Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --

RzGMU.Info Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Е.И. Семионкин КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Учебное пособие Медпрактика-М Москва 2004 Вёрстка электронной версии RzGMU.Info

RzGMU.Info Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) - М: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2004, 234 с. ISBN 5-901654-70-6 В учебном пособии приведены современные данные по классификации, этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению заболеваний прямой и ободочной кишки, параректальной и крестцово-копчиковой области. Учебное пособие предназначено для студентов. Оно может быть полезно для врачейколопроктологов, хирургов, онкологов, гастроэнтерологов.

Рекомендовано Учебно-методическим отделом министерства Здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия по колопроктологии для медицинских и фармацевтических вузов.

Рецензенты: В.П. Петров, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, хирург-консультант ЦВКГ им. А.А. Вишневского А.Л. Гуща, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова й Семионкин Е.И., 2004 й Оформление: ИД МЕДПРАКТИКАМ, RzGMU.Info ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Краткие исторические сведения развития колопроктологии Глава 2. Анатомо-физиологические сведения о толстой кишке 2.1. Анатомия ободочной кишки 2.2. Анатомия прямой кишки 2.3. Кровоснабжение толстой кишки 2.4. Лимфатические пути толстой кишки 2.5. Иннервация толстой кишки 2.6. Физиология толстой кишки Глава 3. Методы обследования больных с заболеваниями толстой кишки 3.1. Клинические признаки колопроктологических заболеваний 3.2. Осмотр больного 3.3. Специальные методы исследования Глава 4. Принципы предоперационного и послеоперационного лечения колопроктологических больных 4.1. Предоперационная подготовка больных 4.2. Послеоперационное ведение больных Глава 5. Геморрой 5.1. Этиология и патогенез 5.2. Патологическая анатомия 5.3. Клиника 5.4. Диагностика 5.5. Осложнения геморроя 5.6. Лечение Глава 6. Анальная трещина 6.1. Этиология и патогенез 6.2. Клиника 8 11 16 16 19 20 24 25 25 27 27 28 30 40 40 41 44 44 45 46 47 47 49 53 53 RzGMU.Info 6.3. Диагностика 6.4. Лечение Глава 7. Парапроктиты 7.1. Этиология и патогенез 7.2. Классификация 7.3. Клиника и диагностика острого парапроктита 7.4. Лечение острого парапроктита 7.5. Анаэробный парапроктит 7.6. Свищи прямой кишки Глава 8. Эпителиальный копчиковый ход 8.1. Этиология и патогенез 8.2. Клиника 8.3. Диагностика 8.4. Лечение Глава 9. Параректальные тератоидные кисты 9.1. Этиология 9.2. Клиника 9.3. Диагностика 9.4. Лечение Глава 10. Криптит и папиллит 10.1. Клиника 10.2. Диагностика 10.3. Лечение Глава 11. Анокопчиковый болевой синдром 11.1. Этиология 11.2. Клиника 11.3. Диагностика 11.4. Лечение Глава 12. Остроконечные перианальные кондиломы 12.1. Этиология 12.2. Клиника 12.3. Диагностика 12.4. Лечение Глава 13. Зуд заднего прохода 54 55 58 58 59 60 62 66 68 76 76 76 77 78 81 81 81 81 81 83 83 83 83 84 84 84 84 84 85 85 85 85 86 RzGMU.Info 13.1. Этиология и патогенез 13.2. Клиника 13.3. Диагностика 13.4. Лечение Глава 14. Ректоцеле 14.1. Этиология 14.2. Клиника 14.3. Диагностика 14.4. Лечение Глава 15. Выпадение прямой кишки 15.1. Этиология 15.2. Клиника 15.3. Диагностика 15.4. Лечение Глава 16. Анальная инконтиненция 16.1. Этиология 16.2. Клиника 16.3. Диагностика 16.4. Лечение Глава 17. Язвенный колит 17.1. Этиология и патогенез 17.2. Патоморфология 17.3. Классификация 17.4. Клиника 17.5. Диагностика 17.6. Лечение Глава 18. Болезнь Крона толстой кишки 18.1. Этиология и патогенез 18.2. Патоморфология 18.3. Клиника 18.4. Диагностика 18.5. Лечение Глава 19. Синдром раздраженного кишечника 19.1. Этиология и патогенез 87 87 87 88 89 89 89 90 90 93 93 93 94 94 97 97 97 97 98 99 99 99 99 100 101 103 107 107 107 108 110 113 115 RzGMU.Info 19.2. Клиника 19.3. Диагностика 19.4. Лечение Глава 20. Дисбиоз кишечника 20.1. Клиника 20.2. Диагностика 20.3. Лечение Глава 21. Ишемический колит 21.1. Этиология и патогенез 21.2. Клиника 21.3. Диагностика 21.4. Лечение Глава 22. Аномалии развития толстой кишки 22.1. Атрезия и стеноз 22.2. Удвоение 22.3. Долихоколон 22.4. Ангиодисплазия 22.5. Аномалии положения толстой кишки Глава 23. Болезнь Гиршпрунга 23.1. Этиология и патогенез 23.2. Патанатомия заболевания 23.3. Клиника 23.4. Диагностика 23.5. Лечение Глава 24. Дивертикулярная болезнь толстой кишки 24.1. Этиология и патогенез 24.2. Классификация 24.3. Клиника 24.4. Диагностика 24.5. Лечение Глава 25. Доброкачественные опухоли толстой кишки 25.1. Клиника 25.2. Диагностика 25.3. Лечение Глава 26. Диффузный полипоз толстой кишки 26.1. Этиология и патогенез 115 115 116 117 117 118 118 119 119 119 120 120 121 121 121 123 124 124 126 126 126 126 126 127 129 129 129 130 131 132 134 134 135 135 137 RzGMU.Info 26.2. Клиника 26.3. Диагностика 26.4. Лечение Глава 27. Колоректальный рак 27.1. Рак прямой кишки 27.2. Рак ободочной кишки 27.3. Осложненный рак ободочной кишки 27.4. Противоопухолевая химиотерапия Глава 28. Травма толстой кишки 28.1. Клиника 28.2. Диагностика 28.3. Лечение Глава 29. Толстокишечные свищи 29.1. Этиология и патогенез 29.2. Классификация 29.3. Врожденные толстокишечные свищи 29.4. Приобретенные наружные толстокишечные свищи Глава 30. Реабилитация больных с толстокишечными стомами Ситуационные задачи Тест-задания Ответы и комментарии к ситуационным задачам Ответы на тест-задания Литература 137 139 140 144 147 151 155 161 163 163 163 165 168 168 168 170 170 174 177 196 209 219 RzGMU.Info Посвящается студентам-медикам ПРЕДИСЛОВИЕ Проктология (от греческого проктос - прямая кишка и логосучение) - раздел медицины, изучающий заболевания прямой кишки и окружающих тканей (этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение). В настоящее время к проктологии относят не только заболевания прямой кишки, но и всей толстой, так как многие болезни поражают не только прямую, но и ободочную кишку (язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз, доброкачественные и злокачественные опухоли, врожденные аномалии и пороки развития и т.д.). Поэтому этой специальности более подходит название УКолопроктологияФ. Первое специализированное отделение для лечения этих больных было создано в Англии в 1835 г. (Лондон, госпиталь св. Марка), а в начале и середине ХХ века они стали организовываться в других странах. В нашей стране проктологические отделения были созданы после Великой Отечественной войны - в Москве (профессор А.Н. Рыжих) и в Куйбышеве - прежде и ныне Самара (профессор А.М. Аминев), а с 1965 г. стала развиваться специализированная система оказания колопроктологической помощи. За это время сделан большой качественный и количественный скачок в развитии этой службы. Следует отметить, что лишь около половины больных с заболеваниями прямой и ободочной кишки лечатся в колопроктологических отделениях. Анализ показывает, что результаты лечения этих больных в общехирургических стационарах намного хуже, а процент восстановления здоровья и трудоспособности ниже, чем в специализированных отделениях. Все это свидетельствует о практической важности этого раздела медицины и о необходимости дальнейшего развития и совершенствования колопроктологической помощи населению. К сожалению, преподавание колопроктологии в медицинских вузах находится не на должном уровне. С одной стороны, это объясняется тем, что этот раздел медицины не выделен самостоятельно для изучения, как, например, урология, гинекология, травматология, а изучается в разделе факультетской и госпитальной хирургии. С другой стороны, преподавание RzGMU.Info затруднено практически из-за отсутствия специальной учебной литературы для вузов по этой специальности. Как правило, руководства по колопроктологии пишутся для врачей с рекомендацией в некоторых из них, что они могут быть использованы как учебные пособия студентами старших курсов медицинских вузов. Лишь пособие "Основы колопроктологии" (ред. акад. РАМН проф. Г.И. Воробьев, 2001) рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Актуальность преподавания связана и с тем, что отмечается рост числа больных с заболеваниями толстой кишки. В связи с этим врачи различных специальностей, в частности, хирурги, онкологи, урологи, гинекологи, гастроэнтерологи, терапевты, гематологи, инфекционисты, неврологи и даже психиатры в той или иной мере сталкиваются ежедневно с этими заболеваниями, что требует от них хорошего знания этого раздела медицины. Наступила настоятельная потребность выделения колопроктологии в отдельный самостоятельный раздел преподавания в медицинских вузах через создание кафедр или курсов колопроктологии. Несомненно, это приведет к значительному улучшению преподавания данной дисциплины и качественно улучшит результаты лечения этой тяжелой группы больных и будет в целом способствовать оздоровлению всей нации. Данное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, многие из которых будут врачами общей практики, поэтому ряд вопросов представлен без излишней детализации. При написании пособия использован большой 25-летний опыт работы колопроктологического и других отделений Рязанской областной клинической больницы, которые являются базами клиники факультетской хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, а также собственный 30-летний врачебный опыт автора, из которого более 20 лет посвящено колопроктологии и преподаванию в вузе. Приношу огромную благодарность всем сотрудникам клиники за помощь в создании книги. Также особая моя благодарность рецензентам: заслуженным деятелям науки Российской Федерации, профессорам В.П. Петрову и А.Л. Гуще за их тщательный труд по рецензированию данной работы и ценные советы.

RzGMU.Info Надеюсь, что данное пособие, написанное в соответствии с учебной программой, в определенной степени восполнит указанные пробелы в преподавании колопроктологии. Автор RzGMU.Info ГЛАВА 1. КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ РАЗВИТИЯ КОЛОПРОКТОЛОГИИ Болезни прямой и ободочной кишки были известны врачам с древних времен и упоминаются в трудах Гиппократа, Цельса, Доу Хинь-Цина, Абу Али Ибн Сины (Авиценны) и др. Начало русской хирургической литературы связано с книгой профессора - хирурга И.Ф. Буша УРуководство к преподаванию хирургииФ (1807) и книгой М. Шеина УОсновательные наставления хирургическиеФ (переработанный на Урусскую почвуФ перевод с латинского языка лекции проф. И.З. Платнера), в которых содержатся сведения о болезнях прямой кишки. Так И.Ф. Буш рекомендует проводить обязательно пальцевое исследование прямой кишки, зондирование УщупомФ свищевого хода, описывает операции при параректальных свищах Уразрезы и перевязку или изсечениеФ, т.е. теперешнюю операцию Габриэля, лигатурный метод, выпадение прямой кишки, удаление инородных тел, наложение противоестественного заднего прохода при раке и т.д.

Иван Федорович Буш (1771Ц1843) Илья Васильевич Буяльский (1789Ц1866) Как основатель отечественной научной хирургической школы И.Ф. Буш воспитал учеников профессоров, в трудах которых многие страницы посвящены хирургии прямой кишки: Х.Х. Саломон - двухтомное УРуководство к оперативной хирургииФ (1840), И.В. Буяльский - атлас УАнатомо-хирургические таблицыФ (1847). Первые книги, именно по проктологии, были изданы во второй половине XIX века. Прежде всего, это труд адъюнкт - RzGMU.Info профессора Императорской Медико-хирургической Академии, доктора медицины И.Г. Карпинского УРуководство к изучению болезней прямой кишки и заднего проходаФ (1870), которое было первым русским руководством по проктологии. Оно опередило подобное издание Генри Смита в Англии на 6 лет. Пособие включало топографическую анатомию, методику обследования проктологических больных, острые и хронические, врожденные и приобретенные болезни, инородные тела, доброкачественные и злокачественные новообразования, УсифилитическиеФ болезни прямой кишки. К концу XIX и началу XX столетия вышло в свет свыше 500 работ, касающихся тех или иных заболеваний прямой и толстой кишок (Рыжих А.Н., Милитарев Ю.М., 1965). Большой вклад в развитие проктологии внесли труды Н.А. Вельяминова, В.Р. Брайцева, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Вишневского, С.А. Холдина, Н.А. Яковлева, А.И. Кожевникова, О.П. Амелиной и др. Крупный вклад сделан проф. С.П. Федоровым, который в 1897 году разработал ректоскоп.

Сергей Петрович Федоров (1869Ц1936) Основоположниками колопроктологии в нашей стране являются заслуженные деятели науки РСФСР, профессора А.Н. Рыжих и А.М. Аминев, которыми были созданы специализированные отделения для лечения проктологических больных, сразу после Великой Отечественной войны.

RzGMU.Info Александр Наумович Рыжих (1897Ц1969) Александр Михайлович Аминев (1904Ц1984) В 1960 году начинается специализация хирургов в области проктологии. С 1965 года система оказания специализированной проктологической помощи стала успешно развиваться, и началась интенсивная подготовка врачей-проктологов для всей страны на базе Научно-исследовательской лаборатории по проктологии с клиникой Министерства здравоохранения РСФСР г. Москва (директор проф. Рыжих А.Н.) и на базе кафедры госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института (зав. - проф. Аминев А.М.). Создаются две большие отечественные научные школы проктологов, соперничество которых приводит к резкому качественному и количественному росту молодой специальности. Выпускаются многие книги, ряд которых - УАтлас операций на прямой и толстой кишкахФ профессора А.Н. Рыжих (Москва, 1968);

УРуководство по проктологииФ том 1 - 4 профессора А.М. Аминева (Куйбышев, 1965 - 1979) - являются настольными книгами врачейколопроктологов и в настоящее время. Сейчас основой формирования сети являются областные колопроктологические отделения на 40 - 60 коек. Головным учреждением является Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ г. Москва (бывшая НИ Лаборатория по проктологии и затем НИИ проктологии), который ранее под RzGMU.Info руководством акад. В.Д. Федорова, а в настоящее время акад. Г.И. Воробьева проводит большую научно-методическую, научноисследовательскую, учебную, практическую работу по колопроктологии. В ряде институтов функционируют кафедры и курсы усовершенствования и специализации врачей по колопроктологии. Создана Ассоциация колопроктологов России с издательством научно-практического медицинского журнала УКолопроктологияФ (президент ассоциации и гл. редактор журнала академик РАМН проф. Воробьев Г.И.), издается УРоссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологииФ, регулярно проводятся симпозиумы по актуальным вопросам колопроктологии. Опубликованы многие работы, в том числе учебные руководства для врачей, монографии по различным разделам колопроктологии (Ривкин В.Л., Славин Ю.М., Иноятов И.М. и др. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишки, 1969;

Баженова А.П., Островцев Л.Д. Рак прямой кишки, 1970;

Баркан М.Б. Амбулаторная проктология, 1970;

Ганичкин А.М. Рак толстой кишки, 1970;

Ривкин В.Л., Александров В.Б. Гнойные свищи крестцово-копчиковой области,1972;

Родкин С.А. Рак прямой кишки, 1976;

Яковлев Н.А. Атлас проктологических заболеваний, 1976, Пропедевтика проктологии, 1976;

Александров В.Б. Рак прямой кишки, 1977, 2001;

Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишок, 1977;

Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки, 1980;

Канделис Б.Л. Неотложная проктология, 1980;

Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты, 1980;

под ред. Блохина Н.Н. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишок, 1981;

Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит, 1981;

Родкин С.А., Трещев В.С. Проктология, 1983;

Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой, 1984;

Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология, 1984;

Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки, 1986;

Федоров В.Д, Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки, 1987;

Заремба А.А. Клиническая проктология, 1987;

Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход, 1988;

Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание, 1993;

под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. Клиническая оперативная колопроктология, 1994;

Кныш В.И., Тимофеев Ю.М.

RzGMU.Info Злокачественные опухоли анального канала, 1997;

Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Аноректальные аномалии у взрослых, 1998;

Воробьев Г.И. с соавт. Основы колопроктологии, 2001;

Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные стомы, 2001;

Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии, 2001;

Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом, 2002;

Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А Геморрой, 2002;

Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии, 2003;

Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология, 2003;

и др.). Большой вклад в развитие детской колопроктологии внесен засл. деятелем науки РФ проф. А.И. Ленюшкиным, в развитие колопроктологической службы в Вооруженных Силах засл. деятелем науки РФ проф. В.П. Петровым. Успешно развивается новая отрасль - применение лапароскопических технологий в колопроктологии (Сажин В.П. с сотр., г. Новомосковск;

Александров В.Б. с сотр., г. Москва;

Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. с сотр., г. Москва;

Емельянов С.И. с сотр., г. Москва;

Пучков К.В. с сотр., г. Рязань;

Тимербулатов В.М. с сотр., г.Уфа;

Клейн К.В. с сотр., г. Липецк;

В.Л. Маевский с сотр., г. Москва;

М.Ф. Черкасов с сотр., г. Ростов и др.), разрабатываются вопросы малоинвазивных методов оперативного вмешательства и амбулаторного хирургического лечения больных с наиболее распространенными проктологическими заболеваниями, созданы Центры реабилитации стомированных больных (г.г. СанктПетербург, Москва, Воронеж, Краснодар, Красноярск, Новгород, Пермь, Псков, Рязань и др.). Происходит дальнейшее совершенствование колопроктологии.

RzGMU.Info ГЛАВА 2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ТОЛСТОЙ КИШКЕ 2.1. Анатомия ободочной кишки Толстая кишка начинается от илеоцекального угла и заканчивается наружным отверстием заднего прохода. В ней выделяют ободочную кишку и прямую. Длина ободочной кишки в среднем около 150 см. По сравнению с тонкой она имеет некоторые морфологические особенности. Это наличие на ее стенке продольных тяжей - тений. Один всегда соответствует прикреплению брыжейки и носит название брыжеечного, второй лежит свободно, третий из-за связи с сальником получил название сальникового тяжа. Гладкая мускулатура толстой кишки представлена циркулярно расположенными в ее стенке мышечными волокнами, расстояние между которыми 1 - 2 см, что обеспечивает складчатость кишки - гаустрацию. Гаустры в правых отделах выражены значительно сильнее. Тении сигмовидной кишки в области ректосигмоидного перехода расширяются и переходят в продольный мышечный слой прямой кишки по всей окружности. На брюшине, покрывающей толстую кишку, имеются жировые подвески, последние расположены в один или два ряда, число их в дистальном направлении возрастает до границы ректосигмоидного отдела, в более дистальных отделах они отсутствуют. Диаметр просвета толстой кишки больше, чем тонкой, составляет в области слепой кишки 6,5 - 7,0 см. В дистальных отделах он сужается до 2.0-2.5 см в ректосигмоидном отделе (рис. 1).

Примечание: при написании данного пособия использованы рисунки из книг известных авторов, часть рисунков являются оригинальными.

RzGMU.Info Рис. 1. Внешний вид и рентгенологическая картина толстой кишки: а - поперечная ободочная кишка, внешний вид: 1 - большой сальник;

2 - taenia;

3 - haustra;

4 - арреndices epiploices;

5 - висцеральный листок брюшины на mesocolon (частично срезан);

6 - mesocolon;

7 - vasa colica sin.;

8 - петля тонкой кишки;

9 - а. et V. mesentericаe sup.;

10 - vasa colica media;

б - отрезок толстой кишки (схематизирован) видны taeniae, haustra coli;

в просвете видны полулунные складки;

в - рентгенологическая картина толстой кишки В ободочной кишке выделяют слепую, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную кишку (рис. 2). г д в е б а ж Рис. 2. Отделы ободочной кишки: а - восходящая ободочная кишка;

б - правый изгиб ободочной кишки;

в - поперечная ободочная кишка;

г - левый изгиб ободочной кишки;

д - нисходящая ободочная кишка;

е - сигмовидная кишка Имеет изгибы - правый (печеночный), который расположен под печенью, и левый (селезеночный), расположенный непосредственно под нижним полюсом селезенки. Селезеночный RzGMU.Info угол расположен более высоко, чем печеночный, чем объясняется его трудная доступность во время операции. Правый изгиб фиксируется в основном печеночно-ободочной связкой, левый - в основном диафрагмально-ободочной (рис. 3).

Рис. 3. Связки толстой кишки: 1 - брыжеечно-половая;

2 - латеральная слепокишечная (нижняя);

3 - нижняя илеоцекальная складка;

4 - латеральная слепокишечная (верхняя);

5 - верхняя илеоцекальная складка;

6 - сальниково слепокишечная связка (сращение);

7 - восходящая ободочно латеральная;

8 - большой сальник;

9 - внутреннее сращение правого изгиба;

10 - правая диафрагмально-ободочная;

11 - почечно-ободочная;

12 - печеночно-почечная;

13 - печеночно- ободочная;

14 - желчнопузырно-ободочная;

15 - двенадцатиперстно-ободочная;

16 - левая диафрагмально ободочная;

17 - ободочно-селезеночная;

18 - внутреннее сращение левого изгиба;

19 - желудочно-ободочная;

RzGMU.Info 20 - двенадцатиперстно-тощий изгиб;

21 - нисходящая ободочно латеральная;

22 - корень брыжейки тонкой кишки;

13 - сигмовидная (верхняя);

24 - мезосигмоидит;

25 - сигмовидная (нижняя) 2.2. Анатомия прямой кишки Прямая кишка начинается от ректосигмоидного перехода, расположенного обычно на уровне 3 крестцового позвонка. Длина кишки вместе с анальным каналом около 15 - 17 см. В месте перехода сигмовидной кишки в прямую имеется изгиб во фронтальной плоскости. Книзу от 3 крестцового позвонка она располагается в крестцово-копчиковой выемке. В прямой кишке различают следующие отделы: надампулярный, ампулярный, промежностный. В малом тазу прямая кишка покрыта брюшиной примерно до середины ампулы, образуя Дугласов карман, а нижняя часть длиной 9 - 10 см совсем не покрыта брюшиной. Это необходимо учитывать при электрокоагуляции полипов, травмах кишки. Промежностный отдел (рис. 4) называют также заднепроходным (анальным каналом), он расположен ниже диафрагмы таза под m. levator ani. В месте перехода слизистой ампулярного отдела в анальный канал располагается аноректальная линия, обозначаемая зубчатой или гребешковой. В подслизистом слое здесь имеются продольные Морганиевы столбики или колонны, основания которых соединяются по аноректальной линии полулунными складками (заслонками) и образуют синусы или крипты (Морганиевы синусы). Число крипт от 6 до 12, наиболее глубокая из них (до 2 см) - задняя крипта. Длина анального канала от 1,5 до 3,5 см.

RzGMU.Info 2 9 1 4 8 5 7 Рис. 4. Прямая кишка (по Р.Д. Синельникову, Я.Р. Синельникову). 1. Ampulla recti. 2. Peritoneum. 3. Plica transversalis. 4. Linea anorectalis. 5. Sinus anales. 6. Columna anales. 7. Canalis anales. 8. M. sphincter ani externus (pars profunda, pars superficialis, pars subcutanea). 9. M. sphincter ani internus. 10. M. levator ani. 11. Linea anocutanea.

2.3. Кровоснабжение толстой кишки Ободочная кишка снабжается кровью из системы верхней и нижней брыжеечных артерий. Магистральные сосуды толстой кишки, отходя от названных артерий, проходят между пластинками брыжейки кишки и образуют аркады. Участок толстой кишки в зоне левого изгиба снабжается кровью из систем верхней и нижней брыжеечных артерий. Здесь образуется анастомоз между этими артериями, обеспечивающий непрерывность кровообращения (дуга Риолана). За счет дефицита кровообращения в этой зоне может возникнуть ишемия и ишемический колит. Подвздошно-ободочная артерия является дистальной ветвью верхней брыжеечной артерии и обеспечивает кровоснабжение слепой и восходящей ободочной кишок. Аркады этой артерии анастомозируют с сосудами тощей кишки и правой артерией толстой кишки. Перевязка этой артерии чревата опасностью возникновения дефицита кровоснабжения в слепой и восходящей кишках, поскольку она является единственным сосудом, обеспечивающим их кровоснабжение.

RzGMU.Info Второй ветвью верхней брыжеечной артерии является правая артерия толстой кишки, которая анастомозирует с подвздошноободочной и средней артерией толстой кишки. Наиболее крупной ветвью верхней брыжеечной артерии является средняя артерия толстой кишки, которая под телом поджелудочной железы проникает в брыжейку поперечной ободочной кишки и делится на две ветви. Правая ее ветвь снабжает кровью область печеночного изгиба и проксимальные две трети поперечной ободочной кишки, а левая ее ветвь - левую половину поперечной ободочной кишки. Посредством длинной маргинальной аркады (дуга Риолана) средняя артерия анастомозирует с ветвями левой артерии толстой кишки. Ветви нижней брыжеечной артерии снабжают кровью дистальный отдел толстой кишки: селезеночный изгиб, нисходящую ободочную, сигмовидную и верхний отдел прямой кишки. Крупной ветвью нижней брыжеечной артерии является левая артерия толстой кишки, которая анастомозирует с артериями сигмовидной кишки, отходящими от нижней брыжеечной артерии. Прямая кишка снабжается кровью 5 артериями: верхняя прямокишечная (непарная), две средние и две нижние прямокишечные артерии. Главным стволом является верхняя прямокишечная артерия, которая является как бы продолжением нижней брыжеечной артерии. Нижние отделы прямой кишки кровоснабжаются средними прямокишечными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижними прямокишечными артериями (ветви срамной артерии).

RzGMU.Info Рис. 5а. Артерии и вены тонкой и толстой кишки - спереди;

петли тонкой кишки отведены влево;

поперечная ободочная кишка оттянута кверху;

внутренний листок брюшины частично удален Рис. 5б. Нижняя брыжеечная артерия и её ветви. Поперечная ободочная кишка отвернута вверх, тонкая кишка откинута вправо RzGMU.Info Вены ободочной кишки одноименны артериям. Отток венозной крови от кишечника осуществляется в воротную вену, ствол которой образуется слиянием нижней брыжеечной вены с селезеночной и верхней брыжеечной веной.

Рис. 6. Схема вен толстой кишки и ветвей воротной вены Венозный отток от прямой кишки осуществляется через три основных венозных сплетения: через верхнее геморроидальное - от верхней трети прямой кишки в портальную систему;

через среднее - от средней трети прямой кишки (отток идет во внутреннюю подвздошную, а затем в нижнюю полую вену);

через нижнее геморроидальное сплетение - собирается кровь от наружной запирательной мышцы и подкожного пространства промежности и отток идет во внутреннюю срамную и затем в нижнюю полую вену. Все три венозных сплетения анастомозируют между собой.

2.4. Лимфатические пути толстой кишки RzGMU.Info Первичным звеном является внутристеночное лимфатическое сплетение. Оно состоит из лимфатических щелей, подслизистых фолликулов, лимфатических капилляров. Лимфатические узлы ободочной кишки располагаются по ходу отводящих лимфатических сосудов и делятся на группы (Д.А. Жданов, 1945): надкишечные лимфатические узлы расположены подбрюшинно на стенке кишки;

околокишечные расположены в области периферических артериальных аркад в брыжейках и в брыжеечных пазухах;

промежуточные лимфатические узлы располагаются по ходу ветвей ободочных артерий приблизительно на середине расстояния между началом ободочных артерий и кишкой. Главные лимфатические узлы ободочной кишки образуют две группы. Одна из них лежит в корне брыжейки поперечной ободочной кишки, вторая соответственно стволу нижней брыжеечной артерии. Лимфоотток от нижнего сегмента прямой кишки и анального канала осуществляется в паховые лимфоузлы. Из верхних отделов кишки отток лимфы происходит в крестцовые лимфатические узлы и в подчревные, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии. 2.5. Иннервация толстой кишки В иннервации участвуют парасимпатическая и вегетативная нервная система. Автономная или висцеральная иннервация и осуществляется тораколюмбальной симпатической краниосакральной парасимпатической нервной системой. 2.6. Физиология толстой кишки Толстая кишка выполняет основные четыре функции: всасывательную, пищеварительную, двигательную и выделительную. Из физиологии известно, что пищевой химус через 3 - 6 часов после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24 - 36 часов он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000 - 4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах толстой кишки, а оставшиеся 70 - 120 мл выбрасываются с калом.

RzGMU.Info При обычном смешанном питании суточное количество кала около 100 - 150 г. Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит в основном в тонкой - тощей и подвздошных кишках);

тем не менее в слепой и восходящей кишках всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий в правой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, пантотеновой, никотиновой, фолиевой кислот. В прямой кишке, по утверждению многих авторов, слизистая обладает способностью к всасыванию жидкости, но процессы пищеварения отсутствуют. Прямую кишку можно использовать для парентерального питания (вводить питательные вещества через клизму - физиологический раствор поваренной соли, 5 % раствор глюкозы, винный спирт 3 - 4 %). Количество вводимой жидкости до 1000 - 1500 мл в сутки. Различают четыре типа движения толстой кишки. Первые три типа движений, наслаиваясь друг на друга, поддерживают тонус кишки, перемешивают кишечное содержимое и способствуют повышению внутрикишечного давления. Четвертый тип движений возникает не чаще 2 - 3 раз в день, и проявляется массивной пропульсивной волной, которая вызывается желудочно - кишечным рефлюксом. Важнейшей функцией является эвакуация непереваренных остатков пищи. Этот процесс осуществляется под контролем головного мозга, благодаря скоординированной деятельности прямой кишки и сфинктера, которые имеют свой центр в спинном мозге. При растяжении стенок прямой кишки возникают позывы на дефекацию. В большинстве случаев это происходит утром, когда после приема пищи желудочно-кишечный рефлекс вызывает массовую перистальтику после ночного отдыха. Физиологичен одномоментный акт дефекации, при котором эвакуация каловых масс происходит одномоментно, быстро и полностью, в отличие от двухмоментной, когда содержимое выбрасывается в два приема с промежутком от 3 - 5 мин до 10 - 30 мин.

RzGMU.Info ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ 3.1. Клинические признаки колопроктологических заболеваний Любое обследование больного начинается с расспроса, который должен быть проведен деликатно, тщательно, внимательно и начинаться с выяснения жалоб больного. Боли в области заднего прохода и промежности могут быть интенсивными при острой анальной трещине, остром парапроктите, тромбофлебите геморроидальных узлов, опухоли анального канала при прорастании сфинктера прямой кишки. Сильные боли после акта дефекации, длящиеся несколько часов, характерны для анальной трещины. При больших опухолях прямой кишки боли могут иррадиировать в копчик и крестец, особенно при сдавлении или прорастании в нервные корешки крестцовой области. Боли в животе характерны для заболеваний толстой кишки. Схваткообразные боли свидетельствуют о кишечной непроходимости вследствие сужения кишки опухолью, чаще злокачественной. Они могут быть также при язвенном колите, болезни Крона, спаечной болезни, сужении межкишечного анастомоза, анастомозите, при функциональных нарушениях деятельности кишечника, обострении колита, особенно спастического и т.д. Постоянные боли в животе более характерны для прогрессирующего воспалительного поражения, они характерны для острого аппендицита, наблюдаются при дивертикулите, опухолях толстой кишки с перифокальными воспалениями, болезни Крона, перитоните и др. Кровотечения или примеси крови в кале - один из характерных симптомов заболеваний прямой кишки. По характеру выделяемой крови можно судить о локализации его источника. Алая кровь после акта дефекации, выделяющаяся каплями или струйкой, характерна для геморроя. Кровяные сгустки темноватой крови могут быть при опухолях дистальных отделов толстой кишки, дивертикулезе, диффузном полипозе и т.д. Вишневая кровь, перемешанная равномерно с калом, говорит об источнике кровотечения в ободочной кишке. Черный дегтеобразный стул RzGMU.Info характерен для кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта (желудок, 12-перстная, тощая кишка). Выделения слизи с малоизмененной кровью наблюдаются при опухолях прямой кишки, причем при опухолях ректосигмоидного отдела эти выделения сопровождаются ложными позывами, так называемый псевдодизентерийный синдром. Выделения слизи и гноя могут быть также при язвенном колите, проктите, сигмоидите, параректальных свищах. Выделение большого количества слизи бывает при ворсинчатых опухолях толстой кишки. Больные могут также отмечать выпадение геморроидальных узлов, полипов, недержание кала и газов, наличие свищей на промежности или в области копчика. Вздутие живота может носить функциональный характер, связанный с метеоризмом, вследствие алиментарных факторов, или же быть проявлением колита, дисбиоза, кишечной непроходимости различного генеза. Запор - отсутствие стула не менее 3 дней, может носить функциональный характер или быть следствием различных органических заболеваний толстой кишки (опухоли, сдавление извне, рубцовые сужения, аномалии развития - мегаколон, долихосигма и т.д.). Понос - частый жидкий стул - является проявлением не только инфекционных заболеваний, но и таких, как язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз, опухоли ректосигмоидного отдела. Он может протекать с тенезмами. Многие заболевания толстой кишки (рак, язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз) протекают со значительными нарушениями в организме всех видов обмена, вплоть до кахексии и анемии. Часто приводят к анемии опухоли правой половины ободочной кишки (рак) и геморрой. 3.2. Осмотр больного После расспроса проводится общий осмотр больного, затем осмотр по системам органов. Особое внимание обращается на органы пищеварения, поскольку они больше всего страдают. Проводятся осмотр языка, тщательная пальпация живота на выявление опухолевидных образований, пальпаторный и перкуторный осмотр печени, селезенки, кишечника, осмотр мест RzGMU.Info возможного выхождения наружных грыж, пальпация периферических лимфоузлов. Обязательна аускультация кишечника. Проводится осмотр области заднего прохода, который позволяет выявить наличие свища, геморроя, кондилом, выпавших полипов, состояние кожи и др. Для осмотра анального канала большими пальцами разводят ягодицы: анальный жом расслабляется и можно увидеть анальную трещину. Местный осмотр области заднего прохода и анального канала лучше проводить в положении больного на гинекологическом кресле (рис. 7).

Рис. 7. Циферблат промежности (часы) Если после осмотра планируется ректороманоскопия, то осмотр проводят в коленно-локтевом или коленно-плечевом положении (рис. 8).

Рис. 8. Обследование в коленно-локтевом положении 3.3. Специальные методы исследования RzGMU.Info Пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование проводится в обязательном порядке. Показанием к его применению является любое нарушение функции кишечника, наличие болей в животе, патологических выделений с калом. Оно является первым в ряду специальных методов. Его исключают лишь у больных с резкими стриктурами заднего прохода и откладывают до снятия болевого синдрома у больных с острой анальной трещиной, тромбофлебитом геморроидальных узлов. Пальцевому исследованию предшествует тщательный осмотр области заднего прохода. Пальцевое исследование можно проводить на левом боку больного, на спине, в коленно-локтевом положении или в коленноЦплечевом положении, сидя на корточках. Чаще проводят в коленно-локтевом положении, а затем меняют положение в зависимости от обнаруженных явлений. Метод простой, но высокоинформативный, около 80 - 90 % опухолей прямой кишки выявляются пальцем. При исследовании обращают внимание на тонус сфинктера, состояние слизистой, предстательной железы, влагалища, матки у женщин, состояние параректальной клетчатки (наличие инфильтратов, метастазов, тазовый абсцесс брюшной полости), смотрят подвижность прямой кишки, наличие внутреннего отверстия свища, пектеноза, содержимое кишки и т.д. Следует отметить, что нет ни одного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, при котором не был бы показан этот простой, но высокоинформативный метод. К сожалению, многие практические врачи пренебрегают им. Это исследование следует также проводить всем больным старше 35 лет, поступающим в хирургическое отделение. Кроме того, у женщин проводится вагинальное исследование для определения связи найденной патологии с влагалищем. Затем приступают к исследованию прямой кишки ректальным зеркалом. Ректальное зеркало после покрытия его браншей маслом вводится в прямую кишку, бранши раздвигаются и осматривается слизистая оболочка. Следует отметить, что при осмотре можно хорошо определить наличие внутренних геморроидальных узлов (между браншами зеркала свисают геморроидальные RzGMU.Info геморроидальные узлы). Ректальным зеркалом можно осмотреть слизистую прямой кишки на протяжении 8 - 10 см (рис. 9).

Рис. 9. Ректальное зеркало Следующий метод исследования - аноскопия, позволяет аноскопом осмотреть все стенки анального канала, рассмотреть внутреннее отверстие прямокишечного свища, наличие пектеноза и других изменений анального канала. Ректороманоскопия является обязательным методом исследования каждого больного, обратившегося с жалобами на нарушение деятельности кишечника, боли в прямой кишке и т.д. Проводится только после пальцевого исследования прямой кишки. Ее проводят также перед рентгенологическим исследованием кишечника, в некоторых случаях перед фиброколоноскопией (ФКС). Подготовка - очистительные клизмы (две накануне, одна за 2 - 3 часа до исследования) или микролакс в микроклизме (5 мл вводится в прямую кишку через шприц тюбик, слабительный эффект достигается через 5 Ц15 мин). Исследование проводится следующим образом: ректоскоп в собранном виде вводится в анальный канал на 4 - 6 см, затем удаляется обтуратор и надевается окуляр, включается освещение и под контролем зрения тубус ректоскопа проводится в просвет кишки. Важно, чтобы просвет кишки был постоянно виден, если же просвета не видно, тубус отклоняют в разные стороны пока не будет виден просвет кишки, если же этим приемом не удается увидеть просвет, то с помощью RzGMU.Info резиновой груши подкачивается воздух для расправления кишки, и становится возможным осмотреть ее. Продвигая тубус по просвету, можно осмотреть кишку на протяжении 30 см (то есть прямую и дистальный отдел сигмовидной кишки). Наибольшие трудности в продвижении инструмента отмечаются в области ректосигмоидного перехода из-за перегиба кишки и узости ее в этом месте. При продвижении ректоскопа не должно применятся насилия, во избежание повреждения кишки (рис. 10).

Рис. 10. Ректоскоп Оценивается величина просвета кишки, складчатость, подвижность, цвет, рыхлость, кровоточивость слизистой, сосудистый рисунок, наличие язв, эрозий, новообразований, трещин. Основной осмотр проводится при медленном выдвижении ректоскопа обратно. При необходимости через тубус ректоскопа производят биопсию, удаление и электрокоагуляцию полипов, коагуляцию тканей при кровотечении, удаление инородных тел, введение лекарственных веществ, проведение зонда в кишку и т.д. В настоящее время используются также безобтураторные ректоскопы (набор стволов диаметром 10, 15, 20 мм), которые позволяют осматривать анальный канал уже в момент введения ректоскопа (рис. 11).

RzGMU.Info Рис. 11. Безобтураторный ректоскоп с клювовидным наконечником Зарезаева Рентгенологическое исследование толстой кишки - высокоэффективный метод. Несмотря на распространение ФКС, он сохраняет самостоятельное значение. Следует помнить, что разрешающая способность метода ограничена: полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, от 0,5 до 1,0 см выявляются в 60 - 70 %, надежно выявляются лишь полипы больше одного сантиметра в диаметре. Хорошо определяется подвижность, функция кишки, рельеф ее слизистой, эластичность стенки. Сульфат бария вводят через клизмы (аппарат Боброва) в количестве 1 - 2 л (рис. 12). Другая методика ирригоскопии - исследование путем дачи бариевой взвеси через рот в количестве 100 - 200 мл. При этом смотрят пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту, проводится серия рентгенограмм в течение суток или двух, через каждые 6 - 12 часов. Метод позволяет выявить уровень и степень задержки сульфата бария в кишечнике.

RzGMU.Info Рис. 12. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Хронический колит, преимущественно левосторонняя локализация. Левая половина толстой кишки спастически сокращена, гаустры деформированы. Складки слизистой сглажены Колоноскопия. Выполняется аппаратом с волоконной оптикой. Метод предложен в 1969 году. Длина колоноскопов составляет 185 см (в последние годы промышленность выпускает также фиброволоконные сигмоидоскопы). Метод позволяет осмотреть всю толстую кишку, баугиниеву заслонку и даже часть подвздошной кишки. Показаниями служат те предполагаемые патологические изменения в толстой кишке, которые не могут быть исследованы при ректороманоскопии. Проводится в бодрствующем состоянии больного (допустимы легкие успокаивающие средства), так как нужен контроль со стороны больного. Фиброколоноскопия противопоказана у больных с психическими нарушениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями других органов. Метод инвазивный, описаны разрывы кишки, особенно при наличии воспалительных изменений в ней вследствие опухоли, язвенного колита, болезни Крона и т.п. Кроме визуальной оценки возможна биопсия, введение лекарственных веществ в кишку, удаление полипов (эндоскопическая хирургия). Вероятность диагностики RzGMU.Info заболеваний толстой кишки, в частности опухолей, составляет около 96 % (рис. 13).

Рис. 13. Колоноскоп Подготовка кишечника проводится слабительными средствами и очистительными клизмами. Для подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и ирригографии в настоящее время рекомендуют, при отсутствии данных за кишечную непроходимость, применение слабительного средства фортранс (что позволяет отказаться от традиционного применения очистительных клизм). Другие рентгенологические методы - фистулография, лимфография, селективная аортография по Сельдингеру, париетография, ретропневмоперитонеум и т.д. не имеют широкого распространения. Лимфография применяется для выявления метастазов в лимфоузлах (паховых);

используется редко, так как трудно трактовать полученные данные. Селективная аортография целесообразна для диагностики ишемического колита. Возможно использование ее для остановки кровотечений. Применяется по строгим показаниям. Фистулография проводится при экстрасфинктерных свищах, особенно 3 - 4 степени сложности. В качестве контрастного вещества используется йодлипол. Радиоизотопные методы позволяют определить объем циркулирующей крови, а также исследовать моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки.

RzGMU.Info Сфинктерометрия используется для определения функционального состояния сфинктера заднего прохода. Простейшим является сфинктерометр проф. Аминева (безмен). Он состоит из оливы, которая находится на стержне с крючком. Олива вводится в прямую кишку, крючок соединяют с весами типа УбезменФ и проводят исследование. Показатели сфинктерометрии в граммах (норма): 1. Тоническое напряжение в покое 380 (жен) 400 (муж). 2. Волевое сокращение 180 (жен) 200 (муж). 3. Максимальное усилие 560 (жен) 600 (муж). Метод можно применять в повседневной практике, однако, существуют более тонкие методы, дающие оценку усилий сфинктера в различных направлениях. В современных условиях целесообразны для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки электрография и дилатометрия. Первый метод позволяет определить локализацию поражения (например, место разрыва мышцы), второй дает представление об эластичности сфинктера. Для исследования моторной функции толстой кишки применяются баллонография и электроколография. Используются также УЗИ органов брюшной полости (наружное и эндокишечное сканирование, интраоперационная ультрасонография), в основном в онкопроктологии и для диагностики кишечной непроходимости, компьютерная диагностика, МРТ (рис. 14 - 19). Точность диагностики метастазов рака в печень при наружном УЗИ сканировании составляет около 85 %, точность КТ - 85 - 88 %. Определенное значение имеет лапароскопия. Большое значение для диагностики заболеваний толстой кишки, особенно с внедрением колоноскопии, имеют морфологические методы - исследования биопсийного материала и цитологические исследования.

RzGMU.Info Рис. 14. УЗИ. Опухоль нисходящей ободочной кишки: 1 - локальное неравномерное утолщение стенки кишки, нечеткость ее контуров, эхогенность стенки снижена;

2 - то же, что и на рис. 1, но виден лимфоузел;

3 - поперечное сканирование той же опухоли, виден симптом УкокардыФ Рис. 15.УЗИ. Метастаз опухоли толстой кишки в печень. Неоднородная ткань с участками пониженной и повышенной эхогенности RzGMU.Info Рис. 16.КТ. Рак дистального отдела прямой кишки. Правая полуокружность кишки резко утолщена (Узона интересаФ 1), левая мышца, поднимающая задний проход, инфильтрирована (Узона интересаФ 2), в её толще определяется воздушный пузырь параректального абсцесса Рис. 17. Рак прямой кишки. КТ на уровне нижнего края лонного сочленения: циркулярное поражение, правая стенка утолщена до 10 мм (1), левая полуокружность кишки утолщена до 35 мм (2) Рис. 18. КТ. Рак сигмовидной кишки. В нижней трети сигмовидной кишки определяется объемное образование (Узона интересаФ 1) плотностью 45 ед. Н., выходящее за пределы как переднего, так и заднего контура кишки. Над опухолью кишка имеет воспаленные утолщенные стенки (Узона интересаФ 2);

ректосигмоидный угол контрастирован воздухом (3) RzGMU.Info Рис.19. Солитарный метастаз рака нисходящей ободочной кишки в печень: а - в области квадратной доли печени определяется участок несколько пониженной плотности (40 ед. Н.) с нечеткими контурами;

б - контрольная КТ после контрастного усиления изображения: видны четкие границы опухоли RzGMU.Info ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 4.1. Предоперационная подготовка колопроктологических больных Общие принципы мало отличаются от принятых в хирургии и реаниматологии. Особенности современной обуславливаются характером заболевания и оперативных вмешательств на толстой кишке, которая всегда содержит условнопатогенную и патогенную флору, в том числе не только аэробную, но и анаэробную, что создает большую опасность развития гнойносептических осложнений. Особенностью является и кровоснабжение толстой кишки с менее развитой внутриорганной сетью анастамозов, в отличие от желудка и тонкой кишки. Сложности лечения обусловлены также преобладанием больных в возрасте старше 60 лет, которые, как правило (до 75 - 80 %) поступают с запущенными формами рака толстой кишки, анемией, иммунодефицитом, несколькими сопутствующими заболеваниями. В связи с этим, придается значение (Федоров В.Д. с соавт., 1984): 1) коррекции выявленных до операции нарушений обменных процессов и иммунологической реактивности организма;

2) тщательному очищению толстой кишки;

3) скрупулезному соблюдению всех правил асептики;

4) продолжению корригирующей и антисептической терапии после операции. Учитывая, что основные принципы достаточно подробно изложены в литературе, отметим лишь некоторые. Очищение толстой кишки имеет существенное значение, особенно для операций с наложением межкишечных анастомозов и пластических со стороны промежности (пластика сфинктера, ректоцеле, ректовагинальные свищи и т.д.). Проводится механическая очистка толстой кишки на фоне строгой бесшлаковой диеты. Если имеются явления частичной кишечной непроходимости (чаще всего вследствие опухоли толстой кишки), то подготовка занимает больше времени - ставят очистительные клизмы, дают внутрь раствор сульфата магния 15 % до 60 - 100 мл на протяжении RzGMU.Info дня (для нежной стимуляции кишечника и разжижения кала). Такая подготовка может занимать до 7 - 10 дней с момента поступления. Накануне перед операцией вечером ставят две очистительные клизмы (в 18 и 22 часа), утром в день операции одну (иногда две) клизмы за 2 - 3 часа до операции. В тех случаях, когда функция кишечника не нарушена, накануне в 15 - 16 часов дают однократно 30 мл касторового масла или сульфата магния. При операции по поводу неопухолевых заболеваний (геморрой, простые свищи, анальные трещины) можно проводить подготовку в течение суток (без приема слабительных) - накануне две очистительные клизмы в 18 и 22 часа и в день операции очистительная клизма за 2 - 3 часа до нее. Существует и другая методика подготовки толстой кишки, очищение ее с помощью лаважа кишечника физиологическим раствором поваренной соли путем введения его через дуоденальный зонд в 12-перстную кишку, вводится капельно до 4 - 6 л. Метод допустимо применять лишь у лиц, у которых отсутствуют нарушения сердечно-сосудистой системы. В настоящее время при отсутствии явлений кишечной непроходимости лучше проводить подготовку кишечника фортрансом. Антибактериальную профилактику начинают накануне или в день операции. Необходима санация имеющихся сопутствующих хронических и острых воспалительных процессов (пневмония, пиелонефрит, кариес и т.д.). Золотым стандартом проведения антибактериальной терапии являются цефалоспорины 3 - 4 поколений, фторхинолоны, карбапенемы, метрагил, а также защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат). 4.2. Послеоперационное ведение колопроктологических больных Система послеоперационного ведения строится на принципах современной реанимации и интенсивной терапии. Больному, которому произведена операция на кишечнике ниже дистальной половины подвздошной кишки, можно разрешать пить, начиная со следующего дня операции, так как вода всасывается в верхних отделах ЖКТ. При наложении межкишечных анастомозов и сложных пластических операциях на тазовом дне до 5 дня RzGMU.Info сохраняют нулевую диету, добавляя с 3-го дня бесшлаковые компоненты (сливочное масло, икра без хлеба, 1 - 2 сырых или слегка обваренных яйца, смеси детского питания). В тяжелых случаях, как компонентом интенсивной терапии, назначается нутритивная поддержка, которая обеспечивает полноценное питание с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Это дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Нутритивная поддержка должна проводиться только у тех пациентов, для которых прогноз положительного исхода лечения превосходит риск метода. Для перорального применения используются нутридринк;

для энтерального - нутризон, изокал, эншур, нутрилан, нутрен, стрессон;

для парентерального введения - липофундин МСТ/ЛСТ, структолипид, омегавен, липо плюс, аминоплазмоль и др. При типичных операциях - геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, эпителиальный копчиковый ход и т.п., питание расширяют с 3-го дня до диеты № 1, разрешая белый хлеб со 2 - 5 дня. У этих больных для получения мягкого стула применяют вазелиновое или подсолнечное масло по 30 мл 2 - 3 раза в день внутрь, начиная с утра следующего дня после операции. После операции геморроя, иссечения анальных трещин первый стул на 3 - 4 сутки после операции вызывают очистительной клизмой, которая размывает каловый комок, тем самым меньше травмируется операционная рана и швы. Вполне допустимо вызвать также первый стул применением слабительных средств (противогеморроидальный чай, бисакодил, форлакс, препараты сенны и т.п.). Гнойные осложнения лечат по общим хирургическим правилам. У пожилых людей после операций для профилактики тромбэмболических осложнений применяют раннюю активизацию, надевание эластических чулок, введение низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин, фрагмин). Подобная нетрудоемкая профилактика позволяет предотвратить 2 из 3 смертельных легочных эмболий (В.С. Савельев, 1999). После полостных операций для профилактики пареза кишечника, пневмонии, тромбэмболии легочной артерии и др. осложнений в послеоперационном периоде применяют также RzGMU.Info раннюю активизацию больных (в большинстве случаев на следующий день разрешают поворачиваться в постели, на 2 - 3 сутки садиться, с последующим вставанием после 3 суток), лечебную гимнастику, ингаляции. Отклонения от такого режима определяются тяжестью общего состояния, сердечно-сосудистыми нарушениями и особенностями операции. После операции геморроидэктомии, иссечении простых свищей, анальных трещин разрешается вставать к вечеру в день операции или на следующий день.

RzGMU.Info ГЛАВА 5. ГЕМОРРОЙ. HAEMORRHOIS. YARICES HAEMORRHOIDALES Геморрой одно из самых распространенных заболеваний, он встречается у 100 - 120 человек на тысячу взрослого населения. В колопроктологических отделениях эти больные составляют около 30 - 40% от всех пациентов. Ранее было принято считать, что причиной его является варикозное расширение вен дистального отдела прямой кишки. Современные теории трактуют это заболевание как патологию артериовенозных кавернозных тел с гиперплазией их и с разнообразными клиническими проявлениями, такими, как кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз, некроз, воспаление, мацерация, зуд и т.д. Многочисленными исследованиями (А.В. Старков, В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Паркинсон и другие) доказана связь сосудистых кавернозных тел с системой верхней прямокишечной артерии, что подтверждается выделением артериальной крови при геморрое (артериальный характер кровотечения). 5.1. Этиология и патогенез Нет единой теории болезни. Многочисленные, предрасполагающие к заболеванию условия сводятся в основном к трем моментам: 1) врожденная недостаточность сосудистой стенки;

2) мышечно-дистрофические факторы (развитие дистрофических процессов к 35 - 40 годам жизни в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, которые образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии);

3) нарушение кровотока в этой области (в основном затруднение оттока). На основании данных литературы можно выделить следующие теории возникновения геморроя: 1) теория врожденной недостаточности вен аноректальной области, слабость венозной стенки и отсутствие клапанного аппарата в венах. Эта теория подтверждается тем, что в ряде семей наблюдается тенденция к заболеванию геморроем, что нередко RzGMU.Info сопровождается слабостью венозной системы (варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.);

2) механическая теория, согласно которой варикозное изменение вен объясняется повышением давления (внутрисосудистого и внутрибрюшного) в системе сосудистых кавернозных тел, что приводит к затруднению оттока крови от кавернозных телец прямой кишки, ослаблению тонуса сосудов. Причины, вызывающие повышение давления, - тяжелая и сидячая работа, заболевания внутренних органов (гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания легких, запоры, двухмоментная дефекация, беременность и т.д.). Увеличение размеров геморроидальных узлов при наличии мышечно-дистрофических изменений в удерживающем аппарате приводит к смещению и выпадению узлов из анального канала;

3) теория экзо - и эндогенных интоксикаций. Установлено вазотоксическое действие алкоголя, его суррогатов, острой пищи, инфекционных агентов, аутоантител на сосудистую стенку, что приводит к снижению ее тонуса;

4) теория эндокринных расстройств подтверждается наследственной предрасположенностью к слабости венозной системы. Выявлено, что при некоторых эндокринопатиях, как заболевания половых желез, нарушения в системе гипофиза, гипоталамуса, происходит изменения соотношения прессорных и депрессорных вазоактивных гормонов. Иногда это связано с отсутствием рецепторов на мембранах миецитов вен к этим агентам. Существуют и другие теории - нейрососудистая, неврогенная, инфекционная, аллергическая и др., но все они недостаточно обоснованы. 5.2. Патологическая анатомия В подслизистом слое прямой кишки в норме имеются кавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы (кавернозные тельца расположены в дистальном отделе прямой кишки). В большинстве случаев они располагаются на 3, 7, 11 часах по циферблату (положение больного на спине). В образовании геморроидальных узлов лежат хронические функциональные нарушения деятельности внутристеночных улитковых артерий кавернозных вен, приводящие к нарушениям просвета артериального колена RzGMU.Info артериовенозных анастомозов и к усилению в связи с этим притока артериальной крови в вены. В тоже время затрудняется отток крови из кавернозных телец прямой кишки по венам. 5.3. Клиника Появляются кровотечения во время акта дефекации (чаще в конце), интенсивность которых может быть различной: от следов алой крови до массивных. Количество одномоментно теряемой крови при геморрое может колебаться от нескольких капель до 50100 мл, что приводит к выраженной анемии. Механизм кровотечения - при дефекации геморроидальные узлы, как правило, выпадают в анальный канал и после нее сфинктер прямой кишки сокращается и выжимает кровь из переполненных геморроидальных узлов. Связь варикозно расширенных геморроидальных вен с концевыми разветвлениями прямокишечных артерий по типу артериовенозных анастомозов обуславливает выделение алой крови, в том числе и струей. Клинические проявления усиливаются при приеме острых и раздражающих ЖКТ продуктов питания, особенно алкоголя. Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Следует учитывать возможность вторичного геморроя, вследствие заболеваний других органов, протекающих с застоем крови в системе нижней полой и воротной вен (цирроз печени с портальной гипертензией, заболевания сердца, легких, опухоли забрюшинного пространства, гипертоническая болезнь). В современной классификации выделяют четыре стадии геморроя: - первая стадия характеризуется кровотечениями, дискомфортом. При аноскопии видны геморроидальные узлы, но они не пролабированы;

- при второй стадии присоединяется также зуд. Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, но они вправляются самостоятельно;

- при третьей стадии узлы выпадают и требуют ручного вправления, но после ручного вправления удерживаются в анальном канале;

наблюдается загрязнение одежды;

RzGMU.Info - при четвертой стадии присоединяется также боль. Отмечаются выпавшие невправимые геморроидальные узлы (рис. 20).

Рис. 20. Выпадение геморроидальных узлов (3 стадия).

5.4. Диагностика В целом диагностика геморроя не трудна: осмотр ануса при натуживании, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, осмотр прямокишечным зеркалом позволяют установить наличие геморроидальных узлов, место расположения, число и величину. Ректороманоскопия или сигмоидоскопия обязательны. Геморрой следует дифференцировать с раком прямой кишки, полипом, анальной трещиной, парапроктитом. 5.5. Осложнения геморроя Тромбофлебит геморроидальных узлов Тромбофлебит может быть как внутренних узлов, так и наружных;

тромбоз встречается реже. Клиника тромбофлебита. Острая интенсивная боль в области узлов, которые становятся плотными, багрово-синюшными, резко болезненными. Может наступать некроз с перфорацией узла. Проведение пальцевого исследования невозможно из-за болей. В поздних случаях может развиться парапроктит. Лечение. При тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется консервативное лечение, которое проводится амбулаторно или стационарно. В ряде случаев после острого процесса наступает склероз узла и клиническое выздоровление. К RzGMU.Info тому же, когда имеются воспаленные узлы и ткани, проведение геморроидэктомии встречает значительные технические трудности. Допустимо оперативное лечение лишь при тромбофлебите одного-двух узлов без выраженного перифокального воспаления. При тромбозе возможно удаление тромботических масс из тромбированного геморроидального узла. Под местной анестезией по наибольшей выпуклости тромбированного узла проводится рассечение его и тромботические массы удаляются. Назначаются анальгетики (анальгин, баралгин, спазган и т.д.), а также детралекс, анавенол, эскузан, аэсцин, нестероидные противовоспалительные препараты - диклофенак, бутадион, метиндол, вольтарен, бруфен. Местно используются мази - гепариновая, гепароид, гепатромбин, троксевазиновая, проктоседил;

свечи - нигепан, проктоседил и т.п., УсвинцовыеФ примочки. Если показана операция, то она проводится только после стихания воспалительного процесса. Анемия Малокровие при геморрое нарастает постепенно и имеет, как правило, хронический характер. Однако при несвоевременном обращении больных за медицинской помощью, состояние больных может быть тяжелым из-за резко выраженной анемии. Мы наблюдали больных с низкими показателями эритроцитов и гемоглобина периферической крови до 1,0 * 1012 и 20 г/л соответственно, которые поступали в клинику со слабостью, головокружением, гипоксией, периферическими отеками. Хороший эффект при кровотечениях, вследствие геморроя, дает склерозирующая терапия узлов. Она может использоваться по показаниям и как самостоятельный метод лечения геморроя, так и для остановки кровотечения перед оперативным вмешательством. При тяжелой степени кровопотери назначаются стабизол, рефортан, полиглюкин, а также проводится заместительная терапия препаратами крови. Хроническая анальная трещина В ряде случаев может быть осложнением геморроя. При оперативном лечении проводится одновременно иссечение трещины и геморроидальных узлов. Важным моментом операции является необходимость сохранения перемычек слизистой оболочки для избежания сужений анального канала.

RzGMU.Info Анальный зуд как осложнение геморроя носит вторичный характер. Лечение основного заболевания приводит к устранению зуда. Парапроктит как осложнение геморроя встречается редко. При операции возможно синхронное хирургическое лечение геморроя и свищей прямой кишки. 5.6. Лечение Геморрой в начальных стадиях (первая и вторая) лечат консервативно: проводится регуляция акта дефекации и консистенции кала путем соответствующей диеты, или препаратами, содержащими пищевые волокна (свекла, морковь, инжир, чернослив, морская капуста, льняное семя, пшеничные отруби, агиолакс, файберлакс, а также заменитель сахара-лактулоза и т.д.). Больные должны употреблять достаточное количество жидкости, в том числе фруктовые и овощные соки. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя. Основой лечения заболевания являются флеботропные препараты, повышающие тонус вен и нормализующие кровоток и микроциркуляцию в кавернозных тельцах (детралекс, эскузан, аэсцин);

настойка стальника, местно мази и свечи проктоседил, ультрапрокт, гепатромбин, троксевазин, постеризан, препарат УНФ, ауробин;

свечи нигепан, натальсид, релиф, препарейшн эйч и т.д. С развитием новых технологий широко применяются малоинвазивные методы лечения. Они при своевременном обращении больных позволяют лечить амбулаторно и стационарно до 80 % пациентов с геморроем. К этим методам относятся инфракрасная фотокоагуляция узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция которые применяются в начальных стадиях геморроя (рис. 21, 22). Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами можно проводить и на более поздних стадиях (третья стадия заболевания), когда имеется только внутренний геморрой с выпадением узлов.

