Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы. Данная патология широко распространена. Всякая инфекция раны, как и повреждение, даже нанесенное на операционном столе, связано с гибелью ряда клеток. Но в упомянутых случаях гибель ткани отягощает течение основного процесса, который ее вызвал. Об омертвении, как о самостоятельном заболевании говорят только тогда, когда оно имеет явный, выраженный характер. Во всех случаях омертвение тканей имеет общую причину – нарушение трофики, которое обусловлено преимущественно нарушением кровообращения.
Кровообращение может быть нарушено вследствие причин, которые накладывают характерный отпечаток на всю картину заболевания: в одних случаях омертвение наступает сразу, в других - развивается постепенно. Одни ткани настолько чувствительны, что даже кратковременные нарушения кровообращения ( на протяжении одного часа) приводят к омертвению, в других тканях даже резкое нарушение нормальных условий кровообращения не имеет вредных последствий, благодаря адекватному коллатеральному кровообращению. Омертвение может происходить в глубине тканей, т.е., без влияния факторов внешней среды и на поверхности тканей, где влияние внешней среды существенно из-за проникновения бактерий.
С понятием омертвения тканей тесно связано понятие о язве, ведь для образования язвы необходимо наличие ограниченного участка омертвевших тканей. Язва представляет собой собирательное понятие и потому важно в каждом случае выяснить причину её образования. Вот почему, еще более чем при гангрене, в основу классификации язв должна быть заложена их этиология. Понятие «язва» очень тесно связано с понятием о ране, которая также представляет собой дефект кожи либо слизистой оболочки, но с тем отличием, что проявляет нормальную тенденцию к заживлению. Изучение этиологии, патогенеза, клиники омертвений и язв вооружают врача, и в первую очередь хирурга, основопологающими принципами лечения многих болезней с дифференцированным подходом к выбору рациональной лечебной тактики.
2. Общая цель занятия: Научиться обнаруживать клинические признаки разных форм нарушения кровообращения в органах и тканях, в частности у пациентов с острой и хронической ишемией, язвенными, некротическими, гангренозными поражениями и определять общие принципы лечения подобных больных.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Давать четкие определения понятиям язва, эрозия, острая и хроническая ишемия, некроз, инфаркт, гангрена 2. Собирать жалобы, анамнез и владеть методикой объективного исследования подобных больных 3. Обнаруживать основные патогенетические механизмы, которые приводят к разным формам нарушений кровообращения в органах и тканях 4. Обнаруживать наиболее информативные признаки ишемии, язвы, эрозии, омертвения, отличия их от ран 5. На основе патогенеза определенных нарушений формировать общие прин- ципы лечения подобных больных | 1. Интерпретировать данные анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы (в частности, особенности артериального и венозного кровообращения органов и тканей, трофическую роль центральной и периферической нервных систем), касательно возможности их ишемических поражений (кафедры нормальной анатомии, физиологии и пат.физиологии) 2. Интерпретировать фазы свертывания крови (кафедра нормальной физиологии человека и медицинской химии) |
- Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах биологической химии, нормальной анатомии и физиологии человека при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُ я, 2005.- Т2.- С. 32-81.
Ю.І. Губський Біологічна хімія.- Київ -Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.- С.432-438.
Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів, 2002.- С. 545- 559.
Патологічна фізіологія /за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця/.- К:Вища школа,1995.- С. 187-211.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. У больного внезапно появился отек всей ноги до паховой связки, кожа стала синего цвета. О чем можно думать?
а. Об остром нарушении артериального кровообращения;
б. Об остром нарушении венозного кровообращения;
в. Нарушении лимфооттока;
г. Нарушении инервации;
д. Об остром воспалительном процессе.
2. Какой из перечисленных препаратов непосредственно не влияет на свертывающую систему крови?
а. Фибринолизин;
б. Гепарин;
в. Фенилин;
г. Синкумар;
д. Папаверин.
3. В каком из перечисленных органов трудне всего определить острое нарушение магистрального кровообращения?
а. Желудке;
б. Почках;
в. Желчном пузыре;
г. Червеобразном отростке;
д. Нижних конечностях.
4. Какой из перечисленных процессов в артерии относится к дегенеративным?
а. Артериит;
б. Атеросклероз;
в. Артериосклероз;
г. Атероматоз;
д. Артериоз.
5. Какие из перечисленных веществ не вызывают омертвения тканей?
а. Щелочи;
б. Кислоты;
в. Внутрмышечное введение раствора хлорида кальция;
г. Выделения панкреатического свища;
д. Введение в мышцу камфорного масла.
6. Какой из перечисленных факторов не является предрасполагающим в развитии тромбоза?
а. Поражение сосудистой стенки;
б. Нарушение гемодинамики мышц;
в. Повышение свертывающей системы крови;
г. Активация фибринолитической системы;
д. Введение хлорида кальция.
7. Какой из перечисленных патогенетичних факторов является наиболее важным в происхождении эмболии тромботического генеза?
а. Нарушение физико-химических свойств крови;
б. Повреждение стенки сосуда;
в. Внутрипредсердное тромбообразование при митральном стенозе;
г. Сужение аорты;
д. Тромбоцитопения.
8. Какой из перечисленных факторов не является причиной эмболии?
а. Тромб;
б. Воздух;
в. Жировая ткань;
г.. Атероматозная бляшка;
д. Створка клапана;
9. Какая из перечисленных тканей наиболее устойчива к нарушению кровообращения?
а. Фасция;
б. Нервная ткань;
в. Слизистая оболочка кишечника;
г. Кожа;
д.Мышца.
10. Какой из перечисленных факторов не вызывает острой артериальной непроходимости?
а. Тромбоз;
б. Эмболия;
в. Травма артерии;
г. Спазм;
д. Острая сердечная недостаточность.
- После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Определение понятий: гангрена, некроз, инфаркт, пролежень, некробиоз, парабиоз, патобиоз, ишемия, язва;
- Этиология и патогенез острого и хронического нарушения артериального, венозного кровообращения и лимфатического оттока;
- Классификация некрозов и язв;
- Методы обследования больных с нарушением кровообращения в органах и тканях;
- Клинические признаки омертвений и язв;
- Общие принципы лечения больных с омертвениями и язвами.
- Определение понятий: гангрена, некроз, инфаркт, пролежень, некробиоз, парабиоз, патобиоз, ишемия, язва;
- Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 621-644.
- Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 416 - 429.
Дополнительная литература:
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 426-460.
- Материалы лекций;
- Необходимый информационный материал:
Терминология по теме „ Омертвения и язвы ”
Некроз (Necrosis) – мертвый, местная смерть - омертвение, отмирание части ткани, органа, или живого организма, которое сопровождается необратимыми изменениями их жизнедеятельности;
Язва ( Ulcus) – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которых, как правило, нарушены или существенно замедленны (развитие грануляционной ткани, эпителизация);
Гангрена (Gangraina) – разновидность некроза, который возникает при действии на него факторов окружающей среды (воздух, проникновение инфекции из кишечника, бронхов) и развитие его связанно с нарушением магистрального кровотока;
Инфаркт (Infarctus) - очаг омертвения органа, который возникает вследствие внезапного нарушения местного кровообращения;
Ишемия ( греч. Ischo – задерживать, останавливать + haima – кровь) – снижение кровообращения в органе или участке органа вследствие уменьшения притока крови, что приводит к дефициту кровообращения тканей;
Паранекроз (околонекроз) – неспецифические обратимые изменения в клетке, которые возникают под влиянием повреждающих факторов;
Некробиоз – необратимые дистрофические изменения, которые предшествуют некрозу;
Патобиоз – некробиоз, который возникает на протяжении продолжительного времени.
Классификация острой ишемии конечности при острой артериальной непроходимости
(в зависимости от роста клинических признаков ишемии)
Ишемия напряжения - появляется боль при ходьбе;
Ишемия ІА степени - бледность, похолодание конечности;
Ишемия ІБ степени - появляется боль в покое;
Ишемия ІІА степени - ограничение активных движений (парез);
Ишемия ІІБ степени – отсутствие активных движений (плегия);
Ишемия ІІІА степени - появляется субфасциальный отек конечности;
Ишемия ІІІБ степени – частичная ишемическая мышечная контрактура конечности;
Ишемия ІІІ B степени - тотальная мышечная контрактура конечности.
Ишемия IV степени – абсолютный признак необратимости изменений.
