Geum.ru

«здоров'Я»

Вид материалаКнига
Подобный материал:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   33

383

Борьба с алкоголизмом в нашей стране с первых дней становления Советской власти является одной из важных сторон внутренней политики государства.

В настоящее время противоалкогольная работа представляет собой комплекс воспитательных, санитарно-просветительных, организационных и медицинских мероприятий в сочетании с мерами общественного и государственного пресечения в отношении лиц, которые нарушают нравственные устои нашего общества.

Противоалкогольное воспитание и пропаганда, сочетающие массовые и индивидуальные формы работы, предусматривают изменение отношения пьющего к алкоголю. Нужно постоянно подчеркивать, что злоупотребление спиртными напитками — это порочное явление, наносящее ущерб государству, здоровью, материальным и семейным интересам человека. Противоалкогольная пропаганда проводится в школах, техникумах, вузах, профтехучилищах. С этой целью активно используют печать, радио, кино, телевидение.

Значительно облегчает противоалкогольную работу организация культурного досуга в театрах, концертных залах, кинотеатрах, музеях, клубах, Дворцах культуры, на стадионах, в народных и самодеятельных театрах и т. п.

Законодательные меры предусматривают ограничение возможности распространения алкогольных напитков среди населения: сокращение производства спиртных напитков, борьба с самогоноварением и др. (Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма», 1972). Запрещена продажа алкогольных напитков несовершеннолетним. Подростки, юноши и девушки до 18 лет не допускаются в рестораны, кафе, пивные бары в вечернее время.

Если лица, страдающие алкоголизмом или наркоманией, уклоняются от воспитания своих детей, злоупотребляют своими отцовскими правами, жестоко обращаются с детьми, вредно влияют на них своим аморальным поведением, они могут быть лишены родительских прав по суду (Кодекс законов о браке и семье РСФСР, ст. 59).

Предусмотрены административные и уголовные наказания виновных в доведении несовершеннолетних до

384

состояния опьянения (Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 19/VI 1972 г. и УК РСФСР, ст. 210).

Запрещается допускать к работе на предприятиях и учреждениях лиц, находящихся в нетрезвом состоянии. Начальники цехов, участков, смен, мастера, бригадиры и другие руководители, допускающие распитие спиртных напитков на производстве или не принимающие мер к отстранению от работы лиц, находящихся в пьяном виде, подлежат административной или уголовной ответственности (Кодекс законов о труде РСФСР и Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 19/VI 1972 г., ст. 38 и соответствующие статьи и Указы союзных республик).

Лица, совершившие преступление в состоянии опьянения, по советскому уголовному праву не освобождаются от несения наказания (УК РСФСР, ст. 12 и соответствующие статьи уголовных кодексов союзных республик). Более того, Указом Президиума Верховного Совета от 26 июля 1966 г. «Об усилении ответственности за хулиганство» лица, совершившие преступление в пьяном виде, несут максимальное наказание. Если преступление совершено в состоянии опьянения хроническим алкоголиком во вменяемом состоянии, наряду с наказанием применяется принудительное лечение (УК РСФСР ст. 62 и соответствующие статьи уголовных кодексов союзных республик).

Законодательством Союза ССР и союзных республик предусматривается ограничение дееспособности с установлением попечительства над лицами, которые злоупотребляют спиртными напитками. Запрещается управление транспортными средствами при минимальном приеме спиртного.

Наконец, хронические алкоголики, нарушающие общественный порядок, трудовую дисциплину и уклоняющиеся от добровольного лечения, привлекаются к принудительному лечению в лечебно-трудовых профилакториях в течение 1—2 лет (Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 8/IV 1967 г.>.

Следует сказать, что все эти указы и законы значительно облегчили профилактическую и лечебную работу врачей-психиатров в амбулаториях и стационарах.

13 739 385

Наркомании. Для морфинизма, а также для всех видов наркоманий характерно: 1) непреодолимое желание продолжать прием наркотика, добиваясь этого любыми средствами; 2) тенденция к увеличению дозы, связанная с развитием толерантности; 3) психическая зависимость от наркотика, связанная с субъективной, индивидуальной оценкой его действия; 4) физическая зависимость от наркотика, выражающаяся в развитии абстинентного синдрома.

Пристрастие возникает не только к морфину, опию, кокаину, героину, но и к снотворным (производным барбитуровой кислоты), психотропным средствам, антидепрессантам, транквилизаторам, стимуляторам, психотоми-метикам, ЛСД-25 и др.

Гипносуггестивная терапия морфинизма еще мало разработана. В литературе можно найти описание единичных случаев такого лечения (J. Voisin, О. Wetter-strand). A. Erlenmeyer советует применять гипноз как подсобное средство наряду с другими при бессоннице, являющейся следствием лишения больного морфия. Бе-резницкий с успехом применял внушение в гипнозе при деморфинизации вне больничной обстановки.

Hudoverning в лечении морфинизма большое значение придает физическому укреплению организма, регулярному питанию, препаратам мышьяка, ваннам и т. д., а также созданию взаимного доверия между врачом и больным, то есть психическому перевоспитанию, так называемой душевной ортопедии.

В каких условиях лучше проводить лечение морфинизма? Существует мнение, что рациональная помощь морфинисту может быть оказана лишь в закрытом учреждении, то есть в психоневрологической больнице. Так ли это?. Факты доказывают обратное. У ряда мор« финистов, как показал П. П. Истомин, вполне возможно проводить деморфинизацию в амбулаторной обстановке. Как и при всякой терапии, необходим индивидуальный подход к больному.

Лечение морфинизма, а также других наркоманий заключается в отмене наркотика. Деморфинизацию лучше проводить в специальном (наркологическом) отделении. Отмена наркотика может быть быстрая и посте* пенная (щадящая). При быстром отнятии у некоторых субъектов (пожилых, длительно употребляющих нарко-

386

тик) может развиться коллаптоидное состояние. Демор-финизация продолжается от 3 до 10 дней.

Для купирования абстиненции применяют гипоглике-мические дозы инсулина, парентеральное и пероральное введение транквилизаторов (седуксен, элениум), нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен, аминазин, этапе-разин), препараты глюкозы, кальция и другие.

Следует помнить, что если больные в период купирования явлений абстиненции чувствуют себя хорошо, не исключено, что "они скрыто употребляют наркотик.

После острого периода показаны физио- и трудотерапия, лечебное питание. Поддерживающая (амбулаторная) терапия продолжается не менее 3—5 лет и включает психотерапию, общеукрепляющие средства, транквилизаторы (седуксен и др.).

Примером очень тяжелой наркомании, леченной комплексным методом, может служить следующее наше наблюдение.

Больной X., 40 лет, техник-строитель, семейный, поступил в психиатрическую клинику Львовского медицинского института с диагнозом: наркомания (кокаинизм, алкоголизм, эфиромания).

Отец и мать больного здоровы. Бабушка по материнской линии болела какой-то психической болезнью и умерла в психиатрической больнице. Брат матери болел посттравматической эпилепсией. Родной брат больного — хронический алкоголик.

Больной с 16 лет начал употреблять алкогольные напитки, с 21 года — кокаин (в последнее время до 3 г в сутки). С 27-летнего возраста наблюдались зрительные и слуховые галлюцинации, идеи преследования. В 28 лет в тяжелом душевном состоянии совершил попытку самоубийства, распоров себе бритвой живот. После этого был направлен в психиатрическую больницу (Полтава). Период абстиненции переносил тяжело. После выписки из больницы опять употреблял кокаин.

С 37 лет начал пить в большом количестве спиртные напитки. Появилась бессонница, ослабела память. Отмечаются зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации. Часто слышит, как его кто-то зовет по имени. Видит мышей, бегающих по кровати, по полу и по телу. На улице кажется, что за ним кто-то бежит и кладет руку ему на плечо. Со страхом убегает от мнимых преследователей. Случалось, что бродил по улицам или ездил в трамвае, не ориентируясь в месте и времени. Возникало большое стремление к сближению с женщинами, но потенция была слабой.

Примерно за год до поступления в клинику уменьшил прием кокаина, но заменил е* эфиром, каждый день вынюхивая по 100 г и запивая водкой. Без алкоголя и эфира не мог работать из-за сильных головных болей, подавленного настроения. К концу года самочувствие еще более ухудшилось, ночами мучила бессонница, слуховые и зрительные галлюцинации («мышки»), появились

13*

387

беспокойство, страх. За три нели„ Д° поступления ночью возникли беспокойство, возбуждение; болснои уничтожил всю домашнюю мебель, одежду. Такое состояние Длилось пять дней. Затем, находясь уже в полном сознании, пришеЛ в психиатрический стационар. <

Период абстиненции перенодал тяжело. Наряду с сонной терапией, инъекциями сульфазина, глюкозы, мышьяка стрихнина, кислорода под кожу была примен«на гипнотерапия. В первую неделю сеансы проводились ежедневно, во вторую —через день, остальные четыре недели — два раза в неделю-

По катамнестическим сведеНиям> чеРез полгода после выписки1 из стационара излечение от наркомании оставалось стойким.

Табакокурение

Табакокурение — очень трудный и малоизученный раздел психотерапии. Этот *отя и легкий, но весьма распространенный вид наркоМании в некоторых случаях плохо поддается лечению. Впрочем, Трапезников еще в 1898 г. сообщил об успешном лечении курильщиков гипнозом.

Считают, что курение является прочно закрепленным условным рефлексом на Мнжество повседневных условных раздражителей. Однако наличие абстиненции, наблюдающееся при отвыкании от курения, говорит о развившейся никотиномании, которая вызывает у курильщика общие патологические явления со стороны высшей нервной деятельности, функционального состояния корковых процессов, вегетативой нервной системы и т. д. Видимо, курильщик не можт легко бросить курение не столько потому, что трудн0 изменить закрепившийся стереотип, сколько потому, «™ нервные центры нуждаются в привычном яде. ПоэтомУ механизм данной наркомании можно считать так!™ же. как и ДРУ™х наркоманий,— морфинизма, алког0лизма И Других.

Довольно стройную синему поэтапного лечения «упорных» курильщиков выраб°тал Ю. А. Поворинский. Первый этап заключается в изучении личности курильщика, определении типа выСшей нервной деятельности, регистрации раздражений, вызывающих потребность в курении, условнорефлекторнРш путем. Второй этап — анализ явлений абстиненции и разрушение автоматизма курения. На этих этапах зад#чеи врача является устранение представлений о трудн#сти отвыкания от курения. Наконец, третий этап — проеДение сеансов внушения. Ю. А. Поворинский считает, *""° внушение не имеет гла-388

венствующего значения, а лишь подводит итог работы, которую пациент уже проделал над собой с помощью врача.

А. Г. Стойко (1958), помимо самовнушения, индивидуальной гипносуггестивной и коллективной психотерапии, с успехом применяет метод «целевой психотерапии». Метод заключается в том, что внимание больного привлекается к наблюдению за объективными данными, которые свидетельствуют об улучшении его здоровья при оставлении курения (улучшение состава крови, выравнивание артериального давления, нормализация пульса и пр.). «Курильщика надо увлечь теми благами, которые он получит, когда бросит курить». Это способствует укреплению веры в себя, решения не возвращаться к вредной привычке.

А. К. Поплавский (1959) у физически здоровых курильщиков применял такую методику гипнотерапии. Погрузив субъекта в гипнотический сон и внушив ему, что табачный дым будет вызывать тошноту, рвоту и сильный кашель, автор предлагал курить во время гипноза.

Более половины курильщиков (16 из 30) перестали курить. Курс гипнотерапии состоял из 8—16 сеансов.

М. Е. Бурно (1974) предлагает лечить курильщиков в состоянии физической и душевной расслабленности. После сбора анамнеза, когда у врача сложилось представление о личности курильщика, особенностях курения, если субъект достаточно внушаем, ему предлагают лечь на кушетку, закрыть глаза, расслабиться и пассивно вслушиваться в слова врача. Внушать надо внятно, громко, уверенно, говоря следующее: «Голова ушла в подушку, отдыхайте, хуже и хуже слушается вас тело. Шея хуже и хуже вас слушается. Вы пытаетесь приподнять голову, оторваться от подушки и чувствуете, как трудно это сделать». Далее внушают, что пациент не может приподнять руки, ноги, открыть глаза, а затем, что он сможет не курить до следующей встречи с врачом. После сеанса говорят: «Если вы проявите непростительную слабость и закурите, то приходить больше нет смысла». В первую неделю врач встречается с курильщиком через день, во вторую — через 3 дня, а с 3-й недели — несколько раз в месяц.

Лечение курильщиков может быть как индивидуальным, так и коллективным. Замечено, что курильщики, испытывающие страх перед последствиями курения, излечиваются быстрее. Психотерапевт должен учитывать это, особенно при лечении курильщиков с явлениями расстройств сердечно-сосудистой системы, пищеварения. Может быть, в некоторых случаях даже следует вызвать у наркомана-курильщика страх перед динамикой его соматических симптомов. Конечно, нужна осторожность, так как это может привести к ятрогении.

В последнее время появились сообщения венгерских, болгарских, советских, австрийских авторов (W. WtHner,

389

Hofstedt и др.J о лечении курения лобелином. Влияние лобелина основано на принципе замещающей терапии; по фармакологическому действию лобелии относится к той же группе веществ, что и никотин. Введение лобелина в организм устраняет явления никотинового голодания; привыкания к лобелину не наблюдается.

Вводят лобелина гидрохлорид внутримышечно (1% раствор по 1 мл два раза в день — после завтрака и вечером). Во время лечения разрешается курить с соблюдением следующих условий: в первый день выкуривается столько папирос или сигарет, сколько обычно, но каждая — только до половины; начиная со второго и в последующие дни выкуривается на 25% меньше, чем в предыдущий день, например, 20, 15, 12 и т. д.

Инъекции лобелина продолжаются в течение трех-четырех дней и после прекращения курения. Весь курс лечения длится 12— 14 дней. При лечении пожилых и ослабленных субъектов доза лобелина должна быть уменьшена до половины (0,5 мл два раза в день). Hofstedt назначал сернокислый лобелии внутрь во время или после еды: в первый день — 6 мг, во второй и третий — 8 мг, в течение недели суточная доза доводится до 12 мг. В зависимости от результата доза в течение второй недели увеличивается до 16— 20 мг. В начале лечения больной резко уменьшает, а затем быстро прекращает курение. Когда привычка к курению «сломлена», доза лобелина в течение 8—10 дней уменьшается. В процессе лечения рекомендуется применять седативные средства, но следует избегать барбитуратов и сильных транквилизаторов.

ШИЗОФРЕНИЯ

Создатель московской школы невропатологов и психиатров А. Я- Кожевников в 1895 г. говорил о благотворном влиянии психотерапевтических факторов при психозах. Действительно, в настоящее время эта мысль подтверждается новыми данными из области физиологии нервной системы, раскрываются механизмы этого вида лечения.

Большое значение психотерапии психозов придавал, в частности, И. М. Балинский. О положительной роли гипноза при психозах писали J. Esquirol, J. Voisin, A. Forel, А. А. Токарский и другие. Все же большинство авторов придерживаются взглядов, что при лечении не только шизофрении, но и других психозов гипноз малоэффективен (В. П. Осипов, Т. А. Гейер и др.).

О возможности психотерапевтического воздействия на шизофреников говорил еще Е. Bleuler, особенно имея в виду вторичные, психогенно обусловленные симптомы. 390

Он считал, что уже помещение в благоустроенную психиатрическую больницу, режим, покой, удаление из травмирующей обстановки оказывают благоприятное влияние на болезнь. «Сами больничные стены лечат». Позднее на больных благотворно действуют также ранняя выписка из стационара, перевод в домашнюю обстановку.

Рациональную психотерапию при шизофрении с успехом применял Koherer. Он придавал большое значение логическому разубеждению больного. Автор советует корригировать мышление шизофреника и его бредовые идеи логическими аргументами.

Е. Kretschmer и Speer считают, что врач должен проводить психологическую работу с больными и прежде всего установить контакт с ним. Е. Kretschmer рекомендует воздерживаться от «резких наскоков», при контакте с больным проявлять сдержанную чуткость, в которой должны, однако, чувствоваться энергия и настойчивость, что может побороть аутизм.

При легко протекающей шизофрении (schizophrenia mitis) A. Kronfeld рекомендовал применять психотерапию, а именно: аналитическое вскрытие болезненных механизмов, убеждение и активизацию личности больного.

С. И. Консторум (1935) считает, что при шизофрении психотерапия сводится к следующему: 1) смягчение аутизма путем активизации больного в коллективе; 2) эмоционально насыщенная пропаганда идей действительности как «бытия», определяющего сознание; 3) приучение больного к преодолению субъективно тягостных симптомов; 4) применение суггестивных методов; 5) разубеждение бреда. Гипноз при шизофрении, по С. И. Кон-сторуму, не дает положительных результатов. Такого же мнения придерживается А. А. Перельман.

По данным Feldman (1961), в США гипнотерапию при шизофрении применяют всего лишь в 1% случаев. Большинство американских авторов считают гипноз при шизофрении менее эффективным, чем трудотерапию.

По Ф. Ф. Детенгофу, психотерапевтическое воздействие лечащего врача при шизофрении «может быть рациональным, воспитывающим и очень редко суггестивным — гипнотическим в начальных стадиях шизофрении, без бреда и обманов чувств — при неврозоподобных явлениях».

Предпринимались безуспешные попытки воздействовать с помощью гипноза на бред, галлюцинации. Больше того, многие авторы (В. А. Гиляровский и др.)

391

считают, что гипноз при шизофрении даже вреден, так как может способствовать развитию бреда отношения и влияния. Как бы в подтверждение этого О. Kauders, применяя гипноз у постпроцессуальных шизофреников, действительно наблюдал состояние двигательного беспокойства со спутанностью сознания, бредовыми идеями и галлюцинациями.

И. Я. Завилянский (1959) пишет, что гипноз у некоторых шизофреников дает положительные результаты, «особенно когда много уже достигнуто медикаментозной терапией и подготовлена почва для применения психотерапии в комплексе лечения...»

F. Volgyesi утверждает, что гипнотерапия при шизофрении в подавляющем большинстве случаев является не только не противопоказанной, но даже обязательной. «Мы ни при каком диагнозе не можем считать ее противопоказанной»,— пишет F. Volgyesi.

Об успешном применении психотерапии при шизофрении сообщают Stransky, А. Гервер, И Я. Завилянский, Н. В. Канторович, Н. В. Иванов, О. Р. Читава, A Brill, E. Simmel, F. Mautz, Wilson, Cormen и A. Cole, W. Newstater, D. Muller-Hegemann, W Mayer-Gros, E. Slater, M. Rot, K. Schneider, Schultz-Henike, H. Baruk, E Frotnm, Reichman, J. Rosen, E. Syfistova (1959) и др D Muller-Hegemann, считая шизофрению чисто психогенной болезнью, ут-■верждает, что и лечить ее надо исключительно психотерапией, биологические же методы лечения являются лишь подсобными, вспомогательными.

А. Н. Молохов (1958) выделял следующие виды психотерапии шизофрении: а) лечение первичных процессуальных проявлений, воздействие на существо болезни; б) воздействие на вторичные психогенные образования, влияние на больного. Во всех случаях применялись успокоительное внушение, убеждение, выработка новых навыков.

Дефектным больным также показана психотерапия. Пластичность центральной нервной системы используется для создания приспособительных механизмов. Она особенно необходима для устранения отчужденности, чувства неполноценности и подозрительности у шизофреников. Важны тренировки, игра в мяч, занятия музыкой, психоортопедия (упражнения), постоянное повышение тонуса, устраняющие деградацию от бездействия.

392


I

Основными формами психотерапии шизофрении П. М. Зиновьев считает беседы, косвенную психотерапию при помощи внешней обстановки, оптимального режима и правильно организованный лечебный труд (ступенчатый, от несложного к сложному — так называемая корригирующая психотерапия).

Н. В. Канторович (1959) рекомендует проводить психотерапию при шизофрении до начала биологической терапии, одновременно с ней и после окончания последней.

По мнению J. Bell и G. Bernett, хорошим подспорьем психотерапии шизофрении является применение субкоматозных доз инсулина.

П. Б. Посвянский считает, что при шизофрении нарушается единство психической деятельности, которое выражается в том, что нормальные формы психической деятельности существуют наряду с патологическими. Именно эти нормальные формы, по П. Б. По-свянскому, являются основными «воротами» для воздействия на шизофрению, «основным путем психотерапии в широком смысле этого слова».

Конечно, один только гипноз является слишком слабым средством для лечения такого процесса, как шизофрения. Слово, хотя оно вообще является мощным раздражителем, вряд ли способно изменить довольно стойкие метаболические, гуморальные и другие нарушения, а также воздействовать на состояние основных нервных процессов. Ведь мы не можем иногда изменить состояние нервных процессов у больных шизофренией даже активными методами лечения.

Итак, можно ли вообще применять гипноз при шизофрении?

Мы упоминали, что часть авторов категорически высказываются против применения гипноза при этой болезни на том основании, что может развиться бред отношения, влияния. Однако этот взгляд не имеет под собой твердой почвы.