Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы. В Украине насчитывается около 4000 медицинских учреждений, которые предоставляют амбулаторную помощь больным (амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части, здравпунктны и др.), в которых работает основная масса хирургов. Известно также, что большинство хирургических больных (85-90 %) нуждаются лишь в амбулаторной помощи. Все это свидетельствует о большом удельном весе амбулаторной хирургической помощи. Поэтому амбулатория или поликлиника в большинстве случаев является первым этапом в распознавании и лечении разнообразных больных и именно здесь часто определяется дальнейший ход заболевания и даже судьба больного. Обязанности хирургов поликлиники разнообразные и ответственные. К ним относятся: быстрое ориентирование в диагностике разных заболеваний и повреждений, предоставление хирургической помощи, а при необходимости решение вопроса о госпитализации, окончательное лечение больных после выписки из стационара, экспертиза трудоспособности. Это требует от хирурга соответствующих знаний и опыта не только в области хирургии, но и смежных специальностей.
2. Общая цель занятия: Познакомиться с организационными принципами работы амбулаторного хирурга, овладев при этом методикой обследования больного в условиях хирургического поликлинического приёма.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Ориентироваться в структуре и характере работы хирургического отделения поликлиники; 2. Владеть основными требованиями, перечнем и методикой ведения необходимой медицинской документации, в первую очередь амбулаторной карты больного; 3. Коротко, но ёмко излагать в амбулаторной карте данные анамнеза и объективных методов исследования; 4. Владеть методикой клинического обследования больных в амбулаторных условиях. | 1. Интерпретировать анатомию и физиологию внутренних органов (каф. анатомии, нормальной физиологии) в работе амбулаторного хирурга. |
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.
- Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной 32 лет с жалобами на резко болезненную припухлость ногтевой фаланги І пальца левой кисти. При осмотре ногтевая фаланга булавовидно утолщена, багрового цвета, гиперемия и отек распространяются по ладонной поверхности до лучезапястного сустава. По какому из анатомических пространств ладони распространилась инфекция с І пальца?
а) hypothenar;
б) срединному глубокому;
в) thenar;
г) срединному поверхностному.
2. Какая локализация фурункула представляет наиболее серьезную угрозу для жизни больного в плане гематогенного распространения инфекции к головному мозгу?
а) шея;
б) теменная область черепа;
в) носогубный треугольник;
г) околоушная область;
д) затылочная область;
3. У больного, 37 лет, после операции и выписки из стационара при контрольном обследовании в общем анализе крови выявленно содержание эритроцитов - 2,9 т/л, гемоглобина - 119 г/л, цветной показатель - 0,9. Как оценить такие показатели крови?
а) анемия;
б) нормальные;
в) уменьшенное количество эритроцитов, нормальное - гемоглобина;
г) нормальное количество эритроцитов, повышенное гемоглобина.
4. Во время обследования больной с хроническим болевым синдромом брюшной полости в общем анализе крови выявлено: эритроцитов - 4,0 т/л, гемоглобина - 130 г/л, лейкоцитов - 12,2 г/л, скорость оседания эритроцитов - 20 мм/ч. О каком процессе может свидетельствовать такой анализ крови?
а) о наличии анемии;
б) нормальный анализ;
в) о наличии воспаления;
5. В анализе мочи больной, которая обследуется перед плановым оперативным вмешательством, выявлено содержание эритроцитов 8-10 в поле зрения, лейкоцитов - 2-4 в поле зрения. Как оценить такие показатели мочи?
а) микрогематурия, содержимое лейкоцитов в пределах нормы;
б) макрогематурия, лейкоцитурия;
в) микрогематурия, лейкоцитурия;
г) содержание эритроцитов и лейкоцитов в пределах нормы;
6) У больного, 48 лет, при проведении ирригоскопии выявленн дефект наполнения кишки контрастом в 30 см от анального канала. Патологический процесс в каком отделе кишки можно подозревать?
а) поперечная ободочная кишка;
б) прямая кишка;
в) восходящая ободочая кишка;
г) сигмовидная кишка.
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Структура и характер работы хирургического отделения поликлиники;
- Медицинская документация амбулаторного хирурга. Правила заполнения и ведение учетной и отчетной документации в поликлинике;
- Особенности работы хирурга в поликлинике и методика обследования хирургического больного в амбулаторных условиях;
- Диспансеризация хирургических больных;
- Общие вопросы трудовой экспертизы хирургических больных.
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: „Лань”, 2000. – С. 383 – 392.
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 76-78
Дополнительная литература:
- Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 388 – 404;
Тактический алгоритм «Трудовая экспертиза хирургического больного»
| Шаги | Методика проведения и критерии оценки |
| 1. Проведение экспертизы хирургом | 1. Если по диагнозу заболевания или производственной травмы больной временно теряет трудоспособность, хирург самостоятельно имеет право сначала выдать больничный листок не больше, чем на 5 дней и продолжить его ещё на 5 дней. После 10 дней за подписью главного врача или его заместителей можно продолжить больничный листок ещё дважды по 10 дней. Если на протяжении этого срока (20 дней) больной не восстанавливает трудоспособность, решение о продлении срока нетрудоспособности решает лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) |
| 2. Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) | 2. ЛКК в составе заместителя главного врача по лечебно-трудовой экспертизе - главы комиссии, секретаря, заведующего хирургическим отделением поликлиники и лечащего хирурга, имеет право по показаниям одновременно продолжить лечение по больничному листку на срок не больше, чем 20 дней. Если в дальнейшем пациент по характеру заболевания длительно не восстанавливает трудоспособность, ЛКК имеет право продолжить больничный лист на срок до 120 дней беспрерывно или до 150 дней с перерывом (по одному заболеванию), после чего больной направляется для освидетельствования в медико-сантарную экспертную комиссию (МСЭК) |
| 3. Медико-санитарная экспертная комиссия (МСЭК) | 3. МСЭК в составе главы, заместителей, секретаря, специалистов всех направлений, в том числе и хирурга, в зависимости от ситуации, связанной со здоровьем пациента, может решить экспертный вопрос в следующих 4 вариантах: а) если по представленным данным больной в относительно короткий срок под влиянием лечения может восстановить трудоспособность, МСЭК может разрешить ЛКК продолжить больничный листок ещё на 2 месяца; б) если больной стойко теряет возможность своей предыдущей работы, но может выполнять более лёгкую или доступную работу, то МСЭК признает пациента инвалидом 3 группы инвалидности; в) если больной по состоянию здоровья вообще теряет возможность выполнения любой трудовой деятельности, то МСЭК признаёт пациента инвалидом 2 группы инвалидности; г) если больной теряет способность не только работать, но и нуждается в дополнительном уходе, то МСЭК признаёт пациента инвалидом 1 группы инвалидности |
| 4. Реабилитация | 4. Все инвалиды находятся под постоянным контролем врача, им систематически проводятся лечебно-профилактические мероприятия, которые включают также санаторно-курортное лечение. После выздоровления группа инвалидности снимается. |
8. Необходимый информационный материал
Амбулатория – это такое лечебное учреждение, которое предоставляет лечебную помощь больным, которые приходят, и больным, которые находятся дома.
Поликлиника – отличная от амбулатории тем, что в ней можно получить квалифицированную медпомощь у разных специалистов, тогда как в амбулатории ведут прием врачи только основных специальностей.
Амбулаторный больной – получает лечение без госпитализации в стационар.
Регистратура – кабинет регистрации больных, также руководит первичным направлением больных к необходимому специалисту.
Госпитализация – направление для лечения в условиях стационара.
Трудовая экспертиза – установление временной или стойкой потери трудоспособности.
Реабилитация – лечение до полного выздоровления с восстановлением трудоспособности.
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Больному 45 лет, металлургу по специальности, была выполнена ампутация нижней конечности по поводу гангрены. После выписки из стационара хирургом поликлиники больной был направлен на МСЭК. По каким показаниям данный больной направленн на МСЭК?
a) частичная потеря трудоспособности;
б) временная потеря трудоспособности;
в) стойкая потеря трудоспособности;
г) продолжение больничного листа;
д) необходимость дальнейшего лечения.
2. Диспансеризация - это система мероприятий, которые направлены на активное выявление, диагностику, лечение и профилактику заболеваний. Какой из перечисленных показателей эффективности диспансеризации является главнейшим?
a) данные о количестве впервые выявленных больных;
б) данные о течении заболевания;
в) данные количества дней нетрудоспособности;
г) количество больных, снятых с диспансерного наблюдения;
3. К врачу-хирургу поликлиники обратились за первичной помощью больные с разными заболеваниями. Какого больного нужно немедленно направить в ургентный хирургический стационар для лечения?
a) с подкожным панарицием;
б) с поверхностной резанной раной бедра;
в) с острым аппендицитом;
г) с обострением геморроя;
д) с грыжей без ущемления и непроходимости
4. Больная 30 лет с ушибленной раной голени и растяжением сухожилий голено-стопного сустава находится на лечении у травматолога на протяжении месяца. Работает учительницей, находится на больничном листе. Что нужно сделать врачу-травматологу для продления больничного листа?
a) направить больную для лечения в стационар;
б) направить больную на ЛКК;
в) направить больную на МСЭК;
г) взять больную на диспансерный учет;
д) свыше месяца амбулаторно лечить больных нельзя.
5. Больная 50 лет выписана из стационара, где прошла лечение по поводу злокачественной опухоли матки. Выявленны метастазы в позвоночник, диссеминация по брюшине. Самостоятельно почти не двигается, только в пределах кровати. Выраженный болевой синдром, получает наркотические анальгетики. На больничном находится уже свыше 4 месяцев. На какую группу инвалидности может рассчитывать такая больная, направленная хирургом на МСЭК?
a) на 1 группу инвалидности;
б) на 2 группу инвалидности;
в) на 3 группу инвалидности;
г) больная ещё может выздороветь, группу инвалидности предоставлять нецелесообразно;
д) больной продолжат лечение по больничному листу на 2 месяца.
6. К врачу-хирургу поликлиники обратился больной с вентральной послеоперационной грыжей брюшной стенки для оперативного лечения. Во время осмотра грыжевое содержимое вправляется, боли нет. Что нужно сделать врачу для излечения больного?
a) сделать операцию в амбулаторных условиях после обследования;
б) взять на диспансерный учет, после обследования направить в хирургический стационар;
в) сразу направить в ургентный хирургический стационар;
г) лечить консервативно в амбулаторных условиях;
д) наблюдать за больным.
7. На приём к хирургу обратилась больная с обострением хронического геморроя. В календарном году заболела впервые. Хирургом проведен осмотр, рекомендовано лечение. Для дальнейшего контроля визит назначен через три дня. На какой срок может выдать хирург больничный листок при первом обращении больной?
a) до 3 дней;
б) до 5 дней;
в) сразу до 10 дней;
г) до 20 дней;
д) до 30 дней.
8. Хирургом поликлиники выявлена во время осмотра пациента доброкачественная опухоль - липома. Пациенту 50 лет, хроническими заболеваниями не болел, оперативных вмешательств не было, изъявляет желание удалить опухоль. Назовите минимальный обязательный комплекс общеклинических обследований для плановых больных перед направлением в стационар.
a) общий анализ крови и мочи, ФЛГ, ЭКГ;
б) общий анализ крови и мочи, рентгенография легких, анализ кала;
в) сахар крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
г) коагулограмма, ЭКГ, сахар мочи;
11. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Занятие проходит в поликлинике и учебной комнате. Студенты под контролем преподавателя знакомятся со структурой хирургического отделения поликлиники. Обращают внимание на необходимость организации нескольких кабинетов для приема больных без гнойных поражений и с гнойными процессами, которые должны иметь свои перевязочные комнаты. Рассматривают работу хирурга поликлиники. Работа в поликлинике имеет свои особенности, отличные от работы хирурга в стационаре. Хирург поликлиники имеет значительно меньше времени для каждого больного, а для постановки диагноза при первичном обращении больного не всегда имеет необходимые дополнительные методы обследования (лабораторные и рентгенологические). Очередность приёма больных часто определяется появлением разноплановых больных, которые нуждаются в немедленной помощи. Важным разделом работы хирурга является диспансеризация, которой подлежат все больные, которые страдают хроническими заболеваниями (грыжевой, желчнокаменной болезнями, эндартериитом, остеомиелитом, доброкачественными опухолями и т.п.). В процессе занятия студенты знакомяться с докуметацией: журналом регистрации больных, амбулаторной картой больного, статистическим талоном и картой диспансерного наблюдения, талоном направления на госпитализацию и т.д. Студенты должны познакомиться с регистратурой, хранением медицинской документации и регулированием потока больных (выдачей больному номерка с указанием времени приёма), с записью к врачу по телефону. Знакомятся с работой ЛКК и необходимой документацией при этом. Студенты принимают участие в приёме больных с разной хирургической патологией, записывают в амбулаторной карте анамнез и объективные данные, выставляют диагноз и назначают лечение, выписывают рецепты. Перевязки всех больных студенты выполняют под контролем преподавателя и хирурга, причём один из студентов выполняет роль перервязочной сестры и работает возле стерильного стола. Во время приёма студенты с преподавателем выполняют футлярную новокаиновую блокаду по О.В.Вишневскому, ассистируют при вскрытии панариция, абсцесса, флегмоны. В процессе занятия разбираются антисептические средства, которые используют для лечения гнойных ран, варикозных и других трофических язв.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) в; 3) а; 4) в; 5) а; 6) г; 7) а.
Граф логической структуры занятия «Амбулаторно-поликлиническая помощь»
ПОЛИКЛИНИКА
РЕГИСТРАТУРА
Заполнение паспортных данных в амбулаторной карте
Заполнение статистического талона ф. 25 е
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЛИКЛИНИКИ
Хирургический приём
Травматологический приём
Урологический приём
Сердечно-сосудистый приём
Операционный блок
Эндоскопический кабинет
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Жалобы
Анамнез заболевания
Объективное исследование
Специальные исследования
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Взятие на диспансерный учёт
Назначение и проведение лечения
Трудовая экспертиза
Направление в стационар
Тема №27. Итоговое занятие модуля 2: "Общая семиотика, методы диагностики основных патологических процессов в хирургии, курация и основы реабилитации хирургического больного. Защита истории болезни”.
1. Актуальность темы. Общая хирургия является одной из первых клинических дисциплин, которые изучаются в медицинском вузе. Она, с одной стороны, базируется на изучении морфологических (нормальной и патологической анатомии, гистологии) и физиологических (нормальной и патологической физиологии) наук, медицинской и биологической химии, фармакологии, биофизики, радиологии, пропедевтики внутренних болезней и педиатрии и тесно с ними интегрируется. С другой стороны, являясь пропедевтической дисциплиной, она является фундаментом для изучения на старших курсах специальной хирургии и таких дисциплин хирургического профиля как травматология, нейрохирургия, урология, детская хирургия, гинекология, комбустиология, онкология и т.п. Для успешного изучения этих дисциплин необходимо усвоить основы семиотики хирургических заболеваний и процессов, которые развиваются у хирургических больных, уметь подтвердить их с помощью клинических и дополнительных методов обследования, выбрав наиболее информативные из них, придерживаясь принципа: "минимум инвазивности - максимум достоверности", а также правильно оформить основной документ стационарного больного - историю болезни. Всему этому учат на общей хирургии. Поэтому написание студентами академической истории болезни считается итогом усвоенных теоретических знаний и практических умений на протяжении всего курса изучения общей хирургии. Умение ими обосновать каждый клинический признак, выбрать адекватный метод обследования, анализировать полученные данные лабораторных и инструментальных методов необходимо для того, чтобы очертить тот или другой синдром и подойти в дальнейшем к формулированию предварительного клинического диагноза в следующем году обучения. Данное занятие является заключительным, на нём подводятся итоги теоретических знаний и практических умений, которыми овладели студенты за весь период обучения на 3-м курсе. Т.е. данное занятие имеет незаурядную актуальность.
2. Общая цель занятия: Уметь определять наиболее распространённые симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней, провести опрос, физикальное обследование хирургического больного и оценить их результаты, а также данные лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений, хирургической инфекции и оформить историю болезни.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить цели, которые отвечают целям модуля:
- уметь провести опрос и физикальное обследование хирургического больного и оценить их результаты;
- владеть навыками выполнения медицинских манипуляций и исследований;
- уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;
- определять наиболее распространённые симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней;
- оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений, хирургической инфекции;
- оформить основной документ стационарного больного - историю болезни.
Более конкретные цели выражены в 5 содержательных модулях и
4 темах практических занятий и предусматривают
Уметь:
1. Определять изменения в мягких тканях, костях, суставах и органах, которые происходят в результате действия факторов внешней среды:
-механических (закрытых, открытых) - темы 14,14,16, 18;
-физических (термических, лучевых, электрических) - тема 17;
- химических - тема 17;
- биологических (инфекционных) - темы 19, 20,21,22;
2. Определять изменения в органах и тканях, которые наступают вследствие местных трофических нарушений - тема23;
3. Определять признаки неопластического роста - тема 24;
4. Провести опрос и физикальное обследование хирургического больного – темы 12,25,26;
5. Оформить академическую историю болезни – тема 27.
4. Теоретические вопросы, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Травматизм. Классификация травм.
- Сотрясение, ушиб, растяжение, разрывы мягких тканей. Клиника, лечение.
- Сдавление. Синдром длительного раздавливания. Клиника, диагностика, первая помощь.
- Травматический шок. Теории и современные взгляды. Клиника, диагностика.
- Переломы. Классификация, клиника, диагностика.
- Механизм и виды смещения костных обломков.
- Условия, которые определяют сращение переломов.
- Первая помощь при переломах. Иммобилизация, транспортировка.
- Основные принципы лечения переломов.
- Осложнения при лечении переломов и их лечение, профилактика.
- Вывихи. Механизм возникновения. Методы лечения.
- Травматические повреждения артерий и вен и их следствия.
- Артериальные и артериовенозные аневризмы. Клиника, диагностика, лечение.
- Классификация ран, клинические признаки.
- Физические, клинические и биохимические изменения в ране. Патогенез раневого процесса.
- Фазы (стадии) раневого процесса.
- Первая помощь и принципы лечения свежих ран. ПХО ран.
- Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса.
- Хирургическая обработка гнойной раны, виды швов в зависимости от времени наложения.
- Ожоги, классификация.
- Ожоговая болезнь, периоды, клиническая диагностика, лечение.
- Методы определения площади ожоговой поверхности кожи.
- Предоставление первой помощи и общие принципы лечения ожогов.
- Характеристика химических ожогов.
- Электротравма, особенности действия.
- Первая помощь при действии электрического тока.
- Отморожение, классификация, клиника.
- Первая помощь при отморожении, принципы лечения.
- Фурункул, фурункулез. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
- Карбункул, этиология, патогенез, диагностика, лечение.
- Абсцесс. Этиология, клиника, лечение.
- Флегмона, клиника, диагностика, лечение.
- Флегмоны кисти. Клиника, диагностика, лечение.
- Гидраденит, клиника, лечение.
- Гнойный лактационный мастит. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- Рожа. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
- Парапроктит. Клиника, диагностика, лечение.
- Панариций. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- Острый гематогенный остеомиелит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- Сепсис, классификация, клиника, диагностика, основы лечения.
- Эндогенная интоксикация при хирургической инфекции.
- Столбняк. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- Специфическая и неспецифическая профилактика столбняка.
- Сибиреязвенный карбункул. Этиология, клиника, лечение.
- Анаэробная инфекция, классификация.
- Газовая гангрена, газовая флегмона. Этиология, патогенез, клиника, лечение, диагностика, лечение.
- Первичные хронические формы остеомиелита (Олье, Броди, Гаре), клиника, диагностика, лечение.
- Костно-суставной туберкулёз. Патологическая анатомия, формы клиника, лечение.
- Особенности повреждения костей при остеомиелите и туберкулёзе.
- Причины и виды омертвения тканей.
- Сухая и влажная гангрена. Причины, особенности клинического течения. Клиника, диагностика, принципы лечения.
- Трофические язвы. Этиология, классификация, диагностика, принципы лечения.
- Свищи. Этиология, классификация, диагностика, основы лечения.
- Пролежни. Механизм возникновения. Лечение, принципы профилактики.
- Опухоли. Этиология, патогенез. Отечественная и международная классификация по TNMP.
- Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.
- Особенности обследования больных с опухолевым заболеванием.
- Общие принципы лечения опухолей.
- Структура истории болезни.
- Методика объективного обследования больных.
- Современные лабораторные, инструментальные и аппаратные методы исследований.
- Полнота обследования больного.
- Обоснование патологического процесса и составление плана обследования больного.
- Оформление и защита учебной истории болезни.
5. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 141-185; 421-748.
- Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 123 – 136; 225-460; 474-481.
Дополнительная литература:
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 162-514; 560-575.
- Материалы лекций;
6. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. При спуске по ступенькам пострадавший подвернул правую ногу в голено-стопном суставе, после чего ему стало трудно наступать на ногу. При объективном обследовании выявлен отёк в области сустава, боль, выраженная с внешней стороны стопы, синюшность кожи. Пальпация ниже наружной лодыжки резко болезненна, движения в суставе ограничены, крепитация не определяется. Какое повреждение наиболее вероятно у пациента?
a) ушиб сустава;
б) кровоизлияние в сустав;
в) растяжение связок;
г) разрыв связок;
д) перелом наружной лодыжки.
2. На приеме у врача пострадавший жалуется на боль в области 1-го пальца правой стопы из-за чего не может наступать на ногу. Из анамнеза выяснилось, что вчера, во время игры в футбол пациент ударился пальцем с соперником, матч доиграл с трудом. Ночью боль в ноге усилилась. Утром не смог наступать на ногу. Обратился за медпомощью. При объективном обследовании выявлено отёк 1-го пальца, синюшность, веретенообразную деформацию в межфаланговом суставе. При пальпации отмечается резкая болезненность, ограничение активных и пассивных движений в пальце. Крепитация не определяется, осевая нагрузка умеренно болезненна. Какое повреждение наиболее вероятно у пациента?
a) разрыв связок;
б) ушиб 1-го пальца;
в) перелом 1-го пальца;
г) вывих 1-го пальца;
д) сотрясение 1-го пальца.
3. При резком подтягивании на перекладине пострадавший ощутил внезапную боль в правом плече из-за чего сорвался с перекладины, упал на землю. При объективном обследовании выявлена деформация плеча с выпячиванием в нижней трети плеча по передней поверхности и впадением в средней и верхний его третях. Пальпация плеча болезненна. Сгибание в локтевом суставе невозможно, разгибание в полном объеме. Движения в плечевом суставе не изменены. Какое повреждение наиболее вероятно у пациента?
a) вывих плеча;
б) вывих предплечья;
в) перелом плеча;
г) ушиб плеча;
д) разрыв двуглавой мышцы.
4. С места ДТП доставлен пострадавший с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Собрать анамнез у пациента невозможно, так как он не помни, что с ним случилось. При осмотре нарушений опорно-двигательного аппарата не выявлено. В областие лба ссадина размерами до 2 см, небольшой отёк тканей до 5 см в диаметре. Патологических симптомов со стороны черепно-мозговых и периферических нервов не выявлено. Клиническая картина какого из повреждений описана в данном случае?
a) ушиб в обасти лба;
б) сотрясение головного мозга;
в) ушиб головного мозга;
г) синдром длительного сдавления в области лба;
д) ссадина в области лба.
5. В приёмное отделение доставлен больной с жалобами на боль в грудной клетке, затруднение при дыхании, слабость. Из анамнеза выяснено, что больной упал с третьего этажа. При объективном обследовании выявленны одышка (23 дыхательных движения за минуту), пальпация грудной клетки справа болезненна, особенно по средне-ключичной линии, где отмечается крепитация 5, 6 ребер. Перкуторно слева ясный легочный звук, справа от верхушки легкого до 8 ребра по лопаточной линии коробочный звук, ниже тупой. Пульс- 86 уд за мин. АД - 100/60 мм рт ст. Клиническая картина какого из повреждений описана в данном случае?
a) закрытой травмы грудной клетки с сотрясением правого легкого;
б) перелома 5 ,6 ребер грудной клетки справа;
в) перелома 5, 6 ребер, правостороннего пневмоторакса;
г) перелома 5, 6 ребер, правостороннего гидроторакса;
д) перелома 5, 6 ребер, правостороннего пневмо-гемоторакса.
6. В приёмное отделение доставлен больной с жалобами на боль в грудной клетке, затруднение при дыхании, слабость. Из анамнеза выяснено, что больной упал с третьего этажа. При объективном обследовании выявлены одышка (23 дыхательных движений в минуту), пальпация грудной клетки справа болезненна, особенно по средней ключичной линии, где отмечается крепитация 5, 6 ребер. Перкуторно слева ясный легочный звук, справа от верхушки легкого до 8 ребра по лопаточной линии коробочный звук, ниже - тупой. Пульс - 86 уд. за мин. АД - 100/60 мм рт ст. Какой из наиболее достопных методов дополнительного обследования сможет подтвердить окончательный диагноз?
a) УЗИ грудной клетки;
б) КТ грудной клетки;
в) плевральная пункция;
г) обзорная рентгенография органов грудной клетки;
д) МРТ грудной клетки.
7. На приём к хирургу обратился пациент с жалобами на наличие резанной раны левой кисти. Из анамнеза установлено, что 20 мин. назад, при резке мяса, повредил кисть ножом. При объективном обследовании выявлена кровоточащая рана по внешней поверхности левой кисти с ровными краями, острыми углами, размерами 3,5 см Х 0,5 см. Функция кисти не нарушена. Какой объём помощи необходимо предоставить пациенту после обработки раны антисептиком?
a) наложить асептическую повязку;
б) наложить швы на рану;
в) провести первичную хирургическую обработку раны;
г) провести вторичную хирургическую обработку раны;
д) провести первичную, а затем вторичную хирургическую обработку раны.
8. На приём к хирургу обратился пациент с жалобами на наличие гнойной раны левого предплечья, повышение температуры тела до 38°С. Со слов больного неделю назад при работе с циркулярной пилой повредил себе предплечье. За помощью не обращался. Со временем кожа вокруг раны покраснела, появились гнойные выделения, повысилась температура тела, которая заставила пациента обратиться за помощью. При осмотре на передней поверхности предплечья в средней его трети имеется рана размерами 6,1 х 2,2 см с гнойным отделяемым. Края раны местами некротизированы. Вокруг раны отёк тканей, гиперемия кожи до 3 - 4 см. Отёк распространяется в дистальном направлении к нижней трети предплечья. Функция кисти ограничена. Какой объём помощи необходимо предоставить пациенту после обработки раны антисептиком?
a) наложить повязку с мазью на жировой основе;
б) наложить повязку с мазью на гидрофильной основе;
в) провести первичную хирургическую обработку раны;
г) провести вторичную хирургическую обработку раны;
д) провести первичную, а потом вторичную хирургическую обработку раны.
9. У больного заподозрен правосторонний гемоторакс. Какой из физикальных методов обследования наиболее точно сможет подтвердить данное предположение?
a) осмотр;
б) пальпация;
в) аускультация;
г) перкуссия;
10. В приёмное отделение доставлен пострадавший без сознания через 30 мин. с места ДТП. Каким методом обследования можно наиболее точно подтвердить или исключить повреждение органов брюшной полости?
a) осмотром больного;
б) пальпацией живота;
в) аускультацией живота;
г) обзорной рентгенографией брюшной полости;
д) лапароцентезом.
11. К Вам за помощью обратился пациент, которого искусала неизвестная собака. При осмотре установлено, что на голени, по задней её поверхности определяются 2 укушенные раны размерами до 0,6 см в диаметре и одна рана размерами 3,5 х 1 см с неровными краями. Какие мероприятия медпомощи необходимо выполнить больному, кроме наложения асептической повязки?
a) обработать поле вокруг ран дезинфицирующим раствором, а раны антисептиком;
б) провести туалет ран, наложить швы на раны;
в) провести первичную хирургическую обработку ран;
г) обработать поле вокруг ран 5% раствором йода, а раны - мыльным раствором;
д) провести вторичную хирургическую обработку ран.
12. У больного на протяжении 2-х недель после раскрытия гнойника была гнойная рана правой ягодичной области. В результате лечения рана очистилась, покрылась розовыми грануляциями, явления воспаления прошли. При осмотре в правой ягодичнойй области определяется рана, которая гранулирует, размерами 6 х 3 см, без явлений перифокального воспаления. Из раны скудное серозное отделяемое, края раны легко сводятся. Какие мероприятия медпомощи необходимо выполнить больному для более быстрого выздоровления?
a) использовать мази на гидрофильной основе;
б) использовать мази на жировой основе;
в) наложить первичный шов на рану;
г) наложить вторичный ранний шов на рану;
д) наложить вторичный поздний шов на рану.
13. На приём к хирургу обратился пострадавший с ожогом правой кисти.
Со слов, вчера случаймо пролил кипяток на руку. При осмотре правой кисти выявлена ожоговая поверхность тыльной поверхности белого цвета, лишённая эпидермиса на участке 8 х 2 см, вокруг неё кожа красного цвета с остатками отторгнутого эпидермиса и единичными серозными пузырьками диаметром 0,5 – 0,8 см. Какой наибольшей степени ожог у данного пациента?
a) 1 степени;
б) 2 степени;
в) 3а степени;
г) 3б степени;
д) 4 степени.
14. Сухожильный панариций какой пары пальцев, из приведенных ниже, могут быть причиной флегмоны пространства Пирогова-Парона?
a) 1-2;
б) 2-3;
в) 3-4;
г) 4-5;
д) 1-5.
15. При открывании чайника с кипятком пациент получил ожог предплечья. Какую первую помощь необходимо ему предоставить?
a) обработать ожоговую поверхность 96° спиртом;
б) обработать ожоговую поверхность облепиховым маслом;
в) наложить повязку с мазью на жировой основе;
г) наложить повязку с мазью на гидрофильной основе;
д) обработать ожоговую поверхность струёй холодной воды.
16. На прием обратился больной с карбункулом затылочной области.
Какую помощь необходимо предоставить больному?
a) наложить повязку с мазью на жировой основе;
б) наложить повязку с мазью на гидрофильной основе;
в) рассечь гнойник линейным разрезом;
г) рассечь гнойник Х-образным разрезом;
д) провести некрэктомию.
17. Вас, как врача, пригласили обслуживать соревнование на школьной спартакиаде. Во время упражнения на перекладине ученик упал, получил вывих правого плеча. При осмотре в области правого плечевого сустава наблюдается впадение, рука отведена наружу, в подмышечной области пальпируется головка плеча. Какую первую помощь необходимо предоставить пострадавшему?
a) провести вправление вывиха, иммобилизировать руку в функциональном положении, отправить в травматологическое отделение;
б) наложить шину на руку в зафиксированном после травмы положении, отправить в травматологическое отделение;
в) обезболить больного и в сопровождении отправить его в травматологическое отделение;
18. На приём обратился больной с жалобами на боль в области правой ягодицы, повышение температуры. Со слов, неделю назад жена сделала инъекцию диклофенака по поводу люмбалгии. Со временем начал отмечать боль на месте инъекции, повысилась температура тела до 38°С.
При осмотре в правой ягодичной области отмечается гиперемия кожи до 7 см в диаметре, пальпаторно определяется болезненная инфильтрация тканей, в центре флюктуация. Какое лечение необходимо назначить больному?
a) назначить антибиотики, полуспиртовый компресс;
б) компресс из мази на жировой основе;
в) компресс из мази на гидрофильной основе;
г) вскрытие гнойника;
19. В хирургический стационар поступил больной с резанной раной левого бедра. По данным амбулаторной карты 6 лет назад принял полный курс прививок против столбняка. Как провести профилактику столбняка у данного пациента.
a) необходимо ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина;
б) необходимо ввести 1,0 мл столбнячного анатоксина;
в) необходимо ввести 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
г) необходимо ввести 1,0 мл столбнячного анатоксина + 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
д) ничего вводить не нужно, так как иммунитет после предыдущей прививки будет стойким.
20. В хирургический стационар поступил больной с жалобами на резкую боль в 3-м пальце правой кисти. Из анамнеза установлено, что 3 дня назад во время ремонта машины проколол палец проводом. При осмотре весь палец отёкший, находится в полусогнутом положении. Движения в пальце ограничены, болезненны, особенно разгибание. Пальпация резко болезненна по ладонной поверхности пальца. Какой панариций у больного по анатомической классификации?
a) кожный;
б) подкожный;
в) суставной;
г) сухожильный;
д) костный.
21. За помощью обратился мужчина преклонного возраста с жалобами на резкую боль, онемение, замерзание в правой ноге. Из анамнеза установлено, что боль началась ночью без явной причины. Раньше наблюдал слабость в ногах, быструю утомляемость, ощущение замерзания стоп.
При осмотре правая стопа бледная, с аналогичными контурами как и слева. Кожа пальцев стопы с мраморным рисунком. При пальпации стопа холодная на ощупь. Пульсация сосудов стопы не определяется, на левой стопе пульсация ослаблена, на подколенных артериях, как и на бедренных, пульсация ослаблена, больше с правой стороны. Пульс на лучевых артериях 80 уд. в минуту, ритмичный. АД 140/85 мм рт ст. Какое патологическое состояние развилось у больного?
a) эмболия подколенной артерии;
б) тромбоз подколенной артерии;
в) флеботромбоз бедренной вены;
г) флеботромбоз подколенной вены;
д) тромбоз берцовых артерий.
22. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на наличие некроза, боль в правой стопе, повышение температуры тела до 39°С. Из анамнеза установленино, что 3 недели назад пациент отморозил ногу. За помощью не обращался. При осмотре состояние больного тяжёлое. Больной 35- летнего возраста мужчина, заторможен. Т 39.2°С. В лёгких дыхание везикулярное. Пульс 120 уд. в мин., АД- 110/60 мм рт ст. Патологии со стороны живота нет. Правая стопа серо-чёрного цвета, отёкшая, со зловонным запахом. В области голено-стопного сустава кожа красного цвета. Пальпация голени в нижней трети болезненна. Движения в пальцах стопы отсутствуют. Какой степени отморожение стопы у пациента?
a) 1- й;
б) 2- й;
в) 3- й;
г) 4- й;
д) 5- й.
24. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на наличие некроза, боли в правой стопе, повышение температуры тела до 39°С. Из анамнеза установлено, что 3 недели назад пациент отморозил ногу. За помощью не обращался. При осмотре состояние больного тяжёлое. Больной 35- летнего возраста мужчина, заторможен. Т 39.2°С. В лёгких дыхание везикулярное. Пульс 120 уд. в мин. АД- 110/60 мм рт ст. Патологии со стороны живота нет. Правая стопа серо-чёрного цвета, отёкшая, со зловонным запахом. В области голено-стопного сустава кожа красного цвета. Пальпация голени в нижней трети болезненна. Движения в пальцах стопы отсутствуют. Какое лечение для данного пациента является наиболее оправданным?
a) ампутация на уровне стопы;
б) ампутация на уровне голени;
в) некрэктомия;
г) некротомия;
д) наложение спиртовой повязки.
25. У больного диагностирован правосторонний туберкулезный гонит.
С какой фазы начиналось развитие данного процесса?
a) диафизарной;
б) преартритической;
в) артритической;
г) постартритической;
д) периостальной.
26. В стационар поступил 3-х летний мальчик с болями в правом бедре, повышение температуры тела до 39°С. Болеет 4 дня, когда на фоне респираторной инфекции начал отмечать боль в правом бедре. Со временем боль и температура значительно усилились. Осмотрен хирургом, направлен в стационар. При осмотре контуры правого бедра сглажены, пальпация его болезненна, флюктуация не определяется. Пульсация сосудов конечности сохранена. На рентгенограмме бедра отмечается слабо заметное утолщение надкостницы, без деструктивных изменений со стороны кости. О какой патологии можно подумать?
a) флегмоне бедра;
б) тромбофлебите бедра;
в) остром тромбозе бедренной артерии;
г) лимфостазе бедра;
д) остром гематогенном остеомиелите.
27. Какой объём оперативного вмешательства выполняется на начальной стадии острого гематогенного остеомиелита для предупреждения его дальнейшего развития?
a) секвестрэктомия;
б) остеотрепанация;
в) иммобилизация;
г) пункция и аспирация гноя;
д) разрез кожи и клетчатки.
28. На приём к хирургу братилась женщина 40 лет с жалобами на кровянистые выделения из правого соска молочной железы. Выделение заметила 2 недели назад. При осмотре и пальпации молочных желез патологические изменения не выявлены, только при нажиме из молочного протока на верхушке правого соска появляется капля розового секрета. Какой из методов обследования необходимо назначить больной для установления диагноза?
a) маммографию;
б) дуктографию;
в) термографию;
г) УЗИ;
д) компьютерную томографию.
29. На приём к хирургу обратилась женщина 25лет с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. Опухоль заметила случайно сама 3 дня назад. При осмотре молочных желез патологических изменений не выявлено. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы, на 2,5 см от ареолы соска, на глубине около 3 см, определяется опухоль раз мером до 2 см эластичной консистенции с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, не связанная ни с кожей, ни с грудной клеткой, безболезненная. Выделений из соска, как и изменений со стороны кожи ареолы нет. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Какой патологический процесс более вероятен у пациентки?
a) липома;
б) аденома;
в) рак;
г) мастит;
д) атерома.
Тактический алгоритм
«Определение, обоснование патологического процесса и документальное его оформление»
1. Знакомство с больным.
Обращают внимание на пол, возраст, семейное положение, место жительства, место работы.
2. Сбор жалоб.
После выяснения жалоб больного необходимо провести сбор жалоб по органам и системам (нервная и органы чувств, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, выделительная, гормональная системы). Из всей массы жалоб выделяют основные и второстепенные жалобы. Из основных необходимо выделить ведущую (наиболее характерную для основного заболевания) жалобу.
3. Сбор анамнеза заболевания.
Анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных жалоб больного, динамику заболевания. Выясняют причины развития заболевания, а также были ли подобные явления в прошлом и как они заканчивались, обращался ли пациент за медпомощью, какое проводилось обследование и лечение. При повреждениях в результате действия внешних факторов выясняют обстоятельства, механизм травмы, место травмирования (производственная или бытовая травма), объём предоставленной помощи.
4. Сбор анамнеза жизни.
Обращается внимание на характер протекания беременности, возраст, заболевания родителей при врождённой патологии. Как проходило развитие в раннем детском возрасте, в каких условиях проживает, как протекал период полового созревания, какие перенес заболевания. Характер работы, вредные привычки, выясняется аллергический анамнез. Особое внимание обращается на то, переносил ли раньше инфекционные заболевания, такие как вирусный гепатит, малярию, туберкулез, венерические заболевания, СПИД и т.п..
5. Физикальное объективное обследование.
Проводится в виде осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, выделительная, нервная система и органы чувств). Специально выделяется описание места заболевания. Оно должно быть охарактеризовано таким образом, чтобы стало понятно какой процесс имеет место у больного.
6. Обоснование плана дополнительных методов обследования.
Для более конкретного определения процесса назначаются дополнительные методы обследования. При этом необходимо выбирать те методы, которые в данном конкретном случае смогут подтвердить, или опровергнуть процесс, придерживаясь принципа: "минимум инвазивности - максимум достоверности».
7. Определение характера процесса
На основе жалоб больного, анамнеза заболевания, характерных изменений со стороны органов и систем, места заболевания и дополнительных методов обследования определяется характер процесса (воспалительный, деструктивный, обусловленный изменениями общего обмена или нарушениями регионарного кровотока, лимфооттока, иннервации, врождённого или неопластического развития и т.п.), его течение, локализация, возможные осложнения.
8. Составление плана лечения.
Определяется вид лечения (консервативное, оперативное). При консервативном лечении определяются группы лечебных средств, которые должны влиять на основные механизмы развития процесса (противовоспалительные, антибактериальные, средства, которые улучшают кровоток, влияют на обменные процессы, угнетают или стимулируют иммунные сдвиги и т.п.). Если показано оперативное лечение, то обосновываются его показания, срочность, объём (паллиативное, радикальное), за сколько приёмов должно проводиться (одноэтапное, двухэтапное), вид обезболивания, риск операции, возможные противопоказания.
9. Оформление медицинской документации (академической истории болезни).
Все данные в последовательном порядке записываются в академической истории болезни.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
В начале занятия проводится тестовый контроль теоретических знаний студентов данного модуля (50 мин). Потом проводится контроль усвоения практических навыков, предусмотренных программой и темами модуля (30 мин). После этого каждый студент защищает написанную на предыдущих занятиях и проверенную преподавателем историю болезни (20 мин). Выставляются оценки за все виды работы, подсчитывается рейтинг студента, выставляется оценка за модуль и дисциплину по традиционной шкале и ECTS (20 мин).
Граф логической структуры занятия
«Общая семиотика, методы диагностики основных патологических процессов в хирургии, курация и основы реабилитации хирургического больного. Защита истории болезни».
ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ХИРУРГИИ (изменения в органах и тканях)
Действие факторов внешней среды
Изменения в тканях внутреннего характера
Механические
Физические
Химические
Биологические
Трофические нарушения
Неопластические процессы
Врождённая
патология вади
Закрытые
Открытые
Высокая Т°, лучевая энергия, электрический ток
Низкая
Т º
Микро-организ-мы
простейшие
Сотрясение,
Ушиб,
Растяжение, разрыв,
сдавление
Нарушения крово- и лимфооттока, иннервации, обмена
Доброкачественные
Паразитарные заболевания
Врождённые пороки
Раны
Ожоги
Отмороженияие
Хирургическая инфекция
Злокачественные
Местное
омертвение
Аномалии
развития
Курация больного (сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование, данные дополнительных методов обследования: лабораторных, инструментальных, функциональных, лучевых, специальных)
Оформление академической истории болезни
Защита истории болезни
Сдача практических навыков
Тестовый контроль теоретических знаний
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ………………………………………………………………………. Основные принципы построения цикла "общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы (схема)................................................ Развернутый план построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы ………………………………………………….
МОДУЛЬ №1 Общие аспекты хирургии
Содержательный модуль №1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия.