Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность. Сепсис считается одним из опаснейших и тяжелых осложнений хирургической раневой инфекции. Летальность при этом заболевании, несмотря на все достижения современной медицины, остается очень высокой - 40-60 %. Не исключено, что увеличение частоты заболеваемости сепсисом, обусловлено появлением нового, прежде неизвестного его вида - так называемого ятрогенного сепсиса, который возник в связи с ростом хирургической активности - расширением объема хирургических вмешательств и использованием сложных лечебных диагностических инвазивных процедур. Отсутствие единства взглядов по многим важнейшим вопросам патогенеза и лечения сепсиса объясняется не только полиморфизмом и тяжестью самого заболевания, но и сложностью, многогранностью его проявлений и трудностью интегрального анализа. Перечисленные обстоятельства со всей очевидностью подчеркивают, что данная тема нуждается в дальнейшем изучении и всестороннем осуждении.
В конце ХХ столетия на планете зарегистрирован новый вид инфекции - ВИЧ, которая специфично поражает иммунную систему человека. С каждым годом неустанно возрастает количество инфицированных и отмечается тенденция к пандемическому ее распространению. Большинство ВИЧ-инфицированных составляют молодые люди возрастом от 15 до 30 лет, что отрицательно сказывается на детородном и жизненном потенциале наций, их трудоспособности и психическом здоровье.
Известно, что Украина считается центром распространения СПИДА в Восточной Европе. На 1 января 2000 года в нашей стране зарегистрировано 28465 ВИЧ-инфицированных. Доминирующим путем передачи ВИЧ остается парентеральный, который на Украине составляет 80 %, а в отдельных областях колеблется от 70 до 100 %. Среди всех больных СПИДом 72,9 % являются "инъекционными" наркоманами.
ВИЧ-инфекция накладывает отрицательный отпечаток на все области современной медицины, но ее доминирующее влияние на хирургию основывается на ряде объективных особенностей этой патологии. Во-первых, иммуносупрессия создает благоприятные предпосылки для развития хирургической инфекции и онкологической патологии; во-вторых, развитие ВИЧ в биологических средах организма экстремально обостряет риск внутрибольничного распространения инфекции, особенно в послеоперационном периоде.
Учитывая крайне сложную эпидемическую ситуацию с ВИЧ-инфекцией/СПИДом и другими инфекциями, которые передаются через кровь и половым путем, можно прогнозировать, что с каждым разом все больше врачей и медицинских сестер в своей профессиональной деятельности будут контактировать с такими больными, каждый раз все больше будут подвергаться опасности заразиться от пациентов. Поэтому, студентам медицинских вузов, будущим врачам, и вообще всем без исключения медицинским работникам необходима компетентность, широкая осведомленность относительно всех аспектов ВИЧ/СПИДА, и, в частности, при диагностике хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных. Это будет оказывать содействие компетентному осуществлению диагностического процесса и предотвращению инфицирования себя и медицинского персонала лечебного учреждения.
2. Общая цель занятия:
- Усвоить методику обследования больного с синдромом системного воспалительного ответа и с подозрением на ВИЧ-инфекцию, их клинические проявления, методы диагностики и принципы комплексного лечения.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие
конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Владеть современной классификацией сепсиса, методами его диагностики, планировать лечебную программу для больного сепсисом; 2. Определять патогенетические аспекты развития эндогенной интоксикации при хирургической инфекции; 3. Определять показания к проведению методов детоксикации и иммунокорекции; 4. Определять признаки СПИДа у больных с гнойными поражениями тканей, которые страдают наркотической зависимостью | 1. Оценивать тяжесть общего состояния больного, интерпретировать типы температурных кривых и показатели основных физиологических констант организма (каф. норм. физиологии) 2. Знать патогенетические механизмы воспаления и лихорадки (каф. пат. физиологии) 3. Знать общие закономерности нарушений иммунной системы ( каф. патологической физиологии). |
Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- Пяткин К.Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія.- К. «Вища школа», 1992.-С.115-137, С.137 – 195, С. 196 – 221, С. 243 -255 та С. 388 - 391;
- Філімонов В.І. Нормальна фізіологія. – К. «Здоров’я», 1994. – С. 258 – 267, С. 422 – 440; С. 586 – 592;
- Патологічна фізіологія /за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця /.- К: «Вища школа», 1995.- С. 98-117, 211-236.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Какие из перечисленных микроорганизмов чаще дают гнойные метастазы?
а. Стрептококк;
б. Стафилококк;
в. Гонококк;
г. Пневмококк;
д. Кишечная палочка.
2. Дайте определение понятию патогенность микроорганизмов?
a. Способность вступать во взаимодействие с тканями макроорганизма;
б. Способность размножаться и жить за счет тканей макроорганизма;
в. Способность вызывать развитие инфекционного заболевания;
г. Способность вырабатывать сильнодействующие специфические токсичные вещества;
д. Интенсивность роста количества микробных тел.
3. Как называют лихорадку, когда температура резко повышается и держится на высоких показателях от 30-60 минут до 2-3 часом, а потом снижается до нормальной, и даже ниже?
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая (ремиттирующая) лихорадка.
4. Как называют лихорадку, когда температура держится на высоких показателях до 6-8 суток, потом критически (за 1-2 часа) снижается и наступает период апирексии, который длится также 6-8 суток? Приступы могут повторяться.
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая (ремиттирующая) лихорадка.
5. Как называют лихорадку, когда температура держится на довольно высоких показателях на протяжении 24 часов и нескольких суток и не имеет тенденции к снижению?
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая лихорадка.
6. Как называют приступ лихорадки, которая характеризуется резким повышением температуры, которая потом держится на высоких показателях 7-9 суток, потом внезапно снижается на 2-3° С?
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая (ремиттирующая) лихорадка.
7. Как при повышении температуры тела на 1° С изменяется частота сердечных сокращений?
a. Ускоряется на 10 сокращений за минуту;
б. Замедляется на 10 сокращений за минуту;
в. Частота сердечных сокращений не изменяется;
г. Ускоряется на 30 сокращений за минуту;
д. Замедляется на 30 сокращений за минуту.
8. Чем принципиально отличается строение поверхностных венозных систем нижних и верхних конечностей у человека?
a. Диаметром вен;
б. Протяжённостью и большим количеством коллатералей;
в. Отсутствием связи с глубокой венозной системой;
г. Наличием клапанов;
д. Отсутствием мышечного слоя венозной стенки.
4. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1. Сепсис, классификация, клиника, диагностика, лечение.
2. Эндогенная интоксикация при хирургической инфекции.
3. Лимфангиит, лимфаденит. Причины, клиника, диагностика.
4. Тромбофлебит, флеботромбоз. Причины, диагностика, лечение.
5. Хирургические аспекты СПИДа.
5. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 607-620.
- Загальна хірургія //За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 374-383.
Дополнительная литература:
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. - К.: «Здоров’я», 1999. - С. 366-378.
- В.Я.Волколаков Общая хирургия.- Рига. – «Звайгзне», 1989.-С.364 – 357, С.427 - 438;
- Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М. «Медицина», 1990, С. 424 – 526.
- М.П. Павловський та співавт. СНІД у хірургічній клініці // Тернопіль, «Укрмедкнига», 2001, 134 С.
- Материалы лекций;
6. Необходимый информационный материал.
Тромбофлебит (Trombophlebitis) – воспаление периферических и центральных вен с тромбообразованием. Чаще возникает как осложнение варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей. Также бывает следствием внутривенного введения некоторых (гипертонических, масляных) препаратов, продолжительного использования внутривенного катетера, или нарушений правил асептики и антисептики во время венепункций (например, у наркоманов) или катетеризации вен. Разнообразные гнойно-воспалительные заболевания и некоторые специфические инфекции могут усложняться развитием тромбофлебита.
Лимфаденит (Lymphadenitis) - воспаление лимфовузлов, которое возникает как осложнение разных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций;
Лимфангиит (Lymphangitis) - воспаление лимфатических сосудов, которое осложняет разные воспалительные заболевания;
Сепсис (Sepsis) - общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, которое возникло в условиях нарушеной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного источника инфекции в кровеносное русло разных микроорганизмов и их токсинов. Сепсис, который вызван гноеродной микрофлорой, называют также общей гнойной инфекцией.
Доктрина гипердиагностики ВИЧ-инфекции, которая должна быть введена во всех медицинских учреждениях:
«независимо от результатов серологического исследования, на всех этапах диагностически-лечебного алгоритма каждого пациента следует трактовать как потенциально инфицированного».
Классификация ВИЧ-инфекции, разработанная СDC
Група І. Острая ВИЧ-инфекция
Група ІІ. Безсимптомная ВИЧ-инфекция
Група ІІІ. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Увеличение лимфовузлов (диаметр > 1 см), двух или более анатомических зон (кроме подмышечной), персистирующее более 3 месяцев
Група ІV. Другие заболевания
А – обычные проявления (одно или больше); лихорадка свыше 1 месяца.
