Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 13 | -- [ Страница 1 ] --
Н.П.ШАБАЛОВ Scanned by Shtrumpel НЕОНАТОЛОГИЯ 2 ТОМАХ Том II Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для
студентов, обучающихся по специальности 040200-Педиатрия 3-е издание, дополненное и исправленное Москва МЕДпресс-информ 2004 УДК 616-053.3 (078.5) ББК 57.3я73 Ш12 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизве дена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз ле карств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по при менению лекарственных средств.
Рецензенты: профессор кафедры неонатологии Рос. мед. академии последипломного образования, д.м.н. Н.И.Ахмина;
профессор кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, д.м.н. Д.Н.Дегтярев Шабалов Н.П.
Ш12 Неонатология : Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П.Шабалов. Ч Т. II. Ч 3-е изд., испр. и доп. Ч М. : МЕДпресс-информ, 2004. Ч 640 с. : илл.
ISBN 598322-033-0 (т. 2) ISBN 598322-031- В учебном пособии разбираются особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни доношенных и недоношенных новорожденных, тактика их выхаживания в этот период. Дана систематизированная информа ция об основных патологических состояниях и заболеваниях, встречающихся в период новорожденноеЩ. Отражены вопросы организации неонатологичес кой помощи и истории неонатологии.
Учебное пособие соответствует программе по детским болезням, утвер жденной Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1990 г., он предназначен для студентов, интернов педиатрических факультетов медицин ских вузов и врачей последипломного обучения.
УДК 616-053.3 (078.5) ББК 57.3я ISBN 598322-032-2 (т. 2) й Шабалов Н.П., ISBN 598322-031-4 О Шабалов Н.П., 2004, с изменениями й Оформление, оригинал-макет.
Издательство МЕДпресс-информ, ОГЛАВЛЕНИЕ II ТОМА Глава XIV. Сепсис (Н.П.Шабалов, Д.О.Иванов) Глава XV. Кандидозы Глава XVI. Внутриутробные инфекции Профилактика передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку Глава XVII. Желтухи новорожденных Патологические желтухи с непрямой гипербилирубинемией Гемолитическая болезнь новорожденных Лечение новорожденных с непрямой гипербилирубинемией Желтухи с прямой гипербилирубинемией Лечение новорожденных с прямыми гипербилирубинемиями Глава XVIII. Болезни системы крови Анемии Постгеморрагические анемии Гипопластические и апластические анемии Дефицитные анемии Метгемоглобинемия Нейтропении Особенности гемостаза у новорожденных Геморрагические расстройства у новорожденных Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови Тромбозы и эмболии Глава XIX. Болезни сердечно-сосудистой системы (Э.К.Цыбулькин, А.Л.Цитко) Цианоз Сердечные шумы Сердечные аритмии Тахикардии Брадикардии Сердечная недостаточность Застойная сердечная недостаточность Лечение сердечной недостаточности Шок Транзиторные нарушения переходного кровообращения Открытый артериальный проток Синдром персистирующего фетального кровообращения Кардиомиопатии Миокардиты Врожденные пороки сердца Диагноз и дифференциальный диагноз 4 Оглавление Дефект межжелудочковой перегородки Тетрада Фалло Транспозиция магистральных сосудов Аномалия Эбштейна Тотальный аномальный дренаж легочных вен Трикуспидальная атрезия Стеноз легочной артерии Артериальный ствол Единственный желудочек Синдром гипоплазии левых отделов Стеноз аорты Атриовентрикулярный канал Коарктация аорты Глава XX. Заболевания желудочно-кишечного тракта {Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалов) Синдром рвоты и срыгиваний Первичная (желудочно-кишечная) рвота (функциональные формы рвоты) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Ахалазия пищевода Пилоростеноз Острый гастрит Метеоризм Органические (пороки развития) формы рвоты Вторичная (симптоматическая) рвота Рвота, связанная с инфекционными заболеваниями Рвота, связанная с церебральной патологией Рвота, связанная с нарушениями обмена веществ Осложнения рвотного синдрома Дисбиоз Алиментарные диспепсии Острые кишечные инфекции Некротический энтероколит Глава XXI. Заболевания желез внутренней секреции (В.Л.Лисс, Н.П.Шабалов) Заболевания щитовидной железы Транзиторные нарушения функции щитовидной железы Сахарный диабет Заболевания надпочечников Острая недостаточность коры надпочечников Врожденная гиперплазия коры надпочечников Врожденная гипоплазия коры надпочечников Лечение острой недостаточности надпочечников Нарушения половой дифференцировки (интерсексуализм) Глава XXII. Болезни почек (Э.К.Цыбулъкин, Н.П.Шабалов) Дисплазии почек Оглавление Гломерулопатии и расстройства функции канальцев у новорожденных Интерстициальный нефрит Инфекции мочевыводящих путей Тромбоз почечных сосудов Артериальная гипертензия новорожденных Почечная недостаточность Глава XXIII. Хирургические болезни (Т.К.Немилова) Антенатальная диагностика врожденной хирургической патологии Пороки развития брюшной стенки Омфалоцеле Гастрошизис Нарушение обратного развития желточного и мочевого протоков Пупочная грыжа Паховые грыжи Атрезия пищевода Врожденный изолированный трахеопищеводный свищ Врожденная кишечная непроходимость Болезнь Гиршпрунга Аноректальные аномалии Синдром дыхательных нарушений Врожденная диафрагмальная грыжа Спонтанный пневмоторакс Аномалии легких и бронхов Экстрофия мочевого пузыря Тератомы крестцово-копчиковой области Спинномозговая грыжа Синдром лопухоли в животе Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.... Перитонит Глава XXIV. Госпитальные инфекции у новорожденных {Н.П.Шабалов, Т.Н.Касаткина) Этиология Эпидемиология Диагностика Клиника нозокомиальных инфекций Лечение Профилактика Глава XXV. Респираторная терапия (В.А.Любименко, А.В.Мостовой, Н.П.Шабалов) Традиционная искусственная вентиляция легких Патофизиологически обоснованные стратегии механической ИВЛ Стратегии для предотвращения вентилятор-ассоциированного повреждения легких (VILI Ч ventilator induced lung injury)... Оглавление Стратегии, основанные на альтернативных режимах вентиляции Глава XXVI. Антибиотикотерапия в период новорожденноеЩ Основные группы антибиотиков, применяемых у новорожденных.... -лактамные антибиотики Побочные реакции -лактамных антибиотиков Аминогликозиды Макролиды Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) Хлорамфеникол (левомицетин) Ванкомицин Оксазолидиноны Другие химиотерапевтические средства Метронидазол Применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях у новорожденных Осложнения антибиотикотерапии и методы их профилактики Эубиотики Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного вливания в неонатологии Глава XXVII. Боль и обезболивание в неонатологии (Н.П.Шабалов, С.Л.Иванов) Глава XXVIII. Иатрогения в неонатологии Приложения Приложение I. Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале (Приложение 1 к Приказу министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 28.12.1995 г. №372) Приложение II. Профиль раздражения-угнетения (А.Б.Пальчик, 1993) Приложение III. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности и родов и родоразрешения в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения Приложение IV. Показания для применения высокочастотной осцилляторной вентиляции легких Приложение V. Основные показатели лабораторных исследований у новорожденных Рекомендуемая литература Глава XIV. СЕПСИС Общепринятого определения сепсиса нет. В настоящее время, с учетом дан ных последнего десятилетия, понятие сепсис можно сформулировать так:
Сепсис Ч ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит обычно неадекватный системный воспалительный от вет иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, услов но-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализо ванному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям ми кроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным компенсированным или декомпенсированным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недо статочностью.
Целесообразность включения в определение сепсиса понятия синдром сис темного воспалительного ответа (ССВО) Ч systemic inflammatory response syn drome (SIRS) в настоящее время доказана обнаружением в крови больного с сепсисом переизбытка провоспалительных цитокинов (см. ниже), хотя также очевидна и неспецифичность ССВО. Последний может быть при любом экс тремальном состоянии: шоке, ожогах, тяжелых гипоксии, гиповолемии, трав мах. В 1996 г. R.C.Bone, предложивший в начале 90-х годов понятие SIRS, ввел термин компенсаторный антивоспалительный ответ Ч compensatory antiin flammatory response syndrome (CARS) и обосновал представление о септичес ком процессе как динамическом взаимодействии SIRS и CARS. Превалирова ние SIRS-компонента проявляется кардиоваскулярной компрометацией (сеп тический шок, коллапс, стимулированный апоптоз). Превалирование CARS компонента ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции. По образному выражению C.Moggi и соавт. (1996), при сепсисе наблюдается лцитокиновый шторм, т.е.
неконтролируемая продукция цитокинов и того, и другого профиля.
Термин лиммунокомпромиссный следует понимать не только как иммуноде фицитное состояние, но и как возможность избыточного, часто неуправляемо го и/или извращенного, иммунного ответа макроорганизма при сепсисе.
Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с максимальной его частотой именно в неонатальном периоде, что обусловлено:
1. Недостаточностью (точнее, несформированностыо по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста) к моменту рождения неспецифи ческих барьерных механизмов как слизистых оболочек, так и иммунитета (не завершенность фагоцитоза, особенности системы комплемента, тромбиновой, фибринолитической и других протеолитических систем плазмы) и низких их резервных возможностей в период становления биоценоза.
8 Глава XIV 2. Дисбалансом, недостаточной контролируемостью выброса цитокинов и других медиаторов, поскольку сам акт рождения ведет к гиперцитокинемии (в какой-то мере мы все родились с элементами ССВО). Например, уровень интерлейкина 6 в пуповинной крови в 20 раз выше, чем в крови взрослых.
3. Физиологическими особенностями иммунного статуса новорожденных, расцениваемыми как временное биологически целесообразное иммунодефи цитное состояние, связанное с периодом внутриутробной жизни, родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриутробного развития к вне утробному (табл. 14.1).
4. Особенностями рождения и раннего постнатального периода жизни, представляющими собой цепь экстремальных воздействий (родовой стресс Ч болевой, оксидантный, холодовой, антигенный и др.), каждое звено которой сопровождается соответствующим профилем гормонов и цитокинов, в связи с чем происходит непрерывная смена механизмов адаптации на всех уровнях регуляции.
5. Индивидуальной реактивностью организма новорожденного, обуслов ленной сроком гестации, особенностями антенатального периода развития, возможными дефицитами питания матери, хронической антенатальной гипо ксией и т.д.
6. Сочетанием, как правило, клиники инфекции с проявлениями постгипо ксического синдрома и неврологическими расстройствами различного генеза, затрудняющими оценку интоксикации, вызванной инфекционным процессом.
7. Отсутствием общепринятых четких критериев ранней диагностики как самого сепсиса, так и ДВС-синдрома, септического шока у новорожденных.
Таблица 14. Особенности статуса новорожденных, обусловливающие повышенную чувствительность к инфекции 1. Сниженный хемотаксис 2. Низкая бактерицидность фагоцитов 3. Низкий уровень пропердина 4. Низкий уровень СЗ 5. Слабая экспрессия молекул HLA-2 класса Ч> незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками 6. Низкое содержание Т-хелперов 7. Наивные Т-хелперы новорожденных фенотипически менее зрелые, чем у взрос лых 8. Склонность к дифференцировке в направлении Т-хелперов фенотипа 2, продуци рующих цитокины IL4, IL 9. Низкая продукция IL12, IL15 в ответ на стимуляцию Ч одна из причин малой про дукции IL-2 и ylF 10. Низкая продукция 1L-2 и ylF Т-клетками, пониженная клеточная цитотоксичность вследствие недостаточной продукции перфорина П. Низкая продукция TNFa, GM-CSF, M-CSF 12. Функция NK (natural killer) подавлена (неидентифицированной популяцией кле ток) 13. Низкие уровни IgM, IgA 14. Слабая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах, ответственных за неот вечаемость к полисахаридным детерминантам (т.е. за повышенную чувствитель ность к инфекциям, вызываемым капсульными бактериями) Сепсис Частота. По данным J.O.Klein, M.Marsy (1995), заболеваемость сепсисом составляет менее 0,1% у доношенных и около 1% Ч у недоношенных детей (16% Ч у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, в том числе 10% Ч с массой 1200-1500 г и 33% - с массой тела 500-750 г). B.J.Stoll и соавт. (1996) диагностировали рано начинающийся сепсис у 2% и поздно начинающийся сепсис Ч у 25% детей с массой тела при рождении 500Ч1000 г.
В России регистрация сепсиса не всегда объективна. Например, по офици альным данным, в Омске и Омской области многолетний показатель заболева емости сепсисом составил 0,28 на 1000 живорожденных: среди доношенных 0,1%о, среди недоношенныхЧ 3,48%о (Кривцова А.А. и др., 2003).
Частота выявления сепсиса у умерших новорожденных в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов прошлого века увеличилась по сравнению с концом 80-х го дов втрое (с 3Ч4% до 10%;
среди 578 умерших новорожденных в 1995Ч1999 гг.
сепсис был диагностирован у 57 детей) на фоне резкого снижения неонатальной смертности за это же время (неонатальная смертность в Санкт-Петербурге в 1985-1990 гг. - 13,8-14,0%о;
в 1997-1999 гг. - 4,5-4,0%о;
в 2002 г. - 2,8%о).
При этом среди новорожденных, у которых на аутопсии был диагностирован сепсис, детей с массой тела при рождении менее 1000 г было 32%, 1000Ч2000 г Ч 42%, 2000-3000 г - 16%, более 3000 г - 10%. Таким образом, среди умерших от сепсиса преимущественно были недоношенные дети.
Этиология. Различают две группы больных сепсисом Ч с ранним и поздним началом, основные характеристики которых приведены в таблице 14.2.
В таблицах 14.3 и 14.4 приведены наиболее частые возбудители инфекцион ных процессов у новорожденных. При этом в отдельную графу выделены воз будители нозокомиальных инфекционных процессов (от греч. nosokomeo Ч ухаживать за больным), развивающихся обычно позднее 5-го дня жизни.
Данные, приведенные в таблицах, свидетельствуют, что при раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются та кие возбудители, как стрептококк группы В (типы la, I, 1С, II и III), коагула за-отрицательные стафилококки, кишечная палочка (обычно имеет капсуль ный К1-антиген), стрептококк D (энтерококк). Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям.
Таблица 14. Характеристика двух вариантов сепсиса новорожденных (Klein J.O.,MarsyM., 1995) Характеристика Рано начинающийся сепсис Поздно начинающийся сепсис Время начала (дни жизни) 4-й и ранее 5-й и позднее Осложнения течения бере- + + менности и родов Источник микроорганиз- Родовые пути матери Родовые пути матери, по мов стнатальная окружающая среда Типичное клиническое те- Молниеносное Медленно прогрессирующее чение Вовлечение многих орга- Фокальные очаги нов и систем Менингит наиболее часто Пневмония наиболее часто Летальность, % 5-20 5- Глава XIV Таблица 14. Важнейшие микроорганизмы, ответственные за возникновение инфекционных процессов у новорожденных (Клигман P.M., Клапп Д.У., 1991) Раннее Позднее Нозокомиальные ин Микроорганизмы начало начало фекционные процессы Бактерии Да Стрептококки группы В Да Нет Стрептококки группы D Да Нет Да (энтерококки) Кишечная палочка Да Да Да Клебсиелла пневмонии Да Да Да Листерия Да Да Нет Синегнойная палочка Нет Нет Да Стафилококк эпидермальный Нет Нет Да Стафилококк золотистый Нет Нет Да Гемофильная палочка Да Да Нет Вирусы Простого герпеса Редко Да Редко Цитомегаловирус Да Нет Да Респираторно-синцитиальный Нет Нет Да Ротавирус Нет Нет Да Энтеровирусы (ЭКХО, Коксаки) Да Нет Да Грибы Кандида альбиканс Да Нет Да Нет Кандида, другие штаммы Нет Да Другие грибы Нет Нет Да Таблица 14. Этиологические агенты неонатального сепсиса (Garcia-Prats J.F. et al., 2000) Количество случаев и процент (в скобках) Микроорганизм рано начинающийся сепсис поздно начинающийся сепсис (71 больной) (348 больных) Стрептококк группы В 21 (30) 3(1) Грамотрицательные кишеч- 22(6) 8(П) ные бактерии Энтерококк sp. 8(11) 29(8) Коагулаза-отрицательные 21 (30) 211(55) стафилококки Золотистый стафилококк 55 (14) 1(1) Грибы 3(4) 63 (16) Другие 9(13) КО) При позднем сепсисе новорожденных, в том числе и нозокомиальном, ча ще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк). В последние годы возросла часто гния клебсиелл, серраций, акинетобактеров как возбудителей госпи инфекционных процессов у новорожденных.
ерно у 5Ч10% детей с неонатальным катетерным сепсисом выделя обы (чаще бактероидес фрагилис).
шо, в разных регионах, при разных эпидситуациях структура возбуди >натального сепсиса может существенно различаться, сасается нозокомиальных инфекций, то путями их передачи могут и персонала, предметы ухода, медицинский инструментарий (интуба трубки, аппараты для ИВЛ, катетеры и др.), инфузионные растворы, >е молоко, питьевая вода и др. При групповой гнойно-септической за ости новорожденных обычно нарушения санитарно-эпидемиологи >ежима в родильном доме имеются задолго до возникновения вспыш : же групповая гнойно-септическая заболеваемость (т.е. вспышечная) гт лишь 10% от всей госпитальной инфекционной патологии, а пото :твие вспышек Ч не всегда признак эпидемиологического благополу 16НИЯ.
1ется, что госпитальные инфекционные процессы развиваются у 1Ч3% )ильного дома и у 20Ч25% больных новорожденных, находившихся на от еанимации и интенсивной терапии (летальность при госпитальных ин [ерно на 10 новорожденных с локальными гнойно-воспалительными гшями приходится 1 Ч с сепсисом.
;
нно тяжело протекает синегнойная госпитальная инфекция, ибо по,а это вторая инфекция, т.е. наслоившаяся на другую, уже существу Зольного. Резервуарами синегнойной инфекции в стационаре обычно [ увлажнители аппаратов ИВЛ, кувезов, а также соединительные труб атов. Раковины, краны также могут быть местом обсеменения сине палочкой, клебсиеллами. Следует подчеркнуть, что использовавшие дезинфицирующие средства (хлорамин, фурацилин, риванол, нитро 1аже 0,05Ч0,2% растворы хлоргексидина не только не убивают эти ми о синегнойная палочка и клебсиеллы даже могут использовать, напри ацилин и риванол как источники энергии для роста, орой половине 80-х годов среди возбудителей неонатального сепсиса личиваться доля грибов, особенно Candida albicans. На секции у умер )рожденных генерализованные кандидозы стали диагностировать как : или сопутствующее заболевание у 10Ч15% детей. Подробнее об и. в следующей главе.
ги детей неонатальный сепсис возникает на фоне вирусной инфекции шутробной, так и приобретенной (см. табл. 14.3).
[анное инфицирование при сепсисе может быть не только вирус обным, микоплазменно-микробным, но и микробно-микробным.
чения в больнице у больного сепсисом могут создаваться новые вход та для инфекции, и тогда происходит смена лидеров, [мо антибиотикоустойчивости, повышенной вирулентности, госпи штаммы микробов могут носить на себе антигенные метки человека, эляет им мимикрировать, луходя от действия иммунологических ре роме того, в настоящее время среди госпитальных штаммов стафило JI2 Глава XIV кокков, стрептококков и некоторых других микробов выделены штаммы, об ладающие суперантигенами, вызывающими септический шок. Если обычно на антиген реагирует малая доля клеток иммунной системы Ч один Т-лимфо цит из 10 тыс., то суперантигены способны активировать каждый пятый Т-лимфоцит.
Предрасполагающие факторы Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естес твенных барьеров Ч многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ;
тяжелые острые респираторные вирусные заболева ния при смешанном инфицировании;
врожденные дефекты и обширные ал лергические или другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлор гексидином, 95% спиртом и др.);
снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энтерального питания, дисбактериозах кишечника.
Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного Ч дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам), осложнен ное течение антенатального периода и родов, приводящее к асфиксии, внутри черепной родовой травме;
вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций;
наследственные иммунодефицитные состоя ния;
галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.
Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ре бенка и риск инфицирования госпитальной флорой Ч бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 ч (особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере);
неблагоприятная сани тарно-эпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице, не предотвращающая в частности возможность перекрестного инфицирования, бактериальной колонизации при инструментальных манипуляциях, группо вой гнойно-септической заболеваемости;
тяжелые бактериальные инфекци онные процессы у матери в момент или после родов. Например, согласно дан ным Дж.Сигела и Г.Мак-Кракерна (1991), наличие у матери доказанной ин фекции в околоплодных водах увеличивает риск сепсиса у доношенных детей с 0,1 до 5%.
Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов.
Особенно чувствителен к инфекционным агентам ребенок в момент рожде ния и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокортикоидов в его крови, транзиторным дисбиоценозом, формированием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи, физиологичными для этого периода голо данием и катаболической направленностью обмена белков.
Наиболее существенные анте- и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:
1. Многочисленные аборты в анамнезе.
2. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.
3. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, же лудочно-кишечном тракте, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери.
Сепсис 4. Наличие у матери в родовых путях стрептококка группы В или его анти генов.
5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.
6. Безводный промежуток более 12 ч.
7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у ма тери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндоме трит после родов.
8. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г).
9. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанима ционных пособий и/или длительного (более 3 дней) воздержания от энтераль ного питания.
10. Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.
11. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.
12. СДР I типа и отек легких.
13. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6-часо вой рациональной ИВЛ (т.е. скорее всего Ч хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, аутоим мунные заболевания и эндокринопатии у матери).
14. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.
15. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицит ное питание матери во время беременности.
16. Внутриутробные инфекции.
17. Наследственные иммунодефицита;
смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. жизни.
18. Сочетанные пороки развития или более 5 стигм эмбриогенеза.
19. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.
20. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, ис пользование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни.
Патогенез. Входными воротами инфекции, приводящей к сепсису, у ново рожденных могут быть: пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и др.), кишечник, редко Ч легкие и очень редко Ч среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза. Когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.
Источниками инфекции могут быть мать, персонал, другой больной ребенок.
Путями передачи инфекции Ч родовые пути матери, руки персонала, инстру ментарий, аппаратура, предметы ухода.
Г.Н.Сперанский выделял следующие основные звенья патогенеза сепсиса:
входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия, сеп тикопиемия.
Кровь у больного сепсисом является не только транспортером бактерий, но и местом их размножения, т.е. она утрачивает способность уничтожать мик робы. Этим септицемия и отличается от бактериемии.
14 Глава XIV Сутью септического процесса является неспособность организма уничто жать микробы, связанная прежде всего с иммунодефицитным состоянием (ИДС). Последнее может быть фоновым, т.е. имевшимся в организме до нача ла инфекционного процесса, а также закономерно возникающим в ходе его как в результате действия возбудителей и их токсинов, так и вследствие терапии.
Выше уже говорилось, что сепсис практически всегда возникает у ребенка с ка ким-либо фоновым состоянием, которое, как правило, сопровождается ИДС.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) любого генеза вызывает и/или сочетается с вторичным ИДС. О патогенезе вторичных ИДС Ч см. наш учебник Детские болезни (СПб: Питер, 2002. - Т. 2. - С. 648-662).
РОЛЬ особенностей микробов. Эндотоксины грамотрицательных бактерий (липополисахариды, липопротеин А) способны поражать микроциркулятор ное русло как за счет повреждения сосудистого эндотелия (из-за чрезмерного лактат-ацидоза, активации перекисного процесса, дефицита АТФ) с обнаже нием при этом рецепторов адгезии (Е-селектины), так и нарушения реологиче ских свойств крови (активированные нейтрофилы, тромбоциты, обилие им мунных комплексов способствуют повышенной агрегабельности, вязкости и меньшей текучести крови). Они неспецифически стимулируют систему мо нонуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов и одновре менно вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов, итогом чего является ССВО Ч узловое звено современного понимания септического процесса. Чувствительность новорожденных к эндо токсинам бактерий повышена из-за низкого уровня в крови белка, связываю щего эндотоксины (1/10 по сравнению с детьми школьного возраста и взрос лыми). ДВС-синдром Ч закономернейшее проявление септического шока, но у детей с сепсисом он не всегда бывает декомпенсированным.
Согласно современной парадигме пищеварения, сформулированной выда ющимся отечественным физиологом академиком A.M.Уголевым (1985), в орга низм в процессе пищеварения поступает по крайней мере 7 энтеральных пото ков различных веществ: поток нутриентов, балластных веществ, поток гормо нов и других физиологически активных веществ, поток бактериальных метабо литов и др. А.М.Уголев подчеркивал, что, с одной стороны, поток бактериаль ных метаболитов и токсинов необходим для развития иммунной системы орга низма, с другой Ч при дефиците потока нутриентов массивность потока бакте риальных токсинов кишечной флоры увеличивается с соответствующими по следствиями. Именно поэтому отсутствие энтерального питания Ч фактор ри ска развития ИДС и тяжелых инфекционных процессов при минимальном ин фицировании. Более того, отечественные педиатры и детские хирурги уже дав но обсуждают вопрос о возможной транслокации кишечной флоры при про грессировании сепсиса (Маслов М.С., 1956;
Долецкий С.Я., 1976;
Иса ков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001;
Самсыгина Г.А., 2003).
Стафилококковый энтеротоксин является суперантигеном, неспецифичес ки стимулирующим Т-хелперы и таким образом гиперпродукцию интерлейки на 2 с последующим развитием интоксикации и даже клиникой комы.
Иммунитет больного. В настоящее время подчеркивается наличие тесной корреляции между тяжестью течения сепсиса и высоким уровнем в крови мо нокинов Ч интерлейкинов 1 и 6, туморнекротизирующего фактора (ТНФ, фак Сепсис тор некроза опухолей). Избыток интерлейкина 1 ответствен за лихорадку, рас ^стройства пищеварения, ТНФ Ч за гиповолемию, метаболические нарушения, типичные для сепсиса, наиболее ранним из которых является снижение аэроб ного потребления тканями глюкозы и повышение продукции лактата, потерь азота, накопление в крови молекул средней массы (среднецепочечные жирные кислоты, среднемолекулярные пептиды и др.).
Дефект фагоцитоза и/или нейтропения Ч одно из наиболее типичных прояв лений неонатального сепсиса. Дефект фагоцитарной функции нейтрофилов связан не только с обменными нарушениями, но и с дефицитом в крови неко торых гуморальных факторов, в частности фибронектина. Чем тяжелее бактери альная инфекция, тем ниже уровень фибронектина в плазме. В первые дни и не дели жизни еще недостаточно активен синтез нейтрофилов Ч низкий миелоид ный пул накопления (предшественники нейтрофилов и нейтрофилы костного мозга + юные и молодые формы их в периферической крови), неактивный син тез (особенно при сепсисе) колониестимулирующих миелоидных гемопоэтиче ских факторов. С другой стороны, нейтропения может быть обусловлена и при липанием лейкоцитов к поврежденному эндотелию, особенно в сосудах легких (что приводит к развитию у больных сепсисом новорожденных РДСВ). Типич ной для сепсиса является активация миелопоэза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (повышение отношения палочкоядерные + другие молодые формы к общему проценту нейтрофилов более 0,2). Отсюда понятны и совре менные тенденции совершенствования терапии больных сепсисом Ч перелива ние фибронектина, введение гемопоэтических миелоидных факторов, лечение моноклональными антителами к липопротеину А грамотрицательных бакте рий, интерлейкинам 1 и 6, ТНФ, молекулам адгезии Ч интегринам, а также ис пользование антиадгезивных агентов (пентоксифиллин и др.), гемосорбции, плазмафереза. Еще раз подчеркнем, что больной может погибнуть от избытка цитокинов (монокинов, лимфокинов) при стерильной культуре крови, т.е. не адекватной реакции организма на инфекцию.
Наследственные и приобретенные (например, в результате внутриутробных вирусных инфекций Ч герпеса, цитомегалии и др.) иммунодефициты Ч фактор высокого риска развития сепсиса.
Вместе с тем подавление иммунитета, специфическая иммунологическая толерантность могут возникать и при чрезмерном количестве микробов в кро ви Ч критической массе. Это, в частности, возможно при недостаточном со блюдении правил асептики и антисептики при агрессивном лечении ребенка.
Септической считается бактериемия, превышающая 105 колоний в 1 мл крови (у новорожденных многие авторы снижают эту величину до 103 в 1 мл крови).
При достижении критической массы микробов в крови не только подавляется иммунитет, но и повреждаются тканевые барьеры, эндотелий сосудов, возни кает лактат-ацидоз даже при отсутствии гипоксии и ухудшения кровотока в тканях (т.е. без снижения их перфузии). Нарушение функции фагоцитов (ма крофагов и микрофагов), эндотелия сосудов приводит к уменьшению активно сти удаления комплексов антиген+антитела+комплемент (циркулирующих иммунных комплексов Ч ЦИК) из крови. Большое количество ЦИК в крови, содержащих избыток антигена по сравнению с комплементом, также может повреждать ткани Ч возникает порочный круг.
Глава XIV Антенатальные факторы риска Низкая масса Родовой Реанимационные Асфиксия при рождении стресс мероприятия Генети Средовые ческие Несостоятельность Повышенная проницаемость ЖКТ ИДС барьеров матери и ребенка ИНФИЦИРОВАНИЕ Активация Активация коагуляции системы (Xlla) комплемента Продукты стенки бактериальной клетки эндотоксинемия Активация Первичные медиаторы:
ПМЯ, Активация провоспалительные цитокины тромбоцитов кининов Вторичные медиаторы: эйкозаноиды, ТНФ, клеточные протеазы, кислородные радикалы, ИЛ6 и ИЛ Активация фибринолиза Повреждение эндотелия, выход жидкости Системный воспалительный из капилляров Вазодилатация тромбоз, блокада ДВС микроциркуляции Шок гемокоагу Гиповолемия, ляционный септический шок Полиорганная недостаточность Схема 14.1. Патогенез септического процесса в неонатальном периоде Сепсис Вероятно, имеется и генотипическое предрасположение к развитию сепсиса, \нг что указывает повышенная по сравнению с распространением в популяции частота среди больных лиц с группой крови А (II) определенных HLA-антиге нов.
Патогенез септического процесса представлен на схемах 14.1 и 14.2.
Различают по крайней мере две стадии синдрома системного воспалительно го ответа.
В первой стадии из-за эффекта избытка цитокинов, катехоламинов и других биогенных аминов, микробных токсинов (обычно эндотоксинов) повышается анаэробное потребление сосудистым эндотелием и тканями глюкозы, возника ет лактат-ацидоз (вначале компенсированный, т.е. при неизмененной рН кро ви), повышается периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, но, в частности и из-за быстрого появления прекапиллярного сосу дистого шунтирования, снижается капиллярная перфузия тканей. Это приво дит к одышке, тахикардии при нормальном или повышенном центральном ве нозном давлении и минутном объеме сердца. В дальнейшем происходит по вреждение эндотелия стенки капилляров токсинами, циркулирующими им мунными комплексами, тканевая гипоксия сопровождается скоплением крови в капиллярах и выходом жидкой части в ткани, отеком, гиповолемией, наруше нием утилизации глюкозы тканями и гипергликемией. Одновременно активи АКТИВАЦИЯ СИСТЕМ КИНИНОВ И КОМПЛЕМЕНТА ОСВОБОЖДЕНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ, ГИСТАМИНА' ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ КАПИЛЛЯРОВ ПОТЕРЯ ЖИДКОСТИ ДЕПОНИРОВАНИЕ КРОВИ (переход в ткани) Г И П О В О Л Е М И Я СНИЖЕНИЕ СНИЖЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ФУНКЦИИ ТКАНЕЙ МИОКАРДА (ШОК) СНИЖЕНИЕ КЛЕТОЧНЫХ ФУНКЦИЙ АКТИВАЦИЯ СНИЖЕНИЕ СИСТЕМЫ УТИЛИЗАЦИИ КИСЛОРОДА ГЕМОСТАЗА ПОЛИОРГАННАЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ СИСТЕМНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Схема 14.2. Гемодинамические изменения при сепсисе (по Ф.Берковитцу, 1989).
Глава XIV руются агрегация тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание крови, ухудша ются реологические свойства, что вместе с гиповолемией и вызывает тяжелую микроциркуляторную недостаточность. Клинически в начальном периоде, не смотря на снижение АД, кожа имеет обычную окраску и температуру на ощупь.
В это время типичны гипокапния, т.е. гипервентиляция при метаболическом ацидозе, олигурия, возбуждение, беспокойство, гиперкинезы, тремор, вздутие живота.
Во второй стадии ССВО при прогрессирующем ухудшении периферичес кой гемодинамики развиваются признаки органной недостаточности (табл. 14.5).
Таблица 14. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе у новорожденных Критерии органной недостаточности Функциональная система клинические лабораторные Респираторная Тахипноэ Р о2<70 мм рт.ст.
а Одышка TcSatO2 (транскутанная оксиге Бледность или цианоз нация) <90% Участие вспомогательной муску- Р с0г >45 мм рт.ст.
а латуры в акте дыхания AaD02 (альвеолярно-артериаль Экспираторные шумы (лхрюка- ный градиент кислорода;
рас нье) чет Ч см. табл. 12.9) более Потребность в ИВЛ, ВВЛ, допол нительном кислороде ЦНС Отсутствие коммуникабельности УЗИ Ч признаки отека мозга (реакции на осмотр) В крови повышение уровня Синдромы угнетения (усилива- ВВ-фракции креатинфосфоки ющаяся вялость, апатия, затор- назы и других маркеров повреж моженность, снижение мышеч- дения нейрона ного тонуса, кома) или гипер возбудимости (двигательное беспокойство, неэмоциональ ный болезненный крик, судо роги) Сердечно-сосу- Артериальная гипотония Ишемические изменения, рас дистая Гиповолемия стройства ритма, нарушения ре Нарастание тахикардии и одыш- поляризации на ЭКГ ки В крови повышение уровня МВ Расширение границ относитель- фракции креатинфосфокиназы, ной сердечной тупости Т-тропонина Приглушение или глухость то- При эхокардиографии: увеличе нов сердца и шумы при аускуль- ние полостей сердца, недоста тации точность атриовентрикулярного Акроцианоз, пастозность или клапана и снижение фракции отеки (на спине, животе и др.). выброса одного или обоих желу Увеличение печени и застойные дочков до 50% нормы и менее явления в легких, пятнистая бледность и/или серость кожи (мраморный вид) Сепсис Таблица 14.5 (продолжение) Критерии органной недостаточности Функциональная система клинические лабораторные Печеночная Желтуха с серовато-зеленоватым Гипербилирубинемия оттенком (>205 мкмоль/л) с увеличением Кожные геморрагии и прямого билирубина Увеличение печени В крови, кроме того, увеличение Задержка жидкости активности трансаминаз и ЛДГ, Признаки гипогликемии щелочной фосфатазы, гипоаль буминемия Увеличение протромбинового времени Гипогликемия Почечная Олигурия (<1 мл/кг/ч на фоне В крови увеличение креатинина адекватной инфузионной тера- (>76 мкмоль/л в первые сутки пии) жизни, >61 мкмоль/л на 3-й сут Анурия ки и 46 мкмоль/л у новорожден Задержка жидкости, отеки ных 7 дней и старше);
азота мо чевины (>6,0 ммоль/л);
калия (>5,5 ммоль/л) Гемопоэтичес- Бледность кожи и слизистых, Тромбоцитопения кая кожные геморрагии Анемия (гипорегенераторная) Смещение MCV (среднего объ ема эритроцитов) в сторону мик роцитоза и, что особенно сущес твенно, несовпадение пика гис тограммы со средними значени ями MCV Лейкопения и/или нейтропения, лимфоцитопения Токсическая зернистость нейтро филов Индекс сдвига >0,2 при наличии провала (отсутствие миелоци тов и юных форм при присут ствии промиелоцитов) Эозинопения Гемостаз Кожные геморрагии Тромбоцитопения Кровотечения из мест инъекции Тромбоцитопатия и вообще любые кровотечения Удлинение АЧТВ (активирован Тромбозы ное частичное тромбопластино вое время) и ПТВ (протромбино вое время) Желудочно-ки- Невозможность энтерального пи- Дисбиоз кала шечная тания Признаки расстройства пищева Вздутие живота рения в копрограмме Повторные рвота, диарея Бактериологические высевы, Слизь и зелень в стуле в том числе грибов Желудочно-кишечное кровотече ние Глава XIV Таблица 14.5 (продолжение) Критерии органной недостаточности Функциональная система клинические лабораторные Эндокринная Нарушенная терморегуляция со Гипогликемия склонностью к быстрому охлаж- Гипергликемия дению Гипокальциемия Брадикардия Гипомагниемия Вздутый живот, запор Гипотироксинемия Артериальная гипотония Клинические признаки гипогли кемии или гипокальциемии Иммунитет Признаки кандидоза Индекс иммунологической реак Падение массы тела тивности (ИИР;
расчет - см.
табл. 14.12) <2, Нозокомиальные инфекции Лимфоцитопения Анэозинофилия Уровень IgG <2,0 г/л Нарушения соотношения субпо пуляций Т-лимфоцитов Подчеркнем, что, согласно современным данным, в отделениях интенсив ной терапии новорожденных примерно лишь у 20% больных ССВО и полиор ганной недостаточностью имеют инфекционный генез (Руднов В.А., Миро нов П.И., 2002;
Цыбулькин Э.К., 2002). ССВО у новорожденного может быть обусловлен тяжелыми асфиксией (особенно сочетанной Ч анте- и интрана тальной), кровопотерями, родовой травмой и нетравматическими внутриче репными кровоизлияниями, врожденной вирусной инфекцией. Значит, сеп сис Ч диагноз исключения всей той патологии, которая вызывает ССВО, и подтверждения бактериальной природы ССВО.
Классификация. В клиническом диагнозе рекомендуется указывать: время инфицирования (интранатальное, постнатальное), этиологию, входные ворота инфекции, течение (молниеносное, острое, подострое), период болезни (на чальный, разгара, восстановительный, реабилитация), наличие и характер признаков полиорганной недостаточности и осложнения, требующие целена правленной терапии (декомпенсированный ДВС-синдром и тромбозы без ДВС, тромбоэндокардит, анемия, непроходимость кишечника, почечная, пе ченочная или надпочечниковая недостаточность и др.).
Вторичный сепсис диагностируют у детей с первичными иммунодефицитами.
Клиническая картина. Абсолютных клинических симптомов, характерных лишь для сепсиса, нет. Наиболее типичные признаки развернутой клиничес кой картины неонатального сепсиса и менингита представлены в таблице 14.6.
Особенно характерен внешний вид больного Ч так называемый септичес кий хабитус: быстро истощаемое беспокойство, подстанывания или вялость, адинамия;
серо-бледный колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, гнойничками, участками склеремы;
изменение тургора тканей;
вздутый живот с отечностью передней брюшной стенки внизу живота и хорошо видимой ве нозной ее сетью;
срыгивания, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, ано рексия;
заостренные черты сердитого или амимичного лица, отсутствие при Сепсис Таблица 14. Клинические симптомы бактериального сепсиса и менингита у новорожденных, по обобщенным данным у 455 больных (Klein J.O., 1995) Процент детей с наличием симптома Клинический симптом сепсис менингит Гипертермия 51 Гипотермия Респираторные нарушения 33 Апноэ 22 Цианоз Желтуха 35 Гепатомегалия Анорексия Рвота Вздутие живота Диарея Судороги Выполненный или выбухающий боль шой родничок Ригидность шейно-затылочных мышц бавки массы тела;
периодические подъемы температуры тела. Несмотря на ак тивную антибактериальную и другую комплексную терапию, симптомы токси коза держатся или даже нарастают по интенсивности, умеренно увеличивают ся в размерах печень и селезенка. Чем раньше от момента рождения начинает ся сепсис, тем тяжелее он протекает.
Для недоношенных детей типично подострое (вялое, затяжное) течение сеп сиса, представляющееся в первые дни и недели жизни как СДР, незрелость:
одышка с периодами брадипноэ и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательно го рефлекса и прибавки массы тела, мышечная гипотония или дистония, вя лость, быстрая охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивания, рвота, неустойчи вый стул, периоды вздутия живота, отечный синдром, бледность или желтуш ность кожи, склерема, температура тела может быть лишь субфебрильной или даже нормальной. На фоне активной терапии состояние больного на какое-то время может улучшаться, и вышеперечисленные симптомы могут стать менее выраженными, а часть из них даже исчезнуть. Однако при окончании интен сивного лечения или наслоении вирусной инфекции состояние вновь ухудша ется, вьювляются признаки инфекционного поражения кишечника по типу некротизирующего энтероколита, пневмонии, пиурии, усиливаются явления токсикоза, вновь нарастает желтуха или сероватая пятнистость кожи, появля ется геморрагический синдром. Постепенное появление очагов инфекции в местах выхода микробов из крови Г.Н.Сперанский назвал септическим кольцом. Нередко за несколько часов септический процесс бурно обостряет ся, проявляются сразу несколько гнойных очагов с поражением легких, костей, кишечника, менингита и др. У недоношенных в это время возможен симптом скрывшегося пупка, когда через внезапно образовавшийся дефект в области пупка выпадают кишечные петли.
22 Глава XIV Для стафилококкового сепсиса типичны локальные гнойные поражения коч жи и подкожной клетчатки, пупка (пемфигус, некротическая флегмона, омфа^.
лит и др.), легких (деструктивная пневмония), костей (остеомиелит, максил лит), ушей (гнойный отит, мастоидит), глаз и др. с доминированием признаков острого токсикоза, гипертермии, возбуждения. Клиническая симптоматика местных очагов обычно достаточно отчетлива и типична. Например, менингит проявляется лихорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, монотонным резким криком с периодическими вскрикиваниями, судорогами, запрокиды ванием головы, вздутием живота, рвотой, срыгиваниями, нередко диареей, хо тя свойственных более старшим детям классических менингеальных симпто мов обычно не наблюдается.
Остеомиелит Ч воспаление костного мозга, распространяющееся на ком пактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Чаще поражаются бедрен ные и плечевые кости. Микробы попадают в кость, как правило, гематогенно.
До недавнего времени остеомиелиты у новорожденных были почти исключи тельно эпифизарными, вызывались золотистым патогенным стафилококком и протекали остро, обычно с поражением близлежащего сустава Ч артритом.
Заболевание начинается с резкого нарастания интенсивности или появления токсикоза, лихорадки, ограничения подвижности конечности, болезненности при пассивных ее движениях или пальпации места поражения. В это же время нередко при пассивных движениях под пальцами исследующего ощущается своеобразный хруст типа крепитации в области сустава и над местом воспа ления. Через 2Ч3 дня появляется припухлость сустава, сглаженность его конту ров, а чуть позже возникают пастозность, отек, а затем плотный инфильтрат вокруг эпифизарного конца кости. При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, флюктуация. Рентгенологически вначале обнаруживают расширение суставной щели, а в конце первой Ч нача ле второй недели болезни Ч разной степени выраженности деструктивные из менения ядер окостенения. При переходе процесса на метафиз (на 10Ч14-й день болезни) видны периостальные изменения. В настоящее время на фоне раннего начала лечения антибиотиками, нередкой энтерококковой или грам отрицательной этиологии воспаления остеомиелит протекает чаще вяло, под остро. Явления интоксикации выражены нерезко. Клинически болезнь прояв ляется ограничением подвижности конечности, фиксированным ее положени ем (переразгибание в суставе или стойкое сгибание), болевой реакцией при пальпации и пассивных движениях. Припухлость же участка поражения и рентгенологические изменения появляются позже Ч даже на 3-й неделе.
Грамотрицательный гнойный или кандидозный менингит, в отличие от ста филококкового, может протекать и с угнетением ЦНС (резкая вялость, адина мия, мышечная гипотония с кратковременными периодами тремора, мышеч ной ригидности), стволовыми нарушениями (приступы брадипноэ и апноэ, брадикардии, утрата сосательного рефлекса, плавающие движения глазных яб лок, нистагм и др.) при умеренной лихорадке или даже субфебрильной или нормальной температуре тела. Лишь в начале менингеального инфекционного процесса могут отмечаться кратковременные на 2Ч3 ч подъемы температуры тела, а через 1Ч2 дня уже может быть даже склонность к гипотермии. Характер Хны падение массы тела, серый колорит кожи, неэмоциональный болезненный Сепсис слабый крик. Одновременно могут быть судороги, желтуха, геморрагический синдром, а также типичные для грамотрицательной флоры поражения кишеч ника и легких. Нередко никаких неврологических симптомов вообще нет. На иболее типична для гнойного менингита глазная симптоматика, реже бывают выбухание или выполненный большой родничок, острое увеличение окружно сти головы, ригидность затылочных мышц, повторная рвота. Менингеальные симптомы, типичные для более старших детей, отсутствуют, хотя иногда отме чают симптом Лесажа (подгибание ног при поднятии ребенка под мышки). Ти пичные для гнойного менингита изменения цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка, цитоза, снижение уровня глюкозы, высев мик роба или обнаружение его при бактериоскопии) иногда могут быть выявлены лишь при повторной спинномозговой пункции.
Синегнойный сепсис развивается на фоне тяжелых предшествующих заболе ваний: вирусных, бактериальных и других инфекций, в том числе внутриут робных, родовой травмы, пороков развития, недоношенности. Основными входными воротами являются легкие (у детей, длительно находившихся на ИВЛ) и места травм кожи сосудистыми катетерами. Клинически синегной ный сепсис характеризуется выраженными симптомами интоксикации с угне тением ЦНС, склонностью к гипотермии и частому развитию склеремы. Са мым типичным клиническим симптомом является септическое поражение кожи Ч эктима гангреноза Ч своеобразные черные пятна на коже, некрозы.
Очень редко, но бывают и обширные некрозы с последующим образованием пузырей и отслоением поверхностных слоев кожи. У всех больных рано отме чается анемия, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появ ление дегенеративных форм лейкоцитов и токсическая зернистость, тромбо цитопения. СОЭ нормальная. Нередким является стремительное течение си негнойного сепсиса с развитием летального исхода через 2Ч5 дней от начала заболевания. При синегнойном и протейном сепсисе от больных исходит сво еобразный запах, отличающийся от такового при других вариантах сепсиса, в частности анаэробного.
Возможно наслоение анаэробной флоры, в частности Clostridia difficile, вызы вающей образование некротизирующего энтероколита, для которого характер но учащение стула, водянистый его характер с зеленью и слизью, периодичес кое вздутие живота, пастозность в нижних его отделах, срыгивания, ухудшение общего состояния (анорексия, падение массы тела, обезвоживание, гипореф лексия, вялость, отсутствующий взгляд и др.). В дальнейшем появляются рво та с примесью желчи, отечность внизу живота и половых органов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпации живота, задержка или уре жение стула, который становится менее водянистым, но содержит обилие сли зи, нередко кровь. Резкое увеличение вздутия живота и появление после корот кого периода усиления беспокойства признаков коллапса (нарастание одыш ки, бледность, падение артериального давления, мышечная гипотония) долж ны наводить на мысль о перфорации кишечника и необходимости рентгено графии брюшной полости.
Клебсиеллезный сепсис обычно характеризуется острым или даже молние носным течением, но без выраженной лихорадки, а нередко и на фоне гипотер мии. Типично VTHPTPHHC т...~л....~ 24 Глава XIV полости, которые могут локализоваться, кроме того, и в мозговых оболочках, костях, почках. Характерны склерема, желтушность кожных покровов. Гепато и спленомегалия встречаются редко. Пневмония обычно начинается с гнойно го эндобронхита, но затем появляется обильное количество густой слизисто гнойной мокроты, требующее повторных санаций трахеобронхиального дере ва. Хрипов же при аускультации находят немного. Нередко возникают множе ственные очаги деструкции легких. Обычно ухудшение состояния больного с началом развития септического шока совпадает с появлением геморрагичес кого синдрома и декомпенсацией ДВС-синдрома. Рано возникают тромбозы почечных сосудов. Возможны нарушения сердечного ритма по типу суправен трикулярной и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии. Входные ворота Ч чаще места катетеризации сосудов, легкие, реже Ч пупочная ранка, кишечник.
Коли-сепсис. В период разгара сепсис характеризуется лихорадкой или не стабильностью температуры тела, желтухой, гепатомегалией с развитием ток сического гепатита, рвотой, вздутием живота, диареей, приступами апноэ, ци анозом на фоне либо признаков повышенной возбудимости, либо летаргии.
Менингит может иметь малосимптомное течение, без признаков четких невро логических нарушений.
Кампилобактерный сепсис Ч наиболее типичные проявления кровавый стул, лихорадка, диарея.
Гемофильный сепсис обычно является следствием заражения в родовых пу тях матери некапсульными штаммами микроба. Характерны лихорадка, ме нингит, пневмония с гнойным плевритом, гнойный отит. Возможны остеоми елиты, эндокардит, перитонит, септические тромбофлебиты.
Течение. Клиницисты, как отечественные, так и зарубежные, давно обрати ли внимание, что сепсис у детей протекает по-разному, т.е. является гетероген ным. Так, Н.Ф.Филатов в 1895 г. указывал на гипертоксические формы сепси са, протекающие молниеносно;
М.С.Маслов в 1956 г. обращал внимание, что Течение септических заболеваний разнообразно. Есть молниеносные формы, оканчивающиеся в короткое время смертью, есть подострые и хронические формы, длящиеся много недель. Иногда картина настолько бывает нехарактер ной, что не представляется возможности установить точный диагноз;
Г.Фан кони (1960), описывая клинику сепсиса, подчеркивал, что Клиническая кар тина сепсиса новорожденных очень изменчива. Наблюдаются случаи, протека ющие как чистая токсемия, быстро заканчивающиеся смертью;
другой крайно стью являются относительно доброкачественные случаи с незначительно изме ненным общим состоянием.
Таким образом, мысль о гетерогенности септического процесса, о сущест вовании вариантов его течения прослеживается на протяжении всей истории эмпирического и научного изучения данного заболевания, но клинико-лабора торных критериев, позволяющих дифференцировать различные варианты сеп сиса, разработано не было.
На основании анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных мы сформулировали концепцию двух вариантов сепсиса новорожденных Ч ги по- и гиперергического. Дифференциально-диагностические критерии двух этих вариантов неонатального сепсиса представлены в таблицах 14.7Ч14.10.
Сепсис Таблица 14. Клиническая характеристика сепсиса новорожденных Признаки Гипоергический Гиперергический Антенатальный пе- Урогенитальные инфекции, де- Гестозы (недлительные). Сома риод фицитное питание у матери. тическая патология у матери Длительная внутриутробная (чаще желудочно-кишечного гипоксия (>4 нед.). В про- тракта), ОРВИ. Бактериальный шлом Ч аборты, выкидыши на вагиноз у матери. Акушерские ранних сроках, ВУИ, профес- пособия в родах, родовая трав сиональные вредности. Безвод- ма. Безводный период >12 ч.
ный период >12 ч. Околоплод- Лихорадка в родах у матери ные воды с запахом При рождении Тяжелая асфиксия смешанно- Асфиксия средней тяжести го генеза. Врожденные пороки (чаще интранатальная). Низ развития, ДНК-вирусные кая или нормальная масса при ВУИ, ЗВУР (гипопластическая рождении. Постгеморрагичес и диспластическая). Очень кая анемия (фетоматеринская низкая масса при рождении. трансфузия и др.) Морфофункциональная не зрелость Течение периода но- Охлаждение. Дефицитная Клинические данные за ВУИ.
ворожденности энергетическая поддержка Длительные и массивные кур и другие дефициты питания. сы антибиотиков. Хирургичес СДР, ВЖК, ВУИ. Декомпен- кие операции. ГБН, БЛД. Дли сированные, длительные мета- тельное парентеральное пита болические нарушения. Поли- ние. Дефекты ухода за катете фармакотерапия ром Начало инфекцион- Чаще конец первой недели Чаще в первые дни жизни, ного процесса жизни но возможно в любом возрасте Наиболее частые Синегнойная палочка, клебси- Стрептококки группы В, лис возбудители елла, акинетобактер, эпидер- терия, эшерихии, золотистый мальный коагулазоотрица- стафилококк, гемофильная па тельный стафилококк, грибы лочка, серрации Источник инфекции Окружающая среда, оборудо- Родовые пути матери, руки вание, руки персонала, родо- персонала, оборудование вые пути матери Входные ворота Дефекты барьеров кожи и сли- Чаще криптогенный, но воз зистых оболочек (эрозии, яз- можны те же пути, что и при вы, инъекции, катетеризации гипоэргическом варианте. Же и др.), кишечник, легкие Ч лудочно-кишечный тракт при при длительной ИВЛ шоке и длительном паренте ральном питании Течение сепсиса Подострое, вялое, начало по- Острое, начало бурное степенное Летальность 30-50% 10-20% Глава XIV Таблица 14. Клиническая характеристика различных вариантов сепсиса новорожденных Признаки Гипоергический Гиперергический Температура тела Кратковременные подъемы, ти- Типично стойкое повышение пичны нормо- или гипотермия Очаги инфекции Характерно сочетание, появля- Чаще один или почти одновре ются последовательно, но часто менное появление нескольких клинически скудны Кожные покровы Бледные, сероватые с желтиз- Мраморность, пятнистость, ной, геморрагиями (петехии, специфические сыпи, пятнис экхимозы), некрозами, отечный то-петехиальные высыпания синдром Органы пищеваре- Анорексия, выраженный дефи- Рвота, срыгивания, вздутие жи ния цит массы тела, возможны эн- вота, быстрое падение массы тероколит, перитонит тела Легкие Пневмония чаще очаговая дву- Респираторный дистресс-синд сторонняя, приступы апноэ ром взрослого типа, пневмония долевая, иногда деструктивная Инфекция моче- Характерна Не характерна вых путей Менингоэнцефа- После кровоизлияний и внут- Возможен и при отсутствии лит риутробных инфекций, люм- фоновых поражений мозга бальных пункций Утрата коммуника- Поздно Рано бельности Признаки угнете- Вялость, адинамия Оглушенность, ступор, кома ния ЦНС Признаки возбуж- Не характерны Кратковременны дения ЦНС Гиповолемия Может быть, обычно поздняя Характерна на ранних этапах болезни Артериальная ги- Поздняя Ч тяжелая, требует Типична ранняя, чаще ино потензия длительного лечения инотропа- тропная кратковременная под ми (сочетание допамина и до- держка (средние дозы допами бутрекса в больших дозах) на и добутрекса) Олигурия Характерна поздняя Характерна ранняя Отеки Типичны застойные, склерема, Типична пастозность, отек лег могут быть как проявление ких транзиторного гипотиреоидизма Судороги При менингите, метаболичес- Возможны как следствие отека ких расстройствах мозга, повышения ВЧД, ме нингита ДВС-синдром Типичен декомпенсирован- Рано, сверхкомпенсирован ный, первые стадии чаще не ный, волнообразное течение выявляют Сепсис Таблица 14. Клинический анализ крови при различных вариантах сепсиса новорожденных Параметры Гипоергический Гиперергический Анемия Типична нормохромная, гипореге- Характерна, у большинства Ч нераторная, более глубокая, чем нормохромная, регенераторная при других вариантах (число эрит- (обычно число эритроцитов роцитов <3,0 млн в 1 мкл) >3,0млн в 1 мкл) Лейкопения Имеется у 66% больных Не характерна (отмечена у 10% (<5 тыс. больных на ранних этапах сепсиса) в 1 мкл) Лейкоцитоз Не типичен, но возможен Характерен (~ у 90% детей от (до 16Ч17 тыс. в 1 мкл) 17 до 61 тыс. в 1 мкл) Нейтрофилы У 75% - относительный нейтро- У 85% Ч нейтрофилез филез на фоне лейкопении (осо- (5,2Ч13,6 тыс. в 1 мкл) с регене бенно у глубоконедоношенных), ративным сдвигом до промиело количество нейтрофилов обычно цитов (общее число >2000 в 1 мкл <3000 в 1 мкл, периодически ней- у 100% больных), токсическая тропения (<2000 в 1 мкл), дегене- зернистость ративные изменения,токсическая зернистость Лимфоциты У 75% Ч лимфоцитопения У 90% Ч лимфоцитоз (600-1400 в 1 мкл) (7,0-26,3 тыс. в 1 мкл) Моноциты В начале преобладает абсолютная У всех детей Ч абсолютный мо моноцитопения ноцитоз с первых дней (<300 в 1 мкл) (>1500в 1 мкл) Эозинофилы Анэозинофилия у 50% на 2-й неде- У 80% - эозинофилия ле, у 90% Ч эозинопения (>1000 в 1 мкл) (<100в1 мкл) Таблица 14. Сравнительная характеристика гемостаза и ДВС при разных вариантах сепсиса Лабораторные данные Гипоергический Гиперергический Общекоагуляционные Как правило, удлинены Типичны кризы гиперкоагу тесты: АЧТВ, ПТВ, ТВ с первых дней, фаза гиперко- ляции с укорочением време агуляции выявляется редко ни свертывания Фибриноген Характерно снижение Характерно повышение Уровни V, VIII, Снижены Повышены XIII факторов Уровень высокомолеку- Снижен Колебания от повышения лярного кининогена до нормы Фибронектин Снижен Характерно повышение Фактор Виллебранда Повышен Колебания от повышения до нормы Антитромбин III Снижен Повышен у доношенных Глава XIV Таблица 14.10 (продолжение) Лабораторные данные Гипоергический Гиперергический Чаще снижен Повышен у недоношенных (-Антитрипсин Продуюы деградации Повышены Колебания от умеренного фибриногена и фибрина повышения до нормы (ПДФ) Паракоагуляционные Положительные Положительные или норма тесты Тромбоциты Количество резко снижено, Эпизодическая тромбоцито агрегация низкая пения (менее выраженная, чем при гипоэргическом ва рианте), у 50% больных Ч периодический тромбоцитоз и гиперагрегация Уровень ЦИК Норма или умеренно повы- Резко повышен шен Иммуноглобулины сы- IgG <5 г/л, IgM повышен IgG Ч 6 г/л и более, IgM воротки крови резко повышен (>1 г/л) Что мы вкладываем в понятия гипоергический и гиперергический сепсис? При гипоергическом сепсисе отсутствует адекватная инфекционно му процессу гиперпластическая реакция со стороны органов кроветворения и иммуногенеза, отсутствует или минимально выражен локальный сосудис то-пролиферативный компонент воспаления, адекватная реакция нейроэн докринной системы, а также имеют место тяжелые нарушения обмена ве ществ, и прежде всего энергетического. Характерно преобладание деструк тивных изменений в очаге воспаления, угнетение и дегенеративные измене ния в органах кроветворения и в клетках периферической крови. Типичный гипоергический сепсис развивается у детей с очень низкой массой тела при рождении, ЗВУР гипопластического и диспластического типов или с первич ными наследственными иммунодефицитами, глубокими нейтропениями и лимфоцитопениями различного генеза. У доношенных детей примерами гипоергического варианта сепсиса могут быть кандида-сепсис, синегнойный сепсис.
При гиперергическом сепсисе максимально выражена пролиферативная реакция соединительной ткани и крови, доминируют реакции чрезмерной ак тивации продукции провоспалительных цитокинов и каскада плазменных про теаз (лпротеолитический взрыв) гранулоцитов, тромбоцитов, эндотелия. Этот вариант сепсиса чаще развивается у доношенных детей и с массой тела более 1500 г. Гиперергический сепсис часто обусловлен стрептококками В, листерия ми, эшерихиями;
он возникает обычно под влиянием супервирулентных, осо бых штаммов микробов.
Следует заострить внимание на следующих вопросах:
1. Возможен ли переход одной формы сепсиса в другую? Да, возможен, в частности, при неадекватной антибактериальной, гормональной и иммунной терапии.
Сепсис 2. Возможен ли гиперергический вариант сепсиса у детей с низкой массой тела при рождении? Да, но редко.
3. Возможны ли упомянутые варианты течения сепсиса у более старших де тей и взрослых? Мы считаем, что да.
При анализе данных бактериологических исследований оказалось, что два выделенных нами варианта сепсиса существенно различались. При гипоерги ческом варианте, как этиологическая, в разгар процесса преобладала грамот рицательная флора. При гиперергическом варианте наиболее часто выделяли Strept. В, Staph, aureus и Staph, epidermidis, у 35,3% Ч в сочетании с Е. coli и Kliebsiella. Грибы рода Candida при гиперергическом варианте обнаруживали в 3 раза реже, чем при варианте А как у доношенных, так и у недоношенных с различными сроками гестации. При гипоергическом варианте у 73% детей высевали Candida albicans.
Диагноз. У новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии ССВО.
Клинические критерии ССВО:
1. Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия >38,0С или ги потермия <36,0С).
2. Одышка или тахипное более 60 в 1 мин.
3. Тахикардия (более 160 сокращений в 1 мин) или брадикардия (менее ПО сокращений в 1 мин).
4. Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судо роги.
5. Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).
Лабораторные признаки ССВО инфекционного генеза:
1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокап нией (последнее при отсутствии поражения легких).
2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения, лимфо цитопения (критерии Ч см. табл. 14.11).
3. Регенеративный или регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг ней трофилов при числе палочкоядерных и более молодых форм более 500 в 1 мкл (в первый день жизни Ч более 2000 в 1 мкл).
4. Токсическая зернистость нейтрофилов.
5. Индекс иммунологической реактивности Ч менее 2,5 (расчет Ч см.
табл. 14.12) и лейкоцитарный индекс интоксикации Ч более 3,5 (расчет Ч см.
табл. 14.12).
6. Тромбоцитопения.
7. Анемия.
8. Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ.
9. Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков.
10. Бактериемия.
11. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной те рапии (глюкоза 5-6 мг/кг/мин).
11. Гиперкалиемия более 7,0 ммоль/л.
12. СОЭ более 10 мм/ч.
Глава XIV Таблица 14. Гематологические показатели при сепсисе у новорожденных Количество форменных элементов в 1 мкл капиллярной крови Гематологический показатель в 1-й день жизни на 2Ч7-й дни жизни в 1Ч4-ю недели жизни Лейкоцитоз >30 000 >20 000 > 15 Лейкопения <6000 <5000 < Нейтропения <5000 <2000 < Нейтрофилез >20 000 >7500 > Сдвиг влево(палоч- >5000 >2000 > коядерные + более молодые формы) Лимфоцитоз >8500 >7500 > Лимфоцитопения <3000 <3000 < Моноцитопения <500 <500 < Моноцитоз >2000 >1500 > Эозинофилия >2000 >1500 > Эозинопения <100 <200 < Тромбоцитопения < 150 000 < 150 000 < 150 Тромбоцитоз >450 000 >450 000 >450 Анемия:
Эритроциты <4 500 000 <4 500 000 <4 000 000 - на 1-2 неделе жизни и менее 3 500 000 - позднее <130 Ч на 2-й неде ле жизни Гемоглобин, г/л <145 <145 <120- на 3-4-й не деле жизни Сепсис мы диагностируем у детей с факторами высокого риска (2 и более) и клиническими признаками ССВО + 4 лабораторных признака ССВО инфекцион ного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный очаг инфекции, то для диагностики сепсиса было достаточно четырех клинических и трех лаборатор ных признаков ССВО инфекционного генеза.
При диагностике сепсиса применяют дополнительные исследования: бак териологические, иммунологические, общеклинические.
Бактериологические посевы необходимо делать повторно из любого мате риала, который может быть получен у больного Ч крови, мочи, гноя, слизи из зева, стула, цереброспинальной жидкости (если делается люмбальная пунк ция) и др. Все посевы желательно делать до начала антибиотикотерапии и с обязательным использованием сред для выделения грамотрицательных ми кробов, грибов, анаэробной флоры. Кровь необходимо высевать не менее 2 раз в количестве не менее 1 мл и отношении кровьхреда для посева Ч 1:10. Засеян Сепсис ная среда должна быть сразу же помещена в термостат. Диагноз сепсиса можно считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого из двух разных мест, высевается один и тот же микроб или ассоциация микробов.
При околоплодных водах с запахом рекомендуется делать посев желудочного содержимого ребенка в первые полчаса Ч час жизни, посев из наружного слу хового прохода. При срочном решении вопроса об антибиотикотерапии могут помочь бактериоскопия желудочного содержимого ребенка, мокроты или сли зи из дыхательных путей, лейкоцитарного концентрата крови. Минимальное количество лейкоцитов для лейкоконцентрата можно получить после исследо вания гематокритного показателя. Для сепсиса характерны: прежде всего по вторные высевы резистентных ко многим антибиотикам микробов из крови и других биологических жидкостей, гноя. Вместе с тем необходимо помнить, что при дальнейшем даже патологоанатомически подтвержденном сепсисе ча стота высева микроба из крови не превышает 60%.
Недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно нужно обследо вать на наличие внутриутробных инфекций (как минимум на цитомегалови русную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).
В сыворотке крови в разгар сепсиса обнаруживаются гипопротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и увеличением ар и аг-глобулинов, поло жительная реакция на С-реактивный белок, повышение активности печеноч ных ферментов, уровня билирубина, сиаловых кислот. Диагностического зна чения изменения показателей не имеют, но низкие уровни -глобулинов, им муноглобулинов А-, М-, G-, В-клеток, резкое увеличение числа О-лимфоци тов характерны для тяжелого сепсиса. При гиперергическом сепсисе обычно выявляются высокие уровни иммуноглобулинов М-, А-, В-лимфоцитов. Ха рактерными для сепсиса являются нарушения функции нейтрофилов Ч неза вершенный фагоцитоз, дефекты хемотаксиса, низкий уровень катионных бел ков, плазменного фибронектина.
Дифференциальный диагноз. Абсолютного симптома или лабораторного признака, характерного лишь для сепсиса, нет. От любой тяжелой и даже гене рализованной инфекции сепсис отличается отсутствием эффекта от лечения идентифицированного инфекционного процесса, прогрессированием его на фоне комплексной терапии с привлечением адекватных антибиотиков.
Чтобы сформировать паттерны (признаки или их совокупность), позволя ющие диагностировать сепсис и отличить его от локального инфекционного процесса, мы вычислили, согласно принципам доказательной медицины, чув ствительность и специфичность, изложенные в общепризнанном руководстве Р.Флетчер и соавт. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной меди цины (М.: Медиа Сфера, 1998).
В таблице 14.12 приведены предлагаемые нами критерии дифференциаль ной диагностики сепсиса и локальной инфекции Ч пневмонии. Специфич ность признаков для диагноза сепсис, т.е. отсутствие их при пневмонии, колеб лется от 86 до 98%. Среди них наибольшего внимания заслуживают гемостази ологические параметры, такие как гипокоагуляция, тромбоцитопения, высо кая концентрация агантитрипсина и С1-ингибитора, являющиеся одновре менно острофазовыми белками, а также легко вычисляемые лейкоцитарные индексы реактивности: высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, низ Глава XIV Таблица 14. Чувствительность и специфичность признаков, позволяющих дифференцировать сепсис и неонатальную пневмонию в разгар процесса Чувствительность(частота признака, %) Специфичность Признак для сепсиса сепсис пневмония АЧТВ>180с 84,6* 15,4 84, ПТВ >30 с 79,2* 8,0 92, Тромбоцитопения <120 000 91-100* 2 98, Лейкоцитоз >25 000 в 1 мкл 53-72* 11,0 89, Лейкопения <3000 в 1 мкл 20-64* 8,0 92, Эозинопения или полное отсутствие 18-92* 9,6 90, эозинофилов Индекс ЛИИ >3,5 100* 8,6 91, Индекс ИИР <2,5 100* 4,0 96, Сдвиг до промиелоцитов 66-92* 11,0 89, MCV <94 фл. 85,7* 5,8 94, Гипергликемия >6,5 г/л 79-100* 8,0 92, Гиперкалиемия 43-64* 6,4 93, Гипокальциемия 43-70* 3,2 96, 100 11,8 88, сц-антитрипсин >2,0 г/л С1-ингибитор >0,3 г/л 100 13,6 86, Гипопротеинемия 9-58* 3,2 96, Гипербилирубинемия (>205 ммоль/л) 29-42* 12,8 87, Повышение трансаминаз >0,7 38-41* 6,4 93, * Зависит от варианта сепсиса.
Примечания: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
ПТВ протромбиновое время;
MCVЧ средний объем эритроцитов;
[5 промиелоциты + 4 миелоциты + 3 метамиелоциты + 2 палочкоядерные нейтрофилы+ сегментоядерные] +[плазматическая клетка+ 1] [лимфоциты + моноциты] [эозинофилы +1] лимфоциты + эозинофилы моноциты кий индекс иммунореактивности и сдвиг до промиелоцитов. Смещение MCV (среднего объема эритроцитов) в сторону микроцитоза и, что особенно сущес твенно, несовпадение пика гистограммы со средними значениями MCV (вели чина пика всегда меньше, чем средняя величина MCV, что свидетельствует о повышенном содержании фрагментированных эритроцитов) и является ха-' рактерной чертой ДВС-синдрома. ' Сепсис Однако не все перечисленные признаки, имеющие высокую специфич ность, обладают одновременно и высокой чувствительностью. К ним относятся метаболические расстройства в виде гипербилирубинемии (более 205 ммоль/л) и повышения уровня трансаминаз (более 0,7 ммоль/л). Они встречаются менее чем у 50% детей с сепсисом.
Такие признаки, как лейкоцитоз и лейкопения, эозинопения или полное отсутствие эозинофилов, гиперкалиемия, гипокальциемия и гипопротеине мия, подвержены существенным колебаниям, связанным с вариантами сепси са, но во всех случаях являются высоко специфичными и при пневмонии на блюдаются лишь у 3Ч11% детей.
ЛИИ, предложенный Я.Я.Кальф-Калифом еще в 1941 г., используют и в на стоящее время для оценки степени токсикоза при пневмонии и инфекционных заболеваниях. Поскольку он не был предназначен для анализа септического состояния и в его формуле отсутствовала клетка Ч промиелоцит, мы модифи цировали данную формулу, включив промиелоциты с коэффициентом 5.
ИИР предложен Н.П.Шабаловым и соавт. (2001) для учета клеток-проду центов цитокинов. Дефицит одного из видов клеток может отражать, по наше му мнению, сдвиги в спектре цитокинов и факторов детоксикации (эозинофи лы).
В таблице 14.13 представлены предлагаемые нами критерии дифференци ровки между двумя клинико-лабораторными вариантами неонатального сеп сиса у детей с массой более 1500 г. Часть признаков имеет место лишь в начале процесса или только в разгар. Имеются особенности, связанные с гестацион ным возрастом Ч у глубоконедоношенных детей с массой менее 1000 г нам не удалось выделить вариантов сепсиса.
Высоко специфичными и чувствительными дифференцировочными при знаками для варианта А являются: гипокоагуляционная направленность гемо стаза, тромбоцитопения менее 80 000 в 1 мкл, гипоагрегация тромбоцитов, лей копения менее 3000 в 1 мкл, длительная эозинопения или полное отсутствие эозинофилов, повышающийся в динамике ЛИИ, сочетающийся с низким ИИР, низкое содержание ФГ, ФН, AT-111,. Особого внимания заслужи вает дефект оси гипофиз Ч щитовидная железа, выявляемый именно при гипо ергическом варианте.
Сдвиг до промиелоцитов не является специфичным для какого-либо вари анта, но мы заметили особенность его при варианте А: наличие провала (от сутствие миелоцитов и люных при наличии промиелоцитов), расцененного нами как отсутствие костномозгового резерва нейтрофилов.
Специфичными и чувствительными для варианта Б были: гиперкоагуляци онная направленность гемостаза, гиперлейкоцитоз, более высокие значения ИИР и возрастание его в динамике, сдвиг гистограммы распределения эритро цитов по MCV вправо по отношению к гистограмме здорового ребенка, что указывает на присутствие эритроцитов Ч макроцитов, а, возможно, и агрега тов;
отсутствие дефицита белков острой фазы, признаков гипотиреоидизма септического генеза.
Признаком варианта А мы считаем высокое по абсолютным значениям прогрессивное повышение ЛИИ с одновременным падением ИИР, в то время как при варианте Б повышение ЛИИ сочеталось с возрастанием ИИР, характе Глава XIV Таблица 14. Чувствительность и специфичность изменений в периферической крови, позволяющих дифференцировать два клинико-лабораторных варианта неонатального сепсиса (гипоергический сепсис - А и гиперергический - Б) Чувствительность (частота Специфичность признака, %) Признак для варианта сепсиса сепсис А сепсис Б АЧТВ <35 с 15,2 87,2 84,8 для Б АЧТВ>180с 84,6 7,5 92,5 для А ПТВ<14с 7,6 56,1 92,4 для Б ПТВ >33 с 67,5 12,3 87,7 для А Тромбоцитопения <80 000 91 П,1 88,9 для А Гипоагрегация тромбоцитов 100,0 20,0 80,0 для А Лейкоцитоз >30 000 в 1 мкл 18,6 72 81,4 для Б Лейкопения <3000 в 1 мкл 64,2 20 80,0 для А Эозинопения или полное отсутствие 92,2 18,4 81,4дляА эозинофилов Индекс ЛИИ >3,5 93,5 12,4 87,6 для А Индекс ИИР <2,5 97,3 17,2 82,8 для А Сдвиг до промиелоцитов 92 66,0 34,0 для Б MCV <94 фл. 85,7 24,1 75,9 для А ФГ<1,2 87,2 7,5 92,5 для А ФН<0,13 89,1 13,2 86,8 для А АТ-Ш<0,12 91,0 9,6 90,4 для А У111ф<80% 79,1 16,3 83,7 для А Гипергликемия >6,5 г/л 100 79,0 21,0 для Б Гиперкалиемия 64 43,0 57,0 для Б Гипокальциемия 70 43,0 57,0 для Б Синдром low ТЗ 31,3 0,0 100 для А или i ТТГ, ТЗ-норма 47,2 0,0 100 для А СТГ >50 нг/мл 25,5 65,5 74,5 для Б Гипопротеинемия 58,0 9 91,0 дляА Гипербилирубинемия 42,0 29 71,0дляА Повышение трансаминаз >0,7 41,6 37,8 62,2 для А BE > 11 ацидоз метаболический 86 16,0 84, Обозначения те же, что в таблице 156;
BE Ч дефицит оснований;
СТГ Ч соматотроп ный гормон;
ТТГ Ч тиреотропный гормон;
ТЗ Ч трийодтиронин;
Ч антигемофиль ный глобулин;
AT-1II Ч антитромбин 3, ФН Ч фибронектин;
ФГ Ч фибриноген.
Сепсис ризующего пропорцию между клетками-продуцентами цитокинов, повыше ние синтеза лимфокинов и эозинофилов с их антитоксическими субстанция ми. На основании анализа всех индексов клеточной реактивности мы считаем паттерном стадии разгара при варианте А: ЛИИ более 3,4;
ЛИ (лимфоцитар ный индекс Ч отношение количества лимфоцитов к количеству нейтрофилов) менее 0,5;
ИИР менее 2,5. Паттерн индексов клеточной реактивности вариан та Б: ЛИИ менее 3,4 и ЛИ более 0,6.
Низкий уровень IgG при первом обследовании у всех детей с неонатальным сепсисом характеризует иммунитет матери и соответственно низкий пассив ный иммунитет новорожденного. Наиболее низкие значения IgG в груп пе А были обнаружены у недоношенных детей со сроком гестации 32Ч36 нед.
В стадии разгара процесса увеличивался уровень IgM, ЦИК при обоих ва риантах неонатального сепсиса, но в большей мере Ч при гиперергическом.
Уровень IgA был более высоким при гипоергическом сепсисе и коррелировал с концентрацией а АТ и ФВ. Повышение уровня IgA при сепсисе мы связы г ваем с двумя причинами. С одной стороны, возможен его транспорт через по врежденную гипоксией и инфекцией плаценту. С другой стороны, складывает ся впечатление, что он может служить показателем острофазового процесса;
так, его уровень был высоким и часто коррелировал с повышением уровней СРВ, ФН, а АТ при асептическом воспалении (после операции).
г При варианте Б уровни ЦИК, IgM и функциональная активность фагоци тов (НСТ-тест) были исходно выше, чем при варианте А, возрастая в динами ке септического процесса в 3Ч3,5 раза, а затем снижались, коррелируя с уров нями моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, индексов ЛИ, ИИР. Следует от метить, что длительное прогрессивное повышение уровня ЦИК является не благоприятным прогностическим признаком при любом варианте неонаталь ного сепсиса. Оно свидетельствует о нарушении элиминации ЦИК, по-види мому, связанной с депрессией моноцитарных клеток (лэндотоксиновая толе рантность).
Таким образом, сопоставление клинико-лабораторных данных, включаю щих гемостазиологические, гормональные, иммунологические, клеточные характеристики, а также ряд белков острой фазы подтвердило наши пред ставления о существовании двух вариантов ССВО при неонатальном сепсисе и позволило сформировать 2 различных паттерна соответственно вариантам сепсиса.
Гипоергический вариант ССВО вызывается, как правило, грамотрицатель ными бактериями и развивается у детей с исходно незрелой гипоталамо-гипо физарно-тиреоидной системой и низким уровнем пассивного иммунитета, от ражающими тяжесть антенатального страдания. Далее присоединяется гипоти реоидизм септического генеза. Статус детей характеризуется низким синтезом белков и слабой энергетической обеспеченностью, лимфоцитопенией и свя занным с этим дефицитом цитокинов лимфоцитарного происхождения, эози нопенией и вытекающей отсюда недостаточностью дезинтоксикационной спо собности крови новорожденных и низким пролиферативным потенциалом.
Баланс медиаторов воспаления при данном варианте смещен в сторону преоб ладания протеаз плазменного и клеточного (нейтрофильного) происхождения, токсических метаболитов на фоне недостатка противовоспалительных медиа 36 Глава XIV торов. Все это свидетельствует об ограниченности резервов адаптации, обус ловливающих гипоергический характер ССВО и может характеризоваться как дефицитный вариант.
Гиперергический вариант вызывается, как правило, грамположительными возбудителями и исходно не имеет признаков незрелости гипоталамо-гипофи зарно-тиреоидной системы. Он характеризуется высоким пролиферативным, метаболическим иммунологическим и белково-синтетическим потенциалами, высокой продукцией белков острой фазы, что, по-видимому, отражает гипер продукцию цитокинов при сохранении контроля над продуктами протеолиза за счет антимедиаторов плазмы и клеток. Однако клиническая картина свиде тельствует о дисбалансе медиаторов воспаления и в целом может быть охарак теризована как медиаторный шторм.
Анализ антенатальных факторов риска выявил в 3 раза большую частоту длительного (более 4 нед.) гестоза, а также наличие эндокринных и аутоиммун ных заболеваний матери при гипоергическом варианте неонатального сепсиса.
Сепсис нередко бывает вторичным и развивается на фоне наследственных иммунодефицитов или аномалий обмена, внутриутробных инфекций. Состав ление родословных, анализ течения беременности и скрупулезное сопоставле ние клинико-лабораторных данных позволяют заподозрить, а затем и диагнос тировать те заболевания, которые осложнились наслоением сепсиса.
Сдвиг влево лейкоцитарной формулы при сепсисе иногда может быть на столько выраженным, что в крови появляются даже миелобласты. Если при этом и количество лейкоцитов в крови больного резко повышается, то прихо дится дифференцировать сепсис с острым лейкозом. Данные миелограммы, отсутствие в крови лейкемического зияния, типичных клинических проявле ний острого лейкоза у больного позволяют поставить правильный диагноз Ч сепсис.
Лечение. Больной ребенок должен быть госпитализирован в отдельный бокс специализированного отделения.
Кормить ребенка с сепсисом желательно грудью или грудным свежесце женным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1Ч2. Кормят детей при тяжелом состоянии из бутылочки или через зонд. При отсутствии материн ского или донорского молока кормить целесообразно кислыми смесями, со держащими живую молочнокислую флору. Добавление к каждой порции сме си по 10 мг лизоцима уменьшает дисбактериоз кишечника и усиливает колони зационную резистентность.
Организация оптимального ухода предусматривает обязательное участие ма тери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального статуса, профилактику перекрестного инфицирования, охлаждения, системати ческий туалет слизистых оболочек и кожи, регулярное проветривание и обезза раживание воздуха бокса. Резко увеличивает эффективность лечения пребыва ние больного в стерильных боксах, т.е. гнотобиологическое его ведение.
Антибактериальная химиотерапия Ч важнейшее звено лечения в начале и разгаре септического процесса. Обычно используют максимальные возраст ные дозы двух антибиотиков бактерицидного, но не родственного действия;
назначают их внутривенно, но иногда сочетают с назначением внутрь (при эн теритах, энтероколитах), в полость абсцессов, при помощи электрофореза (на Сепсис грудную клетку при пневмониях, пупочные сосуды Ч при омфалите и др.). Ан тибиотики в максимальных дозах применяют только на фоне инфузионной те рапии.
До получения результатов бактериологического обследования обычно ис пользуют комбинации ампициллина (300Ч400 мг/кг/сут. на 4Ч6 введений) с аминогликозидами (гентамицин или тобрамицин по 7,5Ч10 мг/кг/сут. или амикацин по 22,5Ч30,5 мг/кг/сут. на 3 введения) или цефалоспоринов (200 мг/кг/сут. на 4 введения) с карбенициллином, аминогликозидами. Каж дые 7-10 дней антибиотики меняют (при отсутствии эффекта - через 2 дня).
Дозы антибиотиков представлены в таблице 12.13. При установлении (высеве) возбудителя антибиотикотерапию корригируют (см. гл. XXVI).
При остеомиелите целесообразен курс линкомицина, гентамицина, зивокса.
В настоящее время считается, что никаких преимуществ эндолюмбальное введение антибиотиков при гнойном менингите по сравнению с внутривен ным не имеет, но частые люмбальные пункции могут увеличить риск канди да-менингоэнцефалитов, поэтому сейчас люмбальных пункций для введения антибиотиков не делают. Лишь при гнойном вентрикулите с частичной блока дой ликворных путей целесообразно использовать интравентрикулярный кате тер и вводить через него антибиотик.
Дезинтоксикационная терапия осуществляется обычно путем инфузий на фоне назначения мочегонных (чаще фуросемида). Разработаны новые методы борьбы с токсикозом: плазмаферез, гемосорбция на активированных углях, ксеноперфузия крови через селезенку свиньи и др. Рандомизированных иссле дований с доказательством полезности их применения при сепсисе у новорож денных в литературе нет.
Инфузионная терапия при сепсисе чаще начинается как парентеральное пи тание, о котором см. в главе VI.
Иммунокорригирующая терапия в начальный период и период разгара Ч за местительная, т.е. создание пассивного иммунитета,Ч введение препаратов на правленного действия при установленном возбудителе. При стафилококковом сепсисе переливают антистафилококковую плазму (10Ч15 мл/кг ежедневно) или вводят внутримышечно антистафилококковый иммуноглобулин (20 АЕ/кг) в течение 7Ч10 дней подряд. При грамотрицательной флоре перели вают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллезную плазмы в до зе 10Ч15 мл/кг в течение 3Ч5 дней ежедневно.
При сепсисе, возникшем на фоне вирусной инфекции или осложнившемся ею, положительный эффект оказывает введение специфических иммуноглобу линов (противогриппозного, противогерпетического, антицитомегалического и др.).
За рубежом имеются гипериммунные препараты против стрептококков группы В, липида А эндоксинов грамотрицательных бактерий;
монокло нальных антител как класса G, так и класса М, А к эндотоксинам микробов и корпускулярным их антигенам, С-5А-комплементу;
колониестимулирую щих гемопоэтических нейтрофильных факторов, которые применяли в огра ниченных группах больных сепсисом новорожденных. Однако пока все эти методы лечения лишь изучаются и, бесспорно, их терапевтический эффект не доказан.
Глава XIV За рубежом активно изучается полезность применения пентоксифиллина при сепсисе из-за его способности улучшать мозговой кровоток, снижать легоч ную гипертензию, уменьшать склеивание тромбоцитов с эндотелием и апоп тоз (генетически запрограммированную гибель клеток, в том числе и при дей ствии экстремальных факторов). Результаты исследований пока не очевидны.
При неидентифицированном возбудителе в качестве заместительной имму нотерапии можно использовать нормальный иммуноглобулин внутривенно (только специально выпускаемый для внутривенных введений), если уровень IgG в плазме крови менее 2,0 г/л. В других случаях польза от внутривенного введения иммуноглобулина не доказана, за исключением сепсиса у детей с массой тела менее 1500 г. Вливают иммуноглобулин внутривенно капельно в дозе 500 мг/кг (обычно 10 мл/кг 5% раствора внутривенного иммуноглобули на), интервалы между введениями 1Ч3 нед. Однако при этом возникают побоч ные эффекты внутривенных вливаний иммуноглобулинов: тромбофлебиты, перегрузка жидкостью, гипернатриемия, не только артериальная гипотензия, но и гипертензия, иммунный гемолиз, увеличение риска внутрижелудочковых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита. Оптимально при сепсисе у новорожденных использовать все же пентаглобин. В таблице 14.14 представ лена дифференцированная терапия при различных вариантах сепсиса.
Таблица 14. Лечение различных вариантов сепсиса новорожденных Препараты Гипоергический вариант Гиперергический вариант Антибиотики Эффективны при рациональ- Недостаточный эффект даже ном выборе и максимальной при рациональном выборе дозе. Рано назначают проти вогрибковые препараты Интраглобин Положительный эффект дис- Возможно ухудшение куссионен Пентаглобин Показано раннее курсовое Может быть эффективен при ран применение нем однократном применении Специфическая Положительный эффект Недостаточный эффект иммунотерапия Переливание све- Положительный эффект Ухудшение жей крови Переливание ней- Положительный эффект Ухудшение трофильной массы, назначение GM-CSF Терапия интерфе- Положительный эффект Не показана роном (виферон) Плазмаферез Нет эффекта Положительный эффект Глюкокортикоиды Ухудшение Положительный эффект в пер вые часы болезни Трентал (пентокси- Отсутствие эффекта или ухуд- Положительный эффект филлин) шение Сепсис Как видно из таблицы 14.14, особенностью терапии гипоергического вари анта сепсиса является более выраженный эффект пентаглобина, а не интрагло бина, что связывают с повышенным по сравнению с плазмой здоровых людей содержанием в нем IgM, рецепторы для которого имеются на Т-хелперах. Воз можность ухудшения состояния ребенка на фоне применения интраглобина может объясняться тем, что рецепторы для Fc-фрагмента IgG имеются на мно гих типах клеток, продуцирующих цитокины, а также киллерах/супрессорах;
IgG более сильно агглютинирует с бактериальными антигенами и обладает бо лее выраженной преципитацией, опсонической активностью. Установлено, что фагоцитоз, индуцированный IgM, в 1000 раз активнее, чем опосредован ный IgG. Одна молекула IgM способна уничтожить одну бактерию, тогда как для такого же результата необходимо 2000 молекул IgG. Кроме того, антитела к грамотрицательным бактериям сконцентрированы в фракции IgM. Это осо бенно важно учитывать в связи с тем, что антитела класса IgM через плаценту не проходят (Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутроб ных инфекций у новорожденных Российской ассоциации специалистов пери натальной медицины, 2001).
Ухудшение при переливании свежей крови и нейтрофильной массы при ги перергическом варианте, возможно, связано с дополнительным поступлением клеток медиаторов воспаления и прокоагулянтов.
При гипоергическом варианте с гранулоцитопенией особенно показано пе реливание гранулоцитарной массы, применение гранулоцитарного гемопоэти на и иногда переливание свежей крови, что важно не только в плане коррекции дефекта фагоцитарного звена (у новорожденных в 4 раза меньший гранулоци тарный резерв, чем у детей раннего возраста), но и восполнения факторов свертывания крови и антитромбина III, т.е. терапии ДВС-синдрома.
При гиперергическом сепсисе высокоэффективны методы экстракорпо ральной детоксикации, в частности плазмаферез, гемосорбция, по-видимому, уменьшающие уровень цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и продуктов протеолиза.
Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью, т.е. в качестве заместительной терапии.
В конце прошлого и начале нынешнего века появилось много иммуности муляторов различного происхождения и механизма действия. Подробнее о них смотри в главе 23 и приложении 4 нашего учебника Детские болезни (СПб: Питер, 2002). В отечественной литературе есть работы, в которых сооб щается о применении препаратов тимического происхождения, различных цитокинов при лечении новорожденных с инфекционной патологией. На пример, о лечении отечественным рекомбинантным человеческим интерлей кином 2 (Ронлекин) новорожденных с сепсисом и лимфоцитопенией. Под черкнем, что в зарубежной литературе таких работ нет. Мы с осторожностью относимся к этим рекомендациям и применяли в неонатальной клинике в комплексной терапии лишь виферон. Согласно рекомендациям Г.М.Демен тьевой, виферон 1 (150 000 ЕД в свечах) назначали детям с сепсисом в период репарации дважды в сутки в течение 5 дней, затем делали 5-дневный перерыв и повторяли 5-дневный курс. Наше впечатление от такой терапии положи тельное.
40 Глава XIV Другие интерфероны и интерлейкины мы применяли, опасаясь как пря мых, так и отдаленных побочных эффектов. В главах III и IV упомянуто, что 3Ч5% лимфоцитов у новорожденного Ч материнские, и потому, вводя ново рожденному тимические препараты или интерлейкины, мы не можем гаранти ровать отсутствие стимуляции материнских лимфоцитов, для которых полови на антигенов ребенка Ч чужие, отцовские (мужей по антигенам еще никто не выбирал!), а значит, и последствия такой терапии в катамнезе непредсказуемы.
Вообще нам кажется роль материнских лимфоцитов, попавших к ребенку, до сих пор не изучена и, по нашему мнению, может быть очень велика, в част ности при гиперергическом сепсисе, БЛД. Не стоит тормошить медведя в бер логе!
Местное лечение пиемических очагов педиатр осуществляет совместно.
с детским хирургом Ч вскрытие абсцессов, псевдофурункулов, очагов остеоми елита, наложение аппарата активной аспирации и др. В качестве местной тера пии при патологии легких используют аэрозоли с антибиотиками, при гной ных эндобронхитах Ч промывания антисептическими растворами и др. Физио терапевтическое лечение на очаг поражения Ч неотъемлемая составная часть терапии. Назначают вначале СВЧ на гнойный очаг, а затем электрофорез анти биотиков.
Патогенетическая и симптоматическая терапия зависит от особенностей клинического течения сепсиса. Появились работы, указывающие на снижение смертности при неонатальном сепсисе при назначении пентоксифиллина, ин гибирующего продукцию фактора некроза опухолей Ч ТНФ (Zimmerman I.I., Lauterbach R. et al., 1999). При ДВС-синдроме к терапии подключают дезагре ганты (курантил или трентал, эуфиллин), ингибиторы протеолиза, а затем плазмо- или гемотрансфузии (источники кофактора гепарина антитромби на III, уровень которого в крови при сепсисе снижен). О направленном анти коагулянтном лечении ДВС-синдрома Ч см. главу XVIII.
Поддержание и коррекция нормального микробного биоценоза Ч необходи мый компонент терапии больного сепсисом. В период использования анти биотиков широкого спектра действия назначают внутрь лактобактерин (1-2 дозы 3 раза в день). Селективная бактериальная деконтаминация предпо лагает назначение внутрь бактериофагов Ч синегнойного, коли-протейного, стафилококкового или пиофага (по 10 мл 3 раза в день в течение 2Ч3 нед.). Оп тимально приготовлять бактериофаги из микробов, выделенных у больного.
Разработан антистафилококковый бактериофаг для внутривенного введения (по 1 мл/кг ежедневно в течение 10 дней).
В заключение хотелось бы обратить внимание на необходимость коррекции терапии сообразно динамике клинико-лабораторных данных.
В восстановительном периоде и периоде выздоровления в качестве неспе цифических стимуляторов иммунитета (помимо перечисленных выше) назна чают чередующимися курсами нуклеинат натрия, пентоксил, дибазол, мета цил, апилак, препараты железа, адаптогены растительного происхождения (элеутерококк и др.). На этом этапе болезни особенно важны массаж и гимна стика, физиотерапия, прогулки.
Диспансерное наблюдение в поликлинике. После выписки больного из стаци онара он в течение 3 лет должен находиться под диспансерным наблюдением Сепсис педиатра, невропатолога, иммунолога и других специалистов в зависимости от характера течения болезни. Профилактические прививки проводят не ранее чем через полгода после выздоровления. Учитывая высокий процент мини мальных церебральных дисфункций у детей, перенесших неонатальный сеп сис, в течение полугода показано назначение фенибута, пантогама или амина лона, энцефабола, ноотропила (курсами по 1Ч1,5 мес). Полезно также назна чение растений-адаптогенов. Важны профилактика железодефицитных ане мий, рахита, закаливание, массаж и гимнастика.
Прогноз. Летальность при сепсисе, по данным разных авторов, в зависимо сти от этиологии колеблется от 5 до 50%. Максимальные величины летальнос ти отмечаются при молниеносном течении, синегнойном и анаэробном сепси се. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.
Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начина ется со своевременного выявления и санации бактериального вагиноза, очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной жен щины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятною течения бе ременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.
Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии ново рожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемичес ких мероприятий Ч важнейшее условие профилактики гнойно-септических за болеваний у новорожденных.
Самым существенным из них является мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным.
Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Перед мытьем рук следует завернуть по локоть рукава одежды и халата, снять часы и ювелир ные украшения, которые часто обсеменены большим количеством патогенных микроорганизмов. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках. В отделениях пато логии новорожденных Санкт-Петербурга над кроваткой больного ребенка с гнойно-воспалительным заболеванием висит плакатик: Осторожно!!!Я ин фицирован! Пожалуйста, наденьте перчатки! Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухо да. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорож денному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабаты ваться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузи онной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосред ственного использования у конкретного ребенка.
Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения Ч очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных за болеваний и у новорожденного, и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей. Как правило, это микроорганиз 42 Глава XIV мы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные прави ла гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.
Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.
Тщательный, честный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболевае мости новорожденных Ч непременное условие профилактики в учреждении оказания помощи новорожденному.
Глава XV. КАНДИДОЗЫ Увеличение частоты диагностики генерализованных форм кандидозов как клинически, так и на секционном столе в последние три десятилетия отмеча ется во всех странах.
Частота. По данным W.Mendling (1998), приблизительно у 10% здоровых новорожденных на 2Ч4-й нед. жизни выявляют кандидоз (как правило, мо лочницу и/или пеленчатый дерматит) и на 1000 новорожденных в год при ходится 1 случай кандидемии, в то время как кандидемию регистрируют у 4% детей с массой тела менее 1500 гиу около 10% Ч с массой тела до 1000 г (по мнению автора, преимущественно из-за интестинальной персорбции дрожжей).
По данным экспертной группы Российской ассоциации специалистов пе ринатальной медицины (РАСПМ), приведенным в издании Протоколы диа гностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (ПДВУИ) (М., 2001), в настоящее время частота инфекционно-воспалительных заболе ваний, обусловленных грибами рода Candida, составляет 15Ч30% в общей структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 40Ч60% случаев кандидоз остается нераспо знанным или поздно диагностированным заболеванием.
В Санкт-Петербургском городском центре патологии новорожденных с се редины 1980-х годов генерализованные формы кандидозов на секции диагнос тируют у 13Ч18% умерших новорожденных. При этом у 1/4Ч1/3 этих детей вис церальный кандидоз был расценен патологоанатомами как основное заболева ние. 3/4 детей с генерализованным кандидозом были недоношенные, прибли зительно половина Ч имели врожденные пороки развития (чаще множествен ные), а значит, и врожденный НДС.
Этиология. Дрожжевые грибы рода Candida Ч факультативно патогенные.
Выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболеваний человека (табл. 15.1). Candida albicans Ч наиболее частый причинный фактор как ограни ченных кандидозов кожи и слизистых оболочек, так и висцеральных микозов у новорожденных. По К.М.Бутлеру и К.Дж.Бэкеру (1988), С. albicans ответствен за развитие 75% всех микозов у новорожденных, хотя 10% неонатальных мико зов вызывает другой гриб этого же рода Ч С. tropicalis, 6% Ч С. parapsilosis и ред ко Ч С. krusei, С. glabrata, С. lusitaniae. Нозокомиальные инфекции в отделени ях неонатальной интенсивной терапии могут вызывать все грибы рода Candida (С. parapsilosis Ч наиболее типичен для нозокомиального инфицирования), а также Malassezia furfur. С. albicans достаточно часто является причиной и вне больнично возникающих заболеваний новорожденных (наиболее часто молоч ницы и пеленчатого дерматита). Кокцидиоидомикоз, крипококкоз, гистоплаз Глава/ моз, аспергиллез и другие микозы у новорожденных в России встречаются ис ключительно редко.
Грибы рода Candida существуют в трех морфологических формах:
Х бластоспоры Ч дрожжевые клетки диаметром 1,5Ч5,0 мкм, которые могут репродуцироваться почкованием;
Х хламидиоспоры Ч споры с плотной двойной оболочкой диаметром 7Ч17 мкм, редко обнаруживаемые при системных кандидозах;
Х псевдомицелий Ч нити из удлиненных клеток, являющиеся тканевой фа зой и, соответственно, чем больше этих нитей, тем инвазивность более выражена. Однако бластоспоры более вирулентны, чем мицелярная фор ма, и именно они начинают процесс инвазии.
ЕС.Odds (1987) так охарактеризовал вирулентные свойства грибов рода Candida (табл. 15.2).
Таблица 15. Ассоциация вида грибов с болезнями человека и локализацией поражения (Odds F.C., 1987) Грибы Рот Влагалище Эндокард Нервная Кости Полиорганные система и суставы поражения +++ +++ +++ +++ +++ +++ С. albicans + + + + ++ С. glabrata + + ++ ++ С. guilliermondi - +++ + + ++ + + С. krusei + + +++ + + ++ С. parapsilosis + + ++ +++ +++ +++ С. tropicalis Примечание: +++ Ч выраженная способность;
++ Ч способен;
+ Ч редко спосо бен;
Ч не способен.
Таблица 15. Черты вирулентности у грибов рода Candida (OddsF.C, 1987) Грибы Способность об- Способность Способность адге- Способность разовывать нити угнетать фаго- зировать к поверх- к секреции про (псевдомицелий) цитоз ностям хозяина теиназ ++ ++ ++ ++ С. albicans ++ + С. tropicalis = + + + С. parapsilosis + С. pseudotropicalis - + С. krusei - - C.guilliermondi - - - С. glabrata - - - Примечание: ++ Ч выраженная способность;
+ Ч способен;
Ч небольшая способ ность;
не способен.
Кандидозы С. albicans может продуцировать ряд токсинов:
Х эндотоксины (преимущественно гликопротеиды), образующиеся при разрушении бластоспор;
Х гемолизины;
Х протеолитические ферменты;
Х дерматонекротоксин;
Х пирогены.
У разных штаммов С. albicans способность продуцировать токсины очень варьирует, но штаммы, выделяемые при генерализованных кандидозах, отли чаются от штаммов, выделенных у здоровых людей, более выраженными дер матонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами. Несо мненно, существуют госпитальные эпидемические штаммы С. albicans, но кор ректно их культуральные и другие особенности не описаны.
Эпидемиология. Грибы рода Candida умбивалентны и распространены не только у человека, но и других млекопитающих, птиц, хотя патогенность их для человека не доказана. Грибы С. albicans могут быть выделены из почвы, но не из воздуха.
Грибы рода Candida Ч условно-патогенные возбудители из группы оппорту нистических инфектов (от лат. opportunis Ч выгодный, удобный), вызываю щих клинически выраженные инфекционно-воспалительные процессы лишь при иммунодефицитах и колонизации поврежденных тканей. Грибы рода Candida при обследовании обнаруживают в небольшом количестве у 30Ч40% здоровых взрослых в ротовой полости, у 20Ч90% Ч в желудочно-кишечном тракте, во влагалище Ч у 10% здоровых небеременных женщин, но у 30% бере менных Ч на 40-й неделе беременности (Mendling W., 1998). Приблизительно в 80% случаев вагинальный кандидоз обусловлен С. albicans (Mendling W., 1998).
При угрозе прерывания беременности частота обнаружения С. albicans в отде ляемом влагалища Ч у 65Ч75% обследованных.
Время и путь инфицирования новорожденного Ч интранатально при про хождении по инфицированным родовым путям матери. В то же время возмож но и внутриутробное антенатальное инфицирование при заглатывании плодом или контакте его кожи с инфицированными околоплодными водами, куда С. albicans попадает восходящим путем из родовых путей. Хотя трансплацентар ное инфицирование теоретически возможно, но пока бесспорно не доказано.
Как нозокомиальная инфекция грибы рода Candida могут передаваться че рез руки персонала, клеенки, пеленки, соски, интубационные трубки, аппара ты для ИВЛ, сосудистые катетеры. Грудное молоко может быть источником С. albicans. От ребенка к ребенку С. albicans передается только через инструмен тарий, предметы ухода.
Предрасполагающие факторы:
1. Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместе беременности.
2. Сахарный диабет у матери.
3. Множественные врожденные пороки развития.
4. Очень низкая масса тела при рождении.
5. Нейтропении и другие иммунодефициты как первичные наследствен ные, так и приобретенные при внутриутробных вирусных инфекциях, сепсисе.
46 Глава 6. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия.
7. Кортикостероидная терапия или длительное применение эуфиллина.
8. Центральные венозные и артериальные катетеры (более 7 дней).
9. Длительная эндотрахеальная интубация (ИВЛ более 5 дней).
10. Абдоминальные хирургические операции при больших врожденных аномалиях (грыжа пупочного канатика, гастошизис, диафрагмальная грыжа, врожденная непроходимость, мальротации и др.).
11. Нарушения целостности кожных покровов и слизистых Ч спинномозго вые грыжи, ожоги, раны, эрозии, язвы, длительное нахождение ребенка в мок рых пеленках, некротизирующий энтероколит.
12. Парентеральная гипералиментация, особенно жировыми эмульсиями, гипертоническими растворами глюкозы;
гипергликемия.
13. Эндокринные заболевания Ч врожденный сахарный диабет, гипопара тиреоз, врожденные дисфункции коры надпочечников.
14. ВИЧ-инфекция.
15. Для орального кандидоза (молочницы) Ч рвоты и срыгивания.
Патогенез. Подчеркивается возможность транзиторной кандидемии без висцерального кандидоза после хирургических операций, у детей с сосудисты ми катетерами, а также вероятность обнаружения С. albicans в секретах бронхов и трахеи при отсутствии данных о наличии легочного кандидоза у новорожден ных, находящихся на длительной ИВЛ. Отсюда вывод Ч выделение С. albicans с любой поверхности или из любого секрета организма не является бесспор ным доказательством кандидоза.
Инкубационный период Ч не известен.
Конкретные механизмы, ответственные за трансформацию кандидоноси тельства в кандидоз (т.е. болезнь, вызванную С. albicans), до сих пор не ясны.
Установлено отсутствие убедительной связи между наличием и титром антител к С. albicans и развитием кандидоза, его тяжестью. В плазме крови выявлен ан тикандидозный фактор, не являющийся антителом. Антикандидозная актив ность плазмы новорожденных ниже, чем у взрослых (повышается до уровня у взрослых к 6Ч8 мес. жизни). Общепризнанно, что у новорожденных кандида носительство гораздо чаще трансформируется в болезнь Ч кандидоз, чем у взрослых. Причину этого видят в низкой способности макрофагов новорож денного продуцировать гамма-интерферон, недостаточной переваривающей С. albicans активности макрофагов и нейтрофилов, несовершенстве барьеров, особенностях гормонального фона и иммунитета новорожденных.
По Э.Джавицу и соавт. (1982), кандидозы Ч всегда вторая инфекция, и у по давляющего большинства новорожденных с генерализованными кандидозами до их развития были тяжелые бактериальные или внутриутробные инфекции.
Несомненно, в увеличении частоты кандидозов у новорожденных в настоящее время в нашей стране определенную роль играют участившиеся дефекты пита ния их матерей во время беременности.
Предрасполагающие факторы к возникновению генерализованных и вис церальных кандидозов приведены выше.
Адгезия С. albicans опосредуется интегриновыми аналогами гриба, которые распознают соответствующие лиганты на поверхности эпителия. Инвазия С. albicans происходит за счет протеаз и фосфолипаз во время распада бласто Кандидозы ОТ спор гриба или трансформации их в псевдомицелий, мицелий. Согласно З.О.Караеву и соавт. (1987), выявление псевдомицелия или ростовых трубок при цитологическом исследовании мазков из ротовой полости новорожден ного указывает на высокую (90%) вероятность развития кандидаинфекции.
Последняя часто распространяется по протяжению с вовлечением соседних участков слизистых оболочек, кожи или даже смежных органов (глотки и пи щевода, гортани, трахеи и т.д.). Однако для возникновения висцеральных форм кандидоза у новорожденных большое значение имеет гематогенное рас пространение возбудителя. При кандидемии грибы могут оседать в различных органах Ч у новорожденных чаще в мозге и почках, реже в легких, печени, се лезенке (образуются абсцессы). Условием для формирования абсцесса обычно является предшествующее кандидаинфекции поражение органа Ч врожден ный или приобретенный порок или дефект развития, деструктивный (бакте риальной или другой этиологии) патологический процесс + наличие факторов высокого риска генерализации кандидаинфекции. Например, формирование абсцесса в головном мозге у новорожденных часто бывает при пороках разви тия мозга, сформированных кистах после тяжелого отека мозга, кровоизлия ний, внутриутробной инфекции. При этом входными воротами для С. albicans при кандидозных менинго-энцефалитах могут быть дефекты кожи на месте люмбальных пункций, эрозии в нижней трети пищевода, сосудистые катете ры. Пороки развития почек часто приводят к формированию в них кандида абсцессов. Мицелярные поражения могут локализоваться и в сосудистой стенке, и именно вокруг них начинают образовываться милиарные или более крупные абсцессы. Помимо абсцессов, для кандидаинфекции характерны гра нулематозные поражения, которые могут обнаруживаться не только на коже, но и во внутренних органах, а при врожденном кандидозе Ч и в пуповине.
При внутриутробном кандидозе, кроме того, типичен диффузный плацентит с кариорексисом.
Сформированный кандидаабсцесс в мозге или почках может служить ис точником периодического или постоянного поступления С. albicans в кровь и приводить к формированию очагов в других органах, костях, суставах или развитию диссеминированного кандидоза (кандидасепсиса).
Клиническая картина. За рубежом у новорожденных выделяют следующие клинические формы кандидоза:
Х врожденный кандидоз;
Х приобретенные кожно-слизистые кандидозы;
Х висцеральные кандидозы;
Х диссеминированный кандидоз (кандидасепсис).
Отечественные педиатры (Е.В.Пронина, Ф.П.Романюк, Г.Н.Буслаева, ПА.Самсыгина) предлагают собственные варианты (причем, каждый свой!) бо лее детальной патогенетической классификации неонатальных кандидозов, но, на наш взгляд, это излишне, ибо не меняет подхода к терапии.
Врожденный кандидоз обычно наблюдается у детей с малой массой тела при рождении и характеризуется сочетанным или изолированным поражением ко жи и легких. Типичны гранулемы (множественные желто-сероватые папулы диаметром 1Ч3 мм) пуповины. На коже туловища, конечностей в первые 3 дня жизни появляется макулопапулезная сыпь на эритематозном фоне. Кроме то 48 Глава XV го, могут быть обнаружены и пустулы, везикулы, микроабсцессы, в том числе на ладонях и стопах. Отмечается стадийность экзантем Ч макулопапулезные, везикулопустулезные и десквамативные, эрозивные поражения. Появление стадийности, увеличение активности кожного патологического процесса, ухудшение общего состояния с вовлечением внутренних органов, мозга обыч но наступает на фоне 2Ч3-дневной антибиотикотерапии. При отсутствии анти биотикотерапии кожные поражения могут исчезнуть без всякого лечения. Кан дидозный стоматит (молочница) бывает не всегда, но возможны паронихии, онихии. На фоне антибиотикотерапии развиваются висцеральные поражения:
менингит, остеомиелит, пневмония, эзофагит и др.
Поражения легких в первые дни жизни при врожденном кандидозе у детей с очень низкой массой тела при рождении наблюдаются как в сочетании с по ражениями кожи (дерматит, напоминающий ожог I степени с последующим десквамативным шелушением кожи, поверхностными эрозиями), так и без них. Для таких детей характерен длительный безводный промежуток, хориоам нионит у матери и длительное использование ею до беременности механичес ких противозачаточных средств. Без специфической терапии дети с поражени ями легких при врожденном кандидозе довольно быстро погибают. Поражения мозга, других внутренних органов при врожденном кандидозе отсутствуют, ибо С. albicans внутриутробно распространяется лишь по протяжению. Плод внут риутробно инфицируется грибами из околоплодных вод, но не гематогенно трансплацентарно.
Приобретенные кожно-слизистые кандидозы Молочница (кандидозный стоматит) самая частая форма кандидаинфекций у новорожденных. Источник инфицирования Ч обычно матери (носители ва гинального или кишечного С. albicans), но могут быть и соски, а также другие предметы ухода в отделении. Максимальную частоту кандидозного стоматита отмечают у детей в начале второй недели жизни. Для молочницы характерны белые или беловато-сероватые, творожистые налеты на слизистой оболочке щек, губ, десен, языка, а иногда и на мягком небе, задней стенке глотки (кан дидозный фарингит). При массивных налетах нарушено сосание. Налеты сни маются с трудом, иногда после этого или их самостоятельного отделения вид ны округлые изъязвления, которые никогда не кровоточат.
Диагноз может быть подтвержден после окраски мазков, фиксированных в 10% растворе калия гидроксида.
Пеленчатый дерматит (монилиаз) Ч локальная кожная кандидоинфекция, развивающаяся примерно у 4Ч6% новорожденных, характеризующаяся появ лением везикул, папул и пустул на эритематозной основе вокруг ануса, пупка, в области ягодиц, паховых, подмышечных и шейных складок, половых орга нов, между пальцами. До развития монилиаза в этих областях были опрелости.
Поражения могут сливаться, изъязвляться, но кровотечений из эрозий нет. Ис точник С. albicans Ч фекалии ребенка кандиданосителя. Стойкий к лечению монилиаз может быть первым признаком иммунодефицитных состояний, эн докринопатий. Нередко сочетается с кандидозным стоматитом. Использова ние подкладных клеенок, органических, синтетических пеленок повышает ве роятность развития монилиаза.
Кандидозы Кандидоз половых органов (вульвовагинит, баланопостит) обычно сочетается с кандидозом кожи и ее придатков (монилиазом). При вульвовагините пред дверие влагалища поражается реже вульвы: характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки, налеты в виде бело-серых пленок крошковидной консис тенции, белые или желтоватые выделения. Баланопостит чаще осложняет тече ние фимоза Ч появление беловатых налетов и выделений на фоне отека препу циальной складки и изредка эрозий, трещин.
Онихии и паронихии Ч кандидозные поражения ногтей (ногти теряют блеск, деформируются, крошатся, становятся желтоватыми и грязно-серыми) и ног тевых валиков (гиперемия, отечность и припухлость их, скопление в них гноя, ибо часто наслаивается и бактериальная инфекция).
Висцеральный кандидоз. Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) возни кает у детей с обильным кандидозным стоматитом при нисходящем распро странении по протяжению С. albicans обычно при зондовом питании. У детей первых месяцев жизни проявляется анорексией, затруднениями при глотании, цианозом в момент кормления, срыгиваниями, рвотой. При эзофагоскопии слизистая оболочка пищевода гиперемирована, покрыта беловатыми налета ми, просвет пищевода сужен (вплоть до развития стеноза), подвижность сни жена (ригидность). Возможна аспирация, развитие симптомов стридора. Сле дует подчеркнуть, что, так же как и при других формах кандидоза, важное зна чение имеют предшествующие (до наслоения С. albicans) поражения слизистых пищевода Ч травмы пищевода зондами, гипоксические изменения и др.
Энтероколит Ч редкое, но возможное поражение, особенно у детей после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте в связи с врожденны ми пороками развития и др. Клиническими признаками энтероколита являют ся диарея, отставание в прибавках массы тела, увеличение (растяжение) живо та. Стул может быть водянистым, иногда напоминающим рисовый отвар, со держать прожилки крови. Кандидозный перитонит у новорожденных крайне редок. Подозрение на кандидозное поражение кишечника возникает, когда ди арея упорна, результаты бактериологического обследования стула отрицатель ны и других причин диареи (признаков мальабсорбции) не находят. Обнаруже ние в стуле нитей мицелия гриба позволяет говорить об инвазивном пораже нии кишечника.
Гепатит. Хотя обычно гепатит Ч проявление системного кандидоза, но он возможен и как осложнение энтероколита. Поражение печени может быть в виде гранулем и микроабсцессов, т.е. гранулематозного гепатита. Описаны больные с неонатальным кандидозным гепатитом, осложнившимся механиче ской желтухой. Характерным является умеренный подъем активности транс аминаз, щелочной фосфатазы. Случаи изолированного кандидозного гепатита при отсутствии других кандидозных поражений не описаны.
Легочный кандидоз. Изолированные кандидозные поражения дыхательных путей (ларингиты, трахеиты и бронхиты) у новорожденных не описаны, хотя, возможно, и встречаются. Более того, М.Блюм и И.Флайн (1972) обнаружили С. albicans в 6,5% трахеальных аспиратов детей, родившихся от матерей с кан дидозными поражениями гениталий, но без каких-либо данных, подтверждаю щих наличие кандидозного воспалительного процесса в дыхательных путях ре бенка. В литературе есть описания кандидоза легких у новорожденных с упор 50 Глава XV ным кандидозным стоматитом, но все же считается, что правилом при канди дозных пневмониях является гематогенный занос С. albicans в легкие. Это до казывается обнаружением инфицированных грибком тромбов в легочных ар териях. Такие пневмонии особенно часты у детей с очень низкой массой тела при рождении;
развиваются они в конце первого месяца жизни. В отделениях интенсивной терапии С. albicans обычно высевают из мокроты у детей, дли тельно получавших антибиотики широкого спектра действия и находящихся на продленной эндотрахеальной интубации. Особенностью таких детей явля ется обилие вязкой желтовато-беловатой мокроты, кислородозависимость, склонность к обструктивным расстройствам дыхания, очаговые изменения на рентгенограмме легких, жесткость легких. Если одновременно у больного имеются и другие кандидозные очаги (на коже, слизистых оболочках) или вы деляют С. albicans из крови, то диагноз кандидоза легких в структуре диссеми нированного кандидоза сомнений у врача не вызывает. Однако если этого нет, то диагноз кандидоза легких становится затруднительным. Специфических клинических и рентгенологических признаков кандидоза легких нет. Согласно З.О.Караеву и соавт. (1987), кандидоз легких у новорожденных может прояв ляться как очаговая пневмония, плевропневмония или инфильтративно-дест руктивные поражения, имеющие тенденцию к хроническому течению. Клини чески у детей отмечают анорексию, рвоту, мраморность кожных покровов, фе брильные кратковременные подъемы температуры тела, одышку, сильный, временами приступообразный кашель. При аускультации легких обнаружива ют обилие разнокалиберных влажных хрипов, а при перкуссии Ч мигрирую щие день ото дня участки укорочения перкуторного тона и его разрежения из-за мигрирующих ателектазов. Типичны наслоения поражений плевры, воз можно также развитие деструктивных процессов с последующими легочными кровотечениями, кистами, кавернами. Очаговые изменения или генерализо ванные уплотнения легких на рентгенограммах иногда напоминают симптом падающего снега. При клиническом анализе крови обычны: резкое повыше ние СОЭ, анемия, лейкопения. Очень типично постепенное увеличение по требности в кислороде и необходимость в более жестких параметрах ИВЛ для поддержания нормального кислородного насыщения крови. К сожалению, ди агноз легочный кандидоз нередко ставят лишь на секционном столе. При жиз ни диагностика возможна только на основании сопоставления анамнестичес ких и клинических данных с результатами микологического обследования Ч особенно важна регулярная микроскопия и посевы бронхиальных секретов.
Сердечно-сосудистый кандидоз. Кардиоваскулярные кандидозные пораже ния Ч следствие фунгемии при кандидасепсисе, длительной катетеризации центральных сосудов. Инфицированные тромбы находят в аорте, полых венах, правом предсердии, реже Ч кандидозные вегетации на сердечных клапанах.
При наличии у новорожденного, длительно пребывающего в отделении интен сивной терапии, клинических симптомов тромбозов верхней или нижней по лой вены необходимо подумать о возможности кандидоза и соответствующим образом обследовать ребенка (прежде всего сделать 3 посева крови на грибы).
Способствуют развитию кандидозных поражений (эндокардитов, миокарди тов, тромбозов) хирургические операции по поводу пороков сердца, крупных сосудов. При диссеминированном кандидозе возможно и специфическое по Кандидозы 51^ ражение мелких сосудов Ч васкулиты, обусловленные С. albicans. В этих случа ях возникает петехиальная сыпь на коже лица, живота, в естественных склад ках вокруг суставов.
Кандидоз мочевыделшпельной системы (цистит, уретрит, пиелонефрит с гид ронефрозом, абсцессы почек) у новорожденных чаще осложняет течение врожденных пороков мочевыводящих путей. В то же время подчеркивается, что при кандидасепсисе вовлечение почек отмечено более чем у половины де тей. Кандидоз мочевыделительной системы может не иметь клинических симптомов и выявляется лишь при исследовании мочи, но может и проявить ся внезапно возникшей острой почечной недостаточностью, гипертензией, об наружением плотных масс в почках. Описаны новорожденные с двусторонней обструкцией мочеточников скоплением мицелия гриба в виде грибного шара и развитием гидронефроза. Возможны как ограниченные поражения лишь мо чевого пузыря, так и множественные кортикальные абсцессы почек, сосочко вые некрозы. В диагностике почечных поражений очень важны повторные уль тразвуковые обследования наряду с систематическими микологическими ана лизами мочи. Разные авторы обнаруживали С. albicans в моче у 6Ч12% детей с очень низкой массой тела, но не всегда это свидетельствует об инвазивном кандидозном поражении мочевыводящих путей или почек. По Дж.Балей (1991), у детей, у которых обнаружен С. albicans в моче, в 39% случаев развива ются кожно-слизистые поражения и лишь в 15% Ч инвазивные, висцеральные, диссеминированные формы кандидоза.
Кандидозные поражения глаз (эндофтальмит) Ч всегда следствие гематоген ного проникновения возбудителя;
их находят у 50% новорожденных с кандида сепсисом. Начинается эндофтальмит хориоретинитом с дальнейшим посте пенным вовлечением в процесс стекловидного тела. Типично обнаружение в стекловидном теле пушистых белых шаров. У всех детей с подозрением на кандидасепсис должна быть проведена непрямая офтальмоскопия.
Кандидоз костно-суставной системы (остеомиелит, артрит) Ч проявление подострого или вялотекущего кандидасепсиса. Поражаются крупные трубча тые кости и суставы. Местные изменения над очагами поражения обычно не велики, и столь же нечетки признаки ограничения движений в пораженной ко нечности. Нередко поражения впервые диагностируют случайно при рентгено логическом исследовании. Процесс протекает длительно с очагами массивной деструкции костной ткани, хотя функциональная активность конечностей на фоне системной антимикотической терапии восстанавливается довольно быс тро. Для выявления этиологии поражения чрезвычайно важны микологичес кие исследования материала, полученного из очага поражения путем пункции.
Кандидоз центральной нервной системы. Возможны поражения мозга в виде базилярного менингита, вентрикулита, энцефалита, реже микроабсцессов, кандидагранулем. При этом мозг может поражаться изолированно или являть ся симптомом кандидасепсиса. С. albicans попадает в мозг как гематогенно, так и по протяжению с кожи в местах люмбальных и вентрикулярных пункций, а иногда и периневрально. Характерная черта кандидозных поражений ЦНС Ч чрезвычайная вариабельность как клинической картины, так и лабораторных данных, а потому считается, что существуют стертые формы кандидоза мозга у новорожденных, не распознанные клинически. Как правило, при кандидоз 52 Главам ных менингитах и менингоэнцефалитах менингеальных симптомов не выявля ется. Нередко первым признаком кандидозного поражения является увеличе ние размеров головы, выбухание большого родничка. Возможны также задерж ка прибавок массы тела, срыгивания, рвота, изменения поведения ребенка Ч утрата коммуникабельности, вялость, апатия. Гораздо чаще другой неврологи ческой симптоматики появляются глазные симптомы Ч плавающие движения глазных яблок, симптом кукольных глаз, симптомы Грефе, Белла, ротатор ный нистагм и др. Лихорадки, признаков интоксикации чаще нет или они вы ражены минимально. В то же время у ряда детей кандидоз мозга проявляется лихорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, рвотой, ригидностью за тылка, симптомами интоксикации, гипертензивно-гидроцефальным синдро мом, т.е. более четко выраженными признаками менингита. Возможно чередо вание гипервозбудимости и угнетения ЦНС в течение дня. И наконец, сущес твует группа детей с кандидозными поражениями мозга без всякой клиничес кой симптоматики, но лишь с задержками прибавок массы тела, необъясни мыми изменениями в периферической крови Ч повышенная СОЭ, анемия, сдвиги в лейкоцитарной формуле. Следует подчеркнуть и вариабельность нахо док в цереброспинальной жидкости у детей с кандидозными поражениями мозга: обычно ликвор вытекает под давлением, цитоз может варьировать от 3 до 1000 и более клеток в 1 мкл ликвора, концентрация белка Ч от 0,3 до 5,0 г/л. Среди клеток доминируют лимфоциты и моноциты. Типичен низкий уровень глюкозы Ч менее 1,67 ммоль/мл ликвора. По данным многих авторов, в случаях в дальнейшем подтвержденного лабораторно кандидозного пораже ния мозга частота высева С. albicans при первых пункциях не превышает 60%, что свидетельствует о необходимости повторных исследований для оконча тельного исключения или подтверждения кандидозного менингоэнцефалита.
К сожалению, кандидозные поражения часто приводят к блокадам ликворо проводящих путей и развитию выраженной гидроцефалии, требующей шунти рования.
Системный, диссеминированный кандидоз (кандидасепсис), по данным Дж.Балей (1991), развивается у 2Ч4% детей с очень низкой массой тела при рож дении, причем у 30% из них правильный диагноз устанавливается лишь на сек ционном столе. По его данным, средний возраст развития кандидосепсиса у та ких детей Ч около 5 недель, т.е. после длительного пребывания в отделении ин тенсивной терапии, получения длительных курсов антибиотиков широкого спектра действия. Начальные симптомы кандидасепсиса напоминают бактери альный сепсис, но отрицательные результаты бактериологического обследова ния заставляют думать о кандидозе и провести микологическое обследование, которое и позволяет поставить диагноз. Клиника у отдельных детей очень вари абельна, но обычно включает в разных комбинациях респираторные наруше ния, приступы апноэ и брадикардии, гипотензию, растяжение живота, неста бильность температуры тела с перемежающейся лихорадкой, генерализованную эритему или желтуху, гипергликемию и глюкозурию, неустойчивый стул, поло жительную реакцию Грегерсена. В клинической картине могут доминировать вышеописанные симптомы поражения какого-либо из внутренних органов.
У доношенных новорожденных кандидасепсис встречается редко. В основ ном это дети с врожденными пороками развития, по поводу которых проведены Кандидозы И хирургические операции (спинномозговые грыжи, большие крестцово-копчи ковые тератомы, незавершенный поворот кишечника, грыжа пупочного кана тика и др.), а также находившиеся на длительном парентеральном питании, по лучившие массивные курсы глкжокортикоидов. В клинике доминируют пора жения мозга (менингоэнцефалит), сердечно-сосудистой системы и почек, исто щение. Однако нередко выявляют гепатоспленомегалию, умеренную желтуху, диарею, электролитные нарушения. Кожные проявления при системном (дис семинированном) кандидозе у доношенных детей развиваются в 10Ч15% случа ев в виде папулезной эритемы с диаметром папул 2Ч4 мм, узелковой эритемы Ч с диаметром узелков 1Ч2 см, геморрагии с папулами, петехий (Караев 3.0., 1987). У половины детей с кандидасепсисом обнаруживают изменения в осадке мочи и эндофтальмит. Гемограмма характеризуется анемией, увеличенной СОЭ, лейкоцитозом с нейтрофилезом, реже Ч лейкопенией. Частым проявлением кандидасепсиса является декомпенсированный ДВС-синдром.
Диагноз. Кожно-слизистый кандидоз диагностируют на основании клини ческих данных, и дополнительного микологического исследования обычно можно не проводить. Положительный эффект местной специфической тера пии подтверждает правильность диагноза. При упорном, плохо поддающемся терапии кожно-слизистом кандидозе следует заподозрить первичные наслед ственные иммунодефициты или эндокринопатии и провести соответствующее обследование.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 13 | Книги, научные публикации