RzGMU.Info Рис. 21. Инфракрасный коагулятор Рис. 22. Лигатор для лечения геморроя Оперативное лечение проводится у больных с 3 и 4 стадией заболевания. Наиболее распространенным методом в настоящее время является операция Миллиган-Моргана, которая дает хорошие результаты и продолжает модифицироваться. Операция производится под наркозом, но допустима и местная новокаиновая анестезия (рис. 23).

Рис. 23. Местное обезболивание при операциях на прямой кишке Круговая инфильтрация кожи вокруг анального отверстия. Инъекция из 4 точек (6, 9, 3, 12 час) в область сфинктера по 20 мл RzGMU.Info 0,5 % раствора новокаина. Дополнительно можно добавлять новокаин на промежуточных точках циферблата (7, 11, 1, 5 часов). Суть операции заключается в иссечении геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечении узла. Как правило, иссекают три наружных и соответствующие им три внутренних узла на 3, 7, 11 часах, с обязательным оставлением перемычек слизистой оболочки между ними во избежание сужения анального канала. Применяют три модификации операции: закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами;

открытая с оставлением раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как, анальная трещина, парапроктит);

подслизистая геморроидэктомия (из подслизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой.

Рис. 24. Схема операции Миллиган-Моргана (слева - вид в конце операции при оставлении открытыми кожно-слизистых ран;

справа - вид в конце операции при закрытой геморроидэктомии с ушиванием кожно-слизистых ран) В последние годы появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения геморроидэктомии по методу проф. Лонго (Италия). Суть операции заключается в циркулярном иссечении слизистой оболочки прямой кишки вместе с сосудами, питающими геморроидальные узлы.

RzGMU.Info Перспективными являются проведения геморроидэктомии ультразвуковым бескровные методики по Миллиган-Моргану скальпелем и аппаратом Liga Sure (прибор позволяет коагулировать и пересекать сосуды диаметром до 7 мм), а также лигирования сосудистых ножек под контролем ультразвуковой допплерометрии. Операции типа Салмона - перевязка геморроидальных узлов, которые проводятся еще некоторыми общими хирургами, дают число неудовлетворительных результатов у 20 - 30 % больных, так как при них не идентифицируется хорошо сосудистая ножка узла и не удается наиболее полно удалить кавернозную ткань. Эти операции должны иметь ограниченное применение.

Рис. 25. Операция Салмона В конце операции в прямую кишку вставляют мазевой узкий тампон и газоотводную трубку (служит также индикатором в случае послеоперационного кровотечения), которые удаляют на следующий день, назначаются анальгетики на 1 - 2 суток. В последующем назначаются перевязки с мазевыми повязками. На 4 - 5 сутки проводят пальцевой осмотр прямой кишки. Больные выписываются, как правило, на 8 - 10 сутки, когда нормализуется самостоятельный стул. Следует отметить, что лечение геморроя может быть эффективным лишь при проведении коррекции сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Непременными условиями терапии являются регуляция стула, ликвидация запоров, соблюдение личной гигиены.

RzGMU.Info Прогноз, как правило, благоприятный. Применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом или с хирургическими способами, позволяют достичь хороших результатов у 88,9 % больных (Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, 2000).

RzGMU.Info ГЛАВА 6. АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА. FISSURA ANI Заболевание занимает третье место после геморроя и колитов, составляет 10 - 11,7 % в структуре проктологических заболеваний (Милитарев Ю.М. с соавт., 1979;

Федоров В.Д. с соавт., 1984). Женщины страдают примерно в два раза чаще, чем мужчины. Заболевание встречается в любом возрасте, но более трети больных находятся в трудоспособном возрасте. Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой дефект стенки анального канала длиной 1 - 2 см щелевидной или треугольной формы, верхний конец которой доходит до гребешковой (зубчатой) линии. В 85 - 90 % случаев трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), около 10 - 15 % на 12 часах (передняя анальная трещина) и лишь около одного процента трещин располагается одновременно на задней и передней стенках. На боковой стенке они появляются очень редко. 6.1. Этиология и патогенез Возникает в результате механического нарушения целостности слизистой оболочки анального канала при запорах, реже при поносах. Предрасполагающими заболеваниями являются проктиты, колиты, геморрой и т.д. У женщин трещины могут образовываться во время родов и при неправильном ведении послеродового периода, когда первый стул не вызывают клизмой или слабительными. В патогенезе ведущей является нервно-рефлекторная теория, согласно которой возникает спазм сфинктера вследствие выраженного болевого синдрома, что приводит к ишемии тканей и препятствует заживлению трещины. 6.2. Клиника Характерна триада симптомов: боль во время или после акта дефекации, незначительное кровотечение и спазм анального сфинктера. Боль при острой трещине характеризуется как нестерпимая, острейшая, жгучая и связана с актом дефекации, длится после него до нескольких часов. Она может иррадиировать в поясницу, реже в низ живота, иногда рефлекторно вызывать расстройство мочеиспускания. В связи с сильными болями у больных развивается стулобоязнь, задержка RzGMU.Info стула. Этим самым создается порочный круг, который только усугубляет течение болезни, доводя больных до невротических расстройств. Кровотечения необильные и отмечаются в виде узкой полоски крови на кале. Относительно часто течение трещины сопровождается анальным зудом. 6.3. Диагностика Не представляет трудностей. После расспроса проводят осмотр области заднего прохода (лучше в положении больного на спине в гинекологическом кресле). Осторожно, большими пальцами рук постепенно разводят ягодицы, сфинктер расслабляется, анальный канал открывается, и на одной из стенок становится видна трещина или наружная часть её. Исследование приходится проводить очень тщательно и осторожно, особенно у тучных больных и с глубокой анальной воронкой, так как обнаружение трещины у них несколько затруднено. Многие хирурги пренебрегают этим приемом и пытаются сразу проводить пальцевое исследование прямой кишки, которое при спазме сфинктера бывает резко болезненным или даже невозможным. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию (можно использовать тубус детского ректоскопа) проводят после введения под трещину пяти - десяти мл 1 - 2 % раствора новокаина или после опрыскивания При острых болях анестезирующим аэрозолем. ректороманоскопию можно отложить до заживления трещины. Свежая трещина имеет линейную или щелевидную форму, мягкие, ровные края. Хроническая трещина имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом, по краям её появляются разрастания грануляционной ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу. Анальную трещину необходимо дифференцировать с тромбофлебитом геморроидального узла, кокцигодинией, болезнью Крона, язвой-раком, специфическими язвами анального канала (сифилис, туберкулез). В неясных случаях, наряду с другими исследованиями, проводится биопсия. В отличие от анальной трещины сифилитические и туберкулезные язвы, как правило, безболезненны.

RzGMU.Info 6.4. Лечение Длительность заболевания не является определяющим в выборе метода лечения. Лечение острых трещин консервативное, которое приводит к выздоровлению примерно у 70 % больных (по данным ГН - колопроктологии МЗ РФ). Первоочередными задачами консервативного лечения являются: снятие болей, спазма сфинктера, устранение запоров, соблюдение правил личной гигиены, применение препаратов, способствующих заживлению трещины. Лечение проводят, как правило, в амбулаторных условиях. Назначают местно свечи с метилурацилом, натальсидом, новокаином, красавкой;

мази. Из гормональных мазей следует отдавать предпочтение лориндену, так как он оказывает только местное действие. Для снятия спазма и болей обязательно включение в комплексное лечение различных блокад. Мы отдаем предпочтение новокаиновоспиртовым блокадам, вводя под основание трещины на глубину 1 - 2 см одно или 2 % раствор новокаина в количестве 5 - 7 мл, а затем, не вынимая иглы, один мл. 70 % спирта. Этим самым обезболивается подкожная и поверхностная порции анального сфинктера. На курс требуется от одной до 3 - 4 блокад, которые проводятся через 3 - 5 дней. Каких либо осложнений после проведения блокады, в том числе некроза кожи и клетчатки, мы не наблюдали. Устранение запоров достигается ежедневными очистительными клизмами в течение нескольких недель. На время лечения назначается преимущественно растительная и кисломолочная диета, с исключением острых, соленых продуктов, приправ, алкоголя. Хорошо регулируют функцию кишечника отварная свекла, морковь, пшеничные отруби, чернослив и т.д. Заживление острой трещины в некоторой степени индивидуально и происходит в течение нескольких недель. Оперативное лечение применяется при хронических трещинах, когда трещина фактически превращается в язву с плотными рубцовыми краями и сторожевыми бугорками. Консервативная терапия у таких больных не приводит к полному заживлению и может дать лишь ремиссию заболевания. Анестезия наркоз или местная. Суть операции сводится к иссечению трещины с основанием, рубцовыми краями и RzGMU.Info сторожевыми бугорками (рис. 26). После обезболивания в анальный канал вводится ректальное зеркало. Обязательно проведение дивульсии сфинктера. Трещина иссекается единым блоком острым скальпелем в виде кожно-слизистого треугольника. Важно, чтобы не остались рубцовые ткани. При наличии спазма сфинктера операцию заканчиваем дозированной задней сфинктеротомией на глубину до 0,5 см у мужчин, у женщин до 0,3 - 0,5 см. Рана остается открытой.

Рис. 26. Иссечение хронической трещины В последние годы в ряде клиник вместо задней дозированной сфинктеротомии проводят боковую подслизистую сфинктеротомию длинным скальпелем под контролем пальца, введеного в прямую кишку. На 3 или 9 часах, отступив 1,5 - 2 см от края заднего прохода, кожу смещают в его сторону и до верхнего края острым скальпелем прокалывают аноректального кольца. Затем проводят рассечение боковой порции внутреннего сфинктера по направлению к стенке заднего прохода. Однако, исходя из данных литературы, часто наблюдается недостаточность внутреннего сфинктера, возможно также повреждение сосуда во время боковой подслизистой сфинктеротомии (так как она проводится вслепую) с образованием обширных подкожных гематом. При сочетании геморроя и хронической анальной трещины одновременно проводится геморроидэктомия по Миллиган-Моргану с восстановлением кожно-слизистых ран и иссечение трещины с обязательным оставлением кожно-слизистых перемычек. Заслуживает внимания и дальнейшего изучения опыт операций иссечения анальных трещин с последующим ушиванием слизистой анального канала на месте иссечения трещины (Т.К. Калантарев, 1989).

RzGMU.Info После операции делаются ежедневные перевязки с мазевыми повязками, назначается бессолевая диета. Больные начинают ходить к вечеру после операции или на следующий день. Первый стул вызывается очистительной клизмой на 3 - 4 день. Важно после операции периодическое смазывание раневой поверхности мазью на пальце, что предотвращает преждевременное слипание краев раны. Больные выписываются на 7 - 10 день. Эпителизация раны и восстановление функции сфинктера отмечаются через 2 - 4 недели после операции. По данным ГН - колопроктологии МЗ РФ выздоровление наступает у 94,1 % больных. Важным условием в лечении этих больных является коррекция сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта до операции и после нее.

RzGMU.Info ГЛАВА 7. ПАРАПРОКТИТЫ. PARAPROCTITIS Воспаление околопрямокишечной клетчатки - одно из наиболее распространенных заболеваний. В структуре проктологических заболеваний стоит на 4 месте после геморроя, анальной трещины, колитов и составляет 20 - 40 % всех заболеваний прямой кишки (Рыжих А.Н., 1968;

Аминев А.М., 1973;

Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1986). Заболевание встречается повседневно в практике колопроктолога и общего хирурга. Мужчины болеют в несколько раз чаще, чем женщины. Парапроктит - заболевание взрослых - около 90 % больных были в возрасте 20 - 60 лет (Аминев А.М., 1973). 7.1. Этиология и патогенез Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой). Специфическая инфекция встречается в 1 - 2 % случаев: туберкулез, актиномицеты и др. Редкой формой парапроктита является анаэробный, возбудителем которого являются анаэробы. Важная роль принадлежит травматизации слизистой прямой кишки твердыми включениями кала и различным заболеваниям (трещины, криптит, проктит, геморрой, проктосигмоидит и т.д.). Ведущее значение в этиологии имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Клиническая картина зависит с одной стороны от вида бактерий, с другой стороны - от состояния организма, его восприимчивости и сопротивляемости (в том числе и от местного иммунитета тканей в области слизистой кишки). Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку, дальнейшее её развитие и распространение составляет суть патогенеза парапроктита. Чаще всего инфекция попадает в параректальную клетчатку из анальных крипт, которые могут иметь глубину до 2 см (наиболее глубокая задняя крипта). Инфекция через крипты попадает в анальные железы. Эти железы (рис. 27) имеют тубулярную структуру, прободают волокна внутреннего сфинктера на уровне переходного эпителия и своими выводными протоками открываются в Морганиевы крипты. Их число колеблется от 6 до 8. Эти рудиментарные железы выполняют какую-то экскреторную функцию. Наступает отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, и образуется RzGMU.Info нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление.

в Рис. 27. Анатомия дистальной части прямой кишки. Видны разветвленные анальные железы (указаны линиями) Гематогенный и лимфогенный пути следует признать чрезвычайно редкими. 7.2. Классификация парапроктита достаточно много. Классификаций Классификация ГН - колопроктологии МЗ РФ: неспецифический По этиологическому признаку: (банальный), специфический, посттравматический. По активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки). По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазовопрямокишечный. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный.