В – неврологические заболевания (одно или больше): деменция, миелопатия или периферическая нейропатия
С – вторичные инфекции
С1 – одна из 12 специфических манифестных или инвазивных индикаторных инфекций: пневмоцистная пневмония; хронический криптоспоридоз; токсоплазмоз; внекишечный стронгилоидоз; изоспороз; кандидоз (пищевода, бронхов, легких); криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, хроническая инфекция кожи и слизистых или диссеминирующая герпетическая инфекция, прогрессирующая лейкоэнцефалопатия
С2 – манифестные или инвазивные инфекции: волосистая лейкоплакия ротовой полости, многоочаговая инфекция, опоясывающий лишай кожи.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
І. Стадия инкубации
ІІ. Стадия первичных проявлений:
а) фаза острой лихорадки;
б) фаза безсимптомного течения;
в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ІІІ. Стадия вторичных проявлений
А – потеря массы тела до 10 кг, поверхностные бактериальные, грибковые, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы
Б – прогрессирующая потеря веса свыше 10 кг, диарея, которую нельзя объяснить традиционными причинами, лихорадка свыше 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых, повторный и диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши
В – генерализованные бактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода и т.п., туберкулез легких, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминирующая саркома Капоши, поражение ЦНС разной этиологии.
ІV.Терминальная стадия
Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случаев СПИДа у взрослых и подростков (по СDC, 1993 р.)
| Количество (%) СD+Т- лимфоцитов, мкл | Клинические категории | ||
| А. Безсимптомная, острая (первичная) или ПГЛП* | В. Манифестная ни А, ни С** | С. СПИД- индикаторные заболевания *** | |
| 1. > 500 (> 29 %) | А1 | В1 | С1**** |
| 2. 200 – 499 (14 – 28 %) | А2 | В2 | С2 **** |
| 3. <200 (< 14 %) = Индикатор СПИДа | А3 | В3 | С3 **** |
Примечание. * - отнесение пациента к категории А базируется на: безсимптомной ВИЧ- инфекции, или острой (первичной) ВИЧ-инфекции, или персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛП) у лиц с подтвержденным инфицированием;
** - категории В - случаи со следующими заболеваниями: бациллярный ангиоматоз, оральний или вульвовагинальний кандидоз; цервикальная дисплазия/рак; лихорадка > 38,5° С; продолжительная диарея (свыше 1 месяца); волосистая лейкоплакия языка; опоясывающий лишай; идиопатическая трмбоцитопеническая пурпура; листериоз; воспалительные заболевания малого таза; периферические нейропатии;
*** - категории С – клинические проявления собственно СПИДа: инфекто-СПИД (оппортунистические вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые заболевания); онко-СПИД (саркома Капоши, В-лимфоцитарная лимфома); нейрон-СПИД (ВИЧ-энцефалопатия, комплекс СПИД-деменции);
**** - категории А3, В3, С1, С2, С3 являются основанием для установления диагноза СПИД и в США подлежат учету, как больные СПИДом.
7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Предоставьте наиболее точное определение сепсиса?
a. Заражение крови;
б. Отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов и продуктами распада собственных тканей;
в. Детерминированный генерализованный гнойный процесс с нарушением компенсаторных механизмов;
г. Гнойная эндогенная инфекция;
д. Гнойная резорбтивная горячка.
2. Дайте правильное определение сепсиса, причина которого остается не ясной?
a. Криптогенный;
б. Отогенный;
в. Одонтогенный;
г. Нозокомиальний;
д. Вторичный.
3. Какой метод является ведущим в лечении сепсиса?
a. Ликвидация источника инфекции;
б. Антибактериальная терапия;
в. Детоксикация;
г. Иммунотерапия;
д. Лечение в условиях управляемой абактериальной среды.
4. Какое основное отличие сепсиса от других острых гнойных заболеваний?
a. Наличие множественных гнойных очагов;
б. Наличие в крови микроорганизмов;
в. Необходимость повторных оперативных вмешательств;
г. Угнетение и неадекватность защитных реакций организма;
д. Полиорганная недостаточность.
5. Какое из перечисленных средств относится к эфферентным методам детоксикации?
a. Гемосорбция, лимфосорбция;
б. Форсированный диурез;
в. Энтеросорбция;
г. Инфузии гемодеза, маннитола, глюкозы;
д. Гемодилюция.
6. Как правильно классифицировать гнойный лимфаденит подмышечной области, который возник вследствие инфицирования трещины пятки?
a. Первичный очаг;
б. Вторичный очаг;
в. Входные ворота;
г. Метастатический очаг;
д. Местный гнойный процесс.
7. Какое из перечисленных средств относится к методам экстракорпоральной детоксикации?
a. Гемодилюция;
б. Форсированный диурез;
в. Энтеросорбция;
г. Инфузии гемодеза, маннитола, глюкозы;
д. Плазмаферез.
8. У больного диагностирован подкожный панариций І пальца правой кисти. Появление признаков какого заболевания может свидетельствовать о наличии тенденции к распространению инфекции из первичного очага?
a. Карбункул;
б. Гидраденит;
в. Абсцесс;
г. Лимфангиит;
д. Фурункул.
9. У больной на 12 сутки после разреза острого гнойного лактационного мастита рентгенологически диагностирован абсцесс легкого. Дайте правильное определение абсцесса по отношению к поражению молочной железы?
a. Первичный очаг;
б. Вторичный очаг;
в. Входные ворота;
г. Септический очаг;
д. Местный гнойный очаг.
10. Нозокомиальным сепсисом считают сепсис:
a. Тот, который возник после хирургического вмешательства;
б. Тот, который возник после внутрисосудистых манипуляций;
в. Катетерный;
г. Тот, который возник в больничном учреждении;
д. Урогенитальный.
11. Основной отличительной особенностью гнойно-резорбтивной лихорадки от начальной фазы сепсиса является:
a. Зависимость от состояния местного гнойного очага;
б. Эпизодическая бактериемия;
в. Преимущество местных признаков воспаления;
г. Другая динамика клинической картины;
д. Соответствие тяжести патологических изменений в местном очаге.
12. Для септического шока наименее характерным признаком является:
a. Внезапное резкое ухудшение общего состояния больного;
б. Желтуха;
в. Снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст.;
г. Появление одышки;
д. Резкое уменьшение диуреза.
13. Выберите антисептик, который является эффективным для уничтожения вируса иммунодефицита?
a. Этиловый спирт;
б. Йодонат;
в. Перекись водорода;
г. Хлоргексидина биглюконат;
д. Кутасепт.
14. Основной клеткой-мишенью для ВИЧ является:
a. Фагоцит;
б. В-лимфоцит;
в. Макрофаг;
г. Т-хелпер;
д. Гранулоцит.
8. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Студенты под контролем преподавателя обследуют больного с сепсисом, а при наличии ВИЧ-инфицированного хирургического больного под контролем преподавателя, при наличии всех барьерных средств индивидуальной защиты, студенты проводят также его обследование.
При опросе этих больных и объективном обследовании надо особое внимание обратить на источник инфекции, которым может быть любой воспалительный очаг (рана, гнойник. фурункул, карбункул и др.). Необходимо подчеркнуть его состояние - нередко это большой гнойный процесс, который расположен в участке с богатым кровоснабжением (забрюшинное пространство, лицо, мягкие ткани головы, костный мозг, операционная рана). Надо обратить внимание на иммунобиологическое состояние больных, характер их защитных сил, наличие заболеваний, которые ухудшают состояние больного (анемия, тяжелая травма, операция, иммунодефицит и др.).
При объективном обследовании состояния больных необходимо подчеркнуть его тяжесть, наличие выразительных или характерных симптомов заболевания. Для подтверждения диагноза надо расшифровать данные лабораторных исследований (анализа мочи, крови, посева крови, белкового состава крови, рентгенограммы легких, иммуноферментных исследований). Обязательно надо рассмотреть температурные кривые, интерпретировать их характер. Разбираются все имеющиеся данные, которые подтверждают диагноз сепсиса или ВИЧ-инфекции. Особенно важные данные посева крови, которые позволяют обосновать диагноз сепсиса, а при диагностике ВИЧ-инфекции - иммуноферментного анализа крови на анти ВИЧ-антитела. Однако, необходимо обратить внимание на то, что отрицательные посевы крови при наличии клинических данных еще не позволяют отвергнуть диагноз сепсиса, так как и при отрицательной серодиагностике ВИЧ необходимо считать наличие "слепого окна". Наиболее тяжелым разделом при обсуждении больных с сепсисом, а еще более тяжелым при ВИЧ-инфекции, являются вопросы их лечения. Надо обсудить общие тактические установки относительно общего и местного лечения сепсиса и ВИЧ-инфекции. Отдельное внимание следует уделить доподлинному соблюдению правил асептики и антисептики и защиты медицинского персонала при предоставлении медпомощи ВИЧ-инфицированным.
Эталоны ответов к п.4: 1 – б; 2 – г; 3 – a; 4 – в; 5 – г; 6 – д; 7 – a; 8 – г;
Граф логической структуры занятия «Синдром системного воспалительного ответа (Сепсис). ВИЧ-инфекция».
Содержательный модуль № 7 Семиотика и диагностика трофических нарушений и неопластических процессов в хирургии
Конкретные цели:
- уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие местных
нарушений трофики;
- определять степень обратимости изменений в тканях;
- диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие
неопластического роста;
- различать клинические признаки между злокачественной и доброкачественной
опухолями;
- разработать диагностический алгоритм обследования больного с подозрением на
неопластический процесс