Причины образование некрозов и язв
I. Нарушения кровообращения и лимфооттока;
А) артериального – тромбозы, эмболии (ревматизм, кардиосклероз,
аневризмы, инфаркт миокарда);
Б) венозного – (тромбозы, эмболии, варикоз, ПТФС, болезнь Киари,
пилефлебит);
В) лимфатического (закупорка, застой, отек, слоновость);
II. Изменения стенок сосудов:
а) атеросклероз; б) аорто-артериит; в) болезнь Бюргера; г) болезнь
Рейно; д)облитерирующий эндартериит; е) узелковый периартериит;
III. Травматические повреждения:
а) механические, термические; б) рентгенологические и радиационные;
IV. Инфекция, воспаление:
а) гнойные (аэробы, анаэробы, ассоциации микробов);
б) специфические (туберкулез, сифилис);
в) микотические (актиномикоз, бластомикоз, споротрихоз);
V. Нарушения обмена: диабет, цинга, болезни крови, анемии;
VI. Трофоневротические нарушения:
а) спинная сухотка; б) сирингомиелия; в) болезни спинного мозга;
повреждения периферических нервов;
VII. Опухоли (некроз поверхностных слоев, изязвление).
- С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Назовите основное отличие язвы от эрозии?
а. Локализация в пределах эпидермиса;
б. Локализация в пределах эпителия;
в. Заживлние без образования рубца;
г. Заживление с образованием рубца;
д. Дно бледно-красного цвета
2. В каком из перечисленных органов не бывает гангрены?
а. Желчный пузырь;
б. Червеобразный отросток;
в. Кишечник;
г. Нижняя конечность;
д. Щитовидная железа.
3. Вследствие действия каких факторов возникновение гангрены кожи маловероятно?
а. Воспаление при роже;
б. Отравление эрготином;
в. Ожоги, отморожения, лучевые повреждения;
г. Туберкулез, сифилис, проказа;
д . Внутримышечное введение камфорного масла.
4. Какая из перечисленных возможных причин гангрены кожи чаще всего встречается в клинической практике?
а. Сахарный диабет;
б. Дерматомикозы (актиномикоз);
в. Сухая юношеская гангрена;
г. Аллергический васкулит;
д. Гангрена у истощенных больных.
5. Выделите патогенетичний метод лечения варикозной язвы?
а. Аутопластика;
б. Иссечение кожи с последующей аутодермотрансплантацией;
в) Наложение повязки Унна;
г. Наложение липкопластырной повязки;
д. Флебэктомия.
6. Какое из перечисленных заболеваний никогда не сопровождается образованием трофических язв на ноге?
а. Гипертоническая болезнь;
б. Миозит;
в. Болезнь Бюргера;
г. Болезнь Рейно;
д. Спинная сухотка.
7. Назовите наиболее важный признак влажной гангрены?
а. Гнойное выделение в ране;
б. Отек в области стопы;
в. Неприятный запах;
г. Отсутствие пульсации на артериях стопы;
д. Зияющие в ране головки плюсневых костей.
8. Какой из клинических признаков наиболее характерен для гангрены первого пальца стопы?
а. Наличие струпа;
б. Гнойное отделяемое в ране;
в. Мраморный рисунок;
г. Бледность кожи;
д. Ограничение движений в плюсне-фаланговом суставе.
9. При каком из перечисленных заболеваний наиболее вероятна эмболия легочной артерии?
а. Брюшной тиф;
б. Ущемленная грыжа;
в. Атеросклероз сосудов нижних конечностей;
г. Фибромиома матки;
д. Тромбофлебит глубоких вен голени.
10. При каком из перечисленных заболеваний наименее вероятно возникновение эмболии большого круга кровообращения?
а. Ревматизм;
б. Атеросклеротический кардиосклероз;
в. Аневризма аорты;
г. Септический эндокардит;
д. Дифтерийный миокардит.
11. Какое из перечисленных заболеваний является наиболее частой причиной острого тромбоза магистральных артерий конечностей?
а. Облитерирующий эндартериит;
б. Облитерующий атеросклероз;
в. Сахарный диабет;
г. Послеоперационный тромбоз;
д. Сепсис.
12. Какой из перечисленных методов лечения наиболее эффективен при эмболии общей бедренной артерии?
а. Эмболектомия;
б. Введение в артерию фибринолизина;
в. Баротерапия;
г. Подключение аппарата искусственного кровообращения;
д. Введение спазмолитиков и гепарина.
13. Какой из перечисленных факторов чаще всего приводит к образованию пролежней?
а. Неверное наложение гипсовой повязки;
б. Сдавление кишки введенной дренажной трубкой;
в. У больных с повреждением спинного мозга;
г. В послеоперационном периоде после выполнения больших вмешательств;
д. Циркулярная давящая бинтовая повязка.
14. Выделите из перечисленных мероприятий обязательное для лечения пролежней?
а. Иссечение пролежней;
б. Баротерапия;
в. Протеолитические ферменты;
г. Масляно-бальзамичесая повязка;
д. Устранение контакта пролежня с поверхностью, которая сдавливает часть тела.
15. Какая из перечисленных операций восстанавливает магистральное кровообращение в конечности?
а. Поясничная симпатэктомия;
б. Протезирование артерии;
в. Периартериальная симпатэктомия;
г. Наложение артерио-венозного анастомоза;
д. Аутотрансплантация кожи.
16. Назовите наиболее информативный исследовательский прием для определения истинной причины гангрены конечности?
а. Капилляроскопия;
б. Кожная термометрия;
в. Реовазография;
г. Флебография;
д. Клинические данные.
17. Какой из перечисленных клинических признаков не характерен для диабетической гангрены?
а. Сепсис;
б. Фасцит, миозит;
в. Незначительная болезненность в стопе;
г. Сохранение пульса на артериях стопы;
д. Некроз пальцев по сухому типу.
10. Краткие методические указания для самостоятельной работы студентов.
Сначала рассматривают задачу на протяжении 15 минут. Потом проводится показательный разбор больных с сухой и влажной гангреной стопы, а также варикозной язвой голени. Потом под руководством преподавателя проводят перевязки пациентам с разными формами омертвений и трофическими язвами. Студенты изучают ангиограммы, данные функциональных и лабораторных методов исследования. Посещают операционный зал и наблюдают, а некоторые и принимают непосредственное участие в проведении санирующих операций при омертвениях (ампутации, некрэктомии, экзартикуляции пальцев, аутопластика). Последние 30 минут осуществляется итоговый контроль знаний студентов, проводится анализ занятия, выставляют оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) д; 3) а; 4) д; 5) д; 6) г; 7)в; 8) д; 9) а; 10) д.
Граф логической структуры занятия „ Семиотика трофических нарушений в тканях (омертвения и язвы)”
| НЕКРОЗ | ЯЗВА | |
| По стадии: 1. ПРЕДНЕКРОЗ - 1а – паранекроз – обратимая ишемия (гипотермия, боль , парез, плегия, субфасциальный отек) 1б – некробиоз - необратимая ишемия (частичная и тотальная мышечная контрактура) кровотечение, перфорация, малигнизация II. ГИБЕЛЬ III. ДЕСТРУКЦИЯ | По характеру течения: Острые и хронические По микроскопическим признакам: Поверхностные и глубокие, очаговые, гигантские, распространенные Осложнение: деформация органа, стеноз | |
| ПАТОГЕНЕЗ | | |
| По происхождению: Первичный, вторичный | Эмболия, тромбоз, трава, спазм, аутолиз, инфекция, аллергия, сдавление, гипо- и гипертермия, облучение, перевязка сосуда, нейрогуморальный фактор | |
| ДИАГНОСТИКА | | |
| Клинико-анатомические формы: Сухой Влажный Гангрена Инфаркт | Анамнез, объективное обследование, биопсия, бактриоло- гическое исследование, доплерометрия, реография, лимфография, ангиография | |
| ЛЕЧЕНИЕ | | |
| Оперативное 1. Восстановительные операции - эмболэктомия, тромбэктомия, протезирование, шунтирование, аутопластика, симпатэктомия 2. Санирующие операции - разрез гнойников, некрэктомии, ампутации | Консервативное 1. Антикоагулянты, спазмолитики, дезагреганты, обезболивающие, антибиотики, витамины 2. Физиотерапия, баротерапия, УФО - крови, плазмоферез | |