Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 18 | Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология Учебник (2004 г.) Учебник создан авторским коллективом, объединяющим ведущих специалистов по клинической психологии, под общей редакцией ...
-- [ Страница 6 ] --К числу наиболее известных относятся попытки крупнейшего австрийского анатома начала XIX в. Галля локализовать моральные и интеллектуальные качества человека в различных частях головного мозга. В своих работах он попытался представить его кору в виде совокупности лорганов многочисленных психических способностей (смелости, честолюбия, инстинкта продолжения рода и т.
п.) и предположил, что развитие отдельных участков коры, борозд и мозга в целом якобы влияет на форму черепа и поэтому исследование его поверхности позволяет диагностировать индивидуальные особенности личности. Подобные представления, не имея ничего общего с наукой, носили умозрительный и полуфантастический характер, но идеи Галля о роли коры и связи умственных функций с лобными долями являлись важными и прогрессивными для своего времени.
В начале XIX в., благодаря работам М. Холла и Мюллера, получает дальнейшее развитие учение о рефлексе. Исследования Штейнбуха и Бэлла значительно обогатили область опытного изучения сенсорных функций. Однако в сфере объяснений общего механизма душевных явлений по-прежнему доминировала ассоциативная концепция, которая воспринималась не только как общая теоретическая схема, но и как система эффективного воздействия на поведение человека в целях его преобразования в желательном для медицины и педагогики направлении. В середине XIX в. в исследования психического немецким физиологом Вебером внедряются математические методы, что выводит зарождающуюся психологическую науку за пределы знания, получаемого только из опыта, к точному математическому выражению. Новая линия исследований Вебера оставалась неприметной, пока ее не выделил и не превратил в исходный пункт психофизики Фехнер. Его труд Элементы психофизики, вышедший в 1860 г., оказал неоценимое воздействие на все последующие работы в области измерения и вычисления психических явлений. Другим, не менее важным открытием середины XIX в. было вычисление времени протекания нервных реакций Гельмгольцем. Это доказывало, что нервные процессы, как и все физиологические процессы, протекают в теле с определенной скоростью и, следовательно, психические процессы, будучи неотделимыми от нервных, совершаются во времени и пространстве и доступны опытному изучению. Исследования Гельмгольца были развиты и дополнены работами Дондерса и Экснера и оказали значительное влияние на выделение психологии в самостоятельную область знания, так как, во-первых, психика теперь признавалась реальностью, вплетенной в сложную систему взаимодействия между стимулами внешнего мира и ответной деятельностью организма и, во-вторых, появились возможности разработки методов, способных перевести эту реальность в научные понятия и модели. В это же время Сеченовым был дан значительный толчок развитию рефлекторной концепции после открытия им механизмов центрального торможения. Это открытие привело его к важнейшему выводу о рефлекторной природе психики. Опубликованные в 1863 г. Рефлексы головного мозга явились основой развития русской физиологии и науки о поведении в дальнейшем. В середине XIX в.
широкое распространение в биологии и медицине получила концепция основателя современной патологической анатомии немецкого ученого Вирхова о так называемой целлюлярной патологии Ч несколько одностороннем представлении о роли отдельных клеток в жизнедеятельности организма.
Вирхов утверждал, что любой патологический процесс является суммой нарушений, происходящих в каждой клетке. Несмотря на известную механистичность, эти идеи послужили толчком для различных исследований клеточной структуры мозга и мозговой коры. В 1861 г. французский анатом и хирург Брока, выступая на Парижском антропологическом обществе, представил материалы изучения двух больных с потерей речи, обратив внимание на ее связь с поражением нижней лобной извилины левого полушария. Вызвав горячую дискуссию, эти наблюдения стимулировали исследования по локализации функций в коре головного мозга, в том числе связанные с раздражением отдельных участков мозга электричеством. Благодаря работам Брока возник клинический метод изучения структуры мозга. В г. немецкий психиатр Вернике описывает 10 больных с нарушениями понимания обращенной речи, имеющих локализацию очага поражения в задних отделах верхней височной извилины также левого полушария. Конец прошлого века ознаменовался и другими успехами локализационистов, полагавших, что ограниченный участок мозга может являться мозговым центром какой-либо психической функции: было замечено, что поражение затылочных отделов мозга вызывает нарушения зрительного восприятия, а поражения теменной области Ч потерю способности правильно строить предметное действие. Позднее возникает мысль, что в коре головного мозга можно выделить лцентр письма, лцентр счета и др.
Одновременно в качестве контраргумента появляются работы другого плана, указывающие на неполноту потери тех или иных психических функций при локальных поражениях мозга, обратимый характер их нарушений, на связь их масштабности с общей потерей массы мозга. Так, известный английский невролог Джексон, проанализировавший имевшиеся к тому времени противоречия в исследованиях потери речи, на основе динамического подхода выдвигает идею о трехуровневой организации работы центральной нервной системы. По его представлениям, никакая психическая функция не является результатом деятельности ограниченной группы клеток мозга, а имеет сложную вертикальную организацию: первый низший уровень представлен стволовыми отделами мозга, средний уровень Ч двигательными и сенсорными отделами коры, а высший Ч его лобными отделами.
Важнейшим выводом из этого несколько устаревшего к сегодняшнему дню, но опережавшего свое время взгляда, являлась невозможность прямого отождествления локализации симптома с локализацией функции.
Развитие науки середины XIX в. привело к стремительным изменениям представлений о живой природе, о функциях организма, в том числе психических, как в норме, так и в патологии. Этим изменениям в психологии вообще и в зарождающейся научной медицинской психологии в частности способствовали также глобальные научные открытия в Европе: теория Дарвина в Англии, раскрывшая законы эволюции;
учение о механизмах саморегуляции Бернара во Франции, определившее понятие гомеостаза;
достижения физико-химической школы в Германии, по-новому представившие основы жизни;
открытие механизма центрального торможения Сеченовым в России, радикально изменившее общую картину динамики процессов высшей нервной деятельности.
Изменились общие представления об организме. Теперь отдельный организм воспринимался как целостность, противостоящая среде и взаимодействующая с ней. Начал формироваться системно детерминистский подход в изучении человека и его психических процессов. Во второй половине XIX в.
научные методы стали привычным инструментом в исследованиях психических явлений, особенно в 70 х Ч 80-х гг. В 1879 г. в Лейпциге Вундтом была организована первая в мире экспериментально психологическая лаборатория. Вундт стал основоположником психологии как формальной академической дисциплины. Его труд Основания физиологической психологии, вышедший в 1874 г., положил начало психологии как самостоятельной науки. За годы научной и преподавательской деятельности Вундта 17000 студентов прослушали его лекции. Он учредил первый журнал по психологии, открыл Институт экспериментальной психологии, основал свою научную школу, где обучались и работали известные в дальнейшем ученые Ч Крепелин, Мюнстерберг, Кюльпе, Киршман, Мейсман, Марбе, Липпс, Крюгер (Германия), Титченер (Англия), Скрипчур, Энджелл, Г. С. Холл, Уитмер (США), Бехтерев, Чиж, Ланге (Россия), Ч многие из которых считаются основателями клинической психологии. В первую очередь следует упомянуть Уитмера, который ввел понятие клинической психологии, он организовал при Пенсильванском университете психологическую клинику для отсталых и душевнобольных детей, разработал курс лекций по этой проблеме. Уитмер был одним из первых членов Американской психологической ассоциации, организованной Ст. Холлом в 1892 г. и являющейся самой влиятельной организацией психологов в мире и в наше время. В 1907 г. Уитмер основал журнал Психологическая клиника, в первом выпуске которого предложил новую специализацию для психологов Ч клиническую психологию. Хотя Уитмер способствовал развитию клинической психологии и вполне обоснованно пользовался этим термином, на самом деле это направление было намного шире того, чем он занимался. Примеру Уитмера последовали многие психологи. Уже к 1914 г. в США действовали почти два десятка психологических клиник по типу уитмеровских. Последователи Уитмера применили его клинический подход к диагностике и лечению нарушений у взрослых.
В Германии Крепелин внедрил в психиатрическую клинику психологический эксперимент уже в начале 90-х гг. XIX в. Благодаря применению ассоциативного эксперимента он показал различия в характере ассоциаций при шизофрении (F20-F29 по МКБ-10) [Здесь и далее диагностические рубрики приведены в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).] и маниакально-депрессивном психозе (F31). Ему принадлежит попытка составления схем исследования личности путем измерения ряда признаков: времени течения психических процессов, способности к упражнению, способности восстанавливаться после утомления, глубины сна и др. Из подобных исследований начала зарождаться новая область психологии Ч дифференциальная психология.
Введение психологического эксперимента для решения диагностических задач и классификации душевных болезней открыло новый период в психиатрии Ч период Крепелина.
Ассоциативный эксперимент в диагностических целях широко использовал швейцарский психиатр Блейлер, внимательно следивший за успехами экспериментальной психологии, теоретическими взглядами на происхождение неврозов Фрейда. Благодаря этому Блейлер выделил новую форму мышления Ч аутистическое мышление.
Немецкий психиатр Кречмер приобрел мировую известность своей работой о связи строения тела и характера, в которой он развил учение о различии между прогредиентными процессами и конституциональными состояниями. В 1922 г. он опубликовал первый учебник под названием Медицинская психология, в котором заложены методологические основы применения психологии во врачебной практике.
Во Франции Бине, помимо экспериментальных исследований мышления, изучал людей с выдающимися способностями, а также воображение, память и интеллект у детей. В 1896 г. он разработал серию тестов для испытания личности. Настоящую известность ему принесла метрическая шкала интеллектуального развития, разработанная в 1905 г. совместно с врачом Симоном с целью отбора умственно отсталых детей из нормальной школы.
Большая заслуга принадлежала Рибо, основоположнику современной экспериментальной психологии во Франции. Он называл патопсихологию естественным экспериментом самой природы.
Многие его труды были посвящены изучению болезней памяти, личности, чувств. Рибо отмечал, что психология должна изучать конкретные факты психической жизни в их динамике. Идеи Рибо получили дальнейшее развитие в работах его ученика Жанэ. Основным методом психологии он считал клиническое наблюдение. Жанэ развивал эволюционные идеи об уровнях поведения. Все функции психики в филогенезе и онтогенезе описывались в последовательности их становления. Поражением того или иного уровня объясняли психические заболевания Ч так, при неврозе (F40-F48) это относится к верхним этажам, а, например, при идиотии (F70-F79) поведение больного находится на стадии рефлекторных действий. Позже, в 1923 г., он опубликовал свой труд Медицинская психология, где уделил много внимания вопросам психотерапии. Учениками Жанэ были Пьерон, Валлон и Пиаже Ч основатели современной французской генетической психологии.
В ходе развития и совершенствования экспериментальной психологии индивидуальные различия вначале считали помехой для изучения наиболее общих законов сознания и психики, однако в дальнейшем к ним начали обращаться взоры исследователей. Гальтон в Англии, Бине во Франции, Кеттел и Ст. Холл в США, Крепелин и Штерн в Германии, Лазурский в России были первыми, кто создавал психологию индивидуальных различий.
Огромный вклад в развитие клинической психологии внес психоанализ Фрейда, возникший в начале 90-х гг. XIX в. из медицинской практики лечения больных с функциональными нарушениями психики, значительно продвинувший вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств, а также открывший путь психоаналитического лечения для психологов и врачей.
Психоанализ стал центральным течением глубинной психологии, основным предметом и общей проблемой которой являются бессознательная психика и ее влияние на формирование личности. В дальнейшем глубинная психология заняла одну из лидирующих позиций как крупное психологическое направление с многочисленными последователями и талантливыми теоретиками в своих рядах.
В России экспериментальную психологию разрабатывали врачи-психиатры. В 80-х Ч 90-х гг.
XIX в. ими были организованы экспериментально-психологические лаборатории при психиатрических клиниках. Бехтерев открыл вторую в Европе экспериментально-психологическую лабораторию в Казани в 1885 г., а затем ряд лабораторий в Санкт-Петербурге для исследования нервнобольных.
Сотрудниками этих лабораторий были разработаны методики экспериментально-психологического исследования психически больных, некоторые из них используются в практике по сей день. Корсаков и Токарский открыли психологическую лабораторию в психиатрической клинике при медицинском факультете Московского университета;
здесь велись разработки по изучению механизмов и расстройств памяти и мышления, внесшие ценный вклад в психологическую науку. Психологические лаборатории были также открыты Сикорским в Киеве, Чижом в Дерпте (ныне Тарту). В этих лабораториях разрабатывались и апробировались методы исследования для решения психологических, физиологических, психиатрических задач. Первым психологом, открывшим психологическую лабораторию, был Ланге, внесший большой вклад в развитие научной психологии в России. В 1901 г.
Нечаев организовал психологическую лабораторию для исследования основ школьного дела и в 1904 г.
при этой лаборатории были открыты первые педологические курсы под руководством Румянцева.
Соратник Бехтерева Лазурский расширил применение эксперимента, распространив его на исследование личности. Он разработал метод естественного эксперимента, который наряду с лабораторными приемами позволял исследовать личность человека, его интересы и характер.
Лазурский, будучи заведующим психологической лабораторией Психоневрологического института, организованного Бехтеревым в 1907 г., был одним из создателей Санкт-Петербургской психологической школы. Россолимо, известный детский невропатолог, разработал свой метод экспериментального изучения личности Ч метод психологических профилей, имевший большое диагностическое значение для определения личностных дефектов. Крупнейшим событием в истории отечественной психологии явилось открытие Психологического института при Московском университете в 1912 г., основателем которого был Челпанов. Сотрудники этого института составили научное ядро, вокруг которого начала формироваться Московская психологическая школа. Так развивалась и крепла экспериментальная и прикладная психология в России с конца XIX Ч начала XX вв.
В первой трети XX в. в психологии произошел разрыв между развивающимися эмпирическими и прикладными исследованиями в психологии и теоретико-методологическими основаниями психологической науки, особенно субъективно-идеалистического представления о психике. Период открытого кризиса в психологии продолжался до середины 30-х гг. XX в. Начали возникать самостоятельные направления в психологии, претендовавшие на создание новой психологической теории. Важнейшими направлениями периода открытого кризиса стали бихевиоризм, глубинная психология, гештальт-психология. Каждое из них опиралось на свои теоретические представления о природе психических процессов, имело собственную теорию личности в норме и патологии, разрабатывало основы психологического воздействия на человека.
В 1913 г. в США Уотсон, выступая с критикой структурного и функционального подходов в психологии, призвал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук, основной теоретической задачей которой должно быть прогнозирование поведения человека и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм, как отдельное направление в психологии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория Павлова и теория сочетательных рефлексов Бехтерева. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описываться на подопытных животных в терминах физиологии, без привлечения понятия сознания. Условные рефлексы Павлова предоставили науке базовый элемент поведения, посредством которого можно было изучать сложное и многогранное поведение человека в лабораторных условиях. Уотсон воспользовался этой идеей и сделал ее основой своей программы. Павлов с удовлетворением отмечал, что работы Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов. Бехтерев полагал, что поведение высшего уровня можно объяснить как сочетание или накопление моторных рефлексов более низкого уровня. Процессам мышления присущ аналогичный характер Ч в том смысле, что они зависят от внутренних действий речевой мускулатуры. Это положение и было развито позднее Уотсоном. Бихевиоризм Уотсона представлял собой попытку построить науку, свободную от менталистических понятий и субъективных методов, науку столь же объективную, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах стимул Ч реакция. Эксперименты Уотсона с условными рефлексами привели его к заключению, что эмоциональные расстройства невозможно свести только к сексуальным факторам, как утверждал Фрейд. Уотсон считал, что проблемы взрослого человека связаны с обусловленными реакциями, сформированными в детстве или подростковом возрасте. А если они являются следствием неправильного воспитания в детстве, то соответствующим воспитанием можно предотвратить появление расстройств в более зрелом возрасте. Он разработал программу оздоровления общества Ч экспериментальную этику, основанную на принципах бихевиоризма. Несмотря на то, что эта программа так и не достигла поставленных целей, сам Уотсон получил широкое признание как основатель научной школы. К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже крупное направление и в дальнейшем продолжил свое развитие в работах необихевиористов Толмена, Халла и Скиннера, опиравшихся на принципы операционизма Бриджмена. Толмен в 1932 г. описал собственную систему целенаправленного бихевиоризма, определяющую целенаправленность поведения, ввел важное для бихевиоризма понятие промежуточной переменной и латентного научения, чем оказал большое влияние на дальнейшее развитие теории научения. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном подкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктивный метод, как он считал Ч единственно адекватный метод бихевиоризма. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий являлся Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы).
Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. Речь человека Скиннер считал вербальным поведением, и как любое поведение она подлежит подкреплению, прогнозированию и управлению. Взгляды на природу процесса научения вышли за пределы лабораторий и воплотились в концепции программированного обучения и поведенческой психотерапии.
Гештальт-психология возникла в период открытого кризиса как реакция против атомизма и механицизма всех разновидностей ассоциативной психологии, а также и бихевиоризма. Она явилась наиболее продуктивным вариантом решения проблемы целостности в психологии. Гештальт-психологи выступили с новым пониманием предмета и метода психологии Ч важно начинать с наивной картины мира, изучать реакции так, как они есть, изучать опыт, не подвергшийся анализу, сохраняющий свою целостность. В этой структуре отдельные элементы выделяются, но они вторичны и определяются по своему функциональному значению в целом. Основными представителями этого направления считаются Вертхаймер, вокруг которого сплотились Келлер, Коффка и Левин, образовавшие Берлинскую школу. Вертхаймер в 1912 г. в книге Экспериментальные исследования восприятия движения поставил под сомнение привычное представление о наличии отдельных элементов в акте восприятия и доказал целостный характер восприятия, несводимого к ассоциации ощущений.
Гештальтисты ввели новые единицы восприятия Ч фигура, фон, прегнантность и др. Получив развитие первоначально на основе изучения феноменов восприятия, гештальт-психология была затем применена к объяснению интеллектуального поведения антропоидов Келлером, который ввел понятие инсайта, творческого мышления человека Вертхаймером, онтогенетического развития психики Коффкой, личности человека Левином, разработавшего психологическую теорию поля. В 1921 г. Вертхаймер, Келлер и Коффка основывают журнал Психологические исследования, где публикуют достижения своей школы. С этого времени она начинает влиять на мировую психологию. Важное значение имели обобщающие статьи Вертхаймера Ч К учению о гештальте, О гештальт-теории;
Левина Ч Намерения, воля и потребности;
книги Келлера Ч Гештальт-психология и Коффки Ч Принципы гештальт-психологии. Все это способствовало усилению влияния гештальт-психологии. Левин, продолжая работу над теорией поля, применил структурно-динамический подход к различным сторонам и проявлениям личности. Под его руководством были созданы новые методы исследования, значительно обогатившие психологию. Это опыты на прерванное действие, разработанные Овсянкиной, на замещение Ч Лисснера и Малера, на выявление уровня притязаний Хоппе, опыты на запоминание незавершенных и завершенных действий, известные больше как лэффект Зейгарник Ч по фамилии русской ученицы Левина Зейгарник, которая по возвращению из Берлина стала одним из пионеров патопсихологии в Советской России.
После прихода к власти в Германии фашизма основатели гештальт-психологии эмигрировали в США. Здесь теоретические исследования не получили значительного развития. Только Левин, который увлекся социальной психологией и ввел понятие групповой динамики, применимое как к индивидуальному, так и групповому поведению, развил свою теорию поля введением дополнительной категории Ч социальное поле, и создал свою школу в Америке. В прикладном аспекте его группы социально-психологического тренинга стали предшественниками групп разрешения конфликтов, столь популярных в 60-70-е гг.
В 30-х гг. продолжались исследования по проблеме соотношения мозга и психики. Однако попытки непосредственной локализации самых сложных психических функций в ограниченных участках мозга сопровождались получением такого обширного материала, что в 1934 г. немецкий психиатр Клейст, изучавший главным образом нарушения высших психических функций вследствие военных травм головного мозга, составил локализационную карту мозга, в которой связал отдельные, в том числе и социально обусловленные функции, с деятельностью конкретных участков коры (наибольшую известность получила цитоархитектоническая карта коры мозга Бродмана, построенная на основании гистологических исследований, проведенных еще в начале века и включавшая десятки участков, имеющих различное строение).
Существенный вклад в исследования по проблеме локализации функций был внесен Павловым, разработавшим учение о динамической локализации функций, об образовании в коре головного мозга динамических стереотипов, о мозговой изменчивости в пространственной приуроченности возбудительных и тормозных процессов. В его работах формулируются и обосновываются представления о первой и второй сигнальных системах, выдвигается и разрабатывается понятие об анализаторах, их ядерной и периферических частях. Не меньшее значение имеют и исследования морфологии мозга и его рефлекторного функционирования, проведенные в начале века организатором и первым директором двух крупнейших научных учреждений Ч Психоневрологического института и Института по изучению мозга Ч Бехтеревым.
Среди зарубежных исследований первой половины XX в., способствующих пониманию роли мозга в психических процессах, наибольшую известность получили работы английского физиолога Шеррингтона и канадского нейрохирурга Пенфилда.
Глубинная психология начала свой путь развития с психоанализа Фрейда, который разработал свою собственную, отличную от традиционной, методологию, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами. Фрейд предложил своеобразную психологическую технику Ч метод свободных ассоциаций. Целью метода было возвращение в сознание вытесненных представлений и переживаний, которые могли быть причиной невротических расстройств или аномального поведения пациента. Фрейд тщательно занимался самоанализом и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Он предпринял работу по самоанализу, чтобы лучше постичь себя и понять своих пациентов. Основным средством самоанализа Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге Толкование сновидений, которая и сегодня считается одной из главных его работ.
В 1901 г. Фрейд опубликовал книгу Психопатология обыденной жизни, где высказал предположение о том, что бессознательные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают существенное влияние на мысли, поступки и действия человека, изменяя их. В 1902 г. к Фрейду обратилась группа студентов, в том числе Адлер и Юнг, с просьбой руководить еженедельным семинаром по проблемам психоанализа. Так возникла психоаналитическая школа Фрейда, которая создала основные теоретические предпосылки для формирования одного из трех доминирующих направлений современной психологии и психотерапии Ч динамического направления, объединяющего в себе большое число теорий, опирающихся на концепцию бессознательного. Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека.
В 1911 г. из-за теоретических расхождений Фрейдовское общество покидает один из любимых учеников Фрейда Адлер Ч основатель индивидуальной психологии. В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг, которого он считал своим духовным сыном и наследником психоаналитической школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию.
Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга психоанализ Фрейда явился истоком для обширного течения в психологии, возникшего в 30-х гг. XX в. Ч неопсихоанализа. Его крупнейшими представителями стали Хорни, разработавшая характерологический анализ, Фромм с его гуманистической психоаналитической теорией, Салливан, создавший интерперсональную теорию психиатрии, Эриксон Ч автор психосоциальной концепции.
Период создания этих теорий охватывает десятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее.
Глубинная психология проникла не только в психиатрию и психологию, но и в литературу и искусство, культурологию, антропологию и социологию.
В России интерес к глубинной психологии сопровождался клинической проверкой гипотез Фрейда;
она имела как своих сторонников, так и противников. Российские ученые встретили идеи Фрейда о ведущем значении в происхождении неврозов (F40-F48) сексуальных переживаний со спокойным интересом.
Критические замечания в адрес психоанализа касались лишь односторонности взглядов Фрейда, игнорирования им других факторов в происхождении неврозов, помимо сексуальности. Практически каждая публикация Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах Журнала невропатологии и психиатрии. Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские врачи и ученые, как Осипов, Вырубов, Асатиани, Вульф, Розенталь, Лурия, Лившиц и др.
После Октябрьской революции 1917 г. и гражданской войны в Советской России еще продолжалось изучение психоанализа. Были наивные попытки объединения психоанализа с марксизмом, носившие общее название фрейдомарксизма (Лурия, Фридман). После того как марксизм ленинизм в СССР стал единственной теорией, фрейдизм, как и бихевиоризм и другие психологические концепции, были подвергнуты жесткой критике и запрещены, как пропаганда буржуазной идеологии. В 20-е годы в нашей стране активно издавались научные труды зарубежных психологов: Фрейда, Адлера, Келера, Коффки, Торндайка, Пиаже, Кречмера, во вступительных статьях к которым отечественными учеными давалась обстоятельная характеристика их теорий и методов. Продолжались и устанавливались новые личные контакты советских психологов с зарубежными. Представители советской психологии активно участвовали в международных конгрессах и симпозиумах. Бурно развивалась прикладная психология, особенно психотехника и педология. К 1923 г. в стране насчитывалось 13 научных институтов, занятых изучением проблемы труда, большое количество педологических лабораторий. С 1928 г. начал выходить журнал Психология, педология и психотехника, где публиковались результаты исследований, проводимых в нашей стране. Активно развивалась психодиагностика. Так, при московском отделении ВИЭМ в патопсихологической лаборатории под руководством Выготского, Биренбаум и Зейгарник исследовалась психология умственной отсталости. Патопсихологические исследования разрабатывались в Психоневрологическом институте под руководством Бехтерева, а затем Мясищева.
Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали проводиться в 20-х гг.
Выготским. На основании изучения различных форм психической деятельности он сформулировал основные положения о развитии высших психических функций и смысловом системном строении сознания. Опираясь на разработанные теоретические положения, Выготский проанализировал изменения, возникающие в высших психических функциях при локальных поражениях мозга, особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого. В результате этих исследований им были найдены и описаны принципы динамической локализации функций, отличающие работу мозга человека от работы мозга животных. Существенное влияние на понимание отношений между психическими функциями и мозгом оказали экспериментальные и теоретические работы Бернштейна (с 20-х гг.) по биомеханике и физиологии организации движений, содержащие одну из первых четких формулировок принципа обратной связи.
В периоде открытого кризиса в Советской России силами ведущих ученых закладывалась новая методология психологии на основе марксизма, что широко и остро обсуждалось на 1-м и 2-м Всероссийских съездах по психоневрологии в 1923 и 1924 гг. в выступлениях Корнилова, Бехтерева, Выготского.
В январе 1930 г. прошел Первый Всесоюзный съезд по изучению поведения человека, а вслед за ним реактологическая дискуссия 1930-1931 г., которые определили лединственно верный методологический фундамент советской психологии на основе ленинской теории отражения.
Самокритика не обошла выдающихся психологов того времени Выготского, Корнилова, Добрынина и др.
Развитие прикладной психологии у нас в стране было приостановлено на многие годы после Постановления ЦК ВКП(б) в июле 1936 г. О педологических извращениях в системе наркомпросов.
Идеологизация психологии и психотерапии, длительная изоляция от ведущих направлений этих наук в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились причиной задержки развития медицинской психологии при формальном признании значения ее роли в медицине.
Внутренняя логика развития отечественной медицинской психологии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики Бехтерев и Павлов (лауреат Нобелевской премии 1904 г.), которые были воспитаны на учении о нервизме, разработанном плеядой выдающихся русских врачей XIX-XX вв. Ч Зыбелиным, Мудровым, Дядьковским, Захарьиным, Манассеиным, Боткиным. Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях Павлова, выделение типов нервной деятельности (физиологический эквивалент темперамента), взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое Павлов перенес в клинику. Таким образом был заложен методологический фундамент патофизиологической теории неврозов (F40-F48) и их психотерапии. Это направление получило название Ч павловская психотерапия, использовавшая на практике экспериментальные данные о возникновении и торможении условных рефлексов, понятия о торможении, иррадиации, индукции, фазовых состояниях. Этими терминами описывался и сам психотерапевтический процесс. Павловская психотерапия привлекла внимание многих врачей и исследователей, которые в теории и на практике развивали и дополняли ее новыми данными. Бирман разработал в 30-е гг. глубокую аналитически-диалектическую психотерапию, отводя ведущую роль исправлению извращенной целевой социо-рефлекторной установки невротической личности посредством социо-рефлексотерапии.
В 30Ч40-е гг. XX в. в результате методологических, теоретических, экспериментальных и прикладных исследований, в тяжелых условиях строжайшего политического контроля, возникли первые исходные и очень разные варианты теории деятельности, разработанные Рубинштейном, Леонтьевым, Тепловым, Ананьевым. Мясищев начинает разработку одной из приоритетных в отечественной психологии концепций Ч психологию отношений. Ученик Бехтерева, Лазурского, Басова, Мясищев развил теоретические построения о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительностью, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. На основании психологии отношений Мясищев в 1939 г. сформулировал клинико-патогенетическую концепцию неврозов.
Теоретические положения Мясищева в дальнейшем были развиты его соратниками, учениками и последователями Авербухом, Яковлевой, Зачепицким, Страумитом, Карвасарским, Мягер, Либихом, Немчиным, Тупицыным, Исуриной, Ташлыковым, Абабковым и др.
В довоенный период советские психологи сумели и организационно укрепить свою науку. В 30-е гг. были созданы кафедры психологии в пединститутах Ленинграда под руководством Рубинштейна и Харькове, где работали Леонтьев и Запорожец. В 1941 г. Узнадзе и его коллегами был создан Институт психологии в Тбилиси, где разрабатывалась теория установки. В 1942-1944 гг. организованы кафедры и отделения при главных образовательных учреждениях страны Ч МГУ (Рубинштейн) и ЛГУ (Ананьев).
Однако в последующие годы невосполнимый урон психологии был нанесен Объединенной павловской сессией Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР 1950 г., а вслед за ней в 1951 г.
научной дискуссией на объединенном заседании расширенного президиума Академии медицинских наук и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. Вскрыв лизвращения и ошибки, эта идеологическая кампания привела к снижению роли психологии и ее прикладных отраслей, подмене ее физиологическим учением о высшей нервной деятельности академика Павлова, умершего еще в 1936 г. На самом высоком уровне проводились инструктивные совещания с целью новой перестройки психологии, перевода ее на малопродуктивную для этой науки физиологическую почву. Лишь к 60-м гг. ситуация стала меняться и возникли предпосылки к возрождению психологической науки и ее прикладных отраслей.
Во второй половине XX в., после Второй мировой войны 1941-1945 гг. крупные направления, возникшие в период открытого кризиса, постепенно теряют свою популярность, претерпевают изменения и существенно преобразуются. В философии и психологии вначале в Европе, а затем и в США внимание привлекает к себе экзистенциализм, который зародился в недрах французского сопротивления немецкой оккупации. Первыми представителями этого течения, сплотившего вокруг себя интеллектуалов того времени, считаются философ Сартр и романист Камю Ч лауреаты Нобелевской премии по литературе. Развитие этого учения в психологии и психиатрии стало возможным благодаря работам Хайдеггера и Ясперса. Центральной хайдеггеровской идеей является иное понимание бытия. Индивид не существует как Я или субъект в отношении внешнего мира, он и не объект или тело, взаимодействующее с другими вещами, составляющими мир, а существует через бытие-в-мире. Швейцарские психиатры Бинсвангер и Босс перенесли онтологию абстрактного Бытия на проблемы изучения бытия индивидуального и, на основе богатейшего клинического материала, разработали так называемый бытийный анализ (дазайн), направленный на реконструкцию внутреннего мира опыта. Экзистенциализм становится основанием для развития гуманистически ориентированной психологии. К концу 50-х гг. в мировой психологии возникли два новых направления Ч когнитивная и гуманистическая психология.
Когнитивная психология выросла из исследований необихевиористов, прежде всего Толмена, Миллера, Прибрама, которые указали на необходимость включения когнитивных и мотивационных компонентов в структуру поведения. Миллер вместе с Брунером открыли при Гарвардском университете исследовательский центр по изучению процессов мышления и выбрали для обозначения предмета своих исследований термин когнитивная психология. Ведущими представителями когнитивной психологии стали Найссер, Бродбент, Пайвио. Эта психология возникла под определяющим влиянием информационного подхода. Основную область исследований составляли познавательные процессы, а в дальнейшем и исследование эмоциональной и мотивационной сфер личности. В результате был сделан вывод об уровневой организации познавательной активности по переработке, хранению и использованию информации, включающей ряд блоков. Память, перцептивные процессы, внимание, мышление и его вербальные и невербальные компоненты были представлены множеством структурных моделей. В прикладном аспекте когнитивный подход был использован для разработки когнитивной психотерапии Эллиса и Бека, рассматривавших когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов.
В 60-е гг. XX в. в американской психологии возникло новое направление, получившее название гуманистической психологии. Это направление появилось как противовес дилемме бихевиоризм Ч психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущей роли сознательного опыта и целостного характера природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гуманистического направления признаны Маслоу, Оллпорт, Роджерс.
Бурный рост интереса к гуманистической психотерапии приходится на 60-70-е годы, когда миллионы людей записывались в группы встреч, на сеансы развития способности чувствовать, курсы раскрытия потенциала человека и т. д. Само гуманистическое направление является наименее однородным и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапию Перлса, экзистенциальный анализ Сартра, дазайнанализ Бинсвангера, логотерапию Франкла, биоэнергетический анализ Лоуэна, структурную интеграцию Рольф и др.
В 60-е гг. в связи с исследованиями мозга оживился интерес к проблеме сознания и его роли в поведении. В нейрофизиологии Нобелевский лауреат Спэрри рассматривает сознание как активную силу. В нашей стране нейропсихология получает развитие в трудах Лурия и его учеников Ч Хомской, Ахутиной, Цветковой, Симерницкой, Корсаковой, Лебединского и др. Ими накоплен и систематизирован огромный фактический материал о роли лобных долей и других мозговых структур в организации психических процессов, обобщены многочисленные предшествующие исследования и продолжено изучение нарушений отдельных психических функций Ч памяти, речи, интеллектуальных процессов, произвольных движений и действий при локальных поражениях мозга, проанализированы особенности их восстановления. Ассимиляция опыта отечественных и зарубежных авторов в области разработки нейропсихологических исследовательских приемов позволила Лурия создать комплекс методов клинического исследования лиц с поражениями мозга. Одним из результатов теоретического обобщения клинического опыта стала сформулированная им концепция трехблочного строения функциональной организации мозга. Большое место в творчестве Лурии занимали вопросы нейролингвистики, разрабатываемые в неразрывной связи с проблемами афазиологии. Указанные многочисленные исследования в области нейропсихологии создали предпосылки для выделения этой науки в самостоятельную дисциплину.
Существенную роль в становлении отечественной нейропсихологии сыграли ученые и организаторы ленинградской нейропсихологической школы Трауготт, Тонконогий и их ученики Меерсон, Вассерман и др. Благодаря сотрудничеству со специалистами в области сенсорных систем и математического моделирования, теории информации и распознавания образов, понятийный аппарат нейропсихологии был обогащен новыми представлениями о мозге, как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию. В его состав были введены новые, ставшие ныне классическими, понятия: оперативная память, фильтрация сообщений, помехоустойчивость, статистическое кодирование информации, принятие решений. Был усовершенствован современный нейропсихологический методический арсенал.
Неизменно велик научный интерес к нейропсихологической тематике и среди современных западных ученых Ч врачей, физиологов, психологов и педагогов, что подтверждается наличием специальных отделений, факультетов и обществ в различных исследовательских и учебных заведениях Европы и Америки. Среди зарубежных исследований, переведенных на русский язык, заслуженной популярностью пользуются работы Дельгадо, Миллера, Галантера, Прибрама и др.
Начиная с середины 60-х гг. XX в. после создания в 1965 г. в МГУ Факультета психологии и кафедры пато- и нейропсихологии, а в 1966 г. в ЛГУ Факультета психологии и специализации по медицинской психологии и введения курса медицинской психологии в медицинских вузах нашей страны, интерес к этой области знаний неуклонно возрастал. Вокруг дисциплины, возникшей на границах психологии и медицины, начались острые дискуссии. Они касались предмета, содержания, объема деятельности медицинского психолога, а также организации, подготовки кадров, взаимоотношения врача и психолога, в особенности психолога и врача-психотерапевта в диагностическом и лечебном процессе. Решение этих вопросов во многом определяло дальнейшее развитие медицинской психологии как одной из психологических и одновременно медицинских дисциплин. Прогнозировать дальнейшее развитие медицинской психологии представлялось затруднительным без учета становления пограничных с нею дисциплин, таких как психотерапия, психогигиена, медицинская деонтология, медицинская социология и др. Превращение их в самостоятельные области знаний могло изменить круг задач, содержание и объем деятельности медицинского психолога.
При всех различиях во взглядах на объект и предмет исследования медицинской психологии, объем и задачи, отражаемые литературой этого периода, ее анализ свидетельствует о сближении по крайней мере некоторых позиций. Прежде всего это касалось самой медицинской психологии, признания ее права на выделение в качестве самостоятельной науки на стыке между медициной и психологией. Это необходимо подчеркнуть, так как делались попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Они основывались на доводах преимущественно объективного или субъективного характера. К первым можно было бы отнести указания на более высокий уровень развития отечественной патопсихологии, более четкое определение ее предмета, задач и методов исследования, ее самобытный характер Ч формирование под влиянием научных идей Бехтерева, Корсакова, Бернштейна, Выготского, а в последующем Леонтьева, Мясищева, Зейгарник и др. Доводы второго рода отражали опасения относительно расширения предмета и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет проблем пограничной психиатрии, в центре внимания которой всегда были психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия. Если учесть, что некоторые из этих областей составляли важные разделы зарубежной клинической психологии, близкой по содержанию к медицинской психологии, а становление и развитие их длительное время осуществлялось на базе психоаналитической и психодинамической концепций, то упомянутые призывы к осторожности в условиях идеологизации науки в советский период казались еще более обоснованными в методологическом плане.
В то же время было очевидно, что дальнейшее развитие многих разделов современной медицины: учения о психогенных и психосоматических заболеваниях, психотерапии и реабилитации, психогигиены и психопрофилактики едва ли было возможно без психологической науки, участвующей в разработке их теоретических основ. Успешное же развитие указанных областей являлось непременным условием реализации принципов профилактического направления в медицине.
Отсюда неизбежная противоречивость в позициях, отражаемая рядом работ по патопсихологии.
С одной стороны, это стремление сохранить патопсихологию в определенных, достаточно узких, рамках прикладной психологической науки и в то же время, с другой,Ч тенденция к ее расширению с признанием возрастающей роли перечисленных разделов медицины и значения психологии в их становлении. Так, например, в методических рекомендациях О работе патопсихолога в психиатрической больнице, составленных Зухарем, Рубинштейн и Поперечной, подчеркивалось, что патопсихология является одной из прикладных областей психологии, направленной на решение задач психиатрической клиники. В ряде других работ указывалось на значение патопсихологических исследований и деятельности патопсихолога также в терапевтической, хирургической и других соматических клиниках, в психотерапевтической практике, профессиональной гигиене и т. п.
По-видимому, правильнее было считать патопсихологию лишь одним из разделов медицинской психологии (Лебединский, Мясищев, и др.), при естественном стремлении последней распространять психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения. И это рассматривалось не как ее недостаток, а как признание возрастающей роли психологии, прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психологии.
Нельзя было поэтому согласиться и с попытками сужения медицинской психологии до психологии соматически больного и выделения наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологической психологии (Зюбан).
Вот как видел медицинскую психологию в это время (1972) ведущий советский психиатр Снежневский: Медицинская психология представляет отрасль общей психологии, исследующую состояние и роль психической сферы в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, течения, исхода и восстановления. Медицинская психология в своем исследовании пользуется принятыми в психологии описательными и экспериментальными методами. Она в свою очередь содержит следующие отрасли: а) патопсихологию, изучающую психологическими методами расстройства психической деятельности;
б) нейропсихологию, изучающую психологическими методами очаговые поражения головного мозга;
в) деонтологию;
г) психологические основы психогигиены Ч общей и специальной;
д) психологические основы эрготерапии;
е) психологические основы организации обслуживания больных в стационарах, амбулаториях, санаториях. Возможны и другие отрасли.
Конкретные цели медицинской психологии формулировались следующим образом (Лебединский;
Мясищев, 1966;
Кабанов, Карвасарский, 1978): изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение;
изучение влияния тех или иных болезней на психику;
изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;
изучение нарушений развития психики;
изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей микросредой;
разработка принципов и методов психологического исследования в клинике;
создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.
В соответствии с указанными целями в качестве предмета медицинской психологии рассматривались (Карвасарский) особенности психической деятельности больного в их значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (сохранения и укрепления здоровья).
Подобное формулирование целей и предмета медицинской психологии соответствовало усиливающейся тенденции к использованию ее идей и методов для повышения качества и интенсификации диагностического и лечебного процесса в различных областях медицины со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловленными неодинаковой степенью развития того или иного ее раздела.
Наиболее разработанными в это время были такие разделы медицинской психологии, как патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопатологии и психиатрии (Зейгарник, Поляков и др.), и нейропсихология, сформировавшаяся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии (Лурия, Хомская и др.).
Патопсихология, согласно Зейгарник, изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.
До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатологии как раздела психиатрии. Трудности такого разграничения неизбежны, так как обе науки имеют дело с одним и тем же объектом Ч нарушениями психической деятельности. Предложение Платонова понимать под психопатологией те патологические изменения психики, которые изучает патопсихология, вряд ли могло быть принято. Правильно отмечал Блейхер, что психопатология не сводится к патологическим изменениям психики. Это наука, не только описывающая клинические проявления нарушений психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и психологические. Не убедительно звучало замечание ряда авторов, что патопсихология исследует нарушения психической деятельности, сопоставляя их с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Трудно себе представить в любой области медицины, в том числе в психиатрии, изучение патологических расстройств без обращения к норме. Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и патопсихологов (Снежневский, Зейгарник, Поляков и др.), различие между психопатологией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихопатологическими критериями (возникновение, исход, прогноз болезни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе, в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основном своими, психологическими, методами и понятиями.
Задача нейропсихологии, согласно взглядам Лурия, основателя этой отрасли психологии, Ч изучение мозговых механизмов психической деятельности человека с привлечением новых, психологических, методов для топической диагностики локальных поражений мозга. Несколько позже Лурия видел задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской психологии в квалификации симптома Ч выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной психической деятельности, которая возникает в результате очагового поражения мозга.
Решение традиционных для условий психиатрической, неврологической и нейрохирургической клиник задач (топической и дифференциальной диагностики, оценки структуры и степени нервно психических расстройств, экспертных задач и др.) в связи с развитием концепции реабилитации в медицине в 60-70 гг. было дополнено исследованиями личности и социальной среды больного в целях получения данных для построения наиболее эффективных психотерапевтических и реабилитационных программ. Изменялась относительная значимость отдельных задач, решаемых медицинской психологией. Это касалось, например, задач по топической диагностике в неврологической и нейрохирургической клиниках. Усовершенствование диагностической техники с помощью современных методов (рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.) несколько уменьшило ценность собственно психологических (нейропсихологических) методов.
На развитие медицинской психологии оказали влияние исследования по теории и практике реабилитации. Процесс реабилитации Кабанов понимал как системную деятельность, направленную на восстановление личного и социального статуса больного (полного или частичного) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Он обусловил актуальность разработки (наряду с патопсихологией и нейропсихологией) третьего чрезвычайно важного раздела медицинской психологии Ч психологических основ психотерапии и реабилитации. Эффективное использование психотерапии в лечебных, а также в психогигиенических и психопрофилактических целях потребовало дальнейшей разработки психологических и социально-психологических основ психогигиены и психопрофилактики (Рохлин).
На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской психологии претендовал и комплекс проблем, относящихся к исследованию природы, методов лечения и предупреждения так называемых психосоматических расстройств, значимость которых в структуре заболеваемости населения постоянно возрастала. Психосоматическим исследованиям с использованием психологических методов посвятили свои монографические работы Губачев, Зайцев, Гоштаутас, Соложенкин, Березин и др.
Перспективными оказались исследования психосоматических зависимостей путем использования методологии психофизиологического подхода, истоки которого содержатся в трудах Сеченова, Павлова, Введенского, Ухтомского. Значительным вкладом в разработку этой методологии явились труды Бехтерева и Мясищева. Представители этого направления задолго до возникновения концепции стресса фактически изучали его психофизиологические и психосоматические особенности, хотя и описывали полученные результаты в рамках иных понятий. Естественно поэтому, что с возникновением и развитием концепции эмоционального стресса и осознанием его значения для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрастал, и она получала все большее распространение в нашей стране. Применение психофизиологического эксперимента в сочетании с психологическим методом позволило лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных соматических систем на социально-средовые воздействия. Результаты этих исследований представлены в монографии Карвасарского (1980).
Сегодня клиническая психология является самой популярной из прикладных отраслей психологической науки. Так, в Американской психологической ассоциации, наиболее многочисленной и влиятельной психологической организации в мире, семь из восьми подразделений занимаются теоретическими и прикладными проблемами психического здоровья. В нашей стране бум клинической психологии только начинается. Огромный дефицит специалистов этой области в здравоохранении постепенно начинает восполняться за счет увеличения курсов и кафедр в вузах, обучающих клинических психологов. Образуются ассоциации психологов, способствующие консолидации специалистов для решения организационных, методических и практических проблем. Интерес к этой области знания постоянно растет. В рейтинге, проведенном американским журналом Деньги, психология занимает четвертое место в списке 50 наиболее перспективных профессий XX в.
Контрольные вопросы 1. Кому принадлежит термин клиническая психология?
1) Кречмеру;
2) Жанэ;
3) Уитмеру;
4) Фрейду.
2. Кто первым открыл экспериментально-психологическую лабораторию в России?
1) Чиж;
2) Бехтерев;
3) Корсаков;
4) Россолимо.
3. Кого можно считать родоначальником нейропсихологии?
1) Прибрама;
2) Лейбница;
3) Коха;
4) Галля.
4. Назовите основателя научной психологии:
1) Вундт;
2) Рибо;
3) Крепелин;
4) Лазурский.
5. Укажите психолога, внесшего наибольший вклад в развитие патопсихологии в России:
1) Мясищев;
2) Лебединский;
3) Зейгарник;
4) Рубинштейн.
6. Основателем нейропсихологической школы в России является:
1) Трауготт;
2) Корнилов;
3) Павлов;
4) Лурия.
7. Кто является основоположником бихевиоризма?
1) Перлс;
2) Адлер;
3) Уотсон;
4) Вертхаймер.
8. Назовите основателя глубинной психологии:
1) Бинсвангер;
2) Фрейд;
3) Скиннер;
4) Эллис.
9. Кто разработал психологию отношений?
1) Леонтьев;
2) Узнадзе;
3) Мясищев;
4) Бодалев.
10. Кому принадлежит разработка психологии деятельности?
1) Басову;
2) Нечаеву;
3) Леонтьеву;
4) Бернштейну.
Глава 11. ТеоретикоЧметодологические основы клинической психологии Общая характеристика клинической психологии. В связи с социально-политическими изменениями в России и устранением идеологических барьеров в последнее десятилетие возник вопрос о сближении отечественной и мировой психологии, что потребовало, в частности, пересмотра понятий медицинская и клиническая психология.
Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах Ч с середины XIX века. В международном руководстве по клинической психологии под общей редакцией Перре и Бауманна приводится следующее ее определение: Клиническая психология Ч это частная психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические аспекты соматических расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здоровья, оценку результатов. В англоязычных странах кроме понятия клиническая психология в качестве синонима используется термин патологическая психология (Abnormal Psychology).
Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать клиническую психологию шире, чем просто психологию в клинике: Клиническая психология Ч это применение знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними дисциплин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до больниц.
Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран преподается и медицинская психология. Содержание ее может быть разным. Оно включает применение знаний и методов психологии для решения проблем медицины (прежде всего связанных с пациентом и взаимоотношениями врач Ч пациент). В более широком смысле к ней относят предупреждение болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицинская психология (поведенческая медицина) исследует психические аспекты соматических расстройств.
В нашей стране специальность клиническая психология (022700) утверждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (приказ № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом клиническая психология Ч специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.
Деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.
Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.
Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следующие виды деятельности:
диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие.
Взаимосвязь клинической психологии с другими науками. Любая наука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной стороны, и с другой, Ч интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть горизонтальными, примером чего является клиническая психология как одна из психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов, имеют вертикальные взаимодействия, например, клинической психологии с философией. Философия шире методологии конкретной науки, которую она включает как философское учение о методах познания и преобразования действительности, применении принципов мировоззрения к процессу познания.
Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.
Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Предметом научных исследований, как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.
Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия близки, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования.
Психиатрия, как частная область медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств;
в клинической же психологии основными являются психологические аспекты.
Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных различий и нередко реализуются при совместных исследованиях.
Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии, внутренних болезней и других медицинских дисциплин.
Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных условиях, которые изучаются и другими психологическими науками, например, авиационной и космической психологией.
В связи с этим был предложен термин Ч экстремальная психология. По мнению Платонова, патопсихология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экстремальная психология изучает нормальную личность в анормальных условиях.
Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней является изучение динамической локализации психических функций, соотношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через патологию.
В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направления выделена поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер определяет поведенческую неврологию как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно, на высшие корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клинической психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.
Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, лекарственное лечение всегда оказывает на пациента положительное или отрицательное психологическое действие (например, плацебо-эффект).
В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и судебной психиатрии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.
Областью клинической психологии в определенной мере является психологическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрасли психологии Ч психологии труда. Медико-психологическая профориентация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении пожилых людей Ч с гериатрией и психогигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как самостоятельную дисциплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.
Успешно развивается медицинская педагогика Ч смежная с медициной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспитание и лечение больных детей Ч дефектопедагогика с отраслями олигофрено-, сурдо- и тифлопедагогики.
В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специальности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего, специфичностью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико психологическое вмешательство характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Следовательно, оно может быть и при соматических нарушениях.
Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением больных;
отсюда следует, что психотерапия Ч это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринимается именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной специализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. С близостью психотерапии к психологии не согласны также некоторые психологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину, философию, теологию.
Отсюда логично вытекает и требование о специальной профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного образования (таков закон о психотерапии в Австрии).
Активно развивающейся отраслью современной психологии является социальная психология, в центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.
Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплинами, смысл и содержание которых новы для отечественной психологии и медицины, поэтому следует кратко остановиться на понимании некоторых из них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного здоровья.
Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) Ч междисциплинарная научно исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья-болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации.
Психология здоровья (Health Psychology) Ч научный, психологический и педагогический вклад в: 1) профилактику и охрану здоровья;
2) предотвращение и лечение болезней;
3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания;
4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья;
5) реабилитацию;
6) совершенствование системы здравоохранения.
Программы последипломного обучения клинической психологии показывают, что в США поведенческую медицину и психологию здоровья относят к сфере клинической психологии. В последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.
Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина (эквивалентный термин) Ч междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здоровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни, улучшением самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом.
Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития самой психологии Ч как науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики;
анализ компонентов, входящих в состав психических процессов;
освещение вопроса о соотношении развития и распада психики;
установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.
Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном единстве, можно увидеть взаимосвязи клинической психологии с другими научными дисциплинами и предметами, но здесь можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К ним относятся: социология, антропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика, психолингвистика), математика и статистика и др.
Методологические принципы клинической психологии. Методология Ч это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно.
Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения, психопатологии).
Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах Ч методиках получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, Ч это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, Ч это не внешние по отношению к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы.
Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономерности предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной психологией.
Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда реализует ту или иную методологию. Для последовательной и плодотворной реализации методологии в любой области психологии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно отражать свой предмет в его внутренней логике. Он требовал, чтобы метод был неотделим от предмета и его содержания.
Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов).
1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования.
2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.
3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека.
4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).
5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).
6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогической практики, а включение принципов педагогической работы в самый эксперимент.
7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).
Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наибольшее значение имеют сходные с представленными выше принципы: детерминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.
Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория Ч патологическое развитие личности.
Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают структуры сознания, деятельности, личности и др.
Павлов привел такое определение метода структурного анализа: Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей средой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека. Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.
Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы. Последний Ч это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или соматических качеств.
Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в психологии, дополнительно акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации определяется не только ее условиями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и системности (развитие всего многообразия психических свойств человека не может основываться на одном источнике, например, биологическом или социальном;
системный подход предполагает многообразие источников и движущих сил, как психического развития, так и психических расстройств в их взаимосвязи).
Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психологии, Мясищев писал:
Чем более важны и ответственны проблемы здоровья и болезней человека, тем более необходимо серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии.
Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилактических учреждениях является его участие в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом: участие в решении задач дифференциальной диагностики;
анализ структуры и установление степени психических нарушений;
диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения;
характеристика личности и системы ее отношений;
оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач, участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
В зависимости от конкретных условий деятельности клинического психолога, помимо перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррекционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением больного (например, в проведении семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских работников.
Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, решаемых клиническим психологом. Очевидно, что решение вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач требует как анализа структуры и установления степени нервно-психических расстройств, так и характеристики личности и системы ее значимых отношений и т. д.
Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования.
Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я.
Рубинштейн, Поляков), отличаются прицельностью, направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого.
Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности дифференциальной диагностики.
Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию Ч выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой квалификации клинического психолога.
В практической деятельности клинического психолога используются также и стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.
В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования;
должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности.
Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) лиллюзии псевдоточности.
Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога исследователя и психолога-практика Ч в умелом комбинировании этих методов сообразно целям исследования.
Порядок проведения клинико-психологического исследования и его основные этапы отражены в других главах учебника, в психологическом практикуме.
Этика в клинической психологии. Профессиональная деятельность клинического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической психологии и ее развитие как специальности неразрывно связаны с медициной, особенно с психиатрией и психотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодой специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.
Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, Ч религиозные, культурные, этнические, социально-экономические Ч влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить сосуществующие модели:
1. Модель Гиппократа (принцип не навреди).
2. Модель Парацельса (принцип делай добро).
3. Деонтологическая модель (принцип соблюдения долга).
4. Биоэтика (принцип луважения прав и достоинства личности).
Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в Клятве, а также в книгах О законе, О врачах, О благоприличном поведении, Наставления и др. В древних культурах Ч вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой Ч способность врачевать свидетельствовала о божественной избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе.
Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия Ч Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется Клятвой, была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.
Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать моделью Гиппократа. Речь шла об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда (Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости), оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии (Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла), абортам (Я не вручу никакой женщине абортивного пессария), об отказе от интимных связей с пациентами (В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами, У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным), о врачебной тайне (Что бы при лечении Ч а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной).
Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип не навреди, который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской.
Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге О благоприличном поведении наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого просвещения: Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу.
Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления.
Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности.
Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то модель Парацельса Ч это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения (Юнг). В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater Ч лотец, распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова лотец в патернализме фиксирует, что лобразцом связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и лцелебность, божественность самого контакта врача и больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип делай добро, благо, или твори любовь, благодеяние, милосердие. Врачевание Ч это организованное осуществление добра.
Парацельс писал: Сила врача Ч в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью;
важнейшая основа лекарства Ч любовь. Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома. Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: Тот, кто больше верит, излечивается лучше. Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: Нас трое Ч ты, болезнь и я;
если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один Ч вы меня одолеете;
если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна Ч мы ее одолеем.
В конце XIX Ч начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении. Фрейд писал не только о безупречности как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и безупречности как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.
Деонтологическая модель. Впервые термин деонтология (лdeontos Ч должное, logos Ч учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или деонтологичекая модель, опирающаяся на принцип соблюдения долга. Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: Светя другим, сгораю сам.
Термин деонтология ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики Ч врачебной этики, Ч которая была лотменена в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой.
Деонтологическая модель врачебной этики Ч это совокупность должных правил (соизмерение, соблюдение себя с должным и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):
Ч интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
Ч интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
Ч вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
Ч врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.
Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
Соблюдать долг Ч это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок Ч тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию долга, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной Ч появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.
Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин биоэтика (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип луважения прав и достоинства личности. Под влиянием этого принципа меняется решение лосновного вопроса медицинской этики Ч вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения.
Это далеко не вторичное участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного Ч информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более прогностической.
Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней. Только одно но стоит на пути этой светлой перспективы: лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией. Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и пациента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.
Биоэтика Ч это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня лэтическое становится формой защиты природно-биологического от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма лэтического возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение природно-биологического.
Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все большее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения;
пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия Ч самоопределение пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений врач-пациент в биоэтике Ч принцип уважения личности. Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни.
Конфликт прав, принципов, лценностей, а по сути человеческих жизней и судеб культуры Ч реальность современного общества. Конфликт права плода на жизнь и права женщины на аборт, или правовое сознание пациента, восходящее до осознания права на достойную смерть, вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило не навреди, но и заповедь Ч не убий. В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции: консервативная Ч аборты всегда аморальны и могут быть разрешены лишь при угрозе жизни женщины;
либеральная Ч умеренная Ч абсолютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода и умеренная Ч оправдание аборта до наступления определенного развития эмбриона (до стадии развивающегося плода Ч 12 недель, когда ткань мозга становится электрически активной).
Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интенсивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возникают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящимися на грани жизни и смерти. Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание;
умирая, испытывает интенсивные непереносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомические и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью.
Существует большой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия (лактивная эвтаназия), до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего человеческой морали. Существует вариант так называемой пассивной эвтаназии, когда используется принцип нелечения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных систем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарственных препаратов и т. д.).
Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями. Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.
В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.
Юдин полагает, что биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу.
Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей Ч модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности Ч одно из условий существования и выживания современной цивилизации.
Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами.
Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением. Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуждении результатов исследования, получить согласие пациента при целесообразности ознакомления с его результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего.
Во-вторых, должно соблюдаться правило границ (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодействия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и во время психотерапевтических встреч, так как пересечение границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например, во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психолог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это нарушением границ и посягательством на его автономию (автономия определяется как личная свобода или как принцип свободного волеизъявления). Однако при определенных обстоятельствах нарушение границ может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контекста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки. Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодействие. Нарушение границ возникает и тогда, когда пациента пытаются использовать в личных целях несексуального характера.
В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей.
Необходимо подчеркнуть, что интерес к биоэтике в последние десятилетия настоятельно потребует дальнейшего развития этических основ современной клинической психологии.
Контрольные вопросы 1. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие следующих отраслей медицины, кроме:
1) психиатрии;
2) травматологии;
3) неврологии;
4) нейрохирургии.
2. Теоретические и практические проблемы какой специальности не могут разрабатываться без клинической психологии:
1) фитотерапии;
2) физиотерапии;
3) психотерапии;
4) лучевой терапии.
3. Кем был предложен термин биоэтика?
1) Доссе;
2) Хайдеггером;
3) Поттером;
4) Юдиным.
4. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие следующих общетеоретических вопросов психологии, кроме:
1) анализа компонентов, входящих в состав психических процессов;
2) изучения соотношения развития и распада психики;
3) разработки философско-психологических проблем;
4) установления роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.
5. Какая этическая модель в клинической психологии получила наибольшее развитие в последней четверти XX в.?
1) модель Гиппократа;
2) биоэтика;
3) деонтологическая модель;
4) модель Парацельса.
6. Какой принцип в клинической психологии может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств?
1) принцип единства сознания и деятельности;
2) принцип развития;
3) принцип личностного подхода;
4) принцип структурности.
7. Кто ввел в обращение термин деонтология?
1) Декарт;
2) Спиноза;
3) Бентам;
4) Бубер.
Глава 12. Нейропсихология Основные понятия Значение проблемы полноценного развития человека в контексте локализации психических функций определяется тем, что учение о системной организации деятельности мозга является основой решения важнейших вопросов педагогики, медицины и психологии. Сложность и многогранность этой проблемы требует, чтобы ее разработка проводилась во многих направлениях, синтезируя достижения всех смежных наук, учитывающих как конкретно-методическую, так и общетеоретическую специфику исследования психических явлений. Поэтому предметная сфера исследования связи материального органического субстрата и идеального психического содержит понятия, традиционно используемые в анатомии центральной нервной системы и физиологии высшей нервной деятельности, теории информации и теории систем, общей и экспериментальной психологии, психофизиологии и патологии анализаторных аппаратов, общей патопсихологии, специальной педагогике, философии и ряде других областей. С общетеоретической точки зрения отношение между мозгом как материальным источником психики и идеальными по содержанию психическими процессами может быть объяснено с помощью четырех категорий.
Категория функции. Психика является функцией, деятельностью мозга, направленной на поддержание непрерывного приспособительного процесса организма к внешней природной и физической среде, а человека как личности Ч к жизни в среде социальной, причем регуляторный и созидательный компоненты этой деятельности являются лишь фрагментами более общего процесса жизнеобеспечения. Морфофизиологическое единство мозга Ч это форма пространственно-временной организации системы, которая сама, имея генеральной функциональной целью адаптацию, является органическим элементом более общей системы Ч всего организма.
Категория отражения. Любой психический акт есть результат отражения в мозгу состояния внешней или внутренней среды организма. Между объектами и явлениями внешнего или внутреннего физиологического мира, объективно обладающими определенными количественными и качественными характеристиками и их представлением в психике от конкретного образа до абстрактной идеи, проходит многоступенчатый процесс воспроизведения в материальных носителях (от периферического рецепторного аппарата до эволюционно и онтогенетически поздних слоев коры больших полушарий) особенностей взаимодействующих с организмом объектов в виде многократного перекодирования их информационных эквивалентов.
Категория информации. Все психические процессы информативны по своей природе, причем получение информации (афферентация) и ее обработка мозгом (от элементарного сенсорного эффекта до понятийного мышления с его прагматическим и аксиологическим аспектами) приводит к повышению упорядоченности психической деятельности, а двигательная и поведенческая активность, реализуемая через информационные эфферентные потоки, активно реорганизует среду или приспосабливает к ней организм. Психические процессы выполняют функцию управления, уменьшая энтропийность, а усвоение информации и ее канализация вовне через поведение сопровождаются многоступенчатыми преобразованиями. Эти процессы затрагивают как оперативную информацию, так и хранящуюся в долговременной памяти. Собственно человеческим и высшим аспектом информационных отношений является знаковое опосредование всей внешней среды, предполагающее наличие значения и ценности для индивида той или иной стимуляции, а также включение ее в смысловую канву опредмеченного поведения.
Категория информации в нейропсихологии имеет и еще один аспект. Она представляет собой определенную организацию состояний ее носителя Ч мозга, которая обеспечивает возможность регулировать функции органов системы (организма), в которой происходят информационные процессы.
Категория активности. Любой психический процесс своеобразно активен, что приводит к его явному или опосредованному воплощению в реальном действии, либо в поведенческом акте.
Феноменологически Ч это то, что ложивляет организм и может быть внешне или интроспективно наблюдаемо. Сама по себе эта психическая активность не существует без мозговой физиологической основы, берущей начало от общих обменных процессов. Их энергетический компонент, в свою очередь, идет из внешней среды, преобразуется и распределяется в собственно исполнительской части на потоки, обслуживающие соматические и психические функции организма.
Очевидно, что ни одна из вышеуказанных категорий отдельно, равно как и их механическая интеграция, не может связать психику с ее материальным носителем. Они являются различными сторонами диалектически многогранного, эволюционно меняющегося, но целостного процесса высших форм жизни в пространственно-временном континууме.
Нейропсихология Ч отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного мозга. В нейропсихологии выделяют несколько относительно самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями, но отличающихся специфичностью методов и тактическими задачами.
Клиническая нейропсихология Ч является основным направлением, задача которого заключается в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объектом исследования в ней является мозг больного или травмированного человека, а предметом исследования Ч причинно-следственные отношения между повреждением (опухолью, кровоизлиянием, травмой Ч их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процессов различных уровней. Для качественной оценки тех или иных психических потерь Лурия разработал комплекс методов клинического нейропсихологического обследования. Последние годы ознаменовались новым шагом в развитии теоретических и экспериментальных исследований по разработке и модификации методов топической диагностики очаговых поражений мозга (Вассерман).
Экспериментальная нейропсихология ставит своей задачей экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга, а также исследует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на мозге животных). Нередко требуется прибегать к травматичным способам анализа связи между мозговой тканью и психическими функциями, а также проводить допустимые аналогии между изменениями, возникающими у экспериментального животного после выключения (разрушения) отдельных мозговых структур и предположительными изменениями у человека с подобной формой патологии. Кроме того, в экспериментальной нейропсихологии и нейрофизиологии используют метод непосредственного раздражения электротоком и бескровные методы Ч охлаждение, смазывание участков коры и мозга алюминиевой пастой и другими химическими препаратами, временно отключающими функционирование определенных зон.
Реабилитационная нейропсихология. Реабилитация вообще Ч комплекс мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций организма, возникших в результате заболевания, повреждения или функционального расстройства.
Реабилитационное направление в нейропсихологии занимается восстановлением утраченных высших психических функций, обучением и перестройкой нарушенных функциональных систем для выработки новых психологических средств, предполагающих нормальное функционирование человека в бытовой, профессиональной и общесоциальной сферах. Это направление включает обширный комплекс методов и приемов, с помощью которых, опираясь на принципы динамической организации высших психических функций, проводят целенаправленные воздействия на ослабленные или утраченные в результате болезни или травмы функциональные системы, через которые реализуются жизненно важные перцептивные, когнитивно-интеллектуальные, эмоционально-мотивационые, двигательные и поведенческие механизмы.
Отвечая на требования практики о необходимости рассмотрения функции в наличном состоянии, в процессах ее развития и распада, реабилитационная нейропсихология накопила большой опыт восстановительной работы при последствиях черепно-мозговых травм, при различных расстройствах речи, в сфере дефектологии, занимающейся проблемами воспитания и обучения, а также коррекцией недостатков умственно отсталых детей и их социальным приспособлением. Существенную роль реабилитационные мероприятия играют и при врожденных или приобретенных дефектах зрения и слуха.
Спектр приемов, которыми пользуется реабилитационная нейропсихология, включает разнообразные системы воспитания, обучения и активации ослабленных психических или двигательных функций, тренировки на формирование или укрепление сенсорно-перцептивных аппаратов, внимания, моторики, разработку режимов игровой, учебной или трудовой деятельности, подбор стимульного материала, разработку способов психологической диагностики и контроль за эффективностью восстановления функции или компенсации дефекта, возникшего в связи с мозговыми расстройствами.
Психофизиологическая нейропсихология Ч отвечает за исследование психических процессов с помощью объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели. Это механограмма, миограмма, плетизмограмма, электроэнцефалография (ЭЭГ), позволяющая в результате современной компьютерной обработки получать представления о ее карте.
Помимо традиционных, в клинических условиях используются такие уточняющие локализацию поражения методы, как магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и др.
К числу специальных приемов относятся метод вызванных естественной стимуляцией потенциалов и стереотаксические эксперименты с прицельным погружением тончайших электродов в отдельные нейроны. В клинике это позволяет с помощью вводимых радиоактивных веществ уничтожать патологические очаги в глубине мозга или функционально переучивать группы нейронов.
Четких границ между указанными направлениями не существует, а новый методический арсенал и теоретические выводы, рожденные в рамках одного из них, становятся достоянием других.
Общие принципы функционирования мозга человека Психофизиологическая и психическая работа мозга как системы подчиняется определенным принципам и законам, требующим введения ряда специальных понятий и категорий. Реализуемые на разных уровнях функционирования центральной нервной системы (ЦНС), эти принципы и законы являются обязательными для анализа и интерпретации тех или иных нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга.
Существенную роль в понимании последовательности фаз становления высших психических функций сыграла культурно-историческая теория развития функций, разработанная Выготским и развитая в трудах Лурия и Леонтьева.
При анализе основных теоретических тенденций, существовавших в психологии первой трети XX в., было обращено внимание на то, что над каждой относительно элементарной функцией надстраивается своеобразный второй этаж высших функций: над механической памятью Ч логическая, над непроизвольным вниманием Ч произвольное, над воспроизводящим воображением Ч творческое, над образным и ассоциативным мышлением Ч понятийное и целенаправленное, над низшими чувствами Ч высшие и т. п. Однако связь этих двух уровней не выяснялась и они рассматривались как структурно рядоположенные и функционально не связанные. Возникновение отдельных высших психических процессов нередко приурочивалось к какому-либо возрастному периоду, без объяснения того, почему оно оказалось возможным именно в данный период и как именно возник и стал развиваться тот или иной процесс. Особенно гибельно, по мнению Выготского, такая постановка вопроса о высших психических функциях (ВПФ) отражалась на детской психологии.
В противовес подобной позиции был выдвинут как важнейший для психологии исторический принцип понимания психических процессов, то есть принцип неразрывной их связи с воздействиями социальной среды. В соответствии с этим принципом, поведение культурного взрослого человека является результатом двух различных процессов: биологической эволюции животных и исторического развития человечества. В филогенезе оба эти процесса представлены как самостоятельные и независимые линии развития, но в онтогенезе они слиты воедино, так как ребенок сразу после рождения находится под определяющим воздействием окружающей его социальной среды. Новая, собственно человеческая система поведения формируется при наличии определенной биологической зрелости, но без изменения биологического типа человека. ВПФ представляют собой то, чем становятся низшие функции под воздействием культуры. Этим определяется необходимость изучения психических функций в их развитии, начиная от рудиментарных форм, в той или иной степени представленных у человека, и кончая высшими психическими процессами. Кратко эта мысль была сформулирована следующим образом: Поведение может быть понято только как история поведения. Важнейшим отличием культурного поведения от более ранних его форм является изготовление и использование орудий. В полном соответствии с этой тенденцией развитие психических функций необходимо включает в себя создание особых Ч внешних средств, являющихся как бы орудиями, позволяющими добиваться более высоких результатов, но одновременно и качественно перестраивающих первоначальные элементарные психические функции. Эти вспомогательные средства-орудия (стимулы средства по Выготскому) освобождают человека от наличных, но не зависящих от него стимулов объектов. Подобные новые искусственные орудия, имеющие форму специфических человеческих сигналов, получили название знаков. К их числу относятся: язык, различные формы нумерации и счисления, мнемотехнические приспособления, алгебраическая символика, произведения искусства, письмо, диаграммы, карты, чертежи, условные знаки.
Знак всегда первоначально есть средство социальной связи, средство воздействия на других, и только потом оказывается средством воздействия на себя. Активное приспособительное изменение человеком природы требовало замыкания нового типа связей между искусственно созданными знаками и задачами и целями, которые ставил человек. Применительно к этому обстоятельству Выготский формулирует принцип сигнификации: человек извне создает связи в мозгу, управляет мозгом и через него Ч собственным телом. ВПФ с этой точки зрения представляют собой слепок с социального или результат интериоризации: Всякая функция в культурном развитии сначала выступает как категория интерпсихическая, а затем Ч вторично уже Ч как интрапсихическая;
Все внутреннее в высших психических функциях было некогда внешним. Это принцип социальной, знаковой детерминации поведения. Соответственно, традиционное орудие есть средство внешней деятельности, в то время как знак Ч средство внутренней деятельности человека. Тот факт, что для развития ВПФ характерно использование опосредующих звеньев, означает, что каждая психическая функция включает в себя другие функции, благодаря которым она и выступает как высшая. На этой основе возникают различные формы непосредственного слияния функций, образуются особые, межфункциональные связи или такие сложные образования психических функций, которые следует считать своеобразными психологическими системами. С возрастом изменяется не только и не столько структура самих функций, сколько межфункциональные отношения, связывающие данную функцию с другими. Поэтому сравнительное изучение развития и распада ВПФ является лодним из плодотворнейших методов в исследовании проблем локализации. К числу принципиальных выводов, имеющих отношение к мозговой организации ВПФ и сформулированных Выготским, являются следующие: 1) функция организована и построена как интегративная деятельность, в основе которой лежат сложно дифференцированные иерархически объединенные динамические межцентральные отношения;
2) при расстройствах развития, вызванных каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении ближайший высший по отношению к пораженному участку центр и относительно меньше страдает ближайший низший по отношению к нему центр;
при распаде наблюдается обратная зависимость: при поражении какого-либо центра при прочих равных условиях больше страдает ближайший к пораженному участку низший, зависящий от него центр и относительно меньше страдает ближайший высший по отношению к пораженному центр, от которого он сам находится в функциональной зависимости.
Другим важным, уже педагогически прикладным аспектом, является вопрос о взаимоотношении развития и обучения. Рассматривая эту проблему, Выготский решительно отвергает их понимание как двух якобы независимых друг от друга процессов, равно как и другую крайность Ч их отождествление.
По его мнению, обучение всегда идет и должно идти впереди развития. Существенное значение в связи с этим имеет выдвинутое Выготским понятие зоны ближайшего развития Ч зоны того, что ребенок может уже делать, но не самостоятельно, а лишь благодаря подражанию или с помощью взрослого. Это то, что в дальнейшем станет возможным и для самостоятельного выполнения, войдет тем самым в зону актуального развития. Наряду с выяснением зоны ближайшего развития необходимо учитывать и сенситивность того или иного периода развития по отношению к определенному обучению. Последнее только тогда наиболее плодотворно, если осуществляется в пределах сенситивного к нему периода, в оптимальные сроки обучения, когда ребенок наиболее восприимчив к информации именно данного качества.
Важнейшим понятием, которым оперируют большинство психологически и физиологически ориентированных наук, является понятие функциональной системы. Это динамическая саморегулирующаяся организация, все составные элементы которой взаимосодействуют получению полезного для организма приспособительного результата. Существенный вклад в разработку этой проблемы, сопровождаемую широкими философскими обобщениями, был внесен Анохиным.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 18 | Книги, научные публикации