Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | ... | 56 | Гипотеза Кляйна пока не подтвержденадостаточным числом исследований. Мы можем сослаться только на собственноеисследование, в котором изучались результаты лечения 44 пациентов, в отношениикоторых использовались либо чисто когнитивные методы, либо имипрамин (Hollon,Beck, Kovacs, Rush, 1977). Мы обнаружили, что независимо от вида терапиирезультаты лечения были выше в тех случаях, когда в клинической картинепреобладала эндогеноморфная симптоматика. Это дает нам основание предполагать,что само по себе наличие соматических симптомов хотя и имеет некоторое значениепри определении типа лечения, не позволяет достоверно предсказать, какой видвмешательства —медикаментозное или психотерапевтическое — окажется болееэффективным.
Одним словом, мы вновь приходим к выводу,что термин депрессия объединяет разнородную группу проблем. В одних случаяхчрезвычайно эффективными оказываются биологические вмешательства, в другихможет быть показана только когнитивная терапия. Из-за отсутствия единойклассификации депрессий и недостатка достоверных данных мы пока не в состояниисказать, какие именно депрессии поддаются лечению только когнитивнымисредствами. Мы надеемся, что ответ на этот вопрос будет найден в результатедальнейшего уточнения дескриптивно-диагностических критериев исовершенствования методов биологической и психологической оценки.
Исходя из имеющихся данных и собственныхклинических наблюдений мы можем выдвинуть ряд предположений. Эти предположенияскорее представляют собой догадки и ни в коей мере не претендуют наокончательность. Они выходят за рамки существующих исследований, а значит, помере накопления клинического опыта и результатов соответствующих исследованийдолжны быть подвергнуты ревизии.
Некоторые виды депрессии сравнительнонеплохо лечатся биологическими средствами. К таковым относятся биполярныедепрессии и психотические депрессии (с иллюзиями и галлюцинациями). Ничто покане дает оснований полагать, что психотические пациенты и пациенты, страдающиеманиакально-депрессивным заболеванием, могут быть излечены только посредствомкогнитивных методов. Исходя из наших сегодняшних знаний можно сказать, что этимпациентам противопоказано исключительное применение когнитивнойтерапии.
Невротическая депрессия(диагностированная в соответствии с критериями DSM-IIили критериями Кляйна, 1974) в целом хорошо поддаетсякогнитивной терапии. Однако встречаются невротические депрессии, восприимчивыетолько к медикаментозной терапии. Вопрос о целесообразности применениякогнитивной терапии для профилактики этих депрессий или усиления эффектахимиотерапии требует проведения специальных исследований.
Остается открытым и вопрос о том,насколько восприимчивы к когнитивной терапии пациенты с явными соматическимисимптомами (расстройствами сна, аппетита, сексуального влечения) и ангедонией(лэндогеноморфные депрессии Кляйна). По данным одного исследования, некоторыеиз этих депрессий восприимчивы к когнитивному лечению (Rush et al., 1977).Однако пока не проведены целенаправленные исследования мы полагаем разумнымсчитать, что наличие тяжелых соматических симптомов (похудение за три месяцаболее чем на 15 фунтов и/или два и более часа утренней бессонницы) приотсутствии галлюцинаций при униполярной депрессии служит весомым основанием дляназначения антидепрессантов.
Суммируя вышеизложенное, приведемпримерный перечень критериев, оправдывающих исключительное использованиекогнитивной терапии.
1. Безуспешное применение двухантидепрессантов.
2. Парциальная реакция на адекватные дозыантидепрессантов.
3. Невосприимчивость или парциальнаяреакция на другие виды психотерапии.
4. Диагностированное малое аффективноерасстройство.
5. Зависимость настроения от внешнихсобытий.
6. Колебания настроения, вызванныенегативными когнициями.
7. Легкие соматические нарушения(расстройства сна, аппетита, либидо).
8. Адекватное отражение действительности(отсутствие иллюзий и галлюцинаций), сохранность функций внимания ипамяти.
9. Развитие тяжелых побочных эффектов илиосложнений от лекарственной терапии.
Исключительное применение когнитивнойтерапии противопоказано при наличии следующих признаков.
1. Признаки сопутствующей шизофрении,органического поражения мозга, алкоголизм, наркозависимость, умственнаянедостаточность.
2. Пациент страдает общесоматическимзаболеванием или принимает лекарства, которые могли вызватьдепрессию.
3. Грубые нарушения памяти или восприятия(иллюзии, галлюцинации).
4. Указания на биполярное течениезаболевания (наличие в прошлом маниакальных фаз).
5. Наличие родственников, страдавшихбиполярным заболеванием.
6. Наличие родственников, лечившихсяантидепрессантами.
7. Отсутствие указаний напсихотравмирующие события и обстоятельства.
8. Незначительные когнитивныеискажения.
9. Жалобы общесоматического характера(например, на болевые ощущения).
При наличии следующих признаков показанокомбинированное лечение (сочетание медикаментозной терапии скогнитивной).
1. Парциальная реакция или отсутствиереакции на пробное применение когнитивной терапии.
2. Парциальная реакция нафармакотерапию.
3. Пациент не соблюдает предписанияврача.
4. Хронически дезадаптивноефункционирование с интермиттирующей депрессией.
5. Наличие тяжелых соматических симптомови выраженных когнитивных искажений (например, чувствабезнадежности).
6. Нарушения памяти и внимания; снижениепсихомоторной активности.
7. Глубокая депрессия, сопровождаемаясуицидными мыслями и намерениями.
8. Наличие близких родственников,восприимчивых к антидепрессантам.
9. Наличие родственников, страдавшихбиполярным заболеванием.
Мы вовсе не утверждаем, чтомедикаментозное лечение обязательно должно сопровождаться когнитивной терапией.Мы также далеки от того, чтобы считать отсутствие реакции на когнитивнуютерапию индикатором необходимости биологического вмешательства. Мы простопредлагаем набор приблизительных критериев, которые, как нам кажется, помогаютболее-менее достоверно предсказать, какой тип лечения (лечениеантидепрессантами, когнитивная терапия или сочетание первого со вторым) вкаждом конкретном случае имеет больше шансов на успех.
Мы ожидаем, что в последующие нескольколет в области фармакотерапии будут сделаны новые открытия. Мы надеемся, что этиоткрытия приведут к созданию более безопасных и эффективных психотропныхпрепаратов, которые можно будет безбоязненно назначать пациентам, нуждающимся вбиологическом лечении. Точно так же мы надеемся и на дальнейшее развитиекогнитивной терапии. Разработка новых когнитивных методик, предназначенных дляработы в конкретных форматах (например, в групповом или семейном) и/или сдругими группами пациентов, может повысить общую эффективность и применимостькогнитивной терапии. Таким образом, по мере проведения целенаправленныхисследований и развития фармацевтики и психотерапии предложенные нами критерии,несомненно, претерпят изменения.
Как мы отмечали выше, даже самое тщательнообследование не всегда позволяет поставить пациенту правильный диагноз (Akiskalet al, 1978). Первоначальный диагноз — это всего лишь гипотеза, исходяиз которой клиницист выбирает лечение. Как любая гипотеза, он должен бытьпроверен эмпирически в ходе лечения пациента. Если выбранный тип вмешательстване приносит ожидаемых результатов, первоначальный диагноз и/или программалечения должны быть пересмотрены и соответствующим образомскорректированы.
Помимо оценки психического статуса ивозможной реакции на тот или иной тип вмешательства при выборе лечения нужнотакже учитывать индивидуальные особенности и предпочтения пациента. Некоторыепациенты отказываются принимать лекарства по философским соображениям. Дляодних пациентов проклятием является глубинная психотерапия, для другихнеприемлемы многие аспекты когнитивного подхода. Таким образом, клиницистдолжен адаптировать лечение — разумеется, без ущерба его эффективности — к особенностям конкретногопациента.
В некоторых случаях показано разумноесочетание нескольких психотерапевтических подходов; иными словами, когнитивнаятерапия может быть дополнена другими небиологическими методами. По нашимнаблюдениям (которые пока не подтверждены целенаправленными исследованиями),депрессивным пациентам, страдающим от болевых ощущений, могут помочь методыаутогенной релаксации и тренинг биологической обратной связи. Иногда дляповышения эффективности когнитивной терапии необходима работа с близкимокружением пациента (Khatami, Rush, 1978). Одним словом, клиницист должентщательно взвесить преимущества и недостатки различных терапевтическихмодальностей и при необходимости сочетать когнитивную терапию с инымипсихотерапевтическими вмешательствами или медикаментозным лечением.
Однако мы абсолютно убеждены в том, чтобеспорядочное одновременное использование разных видов терапии, так сказатьлечение наугад, порождает только путаницу и неразбериху, а иногда можетвызвать и ухудшение состояния пациента. Терапевт должен стараться свести кминимуму количество одновременно применяемых методик или лекарственныхпрепаратов. Переключаться с одной терапевтической модальности на другую следуеттолько после того, как первая доказала свою неэффективность.
Следующий пример иллюстрирует возможностикомбинированной терапии.
Пациентка А., 23 года, вдова,госпитализирована в отделение интенсивной терапии после совершения суициднойпопытки. Попытку самоотравления пациентка объяснила тем, что два месяца назадпотеряла мужа; тот умер в возрасте 27 лет от острой лейкемии.
При исследовании психического статуса упациентки обнаружились серьезные нарушения восприятия и снижение способности ксамоконтролю. В последние недели перед совершением суицидной попытки пациенткаиспытывала слуховые и зрительные галлюцинации, а после смерти мужа в течениенескольких недель путешествовала автостопом по стране, надеясь таким образомлвзбодриться.
Пациентка призналась, что чувствует себяопустошенной и страдает от чувства одиночества. При первичном расспроседержалась враждебно и воинственно, отрицала необходимость психиатрическоголечения. Отмечены выраженные соматические симптомы — расстройства сна, аппетита,потеря веса, снижение либидо. В прошлом у пациентки не наблюдалось аффективныхрасстройств. Никто из родственников не страдал маниакально-депрессивнымзаболеванием.
Диагноз. Психотическая депрессивная реакция.
ечение. Назначено лечение психотропными препаратами (малые дозынейролептиков и антидепрессантов). Мишенями медикаментозной терапии былирасстройство сна (пациентка спала не более часа за ночь), нарушения восприятияи импульсивность поведения.
При первичном обследовании показатель поШкале депрессии Бека составил 48 баллов. Через неделю пациентка была выписанаиз больницы. По прошествии трехнедельного курса медикаментозной терапии еепоказатель по шкале BDI снизился до 24 баллов. К этому времени у пациентки исчезлигаллюцинации, она стала менее враждебной, и ей было предложено пройти вамбулаторном режиме курс когнитивной терапии. После того как были выявлены инейтрализованы негативные когниции пациентки относительно психиатрическоголечения и приема лекарств, она стала аккуратно следовать всем предписаниямврача. В ходе пятнадцатимесячного курса когнитивной терапии пациентка научиласьпреодолевать негативные мысли, связанные со смертью мужа.
Этот пример показывает, сколь важноезначение имеет дифференциальная диагностика для правильного выбора лечения.Нарушения восприятия (галлюцинации), снижение способности к самоконтролю,выраженные соматические нарушения и риск суицида — все указывало на необходимостьмедикаментозного лечения. Исходной целью когнитивной терапии было изменениеотношения пациентки к приему лекарств и психотерапии. В свою очередь,купирование психотической симптоматики в результате применения психотропныхсредств позволило расширить задачи когнитивной терапии и направить ее напроработку негативных когниций.
Роль когнитивной терапии в повышенииприверженности пациента режиму лечения.
В последнее время все большее вниманиеуделяется такой проблеме, как соблюдение пациентом режима лечения. По даннымнекоторых исследований, менее половины пациентов следуют предписаниям врача,требующим ежедневного приема лекарственных препаратов на протяжении несколькихмесяцев (Sacket, Haynes, 1976). А между тем соблюдение предписанного режимаявляется одним из ключевых факторов успешности лечения.
Клиницисты знают, как непросто вовлечьдепрессивного пациента в терапию. Согласно когнитивной модели, наблюдаемые придепрессии паралич воли и слабая мотивация в значительной степени вызваныкогнитивными искажениями. Многие депрессивные пациенты считают себя безнадежнобольными и не верят в возможность излечения, и именно это убеждение мешает имсоблюдать предписанный режим лечения.
Недостаточное внимание к установкам имыслям пациента в отношении фармакотерапии побуждает клинициста говорить оботсутствии мотивации, тогда как на самом деле проблемой являются искаженныепредставления. Большинство пациентов прекращают лечение (когнитивное илимедикаментозное) на начальной стадии терапии, когда депрессия и когнитивныеискажения еще очень сильны. Поэтому крайне важно уже в начале терапии выяснить,что думает пациент о предстоящем лечении, как он относится к необходимостиприема психотропных препаратов.
Занимаясь данной проблемой, мы составилиперечень наиболее распространенных заблуждений, отмечаемых у пациентов доприема лекарств и в период приема лекарств, а также перечень представлений одепрессии. Примеры этих когниций приведены в табл. 6.
Таблица 6. Примеры когниций,препятствующих соблюдению режима лечения
Представления о медикаментозной терапии(до начала лечения)
1. Психотропные препараты вызываютпривыкание
2. Лекарства нужны только слабымлюдям
3. Лекарства не помогут мне
4. Эти лекарства длясумасшедших
5. Эти лекарства имеют вредные побочныеэффекты
6. Если я начну принимать лекарства, яникогда не слезу с них
7. Мне не нужно делать ничего другого,кроме как принимать лекарства
8. Лекарства надо принимать только влплохие дни
Представления о медикаментозной терапии(во время лечения)
1. Я уже несколько дней принимаюлекарства, а мне не становится лучше. Мне прописали неэффективныепрепараты
2. Это лекарство решит все моипроблемы
3. Лекарство не решит моих проблем. Зачемтогда его принимать
4. От этих лекарств кружитсяголова,
5. Принимая лекарства, я превращаюсь взомби
Представления о депрессии
1. Я не болен (мне не нужнапомощь)
2. Депрессия бывает только у слабыхлюдей
3. Я несу заслуженное наказание за своигрехи
Pages: | 1 | ... | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | ... | 56 | Книги по разным темам