Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --

АТЛАС ШАБАН И.Ю.КАЕМ ВАСАРТАН переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. ШАБАНОВ, И. Ю. КАЕМ, В. А. САРТАН ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНА МОСКВА Ч1972

616.728.48-001.513(084.4) РЕФЕРАТ Атлас переломов лодыжек содержит 145 фотографий, фоторентгенограмм и пояснения к ним.

Авторы приводят данные анатомического строения нижнего конца костей голе ни и голеностопного сустава, некоторые биомеханические особенности голеностоп ного сустава, клиническую и рентгенологическую диагностику переломов лодыжек и нижнего конца костей голени. Иллюстрирован механизм возникновения различных типов переломов в области голеностопного сустава и приведены способы лечения их.

Авторы подробно останавливаются на диагностике переломов лодыжек, ослож ненных смещением стопы, которые нередко представляют трудности с точки зрения распознавания, оценки тяжести повреждения и лечения. Неправильно проведенное лечение таких повреждений нередко приводит к несращению или к неправильному сращению отломков, что обусловливает возникновение деформаций голеностопного сустава, нарушение статики и выраженный болевой синдром, являющиеся нередко причиной инвалидности.

Авторы подробно иллюстрируют этапы репозиции сложных переломов лоды жек и их оперативное лечение.

В разделе Последующее лечение больных авторы останавливаются на мето дике проведения лечебной физкультуры, массажа, механотерапии и физиотерапии.

В атласе представлена сводная таблица ориентировочных сроков иммобилиза ции при различных видах переломов в области голеностопного сустава и продол жительности нетрудоспособности больных.

5-3- 2- Предисловие Переломы лодыжек и дистального конца берцовых костей встре чаются весьма часто и составляют от 20 до 22% по отношению ко всем повреждениям костей скелета.

Многообразие этих переломов не всегда позволяет правильно диагностировать их, просматриваются, казалось бы, незначитель ные повреждения в этой области и лечение нередко проводится не правильно.

Это приводит к возникновению болевого синдрома вследствие на рушения биомеханики голеностопного сустава и деформации его. Осо бенно часто приводят к тяжелым последствиям так называемые слож ные переломо-вывихи в голеностопном суставе с разрывом межберцо вого синдесмоза, которым хирурги подчас уделяют незаслуженно ма ло внимания.

При подобных повреждениях вилка голеностопного сустава не всег да восстанавливается полностью, в результате этого нарушается стати ка и развивается так называемая травматическая вальгусная стопа. Та кие больные страдают от постоянных болей, теряют трудоспособность, что вынуждает их соглашаться на сложные оперативные вмешатель ства. Между тем своевременное распознавание переломов в области голеностопного сустава, ранняя и полная репозиция, хорошая фикса ция и правильно проводимое последующее лечение приводят к хоро шим анатомическим и функциональным результатам.

В тех случаях, когда не удается восстановить полную конгруэнт ность суставных поверхностей консервативными способами, требует ся открытая репозиция с применением различных фиксирующих средств для удержания отломков. В травматологических институтах, клиниках и специализированных травматологических отделениях производят та кие оперативные вмешательства, и результаты операции бывают впол не удовлетворительными. Однако оперативный способ лечения перело мов лодыжек и нижнего суставного конца большеберцовой кости на шел применение еще не во всех травматологических и хирургических отделениях. Нередко наблюдаются больные молодого и среднего воз раста с неправильно сросшимися переломами лодыжек, подвывихами стопы, ложными суставами лодыжек, артрозами и т. д. вследствие то го, что они выписаны из лечебных учреждений с неустраненными под вывихами или с недостаточно сопоставленными отломками. Между тем оперативная репозиция при этих переломах технически настоль ко хорошо разработана, что ее вполне могут выполнить хирурги, имеющие травматологическую подготовку.

В классических руководствах по травматологии разделы о лечении переломов лодыжек и маргинальных переломов большеберцовой ко сти представлены довольно подробно. Однако наглядность их с точки зрения диагностики, техники консервативного лечения представлена далеко не достаточно. Хирургу, редко занимающемуся этим вопросом, не всегда бывает легко ориентироваться в характере перелома, в вы боре способа репозиции, а в необходимых случаях в способе оператив ного вмешательства.

В настоящем атласе мы поставили своей целью наглядно предста вить анатомо-физиологическую особенность голеностопного сустава, механизм повреждения его, виды переломов, диагностику, клинику, а также консервативное и оперативное лечение свежих переломов лодыжек и маргинальных переломов болыпеберцовой кости. Мы так же считаем весьма полезным для практических врачей включить в атлас небольшой раздел ориентировочных сроков иммобилизации при различных видах переломов в области голеностопного сустава.

вопросы последующего лечения после снятия гипсовой повязки и сро ки нетрудоспособности для лиц разных профессий.

Мы придерживаемся общепринятой классификации переломов ло дыжек, построенной на принципе механизма травмы. Однако при расположении материала мы сочли целесообразным изложить его в порядке возрастающей сложности повреждений. Такое изложение материала, с нашей точки зрения, отвечает задачам атласа, поскольку оно позволяет практическому врачу быстро ориентироваться в харак тере перелома, смещении отломков и в соответствии с этим правильно оказать квалифицированную помощь больному, а также проводить дальнейшее лечение.

Все замечания по настоящему атласу мы примем с благодар ностью.

Авт оры Анатомическое строение нижнего отдела костей голени и голеностопного сустава Нижний отдел костей голени образован эпиметафизом большебер цовой кости с внутренней лодыжкой и малоберцовой костью, которые образуют вилку, плотно охватывающую тело таранной кости с боков.

Голеностопный сустав образован суставными поверхностями всех этих трех костей. При движениях суставная поверхность таранной ко сти, имеющая форму блока, перемещается в вилке голени в передне заднем направлении. При подошвенном сгибании стопа несколько су пинируется, а при тыльном Ч пронируется. Это отклонение стопы от сагиттальной плоскости при движении в передне-заднем направлении обусловлено особенностью анатомического строения блока таранной кости. Скользящая поверхность блока ее имеет некоторый скос, напо минающий небольшую спираль.

Наружная лодыжка (рис. 1) расположена кзади, а внутренняяЧ кпереди от фронтальной плоскости, так что межлодыжечная ось со ставляет с последней угол около 50.

Капсула голеностопного сустава укреплена рядом связок. Боковые связки начинаются от вершин лодыжек и расходятся веером, впле таясь в надкостницу нижележащих костей стопы. Особое значение имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение: пе редняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкост ная мембрана (рис. 2, 3, 4). Эти связки очень прочные и на разрыв выдерживают нагрузку до 450 кг. Вследствие этого нередко при наси лии и большом напряжении связок наблюдается не разрыв их, а отрыв фрагментов от костей, к которым они прикрепляются. При этом воз никают так называемые отрывные переломы.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется из систе мы большеберцовой и глубокой малоберцовой артерий.

Иннервация голеностопного сустава происходит за счет больше берцового и глубокого малоберцового нервов (рис. 5, 6).

Объем движений в голеностопном суставе в передне-заднем на правлении подвержен некоторым индивидуальным колебаниям и воз можен в пределах 60Ч70 (от 75Ч80 до 135Ч140) (рис. 7).

Дистальный конец костей голени, а также таранная кость состоят из губчатой субстанции, покрытой тонким слоем компактного веще ства. Направление хода костных балочек соответствует линиям на грузки (лнапряжения), которую испытывает голеностопный сустав при вертикальном положении тела. Эти линии нагрузки помогают выдерживать значительные механические усилия (рис. 8).

Рис. 1. Соотношение на горизонтальной плоско сти фронтальной и межлодыжечной линии го леностопного сустава.

Рис. 2. Связки голеностопного сустава (тыльная поверхность).

1-membrana interossea cruris;

2Чlig. malleoli lateralls anterlus;

3Чlig. talofibuhre anterius;

4 Ч lig. calcaneoflbula re;

5 Чlig. mediale (pars tibionavicularis).

Рис. 3. Связки голеностопного сустава (задняя поверхность).

1Чlig. tibiotalaris posterior;

2Чlig. mediale (pars tibiocal canearis);

3Чjig. calcaneoflbulare;

4Чlig. talofibulare posterlus;

5 Чlig. malleoli lateralis rosterius.

Рис. 4. Связки области голеностопного сустава (внутренняя поверхность).

1Чcapsula articulationis talocruralis;

'2Чlig. talotibiale an terius;

3-lig. tibionaviculare;

4Чlig. calcaneotibiale;

5 Ч lig. talotibiale posterius.

Рис. 5. Сосуды и нервы в области го леностопного сустава (внутренняя по верхность).

1Чa. tibialis posterior;

2Чv. tibialis posterior;

3-a. malleolaris posterior medialis;

4-n. tibi alis.

Рис. 6. Сосуды и нервы области го леностопного сустава (тыльная по верхность).

1Чa. tibialis anterior;

2Чa. malleolaris anteri or lateralis;

3 - rete malleolare laterale;

4Ч n.

peronaeus profundus;

5Чrete mslleolare medi ale.

Рис. 7. Объем движений в голеностопном су ставе.

Рис. 8. Расположение костных балочек на фронтальном распиле костей, составляющих голеностопный сустав.

Некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава в норме и при переломах лодыжек В норме (рис. 9) в передне-задней езные нарушения статики всей нижней конечности.

проекции ось голени АБ и ось стопы В Г При наружном смещении стопы вер составляют угол БВГ, открытый кнару тикаль центра тяжести тела АБ жи и равный 3 Ч 10 (так называемый (рис. 11) смещается кнаружи в поло физиологический вальгус стопы). В бо жение линии В Г, и между осью голе ковой проекции ось голени АБ (рис. ни и осью стопы образуется угол АВГ, 10), проходящая через центр сустав- больше физиологического, открытий в ной поверхности большеберцовой ко- латеральную сторону.

сти (Б), совпадает с центром тела та- При внутреннем смещении стопы ранной кости. вертикаль АБ смещается кнутри в по При переломах лодыжек со смеще- ложении ВГ, и между осью голени нием отломков вследствие изменения и осью стопы образуется угол АВГ, соотношения этих осей возникают серь- открытый внутрь (рис. 12).

Рис. 9. Соотношение оси голени и блока таран ной кости (передне-задняя проекция) (объясне ние в тексте).

Рис. 10. Соотношение оси голени и блока та ранной кости (боковая проекция) (объяснение в тексте).

Рис. 9 Рис. При смещении таранной кости кза- стопы и образовавшийся между ними ди (рис. 13) линия ВБ смещается в по- угол.

ложение ВГ, и образуется угол АВГ, Ввиду того что при этих видах пере открытый кзади. ломов необходимо полностью устра При смещении таранной кости кпе- нить даже незначительные смещения реди (рис. 14) линия АБ смещается таранной кости, следует учитывать в положение АГ, и образуется угол каждый градус отклонения оси стопы АВГ, открытый кпереди. от оси голени.

На приведенных схемах показаны Знание соотношения осей голени изменения, возникающие в соотноше- и стопы в норме и патологии чрезвы нии осей голени и стопы при наиболее чайно важно, так как оно дает воз часто встречающихся переломах в об- можность в каждом отдельном случае ласти голеностопного сустава и типич- перелома лодыжек со смещением ных смещениях стопы. Для правильной объективно оценить степень подвывиха оценки степени смещения стопы сле- стопы и правильно решать вопросы дует составить скиаграмму по рентге- о необходимости применения того или нограмме. Для этого видимые на рент- иного способа лечения.

генограмме изображения костей пере- Переломы лодыжек по механизму носят на кальку или лист белой бума- возникновения делятся на две группы:

ги, затем с помощью транспортира и а) пронационно-абдукционные;

линейки изображают оси голени и б) супинационно-аддукционные.

Рис. 11 Рис. 12 Рис. 13 Рис. Рис. 15 Рис. 1В Рис. 11. Соотношение оси голени и стопы при наружном смещении (объяснение в тексте).

Рис. 12. Соотношение оси голени и стопы при внутреннем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 13. Соотношение оси голени и стопы при заднем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 14. Соотношение оси голени и стопы при переднем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 15. Поперечный перелом наружной ло дыжки и механизм его возникновения (схема).

Рис. 16. Косой перелом наружной лодыжки и механизм его возникновения (схема).

Переломы лодыжек без смещения стопы Переломы наружной лодыжки без смещения отломков Это наиболее частый вид перелома лени больной испытывает боль в месте в области голеностопного сустава. перелома (рис. 18).

Различают два вида переломов на- Ре нт г е нод иа г нос т ика. На пе ружной лодыжки: поперечный и ко- редне-задней рентгенограмме опреде сой. ляется поперечный перелом наружной Механизм. Поперечный перелом лодыжки на уровне линии голеностоп наружной лодыжки относится к про- ного сустава или несколько дистальнее национным переломам. Исходным мо- его. Межберцовая и суставная щели ментом происхождения его является сохранены.

подворачивание стопы кнаружи. При На боковой рентгенограмме линия этом механизме травмы боковая на- перелома наружной лодыжки, прохо ружная поверхность таранной кости дящая дистальнее суставной /щели, надавливает на вершину наружной ло- проецируется на блоке тарэнной кости дыжки и отламывает ее. Линия пере- и поэтому иногда плохо выявляется лома в этом случае проходит горизон- (рис. 19).

тально (рис. 15). При косом переломе наружной ло В тех случаях, когда чисто пронаци- дыжки на передне-задней рентгено онный механим (подворачивание сто- грамме линия перелома не всегда пы кнаружи) сочетается с абдукцией определяется. На боковой рентгено (отведением) или наружной ротацией грамме косая линия перелома наруж стопы, возникает косой перелом на- ной лодыжки обычно хорошо видна.

ружной лодыжки. Линия перелома Она чаще всего имеет направление в этом случае проходит в косом направ- снизу вверх и спереди назад (рис. 20).

лении, спереди снизу, назад и вверх Лечение. Начинают лечение с ане (рис. 16). стезии места перелома. Иглу вкалы Клиника и симптоматоло- вают в место перелома наружной ло гия. Тотчас после повреждения в ме- дыжки, ориентируясь по рентгенограм сте перелома возникает острая боль, ме (рис. 21). Вводят 10 Ч 15 мл 2% из-за которой больные не могут встать раствора новокаина, после чего при на ногу. Однако нередки случаи, когда ступают к наложению гипсовой повяз больные самостоятельно передвигают- ки. Больной сидит на столе, повреж ся, опираясь на пяточный отдел стопы денная конечность согнута под прямым поврежденной конечности. углом в коленном суставе, свободно При осмотре определяется умерен- свисает. Стопу устанавливают под пря ная припухлость в области голеностоп- мым углом к голени. Готовят гипсовую ного сустава по сравнению со здоровой лонгету из 8Ч10 слоев гипсового бинта ногой. Она особенно отчетливо видна шириной 15 см и длиной 90Ч120 см.

снаружи, вследствие чего латераль- Гипсовая лонгетная повязка может ная лодыжка не контурируется. Сги- быть двух видов.

бание и разгибание в голеностопном U-образная лонгетная повязка. U-об суставе возможны, но ограничены. разную лонгету накладывают на на Особенно ограничены боковые движе- ружную поверхность голени от нижней ния стопы (отведение и приведение), границы коленного сустава. Она охва которые вызывают резкую боль. Паль- тывает передне-наружную и задне-на паторно определяется болезненность ружную поверхности голени, далее про выше верхушки наружной лодыжки на ходит на боковую поверхность голено 3 Ч 4 см (рис. 17). Отчетливо выра- стопного сустава, охватывает задний жен симптом иррадиации, который и средний отделы стопы со стороны ее заключается в том, что при сжатии подошвенной поверхности и переходит обеих костей голени во фронтальной на внутреннюю поверхность голено плоскости на уровне средней трети го- стопного сустава и голени (рис. 22).

Рис. 17. Место максимальной болезненности при переломе наружной лодыжки.

Рис. 18. Положение рук при ис следовании симптома иррадиа ции болей при переломе на ружной лодыжки.

Рис. 19. Поперечный перелом наружной лодыжки. Рентгено грамма.

Рис. 20. Косой перелом наруж ной лодыжки. Рентгенограмма.

Рис. 21. Анестезия при перело ме наружной лодыжки.

Рис. 22. Слева. Момент нало жения U-образной гипсовой лонгеты.

Рис. 23. Справа. U-образная лонгета фиксирована гипсовы ми кольцами.

Повязку моделируют по форме конеч ности и фиксируют мягким бинтом или гипсовыми кольцами (рис. 23). Для придания более устойчивого положе ния стопе при опоре на конечность сра зу же после наложения гипса больно му рекомендуют слегка наступить на пятку с тем, чтобы на повязке образо валась опорная площадка. Наступать на ногу разрешается после затверде ния гипса.

Бесподстилочная лонгетно-циркуляр Рис. 24. Гипсовая повязка сапожок.

ная гипсовая повязка. Вначале накла дывают лонгету по задней поверхности голени и стопы от подколенной ямки до кончиков пальцев. В области пятки боковые края лонгеты надсекают нож ницами с двух сторон и углы надреза укладывают друг на друга. После это го лонгету фиксируют циркулярными турами гипсового бинта. При наклады вании циркулярных туров необходимо следить за тем, чтобы не было скла док, перетяжек и давления на кожу.

Бинтовать начинают сверху вниз. Бинт должен ложиться ровно, без натяже ния. Каждый последующий ход бинта должен покрывать /3 предыдущего.

Дойдя до пальцев, гипсовый бинт на матывают обратно в восходящем на правлении. При этом надо следить, чтобы гипсовая повязка на всех уров нях имела одинаковую толщину. Во избежание перетяжек в области перед ней поверхности голеностопного суста ва нижний край каждого тура гипсово го бинта надрезают. Повязку тщатель но моделируют в области лодыжек, пятки, ахиллова сухожилия и свода стопы (рис. 24). Через 1Ч2 дня к по вязке пригипсовывают металлическое стремя (рис. 25). Опора на ногу раз- Рис. 25. Прилаживание стремени к гипсовой повязке.

решается после затвердения гипса.

При отсутствии стремени можно при гипсовать к повязке деревянный или гипсовый каблук (рис. 26). Центр каб лука должен соответствовать проекции снимок для оценки степени консолида вертикали, опущенной от вершины ции перелома.

внутренней лодыжки (рис. 27).

После снятия гипсовой повязки боль Больные с такими переломами, как ному назначают лечебную физкульту правило, могут лечиться амбулаторно.

ру, массаж, ванночки.

Гипсовую повязку снимают через 4Ч Продолжительность нетрудоспособ 5 недель, в зависимости от возраста ности для лиц нефизического труда -ОольниТо. По снятии гипсовой повязки 6Ч7 недель, для лиц физического тру делают контрольный рентгеновский да Ч 7Ч8 недель.

4 Рис. Рис. Рис. 26. Гипсовая повязка с каблуком.

Рис. 27. Место прикрепления каблука к гипсо вой повязке.

Переломы наружной лодыжки со смещением отломков Механиз м перелома наружной накладывается на контур эпифиза лодыжки, как при переломе ее без сме- большеберцовой кости и не всегда щения, Ч пронационный. отчетливо видна (рис. 28).

Различают два вида переломов Ч При косом переломе на передне-зад поперечный и косой. Смещение отло- ней рентгенограмме линия перелома манной лодыжки наступает при дей- вследствие наложения тени может быть ствии значительной силы в момент видна в виде уплотненной полоски. На травмы на пронированную или отве- боковой рентгенограмме видна косая денную стопу. Чаще всего смещение линия перелома, идущая спереди назад лодыжки происходит кнаружи и кзади. и снизу вверх. Дистальный фрагмент Клинические приз на ки и смещен кзади.

симптоматология при переломе наруж- Лечение. Производят репозицию ной лодыжки со смещением отломков смещенной лодыжки под местным обез мало чем отличаются от аналогичных боливанием. Большим пальцем руки переломов без смещения. Однако боле- придавливают смещенную лодыжку к вые ощущения и отек в области наруж- таранной кости. В таком положении ной лодыжки более резко выражены. накладывают лонгетно - циркулярную Рентгенодиагностика. На пе- гипсовую повязку от пальцев до колен редне-задней рентгенограмме видна по- ного сустава. После высыхания гипсо перечная линия перелома наружной вой повязки пригипсовывают стремя лодыжки на уровне щели сустава или или каблук. Опора на поврежденную несколько выше ее. Отломки состав- конечность разрешается со 2-го дня ляют угол, открытый кнаружи. На бо- после репозиции. Срок гипсовой иммо ковой рентгенограмме линия перелома билизации 5 Ч 6 недель.

После снятия повязки производят физкультуру, массаж;

ходить он дол контрольный рентгеновский снимок.

жен с тростью.

При наличии консолидации больному Супинатор рекомендуется носить в назначают теплые ванны, лечебную течение года.

Переломы внутренней лодыжки без смещения отломков Переломы внутренней лодыжки бы боковой поверхностью упирается во вают двух видов: поперечные и косые.

внутреннюю лодыжку и откалывает ее.

Механизм. Поперечный перелом При этом линия перелома проходит внутренней лодыжки относится к про вертикально или косо (рис. 30).

национным переломам.

Клиника и симптоматоло При чрезмерном повороте стопы кна гия. В области внутренней поверхно ружи (пронация) происходит значи сти голеностопного сустава возникают тельное натяжение дельтовидной связ острая боль и припухлость, вследствие ки. Последняя в большинстве случаев чего контуры лодыжки сглажены. В не не рвется, а отрывает внутреннюю ло которых случаях больной может само дыжку у основания ее на уровне су стоятельно передвигаться, опираясь ставной щели или только верхушку ло на пяточный или наружный отдел дыжки (рис. 29).

стопы.

Косой перелом внутренней лодыжки Движения в голеностопном суставе относится по механизму возникновения несколько ограничены из-за болей. При к супинационным переломам. При чрез пальпации определяется болезненность мерном подворачивании стопы кнутри в области внутренней лодыжки на надпяточная кость своей внутренней уровне основания ее, что соответствует C ШеЩеНИеМ Р реИдСня2я8\а?и1оеков"яТб)еп0роекцаиТНОЙ ^^ ТЛМКВ- Чограмма;

пе рошо видна линия перелома, проходя щая от суставного края основания внутренней лодыжки, направляющаяся вверх в косом или вертикальном на правлении. При этом линия перелома проходит через метафиз болынеберцо вой кости. На боковой рентгенограмме тень оторвавшейся лодыжки наклады вается на метафиз болыпеберцовой ко сти (рис. 32).

Лече ние перелома внутренней ло дыжки без смещения сводится к нало жению на голень и стопу и-обр.'лной гипсовой повязки или сапожка, к ко торому через 1Ч2 дня пригипсовывают стремя или каблук. Нагрузка на по врежденную ногу разрешается через Рис. 29. Поперечный перелом внутренней ло- 1^2 ^дня. Больному рекомендуется хо дыжки без смещения и механизм его возник дить'Ъри помощи костылей. Через 2Ч новения (схема).

недели костыли можно заменить тро стью. Срок гипсовой иммобилизацииЧ 6 недель.

Переломы внутренней лодыжки < ^,з3 смещения отломков Ме х а низ м этих переломов такой же, как и переломов без смещения: при поперечном переломе Ч пронация сто пы, при косом переломе Ч супинация стопы.

Кл иник а ис импт о ма т о л о г ия.

При наличии смещения внутренней лодыжки на уровне поперечного пере лома ее пальпаторно определяются острый край большеберцовой кости в области основания лодыжки и сме щенная дистально лодыжка.

При косом переломе внутренней ло Рис. 30. Косой перелом внутренней лодыжки без смещения и механизм его возникновения дыжки со смещением пальпаторно ино (схема).

гда удается определить смещенный фрагмент большеберцовой кости.

1Ч1,5 см проксимальнее верхушки ло- Ре нт г е нодиа г нос т ика : при пе дыжки. реломе лодыжки со смещением на пря Ре нт г е нодиа г нос т ика. На мой рентгенограмме видна поперечная прямой рентгенограмме (при переломе щель между основанием внутренней без смещения) видна поперечная линия лодыжки и большеберцовой костью.

перелома, проходящая через основание На боковой рентгенограмме хорошо лодыжки на уровне суставной щели видна оторванная внутренняя лодыж или несколько дистальнее ее. ка, смещенная вниз и несколько кзади;

На боковой рентгенограмме линия между отломками определяется щель перелома может не контур и роваться клиновидной формы, нередко достига или быть еле заметной (рис. 31). ющая ширины 7Ч8 мм (рис. 33).

При косом переломе внутренней ло- Лечение переломов внутренней ло дыжки на прямой рентгенограмме хо- дыжки со смещением отломков сво Рис. 31. Поперечный пере лом внутренней лодыжки без смещения. Рентгено грамма.

Рис. 32. Косой перелом внутренней лодыжки без смещения. Рентгенограмма.

дится к вправлению и иммобилизации.

образный разрез кожи, выпуклостью При закрытом вправлении применяют обращенной кзади, начиная на 1Ч2см местную анестезию. Иглу вкалывают выше основания лодыжки длиной 6 см в щель между отломками и в гематому (рис. 35). Обнажают место перелома вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

(рис. 36). Удаляют гематому из обла Большим пальцем одной руки хирург сти перелома и из прилегающего отде давит на верхушку внутренней лодыж ла голеностопного сустава при помощи ки и смещает ее в проксимальном на марлевых салфеток или маленькой правлении. При угловом смещении ло ложки Фолькмана, стараясь не повре дыжки одновременно с надавливанием дить суставной хрящ.

другой рукой он производит супинацию При помощи тонких леваторов внут стопы (рис. 34).

реннюю лодыжку устанавливают на При выполнении открытой репози место (рис. 37) и фиксируют ее кболь ции отломков применяется местная нн шеберцовой кости винтом или тонким фильтрационная анестезия 0,5% рас двухлопастным гвоздем. Рану послой твором новокаина. Производят дуго но зашивают. Производят контрольный Рис. Рис. Рис Рис. 33. Поперечный перелом внутренней лодыжки со смещением. Рентгенограмма.

Рис. 34. Ручное направление отломков при поперечном переломе внутренней лодыжки со сме щением (схема).

Рис. 35. Разрез кожи при операции фиксации внутренней лодыжки.

Рис. 36. Обнажение места перелома внутренней ло дыжки.

Рис. 37. Репозиция внутрен ней лодыжки при помощи леватора и однозубого крючка.

Рис. Рис. ручной или оперативной репозиции гип рентгеновский снимок (рис. 38). На совую повязку снимают через 6Ч7 не кладывают глухую гипсовую повязку дель. Производят контрольный рентге до коленного сустава. Через 2Ч3 дня к гипсовой повязке прикрепляют ме- новский снимок.

При наличии консолидации больным таллическое стремя или каблук.

назначают лечебную физкультуру, мас При переломах без смещения гипсо саж, ванночки. Продолжительность не вую повязку снимают 4epe3jL_^_6He трудоспособности для лиц нефизиче дель с последующим рентгенологиче ского труда =2_недель, для лиц фи ским контролем.

зического труда Ч 9ЧЦ_^едель.

При переломах со смещением после Рис. 38. Внутренняя лодыж ка фиксирована винтом.

Рентгенограмма.

Переломы обеих лодыжек без смещения отломков Переломы обеих лодыжек без смещения отломков встре чаются сравнительно редко. Особенно это касается супинационно-аддукцион ных переломов.

Механизм. Исходным моментом для возникновения пронационно-абдук ционного перелома является отведение стопы. При этом происходит разрыв дельтовидной связки, а чаще перелом внутренней лодыжки обычно на уров не суставной щели. При продолжаю щемся насилии наружная поверхность надпяточной кости вследствие поворо та ее давит на внутреннюю поверх ность наружной лодыжки и отламы вает ее (рис. 39, а).

Для возникновения супинационно аддукционного перелома характерен поворот стопы кнутри. Такой механизм травмы чаще всего имеет место при падении с высоты на супинированную стопу. Вследствие предельного напря жения пяточно-малоберцовая связка может разорваться. Чаще происходит отрывной перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели. При про должающемся насилии таранная кость упирается в наружную поверхность внутренней лодыжки и отламывает ее с небольшим участком метаэпифиза Рис. 39. Перелом обеих лодыжек и механизм болыпеберцовой кости (рис. 39, б).

его возникновения (схема).

Клиника ис импт ома т олог ия.

а Ч пронационно-абдукционный;

б Ч супинационно-ад дукционный.

Больные жалуются на боль в области Голеностопного сустава и невозмож 4 см выше верхушки наружной лодыж ность наступать на ногу. Активные дви ки или в области верхушки (при отры жения в голеностопном суставе почти ве ее) и на 1 Ч1,5 см проксимальнее невозможны, а пассивные резко огра верхушки внутренней лодыжки. Опре ничены и болезненны.

деляется положительный симптом лир При осмотре определяется умерен радиации.

ная (а при большом повреждении свя Рентг енодиаг ностика. При зочного аппаратаЧзначительная) при пронационно-абдукционном переломе пухлость в области голеностопного су лодыжек на прямой рентгенограмме става по сравнению со здоровой ногой.

видна линия перелома внутренней ло Лодыжки не контурируются. Стопа на дыжки, начинающаяся от края сустав ходится в положении умеренного по ной щели, идущая поперечно или снизу дошвенного сгибания. При надавлива вверх. В области наружной лодыжки нии' пальцем боль локализуется на 3Ч виден перелом, причем линия его про Рис. 40. Пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек без смеще ния отломков. Рентгенограмма.

Рис. 41. Супинационно-аддукционный перелом обеих лодыжек без смеще ния отломков. Рентгенограмма.

ходит на 1 см выше суставной щели лодыжки, которая располагается не (рис. 40). При супинационно-аддукци- сколько ниже суставной щели. Линия онном переломе на прямой рентгено- перелома внутренней лодыжки опреде грамме определяется поперечный пере- ляется на фоне теней берцовых костей лом наружной лодыжки, причем линия (рис. 41).

перелома проходит ниже или на уровне Лечение. Вначале производят суставной щели. Линия перелома внут- обезболивание мест переломов 1Ч2% ренней лодыжки проходит в косом на- раствором новокаина в количестве 20Ч правлении от основания ее вверх и 25 мл. Конечность фиксируют лонгет кнутри, захватывая участок метаэпи- но-циркулярной гипсовой повязкой от физа большеберцовой кости. На боко- кончиков пальцев до коленного суста вой рентгенограмме при внимательном ва. При незначительном отеке и отсут рассмотрении можно видеть еле замет- ствии тенденции к нарастанию его ную тень линии перелома наружной лечение больного можно проводить ам Рис. 42. Рассечение гипсо вой повязки гипсовыми нож ницами.

Рис. 43. Рассечение гипсо вой повязки ножом с ис пользованием шнура.

Рис. Рис. Рис. 44. Супинационный перелом лодыжек со смещением внутренней лодыжки. Рентгенограмма.

Рис. 45. Внутренняя лодыжка фиксирована винтом. Рентгенограмма.

булаторно. При этом необходимо реко- После снятия гипса производят рентге мендовать больному возвышенное по- новский снимок и. назначают ванны, ложение поврежденной конечности и массаж и лечебную гимнастику.

постельный режим в течение 5Ч6 дней.

Сроки нетрудоспособности для лиц В первые несколько суто~кбольной нефизического труда в среднем_8Ч9не должен находиться под наблюдением дель, для лиц, занятых тяжелым" ф'йзи врача.

ческим трудом,Ч10Ч12_ недель.

При значительном отеке области го леностопного сустава, его нарастании Переломы обеих лодыжек и опасности нарушения кровообраще со смещением отломков ния конечности гипсовую повязку рас секают вдоль на всем протяжении по Ме х а низ м этих переломов анало ее передне-наружной поверхности, пос- гичен механизму переломов лодыжек ле чего укрепляют мягким бинтом. Рас- без смещения отломков.

сечение застывшей гипсовой повязки Клиника и с импт ома т ол ог ия.

производят специальными ножницами Клиническая картина таких переломов (рис. 42). Можно пользоваться и дру- весьма сходна с той, которая описана гим приемом. На кожу передне-на- при переломах без смещения отломков.

ружной поверхности голени и стопы до Необходимо подчеркнуть, что в за наложения гипса кладут тонкий вере- висимости от преобладания того или вочный шнур или скрученный жгутом иного механизма (пронации или супи бинт. После наложения повязки, потя- нации) может быть смещение одной гивая за конец шнура или скрученного внутренней или одной наружной ло бинта, рассекают гипсовую повязку дыжек.

острым ножом (рис. 43). После спаде- Ре нт г е нодиа г нос т ика. При ния отека гипсовую повязку меняют.

переломах обеих лодыжек со смеще Пригипсовывают стремя для ходьбы.

нием одной наружной лодыжки на Ходьба при помощи костылей может прямой рентгенограмме определяют ли быть разрешена ня J?Ч3-д день, а на нию перелома внутренней лодыжки и грузка на поврежденную конечность Ч правильное положение последней. На через 5^6_дней. Гипсовая иммобили- ружная лодыжка смещена под углом зация продолжается не менее 6 недель.

кнаружи.

При супинационных переломах ло На боковой рентгенограмме линия перелома внутренней лодыжки, про- дыжек смещение внутренней лодыжки ецирующаяся на блок таранной кости, хорошо определяется на передне-зад ней рентгенограмме (рис. 44). На бо обычно плохо видна.

Линия перелома наружной лодыжки ковой рентгенограмме линия перелома частично накладывается на тень боль- накладывается на тень большеберцо вой кости.

шеберцовой кости, однако чаще всего Лечение этих переломов проводит достаточно четко прослеживается.

При переломе обеих лодыжек со ся консервативным способом по той же смещением внутренней лодыжки на пе- методике, как и переломов одной ло редне-задней рентгенограмме опреде- дыжки со смещением.

ляется щель между отломками больше- При переломе внутренней лодыжки берцовой кости у основания внутрен- вместе с метаэпифизом большеберцо ней лодыжки, которая смещена книзу вой кости со смещением отломков про и повернута кнаружи. изводят фиксацию отломков винтом, В области наружной лодыжки от- причем последний вводят не через вер шину лодыжки, а сбоку (рис. 45).

мечается еле заметная щель косого ее Срок иммобилизации при переломах перелома.

На боковой рентгенограмме хорошо обеих лодыжек со смещением отлом видна щель между основанием лодыж- ковЧ8 недель.

Тр"удостгбсобность у лиц нефизиче ки и большеберцовой костью;

косая ского труда восстанавливается через линия перелома наружной лодыжки обычно четко видна в ее верхнем от- 12^ыедель, у лиц физического трудаЧ деле. через 14Ч15 недель.

Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы Переломы наружной лодыжки со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи Ме х а низ м. Начальным моментом При таком механизме травмы таран механизма перелома является подвер- ная кость вместе с отломанной наруж тывание стопы кнаружи. Это приводит ной лодыжкой смещаются и в. зависи к натяжению дельтовидной связки и по- мости от силы травмирующего факто следующему разрыву ее иногда с отры- ра наступает подвывих или вывих сто вом небольшого кортикального фраг- пы кнаружи.

мента внутренней лодыжки. Таранная В случаях, когда пронационный кость, поворачиваясь кнаружи, давит механизм сочетается с ротацией стопы своей боковой поверхностью на лате- кнаружи, наряду с указанными по ральную лодыжку и отламывает ее, при вреждениям связочного аппарата воз этом линия перелома проходит в косом никает винтообразный перелом наруж направлении: изнутри кнаружи, снизу ной лодыжки (рис. 48). В том и другом вверх и кзади (рис. 46). случае наступает смещение стопы кна В других случаях такой механизм ружи.

травмы приводит вначале к разрыву Степень смещения стопы может передней и задней малоберцово-боль- быть различной: от небольшого подвы шеберцовых связок, и таранная кость, виха до вывиха ее.

получая, таким образом, возможность Кл иник а ис импт о ма т о л о г ия.

смещаться кнаружи, продолжает от- При осмотре определяется деформа давливать дистальный отдел малобер- ция голеностопного сустава, стопа сме цовой кости. Наступают перегиб ее и щена кнаружи (рис. 49). При значи перелом в наиболее тонком месте, что тельном смещении стопы кожа в обла соответствует уровню 6Ч7 см выше ли- сти внутренней лодыжки натянута и нии голеностопного сустава (рис. 47). здесь отчетливо пальпируется острый Рис. 46 Рис. 47 Рис. Рис. 46. Косой перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его воз никновения (схема).

Рис. 47. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв малоберцово-большеберцовых связок, смещение стопы снаружи. Механизм возникновения (схема).

Рис. 48. Винтообразный перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его возникновения (схема).

Рис. 49. Смещение стопы кнаружи при переломе наружной лодыжки со смещением.

Рис. 50. Винтообразный перелом наружной лодыжки с расхождени ем вилки голеностопного сустава и подвывихом стопы кнаружи.

Рентгенограмма.

Рис. 51. Репозиция перелома наружной лодыжки со сме щением стопы кнаружи.

Рис. 52. Удержание вправленного подвывиха стопы до полного затвердения гипсовой лонгеты.

край болыиеберцовой кости. Ось голе- Больного укладывают на стол в по ни проходит кнутри. Активные и пас- ложение на спине. Поврежденную ко сивные движения в голеностопном су- нечность сгибают в коленном суставе ставе невозможны. Опорная функция до прямого угла. Хирург кладет руку конечности резко нарушена. на наружную поверхность области го При пальпации определяется резкая леностопного сустава, надавливает на болезненность на уровне перелома. Ма- стопу в направлении снаружи кнутри.

лейшие пассивные движения стопы вы- Одновременно другой рукой он удер живает голень с внутренней стороны на зывают резкую боль.

Ре нт г е нодиа г нос т ика. На уровне голеностопного сустава, созда рентгенограмме в передне-задней про- вая этим самым противоупор.

екции видны расширенная суставная При перемещении стопы кнутри хи щель и расхождение берцовых костей. рург ощущает момент вправления (рис.

Линия перелома наружной лодыжки 51).

идет от уровня суставной щели кверху Затем приступают к наложению гип и латерально на протяжении 2,5Ч3 см. совой повязки. При этом последова Таранная кость несколько наклонена тельно прекращают давление рук, под кнаружи (вальгусное положение). них подводят гипсовую лонгету, кото На боковой рентгенограмме видна рую помощник тут же тщательно моде косая линия перелома малоберцовой лирует.

кости, расположенная выше линии су- Хирург вновь охватывает стопу вме става. Дистальный ее фрагмент сме- сте с наложенной лонгетой и удержи щен кзади (рис. 50). вает ее во вправленном положении до Лечение пе ре лома на ру ж- полного затвердения гипса (рис. 52).

ной л о д ыжк и со с ме ще ние м После этого лонгету фиксируют цирку стопы к на р у жи заключается в лярными турами гипсового бинта.

одномоментном ручном вправлении, Лечение на длодыже чног о которое производят под местной ане- пе ре лома малоберцовой ко стезией. Место перелома наружной сти со с ме ще ние м стопы кна лодыжки обезболивают инъекцией ру жи производится так же, как и при 20 мл 2% раствора новокаина в гема- переломе наружной лодыжки со сме тому. щением стопы. Однако при сближении Рис. 53. Центральный вывих стопы. Рентгенограмма.

берцовых костей требуется приложе- В области дистального конца внут ние большей силы для восстановления ренней поверхности большеберцовой вилки голеностопного сустава. кости кожа натянута и истончена. Ко В свежих случаях репозицию про- нечность укорочена по сравнению со изводят следующим образом. здоровой.

Нога больного согнута в коленном Активные движения в голеностоп и тазобедренном суставах под углом ном суставе невозможны, а пассив 60Ч70. Одна рука хирурга возвыше- ныеЧрезко ограничены и очень бо нием I пальца надавливает на наруж- лезненны.

ную поверхность малоберцовой кости На рентгенограмме в передне-зад на уровне голеностопного сустава, нем направлении хорошо виден пере другая рука удерживает голень на этом лом малоберцовой кости в нижней тре же уровне. Затем хирург сдавливает ти с расхождением берцовых костей и обе берцовые кости и одновремен- внедрение блоковидной части таранной но максимально перемещает стопу кости между ними. На боковой рент кнутри.

генограмме определяется перелом ма При удавшемся вправлении хорошо лоберцовой кости в нижней трети с ощущается, как таранная кость упи- угловым смещением отломков и наслое рается во внутреннюю лодыжку. Затем ние тени блока таранной кости на закладывают лонгетно-циркулярную нижний конец большеберцовой кости гипсовую повязку от пальцев до колен- (рис. 53).

ного сустава.

Лечение. В свежих случаях Центральный вывих стопы. Цент- вправление этого сложного переломо ральный вывих стопы Ч есть внедре- вывиха удается ручным способом.

ние таранной кости между большой Одномоментную ручную репозицию и малой берцовыми костями. Возни- производят под местной анестезией.

кает этот вывих в результате разрыва Вводят 10 мл 2% раствора новокаина передней, задней межберцовых связок, в область перелома малоберцовой ко межкостной перепонки в нижней поло- сти, а затем Ч 15Ч20 мл в межберцо вине голени и перелома малоберцовой вый промежуток. Положение больного кости в нижней трети.

лежа на спине, нога согнута в тазобед Кл иник а ис импт о ма т о л о г ия.

ренном и коленном суставах под углом Область голеностопного сустава зна- 90. Хирург захватывает одной рукой чительно деформирована. Большой пяточный отдел стопы, а другой Ч пе отек в области голеностопного сустава редний ее отдел. Помощник удержи* распространяется и на нижнюю треть вает согнутое бедро, создавая этим са голени. Стопа находится в положении мым противотягу. Производят тракцию подошвенного сгибания.

стопы на себя по длине конечности, Одновременно ротируя стопу кнутри. Срок восстановления трудоспособ При устранении вывиха отмечается ха- ности для лиц нефизического трудаЧ рактерный щелчок, что соответствует,16 недель, для лиц физического тру моменту, когда таранная кость встает да Ч L8Ч20 не я ель После снятия гип на свое место и деформация голено- совой повязки больным рекомендуется стопного сустава исчезает. С целью в течение всего года пользоваться ор полной ликвидации наружного смеще- топедической стелькой, носить элас ния 'стопы и межберцового диастаза тический бинт или цинк-желатиновую при наложении гипсовой повязки сле- повязку.

дует сдавить лодыжечную вилку до Техника на ложе ния цинк полного застывания гипсовой повязки. же ла т иновой пов яз ки. Цинк Удобнее всего в этих случаях наклады- желатиновая паста состоит из следую вать U-образную повязку, как было щих ингредиентов: окись цинка Ч 25 г, описано выше. По окончании вправле- желатина Ч 50 г, вода Ч 75 г, глице ния делают контрольный снимок в двух рин-Ч100 г. Банку с пастой ставят проекциях. в теплую воду до разжижения содер При удавшемся вправлении перело- жимого. На кожу области голеностоп ма и ликвидации межберцового диа- ного сустава, прилегающих отделов стаза наложенную U-образную повяз- стопы и на голень накладывают слой ку укрепляют циркулярными турами пасты. На пасту Ч 2Ч3 тура марлевого гипсового бинта. бинта, начиная от пальцев стопы и за В случае неудавшегося полного сбли- канчивая бинтование в верхней трети жения берцовых костей ручным спосо- голени. На этот слой бинта наклады бом следует применить сдавливающий вают еще слой пасты и конечность еще аппарат или оперативный способ вос- раз бинтуют марлевым бинтом. Затем становления вилки голеностопного сус- снова кладут слой пасты и вновь бин тава (описание способа сближения бер- туют конечность. Такая 3Ч4-слойная цовых костей при помощи сдавлива- повязка через 30 минут высыхает, и ющего аппарата приведено ниже). Срок больному можно разрешить ходить.

гипсовой иммобилизации Ч 3_мсяца. Обычно через 2 недели повязку при После снятия гипсовой повязки де- ходится перекладывать. Повязка не ме лают контрольный рентгеновский сни- шает ходьбе и позволяет производить мок. движения в голеностопном суставе.

Переломы обеих лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи Механиз м перелома пронацион- тера и травмирующей силы насту ный. При подвертывании стопы кнару- пает подвывих или вывих стопы кна жи происходит чрезмерное натяжение ружи.

дельтовидной связки, которая отрывает Клиника и с импт о ма т о л о внутреннюю лодыжку на уровне суста- гия. При осмотре конечности опреде ва. При продолжающемся насилии ляются припухлость и деформация в вслед за этим таранная кость наклоня- области голеностопного сустава. Стопа ется кнаружи и боковой своей поверхно смещена и повернута кнаружи. Смеще стью отламывает латеральную лодыж- ния стопы бывают различной степени:

ку или на уровне сустава, или несколь- от незначительного до полного вывиха.

ко выше его. Линия перелома наруж- При больших степенях смещения ко ной лодыжки проходит косо, вершина жа в области основания внутренней ло излома последней расположена на 1 Ч дыжки резко натянута, а иногда в этом 1,5 см выше линии сустава. месте имеется рана, в которую выстоит При продолжающемся действии край большеберцовой кости (открытый травмирующей силы наступает смеще- переломо-вывих) (рис. 54).

ние таранной кости вместе с лодыжка- Функция стопы резко нарушена, опо ми кнаружи. В зависимости от харак- ра на конечность невозможна.

Рис. 54. Открытый переломо-вывих голеностопного сустава.

а Ч область голеностопного сустава боль ного с открытым переломо-вывихом лоды жек;

б Ч рентгенограмма в прямой проек ции;

в Ч рентгенограмма в боковой про екции.

Ре нт г е нодиа г нос т ика. На На боковой рентгенограмме виден Хрентгенограмме в прямой проекции ви перелом внутренней лодыжки с рас ден поперечный перелом внутренней хождением отломков на расстоянии лодыжки и косой перелом наружной 0,2Ч0,3 см и перелом наружной ло лодыжки. Таранная кость вместе с ло дыжки (см. рис. 54).

дыжками смещена в латеральную сто При полном вывихе на рентгено рону.

грамме в передне-задней проекции та Горизонтальная суставная щель име ранная кость вместе с лодыжками сме ет треугольную форму с основанием, щена латерально и блок таранной обращенным кнутри.

кости располагается выше суставной Внутренняя лодыжка находится под поверхности болыпеберцовой кости.

суставной поверхностью болыпеберцо На боковой рентгенограмме блок та вой кости. Межберцовая щель не рас ранной кости проецируется на эпифизе ширена.

большеберцовой кости, причем верхняя суставная поверхность блока находит Основным способом лечения этих пе ся на 2Ч3 см выше дистальной сустав реломов является одномоментное руч ной поверхности болыпеберцовой ко ное вправление отломков. Производят сти (рис. 55).

анестезию введением 2% раствора но Лечение. Задача хирурга сводит вокаина по 15 мл в область переломов ся прежде всего к ликвидации подвы наружной и внутренней лодыжек.

виха или вывиха стопы, к репозиции Для вправления такого перелома не отломков и восстановлению вилки го обходимо расслабление икроножных леностопного сустава.

мышц. Это достигается сгибанием но Оказание помощи таким больным ги в коленном суставе под углом 90.

является неотложным вмешательством, Больного усаживают на высокий поэтому репозицию не следует откла стул или на стол. Голень сгибают в ко дывать. Исключением могут служить ленном суставе, а стопа упирается в лишь случаи множественных травм, бедро хирурга (рис. 56). При невоз комбинированных повреждений, ослож можности по каким-либо причинам Рис. 55. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма.

ненных состоянием шока, когда допол производить вправление сидя больного нительные манипуляции могут быть укладывают на стол. Ногу сгибают в опасными для больного. При поступле коленном и тазобедренном суставах нии больного через сутки и более пос под углом 90 и помощник поддержи ле травмы, когда уже имеется значи вает ее за бедро.

тельный отек области голеностопного Основная задача вправления Ч лик сустава, откладывать репозицию до видировать наружный подвывих стопы спадения отека не следует;

отек не дол и восстановить вилку сустава. Одна жен служить причиной задержки репо рука хирурга вправляющая, другаяЧ зиции.

помогающая. Вправляющая рука обыч Наоборот, восстановление правиль но противоположна стороне перелома:

ных анатомических соотношений в го при переломе лодыжек левой голени леностопном суставе способствует ско вправляющая рука правая, при пере рейшему исчезновению отека.

ломе лодыжек правой голени Ч левая.

Рис. 56. Одномоментное ручное вправление.

^ Больной сидит на столе с опущенной ногой, которая упирается в бедро хирурга.

Рис. 57. Положение рук хирурга при вправлении перелома лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнаружи.

Рис. 58. Тракция по длине за стопу с противо тягой за бедро.

Рис. Рис. Хирург кладет вправляющую руку ликвидации наружного подвывиха сто на наружную поверхность области го- пы установить з а д ний отдел ее в леностопного сустава, а другую руку положении легкого варуса. Затем на накладывает на нижнюю треть голени кладывают лонгетно-циркулярную гип тотчас выше голеностопного сустава совую повязку до коленного сустава.

так, чтобы I палец находился на перед- Такое положение стопы следует удер ней, а остальные Ч на задней поверх- жать до полного застывания гипсовой ности голени. повязки. Стопу устанавливают в поло Хирург смещает стопу в направле- жение легкого подошвенного сгибания нии снаружи кнутри до упора и пол- под углом 95Ч100.

ного устранения деформации (рис.57). При полном вывихе стопы вправле Так как стопа всегда имеет тенден- ние начинают с тракции по длине ко цию к вальгированию (физиологиче- нечности за пяточный и средний отде ский вальгус), рекомендуется после лы ее при осуществлении противотяги за бедро (рис. 58). Дальнейшее вправ- мощи костылей без опоры на конеч ление производят так же, как было ность. Опора может быть разрешена описано выше. не ранее чем через 6 недель после При опасности нарастания отека сто- вправления переломо-вывиха.

пы и области голеностопного сустава Гипсовую повязку снимают через гипсовую повязку рассекают на всем 8 недель. Делают контрольный рентге протяжении по передне-наружной по- новский снимок. Назначают теплые верхности, после чего рассеченную по- ванны, массаж, лечебную физкультуру.

вязку стягивают мягким бинтом. Ко- Первые дни больной ходит с костыля нечности придают возвышенное поло- ми, опираясь на поврежденную конеч жение на несколько дней. ЧерезJ_8_ Ч ность. Затем костыли заменяют тро 20 дней производят смену гипсовой по- стью. В течение года больному реко вязТш^~варусное положение стопы уст- мендуют пользоваться супинаторами.

раняют и устанавливают ее в среднее Трудоспособность людей нефизическо го труда восстанавливается в среднем положение.

После высыхания повязки делают через 11Ч12 недель. Люди физическо контрольный рентгеновский снимок. го труда могут приступить к работе К повязке пригипсовывают стремя или только к исходу 14Ч16 недель после каблук. Разрешается ходьба при по- травмы.

Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри Механизм. Начальным моментом ющую в область перелома. При значи травмы является подворачивание сто- тельном подвывихе или вывихе стопы пы внутрь. Таранная кость упирается определяется резкая деформация го латеральной поверхностью в наруж- леностопного сустава с нарушением ную, а медиальной Ч во внутреннюю соотношения оси голени и стопы с об лодыжку. Последняя отламывается разованием угла между ними, откры вместе с частью эпиметафиза больше- того кнутри. Стопа смещена также берцовой кости, причем линия перело- кнутри и находится в положении ва ма проходит снизу вверх и косо. После руса (рис. 59, а).

этого при продолжающемся насилии Нагрузка на поврежденную ко наступает перелом наружной лодыжки нечность болезненна. Функция голено на уровне сустава или несколько ди- стопного сустава Х при незначительном стальнее. Линия перелома проходит по- смещении стопы ограничена, а при перечно;

в зависимости от тяжести большом смещении и вывихе Ч пол травмы происходит подвывих или пол- ностью нарушена. Кожа в области ди ный вывих стопы (рис. 59). стального конца малоберцовой кости Клиника и с импт ома т оло- натянута, нередко она разрывается, и гия. При осмотре определяются отеч- возникает открытый переломо-вывих.

ность и деформация в области голено- Рентгенодиагностика. При стопного сустава. Стопа смещена кнут- небольшом смещении стопы на рентге ри. В области наружной лодыжки ко- нограмме в передне-заднем направ жа натянута и напряжена. Активные лении определяется смещение отломан движения в голеностопном суставе не- ной внутренней лодыжки вместе с уча возможны, а пассивные Ч резко огра- стком метаэпифиза большеберцовой ничены и болезненны. кости кнутри и кверху.

Опора на поврежденную конечность Наружная лодыжка смещена кнутри невозможна. При пальпации опреде- и находится в полости сустава. Таран ляется резкая болезненность в области ная кость смещена кнутри и находится лодыжек. Сдавливание обеих костей в положении супинации. Горизонталь голени в средней трети во фронтальной ная щель голеностопного сустава имеет плоскости вызывает боль, иррадииру- треугольную форму, основание тре Рис. 59. Супинационно-аддукционный перелом лодыжек (а) и механизм его возникновения (б) (схема).

Рис. 60 Рис. Рис. 60. Супинационный перелом лодыжек со смещением стопы кнутри. Рентгенограмма.

Рис. 61. Положение рук хирурга при вправлении перелома лодыжек стопы кнутри.

угольника обращено кнаружи. На бо- положение. Она стоит по отношению к ковой рентгенограмме щель голено- большеберцовой кости под углом 45 стопного сустава резко сужена.

и больше. Наружная лодыжка распо Пр"-и значительном подвывихе или лагается под суставной поверхностью полном вывихе стопы кнутри на пря- большеберцовой кости.

мой рентгенограмме определяется сме- На боковой рентгенограмме опреде щение лодыжек кнутри вместе с таран- ляется значительное смещение таран ной костью и всей стопой. Таранная ной кости в проксимальном направле кость как бы повернута вокруг своей нии;

блок ее находится на 2Ч3 см вы сагиттальной оси и занимает варусное ше суставной поверхности большебер цовой кости и проецируется на ее эпи- водится на уровень суставной площад физе. Тень внутренней лодыжки нахо- ки большеберцовой кости.

дится выше таранной кости и проеци- Дальнейшую репозицию производят руется на диафизе берцовых костей по описанному выше способу. Делают (рис.60). контрольную рентгенограмму в двух Лечение этого перелома, как пра- проекциях.

вило, проводят консервативным путем. При отсутствии нарастания отека Обезболивание местное. В область пе- больному разрешают ходить при помо релома внутренней и наружной лоды- щи костылей без нагрузки на повреж жек вводят по 10Ч15 мл раствора но- денную конечность через 3Ч5 дней.

вокаина. Положение больного на спи- Через 18Ч20 дней сменяют гипсо не. Нога согнута в коленном и тазобед- вую повязку и делают контрольный ренном суставах. Хирург кладет одну рентгеновский снимок. Пригипсовы руку на внутреннюю поверхность обла- вают к повязке металлическое стремя сти голеностопного сустава, а другой или каблук, после чего больному раз рукой охватывает голень снаружи, не- решается дозированная нагрузка на сколько выше голеностопного сустава поврежденную конечность. Срок гипсо (рис. 61). вой иммобилизации не менее 8Ч10 не Затем сильно надавливая на стопу дель.

с внутренней поверхности, он смещает После снятия гипсовой повязки де ее кнаружи, при этом стопа устанав- лают контрольный рентгеновский сни ливается в правильном положении. Мо- мок. При наличии консолидации пере мент вправления хорошо ощущается лома больному назначают теплые ван под руками. ны, массаж, лечебную физкультуру.

Далее руку, расположенную на на- В течение года после травмы боль ружной поверхности голени, опускают ному рекомендуется пользоваться ор на область голеностопного сустава сна- топедической стелькой Ч пронатором.

ружи и двумя руками сжимают вилку Так как в значительном количестве голеностопного сустава. Накладывают случаев после снятия гипсовой повяз лонгетно-циркулярную повязку. Стопу ки длительное время может держаться устанавливают под углом 95 к оси го отек области голени и голеностопного лени. сустава, рекомендуется ношение цинк При вывихе стопы вначале произво- желатиновой повязки или бинтование дят вправление вывиха. конечности эластическим бинтом.

Для этого помощник, удерживающий Срок восстановления трудоспособ бедро, создает противотягу, а хирург ности у лиц нефизического труда 3Ч !

производит тракцию за стопу по длине 3 /2 месяца, а у лиц физического тру ] и этим самым блок таранной кости вы- да 4Ч4 /2 месяца.

Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена) Механиз м. Исходным моментом ее напрягаются и затем рвутся перед возникновения этого перелома являет- няя и задняя малоберцово-большебер ся пронация стопы. Вначале вследст- цовые связки. Таранная кость, таким вие чрезмерного натяжения дельтовид- образом, получает возможность легко ной связки отрывается внутренняя ло- сместиться кнаружи и своим давле дыжка. При продолжающемся дейст- нием прогибает малоберцовую кость.

Последняя ломается в наиболее тон вии травмирующей силы таранная кость ком месте, что соответствует 6 Ч 7 см своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании выше голеностопного сустава. Это вле пронации стопы и наружной ротации чет за собой расхождение вилки голе ti Рис. 62 Рис. 63 Рис. Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема).

Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема).

Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема).

ностопного сустава и стопа смещается ется увеличение его размеров на сто кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис. роне повреждения вследствие расхож 62). дения вилки сустава. Наряду со сме Иногда при этом же механизме трав- щением стопы последняя также повер мы происходит перелом малоберцовой нута кнаружи (эверсия) и находится кости в средней трети (перелом Ме- в вальгусном положении.

зоннева) (рис. 63). Рентгенодиагностика. На Нередко вместе с переломом внут- прямой рентгенограмме определяется ренней лодыжки и малоберцовой кости перелом внутренней лодыжки на уров наступает перелом наружного края не суставной щели со смещением ее в эпиметафиза большеберцовой кости. полость сустава и поворотом кнаружи.

При этом отломок часто имеет тре- Перелом малоберцовой кости опреде угольную форму (перелом Фолькмана) ляется обычно на 6 Ч 7 см выше линии (рис. 64). сустава. Межберцовая щель расшире Клиника и симпт омат оло- на, и типичная тень треугольника, об гия. При осмотре определяется ха- разующаяся в результате наложения рактерное смещение стопы кнаружи с берцовых костей, отсутствует. Таран нарушением соотношения оси голени ная кость повернута вокруг своей оси и стопы. Между ними образуется угол, и занимает вальгусное положение.

открытый кнаружи. Область сустава На боковой рентгенограмме часто не деформирована, отечна. Нередко при видно существенного смещения отлом значительном смещении стопы в обла- ков берцовых костей и таранной кости.

сти внутренней поверхности голено- Однако линия перелома внутренней ло стопного сустава, под кожей выступает дыжки и малоберцовой кости доста край большеберцовой кости. Пальпа- точно четко определяется (рис. 65).

торно определяется резкая болезнен- Лечение. Вправление этого пере ность в области голеностопного суста- лома может быть произведено одно ва. Функция стопы резко нарушена. моментным ручным способом, при по При сравнительном измерении шири- мощи специального аппарата или опе ны дистального конца голени отмеча- ративным путем.

Рис. 65. Перелом Дюпюитрена.

Рентгенограмма, боковая про екция.

Рис. 66. Одномоментное ручное вправление перелома Дюпюитре на. Второй момент: сдавление вил ки голеностопного сустава.

Рис. 67. Сдавление вилки голено стопного сустава до полного за твердения гипсовой повязки З'/з Атлас переломов лодыжек и их лечение Рис. 68 Рис, Рис. 68. Сдавливающий аппарат В. А. Сартана.

а Ч дуга аппарата;

б Ч левая щечка-упор;

крепится винтом (в) в продольном пазе и при необходимости мо жет быть смещена вверх;

г Ч правая щечка-упор на резьбовом стержне (д) смещается в боковом направ лении при повороте ручки, которая изменяет расстояние между упорами б и г.

Рис. 69. Ликвидация межберцового диастаза при помощи аппарата В. А. Сартана.

При одномоментном ручном вправ- ступают ко второму этапу репозицииЧ лении положение больного на столе ле- устранению межберцового диастаза.

жа на спине. Нога согнута в коленном Не меняя положения стопы, хирург и тазобедренном суставах под углом осторожно переводит руки на область 90. После обезболивания 2% раство- лодыжечной вилки, сдавливая послед ром новокаина, который вводят в об- нюю с боков (рис. 66).

ласть перелома внутренней лодыжки Сразу после этого накладывают и в надлодыжечную область малобер- U-образную гипсовую повязку до ко цовой кости, вправляют отломки. ленного сустава.

Хирург кладет одну руку на наруж- В момент наложения гипсовой лон ную поверхность области голеностоп- геты стопа может сместиться кнаружи, ного сустава и стопы и производит и может наступить рецидив подвывиха.

сильное давление на стопу кнутри. Поэтому после наложения лонгеты и Другой рукой хирург охватывает го- фиксации ее циркулярными турами мяг лень с внутренней стороны несколько кого бинта следует удерживать стопу выше внутренней лодыжки и произво- в положении легкого варуса и про дит противодавление. Производя не- должать руками сдавливать вилку большую тракцию по длине, хирург сустава с боков через гипсовую по старается сместить стопу кнутри и не- вязку до полного затвердения ее сколько повернуть ее в положение су- (рис. 67).

пинации (см. рис. 51). Затем делают контрольный рентге Смещение стопы кнутри заканчи- новский снимок. При правильном по вается при ощущении упора, что соот- ложении отломков к U-образной лон ветствует установлению таранной ко- гете добавляют заднюю гипсовую лон сти на свое место. гету и обе лонгеты укрепляют цирку При наличии вывиха стопы произво- лярными гипсовыми бинтами.

дят вначале вправление. Если репозицию производят в пер Для этого одной рукой удерживают вые часы после травмы, нередко удает стопу за пяточный, а другой ХЧ за ди- ся под местной анестезией устранить стальный отдел ее и производят трак- диастаз между берцовыми костями.

цию по длине. Затем перекладывают Через сутки и более после травмы руки и производят перемещение стопы, ручная репозиция, как правило, не как описано выше. После этого при- удается.

Рис. 70 Рис. Рис. 70. Сдавливающий аппарат Ю. М. Свердлова.

Рис. 71. Удержание вправленных лодыжек под гипсовой повязкой при помощи резиновых бал лончиков А. В. Каплана.

В этих случаях для вправления под- смене гипсовой повязки щечки уда вывиха стопы и ликвидации межбер- ляют.

цового диастаза рекомендуется поль- А. В. Каплан для сближения берцо зоваться с д а в л ив а ющим аппа- вых костей в нижнем соединении и ра т ом (рис. 68, 69).

устранения подвывиха стопы предло Для обезболивания в этих случаях жил воздушные баллончики (рис. 71), рекомендуется прибегать к внутрикост- которые помещаются под гипсовой по ной анестезии или к наркозу. При при- вязкой на уровне лодыжек, а ниппель менении приспособления В. А. Сартана ные клапаны баллончиков располага после обезболивания накладывают ап- ются над ней снаружи.

парат и путем поворота ручки винта При необходимости устранения или расстояние между упорами уменьша- предупреждения наружного смещения ют. При этом диастаз берцовых костей таранной кости в гипсовой повязке ликвидируется. Положение отломков один баллончик помещают в области контролируют рентгенограммой. После наружной лодыжки, а другой Ч на этого аппарат снимают и накладывают большеберцовую кость тотчас выше лонгетно-циркулярную гипсовую по- внутренней лодыжки. При диастазе вязку от пальцев до коленного сустава. вилки голеностопного сустава в оба Хирург удерживает стопу в правиль- воздушных баллончика через ниппель ном положении и через незастывшую ные клапаны подкачивают воздух при гипсовую повязку продолжает сжи- помощи велосипедного насоса. По ме мать лодыжки обеими кистями до пол- ре спадения отека во избежание по ного затвердения гипса. вторного смещения таранной кости и Обычно при хорошем сдавлении бер- возникновения рецидива межберцового цовых костей после снятия аппарата диастаза в баллончики подкачивают вилка не расходится. Ю. М. Свердлов воздух.

предложил сдавливающий аппарат со При безуспешной закрытой репози съемными упорами (рис. 70). ции отломков показано оперативное После сжатия вилки накладывают вмешательство.

гипсовую повязку на щечки сдавливаю- Обезболивание внутрикостное или щего аппарата. После застывания гип- наркоз. Делают разрез кожи по перед совой повязки аппарат снимают, а щеч- ней поверхности голеностопного суста ки упоров остаются под повязкой. При ва в области межберцового сочлене Рис. 72 Рис. 73 Рис. 74 Рис. Рис. 72. Соединение берцовых костей полоской фасции по способу Ситенко (схема).

Рис. 73. Устранение межберцового диастаза и скрепление берцовых костей при помощи кост ного трансплантата и металлического винта по В. Д. Чаклину (схема).

Рис. 74. Скрепление берцовых костей при их диастазе при помощи болта по способу Шумана (схема).

Рис. 75. Ликвидация межберцового диастаза и скрепление берцовых костей обвивным прово лочным швом по способу Бурнса (схема).

ния. Рассекают кожу, подкожную клет- либо сочетает трансплантат с металли чатку и поверхностную фасцию. Тупым ческим винтом с целью создания сино крючком отодвигают поверхностную стозаЧкостного сращения берцовых вртнь_мялпбррцпкпгп нрр^я и сухожи- костей. Операцию производят следую лия разгибателей пальцев. Вскрывают щим образом. Из разреза в области на мёжбёрцовьш промежуток. Острым же- ружной лодыжки на уровне синдесмо лобоватым долотом удаляют разорван- за после освежения места разрыва де ные связки синдесмоза с большеберцо- лают канал в лодыжке по направле вой и малоберцовой костей. С послед- нию снизу вверх и далее в метафизе ней также следует снять участок кор- большеберцовой кости не менее чем на тикального слоя для лучшего прилега- /з ее ширины. Диаметр канала должен ния ее к большеберцовой кости. На- быть таким, чтобы костный трансплан ружную лодыжку фиксируют к боль- тат плотно вошел в него. Несколько шеберцовой кости одним из описывае- выше места введения трансплантата мых ниже способов. вводят металлический шуруп в таком Способ Ситенко. Делают разрез ко- же направлении. Рану зашивают по жи спереди наружной лодыжки на 2 Ч слойно (рис. 73).

3 см выше суставной щели голеностоп- Способ Шумана. Этот способ заклю ного сустава. Тупым путем проникают чается в том, что обе берцовые кости к метафизу большеберцовой кости спе- скрепляют болтом с гайкой. Делают реди. Сверлом образуют канал в пе- разрез над наружной лодыжкой и дру редне-заднем направлении, через кото- гой разрез Ч в области внутренней по рый проводят полоску фасции, взятой верхности большеберцовой кости, не из широкой фасции бедра. Полоску сколько выше внутренней лодыжки.

фасции обводят вокруг малоберцо- В поперечном направлении просверли вой кости и в положении максималь- вают канал через обе кости. В канал ного сближения берцовых костей кон- вводят болт и со стороны наружной цы полоски фасции сшивают шелком лодыжки на него навинчивают торцо (рис. 72). вым ключом гайку. Под шляпку болта Способ Чаклина. Автор применяет при необходимости подкладывают шай костный, ауто- или гомотрансплантат бу. При затягивании гайки берцовые Рис. 76 Рис. 77 Рис. 78 Рис. Рис. 76. Скрепление берцовых костей и внутренней лодыжки при помощи шурупов по способу Смита, Кэмпбелла и др. (схема).

Рис. 77. Создание синостоза в области межберцового синдесмоза при помощи костной щебенки по способу Крата и Кэмпбелла (схема).

Рис. 78. Скрепление берцовых костей при разрывах межберцового сочленения при помощи болта по способу Гурьева (схема).

Рис. 79. Ликвидация межберцового диастаза при низких переломах малоберцовой кости с по мощью болта и боковой пластинки по способу Гурьева (схема).

кости сближаются, и этим самым уст- цовый синдесмоз. Удаляют рубцы и раняется диастаз (рис. 74). межберцовый промежуток заполняют Способ Бурнса. При этом способе костной щебенкой. Берцовые кости операции применяют круговой прово- сближаются между собой и в таком., лочный шов. Делают разрез кпереди положении удерживаются гипсовой по от наружной лодыжки на уровне син- вязкой (рис. 77).

десмоза. Затем под мягкие ткани про- В. Н. Гурьев разработал более со водят вокруг обеих берцовых костей вершенный способ оперативного лече проволоку, концы которой скручивают, ния при разрывах межберцового син при этом кости сближаются и межбер- десмоза. Разрезом длиной 8 см по пе цовый диастаз ликвидируется (рис. 75).

редне-наружной поверхности малобер Смит, Кэмпбелл, Ватсон-Джонс, БОН- цовой кости обнажают наружную ло НИН, Сакари, Ванио, Мулис, Салис для дыжку и вправляют ее в малоберцо скрепления берцовых костей при их вую вырезку большеберцовой кости.

диастазе пользуются винтом. Отвер- Затем через просверленный канал про стие для винта делают только в мало- водят металлический болт со стороны берцовой кости, а в губчатое вещество наружной лодыжки через обе кости метафиза большеберцовой кости винт в косом направлении снизу вверх под вводят при определенном усилии. Уро- углом 45. В месте выхода болта на вень введения должен быть не ниже внутренней поверхности большеберцо 2 см линии голеностопного сустава. вой кости делают небольшой разрез При наличии диастаза между отломан- кожи и на болт нанизывают шайбу ной внутренней лодыжкой и больше- с гайкой, которую завинчивают торцо берцовой костью лодыжку фиксируют вым ключом (рис. 78).

к большеберцовой кости таким же вин- Во избежание чрезмерного сжатия том (рис. 76). берцовых костей и сужения вилки го Крат и Кэмпбелл предлагают соз- леностопного сустава, что может по дать синостоз на месте поврежденного влечь за собой ограничение тыльной межберцового синдесмоза. Из разреза флексии стопы, в момент завинчивания по передней поверхности области голе- гайки рекомендуется установить стопу ностопного сустава обнажают межбер- в положении умеренного тыльного сги Рис. 80 Рис. Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней болынеберцовой мышцы по способу Гурьева.

Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера.

бания. После скрепления костей сле- вой кости. В канал вводят болт с шай дует проверить подвижность в голено- бой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм.

стопном суставе. Рану зашивают на- Длина нарезной части болта 90 мм.

глухо. Накладывают лонгетно-цирку- На введенный болт со стороны боль лярную гипсовую повязку до коленно- шеберцовой кости надевают шайбу, а го сустава. Стопу фиксируют под углом на нарезную часть болта навинчивают 90. гайку (рис. 81).

При низких переломах наружной ло- Для ликвидации межберцового ди дыжки, на уровне синдесмоза или верх- астаза автор предлагает специальный ней границы его болт, проведенный лупор, который насаживается на болт.

близко к линии перелома, не будет на- Основание упора снабжено винтом, с дежно фиксировать берцовые кости. помощью которого меняют угол между Для этой цели в Центральном институ- плоскостью основания и болтом, при те травматологии и ортопедии предло- этом угол должен быть прямым. На жена металлическая пластинка с про- болт навинчивают барашек до сопри резью и шипами на концах, которую косновения его с плоскостью основания укладывают по наружной поверхности упора. Вращая барашек и придержи лодыжки под шляпку болта (рис. 79). вая болт отверткой, введенной в про Разорванную дельтовидную связку резь его шляпки, сближают берцовые восстанавливают из сухожилия задней кости и этим самым ликвидируют под болыпеберцовой мышцы (способ Гурь- вывих таранной кости. После достаточ ева). Рассекают продольно сухожилие, ного сближения большой и малой бер одну полосу отсекают от дистального цовых костей навинченную на болт конца ее и образуют новую связку, ко- гайку закручивают до упора о внут торую проводят в канале таранной и реннюю поверхность большеберцовой большеберцовой костей в виде вось- кости. Затем отвинчивают барашек, мерки (рис. 80). снимают основание упора и лишний ко Способ Остера. Делают разрез кожи нец болта скусывают над гайкой.

в области наружной лодыжки длиной После операции скрепления бер 4 Ч 5 см. В наружной лодыжке на 1 см цовых костей, фиксации внутренней ло выше линии голеностопного сустава дыжки и восстановления связок накла просверливают канал в косом направ- дывают лонгетно-циркулярную гипсо лении снизу вверх и кнутри и продол- вую повязку. После вправления пере жают его через метафиз большеберцо- ломо-вывиха в течение 5 Ч 8 дней боль Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возник- Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возник новения Ч элементы пронации и эверсии стопы;

новения (боковая проекция);

элемент подош передне-задняя проекция (схема). венной флексии стопы (схема).

ному рекомендуется постельный режим После снятия гипсовой повязки де до спадения отека области сустава. За- лают контрольный рентгеновский сни тем разрешается ходьба при помощи мок. При наличии консолидации пере костылей без опоры на поврежденную лома назначают больному теплые ван конечность. Если повязка стала очень ны, лечебную гимнастику, массаж свободной, особенно в области вилки области сустава и голени, ходьбу с тро сустава, ее через 2 недели следует сме- стью. В течение года больному реко нить. Накладывают новую повязку, ко- мендуется пользоваться ортопедиче торую тщательно моделируют в обла- ской обувью или стелькой (супинатор).

сти голеностопного сустава, ахиллова При наличии отека области сустава сухожилия и сводов стопы. Производят и голени рекомендуется бинтование ко контрольный рентгеновский снимок. нечности эластическим бинтом или но Через 18Ч21 день к повязке при- шение цинк-желатиновой повязки.

крепляют стремя и больному разре- Восстановление трудоспособности шают ходьбу с частичной нагрузкой на при этих видах переломов у лиц нефи ногу. Полная нагрузка на ногу разре- зического труда наступает к 4 Ч 5-му шается через 30Ч45 дней. Срок гипсо- месяцу после травмы, а у лиц физиче вой иммобилизации 2'/зЧ3 месяца. ского труда Ч к 5 Ч 6-му месяцу.

Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза болыиеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта) Ме х а низ м. Этот перелом отно- релом внутренней лодыжки. При даль сится к эверсионно-флексионным пере- нейшем вращении стопы кнаружи та ломам. Он возникает при повороте сто- ранная кость надавливает на латераль пы кнаружи Ч эверсия (рис. 82), при ную лодыжку, и происходит косой или одновременно подошвенном сгибании винтообразный перелом ее. Линия пе ее Чфлексия (рис. 83). При таком ме- релома проходит снизу спереди, вверх ханизме травмы вначале наступает пе- и назад.

Рис. 84. Смещение стопы кна ружи и кзади при переломе Потта.

Присоединяющаяся при этом подош- Сдавливание обеих костей голени в венная флексия стопы и ретракция средней трети во фронтальной плоско мощных икроножных мышц приводят сти вызывает боль, иррадиирующую в к разрыву переднего отдела капсулы область перелома. Нагрузка на по голеностопного сустава. Верхняя по- врежденную конечность болезненна.

верхность блока таранной кости надав- Функция голеностопного сустава при ливает на суставную поверхность боль- незначительном смещении стопы огра шеберцовой кости, и при этом отламы- ничена, а при большом смещении и вы вается задний ее фрагмент. Отколов- вихе Ч полностью нарушена.

шийся фрагмент часто имеет форму Ре нт г е нод иа г нос т ика. На треугольника, обращенного вершиной прямой рентгенограмме виден попереч вверх. Размер его может быть различ- ный перелом внутренней и косой пере ным: от небольшого участка корти- лом наружной лодыжек. Таранная кального слоя до '/з Ч '/2 суставного кость с обеими лодыжками смещена конца болыпеберцовой кости. В зави- латерально. Между суставными по симости от размера отломка заднего верхностями таранной и большеберцо края большеберцовой кости наступает вой костей образуется угол, открытый подвывих или вывих стопы кзади. в медиальную сторону. В области ме Клиника и симпт ома т оло- таэпифиза большеберцовой кости вид гия. При этих переломах определяет- на косая тень уплотнения за счет сме ся резкая деформация голеностопного щенного отломка заднего края больше сустава. Ось голени и стопы нарушена берцовой кости.

и образует угол, открытый кнаружи. На боковой рентгенограмме опреде Стопа смещена кзади, латеральной по- ляется смещение таранной кости кза вернута кнаружи (эверсия). По срав- ди. Отломанный от заднего края боль нению со здоровой стопой поврежден- шеберцовой кости треугольный фраг ная стопа как бы укорочена. Отек в мент смещен кзади и вверх, образуя с области голеностопного сустава быстро диафизом большеберцовой кости угол, нарастает. Спереди видна ступенеоб- открытый кзади. Внутренняя лодыжка разная деформация сустава за счет вы- смещена вместе с таранной костью ди ступающего переднего края больше- стально с образованием диастаза меж берцовой кости. Область ахиллова су- ду ней и большеберцовой костью. На хожилия несколько сглажена (рис. 84). ружная лодыжка отклонена кзади по :

Кожа в области дистального конца отношению к проксимальному '^Р&;

елу большеберцовой кости натянута, неред- малоберцовой кости и образует угол, ко она прорывается, и возникает от- открытый кзади (рис. 85).

крытый переломо-вывих. При небольшом отколовшемся фраг При пальпации определяется резкая менте заднего края эпифиза больше болезненность в области лодыжек. берцовой кости на боковой рентгено Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением сто пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения сто пы. Рентгенограмма. ^ грамме, как правило, заднее смещение 2% раствора новокаина в сустав, а таранной кости не определяется (рис.

также в область перелома лодыжек 86). Отломанная внутренняя лодыжка больного укладывают на стол и конеч смещена книзу и между ней и больше ность сгибают до прямого угла в тазо берцовой костью видна широкая щель.

бедренном и коленном суставах. По На фоне тени большеберцовой кости мощник удерживает бедро в согнутом видна линия перелома наружной ло положении, создавая тем самым проти дыжки, которая проходит спереди на вотягу. Хирург охватывает стопу одной зад и снизу вверх.

рукой за пятку, а другой Ч за дисталь Отколовшийся фрагмент заднего ный отдел с тыльной стороны и посте края большеберцовой кости либо сме пенно производит тракцию конечности щается кверху, либо остается на месте, по длине при положении стопы в по и видна лишь щель между ним и боль дошвенном сгибании (первый момент) шеберцовой костью.

(рис. 87). Затем хирург переводит ру При отколовшемся заднем крае боль шеберцовой кости с участком суставной поверхности больше '/з ее, как прави- Рис. 87. Вправление перелома Потта (первый момент).

ло, наступает подвывих или вывих сто пы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвы виха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек.

Существует несколько способов ре позиции.

В свежих случаях вправление выви ха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены руч ным способом.

После анестезии путем введения 1 Ч Рис. Рис. Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй момент).

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент).

Рис. 90. Вправление отломков с помощью пет ли при переломе лодыжек и заднего края боль шеберцовой кости.

Рис. ку с тыльной поверхности стопы на ди- жение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее по стальный конец передней поверхности ложении.

голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпе- Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто реди (второй момент) (рис. 88).

и другим способом. Нижнюю треть Стопу последовательно переводят в голени захватывают сшитой в виде пет среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвиди- ли полосой материи, другой конец ко торой свисает вниз и служит опорой руют эверсию стопы путем поворота ее для ноги хирурга.

кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накла- После произведенной тракции стопы дывают лонгетно-циркулярную гипсо- по длине хирург, надавливая петлей на вую повязку от пальцев до средней тре- голень, смещает ее книзу и одновре менно руками перемещает стопу квер ти бедра. Коленный сустав должен ху, устанавливая ее под прямым углом быть согнут под углом 150Ч160.

(рис.90).

При наложении гипсовой повязки во В таком положении накладывают избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять поло- лонгетно-циркулярную гипсовую по Рис. 91 Рис. 92 Рис. Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов боль шеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края болыпеберцовой кости. Низ ведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

вязку. Производят контрольный рент- пы и удержать последнюю в гипсовой геновский снимок. повязке, но отломок заднего края боль В последующие дни больному разре- шеберцовой кости продолжает быть шается передвигаться при помощи ко- смещенным кверху и на суставной по стылей без нагрузки на ногу. Через верхности остается ступенеобразная 2 Ч 3 недели следует сменить гипсовую деформация.

повязку, а через 4 Ч 4'/2 недели можно В этих случаях рекомендуется низ освободить коленный сустав, пригипсо- ведение отколовшегося фрагмента вать к гипсовой повязке стремя или большеберцовой кости.

каблук и разрешить больному дозиро- Способ закрытой репозиции задне ванную нагрузку на ногу. маргинальных переломов большебер Описанный способ репозиции может цовой кости при помощи двух шил (мо быть произведен и под общим обезбо- дификация И. Ю. Каема). После вос ливанием. становления вилки голеностопного су В ранние сроки после перелома одно- става при неудавшемся низведении моментная репозиция позволяет полно- отломка заднего края метаэпифиза стью ликвидировать смещение стопы и большеберцовой кости последний мо установить отломки в правильные ана- жет быть установлен в правильное томические соотношения. положение при помощи двух шил.

Однако удержать отломки в пра- В гипсовой повязке сзади в области вильном положении не всегда удается. ахиллова сухожилия вырезают окно Нередко в момент наложения гипсовой размером 4X8 см. Производят анесте повязки происходит рецидив подвы- зию заднего отдела голеностопного су виха или вывиха стопы, который оп- става и области эпиметафиза больше ределяется на контрольной рентгено- берцовой кости.

грамме. По бокам ахиллова сухожилия сна В этих случаях не следует произво- ружи кнутри и вперед вводят два ши дить попытки повторного ручного ла, которые вкалывают в отломок вправления, так как это излишне трав- большеберцовой кости (рис. 91).

мирует мягкие ткани и суставные по- При помощи шил низводят отколов верхности костей, а применить опера- шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено тивное вправление отломков. грамма в боковой проекции позволяет Однако нередко удается ликвидиро- контролировать правильность репози вать задний подвывих или вывих сто- ции. При хорошей адаптации отломков Рис. большеберцовой кости проводят в са гиттальном направлении спицу Кирш нера, которая фиксирует отломок зад него края к большеберцовой кости (рис. 93, 94).

На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсо вой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу уда ляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне маргинальных переломов большебер цовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низ ведения и удержания отломанного зад него края большеберцовой кости мож но также пользоваться способом по стоянного вытяжения при помощи спи цы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвыви ха стопы больного укладывают на жи вот, под область голеностопного суста ва подкладывают большой валик, что бы коленный сустав был согнут под углом 135.

В области ахиллова сухожилия тот час кзади от наружной лодыжки стро го горизонтально вводят три инъекци онные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95). Производят кон трольный рентгеновский снимок в бо ковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго Рис. горизонтально во фронтальной плоско сти спицу Киршнера, которая, как пра Рис. вило, проходит через отломанный зад ний край большеберцовой кости (рис 97, а, б).

Спицу натягивают на дуге ЦИТО.

Ручной тягой за дугу книзу и по длине Рис. 94. Четвертый момент: окончательное по ложение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-мар гинальных переломов большеберцовой кости ппи помощи скелетного вытяжения за отколов шийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема).

Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту про ведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края болыцеберцовой кости. Рентгенограмма, а Ч передне-задняя проекция;

б Ч боковая проекция.

Рис. 99. Положение отломков после удаления спицы. Рентгенограмма.

Рис. 98. Спица натянута на дуге и после низ ведения фрагмента фиксирована гипсовой по вязкой.

Рис. Рис. Рис. Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта.

Первый момент: разрез кожи.

Рис. 102. Третий момент: дистальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт го Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы леностопный сустав;

отломок заднего края боль пересечены в косом направлении и прошиты.

шеберцовой кости установлен на месте.

отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавли вают всей поверхностью излома кболь шеберцовой кости. После рентгеногра фии окно в гипсовой повязке закры вают циркулярными турами гипсово го бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положе нии (рис. 98).

Через 6Ч7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и до биться правильного положения отлом ков.

При неудавшейся репозиции показа но оперативное впешательство.

Опе ра т ивное ле че ние может быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего подвывиха стопы;

края болыиеберцовой кости фиксирован вин 2) репозиции и фиксации отломка том, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, заднего края большеберцовой кости к дистальный фрагмент наружной лодыжки ус метаэпифизу ее;

тановлен на место.

Рис. 104. Отломок заднего края болынеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна- заканчивают его у бугристости V плюс невой кости (рис. 100). По ходу раз ружи;

реза в клетчатке проходит поверхност 4) фиксации наружной лодыжки;

ный малоберцовый нерв (п. peronaeus 5) фиксации внутренней лодыжки к superficialis) и ствол малой подкожной большеберцовой кости.

вёны голёни (v. saphena parva). Под Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием. уплотненной собствённой фасцией_го Положение больного на боку. Конеч- лени в синовиальном влагалище про ность согнута в коленном и тазобедрен- ходят длинная и короткая малоберцо вая мышцы (mm.peroneus longus et ном суставах под углом 120. Наиболее brevis), позади которых лежит мало важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фик- берцовая артерия- Для лучшего досту сация заднего фрагмента большебер- па к суставу в ряде случаев рекомен цовой кости. При необходимости соче- дуется предварительно прошить сухо тания оперативного вправления отлом- жилия малоберцовых мышц и пересечь ка заднего края большеберцовой кости их в косом направлении (рис. 101).

с репозицией и фиксацией лодыжек Обнажают место перелома наружной операцию следует начинать с вправле- лодыжки. Дистальный отломок послед ния и фиксации заднего фрагмента ней захватывают однозубым крючком большеберцовой кости. и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна Крючкообразным боковым доступом ружи голеностопный сустав, после че го стопу супинируют. Это позволяет по Кохеру, начиная на 6 Ч 8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез произвести полный осмотр сустава.

ведут сверху вниз и позади малоберцо- Вправляют задний отломок большебер вой кости, огибают лодыжку сзади и цовой кости (рис. 102), который затем устанавливают на место и фиксируют положении отломка, фиксируют его его винтом (рис. 103) или болтом (рис. одним или двумя винтами к больше 104). берцовой кости, которые направляют вперед.

При выполнении репозиции в позд При косом переломе наружной ло ние сроки и склонности к повторному дыжки со смещением ее вместе со сто смещению таранной кости кзади под пой кзади в сочетании с переломом влиянием тяги икроножных мышц ре заднего края нижнего метаэпифиза комендуется произвести^ удлинение, большеберцовой кости не всегда удает ахиллова сухолпйШГГТГля этого, поль ся вправить вывих и открытым путем зуясь~огшсанным ранее доступом, су даже при рассечении ахиллова сухо хожилие пересекают во фронтальной жилия. Этому препятствует смещенный плоскости (рис. 105). Ахиллово сухо дистальный фрагмент наружной ло жилие можно также удлинить из до дыжки вместе с перемещенными сухо полнительного разреза.

жилиями перонеальных мышц. По После вправления и фиксации отлом пытка к вправлению стопы в этих слу ка болыпеберцовой кости сшивают пе чаях бывает безуспешной в силу интер ресеченные сухожилия малоберцовых позиции мягких тканей между отлом мыщц и их влагалища. Рану послойно ками.

зашивают. Далее следует фиксировать В некоторых случаях между отлом внутреннюю лодыжку. Для этого про ками ущемляются сухожилия малобер изводят дополнительный разрез по цовых мышц.

внутренней поверхности области голе При такой патологии вправить зад ностопного сустава, обнажают место ний вывих стопы не удается. Для облег перелома лодыжки и последнюю фик чения вправления стопы можно приме сируют винтом к большеберцовой кос нить операцию в модификации В. А.

ти, как было описано выше.

Сартана.

Описанный доступ для операции При оперативном вправлении пере фиксации заднего края большеберцо лома лодыжек и заднего края больше вой кости удобен при переломе строго берцовой кости с вывихом стопы в мо заднего отдела метаэпифиза больше дификации В. А. Сартана проводят берцовой кости или его задне-наружно дополнительный разрез кожи по на го сегмента. При переломе задне-внут ружной поверхности голеностопного реннего сегмента более удобным явля сустава и голени на уровне перелома ется задний доступ с рассечением ахил наружной лодыжки.

лова сухожилия. Разрез кожи ведут Отломки малоберцовой кости обна кнутри от последнего. После вскрытия жают, после устранения интерпозиции сухожильного влагалища сухожилие фрагменты сопоставляют и наружную рассекают Z-образно, косо или в сагит лодыжку фиксируют пластинкой Лена тальной плоскости (рис. 106). Концы с винтами (рис. 107).

рассеченного сухожилия заворачивают После этого легко устраняют задний во влажные марлевые салфетки и отво вывих стопы и отколовшийся край дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и 1ппткг большеберцовой кости устанавливают отводят Мь1шечное_б-Р ' С.ГИ^ЯТРДЯ на свое место и фиксируют винтом I пальца столь! и вместе с ним распр (рис. 108, 109). Накладывают лонгет 'Эждштые'~медиально^ сосуды, нервы но-циркулярную гипсовую повязку от иТухожйлия сгибателя_21альцёв_иза;

1 кончиков пальцев до средней трети ндй^бильшеберцовой мьГшцьг. ОНна бедра. Через 3 Ч 4 недели гипсовую по ж"аютТгмооилизуют отколовшийся зад вязку снимают и накладывают новую ний фрагмент большеберцовой кости.

до коленного сустава. Пригипсовывают Вначале устраняют заднее смещение стремя или каблук.

таранной кости. Стопу помощник фик сирует в положении тыльного сгиба- Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешает ния. Задний отломок большеберцовой ся больному через 6 недель от момента кости устанавливают точно по линии операции. Длительность гипсовой им перелома. Убедившись в правильном Рис. ЮГ Рис. Рис. Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во Рис. фронтальной плоскости (схема).

Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в са гиттальной плоскости (схема).

Рис. 107. Открытая репозиция перелома лоды жек и заднего края болыпеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация И. А. Сартана). Первый момент: фиксация на ружной лодыжки пластинкой Лена.

Рис. 108. Второй момент: заднее смещение сто пы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на мес то и фиксирован винтом (схема).

Рис. 109. Фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена и от ломков края больше берцовой кости вин том. Рентгенограмма.

мобилизацииЧ10Ч12 недель. После 4'/2Ч 5 месяцев, у лиц физического снятия гипсовой повязки делают кон- труда Ч через 5'/2 Ч 6 месяцев.

трольный рентгеновский снимок. На- При наличии противопоказаний к значают теплые ванны, механотера- операции Ч общее тяжелое состояние пию, массаж, озокеритотерапию, грязе- больного, тромбофлебит и т. д.Чвправ лечение. ление отломков может быть произведе Трудоспособность у лиц нефизиче- но при помощи метода пост оянно ского труда восстанавливается через г о с к е л е т но г о в ыт яже ния.

Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто) При таком переломе имеет место со- Вначале происходит перелом внут четание перелома внутренней лодыж- ренней лодыжки на уровне сустава ки, надлодыжечного перелома мало- и разрыв передней таранно-большебер берцовой кости, разрыва дистального цовой связки с передним отделом кап межберцового сочленения и перелома сулы голеностопного сустава.

заднего края нижнего метаэпифиза При дальнейшей пронации и сгиба большеберцовой кости. нии стопы в результате давления та Как правило, эти переломы сопро- ранной кости на наружную лодыжку вождаются расхождением вилки голе- происходит частичный, а чаще полный ностопного сустава с наружным и зад- разрыв связок межберцового сочлене ним подвывихом или вывихом стопы. ния и перелом малоберцовой кости на Механизм. В механизме возник- 6 Ч 7 см выше линии голеностопного новения этого вида повреждения имеют сустава;

при этом вилка голеностопно значение последовательные движения го сустава расходится и наступает зна стопы: отведение ее, эверсия и подош- чительное смещение стопы кнаружи венное сгибание. (рис. 110).

Такой перелом может произойти при При продолжающейся флексии сто падении на стопу, находящуюся в по- пы блок таранной кости надавливает ложении подошвенной флексии, или на задний отдел суставной поверхно при резком повороте голени кнутри при сти большеберцовой кости, отламывает фиксированной стопе, находящейся в его, и стопа смещается кзади (рис.

положении пронации. 111).

Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент абдукции и пронации (схема).

Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент подошвенной флексии (схема).

Рис. 112. Смещение сто пы при переломе Дюпю итрена в сочетании сзад не-маргинальным перело мом болынеберцовой кости.

Рис. 113. Перелом Дю пюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцо вой кости и смещением стопы кзади. Рентгено грамма.

Таким образом, в зависимости от тя- отек. Передний отдел нижнего эпифи жести и характера травмы наступает за болыпеберцовой кости контурирует подвывих или вывих стопы кнаружи ся под кожей (рис. 112). При полном и кзади.

вывихе стопы кожа в области внутрен Кл иник а и с импт ома т оло- ней лодыжки нередко рвется, и в рану гия. При осмотре больного опреде- выступает часть суставного конца боль ляется резкая деформация области го- шеберцовой кости. Пассивные и актив леностопного сустава. Стопа повернута ные движения в голеностопном суставе кнаружи (эверсия) нередко на 50Ч60 невозможны. Опорная функция стопы и смещена кзади, вследствие чего она полностью нарушена. Пульсация тыль кажется как бы укороченной по срав- ной артерии стопы и задней больше нению со здоровой.

берцовой артерии ослаблены.

Кроме того, стопа смещена в лате- Ре нт г е нод иа г нос т ика. На ральную сторону. В области голено- прямой рентгенограмме определяется стопного сустава и дистального отдела поперечный перелом внутренней ло голени определяется значительный дыжки на уровне суставной щели и винтообразный или косой перелом ма- быть применен способ одномоментной лоберцовой кости, причем линия пере- ручной репозиции. В ряде случаев ре лома проходит выше уровня сустава комендуется прибегать к общему обез на 6Ч7 см. При полном разрыве меж- боливанию.

берцового синдесмоза таранная кость Репозицию производят при полном смещается кнаружи, и щель между нею расслаблении мышц голени. Конеч и основанием внутренней лодыжки уве- ность сгибают максимально в коленном личивается. Внутренняя лодыжка прое- и тазобедренном суставах. Помощник цируется на уровне суставной поверхно- прочно фиксирует дистальный отдел сти болыпеберцовой кости. Дистальный бедра двумя руками, а хирург, охваты отломок малоберцовой кости смещен вая стопу больного за пяточный и ме латерально и между ним и болыпебер- татарзальный отделы, производит цовой костью хорошо определяется ди- тракцию ее по длине Ч первый мо астаз. Щель голеностопного сустава мент (рис. 114). Хирург кладет одну ру имеет клиновидную форму с вершиной, ку на переднюю поверхность голени, обращенной кнаружи. При заднем вы- а другой охватывает пятку сзади и про вихе стопы тень вершины блока таран- изводит давление на стопу, стараясь ной кости на прямой рентгенограмме сместить ее кпереди. Рука, лежащая накладывается на эпифиз болыпебер- на голени, в это время давит на нее на цовой кости. В области метафиза боль- задЧ второй момент (рис. 115).

шеберцовой кости видна тень уплотне Далее хирург, придавая стопе легкое ния костной структуры за счет смещен варусное положение и не ослабляя в то ного отломка заднего края болыпебер же время тягу по длине, переводит сто цовой кости.

пу в среднее положение-Чтретий мо На боковой рентгенограмме опреде мент (рис. 116). Стопу переводят в по ляется смещение стопы кзади вплоть ложение тыльного сгибания Ч четвер до полного вывиха ее. Отломанный от тый момент (рис. 117). Возможность метафиза болыпеберцовой кости тре такой установки стопы указывает на угольный фрагмент смещен кзади удавшееся вправление задне-наружно и вверх и между ним и большеберцо го ее смещения, в противном случае вой костью хорошо прослеживается тыльное сгибание невозможно, и хи щель. Дистальный фрагмент малобер рург ощущает упорное препятствие цовой кости смещен под углом, откры к этому, которое напоминает симптом тым кзади. Тень внутренней лодыжки пружинящей фиксации при вывихах.

проецируется на блоке таранной кости Далее следует устранить межберцо (рис. ИЗ).

вый диастаз и оставшееся наружное Лечение этого переломо-вывиха смещение стопы. Не меняя положения состоит в ликвидации бокового смеще стопы, хирург ладонью одной руки да ния стопы, заднего подвывиха или вы вит на наружную поверхность голено виха ее, восстановлении вилки голено стопного сустава так, чтобы латераль стопного сустава и низведении смещен ная лодыжка находилась в центре ла ного отломка заднего края болыпебер дони, а другая его рука создает проти цовой кости.

водавление и располагается на внут Такое сочетание повреждений голе- ренней поверхности области голено ностопного сустава значительно услож- стопного сустава. Вилка сустава при няет задачу хирурга при вправлении этом сдавливается и наружное смеще отломков. ние стопы ликвидируется Ч пятый мо В задачу последнего входит не толь- мент (рис. 118).

ко вправление отломков и установле В таком положении накладывают ние их в правильные анатомические U-образную гипсовую повязку длиной взаимоотношения, но и удержание их 90 см до коленного сустава, к которой в правильном положении до полного добавляют заднюю лонгету длиной сращения.

100 см до средней трети бедра и фикси В свежих случаях после местной руют циркулярными турами гипсового анестезии области переломов может бинта при положении стопы под пря Рис. 114. Ручное вправление отломков при переломе внут ренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с задне-марги нальным переломом больше берцовой кости. Первый мо мент: тракция стопы по дли не.

Рис. 115. Второй момент:

ликвидация заднего смеще ния стопы.

мым углом, а коленного сустава Ч под няют через 3 Ч 4 недели, освобождая углом сгибания на 155Ч160.

при этом коленный сустав. Через 2 Ч После контрольного рентгеновского дня после смены повязки к ней пригип снимка при удавшейся репозиции за совывают стремя и больному разре канчивают укрепление и моделирова шают ходить при помощи костылей;

до ние гипсовой повязки. Конечности при зированную нагрузку разрешают через дают возвышенное положение.

10Ч 12 дней, а полную Ч не ранее чем Вследствие спадения отека может через 6 недель после травмы1.

наступить вторичное смещение отлом В случае неудавшегося консерватив ков в гипсовой повязке. Для своевре ного вправления отломков и устране менного распознавания этого осложне ния необходимо сделать контрольную рентгенограмму через 10Ч12 дней пос- При невозможности устранить межбер цовый диастаз ручным способом применяют ле репозиции. При правильном поло сдавливающий аппарат по методике, описан жении отломков гипсовую повязку ме ной выше.

ния смещения стопы рекомендуется кость. Для низведения отломка задне оперативное лечение, которое должно го края большеберцовой кости стопе быть направлено на: необходимо придать положение тыль 1) ликвидацию смещения стопы кза- ного сгибания.

ди;

С этой целью к подошвенной поверх 2) репозицию и фиксацию отломан- ности стопы подклеивают при помощи ного заднего нижнего края большебер- клеола полоску бинта, к концу которой цовой кости;

через верхний блок шины Белера под 3) восстановление вилки голеностоп- вешивают груз 1 кг. Для противодав ного сустава;

ления на дистальную треть голени кла 4) скрепление берцовых костей.

дут мешочек с песком. Максимальное Эти операции описаны выше.

сближение берцовых костей в нижнем При неудавшейся ручной репозиции межберцовом сочленении и устранение и наличии противопоказаний к опера- возникшего между ними диастаза до ции рекомендуется применять способ стигают применением боковых пелотов скелетного вытяжения. Спицу для вы- (рис. 119). Таким способом в некото тяжения проводят через пяточную рых случаях удается ликвидировать Рис. 116. Третий момент:

перевод стопы в среднее положение.

Рис. 117. Четвертый мо мент: низведение отлом ка заднего края больше берцовой кости.

Рис. 118. Пятый момент:

сдавление вилки голеностоп ного сустава.

межберцовый диастаз и заднее смеще- шения отечности в области голе ностопного сустава. С целью восста ние стопы. Однако применение боковых и передне-задней противотяг может в новления его функции применяют ле некоторых случаях привести к наруше- чебную физкультуру, аппликации озо нию кровообращения в стопе и некро- керита и лечебные грязи. После снятия зу кожи на месте сдавления, что неред- повязки разрешается дозированная на ко наблюдается у лиц пожилого воз раста.

А. В. Каплан предложил способ ре Рис. 119. Репозиция отломков при переломе позиции переломов лодыжек с выви Дюпюитрена в сочетании с задне-маргиналь хом стопы кзади при помощи скелет- ным переломом большеберцовой кости и смеще нием стопы кзади при помощи скелетного вы ного вытяжения за 3 точки. Одну спи тяжения и боковых пелотов.

цу проводят через пяточную кость, как обычно, вторую Ч через передний край дистального отдела большеберцовой кости на 2 Ч 3 см выше голеностопного сустава. Ногу укладывают на шинуБе лера.

Вытяжение через пяточную кость производят при помощи груза 6 Ч 7кг.

Одновременно к этой же спице по бо кам прикрепляют крючки, при помощи которых осуществляется вытяжение кверху с грузом 3Ч4 кг. К спице, про веденной через болылеберцовую кость, подвешивают груз 3 Ч 4 кг с тягой кни зу (рис. 120).

Через 2Ч3 дня производят конт рольную рентгенограмму в двух проек циях. При удавшемся вправлении груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 2'/ месяца. После снятия повязки дела ют контрольный рентгеновский сни мок.

В дальнейшем назначают теплые ванны, массаж, бинтование для умень Рис. 120. Способ скелетного вытяжения за три точки при переломе Дюпюитрепа в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади (по А. В. Каплану).

' грузка конечности. В течение года пос- Трудоспособность восстанавливается,лё травмы больным рекомендуют поль- у лиц нефизического труда через З'/з Ч зоваться ортопедической стелькой (су- 4 месяца, у лиц физического труда Ч линатор). через 4Ч5 месяцев.

Переломы лодыжек в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы Механизм. Эти переломы возни- берцовой кости, отламывает его в ви,кают при падении с высоты на пяточ- де треугольного фрагмента (рис. 121).

ный отдя стопы, если она находится Часто этот механизм сочетается с су в положении тыльного сгибания. При пинацией и аддукцией стопы, что при этом происходит разрыв задних связок водит к перелому внутренней лодыжки голеностопного сустава, а таранная и смещению стопы кпереди и внутрь.

:кост*Ь, воздействуя на передне-нижний Кл иник а и с импт ома т оло -отдел суставной поверхности больше- гия. При осмотре определяются рез Рис. 121. Перелом наружной лодыжки и переднего края болыиеберцовой кости с пе редним подвывихом стопы и механизм его возникновения (схема).

Рис. 122. Перелом внутренней лодыжки и переднего края болыпеберцовой кости (одним фрагментом) с подвывихом стопы кпереди. Рентгенограмма.

Рис. 123. Ручная репозиция от ломков при переломе внутрен ней лодыжки и переднего края болынеберцовой кости. Первый момент: тракция стопы по дли не.

Рис. 124. Второй момент: уста новка стопы в положение по дошвенного сгибания.

Рис. 125. Устранение внутренне го смещения стопы.

Кая деформация и отек голеностопного меНт вправления отчетливо Ощущается, сустава. Стопа как бы смещена кпере- как стопа устанавливается на место.

ди и передний отдел ее представляется При изолированном переломе перед удлиненным по сравнению со здоровой него края большеберцовой кости после стопой. Стопа находится под острым вправления накладывают лонгетно углом к голени, а при сочетании перед циркулярную гипсовую повязку от не-маргинального перелома с перело пальцев до коленного сустава. Стопу мом внутренней лодыжки она смещена устанавливают в положении подошвен кнутри и супинирована. Функция голе ной флексии под углом 110. Через ностопного сустава резко нарушена.

3 недели снимают гипсовую повязку, Ре нт г е нод иа г нос т ика. На стопу устанавливают под прямым уг прямой рентгенограмме при изолиро- лом по отношению к голени и накла ванном переломе переднего края боль- дывают новую гипсовую повязку со шеберцовой кости тень треугольного стременем. Производят контрольную фрагмента накладывается на метаэпи- рентгенограмму.

физ болыпеберцовой кости, что опреде Если отломок переднего края боль ляется по уплотнению костной структу шеберцовой кости захватывает одно ры в этом отделе. При смещении стопы временно и внутреннюю лодыжку, то кпереди блок таранной кости определя репозицию производят следующим об ется на уровне эпифиза болыпеберцо разом. Вначале устраняют передний вой кости. При переломе переднего подвывих или вывих стопы, как описа края большеберцовой кости с внутрен но выше (первый момент). Не изме ней лодыжкой одним фрагментом опре няя положения стопы, находящейся в деляется отчетливая, чаще косая, иду состоянии тыльной флексии, послед щая вверх линия перелома лодыжки нюю перемещают кнаружи. Для этого вместе с участком метаэпифиза боль ладонью одной руки удерживают ди шеберцовой кости. Внутренняя лодыж стальный конец голени сзади и снару ка смещена кнутри и вверх. Таранная жи, а другой рукой производят давле кость находится в положении внутрен ние на внутреннюю поверхность прок него смещения. Суставная щель имеет симального отдела стопы, пытаясь пе треугольную форму;

основание тре реместить ее максимально кнаружи Ч угольника обращено кнаружи.

второй момент (рис. 125). Наклады На боковой рентгенограмме виден вают глухую гипсовую повязку в поло отколовшийся треугольный фрагмент жении максимального подошвенного переднего края большеберцовой кости сгибания стопы. Через 3 недели гипсо (иногда оскольчатый). Таранная кость вую повязку меняют. Стопу устанав смещена вперед и несколько кверху ливают под прямым углом к голени.

вместе с треугольным фрагментом Через 2 Ч 3 дня пригипсовывают стре большеберцовой кости (рис. 122).

мя. Гипсовую повязку снимают через Ле че ние может быть консерватив- 12Ч14 недель после травмы и произ ным и оперативным. Одномоментая водят рентгенографию.

ручная репозиция выполняется под При неудавшемся вправлении отлом местной анестезией. Новокаин вводят ков и ликвидации смещения стопы по в голеностопный сустав с передней по казана операция. Под местной инфиль верхности его. Больной лежит на спи трационной или внутрикостной анесте не. Хирург охватывает рукой голень зией производят разрез по передней по сзади над голеностопным суставом в верхности на 6 Ч 7 см выше и на 3 Ч области ахиллова сухожилия и произ 4 см ниже голеностопного сустава водит давление вперед. Другую руку (рис. 126). По этой же линии продоль он кладет на тыл проксимального отде- но рассекают поперечную и кресто ла стопы и производит вытяжение по образную связки голени. Сухожилия длине Ч первый момент (рис. 123), длинного разгибателя пальцев оттяги одновременно он производит макси- вают крючком кнаружи, а длинный мальное подошвенное сгибание сто- разгибатель большого пальца Ч кну пыЧ второй момент (рис. 124). В мо- три, после чего обнажается место пере Рис. 126 ^ Рис. 127 Рис. Рис. 126. Операция фиксации переднего края болыпеберцовой кости. Разрез кожи (схема).

Рис. 127. Обнажение места перелома переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 128. Фиксация винтом отломка переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 129. Отломок переднего края большеберцовой кости фиксирован винтом. Рентге нограмма.

лома (рис. 127). После этого стопу гвозди или костный штифт. Последний устанавливают в положение макси- вводят в предварительно просверлен мального подошвенного сгибания и ный канал соответствующего диа одновременно смещают ее кзади. Та- метра.

кое положение стопы позволяет легко Через 5 Ч 6 недель к гипсовой повяз устранить ее смещение, и передний ке укрепляют стремя и разрешают отломок болынеберцовой кости легко больному нагрузку на ногу.

устанавливается на место. Вправлен- При прочной фиксации отломка сто ный отломок фиксируют к большебер- пу устанавливают под прямым углом цовой кости винтом. Последний вводят и накладывают гипсовую повязку от на 1,5 см выше суставного края боль- пальцев до коленного сустава. Срок шеберцовой кости по направлению сни- гипсовой иммобилизации 10 недель.

зу вверх перпендикулярно к линии пе- После снятия гипсовой повязки делают релома, при этом надо стремиться, что- контрольный рентгеновский снимок.

бы винт вошел в большеберцовую При наличии консолидации отломков кость на достаточную глубину (рис. назначают массаж, теплые ванны, ле 128). Накладывают швы на фасцию чебную физкультуру, аппликации пара и связки голени, которыми прикрывают фина и т. д. Для уменьшения отека сухожилия разгибателей, а затем за- области голеностопного сустава реко шивают кожу. Конечность фиксируют мендуется бинтование стопы и голени глухой гипсовой повязкой до средней эластическим бинтом лидеал или при трети бедра. менение цинк-желатиновой повязки.

Делают контрольный рентгенов- Срок нетрудоспособности у лиц не ский снимок (рис. 129). физического труда 12Ч14 недель, у Вместо винта для скрепления отлом- лиц физического трудаЧ16Ч17 не ков можно применить 2 Ч 3-лопастные дель.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени Эпифизеолиз встречается исключи- временно может произойти эпифизео тельно в детском и подростковом воз- лиз дистального конца малоберцовой расте. кости или ее перелом по типу зеленой Смещение эпифиза становится воз- ветки. Наблюдается смещение эпифи можным в силу того, что в этом возра- за кнутри с полным поперечным (вер сте прочность эпифизарной пластинки тикальным) переломом эпифиза.

уступает прочности связочного аппара- Кл иника и симптоматоло та суставов.

гия. Больные жалуются на резкие бо В дистальном отделе голени могут ли в области голеностопного сустава.

наблюдаться два вида эпифизеолиза: При осмотре определяется припухлость чистый эпифизеолиз, когда отделяет- сустава, а при пальпации Ч болезнен ся весь эпифиз или его часть по линии ность во всех его отделах. Функция го роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпи- леностопного сустава резко нарушена;

физ отделяется с участком метафиза опора на поврежденную конечность большеберцовой кости в виде одного болезненна. Деформация сустава мо фрагмента. Чистый эпифизеолиз в жет отсутствовать или она нерезко вы дистальном отделе голени встречается ражена. При значительном смещении очень редко. эпифиза определяется деформация го Механизм. В происхождении это- леностопного сустава. При наружном го повреждения имеет значение прямая смещении эпифиза стопа находится в травма или действие компонентов ком- положении пронации. При переломе прессии в сочетании с пронацией или внутреннего отдела эпифиза больше супинацией стопы. Отделившийся эпи- берцовой кости определяется внутрен физ большеберцовой кости чаще всего нее смещение стопы, что соответствует смещается кзади и латерально. Одно- супинационному механизму травмы.

Рис. 130. Остеоэпифизеолиз дистального отдела костей голени со смещением стопы кзади. Рентгенограмма.

а, б Ч до репозиции;

в, г Ч после репозиции, Рис. 131. Перелом внутрен него отдела эпифиза больше берцовой кости со смещени ем стопы кнутри. Рентгено грамма.

Рис. Рис. Рентгенодиагностика остеоэпифизео- вой кости определяется угол, откры лиза. При заднем смещении эпифиза тый вперед (рис. 130).

большеберцовой кости на передне- При передне-внутреннем смещении заднем снимке дистальная эпифизар- эпифиза большеберцовой кости на пе ная щель кажется суженной, форма ее редне-задней рентгенограмме опреде изменена. Эпифиз смещен вместе с зад- ляется отрыв внутреннего отдела эпи ним отломком метафиза медиально, физа со смещением его кнутри. Между на этом месте за счет наложения тканей ним и остальным отделом эпифиза отмечается уплотнение костной струк- определяется щель. Эпифиз малобер туры. цовой кости смещен кнутри и между На боковом рентгеновском снимке ним и всей костью образуется угол, видно смещение эпифиза большебер- открытый кнутри. Щель между ними цовой кости вместе с отломком мета- расширена и имеет треугольную форму физа кзади и вверх. Между метафизом с основанием, обращенным кнаружи.

и смещенным эпифизом большеберцо- Таранная кость со стопой смещена кнутри и повернута вокруг своей са- ких насильственных движений при пе гиттальной оси. Горизонтальная щель ремещении стопы в момент устранения голеностопного сустава имеет треуголь- боковых и задних смещений последней;

ную форму с основанием, обращенным 2) в начале репозиции применить боль кнаружи (рис. 131). шее усилие при тракции по длине ко Ле че ние при переломах эпифиза нечности, что дает возможность расши без смещения заключается в иммоби- рить щель между смещенным эпифи лизации конечности лонгетно-цирку- зом и костью и создает условия для лярной гипсовой повязкой от пальцев свободного перемещения эпифиза на до коленного сустава на срок 4 Ч 6 не- свое место;

3) избегать повторных ре дель. позиций.

При эпифизеолизах и остеоэпифизе- После репозиции конечность фикси олизах дистального конца голени со руют гипсовой повязкой сапожок смещением стопы вначале производят сроком на 6 недель. Нагрузка повреж репозицию. Техника репозиции анало- денной конечности разрешается только гична описанной при переломах лоды- через 2 Ч 3 недели после снятия гипсо жек в сочетании с маргинальными пе- вой повязки. Последующее лечение за реломами большеберцовой кости. ключается в применении дозированной Следует подчеркнуть необходимость лечебной физкультуры и массажа голе щадящих приемов репозиции во избе- ни и стопы.

жание дополнительной травмы эпифи- Следует рекомендовать ношение ор зарной ростковой зоны костей голени. топедического ботинка с разгрузкой Щадящая методика репозиции сво- поврежденного отдела эпифиза в тече дится к следующему: 1) избегать рез- ние 6 месяцев.

Лечебная физкультура, массаж и физиотерапия при переломах лодыжек Лечебная физкультура Лечебная физкультура у больных проводить в течение 3Ч5 минут с пе с переломами в области голеностопно- рерывами и повторять каждые 30Ч го сустава после репозиции отломков минут.

и наложения гипсовой повязки или ске- При однолодыжечных и двулоды летного вытяжения должна проводить- жечных переломах без смещения от ся с первого же дня. Комплекс упраж- ломков с первого дня следует реко нений, проводимых у этой группы боль- мендовать больным активные сгиба ных, зависит от времени, прошедшего тельные и разгибательные движения с момента повреждения, и характера в коленном суставе. Одновременно с повреждения. В связи с этим сроки указанными упражнениями больным применения различных комплексов ле- рекомендуется в течение дня несколь чебной физкультуры условно делят на ко раз сидеть в постели с опущенной 3 периода. вниз ногой в течение 3Ч 15 минут по Первый период: период пребывания 5 или 6 раз в день. При этом удлине конечности больного в гипсовой повяз- ние времени сидения следует прово ке. В этом периоде всем больным, не- дить постепенно, прибавляя каждый зависимо от характера перелома, с! Ч раз по 2 Ч 3 Ч 5 минут. С первого дня 3-го дня после репозиции назначают больным разрешается вставать на здо статическое напряжение мышц ниж- ровую ногу и упражнения сгибания ней конечности: четырехглавой мышцы и разгибания в коленном суставе про бедра, группы мышц голени. С первого водить стоя. При этом рекомендуется же дня после репозиции больным на- проводить движения, имитирующие значают движения пальцами стоп. ходьбу. Со 2Ч3-го дня разрешается Упражнения статического напряжения ходьба при помощи костылей без опо мышц и движения пальцами следует ры на поврежденную конечность, а че пальцев стопы каждые 30 минут по 1 Ч 2 минуты. Движения в коленном суста ве, если он не фиксирован, разрешают через 3 Ч 4 дня после репозиции. Сна чала эти упражнения должны прово диться пассивно, при помощи гамачка и тяги через блок, а затем активно.

Через 3 Ч 5 дней больному разреша ется сидеть в постели с опущенной но гой по 3 Ч 10 минут 3 Ч 5 раз в день, ходьба с костылями без опоры на по врежденную конечность Ч через 4 Ч дней. Опора на ногу разрешается не ранее чем через 3 Ч 4 недели со дня репозиции переломо-вывиха.

Второй период: после снятия гипсо вой повязки. При переломах лодыжек без смещения с первого дня после сня тия гипсовой повязки рекомендуется:

1) энергичное тыльное сгибание сто пы, которое следует повторять по 3 Ч 5 раз с перерывами 5 Ч 7 раз в день;

это упражнение в первые дни должно проводиться при горизонтальном поло жении конечности (рис. 132);

Рис. 132. Энергичные движения сгибания (а) и разгибания (б) в голеностопном суставе.

2) легкие вращательные движения стопы, переходя от тыльного к подош венному сгибанию в обе стороны: эти движения проводятся по 5Ч10 раз и повторяются 5 Ч 10 раз в день (рис.

133);

3) движения поворота стопы внутрь (супинация) и кнаружи (пронация);

при этом в случае супинационного пе релома следует больше развивать дви жения в сторону отведения (прона ции), а при пронационных переломахЧ в сторону приведения (супинации) (рис. 134).

При переломах лодыжек со смеще нием стопы кнаружи или кнутри реко мендуются следующие упражнения:

1) со 2-го дня после снятия гипсовой повязки тыльное сгибание стопы, ко торое следует повторять 3 Ч 5 раз в Рис. 133. Ротационные движения стопы в голе ностопном суставе.

день по 5 Ч 7 сгибаний;

2) через 5 Ч 6 дней после снятия гипсовой повязки рекомендуются лег рез 3 Ч 4 дня можно разрешить опору кие вращательные движения стопы, пе на нее. реходя от тыльного к подошвенному сгибанию;

эти упражнения проводят При переломах лодыжек со смеще по 5Ч10 движений 5 Ч 6 раз в день;

нием стопы на 2-й день после наложе ния гипсовой повязки рекомендуется 3) движения поворота стопы внутрь производить упражнения статиче- (супинация) и кнаружи (пронация) Ч ского напряжения мышц и движения по 5 Ч 6 движений 5 Ч 6 раз в день.

Рис. 134. Движения супина ции (а) и пронации (б) в голеностопном суставе.

Рис. 135. Упражнения с мя чом.

При переломах лодыжек, сочетаю- (при задне-маргинальных переломах) щихся с маргинальными переломами и подошвенное сгибание стопы (при большеберцовой кости и смещениями передне-маргинальных переломах) по стопы в передне-заднем направлении, 5Ч 10 движений 5 Ч 6 раз в день;

рекомендуются упражнения:

2) вращательные движения стопы, 1) легкое тыльное сгибание стопы начиная от среднего ее положения Ч Рис. 136. Упражнения на качалке (моди Рис. 137. Упражнения на аппарате с балан фикация И. Ю. Каема).

сиром.

Рис. 138. Упражнения на велосипеде.

5) ходьба на носках и на пятках по кнаружи и затем кнутри и в обратную сторону по 5 Ч 8 вращательных дви- '/2 Ч 1 минуте 2 Ч 3 раза в день.

При переломах лодыжек со смеще жений 5 Ч 6 раз в день;

3) движения поворота стопы кнару- нием стопы кнаружи и кнутри:

1) энергичное тыльное и подошвен жи и кнутри (супинация Ч пронация) ное сгибание стопы 10Ч 15 раз по 5 Ч по 5Ч 10 движений с перерывами 5 Ч 6 раз в день;

7 раз в день.

2) качательные движения на аппара С каждым днем количество движе те с балансиром по 10 Ч 15 минут 1 раз ний, их продолжительность и диапазон в день;

следует увеличивать.

3) приседание на носках 2 раза Хороший эффект дают упражнения в день по 3 Ч 5 приседаний с отрывом с мячом (рис. 135).

пяток от пола;

В домашних условиях может быть 4) ходьба на носках и на пятках.

рекомендовано упражнение для разра При переломах лодыжек в сочетании ботки движений в голеностопном су с передне-задними маргинальными пе ставе при помощи качалки Ч при реломами болыпеберцовой кости:

способление И. Ю. Каема (рис. 136).

1) энергичное активное тыльное сги Третий период: с момента начала на бание стопы (при задне-маргинальных грузки поврежденной конечности. При переломах) и подошвенное сгибание одно-двулодыжечных переломах без (при передне-маргинальных перело смещения стопы назначаются:

1) энергичное активное тыльное сги- мах) по 3 Ч 5 сгибаний 3 Ч 5 раз в день;

бание стопы по 20 Ч 30 сгибаний 10 Ч 2) качательные движения на аппа 15 раз в течение дня;

рате с балансиром, ежедневно увели 2) качательные движения на аппа чивая рычаг;

занятия проводятся 1 раз рате с балансиром ежедневно по 10 Ч 15 минут (рис. 137) и занятия на ве- в день по 5 Ч 10 минут, с каждым днем объем движений увеличивается;

лосипеде (рис. 138);

3) приседания на носках 3Ч4 ра 3) приседания с поднятием пяток за в день (при передне-маргинальных и без отрыва пяток от пола 2 раза в переломах) по 5 Ч6 приседаний;

день по 3 Ч 5 приседаний (рис. 139);

4) при задне-маргинальных перело 4) комплекс упражнений с целью увеличения объема движений в голено- мах приседания следует производить, не отрывая пяток от пола. Это упраж стопном суставе, повышения тонуса мускулатуры, улучшения крово- и лим- нение следует начинать через 2 Ч 2!/ недели после снятия гипсовой повязки.

фообращения (рис. 140);

Рис. 139. Приседания на паль цах (а) и на всей стопе (б).

Рис. 140. Комплекс упражнений для увеличения подвижности в голеностопном суставе.

Массаж Массаж является неотъемлемой со- больную конечность можно как в гип ставной частью функциональной тера- совой повязке, так и при наложенном пии, в значительной степени способ- скелетном вытяжении.

ствующей ускорению процессов консо- При наложенной на конечность гип лидации перелома и восстановлению совой повязке рекомендуется вибра трудоспособности. ционный (при помощи аппарата) реф Эффективность массажа при перело- лекторно-сегментарный массаж, кото мах в области голено-стопного сустава рый производят в соответствующей повышается при применении его одно- рефлекторной области, что соответст временно с физическими методами ле- вует области поясничного отдела поз чения (тепло-, свето-, электролечение воночника Ч сегмента L Ч LS.

Учитывая рефлекторное воздействие и др.).

Показан массаж на всех стадиях за- массажа, следует массировать здоро живления перелома. вую ногу ежедневно по 3Ч5 минут.

Ранний массаж начинают со 2Ч3-го При скелетном вытяжении за пяточ дня после репозиции. Массировать ную кость массаж производят внеоча Рис. 141. Среднефизиологическое положение нижней конечности для максимального рас слабления мышц.

Рис. 142. Направление массажных движений Рис. 143. Продольный массаж стопы.

на нижней конечности.

гово, т. е. массируют участки бедра по типу зигзагообразных движений, и голени, обращая в первую очередь избегая места перелома лодыжек.

внимание на снижение мышечного то- Через 2 недели после снятия гипса нуса, который бывает повышен на зна- производят охватывающее прерыви чительном расстоянии от места по- стое поглаживание, при котором руки вреждения. движутся по направлению друг к дру В этих случаях применяется нежный гу. Через месяц после снятия гипсовой вибрационный массаж длительностью повязки начинают плоскостное глубо по 3 Ч 5 минут ежедневно при рассла- кое поглаживание, а затем охватываю бленной мускулатуре конечности (рис. щее, непрерывистое, прерывистое по 141). глаживание, легкое поколачивание, не Из приемов ручного массажа приме- прерывистое разминание в продольном няют попеременно непрерывистое и пре- (рис. 143), круговом (рис. 144) нап рывистое поглаживание в центростре- равлении и, наконец, активную моби мительном направлении. После снятия лизацию голеностопного сустава гипсовой повязки не следует в первые (рис. 145).

дни производить энергичный или дли- Все эти способы массажа комбини тельный массаж. руют с элементами физической куль Ввиду наличия отека конечности сле- туры и лечебной гимнастики.

дует начинать с легкого отсасывающе- На восстановление функций голено го массажа по направлению от пери- стопного сустава хорошее влияние ока ферии к центру (рис. 142). зывает сочетание массажа с грязелече Затем после уменьшения отека пере- нием, аппаратной физиотерапией и ме ходят к прерывистому поглаживанию ханотерапией.

Рис. 144. Круговой массаж стопы и голеностопного сустава.

Рис. 145. Активная мобилизация го леностопного сустава.

Pages:     | 1 | 2 |    Книги, научные публикации