RzGMU.Info Рис. 28. Схема расположения гнойников при остром парапроктите: 1 - подкожный;

2 - седалищно-прямокишечный;

3 - подслизистый;

4 - тазово-прямокишечный 7.3. Клиника и диагностика острого парапроктита Подкожный парапроктит - самая частая форма заболевания (50 - 56 % больных острым парапроктитом). Начинается остро - появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая вечерами 38 - 390, но может быть и субфебрильной. Боли в промежности усиливаются при дефекации, кашле, натуживании. Кожа промежности становится гиперемированной, сглаживается радиальная складчатость у ануса. При этой форме для диагностики достаточно визуального осмотра;

пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, осмотр ректальным зеркалом не проводятся. Однако при операции после обезболивания нужно провести исследование ректальным зеркалом и пальцевое. Нередко эту форму больные переносят на ногах и обращаются к врачу при наличии свища прямой кишки. Подслизистый парапроктит встречается редко. Это наиболее легкая форма. Протекает с субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, которые усиливаются при акте дефекации. Чаще гнойник самостоятельно вскрывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление. Диагностика нетрудна, основывается на жалобах больного и RzGMU.Info данных пальцевого исследования, при котором под слизистой на уровне гребешковой линии или выше ее определяется гнойник. Седалищно-прямокишечный парапроктит (ишиоректальный). Составляет 35 - 40 % всех острых парапроктитов. Формируется в результате инфицирования седалищно-прямокишечного пространства. Сзади процесс распространяется до копчиково-прямокишечной связки, а впереди нередко до лобковой кости. Правое и левое ишиоректальные пространства сообщаются между собой, поэтому могут быть подковообразные парапроктиты. Развивается, как правило, постепенно в течение недели. Боли являются относительно поздним симптомом, которому предшествует чувство дискомфорта в области заднего прохода. Вначале преобладают симптомы общей интоксикации, температура, вялость, апатия. Поэтому иногда в первые дни ставят диагноз грипп или ОРВИ. При осмотре промежности внешне могут отсутствовать изменения, но иногда выявляется ассиметрия перианальной области. Обязательна глубокая пальпация промежности и пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет поставить диагноз и в начале заболевания. При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне воспаления выявляется инфильтрат выше зубчатой линии или на ее уровне. В более поздних случаях при опускании гнойника в подкожную клетчатку выявляется гиперемия кожи, пальпируется инфильтрат через нее. Тазово-прямокишечный абсцесс (пельвиоректальный парапроктит) наиболее редкая и тяжелая форма парапроктита. Гнойник расположен высоко в клетчаточном пространстве над мышцами, поднимающими задний проход. Верхней границей его является брюшина Дугласова пространства, что нередко объясняет появление болей в малом тазу с симптомами раздражения брюшины. Чаще всего эти гнойники спускаются вниз с возникновением ишиоректального парапроктита с характерными клиническими признаками. Начинается исподволь. Лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах, боли в промежности с иррадиацией в матку, поясницу, мочевой пузырь, усиливающиеся при дефекации. Период формирования гнойника от 1 до 3 недель, но может быть и несколько месяцев, RzGMU.Info если воспалительная инфильтрация не разрешается абсцедированием. Больные могут лечиться у различных специалистов по поводу ОРВИ, цистита, сальпингита, колита, радикулита. Иногда их даже оперируют как больных с острым животом. Внешние признаки появляются поздно, только при переходе процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку, что бывает ко второй- третьей неделе заболевания. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором выявляется (не всегда) болезненность одной из стенок прямой кишки, а также инфильтрация ее стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. При ректороманоскопии в ампулярном отделе прямой кишки слизистая отечна, гиперемирована, бархатиста, яркокрасного цвета, легко кровоточит при контакте с тубусом ректоскопа. Диагностика острого пельвиоректального парапроктита основывается на жалобах больного и данных исследования прямой кишки. Опорой в диагностике может быть только повышение температуры и небольшие боли в области таза (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1984). Лишь пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия могут выявить болезнь. В последние годы для диагностики используются жидкие кристаллы (термография). Разработана ультрасонография диагностики острого парапроктита - трансабдоминальное, чреспромежностное, эндоректальное УЗИ с послеоперационным контролем (Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. и др., 1999). Точность ультрасонографии в диагностике острого парапроктита составляет 86 %, чувствительность - 89 %, специфичность - 80 %. 7.4. Лечение острого парапроктита Операция выполняется сразу же после установления диагноза. Ее следует проводить в стационаре и под общим обезболиванием. Подготовка при отсутствии серьезных противопоказаний при заболевании других органов (чаще всего сердечно-сосудис-той и дыхательной систем) минимальная. Перед операцией сбривают волосы с промежности и делают премедикацию. Положение на операционном столе на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах и уложенными на подставки.

RzGMU.Info Радикальность операции при остром парапроктите определяется двумя моментами: адекватным вскрытием и дренированием гнойника;

ликвидацией внутреннего отверстия, через которое гнойник сообщается с просветом прямой кишки. Первый этап операции - вскрытие и дренирование гнойника - осуществляют двумя типами разрезов: радиальным и полулунным (рис. 29). Считаем недопустимыми крестообразные и лепестковые разрезы на промежности, так как при заживлении раны после них могут образовываться грубые, деформирующие, болезненные рубцы. Мы предпочитаем дугообразные разрезы, так как они лучше дренируют рану, хотя при подкожных и подкожноподслизистых парапроктитах можно применять и радиальные разрезы.

Рис. 29. Дугообразные и радиальные разрезы (схема) Второй этап операции - ликвидация внутреннего отверстия гнойника, которая, как правило, проводится при подкожном парапроктите - это операция Габриэля. Радикальную операцию можно выполнять только при выявлении пораженной крипты (она выявляется лишь примерно у половины больных). Если не выявлена пораженная крипта или есть сомнения в ее нахождении, то производится просто вскрытие и дренирование гнойника. При радикальной операции практически у всех больных наступает выздоровление;

при вскрытии и дренировании гнойника 25 - 30 % больных выздоравливают, у 70 - 75 % процесс становится хроническим. При остром подкожном парапроктите производится дугообразный разрез над гнойником, отступив 3 - 4 см от заднего прохода, длиной до 5 см, гной эвакуируется из раны. Если выявляется внутреннее отверстие, то из раны в просвет кишки проводят желобоватый зонд или изогнутый зажим, и по нему RzGMU.Info рассекаются ткани, затем края разреза, нависающие над гнойной полостью, иссекаются на всем протяжении и ране придается вид равнобедренного треугольника. Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия. В рану вводится марлевая полоска с антисептиками или мазью, в прямую кишку вставляется газоотводная трубка. Заживление раны идет вторичным натяжением с ее дна. При ишиоректальном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник, гной удаляется, полость также обследуется пальцем. Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в прямую кишку вводится желобоватый зонд или зажим. В ряде случаев для определения пораженной крипты используется проба с метиленовым синим (путем чрескожной пункции гнойника с отсасыванием гноя и введения 1 % раствора метиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1). Затем оценивают толщину ткани (мышечных образований), расположенных между гнойной полостью и просветом кишки. И если она небольшая, свищевой ход идет транссфинктерно, то ткани на зонде или зажиме рассекаются, нависающие кожнослизистые края иссекаются. Проводится также тщательное иссечение крипты. Если мышечные волокна сфинктера мощные и ход идет экстрасфинктерно, то операция ограничивается вскрытием и дренированием полости гнойника (без проведения лигатуры через внутреннее отверстие). В условиях гнойной раны недопустимо проведение сфинктеротомии. При остром тазово-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступив от края ануса не менее 4 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. После разведения раны крючками на дне ее обнажается нижняя поверхность диафрагмы таза, которую рассекают продольным разрезом, обязательно под визуальным контролем. У тучных больных расслаивание мышцы может быть осуществлено зажимом или пальцем. В ране не должно оставаться карманов и затеков, должен быть хороший отток. В ряде случаев при отсутствии перехода процесса на мышцы тазового дна и ишиоректальную клетчатку гнойник можно вскрыть после пункций иглой через просвет прямой кишки (по RzGMU.Info игле), хотя после этого могут впоследствии образовываться внутренние свищи прямой кишки, лечение которых представляет определенные трудности. При подслизистом парапроктите вскрывают гнойник через просвет прямой кишки. Следует подчеркнуть важность рекомендаций 5 Всероссийской конференции колопроктологов (10 - 12 октября 2001 г., Ростов н/Д): экстренные радикальные операции при остром парапроктите оправдано выполнять при подкожноподслизистом или транссфинктерном расположении первичного гнойного хода. При экстрасфинктерном или неясном расположении первичного хода целесообразно первым этапом выполнить вскрытие и дренирование гнойника, а радикальное вмешательство произвести вторым этапом после ликвидации явлений острого воспаления. Таким образом, при остром парапроктите выполняются следующие операции: 1) вскрытие и дренирование гнойника;

2) вскрытие гнойника в просвет кишки;

3) вскрытие гнойника через просвет кишки (чаще при подслизистом парапроктите). Операции при подковообразном парапроктите. Составляет около 10 % всех случаев. При этой форме гной распространяется с одной стороны промежности на другую, противоположную, огибая прямую кишку в виде подковы (рис. 30). Чаще всего это задний парапроктит. Первичный абсцесс чаще бывает ишиоректальным, вторичный на другой стороне может быть как подкожный, так и ишиоректальный. При подковообразном парапроктите производят вскрытие гнойников дугообразными разрезами с обеих сторон.

RzGMU.Info Рис. 30. Подковообразный задний парапроктит 7.5. Анаэробный парапроктит Анаэробный парапроктит является наиболее тяжелой и редкой формой парапроктита. Чаще встречается у мужчин. Наличие анаэробов в микрофлоре гнойника значительно отягощает его течение. Болезнь усугубляется также тяжелыми сопутствующими заболеваниями, так как он возникает преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Часто анаэробная инфекция развивается в результате задержки операции при остром парапроктите. Летальность наблюдается в 10 - 30 % и даже, по данным литературы, достигает 60 %. Этиология и патогенез Анаэробный парапроктит вызывают не только клостридиальные, но и неклостридиальные бактерии (бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и т.д.). В патогенезе придается значение снижению местного иммунитета тканей к анаэробной инфекции. Заболевание чаще возникает на фоне сахарного диабета. Различают три формы анаэробного парапроктита: 1) гнилостный (менее злокачественен);

2) прогрессирующий гангренозный;

3) с анаэробным лимфангитом. Клиника RzGMU.Info Болезнь начинается с высокой температуры 38 - 40 оС, резких болей в заднем проходе при незначительных местных изменениях. Затем через 3 - 7 дней заболевания в области промежности и половых органов возникает быстро распространяющийся отек кожи с некрозом ее и подкожной клетчатки, который нередко захватывает всю седалищнопрямокишечную впадину. В ряде случаев может быть подкожная крепитация. При анаэробном парапроктите с лимфангитом наблюдается быстрое распространение (за сутки процесс может переходить на брюшную стенку, иногда даже на нижнюю часть грудной стенки). Распространение инфекции идет как эпифасциально, так может и по мышечной ткани, причем очень быстро, что связано с поступлением в подкожную клетчатку под давлением инфицированных газов из прямой кишки через большое внутреннее отверстие, которое может достигать 1,5 см в диаметре. Общие хирурги этим больным иногда ставят диагноз флегмоны передней брюшной стенки. Состояние больных тяжелое, резко выражена интоксикация, тахикардия, отмечается снижение кровяного давления. Диагностика Диагностика основывается на данных расспроса и осмотра. При лабораторном обследовании выявляется анемия периферической крови, лейкоцитоз, гипопротеинемия, снижение содержания ионов калия и натрия. Бактериологическая диагностика проводится в два этапа: первый этап экспресс-диагностика с получением результата в течение суток;

второй этап включает полное бактериологическое исследование с получением результата на 5 - 7 сутки (включая определение чувствительности возбудителей к антибиотикам). Для ранней диагностики возбудителя применяется газо-жидкостная хроматография и микроскопия мазка. Лечение Операция проводится под общим обезболиванием всем больным после кратковременной предоперационной подготовки. Вскрытие гнойника проводят широкими дугообразными разрезами, иногда прямо через некротические ткани с иссечением доступных участков некроза, с последующим тщательным RzGMU.Info дренированием раны рыхлыми тампонами и резиновыми трубками. Если в области паха - мошонки у мужчин и больших половых губ у женщин определяется крепитация, то выполняется над ними широкое рассечение тканей. Проводятся также широкие глубокие (до поперечной фасции) косопоперечные разрезы над участками стенки живота, где определяется вялая гиперемия и крепитация;

некрэктомия и последующее дренирование ран. У ряда больных могут быть гнойные затеки на бедра (рис. 31).

Рис. 31. Вид больного с анаэробным парапроктитом (в стадии выздоровления) Больным назначаются большие дозы антибиотиков (могут превышать даже суточные дозы), обладающих широким спектром действия, в том числе и на анаэробы - пенициллины в сочетании В последние годы применяются с аминогликозидами. цефалоспорины 3 - 4 поколений, фторхинолоны, карбапенемы (имипенем, меропенем) и т.д. При необходимости концентрация антибактериальных средств усиливается введением внутривенно раствора диоксидина (Коплатадзе А.М. с соавт., 1994). Обязательно назначение метронидазола. Он, как и другие имидазолы (тинидазол, нитидазол), является метаболическим ядом для многих анаэробов. Доза его примерно одинакова как при оральном, так и при внутривенном введении и составляет 0,75 - 2,0 г в сутки, чаще применяется доза 2,0 г. Для предупреждения грибковой инфекции к антибиотикам добавляют низорал, а при подозрении на генерализацию флюконазол. Местно применяются современные антисептики - йодпирон, диоксидин, фурагин калия, мази на полиэтиленгликолевой основе, пенно и пленкообразующие аэрозоли, гидроколлоиды, RzGMU.Info медицинские повязки из эластичного пенополиуретана (сарэл). Проводится также обработка гнойной раны ультразвуковой кавитацией, низкоинтенсивным лазерным излучением, озонированными растворами и т.п. Перспективным считается открытый метод лечения в условиях локальной управляемой абактериальной среды. Используется также дезинтоксикационная терапия. Назначаются жидкости, плазма, кровь, гемодез, белковые препараты, сердечные средства, витамины, ГБО, УФО крови. коррекция сопутствующих заболеваний, Проводится иммунокоррекция. Если выявляется прогрессирование инфильтрации тканей, делаются дополнительные разрезы. 7.6. Свищи прямой кишки. Fistula recti Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита и характеризуются наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода, идущего в параректальном пространстве и заканчивающегося наружным отверстием на коже промежности. Наиболее частая причина возникновения свища прямой кишки - несвоевременное обращение больных к врачу с парапроктитом. Только половина больных с острым парапроктитом своевременно обращаются за медицинской помощью, и менее половины из них получают радикальное хирургическое лечение - вскрытие гнойника с ликвидацией внутреннего отверстия, хотя, если вскрывать гнойник даже в условиях специализированного отделения, не у всех больных удается произвести радикальную операцию, так как не всегда выявляется внутреннее отверстие. Клиника Болезнь протекает волнообразно, периоды обострения сменяются ремиссией. При обострении появляются боли в области свища, температура, недомогания, гнойные выделения со слизью из свища, иногда отделение кала и газов через него при широком свищевом ходе. Выделения могут быть как скудными, так и обильными. В период полной ремиссии внутреннее отверстие может временно закрываться, а свищ облитерироваться. Продолжительность ремиссии может быть от нескольких недель до нескольких лет. Длительное существование RzGMU.Info свища может приводить к осложнениям, таким, как пектенозу (замещение мышц подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью), амилоидозу, и крайне редко - озлокачествлению свища. Диагностика Диагностика, как правило, не сложна. Больной приходит с жалобами на свищ прямой кишки. Осмотр проводится в гинекологическом кресле, пальпация перианальной области позволяет определить степень рубцового процесса по ходу свища, при подкожно-подслизистых и чрессфинкторных свищах они определяются в виде тяжа, идущего к просвету прямой кишки. Экстрасфинкторные свищи обычно пальпаторно не определяются. Также обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором определяется внутреннее отверстие свища в одной из крипт, тонус сфинктера, наличие пектеноза, степень рубцового процесса в клетчатке. Зондирование свища зондом позволяет ответить на важные вопросы: направление хода и отношение его к волокнам сфинктера (рис. 32).

Рис.32.Зондирование свища. Задний подкожноподслизистый свищ (схема). Обязательно проведение ректороманоскопии для осмотра слизистой кишки и исключения других заболеваний. Рентгеноконтрастное исследование свища - фистулография - проводится обычно у больных с экстрасфинктерными свищами. Используется йодлипол, урографин, гипак. Для определения тонуса сфинктера проводится сфинктерометрия. Лечение Консервативные методы не дают излечения больного. Радикальным методом лечения хронического парапроктита является хирургический. Цель операции состоит в иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

RzGMU.Info Обезболивание во время операции общее. При лечении простых свищей возможна местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина по А.В. Вишневскому. ГН - колопроктологии МЗ РФ рекомендует следующие сроки оперативного лечения у больных со свищами прямой кишки: 1) при обострении - срочное хирургическое вмешательство;

2) при подостром течении (наличие инфильтратов) - активная предоперационная противовоспалительная терапия в течение 1 - 3 недели, с последующим хирургическим вмешательством;

3) при хроническом течении - плановая операция;

4) при стойкой ремиссии, когда свищ облитерирован, операция откладывается до обострения процесса. При операции необходимо учитывать три существенных момента: 1) отношение хода к волокнам сфинктера;

2) степень рубцового процесса стенки кишки у внутреннего отверстия и по ходу свища;

3) наличие инфильтратов и гнойников по ходу свища в параректальных и клетчаточных пространствах. Интрасфинктерные свищи прямой кишки. Радикальная операция - иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля, рис. 33). В наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для уточнения локализации внутреннего отверстия свища. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, в свищ через наружное отверстие желобоватый или пуговчатый зонд и по нему рассекают ткани вместе с свищем. Затем свищевой ход экономно иссекают вместе с криптой, и ране придают вид равнобедренного треугольника, вершиной обращенного в сторону просвета прямой кишки. Можно применять и второй вариант этой операции - иссечение свища единым блоком на зонде.

RzGMU.Info Рис. 33. Операция Габриэля (вид раны после иссечения свища) При транссфинктерных свищах выполняют также операцию Габриэля, но с ушиванием дна раны (имеется в виду ушивание порции рассеченного сфинктера, рис. 34).

а Рис. 34. Операция Габриэля а - наложение швов;

б - дно раны ушито б со швами:

Если проблема лечения простых свищей прямой кишки практически решена сегодня, то лечение сложных RzGMU.Info (экстрасфинктерных) свищей остается трудной и актуальной задачей, так как свищевой ход располагается высоко, может занимать несколько клетчаточных пространств с образованием затеков, при операции имеется опасность травмы сфинктера. Применяют следующие виды операций: 1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и дозированной задней сфинктеротомией (метод Рыжих I - II);

2) иссечение свища с ушиванием сфинктера;

3) пластические операции, при которых свищ отсекается от кишки, а внутреннее отверстие закрывается отслоенной перемещенной слизистой;

4) иссечение свища с проведением лигатуры. Следует отметить, что в настоящее время имеется тенденция к применению сфинктеросохраняющих операций. Операция Рыжих и пластические операции выполняются при отсутствии выраженных рубцовых изменений вокруг кишки и в ее стенке. Данные литературы противоречивы в отношении лигатурного метода, однако, он наиболее показан при выраженных рубцовых изменениях (3 - 4 степени сложности). В настоящее время предпочтение отдается пластическим операциям. Операция Рыжих (рис. 35). Свищевой ход иссекается до стенки прямой кишки и отсекается. Культя его выскабливается костной ложечкой, обрабатывается спиртовым раствором йода и ушивается 2 - 3 рядами кетгутовых швов. Затем обнажается внутреннее отверстие и через него проводят сфинктеротомию до швов на культе свищевого хода. Промежностную рану тампонируют марлевыми лентами с мазью. Второй вариант выполняется у женщин, когда имеется внутреннее отверстие свища на передней стенке прямой кишки. В этом случае операция иссечения свища и ушивания культи его в промежностной ране дополняется дозированной задней сфинктеротомией. Внутреннее отверстие обрабатывают следующим образом: на передней стенке, над внутренним отверстием свища, отсепаровывают участок слизистой оболочки шириной 1 - 1,5 см и длиной 2 - 3 см, после чего внутреннее отверстие ушивается 2-мя рядами кетгутовых швов с ушиванием слизистой анального канала.

RzGMU.Info а б в Рис.35. Операция Рыжих: а - выделение свищевого хода;

б - ушивание культи свищевого хода;

в - дозированная задняя сфинктеротомия Пластические операции: Операция Блинничева. После выделения свища до стенки прямой кишки, проводят отсечение его от кишки и удаление. Затем отсепаровывается слизистая оболочка анального канала и прямой кишки по той полуокружности, где находится внутреннее отверстие свища. Отверстие в слизистой оболочке, а так же в мышечной стенке кишки герметично ушиваются. Отслоенную слизистую перемещают по или против часовой стрелки и фиксируют за подслизистый слой отдельными кетгутовыми швами к мышечной стенке и подшивают к перианальной коже. При операции по методике ГН - колопроктологии МЗ РФ, мобилизованный лоскут подтягивают вниз, фиксируют его к перианальной коже. При этом внутреннее отверстие оказывается вне заднепроходного отверстия. Избыток слизисто-мышечного лоскута отсекают после нормализации акта дефекации, в среднем на 10 - 12 день.

RzGMU.Info Рис. 36. Лигатурный метод операции: 1 - выделение свищевого хода;

2,3 - проведение лигатуры из раны через культю свищевого хода в просвет кишки;

4 - вид раны перед затягиванием лигатуры;

5 - лигатура затянута на резиновой трубке Лигатурный метод операции (рис. 36). При этом методе свищ выделяется до стенки кишки, отсекается. Иссекается пораженная крипта. Затем через культю свища проводится толстая шелковая лигатура во внутреннее отверстие и просвет кишки. Лигатуру укладывают на рассеченную кожно-слизистую рану, желательно ближе к сагиттальному шву промежности и завязывают на УбантикФ на резиновой трубке. Верхнюю часть раны ушивают до нитки наглухо, а оставшуюся часть раны в течение 6 - 7 дней тампонируют марлевыми тампонами с мазью. В последующем проводят периодически дозированное подтягивание лигатуры по мере заживления раны. Метод требует сугубо индивидуального RzGMU.Info подхода к больным, лечение иногда занимает длительное время (несколько недель) и требует искусства врача. При форсированном ведении этого метода могут быть деформация ануса и слабость анального жома. Послеоперационное ведение. Обезболивание проводится до 2 - 5 суток, перевязки выполняют ежедневно. После операции по поводу интра и транссфинктерных свищей назначается постельный режим одни сутки, после пластических операций - 6 - 7 дней. На 4 сутки после операции ставят очистительную клизму и после этого расширяют диету (до этого назначается бесшлаковая диета). Целесообразно в послеоперационном периоде проводить облучение раны низкоинтенсивным лазерным излучением. Работы ряда авторов, а так же исследования, проведенные в нашей клинике (Титов Г.М., 1989, 1992) свидетельствуют об эффективности применения излучения ультрафиолетового и гелий-неонового лазеров в лечении ран промежности после различных проктологических операций. Результаты лечения по данным ГН - колопроктологии МЗ РФ (Саламов К.Н. с соавт., 1989) после операций у больных с интрасфинктерными свищами: у 1 % больных выявлен рецидив, у 1,3 % сформировалась недостаточность анального жома;

у больных с экстрасфинктерными свищами в целом рецидивы наблюдались у 4 % больных и у 4 % - недостаточность анального жома.

RzGMU.Info ГЛАВА 8. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД Эпителиальный копчиковый ход (син. волосяная киста - cysta pilonidea, эпителиальная киста копчика, задний пупок и т.д.) представляет собой врожденное заболевание и встречается у одного на 1000 человек населения. Он составляет примерно 8,5 % от проктологических больных (Милитарев Ю.М., Бабкин В.Я.). У мужчин эта патология встречается в 2 - 3 раза чаще, чем у женщин. Большой вклад в изучение этой проблемы внесли отечественные ученые А.М.Аминев, А.Н. Рыжих, В.Л.Ривкин и др. 8.1. Этиология и патогенез Существует много теорий, но предпочтение в настоящее время отдается теории образования эпителиального копчикового хода вследствие неполной редукции хвоста у эмбриона человека. Из-за этого остается каудальная связка, которая фиксирует участок кожи над верхушкой копчика, в результате чего формируется кожная воронка и эпителиальный копчиковый ход. Эпителиальный копчиковый ход расположен под кожей крестцово-копчиковой области по средней линии, представляет собой узкий канал, выстланный кожным эпителием, который слепо заканчивается на 4 - 6 см выше заднего прохода. В глубине находятся характерные для межъягодичной складки эпителиального копчикового хода воронкообразные втяжения кожи. Количество их варьирует от одного до 4 - 5, они могут быть почти незаметными, иногда из них торчит пучок волос. Имеющиеся в кожных втяжениях точечные отверстия служат местом сообщения хода с внешней средой и входными воротами для инфекции. Все имеющиеся отверстия сообщаются между собой. 8.2. Клиника Клинически эпителиальный копчиковый ход проявляется, как правило, к 16 - 25 годам, когда усиленно функционируют железы внутренней секреции и кожный эпителий. По клинической картине различают неосложненный и осложненный гнойным процессом (инфекцией) эпителиальный копчиковый ход. При неосложненных ходах люди чувствуют себя здоровыми и только иногда могут отмечать нерезкие боли в области копчика, осложненный RzGMU.Info копчиковый ход может находиться в стадии острого и хронического воспаления и ремиссии. При задержке выделений из хода продуктов жизнедеятельности эпителия через первичные отверстия больные отмечают появление небольшого малоболезненного инфильтрата. При инфицировании содержимого боли усиливаются, становятся интенсивными. Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз периферической крови, повышается СОЭ. Инфильтрат становится болезненным с гиперемией кожи. Формируется абсцесс, который подлежит вскрытию. При самостоятельном вскрытии абсцесса через кожу образуются свищи (вторичные отверстия), которые чаще бывают в этой области, но могут быть при затеках гноя на спине, промежности и даже бедре. Вследствие инфекции, которая постоянно находится в ходе, гнойный свищ функционирует и является вместе с первичными отверстиями естественным дренажем гнойной кисты. Если развивается закупорка отверстий, опять наступает обострение болезни с формированием инфильтрата, абсцесса, которые при самостоятельном вскрытии дают новые свищи. Чередование периодов обострения с ремиссией, которая может длиться неделями, месяцами, и даже годами характерно для эпителиального копчикового хода. 8.3. Диагностика Больные предъявляют жалобы на боли различного характера (от ноющих до дергающих) и на наличие опухолевидного образования в области межъягодичной складки, слизистые и гнойные выделения из свищей. Обязательным диагностическим признаком эпителиального копчикового хода считаются первичные отверстия - воронкообразные втяжения кожи. Дифференцировать следует с пиодермией, свищами прямой кишки, остеомиелитом, фурункулами этой области, реже острым парапроктитом, пресакральными кистами. Фурункул или карбункул характеризуются четко ограниченным очагом воспаления, который выступает над кожей, в центре его имеется один или несколько гнойных стержней. Абсцессы и флегмона этой области бывают крайне редко, проявляются более быстрым течением и острым началом. Отсутствие рубцов и свищевых ходов помогают диагностике.

RzGMU.Info Дермоидная киста при воспалении вызывает распирающие боли в прямой кишке, болезненную дефекацию. Определяется при пальцевом исследовании прямой кишки как эластическая опухоль с четкими границами позади прямой кишки. Нередко она видна при обзорном рентгенологическом исследовании. Острые парапроктиты, свищи прямой кишки всегда имеют связь с прямой кишкой, что определяется расположением гнойника или свища около анального отверстия, пальпацией, пальцевым исследованием прямой кишки, зондированием свища, в ряде случаев пробой с метиленовой синью, фистулографией. Остеомиелит костей таза бывает редко. Рентгенологическое исследование в двух проекциях исключает деструкцию костной ткани, в неясных случаях применяется фистулография, МРТ, КТ. Мы наблюдали больного В. 35 лет с эпителиальным копчиковым ходом, которого в течение 15 лет безуспешно лечили и многократно (13 раз) оперировали по поводу свища прямой кишки в различных хирургических отделениях. Установление правильного диагноза и последующее иссечение эпителиального копчикового хода привели больного к выздоровлению. 8.4. Лечение Применяется оперативное лечение. При эпителиальном копчиковом ходе, осложненным нагноением и абсцессом, проводится операция вскрытия и дренирования гнойника, который находится в подкожной клетчатке. Анестезия местная, инфильтрационная новокаином. Рассечение тканей проводят над инфильтратом, по возможности лучше по средней линии, с рассечением первичных отверстий. Плановую радикальную операцию рекомендуют через 1,5 - 2 месяца при стихании раневого процесса. Мы не являемся сторонниками радикальной операции при остром процессе, так как считаем, что ее невыгодно проводить в воспаленных тканях. В ряде клиник в последние годы у больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода проводят орошение (фракционное капельное или постоянное проточное промывание) полости гнойника растворами антисептиков через микроирригаторы, которые ставятся через пункционную иглу. Спустя несколько дней после санации гнойника проводится радикальная операция. Радикальная операция заключается в иссечении хода, со всеми вторичными свищевыми ходами и отверстиями. Она показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом, с момента RzGMU.Info появления гнойных выделений из первичных отверстий, и у больных с осложненным ходом, которые находятся в стадии ремиссии. Положение больного по Депажу - на животе с приподнятым тазом и опущенными разведенными вытянутыми ногами. Для прокрашивания хода вводят через первичное отверстие однопроцентный раствор метиленового синего. Анестезия местная инфильтрационная новокаином по Вишневскому, или наркоз. Важный момент местной анестезии - введение новокаина под ход, чем достигается поднимание его новокаиновой подушкой, что намного облегчает выполнение операции. В одно из нижних первичных отверстий вводят желобоватый зонд, который продвигают вверх, затем рассекают на нем стенку хода. Из раскрытого основного хода разыскивают отверстия затеков, вторичных ходов, которые рассекают на введенном зонде. Экономно иссекают весь ход и его свищи. Можно иссекать ход сразу разрезом в виде овала вокруг него. Размеры овала тканей имеют длину 7 - 10 см, ширину 4 - 7 см, нижний угол овала должен отстоять от анального отверстия на 2 - 3 см (Рыжих А.Н.). После иссечения проводится гемостаз. Возможны 3 варианта завершения операции: 1. Зашивание раны наглухо адаптационными швами Донати. Эту методику применяют при небольшом коротком ходе с отсутствием воспалительных изменений мягких тканей, или если они незначительны (рис.37).

