«здоров'Я»

Вид материала

Книга

Содержание Роль факторов внешней среды.

Подобный материал:

• Виховання культури здоров’я в умовах експериментального навчального закладу, 30.48kb.
• Тема „Спосіб життя І здоров'я. Основи здоров'я, 7 клас Тема: спосіб життя І здоров'я, 33.83kb.
• Роль сім'ї у формуванні здоров'я, 145.26kb.
• Українська етнографія виокрем­лює важливі аспекти формуван­ня підвищеної уваги до здоров'я, 198.79kb.
• Обласна програма "Здоров’я нації на 2012 рік" Загальні положення, 166.77kb.
• Здоров`я населення україни: вплив навколишнього середовища на його формування, 230.84kb.
• Робота психологічної служби, 145.09kb.
• Інформація для пацієнта щодо реформування системи охорони здоров’Я, 39.86kb.
• Методичні рекомендації щодо вивчення предмета «Основи здоров’я», 114.41kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.

Рис. 2. И. П. Павлов.

пациента словом, соб­ственно внушение, а под второй — косвенное пси­хотерапевтическое воздей­ствие при помощи ком­плекса лечебных и орга­низационных средств (ис­ключая слово).

Когда лечение направ­лено на отдельную лич­ность, говорят о психоте­рапии индивидуальной, а при лечении целой группы больных применяется пси­хотерапия коллективная. Психотерапия может быть охранительной, сти- мулирующей, а также способствующей угасанию патологического стерео­типа.

В основе советской

психотерапии лежат принципы физиологического учения выдающегося русского ученого И. П. Павлова.

Первым принципом является учение о нервизме, рас­крывающее влияние нервной системы на различные физиологические и патологические процессы. Второй принцип — представление о целостности организма и единстве соматического и психического. Третий прин­цип — диалектическое единство человеческого организма и среды, в первую очередь социальной, и непрерывное взаимодействие окружающей среды и организма.

Эти принципы учения о высшей нервной деятельности связаны с основными положениями советской психоте­рапии. К ним относятся:

1) целостный и индивидуальный подход к больному;

2) учет огромной психотерапевтической роли челове­ческого слова как мощного физиологического и лечебно­го фактора;

3) внимательное, гуманное отношение к больным и установление с ними эмоционального контакта;

4) высокие моральные качества врача и всего меди­цинского персонала;

58



Рис. 3. С. С. Корсаков.

5) признание важной роли внешних факторов в психотерапии.

Одной из задач совет­ской психотерапии явля­ется уточнение физиоло­гических механизмов, об­условливающих действен­ность психотерапевтиче­ских методов.

В советской психоте­рапии осуществляется социальная активация поведения' больного на принципах коллективиз­ма, гармонических отно­шений между обществом и личностью.

Исходя из учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, со­ветские психотерапевты

научно обосновали и применили психотерапию внутрен­них болезней и различных соматических заболеваний (в акушерстве и гинекологии, дерматологии, хирургии, те­рапии и т. д.).

Для советской психотерапии характерны комплекс­ность, сочетание различных методов и приемов, в част­ности психотерапевтических воздействий, с другими ви­дами терапии (медикаментозной и др.).

Советская психотерапия, опираясь на философию диалектического материализма, психологию, учение о высшей нервной деятельности, имеет в своей основе си­стему крупнейшего психиатра С. С. Корсакова, к кото­рой относятся: моральное влияние на больного как осно­ва лечения душевных болезней; принцип нестеснения, комфорт, ласковое отношение к больному; постельный режим, покой, терапевтическое влияние на больного окружающей обстановки, рабочий режим.

Наши психотерапевты должны руководствоваться также принципами воспитания, выработанными такими талантливыми педагогами, как К- Д. Ушинский, А. С. Ма­каренко.

59

Советская психотерапия — это живое, постоянно обо­гащающееся уцение. В ней отражены все достижения физиологии, психологии, философии. Она сложилась и развивается в постоянной борьбе с идеалистическими, антифизиологическими учениями.

В советской психотерапии находит свое высшее выра­жение принцип рефлекторной теории.

Психотерапия в состояния бодрствования

В системе советской психотерапии центральное место занимает психотерапия в состоянии бодрствования. Основными моментами ее, по Н. И. Иванову (1962), являются следующие.

