Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 |   ...   | 56 |

Несмотря на подготовленную почву, процессзавершения терапии не всегда проходит гладко. Обычно пациента тревожит, что онеще не вполне здоров. Эта тревога часто сопровождается опасением, что ему неудастся без помощи терапевта решать свои проблемы. Терапевт может согласиться стем, что у пациента нет стопроцентного душевного здоровья, добавив при этом,что никто не может похвастать таким здоровьем. Здесь необходимо обсудить спациентом ложный характер дихотомии больной—здоровый. Душевное здоровьенельзя рассматривать как два полярных состояния, оно являет собой континуум,включающий множество переходных состояний. На различных примерах терапевт можетпоказать пациенту, как менялось его состояние в ходе терапии и как время отвремени ему удавалось самостоятельно справляться с трудностями.

Жесткое противопоставление болезниздоровью — это одноиз проявлений абсолютистского мышления и нереалистических стандартов. Терапевтдолжен напомнить пациенту первоначальную цель терапии, которая заключается втом, чтобы научить пациента более эффективным способам решения проблем, а не втом, чтобы вылечить его или перестроить его личность. В данной связи полезноснова подчеркнуть, что путь к совершенствованию приобретенных умений пролегаетчерез постоянные тренировки и практику, что никто не ждет от пациенталмастерского преодоления всех психологических проблем к моменту завершениятерапии, но что каждая попытка — даже неудачная — добавляет ему умелости и мастерства, ибо обеспечивает егоинформацией и опытом. Чтобы проиллюстрировать эту мысль, терапевт можетиспользовать значимые для пациента аналогии (спортивные тренировки, изучениеязыков, овладение профессиональными навыками и т. п.).

Если пациента пугают неразрешенныереалистические проблемы, например проблемы на работе, конфликты с супругом илиродителями, надо прежде всего похвалить его за то, что он научился отделятьнастоящие проблемы от псевдопроблем. После этого терапевт может подчеркнуть,что никакая терапия не в состоянии чудесным образом избавить человека отпроблем, что последние есть неотъемлемая часть человеческого существования.Однако когнитивные и поведенческие техники, которым пациент обучается в ходетерапии, позволят ему более эффективно решать свои проблемы. Опять женеобходимо побуждать пациента относиться к будущим проблемам как к возможностизакрепить и отточить приобретенные умения.

Некоторые пациенты расстраивают себя,неверно истолковывая факт колебаний настроения. Так например, пациента можеттревожить то, что он временами испытывает тревогу. Как правило, тревогаобостряется к концу терапии, когда пациент начинает сомневаться в том, сумеетли он самостоятельно справиться со своими эмоциональными проблемами.Естественные колебания настроения подчас воспринимаются пациентом как сигнал овозвращении депрессии. В данном случае важно побудить пациента реалистическиоценивать свое настроение и не идти на поводу у депрессогенных автоматическихмыслей.

Многих пациентов тревожит возможностьрецидива депрессии по окончании терапии. Это опасение может быть преодоленоследующим образом.

Пациент. Выможете гарантировать, что я снова не впаду в депрессию

Терапевт. Этовполне возможно.

П. О какомпрогрессе тогда может идти речь

Т. Вы чему-тонаучились в ходе терапии

П. Ну я научилсяконтролировать то, что вызывает депрессию, — мои негативные мысли иустановки.

Т. Значит, вытеперь можете контролировать частоту возникновения депрессии, ее глубину ипродолжительность.

П. Но я не хотелбы когда-нибудь снова испытать депрессию.

Т. Я понимаю,но, к сожалению, природа депрессии такова, что мы не можем полностью исключитьвероятность ее повторного возникновения. Однако такие параметры, какинтенсивность, частота и продолжительность депрессии, находятся теперь в сферевашего контроля. На самом деле кратковременная мягкая депрессия.может дажепойти вам на пользу... Попытайтесь найти сейчас какие-нибудь плюсы в фактеповторного возникновения депрессии.

П. Это даст мневозможность потренироваться в применении методов, которым я научился в процессетерапии... И еще я мог бы доказать себе, что я способен преодолеть депрессию, ипобедить таким образом свой страх.

Т. Инымисловами, небольшая схватка с депрессией может сделать вас сильнее.

Ощущение рецидива может указывать на то,что пациент пытается проверить свою способность к преодолению депрессии. Такнапример, один пациент решился провести своеобразный эксперимент, чтобыубедиться в том, что он готов завершить терапию. На протяжении целого дня ондумал только о плохом, намеренно ввергая себя в депрессивное состояние, а наследующий день, используя когнитивные и поведенческие техники, преодолел своемрачное настроение.

Аналогичную стандартную процедуру можетприменить терапевт, чтобы продемонстрировать пациенту, как управлять своимиэмоциями и настроением. Сначала пациента просят вызвать в уме как можно болеемрачные мысли о собственной персоне и собственном будущем и затем оценить пошкале от 1 до 100 баллов интенсивность возникших у него негативных эмоций.После этого пациенту предлагается найти рациональные опровержения негативныммыслям и заново оценить свои эмоции. Получая зримое доказательство того, что онспособен повлиять на свое настроение, пациент перестает бояться окончаниятерапии.

Другой прием, позволяющий подвестипациента к необходимости завершения терапии, состоит в том, что терапевтподвергает сомнению успехи пациента. В данном случае терапевт выступает в ролипровокатора, он высказывает те самые идеи, которые некогда исходили отпациента, ожидая, что тот опровергнет их. Проиллюстрируем применение даннойтехники выдержкой из интервью.

Терапевт. Вашенастроение и самочувствие, похоже, наладились, но что если они испортятся и выподумаете: Я опять в депрессии. Мне не помогла терапия. Что вы скажете наэто

Пациентка. Какэто не помогла Я была в депрессии, и я выбралась из нее.

Т. Но на этотраз все иначе. Те приемы, которым вы научились, не сработают.

П. У меня нетникаких оснований считать, что когнитивные процедуры на этот раз не помогутмне.

Т. Да, но у васопять все плохо. Кончились деньги, здоровье подорвано, у дочери опятьнеприятности.

П. Это незначит, что у меня никогда не будет денег. И даже если их не будет, необязательно впадать из-за этого в депрессию. Что касается здоровья, то у менянет объективных поводов для беспокойства. А дочь уже взрослая и сама отвечаетза свое счастье.

Т. Я вижу, выспособны найти достойный ответ на негативные мысли.

П. Да, я держу вголове все то, чему меня учили.

Эта процедура, включающая смену ролей,служит своего рода вакцинацией против рецидивов. Чтобы подвести итоги и вызватьу пациента чувство завершенности, терапевт может попросить его подготовить кпоследней встрече небольшое эссе, в котором были бы перечислено все, что онприобрел в ходе терапии.

В момент завершения терапии пациенты могутиспытывать самые разные чувства — от гнева до печали. Если на ранних стадиях лечения саморефлексияобычно противопоказана пациенту, то к концу терапии, когда пациент уже всостоянии контролировать депрессию, полезно попросить его покопаться в своихчувствах, чтобы разобраться, чем они вызваны и насколько уместны в даннойситуации. Терапевт может также сказать пациенту о своих чувствах в связи сзавершением интенсивных отношений.

В некоторых случаях стоит назначитьпациенту бустерную сессию и дать ему понять, что в трудный момент он можетпозвонить терапевту. Иной раз сам факт наличия такой возможности помогаетпациенту справиться с неурядицами.

Преждевременное завершениетерапии.

Быстрое смягчение или исчезновениесимптомов.

У некоторых пациентов симптомы депрессиисмягчаются или полностью исчезают уже после нескольких сессий. Это может бытьвызвано различными факторами, такими как энтузиазм и ожидания терапевта иливысокое доверие пациента к терапевту. Иногда улучшение представляетлестественный ход болезни (спонтанная ремиссия) и не связано с терапевтическимвмешательством. Но как бы то ни было, мы не рекомендуем заканчивать терапиюраньше времени, пока не устранены психологические факторы, предрасполагающиечеловека к депрессии.

Во избежание преждевременного завершениятерапии следует с самого начала оговорить с пациентом ее сроки. Терапевт долженобъяснить пациенту, что даже в случае быстрого улучшения его состояния будетнеобходимо поработать над изменением дисфункциональных убеждений и установок.Полезно уже на первых сессиях договориться с пациентом о том, что последняясессия состоится после того, как пациент примет решение об окончании терапии.

Очень часто при наступлении улучшения упациентов пропадает мотивация к продолжению терапии. Поэтому терапевт долженнайти иные мотиваторы для пациента. Он может предложить ему поработать наддругими проблемами, например над проблемой избыточного веса или проблемойвоспитания детей. Если пациент все же решает прервать курс, следует оставитьему возможность в случае необходимости возобновить терапию.

Негативные реакции натерапевта.

Преждевременное завершение терапии можетбыть вызвано разочарованием пациента в терапевте или тем, что он рассержен натерапевта. Пациенты, прерывающие курс по этой причине, позже могут испытыватьжелание вернуться, однако стесняются сделать это. Звонок или письмо оттерапевта, уведомляющие пациента о том, что он вправе в любой моментвозобновить терапию, дают ему возможность сделать это без стыда исмущения.

Отсутствие стойких улучшений или рецидивыво время терапии.

Неуклонное, стабильное улучшение состоянияпациента — это скореемечта, нежели реальность. Большинство пациентов демонстрируют постоянныеколебания уровня депрессии, особенно в первые недели терапии. У некоторыхпациентов после периода стабильного улучшения наступает выраженное обострениесимптоматики, другим пациентам требуется 80 сессий, прежде чем они отреагируютна лечение сколько-нибудь заметными улучшениями. Во всех перечисленных случаяхотсутствие стабильных улучшений или периодические усиления депрессии способнывызвать у пациента чувство безнадежности, тщетности усилий и подтолкнуть его кпрекращению терапии или к отказу выполнять домашние задания.

Обычно обострение симптоматики развиваетсяпо одному и тому же сценарию. В ответ на малейшее ухудшение самочувствияпациент включает свой типично депрессивный паттерн мышления (избирательноеабстрагирование, преувеличения, генерализация) и начинает думать: Терапия непомогает мне. От нее мне только хуже. Все бесполезно. Мне ничто не поможет.Эти негативные мысли приводят к интенсификации негативных эмоций и углублениючувства безнадежности, которые, в свою очередь, служат толчком к развитию ещеболее пессимистических идей, — порочный круг таким образом замыкается и выходит на новый виток.Как уже упоминалось выше, в этот момент пациент обычно начинает пропускатьсессии, уклоняется от выполнения домашних заданий или вообще отказывается отпродолжения терапии.

Чтобы справиться с этой проблемой,терапевт должен прежде всего помнить о том, что рецидивы — вполне естественное явление входе терапии. Более того, преодоление подобных рецидивов зачастую являетсялучшим способом лиммунизации пациента перед более серьезными испытаниями,ожидающими его по окончании терапии. Большинство лечебных программ,разработанных для решения различных проблем (таких, как ожирение, алкоголизм,хроническая тревога и т. д.), пробуксовывают именно потому, что успехи,достигнутые в ходе лечения, оказываются недолговечными. Мы ставим себе цельювооружить пациента средствами, которые позволят ему справиться с депрессией наначальных стадиях, до того, как она примет тяжелые формы. Поэтому небольшоеухудшение самочувствия пациента в ходе лечения рассматривается терапевтом какблагоприятная возможность научить пациента конкретным методам и техникам,которые наверняка пригодятся ему в будущем.

Для успешного решения проблемы рецидивовтерапевт должен придерживаться следующих правил.

1. Уже на первых сессиях следуетпредупредить пациента о возможных колебаниях его самочувствия и настроения идаже о возможности продолжительного отсутствия заметных улучшений.

2. Нужно объяснить пациенту, что,научившись справляться с обострениями симптоматики в ходе терапии, онприобретет мощное оружие для борьбы с будущими рецидивами депрессии. Мынастоятельно рекомендуем объяснить это пациенту уже на первой или второйсессии.

3. Пациент и терапевт должны уметь нетолько вовремя заметить обострение симптоматики, но также предвосхищатьситуации, способные привести к обострению болезни, чтобы соответствующимобразом подготовиться к ним.

4. Терапевт должен проинструктироватьпациента, что ему следует делать при возникновении кризисной ситуации, иследить за тем, чтобы пациент активно практиковался в применении стратегийпреодоления:

1) пациент должен описать событие,спровоцировавшее обострение депрессивной симптоматики;

2) он должен напоминать себе, что в этомобострении нет ничего неожиданного и что они с терапевтом готовы принять всенеобходимые меры;

3) он должен записать содержаниенегативных автоматических мыслей, вызванных неблагоприятнымсобытием;

4) кроме того, он должен записать, какиежелания лавтоматически возникли у него в ответ на неприятное событие(например, желание отказаться от терапии).

Иногда, готовя пациента к ожидаемомуобострению симптоматики, бывает полезно дать ему образец описания негативныхмыслей в сочетании с рациональными опровержениями. Образец может выглядеть, кпримеру, так.

Автоматическая мысль: мне сегоднясовсем плохо. Терапия нисколько не помогает мне.

Рациональный ответ: на прошлойнеделе я чувствовал себя весьма неплохо. На этой неделе у меня было многонеприятностей; мы предвидели их и предполагали, что мое самочувствие можетухудшиться. Два черных дня не должны заслонить собой все те светлые дни,которые были у меня в этом месяце, с тех пор как я начал ходить натерапию.

Автоматическая мысль: моядепрессия то отступает, то усиливается, то уходит, то снова возвращается.Похоже, так будет всегда, и я ничего не смогу поделать с этим.

Рациональный ответ: я сейчаслучше управляю своим самочувствием и настроением, чем раньше. Когда мнестановится хуже, я должен использовать это как возможность поработать надсвоими негативными мыслями.

В тех редких случаях, когда пациент в ходетерапии демонстрирует стабильное улучшение состояния, можно подготовить его крецидивам посредством когнитивной репетиции.

Pages:     | 1 |   ...   | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 |   ...   | 56 |    Книги по разным темам