Рис. 37. Вертикальный адаптационный шов при ушивании эпителиального копчикового хода наглухо 2. Оставление раны открытой с последующим ее вторичным заживлением. Эту методику следует применять ограниченно, лишь RzGMU.Info при наличии выраженных воспалительных изменений в мягких тканях. 3. Подшивание кожных краев к дну раны. Швы накладывают примерно через 2 см друг от друга, вначале на одной стороне, затем на другой в шахматном порядке или почти напротив друг друга. Этим самым уменьшается объем раны, на ее дне остается незашитой узкая полоска. Такая рана в последующем заживает вторичным заживлением в течение нескольких недель. В клинической практике, учитывая, что больные, как правило, имеют вторичные свищи, чаще применяется третья методика. Ведение послеоперационной раны проводится по общехирургическим правилам. При неосложненном течении больные выписываются на 8 - 14 день после операции. Рецидивы чаще всего обусловлены недостаточной радикальностью операции с оставлением гнойных затеков, участков эпителиального копчикового хода, первичных отверстий, неправильным ведением послеоперационной раны (когда происходит врастание волос в нее и заживление кожных краев над полостью, расположенной над дном раны). После операции могут быть боли в области послеоперационного рубца, чаще всего это связано с захватом в швы надкостницы крестца и иссечением его фасций. По данным ГН - колопроктологии МЗ РФ в результате правильно проведенной операции с последующим адекватным лечением выздоровление после радикальной операции наступает у 97 % больных.

RzGMU.Info ГЛАВА 9. ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ ТЕРАТОИДНЫЕ КИСТЫ. CYSTAE TERATOIDEAE PARARECTALES Параректальные тератоидные кисты носят врожденный характер, но могут встречаться и у взрослых (Коплатадзе А.М. и др.,1980;

Miles R., Stewart J., 1974;

и др.) 9. 1. Этиология Параректальные тератоидные кисты являются результатом неправильного развития зародышевых зачатков в эмбриогенезе (Петров Н.Н., 1903). 9. 2. Клиника По мере роста образований возникают боли в крестцовокопчиковой зоне (могут быть также в промежности, прямой кишке, влагалище, нижних отделах живота). При нагноении кисты образуются вторичные свищи, которые могут открываться на перианальной коже, крестцово-копчиковой области, промежности, ягодицах, прямой кишке, влагалище. 9. 3. Диагностика Диагностика заболевания сложна и часто больные безрезультатно лечатся от хронического парапроктита или рецидивирующего эпителиального копчикового хода. Видное место в диагностике тератоидных образований занимает пальпация их через прямую кишку, зондирование, наличие отрицательной пробы с метиленовым синим в прямой кишке, фистулография, характер крошковидного замазкообразного отделяемого из кисты (Коплатадзе А. М., Нариманидзе М. Г., 1977). Используется также ректороманоскопия, пункционная цистография с биопсией, проктография. В настоящее время диагностика облегчается применением компьютерной томографии, МРТ и УЗ исследования (в том числе эндоректального). 9.4. Лечение Оперативное, проводится иссечение кисты. При удалении тератоидных образований расположенных в пресакральной клетчатке и промежности применяют промежностный доступ (при больших кистах с резекцией копчика), в ряде случаев RzGMU.Info трансанальный или трансвагинальный (в зависимости от локализации кисты). Тератоидные образования, локализующиеся в ректовагинальной перегородке и достигающие верхним полюсом тазовой брюшины, удаляют чресбрюшинным доступом, проводя нижне-срединную лапаротомию. В настоящее время для этого с успехом используются менее травматичные лапароскопические технологии. В ряде случаев возможно сочетание лапароскопических методов с промежностным доступом.

RzGMU.Info ГЛАВА 10. КРИПТИТ И ПАПИЛЛИТ. CRYPTITIS. PAPILLITIS Криптит - воспалительный процесс в Морганиевой крипте. Одной из вероятных причин развития заболевания является воспаление выводных протоков анальных желез, которые открываются в дно крипты. Факторы, способствующие воспалению - плохое дренирование крипты, деформация ее, травма слизистой и т.д. Папиллит - воспалительный процесс в анальных сосочках, которые являются остатками клоакальной мембраны, перфорирующейся в 7 - 9 неделе внутриутробного развития. Анальные сосочки представляют образования треугольной формы размерами 0,2 на 0,5 см бледно-розового цвета, располагающиеся на гребешковой линии (Аминева В.А., 1965). Их иногда принимают за полипы, хотя они более плотные и расположены на гребешковой линии. По гистологическому строению анальные сосочки состоят из соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием, чем и отличаются от полипов. 10.1. Клиника Клиника криптита и папиллита характеризуется болями в заднем проходе, которые могут носить интенсивный характер и усиливаться при дефекации, тенезмами, ощущением инородного тела. 10.2. Диагностика Основывается на клинике. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет уплотнение и болезненность в зоне пораженной крипты. При осмотре аноскопом или ректоскопом обнаруживают гиперемию крипты, отек, гной. При папиллите анальные сосочки набухают и увеличиваются, могут достигать размера больше 1 см и выпадать из анального канала. 10.3. Лечение Назначаются диета (с исключением пищи, раздражающей кишечник), сидячие теплые ванночки с перманганатом калия, микроклизмы с 0,5 % раствором протаргола, свечи с синтомицином, ихтиолом, салофальком. Обязательно соблюдение личной гигиены. При хроническом течении криптита проводится иссечение крипты. Хирургическое лечение показано и при хроническом папиллите (при увеличении сосочков и вывихивании их из анального канала). Проводится операция Габриэля с одновременным иссечением сосочка и подлежащей крипты.

RzGMU.Info ГЛАВА 11. АНОКОПЧИКОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Объединяет в себя боли в области копчика (кокцигодиния - coccygodynia) и боли в прямой кишке (прокталгия - proctalgia). 11.1. Этиология Причины синдрома полностью не изучены, но могут быть разными: последствия травмы (даже в далеком прошлом), изменения в костях этой области, патологические рефлексы у больных с заболеваниями прямой кишки, даже при излечении их (геморрой, анальная трещина и т.д.), заболевания позвоночника с неврологической симптоматикой и т.п. 11.2. Клиника Клиника заболевания характеризуется тягостными болями в копчике, прямой кишке, которые могут быть как в покое, так и при нагрузках, усиливаться при сидении и т.д. 11.3. Диагностика В диагностике из специальных методов обследования обязательны пальцевое исследование прямой кишки с пальпацией копчика, ректоскопия или сигмоидоскопия, рентгенография крестца и копчика, МРТ, КТ, сфинктерометрия, баллонография. Необходимо исключить дисбиоз и особенно заболевания половой сферы. 11.4. Лечение Представляет сложную задачу и заключается по возможности в устранении этиологических причин синдрома. Проводится также лечение сопутствующих заболеваний (остеохондроз, воспалительные заболевания половой сферы, дисбиоз и т.д.). Широко применяется физиолечение (в том числе низкоинтенсивное лазерное излучение), массаж, блокады, рентгенотерапия, микроклизмы и свечи с противовоспалительными и обезболивающими средствами и т.п. В ряде случаев комплексное лечение проводится с психиатром. Оперативное лечение (экстирпация копчика) при кокцигодинии, вследствие травмы копчика, проводится по строгим показаниям.

RzGMU.Info ГЛАВА 12. ОСТРОКОНЕЧНЫЕ ПЕРИАНАЛЬНЫЕ КОНДИЛОМЫ. CONDYLOMATA ACUMINATA PERIANALIA Представляют плотноватые бородавчатые остроконечные узелки на перианальной коже и напоминают по виду цветную капусту. Они могут быть также в анальном канале (рис. 38).

Рис. 38. Перианальные остроконечные кондиломы 12.1. Этиология Причина заболевания до конца не ясна. Большое значение отводится вирусной теории (вирусу папилломы человека - Human papillome virus). 12.2. Клиника По мере появления кондиломатозных разрастаний появляется мокнутие, зуд, мацерация и даже кровотечения из-за травмирования их. 12.3. Диагностика При осмотре - видны кондиломатозные разрастания на перианальной коже. Необходимо проведение также специальных методов исследования, как пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, влагалищное исследование у женщин. Фиброколоноскопия выполняется по показаниям. Обязательно проведение дифференциального диагноза со специфическими сифилитическими кондиломами. Они более плоские и широкие.

RzGMU.Info Во всех случаях необходимо исследование крови на ПЦР, а также сифилис (реакция Вассермана) и ВИЧ. 12.4. Лечение Образования носят доброкачественный характер, лишь в редких случаях может отмечаться злокачественный рост с быстрым прогрессированием и обширными разрастаниями. При единичных кондиломах возможно излечение их местным применением специальных препаратов (кондилин - 0,5 % раствор подофиллотаксина). В других случаях проводится хирургическое иссечение кондилом под наркозом или местной анестезией. Необходимо крайне тщательное удаление всех кондилом, с оставлением кожных мостиков (рис. 39).

Рис. 39. Этапы операции иссечения перианальных кондилом RzGMU.Info ГЛАВА 13. ЗУД ЗАДНЕГО ПРОХОДА. PRURITUS ANI Заболевание характеризуется упорным зудом в области заднего прохода. Оно очень мучительно для больных и может приводить к неврологическим и психическим расстройствам. Зуд подразделяют на первичный (синонимы идиопатический, истинный, криптогенный, нейрогенный) и вторичный (вследствие других заболеваний). 13.1. Этиология и патогенез Этиология первичного зуда до конца неизвестна. Некоторые считают его проявлением скрытых форм проктосигмоидита со сдвигом РН содержимого прямой и сигмовидной кишки в щелочную сторону до 8,5 - 10, что приводит к увеличению нерасщепленных протеолитических ферментов в кале и возрастанию остаточного азота в перианальной коже. Вторичный зуд является симптомом таких заболеваний, как геморрой, анальная трещина, криптит, свищи, язвы, кондиломы, недостаточность сфинктера заднего прохода, опухоли и т.д. Часто он сопровождает воспалительные заболевания гениталий, сахарный диабет, глистную инвазию, дисбиоз, грибковые поражения кожи, аллергические реакции, лекарственную болезнь. 13.2. Клиника Основной симптом заболевания - наличие зуда. Зуд может провоцироваться нервными факторами, пищей, раздражающей кишечник, спиртными напитками, курением и т.д. 13.3. Диагностика Требуется тщательное комплексное обследование больных с проведением специальных методов обследования для исключения патологических изменений в кишечнике. Из лабораторных исследований проводится исследование крови на сахар с толерантной нагрузкой (скрытые формы диабета), трехкратный анализ кала на яйца глист, исследование кала на дисбиоз. Необходимо исключить воспалительные заболевания половых органов, сахарный диабет, грибковые поражения кожи, лимфогрануломатоз, аллергические реакции и т.д.

RzGMU.Info 13.4. Лечение Назначается комплексное лечение. При первичном зуде с невыясненной причиной заболевания лечение крайне сложно. При вторичном зуде, если установлена причина болезни, лечение основного заболевания приводит к устранению зуда. Хороший результат в лечении дает применение микроклизм с 0,5 % раствором протаргола после акта дефекации в течение 30 дней, местное применение гормональных мазей (лоринден, ауробин и т.п.). Лечение проводится на фоне щадящей диеты с исключением спиртного, ограничением курения. Назначается также седативная и десенсибилизирующая терапия (тавегил, кларитин, димедрол и т.д.), физиолечение, включая низкоинтенсивное лазерное излучение, коррекция дисбиоза. Обязательным условием лечения является строгое соблюдение личной гигиены. При тяжелых формах идиопатического зуда и при безуспешности комплексной терапии, проводится внутрикожное обкалывание вокруг заднего прохода 0,2 % раствором метиленовой сини на 0,5 % растворе новокаина, что обусловливает потерю кожной чувствительности до 28 дней. Метод применяется только при сухих формах зуда. Операция Болла (пересечение нервных ветвей, с помощью дугообразных разрезов справа и слева от заднего прохода) не получила широкого применения и рассматривается как операция отчаяния при не поддающемся лечению упорном идиопатическом анальном зуде.

RzGMU.Info ГЛАВА 14. РЕКТОЦЕЛЕ. RECTOCELE Ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки в заднюю стенку влагалища. 14.1. Этиология и патогенез Ректоцеле возникает у женщин после трудных или повторных родов с разрывом промежности, часто на фоне перионеотомии. Происходит расхождение передних порций леваторов, ослабление сфинктера (в ряде случаев разрывы его), ослабление структур тазового дна, ректовагинальной перегородки. Многие рассматривают ректоцеле как своеобразное грыжевое выпячивание прямой кишки во влагалище. 14.2. Клиника Клинические проявления появляются наиболее ярко по мере старения организма в среднем и пожилом возрасте. Появляются неприятные ощущения в прямой кишке, дискомфорт, затем чувство неполного опорожнения ее. Длительное нахождение кала в прямой кишке приводит к проктиту, могут быть выделения крови и слизи, сексуальные расстройства. Больные вынуждены прибегать к слабительным средствам, а по мере прогрессирования процесса к ручным пособиям по освобождению прямой кишки от кала (сжимание ягодиц и бедер, надавливание на промежность и на заднюю стенку влагалища, вплоть до механического извлечения кала из прямой кишки). Различают три степени ректоцеле. При первой степени заболевания жалоб может не быть или они могут быть минимальными. Выявляется небольшое выпячивание передней стенки кишки при пальцевом исследовании. При второй степени ректоцеле появляются жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, затруднение дефекации. При пальцевом исследовании определяется выпячивание в виде кармана и доходит до уровня преддверия влагалища. При третьей степени - клиника яркая, присоединяется недостаточность сфинктера, выпадение передней стенки влагалища, цистоцеле, опущение матки, вплоть до выпадения ее. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выпячивание передней стенки ее за пределы наружного сфинктера заднего прохода.

RzGMU.Info 14.3. Диагностика Диагностика заболевания достаточно проста. Она основывается на клинических и анамнестических данных. Проводится пальцевое исследование прямой кишки в положении больной на спине в гинекологическом кресле. Передняя стенка прямой кишки при введении указательного пальца в нее выпячивается во влагалище. Устанавливают расположение мешка ректоцеле по отношению к сфинктеру заднего прохода для оценки степени заболевания. Проводят также влагалищное исследование, ректороманоскопию;

при 2 - 3 степени ректоцеле необходимо исследование функции анального сфинктера. Для исключения других заболеваний и установления степени нарушения эвакуации из прямой кишки проводится дефекография. Дифференциальную диагностику следует проводить с грыжей ректовагинальной перегородки, которая возникает при наличии в ней дефектов. 14.4. Лечение В начальной стадии проводится консервативное лечение. Назначается лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна, регулирование стула диетой, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и гинекологических заболеваний. Оперативное лечение показано в 2 и особенно в 3 стадии болезни, когда консервативное лечение не дает результата. Достаточно эффективной операцией является сфинктеролеваторопластика, которая проводится под общим обезболиванием. Доступ может быть как со стороны промежности, так и со стороны влагалища. При промежностном доступе для более анатомичного отсепаровывания ректовагинальной перегородки целесообразна инфильтрация ее 0,25 % раствором новокаина (до 60 - 100 мл) с добавлением раствора адреналина. Ректовагинальную перегородку отпрепаровывают на глубину до 8 см. Залогом успешности операции является тщательное выделение краев леваторов и передней полуокружности анального жома. Для сшивания используют монофильную синтетическую нить. При растянутой задней стенке влагалища последняя иссекается со стороны влагалища в виде треугольного лоскута с последующим ушиванием (рис. 40).

RzGMU.Info Рис. 40. Операции при ректоцеле: а - разрез на промежности;

б - наложение швов на переднюю стенку прямой кишки;

в - ушивание леваторов над линией швов кишечной стенки;

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации