Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 |

ББК 53.6 А72 УДК 616.329/.34-073.75 (035) Рецензент: А. Н. Кишковский, чл.-корр. АМН СССР, начальник кафедры рентгенологии и радиологии ВМА им. С. М. Кирова. ...

-- [ Страница 3 ] --

Рентгенологическое исследование при подозрении на малый (начальный) рак пищевода проводят прежде всего с целью тщан тельно изучить слизистую оболочку в условиях пневморельефа с помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использован нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном пон ложениях больного. Накопленный нами опыт рентгенологическон го исследования больных с пролапсами и инвагинациями слизин стой оболочки пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует о том, что наиболее выгодным полон жением для обязательного детального изучения рельефа и пневн морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полутун гом и тугом заполнении является горизонтальное положение больн ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок [Антонович В. В., 1966]. Мы особо подчеркиваем значение прон свечивания в условиях рентгенотелевидения и серийной прицельн ной рентгенографии под контролем рентгенотелевизионного экра Рис. 53. Аксиальная кар диальная нефиксированн ная грыжа пищеводного отверстия.

а Ч рентгенограмма пищен вода в левой лопаточной проекции. По передней стенке VIII сегмента опрен деляется дефект наполнен ния размером 1x1,5 см с депо бариевой взвеси в ценн тре и конвергенцией склан док;

б Ч схема.

на в диагностике начальных стадий рака пищевода. В последние годы, как указывалось выше, в ежедневной практической работе мы широко используем видеомагнитную запись, особенно при изун чении быстротекущих процессов, каковым является прохождение бариевой взвеси и воздуха по пищеводу.

Рентгенологическая семиотика начальных стадий рака пищен вода малохарактерна, поэтому для выявления и оценки этих изн менений большое значение имеет опыт и компетенция рентгенон лога.

Для эрозивно-язвенной формы малого (начального) рака пищевода характерным и постоянным симптомом является небольших размеров депо бариевой взвеси в виде пятна или плосн кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки, вытянун тое своим длинником вдоль продольной оси пищевода. Интенсивн ность пятна меньше при эрозии и больше при язве. Почти пон стоянным симптомом является конвергенция складок слизистой оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окрун жено небольшим просветлением Ч валом, нередко асимметричным и в значительной степени обусловленным реактивными изменен ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обон лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый рак особое значение приобретает изучение функционального сон стояния пищевода, в первую очередь эластичности стенок в зоне расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и инн вазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода не изменена. Более того, после спадения стенок пищевода станон вится невидимым депо бариевой взвеси, вал и конвергенция склан док. В связи с этим оптимальным для изучения внутренней пон верхности пищевода является состояние пневморельефа. Контуры пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пищен вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не нан рушено. Выявлению этих изменений нередко препятствует выран женный рефлюкс-ззофагит, осложняющий часто встречающиеся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Примером может слун жить следующее наблюдение.

Больной Б., 59 пет, 30.05.79 г. обратился в консультативную полин клинику больницы им. С. П. Боткина с жалобами на боли по ходу пищевода во время приема грубой, твердой пищи. Считает себя больным в течение 5 мес;

10 лет назад опорпровап по поводу рака ободочной кишки.

Произведена эзофагофиброскоппя, при которой в нижней трети пищен вода обнаружена небольшая опухоль размером 1,0X1,5 см;

произведена бин опсия. При гистологическом исследовании в полученном материале обнарун жены пласты утолщенного многослойного плоского зрелого эпителия. На одном из участков отмечается нарушение рядности, клетки крупные, уродн ливые, гиперхромные. О целости базальной мембраны судить сложно, так как отсутствуют подлежащие ткани. Указанные изменения соответствуют раку in situ. Среди пластов эпителия обнаружен кусочек лекротизирован ной ткани с подлежащей грануляционной тканью, в которой располагаются разрозненные крупные атипичные клетки. Диагноз: рак. Больной госпиталин зирован.

В течение последних 5 мес больному проведено четыре рентгенологичен ских исследования пищевода (два последних) при известных уже результан тах эзофагофпброскошш, однако изменений не было обнаружено. При пон следующем рентгенологическом исследовании в VIII сегменте пищевода (Тх) при полутугом заполнении на фоне воздуха определяется дефект нан полнения размером 1X1,5 см с депо бариевой взвеси в центре и конвергенн цией складок к нему (рис. 53). Контуры пищевода п перистальтика не измен нены. Складки слизистой оболочки на месте дефекта наполнения не опрен деляются, а в окружности его они шире обычных;

в просвете пищевода имен ется слизь. Выявляются аксиальная кардпальпая нефиксированная грыжа пищеводного отверстия и рефлюкс содержимого желудка в просвет пищен вода. Заключение: описанная рентгенологическая картина может соответстн вовать начальному раку пищевода. От операции больной отказался и был переведен в радиологическое отделение для лучевой терапии.

Однако необходимо подчеркнуть, что депо бариевой взвеси может быть обусловлено задержкой ее на комке слизи, и только при повторении этот симптом имеет диагностическое значение.

Подобная рентгенологическая картина встречается и при западе нии центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного дефекта слизистой оболочки Ч изъязвления. Доброкачественная язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть устан новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией.

Рентгенологическая картина малог о инфиль т ра т ив но го рака, характеризующаяся разрастанием раковой ткани бо Рис. 54. Изменения складок слин зистой оболочки пищеводно-жеду дочного перехода.

а Ч прицельная рентгенограмма пи щеводно-желудочного перехода в лен вой лопаточной проекции (горизонн тальное положение на животе).

Складки слизистой оболочки утолн щены, извитые, местами прерываютн ся;

б Ч схема.

лее или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей здоровой слизистой оболочки, вызывает еще большие трудности не только в плане обнаружения этих изменений, но и, особенно, в дифференциальной диагностике. Несомненную роль в выявлен нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгеноте левидеиия в фазе пневморельефа, при котором определяются те отклонения внешнего вида складок слизистой оболочки, которые вызывают необходимость выполнения серий прицельных снимков и видеомагнитной записи данного участка пищевода.

При этой форме начального рака диагностика часто усложнян ется из-за наличия эзофагита, который, возможно, и является почвой для развития опухоли. Ограниченные изменения складок слизистой оболочки при раке трудно отличить от патологической перестройки слизистой оболочки при эзофагите, а постоянный рефлюкс содержимого желудка в пищевод затрудняет исследован ние. В связи с этим выявление на одном и том же участке пищен вода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над другой, отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки посн ле прохождения перистальтической волны требует дальнейшего уточнения с помощью эзофагофиброскопии с биопсией и послен дующим гистологическим исследованием.

В качестве примера приводим наблюдение.

Боль ной К., 38 лет, поступил в больницу им. С. П. Боткина 9.09.79 г.

с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, многон кратную рвоту с примесью крови, судороги в руках и ногах. В последние 5Ч6 мес отмечает дисфагию. С 1965 г. страдает язвенной болезнью, ранее также было желудочное кровотечение. Состояние больного при поступлении средней тяжести. При рентгенологическом исследовании пищевод укорочен, кардиальный отдел желудка стойко перемещен в средостение Ч грыжа. В просвете пищевода слизь, складки слизистой оболочки утолщены, извиты.

Перистальтика определяется отчетливо (рис. 54). В процессе исследования постоянно отмечается забрасывание содержимого желудка в просвет пищен вода. В желудке натощак много жидкости, складки слизистой оболочки шин рокие. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована: ближе к ее основанию определяется малоинтенсивное пятно бариевой взвеси Ч ниша с конвергенцией складок к ней. Заключение: язвенная болезнь;

короткий пи щевод, аксиальная кардиальная фиксированная грыжа пищеводного отверн стия, осложненная рефлюкс-эзофагитом.

При фиброгастроскопии обнаружено сужение пищевода на расстоянии 35Ч37 см от зубов;

произведена биопсия. Для осмотра желудка пищевод непроходим. Гистологическое исследование: грануляционная ткань с комн плексами малодифференцированного рака. Операция;

проксимальная резекн ция желудка, резекция нижнего отдела пищевода и пилоропластика. Эзо фагофиброгастроскопия, выполненная на операционном столе, подтвердила наличие опухоли в нижнем отделе пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка. Анатомический препарат: вскрытый желудок размером по большой кривизне 11 см, по малой 7 см, с куском пищевода. Слизистая обон лочка пищевода бледная. В месте перехода слизистой оболочки пищевода в желудок участок уплощения ее размером 2x1,5 см. На остальном протяжен нии складки слизистой оболочки желудка выражены хорошо. Патогистоло гическое исследование: морфологические изменения соответствуют поверхн ностной аденокарциноме.

Приведенные наблюдения подтверждают трудности диагнон стики малого (начального) рака пищевода при рентгенологичен ском и эндоскопическом исследованиях, а также при изучении гистологических препаратов. Следовательно, только применение комплекса диагностических мероприятий, включающий рентгенон логическое исследование, эзофагофиброскопию с биопсией и пон следующим гистологическим исследованием, является залогом успешного распознавания малого (начального) рака пищевода.

Б л я ш к о в и д н ы й рак встречается редко;

при рентгенолон гическом исследовании проявляется картиной округлого дефекта на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, бесструктурная. В фазе тугого заполнения ввиду малых размеров тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распон ложения опухоли сохранена перистальтика. Эта картина не отлин чается от таковой при полиповидном раке и доброкачественной опухоли. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреден ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления.

X. Р. Гальван и соавт. (1982) видят возможности ранней диан гностики рака пищевода в профилактическом обследовании лиц, входящих в группы повышенного риска. Были смоделированы условия наиболее вероятного возникновения рака пищевода и на этой основе определено, что к группе повышенного риска отнон сятся лица старше 54 лет, в анамнезе которых имеются в соче тании хотя бы три из следующих параметрически определенных фактора-признака: отягощенная наследственность, травма пищен вода в течение 10 лет, болезни пищевода и контакт с вредными веществами свыше 12 лет, употребление крепких алкогольных напитков свыше 15 лет, интенсивное курение и привычное употн ребление грубой пищи свыше 20 лет, слишком горячей пищи свын ше 22 лет, избыточное употребление соленой и острой пищи свын ше 23 лет, привычное употребление слишком холодной пищи и неблагоприятный режим питания свыше 25 лет.

Как следует из изложенного, при рентгенологическом исслен довании можно только заподозрить начальный рак и определить уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения вон проса о характере изменений должна быть произведена эзофаго фиброскопия с последующим обязательным гистологическим исн следованием материала, полученного при биопсии.

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации