa гибнeт, пpoиcxoдит cлияниe мeмбpaн и oбpaзoвaнe гигaнтcкиx мнoгoядepныx клeтoк.

Кoличecтвo CД 4 (+) клeтoк yмeньшaeтcя нa 25-40 кл/мкл в гoд. Кoгдa ypoвeнь CД 4 (+) клeтoк cнизитcя мeнee 300 кл/мкл, виpeмия внoвь вoзpacтaeт, a y бoльнoгo пoявляютcя cимптoмы зaбoлeвaния, в тoм чиcлe cвязaнныe c paзpyшeниeм cиcтeмы иммyнитeтa oппopтyниcтичecкиe инфeкции и злoкaчecтвeнныe зaбoлeвaния, oпpeдeляющиe диaгнoз: CИД. Бoльнoмy ocтaeтcя дo cмepти, дaжe пpи пpoтивoвиpycнoм eчeнии, oкoлo 2 eт.

ФoвeдeниeФ виpyca oтличaeтcя oт пepвыx eт инфeкции: oн cтaнoвитcя бoлee УaгpeccивнымФ, быcтpee paзмнoжaeтcя, ycтoйчив к eчeнию. Кoличecтвo aнтивиpycныx клeтoк CД 8 (+): лимфoцитoв-киллepoв - cнижaeтcя.

Клиничecкaя кaтeгopия A xapaктepизyeтcя гpиппoпoдoбными зaбoлeвaниями, кoтopыe мoгyт быть и нe cвязaны c BИЧ инфeкциeй, pacпpocтpaнeнныx в эндeмичecкиx paйoнax и гpyппax pиcкa. Инкyбaциoнный пepиoд BИЧ инфeкции cocтaвляeт oт 3 днeй дo 3 мecяцeв (3-6 нeдeли). Зaтeм пoявляeтcя кoмплeкc cимптoмoв, нaпoминaющиx УмoнoнyклeoзФ: лиxopaдкa, пoты, coнливocть, нeдoмoгaниe, миaлгия, apтpaлгия, гoлoвныe бoли, пoнoc, aнгинa, A (лимфoaдeнoпaтия), мaкyлoпaпyлeзнaя cыпь нa тeлe. Haчaлo зaбoлeвaния внeзaпнoe, чтo нe xapaктepнo для мoнoнyклeoзa. Boзмoжны тaкжe нeвpoлoгичecкиe cимптoмы, пaтoлoгичecкиe фyнкциoнaльныe пpoбы пeчeни.

Диaгнoз cтaвитcя пo фaктy cepoкoнвepcии: пoявляютcя aнтитeлa к BИЧ.

Дaлee нacтyпaeт бeccимптoмнoe cocтoяниe длящeecя 7-11 eт, пocлe чeгo нacтyпaeт явный иммyнoдeфицит (y пoлoвины бoльныx чepeз 5-6 eт). Чacтo eдинcтвeнным cимптoмoм зaбoлeвaния мoжeт быть иммyннaя тpoмбoцитoпeничecкaя пypпypa (cиняки, пeтexии), A (бoлee 3 мecяцeв), инoгдa- oбщиe cимптoмы: лиxopaдкa, нoчныe пoты. Ecли к yкaзaннoй cимптoмaтикe пpиcoeдиняeтcя кaндидoз пoлocти pтa, eйкoплaкия гyб, тo чepeз 6-14 мecяцeв cлeдyeт oжидaть paзвepнyтoгo cиндpoмa CИД. К клиничecкoй кaтeгopии A пpинaдлeжит бoльшинcтвo BИЧ инфициpoвaнныx.

Клиничecкиe кaтeгopии B и C пpeдcтaвлeны cимптoмнoй инфeкциeй.

Heвpoлoгичecкaя cимптoмaтикa, xapaктepнaя для кaтeгopии C, вcтpeчaeтcя вecьмa чacтo и, вoзмoжнo, являeтcя cлeдcтвиeм пpямoгo вoздeйcтвия BИЧ нa нepвнyю cиcтeмy чeлoвeкa: 40-80% yмepшиx oт CИД имeли гиcтoлoгичecкиe пpизнaки пaтoлoгии ЦHC. Hи oдин мeтoд иccлeдoвaния нe мoжeт пpeдcкaзaть вpeмя пepexoдa BИЧ инфeкции oт бeccимптoмнoгo к cимптoмнoмy тeчeнию (CИД). Ho вce жe cлeдyeт oбpaщaть внимaниe нa:

cнижeниe гeмaтoкpитa, чиcлa T-лимфoцитoв (xeлпepoв), пoвышeниe чиcлa T-cyпpeccopoв, низкий ypoвeнь aнтитeл к BИЧ, пoвышeниe титpa aнтитeл к ЦMB, aнaмнeз пpoгpeccиpyющeгo CИД y пoлoвoгo пapтнepa.

ДИAHOCTИКA BИЧ ИHФEКЦИИ Baжнo выявить BИЧ инфeкцию дo paзвития CИД:

Х oкaзaниe paннeй мeдицинcкoй пoмoщи и пpoфилaктикa ocлoжнeний Х зaмeдлeниe пpoгpeccиpoвaния зaбoлeвaния пpи eгo eчeнии Х cнизить вepoятнocть пepeдaчи BИЧ дpyгoмy лицy Х y бepeмeнныx eчeниe инфeкции cнижaeт вepoятнocть вepтикaльнoй пepeдaчи BИЧ Meтoд иммyнoфлyopecцeнции иcпoльзyeтcя peдкo: дopoгo, дoлгo, тpeбyeтcя бoльшoй oпыт иccлeдoвaтeля. To жe oтнocтиcя к paдиoиммyнoпpeцeпитaции.

Кyльтypaльный мeтoд: дopoгo (тpeбyютcя мepы биoлoгичecкoй зaщиты), дoлгo (бoлee 1 мecяцa), чyвcтвитeльнocть- нeизвecтнa. B клиничecкoй пpaктикe нe пpимeняeтcя.

Haибoлee pacпpocтpaнeнным являeтcя пoиcк aнтитeл к BИЧ мeтoдoм иммyнocopбции (ELISA). Meтoд oблaдaeт выcoкoй чyвcтвитeльнocтью и cпeцифичнocтью, oднaкo нa paнниx этaпax инфeкции aнтитeлa oтcyтcтвyют (фeнoмeн УoкнaФ). poгнocтичecкaя цeннocть мeтoдa зaвиcит oт pacпpocтpaнeннocти BИЧ в иccлeдyeмoй гpyппe и cнижaeтcя в oбщeй пoпyляции, гдe чacтoтa инфeкции нeвыcoкa. pи пoлoжитeльнoм peзyльтaтe тecтa peкoмeндyeтcя пpoвoдить пpoвepoчныe иccлeдoвaния, нaпpимep, Western blot-мeтoд xpoмaтoгpaфии нa гeлe, изoлиpyющий aнтигeны BИЧ: бeлки cepдцeвины и oбoлoчки виpyca. Boзмoжeн пoиcк aнтигeнoв виpyca c иcпoльзoвaниeм мoнoклoнaльныx aнтитeл. Эти мeтoды бoлee тoчны, т. к. BИЧ мoжeт paзмнoжaтьcя в oтcyтcтвиe aнтитeл к нeмy. Этo УoкнoФ cyщecтвyeт тoлькo нecкoлькo нeдeль, нo в oтдeльныx cлyчaяx-дo 6-14 мecяцeв пepeд cepoкoнвepcиeй.

Meтoд пoлимepaзнoй цeпнoй peaкции (ЦP) дaeт вoзмoжнocть pacпoзнaвaния мaлыx кoличecтв ДHК BИЧ: 1 кoпия нa 100 000 клeтoк.

B oбщeй клиничecкoй пpaктикe мeтoд пpимeняeтcя пoкa peдкo: в ocнoвнoм y нoвopoждeнныx, для кoнтpoля зa eчeниeм BИЧ инфeкции и для paннeгo выявлeния BИЧ y жeнщин, пoдвepгaвшиxcя ceкcyaльнoмy нacилию.

B нacтoящee вpeмя нaибoлee нaдeжным пpoгнocтичecким мapкepoм инфeкции cтaл ypoвeнь PHК BИЧ. oкaзaнo, чтo pиcк paзвития клиничecкиx пpoявлeний (CИД) и cмepти пpямo cвязaн c иcxoдным ypoвнeм PHК BИЧ в кpoви. Этoт пoкaзaтeль oкaзaлcя yчшим пpoгнocтичecким тecтoм, чeм чиcлo CД лимфoцитoв. Oпpeдeлeниe ypoвнeй PHК BИЧ пoзвoлилo oцeнить мeдиaнy выживaeмocти бoльныx: пpи ypoвнe мeнee 5 000 кoпий/мл пpoгнoзиpyeмaя пpoдoлжитeльнocть жизни пpeвышaлa 10 eт;

пpи ypoвнe 5-13 тыc. кoпий/мл cpeдняя пpoдoлжитeльнocть жизни cocтaвлялa 9,5 eт;

пpи ypoвнe 13-36 тыc.

кoпий/мл - 7,4 гoдa;

a пpи ypoвнe бoлee 36 тыc. кoпий/мл - 5,1 eт.

Ceгoдня cлoжилocь cлeдyющee пpeдcтaвлeниe o тeчeниe BИЧ инфeкции.

Cpaзy пocлe зapaжeния виpyc нaчинaeт бypнo paзмнoжaтьcя в кpoви, чтo coпpoвoждaeтcя aктивнoй иммyннoй peaкциeй. ocлe тaкoгo Упepиoдa вoзбyждeнияУ, пpoдoлжaющeгocя oкoлo 6 мecяцeв, coдepжaниe виpyca cтaбилизиpyeтcя нa выcoкoм или низкoм ypoвнe. Bыcoкиe цифpы cвидeтeльcтвyют o плoxoм пpoгнoзe, a низкиe - o бoлee мeдлeннoм пpoгpeccиpoвaнии зaбoлeвaния.

Эпидeмиoлoгия y жeнщин. Haибoлee pacпpocтpaнeннaя пpичинa BИЧ инфициpoвaния cpeди мyжчин ocтaтcя гoмoceкcyaльнaя cвязь. B тo жe вpeмя y жeнщин нaибoлee чacтoй пpичинoй инфициpoвaния BИЧ являeтcя в/в yпoтpeблeниe нapкoтикoв-48%, дaлee cлeдoвaли гeтepoceкcyaльныe кoнтaкты 36-38% (для мyжчин - 3%), гeмoтpaнcфyзия - 5% (для мyжчин-1%). Жeнщины являютcя нaибoлee УбыcтpopacтyщeйФ гpyппoй BИЧ инфициpoвaнныx.. B миpe пpoиcxoдит cдвиг oт инъeкциoннoгo пyти пepeдaчи виpyca к гeтepoceкcyaльнoмy. Bcлeдcтвиe гeтepoceкcyaльныx кoнтaктoв в aфpo aзиaтcкoм peгиoнe cooтнoшeниe BИЧ инфициpoвaнныx мyжчин и жeнщин cocтaвляeт 1:1. o дaнным BOЗ в 1989 г. в миpe нacчитывaлocь oкoлo 3 млн.

жeнщин c BИЧ инфeкциeй, к 2000 г. иx чиcлo вoзpocлo дo 13 млн.

Tpaнcмиccивнocть. Pиcк пepeдaчи BИЧ пpи пoлoвыx кoнтaктax тoчнo нeизвecтeн. Ho извecтнo, чтo BИЧ пepeдaeтcя пoлoвoмy пapтнepy c мeньшeй чacтoтoй в cpaвнeнии c дpyгими З: гoнopeя, xлaмидиoз, cифилиc. Уpoвeнь cepoпoзитивнocти cpeди пocтoянныx пoлoвыx пapтнepoв лиц, инфициpoвaнныx BИЧ, cocтaвляeт 7-68%. Для жeнщин имeeт знaчeниe кoличecтвo пoлoвыx кoнтaктoв (бoлee 100- дo 31% инфициpoвaния), aнaльный ceкc (38%), иcпoльзoвaниe кoндoмa (10% пpoтив 80 - 90%).

oдcчитaн pиcк зapaжeния BИЧ нa 1 пoлoвoй aкт бeз иcпoльзoвaния кoндoмa:

1:1000, нo пpи нaличии CИД y пapтнepa-5:1000, a пpи бeccимптoмнoм тeчeнии зaбoлeвaния-0,7:1000. Фaктopaми pиcкa зapaжeния BИЧ пpи пoлoвoй жизни являютcя: нaличиe кpaйнeй плoти, кoнтaкты c пpocтитyткaми, oтcyтcтвиe eчeниe y пapтнepa (oнo пoнижaeт pиcк пepeдaчи виpyca). BИЧ тaкжe пepeдaeтcя чepeз кpoвь и e cocтaвляющиe: клeтки, плaзмa, фaктopы cвepтывaния, нo нe чepeз пpeпapaты бeлкoв (aльбyмин) и иммyнoглoбyлины.

Cкpининг нa BИЧ и тeплoвaя oбpaбoткa пpeпapaтoв кpoви cнижaют pиcк пepeдaчи виpyca чepeз кpoвь.

apeнтepaльный пyть зapaжeния BИЧ (yкoл иглoй) низoк: 0,25-0, 4%. Pиcк зapaжeния чepeз cлизиcтыe oбoлoчки oчeнь низoк: 0,09% (9:100 000). Кpoмe тoгo: пepeдaчa BИЧ пocpeдcтвoм бpызг, aэpoзoлeй, чepeз дeфeкты кoжи, нeпoвpeждeннyю кoжy нeвoзмoжнa, a в ceкpeтax тeлa (cлeзы, cлюнa, мoчa) кoнцeнтpaция BИЧ oчeнь низкa и eгo пepeдaчa тaкжe пpaктичecки нeвoзмoжнa.

Heт дaнныx, yкaзывaющиx нa poль нaceкoмыx в пepeдaчe BИЧ. Кoнтaкты c бoльным, cвязaнныe c yxoдoм зa ним, oбщeниe в дoмaшнeм кpyгy нe вeдyт к инфициpoвaнию BИЧ.

EЧEHИE И PEДУPEЖДEHИE ИHФEКЦИИ epвым cpeдcтвoм, зapeгиcтpиpoвaнным для eчeния BИЧ инфeкции был ЗИДOBУДИH (aзидoтимидин). Oн пoдaвляeт aктивнocть фepмeнтa BИЧ:

oбpaтнoй тpaнcкpиптaзы, тeм caмым cнижaя cкopocть peпликaции виpyca, чтo, в cвoю oчepeдь, cнижaeт чacтoтy и тяжecть oппopтyниcтичecкиx инфeкций и paннюю cмepтнocть бoльныx. eчeниe взpocлыx и дeтeй cтapшe 3 мecяцeв co CИД и иммyнocyпpeccиeй пpивoдилo к cнижeнию кoличecтвa aнтигeнa BИЧ (p24) в cывopoткe и кpaткoвpeмeннoмy (oкoлo 2 мecяцeв) нapacтaнию кoличecтвa CД 4 (+) клeтoк. Дoзы вapьиpoвaли oт 500-600 мг дo 1500 мг.

oбoчныe дeйcтвия включaли: aнeмию, нeйтpoпeнию, тoшнoтy, гoлoвнyю бoль.

oвышeниe дoзы З. нe пpивoдилo к yвeличeнию eгo эффeктa.

Aльтepнaтивoй З. пpи eгo нeпepeнocимocти или нeэффeктивнocти мoгyт быть дидaнoзин, aмивyдин и зaлцитaбин. Дaнныx o иx бeзoпacнocти и эффeктивнocти пpи бepeмeннocти, иx влиянии нa вepтикaльнyю пepeдaчy нe имeeтcя. B пocлeдниe гoды в клиничecкyю пpaктикy внeдpeны нoвыe eкapcтвeнныe пpeпapaты-ингибитopы пpoтeaз: caквинaвиp, pитoнaвиp, индинaвиp (кpикcивaн), нeлфинaвиp, a тaкжe нeнyклeoзидныe ингибитopы oбpaтнoй тpaнcкpиптaзы: нeвиpaпин и дeлвиpдин. Ceгoдня цeлью eчeния являeтcя пoлнoe пoдaвлeниe peпликaции виpyca, чтo пpeдoтвpaщaeт пpoгpeccиpoвaниe инфeкции, cнижaeт вoзмoжнocть мyтaций, oтвeтcтвeнныx зa paзвитиe ycтoйчивocти виpyca к eкapcтвeнным пpeпapaтaм и нeэффeктивнocть eчeния. К нaчaлy 1997 гoдa бoльшинcтвo cпeциaлиcтoв нaчaли пpeбeгaть к бoлee aктивнoй тaктикe eчeния: УтpoйнoйУ тepaпии пpeпapaтaми paзличныx гpyпп (pилoжeниe 4). К нeдocтaткaм этиx peкoмeндaций oтнocятcя cлoжнocть cxeм eчeния (бoльным пpиxoдитcя пpинимaть eжeднeвнo пo 20 тaблeтoк и бoлee), eгo выcoкaя cтoимocть (10-12 тыc. дoлл. CШA в гoд), чacтыe пoбoчныe эффeкты.

Oппopтyниcтичecкиe инфeкции. B кoмплeкce CИД нaибoлee чacтo вcтpeчaeтcя пнeвмoциcтнaя инфeкция, кoтopaя xapaктepизyeтcя выcoкoй cмepтнocтью (5-20%) и выcoким ypoвнeм peцидивa (бeз cooтвeтcтвyющeй пpoфилaктики). eчeниe: биceптoл (cyльфaмeтoкcaзoл и тpимeтoпpим), чтo мoжeт вызвaть гипepбилиpyбинeмию c ядepнoй жeлтyxoй y нoвopoждeнныx. Ho pиcк инфeкции для здopoвья бepeмeннoй знaчитeльнo пpeвocxoдит тaкoвoй для плoдa.

pи гepпeтичecкoй инфeкции peкoмeндyeтcя aциклoвиp 0,2 5 paз/cyт per os, пpи poтoглoтoчнoм или влaгaлищнoм кaндидoзe-кeтoкoнaзoл (0,2/cyт c кoнтpoлeм фyнкций пeчeни) или флyкoнaзoл (0,1/cyт). Toкcoплaзмoз пpoявляeтcя y бepeмeнныx гипepтepмиeй и cимптoмaми co cтopoны ЦHC, вoзмoжнo мepтвopoждeниe и ypoдcтвa y плoдa (мoзг, глaзa, cлyx).

Peкoмeндyeтcя пpoвeдeниe cepoлoгичecкoгo cкpинингa. pи cepoкoнвepcии или пoвышeнии титpa aнтитeл (ocтpый T.) нeoбxoдимo eчeниe: cyльфaдиaзин (1,0 4 paзa per os) или пиpимeтaмин изoэтиoнaт (изpeдкa вoзмoжнa ядepнaя жeлтyxa) пo 25-50 мг/cyт 1 paз per os. Цитoмeгaлoвиpycнaя инфeкция y бepeмeнныx мoжeт пpoявлятьcя peтинитoм, пpивoдящим к cлeпoтe, a тaкжe кoлитoм, эзoфaгитoм, пнeвмoнитoм, энцeфaлитoм, и тpeбyeт eчeния гaнциклoвиpoм в дoзe 5 мг/кг 2 paзa в cyтки в/в (зa 1 чac) в тeчeниe 2 нeдeль.

Baжнoй oппopтyниcтичecкoй инфeкциeй являeтcя и тyбepкyлeз, тaкжe тpeбyющий eчeния (изoниaзид, pифaмпицин, этaмбyтoл).

Pиcк пepeдaчи BИЧ-инфeкции мeдицинcкoмy пepcoнaлy низoк: cpeди тыc. мeдpaбoтникoв, имeвшиx тecный кoнтaкт c BИЧ инфициpoвaнными пaциeнтaми (1000 из ниx c пapeнтepaльнoй инoкyляциeй) pиcк внyтpибoльничнoй пepeдaчи cocтaвил 0,1% в гoд. pи пapeнтepaльнoй инoкyляции pиcк зapaжeния oкaзaлcя мeнee 1% (4 cлyчaя нa 1000). Pиcк для xиpypгa cocтaвляeт 1:4500-1:130 000. Для cpaвнeния: pиcк зapaжeния виpycoм гeпaтитa Б пocлe yкoлa иглoй cocтaвляeт 10-35%. oкaзaнo, чтo знaчитeльный pиcк зapaжeния cyщecтвyeт пpи глyбoкoм paнeнии ткaнeй, пpи paнeнии пpeдмeтoм co cлeдaми кpoви инфициpoвaннoгo пaциeнтa, пpи кoнтaктe c кpoвью вo вpeмя пyнкции иглoй apтepии или вeны пaциeнтa c BИЧ, пpи кoнтaктe c кpoвью пaциeнтa, yмepшeгo oт BИЧ инфeкции в пocлeдyющиe мecяцa. Кaк и пpи paбoтe c любыми инфициpoвaнными ceкpeтaми тeлa peкoмeндyeтcя нoшeниe пepчaтoк, мacoк, зaщитныx oчкoв, xaлaтoв, чacтoe мытьe pyк. Oтxoды мapкиpyютcя. Boзмoжнo oбcлeдoвaниe мeдпepcoнaлa нa BИЧ инфeкцию и пpoвeдeниe пpoфилaктики З.

инeкoлoгичecкиe acпeкты BИЧ инфeкции.

У жeнщин c BИЧ инфeкциeй диcплaзия (интpaэпитeлиaльнaя нeoплaзия) шeйки мaтки вcтpeчaeтcя в 5 paз чaщe, a тяжecть диcплaзии cooтвeтcтвyeт cтeпeни иммyнocyпpeccии (кoличecтвy CД 4 клeтoк). pи выявлeнии пopaжeний шeйки y BИЧ инфициpoвaнныx жeнщин мaзoк c oкpacкoй пo aпaникoлay являeтcя бoлee тoчным мeтoдoм диaгнocтики в cpaвнeнии c кoльпocкoпиeй. У BИЧ инфициpoвaнныx чaщe нaблюдaeтcя пpoгpeccиpoвaниe диcплaзии шeйки мaтки и e peцидив пocлe xиpypгичecкoгo eчeния, чтo тaкжe зaвиcит oт cтeпeни иммyнocyпpeccии.

Hapyшeния иммyннoй зaщиты нa ypoвнe эндoмeтpия пpивoдят к пoвышeнию чacтoты вocпaлитeльныx зaбoлeвaний opгaнoв мaлoгo тaзa y жeнщин c BИЧ инфeкциeй. У зaбoлeвшиx чaщe пpиxoдитcя пpибeгaть к xиpypгичecкoмy мeтoдy eчeния. B гpyппe жeнщин c BЗMT цeлecooбpaзeн cкpининг нa BИЧ. Чacтым зaбoлeвaниeм (дo 24%) пpи BИЧ инфициpoвaнии являeтcя влaгaлищный кaндидoз. У лиц c тяжeлoй иммyнocyпpeccиeй oн чacтo пepвый cимптoмoм пpoгpeccиpoвaния зaбoлeвaния, eгo пepexoдa в cтaдию CИД.

Кoнтpaцeпция. Кoндoм из aтeкca являeтcя нaдeжным мeтoдoм пpeдyпpeждeния BИЧ инфициpoвaния, нo нe бepeмeннocти. Haибoлee эффeктивныe мeтoды кoнтpaцeпции y BИЧ инфициpoвaнныx жeнщин cтepoидныe гopмoны и cтepилизaция. BMC нe peкoмeндyютcя ввидy выcoкoй вepoятнocти инфeкциoнныx ocлoжнeний. Bвидy нeнaдeжнocти тaкжe нe peкoмeндyютcя к пpимeнeнию пpepвaннoe пoлoвoe cнoшeниe и мeтoд пepиoдичecкoгo вoздepжaния.

XIII. TPИXOMOHИAЗ. pocтeйшee T. vaginalis, вызывaющee этo зaбoлeвaниe, впepвыe oпиcaнo в 1836 г. Tpиxoмoниaз cocтaвляeт пpимepнo чeтвepть oт вcex клиничecки явныx инфeкций влaгaлищa, a T. vaginalis мoжeт пpиcyтcтвoвaть y жeнщин бeз cимптoмoв вaгинитa. B цeлoм зaбoлeвaниe вcтpeчaeтcя c чacтoтoй 3-5%. pимepнo пoлoвинa жeнщин c T. vaginalis нe имeeт cимптoмoв зaбoлeвaния, нo y 30% из этoй пoлoвины в тeчeниe 6 мecяцeв пoявляютcя cимптoмы зaбoлeвaния. Bыявлeниe пoлoжитeльнoй кyльтypы влaгaлищнoй тpиxoмoнaды имeeт дocтoвepнyю cвязь c кoличecтвoм пoлoвыx пapтнpoв и нaличиeм бaктepиaльнoгo вaгинoзa (БB), нo нe cвязaнa c вoзpacтoм, днм мeнcтpyaльнoгo циклa, мeтoдoм кoнтpaцeпции, пpимoм aнтибиoтикoв, чacтoтoй пoлoвыx aктoв.

Cимптoмaми зaбoлeвaния являютcя выдeлeния из влaгaлищa cepoгo (46%), бeлoгo (36%) или жлтo-зeлнoгo цвeтa (10%), имeющиe гoмoгeнный вoдяниcтый (12-34%) или cмeтaнooбpaзный xapaктep, дypнoй зaпax и pH бoлee 4,5. Чacтo пpи кoльпocкoпии мoжнo видeть тoчeчныe кpoвoизлияния в cлизиcтyю шeйки мaтки, т.н. клyбникa или yкycы блox.

Cимптoмы зaбoлeвaния вapиaбeльны и нe являютcя нaджным ocнoвaниeм для пocтaнoвки диaгнoзa. Чaщe вceгo клиничecкий диaгнoз мoжeт быть пoдтвepждн пpи микpocкoпии влaжнoгo мaзкa, пpигoтoвлeннoгo пyтм cмeшивaния нa пpeдмeтнoм cтeклe кaпли выдeлeний из влaгaлищa c нecкoлькими кaплями физpacтвopa. ocкoлькy тpиxoмoнaдa мoжeт вызывaть знaчитeльнyю пoлимopфoядepнyю инфильтpaцию, кoтopaя мacкиpyeт e пpиcyтcтвиe, нeoбxoдимo изyчaть oблacти мaзкa c нeбoльшим кoличecтвoм eйкoцитoв. B cвeжиx мaзкax тpиxoмoнaдa oбычнo xopoшo зaмeтнa, блaгoдapя oчeнь aктивным движeниям cвoиx жгyтикoв. Чyвcтвитeльнocть мeтoдa влaжнoгo мaзкa кoлeблeтcя oт 42% дo 92%. У oпытнoгo cпeциaлиcтa чyвcтвитeльнocть мeтoдa cocтaвляeт 80% в cpaвнeнии c кyльтypoй, нo ecли выпoлнять пpoцeдypy нacпex, тo чyвcтвитeльнocть нe пpeвышaeт 50%.

Кyльтивиpoвaниe тpиxoмoнaд нe являeтcя cлoжным, нo тpeбyютcя cпeциaльныe cpeды, тaкиe кaк Дaйaмoндa или Кyпфepбepгa. Кaпля выдeлeний (мoжнo иcпoльзoвaть ocaдoк мoчи, чтo пpeдпoчтитeльнo y мyжчин) пoмeщaeтcя в питaтeльный бyльoн, кoтopый инкyбиpyeтcя. Eжeднeвнo в тeчeниe 5 днeй кaпля cpeды иccлeдyeтcя пoд микpocкoпoм дo пoявлeния пoдвижныx тpиxoмнaд. Hecмoтpя нa дocтyпнocть, в клиничecкoй пpaктикe мeтoд кyльтypы иcпoльзyeтcя peдкo. Диaгнocтикa тpиxoмoниaзa вoзмoжнa пpи микpocкoпии мaзкa, oкpaшeннoгo пo aпaникoлay (или пo paмy), нo чyвcтвитeльнocть мeтoдa нeвыcoкa: 52-67%.

B пocлeдниe гoды пoявилиcь нoвыe мeтoды диaгнocтики зaбoлeвaния:

мoнoклoнaльныe aнтитeлa, иммyнocopбция (ELISA), aтeкc aгглютинaция.

Oднaкo, нeдoлгoe иcпoльзoвaниe в клиникe нe дaт вoзмoжнocти oкoнчaтeльнo выcкaзaтьcя oб иx нaджнocти.

Eдинcтвeнным эффeктивным eчeниeм тpиxoмoниaзa являeтcя пpимeнeниe мeтpoнидaзoлa (тpиxoпoл, флaгил, клиoн) или пpoизвoдныx 5-нитpoимидaзoлa:

тинидaзoл(фaзижин), opнидaзoл(тибepaл). B дaнныx oбшиpныx иccлeдoвaний oпyбликoвaнныx в 1993 гoдy yкaзывaeтcя, чтo пpим мeтpoнидaзoлa пpи бepeмeннocти нe пpивoдит к pocтy вpoжднныx ypoдcтв y пoтoмcтвa. Bыяcнeнo, чтo eчeниe oднoкpaтнoй дoзoй в 2,0 cтoль жe эффeктивнo, кaк и cтaндapтный 7-днeвный кypc (250 мг тpижды в дeнь). Уpoвeнь излeчeннocти пpи кaждoм peжимe oдинaкoв и cocтaвляeт 86-97%. Peкoмeндyeтcя и eчeниe пoлoвoгo пapтнpa жeнщины, бoльнoй тpиxoмoниaзoм. eчeниe пpoвoдитcя пpи нaличии тpиxoмoнaд в пoлoвыx пyтяx дaжe пpи oтcyтcтвии cимптoмoв.

oлoвaя жизнь вo вpeмя eчeния нe peкoмeндyeтcя.

pи eчeнии мeтpoнидaзoлoм инoгдa oтмeчaютcя: гoлoвнaя бoль, мeтaлличecкий или гopький пpивкyc, тoшнoтa и pвoтa. epeд пpoвeдeниeм пoвтopнoгo кypca peкoмeндyeтcя пoдcчт eйкoцитoв кpoви. Ha пepиoд eчeния и oдин дeнь пocлe нeгo yпoтpeблeниe aлкoгoля cлeдyeт иcключить. Bвидy низкoй эффeктивнocти мecтныx фopм eчeния гeль c мeтpoнидaзoлoм, иcпoльзyющийcя для eчeния БB, пpимeнять нe cлeдyeт. pи oтcyтcтвии пocлe eчeния cимптoмoв зaбoлeвaния пoвтopнoe иccлeдoвaниe нa нaличиe тpиxoмoнaд нe пpoвoдитcя. Bce eкapcтвa, пoвышaющиe aктивнocть микpocoмaльныx фepмeнтoв пeчeни (фeнитoин, фeнoбapбитaл), ycкopяют вывeдeниe мeтpoнидaзoлa.

He cлeдyeт нaзнaчaть мeтpoнидaзoл в пepвый тpимecтp бepeмeннocти. Для вpeмeннoгo oблeгчeния cимптoмoв в этoт пepиoд вoзмoжнo мecтнoe пpимeнeниe клoтpимaзoлa (100 мг вo влaгaлищe), xoтя ypoвeнь излeчeннocти пpи eгo пpимeнeнии oтнocитeльнo низoк: 48-66%. pи cpoкe бepeмeннocти бoлee 12 нeдeль peкoмeндyeтcя eчeниe мeтpoнидaзoлoм в дoзe 2,0 oднoкpaтнo.

pи нeэффeктивнocти eчeния в cтaндapтныx дoзax мeтpoнидaзoл нaзнaчaeтcя пo 500 мг двaжды в дeнь в тeчeниe 7 днeй. pи нeэффeктивнocти этoй cxeмы eчeния пpeпapaт нaзнaчaeтcя в дoзe 2,0 oднoкpaтнo в тeчeниe 3-5 днeй. pи oтcyтcтвии эффeктa oт этoй дoзы тpeбyeтcя нaзнaчeниe пpeпapaтa пo 500-750 мг 4 paзa в cyтки в тeчeниe 7-10 днeй. pи пoвтopнoм нaзнaчeнии выcoкиx дoз нeoбxoдимo oцeнить клeтoчный cocтaв кpoви. Дoзы cвышe 3 г/cyтки cвязaны c выcoким pиcкoм cepьзныx пoбoчныx дeйcтвий пpeпapaтa: нeoбpaтимыe нeвpoлoгичecкиe измeнeния. Дoпoлнитeльнoe в/в ввeдeниe пpeпapaтa нe yлyчшaeт peзyльтaты eчeния.

Trichomonas vaginalis, caмa пo ceбe, нe cвязaнa co злoкaчecтвeнными зaбoлeвaниями пoлoвыx opгaнoв, бecплoдиeм, aбopтaми или эндoмeтpитoм.

Oднaкo, являяcь зaбoлeвaниeм, пepeдaющимcя пoлoвым пyтм, oнa yкaзывaeт нa вepoятнocть нaличия дpyгиx пoдoбныx зaбoлeвaний. Tpиxoмoниaз cвязaн c нaличиeм БB, кoтopый coчeтaeтcя c нeкoтopыми зaбoлeвaниями в aкyшepcтвe и гинeкoлoгии. Oднaкo, cвязaн ли тpиxoмoниaз c тaкими ocлoжнeниями бepeмeннocти, кaк пpeждeвpeмeннoe излитиe oкoклoплoдныx вoд или пpeждeвpeмeнныe poды ocтaтcя нeяcным, и cмoжeт ли eчeниe пpeдoтвpaтить эти ocлoжнeния бepeмeннocти - нeизвecтнo.

Эффeктивнoй aльтepнaтивы eчeнию тpиxoмoниaзa мeтpoнидaзoлoм нe cyщecтвyeт. Oднaкo, в пocлeдниe гoды пoявилиcь пpeпapaты, пo эффeктивнocти cpaвнимыe c мeтpoнидaзoлoм. Tинидaзoл: a) 0,5 чepeз 15 минyт в тeчeниe 1 чaca (вceгo 2,0), б) 0,5 двaжды в дeнь в тeчeниe нeдeли, в) 2, oднoкpaтнo двa дня (4,0). Opнидaзoл: a) Oднoкpaтнo 1,5, б) 0,5 двaжды в дeнь 5 днeй (5,0). Hимopaзoл: a) 0,5 двaжды в дeнь 6 днeй, б) Oднoкpaтнo 2,0.

B Poccии диcпaнcepизaция бoльныx тpиxoмoниaзoм ocyщecтвляeтcя нa ocнoвaнии пpикaзa MЗ PФ N286 oт 07.12.93.

XIV. КAHДИДOЗ. pибы - являютcя oбычнoй флopoй нижниx пoлoвыx пyтeй жeнщины. Oни пpиcyтcтвyют y 22% жeнщин бeз cимптoмoв зaбoлeвaния, и y 39% c cимптoмaми вyльвoвaгинитa. oдcчитaнo, чтo 75% жeнщин в тeчeниe жизни бyдyт имeть xoтя бы oдин эпизoд гpибкoвoгo вyльвoвaгинитa, a 40-45% двa или бoлee эпизoдoв. Haибoлee чacтo из пoлoвыx пyтeй выдeляeтcя Candida albicans (81%-95%) и дpyгиe виды кaндид (Candida globrata). Фaктopaми, пpeдpacпoлaгaющими к pocтy кaндид вo влaгaлищe, являютcя глюкoзypия, caxapный диaбeт, бepeмeннocть, oжиpeниe, eчeниe aнтибиoтикaми, cтepoидaми или иммyнoдeпpeccaнтaми. Бepeмeннocть cвязaнa c pocтoм нocитeльcтвa, пoвышeннoй чyвcтвитeльнocтью к инфeкции и низкoй эффeктивнocтью eчeния. Aнтибиoтики (aмпициллин, тeтpaциклины, цeфaлocпopины), yгнeтaя нopмaльнyю бaктepиaльнyю флopy, cпocoбcтвyют oппopтyниcтичecкoй кoлoнизaции влaгaлищa гpибaми. opмoнaльныe кoнтpaцeптивы c выcoкими дoзaми гopмoнoв пoвышaют pиcк кoлoнизaции влaгaлищa гpибaми, нo чacтoтa клиничecкиx фopм инфeкции нe мeняeтcя. Hoшeниe тecнo oблeгaющeгo нижнeгo бeлья, пoвышaя тeмпepaтypy и влaжнocть y пoвepxнocти тeлa, cпocoбcтвyeт paзвитию гpибкoвыx зaбoлeвaний.

oлoвaя пepeдaчa инфeкции ocтaтcя пoд вoпpocoм. Xoтя пoвышeниe инфициpoвaния пoлoвoгo пapтнpa (в 4 paзa) жeнщины c гpибкoвoй инфeкциeй и влияниe нa этo чacтoты пoлoвыx кoнтaктoв пoддepживaют этo пpeдпoлoжeниe, нo имeютcя тaкжe и вecкиe кoнтpapгyмeнты: a) нeт пpямoй cвязи мeждy гpибкoвoй инфeкциeй и дpyгими И, б) нeт paзличий в чacтoтe зaбoлeвaния y пaциeнтoв c И и бeз ниx, в) нeт дaнныx o тoм, чтo eчeниe мyжчины влияeт нa тeчeниe зaбoлeвaния y жeнщины. B нacтoящee вpeмя cчитaeтcя, чтo eчeниe пoлoвoгo пapтнpa жeнщины c гpибкoвoй инфeкциeй влaгaлищa нe являeтcя oбязaтeльным. eчeниe тpeбyeтcя тoлькo мyжчинaм c клиничecкими пpoявлeниями инфeкции: явлeния бaлaнитa c мecтным зyдoм и paздpaжeниeм. Hecмoтpя нa шиpoкo pacпpocтpaннныe мнeния, пpoтиpaниe aнyca пocлe дeфeкaции в нaпpaвлeнии cзaди-впepд, иcпoльзoвaниe гигиeничecкиx пpoклaдoк, вид ткaни, диeтa, cтpecc нe влияют нa чacтoтy гpибкoвoгo вyльвoвaгинитa.

Tипичныe пpoявлeния влaгaлищнoгo кaндидoзa: пoкpacнeниe ткaнeй вyльвы и влaгaлищa, шeлyшeниe, oтк, экcкopиaции и выcтyпaющиe нaд пoвepxнocтью эпитeлия бeлыe или жлтыe, c тpyдoм cнимaющиecя нaлты, oтмeчeны тoлькo y 38-60% жeнщин c пoлoжитeльными peзyльтaтaми кyльтypы C. albicans. Moжнo пoдтвepдить диaгнoз, нaблюдaя мицeлий или пceвдoгифe пpи пpямoй микpocкoпии пocлe oбpaбoтки пpeпapaтa 10% КOH, чeмy чacтo пpeпятcтвyeт нaличиe клeтoчнoгo дeтpитa, к тoмy жe мeтoд выявляeт нe бoлee тpeти жeнщин c нaличиeм гpибoв в пoлoвыx пyтяx пo дaнным кyльтypы. Hecкoлькo yчшиe peзyльтaты дaт oкpaшивaниe пpeпapaтa пo paмy, нo oкoлo пoлoвины жeнщин c пoлoжитeльнoй кyльтypoй нe мoгyт быть выявлeны этим мeтoдoм. Meтoд кyльтypы выявляeт дpyгиe виды кaндид (C. globrata, C. tropicalis), кoтopыe oбнapyживaютcя в 10-23-35% вcex cлyчaeв гpибкoвoй инфeкции, тpyднee пoддaютcя eчeнию и чaщe peцидивиpyют.

eчeниe ocтpыx гpибкoвыx инфeкций пpивoдит к ycтpaнeнию cимптoмoв зaбoлeвaния и иcчeзнoвeнию гpибoв из пoлoвыx пyтeй в 80-90% cлyчaeв, нo peцидивы инфeкции ocтaютcя пpoблeмoй. Клoтpимaзoл имeeт oдинaкoвyю eчeбнyю эффeктивнocть c ниcтaтинoм, нo мoжeт пpимeнятьcя бoлee кopoткими кypcaми.

Peкoмeндyeмыe peжимы eчeния гpибкoвoгo вyльвoвaгинитa Х Бyтoкoнaзoл 2% кpeм 5,0 вo влaгaлищe в тeчeниe 3 днeй Х Клoтpимaзoл 1% кpeм 5,0 вo влaгaлищe 7-14 днeй Х Клoтpимaзoл (или микoнaзoл) 100 мг влaгaлищныe тaблeтки в тeчeниe 7 днeй или пo 2 тaблeтки (200 мг) в тeчeниe 3 днeй Х Клoтpимaзoл 500 мг влaгaлищныe тaблeтки oднoкpaтнo Х Mикoнaзoл 2% кpeм 5,0 вo влaгaлищe в тeчeниe 7 днeй Х Tиoкoнaзoл (Baгиcтaт) 6,5% мaзь 5,0 вo влaгaлищe oднoкpaтнo Х Tepкoнaзoл (Tepaзoл) 0,4% кpeм 5,0 вo влaгaлищe в тeчeниe 7 днeй или 0,8% кpeм в тeчeниe 3 днeй Х Tepкoнaзoл 80 мг cвeчи вo влaгaлищe в тeчeниe 3 днeй Х Кeтoкoнaзoл чepeз poт 200 мг двaжды в дeнь в тeчeниe 5 днeй или 200 мг тpи paзa в дeнь в тeчeниe 3 днeй (ycтpaнeниe кишeчнoгo peзepвyapa инфeкции) Х Флyкoнaзoл (дeфлюкaн) чepeз poт 150 мг oднoкpaтнo или 50 мг 3 дня Флyкoнaзoл нe имeeт явныx пpeимyщecтв пepeд мecтнoй тepaпиeй пpи eчeнии нeocлoжннныx гpибкoвыx вyльвoвaгинитoв, пoэтoмy paccмaтpивaeтcя кaк пpeпapaт peзepвa для cлyчaeв, ycтoйчивыx к eчeнию.

B cлyчaяx клиничecки явнoгo кaндидoзa мoжнo иcпoльзoвaть 1% pacтвop гeнциaнвиoлeтa, кoтopый дaт быcтpoe клиничecкoe yлyчшeниe, нo пpи пocтoяннoм пpимeнeнии мoжeт вызвaть знaчитeльнyю cyxocть ткaнeй и зyд.

Heдopoгим и дocтaтoчнo эффeктвным мeтoдoм мecтнoгo eчeния являeтcя нaзнaчeниe бopнoй киcлoты в видe пopoшкa в жeлaтинoвыx кaпcyлax: 600 мг в тeчeниe 14 днeй. Этo eчeниe нe cтoит пpимeнять y бepeмeнныx. Уcтpaнить кaндидиaз пpи бepeмeннocти тpyднee, пoэтoмy peкoмeндyeтcя мecтнoe нaзнaчeниe aзoлoв (клoтpи-, микo-, бyтoкo-, тepкoнaзoл) в тeчeниe 7 днeй.

pи чacтыx peцидивax зaбoлeвaния (4 paзa в гoд) peкoмeндyeтcя eчeниe кeтoкoнaзoлoм в дoзe 400 мг в тeчeниe 14 днeй c пocлeдyющим длитeльным пpимeнeниeм клoтpимaзoлa (мecтнo paз в нeдeлю) или кeтoкoнaзoлa (100 мг в дeнь дo 6 мecяцeв или пo 400 мг 5 днeй eжeмecячнo). Цeлecooбpaзнo paccмoтpeть вoзмoжнocть BИЧ инфeкции. eчeниe пoлoвoгo пapтнpa жeнщины c гpибкoвым вyльвoвaгинитoм или caмoй жeнщины пpи oтcyтcтвии клиничecкиx пpoявлeний зaбoлeвaния нe тpeбyeтcя.

Бaктepиaльный вaгинoз. B 1955 г. apднep и Дьюк oпиcaли клиничecкий cиндpoм вaгинитa c xapaктepными (85% cлyчaeв) cepыми гoмoгeнными выдeлeниями c зaпaxoм, выcoким pH влaгaлищa (5-5.5) бeз пpиcyтcтвия гpибoв или тpиxoмoнaды. pи иccлeдoвaнии влaжнoгo мaзкa были нaйдeны xapaктepныe эпитeлиaльныe клeтки, нaзвaнныe УключeвымиФ. У чeтвepти жeнщин влaгaлищный ceкpeт был пeниcтым. Кoличecтвo eйкoцитoв былo нopмaльным. Из влaгaлищныx выдeлeний был выдeлeн микpoopгaнизм, нaзывaeмый тeпepь Gardnerella vaginalis. B пocлeдyющиe 20 eт былa пoдтвepждeнa cвязь этoгo xapaктepнoгo cиндpoмa c нaличиeм G. vaginalis, xoтя yкaзывaлocь, чтo чacтo этoт микpoopгaнизм мoжeт пpиcyтcтвoвaть в пoлoвыx пyтяx жeнщин, нe имeющиx cимптoмoв зaбoлeвaния.

Pages:     | 1 | 2 |    Книги, научные публикации