«здоров'Я»

Вид материала

Книга

Содержание Психотерапия и психофармакология Психотерапия и поддерживающая терапи Психотерапия в курортологии Психотерапия в практике военного врача

Подобный материал:

• Виховання культури здоров’я в умовах експериментального навчального закладу, 30.48kb.
• Тема „Спосіб життя І здоров'я. Основи здоров'я, 7 клас Тема: спосіб життя І здоров'я, 33.83kb.
• Роль сім'ї у формуванні здоров'я, 145.26kb.
• Українська етнографія виокрем­лює важливі аспекти формуван­ня підвищеної уваги до здоров'я, 198.79kb.
• Обласна програма "Здоров’я нації на 2012 рік" Загальні положення, 166.77kb.
• Здоров`я населення україни: вплив навколишнього середовища на його формування, 230.84kb.
• Робота психологічної служби, 145.09kb.
• Інформація для пацієнта щодо реформування системи охорони здоров’Я, 39.86kb.
• Методичні рекомендації щодо вивчення предмета «Основи здоров’я», 114.41kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.

Рис. 31. Испытуемый С.

А — Явно видны множественные бородавки (снимок до лечения).

Б — Та же рука после трехразового словесного внушения. Бородавки полное*

тью исчезли (собственное исследование).

но трудно поддающихся нашему обычному лечению,— мы найдем в собирании психического анамнеза разгадку патогенеза данного дерматоза, а в гипнозе—полезное терапевтическое вмешательство».

Психотерапия при органических повреждениях центральной нервной системы

Даже краткий обзор данных о влиянии гипноза и вообще психотерапии при органических поражениях центральной нервной системы показывает, что нельзя возлагать больших надежд на то, что гипнотерапия может изменить течение органического процесса. Но если учесть, что организм животных и особенно человека способен к замещению, компенсации даже значительных функциональных выпадений или нарушений при ведущей роли коры больших полушарий, то даже в случаях органических поражений центральной нервной системы возможно известное восстановление нарушенных двигательных или иных функций.

Еще О. О. Мочутковский и В. А. Оке (1881), применяя внушение в гипнозе, отмечали улучшение состояния больного табесом. Имеются указания на возможность психотерапевтического воздействия при сирингомиелии (уменьшение болей), энцефалитах с явлениями паркинсонизма (P. Schilder), центральных параличах (улучшение движений, по наблюдениям Н. Bernheim).

На возможность применения психотерапии при органических заболеваниях центральной нервной системы указывали В. М. Бехтерев, Л. А. .Соболев (1916), М. С. Лебединский (1959), К. И. Плато-

437

нов, Н. В. Иванов, В. Е. Рожнов, Б. Д. Карвасарский (1966), Н. П. Татаренко и К. В. Михайлова (1966), А. И. Катковников (1966), Т. Д. Демиденко и В. А. Киселев (1973, 1974), Н. К. Лип-гарт и Р. Е. Лившиц (1974), G. Grodeck, Backley, P. Dane, L. Whi-taker и другие.

В частности, В. М. Бехтерев писал: «...при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной ткани», поэтому появляется возможность «некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения».

По А. И. Катковникову, психотерапия (гипноз, наркопсихотерапия) показана при энцефалитах с преимущественным поражением межуточного мозга. Психотерапия применяется при: а) невротических нарушениях, наблюдаемых у этих больных (обсессивно-фобические и истерические реакции); б) тяжелых переживаниях, связанных с заболеванием (переживания страха смерти, снижение либидо, потенции); в) характерологических изменениях; г) других функциональных и органических нарушениях.

О положительном влиянии психотерапии (рациональной) при субталамическом синдроме постинфекционного генеза указывают Н. П. Татаренко и К. В. Михайлова.

В литературе имеются сведения о благоприятном лечении каузальгии внушением в гипнозе (Т. С. Лейбович и И. С. Слободянский): у больных исчезали мучительные боли. Некоторые авторы с успехом применяли психотерапию при хорее.

И. С. Сумбаев с помощью гипнотического внушения в стадии гипотаксии с успехом устранял онероидный синдром при эпидемическом энцефалите, изменяя содержание угнетающих зрительных галлюцинаций.

Ко всему сказанному необходимо добавить, что многие заболевания нервной системы, например вирусный и клещевой энцефалиты, диссеминированный склероз, церебральный артериосклероз и другие, могут служить благоприятной почвой для возникновения таких психопатологических синдромов, как навязчивость, фобии, ипохондрия, сексуальная неполноценность и пр. Именно в подобных случаях психотерапия (гипнотерапия) может быть применена лишь в комбинации с медикаментозны* ми средствами. Мы, конечно, не можем устранить гипно»

438

вуггестиеи психопатологический синдром, обусловленный органическим процессом. В этих случаях показана рациональная, логически обоснованная психотерапия в комбинации с медикаментозной.

Врач не должен применять гипносуггестию, если заведомо знает, что в данном конкретном случае она не принесет пользы. С другой стороны, зная, что болезнь проявляется субъективно и объективно и что путем гипноза удается устранить лишь субъективные явления (боли, страх, тревогу, неуверенность в выздоровлении и т. п.), даже при неизлечимых заболеваниях, при тяжелых органических процессах можно применять гипноз.

О целесообразности гипнотизации даже при очень! тяжелом соматическом процессе можно судить на осно-j вании следующего нашего наблюдения.

В хирургическое отделение госпиталя к оперированному боль-| ному К-, по профессии рентгенотехнику, мы были приглашены для консультации. Перед этим больному была сделана операция по поводу рака двенадцатиперстной кишки. Хирург убедился в неопе-рабельности опухоли и не стал ее удалять. Больному же сказали, что опухоль удйлена и оказалась незлокачественной.

Однако больной, идя на операцию, засек время ее начала, а возвратившись,— время окончания операции. Больной объявил, что такая тяжелая операция должна была длиться не менее 1,5—2 ч, в действительности же продолжалась 35—40 мин. Будучи знаком с подобными операциями, он подозревает, что врачи что-то от него скрывают, и поэтому больше не доверяет им. Далее он прямо начал высказывать мысль, что у него рак и рак неоперабельный.

В момент обследования больной был взволнован, напряжен, депремирован, с выражением горя и скорби на лице.

В данном случае положение психотерапевта было несколько необычным. Было ясно, что перед нами тяжелобольной с выраженной раковой интоксикацией. Вполне понятно, что не могло быть и-речи об излечении основной болезни, можно было лишь попытаться успокоить больного, снизить возбудимость центральной нервной системы. Перед психиатром стоял только один вопрос: как помочь этому несчастному человеку прожить оставшийся срок без болей, тревоги, страха, отчаяния, сомнений.

Уже при первом обследовании был проведен сеанс гипноза. После усыпления больной впервые за много недель проспал более 6 ч и пробудился в хорошем, бодром настроении; боли в области живота уменьшились. То же наблюдалось и после дальнейших сеансов.

Затем больного по настоянию близких выписали, и через некоторое время он умер.

Как видим, здесь не существовало прямых показаний для гипнотерапии, но примененный по косвенным показаниям гипноз оказал положительное влияние в смысле

439

устранения добавочных симптомов. Смерть наступила, но незаметно для больного. А разве не справедливы слова Паскаля, что легче перенести смерть, не думая о ней, чем мысль о смерти, даже не угрожающей нам?

ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ

Как указывалось выше, принцип комплексного лечения болезней предусматривает применение, помимо психотерапии, и других лечебных средств и методов, в частности психотропных средств.

Хотя психотропная терапия не приводит к полному излечению психически больных, все же этот вид терапии прочно вошел в медицинскую практику. Особенно эффективно сочетание психотерапии с психофармакологией.

Применяя психофармакологические средства, можно, в частности, достигнуть следующего:

а) улучшить настроение больного, активизировать эмоционально-волевые процессы и нормализовать расстройства мышления;

б) уменьшить или устранить галлюцинации, сенесто-патические, а также сенестопатически-ипохондрические переживания;

в) уменьшить или устранить навязчивость, фобиче-ские и дисфорические явления;

г) купировать явления ажитации, враждебность, негативизм;

д) улучшить сон, аппетит и др.

Конечно, эти или часть из этих психопатологических феноменов могут быть сняты и психотерапией, однако психофармакологическими 'средствами это может быть достигнуто гораздо быстрее, причем на любом этапе болезни — в начале, в разгаре болезни и в фазе реабилитации и ресоциализации.

Психофармакологические средства значительно расширяют возможности и повышают эффективность психотерапии. Устранив психофармакологическими препарата» ми многие патологические феномены, психотерапевту уже легче «снять» остальную психотическую симптоматику. Психотропные средства могут ослабить аффективный заряд, в результате чего психопатологическая симптоматика становится более доступной корригированию словом врача; при этом налаживается эмоциональный контакт

440

зрача с больным; создаются предпосылки и условия для 5олее глубокого изучения и понимания личности больного и условий, сформировавших его болезнь, для преодоления и смягчения конфликтных ситуаций, в которых |находится больной.

С другой стороны, психотерапия помогает более полному проявлению психофармакологического воздействия, |способствует укреплению доверия больного к врачу, 1веры в выздоровление. Вообще психотерапия и психофармакологические средства должны применяться [параллельно, хотя иногда один метод лечения может опережать другой.

Психотерапия и психот'ропные средства при соматогенно обусловленных психопатологических синдромах. Известно, что многие соматические заболевания могут сопровождаться различными психопатологическими явлениями, синдромами, реакциями.

Такие психические реакции могут формироваться в ответ на сам факт болезни, утрату трудоспособности, отрыв от трудовых процессов, разлуку с близкими, родными, а также на реальную угрозу неблагоприятного исхода болезни. При этом наблюдаются различные реакции: невротические, истерические, фобические, кардиофоби-ческие, канцерофобические, ипохондрические (развития личности), депрессивные, тревожно-депрессивные, инсомнические, сомато-веге-тативные, рвоты, анорексии, парезы и др Возникают, хотя и редко, и истинные психозы с нарушением сознания, галлюцинациями, двигательным возбуждением и пр.

Как справедливо указывает Т. А. Невзорова, при таких состояниях терапевтическое воздействие врача должно начинаться с психотерапевтических бесед, направленных на то, чтобы успокоить больного, избавить его от сомнений, тревожных состояний, вселить уверенность в благополучном исходе болезни После этого назначаются психотропные средства в качестве дополнительного воздействия, нормализующего психическую деятельность

Т. А. Невзорова рекомендует при назначении психотропных средств соматическим больным придерживаться следующих принципов:

а) применение минимальных доз;

б) правильное распределение дозы в течение дня;

в) при невротической симптоматике (опасения, тревога, фобии) транквилизаторы или нейролептики следует применять с таким расчетом, чтобы большая доза приходилась на время усиления указанных симптомов;

г) при депрессиях антидепрессанты назначаются в утренние и дневные часы (за исключением триптизола);

д) чтобы избежать адаптации к препарату, рекомендуется изменить время приема препарата при сохранении той же суточной дозы (вместо приема утром и вечером соединить обе дозы в один прием или предельно сблизить их) или увеличить суточную дозу.

441

! i

ПСИХОТЕРАПИЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИ$

Целью поддерживающей терапии (лекарственной и пр.) является закрепление, продление достигнутого терапевтического эффекта, предупреждение рецидива заболевания.

Поддерживающая терапия будет более действенной, если она сочетает в себе психотерапию и лекарственные (в частности, психофармакологические) средства, а также социотерапию.

После выписки из стационара многие больные нуждаются в контакте с врачом. Последний поможет преодолеть чувство изолированности и опустошенности, приблизить к семье, товарищам по работе, устранить мнительность, неуверенность, стыд, сомнения, часто уже не психотического характера (может быть, и иронические намеки людей).

Врач-психотерапевт должен обратить особое внимание на налаживание контакта с близкими, членами семьи, чтобы устранить недопонимание, недостаточную чуткость к больному с их стороны (см. «Семейная психотерапия») и т. п.

ПСИХОТЕРАПИЯ В КУРОРТОЛОГИИ

Научная психотерапия в практику лечения больных на курортах и санаториях внедряется давно (Н. А. Вырубов, Д. А. Смирнов, П. П. Истомин и др.). Однако лишь с 1958 года, благодаря усилиям И. 3. Вельвовского и его сотрудников, психотерапия в санаторно-курортной системе начала широко развиваться. На многих курортах страны уже имеются психотерапевтические центры, где врачи проводят большую как практическую, так и научную работу (И. 3. Вельвовский, И. А.' Жуков, А. Р. Довженко, А. Ф. Леута, В. Я. Ткаченко и Я- И. Бараш, О. С. Диденко, И. И. Пильвинский, Ф. Е. Штейн и др.).

Для многих больных может быть эффективной уже одна перемена обстановки, места, климата. Так, С. П. Боткин писал, что главное при перемене места и климата — не чистый воздух и атмосферные явления, а отсутствие привычных раздражителей.

Г. А. Захарьин указывал, что в действии, например, минеральных вод играют роль не только качества самих вод, но и местность (климат, диета, быт), а также перемена образа жизни.

Известно, что в санаторно-курортных условиях на больного воздействует целый комплекс факторов: могучие силы непреформированной природы (солнце, воды, грязи, климат), преформированные природные воздей-

442

ствия (свето-, электро-, теплолечение), а также режим, лечебная гимнастика, культтерапия, прогулки, экскурсии и др. В этом комплексе положительных факторов большое значение приобретает и психотерапия (см. выше: «Стимулирующий (тренирующий) режим»).

Психотерапия на курортах показана при всех завоеваниях с функционально-невротической симптомати-юй. Психотерапия может проводиться как в форме инди-зидуальной (аутопсихотерапия, гетеропсихотерапия),так и коллективно-групповой.

ПСИХОТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ВОЕННОГО ВРАЧА

Психотерапевтическая практика военного врача отличается некоторой спецификой. Необходимо принимать во внимание, что военный врач должен оценивать состояние призывника, военнослужащего или демобилизуемых, причем и в мирное, и в военное время.

Задачей военно-психиатрической экспертизы является, прежде всего, недопущение в армию психически больных и лиц с неустойчивой психикой. В основе военно-психиатрической экспертизы лежит принцип индивидуально-функциональной оценки при определении годности к службе в армии. При этом устанавливается не только форма заболевания, но и тип течения его, ведущая симптоматика, а также степень компенсации имеющихся нарушений.

В Советской Армии созданы условия, исключающие моменты, травмирующие психику. Однако и в полностью благоприятной среде еще можно наблюдать неадекватность поведения отдельных индивидуумов с вариантами различных душевных реакций. Поэтому каждый военный врач и фельдшер, независимо от должности, могут сталкиваться с проблемами психиатрии и психотерапии.

Общий медицинский персонал гораздо раньше военного врача-психиатра может встретиться как с настоящими психическими нарушениями, так и с психическими состояниями на грани нормы и патологии, которые подчас переходят в расстройство при сравнительно небольших отрицательных внешних воздействиях. Не исключается возможность отдельных случаев истинных психозов типа шизофрении, циркулярного психоза, эпилептического

443


психоза, психических расстройств соматогенного происхождения (желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и т. п.), состояний после ранений, контузий, когда у выздоровевшего остаются определенные эмоциональные расстройства (раздражительность, психопатизация и пр.). Далее, возможны постинфекционные душевные расстройства, реактивные состояния в виде шоковых психических реакций (психогенный ступор, фугиформные реакции, су-' меречные состояния), навязчивые идеи, резкое беспокойство, особенно перед выполнением трудного задания. Наконец, в поле зрения военных медицинских работников попадаются субъекты с психопатическим, «плохим» поведением, симулянты, недисциплинированные. Последние, конечно, должны быть в ведении представителей не медицинской, а административной службы, но нередко своевременное вмешательство психотерапевта приносит большую пользу, чем административно-дисциплинарные меры.

Не подлежит сомнению, что для всех военно-медицинских стационарных и амбулаторных организаций общие принципы и методы психотерапии те же, что и для учреждений гражданской медицины. Военные врачи должны помнить о психотерапевтической роли фактора внешней среды, о целостном подходе к больному человеку, об огромной терапевтической роли слова, чутком, гуманном и внимательном отношении к больным и установлении с ними эмоционального контакта. Что же касается специальных методов психотерапии, то гири соответствующих показаниях с успехом могут применяться: а) рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования и самовнушение; б) функциональная тренировка или методическая терапия при помощи упражнений, трудотерапия и культтерапия; в) отвлечение и дисципли-нирование; г) замаскированное, косвенное внушение; д) условнорефлекторный сон; е) внушение и гипноз" во всех видах и модификациях.

Офицеры-медики, имеющие дело в основном со здоровыми субъектами, должны очень внимательно прислушиваться ко всем жалобам обращающихся в санитарную часть. Вовсе не психотерапевтическим подходом будет поспешное обвинение или же унижение достоинства в какой бы то ни было форме, особенно если окончательный диагноз еще не поставлен или сомнителен.

444

Не всегда правильно, однако, и проявление повышенного интереса к больному, особенно к больному с истерическими реакциями. Для такого больного иногда даже бывает вредным чрезмерно кропотливое исследование. Известно, что длительная госпитализация и множество проводимых исследований слишком фиксируют внимание на болезни» и обследуемый, будучи практически здоровым, вследствие особой внушаемости и аффективности может стать истинным невротиком. Более того, для определенной группы больных неврастенией даже обычная госпитализация может явиться причиной ухудшения состояния. К тому же у таких невротиков и больных с так называемыми неврозами органов состояние ухудшается, если они, находясь в госпитале, не имеют какой-либо нагрузки, не занимаются определенной деятельностью.

В очень многих случаях госпитализация в психиатрический стационар окажется ненужной, если врач или командир части примут определенные разумные меры на месте. Вообще госпитализации должны подвергаться только больные со сложной симптоматикой, требующие глубокого обследования и серьезного лечения. Во многих случаях эффективна амбулаторная психиатрическая помощь или даже простая психотерапевтическая беседа.

Психиатру и врачам других специальностей следует помнить, что невротические реакции могут встречаться и у здоровых людей. Однако военный врач должен уметь отличать притворство, аггравацию от действительного заболевания, что подчас очень трудно. Следует учитывать наличие чисто соматических расстройств, реактивные наслоения, тип высшей нервной деятельности больного, фактор сознания, отношение к службе в армии и другие факторы.

Психотерапевтическому воздействию в том или ином виде могут подвергаться даже некоторые хирургические больные, невротики с предоперационным беспокойством, страхом, послеоперационными жалобами, больные после ампутаций и пластических операций.

Чрезвычайно важно, чтобы врачи умели распознавать степень приспособляемости призывника к новым условиям. Психоневротические реакции при отсутствии рационального психотерапевтического подхода могут усилиться. При надлежащем же психотерапевтическом подходе часто можно невротика и субъекта с психопатическими

445

чертами характера превратить в хорошего, дисциплину рованного воина. Опытные офицеры хорошо знают, что своеобразные «взрослые дети» при хорошем и тактичном подходе к ним прекрасно несут службу и не являются плохим примером для окружающих. С другой стороны, следует помнить, что нельзя изменить поведение некоторых невротических или психопатических субъектов, прибегая только к приказаниям, выговорам, содержанию на гауптвахте. В таких случаях сильный неуравновешенный субъект с психопатическими чертами лишь противопоставляет себя окружающему; он не только не подчиняется, но начинает относиться враждебно к нака-зующему.

Врач должен, проводя психотерапевтические беседы, самым тщательным образом изучить все моменты служебного, бытового и личного характера, которые могут способствовать проявлению нервно-психической неустойчивости. Иногда устранение этих моментов сразу же приводит к полной уравновешенности. Конечно, действия врача, командира, политработников части по отношению к таким субъектам должны быть согласованы.

Нерационально стремление некоторых строевых офицеров использовать психиатра в качестве дисциплинирующего лица. Но, с другой стороны, невнимательное врачебное обследование, плохо собранный анамнез могут дать командиру неправильное представление о больном и стать поводом для неправильных установок в отношении некоторых подчиненных.

В настоящее время во всех отделениях госпиталей (терапевтическбм, хирургическом и др.) должна проводиться ранняя психоневрологическая консультация по поводу многих или даже всех больных. Совместные обходы терапевта и психиатра приносят большую пользу и позволяют своевременно сделать правильные практические выводы.

Важным психотерапевтическим моментом является распределение (профилизация) невротиков по палатам. Вообще в целях ограничения возможностей взаимной индукции и невольного или даже установочного заимствования болезненных симптомов, а также для лучшего наблюдения целесообразно содержать больных, находящихся под наблюдением психоневролога, не в общих больших палатах, а в малых, иногда в отдельных.

446

Особо серьезно нужно относиться к выписке больного из госпиталя. Врач всегда должен присутствовать при выписке, еще раз в доходчивой форме разъяснить больному характер болезни, не вызывая, конечно, ятрогении, дать совет относительно поведения после выхода из госпиталя, режима, выполнения медицинских назначений. Неосторожное сообщение бывшему больному некоторых медицинских заключений, свидетельств, иногда выдача их на руки с указанием диагноза могут очень повредить делу.