1. Ознакомление больного с характером заболевания и убеждение его в том, что болезнь вполне излечима.

2. Обсуждение с больным его отношения к заболева­нию с целью преодоления депрессии, тревожной мнитель­ности и др.

3. Выяснение условий жизни больного, тщательный анализ психотравмирующих моментов. Это необходимо для, обеспечения перестройки системы отношений лич­ности.

4. Мобилизация больного на тщательное выполнение лечебного режима; активное обучение больного конкрет­ным приемам противодействия симптомам болезни.

5. Активизация трудовой деятельности больного, включение его в социальную жизнь.

Целостный подход к больному

Проблема целостности организма, в частности про­блема единства соматического и психического, рассмат­ривается с точки зрения диалектического материализма, трактовки категории всеобщего и единичного.

Уже в древности врачи считали, что необходим цело­стный подход к больному человеку. Так, античные врачи не противопоставляли соматическое психическому. Пла­тон в трактате «Хармид» приводит слова Сократа: «Как нельзя приступить к лечению глаза, не думая о голове, или лечить голову, не думая о всем организме, так же нельзя лечить тело, не леча душу». '

Для отечественной и передовой зарубежной медици­ны наиболее характерно стремление к целостному кли*-

60


ническому восприятию больного человека. Основное на­правление развития русской клинической медицины впер­вые наметил отец русской терапевтической школы М. Я- Мудров. Он писал, что «...врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин... врачевание состоит в лечении самого больного».

Другой русский ученый, К. Н. Устимович, стоя на ма­териалистических позициях, ясно сознавал необходимость не только объективного изучения сущности психических процессов методами естествознания, но и,изучения жи­вого организма как единого целого.

Киевский клиницист-экспериментатор И. В. Чешихин, мировоззрение которого развилось под влиянием клас­сиков русского естественнонаучного материализма, вос­принявший квнцепции И. М. Сеченова и С. П. Боткина, писал, что все части организма, все системы, органы с их отправлениями находятся между собой в тесной свя­зи, зависимости и взаимодействии, что деятельность всех органов и систем, благодаря нервной системе, находится «в неразрывной связи с психической стороной орга­низма».

Выдающийся отечественный психиатр С. С. Корсаков также говорил о целостном подходе к больному. Он пи­сал, что психиатрам необходимо, во-первых, знать, что у психически больных существуют также и физические симптомы, а, во-вторых, при обследовании психически больных нельзя упускать из_ виду состояние всего орга­низма. Такого же взгляда придерживался и В. М. Бех­терев.

И уже в наше время П. Б. Ганнушкин прямо выступа­ет против метафизического направления функциональной психологии и выдвигает принцип единства психической деятельности, считая, что каждого больного необходимо изучать как целое.

Метод целостного клинического изучения больных не всеми внедрялся в медицинскую практику из-за сущест­вующей и до сегодняшнего дня определенной разобщен­ности соматических и психиатрических клиник. К сожа­лению, интерес врачей-соматиков к состоянию психики больных часто сводится к привлечению для консультаций врача-психиатра, а не к изучению психического сомати­ческого и неврологического состояния самим лечащим врачом.

61

По справедливому замечанию А. Г. Галачьяна (1954), метод целостного клинического изучения и лечения тормозится не только потому, что терапевты игнорируют состояние психики больных, но и потому, что и психиат­ры игнорируют соматическое состояние.

Здесь необходимо указать, что представители так называемой «гештальт-психологии» также выдвигают принцип целостности; но они считают, что организм есть нечто неразложимое и не может быть анализированным.

И. П. Павлов указывал, что «понимание целого основывается на знании частного».

Врач начинает обследование с того момента, когда увидел больного, наблюдает за тем, как он зашел в каби­нет, каково его поведение, взгляд, выражение лица и пр.

Заслугой виднейших русских врачей Г. А. Захарьи­на, С. П. Боткина, Ф. Г. Яновского, М. П. Кончаловско-го, Н. Д. Стражеско и других является разработка воп­роса об анамнезе (субъективном и объективном).

По Г. А. Захарьину, собирание сведений о больном — это творческая работа врача, являющаяся своеобразным составлением «медицинского портрета».

Конечно, уже при расспросе больного полученные субъективные данные «обязательно более или менее точно отражают объективную реальность переживания, получают свое выражение не только через слово, но и находят свое выражение в тех же жестах, мимике, по­ступках и пр. Высказывания человека не только субъек­тивны, но они являются одним из объективных проявле­ний работы мозга» (А. Г. Иванов-Смоленский).

При обрледовании больного прежде всего необходимо создать атмосферу, которая способствовала бы объек­тивному рассказу о себе. При этом врач должен всегда терпеливо выслушивать больного. Но, с другой стороны, врач не должен быть и на поводу у больного, например у эпилептика с детализованным мышлением. В таких случаях врач может деликатно задать нужный вопрос и направить рассказ больного в нужное русло.

При оценке состояния, как, впрочем, и при выборе методов лечения, нужно иметь в виду эмоциональные и субъективные факторы, действующие на больного. Лю­бое соматическое страдание вызывает психическую реак­цию, и это должно учитываться каждым врачом незави­симо от его специальности.

62

Психика больного изменяется вследствие моральной и физической его изоляции, нарушения ритма работы и отдыха, незаполненного рабочего дня и т. д. Новый прилив сигналов из внутренних органов (интерорецеп-ция), новый мир ощущений (боли, покалывания и пр.) могут вытеснить прежние интересы больного.

Разные больные неодинаково относятся к своей бо-[ лезни: одни борются с ней, стараются не обращать на \ нее внимания; другие полностью покоряются ей, стано­вятся ее рабами, привыкают к ней, видят в ней повод для личных преимуществ и льгот; третьи трагически переживают болезнь, аггравируют либо диссимулируют. Часто больные переоценивают симптомы, фиксируют следы уже перенесенной болезни, задерживаются на том или ином ее признаке и т. д.

Все это зависит от типа высшей нервной деятель­ности больного, темпа и длительности болезни, ее лока­лизации и многих других факторов.

Большое значение имеет определение типа высшей нервной деятельности до болезни. Хотя это чрезвычайно трудно, порой даже невозможно, психотерапевт в какой-то мере должен эти трудности хотя бы частично пре­одолеть. Данные, полученные от самого больного, от его родственников, объективное клиническое обследова­ние, несомненно, могут пролить некоторый свет на этот вопрос.

Для выявления тех или иных симптомов, определе­ния синдрома, установления общего диагноза нужно про­вести самое тщательное комплексное обследование боль­ного в целом. Только такое обследование поможет пси­хотерапевту вскрыть патофизиологические механизмы болезни и даст возможность выбрать ту или иную форму терапевтического воздействия (медикаментозное, внуше­ние наяву, гипноз, комплексная терапия).

Распознавание душевного расстройства вряд ли воз­можно при однократном обследовании и достижимо толь­ко в отдельных, совершенно ясных случаях. Проводя обследование, нужно придерживаться строго определен­ного порядка. Высшая нервная деятельность слишком сложна, чтобы на основании однократного обследования поставить диагноз. Нередко выявленные симптомы, ха­рактерные для определенной болезни, в дальнейшем, при более детальном обследовании и ознакомлении со

63


всеми обстоятельствами, могут получить совершенно дру­гое объяснение.

Многие не только психические, но и соматические симптомы врач может наблюдать совершенно незаметно для больного. Анизокорию, реакцию зрачков на свет, птоз, сглаженность носогубной складки врач увидит уже во время беседы с больным.

Нужно учитывать, как данный больной воспринимает обстановку, в которой находится; один и тот же вопрос может быть и необходимым, и неуместным, может совер­шенно испортить ход исследования. Одному больному можно, например, задать вопрос, сколько будет 5 плюс 7, другому же подобных вопросов задавать нельзя, иначе он может усомниться в квалификации исследующего.

Симптомы расстройств высшей нервной деятельности в зависимости от обстоятельств могут иметь разное зна­чение. Кроме того, все основные симптомы той или иной болезни не обязательно должны быть налицо в момент исследования. Так, если у больного не наблюдается разорванности мышления или снижения его в аффектив­ной сфере, то это еще не доказательство того, что боль­ной не шизофреник. Вообще выявить всю имеющуюся симптоматику, определить болезнь лучше всего в стацио­наре, при более или менее длительном и всестороннем исследовании. Но даже и здесь отсутствие некоторых болезненных проявлений еще не может служить доста­точным основанием для решения вопроса.

Ставя диагноз, следует помнить, что сам по себе ана­лиз тех или иных явлений еще не дает полного знания, он всегда требует дополнения в виде синтеза, который позволяет познать явления в целом.

Несколько слов о взаимоотношениях субъективного и объективного, психического и физиологического.

Когда И. П. Павлов говорил о наложении человече­ских переживаний на физиологическую основу, о слиянии субъективного и объективного, то он отнюдь не отожде­ствлял эти два понятия. Он полагал, что когда физио­логия высшей нервной деятельности достаточно расши­рится и углубится, когда «она будет состоять из очень большого материала, тогда на эту систему физиологи­ческих механизмов можно будет пытаться наложить от­дельные субъективные явления. Это мне представляется законным браком физиологии и психологии или слитием

64

их воедино» (Павловские среды, т. II, М.— Л., 1949).

Таким образом, речь идет о неотделимости сознания от рефлекторной деятельности мозга, о единстве физио­логического и психического. По И. П. Павлову, «времен­ная нервная связь есть универсальнейшее физиологиче­ское явление в животном мире и в нас самих. А вместе с тем оно уже и психическое — то, что психологи назы­вают ассоциацией».

Слова И. П. Павлова о «слитии» субъективного и объективного, о «законном браке» психологии и физио­логии дают обоснование психологии как науки и показы­вают реальность различных психологических явлений (ощущение, восприятие, память, внимание, мышление и т. д.). Однако не следует преувеличивать роль коры го­ловного мозга в сравнении с другими отделами мозга, другими органами и системами. Хотя кора головного мозга является «верховным распорядителем» функций организма тем не менее, при многих заболеваниях пер­вично нарушается деятельность других органов и систем, а кора мозга может вовлекаться в заболевание вторично.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

РОЛЬ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ.

РОЛЬ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

И ЕГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

НА БОЛЬНОГО

Щадящий (охранительный) режим

Учение об охранительно-лечебной функции процессов торможения является основой построения лечебного ре­жима медицинских учреждений, создания такой обста­новки, которая сама становится одним из моментов лечебного, в частности психотерапевтического, влияния на больного.

Уже отечественные физиологи и основатели передо­вых русских клинических школ М. Я- Мудров, Г. А. За­харьин, С. П. Боткин, А. А. Остроумов, С. С. Корсаков и другие с материалистических позиций решили пробле­му взаимоотношений между организмом и средой. Кори­феи медицинской науки признавали решающую роль внешней среды в формировании и развитии организма, а также в возникновении болезненных процессов.

8 739

65

Огромный вклад в решение вопроса о взаимосвязи организма и среды внес И. М. Сеченов. Он писал, что в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него, так как без последней су­ществование организма невозможно.

А. И. Яроцкий (1908) считал, что многие больные нуж­даются в социально-этическом перевоспитании. А. И. Яро­цкий называл этот метод аретотерапией.

В настоящее время о «психотерапии окружающей среды» говорят и многие иностранные авторы, в част­ности итальянские (Fiamberti и др.). Она, по их мнению, заключается не только в «материальном» окружении больного, но и в упорном стремлении персонала к созда­нию для больного спокойной обстановки.

Организм и среда находятся между собой в диалек­тическом единстве, но все же в возникновении различ­ных патологических процессов ведущую роль играют факторы внешней среды. Советская медицина развила прогрессивные взгляды русских ученых на взаимосвязь между организмом и средой. В нашей стране основное содержание работы органов здравоохранения состав­ляют профилактические мероприятия.

По словам К. М. Быкова, величайшей заслугой И. П. Павлова является то, что он открыл и всесторонне объяснил сложнейшие механизмы взаимодействия организма и среды.

В Советском Союзе пионером научно обоснованной охранительной терапии в психиатрии, терапии, исходя­щей из павловского учения, был В. П. Протопопов.

Далее о роли внешнего фактора. Больной всегда несколько возбужден, напряжен или насторожен. При таком состоянии каждая «мелочь» в медицинском уч­реждении воспринимается и глубоко фиксируется в со­знании. И нужно прямо сказать, что положительное психотерапевтическое воздействие должно начинаться уже с территории лечебного учреждения: сразу же при вступлении больного на эту территорию у него должно появиться доверие к больнице. Приветливая, теплая встреча внушает ему доверие.

В регистратуре или приемном покое больной непо­средственно сталкивается g медицинским персоналом — врачом, медицинской сестрой, санитаром. От того, как они примут больного, в каких условиях будет про-

66

ходить этот прием, зависит дальнейший контакт с боль­ным. Приемный покой — это как бы лицо лечебного учреждения. Внешняя обстановка должна создавать у больного приятное впечатление. Обхождение с боль­ным должно быть культурным, гуманным, ласковым.

В кабинете врача больной сталкивается с момента­ми, естественно, вызывающими волнение. Прежде всего, недопустим прием в одном кабинете одновременно двух больных. Врач должен остаться с больным наедине. Осо­бенно это относится к приему больных с расстройством высшей нервной деятельности (нервно-психических больных).

Источником психической травмы могут стать иссле­дования и врачебные манипуляции. Часто они бывают неприятны, а иногда и болезненны. Чтобы уменьшить психическую травму, лечащий врач должен прежде все­го предупредить больного о необходимости того или иного исследования, установить приблизительный срок их выполнения, принять меры к тому, чтобы исследо­вания производились возможно быстрее, причем только те, которые обязательны для уточнения диагноза.

Но основное воздействие на больного, конечно, про­исходит уже в стационаре. И здесь организация работы по системе, введенной в Макаровской больнице Киев­ской области, совершенно необходима.

На больного влияет в основном окружающая боль-чичиая среда, а также добавочные факторы, раздра­жающие нервную систему,— боли, высокая температура, угнетающие мысли и др. Все раздражения из внутрен­них органов, а также внешние раздражения посылают своего рода «информацию» в кору головного мозга, регистрируются ею.

Имея дело с больным человеком и подвергая его тем или иным терапевтическим процедурам, нужно учиты­вать, что каждое терапевтическое воздействие факти­чески вызывает два типа ответных реакций: безусловные рефлекторные акты и возникающие на их основе корко­вые условные рефлексы. Этот последний компонент, на­слаиваясь на первичное воздействие, может оказаться иногда ведущим.

Однако больной может реагировать на то или иное внешнее воздействие по-разному, даже неадекватно.

3* . 67

Необходимо тщательно контролировать, в каких усло­виях применяется та или иная терапия.

В связи с этим нужно особо остановиться на шумах в лечебных учреждениях, особенно в психиатрических стационарах. Все случайные отрицательные раздражи­тели приносят вред больным и могут даже «парализо­вать» терапию, усилить патологическую доминанту, за­тянуть пребывание больных в стационаре.

Возбужденный центр может явиться как бы пунктом притяжений для раздражений, идущих от других участ­ков. Здесь надо также учитывать и гипнотические фазы (особенно парадоксальную), в которых может находить­ся кора головного мозга больного.

Совершенно необходимо, чтобы в лечебных учреждениях весь персонал говорил тихо. В Макаровской больнице П. Бейлин (1951) предложил разговаривать шепотом. Но если это применимо в сома­тических больницах, включая неврологические, то в психиатриче­ской клинике шепотная речь не всегда пригодна. Разговор шепотом с одним больным может иногда усиливать бред отношения или преследования у другого больного. Конечно, разговор не должен быть громким, с подчеркнутыми интонациями.

Мы уже говорили, что для больного необходимо создать прежде всего комфортные условия. Огромное значение имеет тишина. Случайный посторонний раздра­житель может вызвать «исследовательский рефлекс». Последний нередко способен затормозить возникшие в процессе лечения условные и безусловные рефлексы, то есть снизить лечебный эффект любого вида терапии.

Мы знаем, сколько бывает приступов возбуждения даже у совершенно спокойных психически больных из-за воздействия непредусмотренных внешних раздражений. Даже такая, казалось бы, безобидная эмоция, как смех в присутствии больных, недопустима так же, как и груст­ное выражение лица, разговоры о своих неприятностях. Все это болезненно воспринимается больными с нару­шенной психикой.

Очень важно строгое профилирование больных вну­три отделений. В психоневрологических лечебницах часто соседство неопрятного больного или, еще хуже, возбужденного может явиться причиной психической травмы у больного спокойного, без значительных рас­стройств психики, поэтому нужно оберегать больных с ясным сознанием от тяжелобольных с аментивными,