Geum.ru
   Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 |

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ И.М. Федяев, И.М. Байриков, Л.П. Белова, Т.В. Шувалова ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ...

-- [ Страница 3 ] --

В поздних стадиях заболевания отмечается анизо- и пойкило- Правильно собранный и проанализированный анамнез име цитоз. В формуле периферической крови, как правило, нет рез- ет огромное значение. Злокачественные опухоли верхней челюс ких сдвигов, лишь иногда бывает некоторое уменьшение лимфо- ти не имеют острого начала, что отличает их от воспалительных цитов и увеличение палочко-ядерных лейкоцитов. процессов, но они могут возникать на фоне длительно текущих хронических воспалительных заболеваний (например, гаймори Кожные покровы больных характеризуются нарастающей блед тов). Необходимо выяснить время и последовательность появле ностью. В поздних стадиях кожа становится землисто-серой с жел ния различных симптомов.

тушным оттенком. Многие больные жалуются на общую слабость, утомляемость, резкое понижение аппетита, трудоспособности. Осмотр больного проводят, тщательно соблюдая последова тельность, чтобы не пропустить ни одного симптома (асиммет рия лица, величина глазных щелей, смещение глазного яблока, ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ наличие функциональных нарушений и т.д.).

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Из инструментальных методов диагностики применяют диа Диагностика, особенно ранняя (IЧII ст.) злокачественных фаноскопию Ч просвечивание гайморовой пазухи электричес опухолей верхней челюсти, в результате вышеописанных особен- кой лампочкой, помещенной в носоглотке или полости рта. Ис лимфоузлов. Если они плотные, безболезненные, спаянные меж следование должно проводиться в темном помещении. Интен ду собой и окружающими тканями, то это свидетельствует о ме сивность затемнения при злокачественной опухоли и воспали тастатическом поражении.

тельном процессе гайморовой пазухи различна. Визуально мож Рентгенодиагностика Ч один из основных методов распоз но установить, какая часть полости выполнена опухолью.

навания злокачественных опухолей верхней челюсти. Недостаток Риноскопия Ч позволяет установить причины повторных этого метода в том, что на ранних стадиях развития опухоли он носовых кровотечений, слизистых и гнойных выделений из носа, не позволяет уверенно поставить диагноз из-за отсутствия харак затруднения носового дыхания.

терных симптомов. Исследование начинается с обзорных сним При передней риноскопии, проводимой при помо ков в носоподбородочной, носолобной проекциях, когда лоб и щи носового зеркала, определяются смещение медиальной стен кончик носа или подбородок соприкасаются с кассетой. Затем ки гайморовой пазухи, состояние слизистой оболочки носа, опу выполняется снимок в строго боковой проекции, когда средин холевые разрастания. При этом наличие плотных изъязвленных ная сагиттальная линия проходит параллельно кассете, полуакси опухолевых масс, покрытых грязно-серым налетом с серозно альной проекции. При локализации опухоли вблизи альвеоляр гнойным или сукровичным отделяемым в большей степени сви ного отростка показаны внутриротовые снимки соответствую детельствует о раковой опухоли. Разрастания более мягкой кон щей группы зубов и альвеолярного отростка.

систенции розового или красного цвета характерны для сарко Томография верхней челюсти имеет большое диагностичес мы. При передней риноскопии можно выполнить биопсию опу кое значение из-за сложности архитектоники этой кости. Она по холи, пунктировать гайморову пазуху для получения материала зволяет уточнить локализацию, распространенность, направлен для цитологического исследования, ввести контрастное вещество ность опухолевого роста.

в гайморову пазуху.

Большую диагностическую ценность представляют рентгено При задней риноскопии, помимо определения вида граммы с контрастным веществом. Чаще применяется йодоли опухоли можно определить степень распространения ее в зад пол, который вводится в гайморову пазуху после прокола ее ме ние отделы, что иногда дает основание для отказа от операции диальной стенки в нижнем носовом ходу. Ценные данные мож или вызывает необходимость изменения ее объема. Можно об но выявить на панорамных рентгенограммах, позволяющих де наружить признаки метастазирования опухоли по выбуханию тально изучить костную структуру всех стенок синуса.

боковой или задней стенки глотки соответствующей стороны Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновском (ретрофарингеальные лимфоузлы).

изображении ряд особенностей. Так, доброкачественные мед Аускультация гайморовых полостей. Если она не изменена, ленно растущие опухоли имеют преимущественно правильную то слышен равномерный амфорический шум. При утолщении форму, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нару слизистой оболочки слышен более глухой шум, наконец, при по шают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Зло явлении в гайморовой полости гноя или опухоли никаких шумов качественные опухоли, характеризующиеся более быстрым рос прослушать не удается.

том, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли не Перкуссия. Легкое постукивание шпателем по зубам со сто четкие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костной роны предполагаемой опухоли может выявить их болезненность.

ткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как прави Это особенно подозрительно, если зубы интактны. Постукива ло, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимо ние по орбитальному краю или скуловой кости также может наслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму, быть болезненным.

размеры опухоли, степень ее распространения. Особую цен Пальпация. Большое диагностическое значение имеет иссле ность метод имеет при поражении задней стенки гайморовой дование консистенции, протяженности, болезненности новооб пазухи, когда возможно распространение ее на основание чере разования. Пальпаторное исследование зон регионарного мета па. На обычных снимках этого выявить не удается.

стазирования позволяет обнаружить увеличение регионарных качественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной При контрастной рентгенографии можно определить дефект иглы в опухоль и забор материала непосредственно в просвет наполнения, соответствующий локализации и размерам опухоли.

иглы также может не оправдаться, так как манипуляция выпол Радионуклидная диагностика. Имеет определенную цен няется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попасть ность при подозрении на злокачественную опухоль верхней че в участок, где идут процессы распада. В любом случае, при на люсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накаплива личии клиники новообразования и отрицательном цитологичес ющиеся в костной ткани, например.радиоактивный стронций, ком заключении, следует выполнить диагностическую гайморо фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гам томию и гистологическое исследование материала.

ма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружной Дифференциальная диагностика злокачественных новообра индикации. Для радиометрии и сканирования при использова зований верхней челюсти должна проводиться с хроническими нии радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимо гайморитами, остеомиелитами верхней челюсти, скуловой кости, сделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного под ринитами, отитами, невритом и невралгией И-ветви тройничного ведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях вер нерва, пародонтитом, пульпитами и периодонтитами, одонтоген хней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопа ными кистами, амелобластомой, эпулидами, фибромой, фиброз по сравнению с доброкачественными почти в три раза.

ной остеодисплазией, сифилисом, актиномикозом, туберкулезом.

Компьютерная томография дает возможность обнаружить зло качественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3Ч5 мм.

Кроме того, метод дает пространственное представление о ново- ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ образовании.

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В стадии разработки находится визуальная диагностика опу Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти являет холей верхней челюсти с помощью волоконной оптики. В ВОН - ся сложной проблемой по нескольким причинам:

АМН РФ для этой цели применяют аппарат японской фирмы Ч сложность анатомического строения;

"Олимпас".

Ч близость к жизненно-важным органам;

Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить Ч запущенность опухолей;

зоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответ Ч функциональные и косметические дефекты после операций.

ствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет Наибольшее признание получил комбинированный метод уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти раз лечения по схеме: лучевая терапия + операция.

личной этиологии.

По мнению Пачеса А.И., основным в лечении злокачествен Морфологическая диагностика Ч обязательный этап обсле ных опухолей верхней челюсти должно быть стремление макси дования больного с подозрением на опухоль верхней челюсти.

мально подавить биологическую активность опухоли до опера Различают биопсию и цитологическое исследование. Для полу ции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом эта чения материала с целью его гистологического исследования не пе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этом обходимо выполнить диагностическую гайморотомию. Техника переднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад), операции такая же, как при обычной гайморотомии. Достоин суммарная очаговая (на курс) Ч 40 Гр (4 000 рад). При пораже ство связано с визуальным контролем. Ревизия гайморовой па нии опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защи зухи позволяет определить расположение, распространенность щают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментов опухоли, а также наиболее характерный участое ее, откуда сле в зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.

дует взять материал. Для цитологического исследования необхо При запущенных формах злокачественных опухолей верхней димо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физ челюсти лучевое лечение применяется с паллиативной целью.

раствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток Ч Если опухоль находится в стадии распада, применение лучевой не всегда в промывных водах оказываются характерные для зло орбиты не подлежит удалению. Такой разрез, предложенный терапии нецелесообразно из-за опасности кровотечения. В этих Кюстером, предотвращает лимфостаз в нижнем веке, который случаях показано симптоматическое лечение.

неизбежен при рассечении тканей по нижнеглазничному краю Следует помнить, что из всех разновидностей сарком чув (Вебер), послеоперационный рубец незаметен.

ствительны к облучению только три вида: саркома Юинга, рети Глубина разреза вдоль ресничного края должна быть такой, кулосаркома и гемангиоэндотелиома.

чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза без Второй (хирургический) этап лечения больного осуществля клетчатки. Для предохранения глазного яблока в нижний свод ется через 4Ч5 недель после окончания курса лучевой терапии, конъюнктивального мешка вводят лопатку Буяльского. Далее когда стихнут явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхней рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уз челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших дечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция.

мимическими мышцами. Обнажив переднюю поверхность верх Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда при ней челюсти, рассекают скуловую кость так, чтобы сохранился меняется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анато латеральный отдел нижнеглазничного края. Для этого можно ис мические особенности верхней челюсти таковы, что абластич пользовать кусачки Пистона. Рассекают лобный отросток верх ное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с со ней челюсти. Верхняя челюсть остается связанной небным отро ответствующей стороны практически невозможно. При прорас стком с одноименной костью противоположной стороны, со тании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей по шником, а в заднем отделе Ч с крыловидными отростками ос показаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лаби новной кости. Рассечению небного отростка верхней челюсти ринт, а при поражении мягких тканей щеки Ч иссекают их вмес предшествуют удаление центрального резца на стороне пораже те с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опу ния, рассечение слизистой оболочки неба от бугра верхней че холи на 1,5Ч2.0 см. При наличии регионарных метастазов в люсти по границе мягкого и твердого неба, по средней линии план радикального хирургического лечения включают лимфаде твердого неба до лунки удаленного центрального резца. Остео нэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную томом проводят рассечение кости по шву твердого неба, затем эксцизию.

разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки Резекция верхней челюсти проводится под эндотрахеальным основной кости. После этого левой рукой производят вывихива наркозом. Операции должна предшествовать перевязка наруж ние верхней челюсти, а правой с помощью ножниц отсекают ной сонной артерии в типичном месте Ч между верхней щито мягкие ткани, на которых может удерживаться челюсть. Особен видной и язычной артериями.

ностью резекции верхней челюсти является значительная крово потеря, даже после перевязки наружной сонной артерии, поэто ТЕХНИКА ТИПИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ му от хирурга требуется четкость и быстрота выполнения всех Типичная резекция верхней челюсти выполняется при рас этапов операции. Во время вмешательства необходимо перели пространенности опухоли, соответствующей IIЧIII стадиям.

вание крови. Обычно для этой цели требуется 250Ч500 мл одно Больной при этом должен лежать на спине с повернутой голо группной крови, которую надо заготовить заранее. Удаленную вой в сторону, противоположную пораженной. Применяется опухоль тщательно осматривают и отправляют на гистологичес оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез ведут через сере кое исследование. Обширный дефект, образовавшийся в полости дину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки рта после резекции верхней челюсти, промывают антисептика носа, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внут ми, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформным реннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку тампоном и фиксируют изготовленную накануне операции за вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного щитную пластмассовую пластинку. Кожно-жировой лоскут щеки угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят, когда содержимое коагулированных тканей их рекомендуется обработать перманга возвращают на место и края раны сшивают полиамидной нитью натом калия. Следует отметить, что электрохирургическим спосо и кетгутом. Накладывают асептическую повязку. В послеопера бом можно удалить весьма распространенные злокачественные ционном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход за опухоли, что обычным методом сделать не представляется воз полостью рта, рациональное питание больного. Уже на следую можным. Послеоперационное ведение больного не отличается от щий после операции день больным разрешают садиться в посте описанного выше.

ли, на третьи сутки Ч ходить по палате. Ежедневно врач должен промывать антисептиками рану в полости рта. Кормление боль ного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашице ПРОГНОЗ образной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6Ч Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти раз в сутки). Первая смена тампона под защитной пластинкой плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказав проводится через 6Ч8 дней. Частая смена тампона препятствует шихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (IIIЧ эпителизации раны. Через 2 недели тампон убирают.

IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней Некоторые хирурги используют свободный расщепленный выживаемости 18Ч35% больных, комбинированное лечение Ч кожный трансплантат для покрытия раневой поверхности. Для 49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наибо его адаптации также применяют йодоформный тампон под за лее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лече щитной пластинкой.

ния дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны.

Если в процессе резекции верхней челюсти требуется удалить Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие нижнюю стенку орбиты, то для предотвращения опускания содер хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем жимого орбиты, делают пластику дна глазницы фрагментом ви не менее некоторые клиницисты (Пачес А.И.), обнаружив реци сочной мышцы на питающей ножке. Повернутый на 90 мышеч див, немедленно приступают к комбинированному лечению. Реци ный лоскут фиксируют к тканям у внутреннего угла глаза.

дивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбини При прорастании опухоли в орбиту выполняется резекция рованного лечения наблюдаются у 30Ч60% больных.

верхней челюсти с энуклеацией глаза. Для этого содержимое орбиты удаляют в едином блоке с пораженной опухолью верхней челюстью.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ Электрохирургический метод резекции верхней челюсти ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ подробно разработан Б.А. Рудявским (1949). Этот метод препят При ликвидации обширных дефектов, возникающих после ствует обсеменению раны опухолевыми клетками, т.е. абласти радикального удаления злокачественных опухолей верхней челю чен, позволяет уменьшить кровопотерю, удалить новообразова сти, широкое распространение получил ортопедический способ, ния больших размеров. Техника электрорезекции верхней челюс при котором функциональные и косметические дефекты устра ти следующая. После обнажения верхней челюсти производит няются в сравнительно короткие сроки.

сваривание кости и опухоли. Для этого берется электрод с пло Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967), В.Ю.

щадкой максимальной величины, ставится на смоченную изото Курляндского (1969). В настоящее время применяют трехэтап ническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку, сло ную методику протезирования:

женную в несколько слоев. Проваренную кость и опухолевую 1 этап Ч перед операцией изготавливают непосредствен ткань срезают электропетлей и удаляют щипцами до тканей, из ный протез Ч защитную пластинку, которую фиксируют к зу которых начинается легкое кровотечение. Затем вновь следует бам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после оконча электрокоагуляция, и так слой за слоем до здоровых тканей. В ния операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной по конце операции раневая поверхность подвергается поверхност вязки в полости рта, предохраняя рану от загрязнения и травм.

ной коагуляции. Для предотвращения гниения и инфицирования 2 этап Ч на 10Ч15 сутки после резекции верхней челюсти ГЛАВА изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа Ч улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ части постоянного протеза.

3 этап Ч на 30-е сутки изготавливают окончательный про РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ тез. Задачи третьего этапа протезирования Ч восстановить утра ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохра нить по возможности нормальный внешний вид больного.

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Особенностью протезирования пациентов, перенесших резек цию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.

Если резекция челюсти выполнена с удалением покровных тканей лица, то для устранения такого грубого изъяна на первом этапе можно использовать эктопротез. Материал для протеза должен быть легким, прочным, хорошо имитировать кожу. Раз- Метастазирование Ч отличительное свойство злокаче дражение и воспаление кожи лица возникают при неправильной ственных новообразований и основной способ распространения подгонке протеза, что влечет за собой чрезмерное давление на клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основно ткани и трение. Края протеза должны быть гладкими. После-ре- го очага (первичной опухоли).

зекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы ортопедичес- В результате метастазирования образуются новые очаги кое лечение начинают с устранения дефекта верхней челюсти. опухолевого роста Ч метастазы (от греческ. meta Ч середина, После этого совместно с окулистом решаются вопросы подго- stasis Ч положение). Морфологически метастазы, или вторич товки ложа для глазного протеза и изготовления последнего. Воз- ные опухоли, идентичны первичным.

можна пластика филатовским стеблем. Различают следующие пути метастазирования:

1 Ч лимфогенный;

2 Ч гематогенный;

3 Ч имплатационный.

После резекции верхней челюсти больного необходимо на Процесс метастазирования протекает поэтапно:

править в бюро медико-социальной экспертизы Ч отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;

Ч передвижение отдельных клеток или их комплексов по со судам;

Ч задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов зло качественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е. собственно формирование метастазов.

Общей закономерностью является преобладание лимфоген ного пути метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпи телиальных злокачественных новообразований (сарком). Мета стазирование может осуществляться ортоградным и ретроград. ным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появле ние метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием боль появление метастазов. Это может быть следствием возрастания шого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит массы и площади поверхности новообразования. Чем больше причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции двусторонние метастазы.

клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1) Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная дис отдалёнными.

семинация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко за Внутриорганные метастазы Чэто отшнуровавшие шедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале ся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой лет Ч первичная опухоль.

вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.

Иммунология метастазирования. Различают две связанные Регионарными Ч называются метастазы, обнаруживае между собой формы иммунного ответа организма на опухоль:

мые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризу злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания воз ется накоплением сенсибилизированных к новообразованию никают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаруже лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют ны в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щи в синергизме с клеточными, в других Ч ослабляют клеточный товидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метаста иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следую зов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса. Х щая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клет Метастазирование Ч своеобразная биологическая реакция ками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфо организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рас цитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов, сматривается как проявление индивидуально различной реактив продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, ности организма и зависит от множества факторов: длительнос обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.

ти существования первичной опухоли и её размеров (так, при Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размноже нято считать, что carcinoma in situ не даёт метастазов), гистоло нию попавших в них опухолевых клеток и последние погибают.

гической структуры, анатомических и функциональных особен Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в ко ностей пораженного органа, условий кровоЧ и лимфообраще нечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, по ния, возраста больного, иммунологического статуса, гормональ павшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, ного баланса и др. В целом склонность давать метастазы являет давая начало лимфогенным метастазам.

ся признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей Лимфатическим узлам приписывают две функции: механи более автономной. Частота метастазирования низкодифференци ческую барьерную и иммунологическую. Естественно, возни рованных злокачественных опухолей выше, чем высокодиффе кает вопрос: не снижается ли способность организма больного ренцированных.

противостоять возникновению метастазов, если выполняется В настоящее время метастазирование злокачественных ново профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До на образований однозначно рассматривается не как простой меха стоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По нический процесс переноса злокачественных клеток, а как слож данным сторонников профилактической лимфаденэктомии от ный, во многом неясный биологический процесс. В нём боль далённые результаты лечения больных улучшаются на 50%.

шое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокаче Противники превентивных операций на путях регионарного ственной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связы лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метаста вают со способностью опухолевых клеток отделяться от первич зирование. Окончательное решение этой проблемы будет воз ного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше можно, как только найдут способ объективной диагностики суб клетки, отделившиеся от неё и попавшие в кровь, погибают. Кли клинических метастазов.

ницистам хорошо известны факты отсутствия метастазов даже в Гематогенное метастазирование. Опухолевые клетки попада финальной стадии заболевания, что подтверждается данными ют в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы аутопсии. Это позволяет говорить о противометастатической со первичной опухоли, а также через грудной лимфатический про противляемости организма. В этом процессе до сих пор много ток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экс неясного.

периментально доказано, что опухолевые эмболы в кровенос Некоторые опухоли растут как бы циклами, когда периоды ных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким по быстрого роста сменяются ремиссиями, иногда довольно про тенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, должительными. Излечение опухоли хирургическими и лучевы поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в ми методами ещё не означает увеличения противометастатичес крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирую кой сопротивляемости организма. Известны случаи появления щих в крови опухолевых клеток погибает под действием проти метастазов через 15Ч20 лет после излечения больного.

воопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При поврежде В последние годы большое внимание в механизме противо нии иммунной системы незначительная часть этих клеток нахо метастатической сопротивляемости организма уделяется системе дит условия размножения и даёт начало метастазам.

гипоталямус Ч гипофиз-кора надпочечников, с одной стороны, Установлен интересный факт участия внутрисосудистого (1 -я система) и эпиталамус Ч вилочковая железа Ч лимфоидная свёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования. ткань (2-я система) Ч с другой. Оказывается, что повышение ак Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляют- тивности 1-й системы ведёт к активизации процесса метастази ся к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе рования, нормальная же функция 2-й системы препятствует ме микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высо- тастазированию.

кая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фикси Для злокачественных опухолей характерны выраженные ат руясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухоле рофические изменения в ткани вилочковой железы, причём на вые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин, блюдается прямая зависимость между стадией опухолевого про окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов, цесса и степенью атрофии этой железы. Это ведёт к ослаблению макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для клеточного иммунитета в результате угнетения функции Т-лим изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов.

фоцитов, с одной сторны, а с другой Ч к гиперфункции 1-й си Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у эк стемы вследствие стрессорного действия опухоли на организм.

спериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали Таким образом, гипоплазия вилочковой железы и лимфоузлов подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однознач ("органов иммунитета") в ответ на активизацию 1-й системы яв ный вывод об их роли в процессе метастазирования.

ляется пусковым механизмом метастазирования злокачествен ных новообразований.

О противометастатической сопротивляемости организма.

При специальном поиске опухолевых клеток в циркулирующей Для клинициста важно знать, что ранний послеоперацион крови, обнаружить их удаётся далеко не всегда. Может сложить ный период у онкологических больных особенно опасен из-за ся впечатление, что карцинемия Ч редкое явление в опухолевом возможности начала развития микрометастазов, т.к. в это время процессе. Однако биологические методы её изучения (перевив наиболее выражен посттравматический синдром Ч угнетение ки опухоли кровью онкологических больных) свидетельствуют о защитных реакций организма по отношению к различным агрес том, что карцинемия Ч закономерное явление при злокаче сивным факторам. Лучевое лечение и химиотерапия также вы ственных опухолях. Вызывает удивление, что метастазы возника зывают стресс. Было установлено резкое увеличение глюкокор ют гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Отсюда сле тикоидной активности и атрофии лимфоидной ткани при неэф дует, что несмотря на рост первичной опухоли, опухолевые фективной химиотерапии рака и его метастазов. В связи с этим 142 Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную мас представляются перспективными поиски средств, обладающих су регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек:

антистрессорными свойствами. Их можно было бы использо вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва, вать для профилактики метастазирования.

поверхностной шейной артерии;

лопаточно-подъязычная мышца делит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе сле ТОПОГРАФИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ШЕИ.

дует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову).

Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшка ПУТИ ЛИМФООТТОКА двубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремной ОТ ОРГАНОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ вены. Он поражается метастазом одним из первых при раке сли На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчиты зистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лим вается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующие фоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфо группы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхно узлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирова стные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можно ния. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впада объединить в следующие метастатические зоны:

ют лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), часть Ч верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль гра- лимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следо ницы головы и шеи);

вательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у пере Ч среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани, креста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи и веной, часто поражаются метастазами при злокачественных опу добавочного нерва);

холях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лим фоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лест Ч нижнюю (надключичные лимфоузлы).

ничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочного Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают нерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.

лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, передней части дна полости рта и кончика языка.

Внутренние яремные узлы Ч последний этап лимфооттока Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние. Наи от органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимают более постоянным является средний лимфоузел, расположен лимфу от всех вышеназванных лимфатических узлов.

ный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы при нимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи и слизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полос- ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ, ти рта, передних отделов языка.

ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у по НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ звоночника и не являются объектом хирургических вмеша тельств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторых Шея делится на передний и задний отделы (Тонкое В.Н., локализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражаться 1953). Их границей является передний край трапециевидной метастазами. мышцы. Объектом оперативного вмешательства при регионар ных лимфаденэктомиях является передний отдел шеи. Срединной Шейные лимфоузлы Ч наиболее многочисленная группа линией он делится на две половины (правую и левую), каждая лимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностные из которых в свою очередь распадается на 3 области:

узлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушной слюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружной 1. Медиальный треугольник шеи ограничен средней линией яремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наруж- шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем кива ного слухового прохода, околоушной слюнной железы. тельной мышцы. В его пределах находятся: парный подчелюст ной треугольник, непарный подбородочный треугольник, сон сложна. Среди диагностических методов широкое распростране ный треугольник.

ние получили такие, как:

2. Боковой треугольник шеи образован задним краем кива- Ч пальпация;

тельной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы и Ч морфологическое исследование;

верхним краем ключицы. Делится на 2 треугольника: верхний и Ч радионуклидный метод;

нижний (соответствует надключичной ямке).

Ч УЗИ;

3. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответ Ч лимфография.

ствует границам этой мышцы.

В последнее время широко пропагандируется цитологичес Между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком кий метод диагностики регионарных метастазов. По данным раз расположена зачелюстная ямка.

личных авторов, цитологическое исследование позволяет диагно Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

стировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, На шее различают 5 фасциальных листков:

доступен, высоко информативен, но имеет один существенный / фасция Ч поверхностная фасция шеи, часть общей повер недостаток Ч не может быть использован при непальпируемых хностной фасции тела. На шее образует влагалище для подкож лимфоузлах.

ной мышцы.

Для гистологического исследования производят пункцион 2 Ч поверхностный листок собственной фасции шеи. Обра ную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик зует вместилище для кивательной и трапециевидной мышц и ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный подчелюстной слюнной железы. Прикрепляется к нижнему краю лимфоузел.

нижней челюсти, ключице, разграничивает переднюю и заднюю Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, ко поверхности шеи.

торую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают исполь 3 Ч глубокий листок собственной фасции шеи. Покрывает зовать для дифференциальной диагностики интактных и метаста мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. По средней тических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим линии шеи 2 и 3 листки срастаются, образуя белую линию шеи.

только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к.

4 листок Ч охватывает органы шеи (гортань, глотку, пище метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую ок вод, трахею, щитовидную железу). Висцеральный листок этой раску после лимфографии. Естественно, что этот метод не по фасции покрывает органы шеи снаружи, париетальный изнутри, зволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфо одновременно образуя влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

узлов в ране недопустимо с позиций абластики.

5 листок Ч предпозвоночная фасция. Образует влагалище Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в лестничных мышц и ствола симпатического нерва.

настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы В межфасциальных пространствах находятся лимфоузлы, сосу получают около 80% положительных результатов. По нашим ды, клетчатка. Знание анатомических футляров шеи позволяет ис данным диагностировать регионарные метастазы этим методом пользовать методику оперативного вмешательства, при которой возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.

лимфатический аппарат выделяется за пределами соответствующе Литературные источники свидетельствуют о том, что приме го анатомического футляра, содержащего метастаз. Этим опреде нение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных разме ляется абластичность операции. При прорастании метастаза в рах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография, стенку футляра объём лимфаденэктомии расширяется.

сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают досто верных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а Диагностика регионарных метастазов, особенно в клиничес тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникает ки негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно подозрение в отношение их метастатического поражения. Это в любых дозах отмечают частые рецидивы метастазов, а также подозрение требует объективного морфологического подтверж их в целом более высокую радиорезистентность по сравнению с дения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограни первичными опухолями, несмотря на одинаковую гистологичес ченной подвижности (фиксация к кивательной мыщце, элемен- кую структуру первичной и метастатической опухолей.

там сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

Большинство сторонников комбинированного лечения реги онарных метастазов предлагают проводить дистанционную гам ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ма-терапию до операции, включая в зону облучения и первич по СИСТЕМЕ TNM (ПАЧЕС А.И., 1983) ный очаг, а после 3Ч4-х недельного перерыва необходимого для N0 Ч регионарные узлы не пальпируются;

стихания лучевого эпидермита, выполнять лимфаденэктомию в соответствующем объёме. Некоторым авторам удалось полу N1 Ч пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне чить положительные результаты у 90% больных.

первичной опухоли;

Предложение применять химиотерапию в сочетании с мест N2 Ч пальпируются смещаемые лимфоузлы на противопо ной гипертермией не дало обнадёживающих результатов. Пол ложной стороне или с обеих сторон;

ную ремиссию метастазов удалось получить только у 1,3% боль N3 Ч определяются несмещаемые лимфоузлы;

ных (Arcangelli G.).

Nx Ч состояние лимфоузлов определить невозможно.

Основным методом лечения регионарных метастазов злока чественных опухолей челюстно-лицевой области в настоящее ЛЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ время остаётся хирургический.

Развитие хирургического метода лечения метастазов тесно В настоящее время отсутствуют единые подходы к выбору связано с учением о метастазировании. Во второй половине метода лечения регионарных метастазов у больных со злокаче XIX века появились первые сообщения о поражении шейных ственными новообразованиями челюстно-лицевой области.

лимфоузлов при раке нижней губы (Заболоцкий П., 1856). К это Одна из причин такого положения Ч сложности диагностики му времени относится начало развития хирургических методов метастазов.

их лечения. В то время хирурги ограничивались простым иссе Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинирован чением явно метастатических лимфоузлов. Неудачи этих вмеша ного методов лечения. Предпочитающие лучевую терапию ме тельств заставили хирургов искать другие методы оперирования.

тастазов, акцентируют внимание на её атравматичности, доста В 1880 г. Кохер впервые описал операцию удаления подчелюст точной эффективности, возможности применения с профилакти ных лимфоузлов в блоке с подчелюстной и подъязычной слюн ческой целью, а также одновременного облучения зон регио ными железами, под капсулой которых также имеются лимфоуз нарного метастазирования и первичного опухолевого очага. Эф лы. Регульский М. (1894) рекомендовал удаление регионарных фект облучения зависит от дозы. Большинство лучевых терапев лимфоузлов при раке нижней губы даже в тех случаях, когда тов ограничивается СОД = 40Ч45 Гр, некоторые увеличивают её они не увеличены (с профилактической целью).

до 70 Гр. В то же время, сторонники высоких СОД указывают на Поворотным пунктом всей истории развития хирургических целый ряд осложнений: так как в области шеи находятся симпа вмешательств на шейных лимфоузлах явилась радикальная опе тическое сплетение, синокаротидная рефлекторная зона, возни рация, предложенная американским хирургом Крайлем в кает нарушение сосудистого тонуса, функциональные сдвиги со году. Исходя из тесной хвязи между метастазами глубокой шей стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного ной цепи с внутренней яремной веной и кивательной мышцей, тракта, белой крови, нарушается минеральный обмен. Возмож он предложил включать их в блок удаляемых тканей с целью по ны также лучевые ожоги кожи, радионекрозы кожи, хрящей, лу вышения радикализма и абластики вмешательства.

чевые остеомиелиты костей, попадающих в поле облучения. В В 1911 г. в России Р.Х. Ванах предложил новую методику то же время, даже сторонники изолированной лучевой терапии удаления подчелюстного лимфатического аппарата при раке 148 нижней губы. Принцип её Ч в двустороннем удалении единым клинически интактного регионарного лимфатического аппарата блоком всех лимфоузлов подчелюстных и подбородочной облас- вредным, т.к. тем самым ликвидируется защитный барьер и сти тей с подчелюстными железами и окружающей клетчаткой. мулируется процесс метастазирования. До настоящего времени перечисленные проблемы все еще остаются спорными и нере Петров Н.Н. (1929) предложил включать в блок удаляемых шенными.

тканей подкожную мышцу шеи, что позволяет удалять поверхно стные шейные лимфоузлы.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ В конце 60-х гг. А.И. Пачес модифицировал операцию Край К ОПЕРАЦИЯМ НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ ля. Он доказал, что при наличии единичных подвижных метаста АППАРАТЕ ШЕИ зов удаление таких важных анатомических образований, как ки При определении показаний к операциям на путях регио вательная мышца, внутренняя яремная вена не повышают аблас нарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состоя тичности, но слишком травматично. Его модификация под на ния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация пер званием фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) в настоящее вичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическая время является одним из самых распространённых типов лимфа принадлежность. Если локализация первичной опухоли такова, денэктомий.

что непосредственно область поражения граничит с шеей (око Таким образом, в настоящее время у больных злокачествен лоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта, ными опухолями челюстно-лицевой области выполняются язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного по типа регионарных лимфаденэктомий:

зволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первич 1. Операция Ванаха.

ным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичного 2. Верхняя шейная эксцизия.

очага и регионарного лимфатического аппарата выполняется 3. Фасциально-футлярная эксцизия.

при таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкое 4. Операция Крайля.

нёбо.

Эти операции отличаются различным объёмом удаляемых в Необходимым условием выполнения радикальной лимфаде едином блоке тканей, что определяется распространённостью нэктомий является излеченность первичного очага.

опухолевого процесса и его локализацией. Каждая из этих опе Другим условием радикальной операции на шее является раций может быть выполнена как с одной, так и с обеих сторон техническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоуз шеи.

лы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений, Отсутствие надёжных методов диагностики субклинических как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, к регионарных метастазов, высокая частота их возникновения при которым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой час некоторых локализациях опухолей (например, дистальные отделы тоты рецидивов.

языка и полости рта) Ч основа, на которой базируются сторон При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаде ники профилактических лимфаденэктомий. Среди них есть нэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны разногласия в отношение объёма оперативных вмешательств, в частности, необходимости выполнения двусторонних профилак ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ тических операций на шее. Частота субклинических метастазов Операция Ванаха. По мнению А.И. Пачеса (1983) этот тип колеблется от 16 до 20% (по нашим данным Ч 17%). Частота операций не должен применяться часто.

контралатеральных метастазов 15Ч16%.

Показания: рак нижней губы I стадии (Т1);

подозрение на Сторонники лечебных лимфаденэктомий (у больных с диаг метастаз в подбородочной области;

необходимость выполнения ностированными до операции метастазами) считают недостаточ расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подче ным фактический материал о частоте субклинических метаста люстной областей.

зов. Некоторые из них даже считают профилактическое удаление Границы операционного поля: верхняя Ч нижний край ниж- Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ.

ней челюсти, нижняя Ч уровень подъязычной кости;

латераль- Объём удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кива ные Ч задние брюшки двубрюшных мышц (как правило опера- тельная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

ция выполняется одномоментно с двух сторон). Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторон ней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих Объём удаляемых тканей: обе подчелюстные слюнные же сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Причина Ч одномо лезы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и ментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приво подбородочной областей.

дит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

3Ч4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних от Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

делов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.

Ч при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых Границы операционного поля: верхняя Ч нижний край ниж тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверх ней челюсти с соответствующей стороны, нижняя Ч уровень ностных лимфоузлов;

верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия Ч при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тка шеи, латеральная Ч передний край кивательной мышцы. Опера ней включают нижний полюс околоушной слюнной железы для ция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфо Объём удаляемых тканей: клетчатка, фасции, лимфоузлы, в узлов;

вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбо Ч выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматрива родочного треугольников.

ет удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый В отличие от операции Банаха при ВШЭ удаётся убрать би принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфо фуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазиру узлов, во избежание нарушения абластики;

ют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Ч удаление блока тканей должно выполняться в границах Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также Показания: профилактическое иссечение лимфоузлов при является одним из принципов абластики;

злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (вы Ч выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от ниж сока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие ней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к Границы операционного поля: верхняя Ч нижний край ниж первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в ней челюсти, нижняя Ч верхний край ключицы, медиальная Ч какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на средняя линия шеи, латеральная Ч передний край трапециевид шее опухолевыми клетками;

ной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так Ч если планируется одномоментная операция на первич и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по ном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то сравнению с операцией Крайля).

по аналогичной причине оперативное вмешательство начинает Объём удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лим- ся с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе опера фатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в ции в блок тканей включается первичная опухоль;

указанных границах. Ч во избежание имплантационного метастазирования во Операция Крайля время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попа Показания: множественные метастазы в глубокие лимфоуз дают в рану и служат источником опухолевого роста;

лы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных Ч все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасци наркозом.

альных футляров.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПУТЯХ РЕИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Все осложнения делятся на 2 группы:

1. Осложнения, возникающие во время операции.

2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

1. Adler P. Stomato-onkologische Konsultation und Betreu- und (vierjahrige Осложнения 1-й группы:

Erfahrungen). Ost.Z.Stomat., 1996, Bd.75, N1, S.2Ч5.

а) повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лице- 2. Бойков В.П. и др. Деятельность Комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научно-медицинском обществе онкологов в 1996-1997г.г.

вого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего не / В.П.Бойков, Т.К.Дудацкая, В.О.Ольшанский. Ч В кн.: Опухоли головы и шеи.

рвов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. По Ташкент, 1988, вып. 3, с.5Ч13.

вреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соот 3. Белова Л.П. Некоторые показатели неспецифической реактивности орга ветствующей половины диафрагмы и, как следствие этого Ч низма больных злокачественным!, опухолями верхней челюсти. Ч В кн.: Диаг ностика и современные методы лечения болезней органов полости рта и челю возникновению пневмонии;

стей. Самара, 1989. с.47Ч49.

б) повреждение грудного лимфатического протока при вы 4. Динамическое наблюдение больных злокачественными опухолями че полнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лим люстно-лицевой области после комбинированного лечения/ В.С.Воронин, М.И фореей, присоединением вторичного воспаления к течению ра.Иванов, В.СЛосев, Н.Ф.Руцкий. Ч В кн.: Вопросы реактивности и адаптации в стомагологии. Смоленск, 1995. т.55, с.61Ч64.

невого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована.

5. Гарин A.M., Трапезников Н.Н. Новые предложения Всемирной органи Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время зации здравоохранения (ВОЗ) по стандартизации оценки результатов лечения лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но онкологических больных. Ч Вопр. Онкологии, 1986, т.24, № 6, с.44Ч47.

и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой на 6. Гнатышан А.И. Общая клиническая онкология. Ч Львов, 1988.

ходятся лимфатические сосуды;

7. Данилевский Н.Т., Урванович ПИ. Кератозы слизистой оболочки полос ти рта и губ. Ч Киев, 1979.

в) эмфизема средостения с последующим развитием пнев 8. Опыт применения полихимиотерапии в сочетании с облучением при рас моторакса;

пространенных опухолях челюстно-лицевой области/ В.П. Демидов, Н.Г. Ко г) воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во из ротких, Л.Д. Стиоп, Я.К. Возный. Ч Стоматология, 1989, т. 58, №1, с.31Ч35.

9. Кац А.Г., Стародубцев B.C. Некоторые особенности забора материала бежание этого необходимо пересекать венозные стволы между для цитологической диагностики опухолей челюстно-лицевой области. Ч В двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;

кн.: Теория и практика стоматологии. М., 1986, с.167Ч170.

д) массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение 10. Каиег С, Cachin Y. Traitement chirurgial des orostomes apresirradiation из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика Ч нало de la cavite buccale. Ч Bev.Stomat. (pads), 1989, vol.80, №3, pl29-133.

11. Кондратьева ТТ. Цитологическая диагностика опухолей языка. Лаб.

жение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во дело, №1, с.34Ч39.

время операции необходимо переливание одногруппной крови 12. Машкиллейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки (250Ч500 мл).

полости рта. М. 1970.

Осложнения 2-й группы:

13. Мельников Р.А. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти.

а) расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани);

Ч Л., 1977.

14. Мишура В.И. с соавт. Онкологический диспансер. Ч М., 1982.

б) пневмония (аспирационная);

15. Общая онкология /Под ред. Напалкова М.П. Ч Л., 1989.

в) вторичное кровотечение в результате ненадёжного лиги 16. Пачес А.И. Опухоли в области головы и шеи: проблемы организации рования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, противораковой службы, диагностики и лечения. Ч в кн.: Проблемы онколо расплавления стенки сосуда или тромба на почве раневой ин- гии. Ч М., 1986. Ч С. 234Ч253.

17. Противоопухолевая химиотерапия/Под ред. Переворчиковой Я.И. Ч фекции.

М., 1986.

18. Онкология / Под ред. Петерсона. Ч М., 1980. СОДЕРЖАНИЕ 19. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Ч М., 1983.

20. Ранов А.И., Вагнер В.И. Радикальные операции на шее при метастазах Предисловие рака. Л., 1989.

21. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. Ч М., 1983. Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ... 22. Слинчак СМ., Милевский А.И., Клименко И.А. Онкология. Ч Львов, Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1989.

НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ... 23. Стиоп Л.Д. и др. Лучевое и медикаментозное лечение больных злока чественными опухолями челюстно-лицевой области/ Л.Д.Стиоп, Г.А.Боново Глава 3. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ (ПРЕДРАКИ) локова, Л.Ф.Лихорадова. Ч В кн.: Ранняя диагностика и лечение больных зло Глава 4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ качественными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха. Ч М, 1995, с.100Ч103. И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 24. О показаниях и объеме оперативных вмешательств при регионарных Глава 5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ЛИЦА метастазах злокачественных опухолей головы и шеи. / Г.В.Фалилеев, Р.М.Пропп.

И НИЖНЕЙ ГУБЫ Е.С.Огольцава и др. Ч III Всесоюзный съезд онкологов. Ч Ташкент, 1989, с.208Ч209.

Глава 6. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Глава 7. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Глава 8. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Глава 9. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Библиографический список И.М. Федяев, И.М. Байриков, Л.П. Белова, Т.В. Шувалова ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Редактор Ч СЕ. Шорин Техническое редактирование и версткаЧВ.А.Сысыкиной Лицензия ЛР № 065167 от 12.05.97 г.

Подписано в печать 3.02.2000. Формат 84x108 /32.

Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.пл. 9,9.

Печ.л. 5,0. Тираж 5000 экз. Заказ И.Г. Медицинская книга 101000, Москва, а/я Издательство НГМА 603002, г. Н.Новгород, а/я e-mail: gas@mts-nn.ru Отпечатано в Производственно-издательском комбинате ВИНИТИ, 140010, г.Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.: 554-21- УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

В Издательской группе МЕДИЦИНСКАЯКНИГА (г. Москва) и В Издательской группе МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА (г. Москва) и Издательстве НГМА (г. Н. Новгород) Издательстве НГМА (г. Н. Новгород) изданы и в ближайшее время изданы и в ближайшее время выходят в свет книги по стоматологии:

выходят в свет книги по стоматологии:

Будникова О.Н. Англо-русский медицинский словарь для стоматолога. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. Учебное пособие на писано с учетом современных представлений об этиологии, патогенезе, принци Словарь содержит большинство стоматологических терминов и предназначен пах диагностики и лечения заболеваний пародонта и предназначено студентам врачам-стоматологам, переводчикам и преподавателям, а также студентам сто стоматологических факультетов.

матологических факультетов.

Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии. В учебном Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. Учебник предназначен для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов пособии рассмотрены основные проблемы ортодонтии. Книга хорошо иллюстри и соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

рована и предназначена студентам стоматологических факультетов.

ЛукиныхЛ.М. Лечение и профилактика кариеса зубов (серия Библиотека Дмитриенко СВ., Краюшкин А.И. Анатомия зубов человека. Учебное посо практического врача). В книге подробно рассмотрены практические аспекты ле бие посвящено описанию анатомии постоянных и молочных зубов человека. Из чения и профилактики кариеса зубов, отдельная глава посвящена современным дание хорошо иллюстрировано и будет полезным студентам стоматологических стоматологическим материалам. (Уже в продаже!) факультетов высших медицинских учебных заведений и учащимся зуботехни Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии /пер. с нем.

ческих отделений медицинских колледжей.

(серия Библиотека медицинской классики). Книга известного кариесолога, ос Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. В книге отра новоположника химико-паразитарной теории кариеса профессора В.Д. Миллера жаются патофизиологические аспекты патологии, наиболее часто встречающей долгое время являлась одним из основных руководств для стоматологов многих ся в работе стоматолога. С учетом последних достижений науки излагаются ма поколений и будет полезна стоматологам-терапевтам, студентам стоматологиче териалы, касающиеся боли, раневой инфекции, аллергических процессов и' непе ских факультетов, историкам медицины. (Уже в продаже!) реносимости зубных протезов. Ряд глав посвящен типовым нарушениям функции Овруцкий Г.Д., Лифшиц Ю.Н., Лукиных Л.Я. Неоперативное лечение око слюнных желез, стоматологическим синдромам при гематологических заболева локорневых кист челюстей (серия Библиотека практического врача). Книга ниях, остеопорозу и остеомаляции, патологии различных видов обмена веществ.

издана совместно с Издательством Медицина и раскрывает проблемы консер Издание рассчитано на студентов стоматологических факультетов, а также будет вативного лечения околокорневых кист челюстей. (Уже в продаже!) полезным интернам, ординаторам, аспирантам и практическим врачам-стомато Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг. Новое издание известной логам. (Уже в продаже!) монографии дополнено последними научными данными и собственными наблю Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скалъский СВ. и др. Неотложные состояния в дениями автора и предназначено врачам-стоматологам и студентам стоматологи амбулаторной стоматологической практике. В книге излагаются вопросы па ческих факультетов.

тогенеза, клиники, диагностики, профилактики и устранения неотложных состоя Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Первичная стома ний в стоматологической практике, связанных с общесоматической патологией, а тологическая профилактика у детей. Книга раскрывает основные проблемы также с собственно стоматологическим вмешательством. Книга предназначена первичной стоматологической профилактики у детей, содержит практические врачам-стоматологам, а также студентам стоматологических факультетов.

рекомендации и предназначена детским стоматологам, а также будет полезна Коновалов А.П., Курякина Н.В., Мишин Н.Е. Фантомный курс ортопеди студентам стоматологических факультетов.

ческой стоматологии / под ред. проф. В.Н. Трезубова. В учебном пособии рас Третьякович А.Г., ГлинникА.В. Справочник клинических симптомов и смотрены основные проблемы ортопедической стоматологии. Книга прекрасно синдромов в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (серия Карман иллюстрирована и соответствует программе, утвержденной Министерством здра ный справочник врача). В книге описаны большинство симптомов и синдромов, воохранения РФ.(Уже в продаже!) встречающихся в практике врача-стоматолога. (Уже в продаже!) Краммер И., Шлеппер X. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эн Федяев И.М., Баприков И.М., БеловаЛ.П., Шувалова Т.В. Злокачествен додонтических инструментов / пер. с нем. Пособие посвящено проблемам эн ные опухоли челюстно-лицевой области. Книга раскрывает проблемы злокаче додонтии, особое внимание уделено описанию эндодонтического инструмента и ственных новообразований челюстно-лицевой области - организацию онкологи технике обращения с ним. (Уже в продаже!) ческой службы в России, принципы диагностики, лечения и реабилитации боль Курякина Н.В Лекарственные растения и продукты пчеловодства, приме ных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области. (Уже в про няемые в стоматологии. В монографии представлены возможности примене даже!) ния лекарственных растений и продуктов пчеловодства для лечения и профилак Шарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возраста. Руководст тики стоматологических заболеваний.

во раскрывает основные проблемы ортопедической стоматологии детского воз раста и предназначено стоматологам-ортопедам и детским стоматологам.

По вопросам приобретения и распространения книг обращаться По вопросам приобретения и распространения книг обращаться по телефонам:

по телефонам:

в Москве (095) 189-99-35;

в Н. Новгороде (8313) 25-57-И в Москве (095) 189-99-35;

в Н. Новгороде (8313) 25-57- ИЗДАТЕЛЬСТВО НГМД ВЫСЫЛАЕТ НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ КНИГИ Айламазян Э.К. Неотложная помощь в акушерской практике Айламазян Э.К. Неотложная помощь в гинекологии Айламазян Э.К. Урогенитальный хламидиоз у женщин Абрамченко В.В. Обезболивание родов Адаскевич В.П. Актуальная дерматология Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика Богданович В.Л. Сахарный диабет Богданович В.Л. Неотложная помощь в эндокринологии Гринио Л.П. Дюшенновская миодистрофия Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий Гранитов В.М. Хламидиозы Дмитриенко СВ. Анатомия зубов человека Долгих В.Т. Основы иммунопатологии Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога Краммер И. Путеводитель по эндодонтии Кулаков В. И. Оперативная гинекология (руководство для врачей) Курякина Н.В. Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые в стоматологии Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста Курякина Н.В. Заболевания пародонта Ланков СВ. Ошибки и осложнения в ортопедической стоматологии Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов Лычев В.Г. Диагностика и лечение ДВС крови Лычев В.Г. Амбулаторно-поликлиническая терапия (руководство для врачей) Лычев В.Г. Основы гематологии Лычев В.Г. Основы кардиологии Лычев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологии Лычев В.Г. Основы эндокринологии Морозов Г.В. Введение в клиническую психиатрию Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов Мышляев СЮ. Гипноз (руководство для врачей) Неймарк А.И. Эфферентные методы в лечении урологических заболеваний Неймарк А.И. Энзимы мочи в урологии и нефрологии Овруцкий Г.Д Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей Овруцкий Г.Д Хронический одонтогенный очаг Редькин Ю.В. Базовая фармакология Сметанников П.Г. Руководство' по психиатрии Суворова К.Н. Кожный зуд Сухих Г.Т. Имуннитет и генитальный герпес Трезубое В.Н. Фантомный курс ортопедической стоматологии Трубников Г.А. Основы клинической пульмонологии Третьякович А.Г. Справочник симптомов и синдромов в стоматологии Фидиркин А.В. Вирусный гепатит В, внепеченочные проявления Шарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возраста Яковлев П.В. Клинико-патофизиологическая интерпретация ЭКГТ Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт) отправьте заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество и ассортимент книг не ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой нашим издательством к продаже и обмену (более 400 названий).

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации